Vida y Ahorro

Solicitud de Reclamacin de Siniestros Vida

Beneficiarios Personas Fsicas
Datos de la Pliza
Fecha de solicitud
Nmero de Pliza(s)

Nmero de certificado(s)

Fallecimiento

Anticipo por Enfermedad Terminal

Prdida Orgnica

Fecha de siniestro

Anticipo por Fallecimiento

Invalidez Total y Permanente

Otras causas

Especifique

Domicilio
Calle
Ciudad

Enfermedad

No.

Colonia

Nacionalidad
Mexicana

Estado

R.F.C.

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Nombre del contratante(s)

Origen de la reclamacin

Accidente
La causa del siniestro se debi a
Datos del Asegurado
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno

Da

Causas naturales

Otras causas

Fecha de nacimiento
Extranjera
Cdigo postal

Da

Mes

Ao

Delegacin o municipio
Telfono
01
Actividad o giro del negocio

Pas

C.U.R.P.

Ocupacin/profesin del Asegurado a la fecha del siniestro

Datos del(de los) Beneficiario(s) del pago y/o representante legal (Persona fsica)
Para el caso en el que se reclama el Fallecimiento, Anticipo por Fallecimiento, Gastos Funerarios o Apoyo Econmico Adicional por Gastos Funerarios firman los
Beneficiarios. Para el caso de que se reclame Invalidez Total y Permanente, Enfermedad, Prdida Orgnica o Anticipo por Enfermedad Terminal firma el Asegurado.
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno
Parentesco con el Asegurado
Ocupacin o profesin
Fecha de nacimiento
Cdigo postal

Actividad o giro del negocio

Da

Mes

Ao

Telfono
01

Colonia

R.F.C.

Delegacin o municipio

Nacionalidad
Mexicana

Domicilio
Calle
Ciudad

Extranjera
No.

Estado

Correo electrnico

C.U.R.P

Llenar estos datos en caso de ser extranjero

Domicilio
Calle
Ciudad

No.

Colonia

Estado

Cdigo postal

Delegacin o municipio

Pas

Telfono
01

Opcin de pago
Transferencia electrnica
Nmero de cuenta

Orden de pago

ABA (Clave utilizada para cuentas de USA/numrica)

Banco

Plaza

Sucursal

Clabe interbancaria (Utilizada para cuentas en Mxico/18 dgitos numricos)

SWIFT (Clave utilizada para cuentas del resto del mundo/alfanumrica)

En caso de ser ms de un Beneficiario llenar el formato Otros Beneficiarios para poder tramitar la reclamacin para cada uno.
AXA Seguros, S.A. de C.V. Tels. 5169 1000 01 800 900 1292 www.axa.mx

SV-036 AGOSTO 2011

El Asegurado declara, bajo protesta de decir verdad, que la cuenta bancaria aqu proporcionada se encuentra a su nombre, lo que en caso de proporcionar
datos errneos o cuenta a favor de un tercero, el interesado libera de toda responsabilidad a esta Compaa por los pagos/depsitos, que a favor de dichas
cuentas sta efecte.
Nota: La institucin de seguros proceder al(los) pago(s) que se encuentre(n) cubierto(s) en el seguro celebrado, por lo cual no queda obligada por este
documento a la procedencia de la reclamacin, ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la Pliza de seguros. Queda expresamente convenido
que al recibir el abono como indemnizacin por el medio indicado, el beneficiario del seguro otorga a favor de AXA Seguros, S.A. de C.V., el ms amplio
finiquito que en derecho proceda no reservando accin o derecho que ejercer en contra de la aseguradora, sea de naturaleza civil, penal o de cualquier
otra ndole, con motivo del siniestro que fue materia de la reclamacin presentada bajo el amparo de la Pliza de seguros contratada. En caso de que se
encuentre procedente la reclamacin y se haya elegido la forma de pago por transferencia electrnica, el interesado est de acuerdo en que el pago de la
reclamacin se llevar a cabo mediante la transferencia electrnica a la cuenta bancaria proporcionado en el estado de cuenta bancario o la consulta de
clabe interbancaria, correspondiente al beneficiario del pago y anexo a este formato, incluyendo los datos del correo electrnico, telfono, sucursal y plaza
en caso de que no sea visible en la consulta de la clabe interbancaria.
En caso de reclamacin por Fallecimiento, Anticipo por Fallecimiento, Gastos Funerarios o Apoyo Econmico adicional por Gastos Funerarios, firma el beneficiario.
En caso de reclamacin por Invalidez Total y Permanente, Enfermedad Terminal, Anticipo por Enfermedad Terminal o Prdida Orgnica firma el asegurado.
Declaro conocer y estar de acuerdo con el Aviso de Privacidad de AXA Seguros, S.A. de C.V. por lo que de conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Proteccin
de Datos Personales en Posesin de los Particulares, autorizo que los datos personales proporcionados en esta solicitud puedan utilizarse para todos los fines del
contrato de seguro.
Nombre y firma
Lugar y fecha

En caso de que el beneficiario, Asegurado o a quien se ceda el derecho de la Pliza y que reclame el pago del seguro no sepa o no pueda firmar, deber expresarse
esta circunstancia e imprimir la huella digtal de sus dedos pulgar e ndice derechos, y en su caso, que dos personas firmen a su ruego como testigos. Anexar de los
testigos, copia simple de su credencial de elector o de su pasaporte o de su cdula profesional por ambos lados.
Hacemos constar que en nuestra presencia ____________________________________________________________________________________ imprimi su huella digital
en virtud de no saber o no poder firmar y despus de haber sido enterado del contenido de la solicitud de reclamacin, manifest expresamente su conformidad con
ella y a su ruego firmo.
Nombre completo del testigo 1
Firma

Nombre completo del testigo 2

Firma

Artculo 140 Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros

1. Mencione si usted, su cnyuge o pariente colateral hasta segundo grado desempean funciones pblicas destacadas en un
pas extranjero o en territorio nacional, ha sido jefe de estado o de gobierno, lder poltico, funcionario gubernamental, judicial
o militar de alta jerarqua, alto ejecutivo de empresas estatales, funcionarios o miembro de partidos polticos.
En caso afirmativo, describa el puesto

No

Parentesco o vnculo

2. Esa persona tiene acciones o vnculos patrimoniales con alguna sociedad o asociacin?

No

Especifique:
3. Acta en nombre y cuenta propia?
S

En caso negativo, mencione el nombre del tercero por el cual acta

No

Acto jurdico a travs del cual obtuvo el mandato o representacin

4. Es accionista o socio de alguna sociedad o asociacin?
S

Parentesco o vnculo con usted

Nombre y porcentaje de participacin

Firma

No

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AXA Seguros, S.A. de C.V. Tels. 5169 1000 01 800 900 1292 www.axa.mx

Pasos a seguir en una reclamacin

1. Recabar toda la documentacin obligatoria para iniciar el trmite de acuerdo con el riesgo ocurrido.
Llenar toda la solicitud de reclamacin con letra clara y todos los campos obligatorios.
Documentos
Documentos generales:
Solicitud de reclamacin de Siniestros de Vida (Personas Fsicas, otros Beneficiarios
Personas Fsicas o Personas Morales, segn sea el caso)
Acta de nacimiento del Beneficiario.
Acta de nacimiento del Asegurado.
Identificacin oficial del Asegurado (credencial de elector, pasaporte o cdula profesional)
Identificacin oficial del(los) beneficiario(s) (credencial de elector, pasaporte o cdula
profesional)
Acta de defuncin.
Acta de matrimonio (si el beneficiario es cnyuge)
Resumen clnico del mdico tratante, estudios de Laboratorio, Estudios Histopatolgicos
y Gabinete realizados (radiografas, resonancia magntica, tomografa, ultrasonido, etc.)
y/o Dictamen Oficial de Invalidez (IMSS, ISSSTE, SSA)
Comprobante de domicilio (con vigencia de tres meses al momento del reclamar, puede
ser recibo de servicio telefnico, luz, agua, predial, etc. slo cuando el indicado en la
solicitud no coincida con el de la identificacin presentada)
En caso de que el siniestro sea a consecuencia de accidente.
Actuaciones completas del Ministerio Pblico certificadas (acuerdo de inicio, inspeccin
ocular del lugar de los hechos, fe y levantamiento del cadver, necropsia, reporte de la
polcia ministerial, declaracin de testigos de identidad cadavrica y de hechos, resultado
de estudios practicados para determinar la presencia de alcohol y txicos, dictamenes
de todos los peritajes llevados a cabo. En caso de muerte accidental en automvil, el
reporte de accidente)
En caso de que el siniestro sea a consecuencia de accidente.
Actuaciones completas del Ministerio Pblico certificadas.
Para plizas Individuales
Cartula de Pliza, endosos.
ltimo recibo de pago de primas cuando la pliza es descuento por nmina.
Recibo de nmina del Asegurado a la fecha del siniestro cuando la pliza es descuento
por nmina.
Si se reclaman los beneficios de: Apoyo Econmico Adicional por Gastos Funerarios, Pago
Inmediato o Anticipo por fallecimiento deber solicitar por escrito el pago, anexando copia
simple del Certificado de Defuncin, credencial oficial de identificacin del Asegurado
y Beneficiarios por ambos lados, y cartula de la Pliza o endoso en donde conste su
designacin como beneficiario.
Para plizas de Grupo
Consentimiento original firmado por el Asegurado.
Alta ante el IMSS, ISSSTE o contrato individual de trabajo (si el Asegurado ingres en
el inter de la vigencia)
Carta del contratante solicitando el pago (cuando reclama la empresa)
Cuando la Suma Asegurada se determine por meses de sueldo, incluir el ltimo recibo
de nmina y, en su caso, el ltimo aviso de modificacin al salario.
Si se reclaman los beneficios de: Apoyo Econmico Adicional por Gastos Funerarios, Pago
Inmediato o Anticipo por fallecimiento deber solicitar por escrito el pago, anexando copia
simple del Certificado de Defuncin, credencial oficial de identificacin del Asegurado y
Beneficiarios por ambos lados, y Consentimiento firmado por el Asegurado donde conste
su designacin como Beneficiario.
Plizas Deudores:
Contrato del crdito otorgado y saldos actualizados a la fecha del siniestro, o carta del
contratante certificando el saldo a pagar.

Forma de entrega

Fallecimiento* Invalidez**

Original (el llenado y la firma)

Copia certificada
Copia certificada
Copia simple
Copia simple
Copia certificada
Copia certificada
Original o copia certificada
Copia simple
Copia certificada

Copia certificada

Original
Copia simple
Copia simple
Copia simple

Original y Firmado por el Asegurado

Copia simple
Original o copia
Original
Copia simple

Original

*Indemnizacin por Fallecimiento, Anticipo por Fallecimiento, Gastos Funerarios y/o Apoyo Econmico Adicional por Gastos Funerarios.
**Invalidez, Prdida Orgnica, Enfermedad Terminal o Anticipo por Enfermedad Terminal.

La recepcin de documentacin no prejuzga sobre la procedencia o improcedencia de la reclamacin.

La Compaa se reserva el derecho de solicitar algn documento o informacin sobre los hechos relacionados con el siniestro, de acuerdo con lo
dispuesto en el artculo 69 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
Dudas, quejas o sugerencias envia al correo electrnico: siniestrosvida@axa.com.mx o llmanos al 01 800 900 1292.
AXA Seguros, S.A. de C.V. Tels. 5169 1000 01 800 900 1292 www.axa.mx

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2. Entregar en las oficinas de AXA los documentos para iniciar la reclamacin.

3. La oficina de AXA en donde se entregaron los documentos dar seguimiento a la respuesta del trmite.
Es importante que proporcione correctamente sus datos personales como: telfono, correo electrnico, direccin, entre otros.
Conceptos bsicos
Pliza de Grupo: Pliza contratada a travs de una empresa. El Asegurado tiene relacin laboral, se adhiere de forma voluntaria o cuenta con un
crdito con el contratante.
Pliza Individual: Pliza contratada directamente por el Asegurado.
Copia certificada: Documento certificado ante notario pblico o autoridad competente.

Llmanos sin costo

AXA Seguros, S.A. de C.V. Tels. 5169 1000 01 800 900 1292 www.axa.mx