Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
1. CONSIDERACIONES INCIALES
DEFINICIN
La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar. Existe variabilidad
en cunto a los criterios necesarios para su diagnstico ya que hay autores que requieren
nicamente presencia de infiltrados radiolgicos en la radiografa de trax mientras que para
otros basta con la presencia de sintomatologa respiratoria. En general, se define neumona
como la presencia de fiebre y/o sntomas respiratorios y evidencia de infiltrados
parenquimatosos en la radiografa de trax.
En 1994 la OMS, public una gua de NAC que basa el diagnstico de neumona en 5
parmetros clnicos: frecuencia respiratoria, retraccin del trax, cianosis, dificultad para
alimentarse y ausencia de sibilancias. Esta gua est destinada a pases con alta
morbimortalidad por NAC, nivel socioeconmico bajo, difcil acceso a centros hospitalarios y a
medicamentos. En la actualidad, en pases desarrollados est aceptada la conveniencia y
utilidad de la confirmacin radiolgica para establecer el diagnstico.
CLASIFICACIN
En funcin del lugar donde se produce el contagio los grmenes causantes de la
infeccin y el tratamiento son diferentes. Se distinguen 2 tipos:
-Neumona adquirida en la comunidad (NAC): es aquella que aparece en
sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los ltimos 7 das o
bien que aparecen en las primeras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalario.
-Neumona Nosocomial (NN): infeccin adquirida durante la estancia en el
hospital ( se puede evidenciar a lo largo de la primera semana tras el alta )
ETIOLOGA
En la infancia, la mayor frecuencia corresponde a neumonas producidas por
microorganismos, siendo menos importantes las secundarias a causas no infecciosas
( cuerpo extrao, aspiracin ).
La dificultad del diagnstico microbiolgico hace que existan numerosas publicaciones
con datos de prevalencia diferentes.
Etiologa de la NAC en la edad peditrica
Virales
< 2 aos
80 %
2-5 aos
58 %
> 5 aos
37 %
(Juvn et al. 2000)
Bacterianas
47 %
56 %
58%
Mixtas
34 %
33 %
19 %
5-9 aos
Neumococo
Micoplasma
C.pneumoniae
9-14 aos
Micoplasma
C.pneumoniae
Neumococo
Virus
Pediatricas
Neumococo
Helsinki
24
Dallas
33
5-9 aos
Helsinki
36
Dallas
14
10-16 aos
Helsinki
31
Dallas
29
(Pediatr Infec Dis J, 2000;19;313-7)
0-4 aos
Micoplasma
4
6
30
7
51
14
C.pneumoniae
1
3
13
9
35
14
Viral
37
28
21
10
4
0
2. EVALUACIN DIAGNSTICA
El diagnstico del proceso neumnico consta de 2 fases: establecer el diagnstico de la
enfermedad y determinar lsu etiologa.
CLNICA: SINTOMAS Y SIGNOS
Los hallazgos clnicos presentes en los pacientes con neumona son los siguientes:
-Sntomas: fiebre, escalofros, tos (productiva/no productiva), disnea, dolor pleurtico.
En nios pequeos el dolor abdominal puede ser el nico sntoma presente.
-Signos:
-taquipnea, taquicardia,
-en nios pequeos y lactantes: quejido, aleteo nasal, tiraje.
-al inicio del proceso: crepitantes finos localizados
-en estados ms avanzados: matidez a la percusin, frmito vocal, soplo
tubrico.
-derrame pleural: roce pleural, aumento de matidez a la percusin, hipofonesis,
egofona.
De entre los hallazgos clnicos del paciente con neumona, la presencia de taquipnea
tiene ms sensibilidad para el diagnstico que las retracciones o los crepitantes. La presencia
de retracciones indica severidad.
Existen 2 formas clnicas de neumona si bien no existe ningn dato patognomnico y
cualquier sntoma puede aparecer en las dos. Esta diferenciacin es aplicable a nios mayores
y adolescentes, ya que en neonatos y lactantes es ms difcil la distincin.
Neumona tpica (streptococcus pneumoniae, hamophilus influenzae,
streptococcus pygenes, staphylococus aureus): caracterizada por un inicio
brusco de fiebre, escalofros, dolor costal, tos productiva, ausencia de
sintomatologa extrapulmonar.
Neumona atpica (viral y bacterias intracelulares): se caracteriza por un
comienzo insidioso, fiebre, tos no productiva, cefalea, malestar general,
sintomatologa extrapulmonar. En nios de 0-3 meses es frecuente la ausencia
de fiebre. Segn el germen que la causa, la sintomatologa extrapulmonar es
variable y puede orientar para el diagnstico:
-Mycoplasma pneumoniae: coriza, miringitis bullosa, anemia hemoltica,
exantema, miocarditis.
-Chlamydia pneumoniae: sinusitis, faringitis
-VRS: coriza
-otros virus: coriza, sintomatologa gastrointestinal
Pediatricas
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
RADIOGRAFA DE TRAX
ANALTICA
Sangre
Las neumonas tpicas suelen presentar leucocitosis con desviacin izquierda y
proteina C reactiva > 50 mg/L. Las neumonas atpicas suelen cursar con linfocitosis y la
proteina C reactiva suele ser inferior a 50 mg/L, pero no existe ningn dato especfico de
neumona tpica o atpica
Otros hallazgos analticos pueden orientar en el diagnstico etiolgico: anemia
hemoltica ( micoplasma pneumoniae ), aumento de la creatinfosfocinasa ( micoplasma
pnemoniae y legionella ), aumento de transaminasas ( virasis y fiebre Q ).
Lquido pleural: si existe derrame pleural, debe realizarse una toracocentesis
diagnstica y analizar las caractersticas del lquido.
Proteinas (g/dl)
Glucosa (g/dl)
Ph
Leucos/mcl
Colesterol (mg/dl)
LDH (U/l)
Proteinas
L.pleural/plasma
LDH L.pleural/plasma
TRASUDADO
<3
>60
>7,2
<1000
<60
<200
<0,5
EXUDADO
>3
<60
<7-7,2
>1000
>60
>200
>0,5
<0.6
>0.6
EMPIEMA
<40
<7
>1000
>1000
Pediatricas
Cultivo
negativo
positivo
positivo
ESTUDIO MICROBIOLGICO
3. ACTITUD TERAPETICA
Contina siendo difcil diferenciar segn criterios clnicos, radiolgicos y analticos las
neumonas virales de las bacterianas, e incluso entre los diferentes tipos de neumonas
bacterianas. Por esto, es difcil determinar con seguridad la necesidad de antibioterapia ante un
diagnstico de neumona y se realiza un tratamiento antibitico emprico.
CRITERIOS DE INGRESO:
EN PLANTA HOSPITALIZACIN
-Clnicos: taquipnea, aspecto sptico, dificultad respiratoria severa,
deshidratacin vmitos, dificultad para alimentacin
-Radiolgicos: afectacin multifocal, derrame pleural, patrn intersticial
importante, absceso, neumatocele.
-Otros factores: < 1 ao, no respuesta a antibioterapia oral en 48-72 h o no
cumplimentacin del tratamiento, enfermedad de base (inmunodeficiencia, fibrosis qustica,
cardiopata congnita ), ambiente familiar desfavorable
Pediatricas
Medidas generales
-Sueroterapia con necesidades basales . Hay autores que recomiendan una
restriccin hdrica al 80 % de las necesidades basales por la posibilidad de desarrollar un
sndrome de secreccin inadecuada de hormona antidiurtica.
-Antitrmicos
-No recomendada la utilidad de antitusgenos ni fisioterapia respiratoria
Antibioterapia emprica (ver tabla)
Edad
< 1 mes
Tto ambulatorio
SIEMPRE INGRESO
Tto hospitalario
Tto UCIP
Ampicilina +
Ampicilina +
gentamicina ev o
gentamicina ev o +
+cefalosporina 3 ev
cefalosporina 3 ev
1-3 meses
SIEMPRE INGRESO Febril: ampicilina +
Febril: ampicilina +
cefalosporina 3 ev
cefalosporina 3 ev
Afebril: macrlido
Afebril: macrlido
ev/vo
ev/vo
4 meses-4 aos
Amoxicilina
o Cefalosporina de 3
Cefalosporina de 3
cefalosporina oral de generacin ev. o bgeneracin ev.
2 o 3 generacin
lactmico ev.
> 5 aos
Tipica: Amoxicilina o Tipica: Cefalosporina Cefalosporina de 3
cefalosporina
de 3 generacin ev. o generacin ev. +
Atpica: Macrlido
b-lactmico ev.
macrlido ev.
(asociarlos si patrn Atpica: macrlido ev/
inclasificable)
vo.
(asociarlos si
inclasificable o segn
evolucin *)
*Segn evolucin est indicado asociar un macrlido al tratamiento si tras 48-72 horas persiste
fiebre, mal estado general, hipoxemia o auscultacin patolgica bilateral.
Casos especiales:
-Sospecha de S.aureus: cloxacilina o vancomicina ev. como primera eleccin
-Sospecha de aspiracin: asociar cefalosporina de 3 generacin ev +
clindamicina ev. o emplear amoxicilina-clavulnico ev.
-Absceso pulmonar: Amoxicilina-clavulnico ev.
-Paciente con fibrosis qustica: sospechar etiologa por pseudomona/S.aureus.
-Derrame pleural: si>10 mm en decbito lateral indicada la toracocentesis.
Pediatricas
Frmaco
Amoxicilina
Amoxicilina-clavulnico vo
Amoxicilina-clavulnico ev
Cefuroxima axetil vo
Eritromicina vo o ev
Claritromicina vo o ev
Azitromicina vo
Ceftriaxona ev
Cefotaxima ev
Ampicilina ev
Cloxacilina vo o ev
Vancomicina ev
Dosis ( mg/kg/da)
80-100
80-100
100-150
30
30-40
15
10
100
200
200
50-100
40-60
Intervalo
Cada 8 h
Cada 8 h
Cada 6 h
Cada 12 h
Cada 6 h
Cada 12 h
Cada 24 h
Cada 12 o 24 h
Cada 6 horas
Cada 6,8 o 12 h segn edad/peso
Cada 6 h
Cada 6 h
4. NEUMONA RECURRENTE
-Neumona persistente con signos de infeccin: fibrosis qustica, hipo o
agammaglobulinemia, secuestro u obstruccin pulmonar.
-Alteraciones radiolgicas persistentes sin signos de infeccin: variantes
anatmicas, secuestros, lesin pleural
-Hallazgos radiolgicos persistentes que alternan con radiografas normales:
asma, aspiracin, atelectasia, inmunodeficiencia, hemosiderosis
-Segn los lbulos afectos puede haber una orientacin diagnstica:
-Afectacin de un mismo lbulo: cuerpo extrao, malformacin congnita,
obstruccin intra o extrabronquial (adenopatas, vasos )
-Afectacin de varios lbulos: asma, aspiracin, inmunodeficiencia, fibrosis
qustica, infeccin por tuberculosis u hongos, tumores, cardiopata congnita, alveolitis alrgica
extrnseca, hemosiderosis, alteraciones hematolgicas
Bibliografa:
1-.Irastorza I. et al. Neumonas. Etiologa y diagnstico. An Pediar Contin 2003; 1(1):1-8
2-.Moreno A. et al. Neumonas. Orientacin teraputica. An Pediar Contin 2003; 1(1):9-14
3-.II Curso Nacional de Actualizacin en Neumologa Peditrica. Editorial ergon. Madrid. 2005
4-.Protocolo del tratamiento de las neumonas en la infancia. Sociedad Espaola de
Neumologa Peditrica. An Esp Pediatr 1999:50: 189-195
5-. Asensio de la Cruz O. et al. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumnicos. An Esp
Pediatr 2001: 54:272-282.
6-. Keneth McIntosh. M.D. Community-Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med, Vol.346,
N 6. February 7, 2002.
Pginas web de inters:
1-.Sociedad Espaola de Neumologa peditrica. www.neumoped.org
2- www.aeped.es/protocolos/neumologia