MIASTENIA GRAVIS,

DE LA CLNICA A LA FIBRA NICA.

Javier Triana * M.D, Fernando Ortiz + M.D.
*Mdico residente IV ao Unidad de Neurologa. Universidad
Nacional de Colombia.
+
Medico Fisiatra, Departamento de Medicina Fsica y
Rehabilitacin. Universidad Nacional de Colombia.

La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad

autoinmune
mediada
por
anticuerpos
principalmente contra los receptores de
[1]
acetilcolina (AChR) , sin embargo otros tipos de
anticuerpos se han asociado (tabla 1).

Las dificultades en su diagnostico y sus

caractersticas clnicas variables y fluctuantes han
permitido que hasta un 30-50% de los pacientes
no sean diagnosticados en los primeros aos de
la enfermedad, confundiendo sus sntomas con
alteraciones primarias oculares, miopatas,
lesiones cerebrales, parlisis facial , esclerosis
lateral amiotrfica y esclerosis mltiple entre
[11]
otras (ver tabla 3).
Diagnostico diferencial de la Miastenia Gravis
Sndrome de Lambert-Eaton.
Botulismo.

Anticuerpo
AchR-Abs

Str-Abs
Anti-MUSK

Anti-tintin
Anti-RyR

Comentario
Sensibilidad:
70-95%
en
miastenia
generalizada y 50-75% en miastenia ocular.
No hay correlacin entre
niveles y
severidad clnica
No especficos. Sensibilidad 90% si hay
presencia de timoma y 30% sin timoma.
Presencia en el 10-15% de los pacientes.
Presencia de sntomas bulbares y oculares,
menor respuesta teraputica.
Asociada a presencia de timoma, ms
frecuente en miastenia de inicio tardo.
Sensibilidad del 70% en pacientes con
timoma.

Tabla 1. Anticuerpos asociados a Miastenia Gravis. [4-8]

Su incidencia ha aumentado en las ltimas

[2]
dcadas , siendo en general de 4.6 por milln y
con una prevalencia de 61 por milln[3]. La
mayora de los casos son seropositivos y no
asociados a timoma, tiene una presentacin
bimodal (20-30 aos) y (60-70 aos),
encontrndose con ms frecuencia en mujeres
jvenes y hombres mayores, con una relacin
[1, 3]
.
general Mujer : Hombre de 3:2
En cuanto a su presentacin clnica la debilidad
del musculo estriado es variada y empeora con la
actividad fsica (la distribucin de la debilidad se
muestra en la tabla 2). Sntomas de visin
borrosa, diplopa y ptosis se presentan hasta en el
[9]
60% de los casos. . El inicio con compromiso
bulbar se ha descrito hasta en el 20% de los
[1]
casos, con cambios en la expresin facial y
disfagia especialmente para lquidos.
Compromiso muscular
Ocular y bulbar

Porcentaje
de
presentacin. (%)
13%

Ocular

17%

Ocular y apendicular

20%

Generalizada

50%

Tabla 2. Tipos de compromiso muscular[4, 10]

Sndrome de Guillain Barr.

Sndrome de Miller Fisher.
Miopatas inflamatorias, metablicas o distrofias
musculares.
Enfermedades motoneuronales (ELA).
Oftalmopata tiroidea.
Lesiones de tallo cerebral.
Oftalmoparesia diabtica.
Tabla3. Diagnsticos diferenciales de Miastenia Gravis

Clnicamente se deben evaluar los movimientos

oculares, la fatigabilidad con la mirada vertical, el
cierre ocular forzado, el signo de la cortina, el
conteo vocal con la inspiracin profunda, las
caractersticas faciales en reposo y en
movimiento (risa miastnica), la flexin cervical,
la disartria, la masticacin, la disfagia y los signos
de dificultad respiratoria.
La clasificacin de Osserman ha sido modificada
y adaptada en un consenso para estandarizar los
estudios clnicos. Es importante clasificar al
paciente al inicio de los sntomas y en las
posteriores consultas para evaluar la progresin
de la enfermedad y su respuesta al tratamiento
[12]
(ver tabla 4).
Para su confirmacin diagnostica se han realizado
mltiples pruebas, se recomienda evaluar con
nfasis en los segmentos que presenten mayor
compromiso identificado en la anamnesis y al
examen fsico. Una de las pruebas ms fciles de
realizar es el ice pack el cual consiste en aplicar
un paquete de hielo en los parpados por un
periodo de 2 minutos, posteriormente se
evaluar la mejora de la ptosis, la diplopa y la
oftalmoparesia.
En pacientes con sntomas
oculares se ha descrito una sensibilidad del 8589% y una especificidad cercana al 100% para
[13-14]
.
esta prueba

Clase
Clase I
Clase II

Clase IIa

Clase IIb
Clase III

Caractersticas clnicas
Debilidad de cualquier msculo ocular o ptosis sin evidencia de otro compromiso
Compromiso ocular y debilidad de otros msculos de carcter leve
Compromiso de predominio axial y apendicular
Compromiso de predominio bulbar o respiratorios
Compromiso ocular y debilidad de otros msculos de carcter moderado

Clase IIIa

Compromiso de predominio axial y apendicular

Clase IIIb

Compromiso de predominio bulbar o respiratorio

Clase IV

Clase IVa

Clase IVb

Clase V

Compromiso ocular y debilidad de otros msculos de carcter severo.

Compromiso de predominio axial y apendicular
Compromiso de predominio bulbar o respiratorio (requerimiento de sonda nasogstrica, sin necesidad de
intubacin orotraqueal)
Requerimiento de intubacin orotraqueal para mantener la va area

Tabla 4. Clasificacin clnica segn la Fundacin Americana de Miastenia Gravis.

El rastreo de anticuerpos (ver tabla 1) es til en la

prctica clnica, la sensibilidad de la prueba vara
de acuerdo al compromiso (ocular o
generalizada), al tiempo de inicio (Inicio
temprano < 40 aos vs Inicio tardo > 40 aos) y a
la presencia de timoma. Su sensibilidad en
general se ha estimado en un 44% para MG
ocular y 96% para MG generalizada, con una
[15]
especificidad entre el 98-99%.
El test de Edrofonio (Tensilon o Camsilon) en
miastenia gravis, consiste en la aplicacin de una
dosis inicial de 1-2 mg para evaluar
hipersensibilidad y posteriormente una dosis de 8
mg; evaluando la respuesta motora en los
siguientes 2 minutos, la cual debe presentar una
mejora significativa, desapareciendo despus de
5 minutos. As mismo se recomienda aplicacin
en doble ciego con solucin salina. Durante la
realizacin de esta prueba se pueden presentar
complicaciones cardiovasculares, por lo tanto es
obligatorio practicarla bajo monitorizacin
cardiaca continua y en un lugar con las
condiciones adecuadas para la atencin de un
colapso circulatorio. Se ha descrito una
sensibilidad entre 88-92% con una especificidad
[15-16]
.
del 97%
Las tcnicas de electrodiagnstico en MG son
[17]
Estudios
bsicos
como
la
variadas.
neuroconduccin motora muestran disminucin
de la amplitud del potencial de accin en los
casos severos.
El test de estimulo repetitivo permite evaluar de
[18]
manera indirecta la unin neuromuscular . Es
necesario tener en cuenta los factores tcnicos al
momento de la prueba (temperatura,

suspensin de anticolinesterasicos, adecuada

inmovilizacin, dolor con la estimulacin y
ejercicio fsico previo), as mismo se debe evaluar
el rea de mayor compromiso clnico,
[18-19]
preferiblemente los msculos distales.

Grfica 1. Test de estmulo repetitivo anormal en orbicularis oculi.

Se observan decrementos mayores al 12%

Es necesario evaluar dos grupos musculares

diferentes para poder confirmar el diagnstico y
los estmulos realizados deben ser supra
[18, 20]
Se evala el decremento mayor
mximos.
del 10% del potencial motor (grfica 1), el cual se
presenta usualmente entre el estimulo 4 y 7. La
frecuencia del estimulo debe ser programada
entre 2-3 Hz, se toman registros de la actividad
basal, post ejercicio inmediato (para evaluar el
fenmeno de facilitacin) y luego cada 30
[20]
segundos durante 5 minutos . Existen
diferentes protocolos para este test, Oh
recomienda practicar la siguiente secuencia de
[21]
estmulos.
1. 2 Hz por tres segundos (6 respuestas).
2. 3 Hz por dos segundos (6 Respuestas).
3. 5 Hz Por un segundo (5 respuestas).

4.
5.
6.

50 Hz por 1 segundo (estimulacin

tetnica).
5 Hz por 1 segundo (Inmediatamente a
la estimulacin tetnica).
5 Hz por 1 segundo (al 4 minuto).

La
sensibilidad
de
las
pruebas
de
electrodiagnstico varan entre
30% para
miastenia ocular y 79-84% para miastenia
generalizada, con una especificidad del 91[15]
99% , permitiendo realizar el diagnstico
diferencial con el sndrome de Eaton-Lambert.

La EMG de fibra nica (SF-EMG) es una tcnica

diseada para evaluar la unin neuromuscular
(grfica 2). Se buscan unidades con amplitud
mayor a 200 microvoltios, tiempo de elevacin
<300 microsegundos y el Jitter se calcula
mediante la frmula [IPI1 - IPI2] + ...+ [IPIn-1
IPIn]/n-1, donde IPI es el intervalo entre cada par
[20]
de potenciales .

Tabla 5. Valores normales Reportados por Oh. The repetitive nerve stimulation
test. MethodsClinNeurophysiol. 1992;3:5

Se
evalan
dos
msculos
diferentes,
cuantificando 20 pares de unidades motoras. Se
considera anormal cuando ms del 10% de pares
de potenciales exceden el valor del Jitter normal
o cuando hay bloqueo de impulso. Esta tcnica se
puede realizar en el msculo frontalis o en el
[23-24]
. As mismo, se pueden
orbicularis oculi
utilizar tcnicas con estimulacin elctrica o
preferiblemente mediante la contraccin
[25]
voluntaria . Siempre es necesario ajustar los
filtros dependiendo del tipo de electrodo de
aguja, teniendo en cuenta que diferentes
estudios han demostrado la posibilidad de utilizar
agujas
concntricas
de
electromiografa
convencional. Si se utiliza aguja concntrica los
filtros deben cambiar a 2000-10000Hz para
eliminar la actividad de msculos distantes.

En los estudios de electromiografa con aguja

(EMG) se pueden encontrar cambios mayores
inespecficos en los casos severos (fibrilaciones,
variabilidad y baja amplitud en el potencial de la
unidad motora), su principal utilidad es descartar
[22]
compromiso mioptico o neuroptico.
La
inestabilidad de la unidad motora se presenta
como cambios en la morfologa del potencial de
unidad motora.

En los casos de sntomas de predominio

apendicular se puede realizar el registro a partir
del Extensor Digitorum Communis (EDC) el cual
ha mostro una sensibilidad diagnstica en el
estudio de Costa et al del 98%[18], sin embargo la
sensibilidad y la especificidad de este test variara
de acuerdo al punto de anormalidad en el Jitter,
las cuales dependen del musculo examinado y el
[15]
tipo de aguja empleada.

ADQ

FCU

CMAP (mV)

>4,8

>3.0

CMAP EX (%)

<37

2 Hz (%)

-7

-8

3 Hz (%)

-7

-9

5 Hz (%)

-5

-11

50 Hz (%)

-18

-19

+42

+96

-8

-11

PTF/PTE

Grafica 2. Electromiografa de fibra nica en orbicularis en un paciente de 42 aos de edad con miastenia gravis ocular

Una vez sea diagnosticada la MG mediante la

utilizacin de las anteriores pruebas, se deber
completar su estudio con Tomografa de Trax o
Imgenes de Resonancia Magntica (IRM),
establecer la funcin tiroidea y la presencia de
anticuerpos anti-tiroideos.[1]

enfermedad y la mejora de los sntomas,

recomendando practicar la timectoma radical
ampliada trans-esternal o timectoma mxima
por videotoracoscopia trascervical-subxifoidea
[30]
.
REFERENCIAS

El tratamiento se debe instaurar tan pronto

seconfirme su diagnstico y se hayan descartado
otras posibilidades. Como primera lnea
encontramos los inhibidores de la colinesterasa
[1]
(Piridostigmina) 60 mg cada 4-6 horas . De
acuerdo a la clnica y evolucin de los sntomas se
iniciar prednisolona a una dosis que vara entre
10 y 150 mg/da, cuyo ascenso debe realizarse de
manera lenta para evitar deterioro funcional.
Concomitantemente se pude iniciar azatioprina a
dosis de 2-3 mg/kg/da, teniendo en cuenta que
el beneficio de esta terapia alcanzar sus
mayores niveles un ao despus de iniciada,
[26]
permitiendo disminuir las dosis de corticoides .
La Ciclosporina, Metrotexate, Micofenolato o
Ciclofosfamida se administrar a pacientes con
pobre respuesta o con contraindicacin de
[1]
Azatioprina . En los casos de crisis miastnica el
uso de inmunoglobulina IV o Plasmaferesis debe
realizarse inmediatamente[27], considerando
tambin su uso en los periodos pre-quirrgicos de
[28]
timectomia . El uso de nuevos medicamentos
en MG como el Rituximab y el Tacrolimus
[29]
necesita ms estudios para su aprobacin .
La timectoma en pacientes con MG presenta
mejores resultados en pacientes jvenes y sin
timoma. En un estudio a 5 aos se encontr que
la tcnica tiene efectos sobre la remisin de la

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