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1guia Paralisis Facial de Bell ER CENETEC
1guia Paralisis Facial de Bell ER CENETEC
Evidencias y Recomendaciones
Nmero de Registro IMSS-066-08
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien
las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Manejo de la Parlisis de Bell (Parlisis Facial Idioptica),
Mxico: Secretaria de Salud; 2009
ISBN: 978-607-8270-06-4
Autores:
Dr. Jos Toms Tern Loredo
Medicina Familiar
Dr. Jaime Rayas Lundes
Dra. Olivia Torres Vega
IMSS
Oftalmologa
ISSSTE
Validacin Interna:
Dr. Carlos Cuevas Garca
Neurologa
ndice :
1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 6
2. Preguntas a Responder por esta Gua .................................................................................................... 7
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 8
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................... 8
3.2 Objetivo de Esta Gua ....................................................................................................................... 8
3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................ 10
4.1 Prevencin Secundaria ................................................................................................................... 11
4.1.1 Factores de Riesgo .................................................................................................................. 11
4.2. Diagnstico ..................................................................................................................................... 12
4.2.1 Diagnstico Clnico ................................................................................................................. 12
4.2.2 Pruebas Diagnsticas Electrofisiolgicas .............................................................................. 13
4.3. Tratamiento .................................................................................................................................... 14
4.3.1 Tratamiento farmacolgico.................................................................................................... 14
4.3.2 Tratamiento no Farmacolgico ............................................................................................. 16
4.4 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ................................................................................. 19
4.4.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia.............................................................................. 19
4.4.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atencin .................................................................... 19
4.5 Vigilancia y Seguimiento ................................................................................................................ 19
4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda ............................... 20
Algoritmos ................................................................................................................................................... 21
5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 22
6. Anexos .................................................................................................................................................... 24
6.1 Protocolo de bsqueda ................................................................................................................... 24
6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin ................................ 25
6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ..................................................................................... 28
6.4 Medicamentos ................................................................................................................................. 31
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 32
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 34
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 35
10. Directorio ............................................................................................................................................. 36
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 37
1. Clasificacin
Registro ____ IMSS-066-08____
PROFESIONALES DE LA
SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
GRD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS POTENCIALES
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA1
MTODO DE VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de Actualizacin: Abril 2010 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs
del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
1. Cules son los signos y sntomas para establecer el diagnstico de parlisis facial idioptica?
2. Cul es el tratamiento farmacolgico recomendado actualmente en la parlisis facial
idioptica?
3. Cul es la terapia de rehabilitacin que se recomienda en los pacientes con parlisis facial
idioptica y en qu momento se recomienda iniciarla?
4. Cul es el manejo oftlmico en los casos de parlisis facial idioptica en el primer nivel de
atencin?
5. Cules son los criterios para extender incapacidad para el trabajo?
6. Cmo establecer el tiempo de incapacidad laboral?
7. Cules son las indicaciones para referencia al especialista de otro servicio?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La parlisis facial idioptica o parlisis de Bell se aplica a la parlisis del VII nervio craneal de tipo
perifrico y de comienzo agudo, puede ser completa con prdida total de la movilidad o incompleta,
cuando permanece algn tipo de movilidad del lado afectado. (Jorbe, 2001). Es rara en la infancia
en donde la recuperacin es ms rpida y completa, la frecuencia aumenta con la edad hasta los 40
aos en que se mantiene, descendiendo hasta ser muy rara despus de los 75 aos, en los cules
tiene peor pronstico, no hay predominio de sexo, raza o contagio demostrados (Jorbe, 2001)
(Ruiz, 2006)
La elaboracin de una GPC de parlisis facial se justifica por la alta incidencia que se presenta en la
poblacin econmicamente activa y la necesidad de atencin que se genera a partir de este
problema. Durante el 2007 se solicitaron 785,551 consultas en el primer nivel de atencin por este
motivo segn refiere la Divisin Tcnica de Informacin Estadstica en Salud. El manejo inicial de la
gran mayora de estos pacientes se realiza en el primer nivel. Unificar los criterios para realizar un
diagnstico y manejo oportuno permitir disminuir la frecuencia de secuelas y complicaciones, que
afectan la calidad de vida del paciente y genera un estigma social. El impacto econmico es
importante por su alta incidencia en las edades productivas donde se genera incapacidad laboral y
disminucin de la productividad.
El propsito de esta GPC es aportar una herramienta que sea de utilidad al mdico familiar y al
mdico general para integrar el diagnstico y estandarizar el manejo farmacolgico oportuno que
permita lograr la mxima recuperacin motora y sensitiva y que paralelamente disminuya las
complicaciones y secuelas en estos pacientes.
La Gua de Practica Clnica para el Diagnstico y Manejo de la Parlisis de Bell (Parlisis Facial
Idioptica). Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica
Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de
Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Orientar y consensuar el abordaje de la parlisis facial idioptica en el primer nivel de
atencin.
2. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia cientfica y el consenso
de expertos sobre el diagnstico y tratamiento de la parlisis facial idioptica.
3. Establecer los criterios de referencia de la parlisis facial idioptica al segundo nivel de
atencin.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
El termino parlisis facial o parlisis de Bell se aplica a la parlisis del VII nervio craneal de tipo
perifrico y de comienzo agudo, unilateral que puede ser completa con prdida total de la movilidad
o incompleta, cuando permanece algn tipo de movilidad del lado afectado de etiologa
desconocida.
Es importante adems mencionar que la parlisis facial puede acompaarse de prdromo viral ser
brusca o completa, y seguirse de otalgia que precede a la aparicin de vesculas en conducto auditivo
externo, pabelln auricular, concha, cuello, cara, mucosa bucal, o lengua. Puede adems presentar
sntomas como vrtigo, hipoacusia, que es causada por el virus varicela zoster y es conocida como
sndrome de Ramsay Hunt entidad que difiere en cuanto a tratamiento por ser de origen viral.
4. Evidencias y Recomendaciones
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos
en 20% en nios con influenza confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
10
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena prctica
Evidencia / Recomendacin
La historia de cuadros recurrentes de
parlisis facial idioptica es considerado un
factor de riesgo.
IV
Ruiz 2004
Nivel / Grado
III
IMSS 2004
11
factores
de
Ib
Sullivan 2007
riesgo
C
4.2. Diagnstico
4.2.1 Diagnstico Clnico
Evidencia / Recomendacin
La prdida de la expresin facial completa o
incompleta de un lado de la cara, de inicio
agudo, caracterizado por dificultad para los
movimientos faciales, dolor generalmente de
localizacin
retroauricular,
disgeusia,
algiacusia y disminucin en la produccin de
lgrima son datos clnicos presentes en los
pacientes con parlisis facial idioptica.
Nivel / Grado
III
IMSS 2004
Holland 2004
IV
Rahman 2007
12
E
R
IV
Domnguez 2002
Ruiz 2004
/R
Evidencia / Recomendacin
Existen diversos estudios electrofisiolgicos
que evalan el grado de lesin al nervio facial
y que determinan el pronstico y no todas las
pruebas tienen una fuerza pronstica
establecida. Los estudios disponibles
actualmente son electro-miografa y electroneurografa.
Con base a la evidencia actual no existe
apoyo suficiente para que los pacientes sean
valorados preferentemente en el servicio de
rehabilitacin por lo que se realizar envo
solo de:
Pacientes con grado IV a VI de la
clasificacin
de
HouseBrackmann (CHB) en su primera
cita.
Pacientes con grado II y III que
no mejoren despus de 8 das de
tratamiento.
Ser el especialista en rehabilitacin quien
tome la decisin de que estudio es el ms
apropiado en cada caso. Debido a que cada
prueba tiene un tiempo especifico en el que
debe realizarse. Con el objetivo de estimar el
pronstico final y de establecer terapia de
rehabilitacin en caso que se requiera.
Informacin que debe ser trasmitida al
paciente.
(Ver
tratamiento
no
farmacolgico)
Nivel / Grado
III-Grosheva 2008
IV-Ramos 2006
IV-Ruiz 2006
IV-Pardal 2003
IIb, III-IMSS 2004
13
4.3. Tratamiento
4.3.1 Tratamiento farmacolgico
Evidencia / Recomendacin
Existen mltiples estudios, que evalan
mediante diversos diseos metodolgicos el
tratamiento a base de esteroides y
antivirales. Hasta el momento no es posible
determinar el tratamiento ideal en los
pacientes con parlisis facial idioptica
Ia-Salinas 2004
Ia-Dunn 2008
Ia-Quant 2009
Ia-Goudakos-2009
/R
Nivel / Grado
IV-Shafshak 2006
III-Given 2004
III-Holland 2004
Ia A IMSS 2004
II-NGC 2001
Ib-Sullivan 2007
B-Tiemstra 2007
I-a Ramsey 2000
14
Ia-Dunn 2008
Ib-Hato 2007
III
SOO
Marzo-Abril 2007
15
Evidencia / Recomendacin
Existen pruebas limitadas que sugieren
beneficio del ultrasonido en la parlisis de
Bell.
No hay evidencia que apoye la eficacia de
lser o la onda corta de diatermia.
No hay evidencia que la estimulacin
elctrica apoye en casos agudos, solo
algunos estudios sugieren beneficio en casos
crnicos.
Debido al pequeo nmero de ensayos
clnicos, no se posible analizar si los
ejercicios, asociados con espejo o EMG son
eficaces, por lo que no es posible realizar
conclusiones definitivas. La evidencia no es
lo suficientemente fuerte como para ser
integrados en la prctica clnica.
Nivel / Grado
III
Quinn R.
III
Rosa 08
16
17
/R
18
/R
Evidencia / Recomendacin
Se recomienda en envo urgente al segundo
nivel de aquellos pacientes con:
Disminucin sbita de la agudeza
visual
Ulcera corneal
Nivel/Grado
Buena Practica
/R
Evidencia / Recomendacin
En los casos crnicos se sugiere realizar
envo a medicina fsica y rehabilitaron para
evaluacin final a los 6 meses en caso de
secuelas motoras.
Nivel / Grado
Buena Practica
19
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
III-Holland 2004
20
Algoritmos
Algoritmo 1.
21
5. Definiciones Operativas
22
Movilizacin activa asistida: ayuda manual (proporcionada por otra persona) sumada al esfuerzo
muscular del paciente, que culmina en movimiento cercano al normal, con reeducacin frente al
espejo.
Movilizacin pasiva: ejercicios realizados por el fisioterapeuta, mediante manipulacin manual y
reeducacin frente al espejo, se llevan cuando la afectacin muscular es severa y el paciente no es
capaz de iniciar el movimiento voluntariamente.
Reeducacin neuromuscular: ejercicio teraputico cuyo objetivo es el dominio voluntario de la
musculatura, mediante la activacin, coordinacin y resistencia a la fatiga.
Sincinesia: movimiento involuntario y anrquico de la hemicara afectada.
23
6. Anexos
6.1 Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre Gua de Practica Clnica Para el Diagnstico y Manejo de la
Parlisis de Bell (Parlisis Facial Idioptica)
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre Gua de Practica Clnica Para el Diagnstico y
Manejo de la Parlisis de Bell (Parlisis facial Idioptica) en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New
Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish
Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1.
2.
3.
4.
5.
24
25
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
26
Cuadro IV. Prctica parmetro: los Esteroides, Aciclovir, y la Ciruga de la Parlisis de Bell.
Informe del subcomit de normas de calidad
Nivel
A.
Nivel
B.
Nivel
C.
Nivel
U.
Los datos son inadecuados o conflictivos. Habida cuenta de los conocimientos actuales, el
tratamiento no est comprobada y basndose en la evidencia, la recomendacin no se
puede hacer
27
II
III
IV
VI
Descripcin
NORMAL
PARESIA LEVE
Asimetra al movimiento, y
simetra en reposo
PARESIA MODERADA
Asimetra al reposo y al
movimiento
PARALISIS TOTAL
Asimetra al reposo y al
movimiento
28
1.
2.
3.
Lesin supragenicular:
Afectacin ocular
Afectacin del reflejo estapedial
Afectacin del gusto y secrecin salival
Lesin infragenicular:
1. Afectacin del reflejo estapedial
2. Afectacin del gusto y secrecin salival
Lesin infraestapedial
1. Afectacin del gusto y secrecin salival
Lesin infracordal:
1. Parlisis de toda la musculatura facial y refleja
Lesin infraestiloidea:
1. Parlisis refleja motora de la musculatura dependiente de la inervacin
de esa rama del nervio
http://www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/24.1nerfa/07_diagnostico.htm
Cuadro III Zonas Anatmicas de Lesin en Parlisis Facial Perifrica y su Relacin Etiolgica
Zona
I
II
III
IV
V
VI
VII
Localizacin
anatmica
Ncleo
Puente
a
meato
G. geniculado
N. estapedio
C.
del
tmpano
A. estilo mast
Ramas
terminales
Msculos faciales
Gusto
Lagrimeo
Salivacin
Hiperacusia
Otro par
craneal
afectado
Afectado
Afectado
Normal
Afectado
Normal
Afectado
Normal
Afectado
Presente
Presente
VI nervio
VIII nervio
Afectado
Afectado
Afectado
Afectado
Afectado
Afectado
Afectado
Normal
Normal
Afectado
Afectado
Afectado
Presente
Presente
Ausente
Normal
Normal
Normal
Afectado
Afectado
parcialmente
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Ausente
Ausente
Normal
Normal
29
Ncleo pontino
ngulo
Cerebelopontino
Meato
auditivo
interno (segmento
meatal)
Canal
segmento
laberntico
facial:
Canal
(Segmento
timpnico)
facial
Canal
segmento
mastoideo
facial:
Agujero
estilomastoideo
Otros hallazgos
mdicos y
neurolgicos
Hemiparesia
ipsilateral
Debilidad de la
lengua ipsilateral
Signos de lbulo
frontal
Hemiparesia
contralateral
Parlisis del
abductor ipsilateral
Etiologa comn
Comentarios
Lesin vascular de la
corteza motora o capsula
interna sobre el lado
contralateral
de
la
parestesia
Lesin es debajo de la
decusacin del facial y por
encima de la decusacin crtico
espinal. Si es congnita pueden
verse anormalidades de la oreja o
mandbula
El VIII par esta involucrad, y
estos sntomas son usualmente
la principal queja, especialmente
hipoacusia unilateral. Como
grandes lesiones, otras
estructuras estn involucrada
Hipoacusia,
aumento de tinitus
Deterioro vestibular
(VIII par craneal)
Parestesias (V par
craneal), ataxia
incoordinacin
(cerebelo)
Hipoacusia,
aumento de tinitus
Deterioro vestibular
(VIII par craneal)
Hipoacusia,
aumento de tinitus
Deterioro vestibular
(involucro coclear o
vestibular)
Hipoacusia,
aumento de tinitus
Deterioro vestibular
Hipoacusia,
aumento de tinitus
Deterioro vestibular
Evidencia de
trauma facial,
parotdeo o masa
farngea, uvetis
Neuroma intracanalicular
(acstico o facial)
U. Pereira, E. A. Santos, J. Monteiro, A. de Arajo Morais & C. Trres Santos : Peripheral Facial Palsy: Anatomy And Physiology. An Update . The
Internet Journal of Neurosurgery. 2005 Volume 2 Number 2
http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_neurosurgery/volume_2_number_2_37/article/peripheral_facial_palsy_anatomy_and_p
hysiology_an_update.html
30
6.4 Medicamentos
Medicamentos Indicados en el Tratamiento de Parlisis Facial Idiomtica
Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones
0473
Prednisona
50mg/da
Tabletas
50mg
5 das
0472
Prednisona
Dosis
reduccin/da
Tabletas
5mg
5 das
2126
Aciclovir
Tableta
400 mg
5 das
2814
Hipromelosa
0.5%
2000
mg/da/5
das
1 gota cada
hora
Frasco
gotero
Durante la
exposicin
corneal
2893
Hipromelosa
2%
Aplicar por la
noche
Frasco
gotero
Durante la
exposicin
corneal
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al
frmaco, micosis
sistmica.
Precauciones: lcera
pptica, hipertensin
arterial sistmica,
diabetes mellitus,
insuficiencias heptica y
renal, inmunosupresin.
Hipersensibilidad al
frmaco.
Hipersensibilidad al
frmaco.
31
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traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
29. http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.).
30. Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 10 de enero de 2004
31. Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT, Morrison JM, Smith BH, McKinstry B, Davenport RJ, Vale LD, Clarkson JE, Hammersley
V, Hayavi S, McAteer, Stewart K, Daly F. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell 's palsy. N Engl J Med
2007;3571589-1607[acceso 18 de abril 2008] Disponible en:www.nejm.org
32. Tiemstra, JD, Khatkhate N. Bell's palsy: Diagnosis and management. American Academy Physicians, 2007;76 (1) 9971002. [acceso marzo del 2008]. Disponible en:www.aaf.org/afp
33
8. Agradecimientos
CARGO/ADSCRIPCIN
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)
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9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez
Jefe de Divisin
Coordinador Analista
35
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
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Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
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