Accidente Cerebro

Vascular
Josefina Aranda T

Qu es el ACV?
El ACV, ocurre cuando se interrumpe
el flujo sanguneo cerebral, ya sea
porque una arteria es bloqueada o
porque se rompe y produce una
hemorragia.

Epidemiologa

El ACV agudo, comparte con el IAM

las primeras causas de muerte en
Chile en la poblacin general.
Ocupa el segundo lugar en el nmero
de hospitalizaciones en mayores de
65 aos.

Realidad Nacional PISCIS 20002002

Incidencia de ACV: 170 casos por

cada 100.000 habitantes, alrededor
de 27000 casos anuales.
El 23% de los afectados fallece antes
del mes de ocurrido el ACV.
El 33% lo hace en los primeros 6
meses.

Pronstico del Paciente a 6 meses

del ACV
Autovalente Dependiente

Muerto

Total

48%

20%

32%

Infarto

54%

18%

28%

Hemorragia Intracerebral

33%

28%

39%

Hemorragia subaracnodea

47%

7%

46%

Causa Indeterminada

25%

25%

50%

4%

33%

63%

49%

29%

22%

Infarto Grande
Infarto Pequeo

Clasificacin de ACV Agudo

1)

2)

ACV Isqumico: se produce cuando se obstruye

una arteria cerebral. Consta de varios subtipos:
cardioemblico, aterotrombtico, lacunar, otros.
Tambin incluye a las crisis isqumicas
transitorias (CIT).
Hemorrgico: comprende la hemorragia
intracerebral (HI) y la hemorragia
subaracnodea (HSA).
Son equivalentes los siguientes trminos:
Accidente cerebrovascular (ACV), accidente
vascular enceflico (AVE), enfermedad
cerebrovascular aguda (ECVA), ictus
crebrovascular (ICV) o ataque cerebrovascular
(ACV). En ingls: STROKE.

ACV Isqumico

Factores de Riesgo para ACV

Introduccin:
Los ACV adems de su elevada frecuencia,
son responsables de una alta mortalidad y
morbilidad, condicionando en muchos de
los supervivientes secuelas invalidantes de
por vida. Por ello la PREVENCIN es un
objetivo de Salud Pblica de mxima
importancia, lo que exige la identificacin
y control de los factores de riesgo.

Factores de Riesgo de ACV

I.

A.

Factores de riesgo bien

documentados.
Modificables: HTA, cardiopata, FA,
endocarditis infecciosa, estenosis
mitral, IAM. Tabaquismo, CIT
previos, estenosis carotdea
asintomtica.

Factores de Riesgo de ACV

B.

C.

Potencialmente modificables: DM,

homocisteinemia, HVI, dislipidemia, otras
cardiopatas (miocardiopata, prolapso
mitral, estenosis artica, foramen oval
permeable, uso de ACO, consumo OH y
drogas, sedentarismo, obesidad, stress,
estados de hipercoagulabilidad, etc.
No modificables: Edad, sexo, factores
hereditarios, raza, localizacin
geogrfica.

Factores de Riesgo de ACV

1)

Edad y sexo: La edad avanzada es un

factor de riesgo independiente de la
patologa vascular isqumica y
hemorrgica. La incidencia aumenta a
ms del doble en cada dcada a partir de
los 55 aos.
El sexo masculino es tambin un factor
de riesgo para todas las entidades
nosolgicas, excepto la HSA que es ms
frecuente en la mujer.

Factores de Riesgo de ACV

2)

Hipertensin Arterial: es el factor de

riesgo ms importante tanto para
isquemia como para hemorragia
cerebral, encontrndose en casi el 70%
de los pacientes con ACV. La HTA
agrava la aterosclerosis en el cayado
artico y arterias crvico-cerebrales,
produce lesiones ateromatosas y facilita
las cardiopatas.

Factores de Riesgo de ACV

3)

Tabaquismo: Constituye un importante factor de

riesgo tanto para la isquemia como la
hemorragia cerebral. Los fumadores tienen un
riesgo dos veces mayor de sufrir un ACV que los
no fumadores.
El tabaco aumenta los niveles plasmticos de
fibringeno y otros factores de la coagulacin,
aumenta la agregabilidad plaquetaria y el
hematocrito, disminuye los niveles de HDLcolesterol, aumenta la presin arterial y lesiona
el endotelio, contribuyendo a la progresin de la
aterosclerosis.

Factores de Riesgo de ACV

4)

Diabetes: La diabetes es un factor de

riesgo de gran importancia para la
progresin de la placa de ateroma. La
presencia de cardiopata en los diabticos
aumenta el riesgo de ACV y es adems
un predictor de mayor mortalidad tras el
ACV. En los pacientes que han tenido un
ACV la presencia de hiperglicemia
incrementa la mortalidad y la morbilidad.

Factores de Riesgo de ACV

5)

6)

Dilslipidemia: Se ha demostrado un
importante papel de los lpidos en el
mayor riesgo de ACV. Los niveles bajos
de HDL-colesterol representan un factor
de riesgo independiente e importante
para el ACV isqumico.
Obesidad: Se ha encontrado una
asociacin entre obesidad y mayor riesgo
de ACV, lo que puede deberse a la
relacin comprobada con HTA,
dislipidemia, hiperinsulinemia,
intolerancia a la glucosa.

Factores de Riesgo de ACV

7)

8)

9)

Sedentarismo: La actividad fsica reduce el

riesgo de ACV.
Dieta: El consumo excesivo de sal, aumenta la
PA, o el dficit de folato, vit B6 y B12 (que se
asocia a hiperhomocisteinemia). Favorecer
dietas ricas en verduras y frutas. Debe limitarse
el consumo de grasas saturadas y colesterol.
Anticonceptivos orales: El riesgo de ACV se
incrementa en mujeres fumadoras, hipertensas
o diabticas. El consumo prolongado de ACO (>6
aos) puede asociarse con un mayor riesgo,
sobre todo en mujeres mayores de 36 aos.

Factores de Riesgo de ACV

10)

11)

Alcohol: A dosis elevadas aumenta el riesgo de

ACV isqumico al provocar HTA, alteraciones de
la coagulacin, arritmias cardacas y
disminucin del flujo sanguneo cerebral.
Drogas: Es una causa cada vez ms frecuente
de ACV en adolescentes y adultos jvenes. La
cocana y sobretodo sus alcaloides (crack) se
asocian con elevado riesgo de ACV isqumico y
hemorrgico. El consumo de anfetaminas
induce un mayor riesgo de ACV hemorrgico.

Factores de Riesgo de ACV

12)

Enfermedades Cardacas: El 1520% de los ACV son de origen

cardioemblico, representando la FA
casi el 50% de todos los casos.
Otras causas: IAM, miocardiopata
dilatada, foramen oval permeable,
endocarditis bacteriana, tumores
cardacos, etc.

Factores de Riesgo de ACV

13)

Estenosis carotdea: La
aterosclerosis carotdea es un factor
de riesgo de ACV isqumico, a
mayor estenosis mayor riesgo.

Identificacin del ACV

a)
b)
c)
d)
e)

Se debe diferenciar un ACV de otras

alteraciones neurolgicas (alteraciones
metablicas por ejemplo).
Anamnesis: inicio brusco de los siguientes
sntomas:
Trastornos del lenguaje o del habla.
Prdida de la fuerza muscular de un segmento
corporal.
Prdida de la sensibilidad de un segmento
corporal.
Estado mental alterado.
Trastornos visuales, cefalea, crisis convulsiva,
alteracin del equilibrio.

Signos de Alarma de ACV

Identificacin del ACV

a)

b)

c)

d)

e)
f)

Examen fsico:
Estado mental alterado, enlentecimiento,
confusin, coma.
Alteracin del lenguaje y/o habla: disartria o
afasia.
Falta de fuerza, torpeza o parlisis de un lado
del cuerpo.
Falta de fuerza o prdida de expresin de un
lado de la cara.
Falta de sensibilidad de un lado del cuerpo.
Inestabilidad o desequilibrio al caminar.

Signos y Sntomas de ACV

Manejo Prehospitalario del ACV

a)
b)

c)
d)

Con la posibilidad de revertir o mejorar en parte

el desenlace de los pacientes con un ACV
agudo, se ha alcanzado el nivel de aquellos con
un IAM, en trminos de la necesidad de:
Identificacin rpida del problema vital.
Evacuacin inmediata e intervencin
prehospitalaria.
Prenotificacin rpida a los centros de urgencia.
Diagnstico inmediato e instauracin de
tratamiento definitivo en centros especializados.

Cadena de Supervivencia para

ACV

131

Ventana Teraputica del ACV

La ventana teraputica de estos

pacientes es corta: de 0-3 horas.
Por lo tanto la identificacin oportuna
y el transporte inmediato pueden
cambiar el pronstico vital,
neurolgico y funcional de estos
pacientes.

Ventana Teraputica del ACV

Manejo del ACV

a)

b)

c)
d)

e)

Durante el traslado al servicio de urgencia:

Mantener va area permeable, oxgeno segn
necesidad.
Recostado (30), si hay alteracin de
conciencia; de lado.
Notifique la hora de inicio de los sntomas.
No bajar PA!, ser manejada en el centro
receptor.
Si los sntomas se resuelven espontneamente
en minutos u horas, llevar a paciente de todas
formas a un centro hospitalario.

Manejo del ACV

a)

b)

c)
d)

e)

En el servicio de urgencia:
Estabilizacin inicial: va area, ventilacin,
circulacin.
SNG: Glasgow < 12 (compromiso de
conciencia), riesgo de aspiracin, no alimentar
primeras 24-48 horas.
Hidratacin y BH: SF 100 ml/hora.
Exmenes: TAC (sin contraste). ECG, HGA +
rcto blancos, recuento de plaquetas, VHS, TTPK,
TP protrombina. ELP, glicemia, uremia.
Opcionales: gases arteriales, perfil bioqumico,
pruebas hepticas, calcemia, fosfemia.

Manejo del ACV

1)

Manejo de la GLICEMIA: la hiperglicemia

es un factor asociado a un peor
pronstico en el infarto cerebral, tanto en
pacientes diabticos como en no
diabticos. Deber vigilarse con
frecuencia: hemoglucotest cada 6 horas,
en los primeros das de evolucin del
ACV agudo. Evitar administracin de sol.
glucosadas, especialmente en las
primeras 24 horas. Igualmente la
hipoglicemia puede extender el tamao
de un infarto.

Manejo del ACV

2)

Manejo de la TEMPERATURA: la elevacin

de la T se observa hasta en un 40% de
los pacientes en la fase aguda del ACV.
Aunque puede corresponder a infecciones
agregadas, tambin puede ser la
expresin del dao tisular cerebral o de
alteraciones de los mecanismos de
regulacin de T. Puede asociarse a un
aumento en el volumen del infarto; por tal
motivo manejar enrgicamente desde su
aparicin. Uso de paracetamol o
ibuprofeno, no metamizol, ya que produce
hipotensin.

Manejo del ACV

3)

a)

Manejo de la PRESIN ARTERIAL: La HTA es

mucho ms frecuente que la hipotensin
arterial en el ACV agudo. Cerca del 80% de los
pacientes presenta cifras de presin arterial
elevadas, las que tienden a disminuir alrededor
de la primera semana.
Dos principios guan el manejo de la presin
arterial:
La autorregulacin en el rea isqumica est
perdida y por lo tanto el flujo sanguneo
cerebral se torna dependiente de la PA
sistmica.

Manejo del ACV

b)

El cerebro es un rgano absolutamente

dependiente de la bomba cardaca para su
irrigacin.
La PA tiende a aumentar en el ACV agudo,
como mecanismo compensatorio destinado a
mantener la perfusin cerebral.
A diferencia del corazn, el cerebro no se
beneficia de una baja de la presin arterial, al
contrario, sta puede agravar el infarto cerebral
amenazando los mrgenes de la ZONA DE
PENUMBRA y convirtindola en un infarto tisular
irreversible.

Flujo Sanguneo Cerebral (FSC)

El FSC: es de 55 ml/100gr/min.
Si est bajo: 20-23 ml/100gr/min; se producen
alteraciones funcionales.
Reducciones menores a 8-9 ml/100gr/min, causan
infarto, independiente de la duracin de la isquemia.
El estado de hipoperfusin entre 9-23 ml/100gr/min
es llamado PENUMBRA ISQUMICA, zona donde
se produce alteracin neuronal funcional.
Entre la aparicin de La isquemia y la muerte
neuronal se desarrolla una cascada de reacciones
qumicas: acidosis lctica, aumento masivo de calcio
al interior de la clula, exceso de radicales libres y
acmulo extracelular de neurotransmisores.

Penumbra Isqumica

Manejo del ACV

Por lo anterior: la HTA no debe tratarse :

salvo si PAS>220 mmHg, PAD>120
mmHg, PAM>150 mmHg (normal: 90
mmHg).
Medicamentos utilizados: IECA,
betabloqueadores, vasodilatadores.
Si existe hipotensin (PAM 80 mmHg)
administrar sol. Salina. Coloides.
Tratar bradicardias (atropina), FA
(digitlicos, amiodarona).

Tratamiento
1)

Tratamiento antitrombtico:
Arterias: evitar propagacin del
trombo y la re-embolizacin.
Venas: evitar trombosis venosa
profunda y TEP.
Uso de antiagregantes
plaquetarios, heparina, uso de
medias elsticas.

Tratamiento
2)

3)

Tratamiento neuroprotector: la cascada

isqumica es un evento dinmico que
incluye entrada de calcio, an en
discusin el uso de nimodipino.
Trombolisis: es eficaz antes de las 3
horas desde inicio de los sntomas, se
realiza cuando se tiene la seguridad de
que es un ACV isqumico, requiere
equipo multidisciplinario. Medicamento:
rt-PA (recombinant tissue plasminogen
activator, reteplase).

Tratamiento
4)

Revascularizacin, endarterectoma
carotdea de urgencia, angioplasta,
stenting, trombectoma, an en
estudio.

Manejo Intrahospitalario

1)
2)

3)

4)
5)

Una vez pasada la etapa hiperaguda del

ACV, el manejo debe centrarse en 5
puntos:
Estabilizacin general y metablica.
Prevencin y manejo de complicaciones
neurolgicas.
Prevencin y manejo de complicaciones
sistmicas.
Estudio etiolgico del ACV.
Prevencin secundaria.

Manejo Intrahospitalario

La mortalidad en la primera semana

del ACV depende de las
complicaciones neurolgicas y
despus de las complicaciones
sistmicas.

Estabilizacin General y Metablica

1)

2)

Hospitalizacin: ideal en unidad de

Stroke, UCI o UTI, disminuye la
morbimortalidad.
Reposo: en cama, cabecera 30, para
favorecer el drenaje venoso cerebral.
Movilizacin precoz, pasiva inicialmente:
para prevenir complicaciones
respiratorias, tromboemblicas, escaras
(equipo de neurorrehabilitacin)

Estabilizacin General y Metablica

3)

4)

5)

Ventilacin: va area permeable,

oxigenoterapia, manejo adecuado de
PaCO2.
Presin arterial: mantener PAM 90-100
mmHg, uso de IECA, betabloqueadores.
Alimentacin: rgimen cero (24-48 hrs).
Por posible disfagia, test del vaso de
agua (100 cc). Si no deglute
satisfactoriamente: SNG, SNY,
gastrostoma

Complicaciones
a)

b)

Neorolgicas: las ms frecuentes son;

HIC (edema cerebral), crisis epilpticas,
transformacin a ACV hemorrgico (si es
isqumico).
Sistmicas:
- Alteraciones hidroelectrolticas:
deshidratacin por falta de aporte, uso
de manitol (edema cerebral), diabetes
inspida. Hiponatremia: falta de aporte,
secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica.

Complicaciones
-

Neumonia: por aspiracin, causa

importante de muerte en estos pacientes.
Prevencin: cabecera 30, alimentacin
adecuada, ejercicios respiratorios, KTR.
Infeccin urinaria: septicemia secundaria,
depende de la existencia de vejiga
neurognica (incontinencia, retencin),
uso de cateterismo vesical, se prefiere
cateterismo intermitente.

Complicaciones
-

Trombosis venosa profunda y TEP:

depende del estado de postracin y de
factores de riesgo que presente el
paciente ( obesidad, deshidratacin,
vrices, etc.).
Prevencin de escaras y alteraciones
articulares. Movilizacin precoz, cambios
de posicin.
Prevencin de flebitis: no usar brazo
partico para punciones.

Complicaciones
-

Estudio etiolgico del ACV: TAC,

RNM, angiografa, eco doppler
carotdeo y vertebral, ECG, Holter,
EcoTE, Eco cardiograma, estudio
hematolgico, coagulacin,
inmunolgico, etc.

Prevencin Secundaria

Tiene por objeto disminuir la

probabilidad de sufrir un nuevo ACV,
actuando sobre los factores de riesgo
cardiovascular: manejo de la HTA,
dislipidemia, DM, tabaquismo,
alcoholismo, cardiopatas, etc.
Uso de antiagregantes plaquetarios:
AAS, clopidogrel (Plavix), heparina,
acenocumarol, warfarina.

Neurorrehabilitacin

Debe ser precoz.

Equipo multidisciplinario: mdicos,
enfermeras, kinesilogos,
fonoaudilogos, terapeutas
ocupacionales, psiclogos, fisiatras,
neurlogos, etc.

Educacin

LA EDUCACIN AUMENTA LOS NIVELES

DE CONOCIMIENTO PERO NO CAMBIA LA
CONDUCTA.
Objetivos del proceso educativo:
- Aumentar la conciencia de la poblacin
que el ACV es prevenible y tratable.
- Mejorar capacidad de reconocimiento de
sntomas.
- El ACV agudo es una emergencia
mdica.

Vocabulario

Afasia.
Disartria.
Disfagia.
Hemiplejia.
Hemiparesia.
Hemianopsia.
Ataxia.
Apraxia.

The End