MECANISMO DE LAS FRACTURAS DE LA COLUMNA DORSAL

Es una de las fracturas ms frecuentes, despus de las fracturas de fmur y de Colles.

Estas fracturas se producen en accidentes de trnsito, en cadas de altura de pie o
sentado (accidente del trabajo), en aplastamiento (cada de murallas en terremotos). En
politraumatizados, al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de
alta energa, la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente
investigada.
Las lesiones seas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de
otros huesos; tienen caractersticas parecidas y su tratamiento y evolucin responde a los
mismos principios.
Con el progreso industrial, magnitud del trnsito, etc., estos accidentes sern cada vez de
mayor envergadura y frecuencia.
La gravedad de la lesin vertebral est dada principalmente porque en su interior, la
columna vertebral encierra el tallo medular y ste se puede lesionar, ocasionando graves
secuelas
que
pueden
ser
irreversibles.
Su mecanismo corresponde a compresin, estallido, flexion-separacion y fractura-luxacion

CLASIFICACION
Es importante comprender la clasificacin de las fracturas de la columna, porque en ella
se ha usado como criterio para su definicin, los mecanismos de la fractura, la magnitud
del dao seo resultante, la existencia de compromiso neurolgico, sealando as los
factores de los que depende el pronstico, as como la decisin teraputica.
Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos
referidos, patogenia, anatoma patolgica, clasificacin de los daos seos, etc., en un
intento de entregar al traumatlogo una gua confiable de los daos vertebrales
producidos y que lo orienten en la proyeccin pronstica y en la determinacin
teraputica.
Clasificacin de Denis (1982)
Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth), Denis ha creado su
clasificacin tomando en consideracin principios natomo-funcionales muy claros, que
explican el porqu de los mecanismos patognicos que provocan las fracturas. Adems,
ha recopilado no slo sus propios conceptos, sino que ha incorporado en su estudio
conceptos de otros autores, que, como l, se han dedicado al estudio de este mismo
problema.
El resultado ha sido crear una clasificacin muy slidamente fundada, expresada en forma
sencilla y de fcil comprensin.

Bsicamente, los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son:
flexin, extensin, rotacin, cizallamientos y compresin axial.
Es excepcional que acten aisladamente, lo habitual es que sean varios los mecanismos
que hayan actuado en forma simultnea. De all se explica la complejidad de su anatoma
patolgica, as como la diversidad de sus posibles complicaciones.
Las tres columnas de Denis: para este autor, la estabilidad y funcionalidad de la
columna vertebral est sustentada en la existencia de tres pilares que, unidos en una sola
unidad funcional, permiten el complejo mecanismo con que funciona el "rgano columna
vertebral":
1. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales,
fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento comn
vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral,
fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vrtebras adyacentes,
as como al cuerpo del ligamento vertebral comn anterior.
2. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y
slidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal comn posterior y al anillo
fibroso posterior.
3. Columna posterior: Formada por el arco seo posterior: pedculos, lminas,
apfisis transversas articulares y espinosas y, adems, el complejo ligamen-tario
posterior; ligamento interespinoso, amarillo, cpsulas y ligamentos articulares.
La configuracin anatmica y funcional de cada uno de estos tres pilares, puede ser
parcial o totalmente destruida, en forma aislada o en conjunto, por accin del
traumatismo.
Basado en esto, Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la
comprensin de las fracturas de la columna vertebral.
Estabilidad de la columna fracturada
Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han
quedado despus del traumatismo.
1. Fractura estable: Es aqulla en la cual el dao vertebral se reduce a la lesin de
uno solo de los tres pilares sealados; generalmente corresponde al pilar anterior,
en las fracturas por flexin-compresin. La fractura es estable, su contensin es
slida, no hay dao neurolgico y su tratamiento es simple.
La situacin es similar en los casos en que la lesin slo compromete el arco
posterior.
2. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares
comprometidos; como ocurre, por ejemplo, en las fracturas por estallido, en donde
existe compromiso de la columna anterior y posterior.
Por supuesto, si son tres pilares los comprometidos, el grado de inestabilidad ser mucho
mayor.

Son fracturas de pronstico extremadamente grave y generalmente complicadas por

problemas neurolgicos. Por su inestabilidad, obligan a la correccin de la desviacin de
los ejes del tallo vertebral, a la estabilizacin de las fracturas y a reparar los daos
neurolgicos.
Grado de las lesiones
De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones, Denis las clasifica en dos grupos:

Fracturas con lesiones menores.

Fracturas con lesiones mayores.

Fracturas con lesiones menores

Son fracturas estables, en que el segmento fracturado corresponde a apfisis transversas,
que son las ms frecuentes, a apfisis espinosas o de la "pars articular", que son las ms
raras del grupo.
En general son todas ellas poco frecuentes, provocadas por contusiones directas:
puetazo en el box, cadas de espaldas con golpe directo en la regin lumbar, o por
contractura violenta de la musculatura lumbar.
Fracturas de lesiones mayores
Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energa, que llegan a fracturar
las estructuras seas de uno o varios de los pilares vertebrales.
Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esqueltica de la
columna, que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. A pesar de ello, debe
quedar muy en claro que este intento de ordenacin no logra incluir a muchas otras, en
las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los
cuatro grupos diseados:
1. Fracturas por flexin-compresin
Tal vez sean las ms frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo.
Se producen por un mecanismo de flexin-compresin del pilar anterior de la columna. La
vrtebra es aplastada en su mitad anterior, adopta una forma en cua ms o menos
acentuada. Las columnas media y posterior no se alteran, confirindole a la columna la
estabilidad propia de este tipo de fractura.
En forma muy ocasional, en angulaciones extremas, puede haber ruptura ligamentosa o
aun alguna fractura aislada del arco posterior; la estabilidad sigue sin alteracin. No se
acompaan de compromiso neurolgico.
La tomografa axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo
vertebral comprometido:

Compresin vertebral anterior, con fractura de la cara ventral de la vrtebra.

Aplastamiento de la cara vertebral superior, o craneal.

Aplastamiento de la cara vertebral inferior, o caudal.

Aplastamiento de ambas caras vertebrales.

Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales.

2. Fracturas por estallido (Fractura de Burst)

Representan un 30% de las fracturas de este grupo.
Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna; la
fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y
horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral.
Se producen por cada libre de pie, en que la contractura muscular vertebral transforma
una columna en un tallo rgido.
La fractura compromete simultneamente el pilar o columna anterior y medio; la fractura
es inestable. As es como en la fractura con estallido del muro posterior, pueden emigrar
violentamente dentro del canal raqudeo, fragmentos seos y discales, produciendo
lesiones medulares o radiculares. Ello explica que, en fracturas de este tipo, se produzcan
lesiones neurolgicas en el 50% de los casos.
La radiografa lateral as como la tomografa axial computada puede mostrar:

Fractura del muro posterior.

Fragmentos seos dentro del canal raqudeo.

Distancia interperpendicular disminuida.

Fractura de cortical interna de las lminas.

Ocupacin del canal raqudeo por cuerpos extraos. A nivel de L3, obstrucciones
de hasta un 60% del lmen del canal pueden no provocar lesin neurolgica, pero
a nivel T12, un 25% de ocupacin ya pueden producirla.

A todo nivel, ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesin neurolgica.

3. Fracturas por flexin-disrupcin
Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexin sobre un eje transversal
a nivel de la vrtebra lumbar. Es el tpico caso provocado por el antiguo cinturn de
seguridad en su sujecin abdominal.
El dao seo compromete las columnas media y posterior. Generalmente, la columna
anterior resiste la flexin de la columna y se constituye en el eje de la bisagra.
La complejidad de los daos osteoligamentosos puede ser variable, distinguindose
varias formas:

El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral, con un rasgo

horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance).

Hay compromiso slo de partes blandas. La disrupcin se produce en un plano

horizontal con lesin del disco, ligamentos intervertebrales y subluxacin de las
articulaciones intervertebrales.

La lesin compromete especialmente la columna media y posterior, con ruptura

cpsulo-ligamentosa, disrupcin y subluxacin de las articulaciones posteriores.

Rara vez hay compromiso por compresin de la columna anterior (cuerpo vertebral).
4. Luxofracturas
Sin duda, corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la
columna.
Son producidas en accidentes de alta energa, choque de vehculos, aplastamientos,
cadas de elevada altura, etc.
Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrs adelante o vice-versa,
teniendo como punto fijo la regin toraco-lumbar.
En fracturas de este tipo, se comprometen las tres columnas vertebrales, combinndose
mecanismos de compresin, tensin, rotacin y cizallamento; por lo tanto, debe
considerrselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la
posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas.
De acuerdo con el mecanismo que la produjo, se pueden distinguir tres tipos principales:

Tipo A: por flexin-rotacin.

Tipo B: por cizallamiento.

Tipo C: por flexin-distraccin.

CLINICA
Signos y sntomas
Hay que sospechar lesin vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de
los ya mencionados o cuando ste no es claro y espontneo.
Existen tambin fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energa en
pacientes osteoporticos, en que basta una pequea fuerza en flexin para producir
un acuamiento del cuerpo vertebral.
Dolor
Aunque puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy evidente, sobre todo a la
percusin de las apfisis espinosas. Como la signologa y la sintomatologa son poco
especficas, la clnica no es determinante, por lo que el estudio radiogrfico es
fundamental en el diagnstico de estas fracturas.
Contractura muscular
Est presente siempre en estas lesiones, con lo que se limita fuertemente la movilidad
vertebral.
Signos neurolgicos
Deben ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna, que
adems, casi con seguridad tiene el carcter propio de una fractura inestable. Su

identificacin es imperiosa; su pronstico es inquietante al revelar inequvocamente un

dao raquimedular.
Signos neurolgicos como paresia, hipoestesia, anestesia, alteraciones de los reflejos
osteo-tendinosos, sobre todo si son asimtricos o progresivos, tienen un significado
inquietante, determinan un mal pronstico y en muchas ocasiones indican terapias
quirrgicas descompresivas de urgencia.
Figura 37
Fractura
antigua
de
columna
vertebral
torcica.
Intenso
acuamiento
anterior propio
de
un
mecanismo
de
flexincompresin
en
cuerpo
vertebral
intensamente
osteoportico.
No
hay
compromiso
neurolgico.

Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfintereano,
alteraciones de la sensibilidad perineal, reflejo anal y bulbocavernoso.
Resumiendo, hay que investigar:

Sensibilidad,

Motricidad,

Reflejos osteotendinosos, y

Reflejos y sensibilidad esfintereana.

Figura 38
Fractura de columna vertebral. Por flexin-compresin. Acuamiento anterior con
indemnidad del muro posterior.

Figura 39
Fractura de cuerpo
vertebral.
Que
compromete
principalmente
la
placa superior. En
menor grado est
com-prometido
el
muro anterior.