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Ejemplodehistoriaclinica 131128172254 Phpapp01
Ejemplodehistoriaclinica 131128172254 Phpapp01
Masculino de 55 aos de edad, con antecedentes de epilepsia, caracterizada por crisis convulsivas tnico clnico generalizadas,
tratado con diversos anticomiciales, adems de infarto agudo al miocardio hace 5 aos sin complicaciones actualmente.
Masculino de 53 aos de edad, que cuenta con el diagnstico de Diabetes mellitus tipo 2, actualmente en tratamiento.
Masculino de 51 aos de edad, con diagnstico de diverticulosis, sin otras patologas adicionales.
Masculino de 49 aos de edad, con diagnstico de epilepsia, caracterizada por crisis convulsivas tnico clnico generalizadas,
tratado con diversos anticomiciales, adems de padecer cardiopata isqumica.
Femenino de 46 aos de edad con diagnstico de epilepsia, caracterizada por crisis convulsivas tnico clnico generalizadas,
tratado con diversos anticomiciales, adems hipotiroidismo en tratamiento mdico y depresin mayor.
Femenino finada a los 8 aos de edad, secundario a complicaciones quirrgicas.
Masculino de 36 aos de edad, aparentemente sano.
b.
c.
Prenatal.
Es producto de la 10 gesta, con aparente hipomovilidad intrauterina. La madre consumi durante el embarazo anfetaminas
prescritas por un mdico como tratamiento para la obesidad, as como anticomiciales no especificados. No le fue administrado
cido flico. Resto sin alteraciones.
Parto.
Fecha del Nacimiento: 5 de septiembre de 1965
Atendido en el Hospital Espaol. Parto eutcico, con ruptura espontnea de membranas. Con duracin del trabajo de parto de 42
hrs. No fue necesario el uso de agentes anestsicos. Madre dada de alta al da siguiente, la paciente fue enviada al Hospital
Infantil de Mxico.
Neonato.
Producto de trmino de 39 semanas de gestacin. La nia llor al nacer; la madre no recuerda peso, talla, ni puntuacin de apgar.
Presenta tumoracin a nivel lumbar diagnosticada como Mielomeningocele, el cual presenta ruptura durante el parto, por lo que se
practica cierre primario del defecto a las 24 hrs. del nacimiento.
A los 19 das de nacida, presenta hidrocefalia, por lo que se le coloca una vlvula de derivacin ventrculo-atrial.
d.
La nia no fue alimentada con leche materna. Es alimentada a travs de una sonda orogstrica. Se inicia ablactacin a partir del
6 mes de vida, integrndola a la dieta familiar a los 11 meses de edad.
Desarrollo Psicomotor.
Sigue objetos con la vista a partir del 3er mes de vida, sonre a los cuatro meses y presenta sostn ceflico a los 5 meses de
edad. Emite sus primeras palabras a los 8 meses de edad. No se sienta espontneamente. Comienza deambulacin a los tres
aos de vida con ayuda de aparatos ortopdicos. No presenta control de esfnteres.
Intoxicaciones. Negadas.
Hospitalizaciones. Mltiples en relacin a lo referido en los antecedentes patolgicos.
Antecedentes gineco-obsttricos. (AGO)
Telarca y pubarca a los 10 aos. Menarca a los 11 aos, ritmo regular 28x5; presentaba dismenorrea no incapacitante, fecha ltima regla
(FUM) hace aproximadamente un ao. Nbil. Nunca se le ha practicado citologa vaginal exfoliativa. Gesta cero (G0).
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento hace 7 aos, al presentar cuadro caracterizado por astenia, adinamia, letargo, hipersomnia y palidez. Acude con su
mdico tratante, el cual solicita exmenes de laboratorio, en los cuales se evidencia un ligero aumento de los azoados. Al mismo tiempo se
instala oliguria, anorexia, nusea y vmitos de predominio matutino, de contenido gstrico; as como anasarca. La paciente es revisada por
otro mdico, el cul diagnostica insuficiencia renal crnica y recomienda tratamiento a base de hemodilisis, as como de frmacos
sustitutivos. La paciente se somete a la hemodilisis cada tercer da desde la fecha sealada.
Hace seis aos, presenta perodos intermitentes de amenorrea de entre 6 y 8 meses, presentando su ltima menstruacin hace 1 ao. As
mismo presenta prdida progresiva de la fuerza y masa muscular en miembros torcicos, y parestesias en los mismos sitios; que se hacen
presentes de forma intermitente.
El tratamiento ha mantenido a la paciente relativamente estable hasta la fecha, con algunos episodios de descompensacin hidroelectroltica,
que han sido resueltos satisfactoriamente. Por otra parte, el tratamiento de la hipertensin arterial ha requerido de la administracin de
mltiples frmacos y a pesar de los mismos, ha sido refractaria.
Adems como complicacin inherente a su condicin, desde hace 6 aos se aade a su cuadro hiperparatiroidismo secundario y la
consecuente osteodistrofia; que ha sido tratada desde su diagnstico.
Se encuentra con ligero edema en miembros plvicos y refiere anorexia e hipersomnia.
Interrogatorio por aparato y sistema (IPAyS)
Generales: Astenia y adinamia.
Cardio-respiratorio: Edema ligero (+) en miembros plvicos de predominio nocturno, que se presenta cada 3er da.
Gastrointestinal: Estreimiento crnico, reflujo gastroesofgico, que se presenta por las noches, que cede con la administracin de
omeprazol. Hbito intestinal 3 veces por semana.
Msculoesqueltico: Presenta dolor de tipo neurtico en regiones intercostales, de ligera intensidad, sin irradiaciones, que cede ligeramente
con la administracin de analgsicos, sin factores exacerbantes y que se presenta principalmente en la posicin de decbito. Disminucin de
la fuerza muscular desde hace 3 meses en miembros torcicos y en miembros plvicos edema (+).
Neurolgico: Paraplejia desde el nacimiento. No presenta tampoco control de esfnteres. Refiere cefaleas frontoparietales, de predominio
matutino, que no ceden con la administracin de analgsicos, aumentan en intensidad con los estmulos externos y disminuyen con el reposo
Genital: Amenorrea desde hace 1 ao.
Urinario: Oliguria y hematuria macroscpica, sonda de derivacin vesical.
Endocrino: Miosinios (calambres) ocasionales.
Psiquitrico: Lapsos de tristeza ocasional, sin embargo refiere una actitud positiva ante su enfermedad.
Linfohemtico, dermatolgico: Palidez (+) de tegumentos.
EXPLORACIN FISICA
Somatometra y signos vitales.
Peso 43kg, talla 131 cm.
Frecuencia cardiaca en resumen (er) (FC) 100 xm, Frecuencia respiratoria (er) (FR) 28 xm, Tensin arterial (TA) 170/130 mm/Hg,
Temperatura (T) 36.5C.
Mujer de edad aparente menor a la cronolgica, conciente, cooperadora, en actitud forzada, en silla de ruedas, sin marcha debido a la
parlisis de miembros inferiores; con facies de tipo anmica y urmica, ntegra, constitucin mesomrfica, bien conformada, sin movimientos
anormales.
Cabeza. Dolicocfala, sin exostosis, ni endostosis, no se palpan masas. Con adecuada implantacin de cabello. Ojo derecho con estrabismo
divergente. Reflejos corneales presentes. Conjuntivas de coloracin amarilla, pupilas con reflejo fotomotor y consensual conservados. Fondo
de ojo normal. Pabellones auditivos y conducto auditivo externos sin alteraciones, tmpano ntegro. Narinas y septo nasal sin alteraciones.
Posee dentadura ntegra, presenta 4 caries, 2 en cuadrante superior derecho y 2 en el izquierdo. Mucosa oral bien hidratada.
Cuello. Cilndrico, corto, sin aumento de volumen a la inspeccin esttica o dinmica. Con movimientos de flexin y extensin conservados.
Ganglios presentes en forma simtrica comparativa y bilateral, de consistencia blanda, sin dolor a la palpacin ni aumento de volumen.
Trquea central, ntegra, y mvil. Tiroides no palpable. Pulsos carotdeos simtricos, sincrnicos y homcrotos con el radial.
Trax. Brevilneo, con xifoescoliosis, con salida de catter para hemodilisis. Adecuada implantacin de glndulas mamarias, las cuales son
pndulas y simtricas. Movilidad torcica conservada de forma simtrica, comparativa, bilateral. Movimientos de amplexin y amplexacin
conservados. A la auscultacin presenta murmullo vesicular, sin fenmenos agregados. Ruidos cardiacos rtmicos, sin alteraciones. No se
auscultan soplos. Huecos axilares, sin adenomegalias.
Abdomen. Simtrico, globoso a expensas de panculo adiposo. Se observa sonda de derivacin que atraviesa la pared abdominal en
hipogastrio con una bolsa colectora. Cicatriz umbilical central, ntegra. Reflejos musculocutneos conservados. Puntos ureterales negativos. A
la palpacin media y profunda no se encuentra aumento de volumen, se palpa dolor epigstrico a la palpacin profunda. No se palpan
visceromegalias o tumores. A la percusin se encuentra timpanismo en epigastrio. Y a la auscultacin actividad peristltica adecuada.
Giordannos ausentes.
Miembros Torcicos. Los miembros torcicos se encuentran presentes e ntegros y conservan los arcos de movilidad simtrica, comparativa
y bilateralmente. Presenta hipotrofia en ambas extremidades. Se corrobora a la palpacin el volumen. Fuerza y tono muscular disminuidos
notablemente. Pulsos presentes, temperatura adecuada, reflejos osteotendinosos profundos y cutneos superficiales presentes (4/5). Sin
reflejos anormales, ni fenmenos agregados.
Los miembros plvicos se encuentran ntegros, hipotrficos, sin arcos de movimiento, tono y fuerza abolidos. No presenta reflejos
osteotendinosos profundos, ni cutneos superficiales. Babinski negativo. Edema (+)
Columna vertebral. Presenta cicatriz a nivel lumbar de 5cm de dimetro y otra en regin lumbar derecha de aproximadamente 15 cm. de
dimetro. Con xifoescoliosis. Movimientos de flexin, extensin y rotacin adecuados.
Neurolgica. Paciente consciente, orientada en tiempo, persona y espacio, con funciones mentales superiores conservadas. Praxias y
gnosias conservadas. Lenguaje coherente y congruente. Pares craneales ntegros. La sensibilidad al tacto y vibracin en cara, cuello, trax,
abdomen y miembros superiores conservada, en miembros inferiores abolida. Sin irritacin menngea. Fuerza, tono y masa muscular en
miembros plvicos abolidos; en miembros torxicos disminuidos. Sin signos cerebelosos. Reflejos osteotendinosos profundos y cutneos
superficiales de miembros superiores 4/5, de miembros inferiores 0/5. Marcha no valorable.
Tratamiento actual.
Gabinete y laboratorio.
Exmenes de Laboratorio
BIOMETRA HEMTICA
Hb
11.4 g/dl
Hto
34%
Eritrocitos
3.42 x 106/mm
VCM
99.4 fl
HCM
33.4pg
CMHC
33.6%
Leucocitos
3.5 x 103 / mm
Plaquetas
QUMICA SANGUNEA
BUN
54mg/dl
Creatinina
3.1mg/dl
Acido rico
5.6mg/dl
Protenas Totales
5,6g/l
Albmina
3.3 g/l
Fosfatasa Alcalina
297Ul
Bilirrubina T/D
1.0/.08mg/dl
Glucosa
78 mg/dl
Paratohormona PTH
1271 pg/ml
Na+
133 mEq/l
K+
5.3 mEq/l
Cl-
105 mEq/l
Diagnstico:
Mielomeningocele
Insuficiencia renal crnica en hemodilisis
Hiperparatiroidismo secundario
Hipertensin arterial (descontrolada)