SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONOMICAS

FO R M ULARIO USO ESSALUD N° Expediente

FORMULARIO

:(% 1ƒ
USO ESSALUD 

Folios

I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

Documento de Identidad Teléfono Personal

Tipo

Número

N° Autogenerado Día Fecha Ingreso Fecha Cese Permanencia Laboral Mes Año Continúa Laborando SI NO

Tipo de asegurado
(Ver Tabla 1)

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año

II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Incapacidad Temporal Tipo de Prestación Económica Maternidad Maternidad 1° Armada 2° Armada Día Mes Año Lactancia Sepelio Día Banco Mes Año

Fecha de Nacimiento del lactante

Fecha de Fallecimiento del asegurado

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Teléfono Tipo Documento de Identidad Número

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO
DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio )

Apellidos y Nombres o Razón Social

Teléfono

Tipo

Documento de Identidad Número

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

N° Autogenerado

Firma y Sello de la Entidad Empleadora
Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio)
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

Firma del Apoderado (de ser el caso)
N° L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :

Firma y Sello de Recepción

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD

Continuar con siguiente parte....

. ( ) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ) ) ( ( ) ) ( ) ( ( ( ( ( ( 13 14 ( ( ) ) CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD) Día Del Día Al Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/. según corresponda. 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores. Partida y Certificado de Defunción. para cumplir con los requisitos 7 y 8.. En la segunda presentación y siguientes : 1. De ocurrir el fallecimiento de la madre. según corresponda. si corresponde. N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan) N° REQUISITOS INCA PACI DA D TEMP ORAL M ATERNI DA D LACTANCI A SEPELI O 1 Aviso de Accidente de Trabajo. D. En caso de fallecimiento por accidente de trabajo. En caso de asegurados que fallecen en el extranjero. N° 19990.CITT por los días de incapacidad.L. adjuntando recibos simples u otros documentos en original. En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. En caso el padre no sea el tutor además. el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. en original. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares . N° 18846. Copia del Documento que acredite a los herederos o el vínculo familiar con el asegurado o el vínculo con la madre menor de edad. documento de tutela. (sin céntimos) Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD) Revisor Jefe de Oficina FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO . Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremación así no se solicite reembolso por este concepto. En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. mostrar original. podrán presentar una Constancia de Gastos. Los pensionistas D. acompañado del parte policial. presentar los documentos indicados en los numerales 5.L. Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaración Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho. Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta.L. indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. 2. mostrar original. D. presentar Declaración Jurada del empleador. que sustenten el pago de los gastos efectuados.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo . los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar. por servicios funerarios a nombre del beneficiario. N° 20530 y AFP copia simple del último talón de pago y mostrar original. en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado esté afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS..CITT de acuerdo a lo sig uiente según corresponda : En la primera presentación : 1.CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. Comprobantes de Pago originales. presentar copia simple. En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales.FORMULARIO V.

En caso de Sepelio./ Jr.. declaro haberlos efectuado personalmente. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Teléfono Tipo Documento de Identidad Número Dir. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia IV. : Av. DATOS DEL BENEFICIARIO DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio ) Apellidos y Nombres o Razón Social Teléfono Tipo Documento de Identidad Número Dir.E. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Maternidad Maternidad 1° Armada 2° Armada Día Mes Año Banco Día Mes Año Incapacidad Temporal Lactancia Sepelio Fecha de Nacimiento del lactante Fecha de Fallecimiento del asegurado III. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia Documento de Identidad Teléfono Personal Tipo Número N° Autogenerado Día Fecha Ingreso Fecha Cese Permanencia Laboral Mes Año Continúa Laborando SI NO Tipo de asegurado (Ver Tabla 1) Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado.. : Av. Año Mes S/.. Año Mes S/. . / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N° Autogenerado Firma y Sello de la Entidad Empleadora Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio) Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional.I. como Beneficiario que acredito los gastos funerarios. Año Mes S/. Año II. Firma del Apoderado (de ser el caso) N° L. Nombres y Apellidos : Firma y Sello de Recepción NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS USUARIO Continuar con siguiente parte. : Av. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Dir./ Jr. sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONOMICAS FO R M ULARIO USO ESSALUD N° Expediente FORMULARIO :(% 1ƒ USO ESSALUD  Folios I. éstos no se produjeron por nuestra negligencia. sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar./ DN. / Jr.

en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado esté afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS. D. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares . que sustenten el pago de los gastos efectuados. En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. 2. mostrar original.L. En caso el padre no sea el tutor además. Comprobantes de Pago originales. De ocurrir el fallecimiento de la madre.FORMULARIO V.. Partida y Certificado de Defunción. según corresponda. por servicios funerarios a nombre del beneficiario. Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta.. si corresponde.CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. N° 20530 y AFP copia simple del último talón de pago y mostrar original. para cumplir con los requisitos 7 y 8. en original. adjuntando recibos simples u otros documentos en original. Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaración Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho. N° 18846. ( ) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ) ) ( ( ) ) ( ) ( ( ( ( ( ( 13 14 ( ( ) ) CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD) Día Del Día Al Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/. indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales. En caso de fallecimiento por accidente de trabajo.CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1. presentar Declaración Jurada del empleador. Copia del Documento que acredite a los herederos o el vínculo familiar con el asegurado o el vínculo con la madre menor de edad. D. el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. presentar copia simple. acompañado del parte policial. documento de tutela. los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar.L. presentar los documentos indicados en los numerales 5. En la segunda presentación y siguientes : 1. N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan) N° REQUISITOS INCA PACI DA D TEMP ORAL M ATERNI DA D LACTANCI A SEPELI O 1 Aviso de Accidente de Trabajo. mostrar original. podrán presentar una Constancia de Gastos. 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores. según corresponda. Los pensionistas D.L.CITT por los días de incapacidad. En caso de asegurados que fallecen en el extranjero.. Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremación así no se solicite reembolso por este concepto. (sin céntimos) Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD) Revisor Jefe de Oficina FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO .CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo . N° 19990.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful