SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONOMICAS

FO R M ULARIO USO ESSALUD N° Expediente

FORMULARIO

:(% 1ƒ
USO ESSALUD 

Folios

I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

Documento de Identidad Teléfono Personal

Tipo

Número

N° Autogenerado Día Fecha Ingreso Fecha Cese Permanencia Laboral Mes Año Continúa Laborando SI NO

Tipo de asegurado
(Ver Tabla 1)

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año

II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Incapacidad Temporal Tipo de Prestación Económica Maternidad Maternidad 1° Armada 2° Armada Día Mes Año Lactancia Sepelio Día Banco Mes Año

Fecha de Nacimiento del lactante

Fecha de Fallecimiento del asegurado

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Teléfono Tipo Documento de Identidad Número

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO
DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio )

Apellidos y Nombres o Razón Social

Teléfono

Tipo

Documento de Identidad Número

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

N° Autogenerado

Firma y Sello de la Entidad Empleadora
Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio)
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

Firma del Apoderado (de ser el caso)
N° L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :

Firma y Sello de Recepción

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD

Continuar con siguiente parte....

D. presentar copia simple. podrán presentar una Constancia de Gastos. presentar los documentos indicados en los numerales 5. 2. En caso de fallecimiento por accidente de trabajo.CITT de acuerdo a lo sig uiente según corresponda : En la primera presentación : 1. los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar. D. 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores. en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado esté afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS. documento de tutela. En caso el padre no sea el tutor además. Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremación así no se solicite reembolso por este concepto. ( ) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ) ) ( ( ) ) ( ) ( ( ( ( ( ( 13 14 ( ( ) ) CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD) Día Del Día Al Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares . Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaración Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho. en original.. según corresponda. En la segunda presentación y siguientes : 1. De ocurrir el fallecimiento de la madre. En caso de asegurados que fallecen en el extranjero. mostrar original.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790.. En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. Copia del Documento que acredite a los herederos o el vínculo familiar con el asegurado o el vínculo con la madre menor de edad. acompañado del parte policial. que sustenten el pago de los gastos efectuados.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo .CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad.CITT por los días de incapacidad. N° 19990. N° 18846. Comprobantes de Pago originales. indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.. mostrar original. adjuntando recibos simples u otros documentos en original.L. el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. (sin céntimos) Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD) Revisor Jefe de Oficina FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO . según corresponda. En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales. N° 20530 y AFP copia simple del último talón de pago y mostrar original. presentar Declaración Jurada del empleador. para cumplir con los requisitos 7 y 8. En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. Los pensionistas D. Partida y Certificado de Defunción. si corresponde.L.L. N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan) N° REQUISITOS INCA PACI DA D TEMP ORAL M ATERNI DA D LACTANCI A SEPELI O 1 Aviso de Accidente de Trabajo.FORMULARIO V. Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta. por servicios funerarios a nombre del beneficiario.

/ Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia Documento de Identidad Teléfono Personal Tipo Número N° Autogenerado Día Fecha Ingreso Fecha Cese Permanencia Laboral Mes Año Continúa Laborando SI NO Tipo de asegurado (Ver Tabla 1) Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/. Año Mes S/. : Av. En caso de Sepelio.E.. : Av./ Jr. Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio) Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N° Autogenerado Firma y Sello de la Entidad Empleadora Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Firma del Apoderado (de ser el caso) N° L. declaro haberlos efectuado personalmente. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Maternidad Maternidad 1° Armada 2° Armada Día Mes Año Banco Día Mes Año Incapacidad Temporal Lactancia Sepelio Fecha de Nacimiento del lactante Fecha de Fallecimiento del asegurado III. en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional...SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONOMICAS FO R M ULARIO USO ESSALUD N° Expediente FORMULARIO :(% 1ƒ USO ESSALUD  Folios I. . DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Dir. sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. Año Mes S/. Año II. como Beneficiario que acredito los gastos funerarios. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia IV./ Jr. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Teléfono Tipo Documento de Identidad Número Dir. DATOS DEL BENEFICIARIO DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio ) Apellidos y Nombres o Razón Social Teléfono Tipo Documento de Identidad Número Dir.I. sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. : Av. éstos no se produjeron por nuestra negligencia. Año Mes S/. Nombres y Apellidos : Firma y Sello de Recepción NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS USUARIO Continuar con siguiente parte. / Jr./ DN. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado.

N° 19990. (sin céntimos) Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD) Revisor Jefe de Oficina FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO . si corresponde. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares ... Los pensionistas D. D..CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. Partida y Certificado de Defunción. En caso el padre no sea el tutor además. mostrar original. según corresponda. presentar Declaración Jurada del empleador.L. el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaración Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo . Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta. En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales. En la segunda presentación y siguientes : 1. D. En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante.L. En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores. N° 20530 y AFP copia simple del último talón de pago y mostrar original. documento de tutela. 2. N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan) N° REQUISITOS INCA PACI DA D TEMP ORAL M ATERNI DA D LACTANCI A SEPELI O 1 Aviso de Accidente de Trabajo. N° 18846. presentar copia simple. por servicios funerarios a nombre del beneficiario.CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad.CITT por los días de incapacidad. que sustenten el pago de los gastos efectuados. presentar los documentos indicados en los numerales 5. según corresponda. acompañado del parte policial. podrán presentar una Constancia de Gastos. para cumplir con los requisitos 7 y 8. en original. indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar. Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremación así no se solicite reembolso por este concepto. en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado esté afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS. De ocurrir el fallecimiento de la madre. mostrar original.L. adjuntando recibos simples u otros documentos en original. En caso de fallecimiento por accidente de trabajo. Copia del Documento que acredite a los herederos o el vínculo familiar con el asegurado o el vínculo con la madre menor de edad. Comprobantes de Pago originales.FORMULARIO V. ( ) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ) ) ( ( ) ) ( ) ( ( ( ( ( ( 13 14 ( ( ) ) CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD) Día Del Día Al Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1. En caso de asegurados que fallecen en el extranjero.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful