Lectura 5: Microbiologa en Prevencin y Control de las IAAS

Profesora: Dra. Patricia Garca Caete

Contenidos

Introduccin
Microorganismos importantes en IAAS
Tincin de Gram
Microbiologa y control de enfermedades
Bacterias resistentes y relevancia epidemiolgica
Funciones del laboratorio de microbiologa en el control de las infecciones
Controles Ambientales
Referencias Bibliogrficas

Introduccin
El laboratorio de microbiologa tiene como rol fundamental contribuir en el diagnstico
de las enfermedades infecciosas (ser capaz de identificar microorganismos a partir de
muestras clnicas). Tambin tiene un rol crucial en la prevencin y control de las IAAS.

Laboratorio de
Microbiologa

Identificacin de
Microorganismo

Control de
Infecciones

Rol de Laboratorio de Microbiologa

Sus principales funciones son:

Aviso frente a Microorganismo (MO) Aviso frente a perfil de resistencia inusual

Reporte selectivo de Agentes Antimicrobianos (AAM)
Vigilancia de la resistencia
Participar en el estudio de brotes
Realizar la tipificacin de cepas
Participar en estudios de colonizacin: VRE-MRSA
Participar en controles ambientales: agua-aire-superficies

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Para esto es necesario:

Conocer los microorganismos importantes en IAAS y sus perfiles de resistencia.

Disponer de una buena muestra.

Dar aviso al Comit de Infecciones frente a perfiles de resistencia inusual.

Realizar el reporte selectivo de antimicrobianos.

Realizar la vigilancia de resistencia de microorganismos de importancia

epidemiolgica.

Participar en el estudio de brotes.

Ser capaz de realizar la tipificacin bacteriana.

Participar en los estudios de colonizacin y cultivos de vigilancia.

Participar en los controles ambientales.

Laboratorio de Microbiologa

Identificacin de microorganismos

Control de infecciones

Rol del laboratorio de microbiologa: contribuir en el diagnstico de las

enfermedades infecciosas (ser capaz de identificar microorganismos a partir de
muestras clnicas).

Rol crucial en la prevencin y control de las IAAS

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Microorganismos importantes en IAAS

Bacterias

Virus

Hongos

Parsitos

Staphylococcus
aureus

Rotavirus

Candida albicans

Giardia lamblia

Staphylococcus
coagulasa negativo

Virus Respiratorio
sincicial

Candida spp

Toxoplasma

Enterococcus spp

VIH- Hepatitis B y C

Cryptococcus

Trypanosoma cruzi

Pseudomonas
aeruginosa

Adenovirus

Aspergillus

Acinetobacter
baunannii

Virus Infuenza A y B

Mucor

Klebsiella Escherichia coli

SerratiaEnterobacterCitrobacter

Virus Varicela

La importancia de los microorganismos en IAAS radica en:

Capacidad de sobrevivir en el ambiente

Capacidad de colonizar al personal de salud

Capacidad de transmitirse por el aire

Capacidad de ser resistente a antispticos y antimicrobianos

Capacidad de transmitirse por sangre o fluidos corporales

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Tincin de Gram
Tincin permite clasificar a las bacterias en Gram (+) y Gram (-)
Segn su:
Afinidad tintorial: Gram positivo (azul) o negativo (rojo).
Forma bacteriana: coco-bacilo-cocobacilo-curvo-espirilo.
Disposicin bacteriana: racimo-cadena-diplo.

Diplococo Gram (-):

Neisseria

Cocceas Gram (+) en racimo:

Staphylococcus

Cocceas Gram (+) en cadena:

Streptococcus

Bacilos Gram (-)

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Microbiologa y control de enfermedades

Para identificar microorganismos a partir de muestras clnicas
Es clave disponer de una buena muestra
Requisitos
Indicacin de la toma de la muestra (responsabilidad mdica).
Identificacin correcta del paciente y del mdico.
Precisar del sitio de obtencin de la muestra.
Que provenga del sitio de infeccin.

Estos requisitos de la toma de la muestra deben especificarse

en un Manual de Toma de Muestras, escrito en conjunto con
enfermera

La identificacin de microorganismos por parte del laboratorio de Microbiologa

contribuye tambin en la calidad de la vigilancia epidemiolgica.

En Chile aproximadamente un 60% de las IAAS tiene respaldo microbiolgico.

La recuperacin de microorganismos permite tambin conocer la susceptibilidad a

los antimicrobianos

Cada vez existe ms resistencia bacteriana y bacterias multiresistentes

Bacterias resistentes y relevancia epidemiolgica

Importancia

Tratamiento

VISA - GISA

Linezolid
Synercid
Teicoplanina
Linezolid Synercid

VRE Van B
VRE Van A

+++

Enterobacterias productoras BLEE*

++++

Carbapenemicos

Enterobacterias Amp C

++++

Carbapenemicos

P. aeruginosa pan-resistente

++

Colistin

Acinetobacter baumanii pan-resistente ++

Colistin

*Beta lactamasa de espectro extendido.

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Funciones del laboratorio de microbiologa en el control de las infecciones

Aviso al Comit de Infecciones frente a perfiles de resistencia inusual:

Organismo

Resistencia requerida para confirmacin

S. aureus

Vancomicina, Teicoplanina, Linezolid.

S. coagulasa negativa

Vancomicina, Linezolid.

Enterococcus
Enterobacteriaceae

Ampicilina, Linezolid, Teicoplanina (no

Vancomicina)
Meropenem, Imipenem

Acinetobacter; P. aeruginosa

Colistin. Rechequear carbapenmicos

Hacek DM et al.Am J Clin Pathol 1999;111;647-654

Reporte selectivo de AAM

El Laboratorio de microbiologa debe realizar el reporte selectivo de
antimicrobianos:

No informar cefalosporinas de 3 y 4 generacin si es susceptible a las de 1 y 2.

No informar vancomicina si oxacilina es sensible.
No informar carbapenmicos si se aisla un bacilos Gram negativo multisensible.
No informar amikacina si gentamicina es sensible.
Objetivo: Control del uso de los antimicrobianos

Vigilancia de la resistencia
El laboratorio debe realizar la vigilancia de resistencia de microorganismos de
importancia epidemiolgica:

Proveer de datos para adecuar la terapia local

Decisin de incorporar nuevos AAM
Deteccin de cambios de cifras de resistencia
Bsqueda de nuevos mecanismos de resistencia
Test adicionales: BLEE-MBL

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CTX/CLAV
CAZ/CLAV

CTX

CAZ

Fuente: Centres for Disease Control and Prevention. Laboratory capacity to detect
antimicrobial resistence. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000; 48: 1167-70

Participar en el estudio de brotes

El Laboratorio participa en el estudio de brotes:

- Los brotes aportan menos del 3% de las IAAS notificadas en

el pas.
- Los brotes son una situacin de emergencia en el manejo de
las IAAS porque en corto tiempo se produce un nmero de
casos no esperados que requiere intervenciones especiales,
investigacin y reasignacin de recursos humanos y
materiales.

Un laboratorio que realiza

adecuada vigilancia de
microorganismos,
generalmente da la alerta de
un posible brote.

Ver Grafico 1: Brotes epidmicos de IAAS notificados Chile1987-2004

Fuente: Informe de vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias

2004, MINSAL
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Estudio de Brotes

Tabla1: Brotes notificados por agente etiolgico 2004

Fuente: Informe de vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias 2004,
MINSAL
Note que si bien la frecuencia en todo el pas es baja, la letalidad de los brotes es alta.
Observe que la mayora de los brotes peditricos son por agentes virales versus los
brotes en adultos que son por bacterias.

Rol de Laboratorio de microbiologa en las etapas de un brote

Etapa 1:
Problema

Identificar

Rol del Laboratorio

Etapa
Brote

2:

Caracterizar

Rol del Laboratorio

el

Definicin de caso
Buscar casos adicionales
Calcular tasas
Vigilancia de laboratorio:
Comunicacin al Comit de Infecciones
Confirmar identificacin y susceptibilidad
Guardar datos
Guardar cepas

el Quin- Cmo-Cundo-Dnde

Caracterizar cepas:
Mtodos fenotpicos
Mtodos genotpicos
N y distribucin de las cepas del brote

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Etapa
3:
Considerar
posibles causas

Rol del Laboratorio

Definir modo de transmisin

Identificar posibles reservorios
Identificar posibles vectores
Conducir estudios complementarios: Obtener
muestras
especiales:
personalpacientesambientales
Seleccionar nuevas cepas por caractersticas
fenotpicas
Comparar cepas con cepa ndice

Etapa 4: Control del Brote

Definir e implementar medidas de control

Evaluar eficacia de medidas de control

Rol del Laboratorio

Ajustar los procedimientos al Control de

infecciones
Continuar vigilancia y el almacenaje de cepas
Mantener comunicacin

La causa identificada por los hospitales en el 50% de los brotes notificados fue quiebre
de tcnicas de atencin directa, en 25 % se identific transmisin por las manos y en el
25% restante se atribuyeron los brotes a hacinamiento y falla de aislamiento de
pacientes.

Realizar la tipificacin de cepas

El laboratorio debe ser capaz de realizar la tipificacin bacteriana

Es clave saber si dos microorganismos corresponden o no a un clon.
Esto tiene implicancias pues si son clonales, el principal mecanismos de transmisin es
por quiebre en las medidas de atencin de salud.

Indicaciones de realizar tipificacin bacteriana

SITUACION
Clnica
Microbiolgica
Epidemiolgica

UTILIDAD
Infeccin vs contaminacin
Recada-reinfeccin
Comparacin de cepas
Estudio de brotes
Mecanismos de transmisin

Fuente: Clinical Microbiology Reviews, Julio 2006, p. 512-530

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Tcnicas fenotpicas de tipificacin. Comparacin de los sistemas

Sistema
Tipificacin

% cepas
tipificables

Reproducibilidad

Discriminacin

Anlisis plasmidial

Mayora

Buena

Alto

PCR-AP

Todas

Buena

Alto

PFGE

Todas

Excelente

Muy alto

Secuenciacin

Todas

Excelente

Muy alto

Fuente: Clinical Microbiology Reviews, Julio 2006, p.512-530.

PFGE

Fragmentos de macro-restriccin
Evala > 90% DNA cromosomal
Lento (5-7 das)
Laborioso
Caro
Equipamiento especial

Criterios de interpretacin patrones de PFGE

Categora

Indistinguible

N de diferencias
genticas
comparadas con la
cepa del brote
0

Cercanamente
relacionado

Posiblemente
relacionado

Diferente

N de diferencias Interpretacin
en los fragmentos epidemiolgica
comparados con el
patrn del brote
0
La cepa en estudio
es parte del brote
2-3
La cepa en estudio
es probablemente
parte del brote
4-6
La cepa en estudio
es
posiblemente
parte del brote
La cepa en estudio
7
no es parte del brote

Fuente: Journal of Clinical Microbiology, Sept. 1995, p. 2233-2239

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Deteccin de brote intrahospitalario

Anlisis epidemiolgico
Evaluacin microbiolgica
Tipificacin bacteriana
CLONALIDAD

MULTIPLES CLONES

Estudio de Brote
Intervencin
Refuerzo de educacin

Evaluacin utilizacin AAM

Refuerzo de educacin

Brotes VRE-MRSA-Serratia marscescens

Pseudobacteriemias por Ocrobactrum anthropi
Bacteriemia post-transfusional por Pseudomonas fluoerescens
Diseminacin policlonal de Pseudomonas aeruginosa R a carbapenmicos

Participar en estudios de colonizacin: VRE-MRSA

El laboratorio debe participar en los estudios de colonizacin y cultivos de
vigilancia

Debe definir claramente en un protocolo la seleccin de:

Microorganismo
Sitios a cultivar
Poblacin a vigilar

Epidemilogo- Infectlogo

Se debe:

Establecer interpretacin de los resultados

Utilizacin de los datos
Re-evaluacin peridica para evaluar impacto epidemiolgico

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Participar en controles ambientales: agua-aire-superficies

El laboratorio debe participar en los controles ambientales:

Indicaciones:

Cuando existe evidencia de asociacin entre ambiente e infeccin.

Existe un plan diseado por el Comit de Infecciones.
Los resultados de los cultivos deben tener impacto directo en el plan.
Basados en referencia de la literatura.

Consideraciones:

La decisin es tomada por el Comit de Infecciones.

No existen estndares internacionales de cmo efectuarlos.
Muestreos arbitrarios solo conducen a:
Subir costos
Consumidor de tiempo
Intervenciones innecesarias

Controles Ambientales

Qu se puede controlar?

Cultivos del ambiente

Cultivos al personal de salud
Cultivos a la probable fuente del brote

Procedimiento para los controles ambientales:

1. Disponer de informacin de la literatura.
2. Definir localizacin y accesibilidad de zona de muestreo.
3. Definir toma de la muestra, transporte y mtodo microbiolgico.
4. Definir muestras de control.
5. Resultados esperados segn clasificacin Spaulding.
6. Disponer un Plan preliminar de acciones correctivas.
Rol del Laboratorio de Microbiologa
1. Aviso frente a MO Aviso frente a perfil de resistencia inusual
2. Reporte selectivo de AAM
3. Vigilancia de la resistencia
4. Participar en el estudio de brotes
5. Realizar la tipificacin de cepas
6. Participar en estudios de colonizacin: VRE-MRSA-BLEE-KPC
7. Participar en controles ambientales: agua-aire-superficies
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Referencias bibliogrficas

Centres for Disease Control and Prevention. Laboratory capacity to detect

antimicrobial resistence. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000; 48: 1167-70

Clinical Microbiology Reviews, Julio 2006, p.512-530

Epidemiologic and Infection Control Microbiology JM Miller In Clinical

Microbiology Procedures Handbook, 2nd Ed. HD Isenberg 2004

Hacek DM et al.Am J Clin Pathol 1999;111;647-654

Informe de vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias 2004,

MINSAL

Journal of Clinical Microbiology, Sept. 1995, p. 2233-2239

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