GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO XIV

Blefaritis - conjuntivitis - orzuelo

Giovanni Castao, MD
Profesor Asistente y Jefe Unidad de Oftalmologa
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana
Hospital Universitario de San Ignacio

a blefaritis, la conjuntivitis y el orzuelo son

motivo frecuente de consulta a los servicios de urgencia. Tanto el mdico general como el mdico de urgencias deben estar familiarizados con el manejo de estas entidades
de incidencia comn en la poblacin general.

BLEFARITIS
EPIDEMIOLOGA
La inflamacin palpebral es un problema que
afecta a individuos de cualquier edad, gnero
o raza. La forma ms comn es la blefaritis
marginal crnica, en la cual el compromiso inflamatorio est limitado al borde palpebral y a
la insercin de las pestaas. Adems de inducir sntomas molestos, la blefaritis puede
predisponer o asociarse con lesiones conjuntivales y de la crnea.

FISIOPATOLOGA
Aunque la blefaritis marginal crnica est asociada con la presencia de Estafilococo epidermidis o de Estafilococo aureus, la enfermedad parece ser una manifestacin de hipersensibilidad ante la presencia de la bacteria
ms que una entidad infecciosa.

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En otros casos, la blefaritis aparece de manera

aguda y el desarrollo de la enfermedad depende de la etiologa. Despus de un trauma
palpebral, incluso leve, puede aparecer sobreinfeccin bacteriana impetiginosa. Las infecciones herpticas son tambin frecuentes, las
ms comunes son las producidas por virus del
Herpes simplex tipo I y por Varicella-Zoster.
Otras enfermedades dermatolgicas como la
psoriasis o la roscea se pueden asociar con
blefaritis; lesiones tumorales benignas o malignas del prpado pueden simular blefaritis
crnica severa, por lo cual se debe plantear
la posibilidad de neoplasia en pacientes mayores con cuadro serio de inflamacin palpebral
que no cede al tratamiento y que progresa.

CUADRO CLNICO
La definicin del cuadro clnico vara segn la
etiologa. Si no se dispone de magnificacin suficiente como la que da una lmpara de hendidura, el mdico deber estar atento a cambios
muchas veces sutiles y que slo se notan con
una inspeccin detallada. El uso de una lupa
comn o del oftalmoscopio directo utilizando las
lentes de poder positivo es prctica y conveniente. Sea cual fuere la causa que ha originado
la consulta, los pacientes siempre deben tener
una evaluacin confiable de su agudeza visual
lejana, corregida con anteojos cuando el paciente los requiera para ver de lejos.

CAPTULO XIV: BLEFARITIS - CONJUNTIVITIS - ORZUELO

La blefaritis marginal crnica rara vez es motivo de consulta urgente; sin embargo, representa el cuadro clnico tpico evocado
usualmente por el trmino blefaritis. Los pacientes se quejan de prurito palpebral, descamacin y enrojecimiento del borde libre del
prpado. Casi siempre hay historia clara que
evidencia la cronicidad de la afeccin. Al examen se encuentra descamacin, fina o gruesa,
de la piel que rodea las pestaas y eritema
del borde palpebral. No es raro descubrir reas
de ausencia o de inversin de las pestaas
como consecuencia de la inflamacin crnica.
Por detrs de las pestaas, en donde se encuentran los orificios de salida de las glndulas de Meibomio, se puede observar que los
mismos estn dilatados y es evidente su secrecin en forma de puntos blanco-amarillentos en el borde del prpado.

BLEFARITIS BACTERIANA POSTRAUMTICA

Casi siempre es secundaria a un trauma que
el paciente recuerda. A veces puede aparecer despus de picaduras de insectos. Los
pacientes tienen secrecin amarillenta con
formacin de costras en la piel de los prpados pero, a diferencia de la blefaritis marginal
crnica, la lesin est localizada en el rea
del trauma o la picadura.

intermedios en individuos con infeccin por

Herpes simplex I. En este ltimo caso, el rea
de lesin est localizada en el prpado; en el
Herpes zoster las lesiones se extienden siguiendo el dermatoma correspondiente y en
la varicela, el paciente tiene compromiso cutneo generalizado. Es posible la diseminacin de la infeccin a la conjuntiva y la crnea
e incluso, en el caso del Herpes zoster, al interior del ojo, razn por la cual debe evaluarse el estado de la transparencia corneana y
si hay ojo rojo, determinar sistemticamente
sus caractersticas.

AYUDAS PARA EL DIAGNSTICO

En los casos de blefaritis marginal crnica, no
suelen ser necesarias ayudas diagnsticas iniciales. En pacientes con blefaritis bacteriana
de origen traumtico, la realizacin de un extendido y coloracin de Gram puede ser til
para orientar el tratamiento, aunque no siempre es necesario. Cuando la infeccin es tpica del Herpes simplex tipo I apareci de manera simultnea con un cuadro de varicela en
la infancia, no se requieren exmenes adicionales. En pacientes con Herpes zoster de la
rama oftlmica del trigmino los exmenes paraclnicos se realizan con el fin de descubrir
si el paciente est inmunosuprimido; el cuadro
hemtico y la glicemia son esenciales en esta
evaluacin.

BLEFARITIS HERPTICA
La secuencia de presentacin es tpicamente
herptica. Aparece inicialmente un rea de
dolor o prurito en el prpado, y rpidamente
sigue eritema; luego se forman lesiones vesiculares que uno o dos das despus se rompen y generan costras, lo que hace posible la
sobreinfeccin bacteriana. Los sntomas son
menos severos en el caso de nios con varicela, muy intensos en pacientes con Herpes
zoster de la rama oftlmica del trigmino e

TRATAMIENTO
La blefaritis marginal crnica se trata en principio con una serie de recomendaciones conocidas como de higiene palpebral. La aplicacin local de compresas tibias una vez al
da con una frecuencia de entre dos o tres
veces por semana, dependiendo de la severidad del cuadro, es claramente til. Tambin
se necesita realizar limpieza del prpado, con

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nfasis en la cercana de las pestaas, utilizando champ para nios y una gasa, con
tcnica similar a la utilizada para retirar el
maquillaje.
La blefaritis bacteriana postraumtica, si es
leve, debe tratarse nicamente con antibitico en ungento. La eritromicina, la bacitracina
o la tetraciclina tpica deben aplicarse tres o
cuatro veces al da durante una semana, en
promedio. Si la infeccin es mayor, debe aadirse tratamiento antibacteriano por va oral,
como la dicloxacilina, durante el mismo
tiempo.

PRONSTICO
La blefaritis marginal es crnica y la probabilidad de curacin escasa; sin embargo, el tratamiento alivia significativamente los sntomas
y previene las complicaciones. En la blefaritis
postraumtica el pronstico es excelente
cuando el tratamiento se inicia a tiempo. La
infeccin herptica palpebral suele hacerse
recurrente y la afeccin corneal o intraocular
puede generar serias secuelas anatmicas y
visuales.

CONJUNTIVITIS
La blefaritis por Herpes simplex debe tratarse
con aciclovir por va oral, 400 mg 5 veces al
da durante 7 das, sobre todo si es el primer
episodio. La aplicacin local de aciclovir se
discute cada vez ms, pero es posible que el
ungento acte como paliativo al humedecer
las lesiones y adems evite la sobreinfeccin
bacteriana. No es necesaria la administracin
de antibiticos tpicos o sistmicos si no se
evidencia infeccin bacteriana sobreagregada.
En los pacientes con Herpes zoster oftlmico, el tratamiento incluye iniciar sin demora
aciclovir 800 mg 5 veces al da y la remisin
urgente al oftalmlogo.

EPIDEMIOLOGA
El trmino conjuntivitis se refiere a la inflamacin de la conjuntiva, independientemente de
su causa. La conjuntivitis puede afectar en algunos casos a poblaciones especficas, por
ejemplo la oftalmia neonatorum que es exclusiva de recin nacidos; o puede tener presencia indiscriminada como la conjuntivitis alrgica. La conjuntivitis es uno de los motivos de
consulta ms frecuentes en la consulta oftalmolgica general y en la atencin de urgencias.

CRITERIOS DE REFERENCIA

FISIOPATOLOGA

La blefaritis marginal crnica debe ser remitida al oftalmlogo cuando no se controla con
las medidas iniciales o cuando su intensidad
hace sospechar compromiso corneal o un tumor palpebral. La blefaritis bacteriana postraumtica puede convertirse en celulitis periorbitaria, la cual requiere valoracin oftalmolgica.
Las infecciones herpticas debern ser remitidas cuando se observe ojo rojo o se sospeche compromiso del globo ocular. En los
casos de infeccin por Herpes zoster, la valoracin oftalmolgica es ineludible.

La inflamacin conjuntival tiene diversos orgenes. Los vasos conjuntivales se dilatan y

se presenta el aspecto de congestin conjuntival conocido como ojo rojo. Igualmente aparece secrecin que, segn la etiologa, puede
ser de tipo mucoso o purulento. La cercana
anatmica y funcional de la conjuntiva y la crnea hace que esta ltima est siempre en riesgo de sufrir complicaciones o secuelas como
consecuencia de la conjuntivitis. Las causas
de conjuntivitis incluyen alergia, enfermedades autoinmunes, infecciones (virales, bacte-

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CAPTULO XIV: BLEFARITIS - CONJUNTIVITIS - ORZUELO

rianas, por clamidia), irritacin mecnica, qumica, farmacolgica y neoplsica.

CUADRO CLNICO
Resulta conveniente clasificar las conjuntivitis de acuerdo con el tiempo de evolucin
transcurrido entre la aparicin de los sntomas
iniciales y la mxima intensidad de los mismos. Cuando este periodo es menor de 24
horas se considera la conjuntivitis como hiperaguda; si es de uno a siete das, como aguda;
si est entre ocho y treinta das, subaguda y
si supera las cuatro semanas se clasifica como
crnica.
La conjuntivitis hiperaguda es producida con
frecuencia por gonococo, ya sea en el recin
nacido (segunda causa de oftalmia neonatorum) o en el adulto por contacto con secreciones genitales contaminadas. Otros grmenes
pueden ser estafilococo, estreptococo y adenovirus; sin embargo estos casos tienden a
ser ms de tipo agudo. En la conjuntivitis hiperaguda bacteriana el cuadro es tan severo que
la secrecin purulenta intensa comienza a
aparecer unas horas despus del contagio.
El paciente tiene sensacin de cuerpo extrao, prurito y ojo rojo severos. Cuando la enfermedad es viral la sintomatologa es igualmente intensa pero no hay secrecin purulenta, en cambio aparece secrecin mucosa
transparente o blanquecina abundante.
La conjuntivitis aguda tiene sntomas similares pero de menor intensidad; muchas veces
en adultos es autolimitada pero puede ser muy
agresiva en nios. El estafilococo es el agente causante ms comn, aunque otras bacterias como estreptococos, neumococo, H. influenzae, pseudomonas y varias ms, pueden
ser las responsables. En el cuadro subagudo
es frecuente encontrar a la Moraxella lacunata
como agente etiolgico. Dentro de las causas

no bacterianas estn Adenovirus, con infeccin autolimitada, el Herpes con posibilidad

de producir infeccin corneal y la chlamydia,
aunque esta ltima puede ser de tipo agudo
(primera causa de oftalmia neonatorum).
La conjuntivitis crnica puede ser de tipo infeccioso y es frecuente verla asociada a blefaritis,
ojo seco y malposiciones del prpado como
entropin o ectropin. Con frecuencia es crnica la conjuntivitis alrgica, que puede ser
de tipo estacional, vernal, atpico o papilar gigante. En esta entidad la reaccin alrgica tiene como rgano blanco a la conjuntiva y se
producen ardor ocular, prurito intenso, secrecin mucosa y ojo rojo. El examen demuestra
la congestin conjuntival y la presencia de
papilas en el tarso o la conjuntiva bulbar, formaciones que pueden verse con alta magnificacin.
En la mayora de los pacientes con conjuntivitis se puede lograr muy buena aproximacin
etiolgica con la historia clnica y el examen,
especialmente si se cuenta con la magnificacin ptica suficiente. Si no dispone de una
lmpara de hendidura, el mdico debe estar
atento a cambios muchas veces sutiles y que
requieren inspeccin detallada; el uso de una
lupa comn o del oftalmoscopio directo con
las lentes de poder positivo es una prctica
conveniente. Igualmente, sea cual fuere la
causa que ha originado la consulta, los pacientes siempre deben tener evaluacin confiable de su agudeza visual lejana, corregida
con anteojos cuando el paciente los requiera
para ver de lejos.

AYUDAS PARA EL DIAGNSTICO

Debido a que el diagnstico es con frecuencia clnico, muchos pacientes no requieren de
pruebas adicionales. Sin embargo, en algunos casos es necesario solicitar exmenes

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complementarios. Todos los pacientes con

diagnstico de oftalmia neonatorum o conjuntivitis neonatal, deben ser investigados con
coloracin de Gram y cultivo, especificando
que se sospecha gonococo. Tambin es importante el cultivo en los casos de conjuntivitis bacteriana recurrente o que no ha cedido
con el tratamiento. Cuando se sospecha infeccin por Chlamydia se requieren pruebas
de inmunodiagnstico especficas para este
agente, ya que la coloracin de Gram y el cultivo para grmenes comunes no permiten su
identificacin. En pacientes con cuadro correspondiente a infeccin viral casi nunca se realizan estudios paraclnicos.

TRATAMIENTO
La conjuntivitis alrgica requiere tratamiento
a largo plazo bajo la direccin del oftalmlogo
y no es motivo de consulta frecuente en urgencias.
En pacientes con infeccin por Adenovirus, ya
sea como conjuntivitis hiperaguda o aguda,
el tratamiento es en principio paliativo porque
la enfermedad es autolimitada; es adecuado
formular lgrimas artificiales o suero fisiolgico en gotas para aplicacin cada dos o tres
horas. Conviene recordar que los colirios utilizados deben ser nuevos, ya que los frascos
previamente abiertos suelen contaminarse con
el tiempo. Igualmente es necesario informar
al paciente si va a utilizar suero fisiolgico,
que ste debe ser puro y sin colorantes o sabores. La aplicacin de compresas tibias suele
ser muy reconfortante. Con estas medidas los
pacientes comienzan a experimentar mejora
en los primeros das y generalmente una semana despus la enfermedad ya no est presente. No es necesaria la aplicacin de antibitico tpico si no hay secrecin purulenta.
Se han utilizado esteroides tpicos en bajas
dosis para la infeccin adenoviral; sin embar-

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go, debido a la imposibilidad de vigilar las complicaciones potenciales de esta terapia por
parte del mdico no oftalmlogo, es imprudente su formulacin por fuera de la consulta especializada en oftalmologa aunque la presentacin que se pretenda utilizar est mezclada
con antibiticos.
La conjuntivitis por Herpes simplex debe ser tratada desde su inicio con aciclovir 400 mg cinco
veces al da, hasta que el cuadro se controle,
con el fin de evitar las complicaciones corneales
de la enfermedad. La aplicacin tpica de
trifluridina o vidarabina est indicada; sin embargo, debido a su difcil disponibilidad, es factible iniciar aciclovir igualmente tpico. La aplicacin de esteroides tpicos o sistmicos est francamente contraindicada en estos pacientes.
La conjuntivitis bacteriana no gonoccica, ya
sea hiperaguda, aguda o subaguda, requiere
tratamiento con antibiticos tpicos. Aunque
en adultos la enfermedad puede autolimitarse,
el tratamiento previene complicaciones y acorta la duracin de los sntomas. Dentro de las
opciones teraputicas ms efectivas y seguras estn la tobramicina, la sulfacetamida y el
cido fusdico. Medicamentos como cloranfenicol, ciprofloxacina, lomefloxacina y ofloxacina, deben ser considerados como opciones
de segunda lnea, y siempre teniendo en cuenta la posibilidad de crear cepas resistentes que
puedan representar grave problema en casos
de infecciones severas futuras, locales o sistmicas. La aplicacin de los colirios debe comenzar con una gota cada hora o cada dos
horas por las primeras 24 48 horas, segn
la severidad del cuadro. Posteriormente la frecuencia de administracin puede disminuir a
cada cuatro o seis horas de acuerdo con la
respuesta clnica; es indispensable completar
una semana de tratamiento continuo para asegurar respuesta ptima y reducir la posibilidad
de generar cepas resistentes. Los pacientes
pueden tener mejora ms rpida y apropiada

CAPTULO XIV: BLEFARITIS - CONJUNTIVITIS - ORZUELO

cuando, en los casos con secrecin purulenta

abundante, se realiza limpieza de la misma
varias veces al da ayudndose con irrigacin
de solucin salina normal.
La oftalma neonatorum, conjuntivitis del recin nacido o conjuntivitis neonatal, necesita
especial atencin porque puede inducir secuelas visuales severas o complicaciones sistmicas serias. Las causas ms comunes de conjuntivitis en un recin nacido son txica, gonoccica y por clamidia. La txica se produce
como reaccin a los medicamentos utilizados
en la prevencin de la misma enfermedad y
usualmente es autolimitada; el cuadro clnico
no es severo y no hay secrecin purulenta;
sin embargo es importante dejar este diagnstico como de exclusin y antes de adoptarlo,
descartar las otras causas.
La infeccin por gonococo se presenta de manera hiperaguda, se adquiere porque el canal
del parto est contaminado y puede generar
opacidades corneales densas y ceguera, perforacin ocular y sepsis. Por estas razones el
tratamiento debe ser muy intenso. El paciente debe hospitalizarse y aplicar una dosis nica intramuscular o intravenosa de ceftriaxone,
entre 25 y 50 mg/kg, sin exceder 125 mg. La
limpieza de la secrecin debe hacerse cada
hora si es necesario. La aplicacin de antibitico tpico no es de mucha utilidad pero puede iniciarse tratamiento simultneo con tobramicina o eritromicina cada una o dos horas.
El paciente debe ser observado al principio
varias veces al da y luego diariamente. Debido a que es posible que el paciente tenga una
infeccin concomitante con clamidia, es necesario adicionar el tratamiento contra esta
ltima aunque no se haya evidenciado su presencia. La madre debe ser examinada y tratada, al igual que su compaero sexual.

Cuando la infeccin es por clamidia, el cuadro clnico es menos dramtico y suele manifestarse de forma aguda o subaguda. El recin nacido tiene el riesgo de desarrollar infeccin respiratoria alta y baja hasta en 50%
de los casos, lo que hace necesaria la terapia
sistmica con eritromicina 50 mg/kg al da por
va oral divididos en cuatro dosis, durante 10
a 14 das. El tratamiento sistmico suele controlar la enfermedad sin necesidad de tratamiento tpico. La madre debe ser examinada
y tratada al igual que su compaero sexual.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Cualquier paciente con conjuntivitis y prdida
visual, episodios recurrentes, dolor ocular o
falta de respuesta a la terapia debe ser remitido al oftalmlogo. Los pacientes con conjuntivitis por adenovirus en quienes persisten sntomas despus de dos a tres semanas, igualmente debern ser valorados por oftalmologa. Todos los pacientes con conjuntivitis herptica requieren examen oftalmolgico especializado por la posibilidad de lesin corneal.
Igual conducta debe tomarse en pacientes con
cuadros purulentos muy severos, como en el
caso de la conjuntivitis gonoccica o de lesin corneal evidente.

PRONSTICO
La mayora de las conjuntivitis tiene buen pronstico y suelen ser resueltas por el mdico
no oftalmlogo de manera exitosa. En los casos en que aparecen lesiones corneales o cicatrizacin palpebral, pueden desencadenarse problemas visuales serios e incluso irreversibles por endoftalmitis secundaria o por
opacidades corneales densas que obstaculizan el eje visual.

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PREVENCIN
La conjuntivitis por Adenovirus puede ser epidmica y su transmisin puede prevenirse con
el lavado apropiado de las manos de los pacientes y sus acudientes y tambin de los
mdicos. Los nios afectados con la enfermedad pueden no cooperar activamente con el
lavado de manos y no evitan el contacto directo con otros nios, por lo que es prudente
autorizar su ausencia del colegio o escuela
durante dos o tres das. El lavado de las manos tambin es recomendable para los dems
tipos de conjuntivitis pero generalmente no es
necesaria la incapacidad escolar o laboral.
En el caso de la oftalmia neonatorum la prevencin es altamente efectiva, requiere cuidado y tratamiento prenatal apropiado a la
madre y la aplicacin generalizada, en la sala
de partos a todos los recin nacidos, de un
agente antibacteriano en dosis nica en ambos ojos. Una dosis de ungento de eritromicina al 0,5% o de tetraciclina en ungento al
1% es suficiente. Otros agentes como las
sulfas o aminoglicsidos como la gentamicina
o la tobramicina resultan muy poco o nada
efectivos. La posibilidad de prevenir la enfermedad con la aplicacin local de ioduro de
povidona al 2,5% en dosis nica es muy alta,
pero el uso de este medicamento no ha sido
aprobado por las agencias internacionales de
control de medicamentos.

nera mltiple, intensa y repetida, debe considerarse seriamente la posibilidad de inmunodeficiencia, con frecuencia de tipo congnito.

FISIOPATOLOGA
La obstruccin, inflamacin aguda y posterior
sobreinfeccin de las glndulas palpebrales
origina el orzuelo. La afeccin de las glndulas de Zeis y Moll produce el orzuelo externo
que cursa con el cuadro clnico tpico. Cuando el problema afecta las glndulas de
Meibomio se origina el orzuelo interno, un
poco ms difcil de reconocer. La sobreinfeccin es usualmente debida a Staphylococcus
aureus.

CUADRO CLNICO
El orzuelo se caracteriza por la aparicin de
una lesin rpidamente progresiva en el prpado, casi siempre cerca del borde. Hay una
masa eritematosa y muy dolorosa. Si el orzuelo es externo puede con frecuencia observarse el punto de drenaje de la glndula obstruido. El orzuelo interno puede no verse claramente y el paciente puede quejarse solo de
dolor. Sin embargo al evertir los prpados se
evidencia la lesin.

AYUDAS DIAGNSTICAS

ORZUELO

No se requieren ayudas diagnsticas especiales.

EPIDEMIOLOGA
El orzuelo es muy comn en la poblacin general pero particularmente en la peditrica. Los
pacientes con pobre higiene de las manos o
aquellos con blefaritis suelen presentar la enfermedad con mayor frecuencia. En casos en
los cuales los orzuelos se presentan de ma-

1004

TRATAMIENTO
El orzuelo es frecuentemente autolimitado y
la aplicacin de compresas tibias varias veces al da en los estados tempranos de la enfermedad suele abortar la supuracin y resol-

CAPTULO XIV: BLEFARITIS - CONJUNTIVITIS - ORZUELO

ver la lesin. Sin embargo, si el orzuelo no

resuelve o ha comenzado a drenar, es necesario aadir antibiticos tpicos idealmente en
ungento como la tobramicina, la tetraciclina
o la ciprofloxacina. Los mismos antibiticos
en colirio o la sulfacetamida tambin pueden
ser de utilidad. La administracin debe ser varias veces al da, de acuerdo con la severidad
del cuadro, continundose por una semana
despus del control clnico.
Casi nunca se requiere terapia antimicrobiana
sistmica; sin embargo, en casos refractarios
al tratamiento tpico o con una presentacin
severa, se recomienda la administracin de
dicloxacilina o eritromicina por va oral.

PRONSTICO
El pronstico de la enfermedad es excelente.

LECTURAS RECOMENDADAS
1.
2.

3.

4.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Los orzuelos pueden generar celulitis periorbitaria o absceso y en esos casos es necesaria
la valoracin oftalmolgica.

5.

6.

Fraunfelder F, Roy FH, Meyer SM. Current Ocular

Therapy. 5th ed. WB Saunders. Philadelphia, 2000.
Isenberg SJ, Apt I, Valenton M, et al. A controlled
trial of povidone-iodine to treat infectious
conjunctivitis in children. Am J Ophthalmol 2002;
134:681-688.
Jackson WB, Low DE, Dattani D, et al. Treatment
of acute bacterial conjunctivitis: 1% fusidic acid
viscous drops vs 0.3% tobramycin drops. Can J
Ophthalmol 2002; 37:228-237.
Rhee DJ. The Wills Eye Manual. 3 rd. ed. Lippincott
Williams & Wilkins. Philadeplhia, 1999.
Shields SR. Managing Eye Disease in Primary
Care. Part 2. How to recognize and treat common
eye problems. Postgrad Med 2000; 108:83-86.
Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. Oftalmologa General. 12a ed. Manual Moderno. Mxico
DF, 2000.

1005