Manual DG de ACV Unidad 2010

MANUAL DIAGNSTICO Y TERAPUTICO
DE LA UNIDAD DE ACV
HOSPITAL DE CLNICAS
INSTITUTO DE NEUROLOGA
Edicin 2010
AUTORES
Servicio de Neurologa
Dra. Beatriz Arciere
Dra. Cecilia Legnani
Dra. Claudia Camejo
Dra. Lorena Castro
Dr. Andrs Gaye
Dra. Viviana Feuerstein
Dra. Laura Rosa
Dr. Ronald Salamano
Servicio Clnica Mdica A
Dra. Laura Llamb
Dra. Soledad Mateos
Dra. Selva Romero
Dra. Soledad Sosa
Dra. Vernica Prez Papadopoulos
Servicio de Cardiologa
Dra. Virginia Estrag
Dra. Mariana Dieste
Dra. Alicia Torterolo
Servicio de Fisiatra
Dra. Lourdes Roballo
Dra. Yeny Ganeglius
Dra. Magdalena Vzquez
Dr. Juan Lacuague
Servicio de Enfermera
Neurolgica:
Lic. Rosario Casella
Lic. Ignacia Lascano
Equipo enfermera
NDICE
I Introduccin....................................................................................................................................5
II Captulo mdico.............................................................................................................................7
A) Criterios de ingreso y egreso a la unidad de ACV
B) Protocolos diagnsticos.....................................................................................................................8

1) AIT y ACV isqumico

2) ACV hemorrgico...............................................................................................................11

3) ACV paciente joven...........................................................................................................12

C) Cuidados generales en la unidad de ACV.........................................................................................14

D) Protocolos de tratamiento

1) AIT/ACV isqumico

2) ACV hemorrgico...............................................................................................................20

E) Complicaciones neurolgicas.............................................................................................................21

1) Hipertensin intra-craneana

2) Crisis epilpticas................................................................................................................22

3) Manejo de la hipertensin arterial..................................................................................23

4) Manejo de la hipotensin arterial...................................................................................25

5) Agitacin y Sndrome confusional

F) Complicaciones sistmicas.................................................................................................................26

1) Hiperglicemia, hipoglicemia

2) Hipertermia........................................................................................................................27

3) Alteraciones inicas

4) Manejo del dolor...............................................................................................................33

5) Alteraciones cardacas......................................................................................................35

6) Alteraciones respiratorias...............................................................................................39

7) Infecciones urinarias.........................................................................................................44

8) Complicaciones hemorrgicas sistmicas......................................................................45

G) Valoracin de la disfagia y pautas de nutricin..............................................................................48

III Captulo de Rehabilitacin.......................................................................................................51

IV Captulo de Enfermera..............................................................................................................57

V Anexos ........................................................................................................................................65

1) Score AIT

2) Score Hemorragia Intracerebral.

3) Escala de NIHSS...........................................................................................................66

4) Escala de Rankin...........................................................................................................69

5) Escala de Disfagia.........................................................................................................70

6) Escala Canadiense

7) Escala Barthel................................................................................................................71

8) Escala Aswhort.............................................................................................................72

9) Escala Analgica visual................................................................................................73

10) Escala de Coma de Glasgow

11) Protocolo Historia Clinica de Emergencia..................................................................74

12) Protocolo trombolticos en Emergencia......................................................................79

13) Clasificacin cardiopatias riesgo TOAST...................................................................82

14) Esquema de controles de Enfermera.........................................................................83

15) Algoritmos diagnstico-teraputicos..........................................................................84

VI Consentimiento informado ......................................................................................................87
MANUAL DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA UNIDAD DE ACV /
I) INTRODUCCIN
Los Ataques Cerebro-Vasculares (ACV) constituyen la tercera causa de muerte en nuestro pas, quienes los padecen
y sobreviven quedan expuestos a una alta tasa de invalidez y secuelas. Asimismo, constituyen una fuente de egresos
monetarios de gran volumen en el sistema sanitario. Nuestro pas muestra tasas de mortalidad decrecientes a lo
largo de los aos pero dichas tasas son superiores a la mayora de los pases de la regin, de los pases de Europa del
Oeste y de Estados Unidos (Hackembruch, 2006).
La profilaxis primaria, en relacin a atenuar los principales factores de riesgo, comunes a otras enfermedades cardiovasculares, as como la deteccin y adecuado estudio y tratamiento de los Ataques Isqumicos Transitorios (AIT) en
el primer nivel de atencin constituyen la estrategia esencial.
A ella se ha agregado, en los ltimos 15 aos, la evidencia de que los ACV en la etapa aguda, si son ingresados a
unidades especializadas (Unidades de ACV), con un equipo multidisciplinario entrenado en dicha patologa pueden
mejorar significativamente la mortalidad, dependencia a corto y largo plazo, la estada hospitalaria e institucionalizacin, con un significativo descenso de los costos de atencin de estos pacientes.
La aparicin de los trombolticos y su aplicacin en una ventana teraputica menor a las tres primeras horas del
evento, han significado un avance significativo, para mejorar el pronstico de los ACV isqumicos.
En este manual de procedimientos se describen las principales directivas para realizar una correcta labor en una
Unidad de ACV en pacientes con AIT/ACV isqumico y ACV hemorrgico (hemorragia parenquimatosa). Es fruto de
experiencia realizada ya en otros pases y su adaptacin a nuestra realidad.
Si bien est dirigida a quienes trabajamos en el Hospital de Clnicas, es fcilmente aplicable a otros centros e instituciones.
Recordemos que el Uruguay cuenta con dos fortalezas muy valiosas para mejorar la atencin del ACV, en primer lugar
su larga experiencia en Unidades Mviles de Asistencia Urgente para todas las patologas, con personal mdico
entrenado en tal sentido y en segundo lugar la posibilidad a travs de estas unidades de recorrer rpidamente calles
y avenidas para que los pacientes arriben rpidamente a centros de segundo y tercer nivel.
Bibliografia
Dvalos, J: Serena; Protocolos de Diagnstico y tratamiento en las Unidades de Ictus. Hospital Universitari Doctor Joseph Trueta, Girona. Edicin 2006.
Cceres, I. Ramrez, JM. Manual de Procedimientos. Unidad de Ictus. Complejo Hospitalario de Cceres. Edicin 2007
Sanchez Blanco. Unidades de Ictus: concepto, eficacia y caractersticas principales. Rehabilitacin (Madr) 2000; 34 (6): 396 399.
Organised impatient (Stroke Unit) care for stroke (Cochrane Review) In the Cochrane Library, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
Unidad de Ictus, Servicio de Neurologa, Consorcio Hospital General Universitario, Valencia. Edicin 2008.
I) CAPTULO MDICO
A) CRITERIOS DE INGRESO Y EGRESO A LA UNIDAD DE ACV

1- Criterios de ingreso.

A - Tipo de pacientes:

1- AIT:

a- Pacientes con una puntuacin > 5 en la escala unificada ABCD2 (Anexo 1)

b- Pacientes con AIT carotdeo y estenosis del >70% por Doppler.

c- Pacientes con AIT de orgen cardioemblico.

d- Pacientes con AIT recurrente (2 o ms veces) en el ltimo mes.

2 - ACV isqumico establecido:

a- Cualquier paciente con ACV del territorio vertebrobasilar de hasta 72 hs de evolucin.

b- Paciente con ACV del territorio carotdeo de menos de 48 hs de evolucin.

3- ACV hemorrgico:

a- Pacientes con ACV hemorrgico de menos de 48 hs de evolucin hemodinmicamente

estables.

B- Edad: no hay lmite de edad.

C- Prioridad:

a- Pacientes sometidos a tratamiento de reperfusin (trombolticos).

b- Pacientes con ACV de menos horas de evolucin.

c- Pacientes con ACV de intensidad moderada-grave (con NIHSS 6-20)

(Anexo 3).

d- Pacientes de menor edad.

D - Criterios de no ingreso en la unidad.

a- Pacientes en coma.

b- Pacientes en los que se prevea un desenlace fatal inminente como

consecuencia del ACV.

c- Pacientes con enfermedades concurrentes graves o esperanza de vida <1 ao.

d- Pacientes con demencia severa.

e- Pacientes con dficit residual previo o dependencia previa que ocasiona un puntaje

en la Escala de Rankin > 3. (Anexo 4)

f- Pacientes con criterios de ingreso a CTI.

2- Criterios de egreso.
A- CTI:

a- Deterioro del estado cardiocirculatorio y/o neurolgico (coma).

B- Sala de Neurologa o Medicina Interna:

a- El paciente se encuentra estable en su estado neurolgico y cardiovascular.

b- Se ha realizado el estudio imagenolgico y de eco-Doppler.

C- Domicilio:

a- NIHSS <6, en acuerdo con mdico fisiatra.

b- La situacin mdica general del paciente est estable.
c- Es posible la deglucin o se ha establecido una alternativa para la alimentacin

y toma de medicacin.

d- Se ha aclarado la etiologa de acuerdo al TOAST.

e- Se ha establecido una pauta terapeutica especfica.
B) PROTOCOLOS DIAGNSTICOS
En todos los pacientes con ACV se realizar una historia clnica protocolizada (Anexo 11):

a-Completar Historia Clnica

Deben recogerse los siguientes datos:

- Antecedentes familiares cardio o cerebrovasculares.

- Antecedentes personales: factores de riesgo vascular y antecedentes de eventos cardio

o cerebrovasculares.
- Medicacin previa.

- Traumatismo, uso de drogas ilcitas, alcoholismo, trastornos hematolgicos, alergias mdicas,

enfermedades de transmisin sexual.

- Otros antecedentes previos.

Breve informe sobre la enfermedad actual:

- Descripcin de la clnica.

- Hora de inicio exacta de los sntomas.

- Existencia de cefalea previa, vmitos, depresin de conciencia o crisis epilpticas.

La exploracin deber incluir:

- Palpacin y auscultacin de cartidas y huecos supraclaviculares.

- Pulsos perifricos.

- Descartar signos de TVP.

- Auscultacin cardiopulmonar.

- Abdomen: presencia de globo vesical.

- Exploracin neurolgica reglada incluyendo escala de Glasgow (Anexo 10) y test de deglucin

(Anexo 5)

- Examen general

- Registro de constantes vitales: temperatura axilar (T Ax), presin arterial (PA), frecuencia

cardiaca y respiratoria (FC y FR), hemoglucotest (HGT).

b - Revisar los estudios realizados en sala de urgencias.

Estudios imagenolgicos, analtica, valoracin cardiovascular.

c - Aplicar escalas o scores.

Segn corresponda: scores de AIT (Anexo 1), Hemorragia intracerebral (Anexo 2) y escalas de
NIHSS (Anexo 3), Barthel (Anexo 7) , Rankin (Anexo 4). La escala Canadiense (Anexo 6)
ser aplicada por enfermera.
d - Completar diagnsticos clinicos y etiopatognicos.
De acuerdo al tipo de evento vascular y su naturaleza.
1) AIT / ACV isqumico

AIT
Se realizar un diagnstico clinico topogrfico de acuerdo al sector vascular comprometido:
Vrtebro-basilar: Trastornos motores o sensitivos bilaterales o alternos, hemianopsia
homnima o ceguera cortical, vrtigo, ataxia.
Carotdeo: resto de la sintomatologa focal neurolgica.
En el diagnstico etiopatognico de sospecha se aplicarn los criterios de TOAST incluyendo
nicamente las 5 grandes categoras (ver en ACV isqumico) y se estratificar el AIT de acuerdo al
riesgo de infarto cerebral precoz (48 hs) utilizando el score de AIT (Anexo 1).
/ MANUAL DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA UNIDAD DE ACV
Infarto cerebral

Se realizar un primer diagnstico clnico segn la clasificacin de Oxfordshire Community

Stroke Project (OCSP). Esta clasificacin se aplica en el momento de mximo dficit y no tiene

en cuenta secuelas del paciente:

1) Infarto lacunar (LACI)

a) SMP: sndrome motor puro (proporcionado: facio-braquial o braquio-crural)

b) SSP: sndrome sensitivo puro

c) SSM: sndrome sensitivo-motor

d) HA: sndrome hemiparesia-ataxia

e) Desrdenes del movimiento focales.

2) Infarto total de la circulacin anterior (TACI)

Combinacin de:

a) Nueva disfuncin cerebral superior o cortical (afasia o alteraciones visuo-espaciales) y

b) dficit motor y/ o sensitivo ipsilateral en al menos dos de las tres reas siguientes: cara,

MMSS y MMII, y

c) hemianopsia homnima.

d) Si hay compromiso del nivel de conciencia y el testado formal de la funcin cerebral superior

o del campo visual no es posible, el dficit debe ser asumido.

3) Infarto parcial de la circulacin anterior (PACI)

a) Disfuncin cerebral superior o cortical (afasia o alteraciones visuo-espaciales) aislada

b) dficit motor/sensitivo ms restringido que en LACI (ej: confinada a un miembro, o cara

y mano pero no resto del brazo)

c) cumple dos de los criterios del TACI.

4) Infarto de la circulacin posterior (POCI):

Cualquiera de:

a) Afectacin ipsilateral de los pares craneanos con dficit motor y/o sensitivo contralateral.

b) Dficit motor o sensitivo bilateral.

c) Desorden de los movimientos oculares conjugados.

d) Disfuncin cerebelosa sin dficit de vas largas homolaterales.

e) Hemianopsia homnima aislada.

5) No clasificables o inciertos: Pacientes con demencia, ACV recurrente o muerte previamente

al testado, historia imprecisa.

Se aplicar la clasificacin de TOAST para definir subtipos de infarto cerebral de acuerdo a

diferentes etiopatogenias:

1- Aterosclerosis de grandes arterias. Vinculado a arteriosclerosis de grandes arterias o sus ramas,

incluye embolia y trombosis.

Probable: segn los siguientes criterios:

Clnicos: alteracin de las funciones corticales (afasia, negligencia, dficit motor

restringido, etc), cerebelosa o de tronco. Una historia de claudicacin intermitente dolorosa,

AIT en el mismo territorio vascular, soplo carotdeo o pulsos disminuidos apoyan este
diagnstico.

Tomogrficos: imagen de tamao mayor a 1.5 cm de topografa cortical o subcortical,
cerebelosa o de tronco. Doppler o angiografa: placas que determinen oclusin o ms del 50%

de estenosis en arterias cartidas o vertebrales as como en sus ramas mayores. Todo esto
en ausencia de patologa cardaca embolgena confirmado por ecocardiograma normal.

Posible: Criterios clnicos, tomogrficos y Doppler o angiografa iguales al anterior en un paciente

sin antecedentes de patologa cardaca el cual no cuenta con ecocardiograma.

2- Cardioembolia.

Las cardiopatas embolgenas se dividen en alto y mediano riesgo de embolia basado en la evidencia

de su probabilidad embolgena. (Anexo 12)

Probable: Hallazgos clnicos e imagenolgicos similares al infarto aterotrombtico; demostracin de

por lo menos una causa de cardioembolia de alto riesgo (ej. FA) con Doppler normal o estenosis menor

al 50%.

Evidencia de AIT o ACV previo en ms de un territorio vascular o embolia sistmica apoyan

el diagnstico.

Posible: Hallazgos clnicos e imagenolgicos iguales al anterior pero no cuenta con eco Doppler

o la cardiopata en el ecocardiograma es de mediano riesgo embolgeno.

3- Oclusin de pequeas arterias (lagunas).

Probable: Clnica dada por un sndrome lacunar sin evidencia de disfuncin cortical (una historia de

diabetes mellitus o HTA apoya), con neuroimagen normal o con lesin subcortical o de tronco

< 1,5 cm, ecocardiograma y Doppler normales o con estenosis < al 50% en arteria ipsilateral.

Posible: Clnica e imagen sugestiva en ausencia de otros estudios.

4- Otras etiologas determinadas.

Diseccin Probable: Clnica e imagen de ACV agudo independientemente de la localizacin o tamao

con arteriografa confirmatoria; ecocardio normal y Doppler normal o con ateroma que determina

estenosis < al 50%.

Diseccin Posible: Clnica, imagen y arteriografa compatibles en ausencia de otros estudios.

Protrombtico Probable: Clnica, imagen y exmenes de sangre compatibles; ecocardio y Doppler

normales.

Protrombtico Posible: Clnica, imagen y exmenes de sangre compatibles en ausencia de otros

estudios.

5- Etiologa indeterminada

Cualquiera de:

2 o ms causas identificadas.

Evaluacin negativa.

Evaluacin incompleta.

Estudios paraclnicos diagnsticos AIT / INFARTO CEREBRAL

Obligados en la puerta de urgencias

Analtica bsica

(Anexo 11)

Crasis

Rx Tx

ECG

TC craneo

Eco-Doppler de vasos de cuello

Obligados en la Unidad de ACV
Funcional y Enzimograma heptico

Perfil lipdico (< 24 hs del evento)

Crasis

Doppler transcraneal.

Ecocardiograma transtorcico

TC de craneo de control

Estudios especficos guiados

(Ver Algoritmos diagnsticos)

10
Ecocardiograma transesofgico
Holter
Angio-TC craneo
RM craneo
Angio-RMN
Angiografa cerebral
Estudios analticos especiales (LCR,
hipercoagulabilidad, etc.)
Estudios histolgicos

2) ACV hemorrgicos: hemorragia parenquimatosa.

Se aplicar el score de hemorragia intracerebral que evala mortalidad a 30 das en base al

anlisis de predictores independientes de mortalidad: Glasgow al ingreso, edad, topografia de la

hemorragia, volumen del hematoma y presencia de sangrado intraventricular. (Anexo 2).

Con respecto a la etiopatogenia del ACV hemorrgico se considerar:

A. Hematoma del hipertenso: topografa gangliobasal, protuberancia, cerebelo o lobar en pacientes con

HTA conocida.

B. Angiopata amiloide cerebral: pacientes normotensos aosos (o hipertensos) con hematomas
crtico-subcorticales, reiterados.

C. Ruptura de una malformacin arteriovenosa (MAV): sobretodo pacientes jvenes con hematoma
lobar; sangrado de otras malformaciones vasculares: MAV, angioma cavernoso, aneurisma.

D. Uso de anticoagulantes o trombolticos.

E. Alcoholismo severo.

F. Uso de drogas ilcitas

G. Desrdenes hematolgicos

H. Otras etiologas.

Las probabilidades diagnsticas a priori del ACV hemorrgico segn la edad del paciente y

localizacin del hematoma (excluidas coagulopatas) son:
EDAD
GB/ Tlamo
< 45 a
MAV/cavernoma

HTA

Moya-Moya

Drogas

45-69 a
HTA

MAV/ cavernoma

AA

TVC

>70 a
HTA

TVC

MAV/ cavernoma

Lobar
Cerebelo/ Tronco
MAV/cavernoma
HTA

TVC
Drogas
MAV/cavernoma
HTA
HTA

MAV/ cavernoma
Aneurismas
AA
MAV/ cavernoma
HTA
HTA

AA
Aneurisma
HTA
AA
HTA: hematoma del hipertenso, MAV: malformacin arteriovenosa. TVC: Trombosis venosa cerebral. AA: Angiopata amiloide.
Estudios paraclnicos diagnsticos HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA
Obligados en la puerta de urgencias

Analtica bsica

(Anexo 11)

Crasis

Rx Tx

ECG

TC craneo

Obligados en la Unidad de ACV

TC de craneo de control

Estudios especficos guiados

Angio-TC craneo
RM craneo
Angio-RMN
Angiografa cerebral
11
3) ACV paciente joven.

Se incluirn aquellos pacientes con edad inferior a 45 aos.
En el paciente joven, la causa del ACV es habitualmente multifactorial, por lo que es difcil atribuir toda
la responsabilidad a un nico hallazgo patolgico.
Junto a las exploraciones habituales se debern incluir estudios dirigidos a descartar causas
inhabituales de enfermedad vascular cerebral. (Tabla 1)
Estudios paraclnicos diagnsticos (Ver algoritmo diagnstico)
Tcnicas de Neuroimagen.
TC de craneo: siempre primer estudio a realizar.
RMN de craneo: cuando la TAC no confirme la localizacin de la lesin.
Estudio del rbol arterial.
Despistaje de arteriopata aterosclertica.
Esta patologa es responsable del 6-30% de los casos de isquemia cerebral en el paciente joven.
Son varias las tcnicas disponibles: eco Doppler, angio-RMN y angiografa.
Despistaje de arteriopata no aterosclertica.
La mayora de las patologas de este grupo se diagnostican en base a criterios clnicos apoyados
en estudios complementarios entre los que se destacan la angio-RMN, la angiografa y el estudio
del LCR.
Despistaje de arteriopatas hereditarias.
Como en el caso anterior el diagnstico se basa en hallazgos clnicos apoyados con el uso de
angio-RMN, angiografa, estudios de laboratorio, genticos y biopsia de piel.
Estudio de cardioembolismo.
De especial importancia en el paciente joven dada la frecuencia de cardiopatas adquiridas y/o
congnitas en la etiopatogenia del ACV.
Se realiza ecocardiograma TE sistemticamente. El Holter se reserva para casos en los que hay
sospecha de trastornos del ritmo.
Estudios de trastornos hematolgicos (Tabla 2)
Se solicitan en consulta con hematlogo: crasis bsica, agregacin plaquetaria, protena C y S,
Antitrombina III, resistencia a la protena C activada, anticuerpos antifosfolipdicos, inhibidor del
activador del plasmingeno (PAI), homocisteina, factor V Leyden, factor II G20210 A, perfil lipdico y
lipoprotena a.
Otras causas.
Si se sospecha vasculitis sistmicas realizaremos estudio de laboratorio, incluyendo VES, protena C
reactiva, criglobulinas, ANA, ANCA, anti-DNA, complementemia, protenas en orina, estudio del LCR
y FTA-ABS en sangre.
TABLA 1. Causas inhabituales de enfermedad isqumica cerebral en el paciente joven.

Hematolgicas

Sndrome antifosfolipdico
Dficit de protena C o S
Trombocitosis esencial
Policitemia
CID
Beta talasemia
Anemia falciforme
Hiperhomocisteinemia.
Vasculopata no
aterosclertica

Vasculopata

Hereditaria
Diseccin arterial
Enfermedad de Moya-Moya
Sndrome de Sneddon
Sndrome de Susac
Arteritis primaria del SNC

Enfermedad de Takayasu
LES
12
Displasia fibromuscular
CADASIL
Sndrome de Ehlers-Danlos
Enfermedad de Rendu-Osler

Otras causas

Pseudoxantoma elstico
Sndrome de Marfan
Migraa
Infecciosas (les, VIH)
ACO
Aneurisma
Enfermedad de Fabry
Neurofibromatosis
Eclampsia
Trombosis venosa
Drogas
MELAS
TABLA 2. Estudio hematolgico recomendado en el paciente joven con isquemia cerebral.

Estudio bsico

KPTT
VES
Anticuerpos antifosfolipdicos.
PEF
Estudio ampliado

Criterios: estudio bsico normal, historia personal o familiar de

trombosis, recomendado a los tres meses tras el ACV.
Antitrombina III
Protena S
Protena C
Factor V de Leyden
Mutacin del gen de Protrombina 20210
Homocisteina
Determinacin del gen C677T de la MTHFR
Bibliografa
Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow Ch. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet
1991;337:1521-26)
Adams et al. Classification of Subtype of Acute Ischemic Stroke. Definitions for Use in a Multicenter Clinical Trial. Stroke 1993;24:35-41.
Broderick J et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 1999;30:905-915.
Adams HP, Del Zoppo G, Alberts M. Early management of adults with ischemic stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association
Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Circulation 2007; 115: 478 534.
Sacco R, Adams R, Albers G, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with Ischemic Stroke or TIA, AHA/ASA Guidelines. Stroke 2006;37(2);577-617.
13
C) CUIDADOS GENERALES EN LA UNIDAD DE ACV

El traslado del paciente a la unidad de ACV se realizar luego de haber recibido atencin en el servicio de urgencias y
una vez realizada la TC de crneo, el Eco Doppler de vasos de cuello y eventualmente transcraneal; y extrada sangre
para analtica.
Las medidas mencionadas aqu sern iniciadas en la sala de urgencias una vez tomado contacto con un paciente con
ACV y debern adaptarse a la severidad y naturaleza del mismo y han sido adaptadas del Manual de Procedimientos
de la Unidad de Ictus del Complejo Hospitalario de Cceres (Edicin 2007) as como del Protocolo de diagnstico y
tratamiento en las Unidades de Ictus del Hospital de Girona (Edicin 2006).
-Reposo absoluto en cama (a menos que exista prescripcin mdica diferente) con cabecera elevada a 30.
-Mantener permeable la va respiratoria y con oxigenacin adecuada. Se aplicar protocolo de acuerdo a la complicacin respiratoria que presente el paciente.
-Colocacin de una VVP de 18 G si no se ha colocado en el servicio de emergencia.
-SF 1000 - 2000 ml en 24 hs ms 1 gr. de KCl/l.
-Suspender la via oral (v/o) las primeras 24 hs (salvo prescripcin mdica diferente) con tests de deglucin peridicos
(Anexo 5).
-Determinar PA, FR, FC, temperatura y saturacin de O2 por pulsometra.
-Aplicar Escala Canadiense (Enfermera) as como la Escala del NIHSS (Anexo 3). Esta ltima ser aplicada por el
Neurlogo de guardia al ingreso, cada 24 hs las primeras 72 hs, al alta y siempre que halla deterioro clnico objetivado
por enfermera.
-Monitorizar PA (de forma no invasiva), registro ECG, FC, FR y saturacin de O2 mediante monitores correspondientes.
-En pacientes con infarto cerebral o AIT, si la PA > 220 mmHg de sistlica o > 120 mm Hg de diastlica en dos medidas
diferentes separadas por 15 minutos, se aplicar el protocolo de HTA.
Estos lmites se establecen en > 185 mm Hg de sistlica y en > a 105 mm Hg de diastlica cuando estn presentes las
siguientes circunstancias: el paciente haya recibido tratamiento tromboltico, tenga una hemorragia cerebral, IAM,
insuficiencia renal o insuficiencia cardaca y encefalopata hipertensiva.
-Control de temperatura cada 6 hs. Si temperatura axilar > 37,5 aplicar protocolo de tratamiento de la hipertermia.
-Control con glicemia capilar cada 6 hs por las primeras 24 hs, mantenindose luego en pacientes diabticos o en
aquellos que presenten hemoglucotest > a 1,20 mg/ dl.
-Si esta indicado realizar profilaxis de TVP con Enoxaparina: 1mg/Kg/d subcutnea o Fraxiheparina: 0,4-0,6 U/Kg/d
subcutnea.
-Realizar proteccin gstrica con Ranitidina 50 mg cada 8 hs iv las primeras 24 hs, luego pasar a v/o salvo prescripcin
mdica diferente.
D) PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO

1) AIT / ACV isquemico

A. Tratamiento con trombolticos

En 1995 fueron publicados los resultados de dos estudios randomizados (ECASS y NINDS) acerca

de la eficacia del uso intravenoso del recombinante activador tisular del plasmingeno

(rt-PA Alteplase) en el ACV isqumico agudo.

Dichos estudios demostraron la eficacia de la trombolisis intravenosa (iv) con rt-PA por lo que, a pesar

del riesgo de complicacin hemorrgica que su uso pudiera generar, lo convirtieron en la nica

droga hasta el momento aprobada por la FDA, reconocida como efectiva en el tratamiento del ACV

isqumico agudo.

El rt-PA (Alteplase), es el nico tratamiento disponible para el infarto cerebral (IC) agudo que ha

demostrado disminuir la morbimortalidad a corto y largo plazo.

El tratamiento tromboltico persigue la recanalizacin de la arteria cerebral ocluida para reperfundir

precozmente el tejido cerebral isquemiado y de esta forma disminuir la extensin del IC evitando

lesiones irreversibles. El tiempo de demora entre el inicio del cuadro clinico y la administracin del
14
tromboltico incide, por lo tanto, en la extensin del dao tisular cerebral y las posibilidades de
recuperacin sin discapacidad.
El Alteplase debe ser utilizado por expertos en ACV en base a estrictos criterios de inclusin y
exclusin. En este sentido se han definido para nuestro medio criterios correspondientes a los
diferentes estudios referentes vinculados al uso de trombolticos en ACV agudo: NINDS, ECASS,
ECASS II, ECASS III y SITS-MOST.
Criterios de inclusin
Inicio de sntomas dentro de las tres horas previas a la administracin del rt-PA.
Dficit neurolgico medible mediante la escala de NIHSS (> a 3).
Sntomas neurolgicos persistentes.
TC sin evidencia de hemorragia cerebral.
Aceptacin de parte del paciente, o los familiares, de los riesgos y beneficios potenciales
del tratamiento: consentimiento informado.
Criterios de exclusin
<18 aos, >80 aos
Crisis epilpticas al inicio del cuadro si la TC o la RNM no confirman infarto cerebral constituido.
NIHSS > 25.
PA elevada: PA sistlica > a 185 mm de Hg y/o PA diastlica > a 110 mm de Hg.
Requerimiento de tratamiento antihipertensivo agresivo para descender la PA o situacin
hemodinmica y/o cardiovascular inestable.
Sntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea.
Signos tomogrficos de infarto extenso (hipodensidad mayor de 1/3 del territorio de la arteria
cerebral media).
Evidencia de sangrado activo o de trauma agudo en el examen (fracturas).
Antecedentes de hemorragia intracraneal.
ACV o traumatismo encfalo-craneano severo en los 3 meses previos.
Infarto agudo del miocardio en los 3 meses previos.
Ciruga mayor en los ltimos 14 das.
Sangrado digestivo o urinario en los ltimos 21 das.
Puncin arterial en sitio no compresible en los ltimos 7 das.
Tratamiento anticoagulante con INR mayor o igual a 1.7.
Uso de heparina en las ltimas 48 horas, con KPTT alargado mayor a 40 segundos o tratamiento
con heparinas de bajo peso molecular a dosis de anticoagulacin.
Plaquetas menores a 100.000/mm3.
Glicemia menor a 50 mg/dl. o mayor a 400 mg/dl.
Gestacin o parto en los ltimos 30 das.
Enfermedad grave, terminal o con alto riesgo de sangrado (ej: hepatopata, cirrosis, etc.)

Procedimiento para administracin de rTPA

(Anexo 12)

Oportunidad: el rt-PA debe ser usado dentro de las primeras 3 horas de ocurrido el ACV.

Dosis del frmaco: se administra por va iv a una dosis de 0,9 mg/k (dosis mxima 90 mg). El 10%

de la dosis total se administra en bolo a pasar en 1 minuto, y el resto en infusin continua en 60

minutos.

Procedimiento y secuencia del tratamiento:

I. Identificacin precoz de pacientes con probable ACV: prioridad en la Emergencia.

II. Determinar y chequear los criterios de inclusin y exclusin. (Anexo 11).

III. Revisar la TC o RNM cerebral y el informe radiolgico: la realizacin de RNM

multiparamtrica (secuencias de difusin, perfusin, FLAIR, gradiente echo y angio)
15

IV.

V.

VI.

VII.

VIII.

IX.

X.

XI.

XII.

XIII.

no debe retrasar la administracin del frmaco.

Revisar los parmetros analticos del paciente: debe obtenerse glicemia capilar del
paciente a la llegada del paciente para iniciar con precocidad su correccin en caso de ser
necesario.
El resto de la analtica indispensable (recuento plaquetario, coagulacin) deben obtenerse
de urgencia.
Explorar al paciente y aplicar la escala NIHSS (Anexo 3).
Determinar la PA previo a la infusin: debe medirse la PA a la llegada del paciente
para iniciar con precocidad su correccin en caso de ser necesario; se repetir el control
de acuerdo a la necesidad de tratamiento e inmediatamente previo a inicio del tromboltico.
Seleccionar o desestimar el tratamiento.
Si est indicado el tratamiento, solicitar consentimiento informado por escrito del paciente
o de un familiar directo en caso de imposibilidad del primero para otorgar consentimiento.
Calcular dosis de rt-PA a administrar e iniciar tratamiento en la Emergencia; continuar
tratamiento y controles en la unidad de ACV.
Una vez iniciado el tratamiento evaluar la funcin neurolgica cada 15 minutos durante
las 2 primeras horas de iniciar la trombolisis; cada 30 minutos durante las siguientes 6
horas, cada 60 minutos hasta las 24 horas del inicio del tratamiento; luego cada 4 horas.
Se monitorizar de forma continua y no invasiva la PA, ECG, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno. La PA ser anotada por enfermera
cada 15 minutos durante el procedimiento y las 2 horas siguientes, posteriormente
cada 30 minutos las siguientes 6 horas y horaria hasta que se cumplan 24 horas
desde el inicio de la infusin.
La funcin neurolgica se evaluar por enfermera cada 15 minutos durante la infusin
mediante la Escala Neurolgica Canadiense (Anexo 6), cada 30 minutos las siguientes
6 horas y horaria hasta cumplir las 24 horas. Despus se seguir la pauta de cuidados
generales. (Anexo 11).
La escala NIHSS se aplicar por neurlogo de guardia al inicio de la infusin, al final
de la misma, a las 24 horas y siempre que exista deterioro clnico objetivado por
enfermera en sus controles.
Cuidados especficos de los pacientes con tratamiento tromboltico

Reposo en cama cabecera elevada 30 grados.
Oxigenoterapia cuando presente hipoxemia o saturacin de oxgeno menor al 92%.
Se suspender la va oral que ser retomada de acuerdo a resultado del test de deglucin
realizado peridicamente.
Se colocarn 2 vas venosas perifricas de 18 G. En las primeras 24-36 horas se realizar terapia
intravenosa utilizando suero salino 1500-2000 ml cada 24 horas + 1 ampolla de KCl en cada litro.
Las primeras 24 horas no se realizar tratamiento antitrombtico.
Puede realizarse profilaxis de trombosis venosa profunda con heparinas de bajo peso molecular
o heparina standard subcutnea en las primeras 24 horas de realizado tratamiento tromboltico.
Debe evitarse la colocacin de sonda nasogstrica (SNG) y sonda vesical (SV) salvo estricta
necesidad.
Si durante el uso de trombolticos se produjera deterioro neurolgico, aparicin de cefaleas, vmitos

o HTA aguda sugestivos de una complicacin hemorrgica intracraneal se deben tomar las
siguientes medidas:
Detener la administracin del tromboltico.
Realizar hemograma, tiempo de protrombina, KPTT y fibringeno. Grupo sanguneo.
16
Realizar TC de urgencia.
Si se confirma la hemorragia cerebral: administrar plasma fresco hasta obtener resultado de
analtica y consultar con Hemoterapia el tratamiento a seguir.
Eventualmente se convocar al neurocirujano.
Si no se confirma la hemorragia cerebral reiniciar la perfusin de rt-PA.
Si durante el uso de trombolticos se produce una hemorragia sistmica aguda:

Realizar hemograma, tiempo de protrombina, KPTT y fibringeno. Grupo sanguneo.
Se reservarn 4 concentrados de GR, plasma fresco y 1 unidad de crioprecipitado X 10 kg de peso.
Si el fibringeno es de 100 mg/ml utilizar crioprecipitados a la dosis descrita.
Si existe repercusin hemodinmica se administrarn expansores de plasma y transfusin
de GR o sangre total.
Consultar con Hemoterapia.
Si la hemorragia es local (venopuncin) realizar medidas locales como la compresin o aplicacin
de fro, no suele ser necesario suspender la perfusin de rt-PA.
Otras complicaciones a tener en cuenta cuando se administran trombolticos son: angioedema y
reaccin anafilctica. En estos casos se administrarn antihistamnicos y corticoides por va i/v y
se vigilar la funcin respiratoria por eventual requerimiento de intubacin orotraqueal.
B. Antiagregantes y anticoagulantes.
Los antitrombticos (antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes) han demostrado disminuir la
morbimortalidad de pacientes con ACV isqumico y AIT, y se utilizan en la prevencin de eventos
recurrentes, es decir, en la prevencin secundaria.
El uso de antitrombticos tales como la heparina intravenosa, los anticoagulantes orales Y
antiagregantes plaquetarios, deber postponerse 24 horas si se utilizaron trombolticos.
La heparina subcutnea o heparina de bajo peso molecular pueden utilizarse en dosis de profilaxis
de trombosis venosa profunda dentro de las primeras 24 horas de administracin de rt-PA.
Se recomienda que todos los pacientes con IC agudo (< 48 horas de evolucin) reciban acido acetil
salicaco (AAS) independientemente del subtipo de ACV isqumico (aterotrombosis de grandes
arterias, cardioembolia, laguna, etc.).
En ningn subgrupo especfico de pacientes se demostr beneficio de la utilizacin precoz de
anticoagulantes intravenosos o subcutneos (an en la cardioembolia) en cuanto a disminuir la
recurrencia o mejorar el pronstico del ACV. (Clase III, nivel de evidencia A).
En cambio el riesgo de transformacin hemorrgica sintomtica del ACV (especialmente en
lesiones extensas) y de sangrados extracraneanos es elevado.
En la prevencin secundaria de recurrencia de ACV y de otros eventos cardiovasculares de pacientes
con AIT o ACV isqumico no cardioemblico se utilizarn antiagregantes plaquetarios.
El cido acetilsaliclico (AAS) en monoterapia, la combinacin de AAS-Dipiridamol (no existente
como monodroga en nuestro medio) o el Clopidogrel en monoterapia son opciones aceptables para
inicio del tratamiento. (Clase I, nivel de evidencia A).
Se iniciar el tratamiento con cido acetilsaliclico (AAS) en dosis de 50 - 325 mg/da ya que el efecto
es inmediato e irreversible.
El Clopidogrel en dosis de 75 mg/da, se recomienda en pacientes con contraindicacin de utilizar
AAS (Clase II, evidencia B) o cuando padezcan un evento vascular cerebral isqumico bajo
tratamiento con AAS (Clase III). En esta ltima circunstancia no hay evidencia de que el aumento
de la dosis de AAS determine beneficios adicionales.
En estos casos puede realizarse una dosis carga de Clopidogrel de 300 mg (el Clopidogrel no
produce inhibicin plaquetaria mxima hasta 5 das despus de iniciado).
El uso simultneo de AAS y Clopidogrel no ha demostrado disminuir el riesgo de recurrencia o mejorar
17
la morbimortalidad de estos pacientes y aumenta el riesgo de hemorragia, por lo que no se

recomienda en pacientes con IC (Clase III, evidencia A). Solo se utiliza en caso de indicacin
especfica (por ejemplo stent coronario, sndrome coronario agudo).
El tratamiento anticoagulante se realizar en los AIT y ACV isqumicos de mecanismo protrombtico
o cardioemblico:
Fibrilacin Auricular (FA), persistente o paroxstica; se recomienda anticoagulacin con warfarina
(INR 2-3) (Clase I, evidencia A). En pacientes con contraindicacin para recibir warfarina se indicar
AAS 325 mg. (Clase I, evidencia A)
Infarto agudo de miocardio con trombo mural en el ventrculo izquierdo. La anticoagulacin oral
es razonable en estos casos (Clase II, evidencia B) con un INR 2-3 entre 3 meses a un ao.
Miocardiopata dilatada (Clase II, evidencia C).
Enfermedad valvular mitral reumtica, con o sin FA asociada es razonable la anticoagulacin con
warfarina con un objetivo de INR entre 2 y 3 (Nivel de evidencia Clase II, evidencia C)
En la enfermedad valvular reumtica en que a pesar del uso de ACO en rango teraputico
presentan embolia recurrente, se recomienda agregar AAS 81 mg/da.
Vlvulas bioprotsicas (Clase II, evidencia C)
Recambio valvular y vlvulas protsicas mecnicas: se recomienda anticoagulacin con warfarina
con un INR de 3 ( 2.5-3.5) (Clase I, evidencia B)
Vlvulas biolgicas: puede ser considerada la anticoagulacin con warfarina (Clase II, evidencia C)
No hay evidencia actual para la recomendacin de anticoagulantes en AIT recurrentes (crescendo AIT),
en la diseccin arterial o en la ateromatosis artica proximal con placas ulceradas o mayores a 4
milmetros de espesor (placa de ateroma de aorta de alto riesgo embolgeno), infarto en progresin,
y trombosis del tronco basilar. En estos casos se utiliza la anticoagulacin siguiendo la opinin de
expertos.
Los anticoagulantes se utilizan luego de 48-72 horas de instalado el cuadro; previo a su uso debe
realizarse una TC de control que asegure que no existe aumento de tamao o transformacin
hemorrgica del infarto.
Si se trata de un IC extenso o con transformacin hemorrgica debe postponerse la administracin
de anticoagulantes por lo menos 1 semana.
En el AIT el tratamiento anticoagulante se iniciar en forma inmediata.
Los anticoagulantes tambin se utilizan en el tratamiento de la trombosis venosa cerebral (TVC).
Es discutido el tipo de anticoagulante a utilizar, la necesidad de bolo inicial o la va de administracin.
Las recomendaciones en el uso de anticoagulantes son:
El uso de anticoagulantes orales (ACO), Warfarina, buscar obtener un INR entre 2 y 3.
(segn patologa a tratar)
La heparina sdica se utilizar a una dosis total diaria de 400 UI/k/da en perfusin intravenosa
continua mediante bomba.
A las 6 horas de iniciar la perfusin se realizar ajuste de la dosis de acuerdo al valor del KPTT.
El objetivo teraputico es que se site entre 1,8 y 3,2 veces el tiempo de control.
Se aplicar la pauta de acuerdo a la siguiente tabla:
KPTT
PAUTA perfusin
Repetir KPTT
<1,2
Aumentar 4 u/k/h
6 horas
1,2-1,7
Aumentar 2 u/k/h
6 horas
1,8-3,2
Sin cambios
12 horas
18
3,3-4,4
Disminuir 2 u/k/h
6 horas
> 4,4

Parar perfusin/k/h 1 hora

y disminuir 2 u/k/h
6 horas

Si los KPTT son correctos se repetir la analtica cada 12 horas. A partir de las 48 horas se iniciar

tratamiento con Warfarina 5 mg/ d y se realizar seguimiento con INR. Una vez logrado INR entre 2-3

se suspender la heparina iv.

La anticoagulacin est contraindicada:

1 - Historia previa de hemorragia cerebral

2 - Historia previa de hemorragia subaracnoidea o aneurisma intacto

3 - Ulcus activo

4 - HTA no controlable

5 - Retinopata hemorrgica

6 - Ditesis hemorrgica

7 - Nefropatia severa

8 - Endocarditis bacteriana

9 - Pericarditis

10 - PL reciente

11 - Ciruga del SNC reciente

C. Estatinas
Las estatinas se utilizan en la prevencin secundaria para disminuir la recurrencia de ACV, AIT y
otros eventos cardiovasculares.
Probablemente tambin reducen la severidad y mejoran la evolucin de un nuevo evento isqumico
cerebrovascular, aunque an no existe evidencia que apoye fehacientemente estas propiedades de
as estatinas.
Las recomendaciones para el manejo de las estatinas en el ACV son las siguientes:
Mantener el tratamiento con estatinas si el paciente las estaba recibiendo.
No hay evidencia de que el inicio del tratamiento con estatinas en la etapa hiperaguda del
ACV isqumico o AIT mejore la evolucin de estos pacientes en etapas precoces.
Para determinar los niveles de LDL, HDL y colesterol basales del paciente se deben extraer
muestras para perfil lipdico en ayunas, en las primeras 24 horas del evento vascular
(preferentemente en las primeras horas), previo a la administracin de hipolipemiantes,
ya que posteriormente las cifras descienden falsamente por semanas.
Los niveles de colesterol segn la Gua NCEP III son (mg/dl):
LDL Colesterol <100 Optimo

100-129 Supra optimo

130-159 Levemente elevado

160-189 Elevado

>190 Muy elevado
Colesterol Total <200 Deseable

200-239 Levemente elevado

> 240 Elevado
HDL Colesterol <40 Bajo

> 60 Alto
Los pacientes con ACV isqumico o AIT con enfermedad coronaria asociada, LDL mayor o igual a
160 mg/dl o evidencia de origen ateroesclertico del ACV o AIT; deben ser manejados de
acuerdo con las guas de NCEP III que incluyen modificaciones en el estilo de vida (higinicoMANUAL DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA UNIDAD DE ACV /
19
dietticas) y recomendaciones medicamentosas.

Se recomienda el uso de estatinas (Atorvastatina, Simvastatina, Lovastatina, Pravastatina o
Cerivastatina) para descender el nivel de LDL-C a < 100 mg/dl.
Niveles de LDL-C < 70 mg/dl son recomendados en pacientes de muy alto riesgo: enfermedad
cardiovascular con mltiples factores de riesgo mayores (especialmente diabetes), factores de
riesgo severos y mal controlados (especialmente tabaquismo), mltiples factores de riesgo del
sndrome metablico (especialmente triglicridos > 200 mg/dl con HDL-C < 40 mg/dl), pacientes
con sindrome coronario agudo. (Clase I, evidencia A).
En los pacientes con ACV isqumico o AIT de presumible origen aterosclertico que tienen LDL-C
normal, sin coronariopata asociada conocida, se recomienda el uso de Atorvastatina a dosis de
80 mg/d para disminuir el riesgo de ACV y otros eventos cardiovasculares. (Clase I, evidencia B).
En los pacientes con ACV isqumico o AIT con HDL bajo se debe considerar el tratamiento con
Niacina o Gemfibrozil. (Clase IIb, evidencia B).
2) ACV HEMORRAGICO
Tratamiento mdico. (Ver algoritmo teraputico)
- Aplicacin del protocolo general de manejo del ACV agudo.
- Se aplicarn los protocolos de las complicaciones mdicas y neurolgicas cuando ocurran.
- Manejo de la HTA (ver captulo siguiente)
- En los hematomas lobares pueden utilizarse drogas antiepilpticas profilcticas por un breve perodo
de tiempo.
- Para la prevencin de la TVP se pueden usar heparinas de bajo peso molecular, o heparina
no fraccionada, a partir del tercer da del evento hemorrgico.
- Candidatos: 1) Pacientes con hemorragias pequeas (<10 mm3) o mnimo dficit neurolgico.

2) Pacientes con Escala de coma de Glasgow (GCS) < 4
Sin embargo, pacientes con GCS < 4 con hemorragia cerebelosa y compresin de tronco podran
ser candidatos a ciruga de salvataje en ciertas situaciones clnicas.
Tratamiento quirrgico.
- Pacientes con hemorragia cerebelosa > 3 cm con deterioro neurolgico o compresin de tronco
cerebral e hidrocefalia con obstruccin ventricular deben ser intervenidos quirrgicamente lo antes
posible.
- HIC asociada a lesin estructural como aneurisma, MAV o angioma cavernoso debera ser sometido
a ciruga si el paciente tiene chance de una buena evolucin y la lesin estructural es
quirrgicamente accesible.
- Pacientes jvenes con hematoma lobar mediano o grande con deterioro clnico.
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E) COMPLICACIONES NEUROLGICAS

1) Hipertensin endocraneana

Se define como el incremento de la presin intracraneana (PIC) > 20mm de Hg durante ms de 5

minutos.

Debe sospecharse hipertensin endocraneana (HIC) ante: disminucin del nivel de vigilia, midriasis uni

o bilateral arreactiva, vmitos, alteracin del patrn respiratorio, ausencia de reflejo corneano.

El edema puede aparecer entre el 3er y 5to da del ACV.

El aumento de la PIC se produce por la lesin vascular (IC o hemorragia parenquimatosa), el

edema perilesional y en el caso de las hemorragias puede contribuir la hidrocefalia.

Deben vigilarse particularmente los infartos de Cerebral Media (CM) extensos > 33% del territorio

afectado o los grandes hematomas.

El objetivo del tratamiento es mantener la PIC < 20 mm de Hg y la presin de perfusin cerebral

(PPC) > 70 mm de Hg; el tratamiento de la HIC se realizar a travs de osmoterapia,

hiperventilacin controlada y coma barbitrico.

Tratamiento preventivo
-Parte superior del cuerpo a 30
-Evitar elevacin de T Ax
-Disminuir los estmulos externos. Si es necesario administrar sedantes
-Control de PA
-Pacientes con sospecha de HIC y deterioro del nivel de conciencia son candidatos para
monitorizacin invasiva de la PIC.
Tratamiento mdico
Osmoterapia
Es el tratamiento de primera lnea, no debe utilizarse profilcticamente.
-Manitol i/v 15% 100 cc a pasar en 30 a 60 minutos.
-Manitol i/v 20% 250cc a pasar en 20 minutos y luego 125 cc c/ 4-6hs en 30 min.
Debido a efecto rebote no es recomendado el uso de Manitol ms all de 5 das y debe retirarse
gradualmente. Se realizarn controles con osmolaridad plasmtica dos veces al da con el objetivo
de mantenerla < 310 mOsm/L.
21
-Furosemide 10mg i/v c/2-8hs con control de iones; para mantener el gradiente osmtico puede
usarse simultneamente con osmoterapia.
Hiperventilacin
La hipocapnia causa vasoconstriccin cerebral; la reduccin de la pCO2 a 35-30 mm de Hg desciende
la PIC 25 a 30% en la mayora de los pacientes. La falta de respuesta a la hiperventilacin indica
un pronstico pobre.
Tratamiento quirrgico
Segn naturaleza:
-en el infarto cerebral extenso maligno o cerebeloso con severo efecto de masa.
-en las hemorragias cerebelosas >3 cm, hemorragias con invasin ventricular e hidrocefalia,
hemorragias lobares o en pacientes jvenes.
Segn tcnica neuroquirrgica:
-Derivacin ventrculo-peritoneal (DVP): en infartos cerebelosos o de tronco y hemorragias.
-Decompresivas (controversial): infartos cerebelosos, de tronco o hemisfricos muy extensos.
-Ciruga: hemorragias> de 3cm o en jvenes.

2) Crisis epilpticas

Pueden presentarse como crisis parciales simples, complejas o tnico clnicas generalizadas; en

forma de crisis nicas, repetidas o estado de mal.

Se denominan crisis precoces las que se presentan antes de los 7 das (20% desarrollarn epilepsia)

y tardas despus de los 7 das del ACV (60% desarrollarn epilepsia).

Tienen mayor riesgo de crisis las hemorragias lobares, los infartos corticales extensos, HSA y

trombosis venosas.

NO est recomendado el uso de drogas antiepilpticas (DAEs) en forma profilctica.

La conducta en pacientes con ACV que presentan crisis epilpticas es:

1. Descartar causas secundarias:

Metablicas: glicemia, iones, funcin renal.

Frmacos: imipenem, teofilinas, antipsicticos, antihistamnicos,

beta bloqueantes, metronidazol, verapamil, penicilina.

Fiebre

Drogas de adiccin: cocaina, anfetaminas.

2. Solicitar EEG.

3. Iniciar tratamiento con DAEs (no hay consenso ante la primera crisis); para crisis precoces mantenerlo

1 mes, para crisis tardas 2 aos.

En lo posible iniciar tratamiento por v/o o SNG:

En pacientes anticoagulados:

- Gabapentina (GBP) iniciar 300- 400 mg/d aumentando c/3 das mximo 900 a 3600mg/d

(en tres tomas diarias)

- Lamotrigina (LTG) iniciar 25mg aumentando c/2 semanas; mxima dosis 200 a 400mg/d

(en dos tomas diarias)

- Levetiracetam (LVT) iniciar 500 mg aumentando c/3 dias hasta 2000 mg/d (en dos tomas diarias).

- Topiramato (TPM) iniciar 25mg aumentando c/2 semanas; mxima dosis 200 a 400mg/d

(en dos tomas diarias)

En pacientes no anticoagulados:

- Carbamazepina (CBZ) iniciar 200mg aumentando c/3 das en tres tomas diarias mximo entre

600 a 1800mg/d.

- Oxcarbazepina (OXCBZ) aumentar 300mg c/3 das mximo 900 a 2400mg/d en dos tomas diarias

- LTG iniciar 25mg aumentando c/2 semanas; mxima dosis 200 a 400mg/d (en dos tomas diarias)
22
- Difenilhidantona (DFH) aumentar 100mg c/5 das, mximo 200 a 400mg/d en dos tomas diarias.
- Acido valproico (VPA) aumentar 200mg c/4 das en dos o tres tomas diarias, mximo 600 a 2000mg/d.
Si es necesario realizar tratamiento i/ v:
- DFH dosis carga 1000 mg en 250 cc de SF a pasar en 20 min. (velocidad no mayor de 50 mg/min.)
Dosis de mantenimiento 125 mg c/8hs
- VPA dosis carga 1000 mg en 100 cc de SF a pasar en 15 min.
Dosis de mantenimiento seguido a los 5 min. de 1mg/ kg/h en perfusin continua con SF
- LVT: no presenta en nuestro medio presentacin ampolla.
Se define el estado de mal epilptico o status epilepticus como aquella situacin clnica en que las
crisis persisten o se repiten sin recuperacin de conciencia por un perodo de 30 minutos.
Se clasifica de acuerdo al tipo de crisis como:
1) Estado convulsivo generalizado (estado de gran mal)
2) Estado de ausencias
3) Estado parcial complejo
4) Estado parcial simple (somatomotor, afsico, etc)
Ante estado de mal aplicar protocolo sugerido:

TIEMPO
(min. de iniciado el tratamiento)
FRMACOS
especficos
MEDIDAS
GENERALES
Va area / oxgenoterapia
2-3
2 vas venosas perifricas.

Extraccin de sangre (niveles
plasmticos, otros)
Eventualmente tiamina i/v
Diazepam 10 mg i/v en 5 min

Fenitona aprox. 1000 mg
a 50 mg/min
Opcin: Lorazepam i/v o DPA i/v
15
Puede repetirse Diazepam.
40
Fenobarbital, 100 mg/min

hasta 1000 mg
I.O.T.
60
Anestesia general
Tiopental 4 mg/Kg en 2 min;
luego 0,2 mg/kg/min.
I.O.T.
Monitoreo E.E.G.
3) Manejo de la hipertensin arterial

El control de la presin arterial (PA) en pacientes con ACV es fundamental para disminuir el edema,
evitar la transformacin hemorrgica, prevenir aumento del rea isqumica, evitar la recurrencia
precoz del ACV isqumico, evitar la progresin del ACV hemorrgico y disminuir el riesgo de
eventos cardiovasculares asociados.
En la etapa aguda del ACV, deben realizarse 2 mediciones separadas en 15 minutos. Debe evitarse
23
el descenso brusco > de 20 mm Hg; el objetivo es disminuir la PA el 15% en las primeras 24hs.
Luego de 24 hs de instalado el ACV, puede reestablecerse la medicacin habitual antihipertensiva
del paciente.
Infarto cerebral
Si PA >220/120, repetir la toma a los 15 min. Si se mantiene la PA sistlica (PAS) >220 o PA
diastlica (PAD) >120, iniciar tratamiento v/o (NO s /l), con frmacos de vida media corta:
Captopril 12.5 mg c/8 -12 hs
Enalapril 5 20mg c/ 12hs
Se debe iniciar tratamiento parenteral en caso de: HTA maligna, encefalopata HTA, hemorragia
cerebral o HSA, tratamiento tromboltico o anticoagulante, diseccin arterial e IAM. Los frmacos i/v
son: Enalaprilato, Labetalol, Nitroprusiato.
FRMACO
MEC. ACCION
DOSIS BOLO
DOSIS
PERFUSION
CONTRAIND.
EFECTOS 2
LABETALOL
Alfa 1 y beta
bloqueante
10-20mg i/v
en 2 min.
100mg en 100cc SF
a pasar en 1 h cada
6-8 hs
dosis mx. 300400mg/d
Asma, ICC, arritmia,

bradicardia, diabetes.
Vmitos, nauseas,
hipotensin
ENALAPRILATO
Inhibidor de la ECA
NITROPRUSIATO
Dilatador arterial y
venoso
1.25 5mg c/6hs 1.25mg diluido en 50

cc SF c/6hs
En IR o diurticos,
0.625
1 amp (50mg) en 500cc Solo diluir en SG 5%,

de SG 5% a 0.15-0 proteger de la luz, uso
.3mcg/kg/ min.
mx. 24hs
Nauseas, vmitos,
hipotensin, intox.
por tiocianato.
Tratamiento tromboltico
Control de PA: c/15 min en las primeras 2hs
c/30 min en las siguientes 6 hs
c/60 min hasta las 24hs de la trombolisis
Si PA >185/105 mm de Hg iniciar tratamiento con Labetalol.
Si PAS >230/120 mm de Hg iniciar Nitroprusiato.
Si PAD >140 mm de Hg iniciar Nitroprusiato.
Hemorragia parenquimatosa
El nivel ptimo de PA debe basarse en factores individuales tales como la presencia de HTA crnica,
PIC elevada, edad, presumible causa de la hemorragia. En general, las recomendaciones para el
tratamiento de la PA elevada en pacientes con hemorragia parenquimatosa son ms agresivas
que aquellas para los pacientes con infarto cerebral.
- Los niveles de PA deben ser mantenidos por debajo de una presin arterial media (PAM) de 130 mm
de Hg en personas con historia de HTA.
- En pacientes con elevada PIC en el monitor, la PPC debe mantenerse > 70 mm de Hg.
- PAM > a 110 mm de Hg debe ser evitada en el perodo post-operatorio inmediato.
- Si PAS es >230 mm de Hg o PAD >140 mm de Hg en 2 mediciones separadas por 5 minutos,
instituir Nitroprusiato.
- Si PAS es 180 a 230 mm de Hg, diastlica 105 a 140 mm de Hg, o PAM > 130 mm de Hg en 2 tomas
24
separadas por 20 min., instituir Labetalol o Enalaprilato.

- Si PAS es < 180 mm de Hg y PAD < 105 mm de Hg no descender PA.
En pacientes con ACV el tratamiento antihipertensivo crnico es beneficioso si son pacientes
hipertensos o con PA en el rango normal-alta. El objetivo a largo plazo es mantener la
PA< 130/80 mmHg.
Para cada paciente en particular, se optar por el frmaco ms adecuado y que ha demostrado su
beneficio en distintos estudios randomizados.
Las cinco clases principales de frmacos antihipertensivos: diurticos tiazdicos, calcioantagonistas,
inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de
angiotensina (ARA) y -bloqueantes; son apropiadas para el inicio y el mantenimiento del
tratamiento hipotensor, solos o en combinacin.
La monoterapia consigue el objetivo de disminuir la PA en un nmero limitado de hipertensos y es
necesario utilizar ms de un agente en la mayora de los pacientes. El inicio del tratamiento puede
ser con monoterapia o con dos frmacos combinados a bajas dosis, incrementando posteriormente
las dosis si es necesario. En pacientes con ACV se recomienda utilizar diurticos y/o IECA, pero la
eleccin del frmaco depender de la comorbilidad del paciente:
- Mltiples factores de riesgo cardiovascular: Betabloqueantes, IECA, calcioantagonistas, diurticos.
- Postinfarto: Betabloqueantes, IECA, antagonistas de aldosterona
- Diabetes (valores ptimos < 130/80mmHg): Diurticos, betabloqueantes, IECA, ARA II,
calcioantagonistas
- Insuficiencia cardaca: Betabloqueantes, IECA, diurticos, ARA II, antagonistas de aldosterona
- Isuficiencia renal: IECA, ARAII
- Ancianos: la dosis inicial y la titulacin de dosis posteriores deberan ser ms graduales debido
a una mayor posibilidad de efectos indeseables; las opciones son Calcioantagonistas, diurticos,
antagonistas del receptor de angiotensina, IECA, y -bloqueantes,
- Raza negra: Diurticos, Calcioantagonistas.
4) Manejo de la hipotensin arterial

Es rara de observar en la etapa aguda del ACV e implica descartar: IAM, TEP, aneurisma disecante
de aorta, shock cardiognico, sptico o hipovolmico.
Las causa ms frecuente de hipotensin arterial es la de deplecin de volumen (gastroenterocolitis,
fiebre, hemorragia digestiva).
En estos casos la replecin de volumen es el tratamiento de primera lnea. El suero salino isotnico y
los coloides pueden ser utilizados y monitorizados con presin venosa central o presin de la
arteria pulmonar. Si la hipotensin persiste luego de la correccin del dficit de volumen, debe ser
considerada la infusin continua de drogas presoras, particularmente si PAS < 90 mm de Hg.
Drogas: Adrenalina 2-10 microg/kg/min.; Dopamina 2-10 microg/kg/min. o Noradrenalina 0.05-0.2
microg/kg/min.
5) Agitacin y sndrome confusional

La agitacin es un sntoma que puede obedecer a mltiples causas, el tratamiento especifico de
las mismas suele resolver el cuadro y por lo tanto es necesario una bsqueda etiolgica exhaustiva.
No se iniciar tratamiento en caso de agitacin leve, empleando medidas de sujecin mecnica.
No se recomienda el uso de Benzodiacepinas, siendo de eleccin el uso de Neurolpticos, siempre
intentando la menor dosis posible (tener en cuenta que los pacientes ancianos son ms sensibles a
los efectos secundarios).
Los frmacos ms utilizados son:
- Risperidona: se inicia de eleccin por v/o (comprimidos o gotas); vida media:3 hs.
Comenzaremos con 0,5 mg y se aumentar la dosis segn respuesta de cada paciente.
25
En la insuficiencia renal iniciar con una dosis muy baja y repetirla cada 12 hs.
- Quetiapina: dosis inicial 25-50 mg/da en dosis nica en la noche; dosis mxima 150 mg en dos tomas.
- Haloperidol: Haloperidol gotas: dosis inicial: 5-15 gotas c/8 hs (1 gota: 0,1 mg); dosis mxima: 30
gotas c/8 hs. Recordar que su vida media es larga (13-40 hs) por lo que puede tener un efecto
acumulativo.
Por v/o 0,5-2 mg dos o tres veces por da.
El tratamiento parenteral se utilizar si no es posible la v/o: Haloperidol intramuscular (1 amp. 5 mg).
Dosis inicial: 2,5-10 mg c/30 hasta sedacin; dosis mxima: 40 mg/d.
Si se precisa mayor sedacin asociar Clorpromacina (Largactil ampollas 25 mg) 25-50 mg c/8 hs.
Bibliografa
Ronit Gilad et al. Monotherapy of Lamotrigine Versus Carbamazepine in patients with Poststroke Seizure.Clinical neuropharmacology . 2007; Vol. 30, Number 4; 189-195.
Broderick JP et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 1999;30:905-915
JNC VII. Gua Europea de HIPERTENSION ARTERIAL 2007
F) COMPLICACIONES SISTMICAS

1) Hiperglicemia e Hipoglicemia

La elevacin de la glicemia se puede producir por el propio ACV o ser secundaria a una reaccin

fisiolgica adrenrgica, an en pacientes no diabticos; tambin puede desenmascarar el debut de

una diabetes.

La hiperglicemia es un factor de riesgo independiente en el pronstico del ACV en su fase aguda. Es

muy importante monitorizar en forma exhaustiva las cifras de glicemia y corregirlas si es necesario.

En forma similar a los pacientes con infarto de miocardio, la presencia de hiperglicemia al momento de

la admisin en pacientes con isquemia cerebral se asocia a un riesgo de muerte 2 a 3 veces mayor, a

un detrimento de la recuperacin funcional y a mayor recurrencia del evento vascular; la persistencia

de hiperglicemia luego de instalado el ACV se asocia a expansin del infarto y peores resultados

funcionales.

No es posible afirmar an cual es el mejor punto de corte por encima del cual la hiperglicemia

aumenta la morbimortalidad y requiere ser corregida; un excesivo celo en mantener la

normoglicemia aumenta el riesgo de hipoglicemia. Este riesgo puede minimizarse mediante

controles frecuentes.

Se realizaran controles de HGT c/ 6 hs en las primeras 48hs. La periodicidad del control y las

medidas terapeuticas pueden cambiar segn las caractersticas de cada paciente:

a) Si la glicemia es normal (<126mg/dl en plasma venoso/capilar o <110 mg/dl en sangre total venosa
o capilar (ALAD 2007)se realizar una sola determinacin en 24 hs.
b) Hiperglicemia en paciente sin diabetes conocida:
- Dieta de diabtico 1800 K cal
- SF 1500-2000 ml/24hs + KCl (salvo Insuf. renal o cardiaca)
Glicemia
<150mg/ dl
150-200mg/dl
201-300 mg/dl
301-400 mg/dl
26
Insulina Crist. s/c

No
2U
4U
6U
Controles
c/6h
c/6h
c/6h
c/6h
c) Hiperglicemia en paciente con diabetes conocida, tratado con dieta o AGO:

- Dieta de diabtico
- Se suspende medicacin AGO
- SG 5%
- Segn cifras de glicemia, seguir la tabla anterior
d) Hiperglicemia en diabticos tratados con insulina:
- Dieta de diabtico
- Se suspende medicacin AGO
- SG 5%
- Segn cifras de glicemia seguir tabla siguiente:
Glicemia
< 150 mg /dl
150-200 mg/dl
201-300 mg/dl
301-400 mg/dl
Insulina Crist. s/c

No
4U
6U
8U
Controles
c/6h
c/6h
c/6h
c/6h

La hipoglicemia es un factor de riesgo independiente en el pronstico del ACV en su fase aguda.

Puede producir dao neurolgico severo y adems presentarse con signos focales neurolgicos, por

lo que el control glucmico debe ser estricto, sobre todo en los pacientes con regimenes de

glucosa-insulina y su tratamiento debe realizarse precozmente:

Hipoglicemia en pacientes sin trastorno de conciencia:

Debe administrarse el equivalente a 20 a 25 gramos de glucosa: un vaso de agua con 3 cucharadas

de azcar o un vaso de gaseosa no diettica o jugo azucarado.

Hipoglicemia en pacientes con trastorno de conciencia:

Administrar bolo intravenoso que contenga 20 a 25g de dextrosa:

o 50 a 100 cc SG al 30% (por VVC) o

o 200 a 250 cc SG al 10% (puede realizarse por VVP) o

o Administrar Glucagn 1mg (1 ampolla) s/c o i/m

Se debe controlar la glicemia capilar a los 10 minutos.
Bibliografa
Asociacin Latinoamericana de Diabetes. Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes mellitus tipo 2, 2006.
American Diabetes Association. Standards Of Medical Care In Diabetes 2009. Diabetes Care, 2009: 32, Suppl. S13-61
American Stroke Association. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. A Guideline From the American Heart Association. Stroke 2007:
16551711
The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic
Attack [en lnea] 2008. Disponible en: http://www.eso-stroke.org/[fecha de acceso noviembre 2009]
Van Den Berghe G, Outers W, Weekers F. Intensive Insulin Therapy In Critically Ill Patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.
Deedwania P, Kosiborod M, Barrett B et al. Hyperglycemia and Acute Coronary Syndrome. A Scientific Statement From the American Heart Association Diabetes
Committee. Circulation. 2008;117:1610-161
Albero Gamboa R. Hipoglicemias. Medicine 2000 (20): 1071- 77
2) Hipertermia
Aumenta los requerimientos metablicos del tejido cerebral y puede aumentar el rea de infarto.
Se debe tomar la T Ax al ingreso, cada 4 hs durante 48hs y luego cada 8 hs.
- Si T Ax = 37.5 a 38: - Medidas fsicas

- Paracetamol 500mg v/o o por SNG cada 8hs

- Dipirona 0.5 a 1 g i/v cada 8-12hs
-Si TAx>38: - Dipirona i/v 0.5 a 1 g cada 8-12hs dosis mx 3g/da (precauciones: anticoagulados,
asma, alergia, hipotensin arterial, Insuficiencia Renal, Insuficiencia Heptica).
27
Cuando se detecta TAx>38 realizar: hemocultivos seriados, rutinas urgentes con urocultivo y RxTx;
descartar siempre flebitis y tromboflebitis.
Se iniciar ATB empricos para infeccin urinaria o neumona: amoxi-clavulnico 2g cada 8hs i/v.

3) Alteraciones inicas

Se ven directamente relacionadas con el ACV o secundarias al manejo del mismo.

Hipopotasemia

Se define como la disminucin del potasio plasmtico por debajo de 3.5 mEq/l:

Hipopotasemia leve (K+: 3-3,5 mEq/l)

Hipopotasemia moderada (K+: 2,5-2,9 mEq/l)

Hipopotasemia severa (K+ < 2,5 mEq/l)

Puede darse por una prdida absoluta de K+ o por la redistribucin de ste por su paso al interior de

las clulas. Las causas de hipopotasemia son:

a) Prdidas renales: IRA, poliuria postobstructiva, diurticos, administracin de

soluciones con alto contenido en sodio, diabetes.

b) Prdidas gastrointestinales: vmitos o diarrea, uso crnico de laxantes,

uso repetido de resinas de intercambio.

c) Ingestin insuficiente: desnutricin calrico proteica, alimentacin parenteral sin K.

d) Pasaje del K al intracelular

e) Hipopotasemia familiar

Las manifestaciones clinicas son:

I. Neuromusculares: debilidad, astenia, parlisis con hiporreflexia e incluso paro respiratorio

por afectacin de los msculos respiratorios, rabdomilisis con fracaso renal agudo

(hipopotasemia grave) y atrofia muscular (hipopotasemia crnica).

II. Cardacas: alteraciones ECG tales como aplanamiento e inversin de las ondas T, onda U

prominente, descensos del ST, prolongacin del QT y PR. Todo ello predispone a latidos

ectpicos aurculo-ventriculares y se potencia la toxicidad digitlica, pudiendo producirse

arritmias mortales.

III. Renales: por alteracin de la funcin tubular, produciendo una disminucin de la capacidad

de concentrar la orina con poliuria y polidipsia secundaria.

IV. SNC: letargia, irritabilidad, sntomas psicticos, favorece la aparicin de encefalopata

heptica (en hipopotasemia grave crnica).

V. Metablicas: alcalosis metablica, intolerancia a los hidratos de carbono.

La paraclnica a realizarse:

ECG: en todo paciente con hipopotasemia severa y moderada.

Ionograma: en hipopotasemia severa y moderada, se controlaran los niveles de potasio con

ionograma cada 24 horas.

En hipopotasemia leve, el ionograma se podr realizar con mayor intervalo de tiempo.

Gasometra venosa: para valorar el equilibrio cido base (dependiendo del cuadro clnico del

paciente).

El tratamiento depender de la severidad de la disiona:

A) Hipopotasemia leve: suplementar la dieta con alimentos ricos en potasio como naranja, banana,

tomate, kiwi, etc.

B) Hipopotasemia moderada: aporte oral de potasio, siendo recomendable su administracin con la

comida por riesgo de ulcus gastroduodenal: Gluconato de potasio: de 2 a 4 comprimidos/da en 2 a 4

tomas Cloruro de potasio: de 5 a 8 comprimidos/da en 2-3 tomas (produce irritacin gstrica y

lceras intestinales).

C) Hipopotasemia severa o intolerancia oral: la solucin a administrar no puede sobrepasar los 3 g
28
(40 mEq) de KCl por litro ya que produce irritacin local. Si se requieren concentraciones ms altas,
se emplear la va venosa central (VVC).
En la mayora de los casos se debe adicionar entre 20-40 meq de K +, es decir de 2 a 3 g de KCl
o 3 ampollas al 10 % como mximo por VVP a cada litro de solucin.
Las soluciones estndar de KCl intravenoso contienen 10 ml de una solucin al 10% (1g/10ml).
Cada ampolla tiene 13,4 meq de K+ (1,3 meq de K+ y 1,3 meq de Cl- por ml de solucin):
1g KCl = 13.4 meq
Para la reposicin por VVC no se aconseja concentraciones mayores de 9 g (120 mEq/L) de KCl.
Se sugiere monitorizacin electrocardiogrfica durante la reposicin i.v.
La administracin intravenosa de KCl se emplea en situaciones graves (afectacin neuromuscular,
afectacin cardiaca, etc.), alteraciones gastrointestinales o problemas que dificulten la deglucin.
Consideraciones importantes:
- Por cada meq/l que baja de 3, se produce un dficit total de 200-400 meq.
- La reposicin de potasio no debe superar los 100-150 meq/da, por lo tanto no superar los 9 g por
VVP/ da.
- La concentracin de potasio en los sueros no debe superar los 30 meq por cada 500 cc de suero.
- El ritmo de infusin no debe superar a 20 meq /hora.
- El potasio ser administrado en soluciones que no contengan glucosa, dado que la glucosa estimula
la secrecin de insulina y estimula el pasaje intracelular de potasio.

Hiperpotasemia

La hiperpotasemia se define con concentraciones de K+ > 5.5 meq/L, los sntomas suelen aparecer

cuando los valores son > de 6.5 meq/L.

Las causas de hiperpotasemia pueden ser la necrosis tisular, la acidosis metablica hiperclormica, el

antagonismo alfa adrenrgico, el uso de beta bloqueantes, a hipertonicidad (hiperosmolaridad)

y el dficit de insulina.

Estas alteraciones determinan una redistribucin del potasio; luego de considerar estas causas,

deben tenerse en cuenta el exceso de aporte de K o la disminucin de su eliminacin.

Las manifestaciones clnicas son:

1- Sntomas neuromusculares: debilidad a predominio de miembros inferiores, parestesias y

arreflexia osteotendinosa.

2- Arritmias cardacas: es imprevisible en cada paciente. Hay variabilidad en cuanto a los niveles

sricos que provocan los distintos cambios:

- K+ entre 5.5-6.0 meq/L: ondas T picudas (ms llamativas en derivaciones precordiales)

- K+ entre 6.0-7.0 meq/L: prolongacin del PR, menor voltaje de R, depresin del ST,

prolongacin del QT y ensanchamiento del QRS

- K+ entre 7.0-7.5 meq/L: aplanamiento de ondas T, prdida de ondas P (asistolia auricular) y

mayor ensanchamiento del QRS

- K+ > 8.0 meq/L: aparicin de onda bifsica que representa la fusin del QRS ensanchado

con la onda T, ANUNCIA PARO VENTRICULAR INMINENTE.

Los estudios a realizarse en pacientes con hiperpotasemia son: ECG, glucemia, estado cido-base,

funcin renal (urea, creatinina). Ionograma cada 12 horas mientras los niveles de K+ sean > de 6 mEq/L,

luego de pasar a rango de seguridad se pueden distanciar los estudios.

El tratamiento depende de la severidad de la disiona:

A) Hiperpotasemia leve (< 6.0 mEq/L):

- Eliminacin de la causa: suspender el uso de diurticos ahorradores de K+ o el aporte endovenoso
u oral, mejorar la acidosis o la deplecin de volumen.
29
- Utilizar agonistas beta 2 (Salbutamol) en nebulizaciones (considerar efectos simpticomimticos

en cardipatas).
B) Hiperpotasemia moderada (6.0-7.0 mEq/L): a lo anterior se agrega:
- Uso de solucin polarizante (500 ml Glucosa 10% con 10 U insulina cristalina) por va iv.
La respuesta comienza entre los 30 - 60 (disminuyendo 1-2 mEq/L) y dura varias horas. Se puede
volver a repetir en caso de ser necesario.
- Uso de resinas de intercambio catinico: inician su accin en 1-2 horas, durando 4-6 horas.
Pueden administrarse por va oral (de eleccin): la dosis inicial es de 15-30 mg (1 cucharada) de
poliestirenosulfonato sdico en un vaso de agua cada 6 horas; por va rectal (cuando no se tolera
la va oral o existe leo): se administran 50 g de poliestirenosulfonato sdico mezclado con 200 ml
de suero glucosado al 20% (nunca con sorbitol), siendo lo ideal retener el enema por 30-60
(catter rectal de baln) y pudiendo repetirse hasta 4 por da. Posteriormente hay que realizar enema
de limpieza para eliminar la resina.
C) Hiperpotasemia severa (> 7.0 mEq/L): requiere tratamiento enrgico.
- Administracin de calcio: Contrarresta la toxicidad sobre las membranas neuromusculares,
disminuyendo rpidamente los riesgos de arritmias severas. La dosis es de 10 ml de gluconato de
calcio al 10% por va IV lenta (en 2- 5 o menor en caso de pacientes digitalizados). Si no hay
respuesta a los 5 se puede aplicar una segunda dosis. El efecto dura cerca de 1 hora, con lo cual
hay que instalar otras terapias inmediatamente.
NO infundir calcio por la misma va que el bicarbonato porque precipitan; la infusin de altas dosis
de calcio puede ser txica en pacientes digitalizados
- Uso de los mtodos antes descriptos: Nebulizaciones con agonistas beta 2, solucin polarizante
de glucosa e insulina, Bicarbonato de Na.
- Hemodilisis: elimina eficazmente el exceso de K+ pero se reserva para los pacientes en los cuales
los mtodos tradicionales fracasan o no se pueden aplicar. Usualmente, luego de la dilisis se
produce una hiperpotasemia rebote por movilizacin de las reservas intracelulares.

Hiponatremia

Concentracin plasmtica de sodio <135mEq/L. De acuerdo a la severidad se clasifica:

a) Hiponatremia leve: > 130 mmol/L. Son asintomticos.

b) Hiponatremia moderada: 120 -129 mmol/L. Alteraciones gastrointestinales: nuseas,

vmitos. Astenia.

c) Hiponatremia severa: < 120 mmol/L. Cefalea, letargo, irritabilidad y desorientacin.

De acuerdo al periodo de instalacin se considera:

- Hiponatremia aguda: se produce en forma rpida, (desarrollada dentro de las 48 horas) presenta

riesgo de edema cerebral, de manera que se requiere la instauracin inmediata del tratamiento,

con un riesgo pequeo de mielinlisis pontina central. Aparecen convulsiones, coma, dao cerebral

permanente, paro respiratorio, hernia del tronco cerebral y muerte.

- Hiponatremia crnica: se produce en forma gradual. Presenta pocos sntomas.

A su vez la hiponatremia se puede acompaar de:

a) Hipovolemia: deplecin de volumen. Deshidratacin; urea plasmtica elevada.

i. Na+ urinario <10 mmol/L: prdida extrarrenal: drmica (quemaduras,

sudoracin), gastrointestinal (vmitos, diarrea), pancreatitis

ii. Na+ urinario >20 mmol/L: prdida renal: diurticos, nefropata perdedora

de sal, dficit de Na cerebral, deficiencia de mineralocorticoides (enfermedad

de Addison)

b) Euvolemia: urea plasmtica tiende a ser baja. Na+ urinario >20mmol/L.

Recordar que el SIADH es un diagnstico de exclusin; Hipotiroidismo; Hipopituitarismo
30

(deficiencia de glucocorticoides); Intoxicacin acuosa: Polidipsia primaria, administracin

excesiva de lquidos parenterales hipotnicos.

c) Hipervolemia: insuficiencia cardaca, cirrosis con ascitis, sndrome Nefrtico.

Na+ urinario <10mmol/L: insuficiencia cardaca congestiva; cirrosis con

ascitis; sndrome nefrtico

Na+ urinario >20 mmol/L: insuficiencia renal crnica

Tratamiento:

Clculo del dficit de Na (mEq totales)

Na (mEq)= (140-Na actual) (0,6 peso en Kg)

Consideraciones importantes

- Administrar la mitad del sodio en las primeras 48 horas.

- En situaciones de Na<125 mEq/L reponer la mitad del dficit en las primeras 12-24 horas.

No reponer ms de 0.5-1 mEq/L/hora.

- Calcular prdidas estimadas del da y aadirlas a la infusin de sueros. Siempre hacer control

y reajuste diarios.

- Tipos de sueros: Salino 0.9% (isotnico) (154 mEq/L ClNa) y Salino 3% (hipertnico) (342 mEq/L ClNa)

solo en situaciones crticas

- Restriccin hdrica: Hiponatremia leve: 1 litro/24h, hiponatremia moderada: 750 ml/24h,

hiponatremia severa: 450-500 ml/24h

- Si la hiponatremia es severa se debe administrar dosis bajas de diurtico de asa.
Hiponatremia
Historia detallada
Osmolaridad plasma
Alta
Hiperglucemia
Manitol
Baja
Osmolaridad
urinaria
Baja
Volumen NEC
Aumentado
Insuficiencia cardaca
Cirrosis heptica
Sndrome nefrtico
Insuficiencia renal
Normal
SIADH
Hipotiroidismo
Insuficiencia
suprarrenal
< 10 mmol/l
Prdida extraterrenal de Na
Diurticos
Vmitos
Normal
Hiperproteinemia
Hiperlipemia
Lavado de vejiga
Alta
Polidipsia primaria
Reajuste de osmolato
Disminuido
Concentracin
Na en orina
> 20 mmol/l
Nefropata
Hipoaidosteronismo
Diurticos
Vmitos
31

Hipernatremia

Si bien se considera hipernatremia Na+> 145 mEq/l, los sntomas adquieren gravedad solo con el

aumento agudo e importante de las concentraciones del sodio plasmtico, por encima de

158-160 mEq/l.

Sntomas inespecficos: anorexia, debilidad muscular, inquietud, nuseas y vmitos. Luego, aparecen

la alteracin del estado mental, el letargo, la irritabilidad, el estupor o el coma

De acuerdo al periodo de instalacin se considera:

Aguda < 48 horas

rnica > 48 horas

A su vez se puede acompaar de:

Hipovolemia: prdidas drmicas-quemaduras, sudor; prdidas gastrointestinales (vmitos,

diarrea, fstulas); diurtico; postobstruccin; nefropata aguda y crnica; coma hiperosmolar

no cetsico

Hipervolemia: iatrognica (salina hipertnica, alimentacin por sonda, antibiticos con

contenido de Na, dilisis hipertnica). Hiperaldosteronismo

Euvolemia: diabetes inspida (central, nefrognica, o gestacional); Hipodipsia; Fiebre;

Hiperventilacin; Ventilacin mecnica.

Paraclnica a realizar:

Ionograma: cada 12 horas hasta que descienda los niveles de Na+ a rango de seguridad,

realizndose luego ionogramas separados en el tiempo.

Azoemia, creatininemia: valorando la funcin renal.

Orina con sedimento, especificando sodio, potasio, urea y creatinina.

Tratamiento

En los pacientes con hipernatremia instalada en forma aguda, la correccin rpida del sodio

plasmtico (disminuyndolo en 1 mmol/L/hora) mejora el pronstico sin riesgo de convulsiones ni

edema cerebral. Se administra solucin de dextrosa al 5%, intravenosa.

En caso de hipernatremia de instalacin crnica: la correccin debe ser gradual en un perodo de

48 horas (50% en las primeras 24 hrs) logrando un descenso de 10 mmol/L/da. En un paciente

que no tolera el agua por va oral se recomienda solucin salina.

Se calcula el dficit de agua libre con el fin de establecer la cantidad de dextrosa al 5% que debe

administrarse.

En los pacientes con hipernatremia prolongada o de duracin desconocida, lo ms prudente es

disminuir el sodio con lentitud.

-Correccin deplecin del volumen:

Aporte suero salino 0.9% ms glucosado 5%, ya que el salino no aporta agua libre

-Correccin expansin del volumen:

Diurticos de asa: Furosemide genera orina hipotnica. En situaciones de IR con hipernatremia ms

hipovolemia, dializar.

-Correccin dficit de agua:

Aporte de suero glucosado 5% por VO o IV.

Clculo del dficit de agua:

Dficit agua (litros) = ACT x [(Na actual / Na deseado) 1]

ACT: peso (kg) x 0.5 (mujeres) o (0.6 hombres)

Al volumen calculado hay que aadir las prdidas insensibles estimadas (800-1000 ml /24h).

Hipernatremia con hipovolemia

Primeramente se emplear soluciones isotnicas: S. Salino al 0,9%, hasta que desaparezcan

los signos de deshidratacin.
32

Seguidamente emplearemos soluciones hipotnicas: Glucosado al 5% o S.

Salino hipotnico (0,45%) hasta reponer el dficit hdrico restante.

o 1 litro de S. Glucosado 5% aporta 1 litro de agua libre

o 1 litro de S. Salino hipotnico (0,45%) aporta 0,5 l. de agua libre

Hipernatremia con euvolemia

Insistir con ingesta de agua

Segn la situacin clnica del paciente, podr administrarse suero hipotnico o glucosado

al 5% a razn de mantenimiento 1lt cada 12 horas.

Controlar con ionograma cada 24 horas.

Hipernatremia con hipervolemia

Con funcin renal normal: FUROSEMIDE 40 mg i.v cada 8 horas y S. Glucosado al 5% o

hipotnico 1Lt cada 12 horas.

Se controlar en forma clnica y paraclnica continua. Ionograma cada 6 horas, hasta llegar a

Na+ en rango de seguridad.

Con funcin renal alterada: Avisar al Nefrlogo para valorar DILISIS.


-No administrar ms del 50% del dficit calculado en las primeras 24 horas. EL dficit de agua debe

corregirse lentamente (durante un mnimo de 48 a 72 horas), ya que un descenso repentino de la

osmolalidad puede causar una entrada rpida de agua en el interior de las clulas, causando un

edema que a nivel neuronal ser responsable de sntomas neurolgicos graves.

-Al volumen calculado hay que aadir las prdidas insensibles (800 1.000 ml/da)

-La concentracin del Na+ en plasma debe descender 0,5 mmol/L/h, sin rebasar los 12 mmol/L en

las primeras 24 horas.
Bibliografa
Gary G. Singer, Barry M. Brenner. Alteraciones de lquidos y electrolitos. Medicina Interna. Harrison et al. Ed. McGraw-Hill. 2001. p. 322-336.
Halperin ML, Bohn D. Clinical approach to disorders of salt and water balance. Emphasis on integrative physiology. Crit Care Clin. 2002 ;18(2):249-72.
Tejada, F. Revisin de guas clnicas Alteraciones del equilibrio del Potasio REV CLN MED FAM 2008; 2 (3): 129-133
Yeong-Hau H. Lien, Joseph I. Shapiro.The American Journal of Medicine, Agosto 2007; 120 (8): 653-8.
Pereira N, Sentenac JG. Alteraciones del equilibrio del potasio. En: Jimnez J ed. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. Madrid: Complejo
Hospitalario de Toledo; 2000. p. 227-36.
Cinza S, Nieto E. Guas Clnicas Fisterra 2006. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/hipopotasemia.asp.
4) Manejo del dolor

Antes de iniciar el tratamiento sintomtico del dolor, debe intentarse el diagnstico etiolgico del
mismo (hipertensin endocraneana, fracturas, procesos inflamatorios, espasticidad, dolor
neuroptico de tipo central, etc.). La analgesia debe realizarse a dosis e intervalos adecuados,
para obtener
un efecto ptimo, evitando la analgesia exclusivamente a demanda.
Subjetivamente el dolor puede describirse como ausente, leve, moderado-severo e intolerable (Anexo 9)
Se describir una pauta orientadora, aunque se ajustar el tratamiento segn cada paciente.
Se debe seguir el esquema de escalera analgsica de la OMS que se muestra en la figura 1.

A) Tratamiento farmacolgico

a) Dolor Leve: Analgsicos comunes y AINE.

- Dipirona: 500mg v/o cada 6-8 hs o 1 g iv cada 6-8 hs

- Ibuprofeno: 400 mg v/o cada 6-8 hs

- Paracetamol: 500 mg v/o cada 6 hs

- Ketoprofeno: 100 mg v/o cada 8 hs o 200 mg da (Retard) o

100 mg diluido en SF (de 20-200 ml) a pasar en 10-20 cada 8-12hs iv.

b) Dolor Moderado a Severo: Puede utilizarse Ketorolac (por no ms de 48 hs) u opioides dbiles.

Pueden asociarse opioides dbiles + AINE y puede requerir coadyuvantes.
33

- Ketorolac: 10-20 mg cada 6-8 hs v/o o 30-60 mg en 500cc de SF cada 8 hs iv

-Tramadol: 50-100 mgr cada 6-8hs v/o o100 mg cada 6-8 hs iv

- Codena: 30 a 60 mg. c/ 4hs v/o.

c) Dolor intolerable: Se prefiere el uso de morfina al de meperidina por menor toxicidad

- Morfina: -10 mg en 10 cc de SF a pasar de la dilucin 2-3 cc iv (se repetir

segn necesidad) o 5 a 10 mg cada 4-6 hs sc. La morfina es doblemente

ms activa por va parenteral respecto a oral, por lo que se debe calcular el

doble en miligramos de la dosis subcutnea para administrarla por v/o

- Licor de Bromptom 10 mg cada 4 hs v/o (el Licor de Bromptom 300,

contiene 3 mg/ml).

Se debe vigilar: - Depresin de centro respiratorio

- Hipotensin / Bradicardia

- Sedacin

- Retardo en el vaciamiento gstrico-aspiracin

- Vmitos, efecto secundario limitado frente al que se genera tolerancia

en unos das a una semana

- Estreimiento.

En los tres casos pueden indicarse coadyuvantes que son frmacos cuya principal accin no es la

analgesia pero pueden colaborar en el tratamiento analgsico, dependiendo del mecanismo del

dolor. Ejemplos: Amitriptilina , Clonazepam u otros ansiolticos, Carbamazepina, Gabapentina,

Pregabalina, Dexametasona.

En el dolor central pueden utilizarse:

- Paciente < 65 aos Amitriptilina v/o por la noche; comenzar con dosis 10-12,5 con aumento

gradual hasta dosis mxima de 75 mg.

- Paciente > 65 aos o frmacos de 2 lnea en pacientes < de 65 aos:
- CBZ con dosis progresiva hasta 1200 mg/da
- Pregabalina en dosis progresiva hasta 600 mg/da
- Lamotrigina en dosis progresiva de 200 mg/da
- OXCBZ en dosis progresiva hasta 1200 mg/da

Si el dolor es rebelde al tratamiento propuesto: Morfina o Lidocaina 5 mg/kg iv a pasar en 30.

B) Tratamiento no farmacolgico o fisitrico

- Electroanalgesia (TENS, etc.)
Figura 1: Escalera analgsica de la OMS
Tercer escaln
Opiodes dbiles
- Codeina
- Dehidrocodeina
- Tramadol
Opiodes potentes
- Morfina
- Fentanilo
- Oxicodona
- Metadona
- Buprenofina
Pueden asociarse a los frmacos

del primer escaln en determinadas
situaciones
Pueden asociarse a los frmacos

del primer escaln en determinadas
situaciones
Segundo escaln
Primer escaln
Analgsicos no opioides
- AINE
Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escaln segn la situacin clnica y causa especfica del dolor
34
Bibliografa
Borsook D, Lebel A, Mc Peek B. Massachusetts General Hospital tratamiento del Dolor. Ed Marban, Philadelphia. 1999.
Ministerio de Salud Pblica. Uruguay. Direccin General de la Salud.Programa Nacional de Control del Cncer. Manual de Cuidados Paliativos. 2008

5) Alteraciones cardacas

Insuficiencia Cardiaca

La Insuficiencia Cardiaca (IC) habitualmente no es una compilacin directa del ACV.

El escenario clinico ms probable es el de un paciente con cardiopatia previa conocida o no,

que por diversas razones que analizaremos, se presenta con signos y sntomas de IC.

Sospechar IC ante la aparicin de uno o varios de los siguientes signos y sntomas:

a) Hipertensin venocapilar pulmonar: disnea, ortopnea, tos, disnea paroxstica nocturna

(DPN), sibilancias, crepitantes, galope, 3 y 4 ruido.

b) Congestin venosa sistmica: edema de MMII, hepatomegalia, hepatalgia, ingurgitacin

yugular (IY) y reflujo hepatoyugular (RHY).

c) Elementos de bajo gasto cardiaco: fatigabilidad, anorexia, confusin mental, sincope, cianosis,

mala perfusin perifrica, diuresis disminuda.

En la Rx de Trax puede verse edema alveolar, edema intersticial, derrame pleural bilateral
y redistribucin de flujo a vrtices

El diagnostico de IC puede presentar dificultades, esto se debe a que la IC es generalmente

una enfermedad del paciente aoso, con multiples comorbilidades que pueden compartir

sntomas con la IC. Los sntomas y signos de IC presentan distinto nivel de sensibilidad y

especificidad para el diagnostico de la misma. De esta forma se han creado scores y

algoritmos para su diagnstico: criterios diagnsticos de Boston que toman en cuenta los

sntomas, los hallazgos del examen fisico y la informacin que ofrece la radiografia de torax;

asimismo las guias para el diagnstico y tratamiento de la Sociedad Europea de Cardiologa

2008 incluyen al ecocardiograma y los peptidos natriureticos para establecer el diagnostico de IC.

Una vez realizado el diagnstico de IC, es de fundamental importancia identificar y tratar los

factores precipitantes de la misma:

1. Abandono del tratamiento domiciliario

2. Sobrecarga de Na en la dieta o parenteral

3. Sobrecarga de lquidos

4. Hipovolemia que puede debrse a deshidratacin por disminucin de la ingesta de

liquidos asociado o no al uso de diureticos

5. Frmacos cardiodepresores: betabloqueantes, antagonistas del Ca, antiarrtmicos

6. Frmacos que retienen Na: Glucocorticoides, Aines

7. FA u otras taquiarritmias

8. Aumento de demandas metablicas: fiebre, infecciones, anemia, hipertiroidismo

9. Sndrome coronario agudo

10. HTA

11. Tromboembolismo pulmonar

12. Stress emocional, fsico, o ambiental

Tratamiento: el objetivo es sacar al paciente de la situacin de bajo gasto cardiaco y/o

insuficiencia respiratora que ponen en riesgo la vida.

Medidas no farmacolgicas:

reposo semisentado

si tolera via oral, dieta hiposdica, con abundantes residuos

control de diuresis

administrar O2 si la SAT O2 < 95
35

Medidas farmacolgicas

Podemos enfrentarnos a dos situaciones clinicas: paciente con IC previa conocida y recibiendo

tratamiento para la misma, o paciente sin diagnstico previo de IC.

En el primer caso se recomienda continuar con el tratamiento habitual, ajustando la dosis de los

frmacos a la situacin hemodinmica actual. En principio no estaria indicado suspender los

betabloqueantes, pudiendo disminuir la dosis que venia recibiendo a la mitad, volviendo en forma

gradual a la dosis habitual una vez compensado el paciente.

En pacientes que no estaban tratados previamente por su IC realizaremos tratamiento fisiopatolgico

de la misma ajustando las medidas terapeuticas a la situacin hemodinmica.

DIURTICOS

Dosis suficiente para lograr buena saturacin de O2

En paciente hipotenso valorar presencia de hipovolemia y administrar volumen

Son la droga que produce beneficio sintomtico ms rpido.

Unica droga utilizada en la I.C. que puede controlar la retencin hidrosalina.

Nunca deben ser utilizados como monoterapia.

Son un elemento clave para el xito de las otras drogas en la I.C

En IC con FEVI conservada la disminucin de la precarga agrava la disfuncin diastlica

Dosis: Furosemide bolo inicial iv 20-40 mg

En pacientes con sobrecarga de volumen:

Bolo +/- infusin contnua

Dosis debe ser < 100 mg en las primeras 6 horas

Debe ser < 240 mg en las primeras 24 horas


Individualizar la relacin dosis respuesta

Tratamiento escalonado

Monitorizacin seriada Na- K F. renal

VASODILATADORES

Estn indicados en los pacientes que cursan una descompensacin aguda de su IC, que presentan

PA >100/60, y sobre todo en quienes cursan dicha descompensacin con HTA.

La nitroglicerina es el frmaco mas ampliamente utilizado, pudiendo administrarse en por via s/l

o de preferencia i/v por su mejor titulacin por esta via. Debemos contar con BIC y titular segn

respuesta clinica y PA; uno de los efectos colaterales mas temidos es la hipotension arterial:

Preparacin: 25 mg en 250 cc SG5%

Dosis inicial: 5-10 mcg/min, aumentar 5 mcg/min cada 3-5 min, segn respuesta clinica y PA.

Aparece tolerancia a las 24-48 horas

INHIBIDORES de la ENZIMA CONVERSORA de ANGIOTENSINA (IECA)

Exceptuando cuando este contraindicado o no se tolere, todos los pacientes con IC deberian ser

tratados con IECA.

Basndose en los ensayos clnicos de distribucin aleatoria, los IECA estn indicados en pacientes

con una FEVI 40%, independientemente de los sntomas.

Deberemos titular la dosis segn respuesta clinica y funcion renal:

Los pacientes con creatinina alta son los que tienen mayor mortalidad

Son los que mas se benefician de los IECA

La creatinina siempre aumenta un 10 a 15%

Contraindicacin creatinina >3 mg dl

Hiperkalemia de 5,5
36

Dosis:

Captopri

Enalapril

Lisinopril

Ramipril

Trandolapril

Dosis de inicio (mg)

6,25 tres veces al da
2,5 dos veces al da
2,5-5 una vez al da
2,5 una vez al da
0,5 una vez al da
Dosis objetivo (mg)

50-100 tres veces al da
10-20 dos veces al da
20-35 una vez al da
5 dos veces al da
4 una vez al da
ANTAGONISTAS de los RECEPTORES de ANGIOTENSINA (ARA II)

Indicados como alternativa terapetica a los IECA cuando estos generan sntomas molestos
como la tos. Mantenemos los ARA II si el paciente los venia recibiendo por otra indicacion
distinta a la IC.
Dosis:


Dosis objetivo (mg)
Candesartn
4 u 8 una vez al da

32 una vez al da
Valsartn
40 dos veces al da

160 dos veces al da
DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO

Indicados en pacientes con FEVI < 35%, que persistan con IC Clase Funcional III-IV a pesar
de tratamiento mdico ptimo con Bbloqueantes, IECA y diurticos. Iniciamos dosis de
25 mg/d monitorizando funcion renal y potasemia. Contraindicado con creatinina > 2mEq/l y
potasemia > 5 mEq/l.

BETABLOQUEANTES

Excepto cuando est contraindicado o no se tolere, se recomienda el uso de un betabloqueante

en todos los pacientes con IC sintomtica y una FEVI < 40%. Mejoran la funcin ventricular y

la calidad de vida, reducen el nmero de ingresos por empeoramiento de la IC y aumentan

la supervivencia. Siempre que sea posible, en pacientes hospitalizados se iniciar el

tratamiento betabloqueante antes del alta.

Dosis:

Dosis objetivo (mg)

Bisoprolol
1,25 una vez al da
10 una vez al da

Carvedilol
3,125 dos veces al da
25-50 dos veces al da

Succinato de metoprolol
12,5/25 una vez al da
200 una vez al da

Nebivolol
1,25 una vez al da
10 una vez al da

Los efectos adversos mas frecuentes son:

- Hipotensin sintomtica. Se recomienda ajustar los otros agentes hipotensores como los
nitratos y los diureticos. La hipotensin asintomtica no requiere ninguna intervencin.
- Empeoramiento de la IC: aumentar temporalmente la dosis de diurticos y continuar el
tratamiento betabloqueante, disminuyendo la dosis de los mismos a la mitad.
- Bradicardia: considerar disminuir la dosis de otros frmacos bradicardizantes, podria ser
necesaria la disminucin de la dosis de los betabloqueantes o suspenderlos.
Arritmias cardiacas
Al igual que en la IC, el escenario clinico mas probable es que un paciente con ACV presente
una arritmia previa, y no que la desarrolle en el contexto del evento vascular.
37

FIBRILACION AURICULAR

La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia mas frecuente y su incidencia aumenta con la edad.

Su presencia aumenta el riesgo de embolia, ICC y mortalidad de cualquier causa en la

poblacin general.

El diagnstico se realiza a partir del ECG: no se identifica onda P, sustituyndose la linea

de base por una actividad desordenada, irregular (ondas f). Los complejos QRS aparecen

irregulares.

Existen distintos criterios para clasificar la FA pero el criterio temporal es el que tiene mejor

aplicacin clinica, dado que nos puede orientar en la toma de decisiones teraputicas:

Primer episodio.

A. Paroxistica: episodio que dura menos de 7 dias (generalmente menos de 24 horas) y que

termina en forma espontnea.

B. Persistente: episodio que dura mas de 7 dias y requiere de intervencin para finalizar.

C. Permanente es aquella en la que se tomo la decisin de no realizar cardioversin

o se realiz cardioversin que no tuvo xito.

Tanto la FA paroxistica como la persistente pueden ser recurrentes

Los objetivos del tratamiento de la FA son:

1. Control de la respuesta ventricular

2. Restaurar el ritmo sinusal y mantenerlo

3. Prevenir complicaciones cardioemblicas

En el contexto de un paciente con probable cardioembolia, solamente intentaremos la

cardioversin cuando la situacin hemodinmica asi lo exija, para salvar la vida del enfermo.

De lo contrario optaremos por control de la frecuencia cardiaca, dado que el principal factor

de riesgo para presentar cardioembolia es el antecedente de embolia previa.

Las drogas con las que contamos para controlar la frecuencia cardiaca son: los betabloqueantes,

calcioantagonistas y digoxina. La eleccn de uno u otro va a depender de la cardiopatia

estructural que presente el paciente. Los betabloqueantes como el atenolol o los

calcioantagonisntas como el diltiazem se usan en los pacientes con cardiopatia isqumica;

el carvedilol, bisoprolol o metoprolol en los pacientes con disfuncin sistlica del VI. Tambien

en los pacientes con disfuncin sistlica del VI podemos optar por la digoxina.

Cuando nos enfrentamos a un enfermo con FA con respuesta ventricular rpida, recordar que

pueden existir factores extracardacos influyendo en el mal control de frecuencia cardiaca.

Por ejemplo: hipoxemia, fiebre, anemia, distiroidismo, disionias, etc. Deberemos identificar

estos factores y tratarlos; muchas veces solo con esto logramos un buen control de FC.

FLUTTER o ALETEO AURICULAR

El ECG muestra ondas F regulares y rpidas, a una frecuencia aprox. de 300 pm, que

distorsionan la lnea de base, confinndole en algunas derivaciones un aspecto en diente de

sierra especialmente en DII, DIII; AVF. La respuesta ventricular es regular, y habitualmente

existe un bloqueo 2:1 , con lo cual la FC es aprox. 150 pm o un mltiplo de 150.

Al igual que la FA, se considera causa de cardiopata emboligena, frecuentemente asociada

a cardiopata estructural.

Con respecto al tratamiento haremos las mismas consideraciones que con la FA:

S mala tolerancia hemodinmica: Cardioversin Elctrica

Hemodinamicamente estable: control de frecuencia ventricular

Se podr realizar: - Beta bloqueantes

- Ca antagonistas

- Digoxina
38
Bibliografa
Jessup et al. JACC Vol. 53, No. 15, 2009

2009 Guideline Focused Update on Heart Failure April 14, 2009:134382
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70

6) Alteraciones respiratorias

Insuficiencia respiratoria

La hipoventilacin es frecuente en el ACV agudo. Aunque la hipoxia puede estar relacionada

directamente con el ACV, se han de descartar otras causas como infecciones respiratorias,

broncoespasmo, TEP, etc.

La hipoxia y la hipercapnia pueden agravar el estado neurolgico y el desarrollo de

hipertensin endocraneana, debido a la vasodilatacin resultante.

Si bien los criterios para definir la Insuficiencia Respiratoria (IR) son arbitrarios, en general

se acepta que una presin parcial de Oxgeno < 60 mmHg en sujetos ventilando

espontneamente al aire, indica la presencia de IR. El diagnstico de IR debe ser gasomtrico.

La PaO2 esperada debe tener en cuenta, entre otros factores, la edad del individuo, pudiendo

calcularse de acuerdo a frmulas estimativas: PaO2= 104-(edad x 0,27)

La presin arterial de CO2 es de 40 +/- 3 mmHg y no se ve afectada por la edad.

Segn los niveles de PaO2 y PaCO2 la IR se clasifica en:

IR tipo I: Hipoxemia con Normo o Hipocapnia

IR tipo II: Hipoxemia con Hipercapnia

Manifestaciones clnicas: la disnea es el sntoma clnico de mayor importancia si bien puede

estar ausente o ser mnima en pacientes con IR crnica.

Los signos clnicos de hipoxemia son: polipnea (frecuencia respiratoria > 20 rpm), taquicardia

(frecuencia cardaca > 100 cpm); bradicardia (frecuencia cardaca < 60 cpm) y depresin

miocrdica en etapas avanzadas por vasoconstriccin sistmica.

Las manifestaciones neurolgicas son: excitacin psicomotriz, incoordinacin motora,

somnolencia y deterioro progresivo del nivel de conciencia.

Debe recordarse que si bien la cianosis es un signo clsico de hipoxemia, ste es de

aparicin tarda y nunca debe esperarse su presencia para la adopcin de medidas teraputicas.

Los signos clnicos de hipercapnia son traduccin de la acidosis respiratoria que provoca

vasodilatacin de los vasos sanguneos cerebrales, vasodilatacin sistmica e hipertensin

pulmonar. Los signos clnicos en etapas iniciales son: rubor facial y sudoracin; en etapas

ms avanzadas y como traduccin del compromiso enceflico: confusin mental, obnubilacin

y flapping.

Tratamiento: el tratamiento de la IR tiene como pilares el tratamiento de la causa subyacente

que la determina y por otro lado, el tratamiento fisiopatolgico de la misma:

Oxigenoterapia

Tiene como objetivo corregir la hipoxemia a travs de la administracin de mezclas de aire

enriquecidas con Oxgeno, recordando que el Oxgeno debe ser considerado un medicamento

en s mismo por lo que tiene indicaciones precisas, contraindicaciones y efectos adversos.

El objetivo de la oxigenoterapia es lograr PaO2 > 60 mmHg y una saturacin de Oxgeno

mnima de 90%.

En pacientes con IR tipo I deber utilizarse mscaras de Oxgeno de Flujo Libre a no ms de

6 litros/min. El uso de cnula nasal puede ser de utilidad en aquellos pacientes que no toleran

el uso de la mscara facial, recordando que por esta va no podrn administrarse flujos mayores

a 2 litros/min.

En pacientes con IR tipo II debern utilizarse mscaras de flujo controlado, comenzando con

mscaras de Oxgeno al 24% que se aumentar de forma progresiva luego de obtener
39
gasometras en las que no se evidencie un aumento de la PaCO2.

En casos seleccionados en los que exista muy bajo nivel de conciencia o insuficiencia
ventilatoria progresiva se valorar ventilacin invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda.

El Tromboembolismo Pulmonar (TEP) y la Trombosis Venosa Profunda (TVP) forman parte

de un continuo en el contexto de la Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETEV). De este

concepto surge la importancia de la prevencin de la TVP en el desarrollo del TEP en el

paciente hospitalizado.

Los pacientes con ACV son pacientes de alto riesgo para el desarrollo de TVP; sta ocurre en

el 60%-75% de los pacientes que presentan hemiplejia o se encuentran inmovilizados. El 3%

de estos pacientes se complican con TEP fatal.

Manifestaciones Clnicas: el espectro de manifestaciones clnicas del TEP es muy variado

pudiendo incluso presentarse con manifestaciones mnimas por lo que deber tenerse siempre

un elevado nivel de sospecha en aquellos pacientes de riesgo.

La disnea es el sntoma ms frecuente de presentacin, que en general suele ser de

aparicin brusca, seguido por polipnea y dolor pleurtico. Otros elementos acompaantes,

tiles en el diagnstico son: fiebre, tos, expectoracin hemoptoica o hemoptisis, taquicardia,

sibilancias y roce pleural.

Si bien el TEP es en la mayora de los casos consecuencia de una TVP, sta es con

frecuencia asintomtica y puede pasar inadvertida al exmen clnico. Debe tenerse alta

sospecha en el caso de pacientes con factores de riesgo predisponentes para TVP; los signos

clsicos son dolor en miembro inferior, tumefaccin, empastamiento muscular y signo de

Homan +.

En cuanto a los estudios diagnsticos, debern realizarse aquellos llamados de screening:

Radiografa de Trax: los hallazgos radiolgicos son variables dependiendo

de la magnitud del TEP destacando que la presencia de opacidades

homogneas triangulares a vrtice hiliar (atelectasias) y el derrame pleural

son sugestivas de infarto de pulmn.

Gasometra Arterial: el hallazgo ms comn es la IR tipo I

Electrocardiograma: el hallazgo ms especfico es la presencia del patrn

S1Q3T3, si bien es poco frecuente. Son comunes la taquicardia sinusal, la

inversin de la onda T as como la imagen de Bloqueo de Rama Derecha.

En base a los estudios de screening es posible establecer una determinada

probabilidad diagnstica (baja, intermedia o alta) en base a lo cual podrn

conducirse las restantes tcnicas diagnsticas y el tratamiento:

Ecografa Doppler venosa de miembros inferiores: permite el diagnstico

de TVP y dado que es de bajo costo y fcil realizacin puede ser solicitada

ante la sospecha de TEP recordando el continuo de ambas patologas en

la ETEV.

Angiografa por Tomografa Axial Computarizada: constituye actualmente

la tcnica de eleccin dentro de los mtodos diagnsticos no invasivos.

Dmeros D: Se producen como consecuencia de la degradacin de la fibrina,

tienen alto valor predictivo negativo por lo que ante una baja probabilidad

clnica y Dmeros D negativos puede excluirse el diagnstico de TEP.

Ecocardiograma Transtorcico: su utilidad radica en la valoracin de

compromiso de cavidades derechas y la presencia de Hipertensin Arterial

como elementos sugestivos de TEP. Debe ser solicitado de urgencia

siempre que exista inestabilidad hemodinmica.
40
Los objetivos del tratamiento en la fase aguda son: prevenir la extensin y recidiva del TEP.
Siempre que no existan contraindicaciones formales los anticoagulantes son el tratamiento a
instaurar tan pronto se confirma el diagnstico de TEP y/o TVP; o cuando exista alta probabilidad
diagnstica.
Pueden utilizarse Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM): Enoxaparina: 1mg/Kg cada 12
horas, subcutnea o Fraxiheparina: 0,4-0,6 U/Kg cada 12 horas, subcutnea.
La anticoagulacin oral con Warfarina 5 mg/da vo puede superponerse desde el primer da
de anticoagulacin con HBPM. La dosis de Warfarina se ajustar de acuerdo al INR, siendo
el objetivo lograr un INR entre 2 y 3. Una vez obtenidos dos INR en rango por dos das
consecutivos podr suspenderse la anticoagulacin con HBPM.
En casos de TVP con TEP a repeticin o masivos cuya recurrencia sera fatal o cuando hay
contraindicacin para utilizar anticoagulantes, puede recurrirse a la oclusin parcial de la
vena cava inferior con filtros que retienen el material emblico.
En pacientes con ACV y alto riesgo de TVP deben instaurarse medidas preventivas precoces:
movilizacin precoz, uso de dispositivos compresivos externos, uso de HBPM: Enoxaparina:
1mg/Kg/d, subcutnea o Fraxiheparina: 0,4-0,6 U/Kg/d, subcutnea.
Broncoespasmo
Se realiza tratamiento con nebulizaciones de Salbutamol 20 gotas + Bromuro de Ipratropio 15
gotas en 3 cc de SF que se repetirn segn la necesidad de cada paciente.
En caso de broncoespasmo leve se podrn realizar inhalaciones con Salbutamol y Bromuro
de Ipratropio.
En el broncoespasmo prolongado (> 12 hs) o severo ser necesario administrar corticoides
pudiendo realizarse un bolo de Hidrocortisona 100-500 mg iv (que podr repetirse cada 6-8 horas
si es necesario) o Prednisona vo 0,5-1 mg/Kg por varios das y de acuerdo a necesidad.
Se valorar segn cada paciente la necesidad de realizar Aminofilina iv.
De presentar hipercapnia severa se realizar ventilacin asistida.
Infecciones respiratorias
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
El diagnstico de Neumonia se basa en la presencia de signos y sntomas (tos, expectoracin,
fiebre, dolor pleurtico, presencia de estertores crepitantes) apoyado por estudios de imagen
compatibles, en general radiografa de trax. La Radiografa de Trax forma parte de la
evaluacin inicial cuando se sospecha el diagnstico de Neumonia. Puesto que en las
primeras etapas la radiografa de trax puede ser normal, todos los pacientes hospitalizados
deben recibir tratamiento antibitico ante la sospecha de la misma y repetirse la radiografa
a las 24-48 horas.
Diagnstico Etiolgico:
Hemocultivos: Son positivos en 5-14% de los pacientes hospitalizados. El germen ms
frecuentemente hallado es el S. pneumoniae. Debido a que es el patgeno ms frecuente
y al que est dirigido el tratamiento antibitico emprico inicial, la indicacin formal de
realizacin de hemocultivos lo constituye la Neumonia severa (ver ms adelante) en la que
se pueden encontrar patgenos diferentes.
Cultivo de la expectoracin: El rendimiento es variable, dependiendo en gran parte de la calidad
de la muestra obtenida que debe ser representativa del tracto respiratorio inferior.
Su indicacin formal es en la Neumona severa.
Deteccin de Antgenos neumococcico en orina: Sus principales ventajas son la rapidez,
simplicidad, especificidad en la poblacin adulta (>90%) y al posibilidad de detectar
Neumonia neumocccica luego de iniciado el tratamiento.
41

Tratamiento:

El inicio precoz de la antibioticoterapia (primeras 4 horas) es un elemento de buen pronstico y

reduce la mortalidad en la Neumonia. Por tanto el tratamiento debe ser emprico, orientado a

los grmenes ms frecuentes (S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus

influenzae, Chlamidia pneumoniae) y atendiendo a factores de riesgo de cada paciente.

El tratamiento de eleccin es Ampicilina-Sulbactam 1,5 gr cada 6 horas i/v + Claritromicina

500 mg cada 12 horas i/v.

Se debe realizar el switch a la va oral con Ampicilina-Sulbactam: 250/125 mg cada 8 horas v/o

+ Claritromicina: 500 mg cada 12 horas v/o, una vez alcanzada la estabilidad clnica atendiendo

a los siguientes criterios:

Temperatura 37,8 C

Frecuencia Cardaca < 100 cpm

Frecuencia Respiratoria 24 rpm

Presin Arterial Sistlica 90 mmHg

Saturacin arterial de Oxgeno 90% o PaO2 60 mmHg VEA

Tolerancia a la va oral

Ausencia de confusin mental

La duracin del tratamiento ser de 7-10 das siempre que el paciente se mantenga en apirexia

por 48-72 horas y no presente ningn criterio de inestabilidad clnica.

Criterios de severidad de la Neumonia.

Criterios menores:

Frecuencia Respiratoria 30 rpm

PaO2/FiO2 250

Infiltrados multilobares

Confusin/desorientacin

Azoemia 20 mg/dl

Leucopenia < 4.000 cels/mm3

Trombocitopenia <100.000 cels/mm3

Hipotermia < 36C.

Hipotensin que requiera medidas teraputicas para su correccin

Criterios mayores:

Necesidad de Ventilacin mecnica invasiva

Shock sptico con necesidad de vasopresores

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA. NEUMONIA ASPIRATIVA.

Es la neumonia que se presenta luego de las 48 horas de ingreso hospitalario en un paciente

sin sntomas al momento de la admisin. Puede ser precoz cuando se instala dentro de los

primeros 4 das de hospitalizacin, o tarda cuando se presenta luego del 5 da. El diagnstico

de Neumona intrahospitalaria no slo tiene implicancias pronsticas sino tambin

teraputicas puesto que el tratamiento deber estar dirigido a cubrir patgenos

multiresistentes tales como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter y Staphylococcus

aureus (especialmente en el paciente diabtico). En el paciente no intubado debe considerarse

la presencia de anaerobios cuando se plantea el mecanismo aspirativo.

Atendiendo al espectro de patgenos es que se incluye a los efectos teraputicos el grupo

de pacientes procedente de casa de salud.

Son factores de riesgo para Neumonia intrahospitalaria a germenes multiresistentes:

Tratamiento antibitico u hospitalizacin en los ltimos 90 das

Hospitalizacin por 5 das o ms

Enfermedades que conlleven inmunocompromiso o poliquimioterapia.
42

En el paciente neurolgico, sobre todo en aquellos con depresin de la vigilia o sometidos a

cualquier instrumentacin (sondas, aspiraciones, intubacin) se dan todos los factores

predisponentes para la adquisicin de la Neumonia Intrahospitalaria y en especial la

micro-macroaspiracin de contendios orofarngeos y gstricos a la va area.

Diagnstico: se establece ante la presencia de fiebre, tos y expectoracin mucopurulenta,

leucocitosis o leucopenia y/o hipoxemia e infiltrados en la radiografa de trax nuevos

o progresin de infiltrados previos. Ante la ausencia de alteraciones radiolgicas deber

establecerse el diagnstico de Traqueobronquitis nosocomial.

Diagnstico Etiolgico:

Estudio bacteriolgico de la expectoracin: deber realizarse en todos los pacientes a travs de

aspiracin endotraqueal o lavado bronquioloalveolar mediante Fibrobroncoscopa en aquellos en

los que no es posible la extraccin de muestras de expectoracin por dificultad en la evacuacin

de secreciones.

Hemocultivos: en nmero de 2, separados por 30 minutos y de preferencia obtenidos de

diferente sitio de puncin. Deben solicitarse en todos los pacientes en que se sospeche

Neumonia. Tienen baja sensibilidad (<25 %) y debe tenerse la precaucin de descartar otras

causas posibles de infeccin en el paciente con larga estada hospitalaria.

El tratamiento antibitico ser emprico, basado en la siguiente clasificacin:

Sin factores de riesgo para patgenos multiresistentes, Neumonia

Intrahospitalaria precoz, sin criterios de severidad se utiliza

Ampicilina-Sulbactam 1,5 gr cada 6 horas o Ceftriaxona 2 gr/da i/v.

Con factores de riesgo para patgenos multiresistentes, Neumonia de

inicio tardo, con criterios de severidad se utiliza de eleccin Ceftazidime

2 gr cada 8 horas i/v + Amikacina 20 mg/Kg da i/v

En aquellos casos en que se obtiene la sensibilidad antibitica y de acuerdo a la evolucin

clnica podr reducirse el tratamiento de 14-21 das a 8 das ya que se ha demostrado que

terapias cortas de tratamiento previenen las complicaciones vinculadas al mismo.

Otras medidas teraputicas y profilaxis.

Existen factores de riesgo para la adquisicin de Neumonia Intrahospitalaria, los cuales se

pueden clasificar en no modificables y modificables.

Dentro de los primeros se incluyen: sexo masculino, enfermedad pulmonar preexistente y

disfunciones orgnicas previas.

Dentro de los factores modificables se citan algunas medidas tiles en la prevencin del

desarrollo de la Neumonia as como sus complicaciones:

Medidas destinadas al control de la transmisin de infecciones:

educacin del personal de salud, desinfeccin con alcohol gel luego del

contacto con cada paciente, evitar la transmisin a travs de fmites.

El decbito supino facilita la aspiracin del contenido orofarngeo y

gstrico, lo cual puede reducirse manteniendo la posicin semisentado a 45.

La nutricin enteral favorece la aspiracin del contenido gstrico.

Puesto que la colonizacin orofarngea, ya sea presente al momento de

la admisin o adquirida durante la estada hospitalaria, constituye un

factor de riesgo independiente para la adquisicin de Neumonia

Intrahospitalaria, el uso de antispticos orales como clorhexidina podra

reducir el riesgo de su desarrollo.

Evitar el uso prolongado de Inhibidores de la Bomba de Protones

(Omeprazol) y Antagonistas H2 (Ranitidina) ya que estos disminuyen la

acidz gstrica. En su lugar podr usarse Sucralfato.

Evitar el uso de frmacos que deprimen el nivel de conciencia.
43
Evitar la hiperglicemia manteniendo cifras de glicemia entre 80-140 mg/dl.
Bibliografa
Custardoy, J, Ibaez Cuerda M, Martnez-Galceran J, Garca-Pachn E. Neumona nosocomial en el enfermo neurolgico. Conferencias del Area Neurologa en el
Hospital General. [en lnea] Disponible en: http://neurologia.rediris.es. Fecha de consulta Noviembre 2009
American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the Management of Adultd with Hospital- acquired, ventilator-associated and healthcare associated Pneumonia. Am J Crit Care Med, 2005 (171): 388 -416
Infectious Diseases Society of America . American Thoracic Society. Guidelines on the Management of Community Acquired Pneumonia. Clin Infec Dis 2007:44:S27-72

7) Infecciones urinarias

Las infecciones urinarias (IU) son una de las causas habituales de fiebre o febrcula en

pacientes con ACV.

Debe sospecharse IU en presencia de Sndrome Urinario Bajo (SUB) u orinas

microscpicamente patolgicas en pacientes sin sonda vesical.

Ante la sospecha de Infeccin urinaria se debe solicitar:

Examen de Orina y Urocultivo

Hemograma , Hemocultivo (si fiebre o dolor en fosa lumbar)

Si se sospecha pielonefritis se valorar segn cada caso la solicitud

de Ecografa de Aparato Urinario.

Deben distinguirse las IU complicadas de las no complicadas; se considera a la IU

complicada cuando:

- se acompaa de anomalas estructurales (obstruccin) o funcionales (reflujo, vejiga neurgena)

del aparato urinario.

- el husped presenta alteraciones metablicas o en su respuesta inmune (diabticos,

trasplantados, inmunodeprimidos).

- est relacionada con maniobras instrumentales.

- es causada por grmenes resistentes.

- hay extensin loco-regional o compromiso sistmico: pionefrosis, insuficiencia renal y/o

descontrol metablico.

Clasificacin:

Bacteriuria Asintomtica:

Urocultivo > 100000 UFC/ml en un paciente asintomtico.

Se realizar tratamiento: - en mujeres embarazadas

- pacientes que sean intervenidos por patologa genito-urinaria

- instrumentacin vesical

- neutropenia o inmunodepresin

IU Baja o Cistitis:

Cuadro clnica sugestivo: disuria, pujos, tenesmos vesicales, polaquiuria, hematuria, dolor en

hipogastrio.

Asocia examen de orina patolgico:
- sedimento 5-10 leucocitos/campo

- piuria

- leucocito estearasas

- nitritos

- hematuria

- cilindros de leucocitos

- proteinuria < 2 gr en 24 hs

Se realizar tratamiento corto de 3 das en base a:

1 Lnea: Nitrofurantoina 50 mg c/6 hs v/o

Norfloxacina 400 mg c/ 12 hs v/o

Ciprofloxacina 250 mg c/12 hs v/o.
44
2 Lnea: Amoxicilina- Clavulanico 875 cada 12 hs v/o

Cefuroxime Axetil 500 mgr c/12 hs v/o por 7 das
En pacientes con antecedentes de infeccin urinaria a grmenes resistentes o sntomas
prolongados se realizar tratamiento por 7-10 das.
Debe tenerse en cuenta que un cuadro compatible con infeccin urinaria en el hombre
puede corresponder a una prostatitis, y por lo tanto debe solicitarse consulta con Urlogo.
La duracin del tratamiento antibitico en estos casos deber prolongarse por 21 das.
Pielonefritis aguda
Se presenta con sntomas urinarios bajos, fiebre, dolor lumbar y en flanco con signologa
lumbar positiva al examen fsico (Signos de Guyon, Surraco y Giordano +).
El tratamiento se realizar por 14 das, se comienza con tratamiento emprico v/o:
- Cefuroxime axetil 500 mg cada 12 horas
- Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs
En las pielonefritis complicadas (aquellas que cursan en pacientes con diabetes, insuficiencia
renal, litiasis, vejiga neurgena, en hombres, monorrenos, inmunodeprimidos) debe realizarse
tratamiento intravenoso:
- Ceftriaxona 2 g/dia
- Ciprofloxacina 400 mg cada 12 hs
- Cefuroxime 750 mg cada 8 horas
- Gentamicina 3-5 mgr/ Kg diluido en suero glucosado al 5% a pasar en 1 hora/dia.
INFECCIN EN EL PACIENTE PORTADOR DE SV
La infeccin en el paciente sondado es la infeccin nosocomial mas frecuente.
No se debe solicitar de rutina urocultivo a los paciente sondados; la presencia de bacteriuria
asintomtica no tiene indicacin de tratamiento antibitico.
El tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el paciente sondado es el retiro de la sonda
vesical de ser posible. Si luego del retiro agrega sintomas urinarios bajos solicitar urocultivo a los
3-5 das.
Si existe fiebre, tenesmo, o dolor hipogstrico, se realizar tratamiento intravenoso
administrando la 1 dosis de antibiticos 30 antes de retirar o cambiar la sonda.
Estos tratamientos son empricos y se podrn modificar en funcin de los resultados del
antibiograma.
El mismo se pasara de va iv a v/o luego de 24-48 hs de apirexia.
Bibliografa
Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, et al. Guidelines for ant imicrobial t reatment of uncomplicated acute bacterial cyst it is and acute pyelonephrit is in
women. Infect ious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis. 1999 Oct ; 29(4):745-58.

8) Complicaciones hemorrgicas sistmicas

Es necesario realizar un enfoque individualizado en cada paciente; si se sospecha o establece

una complicacin hemorrgica se deben seguir 3 fases.

Fase 1: Valoracin hemodinmica

Determinar la PA, la FC, diuresis, estado de conciencia y el estado de perfusin sistmica.

Estos parmetros permitirn definir si el paciente presenta compromiso hemodinmico y se

encuentra inestable lo que requerir un tratamiento inmediato.

Hemorragia leve: prdida de hasta 15% de la volemia (750cc),

asintomtico.

Hemorragia moderada: prdida del 15-30% de la volemia (750-1500cc)

con PAS mayor a 100 mm de Hg y FC mayor de 100 pm con
45

vasoconstriccin perifrica (palidez y frialdad), diuresis 20 30 ml/h.

Hemorragia grave: prdida del 30-40% de la volemia (1500-2000cc) con

PAS menor a 100 mm de Hg y FC mayor de 120 pm. Ansiedad, Inquietud,

relleno capilar lento, sudoracin fra y oliguria (5-15 ml/h).

Hemorragia masiva: prdida mayor al 40% de la volemia (ms de 2000cc)

con PAS menor a 70 mm de Hg y FC mayor de 140 pm. Relleno capilar

lento. Oligoanuria.

Fase 2: Determinar origen del sangrado

Ante la sospecha de sangrado digestivo debe realizarse:

Tacto rectal

Colocacin de SNG: para confirmar el diagnstico, retirar restos

hemticos antes de endoscopia y evitar broncoaspiracin.

Si se confirma sangrado digestivo llamar al endoscopista.

Fase 3: Medidas generales y tratamiento

En todos los pacientes se realizar:

Exploracin fsica y control de parmetros vitales: PA, FC, FR,

temperatura que se realizarn en forma horaria con la diuresis en las

primeras 4 horas y cada 2 horas hasta las 8 horas.

Paraclnica urgente: hemograma, coagulacin, glicemia, azoemia,

creatininemia, ionograma, gasometra, clasificacin de grupo sanguneo.

El tratamiento especfico de la hemorragia sistmica aguda tiene como objetivos reponer la

volemia y cohibir la hemorragia.

Hemorragia leve- moderada.

Colocacin de SNG y lavado gstrico con 500 cc SF.

Va perifrica (al menos dos) de calibre grueso (14 o 18)

Iniciar pauta de suero fisiolgico: 3000 ml/da.

Hemorragia grave- masiva

Colocacin de SNG y lavado gstrico con 500 cc SF que se reitera

segn necesidad.

Va perifrica (al menos dos) de calibre grueso (14 o 18) + va central

Sonda vesical y control horario de diuresis

Realizar paraclnica urgente ya mencionada en fase 3, ECG.

Iniciar pauta de suero fisiolgico o suero ringer lactato que se ajustara

segn respuesta clnica

Iniciar transfusin de sangre total: transfundir al menos 2 concentrados

de glbulos rojos

46
NORMAS GENERALES DE TRANSFUSIN DE GR

No agregar medicacin ni fluidos a los componentes sanguneos; slo se permite suero salino
al 0,9%
El tiempo mximo de infusin de cada concentrado de GR es de 4 horas para evitar
contaminacin bacteriana.
Utilizar el equipo suministrado con cada concentrado (filtro incorporado)
Solicitar al Banco de Sangre filtro de microagregados en transfusiones masivas.
El sistema de infusin debe cambiarse con cada unidad transfundida.
No es necesario el calentamiento rutinario excepto si la velocidad de infusin es > 100 ml/m
en 30 minutos.
Una unidad de concentrado de GR tiene un Hcto de 65-80, su volumen es de 400 ml y
aumenta la Hb en 1-1,5 g/dl.
Como norma general cada litro de sangre perdida se repondr con 2 unidades de concentrado
de GR, y el resto del volumen con suero fisiolgico y/o expansores plasmticos.

TRATAMIENTO DE LA SOBREDOSIFICACION DE DICUMARINICOS

Debe determinarse:

Valor de INR

Presencia de sangrado.

Las hemorragias se dividen en mayores: Hemorragia intracraneana

Hemorragia retroperitoneal

Hemorragia con riesgo vital

Hemorragia con necesidad de reposicin con GR

menores: Hematomas

Gingivorragia

Epistaxis autolimitada

Hematuria

Sangrado hemorroidario

INR menor de 2:
Aumentar la dosis de warfarina en 2,5 5 mg semanales. La frecuencia de controles depender
de la indicacin de anticoagulacin (riesgo tromboemblico).
INR entre 3 5 sin sangrado:
Disminuir la dosis de warfarina 2,5 5 mg semanales.
Suspender la warfarina por 2 das. Reiniciar la anticoagulacin a dosis ms baja (2,5 5 mg
semanales menos).
Suspender la warfarina por 2 das. Administrar vitamina K a dosis baja (1 2,5 mg v/o o i/v).
Reiniciar la anticoagulacin a las 48 hs a dosis ms baja.
INR mayor a 9 sin sangrado:
Suspender la warfarina por 2 das. Administrar vitamina K a dosis de 3 5 mg i/v. Repetir el INR
en 24 hs. De persistir elevado administrar dosis adicional de vitamina K. Reiniciar la
anticoagulacin a las 48 hs a dosis ms bajas.
INR mayor a 20 sin sangrado:
Suspender warfarina. Administrar vitamina K a dosis altas: 10 mg diluida en 50-100 cc de SF a
pasar en 30 minutos i/v. Administrar plasma fresco o concentrado de complejo protrombnico
o factor VIIa recombinante. Repetir el INR en 12 24 hs. De persistir el INR elevado,
administrar dosis adicional de vitamina K. Tratar la causa del sangrado.
Segn la indicacin de anticoagulacin, al reiniciarla, debe hacerse tratamiento combinado
con heparina ya que el paciente se vuelve resistente a la warfarina.
INR menor a 5 con SANGRADO MENOR:
Disminuir la dosis de warfarina o suspender por 24 hs y luego reiniciar disminuyendo la dosis
2,5 5 mg semanal. Valorar la causa del sangrado. Cuanto ms cercano a lo normal sea el INR
es ms probable que exista una causa favorecedora del sangrado y debe ser investigada.
INR entre 5 y 7 con SANGRADO MENOR:
Suspender warfarina. Administrar vitamina K 2,5 mg v/o y control de INR en 24 hs. De
mantenerse elevado el INR se puede administrar dosis adicional de vitamina K. Reiniciar
warfarina a dosis ms bajas.
INR entre 7 9 con SANGRADO MENOR:
Suspender warfarina. Iniciar vitamina K v/o a dosis bajas de 2,5 mg v/o. Control de INR en 24 hs.
47
Si el INR no desciende se administrara nuevamente 2,5 mg v/o de vitamina K. Se retomara

la warfarina a dosis ms bajas.
INR mayor a 9 con SANGRADO MENOR:
Suspender warfarina. Administrar vitamina K a dosis de 5 mg v/o con control de INR en 24 hs.
De persistir elevado se realiza dosis adicional de vitamina K. Se reiniciara warfarina a dosis
menores.
SANGRADO MAYOR independiente de INR:
Suspender la warfarina por 48 hs. Administrar vitamina K a dosis altas: 10 mg diluida en 50-100
cc SF a pasar en 30 minutos i/v. Administrar plasma fresco i/v y eventualmente concentrado
de factor protrombtico o factor VIIa recombinante. Se reitera INR a las 12 hs y de persistir
elevado se repite la dosis de vitamina K. Valorar la causa favorecedora del sangrado.
Segn la indicacin de anticoagulacin, al reiniciarla, debe hacerse tratamiento combinado
con heparina ya que el paciente se vuelve resistente a la warfarina.
TRATAMIENTO EN LA SOBREDOSIFICACION DE HEPARINA

Con hemorragia menor, sin repercusin hemodinmica: suspender heparina y controlar
evolucin.
Con hemorragia severa o repercusin hemodinmica: Administrar sulfato de protamina a
dosis de 1 mg por cada 100 U de heparina, a un ritmo de infusin lento: 50 mg en no menos de
10 minutos. Monitorizacin de KPTT a las 6 horas.
G) VALORACIN DE LA DISFAGIA Y PAUTAS DE NUTRICIN.

La disfagia representa uno de los problemas ms importantes en el manejo del ACV y afecta al 30% de los pacientes
con ACV agudo con nivel de conciencia conservado. La disfagia predispone a la broncoaspiracin y al desarrollo
consiguiente de una neumona. Adems, la desnutricin tras un ACV empeora el pronstico y conlleva ms complicaciones.
Ingreso en la Unidad (da 0):
Se determinar el peso corporal a todos los pacientes y se realizar un primer examen de la funcin deglutoria (ver
anexo) por la enfermera responsable.
La funcin deglutoria se clasificar como:

Funcin normal.

Disfagia leve ( a menudo solo a lquidos)

Disfagia moderada a grave.
De acuerdo a los hallazgos:
- Si la DEGLUCIN ES NORMAL se prescribir una dieta estndar pobre en hidratos de carbono (dieta estndar de
diabtico) proporcionando al menos 30 Kcal por kilo de peso.
- DISFAGIA LEVE se prescribir una dieta triturada o blanda y se aplicarn las medidas de compensacin deglutoria.
Estas medidas debern consisten en:

1. Mantener la posicin sentado durante la alimentacin.

2. Flexionar el cuello para facilitar la deglucin.

3. Obtener una textura del bolo ideal (ni muy lquida ni muy slida)

4. Restringir el tamao del bolo al de una cucharada de caf.

5. Evitar la administracin de lquidos.
En algunos casos puede ser necesaria la colocacin de una SNG slo para administracin de lquidos.
- DISFAGIA MODERADA/ GRAVE no se administrar nutricin oral ni enteral hasta pasadas las primeras 24 hs del
ingreso hospitalario.
- Si el paciente presenta vmitos alimentarios y disminucin del nivel de conciencia, se colocar una SNG.
A partir del da 1:
Se evaluar nuevamente la funcin deglutoria.
48
- DISFAGIA LEVE se proseguir con una dieta oral blanda aplicando las medidas establecidas en el prrafo anterior.
- DISFAGIA MODERADA/ GRAVE se aplicar el siguiente protocolo:

En pacientes vigiles, se colocar una SNG.

Se iniciar la administracin de una dieta de bajo contenido en hidratos de carbono en consulta

con nutricionista (500 ml/24 horas el primer da, 1000 ml en 24 hs el segundo da, 1500 ml/da

el tercer da).

Dependiendo del volumen total de sueros prescritos, se administrarn suplementos de agua

por SNG hasta un total de lquidos administrados (nutricin + sueros + agua) de 2000 ml/da.

Cuando exista depresin del nivel de conciencia (somnolencia, estupor o coma), y

consecuentemente un alto riesgo de broncoaspiracin, se evitar la administracin oral o

enteral de nutrientes durante los primeros 3 das de ingreso a la unidad de ACV, y se

prescribirn sueros salinos, o glucosados si el paciente recibe insulina.

A partir del 4 da podr iniciarse nutricin o administracin de frmacos por va enteral

despus de la colocacin de SNG.
Tercer da de hospitalizacin:
Se comprobar nuevamente la capacidad deglutoria, y segn el resultado, se mencionar el mismo protocolo ya
mencionado.
Si el paciente ha recuperado la funcin deglutoria, o si la afectacin es leve, se administrar dieta blanda, con las medidas de compensacin deglutoria. El cambio en la alimentacin ser gradual, administrando 500-1000ml /da junto a
la dieta oral pastosa (yogurt, flan purs) los dos primeros das, mientras se comprueba la capacidad deglutoria.
49
50
III) CAPTULO DE REHABILITACIN

Introduccin
El ACV es la segunda causa de discapacidad de origen neurolgico despus de los traumatismos encfalo craneanos.
Segn Stallones (1972) de los pacientes que sobreviven a la fase aguda de un ACV: 10% retornan a su situacin funcional previa, otro 10% quedan con secuelas que determinan su institucionalizacin y el 80% restante quedarn con
un dficit neurolgico entre moderado y severo, siendo los que ms se beneficiarn de un tratamiento rehabilitador.
Objetivos
El objetivo general del programa de rehabilitacin es el de mejorar el pronstico funcional y minimizar las complicaciones secundarias al ACV.
La Unidad de ACV est dedicada a la asistencia del paciente en etapa aguda del ACV.
En la etapa aguda, nuestro rol tiene como objetivos generales:

1. Rehabilitacin multidisciplinaria y coordinada con los miembros del equipo, en etapa aguda.

2. Valoracin del dficit y discapacidad.

3. Determinar los objetivos de rehabilitacin y tratamiento precoz de rehabilitacin, para

favorecer el pronstico funcional y su independencia en actividades de la vida diaria (AVD).

4. Prevencin de complicaciones. Programas de Educacin y entrenamiento en los cuidados

del paciente en el proceso de rehabilitacin.

5. Protocolizacin en la prevencin y tratamiento de las complicaciones.

6. Plan de derivacin temprana al domicilio, coordinando acciones con familiares y/o recursos

sociales.

7. Coordinar el plan de seguimiento al alta.
Valoracin inicial
La primera evaluacin fisitrica se realiza en forma precoz dentro de las primeras 24 hs, consiste en un examen clnico
(anamnesis y examen fsico) en las 3 reas: somtica, psquica y social (segn perfil de Ferrari).
La evaluacin neurolgica y fisitrica inicial debe incluir la valoracin de los dficits motores, alteraciones del tono y
espasticidad, sensitivos, neuropsicolgicos, lenguaje y comunicacin, campimtricos, coordinacin, deglucin, funcin intestinal y vesical.
La evaluacin funcional valorar control de tronco en sedestacin, bipedestacin y marcha.
Se utilizarn escalas especficas de espasticidad (escala de Asworth Anexo 8) y de dolor (escala visual analgica
Anexo 9); se aplicarn escalas especficas de AVD: ndice de Barthel (Anexo 7).
La modalidad de trabajo consiste en:

- Presentacin del personal mdico y tcnico.

- Anamnesis y examen fsico, valoracin de deficiencias y discapacidad.

- Utilizacin de Escalas de valoracin funcional de AVD.

- Valoracin de la historia clnica de emergencia y estudios realizados.

- Comentario clnico sobre el estado y estudios del paciente, y tratamientos con el Equipo

mdico de la Unidad.

- Implementacin de medidas de prevencin de complicaciones. Orientar y educar a la familia

y/o cuidadores. Entrega de material educativo.

- Informacin al paciente y la familia sobre los objetivos y desarrollo de los planes teraputicos

y pautas de seguimiento.
Se establecen objetivos de rehabilitacin y ejecucin de planes teraputicos.
Programa de rehabilitacin.
El tratamiento de rehabilitacin debe comenzar durante la etapa aguda en cuanto la situacin mdica y la estabilizaMANUAL DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA UNIDAD DE ACV /
51
cin del paciente lo permitan.

En su internacin en Emergencia y hospitalizacin en Unidad de ACV, se realizar cinesiterapia precoz del paciente
encamado, aplicacin de tcnicas de reeducacin adecuadas a cada paciente.
A. FASE AGUDA
Su implementacin se realizar en la Unidad de ACV. Los objetivos especficos sern:

* Prevencin de complicaciones secundarias al reposo:

- Cuidados posturales y cambios de posicin, cuidados de la piel para

evitar las lceras de decbito, contracturas musculares y posiciones viciosas.

- Orientar y apoyar al personal de enfermera.

- Integrar y educar a la familia y/o cuidadores.

* Prevencin de complicaciones:

Trombosis venosa profunda: con cinesiterapia pasiva, uso de medias elsticas, ejercicios

respiratorios.

Aspiracin y neumona: posicin semisentado en cama o lateralizaciones segn lado

afectado, cinesiterapia respiratoria con el fin de mejorar la mecnica ventilatoria y favorecer

la higiene canalicular.

Adecuada nutricin e hidratacin.

Estimular succin y deglucin.

Cinesiterapia precoz, para mantener el tropismo muscular, rango articular y si la funcionalidad

lo permite, orientacin en transferencias, apoyo de esttica y marcha.

Favorecer las actividades de autocuidado y estimular independencia en AVD.
B. FASE SUBAGUDA
Se define como el perodo de tiempo luego de la etapa aguda.
Se llevar a cabo en la Unidad de Rehabilitacin y/o en el domicilio final del paciente, con buen apoyo socio familiar.
De no ser as, requerir el ingreso en instituciones o residenciales.
Los objetivos sern:

- Recuperacin de la marcha

- Independencia en AVD: alimentacin, aseo e higiene personal, vestido, transferencias.
Se continan con objetivos teraputicos establecidos en las primeras horas, evaluacin permanente adecuada al
paciente y a las necesidades de cada etapa de la evolucin.
Dficit motor:
Miembro Inferior: para la adquisicin de la marcha es necesario lograr un equilibrio de tronco en sedestacin y bipedestacin, a travs de tcnicas de reeducacin. Se promover la estancia en silln.
Se indicar tratamiento ortsico (miembro superior e inferior) y ayudas tcnicas segn las necesidades de cada paciente (bastones, trpodes).
La reeducacin de la marcha se realizar en gimnasio dentro y fuera de paralelas, con asistencia del fisioterapeuta
y ayudas tcnicas para aumentar la base de sustentacin y mejorar el equilibrio; luego se incorporaran diferentes
obstculos (rampas, escaleras). El paciente deber adquirir una marcha funcionalmente til para lograr su mxima
independencia.
Otras tcnicas de biofeedback electromiogrfico, estimulacin elctrica funcional, programas de ejercicios de tonificacin muscular y de acondicionamiento fsico pueden ser utilizadas.
Miembro Superior: el tratamiento de rehabilitacin del miembro superior y actividades de vida diaria, generalmente
se desarrolla en Servicios de Terapia Ocupacional- si existen- o en el domicilio del paciente. La persistencia del dficit
motor severo, sobre todo si es el miembro dominante, tiene repercusin en su independencia funcional. Se aplicarn
ayudas tcnicas, adaptaciones personales y del entorno.
52
La informacin al paciente y la familia, de los objetivos y planes teraputicos ser pilar del tratamiento rehabilitador,
incluir aspectos pronsticos sobre la recuperacin funcional.
Se evaluar la necesidad de la intervencin del Psiclogo Mdico y Asistente Social especializados en rehabilitacin,
segn la evolucin.
C. FASE CRNICA
Los objetivos sern:

- Recuperacin de la marcha

- Independencia en AVD bsicas e instrumentales.

- Favorecer la reinsercin socio familiar, laboral y recreativas, similar a su situacin funcional

previa al ACV y adecuadas a su secuela.
La rehabilitacin es un proceso dinmico con objetivos y plazos definidos. En la evolucin se valorar la secuela y
complicaciones permanentes a los 3, 6 y 12 meses.
El tratamiento de rehabilitacin finalizar cuando la recuperacin neurolgica y los objetivos funcionales se cumplan
con la mxima funcionalidad posible e independencia en AVD.
El seguimiento de la evolucin del paciente es esencial en rehabilitacin para controlar y mantener los objetivos
funcionales alcanzados e intervenir frente a posibles complicaciones que determinen un riesgo funcional.
El alta mdico-fisitrica quedar determinada a la evolucin de la secuela, la intercurrencia de complicaciones para
optimizar los objetivos de rehabilitacin.
Alta
Debe planificarse el alta de la Unidad de ACV, el seguimiento y tratamiento de rehabilitacin.
El egreso de la Unidad de ACV se realizar a las 24 72 hs de instalado el cuadro y de acuerdo a la evolucin neurolgica del paciente.
Las condiciones de alta definitiva pueden ser:

- INDEPENDIENTE, SIN DFICIT MOTOR: Seguimiento en Policlnica de Fisiatra (de pacientes

neurolgicos) en 10 das.

Reintegro socio familiar.

- REHABILITACIN AMBULATORIA. En Gimnasio frecuencia diaria o 3 veces /semana.

Evaluacin y Seguimiento en Policlnica de Fisiatra (neurolgica)

- ATENCIN DOMICILIARIA/ INSTITUCIONALIZACIN.
Tratamiento de las complicaciones

Espasticidad

La espasticidad es uno de los disturbios motores ms frecuentes e incapacitantes observados

en individuos con lesin del SNC. Es un componente del sndrome piramidal que combina el

dficit motor y la prdida selectiva del movimiento.La asociacin de signos positivos y

negativos condiciona una disminucin de la movilidad y de la velocidad de movimiento, y

limitacin funcional.La evaluacin de un paciente con espasticidad deber incluir los

siguientes aspectos:

==> anamnesis y examen clnico

==> evaluacin de la espasticidad

==> evaluacin funcional

==> otros mtodos de evaluacin (dolor).

La evaluacin de la espasticidad debe permitir conocer si dificulta la funcin o la independencia

en AVD.

La utilizacin de escalas especficas es necesaria para identificar la intensidad y su

desempeo funcional, siendo tiles para las intervenciones teraputicas y anlisis de sus
53
resultados (Anexo 8).

El tratamiento debe ser orientado a la rehabilitacin, programado por etapas y coordinado por
el mdico fisiatra. El tratamiento debe tender a corregir el deterioro funcional causado por la
espasticidad y no solamente a la espasticidad.
Los criterios para iniciar un tratamiento incluyen:
Cuando interfiere en la posturacin e higiene.
Altera o imposibilita la funcionalidad, transferencias y/o su independencia en AVD.
Para mejorar el movimiento voluntario y la funcionalidad en AVD.
Determina complicaciones: ortopdicas, trficas y nerviosas
Dolor.
Altera el sueo o descanso.
Facilitar tcnicas de reeducacin funcional.

Las intervenciones teraputicas sern:

- Educacin al paciente y familiar

- Eliminar estmulos nociceptivos: escaras, etc.

- Farmacolgicas sistmicas: a) Baclofeno 5 mg cada 8 hs v/o y aumentar 5 mg por toma cada

3 das hasta llegar a la dosis adecuada; o b) Tizanidina 2 mg cada 8 hs v/o y aumentar 2 mg

por toma cada 3 das hasta llegar a la dosis adecuada.

- Bloqueos neuromusculares: fenol - toxina botulnica.

- Fisioterapia/ terapia ocupacional:

o postura decbito ventral

o elongacin de flexores de cadera, triceps sural.

o ortostatismo precoz

o bipedestacin con ortesis/marcha.

- Ortesis

- Tratamiento quirrgico/ciruga ortopdica

- Consultas con especialistas.

Hombro doloroso

El objetivo principal ser su prevencin.

Tratamiento en etapa aguda:

Fase flccida:

a) Correcta posturacin del MS en cama, cambios de posicin y transferencias, as como para

la bipedestacin y marcha.

b) Movilizacin precoz con ejercicios pasivos, activos-asistidos y auto asistidos.

c) Tcnicas de electro estimulacin transcutnea y analgesia (TENS).

d) Proteger el hombro de traumatismos y lesiones (evitar tracciones).

Fase espstica:

a) Continuar con adecuada posturacin, movilizacin y elongacin de msculos espsticos.
Educacin sanitaria al enfermo y a su familia

- Comunicacin con el enfermo afsico

- Mantener un correcto patrn de sueo

- Higiene de piel- Higiene personal y aseo diario- Vestido.

- Movilizacin del enfermo- Correcta alineacin en cama- transferencias cama silln.

- Sedestacin. Bipedestacin y marcha.

- Reeducacin vesical e intestinal.

- Alimentacin.
54
Valoracin pronstica
El mayor grado de recuperacin neurolgica se obtiene en los tres primeros meses despus del ACV, siendo la recuperacin funcional en los seis primeros meses. El proceso de adaptacin y rehabilitacin integral del individuo ocurre
en un perodo de tiempo ms largo.
La recuperacin de la marcha se hace en un porcentaje alto de pacientes; segn la literatura un 85% de los pacientes
logran una marcha independiente.
Bibliografa
Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodal in multiple sclerosis. Practioner192: 540 542, 1964.
Bohannon RW, Smith MB. Interrater Reliability of Modified Ashworth Scale of muscle spasticity Physical Therapy 1987; 67(2):206-207.
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Borelli, G. Rehabilitacin del paciente con AVE. Publicacin oficial. 25 Congreso de Medicina Interna. 1996. Pag. 134 137.
Braddom, R. MD MS. Phisical Medicine & Rehabilitation. Third Edition. Saunders. Elsevier. 2007. Rehabilitation in Stroke Syndromes. Section 4. Chapter 51. Pag. 11751221.
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10- De Lisa J. Medicine de Rehabilitaao. Princpios e Prtica. Rehabilitacin of the Stroke patient. Editora Manole Ltda. 1992. Pag. 653-676.
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16- Lianza, S. Medicina de Reabilitao. Guanabara Koogan.S.A. 1985. Reabilitaao em Hemiplegia. Pag. 208-229.
19- Organised impatient (Stroke Unit) care for stroke (Cochrane Review) In the Cochrane Library, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
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11.
Striker- Pern. Enfermera en Rehabilitacin.
55
56
IV) CAPTULO DE ENFERMERA

Proceso de atencin de enfermeria en ataque cerebrovascular:
GUAS de actuacin y PROTOCOLOS.

Objetivos

1. Detectar precozmente el deterioro neurolgico

2. Estabilizar situacin neurolgica evitando o reduciendo el agravio cerebral potencialmente

reversible.

3. Prevenir complicaciones extraneurolgicas

a) infecciones

b) desnutricin

c) alteraciones de la piel

d) contracturas y deformidades

4. Proveer soporte emocional al paciente y familia

Ingreso a la unidad

1. Monitorizar al paciente

b) Presin arterial

c) Frecuencia cardaca

d) Frecuencia respiratoria

e) Saturacin de oxgeno

f) ECG

Permeabilidad de la va area

Posicin a 30 con cabeza, cuello y trax alineados

Oxigenacin segn indicacin (S/I)

Aspiracin segn necesidad (S/N)

Glicemia capilar

Va venosa perifrica

Sonda nasogstrica S/I

Sonda vesical S/I

Cuidados de la piel y posturales

2. Valoracin neurolgica

Conciencia

Pupilas

Respuesta motora y sensitiva

3. Escala Canadiense

4. Test de deglucin

5. Alimentacin S/I

6. Control de diuresis

7. Control de evacuacin intestinal

8. Valorar dems sistemas

9. Indice de Barthel pre mrbido (pre ACV) y al ingreso a la unidad

10. Registros en Historia Clnica

11. Eventualidad Neuroquirrgica (pre operatorio)

Egreso de la unidad
1. Egreso a sala, Instituto de Neurologa
57
2. A CTI
3. A domicilio (plan de alta de enfermera)
Principales diagnsticos y cuidados de enfermeria

1. Diagnstico enfermero. Alteracin de la funcin neurolgica relacionado con ACV y riesgo

de recurrencia del mismo.

Objetivos. Deteccin precoz de los factores que pueden ocasionar el deterioro neurolgico

Acciones

Valoracin neurolgica, pupilas, respuesta motora y sensitiva

Monitorizar signos vitales

Escala Canadiense

HGT

Saturacin de oxgeno

Si no hay alteraciones, repetir Escala Canadiense

Si hay alteracin avisar mdico de guardia

2. Diagnstico enfermero. Riesgo de HEC relacionado a edema, hidrocefalia.

Objetivo. Disminuir la PIC

Acciones

Va de aire permeable

Aspirar secreciones slo S/N y alejada de las alimentaciones para evitar reflejo

nauseoso y vmito

Oxigenacin

Colocar al paciente a 30 con cabeza, cuello y trax alineados, favoreciendo el

retorno venoso

Evitar hiperextensin , rotacin o flexin de la cabeza

Evitar maniobras bruscas de movilizacin y maniobras de Valsalva (tos, vmitos,

pujos durante la defecacin)

3. Diagnstico enfermero. Riesgo de crisis epilpticas relacionado al ACV

Objetivo. Evitar crisis epilpticas

Acciones

Mantener una correcta ventilacin

Va de aire permeable

Mscara de oxgeno S/N

Cumplir tratamiento mdico anticomicial

Evitar broncoaspiracin, decbito lateral sobre miembro superior sin va venosa.

Evitar lesiones corporales y cadas

Monitorizacin de signos vitales.

Avisar mdico de guardia

Valorar signos y sntomas de intoxicacin de antiepilpticos y extraer muestra para

dosificacin S/I

4. Diagnstico enfermero. Riesgo de alteracin respiratoria relacionado a patologa de base,

presencia de secreciones, tos inefectiva

Objetivo. Mejorar patrn respiratorio. Eliminar secreciones

Acciones

Mantener posicin a 45 si no hay contraindicacin

Valorar presencia, consistencia, caractersticas de las secreciones y capacidad del

paciente para eliminarlas

Realizar fisioterapia respiratoria y educacin al paciente sobre tos efectiva
58

Nebulizar con SF o broncodilatadores S/I

Aspirar secreciones, valorando tolerancia del paciente a la misma

Mantener hidratacin adecuada

5. Diagnstico enfermero. Riesgo de broncoaspiracin relacionado a disminucin del nivel de

conciencia, ausencia de reflejo gltico, larngeo o tos y/o patologa de base

Objetivo. Evitar aspiracin de lquidos o slidos a va area

Acciones

Posicin semisentado a 45 S/I

Observar presencia de cianosis central o perifrica

Control de temperatura axilar por turno

Vigilar nivel de conciencia, reflejo de tos y capacidad para la deglucin de lquidos

y slidos

Realizar test de deglucin, si existe disfagia colocar SNG S/I (antes de la

administracin de fibrinolticos)

Comprobar posicin de SNG antes de cada alimentacin mediante inyeccin de aire

(no mayor a 10 cc) auscultando al mismo tiempo debajo de apfisis xifoides y

escuchando ruido areo

Aspirar contenido gstrico antes de cada toma de alimento o agua, si es mayor a

100 cc se suspender alimentacin comunicando al mdico y nutricionista

Detener la alimentacin por SNG siempre que se coloque en posicin horizontal al

paciente, ya sea para el bao en cama u otros procedimientos de enfermera

6. Diagnstico enfermero. Alteracin / riesgo de la integridad cutnea relacionado a

disminucin de la movilidad, disminucin de la sensibilidad, dficit de autocuidado; presencia

de irritantes mecnicos y/o qumicos, procesos infecciosos, alteracin en la nutricin,

deshidratacin.

Objetivo. Conservar integridad de la piel

Acciones.

Valoracin diaria del estado de la piel

Piel limpia y seca

Sbana limpia, seca y sin arrugas

Evitar la friccin

Evitar presin en talones

Cama no ms de 30 o de lo contrario elevar las rodillas en posicin de pie apoyado

Aumento de la movilidad

Cambio de posicin cada 3 / 4 horas

Mejorar la nutricin e hidratacin

Minimizar humedad

Uso de colchn neumtico

Uso de apsito hidrocoloide en zonas frgiles o prominencias seas

Uso de piel de oveja debajo de caderas

Uso de planchas de poliuretano (polyfn) debajo de omplatos o entre las rodillas

y malolos cuando el paciente est en decbito lateral

7. Diagnstico enfermero. Alteracin de la nutricin e hidratacin relacionado a alteracin de

conciencia, dficit motor, trastornos deglutorios, vmitos, ingesta menor a la requerida

Objetivo. Mantener una nutricin e hidratacin adecuada

Acciones

Fomentar nutricin e hidratacin adecuada teniendo en cuenta apetito y gustos del

paciente

Posicin semisentado a 45, borde de la cama y bien despierto
59

Valorar tolerancia de alimentos slidos y lquidos

Incentivar ingesta de colaciones si es necesario

Coordinar con nutricionista

Realizar test de deglucin

Colocar SNG S/I

Comprobar posicin de la SNG mediante inyeccin de aire (no ms de 10 cc) y al

mismo tiempo auscultar ruido areo debajo del apndice xifoides

Comprobar permeabilidad

Valorar retencin de alimentos (ms de 100 cc) se suspender y comunicar al mdico

y nutricionista

Verificar en historia clnica volumen y horarios de cada alimentacin e hidratacin

cumpliendo el ingreso programado

Valorar tolerancia del paciente al alimento

Alimentar por el lado no afectado (en parlisis facial) con bocados pequeos

masticando varias veces. Bien sentado y despierto. No usar sorbos o bombillas ya

que favorecen que el lquido pase a la va area

Mantener una adecuada higiene bucal

Peso cada 48 horas si es posible

Realizar balance hdrico (BH)

8. Diagnstico enfermero. Alteracin msculo esqueltica y circulatoria relacionado a dficit

motor y reposo prolongado en cama

Objetivo. Evitar complicaciones

Acciones

Alinear cuerpo en cama, silla o silln

Evitar posiciones viciosas

Ejercicios pasivos en miembros afectados, cuidando su correcta movilizacin

Alternar posicin antiedema con horizontal

Vendas elsticas alternantes en miembros inferiores

Cumplir con tratamiento anticoagulante S/I

Cuando est en decbito dorsal cabeza derecha, los brazos un poco separados del

cuerpo. La mano paralizada un poco elevada desde el codo con una almohada y poner

una toallita arrollada en la palma de la mano para que los dedos no se cierren.

Las piernas estiradas y los pies bien derechos contra la piesera, se puede colocar

una almohada o una frazada doblada

Acostado en decbito lateral es preferible que el brazo y la pierna paralizada queden

hacia arriba. Brazo y mano sobre una almohada, otra entre las rodillas y tobillos.

La cabeza y cuello alineados con la espalda.

Cuando pueda sentarse codo apoyado sobre una almohada, para que el brazo no le

pese al hombro.

Ante las transferencias o deambulacin mantener miembro afectado con cabrestillo

9. Diagnstico enfermero. Riesgo real o potencial de cadas relacionado a trastornos en la

marcha, trastornos motores o sensitivos, prdida de estabilidad, disminucin de la visin

Objetivo. Prevencin de cadas mediante acciones individuales para minimizar los factores de

riesgo que podran producir las mismas

Acciones

Colocar al paciente en posicin confortable y segura

Colocar barandas u otras medidas de seguridad

Fomentar acompaamiento durante la deambulacin

Asistir la deambulacin, bao, cambio de posicin
60

Vigilar y actuar sobre el ambiente fsico para fomentar la seguridad

Modificar el ambiente, en la medida de lo posible, para minimizar los peligros y

riesgos

Mantener la cama con frenos

10. Diagnstico enfermero. Trastorno en la comunicacin relacionado a patologa de base

Objetivo. Favorecer el mantenimiento de una comunicacin efectiva verbal y no verbal

Acciones

Valorar la comprensin y expresin del lenguaje hablado y escrito

Utilizar formas alternativas de comunicacin (gestos, ademanes afirmativos o

negativos, cartelera, nmeros, slabas y palabras)

Hablar lentamente utilizar frases breves, dar tiempo para que el paciente responda

Involucrar a la familia en el desarrollo y uso de tcnicas eficaces de comunicacin

11. Diagnstico enfermero. Alteracin psicoemocional relacionado a secuelas de patologa

de base, trastorno imagen corporal, alteracin en proceso familiar, hospitalizacin prolongada

Objetivo. Identificar y aceptar las expresiones negativas y positivas de los sentimientos y

reacciones emocionales

Acciones

Brindar espacio de escucha

Informar al usuario sobre su tratamiento

Educar sobre el proceso de la enfermedad

Resaltar capacidades existentes

Definir valores y resistencias actuales del paciente

Proporcionar retroalimentacin acerca de los avances

Favorecer que tenga acompaantes y actividades recreativas

Coordinar con psicologa mdica

12. Diagnstico enfermero. Alteracin del bienestar relacionado al dolor, trastornos

somatomotores

Objetivo. Favorecer a que el paciente logre un estado de bienestar disminuyendo aquellos

factores que lo alteran y evitar as complicaciones

Acciones

Valorar dolor y etiologa

Valorar signos no verbales del dolor

Colocar al usuario en posicin cmoda, alineado y segura

Administrar analgesia segn indicacin mdica

Valorar eficacia del analgsico

Fomentar descanso y sueo adecuado

13. Diagnstico enfermero. Alteracin en el control urinario e intestinal relacionado a patologa

de base

Objetivo. Favorecer la eliminacin y/o evacuacin, manteniendo el cuidado de los dispositivos

teraputicos y evitar complicaciones

Acciones

Valorar signos y sntomas de retencin y/o incontinencia urinaria

Colocar dispositivo urinario (urosn)

Retirar una vez al da o S/N

Realizar higiene de genitales

Cuidar sistema de fijacin, evitar compresin del pene

Colocar sonda vesical S/I

Manejo de circuito cerrado de sonda vesical y bolsa colectora

Mantener BC por debajo de la vejiga
61

Colocar y cambiar paal ante incontinencia y S/N

Cuidar la piel, observar correcta fijacin del mismo

Valorar signos y sntomas de retencin y/o incontinencia de materias fecales

Fomentar funcin intestinal

Valorar presencia de ruidos hidroareos abdominales

Fomentar deambulacin y ejercicios abdominales

Valorar nmero y consistencia de las defecaciones

Incrementar ingesta de lquidos y vigilar cumplimiento de la dieta

Favorecer la intimidad en el momento de la eliminacin

Evaluar posibilidad de uso de silla inodoro segn su tolerancia

Promover cuidados de la piel

14. Diagnstico enfermero. Dficit de autocuidado en higiene y confort, alimentacin,

eliminacin, relacionado a prdida o disminucin de las funciones motora y sensitiva

Objetivo. Fomentar el autocuidado

Acciones

Permitir que el paciente exprese temores y preocupaciones

Explicar tratamiento actual y futuro

Alentar y fomentar que el usuario participe de sus cuidados en la medida de lo posible

Resaltar las capacidades residuales

Colaborar en las actividades que el usuario no puede realizar (bao, alimentacin,

cambio de paal y de posicin)

Brindar accesibilidad y seguridad en su entorno o unidad (cama con barandas y

frenos). Silla o silln, mesa de luz al alcance del paciente as tambin como otros

utensilios o dispositivos.

Favorecer la presencia de acompaantes

Involucrar a la familia o cuidador inmediato sobre los cuidados a realizar al paciente

15. Diagnstico enfermero. Riesgo real/potencial de infeccin relacionado a patologa de

base, internacin prolongada, mal manejo de dispositivos teraputicos (SNG, VVP, VVC, SV),

alteracin de la integridad cutnea

Objetivo. Evitar infecciones

Acciones

Controlar temperatura axilar por turno

Manipular las puertas de entrada con tcnicas aspticas para el manejo de

dispositivos invasivos

Lavado de manos antes y despus de cada procedimiento y/o manipulacin con

el usuario

Sensibilizar al usuario, familia y acompaante sobre los cuidados y medidas de

trasmisin de grmenes

Mantener piel limpia y seca observando zonas de apoyo

Fomentar ingesta de lquidos y nutricin adecuada

Valorar signos y sntomas de infeccin

Valorar signos de flebitis en sitios de puncin

Mantener fijaciones limpias y secas

Manejo de circuito cerrado de SV y bolsa colectora (BC)

Mantener bolsa colectora por debajo de la vejiga

Instruir al usuario y familia sobre estas acciones

Administrar ATB S/I
62
Plan de alta
Como etapa final de todo el proceso surge la necesidad de elaborar un informe escrito del alta de enfermera.
Objetivo general. Asegurar la continuidad de los cuidados de enfermera luego del alta hospitalaria, minimizando las
complicaciones y re-ingresos.
Objetivo especfico.

Identificar las necesidades concretas del paciente para mantenerlas cubiertas en domicilio

Ensear al paciente y familia cuidados bsicos e ir supervisndolos en la estada hospitalaria,

fomentando el autocuidado.

Proporcionar informacin a los profesionales que atendern al paciente en domicilio y/o

Centro de Salud.
Bibliografa
L.J.Carpenito, Diagnsticos de Enfermera. Interamericana, Mac Graw-Hell. 3 edicin

Diagnsticos Enfermeros. NANDA. North American Nursing Diagnosis Association, 2007
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Cceres, I. Ramrez, JM. Manual de Procedimientos. Unidad de Ictus. Complejo Hospitalario de Cceres. Edicin 2007
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Unidad de Ictus, Servicio de Neurologa, Consorcio Hospital General Universitario, Valencia.
63
64
V) ANEXOS
ANEXO 1: Score de AIT
CRITERIOS ABCD2 - ESCALA UNIFICADA DE ESTRATIFICACIN DE RIESGO PRECOZ
(48 hs) DE ACV ISQUMICO TRAS AIT. (*)

Puntos
Edad > 60 aos
Presin Arterial > 140/90

Datos clnicos:

- Debilidad unilateral
- Alteracin del lenguaje (disartria y/o afasia)
- Otros sntomas
2
1
0

Duracin de los sntomas: - < 10 minutos

-10-59 minutos

- > 60 minutos
0
1
2
Diabetes Mellitus
Riesgo Alto (6-7 puntos): 8.1% riesgo de ACV.
Riesgo Moderado (4-5 puntos): 4.1% riesgo de ACV.
Riesgo Bajo (0-3 puntos): 1% riesgo de ACV.
(*) Lancet 2007;369:283-92
ANEXO 2: Score de hemorragia

Edad > 80 aos
GLASGOW 3 y 4
5a 12
Volumen > o = 30 cc
Infratentorial
Intraventricular
TOTAL
Mortalidad a 30 das: 0 - 0%
1 - 13%
2 - 26%
1
2
1
1
1
1
3 - 72%
4 - 97%
5 y 6 - 100%
(*) Hemphill JC, Bonovich DC, et al. The ICH Score. Stroke 2001;32:891-897
65
ANEXO 3: Escala de NIHSS: NIH Stroke Scale

ESCALA DE ACV DEL NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH
1. Nivel de conciencia 0= Alerta, respuestas normales.

1= No alerta responde a mnimos estmulos verbales para obedecer o responder.

2= No alerta. Requiere estmulos repetidos o dolorosos para realizar movimientos

(no estereotipados o reflejos)

3= Slo respuestas reflejas o falta total de respuestas.

1b.Nivel de conciencia. 0= Ambas respuestas son correctas

Ordenes orales.
1= Una respuesta correcta.

2= Ninguna respuesta correcta.

Preguntar: En qu mes vivimos?, Qu edad tiene?

Puntuar solo la primera respuesta. (Aproximaciones o rectificaciones deben puntuarse como
incorrecto, no ayudar ni dar pistas)
Si el paciente no puede emitir sonidos y no est afsico (Intubado, mudo, muy disrtricoanrtrico, barrera idiomtica): Puntuar 1.
Si el paciente est afsico o estuporoso: Puntuar 2.

1c.Nivel de conciencia 0= Ambas respuestas son correctas.

Ordenes motoras.
1= Una respuesta correcta.

2= Ninguna respuesta correcta.

Ordenar: Cierre los ojos Ahora abra los ojos y con el lado no partico: Cierre la mano
haciendo un puo y luego abra la mano
Si no hay respuesta, hacer el gesto para que el paciente imite y posteriormente puntuar.
Solo puntuar la primera accin.
Si existe algn impedimento fsico para realizar estas rdenes, escoger otra orden motora simple.
2. Mirada conjugada. 0= Normal

1= Paresia parcial de la mirada. Ausencia de paresia total o desviacin forzada.

2= Paresia total o desviacin forzada de la mirada conjugada.

Solo valorar la mirada horizontal de manera voluntaria o con los reflejos culo-ceflicos (no

permitidos los test calricos).

Si el paciente tiene la mirada desviada pero esta se corrige de manera voluntaria, por

contacto visual o de manera refleja, puntuar 1.

Si el paciente tiene una paresia perifrica de un nervio oculomotor (III, IV o VI), puntuar 1.
3. Visual.

0= No alteracin visual.
1= Hemianopsia parcial.
2= Hemianopsia completa.
3= Ceguera total.
Explorar los campos visuales por confrontacin, cuadrantes superiores e inferiores.

Si ceguera unilateral, explorar solo el ojo no ciego.
Si ceguera bilateral de cualquier causa, puntuar 3.
Si solo existe extincin visual, puntuar 1.
66
4. Paresia facial. 0= Movimiento normal.

1= Borramiento del surco nasogeniano o mnima asimetra al sonrer.
2= Parlisis total o casi total de la zona inferior de la cara
3= Parlisis completa con ausencia de movimiento de la zona superior e inferior de la
hemicara o bilateral.
Ordenar ensear los dientes, sonrer o hacer mmica para que el paciente lo imite.
Si el paciente est afasico o poco rectivo dar un estmulo doloroso para observar la mueca.

5. Paresia del brazo. Lado derecho

0= Mantiene la posicin durante 10 segundos.

1= Claudicacin en menos de 10, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama.

2= Puede levantar la extremidad pero sta contacta con la cama en menos de 10.

3= Existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae

inmediatamente.

4= Ausencia total de movimiento.

9= Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuacin global.
Lado izquierdo.





inmediatamente.


9= Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuacin global.

Explorar el lado no partico en primer lugar. Ordenar levantar y extender el brazo.

No valorar la fuerza de la mano.

Si el paciente est en decbito la posicin del brazo extendido es a 45.

Si el paciente est sentado, la posicin del brazo extendido es de 90.

6. Paresia de la pierna. Lado derecho.





inmediatamente.


9= Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuacin

global.

Lado izquierdo.





inmediatamente.


9= Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuacin

global.
67

Ordenar levantar la pierna extendida y mantenerla a 30.

Explorar la pierna no partica en primer lugar y posteriormente explorar el lado partico.

7. Dismetra 0= Ausente

1= Presente en una extremidad.

2= Presente en 2 extremidades.

Si presente, detallar (pero no sumar a la puntuacin global).

Brazo derecho:

A = Si; B = No; 9= Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada.

Brazo izquierdo:

A = Si; B = No; 9 = Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada.

Pierna derecha:


Pierna izquierda:


Explorar dedo-nariz y taln-rodilla Con los ojos abiertos.

En caso de existir un dficit motor que impida valorar la dismetra, puntuar como ausente 0.

8. Sensibilidad. 0= Normal.
1= Leve o moderada hipoestesia (posible anestesia algsica pero el paciente nota que se le toca).
2= Anestesia severa o total (no nota que se le toca).

Con aguja, o ver la retirada ante el estmulo doloroso en el paciente obnubilado. Explorar
cara, brazos, tronco, abdomen y piernas (no tener en cuenta manos o pies).
Solo valorar hipoestesia relacionada con el ACV (no hipoestesia por neuropata, etc.)
Si alteracin bilateral o en coma, puntuar 2.
9. Lenguaje.

0= Normal, no afasia.
1= Afasia leve o moderada.
2= Afasia severa (imposible entenderse con el interlocutor)
3= Mudo con comprensin nula.
En la evaluacin del lenguaje se tiene en cuenta las respuestas de los tems previos
realizados hasta el momento (grado de comprensin y expresin).
Solicitar que describa lo que sucede en el dibujo, denominar las figuras dibujadas, leer la lista
de palabras y frases.
Si intubacin traqueal o mudo, hacer escribir.
Si en coma, puntuar 3.
10. Disartria. 0= Normal.

1= Leve o moderada, puede ser entendido aunque con dificultad.

2= Severa, ininteligible p mudo/ anrtrico (con independencia de la presencia de afasia).

9= Intubado u otras barreras fsicas. No sumar en la puntuacin global.

68
A pesar de la afasia, valorar solo la articulacin.

Si afasia (mudo), valorar como disartria = 0.
11. Extincin-Inatencin. 0= Sin alteraciones.

1= Inatencin o extincin en una de las modalidades visual, tctil, espacial o corporal.
2= Hemi-inatencin o negligencia severa ms de una modalidad. No reconoce su

propia mano (asomatognosia) o slo reconoce una parte del espacio.

Ya explorada la extincin visual y la extincin sensitiva, valorar la anosognosia (falta

de reconocimiento de la presencia del dficit) o negligencia visuo-espacial (con la
lectura de palabras largas o durante la descripcin del dibujo).
En pacientes en coma, puntuar 2.
Normas generales:
Puntuar siempre la primera respuesta despus de una orden.
Puntuar aunque existan secuelas previas.
Puntuacin global: excluir las puntuaciones 9 y la fuerza motora distal.
ANEXO 4: Escala de Rankin modificada.
0
Sin sntomas.

1
Sin incapacidad importante.

Capaz de realizar sus actividades y obligaciones

habituales.
2
Incapacidad leve

Incapaz de realizar algunas de sus actividades

previas, pero capaz de velar por sus intereses y
asuntos sin ayuda.
3
Incapacidad moderada

Sntomas que restringen significativamente su estilo

de vida o impiden su subsistencia totalmente
autnoma (ej. Necesitando alguna ayuda).
4
Incapacidad moderadamente severa

Sntomas que impiden su subsistencia independiente

aunque sin necesidad de atencin continua
(ej. Incapaz para atender sus necesidades
personales sin asistencia).
5
Incapacidad severa

Totalmente dependiente, necesitando asistencia

da y noche.
Muerte
69
ANEXO 5: Criterios de Disfuncin Deglutoria

EXMEN DE LA FUNCIN DEGUTORIA EN LA CABECERA DEL PACIENTE CON UN ACV AGUDO.
La funcin deglutoria deber ser evaluada en 2 fases:
Primero con 10 ml de agua en una jeringa 3 veces, posteriormente si es capaz de tragar, dar 50 ml en un vaso de agua,
y se clasificar segn la escala siguiente:
Funcin deglutoria
Normal/ disfagia leve
Disfagia moderada / Grave
Goteo bucal del agua

Movimiento larngeo
Tos al deglutir
Estridor al deglutir
No/ mnimo
S
No/ una vez
No
Completo
No
Dos o ms veces.
S
ANEXO 6: Escala Canadiense

ESTADO MENTAL
Nivel de conciencia

-Alerta

-Obnubilado
Orientacin

-Orientado

-Desorientado o no aplicable
Lenguaje

-Normal

-Dficit de expresin

-Dficit de comprensin
RESPUESTA MOTORA. Sin defectos de comprensin
Cara

Ninguna

Presente
Brazo proximal

Ninguna

Leve

Significativa

Total o mxima
Brazo distal

Ninguna

Leve

Significativa

Total o mxima
Pierna

Ninguna

Leve

Significativa

Total o mxima

70
3
1.5
1
0
1
0.5
0
0.5
0
1.5
1
0.5
0
1.5
1
0.5
0
1.5
1
0.5
0
RESPUESTA MOTORA. Defecto de comprensin

Cara

Simtrica
0.5

Asimtrica
0
Brazos

Igual
1.5

Desigual
0
Piernas

Igual
1.5

Desigual
0
Puntuacin total:
ANEXO 7: Escala de Barthel
Hospital de Clnicas
Dr. Manuel Quintela
Nombre
ACTIVIDAD
Apndice
FECHA
Alimentacin
0. Incapaz
5. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos
10. Independiente (come en tiempo razonable)
0 5
10
0 5
10
0 5
10
Baarse
0. Dependiente
5. Independiente
0 5
10
0 5
10
0 5
10
0 5
10
0 5
10
0 5
10
Vestirse
0. Dependiente
5. Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad de la tarea
10. Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.
0 5
10
0 5
10
0 5
10
Control vesical
0. Incontinente o sondado incapaz de cambiarse la bolsa
5. Accidente excepcional (1/da): necesita ayuda para usar colectores o sondas
10. No accidentes, usa colectores o sondas sin ayuda
0 5
10
0 5
10
0 5
10
Uso del WC
0. Dependiente
5. Necesita alguna ayuda pero puede hacer algo slo
10. Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)
0 5
10
0 5
10
0 5
10
Aseo personal
0. Necesita ayuda
5. Independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes,
peinarse y baarse
71
ACTIVIDAD
FECHA
Transferencia silla - cama

0. Incapaz, no se mantiene sentado
5. Necesita mxima asistencia (1 o 2 personas)
10.Necesita algo de ayuda (mnima ayuda o supervisin)
15. Independiente, incluso frenos de la silla y subir piecera
Marcha
0. Inmvil
5. Independiente en silla de ruedas en 50 mts.
10. Anda con pequea ayuda de una persona (fsica o verbal)
15. Independiente al menos 50 mts., con cualquier tipo de muletas,
excepto andador
Subir y bajar escaleras
0. Incapaz
5. Necesita ayuda fsica o verbal, puede llevar cualquier tipo de A.T.
10. Independiente para subir y bajar
0 5
10
0 5
10
0 5
10
0 5
10
0 5
10
0 5
10
0 5
10
0 5
10
0 5
10
Total
ANEXO 8: Escala de Ashworth modificada
(Bohannon, 1987)
72
GRADO
DESCRIPCIN
No hay aumento del tono muscular al estiramiento.
Aumento leve en el tono muscular, manifestado por un tironeamiento y luego relajacin o por
una mnima resistencia al final del rango de movimiento, cuando la(s) parte(s) afectada es
movida en flexin o extensin.
1+

Leve aumento en el tono muscular manifestado por un tironeamiento seguido de una mnima
resistencia que persiste en menos de la mitad del recorrido.
Aumento ms marcado en el tono muscular en casi todo el recorrido pero la parte afectada
es fcilmente movilizado.
Aumento considerable en el tono muscular, dificultando la movilizacin en su recorrido.
Segmento(s) rgido(s) en flexin o extensin.
ANEXO 9: Escala visual analgica (eva)

Sin dolor
Dolor intolerable
Escala Numrica de intensidad del dolor (0 10).

0
5
10
Sin dolor
Dolor moderado
Dolor intolerable.
Nota: las lneas deben medir exactamente 100mm. McQuay, 1988.
ANEXO 10: Escala de coma de Glasgow

Puntuacin verbal (V)
Paciente orientado que conversa
Desorientado que conversa
Palabras inteligibles, pero no conversa
Sonidos inteligibles, quejidos
No habla, incluso con estmulos dolorosos intensos
5
4
3
2
1
Puntuaciones de apertura palpebral (O)

Apertura palpebral espontnea
Abre los ojos solo con estmulos verbales
Abre los ojos solo con estmulo doloroso
No hay apertura palpebral
4
3
2
1
Puntuaciones motoras (M)

Cumple rdenes en respuesta a un estmulo doloroso
Localiza e intenta retirar la zona corporal estimulada
Retira la zona corporal, del estmulo
Postura de flexin
Postura de extensin
Ningn movimiento de las extremidades
6
5
4
3
2
1
73
ANEXO 11: Protocolo Historia Clinica de Emergencia

UNIDAD DE ACV. HOSPITAL DE CLNICAS
FICHA EN PUERTA DE URGENCIA
Fecha:____/____/____
N de Registro:
Nombre:
Edad:
Domicilio:
Telfono:
N Ficha:
Sexo:
Lateralidad:
Mdico:
Fecha de comienzo ____/____/____ Hora ______ Despertar Indeterminada

Fecha de llegada a puerta ____/____/____ Hora ______
ANAMNESIS
AP
HTA__, Diabetes__, Tabaquismo__, Dislipemia__, IAM__,fecha_______Arritmia_______, ACV previo__,
naturaleza______, topografa_______ fecha_______ AIT previo__,topografa_______fecha _______
Alcohol__, Otros:
Medicacin: Anti HTA__ cual/dosis___________________________ Antiarrtmicos__ Hipoglucem __,
Insulina__, Hipolipem __ cual/dosis_______________AAS __ dosis____ Clopidogrel __
Anticoagulantes __ dosis ____ INR _____, fecha_______. Otros:
EXAMEN Glasgow:
* Test de deglucin: no deglute (0)_, deglute regular (1)_, deglute correctamente (2)_
74
PARACLINICA
Foto
TC enceflica:
1) ___/___/___ hora
2) ___/___/___
RNM ___/___/___ hora
Arteriografa ___/___/___
ECG:
Ecocardiograma TT ___/___/___
Rx trax:
TE ___/___/___
Duplex vasos de cuello ___/___/___
Glicemia:
Ionograma:
T de Protrombina:
ENFERMERA:
Ingreso
6h
PA
____
FC
____
FR
____
Hemoglucotest ____
T Ax
____
plaquetas:
colesterol
INR :
12h
____
____
____
____
____
18h
____
____
____
____
____
24h
____
____
____
____
____
LDL
lpidos: HDL
KPTT:
30h
____
____
____
____
____
Diagnstico clnico:
1. AIT : Retiniano__ Carotdeo__ VB__ Score : __
2. INFARTO: TACI__PACI__ LACI__ POCI__ No Clasificable__ Territorio:
3. HEMORRAGIA ST: lbulo F P T O / GB IT: tronco __cerebelo__
Invasin ventric__ Volumen: __Score: __
Diagnstico etiopatognico
de sospecha:

Hemorragia: HTA

Angiopatia amiloide
IC/AIT: Aterotrombtico
Cardioemblico

Lacunar

Causa inhabitual:

Indet. estudio incompleto

Indet. por + de 1 causa
Indet. estudio negativo
Anticoagulantes
Otros:
75
Tratamiento:
Complicaciones:
Destino: Internacin (Piso, Sala, Cama):

Alta domiciliaria: ____/____/____ N das estada ____

Fallecimiento: ___/____/___
Rankin____
Barthel previo___
actual ___
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
-AIT
Etiopatogenia
- Infarto
TOAST
-Hemorragia Etiopatogenia
Riesgo ___
Probable__
Posible __
Score ___
o Inicio de sntomas dentro de las tres horas previas a la administracin del rt-PA.
o Dficit neurolgico medible mediante la escala de NIHSS (> o = a 3).
o Sntomas neurolgicos persistentes.
o TC sin evidencia de hemorragia cerebral.
o Consentimiento informado.
o <18 aos, >80 aos
o Horario de inicio de sntomas desconocido.
o Inicio de sntomas > a 3 horas.
o Crisis epilpticas al inicio del cuadro si la TC o la RNM no confirman infarto cerebral.
o NIHSS mayor a 25.
o PA elevada: PA sistlica > o = a 185 mm de Hg y/o PA diastlica > o = a 110 mm de Hg.
o Requerimiento de tratamiento antihipertensivo agresivo para descender la PA o situacin hemodinmica
y/o cardiovascular inestable.
o Sntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea.
o Signos tomogrficos de infarto extenso (hipodensidad > de 1/3 del territorio cerebral media).
o Evidencia de sangrado activo o de trauma agudo en el examen (fracturas).
o Antecedentes de hemorragia intracraneal.
o ACV o traumatismo encfalo-craneano severo en los 3 meses previos.
o Infarto agudo del miocardio en los 3 meses previos.
o Ciruga mayor en los ltimos 14 das.
o Sangrado digestivo o urinario en los ltimos 21 das.
o Puncin arterial en sitio no compresible en los ltimos 7 das.
o Tratamiento anticoagulante con INR mayor o igual a 1.7.
o Heparina en las ltimas 48 h, con KPTT alargado > a 40 s o tratamiento con HBPM a dosis de anticoagulacin.
o Plaquetas menores a 100.000/mm3.
o Glicemia menor a 50 mg/dl. o mayor a 400 mg/dl.
o Gestacin o parto en los ltimos 30 das.
o Enfermedad grave, terminal o con alto riesgo de sangrado (ej: hepatopata, cirrosis, etc.)
*TROMBOLITICOS
76
SI NO
___________________________________
SCORE DE HEMORRAGIA
SCORE DE AIT
Edad > 80 aos
Edad > 60 aos
PA > 140/90
Paresia unilateral
Alteracin del lenguaje
Duracin 10-59 min

60 min
TOTAL
Diabetes
Mortalidad: 0 - 0% 3 - 72%
30 dias
1 - 13% 4 - 97%

2 - 26% 5 y 6 - 100%
TOTAL
GLASGOW 3 y 4

5a 12
Volumen > o = 30 cc
Infratentorial
Intraventricular
GLASGOW SCALE
Riesgo ACV: alto>6

Interm 4-5
Bajo <3
Puntuacin verbal (V)

Paciente orientado que conversa
Desorientado que conversa
Palabras inteligibles, pero no conversa
Sonidos inteligibles, quejidos
No habla, incluso con estmulos dolorosos intensos
Puntuaciones de apertura palpebral (O)
Apertura palpebral espontnea
Abre los ojos solo con estmulos verbales
Abre los ojos solo con estmulo doloroso
No hay apertura palpebral
Puntuaciones motoras (M)
Cumple rdenes en respuesta a un estmulo doloroso
Localiza e intenta retirar la zona corporal estimulada
Retira la zona corporal, del estmulo
Postura de flexin
Postura de extensin
Ningn movimiento de las extremidades
TOTAL
5
4
3
2
1
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
77
NH STROKE SCALE
1.a. Nivel de conciencia
0 Alerta
1 No alerta, pero responde
2 No alerta, requiere estmulos repetidos
3 Respuestas reflejas o falta total de respuestas
1.b. NDC - Preguntas
0 Ambas respuestas son correctas
1 Una respuesta correcta
2 Ninguna respuesta correcta
1.c. Ordenes
0
1
2
Ambas rdenes son correctas

Una orden correcta
Ninguna orden correcta
2. Mirada conjugada
0 Normal
1 Paresia parcial de la mirada
2 Desviacin forzada
3. Visual

0
1
2
3
4. Paresia facial
0
1
2
3

Normal
Hemianopsia parcial
Hemianopisa completa
Ceguera total
Movimiento normal y simtrico

Parlisis menor
Parlisis parcial
Parlisis completa con ausencia
de movimiento
5.a. Brazo derecho

0
1
2
3
4
9
No claudicacin
Claudicacin
Puede levantar contra gravedad
No levanta contra gravedad
No movimiento
Amputada, inmovilizada
5.b. Brazo izquierdo

0
1
2
3
4
9
No claudicacin
Claudicacin
No movimiento
78
6.a. Pierna derecha

0
1
2
3
4
9
No claudicacin
Claudicacin
No movimiento
6.b. Pierna izquierda

0
1
2
3
4
9
No claudicacin
Claudicacin
No movimiento
7. Dismetria

Ausente
Presente en una extremidad
Presente en dos extremidades
0
1
2
9
8. Sensibilidad
0
1
2
Normal
Leve o moderada hipoestesia
Anestesia severa o total
9. Lenguaje

0
1
2
3
Normal, no afasia
Afasia, leve o moderada
Afasia severa
Mudo con comprensin nula
10. Disuria

0
1
2
9
Normal
Leve o moderada
Severa, ininteligible
Entubado, otras barreras fsicas
11. Extincin - Inatencin

0 Sin alteraciones
1 Inatencin o extincin en una de las
modalidades visual, facial, espacial o
corporal
2 Hemi - inatencin o negligencia severa,
o ms de una modalidad. No reconoce
su propia mano o slo reconoce una parte
del espacio
Puntuacin Fecha
Hora
Puntuacin Fecha
Hora
Puntuacin Fecha
Hora
Puntuacin Fecha
Hora
ANEXO 12: Protocolo de Trombolticos en Emergencia

FICHA EN PUERTA DE URGENCIA
PROTOCOLO TROMBOLITICOS
Nombre:
Fecha:____/____/____
Edad:
Sexo:
N de Registro:
Hora ______
Fecha de comienzo de sntomas ____/____/____ Hora ______

Mdico responsable / N de tarjeta:
Diagnstico:
NIHSS Inicial_______ Post infusin _______ 24 horas_______
Presin arterial _______
Hemoglucotest _______
Glicemia _______
Tiempo de protrombina ______ INR ______ KPTT______ Plaquetas ______

TC enceflica
Consentimiento informado
Dosis de trombolticos ______________ (0,9 mg/k dosis mxima 90 mg)
Complicaciones:
79
CRITERIOS USO TROMBOLTICOS

o Inicio de sntomas dentro de las tres horas previas a la administracin del rt-PA.
o Dficit neurolgico medible mediante la escala de NIHSS (> o = a 3).
o Sntomas neurolgicos persistentes.
o TC sin evidencia de hemorragia cerebral.
o Consentimiento informado.
o <18 aos, >80 aos
o Horario de inicio de sntomas desconocido.
o Inicio de sntomas > a 3 horas.
o Crisis epilpticas al inicio del cuadro si la TC o la RNM no confirman infarto cerebral.
o NIHSS mayor a 25.
o PA elevada: PA sistlica > o = a 185 mm de Hg y/o PA diastlica > o = a 110 mm de Hg.
o Requerimiento de tratamiento antihipertensivo agresivo para descender la PA o situacin hemodinmica
y/o cardiovascular inestable.
o Sntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea.
o Signos tomogrficos de infarto extenso (hipodensidad > de 1/3 del territorio cerebral media).
o Evidencia de sangrado activo o de trauma agudo en el examen (fracturas).
o Antecedentes de hemorragia intracraneal.
o ACV o traumatismo encfalo-craneano severo en los 3 meses previos.
o Infarto agudo del miocardio en los 3 meses previos.
o Ciruga mayor en los ltimos 14 das.
o Sangrado digestivo o urinario en los ltimos 21 das.
o Puncin arterial en sitio no compresible en los ltimos 7 das.
o Tratamiento anticoagulante con INR mayor o igual a 1.7.
o Heparina en las ltimas 48 h, con KPTT alargado > a 40 s o tratamiento con HBPM a dosis de anticoagulacin.
o Plaquetas menores a 100.000/mm3.
o Glicemia menor a 50 mg/dl. o mayor a 400 mg/dl.
o Gestacin o parto en los ltimos 30 das.
o Enfermedad grave, terminal o con alto riesgo de sangrado (ej: hepatopata, cirrosis, etc.)
*TROMBOLITICOS
80
SI NO
___________________________________
HOJA DE CONTROLES DE ENFERMERIA

PROTOCOLO TROMBOLITICOS
NOMBRE Y APELLIDO..............................................................................................................................
CI......................................................N Reg...................................................................................................
EDAD........... SEXO........................ FECHA ACV.............................HORA COMIENZO rtPA
Pre tto.

PA mmHg
Horario
Taxilar
c/ 4 hs
Frec. Cardaca
Continua
Frec.Respiratoria
Continua
Saturacin O2
Continua
HGT
c/ 4 hs
Escala Canadiense
c/ 4hs
c/15en 2hs

PA mmHg

Taxilar

Frec. Cardaca
Horario
Frec. Resp
Continua
Saturacin O2
Continua
c/30en 4hs
c/ 4 hs
Continua
HGT
c/ 4 hs

Escala Canadiense
c/ 4hs

81
ANEXO 13: Clasificacin TOAST de cardiopatas de alto y mediano riesgo embolgeno.

Alto riesgo

- Vlvula protsica mecnica

- Estenosis mitral con fibrilacin auricular

- Fibrilacin auricular (no aislada)

- Trombo en aurcula izquierda

- Sndrome seno enfermo

- IAM reciente (<4 semanas)

- Trombo en ventrculo izquierdo

- Cardiomiopata dilatada

- Aquinesia segmento ventricular izquierdo

- Mixoma auricular

- Endocarditis infecciosa
Mediano riesgo

- Prolapso vlvula mitral

- Calcificacin anillo mitral

- Estenosis mitral sin fibrilacin auricular (FA)

- Turbulencia aurcula izquierda (humo)

- Aneurisma septum atrial

- Foramen oval permeable

- Flutter auricular

- FA aislada

- Vlvula bioprotsica

- Endocarditis trombtica no bacteriana

- Insuficiencia cardiaca congestiva

- Hipoquinesia segmento ventricular izquierdo

- IAM >4 semanas <6 meses
(*) Adams et al. Classification of Subtype of Acute Ischemic Stroke. Definitions for Use in a Multicenter Clinical Trial. Stroke Vol 24, N 1 Jan 1993.
82
ANEXO 14: Esquema de controles de Enfermera

Ingreso da 0
da 1
da 2
da 3
Alta da 4
Monitorizar Pte
Continua
Continua
Continua
Continua
NO
PA + FC
C/ 2hs
C/ 4 hs.
C/ 4 hs.
C/ 8 hs.
C/ 12 hs.
T. Axilar
C/ 4 hs.
C/ 4 hs.
C/ 6 hs.
C/ 8 hs.
C/ 12 hs.
Frec. Respiratoria
C/ 2 hs.
Continua
Continua
Continua
NO
Hemoglucotest
C/ 6 hs.
C/ 6 hs.
C/6 hs.
C/ 6 hs.
C/ 6 hs.
Sat.O2
C/ 2 hs.
Continua
Continua
Continua
NO
Electrocardiograma
C/ 12 hs.
C/ 12 hs.
C/ 12 hs.
C/ 24 hs.
NO
Escala Canadiense
C/ 4 hs.
C/ 4 hs.
C/ 4 hs.
C/ 8 hs.
C/ 24 hs.
Test de deglucin
Ingreso
C/ 12 hs.
C/ 12 hs.
C/ 12 hs.
C/ 24 hs.
Movilizacin
Reposo
Cambios C/ 3 hs.

absoluto
de decbito Sedestar

S/I

Rotar
C/ 3 hs.
Sedestar
S/I
Rotar
C/3 hs.
Deambular
Dieta
Nada v/ oral

Alimentos Alimentos Alimentos Alimentos

v/oral o
v/oral o v/oral o
v/oral o
sonda n/g sonda n/g sonda n/g sonda n/g
Diuresis
C/ 8hs
C/ 8hs
C/ 8hs
C/ 12hs
C/ 24hs
83
ANEXO 15: Algoritmos diagnsticos.

Algoritmo de orientacin diagnstico-teraputica del ACV isqumico
-Anamnesis: hora de inicio, factores de riesgo, etc.
-Ex. Gral. y Neurolgico: NIHSS, constantes vitales,
analtica sangunea.
-Aproximacin clnica por clasificacin de OCSP
TAC/RMN inicial
Normal o Infarto
Ecodoppler TSA
Doppler TC
Normal
Estenosis ipsilateral < 50%
Deteccin de fuente
cardioemblica
Microangiopata +
Sndrome lacunar
ECG
Monitorizacin Holter
Eco TT (o ETE)
Infarto lacunar
Cardiopata embolgena
Criptogentico
Anticoagulacin
segn riesgo y
nivel de evidencia
84
Oclusin
>70%
50-69%
Angiografa
segn neurlogo
o cirujano
vascular
AAS
Normal
AAS
Estenosis ipsilateral > 50%
70-99 %
Si asocia: SM,
> 65, ACV
previo (12m)
Intervencionismo
Algoritmo diagnstico para el estudio del ACV isqumico en paciente joven

-Anamnesis: hora de inicio, factores de riesgo, etc.
-Ex. Gral. Y Neurolgico: NIH, constantes vitales,
analtica sangunea.
-Aproximacin clnica por clasificacin de OCSP
TAC/RMN inicial
Normal o Infarto
Ecodoppler TSA
Doppler TC
Vasculopata
arteriosclertica
quirrgica
Normal
ECG
Holter
Eco TT
Eco TE
Vasculopata
arteriosclertica
NO quirrgica
Bioqumica
Orina
Est. Inmun.
Est. Horm.
Est. Serol.
Est. LCR
Estenosis < 70%

(+)
(-)
Vasculopata NO
Arteriosclertica
ARM o ANG TSA
Estenosis > 70%

(+)
(-)
Despistar trastorno
hematolgico
Estudio bsico
(+)
(-)
Estudio ampliado
(a los 3 meses)
(+)
(-)
Tratamiento quirrgico
o endovascular
Tratamiento mdico
(+)
Despistar trastorno
hereditario y otras
(-)
Criptogentica
85
Algoritmo teraputico del ACV hemorrgico.

ACV hemorrgico
Hematoma Lobar
Hematoma profundo
Cerebeloso
Con trastorno
de conciencia o
HTEC no controlable
con tto. mdico
Con extensin lobar
Tamao >3 cm
Hidrocefalia
obstructiva aguda
Signos de compresin
de tronco
No
Tto. conservador
Evacuacin
Quirrgica
86
IV) CONSENTIMIENTO INFORMADO

TRATAMIENTO CON TROMBOLITICO DEL INFARTO CEREBRAL
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha:
Nombre del paciente:
Edad:
Sexo:
Nmero de registro:
Cdula de identidad:
Nombre del mdico que informa:
1.- DESCRIPCION Y FINALIDAD DEL PROCEDIMIENTO:
Su mdico y el equipo mdico que le atiende han llegado a la conclusin de que sus sntomas estn causados por la
oclusin de una de las arterias del cerebro (ataque cerebral). Esto provoca un dao cerebral irreversible e invalidante,
si no se restablece la circulacin sangunea en el cerebro con rapidez.
El medicamento que se le va a administrar se denomina Actylise. Este medicamento permite desobstruir la arteria
tapada y de esta forma en muchos pacientes, se puede restablecer la circulacin sangunea en el cerebro. Este
tratamiento se denomina trombolisis cerebral.
El tratamiento se administra durante una hora a travs de un suero colocado en una vena. Ser sometido a una
observacin y controles estrictos durante las primeras 24 horas.
El resto de aspectos se tratarn igual que en los pacientes con un ataque cerebrovascular que no hayan podido
recibir el medicamento.
Este tratamiento est aprobado por la FDA, con la condicin de que se administre dentro de las tres horas siguientes
del inicio de los sntomas. Adems debe realizarse un control de su seguridad mediante un registro de todos los
datos.
2.- RIESGOS DEL ACTYLISE EN LA TROMBOLISIS CEREBRAL
Existe un cierto riesgo de que provoque una hemorragia cerebral en la zona de la isquemia, es decir la zona sin
irrigacin sangunea (10% de pacientes). Tambin puede presentarse sangrado en otros rganos del cuerpo que, a
veces, puede llegar a ser grave.
Pueden aparecer hemorragias superficiales. Estas se suelen dar en la zona de puncin o en los vasos sanguneos
daados. Siendo mucho ms raro las hemorragias internas (gastrointestinales, urogenitales o retroperitoneales).
Con ms frecuencia se observan hematomas o hemorragia nasal o en las encas, que se resuelven sin atencin
especifica.
Otras reacciones adversas posibles son nuseas, vmitos, fiebre y presin baja. Estas reacciones no son especficas
del tratamiento y pueden ser debidas a la propia enfermedad.
Raramente se han observado reacciones anafilcticas (alergia) con picazn, broncoespasmo y presin baja. En casos
aislados, pueden llegar a poner en peligro la vida del paciente.
Raramente, se pueden desprender cogulos sanguneos o cristales de colesterol, que si afectan al rin puede
producir fallo renal.
En casos aislados, como ocurre con otros agentes que deshacen cogulos, se han observado acontecimientos relacionados con el sistema nervioso como convulsiones.
3.- RIESGOS PERSONALIZADOS:
87
4.- OTRAS ALTERNATIVAS:

Usted puede no aceptar el tratamiento. Si usted toma esta decisin, recibir el mismo tratamiento estndar que se
administra a los pacientes con un ataque cerebrovascular en el hospital.
Si desea ms informacin no dude en preguntar a su mdico, que le atender muy gustoso. Tambin le contestar las
preguntas relacionadas con sus derechos como paciente.
Consentimiento:
Yo, Sr/Sra____________________________________________________ doy mi consentimiento para que
me sea realizado un TRATAMIENTO CON TROMBOLITICO.
Se me ha facilitado la informacin y esta hoja informativa con la antelacin suficiente, he podido reflexionar y comprender el significado del procedimiento y los riesgos inherentes al mismo, y declaro estar debidamente informado/a,
y he tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el Dr.________________________.
Entiendo que este consentimiento puede ser revocado en cualquier momento.
Montevideo, de
de 201 .
Firma del paciente o del representante legal:
Aclaracin:
Cdula de Identidad:
Firma del Mdico:
Aclaracin:
Cdula de Identidad:
Denegacin o Revocacin:
Yo, Sr/Sra._________________________________________________ despus de ser informado/a de la
naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y conciente mi denegacin /revocacin
(tchese lo que no proceda) para su realizacin, hacindome responsable de las consecuencias que puedan derivarse
de esta decisin.
Montevideo, de
de 201 .
Firma del paciente o del representante legal:
Aclaracin:
Cdula de Identidad:
Firma del Mdico:
Aclaracin:
Cdula de Identidad:

88
Firma del Testigo:

Aclaracin:
Cdula de Identidad:

Manual DG de ACV Unidad 2010

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MANUAL DIAGNSTICO Y TERAPUTICO

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c - Aplicar escalas o scores.

1) AIT / ACV isqumico

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Estudios paraclnicos diagnsticos HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA

Obligados en la puerta de urgencias

3) ACV paciente joven.

TABLA 1. Causas inhabituales de enfermedad isqumica cerebral en el paciente joven.

Arteritis primaria del SNC

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TABLA 2. Estudio hematolgico recomendado en el paciente joven con isquemia cerebral.

Criterios: estudio bsico normal, historia personal o familiar de

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C) CUIDADOS GENERALES EN LA UNIDAD DE ACV

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no debe retrasar la administracin del frmaco.

Cuidados especficos de los pacientes con tratamiento tromboltico

Si durante el uso de trombolticos se produjera deterioro neurolgico, aparicin de cefaleas, vmitos

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Si durante el uso de trombolticos se produce una hemorragia sistmica aguda:

la morbimortalidad de estos pacientes y aumenta el riesgo de hemorragia, por lo que no se

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Parar perfusin/k/h 1 hora

dietticas) y recomendaciones medicamentosas.

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Ante estado de mal aplicar protocolo sugerido:

2 vas venosas perifricas.

Diazepam 10 mg i/v en 5 min

Puede repetirse Diazepam.

Fenobarbital, 100 mg/min

3) Manejo de la hipertensin arterial

Asma, ICC, arritmia,

1.25 5mg c/6hs 1.25mg diluido en 50

1 amp (50mg) en 500cc Solo diluir en SG 5%,

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separadas por 20 min., instituir Labetalol o Enalaprilato.

4) Manejo de la hipotensin arterial

5) Agitacin y sndrome confusional

Insulina Crist. s/c

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c) Hiperglicemia en paciente con diabetes conocida, tratado con dieta o AGO:

Insulina Crist. s/c

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A) Hiperpotasemia leve (< 6.0 mEq/L):

- Utilizar agonistas beta 2 (Salbutamol) en nebulizaciones (considerar efectos simpticomimticos

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4) Manejo del dolor

B) Tratamiento no farmacolgico o fisitrico

Pueden asociarse a los frmacos

Pueden asociarse a los frmacos

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Dosis de inicio (mg)

Dosis objetivo (mg)

ANTAGONISTAS de los RECEPTORES de ANGIOTENSINA (ARA II)

DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO

Los efectos adversos mas frecuentes son: