PANCREATITIS AGUDA BILIAR

Y
POST- CPRE .

Dr.Maximino Gonzlez Torres

HOSP. C. Q. H.
AMEIJEIRAS
Servicio de Gastroenterologa.

INCIDENCIA Y MORTALIDAD
GENERAL.

Incidencia Inglaterra, E.U.A, Dinamarca varia de 4,8 a 24,2 por

100.000 hab.
Aproximadamente 15.000 casos anuales en Espaa.
Las dos causas ms frecuentes son pancreatitis biliar y
alcohlica.
En Pancreatitis agudas graves la mortalidad puede ser de
hasta un 50%.
El inicio en la primera dcada sugiere una causa hereditaria.

Diagnstico, clasificacin de
gravedad y pronsticos.

Las determinaciones de lipasemia o isoamilasemia tipo P son

ms especficas que la de amilasemia, aunque esta ltima
tambin ofrece un buen rendimiento .

Los niveles de mediadores inflamatorios y reactantes de fase

aguda como interleucinas 6 y 8, elastasa de los
polimorfonucleares, procalcitonina, fosfolipasa A2, pptido de
activacin del tripsingeno y protena C reactiva son tiles en
la prediccin de gravedad de la pancreatitis aguda.

La tomografa computarizada dinmica con inyeccin

contraste distingue edema ,necrosis, cuantificando
extensin (Balthazar), y
es til para la clasificacin
gravedad.

de
su
de

Criterios de Ranson
Criterios a la admisin :
Edad superior 55 aos
Leucocitos > 16,000/L
Glicemia > 11 mmol/L (>200 mg/dL)
LDH > 350 IU/L
AST >250 IU/L
Criterios despus 48 horas de la admisin :
Caida del hematocrito >10 porciento.
Secuestro de lquidos > 6 L
hipocalcemia (serum calcium < 2.0 mmol/L (<8.0 mg/dL))
hipoxemia (PO2 < 60 mmHg)
Incremento en BUN de >1.98 mmol/L (>5 mg/dL) despus de
hidratacin iv .
Dficit de bases>4 mEql/L

Score Glasgow

Edad
Leucocitos
Glicemia
Urea
PaO2
Calcio
Albumina
LDH
ASAT

>55 aos.
>15 109/L
>10 mmol/l
>16 mmol/l
<60 mm Hg
<2 mmol/l
<3.2 g/l
>600 units/L
>100 units/L

Glasgow Modificado

Edad
>55 years
pO2
<60mmHg
Leucocitos >15x109/litre
Ca2+ (uncorr.) <2.0 mmol/L
LDH
>600 IU
glucosa
>10 mmol/L
urea
>16 mmol/L
albumina
<3.2g/L

Puntuacin mnima: 0
Mxima puntuacin: 8
Si puntuacin <3: no severidad
Si puntuacin >=3: pancreatitis severa

PANCREAS NORMAL (US).

ABCESO PANCRETICO (US TRIDIMENSIONAL).

Pancreatitis con Pseudoqustes.

PANCREATITIS EDEMATOSA

COLECCIN PERIPANCRETICA

PANCREATITIS AGUDA BILIAR.

Pancreatitis aguda biliar.(Epidemiologa).

Entre el 35 y el 50% de las pancreatitis agudas su etiologa es

la litiasis biliar.

Slo de el 3 al 7% de los pacientes con clculos biliares

desarrollan pancreatitis.

Los clculos de menor tamao, y la microlitiasis o barro biliar,

son la causa ms comn de obstruccin inicial de la ampolla.

Idiopticas de un 15% al 20% de los casos .

Un 50% de las pancreatitis consideradas idiopticas se

detectan microclculos vesiculares mediante el exmen
microscpico de la bilis.

PA . Biliar : Fisiopatologa.

Obstruccin al flujo biliar.

Aumento presin intraductal.
Paso de bilis al conducto pancretico.
Activacin de las enzimas pancreticas.
Activacin cascada.

Pancreatitis Biliar. Diagnstico.

Sintomatologa.
Imagenologa.
La especificidad para PA biliar de la ALAT en suero >150 IU/L
tiene valor predictivo positivo del 96%, similar ASAT, no as la
BT ni la FAL.
La relacin lipasa srica/amilasa srica mayor 2:0 diferencia la
pancreatitis alcohlicas de otras causas.

Pancreatitis Aguda post- CPRE.

Pancreatitis Post-CPRE. Epidemiologa.

Del 35 al 70% de las CPRE se produce una hiperamilasemia

asintomtica.

Complicacin mayor, y ms comn de la CPRE.

Incidencia general de 1-10%, y posiblemente sobre un 25% en

poblaciones de riesgo .

Pancreatitis post- CPRE.

PA ocurren 3% despus de CPRE diagnsticas, 5% de las

teraputicas y hasta el 25 % en estudios manomtricos del
esfnter de Oddi.

Fung et al, de la Mayo Clinic. descubrieron que la pancreatitis

aguda es ms grave cuando est inducida por CPRE, el grupo
post-CPRE tuvo una tasa ms alta de necrosis pancretica.

Pancreatitis post- CPRE. Diagnstico.

Consideramos PA post- CPRE a :

La presencia de clnica compatible .

Elevacin de amilasemia y/o amilasuria tres veces por encima de su valor basal.

Asimismo la PA post-CPRE se define:

Leve : si se produce la normalizacin clnico-analtica en las 72

horas posteriores al inicio del cuadro.

Grave: si no aparece una mejora tras las 72 horas iniciales o

aparecen complicaciones en su evolucin.

Pancreatitis Post- CPRE.

Durante la realizacin de la CPRE, especialmente si se practica
esfinterotoma endoscpica, el pncreas se ve sometido a
mltiples daos potenciales:

Mecnico
Qumico
Hidrosttico
Enzimtico
Microbiolgico
Alrgico
Trmico
La manometra del esfnter de Oddi es un procedimiento ligado
a un riesgo de PA incluso superior al de la CPRE.

TRAUMATISMO A LA PAPILA.

CPRE mal indicada,

CPRE complicada.
Dr. PETER COTTON

Tratamiento General.

El objetivo del tratamiento de la pancreatitis aguda es la

estabilizacin
del
paciente,
la
prevencin
de
las
complicaciones y la eliminacin del agente etiolgico.

Ningn tratamiento especfico farmacolgico ha demostrado

capacidad de reduccin de mortalidad en la pancreatitis aguda.

El tratamiento antibitico en las PA graves y en casos

seleccionados est indicado.

La nutricin enteral y la descontaminacin intestinal, al

disminuir la traslocacin bacteriana, son tiles para la
disminucin de complicaciones y sepsis.

Tratamiento Nutricional.
Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda:
cuando el pasado es presente.
A. Garca Almansa y P. Garca Peris
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Madrid. Espaa.

En general se acepta que la va oral se puede reanudar cuando la

motilidad intestinal sea normal, exista ausencia de dolor abdominal
durante al menos 48 horas, los niveles de amilasa y lipasa se
encuentren dentro de su rango normal, y no existan complicaciones
aadidas.

En pacientes con PA grave tambin se han realizado estudios con

probiticos y simbiticos, en febrero de 2008 se ha publicado en la
revista Lancet los resultados del estudio PROPATRIA, demostrando
que en el grupo de pacientes con probiticos no solo no se disminua
el riesgo de infeccin sino que tambin haba un incremento en la
mortalidad.

Tratamiento Nutricional.

La mayora de los estudios realizados con NE en pacientes con PA sugieren las

dietas oligomonomricas, que por su composicin y osmolaridad producen
menor estimulacin de la secrecin pancretica que con dietas polimricas.

En el 2006 la ESPEN con un grado de recomendacin A sugiere que en la PA

grave necrotizante la NE debe indicarse si es posible; con B, que en las PA
leves la NE es innecesaria si el paciente es capaz de consumir alimentacin
oral tras 5-7 das de ayuno; con un grado A, que la NE puede ser suplementada
con una NPT si fuese necesario.

Va yeyunal estimula menos la secrecin enzimtica al eliminarse las fases

ceflica y gstrica. La ESPEN recomienda con un grado C que la NE se debe
infundir en yeyuno, con bomba de perfusin continua durante veinticuatro
horas.

Tratamiento de la PA Biliar.

Extraccin precoz (24-48 horas) de los clculos del coldoco por

endoscopia o ciruga.

Preferiblemente CPRE.

La CPRE temprana beneficia a pacientes con PA biliar con ictericia

obstructiva y/o colangitis.

Pacientas con bilirrubina srica inferior a 5 mg/dL pueden haber eliminado

el clculo y el tratamiento puede ser conservador.

La CPRE debe realizarse si se identifica el clculo del coldoco por

imagen.

Debe de realizarse la colecistectoma antes del alta hospitalaria.

Profilaxis PA post - CPRE.

Indicacin correcta de la CPRE.

Entrenamiento personal que realiza CPRE.

Evitar canulaciones inefectivas y repetidas al conducto pancretico.

Evitar el traumatismo extremo a la papila.

Usar el pre-corte cuando la canulacin sea difcil.

Usar soluciones de contraste adecuadas.

Evitar la hiperpresin de contraste al conducto (acinarizacin).

Evitar uso de alta frecuencia de coagulacin (calor) al inicio de la

esfinterotoma.

Tratamiento PA post - CPRE.

Meta-anlisis: Los AINEs rectales son eficaces para
prevenir la pancreatitis post- CPRE .Gut 2008;57:1.2627.

Sus resultados apoyan el uso de la administracin profilctica de

diclofenaco rectal o indometacina en la prevencin de la pancreatitis
post-CPRE.

PANCREATITIS POST CPRE. EFECTIVIDAD DE UN BOLO DE

SOMATOSTINA EN LA PREVENCIN DE PANCREATITIS DESPUS DE
PANCREATOGRAFA ENDOSCPICA: RESULTADOS DE UN ESTUDIO
ALEATORIZADO.
Bordas JM, Toledo-Pimentel V, Llach Jy col. (Gastrointest Endosc 1998; 47: 230-234
COMENTARIOS: VICTOR ARBELAEZ, LUIS PINEDA, WILLIAM OTERO)

Aunque el presente artculo nos crea la inquietud de que un agente

farmacolgico (la somatostatina natural) puede ser efectivo en la profilaxis de
la pancreatitis pos-papilotoma endoscpica hacen que la interpretacin de
los resultados tenga que verse con cautela y esperar nuevos estudios que
avalen o descarten su uso.
Hasta ahora el nico agente farmacolgico que mejor eficacia ha
demostrado en la prevencin de la pancreatitis post-procedimiento es el
inhibidor de proteasas "gabexate, sin embargo su costo y necesidad de
infusin por 12 horas previas al procedimiento son una barrera importante.