Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Formulario 8001
Formulario 8001
SOLICITUD DE REEMBOLSO
DE PRESTACIONES ECONMICAS
Formulario
USO ESSALUD
Folios
(en nmeros
y letras)
USO ESSALUD
8001
N Expediente
Telfono
RUC
Correo
electrnico
Distrito
N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Provincia
Documento
de Identidad
Fecha de
Ingreso
Apellido Paterno
Apellido Materno
Tipo
N Autogenerado
Nmero
Mes
Da
Nombres
Telfono Personal
Permanencia Laboral
Contina
NO
SI
Laborando
Ao
Da
Fecha de Cese
Tipo de Asegurado
Regular
Agrario
Mes
Ao
Doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones
Mes
Mes
Ao
S/.
Ao
Mes
S/.
Mes
Ao
Ao
S/.
Ao
Mes
S/.
Mes
Ao
Ao
Ao
S/.
Mes
S/.
Ao
S/.
Mes
S/.
Mes
Mes
S/.
Mes
S/.
Ao
Ao
Mes
S/.
Ao
S/.
Banco
Maternidad 2 Armada
Maternidad 1 Armada
Incapacidad Temporal
Da
Mes
Das Subsidiados
Ao
Subsidio Diario
Da
Mes
Ao
Importe Total en letras
Calificador
Jefe de Oficina
ESSALUD
N Certificado
N das
Da
Mes
Ao
Da
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Mes
Ao
Total de das
REQUISITOS QUE ACOMPAAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan)
REQUISITOS
INC.
TEMP.
Originales de los Certificados Mdicos Particulares o CITT que sustenten la incapacidad por los primeros veinte das.
Originales de los CITTs expedidos por ESSALUD, por el exceso de los veinte das. En caso de Certificados Mdicos
Particulares debern canjearlos por CITT.
Original del CITT expedido por ESSALUD. En caso de Certificado Mdico Particular deber canjearlo por CITT.
Declaracin Jurada firmada y sellada por el representante legal de la entidad empleadora que certifique la afiliacin o no
afiliacin al SCTR (Opcional)
Copia del Aviso de Accidente de Trabajo, para el caso que est afiliado al SCTR (Opcional)
Carta de presentacin de la entidad empleadora firmada por el representante legal, autorizando a un tercero a tramitar la
solicitud (Opcional)
Documentos sustentatorios que acrediten que el empleador cumpli con pagar el subsidio al asegurado fallecido, familiar
directo o persona autorizada por el mismo (Opcional)
MAT.
Copia del Parte de Zarpe y Parte de Arribo suscritos por la Capitana de Puerto, de la nave donde se produjo el
accidente y en la fecha de producida la ocurrencia (Ley N 28320).
10
Constancia de Protesta Informativa emitida por la Capitana de Puerto que conste la ocurrencia producida tanto para
naves de alta mar, como en puerto y/o fondeaderos (Ley N 28320).
11
Copia de los Partes de Arribo que consigne la fecha de zarpe de la nave incursa, por las faenas de pesca posteriores en
que ocurri el accidente, por las cuales se solicita el reembolso del subsidio (Ley N 28320).
12
Copias de las boletas de pago y/o contrato de trabajo, firmadas por el trabajador y el representante legal o funcionario
interesado de la entidad empleadora (Ley N 28320).
SOLICITUD DE REEMBOLSO
DE PRESTACIONES ECONMICAS
Formulario
USO ESSALUD
Folios
(en nmeros
y letras)
USO ESSALUD
8001
N Expediente
Telfono
RUC
Correo
electrnico
Distrito
N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Provincia
Documento
de Identidad
Fecha de
Ingreso
Apellido Paterno
Apellido Materno
Tipo
N Autogenerado
Nmero
Mes
Da
Nombres
Telfono Personal
Permanencia Laboral
Contina
NO
SI
Laborando
Ao
Da
Fecha de Cese
Tipo de Asegurado
Regular
Agrario
Mes
Ao
Doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones
Mes
Mes
Ao
S/.
Ao
Mes
S/.
Mes
Ao
Ao
S/.
Ao
Mes
S/.
Mes
Ao
Ao
Ao
S/.
Mes
S/.
Ao
S/.
Mes
S/.
Mes
Mes
S/.
Mes
S/.
Ao
Ao
Mes
S/.
Ao
S/.
Banco
Maternidad 2 Armada
Maternidad 1 Armada
Incapacidad Temporal
Da
Mes
Das Subsidiados
Ao
Subsidio Diario
Da
Mes
Ao
Importe Total en letras
Calificador
Jefe de Oficina
USUARIO
N Certificado
N das
Da
Mes
Ao
Da
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Del
Al
Mes
Ao
Total de das