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Soporte Vital Avanzado en Obstetricia Also
Soporte Vital Avanzado en Obstetricia Also
Life
Support in
Obstetrics
Soporte Vital Avanzado en Obstetricia
Mxico, 2006
Programa de Actualizacin
Contina en Emergencias
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mesones No. 38 13
Tel. 01(415)152.75.32
C.P. 37700
Advanced
Life
Support in
Obstetrics
CONTENIDO
ALSO ADVANCED LIFE SUPPORT IN OBSTETRICS
Objetivos
Al finalizar este curso, los participantes tendrn la capacidad de:
Relacionar los niveles de progesterona y hCG con la evolucin del embarazo
normal y anormal en el primer trimestre.
Describir las limitaciones y capacidades diagnsticas de ecografa (ultrasonografia)
en el primer trimestre del embarazo.
Describir el proceso, diagnstico y manejo del aborto espontneo.
Describir el proceso, diagnstico y manejo del embarazo ectpico.
Describir el proceso, diagnstico y manejo de la enfermedad trofoblstica gravdica
(gestacional)
Describir el mtodo de legrado uterino por aspiracin (succin curetaje) para el
tratamiento del aborto espontneo incompleto.
Describir el espectro de las reacciones psicolgicas causadas por la prdida del
embarazo en sus primeros meses.
B.
Objetivos:
Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
1.
2.
3.
Objetivos
(slide 2) Al final de esta discusin y taller, los participantes sern capaces de:
1. Revisar el origen del Monitoreo Electrnico Fetal Continuo (CEFM) y las
evidencias actuales acerca de su uso como un examen de tamizaje.
2. Identificar los factores importantes en escoger una tcnica de vigilancia fetal.
3. Realizar un monitoreo auscultativo estructurado y monitoreo electrnico fetal
continuo.
4. Utilizar la nemotecnia DR C BRAVADO para interpretar el trazado del
monitoreo fetal.
5. Desarrollar un plan basado en la evaluacin general de la madre y el feto.
6. Discutir las evidencias sobre las futuras tendencias en la vigilancia fetal.
H:
Objetivos
Despus de leer este captulo y asistir al taller, el participante ser capaz de:
1. Discutir las indicaciones del vacum extractor y frceps.
2. Discutir los pre-requisitos para el uso del vacum extractor y del frceps.
3. Definir los procedimientos de los instrumentos de salida, bajo y medio.
4. Nombrar las partes del vacum extractor obsttrico y del frceps Simpson.
5. Demostrar el uso apropiado del vacuum extractor y del equipo de frceps en un
maniqu materno-fetal.
I.
DISTOCIA DE HOMBROS
OBJETIVOS
Al final de esta conferencia - discusin y taller - los participantes sern capaces de:
1.
2.
J: HEMORRAGIA POSTPARTO:
TERCER ESTADIO DEL PARTO
OBJETIVOS
Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
1. Enumerar las causas ms importantes de la Hemorragia Postparto
2. Describir los mtodos para prevenir la hemorragia postparto
3. Ser concientes de las dificultades en el reconocimiento de la hemorragia
postparto.
4. Describir el abordaje inicial para el tratamiento de la hemorragia postparto.
Objetivos
Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
1. Describir aspectos de la fisiologa que afectan la resucitacin materna y la
respuesta al trauma durante el embarazo.
2. Describir las modificaciones del soporte bsico de la vida y soporte cardiaco
avanzado para la vida, requerido en el embarazo.
3. Describir la tcnica de parto por cesrea perimortem.
4. Describir la evaluacin y el manejo del trauma, mayor y menor, relacionado con
el embarazo.
Objetivos
Al final de esta lectura, el participante ser capaz de:
1. Discutir el progreso que se ha hecho en la seguridad de la maternidad y del
infante.
2. Discutir el rol de la evaluacin de riesgo en el cuidado materno.
3. Discutir el rol de la medicina basada en evidencias en el cuidado materno.
4. Describir ejemplos de sistemas de cuidado de la salud que mejoran el
pronstico de las madres y los bebs.
5. Discutir el error en la administracin de la medicina.
6. Describir los componentes y caractersticas de un equipo de cuidado materno
efectivo.
7. Describir los principios generales de la resolucin de conflictos.
8. Discutir la mala prctica mdica y las medidas para reducir su impacto.
9. Definir las 5 Cs del Manejo de Riesgo.
N: LACERACIONES PERINEALES DE
TERCER Y CUARTO GRADOS
Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes sern capaces de:
1. Discutir la clasificacin de las laceraciones perineales.
2. Describir la etiologa de las laceraciones de tercer y cuarto grado.
3. Realizar las tcnicas para su reparacin.
4. Discutir las complicaciones de las laceraciones de tercer y cuarto grado.
O: ULTRASONIDO DIAGNOSTICO EN
TRABAJO DE PARTO Y PARTO
Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes sern capaces de:
1. Articular la diferencia entre la exploracin del ultrasonido simple para responder
a una pregunta clnica especfica y el examen de ultrasonido estndar del
anteparto.
2. Identificar los factores comunes en la paciente en trabajo de parto que dificulta
la realizacin del ultrasonido.
3. Describir trminos, conceptos y aplicaciones de la ultrasonografa diagnstica.
4. Comparar y contrastar las aplicaciones bsicas que se han aprendido
recientemente versus aquellas que son ms complejas y requieren
entrenamiento ms extenso y prctica supervisada.
5. Desarrollar aplicaciones bsicas de ultrasonografa en trabajo de parto y parto:
diagnstico de vida fetal, nmero, presentacin, evaluacin de lquido
amnitico y localizacin bsica de la placenta.
6. Discutir las aplicaciones ms complejas que requieren un entrenamiento ms
extenso y prctica supervisada (ej., biometra fetal, evaluacin detallada de la
placenta, estudio de la anatoma fetal, evaluacin del crvix y gua de
procedimientos).
P: RESUCITACION NEONATAL
Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes sern capaces de:
1. Identificar las condiciones
cardiorrespiratoria neonatal.
que
aumentan
el
riesgo
de
depresin
Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes sern capaces de:
1. Describir la anatoma y fisiologa relevante del parto por cesrea.
2. Describir los 8 pasos que llevan al parto del feto por cesrea.
3. Describir 5 complicaciones intra-operatorias y 5 complicaciones postoperatorias del parto por cesrea.
4. Describir las indicaciones de la cesrea perimortem.
Objetivos
INTRODUCCION
ALSO
A: Complicaciones del Embarazo en el Primer Trimestre
Mark Deutchman, M.D.
Steve Eisinger, M.D.
Mike Kelber, M.D.
Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)
Objetivos
Al finalizar este curso, los participantes tendrn la capacidad de:
Relacionar los niveles de progesterona y hCG con la evolucin del embarazo normal y anormal en el
primer trimestre.
Describir las limitaciones y capacidades diagnsticas de ecografia (ultrasonografia) en el primer trimestre
del embarazo.
Describir el proceso, diagnstico y manejo del aborto espontneo.
Describir el proceso, diagnstico y manejo del embarazo ectpico.
Describir el proceso, diagnstico y manejo de la enfermedad trofoblstica gravdica (gestacional)
Describir el mtodo de legrado uterino por aspiracin (suction curettage) para el tratamiento del aborto
espontneo incompleto.
Describir el espectro de las reacciones psicolgicas causadas por la prdida del embarazo en sus primeros
meses.
Introduccin
Las complicaciones del embarazo en el primer trimestre son comunes. La mitad de las concepciones terminan
en aborto espontneo antes de las 12 semanas, an ms, la mayora de ellos presentan manifestaciones clnicas
en las primeras semanas. Quince a 20 por ciento de los embarazos que terminan en abortos espontneos son
documentados, el 80 por ciento de stas prdidas ocurren en el primer trimestre.1 Adems del aborto
espontneo, el sangrado del primer trimestre puede indicar embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica y
trastornos no obsttricos tales como sangrado cervical debido a plipos, cuello uterino friable (friable cervix),
traumas o cncer de cuello uterino. Este captulo evala la evolucin normal del embarazo en el primer
trimestre a como es conocido segn los signos clnicos, datos de laboratorio y ecografa, y luego explica el
diagnstico y manejo del aborto espontneo, del embarazo ectpico y de la enfermedad trofoblstica.
ALSO
A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version)
1
de bHCG
Srico
Eco- mlU/ml IRP
Posible
gestacional
saco 1800
5 a 7 semanas
Saco gestacional
Saco
gestacional, 1800 a 3500
saco vitelino
7 semanas
Embrin 5 a 10 mm
Igual
a > 20,000
transabdominal con
actividad cardiaca
Los niveles de progesterona tambin pueden ayudar a predecir el desenlace clnico del embarazo en las primeras
ocho semanas de gestacin. En contraste con el incremento de los niveles de hCG en el embarazo normal, los
niveles sricos de progesterona permanecen constantes durante las primeras 9 a 10 semanas de gestacin. 4,5 A
diferencia del hCG, un solo nivel de progesterona al inicio del embarazo ayuda a predecir el desenlace clnico.
Los niveles de progesterona de menos de 5 nanogram/ml tienen ms probabilidades de ser asociados con un mal
desenlace clnico del embarazo (aborto espontneo o embarazo ectpico) mientras que un nivel de progesterona
mayor de 25 nanogram/ml est intensamente asociado con un embarazo intrauterino vivo. 6,7 (Categora B) En
reas donde la ecografa no est disponible y el tiempo de envo de un sitio a otro del hCG hacen imprctico la
realizacin de la muestra seriada, el nivel de progesterona srico puede proveer la certeza de que el embarazo
est evolucionando normalmente.
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A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version)
2
1.
2.
3.
4.
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3
Cuando la ecografa es realizada en el primer trimestre, deben de estar disponibles las dos tcnicas de imgenes
es decir la transabdominal y transvaginal. 10 La exploracin transabdominal provee una amplia gama de
proyecciones y una buena penetracin del rea, que ayuda a prevenir que el examinador ignore los datos
superficiales o intensos en la pelvis. La exploracin transabdominal es realizada con transductores en amplitud
de 3.0 a 5.0 mega hertz (MHz). La exploracin transvaginal con frecuencias ms altas en amplitud de 5.0 a 7.5
MHz provee resolucin ms detallada, mejora la especificidad del diagnstico pero a costa de limitada
penetracin del rea. 11, 12 La disponibilidad de ambas tcnicas es adems necesaria para proveer mayor
oportunidad de hacer un diagnstico definitivo para el paciente. La exploracin transvaginal es una tcnica
diagnstica que puede ser adquirida para uso en la clnica, hospital o en el departamento de emergencia. La
tcnica de exploracin transvaginal es descrita en la seccin O, Ecografa Diagnstica.
Datos ecogrficos del embarazo normal
Entre la quinta y sptima semana menstrual del embarazo, la exploracin ecogrfica transvaginal
con transductor de 5.0 a 7.5 MHz revelar el saco gestacional, saco vitelino, y el embrin en ese orden. El saco
gestacional no es visible ecograficamente hasta que los niveles de hCG alcanzan aproximadamente 1800
mlU/ml IRP. 13 Cuando por primera vez es visible durante la quinta semana, el saco gestacional parece estar
vaco, y puede ser semejante al saco pseudogestacional el cual puede acompaar al embarazo ectpico.
Algunas caractersticas precoces del saco gestacional normal son:
1) forma redonda
2) localizados en el fondo uterino
3) un anillo ecognico rodea el saco
Durante la sexta semana de menstruacin, aparece el saco vitelino. El posee una estructura redonda, ecognica
dentro del saco gestacional. Debido a la pared delgada del saco vitelino, su porcin lateral paralela a los rayos
de la ecografa puede no ser bien visualizada y el saco vitelino puede aparecer ms como el signo = en vez de
redondo. Si el saco gestacional est presente, una bsqueda cuidadosa de todos los cuadrantes debe ser
realizada para el saco vitelino ya que puede ser no visible en todos los planos. Ya que el saco vitelino es una
estructura fetal, su presencia confirma un embarazo intrauterino y excluye el pseudosaco caracterstico del
embarazo ectpico. El lquido del saco gestacional es el celoma extraembrionario, y NO es el lquido
amnitico.
Durante la sptima semana menstrual, el embrin aparece y la actividad cardiaca se hace visible.
La ecografa transvaginal identificar al embrin aproximadamente una semana ms temprano que la ecografa
transabdominal. El embrin es visto inicialmente como una pequea mancha en un borde del saco vitelino y
crece rpidamente en una proporcin de un milmetro (mm) por da. La actividad cardiaca del embrin casi
siempre es visible para el tiempo en que la longitud vrtice-nalgas alcanza los cinco milmetros, pero puede ser
vista an ms temprano en dependencia de la resolucin del equipo que se est utilizando y de la habilidad del
examinador. 14 Cuando por primera vez es visto, la frecuencia cardiaca del embrin es de 100/minuto; ella
aumenta rpidamente hasta 180 antes de que retroceda al lmite reconocido de 120 a 160 cuando puede ser
auscultada por medio del Doppler manual. La ecografa M-Mode puede ser utilizada para documentar la
actividad cardiaca del embrin y su frecuencia. Una membrana a menudo es visible rodeando al embrin. Esta
es la membrana amnitica que gradualmente se extiende durante las prximas pocas semanas para remover el
celon extraembrinico.
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Durante la quinta a sexta semana menstrual, despus que el saco gestacional aparece pero antes que el embrin
sea visible, la edad gestacional puede ser valorada a travs de medir el dimetro medio del saco gestacional
(longitud + ancho + alto / 3) y de consultar las tablas estndares o utilizar el programa informtico (software) de
la mquina de ecografa. Con la ecografa moderna contempornea a travs de la tcnica transvaginal, el
Embrin es visible a la sexta semana y la edad gestacional puede ser valorada a travs de la medicin
Directa de la longitud vrtice-nalgas. La dimensin de la longitud vrtice-nalgas es convertida a edad menstrual
utilizando tablas tales como la que estamos mostrndole abajo, o utilizando el programa informtico (software)
de la mquina de ecografa:
Tabla 3. Longitud vrtice-nalgas y edad menstrual
Longitud vrtice-nalgas Edad menstrual
Longitud vrtice-nalgas
Edad menstrual
0.2 cm
5.7 semanas
3.5 cm
10.4 semanas
0.4 cm
6.1 semanas
4.0 cm
10.9 semanas
0.6 cm
6.4 semanas
4.5 cm
11.3 semanas
0.8 cm
6.7 semanas
5.0 cm
11.7 semanas
1.0 cm
7.2 semanas
5.5 cm
12.1 semanas
1.3 cm
7.5 semanas
6.0 cm
12.5 semanas
1.6 cm
8.0 semanas
6.5 cm
12.8 semanas
2.0 cm
8.6 semanas
7.0 cm
13.2 semanas
2.5 cm
9.2 semanas
8.0 cm
14.0 semanas
3.0 cm
9.9 semanas
Otra posibilidad sera que despus que el embrin sea visible y entre la octava y treceava semanas, la edad
gestacional puede ser calculada por medio de la medicin de la longitud vrtice-nalgas y utilizando esta simple
frmula: Edad menstrual (semanas) = longitud vrtice-nalgas en centmetros (cm) ms 6.5.
Los datos ecogrficos de los siguientes trastornos anormales son discutidos y ejemplificados en la prxima
seccin de este captulo: aborto espontneo, embarazo ectpico y enfermedad trofoblstica gestacional.
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5
Aborto espontneo
Una variedad de trminos han sido utilizados para describir y definir la prdida del embarazo en su
comienzo; muchos de estos trminos son tradicionales y tienen su origen antes del conocimiento moderno de la
pato-fisiologa que ello implica. Sin embargo, estos trminos todava son comnmente utilizados y deben ser
puestos en perspectiva.
1. Aborto Espontneo Es la prdida involuntaria del embarazo durante las primeras 20 semanas. Ya que
el trmino a menudo es confundido con el trmino de aborto inducido (aborto provocado o interrupcin
voluntaria del embarazo). En el idioma ingls, se prefiere utilizar el trmino prdida (miscarriage)
cuando se esta hablando con el paciente sobre el aborto espontneo.
2. Aborto Espontneo Precoz Es el aborto espontneo que ocurre a las 12 semanas o menos de la edad
gestacional.
3. Amenaza de Aborto Es el sangrado uterino en cualquier momento de la primera mitad del embarazo.
El cerviz no est dilatado y no ha habido expulsin de productos de la concepcin.
4. Aborto Incompleto Es la condicin en la cual parte, pero no todo, el contenido del tero ha sido
expulsado.
5. Aborto Inevitable El cerviz est dilatado, pero los tejidos no han sido expulsados.
6. Aborto Retenido (frustro o retencin fetal) El feto o el embrin ha estado muerto por varias semanas
pero los tejidos no han sido expulsados. El cerviz est cerrado. Estos pacientes a menudo presentan
ausencia del crecimiento uterino o el tono cardiaco fetal no ha sido auscultado a las doce semanas.
7. Aborto Sptico Es el aborto incompleto en el cual una infeccin ha ascendido dentro del tero
causando endometritis, parametritis, y peritonitis.
8. Saco Anembrionario El embrin ha fracasado en desarrollarse, aunque se puede identificar el saco
gestacional y los tejidos de la placenta. La ecografa de alta resolucin ha demostrado que el embrin
est ausente. Un trmino equivalente es re-absorcin embrionaria. Esta condicin usualmente es
diagnosticada ya sea por ecografa o por el reconocimiento de los tejidos expulsados.
9. Hemorragia Subcorinica La ecografa encuentra una acumulacin de sangre entre el corion y la pared
uterina.
10. Caduca es el endometrio de la embarazada que frecuentemente es expulsado como parte del aborto
espontneo. Cuando la caduca es expulsada intacta a esto se le conoce con el nombre de cilindro
decidual; lo cual, a menudo significa un embarazo ectpico.
Patofisiologa
Al menos una mitad de todos los abortos espontneos son el resultado de anormalidades genticas
importantes, tales como trisoma, triploida o monosoma. El aborto espontneo tambin ha sido relacionado a
factores ambientales internos tales como anomalas uterina, exposicin al dietilestilbestrol materno (DES),
fibromioma, insuficiencia cervicouterina, deficiencia de progesterona debido al dficit de la fase luteinica, y
factores inmunolgicos. Los factores ambientales externos incluyen el tabaco, uso de alcohol o cocana,
irradiacin, infecciones, y exposicin a qumicos industriales. La incidencia del aborto espontneo aumenta con
la edad materna. La etiologa del aborto espontneo precoz es raramente determinada en la prctica clinica.
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Diagnosis
El examen abdominal debe ser realizado prestando atencin especial a la localizacin del dolor,
al signo de Blumberg (dolor de rebote) y a la dilatacin, lo cual puede indicar hemoperitoneo con ruptura del
embarazo ectpico. Un examen con espculo debe ser realizado para excluir cualquier causa de sangrado no
uterina y detectar la dilatacin cervical. Una pinza en anillo (ring frceps) debe ser utilizada para examinar la
dilatacin, ya que una cerviz normal, no dilatada no admitir el pex de la pinza en anillo. El examen bimanual
debe tambin ser realizado, para valorar el tamao uterino y la presencia de masas anexas. El examinador
experimentado puede valorar la edad gestacional por medio del tamao uterino dentro de las dos semanas, sin
embargo, la obesidad, el dolor, la deficiente cooperacin del paciente y el tero retrovertido pueden afectar la
precisin. Un tero ms pequeo de lo que uno se espera sugiere un aborto espontneo.
Si el paciente tiene de nueve a diez semanas de embarazo y el embrin est vivo, las pulsaciones
cardiacas del feto pueden ser auscultadas con el uso del Doppler. La sensibilidad para auscultar las pulsaciones
cardiacas del feto pueden ser mejoradas por medio de la elevacin del tero durante el examen bimanual. Sin
embargo, la pulsacin cardiaca fetal no puede ser auscultada hasta la 11 a 12 semana despus del ltimo periodo
menstrual, particularmente en pacientes obesos o cuando el tero est retrovertido.
Cualquier tejido que haya sido expulsado por la vagina debe ser examinado. Ese examen es muy til y puede
ser realizado en cualquier clnica o en la sala del departamento de emergencia. A menudo revela importante
informacin diagnstica. Si existe la presencia de un saco gestacional intacto, un embrin, o la frondosa
caracterstica de las vellosidades corinicas, el aborto espontneo esta demostrado y el embarazo ectpico es
virtualmente descartado excepto en los casos raros de embarazo intrauterino y ectpicos simultneos (embarazo
heterotpico). Para observar las vellosidades corinicas, enjuague y haga que el tejido flote en solucin salina.
Utilizar el espejo de la parte inferior del microscopio con un poco de aumento y desenredar el tejido puede
ayudar. El tejido expulsado debe ser presentado para una valoracin patolgica formal la cual es definitiva en
casos dudosos.
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7
Si el tejido es observado en el orificio del cuello uterino, el aborto espontneo es inevitable. Una pinza en anillo
(ring frceps) puede ser utilizada para apartarlo cuidadosamente. Intentos ms decididos para extraer los tejidos
expulsados parcialmente deben ser presididos por una charla con el paciente, autorizacin por escrito y
administracin de analgsicos y sedantes.
Cuando el diagnostico no es evidente por medio de los datos clnicos, la ecografa transvaginal es esencial para
el diagnostico correcto. En el aborto retenido o retencin fetal el paciente todava no ha expulsado ningn
tejido. El saco gestacional vaco es observado y no est rodeado por el anillo habitual ecogenico brillante del
villi corinico normal. Ah puede ser que no haya un embrin (saco anembrionario o embarazo
anembrionico o resorcin embrinica). El embrin muerto tambin puede ser observado. El saco
gestacional que tiene aproximadamente dos cm de dimetro medio debe contener un embrin.16 El embrin que
tiene cinco mm de longitud vrtice-nalgas debe manifestar pulsaciones cardiacas. 14 Si existe alguna duda sobre
los datos ecogrficos, un seguimiento minucioso y reexaminacin en unos pocos das es razonable si el paciente
esta estable.
En el aborto espontneo incompleto, la ecografa puede revelar una variedad de quistes o datos ecognicos. Si
el grosor del contenido uterino excede aproximadamente cinco mm, tejidos retenidos virtualmente estn
presentes. Sin embargo, no todos los pacientes requieren legrado por succin. 17
El aborto espontneo consumado resulta en un tero vaco con una banda o estra endometrial
brillante indicando que las paredes uterinas han colapsado hacia atrs en oposicin de unas y otras. Cuando el
paciente tiene historia de expulsin de tejidos o cogulos, este dato puede ayudar a determinar si el aborto
espontneo es consumado y si la dilatacin y legrado (D&C) es necesaria.
El aborto sptico debe ser asumido cuando el paciente esta febril o tiene excesivo dolor a la palpacin uterina o
en los anejos uterinos, o si presenta signos de peritonitis. La historia previa de intento de aborto teraputico y/o
aborto ilegal que pudieran haber dejado tejidos en el tero o perforado el tero deben ser evaluados.
En la hemorragia subcorinica, el saco gestacional y el embrin estarn presentes pero la ecografa mostrar un
hematoma entre la pared uterina y el corin. Cuando la hemarragia subcorinica es vista a travs de la
ecografa, las probabilidades de aborto espontneo es alrededor del 30 por ciento (aunque las pulsaciones
cardiacas sean detectadas). Como resultado el optimismo debe ser cauteloso y el paciente debe ser prevenido de
que una hemorragia puede ocurrir.
ALSO
A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version)
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Diagnstico y Tratamiento
Las probabilidades generales de aborto espontneo es alrededor del 50 por ciento cuando el sangrado es
presente, y el acompaamiento de contracciones, aumentan estas probabilidades. Los datos ecogrficos alteran
el pronstico. Entre ms avanzado este el embarazo durante el examen inicial, las posibilidades de que el feto
vaya a sobrevivir son mayores. 18 La presencia de las pulsaciones cardiacas que se pueden detectar son un buen
signo pronstico. Cuando las pulsaciones cardiacas estn presentes a travs de la ecografa en un paciente que
tiene hemorragia, la probabilidad de aborto espontneo esta entre 2.1 por ciento (para las mujeres menores de
35 aos) hasta un 16.1 por ciento (en las mujeres mayores de 35 aos). 19 Como resultado, los pacientes que
presentan sangrado y estn en el primer trimestre del embarazo con pulsacin cardiaca fetal deben ser
observados con inters, y con optimismo reservado. El desenlace clnico individual no debe ser anticipado, y la
esperanza del paciente de continuar con el embarazo debe ser apoyada, mientras se le explica que no existen
procedimientos conocidos que puedan prevenir el aborto espontneo.
La mayora de los abortos del primer trimestre ocurren de manera completa y espontnea sin necesidad de
intervencin mdica o quirrgica. 20,21 La evaluacin fsica est enfocada en identificar a aquellos pacientes con
aborto espontneo incompleto los cuales estn en riesgo de sufrir hemorragia e infeccin y que podran
beneficiarse de una intervencin mdica o quirrgica. 20, 21 (Categora B) Las indicaciones para una
intervencin quirrgica son sangrado o dolor excesivo y sntomas prolongados. Los pacientes a quienes se les
conoce que tienen un saco gestacional intacto con o sin el embrin (saco embrionario, resorcin embrionaria o
muerte embrionaria) pero que no expulsaron espontneamente estos tejidos dentro un periodo razonable de
tiempo se le debe ofrecer el legrado por succin. El estado psicolgico del paciente es el determinante ms
importante para seleccionar cuando intervenir. Muchas mujeres no se sienten tranquilas con la idea de esperar
semanas para expulsar el feto muerto. Las consideraciones logsticas tambin deben ser tomadas en cuenta: por
ejemplo, el paciente puede seleccionar que se le haga una dilatacin y legrado (D&C) electivo en vez de
arriesgarse a un sangrado y contracciones intensas en un momento y lugar difcil de acceder. Si se realiza una
exploracin instrumental en la cavidad uterina, utilizando la pinza en anillo (ring frceps) o a travs de D&C,
algunos mdicos administran antibiticos como profilaxis y methylergonovine oral.
Despus del aborto espontneo es usual recomendar un periodo corto de contraceptivos antes de intentar de
quedar embarazada otra vez. La taza de aborto espontneo es alta en concepciones ocurridas dentro los
primeros tres meses despus de la interrupcin del embarazo. 22 Para los pacientes que deseen contracepcin
por largo trmino, el dispositivo intrauterino colocado inmediatamente despus del aborto espontneo o del
aborto inducido en el primer trimestre es seguro y efectivo. 23 (Categora A)
Otra manera de abordar este problema que puede convertirse ms comn en el futuro es la consumacin mdica
del aborto espontneo. Muchos estudios han demostrado datos prometedores en este mtodo de abordaje,
utilizando misoprostol administrado oralmente o va vaginal, el cual es un poderoso uterotonico. Ms estudios
probablemente estn ocurriendo sobre este tpico. 24, 25
ALSO
A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version)
9
Embarazo Ectpico
El embarazo ectpico es el embarazo que se desarrolla fuera del tero, usualmente en las trompas de Falopio.
Esta seccin se enfocar principalmente en el diagnstico del embarazo ectpico en su instalacin clnica de un
embarazo precoz con sangrado vaginal.
En los Estados Unidos el embarazo ectpico ocurre en uno de cada 100 embarazos. A pesar de las tcnicas ms
sofisticadas de terapia y diagnostico, el embarazo ectpico ocupa la segunda causa ms comn de mortalidad
materna. Incapacidad o prdida de la fertilidad tambin puede resultar. El diagnstico precoz es
extremadamente decisivo para prevenir morbilidad grave y permitir el uso de modalidades de tratamiento ms
conservativo que puedan ayudar a preservar la fertilidad. Todos los proveedores del cuidado de salud que
atienden a las mujeres en edad de procrear deberan tener un conocimiento de la dinmica funcional del
embarazo ectpico, y deberan tener un alto indicador de escepticismo en cualquier mujer que presente sangrado
y/o dolor al comienzo del embarazo.
Etiologa y patofisiologa
El embarazo ectpico ocurre cuando el zigoto fertilizado fracasa en alcanzar el tero, y se implanta en cualquier
otro lugar, generalmente en alguna porcin de las trompas de Falopio. Los factores de riesgo del
embarazo ectpico incluyen: 26
Historia de ciruga tubrica, incluyendo ligaduras de trompas y/o re-anastomosis de las trompas de Falopio
despus de las ligaduras tubricas.
Historia de infeccin tubrica, incluyendo enfermedad plvica inflamatoria.
Contracepcin solamente con pldoras de progestin o dispositivos intrauterinos.
Historia de exposicin intrauterina de dietilestilbestrol.
Historia previa de embarazo ectpico.
Un porcentaje sustancial de embarazo ectpico ocurre en las mujeres que no tienen factores de riesgo.
Tpicamente, este embarazo en su inicio no se puede distinguir del embarazo intrauterino. La paciente
puede presentar amenorrea, ella puede sentir el embarazo, y la prueba de embarazo ser positiva. Pero
eventualmente el embarazo comenzar a deteriorarse por medio de la dilatacin anormal de la trompa y la
erosin dentro de los vasos sanguneos. A este punto, la placenta y el cuerpo luteo comienzan a detener su
funcin y los niveles hormonales disminuyen. El endometrio del embarazo conocido como caduca (decidua),
provedo de progesterona por el cuerpo luteo hasta ese momento, comienza a esfacelarse y el sangrado
ocurre. Ocasionalmente, la caduca esfacela en una pieza larga, conocida como cilindro desidual. El hCG,
producido por la placenta se estabilizar o disminuir en ese momento.
El embarazo puede invadir a travs de la pared de la trompa a los vasos sanguneos vecinos, y una
hemorragia intraperitoneal puede ocurrir. La hemorragia puede ser catastrfica o gradual. Existen muchas
variaciones de este patrn de comportamiento del embarazo ectpico incluyendo regresin espontnea, aborto
en la parte terminal de la trompa, formacin de hematoma crnicos, y an ms re-implantacin de la concepcin
en otro lugar formando un embarazo abdominal.
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Signos y Sntomas
El dolor y el sangrado vaginal son los sintomas caractersticos del embarazo ectpico. El dolor a menudo es el
signo ms comn; generalmente est localizado en la parte inferior del abdomen y es unilateral. El sangrado
tambin es muy comn seguido de un periodo corto de amenorrea. El examen fsico puede revelar una masa de
anejos dolorosos con la palpacin, a menudo mencionados en los textos, pero reconocidos clinicamente solo en
el 20 por ciento de los casos. Ademas, facilmente puede ser confundido con un cuerpo luteun sensible de un
embarazo intrauterino normal. Finalmente signos y sntomas de hemoperitoneo y shock puede ocurrir,
incluyendo un abdomen distendido, silencio abdominal, empastamiento, dolor del hombro, fondo del saco
vaginal posterior abombado, e hipotensin.
Diagnstico
Las pruebas de laboratorio son de mucha ayuda. El hCG srico aumenta normalmente por un tiempo
corto, pero luego se estabiliza o desciende. Luego el hCG srico usualmente muestra una disminucion del
doble en 48 horas. Esto predice un fracaso del embarazo pero no distingue entre un aborto espontneo
intrauterino y un embarazo ectpico. Los niveles bajos inusuales de progesterona srica es tambin predictivo
de fracaso del embarazo, pero no puede detectar el alojamiento del embarazo.
La ecografa es muy importante para establecer el diagnstico. La ecografa transvaginal tiene mucho
ms poder diagnstico que la transabdominal. Dos datos ecogrficos son definitivos:
1. la presencia inequvoca de un embarazo intrauterino descarta el ectpico (con la excepcin de embarazo
heterotpico el cual puede ocurrir uno en 30,000 casos).
2. la visualizacin del saco gestacional y del embrin con la deteccin de la pulsacin cardiaca fuera del
tero es prueba de un embarazo ectpico.
La correlacin de los niveles sricos de hCG con los datos ecogrficos proveen la significancia ms importante
para el diagnstico. Si el hCG est por encima de la zona discriminatoria, reportada en un aproximado de
1800 mlU/ml IRP, el saco gestacional deber ser visible con la ecografa transvaginal.13 Si el saco gestacional
intrauterino no es visible para el momento en que el hCG est en, o por encima, de este umbral, el embarazo
tiene una alta posibilidad de ser ectpico.
Otros datos de la ecografa transvaginal tienen importancia diagnstica. (Tabla 4)
Tabla 4. Datos Extrauterinos y Posibilidades de Embarazo Ectpico27
Datos
Riesgo de ectpico (%)
No masas o no lquidos
20 por ciento
71 por ciento
Masa ecognica
85 por ciento
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Existen obstculos importantes en los datos de la ecografa. El saco pseudogestacional puede ser visto dentro
del tero y puede ser tomado errneamente como un embarazo intrauterino. Este dato, es una pequea rea
dentro del tero causada por la caduca hiperestimulada o el endometrio. Caractersticas distintivas son la
prdida del anillo ecognico que rodea la vellosidad corinica y la prdida del saco vitelino o la prdida dentro
del polo fetal. Un segundo dato de conflicto puede ser causado por el corpus luteos. Una masa qustica, entera
puede ser vista en el anejo y puede ser tomada errneamente como el saco gestacional. Si el cuerpo luteo tiene
ruptura, la ecografa puede revelar una brillante, ecognica, a veces estructura compleja en el anejo y lquidos
libres en la pelvis. Esta forma puede ser relacionada con un embarazo intrauterino, o esto puede incluso ocurrir
en pacientes no embarazadas. Si la hemorragia es intensa, la ciruga es indicada sin consideracin del
diagnstico.
Otra prueba diagnstica, popular en tiempos pasados pero menos utilizada ahora que la ecografa esta
fcilmente disponible, es culdocentesis. Esto consiste en pasar una aguja de 18 a 20 gauge (1.2 a 0.9 mm de
dimetro) a travs del fondo de saco (fornix) posterior de la vagina y aspirar por lquidos. Si lquido
sanguinolento es obtenido con hematocrito mayor de 15 por ciento, un sangrado activo intraperitoneal es de
sospechar y una intervencin inmediata es requerida. 28 La culdocentesis puede ser muy til en diferenciar el
lquido rosado y poco denso de un quiste ovrico roto que puede ser manejado en forma expectante de un
lquido francamente hemorrgico debido a un embarazo ectpico roto el cual requiere intervencin quirrgica.
La laparoscopia a menudo es citada como el mtodo de referencia de diagnstico, y este indudablemente es el
caso cuando se sospecha de un sangrado intraperitoneal. En la mayora de los casos el diagnstico puede ser
confirmado y el embarazo ectpico tratado quirrgicamente en el mismo procedimiento. Sin embargo, el
tratamiento mdico es apropiado en pacientes seleccionados cuidadosamente con embarazo ectpico integro,
basados solamente en datos clnicos y ecogrficos.
Tratamiento
Cuatro planes de tratamiento actualmente son utilizados para tratar el embarazo ectpico, esto incluye mtodo
expectante, mdico, laparoscpico, y ciruga abierta. La ciruga laparoscpica usualmente es el tratamiento ms
apropiado en la mayora de las mujeres con embarazo en las trompas de Falopio. 29 (Categora A) El
tratamiento expectante o mdico son opciones en las mujeres hemodinamicamente estables quienes son
cuidadosamente seleccionadas e informadas de acuerdo a los criterios elaborados en las siguientes secciones.
El mtodo de tratamiento expectante a veces es apropiado en aquellas mujeres con hCG menor de 1000
y disminuyendo. Un ensayo randomizado de 1955 demostr que alrededor de la mitad de los pacientes tratados
con el mtodo expectante escaparon de la necesidad de una ciruga, ya que algunos embarazos tubricos
sufrieron abortos espontneos o resorcin. 30 Criterios prudentes para el tratamiento con el mtodo expectante
incluyen: 31, 32 33, 34 (Categora C)
Dolor o sangrado mnimo.
Paciente responsable para las visitas de seguimiento.
No evidencia de ruptura tubrica.
Comienza el nivel de hCG a menos de 1000 mlU/ml and decrece.
Embarazo ectpico o masas anejas menores de tres centmetros, o no son detectadas.
No se auscultan las pulsaciones cardiacas.
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Con estos criterios, el diagnstico de embarazo ectpico a menudo ser presuntivo. El tratamiento expectante
es utilizado ms comunmente en estas situaciones donde la localizacion exacta del embarazo no puede ser
determinada. Los niveles de hCG son bajos, y decrecientes. El examen ecogrfico no seala el diagnstico, y
el paciente no muestra sntomas. El nico examen que podra hacer la distincin entre un aborto espontneo y
un embarazo ectpico determinado es la dilatacin y el legrado (D&C), para buscar villi corinico en el
especimen del legrado. Esta tcnica invasiva puede ser realizada o pospuesta segn lo requiera las
circunstancias clnicas.
El tratamiento mdico con metotrexate, un antagonista del cido flico, es apropiado para pacientes
adecuadamente seleccionados. 29, 35, 36, 37 (Categora B) Esta forma de tratamiento ha sido demostrada en
ensayos randomizados que es segura y efectiva; tambin puede ser menos costosa y resulta en igual o mejor
fertilidad subsecuente que el tratamiento quirrgico tradicional. La seleccin de la paciente es un elemento muy
importante en el xito de la terapia con metotrexate. El paciente debe ser capaz de mantener una rigurosa
asistencia al rgimen de citas de seguimiento y tener el deseo de controlar el dolor plvico que frecuentemente
acompaan a este tratamiento. Una variedad de criterios han sido propuestos y existen controversias. Los
criterios razonables establecidos incluyen:
Signos vitales estables y niveles bajos de sintomatologa.
No contraindicaciones mdicas para la terapia con metotrexate (enzimas hepticas normales,
biometra hemtica completa y recuento de plaquetas).
No ruptura del embarazo ectpico.
Ausencia de la actividad cardiaca del embrin.
Masa ectpica de cuatro centmetros o menos.
Comienzo de los niveles de hCG a menos de 5000 mlU/ml.
Una variedad de regmenes con metotrexate han sido publicados incluyendo dosis nicas o mltiples
administradas intramuscularmente (IM) o por inyeccin directa dentro de la masa ectpica dirigida por medio
de laparoscopia. 29 (Categora A) El rgimen de dosis nica intramuscular comnmente es calculado en un
mg/kg o 50 mg/m2 . El examen srico de hCG es realizado en el cuarto y sptimo da despus del tratamiento
y luego seguido semanalmente hasta que los niveles alcancen 5 mlU/ml, lo cual puede tomar de tres a cuatro
semanas. El hCG inicialmente aumenta en pequeas cantidades, pero debe de disminuir 15 por ciento entre el
cuarto y sptimo da; si esto no ocurre, la dosis debe ser repetida o realizarse una terapia quirrgica. La dosis de
metotrexate debe ser repetida no ms de una vez antes de que se obtenga una consulta quirrgica. Los niveles
sricos de progesterona pueden ser monitoreados en vez del hCG; una disminucin de 1.5 mg/ml es
considerada un punto final exitoso y usualmente ocurre alrededor de la segunda a tercera semana. Ya que
existen muchos regmenes de tratamiento con metotrexate y algunos pacientes fracasarn al tratamiento y
eventualmente requerirn de cirugas, los mdicos que emplean metotrexate deben tener un sistema establecido
para la seleccin del mtodo, seguimiento del paciente y obtener consulta quirrgicas, si fuese necesario.
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El tratamiento quirrgico ha sido el centro del tratamiento del embarazo ectpico por muchos aos, y
permanece como una opcin esencial. Este tratamiento puede ser dividido en conservativo y extirpativo.
Conservativo significa la conservacin de las trompas de Falopio. Extirpativo se refiere a la extraccin de las
trompas. Cualquiera de los dos puede ser realizado por medio de laparoscopia o laparotoma dependiendo de
las condiciones del paciente, de las habilidades del cirujano, principios del colectivo, y de las instalaciones
disponibles. Los criterios indicativos de la necesidad de ciruga incluyen:
Paciente con signos vitales inestables o signos de hemoperitoneum.
Diagnstico dudoso.
Embarazo ectpico avanzado (niveles altos de hCG, masa grande, actividad cardiaca).
Dificultad de visitas posteriores.
Alguna contraindicacin para estar en observacin o metotrexate.
Algunos embarazos ectpicos (cornual, intersticial, cervical, cnico intraligamentoso, y otros) son
extremadamente peligrosos y difciles de tratar. Una rpida consulta es esencial para los no-quirrgicos.
Enfermedad Trofoblstica
Enfermedad trofoblstica gestacional, o enfermedad molar, tiene tres formas bsicas: mola hidatiforme
completa, mola parcial, y mola recurrente la cual puede progresar hacia coriocarcinoma metasttico. La
revisin de este posible diagnstico es incluido ya que ocasionalmente es causa del sangrado del primer
trimestre, y debe ser considerado en el diagnstico diferencial hasta que se establezca el diagnstico.
Mola completa consiste de proliferacin placentaria en ausencia del feto. La villi placentaria estn inflamadas y
a menudo se parecen a un racimo de uvas. La mayora de las molas completas tienen una composicin
cromosmica de 46 XX, todas derivadas de la fuente paterna.
Epidemiologa
La enfermedad trofoblstica ocurre en los EEUU en una taza de uno en 1000 a 1500 embarazos. En otros
pases, ms notablemente al sureste de Asia, es mucho ms comn. Los dos factores que predisponen la
enfermedad trofoblstica son: embarazo en los extremos de la vida reproductiva (y especialmente las mujeres
mayores de 45 aos), y enfermedad molar previa. 39
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Diagnstico
Para el diagnstico precoz es requerido un alto ndice de sospecha. La ecografa es el principal mtodo de
diagnstico, y mostrar espacios vesiculares mltiples dentro del tero, con ausencia del feto. Ovarios qusticos
grandes son comunes.
Tratamiento
La evacuacin inmediata del tero es el tratamiento principal. Despus de la total evacuacin de la
mola, todas las pacientes deben tener una serie de monitoreo de hCG por seis meses a un ao con
contracepcin. 40 (Categora C) Si el hCG permanece estable o incrementa, entonces se asume que puede
haber una recurrencia, la cual debe ser investigada y tratada con quimioterapia (metotrexate). Debido que la
enfermedad relativamente es rara y que las complicaciones son muy posibles, se recomienda que se realicen
seguimientos. Los quistes ovricos teca-lutenicos no requieren tratamiento y sanaran despus de la evacuacin
del; tejido molar. 40
Mola Parcial
Esto se refiere a la placenta molar que ocurre junto con el feto, lo cual usualmente no es viable. Las pruebas
genticas usualmente revelan triploidi (69 XXY). La mola parcial es menos comn que la mola completa, y
conlleva un riesgo menos de recurrencia.
Aunque existe una taza de recurrencia de uno a dos por cientos, la mayora de los pacientes pueden concebir y
desarrollar un embarazo normal despus de la enfermedad trofoblstica. Los agentes qumico-teraputicos
utilizados para tratar las recurrencias no han demostrado afectar los futuros embarazos. 41, 42, 43 El reto particular
para los mdicos es atender el impacto psicolgico de este peculiar trastorno.
Esquema de Diagnstico y de Tratamiento
Comienzo del embarazo con dolor y sangrado
NO
Reanimacin y
evaluacin quirrgica
YES
NO Orifico abierto,
dilatado
Cerviz cerrado
tejidos comienzan
hacer expulsados
YES
Disponibilidad
inmediata de
ecografa
D&C vs.
Tratamiento
expectante
Reconocimiento del
tejido; si no hay villi
corinico
reconsidere y
descarte embarazo
ectpico
YES
YES
YES
Embrin muerto o
saco vaco
NO
NO
Saco vitelino o
embrin con
pulsacin cardiaca
NO
clnico
YES Seguimiento
clnico
NO
Ir a
ecografa
Embarazo
ectpico!
YES
Ciruga vs.
Noquirrgico Rx
NO
YES
Embarazo molar
D&C
Se presume
ectpico
YES
NO
YES
tero vaco
HCG
mayor
NO Seguimiento
de 1800
clnico
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El esquema de diagnstico y tratamiento ilustrado en este diagrama de flujo comienza con la exploracin fsica
del paciente estable. Los pacientes con signos vitales inestables se presumen que tienen ruptura del embarazo
ectpico y se seleccionan inmediatamente para reanimacin y evaluacin por el cirujano. Si la exploracin
fsica demuestra al orificio del cuello uterino distendido, el aborto espontneo es muy probable y la alternativa
entre dilatacin y legrado (D&C) y tratamiento expectante estar basada sobre los factores clnicos y la
preferencia del paciente. Si el cuello uterino est cerrado, la ecografa ofrecer la oportunidad de establecer el
diagnstico definitivo e inmediato en la mayora de los casos, siempre y cuando este disponible facilmente.
Solo cuando el tero est vaco o no se tiene un diagnostico claro, se requiere realizar una prueba hormonal
srica. Si el cuello uterino est cerrado y la ecografa no est disponible inmediatamente, la prueba de hormona
srica seriada puede dirigir a ms estudios de seguimiento. Si el hCG esta aumentando normalmente, y el
paciente permanece estable, ella puede ser monitoreada expectantemente. Si los niveles de hCG disminuyen
o permanecen estables, el paciente est en alto riesgo de embarazo ectpico y debera tener una ecografa
realizada para obtener un diagnstico definitivo. Toda mujer con anticuerpos Rh negativos y con sangrado
vaginal de cualquier causa en el primer trimestre debe recibir 50 microgramos (mcg) de inmunoglobulina Rh
(mini-dosis de inmunoglobulina Rh.61, 62 (Categora B)
Contraindicaciones para la dilatacin del cuello uterino y legrado del cuello uterino
(D&C)
1. Las contraindicaciones mdicas son raras pero incluyen infeccin activa plvica y coagulopata.
2. Muerte fetal no demostrada de acuerdo a la opinin del paciente, a la opinin del mdico o de ambos.
3. El paciente prefiere esperar, ya sea por cualquier razn, que ocurra el aborto espontneo (razones
religiosas, creencias, costo, deseo de evitar un procedimiento quirrgico, etc.).
La D&C no es requerida si rene los siguientes criterios:
El tero es pequeo y firme.
El sangrado es escaso o no est ocurriendo.
El tejido ha sido expulsado y est disponible para inspeccin y se manifiesta completo.
El paciente es consistente con sus citas de seguimiento.
La ecografa (preferiblemente transvaginal) demuestra un tero vaco.
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Una legra recta puede ser utilizada si el tero est en posicin media. La legra de succin es introducida a
lo largo del eje del tero que fue determinado previamente, hasta que se sienta una ligera resistencia,
mientras se aplica una ligera traccin con el tenculo para estabilizar el cuello uterino y enderezar hacia
fuera el ngulo cervico-vaginal. La legra nunca debe ser forzada despus que pasa el orificio interno, ya que
la perforacin es la complicacin potencial ms seria de ste procedimiento.
11. Una vez que la legra est en su lugar, el tubo de succin es conectado y la mquina de succin es puesta en
marcha. Cierre la vlvula de succin que esta sobre el manubrio de la manguera. Se debe de alcanzar
sesenta centmetros de mercurio (Hg) o ms para lograr una adecuada succin.
12. Con la succin puesta en marcha (encendida), gire la legra varias veces en una direccin, luego varias veces
en la otra direccin, con ligeros movimientos hacia a dentro y hacia fuera. La mayora de la presin debe
ser mantenida lateral y movimientos fuertes como estocadas deben ser evitados en el fondo del tero, ya que
la perforacin es un riesgo. La cantidad y la naturaleza del tejido que aparece en el plstico de la legra debe
ser obsrvada cuidadosamente. Los productos de la concepcin a menudo aparecen de color gris o
amarronado, mezclados con sangre y coagulos. Lquido amarillento puede ser observado. La legra es
retirada cuidadosamente, apartndola de la pared lateral de la vagina mientras la succin este operando.
Otro mtodo alternativo a la mquina de legrado por succin es la Aspiracin Manual al Vaco (Manual
Vacuum Aspiration), o MVA. Esto se realiza con una jeringa plastica simple de manipulacin manual, la
cual genera su propia succin mecanicamente. Este instrumento no es caro, fcil de utilizar, y no requiere
electricidad. Es particularmente a propiado para terminar con el embarazo en su inicio. Debe ser utilizado
en la institucin clnica donde una mquina de succin no est al alcance. Tambin es apropiada en los
pases en va de desarrollo donde la electricidad no esta disponible.
13. La secuencia de succin y rotacin debe ser repetida despus de insertar nuevamente la legra dentro del
tero.
14. Un ligero y preciso legrado del tero debe ser realizado para determinar que verdaderamente esta vaco,
seguido de un paso ms de legra por succin.
15. Despus de la inspeccin de los tejidos, stos deben ser enviados al patlogo para confirmar el diagnstico.
Para confirmar el embarazo intrauterino, debe ser identificado el villi corinico.
16. Despus que haya finalizado el D&C por succin, el paciente debe ser monitoreado en caso de sangrado
excesivo. Oxitxicos deben ser administrados segn sea apropiado (Pitocin 20 unidades dado en un litro de
lquido IV o 10 unidades intramuscular o Methergine 0.2 mg IM u oralmente (PO). Prostaglandin F2
(Hemabate) formalmente no est indicada para sangrados despus del aborto pero teoricamente debe ser
efectiva. Las transfunciones raramente son requeridas.
17. Si el paciente es Rh negativo, 50 mcg (mini dosis) de inmunoglobulina Rh debe ser administrada.
(Category B)
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61, 62
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Comunicarles a los otros nios de la familia es un problema especial. Si los nios saban sobre el
embarazo, entonces se les debe de decir. Cmo, cundo y por quin debe ser una decisin de los padres.
Los nios necesitan lamentarse a su propio nivel y en su habilidad de entender los temas de la vida y la
muerte.53
6. Aconsejar a las pacientes sobre el aniversario del incidente. Puede ocurrir recurrencia de los
sentimientos de sufrimiento en el da provisto para el parto o en el aniversario del aborto espontneo.58
Esto tambin puede desarrollarse en el nacimiento del nio de un amigo. Desorden de estrs posttraumtico deben ser considerados en mujeres que experimentan sufrimientos prolongados.59
7. Incluya a su compaero en el tratamiento psicolgico. Los compaeros a menudo sienten el dolor de la
prdida y deben ser incluidos en las psicoterapias y evaluaciones. 60
8. Valoracin del nivel de sufrimiento y ajuste apropiado de la terapia. La mayora de las mujeres son
ambivalentes o ansiosas debido al embarazo y pueden experimentar muchos sentimientos diversos o
profundo alivio en la prdida. Abortos previos o falla en el control prenatal pueden tambin contribuir a
las reacciones de sufrimiento de la paciente.
Resumen
Las complicaciones en el primer semestre del embarazo son muy comunes. El aborto
espontteo puede causar significante morbilidad mdica y sicolgica y el embarazo ectpico es una causa
potencial de mortalidad. El entendimiento de las pruebas sricas hormonales y la ecografa es importante en el
diagnstico de las complicaciones del primer trimestre del embarazo. La ecografa transvaginal es una
erramienta diagnstica particularmente de mucho apoyo. La mayora de los pacientes con aborto espontneo
pueden ser tratados de manera no quirrgica. La mole hidatiforme requiere evacuacion uterina quirrgica y de
seguimiento muy de cerca debido al riesgo de enfermedad metastsica. El tratamiento no quirrgico del
embarazo ectpico se est convirtiendo mas comn pero requiere una seleccin cuidadosa de la paciente y
seguimiento muy de cerca y responsable y de un plan quirrgico en caso de necesidad.
Recomendaciones
Recomendaciones de la Categora A:
La ciruga laparoscpica es lo ms importante en el tratamiento en la mayora de las mujeres con embarazo
tubrico.29
Si el diagnstico del embarazo tubrico puede ser realizado de manera no invasiva, el tratamiento mdico con
methotrexate es una opcin pero solamente en mujeres hemodinamicamente estables que tenga no ruptura del
embarazo tubrico y no signos de presencia de sangrado activo con baja concentracion srica de hCG inicial.29
La ecografa de rutina al inicio del embarazo parece ser capaz de valorar mejor la edad gestacional, de detectar
precozmente los embarazos mltiples y deteccin en su inicio de las malformaciones fetales no sospechadas
clinicamente. 9
El dispositivo intrauterino colocado inmediatamente despus del aborto, ya sea espontaneo o provocado, en el
primer trimestre es seguro y efectivo. 23
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Recomendaciones de la Categora B:
El hCG puede ser utilizado para monitorizar el progreso del embarazo temprano y ayudar a indicar el riesgo de
la prdida del embarazo y el embarazo ectpico. 2
Los niveles sricos de hCG de alrededor de 1800 mlU/ml IRP representa una zona de distincin en la cual la
ecografa transvaginal debera revelar el saco gestacional en caso de que el embarazo intrauterino est presente.3
Los niveles sricos de progesterona menores de cinco nanogramos (ng)/ml est asociado con anormalidades al
inicio del embarazo, incluyendo aborto espontneo y embarazo ectpico.6, 7
La ecografa transvaginal ofrece una mejor resolucin en comparacin con la ecografa transabdominal para el
diagnstico de los problemas en el primer trimestre del embarazo.11, 12
La mayora de las pacientes con aborto espontneo pueden ser tratadas de manera expentante y no requieren
D&C quirrgico.20, 21
Cualquier mujer con Rh negativo con sangrado vaginal en el primer trimestre de cualquier causa debe recibir 50
mg de inmunoglobulina Rh (mini-dosis de inmunoglobulina Rh).61
Recomendaciones de la Categora C
Las pacientes con enfermedad trafoblstica gestacional deben de realizarse un inmediato D&C seguido de seis
meses a un ao de contraceptivos y vigilancia cuidadosa de la recurrencia y de enfermedades metastsica. 40
La prdida precoz del embarazo puede producir reacciones significantes de sufrimiento que deberan ser
reconocidas y tratadas inteligentemente. 49-60
Referencias:
1.
Filly RA. "Ultrasound evaluation during the first trimester" In: Callen PW (editor) Ultrasonography in Obstetrics and
Gynecology. W.B.Saunders 3rd ed. 1994 pages 63-83. (Category III)
2.
Lichtenberg ES. The behavior of Beta-hCG levels before, during, and after early induced abortion. 21st Annual NAF PostGraduate Seminar May 4,1997. (Level III)
3.
Kadar N, Bohrer M, Kemmann E, Shelden R. The discriminatory human chorionic gonadotropin zone for endovaginal
sonography: A prospective, randomized study. Fertil Steril 1994;61:1016-20. (Level I)
4.
Tulclnnsky D, Hobel, CJ. Plasma human chorionic gonadotropin, estrone, estradiol, estriol, progesterone and 17a-hydroxyprogesterone in human pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1973;1;17:884. (Level III)
5.
Corker CS, Michie E, Hobson B, Parboosingh HJ. Hormonal patterns in conceptual cycles and early pregnancy. Br 3 Obstet
Gynaecol 1976; 83:489. (Level of III)
6.
Daily CA, Laurent SL, Nuniey WC. The prognostic value of serum progesterone and quantitative b-human chorionic
gonadotropin in early human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994171;2:38-384. (Level II-2)
7.
Cowan BD, Mandermolen DT, Long CA Whitworth NS. Receiver-operator characteristic, efficiency analysis, and predictive
value of serum progesterone concentration as a test for abnormal gestations. Am J Obstet Gynecol 1992.166;6 part 1:1729-37.
(Level II-2)
8.
US.Department of Health and Human Services. Diagnostic Ultrasound Imaging in Pregnancy. Report of a Consensus
Development Conference 1984 NIH publication No.84-667. (Level 111)
9.
Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000.
Oxford: Update Software. (Level I)
ALSO
A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version)
23
10. American Institute of Ultrasound in Medicine. Guidelines for Performance of the Antepartum Obstetrical Ultrasound
Examination. 1996, revised 2000. American Institute of Ultrasound in Medicine. Laurel MD. (Level III)
11. Fossum GT, Davajan V, Kletzky OA. Early detection of pregnancy with transvaginal ultrasound. Fertil Steril 1988;49:788 -791.(Level III)
12. Pennell RG, Needleman L, Pajak T, Baltarowich 0, Vilaro M, Goldberg BB, Kurtz AB. Prospective comparison of vaginal and abdom inal
sonography in normal early pregnancy. J Ultrasound Med 1991;10:63-67. (Level II-2)
13. Nyberg DA, Filly RA, Duarte Filho DL, et al: Abnormal pregnancy: Early diagnosis by US
Radiology 1986;158:393.(Level III)
14. Brown DL, Emerson DS, Felker RE, Carrier MA, Chapman Smith W. Diagnosis of Early Embryonic Demise by Endovaginal
Sonography. J Ultrasound Med. 1990;9:631-6. (Level III)
15. Ness RB, Grisso JA, Hirshinger N, et al. Cocaine and Tobacco Use and the Risk of Spontaneous Abortion. N Engl J Med 1999; 340:333-9.
16. Timor-Trisch IE, Roffem S. Pathology of the early intrauterine pregnancy. In: Timor Trisch IE, Rottem S. Transvaginal Sonography 2nd
ed. pp 299-326 Elsevier Science Pulblishing Co Inc. New York 1991. (Level III)
17. Rulin MC, Bornstein SG, Campbell JD. The reliability of ultrasonography in the management of spontaneous ab ortion, clinically thought
to be complete: A prospective study. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:12 -5. (Level III)
18. Goldstein SR, Embryonic Death in Early Pregnancy: A New Look at the First Trimester. Obstet Gynecol 1994;84:294 -7. (Level III)
19. Smith KE, Buyalos RP. The profound impact of patient age on pregnancy outcome after early detection of fetal cardiac activity. Fertil
Steril 1996;65:35-40. (Level III)
20. Geyman JP, Oliver LM, Sullivan SO. Expectant, medical or surgical treatment of spontaneous ab ortion in first trimester of pregnancy? A
pooled quantitative literature evaluation. J Am Board Fam Pract 1999;12:55-64. (Level 11-2)
21. Nielson S, Hablin M. Expectant management of first-trimester spontaneous abortion. The Lancet, 14 January, 1995, Volume 345(8942)
pp 84-86. (Level I)
22. Harlap S, Shiono PH, Ramcharam S: A life table of spontaneous abortions and the effects of age, parity, and other variabl es. In Porter IH,
Hook EB (eds): Human Embryonic and Fetal Death. New York, Academic Press, 1980, p 145. (Level III)
23. Grimes D, Schulz K, Stanwood N. Immediate post-abortal insertion of intrauterine devices (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level I)
24. Hemmiki E. Treatment of Miscarriage: Current Practice and Rationale. Obstet Gynecol 1998;91:247 -53. (Level III)
25. Henshaw RC, Cooper K, El-Rafaey H, Smith NC and Templeton AA. Medical management of miscarriage: Non-surgical uterine
evacuation of incomplete and inevitable spontaneous abortion. British Medical Journal. 1993;306:894 -895. (Level III)
26. Williams Obstetrics 20th edition, Cunningham, MacDonald, Gant, Leveno, Gilstrap, Hankins, Clark. Appleton & Lange. Stamford,
Connecticut. 1997. Chapter 27, Ectopic Pregnancy, pp 607-8. (Level III)
27. Mahony BS, Filly RA, Nyberg DA, Callen PW. Sonographic evaluation of ectopic pregnancy. J Ultrasound Mod 1985;4:221-228. (Level
III)
28. Romero R, Copel JA, Kadar N, Jeanty P, De-Cherney A, Hobbins JC. Value of culdocentesis in the diagnosis of ectopic pregnancy.
Obstet Gynecol 1985;65:519-522. (Level III)
29. Hajenius PJ, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, Van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy (C ochrane Review) In:
The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level I)
30. Lund J: Early ectopic pregnancy: Comments on conservative treatment. J Obstet Gynaecol Br Emp 62:70, 1955. (Level III)
31. Mashiach S, Carp JH, Serr DM: Nonoperative management of ectopic pregnancy. J Reprod Med 27:127, 1982. (Level III)
32. Adoni A, Milwidsky A, Hurwitz A, Palti Z: Declining b-hCG levels: An indicator for expectant approach in ectopic pregnancy. Int J
Fertil 1986;31:40. (Level III)
ALSO
A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version)
24
33. Garcia AI, Aubert JM, Sarna J, Josimovich JB: Expectant management of presumed ectopic pregnancies. Fertil Steril 1987;48:395 -400.
(Level III)
34. Cohen MA, Sauer MV. Expectant management of ectopic pregnancy. Clinical obstetrics and gynecology 1999;42(1):48 -54. (Level III)
35. American College of Obstetricians and Gynecologists. Medical Management of tubal pregnancy. ACOG Practice Bulletin Number 3,
December, 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Washington, DC. (Level III)
36. Stovall TG, Ling FW. Single-dose methotrexate: An expanded clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1759 -65. (Level III)
37. Lipscomb, GH, McCord ML, Stovall TG et.al. Predictors of success of methotrexate treatment in women with tubal ectop ic pregnancies.
N Engl J Mad 1999;341:1974-8. (Level III)
38. Wolf NG, Lage JM: Genetic analysis of gestational trophoblastic disease: A review. Semin Oncol 1995;22:113. (Level III)
39. Williams Obstetrics 20th edition, Cunningham, MacDonald, Gant, Leveno, Gilstrap, Hankins, Clark. Appleton & Lange. Stamford,
Connecticut. 1997. Chapter 30, Diseases and Abnormalities of the Placenta, p 679. (Level III)
40. Goldstein DP, Berkowitz RS. Current management of complete and partial molar pregnancy. J Reprod Med. 1 994;39(3):139-146. (Level
III)
41. Ayhan A, Ergeneli MH, Yuce K, et al. Pregnancy After Chemotherapy for Gestational Trophoblastic Disease. J Reprod Med Vol 35,
Number 5 May 1990. (Level III)
42. Berkowitz RS, Bernstein MR, Laborde 0, Goldstein OR Subsequent Pregnancy Experience in Patients with Gestational Trophoblastic
Disease. J Reprod Med Vol 39, Number 3 March 1994. (Level 111)
43. Woolas RP, Bower M, Newlands ES, et al. Influence of Chemotherapy for Gestational Trophoblastic Disease on Subsequent Pre gnancy
Outcome. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:1032-1035. (Level 111)
44. ASPN report: Spontaneous abortion in primary Care. Am Board Fam Pract 1988;1:15 -23. Level III)
45. Ben-Baruch G, SchiffE, Moran 0, et.al. Curettage vs. non-surgical management in women with early spontaneous abortions. J Reprod
Med. 1991;36(9):644-646. (Level II-2)
46. Hurd WW, Whitfield RR, Randolph JF et.al. Expecant management versus elective curettage for the treatment of spontan eous abortion.
Fertil Steril 1997;68:601-6. (Level III)
47. Singh K, Fong YF, Prasad RNV, Dong F. Randomized Trial to Determine Optimal Dose of Vaginal Misoprostol for Preabortion C ervical
Priming. Obstet Gyncol 1998;92:795-8. (Level I)
48. National Abortion Federation Clinical Policy Guidelines 2000. National Abortion Federation, Washington, DC, p.29. (Level III)
49. Hall RCW, Beresford TP, Quinones JE. Grief following spontaneous abortion. Psychiatric Clinics of North America 1987 10:3 :405-420.
(Level III)
50. Stack JM. The psychodynamics of spontaneous abortion. Am J Psychiatry 1984;54;162 -7. (Level III)
51. Stack JM. Spontaneous abortion and grieving. Am Fam Physician 1980;21(5):99 -102. (Level 111)
52. Peppers LG, Knapp RI. Maternal reactions to involuntary fetal/infant death. Psychiatry 1980;43:155-9. (Level III)
53. DeFrain J, Millspaugh E, Xiaolin X. The Psychosocial Effects of Miscarriage: Implications for Health Professionals. Fam S yst &
Health,14;1996:331-347. (Level III)
54. Leppert PC, Pallka BS. Grieving characteristics after spontaneous abortion: A management approach. Obstet & Gynecol 1984 64;1:119 22. (Level III)
55. Rosenfenfeld JA. Bereavement and grieving after spontaneous abortion Am Fam Phys 1991;43;(5):1;679 84. (Level III)
56. Neugebauer R, Kline J, O'Connor P, et al. Depressive symptoms in women in the six months after miscarriage Am J Obstet Gynecol
1992166;1 part 1;104-109. (Level II-2)
57. Warburton D, Fraser FC. Spontaneous abortion risks in man: data from reproductive histories coll ected in a medical genetics unit. Am J
ALSO
A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version)
25
ALSO
A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version)
26
B.
Objetivos:
Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
1.
2.
Describir las cuatro condiciones mdicas importantes que pueden causar complicaciones serias en
el embarazo: trombosis venosa central, embolismo pulmonar, coagulacin vascular diseminada y la
infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana.
3.
Formular un plan para el diagnstico y manejo de cada una de las entidades arriba mencionadas.
Introduccin
La presencia del feto complica muchos problemas mdicos al traer interacciones complejas entre la madre,
el proceso de enfermedad y el tratamiento. La comprensin de estas interacciones es crtica para optimizar el
resultado en la madre y el feto. La madre es la prioridad en cualquier emergencia mdica puesto que el feto
depende de ella para su soporte fisiolgico. En el manejo de una convulsin eclmptica o una hemorragia
aguda por CID, por ejemplo, todos los esfuerzos estn dirigidos a brindar soporte a las funciones vitales
maternas, usando cualquier intervencin crtica durante el cuidado. El inters en el feto se demuestra al tratar
a la madre con medicacin no txica o sin efectos teratognicos y al elegir exmenes que limitan la
exposicin directa del feto a los
rayos X. Este captulo enfoca las cuatro emergencias mdicas exclusivas de la gestacin y cuatro
condiciones mdicas importantes que pueden causar serias complicaciones en el embarazo.
Desrdenes Hipertensivos en el Embarazo
En los Estados Unidos, los desrdenes hipertensivos representan la complicacin mdica ms comn en el
embarazo, afectando entre el 6 y 8 % de las gestaciones.,2
La hipertensin en el embarazo puede ser crnica (ocurriendo antes de las 20 semanas de gestacin o
persistiendo ms all de los 42 das posparto), puede elevarse de novo durante el embarazo (hipertensin
inducida por la gestacin o pre-eclampsia), o puede representar una sobreimposicin de la pre-eclampsia en
una hipertensin crnica.1,2 La eclampsia y el sndrome de HELLP son las manifestaciones ms serias de la
pre-eclampsia. En este captulo se enfocar principalmente la pre-eclampsia severa, eclampsia, y sndrome
de HELLP condiciones que pueden desarrollarse rpidamente y requerir un manejo de emergencia.
Pre-eclampsia
La pre-eclampsia es una enfermedad que afecta mltiples rganos y se caracteriza por la clsica triada de
hipertensin, proteinuria y edema. El diagnstico se puede hacer en presencia de
1
hipertensin y proteinuria, con o sin edema. La hipertensin es definida como la elevacin sostenida de la
presin arterial a niveles de 140 o ms de mm Hg en la presin sistlica y 90 mm Hg o ms en la presin
diastlica. La presin arterial elevada deber estar presente en por lo menos dos ocasiones, con una
diferencia de 6 o ms horas.1,2 Existen evidencias que recomiendan un tamizaje o valoracin de preeclampsia para todas las gestantes durante el control prenatal regular.89 (Categora B) La proteinuria es
definida como la protena en orina que excede los 300 mg en 24 horas, o como la concentracin de 0.1
gramos por litro (dipstick 1+) en por lo menos dos muestras de orina recolectadas al azar en un intervalo de
6 horas.1,2Recin en una fase tarda de la enfermedad la protena presente en orina puede dosarse, es por
ello que no es til para el diagnstico.89 (Categora D)
Cuando el edema es generalizado (presente en cara y manos y no exclusivamente en los pies y tobillos) y
pronunciado, apoya el diagnstico de pre-eclampsia. Es el indicador menos constante de la pre-eclampsia.
Mientras que el edema es visto en una proporcin significativa de mujeres saludables en el tercer trimestre
de gestacin, un tercio de las mujeres pre-eclmpticas nunca presentarn edema.2,3 Tradicionalmente se ve
una rpida ganancia de peso como un signo de retencin generalizada de fluidos y tambin puede ser
considerada como una evidencia que apoya el diagnstico de pre-eclampsia.
La pre-eclampsia se considera como severa cuando la presin arterial es muy alta, la proteinuria es muy
significativa y los sntomas clnicos resultan del compromiso de los riones, cerebro, hgado y sistema
cardiovascular. Los signos clnicos de una pre-eclampsia severa se enumeran en la Tabla 1.
Tabla 1. Signos Clnicos de la Pre-eclampsia Severa
Presin arterial sistlica mayor de 160 a 180 mm Hg y diastlica mayor a 110 mm Hg.
Proteinuria mayor a 5 gramos en 24 horas
Creatinina srica elevada
Oliguria menor a 500 ml en 24 horas
Edema pulmonar
Convulsiones (eclampsia) [Grand mal]
Hemlisis microangioptica
Trombocitopenia
Disfuncin hepatocelular (transaminasas sricas elevadas AST, ALT)
Restriccin en el crecimiento intrauterino u oligohidramnios.
Sntomas que sugieren un compromiso final de rganos (cefalea, disturbios visuales,
dolor epigstrico o del cuadrante superior derecho).
Patognesis
La etiologa de la pre-eclampsia es desconocida. Se han investigado varios mecanismos, pero no hay una
sola causa que una todas las teoras. (Vea la Tabla 2). Subyacente al desarrollo de esta enfermedad parece
encontrarse una implantacin defectuosa de la placenta y dao de las clulas endoteliales. Los embarazos en
los cuales la pre-eclampsia ocurre demuestran una invasin trofoblstica anormal y una transformacin
incompleta de las arteriolas espiraladas uterinas, quiz debido a una alteracin en la tolerancia
inmunolgica materno-fetal en el primer trimestre. Esto lleva a una reduccin de la perfusin placentaria. El
dao del endotelio vascular puede ser causado por mediadores citotxicos o inflamatorios, resultando en un
consumo plaquetario y en la activacin de otros factores de la coagulacin.
Los factores genticos se encuentran implicados debido a la incidencia familiar de esta enfermedad. Las
teoras propuestas incluyen la presencia de uno o ms genes susceptibles a la pre-eclampsia o una
susceptibilidad compleja que compromete los genomas tanto del feto como de la madre.4,5
2
Finalmente, las mujeres con pre-eclampsia pueden tener alteraciones hormonales o qumicas que estn
asociados con el riesgo cardiovascular. Se ha pensado que el desequilibrio en la biosntesis de la
prostaglandina favoreciendo al tromboxano sobre la prostaciclina, por ejemplo, jugara un papel en la
vasoconstriccin.2 Las funciones de la actividad de los antioxidantes sricos, de la resistencia a la insulina,
de la concentracin elevada de la homocistena plasmtica y otros factores continan todava en
investigacin.2,6
Tabla 2. Teoras asociadas con la Fisiopatologa de la Pre-eclampsia
Predisposicin gentica
Fenmeno inmunolgico
Implantacin anormal de la placenta (defectos en el trofoblasto y arterias espiraladas)
Dao del endotelio vascular
Activacin plaquetaria
Anomalas en la coagulacin
Mala adaptacin cardiovascular y vasoconstriccin.
Factores de Riesgo y Prevencin
Los factores que estn fuertemente asociados con un riesgo elevado de pre-eclampsia (razn de riesgo mayor
a 2:1) incluyen los siguientes: nuliparidad, edad materna mayor a 40 aos, embarazo gemelar, historia
familiar de pre-eclampsia o eclampsia, hipertensin crnica, enfermedad renal crnica, sndrome
antifosfolpido, diabetes mellitus y el gen de angiotensina T235.1 Se ha dicho que el estado socioeconmico
bajo, la edad temprana de la madre y la raza afroamericana son factores de riesgo para la pre-eclampsia, pero
las asociaciones observadas no son slidas y las contribuciones independientes de cada uno de estos factores
es difcil de evaluar.
En el pasado, los estudios epidemiolgicos han demostrado una asociacin
entre la pre-eclampsia y varias deficiencias nutricionales. Desafortunadamente, los ensayos randomizados y
controlados no han podido apoyar el rol preventivo de la suplementacin universal de la dieta con calcio,
magnesio, zinc o con los cidos grasos omega 3.7,8,9,10 (Categora E) Sin embargo, los ensayos
randomizados y controlados s apoyan suplementar con 1 gr/da de calcio a las mujeres con riesgo elevado
de desrdenes hipertensivos en la gestacin y a las mujeres con inadecuada ingesta de calcio.90,91 Los
agentes antiplaquetarios como la aspirina en bajas dosis en forma prolongada, tienen beneficios leves a
moderados cuando se usan para prevenir la pre-eclampsia. Se requiere de mayor informacin para conocer
qu mujeres pueden beneficiarse, cundo se debe iniciar el tratamiento y a qu dosis.100 (Categora C)
Curso Clnico y Complicaciones de la Pre-eclampsia Severa
El curso clnico de la pre-eclampsia severa est marcado por una progresin inevitable, que puede ser
gradual o fulminante. Hay compromiso de mltiples rganos y sistemas. En el sistema nervioso la cefalea
severa, los disturbios visuales y una hiperreflexia progresiva pueden ser signos de alarma de una convulsin
generalizada e inevitable (eclampsia). El vasoespasmo severo y el incremento de la resistencia perifrica
someten a esfuerzo al sistema cardiovascular pudiendo ocurrir edema pulmonar. Los desordenes
hematolgicos incluyen un volumen vascular disminuido, aumento de la viscosidad sangunea y
hemoconcentracin.
Pueden ocurrir coagulopatas, incluyendo el sndrome de HELLP y CID. Las manifestaciones renales
incluyen una disminucin en la tasa de filtracin glomerular que puede progresar a oliguria y a insuficiencia
renal aguda. El dao hepatocelular se refleja en la elevacin de la AST y ALT. La hemorragia subcapsular
puede causar dolor en el cuadrante superior derecho o, ms raramente, ruptura de la cpsula heptica y
causar sangrado intraabdominal serio. Las complicaciones obsttricas incluyen retardo en el crecimiento
intrauterino, desprendimiento de placenta e inclusive muerte fetal o materna.2
Manejo de la Pre-eclampsia Severa
Las pacientes con presin arterial mayor o igual a 160/110 o con otros signos de pre-eclampsia severa,
deben ser ingresadas al hospital, puestas en reposo en cama y monitorizadas cuidadosamente.1,2 (Categora
C) Las metas en el tratamiento de la paciente hospitalizada con pre-eclampsia severa son: 1) Prevenir las
convulsiones, 2) Disminuir la presin arterial (para prevenir la hemorragia cerebral materna) y 3) Dar curso
al parto basado en la decisin que tome en cuenta la condicin materna y el grado de madurez fetal.
Evaluacin Materna y Estabilizacin
En la Tabla 3 se muestra un ejemplo de las rdenes a la admisin de las pacientes. Realizar el balance de los
fluidos requiere de cuidado especial debido a la presencia de vasoespasmo y del dao endotelial
generalizado. Poco fluido puede exacerbar la contraccin del volumen intravascular y llevar a una isquemia
de los rganos finales. Una excesiva administracin de fluidos, por el otro lado, puede resultar en un edema
pulmonar, ascitis y sobrecarga cardiopulmonar. Los fluidos intravenosos deben ser usados para mantener la
excrecin urinaria en 30 ml/hr. Se recomienda Dextrosa al 5% con Lactato Ringer, o alternar soluciones de
Dextrosa al 5% en Solucin Salina con Dextrosa al 5 % con Lactato Ringer.2,12 El ingreso total de fluidos
debe limitarse a 150 ml/hr.12 (Categora C) Se debe insertar un catter Foley para monitorizar en forma ms
exacta la excrecin de orina y los niveles de protenas. Cuando se presentan complicaciones como edema
pulmonar o insuficiencia renal, el estado de los fluidos se debe monitorizar estrictamente usando una lnea
arterial o un catter de Swan-Ganz para medir la presin en la cua de los capilares pulmonares.12
(Categora C)
Tabla 3. Ordenes a la admisin de la Pre-eclampsia Severa
Sulfato de Magnesio
4
Normal
Teraputico
Prdida del reflejo patelar
Somnolencia
Depresin respiratoria
Parlisis
Paro cardaco
1.3 2.6
48
8 12
10 12
15 17
15 17
30 35
Medicamentos Antihipertensivos
5
Las drogas antihipertensivas son usadas para mantener la presin diastlica materna entre 90 y 100 mm
Hg.2,15 (Categora C) Hay varios agentes antihipertensivos de eleccin. En el inicio agudo, comnmente se
usan Labetolol EV, Nifedipino oral o Hidralacina EV. 92,93,94,95 Usualmente se considera a la Hidralacina
la droga de eleccin debido a que ha sido usada en forma segura por ms de 30 aos. 96,97 Para una
hipertensin severa en el embarazo tardo el Labetolol EV tambin es seguro y parece estar menos asociado
con hipotensin materna y parto por cesrea que la Hidralacina EV.99 El Nifedipino ha demostrado
controlar la hipertensin en forma ms rpida que el Labetolol, y est asociado con un mayor incremento del
dbito cardaco y de la excrecin urinaria as como con una disminucin de la resistencia vascular
perifrica.92,93 En un inicio menos agudo, puede usarse la Metildopa o el Nifedipino oral.15 (Categora C)
La necesidad de antihipertensivos endovenosos, tanto en dosis repetidas como en infusin indican
inestabilidad de la paciente quien al parecer requiere monitoreo continuo y un manejo cuidadoso. 15
(Categora C)
Evaluacin del Feto
La evaluacin fetal se puede realizar a travs del monitoreo diario, usando el Test No Estresante seriado o el
perfil biofsico. La administracin de corticosteroides a la madre (tanto Betametasona, 2 dosis de 12 mg IM
con una diferencia de 24 horas o Dexametasona, 4 dosis de 6 mg administrados con 12 horas de diferencia)
pueden mejorar el pronstico del feto y son administrados empricamente para acelerar la maduracin
pulmonar del feto entre 24 y 34 semanas de gestacin.12 (Categora C)
Decisin de Parto en Pre-eclampsia Severa
El parto es la nica cura conocida para la pre-eclampsia. Las decisiones correspondientes al tiempo y forma
del parto se basan en una combinacin de factores maternos y fetales. Los factores fetales incluyen edad
gestacional, evidencia de madurez pulmonar y signos de compromiso fetal en el Test No Estresante o en el
perfil biofsico. Los factores maternos incluyen el grado en el cual la hipertensin es controlable y cualquier
signo clnico o de laboratorio de descompensacin inevitable.
Los pasos en el manejo y la decisin del parto se resumen en la Figura 1. 2 En general, en las pacientes con
hipertensin severa resistente al tratamiento o con otros signos de deterioro materno o fetal, se deber
proceder al parto dentro de las 24 horas, al margen de la edad gestacional o madurez pulmonar. Los fetos
mayores a 34 semanas, o aquellos con madurez pulmonar documentada tambin debern ser sometidos a
parto dentro de las 24 horas.2 (Categora C) El manejo expectante, con monitoreo estricto de la madre y el
feto, reduce las complicaciones neonatales y la estada neonatal en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales.17,18 (Categora A) Sibai encontr que los embarazos con pre-eclampsia en este rango de edad
gestacional, tratados con reposo en cama y monitoreo estricto, se pueden prolongar por un promedio de 15
das sin incrementar la morbilidad materna.18 Esto tambin result en menor nmero de das de estada en la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, y menor nmero de casos de sndrome de distress respiratorio y
enterocolitis necrotizante entre estos neonatos.
Deterioro Materno?
RCIU severo?
Compromiso fetal?
En trabajo de parto?
> 34 sem., de gestacin?
PARTO DENTRO
DE LAS 24
HORAS
No
28 32 Sem.
Corticosteroides
Drogas antihipertensivas
Evaluacin
diaria de las
condiciones
materna y fetal
hasta las 33
34 sem.
33 34 sem.
Amniocentesis
Lquido Inmaduro
Corticosteroides
Parto dentro
de 48 horas
Lquido Maduro
PARTO
Adaptado de la Universidad de Tennessee, Menphis, plan de manejo de las pacientes con pre-eclampsia
severa, Sibai, BM, en Obstetricia: Embarazo Normal y con problemas, 3ra Edicin, Gabbe, SG, Niebyl, JR,
Simpson, JL.
La induccin del trabajo de parto va vaginal es menos estresante hemodinmicamente que el parto por
cesrea. El parto vaginal es apropiado si no hay compromiso materno o fetal, no hay contraindicacin
obsttrica y si el crvix es favorable. El parto por cesrea en la pre-eclampsia severa est indicado en
algunas condiciones obsttricas, por ejemplo, estatus epilptico, un patrn preocupante de la frecuencia
cardiaca fetal o un crvix no favorable.2,15 (Categora C)
Manejo Posparto
Muchas pacientes con pre-eclampsia responden rpidamente despus del parto, mostrando una disminucin
de la presin arterial, diuresis, y una mejora clnica general. La eclampsia todava puede ocurrir en el
perodo del posparto, con el gran riesgo de producirse durante las primeras 24 horas.15, Se debe continuar el
Sulfato de Magnesio por 24 horas o ms si la situacin clnica as lo amerita. Por ejemplo, las pacientes con
el sndrome de HELLP pueden continuar empeorando por varios das despus del parto. Las pacientes a las
que se les debe continuar Sulfato de Magnesio requieren del monitoreo de su presin arterial y de la
excrecin urinaria, pues estn en riesgo de un edema pulmonar debido a sobrecarga de fluidos, movilizacin
de fluidos y una disminucin de la funcin renal.2,
Eclampsia
La eclampsia se caracteriza por la aparicin de convulsiones en una paciente que usualmente tiene preeclampsia. La eclampsia es una emergencia que pone en peligro la vida y requiere de cuidado apropiado
para evitar seguir incrementando la morbilidad o la mortalidad.
Fisiopatologa
Como en la pre-eclampsia, en la mujer con eclampsia virtualmente todos los rganos estn afectados. En el
sistema nervioso central hay una prdida de la regulacin del flujo sanguneo cerebral, con exudacin de
plasma y edema cerebral focal. El mecanismo preciso que conduce a las convulsiones es desconocido, pero
puede incluir edema cerebral, vasoconstriccin transitoria, isquemia o microinfartos.2,
Curso Clnico
La eclampsia puede ser precedida por el incremento severo de la pre-eclampsia o puede aparecer
inesperadamente en una paciente cuya pre-eclampsia parece relativamente moderada, con una presin
arterial mnimamente elevada y sin proteinuria ni edema. Tpicamente, la presin arterial estar
significativamente elevada. Sin embargo, en una larga serie, el 20 % de los casos tenan presin diastlica
menor a 90 mm Hg.3 Es raro que la eclampsia ocurra antes de las 20 semanas de gestacin en la ausencia
de enfermedad del trofoblasto gestacional. El tiempo en que se produce una convulsin eclmptica puede ser
antes (71 %), durante (raramente) o despus (29 %) del parto.3
Las convulsiones eclmpticas se desarrollan rpidamente, pero por estados. La fase prodrmica es corta y
se caracteriza por temblor (espasmo muscular), congestin facial, salivacin y prdida de conciencia; es
seguida por una fase tnica de rigidez muscular profunda. Esto progresa rpidamente a una fase de
contracciones musculares rtmicas y de relajacin, tpicas de una convulsin tnico-clnica generalizada. El
evento dura entre 1 a 1 minutos, tiempo en el cual la paciente se encuentra sin esfuerzo respiratorio.
Eventualmente las convulsiones finalizan con una paciente en coma, pero respirando. Finalmente, la
paciente puede empezar a tener conciencia, pero estar confundida, agitada y agresiva.
Manejo
La convulsin eclmptica es un evento dramtico y preocupante. El mdico tratante usualmente es desafiado
a mantenerse en calma mientras la convulsin sigue su curso. Es de una gran importancia evitar
intervenciones innecesarias que pueden resultar en complicaciones iatrognicas:2
1. No intente acortar o abolir la convulsin inicial usando drogas como el Diazepan o la Fenitoina.
Estas drogas pueden conducir a una depresin respiratoria, aspiracin, o a un franco paro
respiratorio, particularmente cuando se le administra en forma repetida o se usan en combinacin con
el sulfato de magnesio. (Categora C) Ms an, la Fenitoina es menos efectiva que el Sulfato de
Magnesio para prevenir las convulsiones recurrentes despus de la convulsin eclmptica
inicial.13,19,20 (Categora A)
2. Proteja las vas areas y minimice el riesgo de aspiracin colocando a la mujer hacia su lado
izquierdo y succionando la saliva y secreciones de su boca. Solicite un anestesista (o alguien con las
mismas habilidades de intubacin) para que est inmediatamente disponible.2 (Categora C)
3. Prevenga el dao materno. Las cadas de la cama pueden resultar en contusiones o fracturas y
lesiones en la cabeza puede ser el resultado de convulsiones violentas. La observacin estrecha y el
uso de barandas acolchadas en la cama pueden ayudar a prevenir las complicaciones.2 (Categora C)
4.
Administre Sulfato de Magnesio para controlar las convulsiones. Si la paciente con pre-eclampsia
ya ha recibido la dosis inicial de Sulfato de Magnesio como profilaxis y se encuentra recibiendo
infusin continua cuando la convulsin ocurre, se puede administrar una dosis adicional de 2 gramos
EV. De otro modo, se puede administrar 6 gramos como dosis inicial de Sulfato de Magnesio EV en
15 20 minutos, seguido por una infusin de mantenimiento de 2 gramos por hora.2 Si la paciente
tiene una segunda convulsin despus de la dosis inicial, se le puede administrar otro bolo de 2
gramos. No se debe exceder de una dosis de 8 gramos de sulfato de magnesio en un perodo corto de
tiempo.2,21 (Categora C) Se debe obtener el nivel srico de magnesio 4 horas despus de la dosis
inicial, y ajustar la dosis de mantenimiento de acuerdo a los resultados.2
Despus que la convulsin haya terminado y la paciente empiece a respirar de nuevo, se debe administrar
oxgeno suplementario. Se deben auscultar los pulmones y si se encuentran roncantes que sugieren que se ha
producido aspiracin, se debe indicar una radiografa de trax. Los gases arteriales son de ayuda porque se
puede ver una disminucin de oxgeno y acidosis en las mujeres que tienen convulsiones repetidas o que
estn desarrollando neumona aspirativa. No se debe administrar Bicarbonato de Sodio a menos que el pH se
encuentre debajo de 7.10.2 (Categora C) Cuando la paciente se ha estabilizado, se debe pensar en
programar el parto. Basados en las consideraciones materna y fetal la induccin y el parto vaginal
constituyen una opcin.
Pronstico Materno y Fetal en la Eclampsia
La tasa de muerte materna despus de una convulsin eclmptica era 1 en 250 casos 0.4 % en 2 largas
series en los Estados Unidos, pero fue considerablemente mayor (138 de 990 casos o 14 %) en una serie de
casos de 22 aos de seguimiento en mujeres mejicanas.3,21,22
Los riesgos importantes para el feto de una mujer con eclampsia son la prematuridad y el retardo en el
crecimiento intrauterino (resultado de la enfermedad de fondo y no de la eclampsia por s misma). Adems,
el desprendimiento de placenta ocurre entre el 5.5 % 23.6 % de embarazos con eclampsia antes del parto.
La muerte fetal ocurre en el 45 % de las mujeres que experimentan desprendimiento.
Durante las convulsiones eclmpticas el feto frecuentemente manifestar bradicardia a consecuencia de la
hipoxia, debido a que la madre no est respirando y las arterias uterinas tienen vasoespasmo severo. En la
ausencia de otras complicaciones mdicas u obsttricas, el feto usualmente se recupera y puede tener un
buen pronstico a pesar de la eclampsia. En una serie de 42 neonatos a trmino y pretrmino de mujeres
eclmpticas a los que se les hizo seguimiento por aproximadamente 4 aos despus del evento agudo, 3
neonatos tuvieron dficit neurolgico mayor (parlisis cerebral, retardo mental).23
En zonas rurales o remotas, la atencin del control materno de la paciente con pre-eclampsia severa o
eclampsia se realizar transfirindola a un establecimiento de salud ms especializado. Se debe evaluar la
transferencia contra los beneficios del cuidado materno y fetal disponibles en los establecimientos de tercer
nivel de atencin. Se puede hacer una transferencia exitosa cuando la paciente est adecuadamente tratada
con Sulfato de Magnesio y se encuentra estabilizada. La coordinacin estrecha con los especialistas de la
institucin a referir es mandatoria.
Sndrome de HELLP
El sndrome de HELLP es una variante de la pre-eclampsia severa. Pese a que aparecieron reportes de casos
con presentaciones atpicas de pre-eclampsia severa en la literatura obsttrica a travs del siglo XX, no fue
sino hasta 1982 que el acrnimo de HELLP se propuso para describir la constelacin de los hallazgos
clnicos que incluan Hemlisis (Hemolysis), enzimas Hepticas Elevadas (Elevated Liver enzymes), Bajo
recuento de Plaquetas (Low Platelet count).24 El sndrome de HELLP tiene desafos significativos para los
profesionales que atienden la maternidad: primero, para mantener un alto ndice de sospecha en el
diagnstico, particularmente en pacientes embarazadas que se encuentran lejos de trmino y pueden no tener
hipertensin; y segundo, para manejar esta amenaza contra la vida, donde las complicaciones de mltiples
rganos y sistemas puede ocurrir.12
Patognesis
La patognesis del sndrome de HELLP comparte muchas caractersticas con la pre-eclampsia severa /
eclampsia (dao del endotelio vascular, vasoespasmo, agregacin y consumo plaquetario, activacin y
depsito de fibrina y una isquemia selectiva del rgano de tope [selective end-organ ischemia]). Sin
embargo, las investigaciones an no dilucidan el mecanismo preciso que lo inicia y las razones de porqu
algunas mujeres desarrollan sndrome de HELLP y la mayora no.12
La hemlisis resulta de un proceso hemoltico microangioptico donde los glbulos rojos se fragmentan a
medida que pasan a travs de los vasos con endotelio daado y con depsitos de fibrina.25 En el hgado, la
fibrina se deposita en los sinusoides hepticos, lo que lleva a una necrosis portal y a una elevacin de las
enzimas hepatocelulares. El recuento bajo de plaquetas resulta de una disminucin en el tiempo medio de
vida plaquetaria y en un incremento del sistema de agregacin plaquetaria, lo cual la mdula sea no est en
capacidad de compensar.12
Factores de Riesgo
El sndrome de HELLP ocurre en menos del 1 % de todos los embarazos, pero cerca del 12 % de los
embarazos complicados con pre-eclampsia o eclampsia. 2,25 La paciente tpica es blanca, multpara y
sobre los 25 aos.25
Presentacin Clnica del Sndrome de HELLP
La presentacin del sndrome de HELLP es muy variable. Puede iniciarse en cualquier momento a partir de
la mitad del segundo trimestre a varios das despus del parto. En series combinadas de cerca de 900
embarazos complicados por el sndrome de HELLP, aproximadamente 1/3 fue diagnosticado despus del
parto.26,27 De los 2/3 de mujeres que fueron diagnosticadas antes del parto, el 20 % era a trmino, el 70 %
era pre-trmino (27 a 37 semanas de gestacin) y 10 % era extremadamente prematuro (menor a 27
semanas).26
10
Los sntomas ms frecuentes en el sndrome de HELLP son dolor en el cuadrante superior derecho o dolor
epigstrico, nuseas y vmitos. Muchas pacientes darn una historia de malestar o sntomas no especficos
que sugieren un sndrome viral agudo.2 Hay un pequeo grupo de pacientes que se presenta con sntomas de
pre-eclampsia severa, incluyendo cefalea y disturbios visuales. Si la coagulopata est avanzada al momento
de la presentacin puede ocurrir hematria o sangrado gastrointestinal.2 El examen fsico confirma la
presencia de dolor en el cuadrante superior derecho y en el epigastrio. La hipertensin se presenta en el 85 %
de los casos y es severo en el 66 % de casos. Tambin puede haber aumento significativo de peso y edema.2
Diagnstico Diferencial del Sndrome de HELLP
Una de los mayores desafos en la dificultad diagnstica del sndrome de HELLP es su extenso diagnstico
diferencial. Con sntomas y signos que se refieren al abdomen superior, se pueden sugerir muchas
condiciones mdicas y quirrgicas, incluyendo colecistitis, hepatitis, hgado graso agudo en el embarazo,
reflujo gastroesofgico, gastroenteritis y pancreatitis. El anlisis de orina y los estudios de la funcin renal
anormales pueden sugerir pielonefritis, sndrome urmico hemoltico o clculos uretrales. La
Trombocitopenia puede sugerir prpura trombocitopnica idioptica y prpura trombtica
trombocitopnica.28 La clave para hacer el diagnstico es un alto ndice de sospecha de este sndrome:
cualquier paciente que se queja de dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio, nuseas, vmitos y
cualquier signo de pre-eclampsia debe tener un recuento sanguneo completo, recuento plaquetario y
determinacin de enzimas hepticas para excluir el sndrome de HELLP.28 (Categora C)
Diagnstico de Laboratorio y Clasificacin del Sndrome de HELLP
Los exmenes de laboratorio se usan para el diagnstico y como un indicador de la severidad del sndrome
de HELLP. Una cada en el recuento plaquetario y un aumento en la DHL srica (indicativo de hemlisis y
de disfuncin heptica) reflejan la severidad de la enfermedad, y la mejora en estos parmetros predice la
recuperacin. La trombocitopenia tambin es una de las bases del sistema de clasificacin utilizado
comnmente.12 La Tabla 6 enumera algunos criterios de laboratorio generalmente utilizados para el
diagnstico del sndrome de HELLP.2,12
Tabla 6. Criterios de Laboratorio para el Diagnstico de Sndrome de HELLP
Hemlisis
Muestra anormal de sangre perifrica (evidencia de eritrocitos daados, esquistocitos,
clulas en erizo
(glbulos espinosos), clulas en timn de rueda [clulas en casco])
Bilirrubina srica mayor o igual a 1.2 mg/dl
DHL mayor a 600 UI/L
Enzimas Hepticas Elevadas
AST (SGOT) mayor a 70 UI/L
DHL mayor a 600 UI/L
Bajo Recuento Plaquetario
Menos de 100,000 por mm3, o
Clase 1, menor o igual a 50,000 por mm3
Clase 2, mayor a 50,000 pero menor a 100,000 por mm3
Clase 3, mayor a 100,000 pero menor a 150,000 por mm3
11
Adems, cuando el recuento plaquetario es menor de 50,000 por mm3 u ocurre sangrado activo, deber
evaluarse el fibringeno, los productos de degradacin de la fibrina, la protrombina y el tiempo parcial de
tromboplastina para descartar coagulacin intravascular diseminada sobreimpuesta.27 Las anormalidades en
la antitrombina III tambin apoyan el diagnstico, pero son de disponibilidad limitada.28
Manejo del Sndrome de HELLP
El manejo del sndrome de HELLP sigue la gua de la pre-eclampsia severa descrita anteriormente. Las
metas son: 1) estabilizar a la madre, 2) Evaluar al feto, 3) Determinar el tiempo ptimo y la ruta para el
parto, y 4) Proporcionar monitoreo y manejo continuos durante el perodo de alto riesgo (incluyendo los
primeros das del posparto). Es importante controlar la presin arterial y prevenir las convulsiones en las
mujeres con el sndrome de HELLP. Se debe administrar agentes antihipertensivos como la Hidralacina,
Labetolol o Nifedipino para mantener la presin arterial entre 140 a 150 sobre 90 a 100 mm Hg. 28 Todas las
mujeres con el sndrome de HELLP deben recibir Sulfato de Magnesio, particularmente cuando se
encuentran en trabajo de parto o cuando se presenta
dolor epigstrico.12 Adems, los siguientes puntos son especficos en el manejo del sndrome de HELLP:
1.
Evidencias de un pequeo ensayo randomizado sugieren que las mujeres con sndrome de HELLP
deben ser tratadas con Dexametasona 10 mg EV cada 12 horas. La terapia estuvo asociada con una
mejora en las anormalidades de laboratorio y una prolongacin en el tiempo del parto, lo que
podra mejorar la madurez pulmonar fetal y darnos tiempo para transferir a la paciente a un tercer
nivel de atencin.29,30 (Categora B) La terapia se debe iniciar antes del parto cuando el recuento
plaquetario cae por debajo de 100,000 por mm3 y continuar en el posparto hasta que las
anormalidades se resuelvan.
2.
3.
La plasmafresis es una opcin teraputica en investigacin para mujeres que no han mostrado la
mejora esperada en el posparto. Basados en la existencia de estudios de casos no controlados, no
debe recomendarse el uso rutinario de la plasmafresis.28 (Categora C)
El parto vaginal no est contraindicado, a pesar que el parto por cesrea usualmente se hace necesario
debido a la prematuridad, al crvix inmaduro o a un estado fetal preocupante.28 (Categora C). La insercin
12
del catter epidural est asociado con un incremento en el riesgo de sangrado, aunque algunos lo consideran
seguro si el recuento plaquetario es mayor de 75,000 100,000 / mm3 y otros estudios de la coagulacin son
normales.25,28 (Categora C)
El parto por cesrea lleva algunos riesgos, tales como el sangrado debido a trombocitopenia y dificultad para
controlar la presin arterial debido a una disminucin del volumen intravascular. La transfusin profilctica
de plaquetas en el intraparto no ha mostrado reduccin en la incidencia de hemorragia posparto, o
aceleracin en la resolucin de la trombocitopenia posparto.31 Sin embargo, muchos transfundirn plaquetas
cuando en el preoperatorio stas sean menores a 50,000 por mm3 25.
Despus del parto, la mayor parte de mujeres con sndrome de HELLP experimentarn un perodo de
deterioro clnico y de laboratorio, seguido de una recuperacin gradual. Se requiere de observacin intensiva
con un monitoreo regular de los niveles de DHL y de recuento plaquetario por aproximadamente 48 horas
posparto. El recuento de plaquetas alcanza su nadir a las 24 48 horas despus del parto. El pico en los
niveles de DHL marca el inicio de la recuperacin y normalizacin del recuento plaquetario. La
recuperacin clnica se acompaa por una disminucin en la presin arterial, movilizacin de fluidos desde
el intersticio y un aumento en la excrecin urinaria.32
Complicaciones y Pronstico
El sndrome de HELLP se encuentra dentro de las complicaciones ms severas y desafiantes de la gestacin.
Comparada con las mujeres que tienen pre-eclampsia severa y ausencia de evidencias de laboratorio del
sndrome de HELLP, las mujeres con el sndrome de HELLP en toda su expresin tienen un pobre
pronstico, incluyendo el parto a edades tempranas de la gestacin, tasas altas de cesrea y mayor frecuencia
en la necesidad de hemoderivados.33 La morbilidad ms seria resulta de los disturbios en los factores de la
coagulacin, disturbios hemodinmicos y en la funcin renal y heptica. Pueden ocurrir ruptura heptica,
falla renal, edema pulmonar, ascitis, efusin pleural, desprendimiento de placenta, hemorragia posparto y
coagulacin intravascular diseminada. Estas pacientes pueden requerir cuidados intensivos prolongados con
monitoreo cardiaco continuo, lnea central, respirador, dilisis y otras intervenciones mayores. Hay un riesgo
significativo de mortalidad materna, que va desde 1 3.5 % en series publicadas.24,26,27 La perspectiva
para el feto es algo similar. La muerte perinatal resulta de la prematuridad, retardo en el crecimiento
intrauterino severo o desprendimiento de placenta, con una incidencia aproximada de 60 360 por 1000
nacimientos.34
Hgado Graso Agudo del Embarazo
El hgado graso agudo del embarazo (HGAE) es una condicin rara y se estima que ocurre en
aproximadamente 1 de 7,000 16,000 embarazos.35,36 La fisiopatologa comprende una funcin anormal
de la mitocondria heptica, que lleva a la acumulacin de gotas de grasa en el hepatocito y culmina en una
falla heptica fulminante si se deja sin tratamiento. La etiologa del HGAE es desconocida. Se ha reportado
en mujeres con defecto congnito en la beta-oxidacin de los cidos grasos, pero esto no est presente en
todos los casos. Los recin nacidos de embarazos afectados pueden llevar tambin el gen mutante, y pueden
manifestar esteatosis heptica al nacimiento. En el pasado, la mortalidad materna era tan alta como 92 %,
pero con su deteccin temprana y parto inmediato ahora es menor al 10 %.
13
La mortalidad neonatal era tambin alta (50 %), pero ha mostrado una disminucin significativa con el
manejo moderno.37
El HGAE se presenta en el tercer trimestre de gestacin con vmitos (76 % de casos), dolor abdominal
superior (43 %), anorexia (21 %) e ictericia (16 %)38 Los hallazgos fsicos no son especficos y el tamao
del hgado es normal o pequeo. Al progresar la enfermedad, se desarrolla falla heptica con signos de
coagulopata, asterixis, encfalopata y coma. Puede haber ascitis (debido a hipertensin portal) y sangrado
gastrointestinal secundario a vmitos severos, esofagitis y asociado a desrdenes de la coagulacin.
Tambin se puede ver falla renal progresiva.37
Diagnstico Diferencial
Muchos hallazgos clnicos en HGAE se traslapan de los de la pre-eclampsia y del Sndrome HELLP.
Aproximadamente la mitad de pacientes con HGAE tendrn hipertensin, proteinuria o edema.38 La
hepatitis aguda y el dao heptico secundario a drogas o toxinas deben tambin ser considerados en el
diagnstico diferencial.
Diagnstico
El diagnstico del HGAE depende grandemente de los hallazgos en el laboratorio. En etapa temprana del
curso de la enfermedad, la bilirrubina se encuentra elevada, la Razn Normalizada Internacional (INR) y el
tiempo parcial de tromboplastina activada (aPT) estn prolongados, mientras que el recuento de plaquetas
est moderadamente disminuido (100,000 hasta 150,000). Esto contrasta con el sndrome de HELLP, donde
una trombocitopenia significativa es un hallazgo temprano y la bilirrubina usualmente es normal. 12 En el
HGE la AST y la ALT (TGO y TGP) usualmente se encuentran elevadas, pero no tan aumentadas como se
esperara en una hepatitis infecciosa aguda. Las transaminasas sricas generalmente permanecen en menos
de 500 UI/L y la bilirrubina usualmente est elevada a menos de 5 mg por decilitro.37 Los exmenes
serolgicos apropiados para una hepatitis infecciosa aguda pueden aclarar el diagnstico. En una serie de
casos, todas las mujeres con HGAE tuvieron evidencias en las pruebas de laboratorio de coagulacin
intravascular diseminada, incluyendo una disminucin marcada en los niveles de antitrombina III. La
insuficiencia renal y la hipoglicemia estuvieron siempre presentes.35 Los exmenes radiolgicos son de
utilidad limitada en el diagnstico del HGAE, tales como el ultrasonido, la tomografa computarizada y la
resonancia magntica, cuyas imgenes tienen la mitad de sus tasas con falsos negativos. 35,39 La biopsia
heptica tambin puede confirmar el diagnstico de HGAE, pero es invasiva y usualmente innecesaria a fin
de proceder al tratamiento.35,37,38 (Categora C)
Tratamiento
El tratamiento ms importante para el HGAE es el parto, pues la enfermedad nunca remite y se pueden
desarrollar complicaciones severas si se demora el parto. Como en el caso de la pre-eclampsia y el sndrome
de HELLP, la eleccin entre parto vaginal y por cesrea se debe basar en los factores obsttricos, madurez
fetal y severidad de las complicaciones mdicas.38 Se deben evitar los anestsicos generales hepatotxicos.
Debe corregirse la coagulopata (vea la seccin sobre coagulacin vascular diseminada), a pesar que la
infusin de antitrombina no ha mostrado mejora en el pronstico clnico.35 La hipoglicemia se debe
corregir con infusiones de Dextrosa al 10 %, complementada con bolos de Dextrosa al 50 %. 35 (Categora
C) Si el diagnstico y el parto se realizan en forma temprana, la mejora posparto generalmente es rpida.
Raramente se ha usado el transplante heptico para la falla multisistmica que no responda en el posparto.4
Enfermedad Tromboemblica durante la Gestacin
14
15
Pletismografa de Impedancia
Inicie Terapia
Anticoagulante
Ultrasonido
Encuentra criterio
diagnstico de TVP
Diagnstico
Equivocado
Inicie terapia
anticoagulante
Encuentra criterio
diagnstico de TVP
Diagnstico
equivocado
Considere
terapia
anticoagulante
Los exmenes de primera lnea deben ser la ultrasonografa o la pletismografa por impedancia (IPG). 41
(Categora C) La ultrasonografa Doppler Duplex (DDUS) combina la imagen en tiempo real de canales
vasculares mayores con la representacin Doppler del flujo sanguneo. La trombosis se diagnostica si el
lmen venoso falla en colapsarse ante una
16
presin moderada de prueba. La pletismografa de impedancia mide los cambios en la resistencia elctrica
en relacin con los cambios del volumen venoso. Tanto la DDUS y la IPG tienen la ventaja de ser estudios
no invasivos con gran sensibilidad para detectar TVP leofemoral en pacientes no gestantes. Sin embargo, la
sensibilidad y especificidad de estos exmenes en el embarazo no han sido bien establecidas comparado con
el gold estndar de la venografa. Particularmente, se han reportado exmenes falsos positivos y se sugiere
que en el embarazo tardo la DDUS y la IPG deben realizarse en posicin decbito lateral para minimizar la
obstruccin venosa y los resultados falsos positivos.41
Los resultados positivos tanto en los estudios de la DDUS como en la IPG son suficientes para recomendar
tratamiento anticoagulante.41 (Categora C) Si el examen inicial es negativo, pero la sospecha clnica es alta,
se deben considerar 2 alternativas: repetir el examen no invasivo o proceder a la venografa con blindaje
abdominal.41,43 La venografa requiere de habilidad considerable para su realizacin e interpretacin, pero
puede evaluar con exactitud toda la extensin del sistema venoso profundo. Los efectos colaterales
potenciales incluyen flebitis qumica y reaccin alrgica a la sustancia radiopaca. Los riesgos para el feto por
la radiacin usada en la venografa son insignificantes.41 Las imgenes de resonancia magntica pueden ser
de gran valor en detectar las trombosis en las venas femoral, ilaca y ovrica.48 (Categora C)
Embolia Pulmonar
Presentacin Clnica
En contraste con la TVP, la mayora (66 %) de los casos de embolia pulmonar (EP) ocurren en el
posparto.47 Los sntomas de presentacin ms comn son la dsnea y la taqupnea, pero el cuadro clnico
puede variar desde una dsnea y taqupnea moderadas acompaadas por dolor en la pierna o en el pecho
hasta un colapso cardiopulmonar dramtico.42 Cuando se sospecha de EP se deben iniciar muchas acciones
diagnsticas y teraputicas simultneamente. La primera prioridad es la estabilizacin, mediante la
administracin de oxgeno y resucitacin cardiopulmonar, y apoyo ventilatorio si se requiere.
Diagnstico
El primer paso diagnstico apropiado es la determinacin de gases arteriales (AGA). El AGA mostrar una
disminucin en la PaO2 (menor a 85 mm Hg) y un aumento en la gradiente A-a (mayor a 20 mm Hg). En el
tercer trimestre de gestacin la PaO2 puede ser como mximo 15 mm menor en la posicin supina que en la
de pie.49
El diagnstico de EP se puede apoyar en la radiografa de trax y un electrocardiograma (EKG), o tambin
pueden sugerir otras condiciones. El EKG comnmente muestra taquicardia, pero puede ser completamente
normal. Con una EP masiva, el electrocardiograma puede mostrar un patrn S1 Q3 T3 (onda S larga en
direccin I, una onda Q y una onda T invertida en direccin III), la inversin de la onda T en la direccin V1
a V4, y un bloqueo de rama derecha. La radiografa de trax es normal en el 30 % de pacientes con EP. A
veces puede verse elevacin del diafragma, atelectasia o efusin.
Un examen de diagnstico ms definitivo es el scan pulmonar de ventilacin-perfusin (V/P). Los estudios
de la Investigacin Prospectiva del Diagnstico de Embolia Pulmonar (PIOPED) apoyan el tratamiento
anticoagulante cuando el scan de V/P indican una alta probabilidad de EP, y suspenderlo si el scan V/P es
normal.50 (Categora B) La angiografa pulmonar es el gold estndar, se realiza cuando el scan V/P es de
probabilidad baja o intermedia.
17
41 Un acercamiento alternativo, basado en estudios de sujetos no gestantes con scans V/P indeterminados,
es realizar IPG o ultrasonografa.51 Si uno de los estudios no invasivos es positivo para TVP, se debe iniciar
la anticoagulacin como si se tratara de EP. Con este acercamiento, la angiografa pulmonar es raramente
necesaria.43 La tomografa computarizada helicoidal (CT) puede ser de utilidad para diagnosticar la EP, sin
embargo todava hay dificultades para identificar el mbolo debajo del nivel del segmento. La angiografa
por resonancia magntica tambin puede ser prometedora, pero la tecnologa corriente limita la visualizacin
adecuada de los defectos subsegmentales. Ambas tcnicas no son de aplicacin en las gestantes.
Figura 3. Exmenes Diagnsticos para la Embolia Pulmonar en el Embarazo.
(Slide 34)
Resumen de los Exmenes Diagnsticos para la Embolia Pulmonar
Scan de V/P
Alta probabilidad
Terapia anticoagulante
Probabilidad
intermedia
Baja probabilidad
Presencia de embolia
Normal o casi
normal
No tratamiento
Ausencia de embolia
Angiograma pulmonar
18
sugieren que la enoxaparina, una heparina de bajo peso molecular, tambin es segura y efectiva en el
embarazo.52,53 (Categora C)
El riesgo materno asociado al uso de la heparina incluye trombocitopenia, desmineralizacin sea y alergia
local (erupcin prurtica en piel) en el sitio de la inyeccin. La incidencia de fractura sea es baja, y se ve
slo en el 2 % de pacientes que usan heparina por 3 ms meses. La mayora de cambios en la densidad
sea son reversibles en un ao despus de finalizado el tratamiento y la lactancia materna.42 Las heparinas
de bajo peso molecular al parecer causan menos trombocitopenia o desmineralizacin sea que la heparina
no fraccionada.54,55
La warfarina atraviesa la barrera placentaria y causa embriopatas cuando se usa en el I trimestre. No
aparece en cantidades apreciables en la leche materna, por lo que puede ser usada durante la lactancia. 56
(Categora C)
Profilaxis
Es importante identificar a las mujeres en riesgo de desarrollar enfermedad tromboemblica durante el
embarazo y proporcionar un plan individualizado de tromboprofilaxis.43 La historia prenatal debe registrar
si hay una historia personal o familiar de enfermedad tromboemblica. El tamizaje es recomendado a las
mujeres con historia personal o familiar de enfermedad tromboemblica para identificar los rasgos
tromboflicos caractersticos, tales como la antitrombina III, protena C, protena S y el anticoagulante
lpico.43 (Categora C) El tamizaje tambin se recomienda a las mujeres con historia de vlvula mecnica
cardiaca, fibrilacin auricular, trauma, inmovilizacin prolongada o ciruga mayor.98 En aproximadamente
el 50 % de estas mujeres se encontrar algn defecto tromboflico; sin embargo, en algunos lugares el costo
y disponibilidad de estos exmenes pueden ser un factor limitante. Una vez que se ha determinado la lnea
basal de riesgo de una mujer, el proveedor de salud debe permanecer alerta por condiciones sobreimpuestas
tales como el reposo en cama prolongado o ciruga que pueden incrementar despus el riesgo en una
gestacin.
Desafortunadamente no hay estudios randomizados del cual disear una gua para determinar cmo se debe
tamizar y tratar a una mujer con riesgo de enfermedad tromboemblica. La eleccin de agentes y la decisin
de cundo comenzar y cunto tiempo continuar la profilaxia son controversiales. Las opciones que han
aparecido en publicaciones previas se presentan en la Tabla 7.41,42,43,57 (Categora C)
19
Factores de Riesgo
Riesgo Bajo para
Enfermedad
Tromboemblica*
Recomendaciones
Comentarios
Slo un episodio
previo de
enfermedad
tromboemblica
(TVP o EP)
Dosis baja de
aspirina (75 mg
cada da)42
Empiece cuando el
embarazo haya sido
diagnosticado.42
No otros factores de
riesgo
Contine hasta el
parto.
Heparina no
fraccionada 5,000
10,000 unidades
subcutnea (SC)
cada 12 horas.43,58
En el parto, cambie
por Heparina no
fraccionada
subcutnea o
heparina de bajo
peso molecular.
Contine heparina
por 6 semanas, o
cambie por
warfarina despus
de 2 7 das y
continelo por 5
semanas ms.
Ms de 1 episodio
previo de
enfermedad
tromboemblica.
Heparina no
fraccionada: 7,500
10,000 unidades SC
cada 12 horas.**
41,42,43
Inicie cuando el
embarazo haya sido
diagnosticado. 41,42
Empiece 4 6
semanas previo al
tiempo en que la
enfermedad
tromboemblica
ocurri en el
anterior embarazo.
43
o
Un episodio de
enfermedad
tromboemblica
ms historia familiar
de enfermedad
tromboemblica.
Heparina de bajo
peso molecular
(LMWH):
Enoxaparina 40 mg
SC diario *** 42,43
Examen positivo
para rasgo
tromboflico
Dalteparina 5,000
unidades diario43
20
* Factores de riesgo adicionales tales como reposo en cama prolongado, ciruga durante el embarazo o
cesrea cambiar el estado de riesgo de la paciente de bajo a alto.
** Un rgimen alternativo es usar la heparina subcutnea con monitoreo agresivo y ajustando la dosis
durante el embarazo. 41
*** La dosis de LMWH depende del peso materno. Las mujeres que pesan menos de 50 kg pueden requerir
20 mg de enoxaparina diariamente y aquellas con ms de 80 kg pueden requerir dosis tan altas como 40 mg
diarios. 43
Teraputica de Anticoagulacin
Para tratar tanto la TVP como la EP se debe iniciar una rpida anticoagulacin con un bolo EV de 5,000
unidades internacionales (UI) de heparina no fraccionada (HNF), seguida por la infusin continua de 31,000
UI / 24 horas (aproximadamente 1,300 UI por hora).41,59 (Categora C) Note que la dosis recomendada se
basa en estudios previos que consideran a mujeres no gestantes y es mayor que la aproximacin tradicional
de iniciar con 1,000 unidades de heparina por hora. El tiempo parcial de tromboplastina activado (aTPT) se
monitoriza cada 6 horas durante las primeras 24 horas y se debe ajustar la dosis. 41,59 Una vez que el aTPT
est dentro del rango teraputico (1.5 2.5 el valor del tiempo de control), se debe monitorizar diariamente y
ajustar la dosis usando el procedimiento ilustrado en la Tabla 8.
Tabla 8. Procedimiento para Ajustar la Dosis de Heparina Endovenosa
Tiempo Parcial de
Tromboplastina activada
Nueva
infusin
velocidad
Menor a 50
Repita el bolo
+3 ml/hr (+2880 UI/24 hr)
6 horas
50 59
6 horas
60 85
Sin cambios
A la siguiente maana
86 95
A la siguiente maana
96 120
6 horas
6 horas
Mayor a 120
Una dosis de inicio de 5000 UI se da en bolo EV, seguido de 31,000 UI en 24 horas, dado en infusin continua en una
concentracin de 40 UI por mililitro.
El rgimen de dosis ajustado requiere tener el valor del aTPT en el rango teraputico. El rol de la LMWH
en la sustitucin de la HNF subcutnea en el tratamiento de la enfermedad tromboemblica antes del parto
est en evolucin, pero no hay evidencias actuales de Nivel I que apoyen su uso rutinario. La seguridad de la
anestesia epidural con una dosis de 2 veces al da de LMWH es preocupante, y debe suspenderse hasta
despus de 24 horas de la ltima inyeccin.98
Para la TVP o EP despus del parto se debe administrar heparina por 5 10 das, y la warfarina se debe
comenzar en el primer da de tratamiento.62 (Categora A) El Ratio Normalizado Internacional (INR) debe
monitorizarse diariamente, y la dosis de warfarina debe ajustarse para mantener el INR entre 2.0 y 3.0. La
heparina se puede descontinuar despus que el INR se encuentre dentro del rango teraputico por 4 7 das
consecutivos. La warfarina se debe continuar por lo menos por 3 meses.61 (Categora C)
Manejo del Parto
El riesgo de hemorragia materna debido a la terapia anticoagulante durante el parto vaginal es mnimo, pero
ninguna recomendacin basada en evidencias est disponible para descontinuar o alterar la heparina durante
el parto. Se puede continuar una dosis reducida de 5000 UI Heparina subcutnea cada 12 horas, o
alternativamente, se puede instruir a las pacientes a que descontinen la heparina cuando se inicien las
contracciones uterinas regulares. (Categora C)
El uso de tcnicas analgsicas epidurales o raqudeas ha demostrado ser segura para las mujeres que toman
heparina o aspirina profilctica. (Categora C) En estos casos, el valor del aTPT debe encontrarse dentro del
rango normal. Para las mujeres con heparina teraputica, la anestesia regional est contraindicada a menos
que la heparina se descontine y el valor del aTPT sea normal. (Categora C) El sulfato de protamina se
puede administrar para revertir los efectos de la heparina si el aTPT est marcadamente prolongado.
(Categora C) Debe valorarse la decisin de usar analgesia epidural o intratecal en relacin a los beneficios
del control del dolor contra los riesgos de un hematoma espinal si la anticoagulacin se continua, o de
trombosis, si se descontina. Es esencial el consentimiento informado.
22
y formacin de trombina, visto en los procesos hemolticos microangiopticos. En esta categora caen la
pre-eclampsia severa, el sndrome de HELLP, la prpura trombtica trombocitopnica (PTT) y el sndrome
urmico-hemoltico.66 El CID tambin puede ocurrir en el hgado graso agudo del embarazo y en
condiciones que no son exclusivas de la gestacin, como la sepsis y la hemorragia masiva.35
Diagnstico
No hay un nico hallazgo clnico o examen de laboratorio que pueda confirmar el diagnstico de CID. En su
lugar, el diagnstico se basa en 1) la presencia de una enfermedad de fondo que predispone al CID, 2)
hallazgos clnicos sugestivos de sangrado o de trombosis intravascular, y 3) estudios de laboratorio
compatibles con el diagnstico.66 (Categora C) Los signos que van a alertar al mdico de la posibilidad de
un CID incluyen sangrado en capa en los sitios de puncin con aguja o de las superficies mucosas, sangrado
incontrolable de una incisin quirrgica o de laceraciones obsttricas, equimosis o petequias de presentacin
fcil. La trombosis intravascular puede llevar a hipoperfusin y a isquemia de los rganos vitales. Las
consecuencias severas pueden incluir necrosis tubular aguda, sndrome de distress respiratorio del adulto o
incluso falla multisistmica.66,67
Exmenes de Laboratorio
Los exmenes de laboratorio ms usados clnicamente para la deteccin del CID son el recuento de
plaquetas, nivel de fibringeno, productos de la degradacin de la fibrina y el tiempo de coagulacin. 66 La
Tabla 9 muestra los hallazgos de laboratorio que son compatibles con CID. El dmero D es un producto
especfico de la degradacin de la fibrina y ha demostrado ser un indicador temprano de CID entre las
mujeres con pre-eclampsia.68 Los niveles bajos de inhibidores de la coagulacin en plasma, especficamente
la antitrombina III, tambin son indicativos de CID.66 Para monitorizar el proceso de activacin de la
coagulacin, el recuento de plaquetas y el nivel de fibringeno se pueden controlar cada hora o cada 2
horas.66 (Categora C)
Tabla 9. Hallazgos en los Exmenes de Laboratorio en CID
Recuento de plaquetas
mm3
Nivel de fibringeno
mg/dL
Productos de la fraccin del fibringeno
menor a 100,000
menor a 300
mayor a 40 mg/dL
Tiempo de protrombina
segundos
mayor a 14
mayor a 40
Tratamiento
El paso ms importante en el tratamiento del CID es corregir la causa subyacente del desorden. En la
mayora de situaciones obsttricas, esto significa parto.67 Sin embargo, un caso previo reportado de CID a
las 19 semanas de gestacin (debido presumiblemente a un pequeo desprendimiento no visible al
ultrasonido) demostr la potencial reversibilidad del CID sin parto o sin otro tratamiento especfico.69
23
Hasta que los estudios con otros medicamentos se completen, la ZDV est recomendada en la actualidad
para la profilaxis usando las siguientes dosis:
Antes del parto:
semanas.79
Intraparto:
La carga viral de HIV en el plasma debe revisarse desde su inicio y cada 3 meses; para determinar
el tipo de parto se debe usar los cambios obtenidos con la medicacin y el valor de carga viral
obtenido ms recientemente.
2.
Las mujeres con cargas virales mayores a 1,000 copias por ml deben ser aconsejadas en relacin al
beneficio de un parto por cesrea programada para reducir el riesgo de transmisin vertical.
3.
El parto por cesrea debe ser programado al completar las 38 semanas de gestacin para reducir el
chance de un parto espontneo o la ruptura de membranas.76,77
25
4.
Si ocurre el inicio del trabajo de parto o la ruptura de membranas, la cesrea no reduce el riesgo de
transmisin comparado con el parto vaginal.
5.
Se debe utilizar la mejor estimacin clnica de la edad gestacional para planear la cesrea. Se debe
evitar la amniocentesis cuando sea posible.77
6.
Los antibiticos profilcticos se deben considerar en todos los partos por cesrea. El riesgo est
especialmente incrementado en aquellas mujeres con recuento bajo de CD4.77
7.
Tamizaje
A pesar de la difusin en la implementacin del tratamiento y una cesrea programada cuando est
indicada, en los Estados Unidos contina existiendo una inaceptable alta tasa de transmisin perinatal del
HIV (mayor al 10 %), siendo en la actualidad el problema, aparentemente el inadecuado cuidado prenatal.76 Adems, el tamizaje de gestantes para VIH est lejos de ser universal, a pesar que la AAFP, AAP,
ACOG, el Instituto de Medicina y el Centro para el Control de las Enfermedades han recomendado el
tamizaje universal para todas las mujeres gestantes.76,86,87 En 1997 en el Reino Unido, ms del 70 % de
gestantes con HIV no fueron diagnosticadas al momento del parto.85
Si una mujer tiene un alto riesgo para HIV, debe considerarse repetir el examen entre la mitad y el final del
embarazo y durante el perodo de lactancia. En Paris, Francia, hay una obligacin legal de ofrecer el examen
a todas las gestantes. Bajo este mandato, ellos han detectado que 1/3 de los recin nacidos HIV positivos
provienen de madres con seroconversin al final del embarazo o durante la lactancia.76
Se debe ofrecer la prueba de HIV a todas las gestantes a la edad gestacional ms temprana
posible.76,86,87,88,101,102,103 (Categora A) Las mujeres con infeccin HIV deben pasar consejera
acerca de lo que significa una disminucin en la transmisin del HIV a sus neonatos: uso de drogas
antiretrovirales, evitar la lactancia materna, cesrea electiva para el parto, usar mtodos de barrera durante el
acto sexual y suspender el uso de drogas endovenosas.
Resumen
El embarazo es un proceso natural que involucra muchos cambios fisiolgicos complejos. Durante el
embarazo pueden desarrollarse mltiples problemas mdicos. Este captulo trata de mejorar entre los
participantes la comprensin de la fisiologa y la formulacin de un plan para el diagnstico y manejo de las
siguientes condiciones mdicas nicas del embarazo: pre-eclampsia severa, eclampsia, Sndrome HELLP e
hgado graso agudo del embarazo. Tambin fueron presentadas cuatro condiciones mdicas que pueden
causar serias complicaciones en el embarazo: trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, coagulacin
intravascular diseminada e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. La clave para el
diagnstico de estos problemas es la vigilancia clnica acompaado con estudios de laboratorio y de
imgenes. Un desafo clnico comn es el balance entre el bienestar materno y fetal en el diagnstico y
decisiones de tratamiento. La consulta es de gran valor en los casos difciles. Se recomienda la prueba
universal de HIV.
Resumen Tabla de Recomendaciones
26
Categora A
El Sulfato de Magnesio (MgSO4) es el anticonvulsivante de eleccin en la prevencin de la eclampsia.13,14
El manejo expectante, con monitoreo estricto de la madre y el feto en casos de pre-eclampsia severa, reduce
las complicaciones neonatales y la permanencia neonatal en la sala de cuidados intensivos de recin nacidos
entre las 28 a 32 semanas de gestacin.17,18
La administracin de corticosteroides a la madre con pre-eclampsia severa puede mejorar las condiciones
fetales entre las 24 y 34 semanas de gestacin.16
La terapia anti-retroviral antes del parto reduce significativamente la transmission vertical del HIV.77
El tipo de parto, cesrea versus parto vaginal, tiene impacto sobre la proporcin de transmision vertical del
HIV. La decisin para el tipo de parto debera considerar muchos factores, incluyendo la carga viral y
deseos del paciente.77
Todas las mujeres embarazadas deberan ser examinadas con pruebas de HIV lo ms temprano
posible.76,86,87,88
Categora B
La terapia esteroidea debe ser considerada en el Sndrome HELLP. La terapia est asociada con una mejora
en las anormalidades de laboratorio y una prolongacin del tiempo para el parto, el cual puede mejorar la
maduracin pulmonar fetal y permitir tiempo para transferir con calma a cuidados de tercer nivel de
atencin.29,30
Existen claras evidencias para recomendar la medicin de la presin arterial, ms no as el control de
protena en orina, en todas las visitas prenatales regulares.89
La terapia anticoagulante est indicada cuando el ndice V/P indica una alta probabilidad de embolia
pulmonar, y la suspensin del tratamiento en caso que el ndice V/P es normal.50
Categora C
Los agentes antiplaquetarios, mayormente la aspirina en dosis bajas, tienen bajo o moderado beneficio
cuando son usados para prevenir la pre-eclampsia. Se requiere informacin adicional para valorar qu
mujeres se beneficiarn, cundo debera comenzarse el tratamiento y en qu dosis.100
Las pacientes con presin sangunea de 160/110 o mayor, u otros signos de pre-eclampsia severa, deben ser
hospitalizadas, reposar en cama y ser cuidadosamente monitorizadas.1
Es imposible predecir qu mujeres con pre-eclampsia progresarn al ataque eclmptico, por tanto las
pacientes de alto riesgo deben ser tratadas profilcticamente con Sulfato de Magnesio.2
El Sulfato de Magnesio debe ser suspendido, y su nivel examinado inmediatamente, en aquella paciente con
prdida de reflejos tendinosos profundos, frecuencia respiratoria menor de 12 por minuto o un volumen
urinario menor de 25 ml por hora.1
27
Cuando las complicaciones tales como edema pulmonar o insuficiencia renal estn presentes, el estado de
los fluidos debe ser monitorizado intensivamente, ej., lnea arterial o catter de Swan-Ganz.12
La necesidad de antihipertensivos intravenosos, ya sea en dosis repetidas o por infusin continua, indica que
la paciente esta inestable y que es probable que necesite monitoreo continuo y manejo cuidadoso.15
El parto vaginal en la pre-eclampsia es adecuado si no hay compromiso materno o fetal, si no hay
contraindicacin obsttrica y si el crvix es favorable.2,15
El parto por cesrea en la pre-eclampsia est indicado para condiciones obsttricas, como estatus epilptico,
un patrn de frecuencia cardaca fetal preocupante o crvix desfavorable.2,15
La Fenitoina es menos efectiva que el Sulfato de Magnesio en la prevencin de ataques recurrentes despus
de iniciada la convulsin eclmptica.13,14,15
En las pacientes eclmpticas es importante evitar intervenciones innecesarias que puedan resultar en
complicaciones yatrognicas. Se deben proteger las vas areas para minimizar el riesgo de aspiracin
colocando a la mujer sobre su lado izquierdo y succionando la espuma y secreciones de su boca. Se debe
llamar una persona experta en intubacin.2
La clave para hacer el diagnstico de HELLP es un alto ndice de sospecha: una gestante que se queja de
dolor en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio, que presenta nuseas, vmitos y algunos signos de
pre-eclampsia, debe tener un recuento sanguneo completo, recuento de plaquetas y determinaciones de
enzimas hepticas para descartar el Sndrome HELLP.12
La decisin para fijar el momento oportuno del parto es ponderada hacia el parto ms temprano en mujeres
con Sndrome HELLP que en mujeres con pre-eclampsia severa sin HELLP.2
Resultados positivos en la pletismografa de impedancia o la ultrasonografa Doppler Duplex son suficientes
para recomendar tratamiento anticoagulante en trombosis venosa profunda.41
La Heparina es el agente ms seguro para el uso durante el embarazo porque no atraviesa la placenta y no es
secretada en la leche materna.41
La Warfarina atraviesa la placenta y produce embriopata cuando es usada en el primer trimestre. No es
secretada en cantidades apreciables en la leche materna, por lo que puede ser usada durante la lactancia.56
Se recomienda realizar investigacin para trombofilia en mujeres con una historia personal o familiar de
enfermedades tromboemblicas, por rasgos tromboflicos tales como antitrombina III, proteina C, proteina S
y anticoagulante lpico.43
El tratamiento postparto para la mujer con infeccin de HIV y su recin nacido en los pases desarrollados,
incluye evitar la lactancia materna. En los pases en desarrollo, los beneficios de la lactancia materna en
relacin a las enfermedades gastrointestinales pueden exceder el riesgo de transmisin vertical.82,83
28
Categora E
Ensayos randomizados controlados han fracasado en apoyar un rol preventivo para la suplementacin
diettica con magnesio, zinc o cidos grasos omega 3 en la prevencin de la pre-eclampsia.7,11
References
1.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy. ACOG Technical Bulletin no. 219. Washington, D.C.:
ACOG, 1996. (Level 111)
2.
Sibai BM. Hypertension in Pregnancy. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson J1, eds. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 3rd ed. New
York: Churchill Livingstone, Inc., 1996:935-96. (Level 111)
3.
Sibai BM. Eclampsia V1. Maternal-perinatal outcome in 254 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1990J631049-55. (Level 111)
4.
Kilpatrick DC. Influence of human leukocyte anfigen and tumour necrosis factor genes on the development of pre-eclampsia. Human Reprod
Update 1999;5:94-102. (Level 111)
5.
Morgan T, Ward K. New insights into the genetics of pre-eclampsia. Seminars in Perinatology 1999;231423. (Level 111)
6.
Roberts JM. Endothelial dysfunction in pre-eclampsia. Seminars in Reproductive Endocrinology 1998J6515. (Level 111)
7.
Levine RJ Hauth JC, Curet LB et al. Trial of calcium to prevent pre-eclampsia. N Engi J Med 1997;337:6976. (Level 1)
8.
Sibai BM, Villar MA, Bray E. Magnesium supplementation during pregnancy: a double blind randomized controlled clinical trial. Am J Obstet
Gynecol 1989J61115. (Level 1)
9.
Jonsson B, Hauge B, Larsen NF, Hald E Zinc supplementation during pregnancy: a double blind randomized controlled trial. Acta Obstet
Gynaecol Scand 1996;75:725. (Level 1)
10.
Salvig J1), Olsen SF, Secher NJ. Effects of fish oil supplementation in late pregnancy on blood pressure: a randomized controlled trial. Br J
Obstet Gynaecol 1996J03:529. (Level 1)
11.
Caritis S, Sibai B, Hauth J, et al. low dose aspirin to prevent pre-eclampsia in women at high risk. N Engi J Med 1998;338:701-5. (Level 1)
12.
Magann EF, Martin JN. Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome. Clinical Obstet Gynecol 1999A2:532-50. (Level 111)
13.
Eclampsia trial collaborative group. Which anti-convulsant for women with eclampsia? Evidence from the collaborative trial. Lancet
1995;3451455-63. (Level 1)
14.
Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG. A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. New Eng] J Med
1995;333:201-5. (Level 1)
15.
Repke JT, Robinson JN. The prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia. International J Gynecol Obstet 1998;621-9.
(Level 111)
16.
Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. N1H Consensus Statement 1994J2:1124. (Level 111)
17.
Odendaal HJ, Pattinson RC, Barn R, et al. Aggressive or expectant management of patients with severe pre-eclampsia between 28-34
weeks' gestation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1990;761070. (Level 1)
18.
Sibai BM Mercer BM, Schiff E, Friedman SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28-32 weeks gestation: a
randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994J71:818. (Level 1)
19.
Dommisse J. Phenytoin sodium and magnesium sulfate in the management of eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:104-9. (Level 1)
20.
Friedman SA, Lim KH, Baker CA, Repke J1 Phenytoin versus magnesium sulfate in pre-eclampsia: a pilot study. Am J Perinatol
1993J0:233-7. (Level 1)
21.
Pritichard JA, Cunningham FG, Pritchard SA. The Parkland Memorial Hospital Protocol for treatment of eclampsia: evaluation of 245 cases.
Am J Obstet Gynecol 1984J48:951-63. (Level 111)
22.
Lopez-1lera M. Main clinical types and subtypes of eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1992;166A. (Level Ill)
23.
Sibai BM, Anderson G1), Abdella TN, et al. Eclampsia Ill. Neonatal outcome, growth and development, Am J Obstet Gynecol 1983J46:307-13. (Level
11-2)
24.
Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 1982J42159-67. (Level 111)
29
25.
Padden MO. HELLP syndrome: recognition and management. Am Farn Physician 1999;60:829-39. (Level 111)
26.
Martin JN Jr, Magann EF, Blake PG, et al. Analysis of 454 pregnancies with severe pre-eclampsia, eclampsia HELLP syndrome using the
3-class system of classification. Am J Obstet Gynecol. 1993J68:386. (Level 111)
27.
Sibai BM, Ramadan M1K, Usta 1, at al. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets
(HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol. 1993j691000-1006. (Level 111)
28. Saphier W, Repke J1 Hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets (HELLP) Syndrome: a review of diagnosis and management. Seminars in Perinatol
1998;22:118-33. (Level 111)
29. Magann EF, Bass D, Chauhann SP, at al. Antepartum corticosteroids: disease stabilization in patients with the syndrome of hemolysis, elevated liver
enzymes, and low platelets (HELLP). Am J Obstet Gynecol 1994j711148-53. (Level 1)
30. Magann EF, Graves GR, Roberts WE, et al. Corticosteroids for enhanced fetal lung maturation in patients with HELLP syndrome: Impact on neonates. Aust
N Z J Obstet Gynecol 1993;33:131-5. (Level 11-2)
31. Roberts WE, Perry KG, Woods J13 at al. The intrapartum platelet count in patients with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets)
syndrome: is it predictive of later hemorrhagic complications? Am J Obstet Gynecol 1994j71:799-804. (Level 111)
32. Martin JN Jr, Blake PG, Perry KG Jr, et al. The natural history of HELLP syndrome: patterns of disease progression and regression. Am J Obstet Gynecol
1991j641500-9. (Level 111)
33. Audibert F, Friedman SA, Frangeih AY, et al. Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets)
syndrome. Am J Obstet Gynecol 1996;175:460-4. (Level 11-2)
34. Harms K, Rath W, Herting E, et al. Maternal hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count, and neonatal outcome. Am J Perinatol 1995j21-6. (Level
111)
35. Castro MA, Fassett MJ, Reynolds TB, et al. Reversible peripartum liver failure: a new perspective on the diagnosis, treatment, and cause of acute fatty liver
of pregnancy, based on 28 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1999j81:389-95. (Level 111)
36. Reyes H, Sandoval, Wainstein A, at al. Acute fatty liver of pregnancy: A clinical study of 12 episodes in 11 patients. Gut 1994;35:101-6. (Level 111)
37. Samuels R Landon MB. Hepatic Disease. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JIL, eds. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 3rd ed. New York:
Churchill Livingstone, Inc., 1996:935-996. (Level Ill
38. Baccl Y. Acute Fatty liver of Pregnancy. Seminars in Perinatology 1998;22:134-40. (Level 111)
39. Van le L, Podrasky A. Computed tomographic and ultrasonographic findings in women with acute fatty liver of pregnancy. J Reprod Med 1990;35:815-17.
(Level 111)
40. Amon E, Alien SR, Petrie RH et al. Acute fatty liver of pregnancy associated with pre-eclampsia: management of hepatic failure with postpartum liver
transplantation. Am J Perinatol 1991;8:278. (Level 111)
41. Toglia MR, Wag JG. Venous thromboembolism during pregnancy. N Eng] J Med 1996;335:108-14. (Level 111)
42. De Swiet M. Management of pulmonary embolism in pregnancy. European Heart Journal 1999;20:1378-85. (Level 111)
43. Greer, IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. lancet 1999;353:1258-65. (Level 111)
44. BergcIvist D, Hedner U. Pregnancy and venous thromboembolism. Acta Obstet Gynecol Scand. 1983;62:449-53. (Level 111)
45. National Institutes of Health Consensus Development Conference. Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism. JAMA 1986;256:744-9.
(Level 111)
46. Greer IA. The special case of venous thromboembolism in pregnancy. Haemostasis 1998;28(suppi 3)2234. (Level 111)
47. Rutherford S, Montoro M, McGehee W, Strong T. Thromboembolic disease associated with pregnancy: an 1 l-year review. Am J Obstet Gynecol
1991;164:suppi:286. (Level 111)
48. Spritzer CE, Evans AC, Kay HH. Magnetic resonance imaging of deep venous thrombosis in pregnant women with lower extremity edema. Obstet Gynecol
1995;85:603-7. (Level 111)
49. Ang CK, Tan TH, Waiters WAW, Wood C. Postural influence on maternal capillary oxygen and carbon dioxide tension. BMJ 1969;4:201-3. (Level 111)
30
50. The PIOPED investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the
Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (P1OPED). JAMA 1990;263:2753-9. (Level 1)
51. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, at a]. Pulmonary angiography, ventilation lung scanning, and venography for clinically
suspected pulmonary embolism with abnormal perfusion lung scan. Ann Intern Med 1983;98:891-9. (Level 111)
52
Dulitzki M, Puazner R, Langevitz P, et al. Low molecular weight heparin during pregnancy and delivery: preliminary
experience with 41 pregnancies. Obstet Gynecol 1996;87:380-3. (Level 111)
53 Nelson-Piercy C, Letsky EA, de Swiet M. Low molecular weight heparin for obstetric thromboprophylaxis: experience
of 69 pregnancies in 61 women at high risk. Am J Obstet Gynecol 1997j761062-8. (Level 111)
54 Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, et al. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with lowmole cu la
r-weight heparin or
unfractionated heparin. N Engi J Med 1995;332:1330-5. (Level 1)
55. Monreal M, Lafoz E, Olive A, et al. Comparison of subcutaneous unfractionated heparin with a low molecular weight heparin
(Fragmin) in patients with thromboembolism and contra indications for cournarin. Thromb Haemost 1994;71:7A 1. (Level 1)
56. Orme ML, Lewis PJ, de Swiet, at al. May mothers given warfarin breast-feed their infants? Br Med J 1977 June
18;1(6076):1564-5. (Level 111)
57. Ginsberg JS, Hirsh J. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 1995;108:Suppi:305-11S. (Level 111)
58. Witlin AG, Matter FM, Saade GR, et al. Presentation of venous thromboembolism during pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1999;181:1118-21. (Level 111)
59. Hyers TM, Hull RD, Weg JG. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest 1995j08:suppi 335S-351S.
(Level 111)
60. Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D, at al. Heparin for 5 days as compared with 10 days in the initial treatment of proximal
vein thrombosis. N Engi J Med 1990;322:1260-4. (Level 1)
61. Toglia MR, Nolan TE. Venous thromboembolism during pregnancy: a current review of diagnosis and management. Obstet
Gynecol Surv 1997;52:60-72. (Level 111)
62. Gallus A, Jackaman J, Tillett J, et al. Safety and efficacy of warfarin started early after submassive venous thrombosis or
pulmonary embolism. Lancet 1986;2:1293-6. (Level 1)
63. Wille-Jorgensen P, Jorgensen LN, Rasmussen LS. Lumbar regional anesthesia and prophylactic anticoagulant therapy. Is the
combination safe? Anaesthesia 1991;46:623-7. (Level 111)
64. Douglas MJ, Ballern PJ. Hematologic disorders. In: Obstetric Anesthesia and Uncommon Disorders, Gambling OR, Douglas
MJ, eds. Philadelphia W.B. Saunders, 1998, pp 307-331. (Level 111)
65. Bick RL. Disseminated intravascular coagulation: pathophysiological mechanisms and manifestations. Seminars in Thrombosis
& Hemostasis 1998;24:3-18. (Level 111)
66. Levi M, ten Cate H. Current concepts: disseminated intravascular coagulation. N Engi J Mad 1999;341:586-92. (Level 111)
67. Benedetti TJ. Obstetric hemorrhage. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson J1-, eds. Obstetrics: normal and problem pregnancies.
3rd ed. New York: Churchill Livingstone, Inc., 1996:528-30. (Level 111)
68. Trofatter KFJr, Howell ML, Greenberg CS, Hage MI---. Use of the fibrin D-dimer in screening for coagulation abnormalities in
pre-eclampsia. Obstet Gynecol 1989;73:435-40. (Level 11-2)
69. Marinoff ON, Honegger NM, Girard JB. Spontaneous resolution of disseminated intravascular coagulopathy in the second
trimester. Am J Obstet Gynecol 1999j81:759-60. (Level 111)
70. Friedland G, Kahl R Saltzman B, et al: Additional evidence for lack of transmission of HIV infection by close interpersonal
(casual) contact. AIDS 1990;4:639-644,1990. (Level 111)
71. American College of Obstetricians and Gynecologists. Scheduled cesarean delivery and the prevention of vertical transmission
of HIV infection. ACOG Committee Opinion Number 234. Washington D.C.; ACOG, 2000. (Level 111)
31
72. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, Minkoff H, (luinn T, Burchett SK, et at. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus
type 1 RNA and the risk of perinatal transmission. Woman and Infants Transmission Study Group. N Eng] J Med
1999;341:394-402. (Level 111)
73. Mofenson LM, lambert JS, Stiehm ER, Bethel J, Meyer WA 3rd, Whitehouse J, et a]. Risk factors for perinatal transmission of
human immunodeficiency virus type 1 in women treated with Adovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185
Team. N Engl J Med 1999;341:385-393. (Level 1)
74. The European Collaborative Study. Vertical transmission of HIVA: maternal immune status and obstetric factors. AIDS
1996A0:1675-81. (Level 111)
75. The European Collaborative Study. Maternal viral load and vertical transmission of HIVA: an important factor but not the only
one. AIDS 1997J3:1377-85. (Level 111)
76. Bulterys M., Fowler MG. Prevention of HIV infection in children. Pediatric Clinics of North America 2000, 47:241-260. (Level
111)
77. Brocklehurst P. Interventions aimed at decreasing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford:Update. (Level 1)
78. Taylor GP, Lyall EGH, Mercey D, et al. British HIV Association guidelines for prescribing antiretroviral therapy in pregnancy
1998. Sex Transm Infect 1999;75:90-7. (Level 111)
79. Recommendations of the U.S. Public Health Service Task Force on the use of zidovudine to reduce perinatal transmission of
human immunodeficiency virus. M~ 1994;43 (No. RR-1 1). (Level 111)
80. Connor, EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O'Sullivan MJ et al. Reduction of maternal-infant transmission of
human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study
Group. N Engi J Med 1994;331j 173-1180. (Level 1)
81. Cuinane M., Fowler MG, Lee SS, et al: Lack of long-term effects of in utero exposure to zidovudine among uninfected children
born to H1Winfected women. JAMA 281j999;151-157. (Level 11-2)
82. Kreiss J. Breastfeeding and vertical transmission of HIV-1. Acta Paediatr 421 (suppl): 1997j13-117. (Level 111)
83. Dunn DT, Newel] Mi., Ades AE, et al. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breast feeding.
Lancet 1992;340:585-588. (Level 111)
84. European Mode of Delivery Collaboration: Elective cesarean versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1
transmission: A randomised clinical trial. Lancet 1999;353:1035-1039. (Level 1)
85. HIV in pregnancy and early childhood. Drugs and Therapeutics Bulletin. Sept, 1999;37(9):65-67. (Level 111)
86. American Academy of Pediatrics: Human Immunodeficiency virus screening: Joint statement of the American Academy of
Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Pediatrics 1999j04:128. (Level 111)
87. 1998 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Recommendations and reports. MIOWFI 1998 Vol. 47(No.
RR-1) page 16. (Level 111)
88. AAFP Policy on HIV Screening for Pregnant Women. American Academy of Family Physician Reference Manual. HIV
Infection Statements and Policies. July, 1999. www.aafp.org/policylcamp/hiv.htmi.
89. Prevention of pre-eclampsia. Canadian Task Force on Preventive Health Care. 8101100
http://Www.ctfphc.org/Abstracts/chl3abs.htm.
90. Atallah AN, Hofmeyer GJ, Daley L. Calcium supplementation during pregnancy to prevent hypertensive disorders and related
adverse outsomes. The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
91. Villar J. Belizan JM. Same nutrient, different hyposthesis: disparities in trials of calcium supplementation during pregnancy.
American Journal of Clinical Nutrition 2000;71(5 Suppl):1375SA379S. (Level 111)
92. Vermillion ST. Scardo JA. Newman RB. Chauhan SR A randomized, double-blind trial of oral nifedipine and intravenous
labetalol in hypertensive emergencies of pregnancy. American Journal of Obstetrics & Gynecology. Oct, 1999j 81(4):858-61
(Level 1)
93. Scardo JA. Vermillion ST. Newman RB. Chauhan SR Hogg BB. A randomized, double-blind, hemodynamic evaluation of
nifedipine and labetalol in pre-eclamptic hypertensive emergencies. American Journal of Obstetrics& Gynecology. Oct, 11999j
81 (4):862-6 (Level 1)
32
94. Gilson GJ. Kramer Rl. Barada C. Izquierdo LA. Curet LB. Does labetalol predispose to pulmonary edema in severe
pregnancy-induced hypertensive disease? Journal of Maternal-Fetal Medicine. May-June, 1998;7(3):142-7, (Level 111)
95. Mabie WC. Management of acute severe hypertension and encephalopathy. Clinical Obstetrics & Gynecology. Sep,
1999;42(3):519-31 (Level 111)
96. Wacher J. Warner R Waiter-Sack 1. Bastert G. Treatment of hypertension in patients with pre-eclampsia: a prospective
parallel-group study comparing dihydralazine with urapidil. Nephrology, Dialysis, Transplantation. Feb,
1998;13(2):318-25,(Level 1)
97. Khedun SM. Moodley J. Naicker T. Maharaj B. Drug management of hypertensive disorders of pregnancy. Pharmacology&
Therapeutics. 1997;74(2):221-58. (Level 111)
98. Thromboembolism in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 19. August 2000. American College of Obstetricians and
Gynecologists, Washington, D.C. (Level 111)
99. Magee LA. Elran E. Bull S13. Logan A. Koren G. Risks and benefits of beta-receptor blockers for pregnancy hypertension:
overview of the randomized trials. European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology. Jan, 2000;88(l):15-26.
(Level 111)
100. Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiplatelet agents for preventing and treating preeclampsia
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software. (Level 111) A substantive amendment to
this systematic review was last made on 21 February 2000. Cochrane reviews are regularly checked and updated if necessary.
101. Andoisek, KM, MD, MPH., Keiton, GM, MD. Update in maternity care; clinics in office practice March
2000;27(l):p71-98 (Level 111)
102. Candadian Task on Preventive Health Care. Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. www.ctfphc.org
(Level 111)
103. US Preventive Services Task Force: Guide to Clinical Preventive Services, 2nd Edition, Baltimore, Williams and
Wilkins, 1996 Level 111)
33
Objetivos:
Al finalizar la lectura, los participantes sern capaces de:
1. Identificar las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo.
2. Describir un enfoque sistemtico para identificar las causas del sangrado vaginal.
3. Distinguir a las pacientes con causas emergentes de sangrado de aquellas con causas
menos urgentes.
4. Identificar el manejo apropiado de la paciente inestable con sangrado vaginal tardo
Introduccin
El sangrado vaginal al final del embarazo (embarazo tardo) es una de las principales causas de
hospitalizacin antes del parto, de morbilidad materna y de intervencin quirrgica. Los
resultados perinatales incluyen tasas ms altas de nacimientos prematuros y de muertes
perinatales que en aquellos embarazos que no cursan con sangrado. Estos hallazgos son
observados incluso cuando el diagnstico especfico de las causas de sangrado se desconocen.1
En menor grado, el sangrado vaginal en el embarazo puede ser un signo de riesgo para la vida de
la madre. El tratamiento ptimo del sangrado vaginal durante el ltimo trimestre de gestacin se
basa en una identificacin precisa y oportuna de la causa del sangrado, del equipo profesional o
del abordaje sistemtico el cual optimiza la seguridad de la paciente, y la realizacin de una
intervencin oportuna de acuerdo a la especificidad del diagnstico.
La tabla 1 enumera las causas leves y severas del sangrado vaginal en el embarazo, incluyendo
eventos que solo ocurren en el embarazo. Este captulo describir los 4 tipos principales de
hemorragia obsttrica y plantear el abordaje diagnstico y tratamiento de las causas de
sangrado.
Tabla 1. Causas del Sangrado Vaginal al final del Ultimo Trimestre de Gestacin
Placenta Previa
Desprendimiento (Abruptio)
Ruptura vasa previa
Ruptura de la cicatriz uterina
Principales causas
de hemorragia
severa.
Presencia de Sangrado
Cervicitis
Polipo Cervical
Cancer Cervical
Ectropion Cervical
Trauma Vaginal.
Placenta Previa
La placenta previa significa la implantacin de la placenta sobre el orificio cervical interno. Hay
varias formas de placenta previa. El trmino de placenta de insercin baja es una evaluacin
subjetiva de que la placenta se sita cerca del orificio cervical, pero no se extiende o cubre al
orificio interno. La placenta previa marginal se extiende hacia, pero no cubre el orificio interno.
La placenta previa total cubre completamente el orificio. La placenta previa puede ser
caracterizada como anterior y posterior.
Epidemiologa
La placenta previa ocurre aproximadamente en 1 de cada 200 embarazos que alcanzan el tercer
trimestre (0.5%). El diagnstico de placenta previa y sus variantes se hace ms a menudo (hasta
un 5.0%) en exmenes de ultrasonido realizados entre las 16 y 20 semanas. Sin embargo el 90%
de estas mujeres no tendrn una implantacin anormal cuando se repita el ultrasonido despus de
las 30 semanas. Adems de conocer la placenta previa y sus sntomas, el ultrasonido de rutina en
el embarazo tardo en las poblaciones de bajo riesgo o no seleccionadas no otorga beneficios ni
al beb ni a la madre.2
Los factores de riesgo de placenta previa incluyen: cesreas previas, previa instrumentacin
uterina, multparas, edad materna avanzada, fumar y embarazos mltiples.
Patofisiologa
La patofisiologa de la placenta previa no se entiende en su totalidad. Normalmente, la
implantacin de la placenta se ve favorecida por una localizacin fundal donde el flujo sanguneo
es mayor que en el segmento uterino bajo. No obstante, la implantacin anormal de la placenta
puede ocurrir cuando hay ruptura o cicatriz en la cavidad uterina. Teoras alternativas que
explican la desaparicin subsecuente de una placenta aparentemente previa en el ltimo trimestre
del embarazo incluyen el desarrollo del segmento uterino inferior y la migracin en la cual la
placenta se desarrolla bien en el fondo pero se atena en el rea alrededor del cervix.
Morbilidad y Mortalidad
Raramente la placenta previa es una causa de hemorragia materna masiva a menos que se realice
un examen digital o instrumentado. La morbilidad materna ms comn sujeta a este problema es
la necesidad de un parto quirrgico y la atencin en relacin al sangrado, la anestesia y las
complicaciones postoperatorias. La transfusin puede ser necesaria.
Las mujeres que han tenido anteriormente parto por cesrea y tienen placenta previa o placenta
baja anterior en el embarazo subsiguiente corren mayor riesgo de presentar placenta accreta,
increta o percreta. El riesgo de esta complicacin severa aumenta en cada cesrea sucesiva y
alcanza alrededor del 10 por ciento del total cuando la placenta previa coexiste con cesrea
previa.3,4 En la paciente con parto previo por cesrea que tiene placenta de insercin baja
anterior, o placenta previa en su actual embarazo, la ecografa transvaginal del segmento uterino
inferior y de la placenta debe ser realizada cerca al trmino por un profesional entrenado para
determinar si es ms apropiado el parto vaginal o quirrgico.5
Si esta condicin se
diagnosticada o se sospechada, la preparacin para el parto debe incluir precauciones por la
Abruptio de la Placenta
Abruptio placentario se denomina al desprendimiento prematuro de la placenta de la pared
uterina, este puede ser parcial o completo y variar en grado. Separacin Marginal de los senos
y ruptura marginal de los senos son trminos que han sido utilizados para describir el sangrado
antes del parto en el cual el diagnstico de implantacin anormal o abruptio nunca fue
establecido. Estas pacientes generalmente no muestran signos de compromiso fetal o materno.
El sangrado vaginal resuelve sin explicacin, la sensibilidad uterina o irritabilidad estn ausentes,
y el pronstico es bueno.
Epidemiologa y Patofisiologa
Abruptio de la placenta, aproximadamente ocurre de 1a 2% de los embarazos. Los factores de
riesgos incluyen las enfermedades hipertensivas en el embarazo, fumar, abusos de sustancias
(especialmente alcohol y cocana), traumas, tero sobredistendido, e historial previo de abruptio
placentario. 10, 11, 12 Los embarazos con aumentos no explicados de MNSAFP tambin
demuestran incremento del riesgo de abruptio, as como tambin los embarazos que ocurren en
mujeres con anormalidades metablicas, en aquellas donde la disfuncin o insuficiencia dela
Historial
El sntoma caracterstico de abruptio es el dolor. Las pacientes que presentan dolor abdominal
en el embarazo siempre deben de ser evaluadas por la probabilidad de abruptio. El dolor puede
variar de suaves o leves contracciones a dolores ms fuertes. Las pacientes con abruptio
placentario posterior pueden quejarse de dolor de espalda. Las mujeres con trabajo de parto
activo que no presentan abruptio o corioamnionitis no deben quejarse de dolor abdominal o
sensibilidad entre las contracciones.
Aunque las pacientes que presentan abruptio debido a trauma a menudo se quejan de dolor sin
sangrado (hemorragia oculta), la mayora de las mujeres con abruptio por otras causas van a
experimentar sangrado. La cantidad de sangrado externo no necesariamente refleja la cantidad de
sangre perdida. La sangre por lo general es oscura, habiendo estado aislada (secuestrada) detrs
de las membranas. Es difcil determinar si el sangrado representa un sangrado exuberante normal
6
En algunos casos, puede ser apropiado obtener exmenes de laboratorio de preclamsia o pruebas
de deteccin de drogas en la orina. Los niveles de fribingeno menores de 250mg/dl son
anormales y menores de 150mg/dl son diagnstico de una coagulopata. Protime y el tiempo
parcial de tromboplastina activada pueden ser anormales, y el nivel de plaquetas puede estar
bajo. Los productos de degradacin del fibringeno pueden estar elevados, pero la presencia de
fibrina D-dimer esta dbilmente correlacionada con el diagnstico de abruptio.18 Un nuevo
marcador de abruptio placentario, thrombomodulin, ha sido utilizado para confirmar abruptio
placentario en algunos estudios, pero no est actualmente muy disponible, y por lo tanto no
puede ser utilizado en el manejo agudo de abruptio placentario.19
Epidemiologa y Patofisiologa
La ruptura uterina espontnea es reportada de 0.03 a 0.08% entre todos las mujeres parturientas,
pero del 0.3 al 1.7% entre las mujeres con historial de cicatriz uterina.22 Paradjicamente, el
estudio meta-anlisis revel que las pacientes con parto por cesrea anterior quienes intentan un
nacimiento vaginal despus de la cesrea no estn en alto riesgo de ruptura de la cicatriz uterina,
en el antes-parto o temprano del intraparto.23 La incisin de una cesrea previa es la etiologa
ms comn de una ruptura de la cicatriz uterina, especialmente la cesrea clsica previa o una
incisin significativamente extensa. Otras causas comunes incluyen antecedentes de legrados o
perforaciones uterina, el uso inapropiado de oxytocina y traumas.
Las condiciones que se pueden presentar durante el indicio del embarazo que predisponen a una
ruptura de la cicatriz uterina incluyen cualquier otra cirugia uterina previa, anomala congnita
uterina, sobre distencin uterina, instalacin intraamnitica, neoplacia trofoblstica gestacional o
adenomiosis. Las condiciones que se presentan durante el parto que predisponen una ruptura
uterina incluyen anomala fetal, fuerte presin uterina, difcil extraccin manual de la placenta o
placenta increta o percreta.
La morbilidad materna ms comn asociada con ruptura uterina es hemorragia y anemia
subsecuente, requiriendo transfusin de sangre. Otras morbilidades incluyen ruptura de la vejiga
(0.05%) e histerectoma (0.1%) mientras que la muerte materna es rara. La morbilidad fetal es
ms comun con extrusin completa e incluye disnea, hipoxia, acidemia y muerte neonatal.
Presentacin Inicial
La presentacin clsica incluye hemorragia vaginal, dolor, cesacin de contraccin, ausencia de
la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF), prdida de la posicin, las partes del feto son fcilmente
palpables a travs del abdomen materno, e intensa taquicardia e hipotensin materna. Los
sntomas evidentemente no progresan de inmediato en todos los casos mientras el tero contina
contrayndose. El 13% de ruptura uterina ocurre fuera del hospital. Las pacientes con una
cicatriz uterina anterior deben ser aconsejadas para que vayan al hospital a evaluarse al inicio de
contracciones, dolor abdominal, o sangrado vaginal tan pronto como sea posible.24 Abruptio
placentario debe ser considerado en las pacientes que presentan sangrado vaginal acompaado de
dolor abdominal.
La progresin o aumento de signos y simptomas a partir de aquellos que no son especficos, por
ejemplo, la desaceleracin severa variable, hasta los ms caractersticos de retraso de la cabeza
del feto o de protuberancia suprapbica pueden ocurrir. En un anlisis de 159,456 partos el
hallazgo mas frecuente es el deterioro sbito del patrn FCF. 24 La actividad uterina, el uso de
oxitocina, taquisstole con 5 o ms contracciones en 10 minutos, o contracciones tetnicas de
ms de 90 segundos de duracin no aparecen estar asociadas con la existencia de ruptura uterina
intraparto.22
Manejo
En el caso de un cambio sbito en los valores de referencias del feto o el inicio de
desaceleraciones severas, el mdico debe de establecer la reanimacin intrauterina con cambios
en la posicin materna, lquidos intravenosos, descontinuacin de la oxitocina, administracin de
oxgeno mediante mscara reinspiratoria y debe considerarse la terbutalina subcutnea. Si estas
medidas no son efectivas, y ningn evento es asociado con bradicardia, por ejemplo, previa
anestesia epidural, es aparente, entonces que la laparatoma de emergencia es indicada. Una
pequea taza de falso-negativo de partos por cesrea puede ser aceptable al establecerse
clnicamente cambios sbitos de la FCF durante el intento vaginal de trabajo de parto en un tero
cicatrizado previamente.25 (Categora C) El tratamiento de ruptura asintomtico de la cicatriz
uterina es expectante, con nfasis en un buen registro o documentacin.
La ruptura uterina en la paciente que ha tenido un parto por cesrea anterior no siempre esta
asociada con la incisin uterina anterior. De aquellas pacientes que han experimentado ruptura
uterina, la placenta fue encontrada al lado uterino roto y/o parcialmente o completamente
abrupta. Estos hallazgos sugieren que la placenta puede jugar un papel en la ruptura uterina. 26
La ecografa transvaginal puede ser de utilidad para medir la pared uterina despus del parto por
cesrea anterior.5 La resonancia magntica por imagen puede ser de ayuda para la confirmacin
de la posibilidad de placenta previa.27
10
Vasa Previa
La vasa previa se define cuando los vasos sanguneos del feto traspasan las membranas
presentes, y es asociado con insercin anormal de los vasos fetales dentro de las membranas en
vez de estar en la placenta (i.e. insercin velamentosa).
Epidemiologa y Patofisiologa
Esta es la causa ms rara de hemorragia obsttrica, generalmente ocurre en embarazos que
presentan placenta de insercin baja e insercin velamentosa o una placenta con lbulo
succenturiate. Lo significante de esta anormalidad es que es la nica causa de hemorragia
obsttrica seria en la cual la prdida de sangre es principalmente fetal, esto hace que el
diagnstico sea urgente. La tasa de mortalidad fetal es alta, alcanzando ms del 50%. En una
revisin de 93,874 partos, 18 casos de vasa previa fueron diagnosticados.28 Ocho casos se
desarrollaron despus que la placenta previa se retrajo (receded). Seis presentaron sangrado
vaginal con un average de edad gestacional de 31.3 semanas. Tres tuvieron ecografa normal al
final del tercer trimestre y subsecuentemente un parto normal vaginal. El resto de las pacientes
tuvieron parto por cesrea.
Historia
El diagnstico oportuno de ruptura de vasa previa se basa en el reconocimiento inmediato de sus
posibilidades. Debe preguntrsele a la paciente si el sangrado coincidi con la ruptura de las
membranas.
11
parto incluye la disponibilidad de salino normal en bolos de 10 a 20 cc/kg para ser administrado en caso
de que el neonato este en shock.
12
Historia
Cuidado Prenatal
Edad Gestacional
Ecografa Anterior
Sangrado
Color
Cantidad
Factores Incitantes
Dolor
Biometra hemtica
completa
T&S
2 Catteres Intravenosos
Estudios de Coagulacin
Signos Vitales
ABC
Palpacin
Abdomen
Fondo
Feto
EFM
Disponibilidad de Ecografa?
No
Si
Vejiga: Llena o Vaca
Transperineal o Transvaginal
Evaluacin
Sangrado Significante
Dolor
Pequeas
manchas
No dolor
Control Ecogrfico
Parto por
Cesrea
Abruptio?
Sangrado
normal
Placenta
Previa?
13
Parto
Resumen
El sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo involucra algunas de las condiciones que
ms amenazan la vida de la madre y el neonato. El mdico debe actuar con objetivos claros y
rpidamente. El diagnstico oportuno de sangrado vaginal al final del embarazo puede reducir la
mortalidad perinatal si se detecta rpidamente. Este captulo identific las principales causas de
sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo; describi un acercamiento sistemtico para
identificar las causas del sangrado; caracteriz a las mujeres que presentan causas emergentes de
sangrado de aquellas con sangrados no emergentes; e identific el manejo apropiado de las
mujeres inestables con sangrado tardo. Las normas de la institucin deben ser aplicables para
prevenir el tacto vaginal cuando la localizacin de la placenta no es conocida, para asegurar que
el banco de sangre responda adecuadamente cuando la paciente presenta sangrado vaginal
severo, y para realizar laparotoma inmediatamente.
14
El parto vaginal inmediato es indicado para las pacientes que presentan ya sea un feto vivo
(Grado II de abrupcio placenta) o un feto muerto (Grado III de abrupcio placenta). 20
La ecografa Doppler con flujo en color puede ser una modalidad til en la evaluacin de las
pacientes que se sospecha tienen vasa previa. 29
Categora D
En placenta previa, la anestesia general ha sido asociada con el incremento de prdida sangunea
en el intra-operatorio y con la necesidad de transfusin de sangre. La anestesia regional parece
ser una alternativa ms segura. 9
References
1.
Chan CC, To WW: Anteparturn hemorrhage of unknown origin--what is its clinical significance? Acta Obstet Gynecol Scand, Mar,
1999;78:3,186-90. (Level 11-2)
2.
Bricker L, Neilson JR Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
3.
Zaki ZM, Bahar AM, Ali ME, Albar HA, Gerais MA: Risk factors and morbidity in patients with placenta previa compared to placenta
previa non-accreta. Acta Obstet Gynecol Scand, Apr, 1998;77:4,391-4. (Level 111)
4.
Miller DA, Chollet A Goodwin TM: Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol, Jul, 1997;177:1,210-4.
(Level 111)
5.
Gotoh H, et al Predicting incomplete uterine rupture with vaginal sonography during the late second trimester in women with prior cesarean
Obstet Gynecol. Apr, 2000;95(4):596-600. (Level 11-2)
6.
Crane JM, van den Hof MC, Dodds L, Armsom BA, Liston R: Neonatal outcomes with placenta previa. Obstet Gynecol, Apr,
1999;93:4,541-4. (Level 111)
7.
Neilson JR Interventions for suspected placenta praevia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update
Software. (Level 1)
8.
Towers CV, Pircon RA, Heppard M: Is tocolysis safe in the management of third-trimester bleeding? Am J Obstet Gynecol, Jun,
1999;180:6Ptl,1572-8. (Level 11-2)
9.
Frederickson MC, Glassenberg R, Stika CS: Placenta previa: a 22-year analysis. Am J Obstet Gynecol, Jun, 1999;180:6 Ptl,1432-7. (Level
111)
10. Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. Incidence of placental abruption in relation to cigarette smoking and hypertensive disorders during
pregnancy; a meta-analysis of observational studies. Obstet Gynecol Apr, 1999;93:4,622-8. (Level 11-2)
11. Hulse GK, Milne E, English DR, Holman CD: Assessing the relationship between maternal cocaine use and abruptio placentae. Addiction
Nov, 1997;92(11):1547-51. (Level 11-2)
12. Rasmussen S, Irgens LM, Dalaker K: The effect on the likelihood of further pregnancy of placental abruption and the rate of its recurrence.
Br J Obstet Gynecol Nov, 1997;104(11):1292-5. (Level 111)
13. van Rijn M, van der Schouw YT, Hagenaars AM, Visser GH, Christiansens GC: Adverse obstetric outcome in low- and high-risk
pregnancies: predictive value of maternal serum screening. Obstet Gynecol Dec, 1999;94(6):929-34. (Level 11-2)
14. Reis PM, Sander CM, Pearlman MD, Abruptio placentae after auto accidents. A case-control study. Reprod Med. Jan, 2000;45(1):6-10.
(Level 11-2)
15. Rogers FB, Rozycki GS, Osler TM, et al: a multi-institutional study of factors associated with fetal death in injured pregnant patients. Arch
Surg Nov, 1999;134(11):1272-7. (Level 111)
16. Ananth CV, Berkowitz GS, Savitz DA, Lapinski RH: Placental abruption and adverse perinatal outcomes. JAMA Nov,
1999;3;282(17):1646-51. (Level 11-2)
17. Hubbard JL, Hosmer SB: Couvelaire uterus. J Am Osteopath Assoc, Sep, 1997;97:9,536-7. (Level 111)
15
18. Neiger R, Krohn HJ, Trofatter MO: Plasma fibrin D-dimer in pregnancies complicated by partial placental abruption. Tenn Med,
Oct, 1997;900:10,403-5. ILevel 111)
19. Magriples U, Chan DW, Buzek D, Cope[ JA, Hsu CD: Thrombomodulin: a new marker for placental abruption. Thromb Haemost, Jan,
1999;81:1,32-4. (Level 11-2)
20. Sher G, Statland BE: Abruptio placentae with coagulopathy; a rational basis for management Clin Obstet Gynecol Mar, 1985;28(1):15-23.
(Level 111)
21. Emery Cl, Morway LF, Chung-Park M, Wyatt-Ashmead J, Sawady J, Beddow TD: The Kleihauer-Betke test. Clinical utility, indication,
and correlation in patients with placental abruption and cocaine use. Arch Pathol Lab Mad Nov, 1995;1 19(il):1032-7. (Level 111)
22. Phelan JP, Korst LM, Settles DK. Uterine activity patterns in uterine rupture: A case control study. Obstet Gynecol 1998;92:394-7. (Level
11-2)
23. Rosen MC, Dickinson JC, Westhoff CL. Vaginal birth after cesarean: A meta-analysis of morbidity and mortality. Obstet Gynecol
1991;77;465-470. (Level 11-2)
24. Leung AS, Leung EK, Paul RH. Uterine rupture after previous cesarean delivery: Maternal and fetal consequences. Am J Obstet Gynecol
1993;169:945-50. (Level 111)
25. ACOG Update. VBAC vs. C Section. Vol. 25. No. 12. June 2000 American College of Obstetricians and Gynecologists. Washington, D. C.
(Level 111)
26. Kirkendall C, Ahn MO, Phelan J. Uterine rupture: a placentally mediated event? Obstet Gynecol. Apr, 2000;1;95(4 Suppl 1):S75. (Level
111)
27. Resnick R. Diagnosis and management of placenta accreta. ACOG Clin Rev 1999;4(2):8-9. (Level 111)
28. Lee W, at al Vasa previa: prenatal diagnosis, natural evolution, and clinical outcome. Obstet Gynecol. Apr, 2000;95(4):572-6. (Level 111)
29. Harding JA, et.al. Color flow Doppler - a useful instrument in the diagnosis of vase previa. Am J Obstet Gynecol. Nov, 1990;163(5 Pt.
1):1566-8. (Level 111)
16
Objetivos
Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
Definir el trabajo de parto pretrmino.
Describir los factores de riesgo del trabajo de parto pretrmino.
Discutir la evaluacin inicial y el manejo del trabajo de parto pretrmino
Discutir el uso de agentes tocolticos
Definir y diagnosticar la ruptura prematura de membranas (PROM)
Discutir los factores de riesgo prenatal que pueden conducir a una PROM.
Describir el manejo de la PROM prematura (PPROM) y la PROM en el
embarazo cerca de trmino.
Discutir la prevencin de la infeccin neonatal por el estreptococo grupo
B.
Introduccin
El trabajo de parto pre-trmino es definido como el nacimiento de un beb antes
de las 37 semanas de gestacin.1 Se estima que en los Estados Unidos la
incidencia del trabajo de parto pre-trmino es ms del 11 % del total de los
embarazos.2 Una gran proporcin de admisiones a la unidad de cuidados
intensivos neonatales estn directamente relacionados con el parto pre-trmino,
que contina siendo una de las causas principales de la morbilidad y mortalidad
neonatal.
Pese a que la fisiopatologa del parto pre-trmino se entiende pobremente, se
sabe que hay varios factores de riesgo muy bien conocidos. El trabajo de parto
pre-trmino (PTL) y la ruptura prematura de membranas en el pre-trmino
(PPROM) son causas comunes del parto pre-trmino. El trabajo de parto pretrmino es responsable del 50 % de partos pre-trmino, mientras que el 30 %
est relacionado a la PPROM. Se define como trabajo de parto pre-trmino a
las contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), acompaado por
cambios cervicales (borramiento o dilatacin), antes de las 37 semanas de
Historia
Existen seis (6) elementos importantes en la historia de la paciente cuando se
evala por PTL / PPROM:
1. Historia en s del Trabajo de Parto: nmero, frecuencia, duracin,
intensidad de las contracciones, sangrado vaginal.
2. Historia de prdida de lquido: una sensacin de goteo o efusin de
lquido; goteo continuo con el movimiento o cambio de posicin. La
incontinencia urinaria, el flujo vaginal profuso y un goteo de agua por un
bao reciente, pueden llevar a percibir una sensacin errnea de prdida
de lquido.
3. Edad gestacional: una revisin cuidadosa de los criterios de la edad
gestacional - fecha de ltima regla, altura uterina y su correlacin con la
edad gestacional, ultrasonido temprano. Este paso es vital debido a que
el manejo de la paciente depende principalmente de la presuncin de la
edad gestacional,.
4. Revisin de los factores de riesgo generales: flujo vaginal o infeccin,
fiebre materna, disria, historia de trauma, historia de sntomas de
infeccin respiratoria previa y otros.
5. Evaluacin de problemas mdicos maternos que pueden influir en el
manejo: diabetes, hipertensin, retardo en el crecimiento intrauterino,
oligoamnios, polihidramnios.
6. Evaluacin de la historia social: disponibilidad de apoyo en casa,
responsabilidad por los nios pequeos en casa, presencia de un esposo
o pareja que la apoye.
Examen Fsico
La paciente debe ser evaluada mediante un examen fsico general breve pero
completo para ver por signos de otras enfermedades que pueden complicar su
situacin clnica. La evaluacin de la temperatura materna, frecuencia cardiaca y
presin arterial ayudarn a revelar signos de infeccin. La taquicardia fetal
puede ser un signo de infeccin. Se debe realizar un monitoreo de por lo menos
30 minutos de duracin para ver por la frecuencia y duracin de las
contracciones uterinas y los patrones de la frecuencia cardiaca fetal. Se debe
palpar el tero por varios minutos para determinar la calidad y frecuencia de las
contracciones. Debido a que el tamao fetal y la presentacin son factores en el
manejo de la paciente, ellos deben ser evaluados mediante las maniobras de
Leopold y ultrasonido porttil en cama, si estuviera disponible.
antibiticos para infeccin por estreptococo del grupo B si la paciente tiene los
criterios discutidos ms abajo.
Corticosteroides
Cuando sea posible, se debe retrasar el parto por 24 48 horas, de manera que
se puedan administrar corticosteroides maternos para promover la maduracin
pulmonar del feto. Estudios controlados randomizados de meta-anlisis y la
conferencia de consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH)
concluyeron que los esteroides son altamente efectivos en la prevencin del
sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y mortalidad del
beb.26,27,28,29 (Categora A) Los criterios para administrar los esteroides en el
trabajo de parto pretrmino incluyen:
Feto de 24 34 semanas de gestacin,
No contraindicaciones fetales o maternas para retardar el parto por 24
48 horas, y
No contraindicaciones maternas para la administracin de esteroides, (ej.,
tuberculosis activa).
En caso que la gestacin se encuentre en el lmite (32 a 34 semanas de
gestacin), se pueden hacer estudios de lquido amnitico para maduracin
pulmonar fetal antes de considerar la toclisis y con la finalidad de permitir la
administracin de esteroides. Dos regmenes equivalentes para la
administracin de esteroides son:
Betametasona 12 mg IM, 2 dosis, con 24 horas de diferencia
Dexametasona 6 mg IM, 4 dosis, con 12 horas de diferencia
An cuando se administre a mujeres con PPROM, los esteroides reducen la
incidencia de enfermedad de membranas hialinas en aproximadamente 50 %
sin incrementar el riesgo de infeccin perinatal.27,30,31 (Categora A)
Terapia Tocoltica
A pesar que la reduccin de la morbilidad neonatal sera una meta admirable,
la realidad de la terapia tocoltica es que generalmente solo detiene el trabajo de
parto por 24 48 horas, lo que puede proporcionar tiempo valioso para
completar la transferencia de la madre a un centro de alto riesgo, completar la
administracin de esteroides, o ambos. La terapia tocoltica de corto plazo con
betamimticos endovenosos o indometacina oral/rectal ha demostrado que
detiene, o retrasa, el trabajo de parto hasta por 7 das, a pesar que no ha habido
mejora en el pronstico neonatal.32,33,34 (Categora A) De varios mtodos
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12
13
14
pacientes a trmino entran en trabajo de parto dentro de las 24 horas. Entre las
28 y 34 semanas de gestacin, el 50 % de pacientes entra en trabajo de parto
dentro de las primeras 24 horas y el 80 % entra en trabajo de parto dentro de la
primera semana.46 Como tal, en la ausencia de signos manifiestos de infeccin u
otro compromiso fetal, el embarazo se puede prolongar para permitir un tiempo
adicional al desarrollo de la maduracin pulmonar. No se deben realizar
exmenes vaginales durante este tiempo, a menos que haya evidencia que el
trabajo de parto activo puede haberse iniciado. Los signos potenciales de
infeccin deben evaluarse continuamente, tales como la fiebre materna y la
taquicardia fetal y materna. Siendo no especficos, los cambios en estos
parmetros pueden llevar a la decisin clnica de realizar el parto lo ms pronto
posible, antes que continuar con el manejo expectante. La terapia antibitica en
la PPROM es efectiva en prolongar el embarazo y reducir la morbilidad materna
y neonatal. No hay pruebas estadsticas que prueben que su uso mejora la
mortalidad neonatal. Hay datos insuficientes que recomiendan el uso de rutina
de los antibiticos en la PPROM.47 (Categora C)
Ruptura Prematura de membranas a Trmino
Si se desea un parto vaginal, la paciente puede tener un manejo expectante con
observacin, anticipando el desarrollo espontneo del trabajo de parto. Se
deben administrar los antibiticos intraparto que previenen la enfermedad
estreptoccica del grupo B si la paciente tiene probabilidad de tener el parto 18
horas o ms despus de la ruptura de membranas, desarrolla fiebre mayor o
igual a 38 grados Celsius, o llena los criterios esquematizados abajo.
Si el feto est suficientemente maduro para permitirse el parto, se debe tomar
una decisin sobre si se debe permitir el trabajo de parto espontneo o se debe
inducir el trabajo de parto. La controversia persiste acerca de cundo se debe
inducir el trabajo de parto. En pacientes a trmino con PROM, cerca del 90 %
iniciarn el trabajo de parto espontneo dentro de las siguientes 48 horas. En las
mujeres con PROM el inicio de la oxitocina puede disminuir la frecuencia de las
infecciones sin aumentar la tasa de cesreas, a pesar que puede aumentar el
uso de la analgesia durante el trabajo de parto.48 (Categora A) Se debe
considerar la induccin del trabajo de parto con oxitocina al primer signo de una
posible infeccin.
Para una paciente a trmino con un cervix desfavorable, la induccin del trabajo
de parto con prostaglandinas o con anlogos de la prostaglandina (ej., gel de PG
E2a, misoprostol vaginal y oral y otros) parece que disminuye el riesgo de
infeccin materna (corioamnionitis) y la admisin en la unidad de cuidados
intensivos neonatales, y no parece aumentar la tasa de partos por cesrea.49
(Categora A) La induccin del trabajo de parto con prostaglandinas oral o
vaginal en mujeres con PROM a trmino o cerca de l, disminuye su riesgo de
analgesia epidural y monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal. La
15
induccin con oxitocina puede usarse despus del uso de las prostaglandinas si
el trabajo de parto no se inicia enseguida.60 (Categora A)
16
17
Resumen
El parto pre-trmino es la nica causa de la mayor morbilidad y mortalidad en
Norteamrica. Manejar adecuadamente el parto pre-trmino tiene el potencial de
salvar ms vidas y mejorar el sufrimiento que cualquier otra intervencin
relacionado con el embarazo. Este captulo presenta un enfoque al diagnstico y
manejo del trabajo de parto pre-trmino y la PROM/PPROM, incluido el
reconocimiento del factor de riesgo, la evaluacin inicial y el manejo. Tambin se
dirige a la prevencin de la infeccin neonatal por estreptococo grupo B.
18
19
20
3. Smaill F. Antibiotics for asymptornatic bacteruria in pregnancy. (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
4. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Screening for asymptornatic bacteriuria in pregnancy.
August 2000. www.ctfphc.org. (Level 1)
5. Kincaid-Smith P, Bullen M. Bacteriuria in pregnancy. The Lancet Feb 20,1965;1(7382):395-399.
(Level 1)
6. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Prevention of Low birth weight/ preterm birth.
August 2000. www.ctfphc.org. (Level 1)
7. Committee on Obstetrics: Maternal and Fetal Medicine ACOG. Home uterine activity monitoring
[ACOG committee opinion]. International Journal of Gynecology and Obstetrics 1993;41:203-206.
(Level 111)
8. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. Baltimore: Williams and
Wilkins, 1996. (Level 111)
9. Canadian Task Force on Preventive Health Care No. 97. The use of home uterine activity monitoring
to prevent preterm birth. August 2000. www.ctfphc.org/Abstracts/chl4abs.htm. (Level 1)
10. Boehm FH, Glass CA, Reed GW. Prevention of preterm birth: role of daily telephone contact. The
Journal of Reproductive Medicine 1996;41:595-601. (Level 1)
11. Berghella V, Tolosa JE, Kuhlman K, Wainer S, Bolognese RJ, Wapner RJ. Cervical ultrasonography
compared with manual examination as a predictor of preterm delivery. American Journal of Obstetrics
and Gynecology 1997;177:723-730. (Level 111)
12. lams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A. The length of the cervix and the
risk of spontaneous premature delivery. New England Journal of Medicine 1996;334:567-572. (Level
1-2)
13. Hauth JC, Goldenberg RL, Andrews WW, DuBard MB, Copper RL. Reduced incidence of preterm
delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis. The New England
Journal of Medicine 1995;333:1732-1736. (Level 1)
14. Carey CJ et aL Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptornatic
bacterial vaginosis. N Engl J Mad 2000;342:534-40. (Level 1)
15. Bartnicki J, Casal D, Kreaden US, Saling E, Vetter K. Fetal fibronectin in vaginal specimens predicts
preterm delivery and very-low-birthweight infants. American Journal of Obstetrics and Gynecology
1996; 174:971-974. (Level 111)
16. Lukes AS, Thorp JM Jr, Eucker B, Pahel-Short L. Predictors of positivity for fetal fibronectin in
patients with symptoms of preterm labor. American Journal of Obstetrics and Gynecology Mar,
1997;176(3):639-41. (Level 111)
17. American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal fibronectin preterm labor risk test. ACOG
Committee Opinion. No. 187, September. Washington, D.C. 1997. (Level 111)
18. Goldenberg RL, lams JD, Des A, Mercer BM, Meis PJ, Moawad AH, Miodovnik M, VanDorsten JP,
Caritis SN, Thurnau GR, Dombrowski MP, Roberts JM, McNellis D. The Preterm Prediction Study:
sequential cervical length and fetal fibronectin testing for the prediction of spontaneous preterm birth.
National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network.
American Journal of Obstetrics and Gynecology Mar, 2000;182(3):636. (Level 111)
21
19. Lopez RL, Francis JA, Garite TJ, Dubyak JM Fetal fibronectin detection as predictor of preterm birth
in actual clinical practice. American Journal of Obstetrics and Gynecology May, 2000;182(5):1103-6.
(Level 111)
20. Lewis DF, Major CA, Towers CV, Asrat T, Harding JA, Garite TJ. Effects of digital vaginal
examinations on latency period in preterm premature rupture of membranes. Obstetrics and
Gynecology 1992;80:630-634. (Level 11-2)
21. Bennett SL, Cullen JB, Sharer DM, Woods JR Jr The ferning and nitrazine tests of amniotic fluid
between 12 and 41 weeks gestation: American Journal of Perinatology Mar, 1993;10(2):101-4. (Level
111)
22. Bachman JW, Heise RH, Naessens JM, Timmerman MG. A study of various tests to detect
asymptornatic urinary tract infections in an obstetric population. Journal of the American Medical
Association 1993; 270:197-1974. (Level 111)
23. Villar J, Lyndon-Rochelle MT, Gulmezoigu AM, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic
bacteriuria during pregnancy. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford:
Update Software. (Level 1)
24. Kollee LAA, Brand R, Schreuder AM, Ens-Dokkum MH, Veen S, Verloove-Vanhorick Sp. Five-year
outcome of preterm and very low birth weight infants: a comparison between maternal and neonatal
transport. Obstetrics and Gynecology 1992;80:635-638. (Level 111)
25, Guinn DA, Goepfert AR, Owen J, et al. Management options in women with preterm uterine
contractions: A randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1997;177:814-887. (Level 1)
26. National Institutes of Health Consensus Development Panel. Effect of corticosteroids for fetal
maturation on perinatal outcomes, February 28 - March 2,1994. American Journal of Obstetrics and
Gynecology 1995;173:246-252. (Level 111)
27. Crowley PA. Antenatal corticosteroid therapy: a meta-analysis of the randomized trials, 1972 to 1994.
American Journal of Obstetrics and Gynecology 1995;173:322-335. (Level 1)
28. American College of Obstetricians and Gynecologists. Preterm Labor. ACOG Technical Bulletin no.
206. Washington, D.C.:ACOG, 1995. (Level 111)
29. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
30. Crowley P. Corticosteroids after preterm premature rupture of membranes. Obstetrics and Gynecology
Clinics of North America 1992;19:317-326. (Level 1)
31. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Practice
Bulletin No. 1. June 1998. (Level 111)
32. King JF, Grant A, Keirse MJNC, Chalmers 1. Beta-mimetics in preterm labor: an overview of the
randomized controlled trials. British Journal of Obstetrics and Gynecology 1988;95:211-222. (Level 1)
33. Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, Ohlsson A Tocolytics for preterm labor: a systematic review:
Obstet Gynecol Nov, 1999;94(5 Pt 2):869-77. (Level 1)
34. Higby K, Elly MJ, Pauerstein CJ. Do tocolytic agents stop preterm labor? A critical and comprehensive
review of efficacy and safety. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1247-59. (Level 1)
22
35. Crowther CA, Moore V. Magnesium for preventing preterm birth after threatened preterm labour
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
36. Rasanen J, Jouppila P. Fetal cardiac function and ductus arteriosus during indomethacin and sulindac
therapy for threatened preterm labor: a randomized study. American Journal of Obstetrics and
Gynecology 1995;173:20-25. (Level 1)
37. Murray C, Haverkamp AD, Orleans M, Berga S, Pecht D. Nifedipine for treatment of preterm labor: a
historic prospective study. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1992;167:52-56. (Level
111)
38. The Canadian Preterm Labor Investigators Group: Treatment of preterm labor with the beta-adrenergic
agonist ritodrine. N Engl J Mad Jul 30, 1992;327(5):308-12. (Level 1)
39. Lewis R, Mercer BM, Salama M, Walsh MA, Sibai BM, Oral terbutaline after parenteral tocolysis: a
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol Oct, 1996;175(4 Pt 1):834-7.
(Level 1)
40. Carr DB, Clark AL, Kernek K, Spinnato JA, Maintenance oral nifedipine for preterm labor: a
randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol Oct, 1999;181(4):822-7. (Level 1)
41. Wenstrom KD, Weiner CP, Merrill D, Niebyl J, A pla c ebo- controlled randomized trial of the
terbutaline pump for prevention of preterm delivery. Am J Perinatol Feb, 1997;14(2):7-91.
42. Meirowitz NB, Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM, Value of maintenance therapy with oral
tocolytics: a systematic review. J Matern Fetal Med Jul-Aug, 1999;8(4):177-83.
43. Martin RW, Perry KG Jr, Martin JN Jr, Seago DP, Roberts WE, Morrison JC Oral magnesium for
tocolysis: a comparison of magnesium gluconate and enteric-coated magnesium chloride: J Miss State
Med Assoc May, 1998;39(5):180-2. (Level 1)
44. Lewis DF, Bergstedt S, Edwards MS, Burlison S, Gallaspy JW, Brooks GG, Adair CD, Successful
magnesium sulfate tocolysis: is "weaning" the drug necessary? Am J Obstet Gynecol Oct, 1997;77(4):
742-5. (Level 1)
45. King J, Flenady V. Antibiotics for preterm labour with intact membranes. Cochrane Review. Vol.
1999: Oxford: Update Software, 1999. (Level 1)
46. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 8th Edition, Lippincott Williams and Wilkins, page 271. (Level
111)
47. Kenyon S, Boulvain M. Antibiotics for preterm premature rupture of membranes. Cochrane Review.
Vol. 1999: Oxford: Update Software, 1999. (Level 1)
48. Tan BP, Hannah ME. Oxytocin for prelabour rupture of membranes at or near term. Cochrane Review.
Vol. 1999: Oxford: Update Software, 1999. (Level 1)
49. Tan BP, Hannah ME. Prostaglandins for prelabour rupture of membranes at or near term. Cochrane
Review. Vol. 1999: Oxford: Update Software, 1999. (Level 1)
50. Tan BP, Hannah ME. Prostaglandins versus oxytocin for prelabour rupture of membranes at or near
term. Cochrane Review. Vol. 1999: Oxford: Update Software, 1999. (Level 1)
51. Bottoms S. Delivery of the premature infant. Clinical Obstetrics and Gynecology 1995;38:780-789.
(Level 111)
23
52. Grant A. Elective versus selective caesarean section for delivery of the small baby (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
53. Smaill F. Intraparturn antibiotics for Group B streptococcal colonisation. (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
54. Center for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococci disease: a
public health perspective MMWR 1996;454 (RR-7):1-24 (Level 111)
55. lams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, at al. The length of the cervix and the risk of spontaneous
premature delivery. N Engl J Mad 1996;334:567-72. (Level 11-2)
56. Heath VCF, Southall TR, Souka AP, Elisseou A, Nicolaides KH. Cervical length at 23 weeks of
gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:312-7.
(Level 111)
57. Berghella V, Tolosa JE, Kuhlman K, Weiner S, Bolognese RJ, Wapner RJ. Cervical ultrasonography
compared with manual examination as a predictor of preterm delivery.
58. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1997;177:723-730. (Level 111)
59. Rozenberg P. [Intravaginal ultrasonography of the uterine cervix: hope in the campaign against
premature births. Journal de Radiologie. May, 1999;80(5):421-9. (Level 111)
60. Leitich H. Brunbauer M. Kaider A Egarter C. Husslein P. Cervical length and dilatation of the internal
cervical os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: A systematic review.
American Journal of Obstetrics & Gynecology. Dec, 1999;181(6):1465-72. (Level 111)
61. 61. Cook CM. Ellwood DA. The cervix as a predictor of preterm delivery in 'at risW women.
Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Feb, 2000;15(2):109-13. (Level 111)
62. Goldenberg RL, lams JD, Das A, Mercer BM, Meis PJ, Moawad AH, Miodovnik M, VanDorsten JR
Caritis SN, Thurnau GR, Dombrowski MP, Roberts JM, McNellis D. The Preterm Prediction Study:
sequential cervical length and fetal fibronectin testing for the prediction of spontaneous preterm birth.
National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network.
American Journal of Obstetrics and Gynecology Mar, 2000;182(3):636. (Level 111)
63. Mozurkewich EL, Naglie G, Krahn MID, et. al. Predicting preterm birth: A cost-effectiveness analysis.
American Journal of Obstetrics & Gynecology. June, 2000;182(6):1589-1598. (Level 111)
64. Jobe A: Evaluation of fetal lung maturity. In Creasy, R Resnick (eds): Maternal-Fetal Medicine:
Principles and Practice. Philadelphia, W.B. Saunders, 1989. (Level 111)
65. Socol M: The tap test: Confirmation of a simple, rapid, inexpensive, and reliable indicator of fetal
pulmonary maturity. Am J Obstet Gynecol, 1990;162:218-222. (Level 111)
66. Field NT, Gilbert WM. Current status of amniotic fluid tests of fetal maturity. Clin Obset Gynecol
1997;40(2):366386. (Level 111)
24
Objetivos
Al final de esta discusin y taller, los participantes sern capaces de:
1. Revisar el origen del Monitoreo Electrnico Fetal Continuo (CEFM) y las
evidencias actuales acerca de su uso como un examen de tamizaje.
2. Identificar los factores importantes en escoger una tcnica de vigilancia fetal.
3. Realizar un monitoreo auscultativo estructurado y monitoreo electrnico fetal
continuo.
4. Utilizar la nemotecnia DR C BRAVADO para interpretar el trazado del
monitoreo fetal.
5. Desarrollar un plan basado en la evaluacin general de la madre y el feto.
6. Discutir las evidencias sobre las futuras tendencias en la vigilancia fetal.
Introduccin
Historia del CEFM
En el siglo XVII, Phillipe LeGaust describi por primera vez los latidos cardacos
fetales. Posteriormente, en 1818, Francois Mayor escuch los latidos cardacos fetales
con la oreja en el abdomen. Con la invencin del estetoscopio, Evory Kennedy y otros
describieron haber escuchado los latidos cardacos fetales sin ninguna dificultad por
primera vez en 1838. La modificacin de este estetoscopio se introdujo en 1917 por
Davis Hills con la invencin del head estethoscope. Sin embargo, el estetoscopio no
pudo detectar los cambios sutiles ni proporcionar una vigilancia fetal continua.
Esta dificultad fue superada a finales de 1960 con el desarrollo del monitoreo fetal
electrnico (EFM), y su uso devino rpidamente en una rutina obsttrica. Para 1980, a lo
largo de todo Estados Unidos, cerca de la mitad de las mujeres en trabajo de parto
tuvieron monitoreo continuo (CEFM). El uso del CEFM se increment de 44.6% de
nacimientos vivos en 1980 a 62.2% en 1988. Para 1992, el 73.7% de embarazadas en los
Estados Unidos fueron monitorizadas electrnicamente.1
Los que proponen esta tcnica esperan que, como herramienta de tamizaje, la tecnologa
de CEFM pueda prevenir el compromiso o muerte fetal, disminuir la incidencia de
parlisis cerebral y disminuir el nmero de litigios. Hasta la fecha, ha fracasado en llevar
a cabo estas expectativas.
Hipertensin
Diabetes
Enfermedad Cardiaca
Hemoglobinopata
Anemia Severa
Hipertiroidismo
Enfermedad Vascular y del Colgeno
Enfermedad Renal
Indicaciones Fetales
1.
2.
3.
4.
5.
Embarazo mltiple
Retardo de Crecimiento Intrauterino
Trabajo de Parto Pre-trmino (menor a 37 semanas)
Presentacin Podlica
Isoinmunizacin Rh
Fase activa
Segundo estado
Cada 15 a 30 minutos
Cada 5 a 15 minutos
Cada 15 minutos
Cada 5 minutos
(o despus de cada
contraccin)
Se puede lograr una implementacin exitosa del SIA tomando en cuenta las siguientes
guas:14 (Categora C)
1. La presencia de enfermeras experimentadas es necesaria en el empleo de la
tcnica de auscultacin, palpacin de las contracciones y el reconocimiento de los
cambios en la frecuencia cardiaca fetal.
2. Se debe desarrollar una poltica institucional indicando la tcnica y la frecuencia
de su realizacin.
3. Las intervenciones clnicas deben seguir cuando no hay hallazgos confiables.
4. La razn enfermera-feto requiere ser uno a uno, dado que el tono cardiaco fetal
debe ser escuchado cada 15 minutos. Se realizaron estudios controlados
comparando IA y EFM realizados por obstetrices y enfermeras entrenadas con
atencin constante a cada paciente durante el trabajo de parto.
La Asociacin de Salud para las Mujeres, Enfermeras Neonatales y Obstetrices han
recomendado:16 (Categora C)
1. Cada 15 a 30 minutos en la fase activa o primer estado del trabajo de parto.
2. Cada 5 minutos en el segundo estado del trabajo de parto con pujo.
Estime la FCF antes de:
1. Inicio de trabajo de parto realizando
el procedimiento
2. Paciente en deambulacin
3. Administracin de medicamentos
4. Administracin o inicio de la
analgesia/anestesia
DR C BRAVADO
La nemotecnia DR C BRAVADO proporciona una interpretacin sistemtica del trazado
de la FCF tanto para el CEFM como para la SIA. 18-22 (Categora C) En esta nemotecnia
al usar ambas tcnicas, se definir como trazado a la representacin grfica tanto de la
actividad uterina como de la frecuencia cardiaca fetal si se emplea el CEFM, o a una
combinacin de auscultaciones intermitentes entre las contracciones (lnea de base) y
durante intervalos de 5 segundos en un periodo de 60 segundos durante y despus de la
palpacin de las contracciones, si se usa la SIA.
DR C BRAVADO
Determine Risk
Contractions
Baseline RAte
Variability
Accelerations
Deselerations
Overall Assessment
Determine el riesgo
Contracciones
Frecuencia de la Lnea de Base
Variabilidad
Aceleraciones
Desaceleraciones
Apreciacin completa
Determinar el Riesgo
Antes de que cualquier trazado de la FCF pueda ser interpretado, se debe conocer los
antecedentes de la paciente, de manera que los riesgos se puedan determinar. La reserva
fetal se estima valorando la situacin clnica. Es un recin nacido a trmino, de bajo
riesgo, o hay presencia de retardo en el crecimiento o lquido meconial? El trabajo de
parto est avanzando adecuadamente, o hay una distocia asociada? Hay probabilidad de
un parto vaginal asistido? Tambin es importante considerar si hay mltiples factores de
riesgo presentes, antes que enfocar en un solo factor de riesgo.
Por ejemplo, fumar como un factor de riesgo aislado, puede no cambiar el abordaje
tomado clnicamente; mientras que fumar en una adolescente con anemia por deficiencia
de hierro y problemas de alimentacin puede sealar una situacin de alto riesgo.
Contracciones
El monitoreo electrnico fetal usa un transductor a presin (sea externo o un
catter de presin interno) para medir la amplitud y frecuencia de las
contracciones. No es posible estimar la fuerza de las contracciones desde un
transductor externo, pero se puede medir la fuerza si se coloca un catter a
presin intrauterino. Se debe estimar la frecuencia y regularidad con que las
contracciones uterinas estn ocurriendo y si hay o no evidencia de
hiperestimulacin. Es difcil reconocer las desaceleraciones de la FCF sin
establecer cundo una contraccin comienza y termina.
Frecuencia de la Lnea de Base
Se dice que ocurre un cambio en la lnea de base de la FCF cuando persiste por 10
minutos o ms. Esta definicin es fundamental para interpretar los cambios en los
patrones de la FCF. El rango normal es de 110 160 latidos por minuto. Cuando se
realiza la SIA, el promedio de la frecuencia de la lnea de base debe ser determinada entre
las contracciones. Un cambio en la frecuencia de la lnea de base se puede deber a
prematuridad, cambios en el estado fetal, fiebre materna, posicin o medicacin. Un
incremento gradual en la lnea de base acompaado por una disminucin de la
variabilidad o desaceleraciones (o ambas) frecuentemente indica hipoxia fetal.
Bradicardia
Una bradicardia leve se define como una frecuencia de 100 110 latidos por minuto
(lxm). Si no est asociada a otras anormalidades, tales como disminucin de la
variabilidad o desaceleraciones, no indica hipoxia. La bradicardia leve est asociada con
recin nacidos post-trmino y la presentacin occpito-posterior. Pueden verse
frecuencias transitorias menores a 100 latidos por minuto en fetos con enfermedad
congnita del corazn o con defectos en la conduccin miocrdica, asociados a
enfermedad vascular del colgeno en la madre. La bradicardia prolongada, sola o
asociada con otras anormalidades, puede indicar hipoxia fetal severa.
Taquicardia
Los movimientos fetales, la ansiedad materna o la fiebre, la deshidratacin materna o la
cetosis y los agentes beta-adrenrgicos, pueden causar taquicardia no asociada a hipoxia.
El feto inmaduro, la tirotoxicosis y la anemia pueden causar una taquicardia leve. En
Este patrn de onda sinusoide, suave y ondulante se define por una amplitud de 10 lxm
en un ciclo de 2 5 minutos que dura por lo menos 2 minutos. Este puede ser un patrn
terminal que representa una alteracin severa del neonato y requiere de intervencin
9
Las desaceleraciones variables tienen una forma variable y una relacin variable con la
contraccin. Generalmente tendrn una forma descendente y una recuperacin ms rpida
que las desaceleraciones tempranas o tardas. Las subcategoras incluyen las
desaceleraciones variables leves, que permanecen sobre 80 lxm y menos de 30 segundos
de duracin. Las desaceleraciones variables moderadas estn entre 70 y 80 lxm con una
duracin de 30 60 segundos. Las desaceleraciones variables severas caen por debajo de
70 lxm y duran ms de 60 segundos.
10
Los signos ominosos incluyen inicio tardo (en relacin con las contracciones),
recuperacin lenta, variabilidad disminuida, taquicardia en la lnea de base, prdida de las
aceleraciones (u hombros), si previamente estuvieron presentes, y un incremento
severo de las desaceleraciones variables.
Para determinar la severidad de las desaceleraciones variables, se debe de considerar la
profundidad, frecuencia y duracin, antes que nicamente la profundidad. Una sola
desaceleracin no tiene significado y puede haber sido provocada por un evento
inmediato previo como el examen vaginal, cambio en la posicin materna o ruptura de
membranas.
Desaceleraciones Tardas
11
12
desaceleraciones estn asociadas a hipoxia fetal. Los factores conocidos que causan
hipoxia deben ser observados y corregidos.
Un trazado no confiable de la FCF puede requerir la(s) accin(es) siguientes, cada una
con una observacin estrecha y reevaluacin:
1. Cambio del mtodo de monitoreo.
2. Evaluacin de los signos vitales maternos (temperatura, presin arterial, pulso).
3. Examen vaginal (compruebe si hay prolapso de cordn, sangrado vaginal,
descenso rpido de la cabeza y dilatacin cervical).
4. Suspensin de la infusin de oxitocina (si se est administrando).
5. Estimulacin acstica o del cuero cabelludo.
6. Muestra de sangre del cuero cabelludo.
7. Cambio en la posicin materna, oxgeno (6 10 litros por minuto) y fluidos
endovenosos.
8. Toclisis (terbutalina 0.25 mg subcutneo).
9. Amnioinfusin (para mejorar las desaceleraciones causadas por la compresin del
cordn y para diluir el meconio espeso)
10. Planee de inmediato el expulsivo (vaginal asistido o cesrea).
La accin a escoger depender de la situacin clnica. Los siguientes factores deben ser
considerados:
1. Est el patrn general mejorando, estable o deteriorndose? Est ocurriendo un
empeoramiento gradual del patrn que pueda conducir a una descompensacin
repentina si no es corregida, o es ste un cambio drstico repentino con prolapso
del cordn?
2. Cunta reserva tiene el feto? Es ste un beb a trmino, de bajo riesgo, o
existen riesgos presentes tales como retencin del crecimiento, post-trmino,
hipertensin, fumar, o meconio?
3. Si el patrn se descompensa, es posible el parto vaginal asistido? Es sta una
paciente multpara que ha progresado rpidamente de 6 a 9 cms, o es sta una
paciente nulpara en trabajo de parto temprano?
La accin a tomar depender de una evaluacin del riesgo de la hipoxia y de la habilidad
de realizar un expulsivo rpido si fuera necesario. Si el parto es inminente, an las
13
desaceleraciones severas son menos significativas que en los estados ms tempranos del
trabajo de parto.
2.
3.
Las muestras del cuero cabelludo fetal han sido estudiadas en relacin al valor que agrega
al monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal, y ha demostrado que reduce el nmero de
cesreas innecesarias.
14
Amnioinfusin
La amnioinfusin para el lquido amnitico meconial est asociada a mejora en el
pronstico perinatal, particularmente en aquellos grupos donde las facilidades para la
vigilancia fetal son limitadas. Su uso se debe considerar con la finalidad de reducir el
meconio espeso, las desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal y la
frecuencia de los partos por cesrea32 (Categora A) La vigilancia perinatal limitada
revela que la amnioinfusin est asociada con una reduccin del sndrome de aspiracin
por meconio, encefalopata hipxico isqumica neonatal, y con la ventilacin neonatal o
admisin en la unidad de cuidados intensivos.
La amnioinfusin tambin se debe considerar cuando hay sospecha de compresin de
cordn, para reducir la ocurrencia de desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca
y disminuir el uso del parto por cesrea en aquellos grupos en que la cesrea se realiza
cuando existe slo una frecuencia cardiaca anormal.33 (Categora A) La amnioinfusin
tambin ha demostrado estar asociada con una disminucin, mayor a 3 das, en la
incidencia de la estancia hospitalaria tanto de la madre como del neonato. No se han
detectado resultados importantes a largo tiempo.
A pesar de estos beneficios de la amnioinfusin, es importante anotar que estos estudios
se llevaron a cabo en grupos donde las muestras de cuero cabelludo no estaban
disponibles. Ms importante todava, las investigaciones han sido muy pequeas para
consignar el dao potencial de esta intervencin se han reportado casos de falla
cardiaca o embolia de lquido amnitico luego de una amnioinfusin, a pesar que no ha
sido establecida una relacin causal. No se han reportado muertes perinatales.
La meta de la amnioinfusin es ajustar y mantener el ndice del lquido amnitico (AFI)
entre 8 y 12 cm. A pesar que generalmente se considera seguro, la amnioinfusin tiene
algunas precauciones y complicaciones potenciales. La amnioinfusin no se debe hacer
en la ausencia de indicaciones claras, tales como bradicardia fetal o desaceleraciones
tardas sin evidencia de compresin de cordn o meconio espeso y un oligoamnios con un
trazado normal de la frecuencia cardiaca. 32,33
15
La amnioinfusin tampoco se debe intentar cuando el parto por cesrea est indicado,
como en la situacin transversa o placenta previa. Tampoco se debe llevar a cabo cuando
hacerlo puede resultar en una demora del tratamiento definitivo. Se debe tener cuidado en
realizar la amnioinfusin en los casos de presentacin podlica o gestacin mltiple, o
cuando se sospecha desprendimiento de placenta. Las complicaciones incluyen prolapso
de cordn umbilical, ruptura de la cicatriz anterior de una cesrea previa, embolia de
lquido amnitico, hipertona uterina aguda con un trazado inestable de la frecuencia
cardiaca fetal y polihidramnios agudo.
1. Realice un examen vaginal para determinar la presentacin, dilatacin y para
descartar prolapso de cordn.
2.
3.
4.
Si no est disponible el catter de doble luz, agregue una aguja nmero 18 (18gauge needle) para conectarlo a la venoclisis de la solucin salina normal usando
un calentador de sangre. Agregue una extensin de la venoclisis lleno de agua
destilada entre el IUPC y el transductor. Conecte la aguja nmero 18 en el lado
lateral de la extensin de la venoclisis.
5.
*NOTA: El tono de reposo se incrementar mientras que la infusin est pasando, pero el
tono elevado de la lnea de base anterior a la infusin es una contraindicacin.
16
heparina. Los rangos normales de los gases en sangre del cordn umbilical varan (vea la
Tabla 1). En general, el rango bajo del pH arterial se extiende por lo menos a 7.10 y para
el pH venoso a por lo menos 7.20. Un anlisis completo de gases en sangre nos puede
proporcionar informacin importante relacionada al tipo y causa de la acidemia.
Sangre Arterial
pH
7.35 0.05
7.28 0.05
PCO2
38 5.6
49 8.4
PO2
29 5.9
18 6.2
Exceso de Base
-4 2
-4 2
HCO3
20 2.1
22 2.5
17
Resumen
El inicio del monitoreo fetal comienza con la evaluacin del riesgo materno y fetal.
Puesto que el CEFM tiene un valor predictivo positivo bajo y puede resultar en
incremento de la frecuencia de partos por cesrea, se recomienda la auscultacin
intermitente para los embarazos de bajo riesgo. Sin embargo, se debe considerar la
disponibilidad y experiencia del personal de planta antes de decidir en el uso de esta
tcnica. Los proveedores de salud deben estar listos para cambiar el monitoreo por el
CEFM cuando se presenten situaciones de alto riesgo.
Si se selecciona el CEFM para la vigilancia fetal, se requiere hacer una interpretacin a la
luz de los antecedentes clnicos, el patrn completo, el estado de trabajo de parto en
conjunto con la estimulacin del cuero cabelludo o la estimulacin acstica, o con las
muestras del cuero cabelludo. Esta combinacin maximiza los beneficios al neonato sin
incrementar la frecuencia de partos quirrgicos. El pronstico puede todava no afectarse
usando esta tcnica, an en embarazos de alto riesgo.
Sin tomar en cuenta qu tecnologa se emplee, la relacin paciente/apoyo es lo principal
durante el proceso del trabajo de parto. Los proveedores de la salud no deben permitir
ningn abordaje de monitoreo como un sustituto de la atencin personalizada a la madre
y feto durante el trabajo de parto.
En cada institucin se deben utilizar los mtodos de vigilancia fetal en forma apropiada y
manteniendo el estndar en forma regular. Estos estndares deben incluir mantener al
personal y a los clnicos actualizados en cualquier nuevo descubrimiento que surja. Se
debe revisar adecuadamente las tecnologas recientes y determinar su utilidad antes de
ser implementadas en las pacientes. En Inglaterra, el reporte de la Cuarta Encuesta
Confidencial Anual de Muerte Perinatal y de la Infancia (CESDI) recomend los
siguientes requerimientos mnimos para los hospitales ofreciendo el EFM como parte del
cuidado en el intraparto:17
18
19
Thacker S, Stroup 0. Continuous electronic heart rate monitoring during labor (The Cochrane Review). Oxford:The Cochrance
Library Issue 2 2000. (Level 1)
2.
Luthy D, Shy K, Van Belle G. A randomized trial of electronic fetal monitoring in preterm labor. Obstet Gynecol
1987;69(5):687-695. (Level 1)
3.
MacDonald D, Grant A, Sheridan-Pereira M. The Dublin randomized controlled trial of intraparturn fetal heart rate monitoring.
Am J Obstet Gynecol 1985;152(5):524-539. (Level 1)
4.
Haverkamp A, Orleans M, Langendoerfer S. A controlled trial of differential effects of intraparturn fetal monitoring. Am J
Obstet Gynecol 1979;134(4):399-412. (Level 1)
5.
Neldam S, Osler M, Hanson P. Intraparturn fetal heart rate monitoring in a combined low-and high-risk population: a controlled
clinical trial. European J Obstet Gynaecol 1986;23:1-11. (Level 1)
6.
Renou P, Chang A, Anderson 1. Controlled trial of fetal intensive care. Am J Obstet Gynecol 1976;126(4):470-476. (Level 1)
7.
Haverkamp A, Thompson H, McFee J. The evaluation of continuous fetal heart rate monitoring in highrisk pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 1976;125(3):310-320. (Level 1)
8.
Kelso 1, Parsons R, Lawrence G. An assessment of continuous fetal heart rate monitoring in labor a randomized trial. Am J
Obstet Gynecol 1978;131(5):526-532. (Level 1)
9.
Leveno K, Cunningham F, Nelson S. A prospective comparison of selective and universal electronic fetal monitoring in 34,995
pregnancies. New England J of Medicine 1986;315(10):615-619. (Level 11-2)
20
10.
Wood C, Renou P, Oats J. A controlled trial of fetal heart rate monitoring in a low-risk obstetric population. Am J Obstet
Gynecol 1981;141(5):527-531. (Level 1)
11.
MacLennan A. A template for defining causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international
consensus statement. Br Med J 1999;319:1054-9. (Level 111)
12.
Garcia J, Corry M, Macdonald D. Mother's view of continuous electronic fetal heart rate monitoring and intermittent
auscultation in a randomized controlled trial. Birth 1985;12(2):79-86. (Level 111)
13.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal heart rate patterns: Monitoring, interpretation, and management
Technical Bulletin No. 207 Washington, D.C.. ACOG July 1995. (Level 111)
14.
Fetal Health Surveillance in Labor. SGOC Policy Statement. 1995;Oct(41). (Level 111)
15.
16.
NAACOG. Fetal heart rate auscultation - OGN Nursing Practice Resource, Washington, DC, March 1990.52. (Level 111)
17.
CESDI 4th Annual Report 1997. London: Maternal and Child Health Research Consortium; 1997 1st January - 31st December
1995. (Level 111)
18.
19.
Beard RW, Filshie GM, Knight CA, Roberts GM (1972). The significance of the changes in the continuous fetal heart rate in the
first stage of labour. J Obstet Gynaecol Br Commnwlth 78(10): 856-81. (Level 111)
20. Whittle MJ (1995). The management and monitoring of labour. In: Chamberlain 6 (Ed) - Turnbull's Obstetrics (2nd edition).
Churchill Livingstone, Edinburgh. (Level 111)
21. Intraparturn Fetal Surveillance (1993). 26th RCOG Study Group - Spencer JAD, Ward RHT (Eds). RCOG Press, London.
(Level 111)
22.
Ingemarsson 1, Ingemarsson E, Spencer JAD (1993). Fetal Heart Rate Monitoring - A Practical Guide. Oxford University Press,
Oxford. (Level 111)
23.
Low J, R V, Derrick E. Predictive value of electronic fetal monitoring for intraparturn fetal asphyxia with metabolic acidosis.
Obstet Gynecol 1999;Feb; 93(2):285-91. (Level 11-2)
24. Tejani N, Mann L, Bhakthavathasalan A. Correlation of fetal heart rate patterns and fetal pH with neonatal outcome. Obstet
Gynecol 1976(48):460-463. (Level 111)
25. American College of Obstetricians and Gynecologists. Inappropriate use of the terms fetal distress and birth asphyxia. ACOG
Committee Opinion No. 197. Washington, D.C., ACOG, February 1998. (Level 111)
26. Chauahan S, Hendrix N, Devoe L, Scardo J. Fetal Acoustic stimulation in early labor and pathological fetal acidemia: a
preliminary report. J Matern Fetal Med Sep-Oct 1999;(8(5)):208-12. (Level 11-2)
27. Tannirandorn Y, Wacharaprechanont T, Phaosavasdi S. Fetal acoustic stimulation for rapid intraparturn assessment of fetal
well-being. J Med Assoc Thai Nov, 1993;76(11):606-12. (Level 111)
28. Smith C, Nguyen H, Phelan J, Paul R. Intraparturn assessment of fetal well-being: a comparison of fetal acoustic stimulation
with acid-base determinations. Am J Obstet Gynecol Oct, 1986;155(4):726-8. (Level 111)
29. Irion 0, Stuckelberger P, Moutquin J, Morabia A, Extermann P, Beguin F. Is intraparturn vibratory acoustic stimulation a valid
alternative to fetal scalp pH determination? Br J Obstet Gyanecol Jul, 1996;103(7): 642-7. (Level 11-3)
30. Sarno A, Ahn M, Phelan J, Paul R. Fetal acoustic stimulation in the early intraparturn period as a predictor of subsequent fetal
condition. Am J Obstet Gynecol Mar, 1990;162(3):762-7. (Level 11-2)
31. Lazebnik N, Neuman M, Lysikiewicz A, Dierker L, Mann L. Response of fetal heart rate to scalp stimulation related to fetal
acid-base status. Am J Perinatol Jul, 1992;9(4):228-32. (Level 11-3)
32. Hofmeyr G. Amnioinfusion for meconium-stained liquor in labour (The Cochrane Review). Oxford: The Cochrane Library Issue
2 2000. (Level 1)
33. Hofmeyr G. Amnioinfusion for umbilical cord compression in labour (The Cochrane Raveiw). Oxford:The Cochrane Library
Issue 2 2000. (Level 1)
21
34. J. Neilson, Mistry, R. Fetal electrocardiogram plus heart rate recording for fetal monitoring during labour (The Cochrane
Review). Oxford: The Cochrane Library Issue 2, 2000. (Level 1)
35. Thacker, S., D. Stroup, and H. Peleson, Efficacy and safety of intraparturn electronic fetal monitoring: an update. Obstet
Gynecol, 995;86:613-620. 2000. (Level 1)
36. Diller, L, Babies death linked to sub-optimal care. BMJ, 1995.310(757). (Level 111)
37. Greene, K., Intelligent fetal heart rate computer systems in intraparturn surveillance. Current Opinion Obstet Gynecol,
1996;8(2):123-127. (Level 111)
38. Elachalal, U. and A. Weissman, Intraparturn fetal pulse oximetry: present and future. International Journal of Gynaecology &
Obstetrics, 1995;50(2):131-7. (Level 111)
39. Maesel, A. and L. Martensson, Fetal pulse oximetry. A methodogical study. Acta Obstetricia at Gynecologica Scandinavica,
1996;75(2):144-8. (Level 111)
40. Luttkus, A. and W. Friedmann, The safety of fetal pulse oximetry in parturients requiring fetal scalp blood sampling. Obstetrics
& Gynecology, 1997;90(4 Pt 1):533-7. (Level 11-2)
41. Thorp JA, Rushing RS. Umbilical cord blood gas analysis. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America.
1999;26(4):695-709. (Level 111)
42. Pornerace J. Umbilical cord blood gases casebook. J Perinatology 2000;5:338-339. (Level 111)
43. Canadian Task Force on Preventive Health Care. www.ctfphc.org. (Level 111)
22
Objetivos
Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
1. Esquematizar los factores de riesgo de la distocia.
2. Enumerar los patrones de cuidado que incrementan la distocia.
3. Discutir los mtodos de prevencin de la distocia.
4. Describir los mtodos de tratamiento para la distocia del trabajo de parto.
Definiciones
Literalmente, distocia significa dificultad en el trabajo de parto. Muchos factores
antes del parto e intraparto pueden causar un trabajo de parto disfuncional y son
de consideracin crtica, especialmente en las nulparas. Clsicamente, stos
estn categorizados en fuerza (es decir contracciones uterinas inadecuadas),
Prevencin de la Distocia
Hay varios puntos clave que recordar al considerar la prevencin de la distocia:
Educacin de la Paciente, acerca de qu esperar durante el trabajo de parto, es
una parte activa del manejo del trabajo de parto originalmente descrita en el
Hospital Nacional de Maternidad en Dubln.17 (Categora C) No han habido
estudios que separen el efecto de este nico aspecto del cuidado del trabajo de
parto para prevenir la cesrea por distocia.
Filosofa y Estilo de la Atencin. El fracaso en el progreso puede significar
fracaso en la espera. Los proveedores que esperan administrar oxitocina y
luego usan dosis ms altas por perodos de tiempo ms largos, han demostrado
Reconocimiento de la Distocia
El manejo activo del trabajo de parto defiende el reconocimiento temprano de un
trabajo de parto que no progresa. Esto puede hacerse mediante:
1.
2.
3.
10
El manejo activo del trabajo de parto fue diseado originalmente para prevenir el
trabajo de parto prolongado y no para disminuir la tasa de cesreas. Entonces,
una mejor medida del xito de estas pruebas es el resultado de la duracin del
trabajo de parto y no el nmero de intervenciones quirrgicas. La mayora de
ensayos utiliz el manejo activo del trabajo de parto como un mtodo de
prevencin de la distocia, donde las gestantes nulparas fueron randomizadas a
la admisin para evaluacin regular y estar seguros que no est ocurriendo una
distocia. Si el trabajo de parto estuvo progresando lentamente, estas gestantes
recibieron un manejo agresivo con oxitocina y amniotoma. Los resultados
mezclados de este mtodo en estudios formales se pueden deber a la falta de
adherencia a la descripcin original de todos los componentes del manejo activo
del trabajo de parto, o a un deseo de ver el resultado de los dems.
Un ensayo prospectivo randomizado de manejo activo del trabajo de tambin fue
conducido en los Estados Unidos, pero se usaron slo los componentes de
diagnstico cuidadoso del trabajo de parto, amniotoma temprana y dosis altas
de oxitocina, si el trabajo de parto no estaba progresando. 43 El trabajo de parto
se acort y la tasa de cesreas fue menor en el grupo de manejo activo del
trabajo de parto.43 Un estudio ms grande intent duplicar todos los
componentes del manejo activo del trabajo de parto en mujeres de bajo riesgo,
incluyendo el apoyo y la educacin prenatal, as como la precisin en el
diagnstico, amniotoma y oxitocina en altas dosis.28 El trabajo de parto en el
grupo de manejo activo fue ms corto, pero no se encontr diferencias en la tasa
de cesreas.28
Dos estudios de metanlisis en dos grupos ligeramente diferentes han tenido
conclusiones variables. Una encontr que el manejo activo del trabajo de parto
permite acortar el trabajo de parto sin una diferencia en la tasa de cesreas
comparado con el grupo control, mientras que el otro demostr un total de 34 %
de disminucin en los partos por cesrea para la distocia si se usaba el manejo
activo del trabajo de parto para gestantes nulparas.41,42
Resumen
La distocia tiene causas multifactoriales y requiere de un enfoque comprensivo,
integrado y multidisciplinario para prevenirla y tratarla. El manejo activo del
trabajo de parto significa ms que dosis altas de oxitocina o amniotoma
temprana. Los componentes no farmacolgicos educacin de la paciente,
apoyo uno a uno del trabajo de parto y la institucionalizacin de la revisin de
casos pueden ser ms importantes en prevenir y tratar el trabajo de parto
disfuncional que solamente aislar estas medidas de intervencin.
11
12
Categora C
El manejo apropiado del segundo estado del trabajo de parto es tan importante
como manejar el primer estado para evitar el parto quirrgico.29,30
Hay evidencias que apoyan el uso de grficas en el trabajo de parto para
mejorar el pronstico obsttrico.31
El reconocimiento temprano de la mala posicin puede ser de ayuda para
prevenir mayores distocias.37,38
Hay evidencia que la continuidad de los asistentes en el cuidado puede disminuir
las tasas de cesrea.25
La rotacin manual y el cambio de posicin para rotar las malas posiciones
mejoran el pronstico y producen una pequea morbilidad.37
Ampliar el perodo mnimo de acentuacin con oxitocina en la detencin de la
fase activa del trabajo de parto de 2 horas a por lo menos 4 horas es seguro y
efectivo y puede disminuir la necesidad del parto por cesrea.39
b.
c.
13
b.
c.
Friedman, EA and Sachtleben, MR. Dysfunctional labor: Ill. Secondary arrest of dilatation in the nullipara. Ob Gyn May
1962;19(2):576-591. (Level 11-2)
4)
ACOG Technical Bulletin Number 218, December 1995. Dystocia and the augmentation of labor. (Level 111)
5) Ventura, SJ et.al. Births: Final Data for 1998. National Vital Statistics Report, March 28, 2000;48(3). (Level 1-3)
14
6)
The Cesarean Birth Task Force. NIH consensus development statement on cesarean childbirth. Obstet Gynecol
1981;57:537-45. (Level 111)
7)
Menard, MK. Cesarean delivery rates in the United States: The 1990s. Obstet Gynecol Clin N Amer June 1999;26(2):275-286.
(Level 11-3)
8) Center for Disease Control and Prevention/ Health Resources and Services Administration. Health People 2010. Conference
Edition. Objective 16-9. Feb. 28, 2000 (http://web.health.goy/healthypeople/`document/html/volume2ll6mich.htm). (Level 111)
9)
10) Hemmiki E and Simukka R. The timing of hospital admission and progress of labor. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol
1986;22:85-94. (Level 111)
11) McNiven, PS et.al. An early labor assessment program: a randomized, controlled trial. Birth March 1998;25(l):5-10.
(Level 1)
12) Thacker SB and Stroup OF Continuous electronic heart rate monitoring versus intermittent auscultation for assessment during
labor (Cochrane Review). In: The Cohcrane Library, Issue 3,1999. Oxford: Update software. (Level 1)
13) Howell CJ. Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
4,1999. Oxford: Update Software. (Level 1)
14) Lupe PJ and Gross TL. Maternal upright posture and mobility in labor - a review. Obstet Gynecol May 1986;67(5):727-734.
(Level 111)
15) Read, JA et.al. Randomized trial of ambulation versus oxytocin for labor enhancement: A preliminary report. Am J Obstet
Gynecol March 1981;139:669-672. (Level 1)
16) Bloom, SL, et.al. Lack of effect of walking on labor and delivery. NEJIVI 1998;339:76-9. (Level 1)
17) O'Driscoll K et.al. Active management of labor. Third edition (London: Mosby-Year Book, 1993). (Level 111)
18) DeMott, RK and Sandmire, HE The Green Bay cesarean section study: 11. The physician factor as a determinant of
cesarean birth rates in for failed labor. AJOG 1992:166:1799-1810. (Level 112)
19) Radin, TG et.al. Nurses' care during labor: Its effect on the cesarean birth rate of healthy, nulliparous women. Birth March
1993;20(1):14-21. (Level 111)
20) Flamm, BL et.al. Reducing cesarean section rates safely: lessons from a "Breakthrough Series" collaborative. Birth
1998;25(2):117-124. (Level 111)
21) Peaceman AM and Socol ML. Active management of labor. Am J Obstet Gynecol August 1996;175(2):363-8.
(Level 111)
22) Seyb ST et.al. Risk of cesarean delivery with elective induction of labor at term in nulliparous women. Obstet Gynecol Oct
1999;94(4):600-7. (Level 11-2)
23) Pomo P:Cervical ripening. A review and recommendations for clinical practice. J Reprod Mad 1999;44:657-68.
(Level 111)
24) Riskin-Mashiah S, Wilkins 1. Cervical ripening. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26:243-57. (Level 111)
25) Hodnett, ED. Caregivers support for women during childbirth. In: Neilson JP, et.a I., ads. Pregnancy and Childbirth Module
of the Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Collaboration. Issue 2. Oxford: Update Software, 1999. (Leve l
26) Gordon, NP et.al. Effects of providing hospital-based doulas in health maintenance organization hospitals. Obstet
Gynecol Mar 1999;93(3):422-6. (Level 1)
27) Fraser, WD, et.al. Effect of early amniotomy on the risk of dystocia in nulliparous women. NEJM 1993;328:1145-9.
(Level 1)
15
28) Frigoletto I'D et.al. A clinical trial of active management of labor. NEJM 1995;333:745-750. (Level 1)
29) Warenski, JC. Managing difficult labor: avoiding common pitfalls. Clin Ob Gyn 1997;40(3):525-32. (Level 111)
30) Impey, L and Boylan, R Active management of labour revisited. Br J Ob Gyn. March, 1999;106:183-187. (Level 111)
31) Boylan, R Active management of labor: Continuous audit is the most important component. BMJ Feb 22,
1997;314(7080):606. (Level 111)
32) Myers SA and Gleicher N. A successful program to lower cesarean-section rates. NEJM 988;319(23):1511-6.
(Level 111)
33) World Health Organization maternal health and safe motherhood programme. World Health Organization partograph in
management of labour. Lancet June 4,1994;343:1399-404. (Level 11-3)
34) Klasko, SK et.al. The impact of mandated in-hospital coverage on primary cesarean delivery rates in a large nonuniversity
teaching hospital. Am J Obstet Gynecol Feb 1995;172(2 Pt 1):637-42. (Level 11-2)
35) Fraser WD, Krauss 1, Brisson-Carrol G, Thornton J, Breart G. Amniotomy for shortening spontaneous
labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4,1999. Oxford: Update Software. (Level 1)
36) Blanch G, Lavender T, Walkinshaw S, Alfirevic Z. Dysfunctional labour: a randomized trial. Br J Obstet Gynaecol
1998;105:117-20. (Level 1)
37) Hofmeyr GJ, Kulier R. Hands/knees posture in late pregnancy or labour for fetal malposition (lateral or posterior) (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford: Update Software. (Level 1)
38) Fenwick L and Simkin R Maternal positioning to prevent or alleviate dystocia in labor. Clin Obstet Gynecol March
1987;30(1):83-89. (Level 111)
39) Rouse, DJ, et.al. Active-phase labor arrest: oxytocin augmentation for at least 4 hours. Obstet Gynecol 1999;93(3):323-8.
(Level 11-3)
40) Rogers R et.al. Active management of labor: does it make a difference? Am J Obstat Gynecol 1997
Sep;177(3):599-605. (Level 1)
41) Glantz JC; McNanley TJ. Active management of labor: a meta-analysis of cesarean delivery rates for dystocia in nulliparas.
Obstet Gynecol Surv 1997 Aug;52(8):497-505. (Level 11-2)
42) Fraser W; Vendittelli F; Krauss 1; Breart G. Effects of early augmentation of labour with amniotomy and oxytocin in
nulliparous women: a meta-analysis. BrJ Obt Gyn 1998 Feb;105(2):189-94. (Level 1)
43) Lopez-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, Socol ML. A controlled trial of a program for the active management of
labor. N Engl J Med 1992:326;450-4.
16
Objetivos
Al final de esta lectura / discusin y taller, los participantes sern capaces de:
1. Definir los 6 tipos de mala presentacin y los mtodos para su diagnstico.
2. Enumerar las complicaciones asociadas con cada mala presentacin.
3. Discutir el criterio para permitir el parto vaginal y el manejo del parto vaginal,
cuando sea apropiado.
4. Discutir la gestacin mltiple, con especial atencin en el trabajo de parto y
expulsivo.
5. Realizar un parto seguro y efectivo de varias malas posiciones y malas presentaciones
usando el maniqu materno-fetal.
Definiciones
Las definiciones son importantes para la discusin de la mala presentacin. Situacin - se
refiere a la relacin entre el eje longitudinal del feto y de la madre, y se especifica como
longitudinal, transverso u oblicuo (tambin referido como inestable). Presentacin - se
refiere a la porcin que est primero o presentndose en el canal del parto. El feto se
puede presentar por su vrtex, nalga, cara, frente u hombro. Posicin - se refiere al
punto de referencia entre la parte que se presenta y su relacin con la pelvis materna. Por
ejemplo, el punto de referencia del vrtex es el occipucio. Cuando el occipucio fetal se
dirige hacia la snfisis materna, o hacia la parte anterior, el feto est en posicin occpitoanterior (OA). Cuando el occipucio se dirige hacia la columna materna, el feto est en
posicin occpito-posterior (OP). Las posiciones intermedias alrededor de este comps
son la occpito-anterior derecha y la occpito-anterior izquierda (OAD y OAI), occpitotransversa derecha y occpito-transversa izquierda (OTD y OTI) y la oocpito-posterior
derecha y occpito-posterior izquierda (OPD y OPI).
Mtodos de Diagnstico
Existen 3 mtodos principales de determinar la posicin, la presentacin y la posicin
fetal. La primera es las maniobras de Leopold o palpacin abdominal. La segunda es el
examen vaginal. El tercer mtodo es el diagnstico por imgenes. El ultrasonido es el
mtodo de diagnstico por imgenes preferido. El ultrasonido en sala durante el trabajo
de parto es ampliamente usado en los hospitales de todos los niveles, y todo proveedor
que atiende partos debe tener conocimiento en las destrezas del ultrasonido para
determinar la situacin, presentacin y posicin fetal. Ocasionalmente, los rayos X
pueden ser necesarios, particularmente cuando se requieren detalles finos, tal como la
posicin de los miembros en la presentacin de nalgas.
1
Incidencia
Porcentaje
Occpito-posterior
1 en 10 20
5 10
Nalgas
1 en 25 33
44
Situacin Transversa o
Presentacin de Hombros
1 en 322 420
0.3 0.23
Cara
1 en 500 1200
0.2 0.08
Presentacin Compuesta
1 en 700 2235
0.14 0.047
Frente
1 en 4470
0.02
Posicin Occpito-Posterior
En la posicin occpito-posterior (OP), el feto est situado con el occipucio hacia la
columna de la madre y su cara hacia la snfisis y abdomen materno. En otras palabras, el
feto est con la cara hacia arriba cuando la madre est en posicin supina o de litotoma.
Usualmente, el feto en posicin occpito-posterior rotar espontneamente a la posicin
occpito-anterior (OA) y el parto se producir espontneamente. La rotacin espontnea
no ocurre en el 5 10 % de casos y el feto permanece en posicin occpito-posterior
persistente. La causa exacta de la posicin OP persistente es desconocida, pero una pelvis
estrecha en su dimetro transverso juega un papel. Todos los fetos occpito-posteriores
estn algo deflexionados debido a que el vrtex cae hacia atrs para llenar la concavidad
del sacro. La combinacin de deflexin y presentacin posterior produce los dimetros
menos favorables de la cabeza fetal al presentarse a la pelvis, a diferencia del feto que
est en posicin oocpito-anterior.
El diagnstico de OP est basado en la observacin y examen de la paciente. La imagen
de ultrasonido puede ser de ayuda pero en algunas oportunidades es confusa. La
palpacin fcil de la fontanela anterior en el examen vaginal es de ayuda diagnstica para
determinar la posicin OP. Esto es verdad debido a que la fontanela anterior es ms fcil
sentirla cuando la cabeza est algo deflexionada. Si se palpa la fontanela anterior, se debe
proceder a identificar la sutura sagital. Esto puede llevarse a cabo siguiendo cada sutura
con el dedo examinador hasta que se encuentre la fontanela posterior. Ocasionalmente se
puede palpar una oreja, revelando la posicin fetal. El examen puede ser confuso debido
al moldeamiento, al cabalgamiento de suturas, al edema y al asinclitismo. Usualmente la
dilatacin es asimtrica y es comn encontrar un labio anterior persistente. Una signo
clnico de la posicin OP es el dolor de espalda o trabajo de parto lumbar.
El diagnstico de la posicin OP puede ser muy difcil. Muchos obstetras han tenido la
experiencia de hacer el diagnstico en el ltimo minuto, cuando la cabeza fetal parece
llenar la pelvis posterior durante el parto, o an ms tarde, a medida que la cabeza fetal se
hace visible debajo de la snfisis. Incluso en los viejos das los cirujanos habilidosos
rotaban a los bebs al lado equivocado, de OA a OP, para el disfrute de los residentes!
La conducta durante el trabajo de parto y el expulsivo en la posicin OP persistente no es
marcadamente diferente de la del feto en posicin occpito-anterior.1 (Categora C) El
progreso del trabajo de parto puede ser seguido de dilatacin cervical y el descenso del
vrtex a travs del canal del parto. En promedio, el trabajo de parto de la posicin OP es
prolongado, en 1 hora para la multpara, y en 2 horas para la nulpara. La mortalidad
perinatal no difiere significativamente de la posicin OA, y no hay diferencias
significativas en el puntaje de Apgar. Sin embargo, las laceraciones perineales y la
extensin de las episiotomas pueden verse aumentadas debido a que el vrtex se desliza
a travs de la pelvis posterior, los dimetros mayores se presentan a la salida de la pelvis
rotacin manual puede acortar el segundo estado del trabajo de parto y evitar la
instrumentacin, o an el parto por cesrea.
3. Parto con Vacuum El parto con vacuum es una opcin atractiva en la
(slide 11) presentacin OP persistente. La copa del vacuum puede ser aplicada en forma
segura an cuando el cirujano no tenga confianza suficiente de la posicin exacta en
que se encuentra la cabeza, debido al moldeamiento, edema o cabalgamiento de las
suturas. El vacuum puede sacar con xito la cabeza al exterior en la posicin OP.
Alternativamente, el vacuum puede promover la rotacin flexionando la cabeza y
sacndola hacia abajo contra el elevador del ano. El parto ocurrir entonces en la
posicin OA. El vacuum permite a la cabeza fetal encontrar su mejor plano para la
salida. Muchos cirujanos se han visto sorprendidos al ver rotar la cabeza en 180
grados mientras traccionan, algunas veces justo en el momento antes del parto.
La copa del vacuum debe ser colocada tan lejos como sea posible de la parte posterior
de la cabeza para promover flexin. (Vea el captulo H. Parto Vaginal Asistido) No se
debe aplicar a la copa ninguna fuerza de rotacin directa, pues esto puede causar en el
cuero cabelludo un tipo de dao llamado en cortador de galleta y tambin puede
producir que la copa se desenganche. El mecanismo de parto para una posicin OP es
el mismo con el vacuum que con el frceps o que un parto espontneo: el vrtex fetal
toma un curso ms posterior a travs de la pelvis. Como en cualquier parto con
vacuum, la ventosa del extractor se debe conservar en los ngulos correctos al plano
de la copa, o la separacin ocurrir.
4. Parto con Frceps Aplique las indicaciones usuales para el parto con frceps. El
(slide 12)frceps se ajusta al vrtex del occipucio posterior igual que al vrtex del
occipucio anterior. La sola presencia de la presentacin OP no es por s misma una
indicacin suficiente para el uso del frceps.
El mecanismo del parto es el mismo que para el parto espontneo en OP. La cabeza
nace por flexin y no por extensin. La cara fetal debe pasar debajo de la snfisis
antes que la cabeza se pueda flexionar hacia arriba, de manera que la traccin con el
frceps deber ser en una direccin ms posterior por ms tiempo que con el parto en
OA. La presin en el perin puede ser intensa teniendo como resultado laceraciones
de tercer y cuarto grados.
Ocasionalmente puede ocurrir un moldeamiento y edema severos en la presentacin
occpito-posterior y un segundo estado prolongado. Entonces el vrtex fetal se
presentar en la mitad de la pelvis o an en el perin, pero un examen cuidadoso
revelar que la cabeza fetal est muy elongada y que el dimetro biparietal an no ha
encajado. Bajo estas circunstancias, los intentos de un parto instrumentado no parecen
tener xito y pueden incluso ser peligrosos. La cesrea est indicada en el momento
en que se pueda confirmar que la presentacin no ha encajado por la facilidad con
que el feto es levantado fuera de la pelvis.
5. Rotacin con Frceps - Slo los cirujanos diestros, entrenados en las tcnicas de
Scanzoni o Kielland deben considerar la rotacin con frceps. En la actualidad en la
mayora de hospitales de Norteamrica, estas tcnicas son raramente practicadas. La
cesrea debe ser siempre el mtodo salvaguarda del parto en cualquier presentacin
OP que no pueda atenderse mediante parto vaginal en forma segura.
5
Presentacin Podlica
La presentacin podlica se define como la presentacin de las nalgas en el canal del
(slide 13) parto, con la cabeza viniendo desde el fondo uterino. La presentacin podlica se
puede clasificar como sigue:
Nalgas Francas: las caderas flexionadas y las piernas extendidas sobre la superficie
anterior del cuerpo, ocurre en el 45 50% de las presentaciones podlicas.
Nalgas Completas: (tambin llamada Puras): Las caderas y las piernas flexionadas
(sentada del sastre o de rana), ocurre en el 10 15 % de la presentacin podlica.
De Pie: Una o ambas caderas y rodillas extendidas, presentando uno o ambos pies,
ocurre en el 35 45 % de las presentaciones podlicas.
La presentacin podlica tiene muchos factores predisponentes. La prematuridad
comnmente est asociada con la presentacin podlica, y a medida que el feto se
aproxima a trmino, la incidencia de la presentacin podlica cae a 3 4 %.
Presentacin Fetal a Varias Edades Gestacionales
Modificado por Scheer y Nubar.5
Gestacin (semanas)
% de Podlicos
21 24
33 %
25 28
28 %
29 32
14 %
33 36
9%
37 40
7%
resultado de la ECV es pequeo, y las tasas de cesrea son significativamente bajas entre
las mujeres que han sido sometidas a una versin exitosa. Se debe ofrecer intentar la
versin a las gestantes con presentaciones podlicas que estn cerca al trmino de la
gestacin. 9,10 (Categora A)
El promedio de las tasas de xito de la ECV en varios estudios es de 58 %. En un
programa comprensivo de ECV, se puede reducir a la mitad los partos por cesrea. Los
factores asociados con el xito de la ECV son: paridad, presentacin de nalgas francas,
lquido amnitico normal o aumentado y un tero relajado. Los factores asociados
negativamente con el xito son: nuliparidad, obesidad, oligoamnios, placenta anterior y
presentacin podlica baja. Tambin juegan un gran papel en el xito la destreza del
cirujano y la tolerancia al procedimiento de la paciente. La edad gestacional tambin es
considerado como un factor en la tasa de xito. Antes de las 37 semanas, el xito inicial
es bueno, pero la reversin es comn. Ms todava, si se requiere realizar el parto, el feto
ser prematuro. La ECV despus de las 37 semanas tiene un xito significativamente
menor. Esta edad gestacional parece ser ptima para la ECV, mientras que el xito es
todava bueno, la tasa de reversin a la presentacin podlica es baja, y, si se requiere el
parto inmediato, el feto estar suficientemente maduro.9,10 (Categora A) La ECV en el
inicio del trabajo de parto es difcil, pese a que se han reportado algunos xitos. Existen
varias contraindicaciones para la ECV: gestacin mltiple (aunque la ECV es una buena
estrategia de manejo potencial para el segundo gemelar en presentacin podlica),
trazado preocupante de la frecuencia cardiaca fetal, insuficiencia tero-placentaria,
anomalas uterinas, placenta previa o sangrado inexplicable y condiciones mdicas
maternas tales como enfermedad cardiaca o hipertensin inducida por el embarazo. Un
estudio pequeo y randomizado examin la ECV en pacientes con cesrea previa; el xito
fue bueno y no ocurri rotura uterina.11
Se han empleado varias estrategias para aumentar el xito de la ECV. La toclisis de
rutina parece ser que reduce la tasa de fracasos de la versin ceflica externa en la
gestacin a trmino. Aunque prometedoras, no hay evidencias suficientes para evaluar el
uso de la estimulacin acstica fetal en la lnea media de la columna fetal.12 No hay
evidencia suficiente para evaluar el uso de la analgesia epidural o la amnioinfusin
transabdominal para la versin ceflica externa en la gestacin a trmino.12
Las complicaciones en la ECV son infrecuentes. Son comunes la bradicardia fetal y las
desaceleraciones, reportndose en el 40 % de los casos, pero usualmente se resuelven
espontneamente o con la suspensin del procedimiento. Reportes espordicos dan
cuenta de desprendimiento de placenta, hemorragia fetal, hemorragia materna, circular de
cordn o nudos de cordn, mortalidad fetal y mortalidad materna debido a embolia de
lquido amnitico. Un reporte de 1993 no registr muertes fetales desde 1980.13 Cuando
se realiza la ECV, las instituciones y el personal deben estar disponibles para desarrollar
una cesrea inmediata.13 (Categora C)
Preparacin:
La paciente debe estar acompaada por una persona que la apoye
La paciente en NPO (Nada por boca)
Paciente en bata, con vejiga vaca
Confirme la presentacin podlica por ultrasonido y descarte anomalas fetales
Realice NST (test no estresante) o PB (perfil biofsico)
Obtenga el consentimiento
Disponibilidad de sala y de personal para cesrea
Va endovenosa
Toclisis (recomendado para primigrvidas; opcional para multparas): 0.25 mg de terbutalina
(subcutnea) 15 minutos antes de iniciar el procedimiento, o cualquier otro rgimen tocoltico
aprobado.
Posicin: supina, ligeramente inclinada hacia el lateral izquierdo, Trendelemburg, las rodillas
ligeramente dobladas
Abdomen untado con gel de ultrasonido
Cirujano # 2 flexiona la cabeza (para rodarla ms adelante) y rota al feto a una situacin
oblicua
Dos tercios de la fuerza de presin deben ser aplicadas a las nalgas y un tercio de la fuerza debe
ser aplicada a la cabeza. Evite la fuerza excesiva. Use movimientos de masaje cuando sea posible
antes que una presin continua y directa.
Ambos cirujanos deben rotar al feto lentamente en redondo. Se debe usar la fuerza o presin
suficiente para mover al feto. El progreso ocurrir en etapas, o a modo de rueda dentada. El feto
rotar levemente, luego se resistir, luego rotar ms. Permita a la madre y al feto breves perodos
de descanso cuando sienta resistencia, mientras intente mantener el progreso ya logrado.
El monitoreo puede ser por ultrasonido o doppler y se debe realizar cada 30 segundos,
durante los perodos de descanso.
(slide 22)
Cuando el feto recin ha pasado el transverso, puede rotar el resto del camino sin
esfuerzo, a medida que se acomoda a la forma del tero.
(slide 23)
El vrtex puede ser guiado suavemente sobre y dentro de la entrada plvica con manipulacin
suprapbica y presin fndica.
(slide 24)
Despus de una versin exitosa, monitoreo por 20 30 minutos o hasta que ocurra patrones
reactivos.
Si la ECV es muy fcil, o si es una segunda versin despus de una reversin a podlica, se debe
colocar una banda en el abdomen para sujetar al feto en su lugar e iniciar la induccin.
En pacientes Rh negativas, administre Inmunoglobulina-D (Rhogam); puede obtener la prueba de
Kleihauer-Betke.
Si falla el rodaje posterior, entonces trate de dar un tirn hacia atrs, especialmente si el vrtex y la
nalga descansan sobre el mismo lado de la lnea media materna.
Este procedimiento puede ser difcil para los cirujanos. Un tercer cirujano puede auxiliar a los
otros dos por intervalos.
Si no hay xito a los 15 20 minutos, entonces suspenda el procedimiento.
Si la paciente siente un dolor muy agudo, interrumpa el procedimiento.
Si ocurre bradicardia, interrumpa el procedimiento. Si persiste, entonces revierta al feto a su
posicin de nalgas original. Si la bradicardia todava persiste, prepara para cesrea.
10
12
el cirujano asumir una posicin debajo del feto, como por ejemplo en una rodilla frente a
la mesa de sala de partos.
El tronco fetal puede salir rpidamente y sin esfuerzo del cirujano, o puede requerirse un
esfuerzo considerable para su salida. La rotacin del dorso fetal de una oblicua anterior a
otra oblicua anterior puede ser de ayuda para extraer el tronco, y tambin estimula los
brazos fetales para unirse en una posicin flexionada sobre el pecho. Esta maniobra
rotatoria lleva un epnimo en Gran Bretaa, donde es llamada la maniobra de Lovsett. Es
de una importancia crtica mantener el dorso arriba durante el expulsivo, lo que permite
que la cabeza fetal entre a la pelvis en occpito anterior. Si el feto rota con el abdomen
para arriba, la cabeza fetal se presentar con los dimetros muy desfavorables a la pelvis
materna, arriesgando severamente un parto seguro.
La salida de los brazos se realiza por rotacin del cuerpo fetal en oblicua. El extremo de
la escpula fetal ser vista, usualmente es fcil de identificarla debido a su forma alada.
El brazo anterior puede, entonces, ser arrastrado hacia abajo a travs del pecho fetal y
fuera del introito. Si es posible, el hmero debe ser jalado con dos dedos antes que
simplemente engancharlo de la fosa antecubital con un dedo. La rotacin del feto en
oblicua opuesta permite la salida del brazo opuesto de una manera similar.
Luego sigue el parto de la cabeza, y es potencialmente la parte ms difcil y peligrosa del
parto podlico. La cabeza debe nacer por flexin a travs de la pelvis. Cuando la cabeza
podlica es flexionada y el occipucio est anterior y luego atraviesa el canal del parto por
una flexin posterior, se presenta el mismo dimetro favorable a la pelvis como en el caso
del parto en vrtex occpito-anterior.
Se recomienda la maniobra modificada de Mauriceau Smellie Veit (MSV) para el parto
de la cabeza por flexin. Todo en la maniobra de MSV est diseado para promover la
flexin. Una de las manos del cirujano se debe colocar encima del feto con un dedo
insertado en la vagina y colocado en el occipucio, y un dedo en cada uno de los hombros.
La otra mano es colocada debajo del feto. La maniobra clsica de MSV describe colocar
un dedo en la boca, pero esto no se recomienda porque la traccin de la mandbula puede
causar que se disloque. Como una alternativa, se deben colocar dos dedos en los
maxilares. Un asistente muy competente debe seguir la cabeza abdominalmente y debe
estar preparado para aplicar presin suprapbica para flexionar la cabeza a travs de la
pelvis. El feto puede ser envuelto en un pao (sling) que tambin es sujetado por el
asistente o puede colgarse en la parte baja del brazo del operador.
Entonces comienza el parto de la cabeza. La cabeza es flexionada a travs de la pelvis por
cuatro mecanismos separados: el dedo occipital aplica una presin de flexin sobre el
occipucio; el asistente tambin aplica presin suprapbica en el occipucio; los dedos en
los maxilares aplican presin en la parte baja de la cara, lo que tiende a promover la
flexin. El cuerpo fetal es levantado hacia arriba por el pao (sling) en un arco grande.
Mientras que los pujos fuertes y controlados de la madre son de gran ayuda, tambin se
requiere de alguna traccin para el parto. Esto realizado por una presin hacia abajo de
los dedos sobre los hombros. El asistente que est sujetando al feto por un pao (sling)
tambin puede sujetar los pies y jalar suavemente a medida que el cuerpo describe su
arco. El cuerpo fetal debe permanecer en una posicin neutral en consideracin a la
cabeza, evitando la hiperextensin. Finalmente, la cabeza se pone de arriba a abajo y
13
vertical, y en este punto un asistente debe sujetar los pies para evitar que el feto se caiga
al piso.
Se debe succionar la boca y la nariz a medida que aparecen sobre el perin. Entonces la
bveda craneana sale por una flexin posterior (by further flexion). El cirujano puede
usar la tcnica de Ritgen en el perin. A medida que la cabeza emerge, el cuerpo del
recin nacido es tirado sobre el abdomen de la madre over past vertical (una vez pasada la
vertical).
La extraccin del podlico por cesrea requiere de maniobras similares a aquellas usadas
en el nacimiento vaginal. Entonces, el parto podlico por cesrea da una oportunidad para
que los cirujanos practiquen. La meta de la cesrea en un podlico es permitir un parto
delicado. Si la incisin uterina o abdominal prueba ser muy pequea para un parto fcil,
se puede agrandar. Esta no es una opcin en el parto vaginal.
Frceps Piper
El frceps Piper ha sido especficamente diseado para el parto de la cabeza luego que
salen las nalgas. Son largos y tienen dentro un eje de traccin curvo. Es imposible
determinar si la aplicacin del Piper es buena o mala en el crneo fetal. Por lo tanto,
siempre son aplicados de la misma manera; derecho a la pelvis materna como si la
posicin fuera OA. Las paletas estn abiertas y cogen la cabeza fetal en una canastilla no
especfica que ha probado ser segura y efectiva.
El frceps est indicado cuando la maniobra de MSV fracasa. Pese a que se carece de
guas estrictas, uno debe considerar el frceps Piper si han pasado dos o tres minutos sin
progreso mientras se intenta la maniobra de MSV. El Pipers tambin se puede aplicar
profilcticamente si se cree que el feto es frgil, como en el caso del feto prematuro. Es
prudente tener el Pipers listo y disponible para cualquier parto podlico vaginal, pero en
una emergencia se puede usar cualquier tipo de frceps.
Para aplicar el Pipers, el feto (incluyendo los brazos) es envuelto en un pao (sling) y
cogido suavemente hacia arriba y hacia la izquierda del cirujano. La paleta izquierda
siempre se aplica primero. Se coge con la mano izquierda del cirujano y se aplica por el
lado izquierdo de la pelvis materna (pero al lado derecho del feto). A diferencia de la
aplicacin de otros frceps, el cirujano coge el mango en posicin horizontal y debajo del
feto. La mano derecha es colocada en la vagina al lado de la cabeza fetal para proteger las
paredes laterales de la vagina. Luego la paleta del frceps es insinuada entre la mano
derecha y la cabeza fetal, siguiendo la curva ceflica de la paleta alrededor de la cabeza.
Una vez insertada, se puede permitir que el mango cuelgue o puede ser sostenida por el
asistente.
La paleta derecha es luego insertada en una forma similar, cogiendo el mango con la
mano derecha y deslizando la paleta dentro de la vagina al lado de la cabeza, mientras se
protege la pared lateral con la mano izquierda. El frceps entonces debe cerrarse. Cuando
se aplica la paleta derecha sobre la paleta izquierda la cerradura se articular
14
15
16
Cuando el trabajo de parto sucede con una situacin transversa dorso inferior, el hombro
es forzado a entrar en la pelvis y se puede prolapsar un brazo. Con el trabajo de parto
continuo se desarrolla un anillo de retraccin. Finalmente en un trabajo de parto
negligente el tero se rompe y la madre y el feto enfrentan la muerte. Este escenario es
raramente visto en la obstetricia moderna, pero se puede encontrar en varias partes del
mundo donde el acceso a la atencin mdica es un problema. La cesrea en casos de
situacin transversa dorso inferior puede requerir una incisin vertical baja a fin de que el
cirujano pueda sacar exitosamente uno de los polos fetales a travs de la incisin uterina.
Presentacin de Cara
En la presentacin de cara la cabeza est hiperextendida de manera que el occipucio est
en contacto con el dorso fetal y la cara es la parte presentada. El dimetro del crneo fetal
que se presenta a la pelvis es el submentobregmtico, el cual es favorable para el parto en
la mayora de los casos. El punto de referencia en el feto es la barbilla (mentn). La
presentacin de cara ocurre en 0.1 0.2 % de los partos nicos.
Las causas de la presentacin de cara son numerosas y frecuentemente oscuras. Cuando
el feto es muy grande o la pelvis es estrecha, hay una predisposicin para la extensin de
la cabeza fetal. El abdomen pndulo de una gran multpara tambin produce la extensin
de la cabeza fetal. En situaciones excepcionales el alargamiento de cuello debido a bocio
o higroma qustico o numerosas vueltas del cordn alrededor del cuello pueden causar
extensin. Los fetos anenceflicos frecuentemente se presentan de cara debido a la falta
de desarrollo del crneo.
Diagnstico
El diagnstico clnico de la presentacin de cara descansa principalmente en el examen
vaginal. La boca, la nariz y las prominencias malares pueden ser palpadas. La
presentacin de cara puede ser confundida con la presentacin de nalgas, particularmente
porque el podlico es 20 veces ms comn. La boca puede ser confundida con el ano y
las prominencias malares con las tuberosidades isquiticas. El ano y las tuberosidades
isquiticas forman una lnea recta, mientras que la boca y las prominencias malares de la
cara forman un tringulo. El examen puede ser muy confuso debido al edema de las
estructuras faciales, an para el ms experimentado de los clnicos. El diagnstico por
imgenes confirmar el diagnstico y descartar la anencefalia.
Mecanismo del Trabajo de Parto
Lo ms importante para el xito de un parto de cara es que la barbilla termine debajo de
la snfisis, o que est en posicin mento-anterior. Entonces, ms adelante con el descenso
posterior del feto, la bveda craneana puede deslizarse a travs de la pelvis posterior y la
cabeza puede nacer por flexin.
17
Presentacin de Frente
En la presentacin de frente la porcin de la cabeza fetal entre el borde orbitario y la
fontanela anterior se presenta a la entrada de la pelvis. La cabeza fetal est en una actitud
entre la flexin completa y la extensin completa (o cara). El dimetro de presentacin
del crneo fetal es el occpito mentoniano, el cual es muy desfavorable para el parto. El
parto de una frente persistente usualmente no puede tener lugar a menos que el feto sea
muy pequeo o la pelvis sea muy grande.
La presentacin de frente se encuentra en el 0.02 % de los partos nicos. Las causas de
esta rara presentacin son similares a aquellos de la presentacin de cara. La presentacin
de frente usualmente es inestable y se convertir a una presentacin de cara o de vrtex.
Diagnstico
El diagnstico se hace por examen vaginal. Se puede sentir la sutura frontal, la fontanela
anterior, los bordes orbiculares, los ojos y la raz de la nariz. Frecuentemente el examen
es confuso debido al edema y la poca familiaridad de los rasgos presentados.
Mecanismo y Manejo del Trabajo de Parto
Una frente persistente no puede tener parto vaginal bajo condiciones normales. Si se
convierte a vrtex o a cara, entonces el parto puede ocurrir de acuerdo con sus
mecanismos respectivos. En la ausencia de conversin y progreso del trabajo de parto, se
requiere de una cesrea.
18
Presentacin Compuesta
En una presentacin compuesta una extremidad, usualmente la mano, prolapsa al lado de
la parte principal que se presenta, usualmente la cabeza. La presentacin compuesta
ocurre en 0.04 0.14 % de los partos. Frecuentemente no se encuentra ninguna causa. Es
ms comn en bebs prematuros y cuando la parte fetal presentada no ocluye
completamente la entrada plvica.
Diagnstico
El diagnstico usualmente se realiza por examen vaginal. Es de importancia crtica
distinguir entre la mano y un pie prolapsado al lado de la cabeza.
Manejo del Parto
En tanto el trabajo de parto est progresando normalmente, no es necesaria ninguna
intervencin. Ms comnmente el miembro prolapsado saldr espontneamente junto con
la cabeza, o en algunas ocasiones el feto retraer su miembro espontneamente. Si el
brazo prolapsado parece que impide el descenso, debe ser elevado con delicadeza hacia
arriba y la cabeza manipulada simultneamente hacia abajo.1 (Categora C)
Ocasionalmente ser necesario una cesrea. Los padres deber ser advertidos de que
esperen magulladuras y edema en la extremidad prolapsada.
19
La identificacin y respuesta rpida puede realmente salvar la vida del feto. Los pasos en
el manejo son:
1. Diagnostique el prolapso de cordn por inspeccin visual o palpacin en un
examen vaginal inmediato. El cordn se puede encontrar sobresalido de la vagina,
enrollado en la vagina o envolviendo de un lado a otro a la parte presentada. La
nica pista puede ser una severa desaceleracin variable o bradicardia que sigue a
la ruptura de membranas.
2. Evale rpidamente el estado fetal mediante monitoreo o ultrasonido.
3. Evale la dilatacin y el estado del trabajo de parto. Si el feto puede salir ms
rpidamente y con ms seguridad por la vagina que por cesrea, entonces proceda
inmediatamente al uso de frceps, vacuum o la extraccin podlica completa,
como sea apropiado.
4. Si no es viable el parto vaginal inmediato, entonces prepare para cesrea. Eleve la
parte presentada fuera de la pelvis en un esfuerzo por proteger al cordn de la
oclusin. Esto se puede realizar colocando una mano en la vagina y con fuerza
(pero cuidadosamente) elevar la parte de la presentacin hacia arriba.
Alternativamente, algn xito se ha logrado llenando la vejiga rpidamente con
500 700 cc de salino. La toclisis (ej. Terbutalina 0.25 mg subcutneo) es de
ayuda si la paciente est en trabajo de parto. La posicin de Trendelemburg
tambin se utiliza para agregar gravedad a otros esfuerzos de elevar al feto fuera
del cordn. La eficacia de estas maniobras se puede medir monitorizando al feto o
palpando el cordn.
5. No intente la intil tctica de intentar reponer el cordn en el tero.
6. Realice una cesrea de emergencia mientras continan los esfuerzos de sujetar la
presentacin fuera del cordn.
7. Si se encuentra demora, envuelva el cordn en una compresa caliente y hmeda.
La prevencin del prolapso de cordn es difcil pero se puede realizar en ocasiones al
identificar los factores de riesgo o al identificar la presentacin del cordn por
ultrasonido. No se debe hacer ruptura artificial de membranas cuando la estacin es alta.
Si la ruptura artificial de membranas es esencial para manejar una situacin obsttrica
difcil y la cabeza no ha encajado y est alta, se puede realizar ruptura de membrana con
aguja bajo condiciones de seguridad doblemente establecidas. El mismo procedimiento
puede ser usado para la ruptura de membranas en los casos de polihidramnios.
Se puede identificar a las pacientes en los ltimos estados del embarazo que estn en alto
riesgo de prolapso de cordn (ej. Presentacin de pie, polihidramnios). Ellas pueden ser
instruidas para examinarse a s mismas e identificar el prolapso de cordn si sus
membranas se rompen fuera del hospital. Si el prolapso es identificado, ellas deben
asumir la posicin de rodilla-pecho profunda y mantener esa posicin an cuando la estn
transportando al hospital.
20
Gestacin Mltiple
La gestacin mltiple ocurre en aproximadamente 1.5 % de nacimientos en los Estados
Unidos. La morbilidad y mortalidad perinatal se elevan 2 5 veces, sobretodo debido a la
prematuridad. Las anomalas congnitas, RCIU (retardo de crecimiento intrauterino) y las
complicaciones intraparto tambin contribuyen. Los dicigotos (gemelos fraternos)
ocurren en cerca de dos tercios de los embarazos gemelares, y aumenta con la edad,
paridad y ciertas circunstancias familiares y raciales. Los monocigotos (gemelos
idnticos) ocurren en un tercio de los embarazos gemelares y no tiene relacin con
ninguno de los factores predisponentes. La morbilidad y la mortalidad son ms altas en
los gemelos monocigotos.
Las complicaciones maternas son comunes en la gestacin mltiple. Esto incluye la
hipertensin inducida en la gestacin (PIH), anemia, hiperemesis, desprendimiento de
placenta, placenta previa, hemorragia posparto y un aumento en el parto quirrgico.
Diagnstico
El uso rutinario del ultrasonido ha disminuido grandemente las dificultades en el
diagnstico de la gestacin mltiple. Los antecedentes y hallazgos fsicos sugestivos de
gestacin mltiple y que indican un examen de ultrasonido son: tero ms grande que la
edad gestacional, hiperemesis gravdica, PIH temprano, alfa feto protena srica
maternas elevada (MSAFP), hallazgos sugestivos a la palpacin y auscultacin,
polihidramnios, induccin de la ovulacin e historia familiar.
Manejo Prenatal
Varios puntos distinguen la gestacin mltiple de la gestacin nica:
1. La prematuridad es la gran amenaza de los bebs de gestacin mltiple, y la
prevencin de la prematuridad es de alta prioridad. Desafortunadamente, ninguna
de las medidas preventivas, incluyendo el descanso en cama y los tocolticos, han
sido claramente efectivos para prevenir el trabajo de parto pretrmino. El mejor
enfoque parece ser intentar el soporte general.
2. Comparado con los embarazos nicos, las anomalas congnitas y los defectos del
desarrollo son el doble en los embarazos gemelares, y ms altos todava en
embarazo de gemelos monocigticos. Se debe considerar el ultrasonido, y en
algunos casos la amniocentesis. Los gemelos monoamniticos, que pueden ser
diagnosticados por ultrasonido, presentan un riesgo muy alto debido a circular de
cordn.
3. Comparado con los embarazos nicos, la hipertensin inducida por la gestacin
es el doble en los embarazos gemelares. Se recomienda la vigilancia y el manejo
activo. La deficiencia de hierro es comn y generalmente se indica la
suplementacin con hierro. La posibilidad de retardo en el crecimiento
21
Vrtex
Vrtex
43%
Vrtex
No vrtex
38%
No vrtex
NA
19%
Las presentaciones vrtex-vrtex son las ms comunes y las menos complicadas. Con un
monitoreo apropiado y la capacidad de responder a una emergencia, se puede permitir
que el trabajo de parto progrese para el parto vaginal de ambos bebs. La induccin con
oxitocina o la acentuacin, la anestesia epidural y otras intervenciones slo son
aceptables con precaucin. El intervalo entre los partos no es crtico mientras el segundo
feto se encuentre bien, pero la acentuacin con oxitocina frecuentemente es usada cuando
se encuentra demora entre los partos.
22
Existen controversias sobre cul es el mejor tipo de parto cuando el gemelo A est en
vrtex, pero el gemelo B est en no vrtex. An cuando muchos clnicos defienden la
cesrea, en esta situacin no siempre es necesaria. El parto vaginal del gemelo B en la
presentacin no vrtex es una opcin razonable para un beb con un peso estimado mayor
a 1500 gm mientras se siga el criterio de parto vaginal en el podlico nico.19 El parto por
cesrea del segundo gemelar que no se presenta en ceflico debe todava demostrar que
mejora el pronstico neonatal.20 (Categora A) No se debe adoptar una poltica de cesrea
de rutina sin mayores pruebas controladas.
Cuando se intenta el parto vaginal, el punto crtico ocurre despus del parto del gemelo A,
en este momento el mdico deber determinar la presentacin del gemelo B (la cual
puede ser diferente de su presentacin antes del nacimiento del gemelo A). Se debe usar
una combinacin de examen externo, examen interno y ultrasonido. Asumiendo que el
gemelo B se encuentra en podlico o en situacin transversa, se debe tomar una decisin
respecto a 1) intentar una versin externa a vrtex; 2) atender el parto del gemelo B en
podlica; o 3) realizar una cesrea. Las circunstancias obsttricas exactas, la experiencia
del cirujano, la condicin del feto, el estado mental de la madre y la disponibilidad de
recursos son todos factores que influyen en la decisin.
La versin ceflica externa frecuentemente es exitosa, fcil y segura, mientras el tero
est frecuentemente muy relajado luego del parto del gemelo A y hay suficiente espacio
para voltear al gemelo B. Una vez que el vrtex ha sido colocado sobre y guiado sobre la
entrada plvica manualmente, se pueden romper las membranas o dar una acentuacin
con oxitocina (o ambos) y se debe continuar con el parto en vrtex.
Un parto podlico tambin es una posibilidad para el gemelo B. Esto puede ser
inadmisible para fetos muy pequeos, pero la macrosoma con dificultad en el parto es un
problema raro en el segundo gemelar. El parto podlico es una eleccin razonable en las
siguientes circunstancias:
1. Cuando la versin externa no ha tenido xito o no se ha intentado.
2. Cuando el trabajo de parto es intenso y el segundo feto se presenta en podlico en
la pelvis profunda, en cuyo caso la versin externa no es probable que no tenga
xito y se ha anticipado un parto rpido.
3. Cuando ocurren emergencias como prolapso de cordn o trazado preocupante de
la frecuencia cardiaca fetal y un cirujano diestro est disponible para realizar la
extraccin podlica.
Ocasionalmente el gemelo B se presenta en situacin transversa con el dorso hacia arriba
y los pies colgando cerca del cervix, En esta situacin, el procedimiento conocido como
versin podlica interna puede ser apropiado. El cirujano coge ambos pies firmemente a
travs de las membranas y jala los pies hacia la vagina. Un asistente ayuda a rotar al feto
desde el abdomen a una posicin apropiada. Con el cirujano realizando una traccin
continua hacia abajo en los pies para mantener las nalgas como la parte presentada,
23
entonces las membranas son rotas. Luego se procede como en el parto podlico. Este
quizs es el procedimiento ms difcil y peligroso permitido en la obstetricia moderna.
El parto por cesrea se puede requerir para el gemelo B en no vrtex. Las situaciones
mandatorias de cesrea incluyen el trazado preocupante de los latidos fetales, prolapso de
cordn, desprendimiento de placenta o ruptura de membranas con atrapamiento del feto
en situacin transversa. Un problema que contribuye ocurre cuando el cervix se cierra
despus del nacimiento del gemelo A. Estas situaciones pueden surgir sorpresivamente,
por lo que los recursos para la cesrea inmediata deben estar disponibles.
Cuando el gemelo A est en no vrtex, generalmente se requiere cesrea por seguridad.
La versin ceflica externa de un gemelo A podlico no es tcnicamente viable. Cuando
el gemelo A es podlico y el gemelo B est en vrtex o transversa el engatillamiento o
colisin de los gemelos es un evento desastroso.
La cesrea en la gestacin mltiple presenta desafos anestsicos y quirrgicos debido al
tero agrandado, la exagerada respuesta fisiolgica al embarazo, y el potencial por las
presentaciones exticas de los fetos. La necesidad de una incisin vertical tanto en el
tero como en la piel es una consideracin especial cuando los gemelos estn en
posiciones inusuales o entrelazados. Conjoining (Siameses) de los gemelos es un
problema raro lejos del alcance de este captulo, pero siempre se debe considerar si el
ultrasonido muestra gemelos cara a cara o espalda con espalda.
Los gemelos no diagnosticados son raros en reas donde el ultrasonido es usado
frecuentemente. Sin embargo, en la era pre-ultrasonido, tanto como el 50 % de estos
gemelos no fueron diagnosticados hasta despus del parto del gemelo A. Por ello, cuando
no se ha realizado ultrasonido, los profesionales que atienden el parto siempre deben estar
alertas por esta posibilidad.
Despus del parto, la hemorragia posparto es relativamente comn debido a la
sobredistensin del tero. Los proveedores deben estar completamente preparados con
va endovenosa, oxitcicos apropiados y con productos sanguneos fcilmente
disponibles.
La resucitacin neonatal frecuentemente se requiere debido a la prematuridad o a las
muchas complicaciones potenciales de la gestacin mltiple. No es poco comn que los
dos bebs requieran atencin simultneamente. Deben estar disponibles personal y
equipos adecuados.
24
Resumen
Hay seis tipos de mala presentacin. Algunas son comunes (presentacin occpito
posterior, podlica) y algunas son raras (situacin transversa, frente, cara, presentacin
compuesta). El diagnstico es hecho por una combinacin de examen fsico e imgenes.
Un alto ndice de sospecha es til al hacer el diagnstico. Cada tipo de mala presentacin
tiene sus complicaciones. Los proveedores deben estar alerta no slo por las
complicaciones resultantes del trabajo de parto y expulsivo, sino principalmente por los
problemas que pueden ser la causa de la mala presentacin en primer lugar.
El parto vaginal puede ser considerado para cuatro de las seis malas presentaciones:
presentacin occpito posterior, podlica, cara y presentacin compuesta. Con la
presentacin occpito posterior, el proveedor tiene algunas posibilidades de manejo para
el parto. Con la presentacin podlica, criterios complejos determinan si el parto vaginal
puede ocurrir con seguridad.
La versin ceflica externa puede prevenir la presentacin podlica en una gestacin a
trmino. Un alto grado de destreza y criterio tcnico se requieren para un parto seguro en
pacientes con malas presentaciones. La gestacin mltiple presenta una amplia variedad
de retos especiales al proveedor.
Sumario de Recomendaciones
Categora A
A las mujeres con presentacin podlica quienes renen criterios estndar cerca al
trmino del embarazo se les debe ofrecer la posibilidad de versin ceflica externa.9,10,12
La cesrea para el parto de un segundo gemelar sin presentacin ceflica todava no ha
demostrado mejora en el pronstico neonatal.20
Categora B
37 semanas parece ser la edad gestacional ptima para la ECV.9,10
El parto por cesrea no previene toda la morbilidad neonatal en la presentacin
podlica.14,15
25
Categora C
La conducta en el trabajo de parto y expulsivo en una presentacin OP persistente no es
marcadamente diferente de aquella con el feto en posicin occpito anterior.1
En una rotacin OP, la mano debe ser usada en pronacin durante la rotacin (como
cerrando un libro): mano izquierda para OPD y mano derecha para OPI.4
Varios ejercicios y posiciones han sido probadas en un intento de revertir la presentacin
podlica y no se han encontrado diferencias en el pronstico entre el grupo de manejo
postural y un grupo control.6,7
Cuando se realiza la ECV, las instituciones y personal deben estar disponibles para la
realizacin de una cesrea inmediata.13
No hay evidencia suficiente para recomendar la toclisis de rutina para ECV en pacientes
multparas.12
En una presentacin compuesta, si el brazo prolapsado aparece como el impedimento
para el descenso, debe ser elevado suavemente y la cabeza manipulada simultneamente
hacia abajo.1
26
H:
Objetivos
Despus de leer este captulo y asistir al taller, el participante ser capaz de:
1. Discutir las indicaciones del vacum extractor y frceps.
2. Discutir los pre-requisitos para el uso del vacum extractor y del frceps.
3. Definir los procecimientos de los instrumentos de salida, bajo y medio.
4. Nombrar las partes del vacum extractor obsttrico y del frceps Simpson.
5. Demostrar el uso apropiado del vacuum extractor y del equipo de frceps en
un maniqu materno-fetal.
Introduccin
El parto instrumentado, sea con vacum extractor o frceps, es una destreza
importante para manejar el segundo estado del trabajo de parto. La mayora de
obstetras estn entrenados en el uso del vacum y frceps. Sin embargo, los
obstetras se tienden a concentrar en las ciudades grandes y ensean en centros
donde se localizan las unidades de cuidado intensivo neonatales. El 23 % de la
poblacin del pas vive en zonas rurales. A pesar de los altos gastos en el
cuidado de la salud, muchas reas rurales de los Estados Unidos se encuentran
sin acceso adecuado a los servicios bsicos maternos. El acceso local al
cuidado materno en las comunidades rurales es esencial para mejorar el
pronstico de los nacimientos, proporcionar acceso al cuidado y disminuir los
costos.1 (Categora C) Dos tercios de los proveedores de salud materna en las
reas rurales son mdicos de familia o mdicos generales. 2 El cuidado de las
pacientes obsttricas de bajo riesgo en hospitales pequeos es frecuentemente
la primera responsabilidad de estos mdicos.
Cada trabajo de parto es un evento dinmico y puede requerir asistencia
emergente o electiva. An los mdicos de familia que realizan su trabajo en
reas ms urbanas puede que no dispongan de un obstetra en forma inmediata
para asistirlos en una emergencia. Entonces, los mdicos que practican el
cuidado materno, ya sea en reas rurales o urbanas, usarn el vacuum
extractor, el frceps, o ambos.
Prevencin
La necesidad de un parto instrumentado se puede reducir con el uso de la
posicin erecta o lateral, comparada con la posicin supina o de litotoma.
Especficamente, el uso de cualquier posicin erecta o lateral estuvo asociado
con una reduccin en la duracin del segundo estado del trabajo de parto,
reduccin de partos instrumentados, reduccin de episiotomas, pero con un
pequeo aumento en los desgarros perineales de segundo grado.3 (Categora A)
La presencia continua de una persona de apoyo estuvo asociada con una ligera
reduccin en la duracin del trabajo de parto y redujo la probabilidad de un parto
instrumentado.4 (Categora A)
Instrumentos
Los vacum extractor con copa de material de plstico blando (MityVac,
Columbia, Kiwi) son actualmente los instrumentos de eleccin en los casos
francos. Ellos han reemplazado largamente la copa de metal rgida del vacuum
extractor Malmstrom.
Las copas de metal parecen ser las ms apropiadas para los partos difciles en
occpito-posterior, transversa y occpito-anterior. Las copas blandas parecen ser
las apropiadas para los partos no complicados que requieren asistencia en el
segundo estado.5 (Categora A) El curso ALSO ensea la atencin de parto
con la copa de material plstico blando del vacum.
Como con el vacum, existen varios tipos de frceps que son apropiados para los
diferentes usos (Piper, Elliott, Kielland, etc). El frceps Simpson es el ms
apropiado para las cabezas grandes y moldeadas, son frceps de uso general,
para todos los propsitos, adaptables rpidamente y estn disponibles en la
mayora de unidades de trabajo de parto y expulsivo. El curso ALSO ha
escogido el frceps Simpson para ensear el parto de salida (outlet delivery).
Nulpara
2 horas
3 horas
Multpara
1 hora
2 horas
Indicaciones Materno-Fetales
1. Desproporcin cfaloplvica relativa (pelvis sea-desproporcin fetal)
2. Mala posicin (occpito-posterior occpito-transversa)
3. Mala presentacin (cara slo frceps)
Indicaciones Fetales
1.
2.
Definiciones
El encajamiento se define como el pasaje del dimetro biparietal de la cabeza
fetal a travs del plano de la entrada plvica (pelvic inlet). La evidencia clnica de
encajamiento en el examen, por definicin, es cuando el borde que gua el
crneo del feto est en o debajo de las espinas isquiticas. La distancia entre las
espinas isquiticas y la entrada plvica comnmente se cree que es ms grande
que la distancia entre el borde gua del crneo fetal y el dimetro biparietal. Sin
embargo, despus de un trabajo de parto intenso, el crneo fetal se puede
elongar y moldear con la formacin de caput.
La estacin cero no prueba el encajamiento, especialmente con una
presentacin posterior o un grado grande de moldeamiento. 12 Los clnicos
pueden mejorar su estimado clnico de encajamiento al sentir cunto ms de la
cabeza fetal est sobre el nivel superior de la snfisis del pubis con la mano
abdominal.
Cuando la cabeza fetal est simplemente encajada, la cabeza (usualmente el
sincipucio) puede palparse con los dedos solamente de un lado. El occipucio
puede no ser palpado sobre el borde superior de la snfisis del pubis. La cabeza
est profundamente encajada cuando ni el sincipucio ni el occipucio son
palpables sobre el borde superior de la snfisis del pubis. Sin embargo, pueden
existir variaciones entre observadores.
Debido a las dificultades clnicas de las estimaciones en el encajamiento y la
confusin alrededor de la terminologa de las estaciones para la aplicacin de
instrumentos medios, el Comit de Medicina Materno y Fetal del Colegio
Americano de Obsttras y Gineclogos ha reclasificado los instrumentos de
parto como sigue:13
1.
2.
3.
Vacum Extractor
En muchas regiones del pas, el vacum extractor se ha convertido en el
instrumento preferido cuando hay indicacin de un parto asistido. Dependiendo
de la experiencia del cirujano, el vacum extractor rivaliza con el frceps en
seguridad y eficacia.14 (Categora C) Las copas extractoras de material plstico
blando pueden minimizar el trauma de la madre y el recin nacido cuando se
compara con el frceps. Las copas de metal dirigen los problemas rotacionales y
pueden proporcionar mayor traccin, sin embargo, tambin incrementan el
riesgo de un trauma serio en el cuero cabelludo. El uso de las copas de metal
requiere de entrenamiento y experiencia.5 (Categora A) Las copas extractoras
de plstico son sencillas de armar, y son una eleccin excelente para las
posiciones OA y OP bajas o de salida.
El vacum extractor es ms fcil de aplicar y se cometen menos errores en su
aplicacin. El vacum extractor es autodirigido y permite la autorotacin. Es
apropiado para las posiciones occpito posterior y occpito transversa cuando es
aplicado posteriormente y promueve la flexin. El vrtex es entonces jalado
hacia abajo contra el piso plvico y puede ocurrir la autorotacin a la posicin
occpito anterior cuando el beb encuentra su mejor plano para el parto. El
vacum aplica menos fuerza a la cabeza fetal, requiere menos anestesia y resulta
en menores laceraciones vaginales y cervicales. Finalmente, el vacum extractor
puede reducir la frecuencia de la episiotoma, laceracin, desgarro del esfnter
anal si se compara con el frceps.15,16
(Categora C)
2.
3.
Advertencia de la FDA
En Mayo de 1998 una advertencia pblica fue publicada recomendando
prudencia a los proveedores del cuidado de la salud cuando usen los
8
2.
3.
4.
5.
Cabeza no encajada.
6.
Cuidado Post-Vacuum
Tanto la madre como el recin nacido deben ser examinados por evidencia de
trauma al nacimiento. Han ocurrido casos de enfisema del cuero cabelludo en el
neonato despus de la aplicacin de vacum extractor, cuando la copa se ha
aplicado sobre el sitio del electrodo o si previamente se haba realizado una
muestra del cuero cabelludo. El enfisema se resuelve dentro de la primera
semana sin complicaciones. La formacin de un caput localizado o un pequeo
cfalohematoma dura de 10 minutos 1 semana, usualmente desapareciendo
dentro de las primeras 24 48 horas despus del parto. El recin nacido debe
ser vigilado estrechamente por hiperbilirrubinemia y hematoma subgaleal,
debido a que hay una incidencia ligeramente aumentada despus del vacuum
extractor. Est indicado dejar un informe escrito del procedimiento en la historia
clnica. Un ejemplo del informe operatorio se incluye en la figura 1.
Figura 1. Informe Operatorio despus del Parto Instrumentado
Diagnstico Pre-operatorio Segundo estado prolongado con agotamiento
materno.
Diagnstico Posoperatorio - Segundo estado prolongado con agotamiento
materno. Parto vaginal a trmino de beb masculino, peso al nacer 8 libras 6
onzas, apgars 9 y 9.
Operacin Vacum extractor de salida.
Historia primigrvida de 20 aos de edad, con 39 y 4/7 semanas con edad
gestacional confiable, con ultrasonido temprano, admitida en trabajo de parto
espontneo, membranas intactas, no sangrado vaginal, signos vitales estables.
Riesgos prenatales fumadora. Una tira de monitoreo fetal de 20 minutos a la
admisin fue normal.
10
Frceps
El frceps Simpson consiste en 2 partes o ramas que se traban, llamadas
derecha e izquierda, de acuerdo al lado de la pelvis materna en donde se
colocan cuando son aplicadas. Cada frceps tiene un mango, una extremidad,
una cerradura, una paleta. El extremo distal de la paleta es llamado la punta, y
el lado ms cercano a la extremidad es el taln de la paleta. Las paletas son
curvas en el lado interno medial, produciendo la curva ceflica que conforma la
cabeza fetal. Los bordes superiores e inferiores de las paletas se curvan de tal
modo que reproducen la curva plvica, que entra a la concavidad del sacro y
conforma la pelvis materna.
Para los principiantes, el acrnimo ABCDEFGHIJ es usado nuevamente:
A = (Ask for help, Address the Patient, and is Anestesia adequate?) Pida ayuda,
Dirija a la Paciente y, la Anestesia es adecuada? Un bloqueo epidural o pudendo
son ms efectivos; se puede considerar anestesia local.
11
12
13
I=
J=
Cuidado Post-Frceps
Despus del parto del recin nacido, es esencial un examen cervical y vaginal
cuidadoso para descartar laceraciones. Los proveedores deben tambin estar
preparados para manejar la hemorragia posparto.
El recin nacido debe ser examinado por evidencia de trauma al nacimiento
(fractura de clavcula, cfalohematoma, laceraciones-abrasiones, parlisis del
nervio facial, etc). Los recin nacidos usualmente tienen las marcas del frceps
visibles. Estas son benignas y usualmente desaparecen en 1 da 2. Deben ser
revisadas cuidadosamente, porque ellos proporcionan evidencias de la precisin
en la aplicacin.
En el primer da posparto, se debe preguntar a la madre acerca de sus
percepciones sobre la necesidad del frceps y cmo se llev a cabo el parto. Se
debe aclarar cualquier idea equivocada que ella pueda tener acerca del parto.
Se debe completar un reporte operatorio escrito y detallada, de la misma manera
que en el vacum.
14
Resumen
La incidencia del parto vaginal asistido se estima que es 10 a 15% en los
Estados Unidos. Todos los proveedores que atienden el trabajo de parto y
expulsivo deben estar familiarizados con el vacum y frceps, incluyendo las
indicaciones, complicaciones y cmo documentar apropiadamente cualquier
procedimiento operatorio vaginal. Aunque el uso del vacum y forceps es seguro
en la mayora de las circunstancias, existen controversias acerca de su uso en
relacin a los resultados fetales adversos, tales como la hemorragia intracraneal.
En muchos casos, el factor de riesgo comn para la hemorragia intracraneal es
el trabajo de parto anormal. En este captulo se discutieron los prerrequisitos del
parto vaginal instrumentado, se bosquejaron definiciones estndar y se
describieron los instrumentos y su uso aceptado.
15
La presencia continua de una persona de apoyo fue asociada con una leve
reduccin en el tiempo del trabajo de parto y redujo la probabilidad de parto
vaginal asistido.4
El uso de una posicin erecta o lateral fue asociado con una reduccin en la
duracin del segundo estado del trabajo de parto, nmero de partos asistidos y
episiotomas, pero un pequeo incremento en los desgarros perineales de
segundo grado.3
El uso del vacum extractor est asociado con menos trauma materno que el
forceps. El vacum extractor fue asociado con un incremento en cfalohematoma
y hemorragia retiniana neonatal. La lesin neonatal seria fue rara con cualquiera
de estos instrumentos.14
No se han encontrado diferencias en los resultados (tiempo del expulsivo, falla
del mtodo, laceraciones maternas, extensin de la episiotoma, incidencia de
cfalohematoma y pronstico neonatal) ha sido demostrada con reduccin
intermitente en la presin del vacum o intentos de evitar la prdida de la
estacin.22
Las copas blandas parecen ser apropiadas para partos no complicados,
requiriendo de asistencia en el segundo estado. Las copas de metal parecen
ser ms convenientes para los expulsivos en posiciones occpito posterior,
transversa, y el parto en posicin occpito anterior difcil.5
Categora C
Es esencial el acceso local al cuidado materno en las comunidades rurales para
mejorar los resultados de los nacimientos, proporcionar acceso al cuidado y los
costos ms bajos.1,2
Cuando se exceden los intervalos del segundo estado prolongado, est
indicado el parto asistido.10
La extraccin con vacum en embarazos menores a las 34 semanas necesita
mayores estudios por el riesgo de hemorragia intraventricular.10
Movimientos de balanceo o torsin no deben ser aplicados al vacum, slo debe
usarse traccin continua en la lnea del canal del parto para evitar traumas al
nacimiento al neonato. 10
Con el uso del vacum, el cirujano debe detener el procedimiento si la copa se
suelta hasta en tres ocasiones o no ha habido progreso en tres tracciones
consecutivas. 22,24
Se recomienda que el tiempo total de aplicacin del vacum extractor no sea
mayor a 20 minutos. 22,24 La proporcin de dao fetal aumenta significativamente
entre los 11 a 20 minutos de duracin, comparado a menos de 10 minutos.25
16
Tributo:
Este captulo es en honor a John Damos Sr., quien muri repentinamente el 1 de
febrero de 1999, durante mi ltima reunin de ALSO en San Antonio, Texas.
Fue John Damos, un pequeo propietario de un restaurante urbano, quien
siempre tena comida gratis para los pobres y odos para escuchar a las
personas problemticas, y mi madre, Lorraine Damos, una enfermera, los cuales
me ensearon el valor del trabajo pesado, la dedicacin, fidelidad, y compasin
por los menos privilegiados.
James R. Damos, M.D.
17
I.
DISTOCIA DE HOMBROS
OBJETIVOS
Al final de esta conferencia - discusin y taller - los participantes sern capaces de:
1.
2.
3.
INTRODUCCION
En la Sala de Partos todos estn cansados pero motivados; el largo proceso del
nacimiento pronto ser completado. Despus de 02 horas de pujar, la cabeza del
neonato se aprieta contra el perin y se espera que los hombros se acomoden y
salgan, pero no hay ningn movimiento. Usted trata de facilitar la salida del hombro
anterior con asistencia suave, pero la cabeza parece que se retrae hacia el canal
del parto. El hombro anterior esta atracado y obstruido por el hueso pbico de la
pelvis materna. Usted se da cuenta que est tratando con una distocia de hombros.
El ambiente de la sala cambia de excitacin y expectacin a uno lleno de confusin,
ansiedad y temor. En esta situacin de emergencia se requiere de una atencin
centrada en la calma. Es esencial que usted realice las maniobras para liberar el
hombro impactado con destreza, y que dirija los esfuerzos de atencin del personal
en forma efectiva.
DEFINICION
La distocia de hombros es definida como el impacto del hombro anterior contra la
snfisis pubiana materna despus que la cabeza fetal ha salido, y ocurre cuando el
dimetro biacromial (ancho de los hombros) excede el dimetro del estrecho
superior de la pelvis. En los intentos para estandarizar sta definicin algo subjetiva
y en los criterios para establecer este diagnostico, se ha tomado en cuenta el
intervalo de tiempo de salida de la cabeza-al-cuerpo igual o mayor a 60 segundos, o
el uso de cualquier procedimiento auxiliar para llevar a efecto el parto.
Incidencia
La incidencia total de la distocia de hombros vara, basndose en el peso fetal;
ocurre en el 0.3% a 1% de los neonatos con un peso al nacimiento de 2500 a 4000
gramos, y aumenta en un 5 a 7 % en fetos que pesan 4000 - 4500 gramos. Ms del
50 % de las distocias de hombros ocurren en fetos con un peso normal al
nacimiento y no pueden preverse.
Factores de Riesgo
Un nmero de factores prenatales e intraparto han sido asociados con un aumento
en la incidencia de la distocia de hombros. Los factores prenatales asociados
incluyen distocia de hombros previa, diabetes gestacional, embarazo postmaduro
(embarazo prolongado), macrosoma, baja talla materna, y anatoma plvica
anormal. Los signos de peligro intraparto que deberan sealar una distocia de
hombros potencial son fase activa prolongada del primer estado de labor de parto,
segundo estado prolongado con cabeza flotante, y uso de forceps o vacuum para
efectuar el parto.
El parto vaginal sea con vacuum o forceps lleva un riesgo significativo por la
subsecuente distocia de hombros. Normalmente en el canal del parto el feto se
encuentra en posicin de flexin y los hombros en adduccin. Mientras el
instrumento se coloca en el vrtex fetal y se realiza la traccin, el vrtex es
traccionado lejos del cuerpo causando un enlongamiento del cuello y la abeduccin
(abduccin) del hombro. Esto produce un incremento del dimetro biacromial en
otras palabras, hombros ms anchos- causando un entrampamiento de hombro en
la snfisis pubiana materna. El parto con vacuum y forceps incrementa el riesgo de
lesin o dao del plexo braquial a un ndice de probabilidad de 2.7 (95% CI 2.4 a
3.1.) y 3.4% (95% CI 2.7 a 4.3), respectivamente5. (Categora C)
No hay suficiente evidencia para evaluar el uso de la medida de la altura uterina
para predecir la macrosoma2. (Categora) Desafortunadamente el ultrasonido
predice pobremente el peso al nacer en embarazos con diabetes o sin diabetes
complicados con macrosoma4,9. (Categora C). Basados en evidencias existentes,
el ultrasonido de rutina en el embarazo tardo en poblaciones no seleccionadas o de
bajo riesgo no da ningn beneficio a la madre o al bebe 4. (Categora A)
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
El dao de los tejidos blandos es la complicacin materna ms comn, con tasas
incrementadas de desgarros vaginales de tercer y cuarto grado, y
subsecuentemente una formacin potencial de fstula recto-vaginal. La hemorragia
post parto debida a atona uterina o trauma del canal de parto tambin es ms
MANEJO
Anticipacin:
Si los factores de riesgo antenatal o intraparto sugieren que se puede encontrar una
distocia de hombros, varias tareas pueden ser realizadas antes del parto, por medio
de la anticipacin y preparacin. Se puede llamar al personal clave previo al parto y
ponerlos en alerta. La paciente y sus familiares debern ser informados y educados
acerca de la posibilidad de una dificultad potencial en el parto, y se les debe mostrar
qu es lo que se les puede solicitar que hagan en caso de ese evento. La vejiga de
la paciente debe ser vaciada y la sala debe ser desocupada de cosas innecesarias
para hacer espacio para personal y equipo adicional. Debe estar disponible una
chata para levantar la pelvis materna si las pierneras (estribos) no estn
disponibles. Se debe continuar el expulsivo hasta que el hombro anterior sea
visible antes de succionar la orofaringe, esto puede ayudar en pacientes que tienen
factores de riesgo conocidos de distocia de hombros.
Desarrollando un Plan Institucional
Un paso crtico en el manejo de la emergencia de la distocia de hombros es
asegurarse que todo el personal del hospital que puede estar comprometido en el
manejo de esta condicin este familiarizado con sus funciones y responsabilidades.
Se puede disear un plan Institucional que delinee las funciones individuales de los
proveedores de salud, y se pueden conducir rplicas hospitalarias para examinar y
practicar este plan.
Asistencia en la Sala de Parto
Una vez que se ha diagnosticado la distocia de hombros la presencia de asistentes
adicionales en la sala de parto es crtica. Una persona debe ser responsable de
registrar los acontecimientos, de obtener el equipo e implementos designados, de
valiosa para ayudar a los clnicos a tomar pasos efectivos en reducir la impactacin
de hombros. 14 (Categora C). La secuencia de los pasos no necesariamente deben
ser realizados en el orden que lo sugiere la mnemotecnia HELPERR; es ms crtico
o significante que ellos sean empleados en forma eficiente y apropiada. El tiempo
recomendado que se puede intentar o demorar en cada una de las maniobras es de
30 a 60 segundos. Aunque 3 a 5 minutos pueden ser vistos como un tiempo corto
para actuar, eso es adecuado para seguir todas las maniobras descritas en la
mnemotecnia HELPERR. Estas maniobras se han diseado para hacer una de las
tres cosas siguientes:
1. Aumentar el tamao funcional de los huesos plvicos (Pelvis sea).
2. Disminuir el dimetro biacromial.
3. Cambiar la relacin entre el dimetro biacromial y la pelvis sea.
H.
Este paso se refiere a activar el Plan prediseado para que el personal responda
con el equipamiento necesario en la Unidad de Sala de Partos. Si este Plan
prediseado todava no ha sido realizado se debe solicitar el equipo y el personal
especializado incluyendo a alguien que asista en resucitacin neonatal y un
personal de anestesia que asegure que la medicacin apropiada estar disponible
en forma inmediata.
E.
La presin suprapbica manual externa debe ser intentada por un asistente por
aproximadamente 30 a 60 segundos, mientras el clnico que atiende el parto
contina ejerciendo traccin moderada. La mano suprapbica debe colocarse
sobre el hombro anterior del feto aplicando presin al estilo CPR, de manera que
el hombro sea aducido o colapsado hacia la parte anterior y pase debajo de la
snfisis. La presin debe ser aplicada desde el lado materno en el cual el taln
permita que la mano del asistente realice movimientos hacia abajo y lateralmente
sobre la parte posterior del hombro fetal. El clnico que atiende el parto debe dirigir
al asistente hacia la direccin correcta para lograr un esfuerzo efectivo.
Inicialmente, la presin puede ser continua, pero si el expulsivo (parto) no se
produce, se recomienda un movimiento de balanceo para sacar el hombro ubicado
detrs de la snfisis pubiana. Si este procedimiento falla, se debe intentar
inmediatamente el siguiente procedimiento. La presin en el fondo uterino nunca es
apropiada y solamente sirve para empeorar la impactacin, daando
potencialmente al feto y la madre.
E.
Estas maniobras intentan manipular al feto para rotar el hombro anterior a un plano
oblicuo y debajo de la snfisis materna. Esto puede lograrse por medio de las
maniobras de Rubin o de Wood.
1. Alan Rubin, en 1964, describi 2 maniobras, conocidas ahora como las
Maniobras de Rubin I y II. La primera maniobra consiste en balancear los
hombros del feto de un lado a otro una o dos veces empujando el abdomen
bajo materno. Este es el componente de PRESION para la mnemotecnia
ALSO HELPERR. La maniobra de Rubin II consiste en insertar los dedos
de una mano en la vagina detrs del hombro anterior del feto y empujar el
hombro hacia el pecho del feto. Rubin hace hincapi en que esta presin
aducir o colapsar la faja del hombro fetal (cintura escapular), reduciendo su
dimetro. El mtodo ALSO recomendado se refiere a la presin ejercida detrs
del hombro anterior como la maniobra Rubin II, y es la base para la primera
parte del componente ENTER de la mnemotecnia HELPERR. La maniobra de
Mc Robertts incluso puede ser utilizada durante esta maniobra y puede ayudar a
facilitar su xito.
2. Si esta maniobra no tiene xito, la maniobra de tornillo de Woods se puede
combinar con la maniobra de Rubin II. Descrita por primera vez por el Doctor
C. E. Woods en 1943, esta maniobra indica al que atiende el parto a usar la
mano opuesta para acercarse al hombro posterior desde la parte frontal del
feto y rotar el hombro hacia la snfisis en la misma direccin que la maniobra
de Rubin II. 17 Entonces, en esta combinacin, el que atiende el parto ahora
tiene dos dedos detrs del hombro anterior y dos dedos de la otra mano
frente al hombro posterior. La maniobra de Rubin II aduce o flexiona ya sea
el hombro anterior o el posterior, mientras que la maniobra de tornillo de
Woods abeduce o extiende el hombro posterior. Esta es la razn por la cual
la combinacin de estas dos maniobras puede ser ms exitosa que la
maniobra de tornillo de Woods sola. Con este movimiento, el hombro del
recin nacido rota y es liberado como cuando se gira un tornillo. La maniobra
de Woods frecuentemente requiere una episiotoma grande o
proctoepisiotoma para proporcionar espacio para la manipulacin posterior,
mientras que la maniobra de Rubin II generalmente no lo hace. 18
En esta maniobra el hombro posterior es removido del canal del parto reduciendo
as el dimetro biacromial. Esto permite que el hombro anterior colapse y que el feto
entre al orificio plvico, liberando la impactacin anteriormente.
Con la finalidad de realizar esta maniobra el clnico debe introducir su mano lo ms
adentro de la vagina e intentar localizar el brazo posterior. Algunas veces el brazo
est situado detrs del feto y debe ser cuidadosamente colocado en la parte
anterior. Una vez que se localiza el antebrazo se debe flexionar el codo de manera
que el antebrazo pueda ser expulsado en un movimiento de barrido sobre la pared
torxica anterior del feto. El brazo superior del feto nunca debe agarrarse ni
empujarse directamente pues esto puede fracturar el hmero. Si se realiza
correctamente, primero la mano posterior, luego el brazo y finalmente el hombro;
stos sern reducidos, facilitando el expulsivo del neonato. Usualmente, el feto rota
en forma de tirabuzn (en forma espiral) a medida que el brazo es removido. El
hombro anterior rotar hacia atrs debajo de la snfisis y se produce el expulsivo.
R.
educacin prenatal.
Esta posicin puede desorientar a los clnicos que no estn familiarizados en
atender el parto en esta posicin. Al realizar una traccin suave hacia abajo el
clnico puede liberar primero el hombro posterior con la ayuda de la gravedad. La
maniobra de todas las cuatro posiciones es compatible con todas las
manipulaciones intravaginales para la distocia de hombros, pero es incompatible
con la presin suprapbica. El promedio de los profesionales que atienden el parto
pueden ser desorientados con el expulsivo (parto) en esta posicin. Algunos
consejos se dan para recordar que se debe actuar primero de la mano con la
gravedad, realizando una traccin suave hacia abajo para liberar primero el hombro
cercano a la snfisis. Realizando unos pocos partos normales en esta posicin
antes de encontrar un caso agudo en el cual sea necesario hacer esto, puede
ayudar al que atiende el parto a estar preparado para situaciones de mayor
emergencia.
El orden en el cual estas maniobras se deben intentar puede ser flexible. Sin
embargo, es esencial un progreso lgico de los diferentes esfuerzos realizados para
permitir que en un tiempo adecuado una de ellas potencialmente logre el parto. El
tiempo sugerido para cada maniobra tiene el propsito de ser solamente una gua.
El juicio clnico debe guiar siempre la progresin de los procedimientos usados.
METODOS DE LTIMO RECURSO
Si despus de varios intentos, las maniobras descritas en la nemotecnia HELPERR
son infructuosas, las tcnicas siguientes han sido descritas como maniobras de
ltimo recurso:
1. La fractura deliberada de clavcula
La presin directa sobre la porcin media de la clavcula fetal puede resultar
en fractura y reducir la distancia hombro-a-hombro.
2. La Maniobra de Zavanelli
El re-posicionamiento ceflico seguido por el parto por cesrea involucra
girar la cabeza fetal hacia la posicin occisito-anterior (si ha sido restituido),
luego flexionando la cabeza y empujndola nuevamente hacia el canal del
parto. Este mecanismo es exactamente el opuesto a la expulsin de la
cabeza. Debe mantenerse una presin continua hacia arriba sobre la cabeza
fetal hasta que se realice el parto por cesrea. La toclisis puede ser una
ayuda valiosa en este procedimiento. Antes de considerar el reposicionamiento ceflico, el equipo quirrgico (anestesilogo, cirujanos para
realizar la cesrea) deben estar presentes. Esta maniobra nunca debe
intentarse si es que el cordn umbilical ha sido previamente clampado
(pinzado) y cortado.
10
3. Relajacin Muscular
La relajacin msculo-esqueltica o uterina puede ser inducida por Halotano
u otro anestsico general. Alternativamente, la nitroglicerina oral o
endovenosa puede ser usada para la relajacin uterina.
11
12
References
I . Beall MH., et.al. Objective definition of shoulder dystocia: a prospective evaluation. Am J Obstet Gynecol.
1998:179:934-37. (Level 111)
2.
Neilson JP. Symphysis-fundal height measurement in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
3.
Johnstone FD, Prescott RJ, Steel JM, at al. Clinical and ultrasound prediction of macrosomia in diabetic pregnancy. Br J
Obstet Gynecol 1996;103:747. (Level 111)
Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
5. Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielson B. Associated Factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstet Gynecol 1999
Apr;93(4):536-40. (Level 111)
6.
Gherman RB, at al, Symphyseal separation and transient femoral neuropathy associated with the McRobert's maneuver.
AmJObGyn, March 1998;178:609-10. (Level 111)
7. Gherman RB; Goodwin TM. Shoulder Dystocia; Curr Opin Obstet Gynecol Dee, 1998;10(6):45963. (Level 111)
8. Gherman RB, Ouzonian JG, Goodwin TM. Obstetrical Maneuvers for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am
J Obstet Gynecol, June 1998;178(6):1126-1130. (Level 111)
9. Rouse DJ, Owen J. Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal
macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996;276:1480-6. (Level 111)
10. Boulvain M, Stan C, Irion 0. Elective delivery in diabetic pregnant women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
11. Irion 0, Boulvain M. Induction of labour for suspected fetal macrosomia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
12. Cohen BF, at. al. The incidence and severity of shoulder dystocia correlates with a sonographic measurement of
asymmetry in patients with diabetes. 1999;16:197-201 (Level 111)
13. Verspyck E, Goffinet F. Hellot MF, at. Al. Newborn shoulder dystocia width: a prospective study of 2222 consecutive
measurements. Br J Obstet Gynecol 1999;106:589-93. (Level 111)
14. American College of Obstetricians and Gynecologists. Shoulder dystocia. ACOG Practice Patterns October, 1997;(7):1-7.
(Level 111)
15. McFarland at al, Perinatal Outcome and the type of maneuvers in shoulder dystocia. Int Journal Gynecol Obstat
55;219-24,1996. (Level 111)
16. Gherman at al. The McRoberts Maneuver for alleviation of shoulder dystocia; how successful is it. Am J of Obstet Gynecol
13
14
J: HEMORRAGIA POSTPARTO:
TERCER ESTADIO DEL PARTO
OBJETIVOS
Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
1. Enumerar las causas ms importantes de la Hemorragia Postparto
2. Describir los mtodos para prevenir la hemorragia postparto
3. Ser concientes de las dificultades en el reconocimiento de la hemorragia
postparto.
4. Describir el abordaje inicial para el tratamiento de la hemorragia
postparto.
EPIDEMIOLOGIA
Aproximadamente el 4 % de todos los partos vaginales se complican con prdida
sangunea mayor a 500 ml, en las primeras 24 horas despus del parto; sta es
la definicin clsica de hemorragia postparto.1 Sin embargo, el promedio de
prdida sangunea en un parto vaginal es de 500 ml y en un parto por cesrea
es de 1000 ml.2 La definicin clsica de hemorragia postparto refleja entonces
la experiencia clnica de subestimar la prdida sangunea.3
Clnicamente, la hemorragia postparto se puede definir como la prdida de
sangre en cantidad suficiente para producir una inestabilidad hemodinmica.
Para un anlisis posterior, una cada en el hematocrito de la paciente mayor a 10
puntos, y/o la necesidad de una transfusin, ha sido usada como la definicin
de hemorragia postparto.1 La falla en el diagnstico y en el manejo apropiado del
sangrado postparto puede resultar en severas complicaciones. La anemia por
deficiencia de hierro puede producir fatiga, haciendo que el cuidado materno del
recin nacido sea ms difcil. El tiempo de estancia hospitalaria puede
prolongarse. La pituitaria se puede ver afectada produciendo una demora o falla
en la lactancia o un cuadro ms severo como el infarto de la pituitaria. 4, 5 Puede
ser necesaria la transfusin sangunea con sus riesgos asociados. 6 El shock
hemorrgico secundario al sangrado puede producir hipotensin con mareos,
coagulopata dilucional, necrosis tubular aguda, coma, o finalmente la muerte.7
Las tasas altas de mortalidad hacen que la hemorragia postparto sea la mayor
causa de muertes maternas en el mundo, causando el 25 % de las 430 muertes
maternas / 100,000 nacidos vivos en el mundo.8, 9 Es an la mayor causa de
muerte materna en los Estados Unidos a pesar de que el promedio ha
disminuido a 7.5 / 100,000.10, 11
FACTORES DE RIESGO PARA LA HEMORRAGIA POSTPARTO
Los factores de riesgo para la hemorragia postparto son:1
Tabla 1
Anteparto
Intraparto
Pre-eclampsia
Nuliparidad
Episiotoma mediolateral
Gestacin mltiple
Hemorragia
Episiotoma mediana
Cesrea anterior
PREVENCION
La morbilidad de la hemorragia postparto puede ser reducida de la siguiente
manera:
Evaluando la hemoglobina anteparto y corrigiendo la anemia antes del
parto.12 (Categora C)
Realizando episiotoma slo si los trazados de la frecuencia cardaca fetal
son preocupantes o el perin demora el parto excesivamente. 13(Categora B).
Practicando el manejo activo en contraste al manejo expectante del tercer
estado del trabajo de parto.14 (Categora A).
Reevaluando los signos vitales de la paciente y el flujo vaginal despus de
completar la hoja de trabajo de parto, con la finalidad de detectar un
sangrado lento y constante que puede haberse omitido al completar el tercer
estado.15, 16 (Categora C).
Causas Especficas
Frecuencia Relativa
Tono
Atona uterina
70 %
Trauma
20 %
Tejido
Retencin de Tejido
Placenta invasiva
10 %
Trombina
Coagulopatas
1%
TONO
Piense en atona uterina, el tratamiento es el masaje uterino bimanual y el uso
de agentes oxitcicos.
MASAJE UTERINO
El masaje uterino comprime los vasos miometriales y estimula las contracciones
uterinas. Los pasos del masaje uterino son:15 (Cateroga C)
1.
2.
3.
AGENTES OXITOCICOS
Las drogas utilizadas para estimular las contracciones uterinas, son sintticas,
tales como la oxitocina, los alcaloides del Ergot y las prostaglandinas. (Tabla 2)
La oxitocina (Pitocin, Syntocinon) estimula el segmento superior uterino para
contraerlo rtmicamente, disminuyendo el flujo sanguneo a travs del tero 18.
La mejor va de administracin de la oxitocina es la intramuscular o diluida para
infusin endovenosa, administrada en endovenoso sin diluir puede causar
vasodilatacin transitoria e hipotensin19. Una ventaja de la oxitocina es que es
un agente natural y su accin es ms fisiolgica. Las desventajas de la oxitocina
incluyen el hecho de que una vez que los receptores estn saturados, la
administracin adicional no es efectiva y dosis ms altas de la droga pueden
causar intoxicacin acuosa por su efecto antidiurtico. Una dosis razonable es
de 20 unidades en un litro de lactato ringer a 250 cc/hora, lo que es
aproximadamente 80 mili unidades/minuto. 18 (Categora C).
La metilergonobina (Metergin) y la Ergometrina (Ergonobina) son alcaloides
del ergot que causan contraccin generalizada de la musculatura lisa, por lo que
tanto el segmento superior e inferior del tero se contraen tetnicamente. Se
piensa que la diferencia en el patrn de contraccin entre la oxitocina y los
derivados del ergot es la causa por la cual la oxitocina es mas efectiva en inducir
la separacin de la placenta, mientras que la metilergonobina atrapa a la
placenta. Los alcaloides del ergot causan que la musculatura lisa de los vasos
sanguneos se contraigan, incrementando la posibilidad de hipertensin y de
vasoconstriccin perifrica18.
Consecuentemente, estos agentes estn
Nombre
Comercial
Pitocin
Dosis
Va
10 UI
IM
10 40 UI
en 1 Lt. de
fluido.
EV
Precauciones
Puede
causar
hipotensin
cuando se da endovenoso en
bolo.
Intoxicacin acuosa con su uso
masivo.
Metilergonovina
Methergin
0.2 mg
IM
Estn
contraindicados
en
Hipertensin y pre-eclampsia o
hipertensin inducida por la
gestacin (PIH).
Puede
causar
nuseas,
vmitos,
mareos,
cefalea,
palpitaciones dolor de pecho o
hipertensin.
15-Metilprostaglandina
F2alfa
Hemobate
0.25 mg
se
puede
repetir hasta
2.0 mg
Intramiometrial
Trauma
Inversin Uterina
La inversin uterina es una complicacin rara pero que amenaza la vida del
tercer estado del trabajo de parto. Coloca a la madre en riesgo por la
hemorragia significativa y el shock. La implantacin de la placenta en el fondo
uterino, la atona uterina o la debilidad congnita del tero pueden llevar a una
inversin uterina. Todava son inciertas el rol de la presin fndica y de la
traccin indebida del cordn umbilical.31
Es muy importante el reconocimiento precoz de la inversin uterina, su demora
puede hacer que el tratamiento sea ms difcil y que la paciente evolucione
trpidamente.32,33 (Categora C). La inversin uterina usualmente aparece como
una masa azul griscea que protruye por la vagina. Casi en la mitad de los
casos la placenta aun aparece retenida. Una clave adicional puede ser el shock
vasovagal desproporcionado a la cantidad de hemorragia post parto lo que
obligar a un monitoreo cuidadoso de la inversin uterina. Inmediatamente
despus de diagnosticar la inversin uterina debe hacerse el intento de reponer
el tero rpidamente. Se han descrito varios mtodos para reponer el tero.
Uno de estos es el mtodo de Johnson:34
1.
Coja el fondo uterino con los dedos de una mano dirigidos hacia el
frnix posterior.
2.
3.
Cesrea previa
Antecedente de placenta previa
Antecedente de dilatacin y curetaje
Madre aosa (edad materna avanzada)
Alta paridad
Antecedente de retencin de placenta previa.
10
11
12
13
RESUMEN
TABLA DE RECOMENDACIONES
Categora A
El manejo activo reduce la hemorragia post parto cuando se compara con el
Manejo Expectante en el tercer estado del parto. 14
Categora B
Realice episiotoma solo si el trazado de los latidos cardacos fetales disminuyen
o si el perin dilata excesivamente el parto. 13
La administracin de oxitocina sola es tan efectiva como el uso de oxitocina ms
productos del ergot (metilergonovina, ergonovina), pero est asociada con
menor cantidad de efectos colaterales. 17
Los oxitcicos administrados despus de la expulsin de la cabeza fetal
comparado con su uso despus de la expulsin de la placenta, estn asociados
con una disminucin significativa de la tasa de hemorragia post parto. 17
Las prostaglandinas parenterales (inyectables) son efectivas en prevenir la
hemorragia post parto, pero mejor es que se les reserve para controlar la
hemorragia cuando otros productos similares han fracasado. 14
Categora C
Estime el riesgo de la hemorragia post parto y refiera si es necesario. 1
Es importante que cuando una mujer rehuse la transfusin sangunea no se
confunda con el deseo de no intervencin. 45
Verifique la hemoglobina anteparto con la finalidad de corregir la anemia antes
del parto. 12
Use masaje uterino como primer paso en el manejo de la hemorragia excesiva
para tratar la atona uterina. 15
Clampe precozmente el cordn umbilical. 14
Aplique traccin controlada del cordn umbilical mediante la maniobra de
Brandt.38, 39
La pronta reparacin de las laceraciones y el drenaje de los hematomas
disminuye las hemorragias excesivas. 15
14
Administre
The prevention and management of postpartum haemorrhage. Report of a Technical working Group, Geneva 3-6
July, 1989. WHO, Geneva, Document WHO/MCM/90.7. (Level 111)
4.
Willis CE, Livingstone V. Infant Insufficient Milk Syndrome Associated with Maternal Postpartum Hemorrhage. J Hum
Lact. 1995;11(2):123-26. (Level 111)
5.
Sheehan HL. Postpartum Necrosis of the Anterior Pituitary. J Pathol Bacteriol. 1937;45:189-214. (Level 111)
6.
American College of Obstetrics and Gynecologists. Blood Component Therapy ACOG Technical Bulletin Number
199, Washington, DC, 1994.
7.
American College of Obstetrics and Gynecologists. Hemorrhagic Shock ACOG Educational Bulletin Number 235,
Washington, DC, 1997. (Level 111)
8. Thaddeus S, Maine D. Too Far to Walk. Maternal mortality in context. Center for Population and Health, Columbia
University, New York, 1990. (Level 111)
9.
Revised 1990 Estimates of Maternal Mortality: A New Approach by WHO and UNICEF. WHO, Geneva, 1996. (Level 11-3)
10. Berg CJ, Atrash HK, Koonin LM, Tucker M. Pregnancy-related Mortality in the United States, 19871990. Obstet
Gynecol 1996;88:161-7. (Level 11-3)
11. Maternal Mortality - United States, 1982-1996. MMWR. 1998;47(34):2,3. (Level 113)
12. Rosen MG, Merkatz IR, Hill JG. Caring for our future:a report by the expert panel on the content of prenatal care.
Obstet Gynecol 1991;77:782-7. (Level 111)
15
13. Klein M, Gauthier RC, Jorgensen SH, Robbins JM, Kaczorowski J, Johnson B, at al. Does Episiotomy Prevent
Perineal Trauma and Pelvic Floor Relaxation? The first North American randomized controlled trial of episiotomy.
The On-Line Journal of Current Clinical Trials. American Association for the Advancement of Science. 1992;1(1).
(Level 1)
14. McDonald S, Prendaville WJ, Elbourne D. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant
management in the third stage of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford:
Update Software.
15. Williams obstetrics, 20th ed 1997; Cunningham FG, ed., Appelton & Lange, Stamford CT, p340,764; p765 (Fig. 32 20). (Level 111)
16. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 8th ed, 1999; Scott JR, ed, Lippincott, Philadelphia PA, p101. (Level 111)
17. Soriano D, Dulitzki M, Schiff E, et al. A prospective cohort study of oxytocin plus ergometrine compared with oxytocin
alone for prevention of postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:1068-73. (Level 11-1)
18. Van Dongen, PWJ, Van Roosmalen J, De Boer CN, Van Rooij J. Oxytocics for the prevention of postpartum
Haemorrhages. Pharmaceutisch Weekblad Scientific edition 1991;13:238-243. (Level 111)
19. Hendricks CH, Brenner WE. Cardiovascular effects of oxytocic drugs used postpartum. Am J Obstet Gynecol
1970;108:751-60. (Level 111)
20. G01mezoglu AM. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
21. Oleen MA, Mariano JR Controlling refractory atonic postpartum hemorrhage with Hemabate sterile solution. Am J
Obstet Gynecol. 1990;162;(l):205-8. (Level 111)
22. Bigrigg A, Chui D, Chissell S, Read MD. Use of intra myometrial 15-methyl prostaglandin F2a to control atonic
postpartum haemorrhage following vaginal delivery and failure of conventional therapy. Brit J Obstet Gynecol. July,
1991;98:734-36. (Level 111)
23. Townsend DE, Barbis SO, Mathews RD. Vasopressin and operative hysteroscopy in the management of delayed
postabortion and postpartum bleeding. Am J Obstet Gynecol Sept, 1991;165(3):616-18. (Level 111)
24. Surbek DV, Fehr PM, Hosli 1, Holzgreve W. Oral misoprostol for third stage of labor: a randomized
placebo-controlled trial. Obstet Gynecol. Aug, 1999;94(2):255-8. (Level 1)
25. Gblmezoglu AM. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
26. O'Brien P, El-Refaey H, Gordon A, Geary M, Rodeck C. Rectally administered misoprostol for the treatment of
postpartum hemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine: A descriptive study Obstet Gynecol
1998;92:212-4. (Level 111)
27. Young DC, et al Misoprostol use in pregnancy: an update. J SOGC March, 1999;239-245. (Level 111)
28. Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, DoranTA, Lange IR, Luther ER, et al. Double-blind comparison of carbetocin
versus oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section. Am J Obstat Gynecol 1999;180:670-6. (Level
1)
29. Barrington JW, Roberts A. The use of gemeprost pessaries to arrest postpartum haemorrhage. Brit J Obstet
Gynecol. July, 1993;100:691-92. (Level 111)
30. Poeschmann FIR Doesburg WH, Eskes TKAB. A Randomized Comparison of Oxytocin, Sulprostone (prostaglandin)
and Placebo in the Management of the Third Stage of Labour. Br J Obstet Gynecol. June, 1991;98:528-30. (Level 1)
31. Shah-Hosseini R. Puerperal Uterine Inversion Obstet & Gynecol. 1989;74(3)(ptl):429-30. (Level 111)
32. Brar HS, Greenspoon JS, Platt LD, Paul RH. Acute Puerperal Uterine Inversion: New approaches to Management. J
of Reprod Med. 1989;34(2):173-77. (Level 111)
16
33. Cantanzarite VA, Moffitt KD, Baker ML, Awadalla SG, Argubright KF, Perkins FIR Now Approaches to the
Managemennt of Acute Puerperal Uterine Inversion. Obstet Gynecol 1986;68:7S-10S. (Level 111)
34. Johnson AB. A New Concept in the Replacement of the Inverted Uterus and a Report of Nine Cases. Am J Obstet
Gynecol. March, 1949;57(3):557-63. (Level 111)
35. Leung AS, Leung EK, Paul RH. Uterine rupture after previous cesarean delivery: Maternal and fetal consequences.
Am J Obstet Gynecol 1993;169:945-50. (Level 111)
36. Chen LH, Tan KH, Yeo GSH. A Ten-Year Review of Uterine Rupture in Modern Obstetric Practice. Ann Aced Med
Singapore 1995;24:830-5. (Level 111)
37. Farmer RM, Kirschbaum T, Potter D, Strong TH, Medearis MD. Uterine rupture during trial of labor after previous
cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1991;165:996-1001. (Level 111)
38. Combs CA, Laros RK. Prolonged third stage of labor: Morbidity and risk factors. Obstet Gynecol 1991; 77:863-7.
(Level 111)
39. Andrews CJ, The Third Stage of labor with an Evaluation of the Brandt Method of Expression of the placenta. J
Souther Mad & Surgery Nov, 1940;Cl 1(11):604-8. (Level 111)
40. Brandt ML, the mechanism and management of the third stage of labor. Am J Obstet Gynecol 1933; 25:662-7. (Level
111)
41. Carroli G, Bergel E. Carroli 6, Bergel E. Umbilical vein injection for management of retained placenta (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software.
42. Fox A. Placenta Accreta, 1945-69 (Review). Obstet Gynecol Survey 1972;27(7):475-91. (Level 111)
43. Legro RS, Price FV, Hill LM, Caritis SN. Nonsurgical Management of Placenta Percreta: a case Report. Obstet
Gynecol 1994;83:847-9. (Level 111)
44. Twaalfhoven FCM, Van Roosmalen J, Briet E, Gravenhorst JB. Conservative management of placental abruption
complicated by severe clotting disorders. Euro J Obstet Gynecol Repro Biol 1992;46:25-30. (Level 111)
45. Schuurmans N, MacKinnon C, Lane C, Etches D. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. SOGC
2000;22:271-294. (Level 111)
Other suggested reading:
Norris TC. Management of Postpartum Hemorrhage. Amer Fam Phys. 1997;55:635-640 (111).
17
Objetivos
Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
1. Describir aspectos de la fisiologa que afectan la resucitacin materna y
la respuesta al trauma durante el embarazo.
2. Describir las modificaciones del soporte bsico de la vida y soporte
cardiaco avanzado para la vida, requerido en el embarazo.
3. Describir la tcnica de parto por cesrea perimortem.
4. Describir la evaluacin y el manejo del trauma, mayor y menor,
relacionado con el embarazo.
Introduccin
El paro cardiopulmonar es el evento final en muchas enfermedades que
amenazan la vida. La muerte cardiaca repentina resulta en 600,000 muertes
anuales en los Estados Unidos. El paro cardiaco ocurre en 1 de 30,000
embarazos.1 Cerca del 50 % de las muertes maternas se deben a enfermedades
agudas potencialmente tratables.2 Aproximadamente 44 50 % de la mortalidad
materna se puede considerar evitable, y puede tener impacto en algn grado en
el sistema de cuidado de la salud.2 A pesar que esto no es una ocurrencia diaria,
el clnico prudente debe tener las destrezas necesarias en las tcnicas de
resucitacin cardiopulmonar (CPR), que incluye el soporte bsico para la vida
(BLS) y soporte cardiaco avanzado para la vida (ACLS). Los proveedores de
salud tambin deben estar familiarizados con aspectos de la fisiologa materna
que influyen en los esfuerzos de resucitacin y en la evaluacin y manejo del
trauma en el embarazo. El pronstico fetal est directamente relacionado al
bienestar de la madre.
Cardiovascular
El embarazo es un estado de alto flujo y baja resistencia. Las arterias uterinas
carecen de autorregulacin, de manera que la perfusin uterina disminuye con
cualquier cada de la presin arterial materna. El lecho vascular tero-placentario
funciona como un sistema pasivo, mximamente dilatado y de baja resistencia,
de manera que el flujo uterino es determinado por la presin de perfusin. El
manejo del paro cardiopulmonar o trauma debe equilibrar la necesidad de
volumen suficiente para preservar el flujo teroplacentario con la tendencia de
los capilares a tener fuga debido a la presin onctica reducida. (Tabla 1)
Tabla 1. Cambios Fisiolgicos del Embarazo que Afectan la Resucitacin o Trauma
Cardiovascular
Aumentado
Efecto
Volumen plasmtico al 40 50
%, pero volumen de eritrocitos
en slo 20 %.
Gasto cardiaco en 40 %
Latidos cardiacos en 15 20
lxm
Factores de coagulacin
Dextrorotacin cardiaca
Efecto estrognico sobre los
receptores miocrdicos.
Disminuido
Susceptible a insulto
cardiovascular
Susceptible a edema
pulmonar
Frecuencia
respiratoria
(mediado por la progesterona)
Respiratorio
Aumentado
Consumo de oxgeno en 20 %
Ventilacin al minuto
Disminuido
Angulo larngeo
Alcalosis respiratoria
compensada
Fracaso en la intubacin
Edema Farngeo
Fracaso en la intubacin
Edema nasal
Dificultad en la intubacin
nasal
Disminuye la capacidad buffer
Bicarbonato srico
Alcalosis respiratoria
Aumentado
Compartamentalizacin
intestinal
Susceptible de penetracin de
dao
Disminuido
Aspiracin
gstrico
Aspiracin
gstrico
Gastrointestinal
Tono del
esofgico
esfnter
grastro-
de
contenido
del
contenido
Uteroplacentario
Aumentado
Flujo teroplacentario en 30 %
del output cardiaco
Compresin aorto-cava
Disminucin
del
output
cardiaco en 30 %
Aspiracin
de
contenido
gstrico
Autorregulacin de la presin
sangunea
Pared
torxica
realiza
hipertrofia secundaria de la
mama
Incrementa la fuerza
compresin en CPR
Disminucin de la capacidad
buffer y aumento de la
acidosis durante CPR
Interpretacin de radiografas
Mamas
Disminuido
de
Renal/Urinario
Aumentado
Vaciamiento de la vejiga
Interpretacin de radiografas
Las mujeres embarazadas con hemorragia pueden perder entre 1200 y 1500 ml
de su volumen sanguneo antes de presentar signos de hipovolemia. Esta
cantidad de hemorragia inicialmente se puede ver reflejada por un patrn de
3
Embolia:
lquido
amnitico
trombtico, aire, grasa
Hemorragia, desprendimiento,
ruptura, previa
Terapia tocoltica
Ciruga,
suicidio
trauma,
homicidio,
paro
respiratorio,
edema
Polihidramnios
Infeccin
Cardiomiopatas, anomalas
Contractilidad
hipovolemia
miocrdica
alterada,
accidente
cardiaco
alterado,
cerebro-vascular,
B.
No respira
B (Give two slow breaths) Dele 2 respiraciones lentas
C (Assess pulse, if no pulse ) Evale el pulso, si no
hay
C (Start chest compression) Inicie compresin torxica
(masaje cardiaco)
D (Attach monitor/defibrillator when available) use el
defibrilador/monitor cuando haya disponibilidad
Sin pulso
Contina CPR
Evale ritmo
No VF/VT
Intente defibrilacin
(ms de 3 shocks si
persiste la arritmia)
CPR por 1
minuto
No VF/VT
(asistolia o PEA)
CPR ms
de 3
minutos
Use defibrilador/monitor
Evale el ritmo
VF/VT
Intente
defibrilacin x 3
segn necesidad
CPR x 1
minuto
Durante el CPR
Verifique las posiciones de los
electrodos/almohadillas y contacto
Intente colocar, confirmar vas areas
seguras
Intente y verifique va EV
Pacientes con VF/VT refractaria a shocks
inicial
- Epinefrina 1 mg EV, cada 3 5 minutos
O
- Vasopresina 40 U EV, dosis nica, solo
1 vez
Pacientes con ritmo sin VF/VT
o Epinefrina 1 mg EV, cada 3 5
minutos
Considere: buffers, antiarrtmicos,
marcapasos
Busque y corrija causas reversibles
No VF/VT
CPR ms de
3 minutos
Hipoxia
Hiper-hipokalemia, otras metablicas
Tabletas (sobredosis de drogas,
accidente)
Neumotrax a tension
Trombosis pulmonary (embolia)
Taponamiento cardiaco
Trombosis coronaria (ACS)
Racional
Soporte
(ACLS)
Sin cambios
Rgimen de defibrilacin
Retorno precoz de la circulacin materna
efectiva
Terapia farmacolgica
El tero debe ser removido de la aorta, vena cava y de los grandes vasos
plvicos, debido a la compresin de la aorto-cava hecha por el tero despus de
las 20 semanas.5,6 (Categora C) La fuerza de compresin torxica en un ngulo
de 27 grados de la inclinacin izquierda es de 80 %. 17 (Categora C) Los ngulos
de inclinacin sobre 30 grados estn asociados con la paciente deslizndose
fuera de una superficie elevada; es deseable un ngulo de 25 30 grados.
Se pueden utilizar varios mtodos para colocar a la madre entre 4 6 pulgadas
de la posicin decbito lateral izquierdo, para mejorar la compresin aortocava:17
1.) Coloque bolsas endovenosas o toallas enrolladas debajo del flanco y la
cadera derecha materna.
2.) Coloque las rodillas de un segundo rescatador debajo del flanco y la cadera
derecha.
3.) Desplace el tero manualmente hacia la izquierda.
4.) Parto por cesrea perimortem.
Una cua mecnica (la cua de Cardiff), puede estar disponible para su uso en
grupos controlados y especializados. A pesar de todas las maniobras, el CPR en
el embarazo NO debe considerarse como de circulacin efectiva, an con el
posicionamiento requerido, por ello se debe mejorar la compresin aorto-cava.
(Vea debajo el parto por cesrea perimortem)
Parto por Cesrea Perimortem
Histricamente, el parto por cesrea era un evento perimortem realizado para
dar nacimiento a un beb cuya madre haba muerto. 18 El propsito cambi con
los aos para facilitar el entierro separado de la madre y el nio. La cesrea
perimortem ha resurgido como un procedimiento a ser realizado despus de un
paro cardiaco materno para aumentar la sobrevivencia de la madre y el feto. 8
(Categora C) La Asociacin Americana del Corazn ha recomendado que si el
ACLS no ha restaurado la circulacin efectiva a la gestante dentro de los 5
minutos del paro cardiaco, se debe realizar el parto por cesrea. 9,42 (Categora
C)
10
Secuelas Neurolgicas
05
42
6 10
11 15
16 20
21 ms
*8 (Categora C)
11
Comentarios
Factores Materno/Fetales
La madre ha sufrido una injuria fatal e
inevitable?
Algunos argumentan por una cesrea postparo en cualquier gestante que tiene un paro
cardiaco sin tomar en cuenta la etiologa.
Ubicacin y Personal
12
13
Suministros Peditricos
Mantas neonatales
Equipo de resucitacin auto-inflable: beb y
nio
Mscaras de resucitacin: Neonato y beb
Bomba de Succin DeLee
Jeringa de bulbo
Trauma
El trauma complica 1 de 12 embarazos, y es la causa principal de muerte entre
las gestantes.24,25,26 Las causas ms comunes de trauma durante el embarazo
son: accidentes automovilsticos (42 %), cadas (34 %), asalto directo en el
abdomen (18 %), y otras causas (6 %), incluido el trauma con penetracin por
arma de fuego y cuchillos. La injuria de la cabeza y el shock hemorrgico causan
ms del 85 % de todas las muertes por trauma materno.
Anatoma y Fisiologa Relacionada al Trauma
Muchos cambios anatmicos y fisiolgicos del embarazo estn relacionados con
la ocurrencia, diagnstico y manejo del trauma.27,28 Durante el primer trimestre,
el tero, de paredes gruesas, se encuentra bien protegido del trauma por la
cintura plvica. En el segundo trimestre, el lquido amnitico relativamente
14
abundante protege al feto. Por el tercer trimestre, la pared uterina ahora delgada
y el tero prominente es objeto de golpes, penetracin o ruptura potenciales. A
medida que el embarazo llega a su trmino, el volumen de lquido amnitico
disminuye, lo que reduce el efecto amortiguador alrededor del feto. La cabeza
fetal en este punto de la gestacin ha entrado ajustadamente dentro del hueso
plvico.
La placenta es un rgano inelstico fijado a un rgano elstico (el tero). Las
aceleraciones o desaceleraciones pueden deformar al tero y sacarla de su sitio
de implantacin, creando un desprendimiento. El riesgo del desprendimiento es
independiente de la localizacin de la placenta.
Gastrointestinal
Durante la gestacin el tiempo de vaciamiento gstrico es prolongado. Como tal,
el clnico siempre debe asumir que el estmago de la gestante est lleno. Se
debe considerar la descompresin temprana con sonda gstrica. Los intestinos
son reubicados en la parte alta del abdomen y pueden ser protegidos por el
tero. Los signos de irritacin peritoneal, tal como la distensin, dolor al rebote,
resistencia y la rigidez son frecuentemente detectados al examen despus de un
trauma, pero pueden ser menos pronunciados durante el embarazo.
Urinario
El flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular aumentan en la
gestacin. La rea y el nitrgeno sanguneo y los niveles de creatinina srica
estn disminuidos. La glucosria es comn, debido a una disminucin en el
umbral de excrecin. Puede haber hidronefrosis unilateral o bilateral con
dilatacin ureteral. Estos cambios pueden afectar la interpretacin de los
exmenes de laboratorio y rayos X cuando hay trauma.
Trauma Menor
La ocurrencia ms comn relacionada con el trauma entre las gestantes es el
trauma menor, tal como la cada, accidentes automovilsticos menores o un
golpe en el abdomen, lo que puede causar o no causar injuria materna
pequea. En la minora de casos, los clnicos frecuentemente tienen que hacer
un juicio acerca de la necesidad de examinar o monitorear. Es recomendable
equivocarse hacia el lado de la prudencia para aliviar la ansiedad y porque han
habido casos que aparentando ser traumas insignificantes han trado como
resultado una injuria o muerte fetal.
La gestante que experimenta un trauma ms all de las 20 semanas de
gestacin debe ser monitorizada por el cardiotocgrafo por un mnimo de 4
horas.29,30 (Categora B) Se debe hacer el examen de Kleihauer Betke para
detectar transfusin materno-fetal ms all de las 11 semanas, a pesar del
15
Trauma Mayor
Cuando ocurre un trauma mayor en el embarazo, la primera prioridad es la
evaluacin y el tratamiento de la madre. Este enfoque tambin sirve para el
mejor inters del feto. El diagnstico y manejo del embarazo que ha
experimentado un trauma mayor no difiere significativamente del cuidado del
trauma en la vctima no gestante, excepto por el reconocimiento de la
adaptacin de los cambios anatmicos y fisiolgicos de la gestacin. El ABCD
de la resucitacin se hace real en la gestacin y son, de hecho, ms importantes
debido a los riesgos al feto de la hipotensin y la hipoxia materna.
16
El estudio primario materno (Tabla 11) est dirigido a dar soporte para la vida y
la resucitacin. La reposicin de fluidos se debe perseguir en forma agresiva. 31
(Categora C) La paciente gestante puede perder una cantidad significativa de
su volumen sanguneo antes de que ella muestre hipotensin y otros signos de
shock. Los cristaloides y los paquetes de glbulos rojos previamente tipificados,
estn indicados para restaurar la hipervolemia fisiolgica del embarazo.
Tabla 11. Estudio Materno Primario
Oxgeno suplementario
Soporte ventilatorio
Soporte de fluidos
Reposicin de sangre
Altura uterina
Actividad uterina
Patrn de latidos cardiacos fetales y movimientos
Evaluacin por sangrado vaginal
Evaluacin por ruptura de membranas
Evaluacin del crvix por dilatacin y borramiento
Rayos X
Ultrasonido
Aspirado Peritoneal Diagnstico
Presin Venosa Central (CVP)
Gasto urinario
Laboratorio:
Bicarbonato srico
Kleihauer Betke
Factores de la coagulacin
Los exmenes de laboratorio en pacientes con injuria severa deben incluir los
mismos exmenes realizados para las pacientes no gestantes. Adems, los
niveles de bicarbonato srico demuestran ser indicadores muy sensibles a la
hipoperfusin tisular y por tanto, de la hipoperfusin placentaria. El monitoreo
con una lnea de presin venosa central (CVP) puede ser de gran ayuda, a la
vez que se est midiendo el gasto urinario. La coagulopata puede acompaar al
desprendimiento, embolia de lquido amnitico y otros eventos obsttricos
relacionados con el trauma, de manera que se recomienda la medida del
fibringeno, los productos de degradacin de la fibrina (D-Dmero) y el recuento
plaquetario.
Cuidado Definitivo
Algunas injurias maternas, tal como la injuria visceral o la hemorragia
retroperitoneal, requieren de inmediata ciruga para salvar la vida de la madre y
del feto. La rotura uterina y el desprendimiento amenazan la vida del beb
directamente. La rotura uterina se manifiesta por signos de hipovolemia y
hemoperitoneo. El feto frecuentemente estar acidtico o muerto, y puede
aparecer en el examen de rayos X o de ultrasonido con las extremidades
18
19
Situaciones Especiales
Accidentes Automovilsticos
En los Estados Unidos los accidentes automovilsticos dan cuenta de 45,000
muertes y 4 millones de injurias cada ao. Los cinturones de seguridad en
mujeres gestantes disminuyen la frecuencia de muerte y de injuria severa en
cerca a la mitad que las mujeres que no usan cinturones de seguridad.
Actualmente el cinturn de seguridad no se usa en la gestacin debido a que las
mujeres temen que el cinturn de seguridad pueda daar al beb. El riesgo ms
grande para el beb, sin embargo, es la muerte o injuria de la madre por trauma
directo. Las mujeres tambin pueden temer estar atrapadas por el cinturn de
seguridad en caso de fuego o de inmersin bajo el agua, cuando, de hecho,
esos accidentes son raros. Los peligros relacionados a la eyeccin fuera del
vehculo, o una colisin secundaria dentro del vehculo, son mucho ms grandes
que estar atrapadas. En cualquier evento, un ocupante consciente y con injuria
es ms probable que se desabroche el cinturn de seguridad y escape de un
carro incendindose o sumergido, que un ocupante sin cinturn, pero
severamente injuriado. El uso del cinturn de seguridad debe ser un tema
principal del consejo prenatal en cada embarazo.
Slo el 50 % de gestantes usan dispositivos de restriccin en forma adecuada.
El cinturn del regazo se debe colocar tan bajo como sea posible, debajo de la
protuberancia del abdomen y el cinturn del hombro debe colocarse fuera del
sitio del tero, entre las mamas y sobre la porcin media de la clavcula. 33
(Categora B) La colocacin del cinturn del regazo sobre la parte prominente
del tero aumenta significativamente la presin transmitida al tero y ha sido
asociada a injuria uterina y fetal significativa. Ninguno de estos cinturones debe
estar excesivamente flojo, y en ambos la restriccin, del regazo y del hombro,
debe aplicarse tan ajustadamente como la comodidad lo permita. El despliegue
de las bolsas de aire reduce las injurias en las mujeres embarazadas. 34
(Categora C)
Masaje Cardiaco a Trax Abierto
Algunos autores sugieren que el masaje cardiaco a trax abierto se puede
considerar dentro de los primeros 15 minutos de circulacin no efectiva en la
gestacin, debido a que la fisiologa materna imposibilita una CPR efectivo. 7
(Categora C) El masaje cardiaco abierto duplica el ndice cardiaco y acorta el
tiempo de circulacin, pero los riesgos y beneficios en humanos no han sido
adecuadamente estudiados. Aunque la toracotoma y el masaje cardiaco abierto
estn absolutamente indicados en trauma penetrante en trax, debe haber otras
instancias en las cuales se puede considerar:
20
21
22
Resumen
En este siglo la mortalidad materna ha disminuido en forma precipitada en
pases desarrollados y cada generacin de proveedores de salud cree que la
mortalidad materna se encuentra en las tasas ms bajas posibles. Con un 44
50 % de muertes maternas prevenibles, el desafo del nuevo milenio ser
mejorar la mortalidad materna de una en una paciente embarazada. Tanto la
CPR modificada por la fisiologa materna, y la cesrea perimortem proporcionan
2 herramientas dramticas para enfrentar este desafo.
23
Categora C
El tero debe moverse fuera de la aorta, vena cava y grandes vasos plvicos,
debido a la compresin aorto-cava por el tero despus de las 20 semanas.5,6
Existen varios mtodos confiables para mejorar la compresin aorto-cava. El
ngulo de compresin torxica (masaje cardiaco) y el suelo no debe exceder de
30 grados.17
Despus de hacer pequea adaptaciones a la anatoma y fisiologa maternas
nicas, se deben realizar agresivamente tanto el BLS y el ACLS, igual que en la
paciente no gestante.9,42
Para evitar errores en la medicacin que pueden causar paro cardiaco, toda
medicacin en uso debe ser descontinuada. Debe reformularse nuevas
preparaciones endovenosas.13
La administracin de drogas es apropiada si la paciente presenta fibrilacin
ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, iniciando ya sea con epinefrina, 1
miligramo endovenoso en bolo y repitiendo cada 3 5 minutos, o vasopresina,
40 unidades en dosis nica.15
Si la arritmia contina luego de intentar la defibrilacin, el proveedor debe
considerar los anti-arrtmicos, tal como la amiodarona, lidocaina, magnesio (si se
encuentra en estado de hipomagnesemia) o procainamida. Tambin se deben
considerar los buffer. Se denen reanudar los intentos de defibrilacin luego que
se han administrado las drogas.15
El equipo de cuidado materno tiene 4 minutos para restaurar la circulacin en la
madre antes que se inicie la cesrea perimortem, de aqu la regla de los 4
minutos:.7,8,9,42
La cesrea perimortem est indicada cuando:
7,8,9,42
24
Dildy GA, Clark SL. Cardiac arrest during pregnancy. Obstet Gynecol Clinics North Amer 1995;22:30314. (Level
111).
2.
Varner MW Maternal mortality in Iowa from 1952 to 1986. Surg Gynecol Obstet 1989;168:555-562. (Level 111).
3.
Ueland K, Akamatsu TJ, Eng M, Bonica JJ, Hanson JM. Maternal cardiovascular dynamics: Cesarean section under
epidural anesthesia without epinephrine. Am J Obstet Gynecol 1972;114(6):775-780. (Level 111)
4.
Kerr MG, Scott DB, Samuel E. Studies of the inferior vena cava in late pregnancy. BMJ 1964;1:532-3. (Level 111)
5.
Kerr MG. The mechanical effects of the gravid uterus in late pregnancy. J Obstet Gynecol Br Comm
1965;72(l):513-529. (Level 111)
6.
Page RL. Treatment of arrhythmias during pregnancy. Am Heart J 1995;130(4):871-6. (Level 111)
7.
Lee RV. Cardiopulmonary resuscitation of pregnant women: in Cardiac problems in pregnancy. Third Edition. (eds.)
Elkayam U, Gleicher N. Wiley-Liss Inc. 1998. (Level 111)
8.
Katz VL, Dotters DJ, Droegernueller W. Perimortem cesarean delivery. Obstet Gynecol 1986;68;571-6. (Level 111)
9.
American Heart Association. Advanced Cardiac Life Support. Cummins RO (Ed.), Dallas, 1997. (Level 111)
10. Berg, CJ, Atrash HK, Koonin KM, Tucker M. Pregnancy related mortality in the United States, 1987 1990.Obstet
Gynecol 1996;88:161-7. (Level 11-3)
11. Mertz KJ, Parker AL, Halpin GJ. Pregnancy related mortality in New Jersey, 1975-1989. Am J Pub Health
1992;82(8):1085-88. (Level 11-3)
12. Fillion DN. Being prepared for a pregnant Code Blue. Maternal Child Nursing 1998;23:240-5. (Level 111)
25
13. Selden BS, Burke TJ. Complete maternal and fetal recovery after prolonged cardiac arrest. Ann Emer Mad
1988;17(4):346-9. (Level 111)
14. Emergency Cardiac Care Homepage: http-://www.proed.noVecc/ECC-home.htm August, 2000. (Level 111)
15. Advanced Cardiovascular Life Support. Circulation. Part 6 Section 7 Algorithm Approach to ACLS Emergencies.
Circulation 2000;102(8) Supplement No. 1:1140-157. (Level 111)
16 Rees GA, Willis BA. Resuscitation in pregnancy. Anesth 1988;43:347-9. (Level 111)
17
Lau G. A case of sudden maternal death associated with resuscitative liver injury. Forensic Sci Int 1994;67:127-132.
(Level 111)
18
Depp R: Cesarean Delivery: in Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (eds): Obstetrics-Normal & Problem Pregnancies.
New York, Churchill Livingstone, 1996. (Level 111)
19. Strong TH, Lowe RA. Perimortern cesarean section. Am J Emerg Mad 1989;7(5):489-494. (Level 111)
20
Weber CE. Postmortem cesarean section: Review of the literature and case reports. Am J Obstet Gynecol
1971;110(2):158-165. (Level 111)
21
Cardosi RJ, Porter KB. Cesarean delivery of twins during maternal cardiopulmonary arrest. Obstet Gyneco
1998;92(4):695-7. (Level 111)
22. Parker J, Balis N, Chester S, Dip G, Adey D. Cardiopulmonary arrest in pregnancy: Successful resuscitation of
mother and infant following immediate cesarean section in labour ward. Aust NZ J Obstet Gynaecol
1996;36(2):207-10. (Level 111)
23
Kupas DF, Harter SC, Vosk A. Out of hospital perimortern cesarean section. Prehospital Emerg Care
1998;2(3):206-8. (Level 111)
24. Pearlman MD, Tintinalli JE. Evaluation and treatment of the gravida and fetus following trauma during pregnancy.
Obstet Gynecol Clinics of North Amer 1991;18(2):371-381. (Level 111)
25
American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetric aspects of trauma management. ACOG Educational
Bulletin, No. 251. Washington, D.C.:ACOG September 1998. (Level 111)
26. Agnoli FL, Deutchman ME. Trauma in pregnancy. J Fam Pract 1993;37(6):588-92. (Level 111)
27
American College of Surgeons. Trauma in pregnancy. In: American College of Surgeons. Advanced Trauma Life
Support Manual. Chicago, III.: American College of Surgeons, 1997. (Level 111)
28. Williams Obstetrics 20th Edition. Hypovolemic shock and disseminated intravascular coagulation. Cunningham GF,
et al (Eds.) Appleton and Lange, Stamford, Connecticut. 1997:791-6. (Level 111)
29. Pearlman MD, Tintinalli JE, Lorenz RR A prospective controlled study of the outcome after trauma during pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 1990;162:1502-10. (Level 11-2)
30. Goodwin TM, Breen MT. Pregnancy outcome and fetomaternal hemorrhage after noncatastrophic trauma. Am J
Obstet Gynecol 1990; 162:665-71. (Level 11-2)
31. American College of Obstetricians and Gynecologists. Hemorrhagic shock. ACOG Educational Bulletin, No. 235.
Washington, D.C. April 1997. (Level 111)
32. Guide to Clinical Preventive Services. Report of the US Preventive Services Task Force. Second Edition. Williams
and Wilkins, Baltimore. 1996. (Level 111)
33. Pearlman MD, Viano D. Automobile crash simulation with the first pregnant crash dummy. Am J Obstet Gynecol
1996;175:977-81. (Level 11-1)
34. Sims CJ, Boardman CH, Fuller SJ. Airbag deployment following a motor vehicle accident in pregnancy. Obstet
Gynecol 1996;88:726. (Level 111)
35. American College of Obstetricians and Gynecologists. Domestic Violence. Educational Bulletin No. 257 December.
ACOG. Washington, D.C. 1999. (Level 111)
36. Stewart DE, Cecutti A. Physical abuse in pregnancy. Can Mad Assoc J 1993;149:1257-1263. (Level 111)
37. Clark, SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: Analysis of the national registry.
26
27
Objetivos
Al final de esta lectura, el participante ser capaz de:
1. Discutir el progreso que se ha hecho en la seguridad de la maternidad y del
infante.
2. Discutir el rol de la evaluacin de riesgo en el cuidado materno.
3. Discutir el rol de la medicina basada en evidencias en el cuidado materno.
4. Describir ejemplos de sistemas de cuidado de la salud que mejoran el pronstico
de las madres y los bebs.
5. Discutir el error en la administracin de la medicina.
6. Describir los componentes y caractersticas de un equipo de cuidado materno
efectivo.
7. Describir los principios generales de la resolucin de conflictos.
8. Discutir la mala prctica mdica y las medidas para reducir su impacto.
9. Definir las 5 Cs del Manejo de Riesgo.
Introduccin
Los proveedores de cuidado materno alrededor del mundo comparten la misma meta al
momento de producirse el nacimiento: Una madre y un beb saludables. Para mejorar los
resultados y reducir la morbilidad y mortalidad, los proveedores deben identificar los
factores de riesgo prenatales y proporcionar cuidados especializados a la madre y al
recin nacido durante eventos inesperados, como la distocia de hombros, la hemorragia
post-parto o la resucitacin del recin nacido. El curso ALSO entrena especficamente a
los proveedores del cuidado materno en el manejo de estas emergencias. Este captulo se
Evaluacin de Riesgo
El primer paso para prevenir las complicaciones al nacimiento es una atencin materna
cuidadosa. Por el momento no est claro qu elementos especficos del cuidado prenatal
conducen a mejorar los resultados, las mujeres que inician su cuidado prenatal en el
primer trimestre tienen embarazos ms saludables y menor cantidad de recin nacidos de
bajo peso. Idealmente, la evaluacin de riesgo significa la identificacin de factores y
condiciones para las cuales la modificacin del tratamiento reduce las complicaciones y
mejora el resultado de los nacimientos. Algunos ejemplos incluyen:
Muchos factores de riesgo adversos, tales como la pobre nutricin, fumar y el uso
de alcohol, son modificables.2 La identificacin preconcepcional de estos aspectos
es crucial. La suplementacin con cido flico, por ejemplo, debe ser iniciada en
la etapa de la preconcepcin para obtener la mxima reduccin de los defectos del
tubo neural.3 (Categora A) Es muy importante evitar la medicacin y dao del
medio ambiente, tal como el plomo en el primer trimestre.
Las enfermedades crnicas previas al embarazo, tales como la diabetes y la
hipertensin, tambin deben ser identificadas y deben tener manejo programado.
La fecha de ltima regla debe ser tomada cuidadosamente para disminuir las
complicaciones al nacimiento, incluyendo aquellas relacionadas con indicacin
del trabajo de parto iatrognico.
La identificacin de complicaciones obsttricas previas que probablemente
pueden ocurrir.4 Los ejemplos incluyen el trabajo de parto pretrmino, prdidas en
el segundo trimestre, diabetes mellitus gestacional, hipertensin en el embarazo y
hemorragia postparto.
La identificacin de riesgos genticos, basados en la edad de la madre, historia e
historia familiar.
Tamizaje (screening) por una sola vez por infecciones como hepatitis B, sfilis,
HIV e ITU.5,6,7 (Categora A)
En los ltimos 25 aos, se han desarrollado una gran variedad de sistemas de puntaje para
dar un peso al riesgo prenatal. Desafortunadamente, an un puntaje alto tiene un valor
predictivo bajo, y ms del 50 % de pacientes que han experimentado complicaciones no
han tenido factores de riesgo identificados previamente. En 1995 un estudio de
prediccin pretrmino us un sistema de puntaje de riesgo clnico multivariado, con cerca
de 3000 mujeres.8 Mientras que muchos factores de riesgo conocidos, tal como el
aumento del puntaje de Bishop y un parto pretrmino previo, estuvieron altamente
asociados con un trabajo de parto pretrmino espontneo, slo un nmero minoritario de
mujeres que tuvieron parto pretrmino espontneo fueron predecibles. En las nulparas, la
sensibilidad fue de 24.2 % y el valor predictivo positivo fue de 28.6 %. En las multparas,
la sensibilidad fue de 18.2 % y el valor predictivo positivo fue de 33.3 %.
El uso de una historia prenatal detallada con datos bien organizados, antes que un sistema
de puntaje especfico, ayuda al proveedor a identificar factores importantes y mantener la
informacin accesible durante la gestacin. Muchos de esos registros existen, incluyendo
los formatos de registro prenatal de la Academia Americana de Mdicos de Familia
(AAFP), la gua del Cuidado de la Madre y del Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos (ACOG). En la prctica, la mejor gua es entender las complicaciones
potenciales asociadas con las enfermedades subyacentes o factores de riesgo, combinado
con la evaluacin continua antes y durante el embarazo para el desarrollo subsecuente de
riesgo.
El equipo de cuidado materno, entonces revisa los riesgos prenatales que han sido
identificados para cada mujer durante la admisin a la unidad de maternidad y reevalua
sus necesidades de cuidado intraparto. Por ejemplo, una mujer con un nio previamente
infectado con Estreptococo Grupo B, debe ser tratada con antibiticos durante el trabajo
de parto.9 La identificacin de riesgos en el perodo preconcepcional y prenatal es de
poca utilidad si los datos y el plan de cuidado establecidos no estn disponibles para el
equipo que atiende el trabajo de parto y parto.
Debido a que las mujeres de bajo riesgo s desarrollan complicaciones, tales como trabajo
de parto pretrmino, distocia de hombros, etc., es importante para el proveedor del
cuidado materno estar preparado para los eventos inesperados en el embarazo y
nacimiento. Este es una de las metas del programa ALSO.
Sistemas de Cuidado
A nivel mundial las mujeres dan a luz a sus hijos en una variedad de ambientes, desde la
casa hasta en centros gratuitos de parto (hogares maternos), y en hospitales maternos de
cuidado terciario. Los proveedores estn ampliamente extendidos, desde los parteros
tradicionales, con una pequea educacin formal hasta los perinatlogos. En los Estados
Unidos, la mayora de nacimientos tiene lugar en los hospitales de la comunidad,
atendidos por mdicos de familia, obstetrices certificadas y obstetras.
En dos revisiones Cochrane, las mujeres que recibieron cuidado continuo por obstetrices
tuvieron efectos benficos, incluyendo menores admisiones antenatales y menor uso de
medicamentos para el dolor, y estaban ligeramente ms satisfechas con la obstetriz/mdico general- con el manejo del cuidado comparado con los obstetras que conduca
el cuidado compartido.11,12 (Categora A) En otra revisin, los estudios demostraron que
una persona de apoyo continuo presente en el trabajo de parto reduca el parto por
cesrea, parto vaginal instrumentado y los puntajes de Apgar a los 5 minutos menores a
7.13 (Categora A) Sin embargo, los programas diseados para dar soporte social
adicional durante el embarazo no han demostrado que disminuyan el nmero de recin
nacidos pretrmino o de bajo peso al nacer, o que mejoren otros resultados mdicos
importantes para la madre y los bebs.14 (Categora E)
En los 1970, los servicios perinatales de los Estados Unidos fueron regionalizados; este
cambio, junto con los avances en el cuidado neonatal, contribuy a que la mortalidad
neonatal cayera en 41 %. Este sistema requiere de un buen acceso local al cuidado,
conexiones fuertes con los centros regionales de cuidado y asistentes de la salud expertos
en los niveles locales, para coordinar adecuadamente el cuidado de la mujer en riesgo
previo al parto, cuando sea posible.2
Han existido una gran cantidad de controversias acerca de la seguridad en los
nacimientos fuera del hospital, a pesar de los estudios en mujeres de bajo riesgo que
demuestran excelentes resultados en centros gratuitos de atencin (hogares maternos).15
(Categora A) En el Reino Unido, existe un sistema de cuidado muy fuerte que incluye
tanto los nacimientos en hospital como del domicilio. Hay una relacin fuerte y de
respeto entre las obstetrices, mdicos generales y los obstetras.16 En Australia un estudio
determin que la falta de un sistema de cuidado y la existencia de un nivel pobre de
determinacin de riesgo estuvieron asociados a un aumento en las tasas de mortalidad
infantil en los nacimientos domiciliarios.17
La mejora de los sistemas demuestra resultados ms dramticos en pases menos
desarrollados. Por ejemplo, Hait logr una mejora notable con un sistema integrado de
salud a travs del entrenamiento en las destrezas, incluyendo el programa ALSO,
combinado con otras medidas como el adiestramiento en el uso del agua fresca de
bombeo y una disminucin en el uso del agua proveniente de la erosin (agua sucia).18 En
un estudio de 4 aos en Angola, un curso de entrenamiento intensivo de 38 horas para
parteros tradicionales en el cuidado prenatal, parto y postparto, contribuy a que declinen
las tasas de mortalidad materna, de 1241 por 100,000 a 293 por 100,000.19
Disminuir el riesgo significa ms que un solo clnico y una sola paciente. Los sistemas
abiertos de cuidados bien pensados disminuyen los riesgos esperados as como los efectos
adversos de los eventos inesperados.20 Cada proveedor de cuidado materno debe evaluar
los sistemas en los cuales va a brindar atencin y va a fomentar los eslabones que van a
disminuir el riesgo a la madre y el recin nacido.
Error en Medicina
En los Estados Unidos y otros pases es de alta prioridad reducir el error mdico para
mejorar la seguridad de la paciente. Tradicionalmente, la cultura mdica espera
perfeccin. La tpica tctica de arreglar los errores es atribuirla a la culpa individual.
Los riesgos del litigio silencian la discusin y la aceptacin del error. Sin embargo, los
humanos cometemos errores frecuentemente, an siendo profesionales mdicos altamente
entrenados y dedicados. Afortunadamente, la mayora de errores no resultan en dao, y
los errores fatales son relativamente raros. Sin embargo, un estimado de 44,000
americanos muere cada ao por errores mdicos prevenibles.21
Los errores cognitivos humanos entonces se dividen en dos tipos: faltas o deslices y
equivocaciones. Las faltas estn relacionadas a quebrar las habilidades automticas de
rutina. Esto frecuentemente est afectado por factores como la fatiga, alcohol, estados
emocionales, ruidos y distracciones similares. Los seres humanos deben monitorizar
conscientemente estas rutinas automticas para evitar una falta. Un ejemplo simple de
una falta es verter una bolsita de sal al caf en lugar de una bolsita de azcar. Otros
ejemplos, todos comunes son colocar el punto decimal o escribir la ruta de administracin
incorrectamente en una orden mdica.
Los errores frecuentemente se basan en reglas, pero tambin pueden basarse en el
conocimiento. Una equivocacin clsica es aplicar la regla incorrecta para resolver un
problema. Los seres humanos generalmente prefieren resolver problemas comparndolos
con patrones familiares en lugar de calcular o deducir el resultado. Un error puede
emerger de comparar el patrn incorrecto con la regla incorrecta debido a la falta de
familiaridad, incertidumbre o predisposicin. Es muy comn ignorar los datos que
contradicen una hiptesis de trabajo. Un ejemplo es diagnosticar equivocadamente el
dolor en el cuadrante superior derecho asociado con sndrome de HELLP en el embarazo
como colecistitis o pielonefritis. Esto puede ocurrir debido al enfoque clnico en la
localizacin del dolor y de las enzimas hepticas, pero ignorando los datos que apoyan la
hemlisis y la trombocitopenia. Si la paciente era muy pre-trmino, puede no haberse
considerado la pre-eclampsia en el diagnstico diferencial. Los verdaderos expertos en un
campo, tal como en la medicina, tienen un largo repertorio de patrones y reglas de
solucin de problemas relacionados. El experto confa ciegamente en esos patrones.
Muchos aspectos del curso ALSO se refieren al uso de enfoques estandarizados para
situaciones de emergencia y deben mejorar la seguridad al disminuir la oportunidad de
los errores tipo latentes. El uso de la nemotecnia para un evento como la distocia de
hombros debe reducir el error al tomar ventaja de la tendencia humana natural de resolver
problemas con patrones y reglas. Mientras mayor sea la prctica en las habilidades, ms
automticas se harn y entonces menos errores se provocarn.
10
11
3. Incluya la referencia del profesional en el plan de cuidado siempre que sea posible
(ej., evaluacin preoperatorio para acreditar la ciruga). El proveedor de referencia
puede ser llamado para proporcionar explicaciones o recomendaciones de acuerdo
al consejo del consultor.
4. No se robe a la paciente o pierda de vista el hecho de que el proveedor que
refiere puede tener una relacin de larga data con la paciente o su familia.
5. Nunca refiera a la paciente a otro consultor sin primero verificar con el
profesional que hizo la referencia, ya que el problema en particular puede haber
sido manejado activamente por el referido profesional u otro consultor.
6. Refuerce la confianza en el profesional que refiere a la paciente.
Manejo de Riesgo
La amenaza de mala prctica es una preocupacin significativa para todos los
proveedores del cuidado materno. La responsabilidad mdica tiene que ver con la
necesidad de no retractarse de la alegra y satisfaccin de cuidar a una mujer gestante.
Conocer los principios del manejo de riesgo y de los alegatos ms comunes, proporciona
a los clnicos un mayor entendimiento, un mejor sentido de control y mejora la seguridad
de la paciente.
El embarazo es nico desde un punto de vista de responsabilidad de varias maneras: 1)
Estn comprometidos dos pacientes: la mujer y el feto, 2) la mujer usualmente es
saludable cuando se presenta al control, y 3) ella y su familia frecuentemente tienen
expectativas de un beb perfecto y de una experiencia perfecta en el nacimiento.
La paciente descontenta es la que provoca los litigios.29 Esto puede reflejar los
sentimientos de la paciente o de su familia, de su desilusin en el resultado, el tipo y
costo del cuidado que ha recibido, o el costo del cuidado de su nio en una condicin de
desventaja.Los litigios de mala prctica tienen una tarifa tremenda para todos los que
estn involucrados. Los litigios usualmente toman muchos aos para resolverse. All hay
costos incontables y an la prdida de proveedores del cuidado materno. La defensa de la
prctica mdica, tiempo perdido en las actividades del litigio, aumento de la cautela hacia
las pacientes y disturbio emocional son resultados costosos de los litigios. La prdida de
acceso al cuidado materno tambin se ha exacerbado, especialmente en reas rurales.30
Los litigios por mala prctica son eventos comunes. Cerca del 75 % de los obstetras han
sido demandados durante su carrera.31 Los costos de los litigios y las indemnizaciones
continan subiendo en los Estados Unidos y el Canad. La probabilidad de una demanda
parece estar directamente relacionada al volumen de partos que un profesional realiza
antes que a la calidad o especialidad. Los mdicos de familia no estn exentos de ellas. Es
un mito de que la gente pobre demanda ms frecuentemente.32
El error diagnstico es actualmente la segunda causa de todos los reclamos de
responsabilidad profesional en los Estados Unidos y afecta a todas las especialidades
mdicas. A finales de 1990, los costos por reclamos por la falla en el diagnstico se
han incrementado en un 285 %.33
12
13
14
Resumen
Mientras participamos en uno de los momentos ms jubilosos y excitantes de la vida
humana, los proveedores del cuidado materno deben tomar el desafo de mejorar en
forma continua la seguridad en el nacimiento. Lo siguiente ayudar a conducir al
proveedor hacia la meta de experiencias excelentes y seguras del nacimiento para todas
las mujeres:
Realzar la especializacin.
Conocimiento de los riesgos maternos y neonatales.
Comprensin de cmo los errores pueden ser prevenidos.
Apreciar la importancia de la interrelacin entre las partes del equipo de
cuidado materno, paciente y familia.
Practicando las 5 Cs.
15
El apoyo continuo de una persona presente en el trabajo de parto reduce los partos por
cesrea, parto vaginal instrumentado y el puntaje de Apgar menor a 7. 13
Los estudios en mujeres de bajo riesgo muestran resultados excelentes en centros de
atencin gratuitos (hogares maternos). 15
Categora E
Los programas diseados para dar apoyo social adicional durante el embarazo no han
demostrado que disminuyan el nmero de recin nacidos pretrmino, bajo peso al nacer o
que mejoren otros resultados mdicos importantes para las madres y los recin nacidos.15
References
1.
Division of Reproductive Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; Division of
Vital Statistics, National Center for Health Statistics, CDC. Differences in maternal mortality among black and white
women-United States 1990 MMWR Weekly Jan 13,1995;44(01):6-7,13-14. (Level 111)
2.
Division of Reproductive Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, CDC.
Achievement in Public Health, 1900-1999: Healthier mothers and babies. MMWR Weekly. October
01,1999;48(38):849-858. (Level 111)
3.
Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for
preventing neural tube defects (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update
Software. (Level 1)
4.
The Routine Prenatal Care Workgroup. Health Care Guideline: Routine Prenatal Care. ICSI (institute for
Clinical Systems Integration) June 1999. Bloomington IVIN (ICSI.org)http-.// www.icsi.org. (Level 111)
5.
Andolsek KM. MD MPH., Kelton GM. MD. Update in maternity care. Primary Care; Clinics in Office Practice. March
2000. 27(l):p 71-98. (Level 111)
6.
Canadian Task Force on Preventive Health Care. Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care.
www.ctfphc.org. (Level 111)
7.
US Preventive Services Task Force: Guide to Clinical Preventive Services, 2nd Edition. Baltimore, Williams and
Wilkins, 1996. (Level 111)
8.
Mercer, B.M., et al, National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine
Units Network. The Preterm prediction study: a clinical risk assessment system. American Journal of
Obstetrics and Gynecology. June 1996;174(6):1885-95 .(Level 111)
9.
Center for Disease Control and Prevention: Prevention of perinatal group B streptococcal disease: A public health
perspective. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45(RR-7):1-24. (Level 111)
16
Leape MD, Lucian L. Error in medicine. Journal of the American Medical Association. 1994;272(23):18511857. (Level 111)
24. Green HG. Caring and communicating: observations on 19 Baby Doe patients. AM J Dis Child 19840390110082-5. (Level 111)
25. Gutheil TG, Bursztajn H, Brodsky A. Malpractice prevention through the sharing of uncertainty. Informed consent and the
therapeutic alliance N England Journal of medicine 1984;311(1):49-51. (Level 111)
26. Walker RW Jr. Obstetrical risk management: establishing documents of defense. Tex Med 1990;86(6): 32-8. (Level 111)
27. ACOG Committee on Ethics. Ethical Dimensons of Seeking and Giving Consultation.ACOG Committee Opinion. Number 233,
April 2000. (Level 111)
28. Fisher R, Ury W. Getting to Yes: Negotiating Agreement without Giving In. Boston: Houghton Mifflin Co., 1981. (Level 111)
29. Huycke MD, La Rae I.; Huycke MD, MM. Characteristics of potential plaintiffs in malpractice litigation. Annals of Internal
Medicine .1994;120(9):792-798. (Level 111)
30. Burns LR. Impact of physicians' perceptions of malpractice and adaptive changes on intention to cease obstetrical practice. J
Rural Health Spring, 1999;15(2):134-46. (Level 111)
31. Griffin LR Heland KV. Esser L. Jones S. Overview of the 1996 Professional Liability Survey [editorial]. Obstetrical &
Gynecological Survey. Feb, 1999;54(2):77-80. (Level 111)
32. Baldwin LM, Greer T, Wu R, et al. Differences in the obstetric malpractice claims filed by Medicaid and nonMedicaid patients.
J AM Board Fam Pract 1992;5(6):623-7. (Level 111)
33. Bartlett Ph.D., Edward E. et al. The early diagnosis project: a collaborative approach to risk management. American Association
of Healthcare Risk Management Winter 1999. (Level 111)
34. Mant J, Dineen M, Couves j, Imhof R. Experience of clinical risk management in obstetrics in Oxford. British Medical Journal.
1998;316(7124):73 MO. (Level 111)
35. Kraman SS; Hamm G. Risk Management: Extreme honesty may be the best policy. Annals of Internal Medicine.
1999;131(12):963-967. (Level 111)
36. American College of Obstetricians and Gynecologists. "Fetal heart rate patterns: monitoring, interpretation, and management".
ACOG Technical Bulletin 207, July 1995. (Level 111)
37. Witman, AB; Park, DM; Hardin, SB. How do patients want physicians to handle mistakes? A survey of internal medicine
patients in an academic setting. Archives of Internal Medicine, 1996;156:2565-68. (Level 111)
17
N: LACERACIONES PERINEALES DE
TERCER Y CUARTO GRADOS
Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes sern capaces de:
1. Discutir la clasificacin de las laceraciones perineales.
2. Describir la etiologa de las laceraciones de tercer y cuarto grado.
3. Realizar las tcnicas para su reparacin.
4. Discutir las complicaciones de las laceraciones de tercer y cuarto grado.
Historia
Las laceraciones perineales de tercer y cuarto grado son complicaciones
comunes del parto vaginal, siendo descrita su ocurrencia desde Hipcrates. La
incidencia de las laceraciones se ha incrementado en los ltimos 100 aos,
paralelo al uso rutinario de la episiotoma desde que los nacimientos se han
desplazado hacia los hospitales. Las laceraciones ocurren ms frecuentemente
en la presencia de episiotoma mediana o la instrumentacin con vacum o
frceps. Es necesaria una evaluacin y reparacin correctas para prevenir las
complicaciones. El grado de laceracin se califica y ello determina el mtodo de
reparacin. La tcnica de reparacin de la laceracin ha cambiado muy poco en
los ltimos 50 aos.
Epidemiologa
Las laceraciones de tercer y cuarto grado pueden seguir a cualquier tipo)
parto vaginal. Se ha demostrado que la episiotoma es el factor con
ms alta correlacin en la laceracin de tercer o cuarto gado.1 Tambin se ha
encontrado que otros factores predisponen a estas laceraciones.1-7 (Tabla 1)
Los factores no asociados con estas laceraciones incluyen: peso al nacer, edad
gestacional, estado marital, peso antes del embarazo, peso ganado durante el
embarazo, talla, educacin, momento del nacimiento o aptitud fsica.5
Anatoma
El perin est compuesto por mltiples capas, incluyendo un epitelio y varias
capas de la fascia y muscular, las cuales se ven interrumpidas durante la
ocurrencia de la laceracin de tercer o cuarto grado. La comprensin detallada
de la anatoma del perin es esencial para una reparacin apropiada.
Una laceracin compromete el epitelio escamoso del perin y la mucosa vaginal,
desde lo superficial a lo profundo. Directamente debajo de esta capa, en el
margen posterior del introito, se encuentra el cuerpo perineal. El cuerpo perineal
es el tendn central del perin, donde los msculos bulbo esponjosos, superficial
transverso del perin y el esfnter anal externo se unen. El cuerpo perineal es de
forma triangular cuando se le visualiza desde el plano sagital. Su base est en el
perin y la punta en lo alto de la vagina. Superficial y profundamente a este
msculo se encuentran capas de tejido fascial. Debajo de la capa profunda de la
fascia se encuentra el msculo transverso profundo del perin. Directamente
debajo del esfnter anal se encuentra la mucosa rectal.
Clasificacin
Un sistema de clasificacin establece el cuadro de referencia para la evaluacin, la
discusin del grado de dao, el manejo de la reparacin apropiada y la
investigacin.1 (Tabla 2) En los estados Unidos, se usa una clasificacin de 4
niveles, comparado con un sistema de 3 niveles de Europa (el tercer grado
europeo es equivalente al cuarto grado de los Estados Unidos).
Tabla 2. Clasificacin
Grado de Laceracin
Descripcin
Primer Grado
Segundo Grado
Completo
Tercer Grado
Cuarto Grado
Prevencin
Dado que la episiotoma es el nico factor de mayor riesgo para la laceracin de
tercer o cuarto grado, la restriccin del abordaje de la episiotoma, en oposicin
a la rutina, sera de beneficio.2 (Categora A) La restriccin de la episiotoma ha
demostrado que resulta en menos trauma perineal posterior, menor sutura y
menores complicaciones, pero no muestra diferencia en la mayora de medidas
para el dolor y trauma vaginal o perineal severo. Hay un riesgo incrementado de
trauma perineal anterior con el abordaje restrictivo.2
Los datos de las estrategias preventivas son algo contradictorios. Un efectivo
para el aumento de las oportunidades del parto con un perin intacto en
mujeres con un primer parto vaginal, pero no para mujeres con un parto vaginal
previo, es el masaje perineal realizado por la misma paciente desde las 34 35
semanas de gestacin hasta el parto.15 (Categora A) El masaje perineal
disminuye el dolor perineal en las mujeres con un parto vaginal anterior a los 3
meses posparto.16 (Categora A) Desafortunadamente, no parece mejorar el
dolor perineal en mujeres sin parto previo, tampoco el masaje tiene algn efecto
Reparacin Quirrgica
Evaluacin
Previo al inicio de cualquier reparacin, el clnico debe obtener el equipamiento
y la asistencia necesaria para la exposicin adecuada. 8,9 (Tabla 4 & 5) Las
suturas de material sinttico absorbible en la forma de cido poligliclico y
sutura de poliglactina para la reparacin perineal parecen disminuir la
experiencia de las mujeres al dolor de corto plazo. Puede ser de preocupacin la
cantidad de tiempo necesario para que el material sinttico se absorba.10
(Categora A)
Es esencial que se perciba la extensin completa de la laceracin, incluyendo
una evaluacin para determinar cun lejos en la parte superior la laceracin se
extiende y si la extensin en la mucosa rectal est presente.
Sutura
Marca
Composicin
Calidad
Duracin
cido
poligliclico
Vycril
Dexon
Trenzado
sinttico del
homopolmero
del cido
gliclico
Mejor fuerza de
tensin y ms
prolongada que
el crmico.
Respuesta leve
del tejido.
Disminuye el
dolor de largo
plazo.
Absorcin
predecible por
hidrlisis.
Totalmente
absorbido a los
60 90 das.
cido
poligliclico y
trimetalane
Maxon
Monofilamento
compuesto por
1:3 de los
polmeros
mencionados,
Excelente fuerza
de tensin.
Suave y resiste
el
enroscamiento.
Se absorbe
completamente
por hidrlisis a
los 180 das.
Polibutileno
Novafil
No absorbible,
mezcla de 2
copolmeros.
Suave, elstico y
resiste el
enroscamiento.
Permanente
Catgut crmico
Crmico
Buena fuerza de
tensin.
Respuesta
inflamatoria
severa.
Absorcin por
fagocitosis, la
cual es
impredecible.
Mantiene la
fuerza de tensin
por 7 10 das.
Absorcin ms
rpida en tejido
infestado.
Anestesia
Se puede administrar la anestesia previa a la realizacin de la episiotoma, o
despus del parto previa a la reparacin. La eleccin del anestsico es a
discrecin del proveedor, pero los ms comnmente usados son lidocaina,
cloroprocana o bupivacana. La lidocaina se transfiere rpidamente al feto y
debe ser usado libremente previo al parto.11 (Categora C) La clorprocana es
metabolizada rpidamente en la madre y el feto y tiene poca transferencia
placentaria. La bupivacana se une ms a la protena y tiene una tasa de
transferencia baja al feto pero tiene un efecto potencialmente cardiotxico en la
madre.
El bloqueo pudendo, con o sin anestesia local adicional, debe proporcionar
analgesia adecuada en la mayora de reparaciones y es un bloqueo regional
ideal para las reparaciones de las laceraciones de tercer o cuarto grado.
Proporciona excelente control del dolor del perin central y de la parte baja de la
vagina al bloquear el nervio dorsal del cltoris, nervios labiales y nervio rectal
inferior. 11 (Categora C)
Se puede administrar el bloqueo regional pudendo usando un abordaje
transvaginal con la asistencia de la trompeta de Iowa y una aguja espinal de
calibre 20.9 Se inyectan 5 10 mililitros de un anestsico local justo debajo de
las espinas isquiticas bilateralmente.11 El nervio pudendo se encuentra muy
prximo a la arteria y a la vena pudenda, aumentando la probabilidad de
inyeccin intravascular, laceracin del vaso y una rpida absorcin circulatoria
del anestsico. Es esencial que el cirujano aspire la jeringa antes de inyectar la
sustancia, para confirmar que la aguja no est dentro del vaso.
Para las pacientes que son incapaces de tolerar la reparacin de la laceracin
con un bloqueo pudendo adecuado, las opciones de manejo incluyen la
analgesia por inhalacin o endovenosa. Las mujeres en quienes se ha usado la
epidural pueden requerir dosis por encima de la dosis promedio para
proporcionarles la analgesia necesaria. Se puede obtener una analgesia
adecuada usando infiltracin local con un agente anestsico similar. La infusin
de anestsico local en la mucosa vaginal, perin y esfnter anal debe
proporcionar suficiente analgesia para completar la reparacin. Se debe tener
cuidado en asegurar que el esfnter anal est adecuadamente anestesiado antes
de empezar a reparar. Es importante una paciente cmoda y cooperadora para
una buena exposicin y reparacin adecuada.
Reparacin de la Laceracin
Una vez que se ha obtenido analgesia adecuada, se puede empezar a reparar.
La siguiente descripcin se inicia con la reparacin de una laceracin de cuarto
grado. Una reparacin de tercer grado es idntica, empezndose despus de
cerrar la mucosa rectal.
La adecuada exposicin y visualizacin de la laceracin es el paso ms
importante antes de iniciar la reparacin. Se pueden usar varias tcnicas para
lograr esto. Uno o dos asistentes pueden proporcionar retraccin, y se pueden
colocar una compresa (una gasa grande con una cinta para removerla) o un
absorbente en la parte superior de la vagina para detener el flujo de sangre
hacia el campo quirrgico. Cuando los asistentes no estn disponibles, se puede
usar el retractor de gelpi. El gelpi es un retractor ajustable, autoaretenible que
puede ser usado para ampliar las paredes vaginales.
Despus que se logra una buena exposicin, se usa la sutura con crmico 000
en una aguja redonda para aproximar la mucosa rectal empleando un patrn de
puntos separados. Se debe colocar una punto de reparo (ancla) por lo menos a
0.5 cm sobre el ngulo de la incisin y las suturas se deben colocar
aproximadamente a 0.5 cm una de otra. Esta sutura se debe llevar ms all del
borde anal en el perin, mediante una puntada. Algunos clnicos han
recomendado suturas transmucosa, mientras que otros usan el mtodo
imbricating ya sea de catgut crmico o suturas derivadas del cido poligliclico.
La sutura rectal debe estar hermticamente cerrada.
Para disminuir el espacio muerto y reconstruir el septum rectovaginal, se deben
colocar 3 4 suturas corridas o a puntos separados de cido poligliclico 00 en
el esfnter anal y en la fascia rectovaginal. No hay datos que apoyen un mtodo
sobre otro. Se debe tener cuidado para prevenir el ingreso al lmen rectal.
Luego, la atencin se dirige a reparar el esfnter anal. Los bordes del esfnter
deben ser claramente identificados. Frecuentemente se retraen dentro de la
cpsula en forma lateral y se debe alcanzar llevar hacia la parte anterior y medial.
Esto se puede hacer usando las pinzas de Allis. Las pinzas de Allis son usadas
para alcanzar el msculo asociado con cpsula anterior y posterior. El esfnter
se reaproxima usando varios puntos separados con sutura de cido poligliclico
00 en aguja redonda. La primera sutura se debe colocar en el fondo, la cual
corresponde a la porcin ms posterior del esfnter. Se debe alcanzar por lo
menos 1 cm de la cpsula de la fascia con el punto, pues este el tejido de mayor
sostenimiento. Debe continuarse con puntos separados al frente, atrs y encima.
Se pueden colocar otras suturas de acuerdo al requerimiento clnico para
completar la reaproximacin del esfnter. Se ha recomendado evitar los puntos
en 8 debido al riesgo terico de estrangulacin del tejido con la resultante falta
de vascularizacin y pobre cicatrizacin.1
resumen de los pasos seguidos para repararla, y debe concluir con el informe
acerca del examen post-operatorio de la reparacin, tal como el examen postoperatorio revel que la laceracin vaginal estuvo bien aproximada sin sangrado
activo o hematoma. El examen rectal revel una buena aproximacin del esfnter
sin defectos y sin suturas palpables o defectos rectales.
El Reparo Complicado
Nunca dos laceraciones son exactamente iguales. Algunas tienen extensiones
laterales y algunas tienen extensiones multidireccionales. Otras se pueden
extender hacia el paquete vascular lateral, dando inicio a sangrado continuo.
Algunas pacientes pueden sentir un dolor tan extremo que son incapaces de
tolerar la reparacin bajo anestesia local o regional.
La interconsulta oportuna est garantizada cuando el proveedor tiene dificultad
con la reparacin o siente que le falta la experiencia necesaria. Esto es
especialmente importante en mujeres con sangrado excesivo en el sitio de la
laceracin. Se pueden perder rpidamente grandes volmenes de sangre a
travs de estas laceraciones y es difcil de medir esta prdida, debido a la
absorcin por los pliegues y por las esponjas absorbentes. La laceracin debe
ser expuesta y se debe lograr la hemostasia. La ligadura con suturas
poligliclicas 000 funcionan bien para esto. Una vez que se ha obtenido la
hemostasia, la reparacin se puede completar como se describi ms arriba.
Para las laceraciones que se extienden en mltiples direcciones, nuestra
concentracin inicial debe estar en aquellas que estn sangrando activamente.
Luego se debe cerrar la extensin en orden de profundidad, reparando primero
las laceraciones ms profundas, seguida por las ms superficiales. La mucosa
rectal y el esfnter anal se deben cerrar tan pronto como se obtenga la
hemostasia y se hayan reparado las laceraciones profundas. Se debe tener
cuidado para no restringir la exposicin a la mucosa rectal y/o el esfnter anal
durante la reparacin de las extensiones.
Complicaciones
Ha sido difcil cuantificar la frecuencia de varias complicaciones de tercer y
cuarto grado debido a la falta de uniformidad en la literatura para describir estas
complicaciones. Varios estudios proporcionan tasas individuales que, en
combinacin, dan un estimado grueso de 15 % para la tasa de complicaciones
de reparacin de las laceraciones de tercer y cuarto grados. 1 Las
complicaciones ms comunes estn enumeradas en la tabla 6.
10
Incontinencia anal
Absceso perineal
Dehiscencia
Fstula recto-cutnea
Dispareunia
Hematoma
Infeccin (celulitis superficial, fasceitis necrotizante)
11
Aunque rara, la fasceitis necrotizante del perin tiene una tasa tan alta de
morbilidad y mortalidad que merece un informe especial. Usualmente ocurre en
pacientes con diabetes insulino-dependiente, cncer o desordenes inmunosupresivos, la fasceitis necrotizante es una infeccin severa debido a mltiples
bacterias patgenas, particularmente anaerobios. Se presenta con decoloracin
ciantica de la herida y prdida de sensacin. Esta infeccin debe manejarse en
forma agresiva con debridacin quirrgica y antibiticos de amplio espectro.
Resumen
Las laceraciones perineales de tercer y cuarto grado son complicaciones
comunes a todos los tipos de partos vaginales, pero estn dramticamente
aumentados en la presencia de episiotoma mediana. La prevencin se dirige a
sostener el perin, especialmente en pacientes de alto riesgo de laceracin. La
curacin ms efectiva ocurre cuando se logra una hemostasia adecuada y una
buena aproximacin en los planos del tejido, y a la ausencia de infeccin.
Pueden ocurrir complicaciones, siendo las ms severas la fstula recto-vaginal y
la fasceitis necrotizante. Las pacientes que sufren de laceraciones de tercer y
cuarto grados requieren observacin estrecha y tratamiento ms agresivo para
las infecciones de herida.
12
Categora B
El uso de pierneras y/o mesa de parto aumenta el riesgo de las mujeres de
laceraciones de tercer y cuarto grado. 3,4
La anestesia (local y epidural), segundo estado de trabajo de parto prolongado,
nuliparidad, posiciones occpito-transversa u occpito-posterior, uso de oxitocina
y pacientes menores de 21 aos de edad, aumentan el riesgo de laceraciones
de tercer y cuarto grado. 6,7,13,14
Categora C
La lidocaina se transfiere rpidamente al feto y se debe usar libremente previo al
parto. 11
El bloqueo pudendo proporciona excelente control del dolor del perin central y
de la parte baja de la vagina al bloquear el nervio dorsal del cltoris, nervios
labiales y nervio rectal inferior. 11
Se debe tener cuidado para no restringir o ajustar demasiado el introito, lo que
puede llevar a dispareunia. 1
La falta de experiencia del cirujano aumenta el riesgo de laceraciones de tercer y
cuarto grado. 7,3
References
1.
Delancey JOL, Hankins DVD. Episiotomy In: Hankins DVD, Clark SL, Cunningham EG, Gilstrap LC, ads.
Operative Obstetrics. 1st ed. Connecticut: Appleton & Lange, 1995;93-127. (Level 111)
2.
Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000.
Oxford: Update Software. (Level 1)
3.
Olson R, Olson C, Cox NS. Maternal birthing positions and perineal injury. J Fam Pract 1990;30:553-7. (Level
111)
4.
Borgatta L, Piening SL, Cohen WR. Association of episiotomy and delivery position with deep perineal
laceration during spontaneous delivery in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 1989;160:294-7 (Level 111)
5.
Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM, et.al. Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual
dysfunction and pelvic floor relaxation. Am J Obstet Gynecol 1994;171:591-8. (Level 1)
6.
Shiono R Klebanoff MA, Carey JC. Midline Episiotomies: More harm than good? Obstet Gynecol
1990;75:765-70. (Level 111)
7.
Combs CA, Robertson PA, Laros RK. Risk factors for third-degree and fourth-degree perineal lacerations in
forceps and vacuum deliveries. Am J Obstet Gynecol 1990;163:100-4. (Level 111)
8.
Johanson RB, Marion BKV. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery (Cochrane review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
9.
Anderson RM, Romfh RE Technique in the use of surgical tools. Now York: Appleton-Century-Crofts, 1980.
(Level 111)
10. Kettle C, Johanson RB. Absorbable synthetic versus catgut suture material for perineal repair (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
13
11. Hawkins JL, Chestnut DH, Gibbs CR Obstetric Anesthesia In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds.
Obstetrics: Normal & Problem Pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 1996;425-68. (Level 111)
12. Kettle C, Johanson RB. Continuous versus interrupted sutures for perineal repair (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
13. Legino LJ, Woods MP, Rayburn WF, McGoogan LS. Third- and fourth-degree perineal tears - 50 years'
experience at a university hospital. Journ Repro Med 1988;33:423-6. (Level 111)
14. Homsi R, Daikoku NH, Littlejohn J, Wheeless CR. Episiotomy: Risks of dehiscence and rectovaginal fistula.
Obstet Gynecol Surv 1994;49(12):803-8. (Level 111)
15. Labrecque M, Eason E, Marcoux S, et al. Randomized controlled trial of prevention of perineal trauma by
perineal massage during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999;180:593-600. (Level 1)
16. Labreque M., Eason E., Marcoux S. Randomized trial of perineal massage during pregnancy: perineal
symptoms three months after delivery. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 182(l Pt
1):7680,200OJan. (Level 1)
17. Eason E., Labrecque M., Wells G., Feldman P. Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic
review. Obstetrics & Gynecology. 95(3):464-71,2000 Mar. (Level 1)
14
O: ULTRASONIDO DIAGNOSTICO EN
TRABAJO DE PARTO Y PARTO
Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes sern capaces de:
1. Articular la diferencia entre la exploracin del ultrasonido simple para
responder a una pregunta clnica especfica y el examen de ultrasonido
estndar del anteparto.
2. Identificar los factores comunes en la paciente en trabajo de parto que
dificulta la realizacin del ultrasonido.
3. Describir trminos, conceptos y aplicaciones de la ultrasonografa
diagnstica.
4. Comparar y contrastar las aplicaciones bsicas que se han aprendido
recientemente versus aquellas que son ms complejas y requieren
entrenamiento ms extenso y prctica supervisada.
5. Desarrollar aplicaciones bsicas de ultrasonografa en trabajo de parto y
parto: diagnstico de vida fetal, nmero, presentacin, evaluacin de
lquido amnitico y localizacin bsica de la placenta.
6. Discutir las aplicaciones ms complejas que requieren un entrenamiento
ms extenso y prctica supervisada (ej., biometra fetal, evaluacin
detallada de la placenta, estudio de la anatoma fetal, evaluacin del
crvix y gua de procedimientos).
Introduccin
La ultrasonografa diagnstica es de un valor indiscutible cuando aparecen
preguntas clnicas durante el embarazo. La mayora de pacientes embarazadas
desarrollar una o ms indicaciones reconocidas para la ultrasonografa durante
su embarazo. Las indicaciones desarrolladas por el Instituto Nacional de Salud
en una conferencia de consenso para el ultrasonido, en el ao 1984 se
enumeran en la Tabla 1.1
Consideraciones Tcnicas
La Tabla 2 enumera las caractersticas de los equipos de ultrasonido
adecuados para su uso en el trabajo de parto y parto. Los equipos nuevos
cuestan desde $20,000.00 $30,000.00. Hay un gran nmero de mquinas
apropiadas para el uso en trabajo de parto y parto de una variedad de
manufacturas. Cada vez ms los nuevos equipos con resolucin mejorada,
controles de operacin ms sencillos y costo ms bajo se encuentran
disponibles.
Aumento y compensacin en el tiempo de aumento Los ecos de retorno son dbiles y deben ser
amplificados en forma general (aumento total) y en forma selectiva mediante la profundidad dentro de
la imagen (compensacin en el tiempo de aumento o TCG) para producir una imagen que se pueda
leer. Los controles de aumento son diferentes de los controles que dan brillo al monitor de video.
Los controles de aumento usualmente deben ser reajustados entre paciente y paciente y cuando se
explora diferentes reas de la paciente para optimizar la imagen.
Ventanas acsticas Las ondas de sonido deben llegar al objeto de inters antes que los ecos se
puedan reflejar para producir una imagen. Los lquidos, tal como la orina y el lquido amnitico,
permiten que las ondas de sonido pasen libremente, actuando como ventanas acsticas de las
estructuras que se encuentran debajo o entre ellas.
Sombras acsticas Cuando los tejidos adyacentes difieren en su amplitud e intensidad, se
producen ecos fuertes y no se transmiten sonidos. El tejido de los huesos y la interfase de tejido
gaseoso son ejemplos de reas que actan igual que espejos, reflejando muy cercanamente todo el
sonido de la energa que los golpea y produciendo una sombra que oculta las estructuras
subyacentes. Ninguna cantidad de aumento o incremento de poder permitir al operador ver a travs
de este espejo: por el contrario, la posicin del transductor debe ser cambiada y se debe evitar la
obstruccin.
Modo B Modo de Luminosidad es el modo normal en la cual se realiza la exploracin
bidimensional a tiempo real. Los ecos de las estructuras dentro del cuerpo se despliegan con grados
variables de luminosidad, con profundidad en el eje vertical y con amplitud en el eje horizontal de la
imagen.
Modo M Este modo despliega una sola lnea de imagen en el eje vertical y tiempo en el eje
horizontal. Es til para documentar el movimiento, especialmente el movimiento cardiaco fetal.
Velocmetro Doppler Esta modalidad mide la velocidad del flujo sanguneo y la muestra bajo la
forma de onda. Es til para medir el flujo sanguneo en los vasos uterinos y fetales, incluido el cordn
umbilical. El uso del ultrasonido Doppler en embarazos de alto riesgo parece ser que mejora el
nmero de resultados de cuidados obsttricos y pareceser prometedor para ayudar a reducir las
9
muertes perinatales.
Imagen a color Doppler Esta modalidad despliega la velocidad y direccin del flujo sanguneo
dentro de la imagen como un color. Un ejemplo importante de la aplicacin de esta tcnica es la
deteccin de defectos cardiacos fetales.
Imagen de Poder Doppler Esta modalidad despliega
el volumen de flujo sanguneo dentro de la
5
imagen como un color sin considerar su velocidad o direccin. Esta tcnica es til para distinguir un
tejido de otro, por ejemplo, identificar el cordn umbilical dentro del lquido amnitico.
Aplicaciones Bsicas
Las aplicaciones bsicas del ultrasonido en el trabajo de parto y parto incluyen la
presencia de vida fetal, diagnstico del nmero de fetos, presentacin fetal,
evaluacin cuantitativa del volumen de lquido amnitico, y localizacin bsica
de la placenta (Tabla 4). Varios factores, nicos en el embarazo tardo y trabajo
de parto, pueden hacer difcil la obtencin de informacin confiable. La llenura
fsica a edades gestacionales avanzadas y la baja estacin de la presentacin
durante el trabajo de parto pueden dificultar la visualizacin. El oligoamnios,
luego de la ruptura de membranas, resulta en una prdida de la ventana
acstica que normalmente define al feto y hace visible tanto las estructuras
superficiales como las estructuras internas. Adems, el dolor puede hacer que
las pacientes en fase activa de trabajo de parto no sean capaces de cooperar.
Tabal 4. Aplicaciones del Ultrasonido en el Trabajo de Parto y Parto
Vida fetal
Nmero de fetos
Presentacin, situacin y posicin fetal
Evaluacin de lquido amnitico
Localizacin bsica de la placenta
Nmero de Fetos
Se debe realizar una bsqueda minuciosa en todos los cuadrantes del tero
para evitar la omisin de gestacin mltiple. Se debe visualizar dos columnas,
dos cabezas y latidos cardiacos separados, antes de realizar el diagnstico de
gestacin mltiple. Los riesgos en el diagnstico incluyen la presencia de un
gemelo muy pequeo, el cual puede estar retenido a un lado, en un saco con
oligoamnios severo. Las gestaciones mltiples de ms de dos fetos se pueden
presentar con una figura sonogrfica muy confusa. Otro obstculo es el falso
diagnstico de gemelar. Esto puede ocurrir cuando la misma estructura, tal como
la cabeza o los latidos cardiacos se ven desde dos ngulos diferentes. Es
necesaria la consulta cuando el diagnstico est en duda.
Determinacin de la Presentacin, Situacin y Posicin Fetal
Los 3 trminos, situacin, presentacin y posicin describen cmo es que el
feto est localizado dentro del tero:
Situacin: orientacin de la columna fetal en relacin a la columna
materna (ej., longitudinal, transversal, oblicua)
Presentacin: Parte fetal localizada sobre la entrada de la pelvis materna
(ej., ceflica, nalgas)
Posicin: orientacin de la parte de la presentacin fetal a la pelvis
materna (ej., occpito-anterior, sacro anterior)
10
11
Edad gestacional
(sem)
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
BPD (mm)
59
61
64
67
70
72
75
77
80
82
85
87
89
91
93
96
98
FL (mm)
43
45
48
50
53
55
57
60
62
64
66
68
70
72
74
76
78
HC (mm)
220
230
240
250
258
265
275
283
290
298
305
313
320
326
333
340
345
AC (mm)
195
205
215
225
235
248
258
270
280
290
300
310
320
330
340
350
360
12
13
Responsabilidad
Para los clnicos que requieren la informacin sonogrfica urgente durante el
intraparto, puede ser de preocupacin que la falta de habilidad para realizar una
exploracin completa pueda resultar en una cuestin mdico-legal, a pesar que
la exploracin simple puede contestar rpidamente las preguntas clnicas.
Adems, las exploraciones realizadas en el momento del trabajo de parto y parto
pueden tener limitaciones tcnicas tal como oligoamnios o compromiso de la
cabeza fetal que evita el desarrollo de todos los componentes de un examen
estndar completo. Si se requieren respuestas urgentes para guiar el manejo
clnico, se permite, y puede ser aconsejable, la exploracin simple debido a la
naturaleza emergente del problema. Los hallazgos se deben documentar e
incorporar en el plan clnico.
Tcnica de Exploracin
Este captulo proporciona la informacin anterior de un trabajo de parto comn y
las aplicaciones en el parto de la ultrasonografa diagnstica. Las tcnicas de
exploracin para las aplicaciones bsicas se introducen en la parte opcional del
taller de este curso. Es necesaria la prctica con el equipo disponible de su
14
15
5) Durante el curso del examen, grabe las imgenes rotulando los hallazgos
significativos para el registro mdico y, cuando termine, haga un registro
escrito de los hallazgos y el plan. Un ejemplo del formato se muestra en el
Apndice 2. Discuta los hallazgos y el plan con la paciente.
Tcnica de Exploracin Transvaginal
La exploracin transvaginal es esencial durante el primer trimestre para
visualizar el tero, anexos, fondo de saco, el embrin y saco gestacional del
embarazo precoz (vea el captulo A. Complicaciones del Primer Trimestre). La
exploracin transvaginal tambin es til durante el segundo y tercer trimestres
para visualizar el cervix y el rea endocervical en casos de trabajo de parto pretrmino, incompetencia cervical y placenta previa. Las destrezas en la
exploracin transvaginal NO se consideran como destrezas bsicas que
puedan ser aprendidas en el taller asociado con este curso.
Estas caractersticas se aplican a la exploracin transvaginal:
1) Luego de la discusin de la razn y el alcance del examen, la paciente es
colocada en posicin de litotoma.
2) Se aplica el gel de exploracin en el transductor transvaginal, que luego
es cubierto con un condn o un guante limpio y estril. El gel de
lubricacin es entonces aplicado sobre la cubierta y el extremo del
transductor es introducido en la vagina. La visualizacin sonogrfica
empieza tan pronto como el transductor es introducido. La insercin del
extremo del transductor demasiado lejos puede causar que el examinador
omita ver el cervix y el segmento uterino inferior mientras el extremo del
transductor llega al fornix anterior o posterior.
3) Ajuste el control de aumento y coloque el transductor de manera que se
pueda obtener cuanta vista sagital, coronal u oblicua sea necesaria para
visualizar las estructuras. La abertura vaginal acta como un fulcro
hacindolo necesario para mover el mango del transductor hacia el lado
opuesto del cuerpo que el examinador desea visualizar. Por ejemplo, para
ver el rea del anexo izquierdo, el mango del transductor es movido a la
derecha de lapaciente, y para ver hacia la vejiga, el mango es colocado
hacia el recto de la aciente.
4) Por convencin, las imgenes transvaginales son orientadas como las
imgenes transabdominales. En el plano sagital, a cabeza de la madre
est fuera del lado izquierdo de la pantalla y los pies estn hacia el lado
derecho. En el plano coronal, el hombro derecho materno est fuera del
lado izquierdo de la pantalla y el hombro izquierdo est fuera del lado
derecho de la pantalla.
16
17
Resumen
Todos los clnicos que atienden partos deben aprender las aplicaciones bsicas
de diagnstico del ultrasonido en el trabajo de parto y parto. La habilidad de
evaluar en forma rpida la presentacin fetal, nmero de fetos, la viabilidad,
cantidad de lquido amnitico y la localizacin de la placenta puede aprenderse
rpidamente, y puede tener una presencia significativa en el manejo clnico. La
extensin de las aplicaciones requiere de estudios y prctica posteriores. Sin
embargo, el uso frecuente de las aplicaciones ayudar a mantener la destreza.
Tambin es esencial el conocimiento de las abreviaturas, los factores que la
complican, y los obstculos de la exploracin en el trabajo de parto y parto.
18
References:
19
1.
National Institutes of Health Consensus Panel on Ultrasonography in Obstetrics. NIH 1984 Government Printing
Office. (Level 111)
2.
Treacy B, Smith C, Rayburn W. Ultrasound in Labor and Delivery. Obstetrical and Gynecological Survey
1990;45(4):213-9. (Level 111)
3.
Deutchman, M., Sakornbut, E. Diagnostic Ultrasound in Labor and Delivery. American Family Physician;
1995;51:145-154. (Level 111)
4.
American Institute of Ultrasound in Medicine Standards for Performance of the Anteparturn Obstetrical Ultrasound
Examination 2000 AIUM, Laurel MD. (Level 111)
5.
American Institute of Ultrasound in Medicine Statement on Limited Obstetrical Ultrasound 1997 AIUM, Laurel M.D.
(Level 111)
6.
Hahn RG, Roi LD, Ornstein SM, et.al. Obsetric Ultrasound Training for Family Physicians, Results from a Multi-Site
Study. Jour Farn Pract 1988;26(5)553-558. (Level 111)
7.
Smith CB, Sakornbut EL, Dickinson LC, Bullock GL. Quantification of Training in Obstetrical Ultrasound: A Study of
Family Practice Residents J Clin Ultrasound 1991;19:479-483. (Level 111)
8.
Rodney WM, Deutchman ME, Harman KJ, Hahn RG. Obstetric Ultrasound by Family Physicians. J Fam Pract
1992;34:186-200. (Level 111)
9.
Neilson JR Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
10. Alfirevic Z, Neilson JP. Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
11. Timor-Tritsch IE, Boozariomehri, Masakowski Y, Monteagudo A, Chao CR: Can a "snapshot" view of the cervix by
transvaginal ultrasonography predict active preterm labor? Am J Obstet Gynecol 1996 Mar, 1996;174(3):990. (Level
111)
12. lams JD, Paraskos J, Landorn MB, Teteris A Johnson FF. Cervical Sonography in Preterm Labor. Obstet Gynecol
1994 Jul, 1994;84(l):40-6. (Level 111)
13. Kurtzman JT Goldsmith LJ, Gallis SA, Spinnato JA: Transvaginal versus transperineal ultrasonography: a blinded
comparison in the assessment of cervical length at midgestation. Am J Obstet Gynecol Oct, 1998;179(4):852-7.
(Level 11)
14. Burger M, Weber-Rossler T, Willmann M. Measurement of the pregnant cervix by transvaginal sonography: an
interobserver study and new standards to improve the interobserver variability. Ultrasound Obstet Gynecol Mar,
1997;9(3):188-93. (Level 11-1)
15. Rizzo G, Capponi A, Angelini E, vlachopoulou A, Grassi C, Romanini C: The value of transvaginal ultrasonographic
examination of the uterine cervix in predicting preterm delivery in patients with preterm rupture of membranes.
Ultrasound Obstet Gynecol Jan, 1998;11(1):23-9. (Level 111)
16. Carlan SJ, Richmond LB, O'Brien WF: Randomized trial of endovaginal ultrasound in preterm premature rupture of
membranes. Obstet Gynecol Mar, 1997;89(3):458-61. (Level 1)
17. Heath VC, Souka AR Erasmus 1, Gibb DM, Nicolaides KH. Cervical length at 23 weeks of gestation: the value of the
Shirodkar suture for the short cervix. Ultrasound Obstet Gynecol Nov, 1998;12(15):318-22. (Level 11-2)
18. Berghella V, Daly SF, Tolosa JE, et al. Prediction of preterm delivery with transvaginal ultrasonogrraphy of the cervix
in patients with high-risk pregnancies: Does cerclage prevent prematurity? Am J Obstat Gynecol Oct,
1999;181(4):809-15. (Level 11-2)
19. Delpapa EH, Mueller-Heubach E: Pregnancy outcome following ultrasound diagnosis of macrosomia. Obstet
Gynecol Sep, 1991;78 (3Ptl):340-3. (Level 111)
20. Pollack FIN, Hauer-Pollack G, Divon MY. Macrosomia in postdates pregnancies: the accuracy of routine
ultrasonographic screening. Am J Obstet Gynecol Jul, 1992;167(l):7-1 1. (Level 111)
21. McLaren RA, Puckett JL, Chauhan SP: Estimators of birth weight in pregnant women requiring insulin: a comparison
of sonographic models. Obstet Gynecol Apr, 1995;85(4):565-9. (Level 111)
22. Levine AB, Lockwood CJ, Brown B, Lapinski R, Berkowitz RL. Sonographic diagnosis of the large for gestational age
fetus at term: does it make a difference? Obstet Gynecol Jan, 1992;79(l):55-8. (Level 111)
20
23. Parry S, Severs CP, Sehdev HM, Macones GA, White LM, Morgan MA: Ultrasonographic prediction of fetal
macrosomia. Association with cesarean delivery. J Reprod Mad Jan, 2000;45(l):17-22. (Level 11-2)
24. Weeks JW, Pitman T, Spinnato JA 2nd: Fetal macrosomia; does antenatal prediction affect delivery route and birth
outcome? Am J Obstet Gynecol Oct, 1995;173(4):1215-9. (Level 11-2)
25. Boulvain M, Stan C, Irion 0. Elective delivery in diabetic pregnant women (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
26. Crowley R Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
27. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
2, 2000 Oxfore: Update Software. (Level 1)
28. Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
Apndice 1:
Contenido del Examen de Ultrasonido obsttrico estndar del Anteparto
Esta es una versin condensada del examen estndar similar a aquellos
publicados por varias organizaciones, incluidas el Instituto Americano de
Ultrasonido en Medicina, El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos, el
Colegio Americano de Radiologa.
Equipo
Equipo a tiempo real; enfoque abdominal y/o vaginal
Transductor apropiado para la aplicacin y consumo ms bajo de salida
de energa
Realizarlo slo cuando hay una razn mdica vlida
Primer Trimestre
Utero, fondo de saco y anexos
Localizacin del saco gestacional
Embrin con medida corono-caudal, para determinar la edad gestacional
Segundo y Tercer Trimestre
Vida fetal, nmero, presentacin y actividad
Evaluacin del volumen de lquido amnitico
Localizacin de la placenta, apariencia y su relacin con el orificio cervical
interno
Edad gestacional y evaluacin del crecimiento usando las medidas de la
cabeza, fmur y circunferencia abdominal en planos estndar usando las
marcas de reconocimiento.
21
Recursos de Aprendizaje
Libro de texto:
1. Ultrasonografa en Obstetricia y ginecologa 4ta Edicin. Ed. Callen P.W.
editores. W.B. Saunders Co. 2000
Programas Multimedia CD-ROM
1. Ultrasonido Obsttrico, Principios y Tcnicas 1995 Deutchman M. Este
programa multimedia interactivo usa video, con imgenes y diagramas
para ensear la biometra fetal y el estudio anatmico. SIlver Platter
Education/ Health Stream 800-343-0064 aprox. $ 175.
2. Ultrasonido Diagnstico de Anomalas Fetales, 1999 Deutchman M,
Loquet P. Programa multimedia interactivo en 2 CD ROMS. Incluye texto,
cerca de 600 diagramas e imgenes y cerca de 100 videos para ensear
la anatoma fetal, biometra y reconocimiento de las anomalas de un
modo completo y organizado. Publicado por Silver Platter Education/
Health Stream. 800-343-0064 Aprox. $ 175.
3. Ultrasonido en Emergencia y Trauma en Medicina, disponible desde
finales del 2000 Kendall J, Deutchman M, Braney S. Programa
22
1-800-638-5352
(919) 748-4505
800-277-7654
(215) 955-8533
1-800-272-2920
(206)487-7067
800-982-2011
SonoSite
1-877-951-7483
23
P: RESUCITACION NEONATAL
Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes sern capaces de:
1. Identificar las condiciones que aumentan el riesgo de depresin
cardiorrespiratoria neonatal.
2. Seleccionar
y armar apropiadamente el equipo necesario para la
resucitacin neonatal.
3. Describir cmo realizar una evaluacin inicial rpida del recin nacido.
4. Describir los esquemas y algoritmos de resucitacin.
5. Describir las acciones a tomar cuando hay presencia de meconio.
Es tarde en la noche y usted ha estado con su paciente primigrvida durante
todo el trabajo de parto. Ella ha estado pujando por cerca de 2 horas y usted
est preocupado acerca de las desaceleraciones variables de la frecuencia
cardiaca fetal, las cuales han sido observadas en el monitor. A medida que se
produce el parto de la cabeza, usted observa 2 circulares de cordn ajustados al
cuello. Adems, se presenta una distocia de hombros que le produce sudoracin
en la frente. Despus de realizar las maniobras apropiadas, usted saca al beb,
ahora azul y venido a menos, sin ningn esfuerzo respiratorio aparente. Usted
debe resucitar al beb. El neonatlogo ms cercano se encuentra a 100 millas
de distancia. Qu hara usted?
Revisin
La mayora de los mdicos y obstetrices antiguos saban que se requera la
estimulacin y expansin de los pulmones para revivir a un recin nacido
aparentemente muerto, pero el significado de proporcionar estas terapias
variaba desde sacudidas bruscas, golpearlo, balancearlo, corte elctrico,
colgarlo cabeza abajo para aplicarle presin suave o exprimirle el pecho.
Tomara siglos para el desarrollo de conceptos fisiolgicos y de tecnologa para
la evolucin a un enfoque racional en la resucitacin del beb recin nacido.
Fisiopatologa
Existen una amplia variedad de condiciones que pueden aumentar el riesgo de
que un beb se deprima al nacimiento. Las drogas administradas a la madre
pueden causar depresin neonatal, pero ms frecuentemente es causada por
hipoxemia en el beb. La hipoxemia en el beb puede tener una variedad de
causas races, pero el resultado comn es una transferencia inadecuada de
oxgeno de la circulacin materna a la fetal. El beb no nacido puede tolerar un
grado de hipoxemia y acidosis que podra ser perjudicial para un nio o un
adulto, pero si la hipoxemia es lo suficientemente severa, se desencadenar una
secuencia de eventos predecibles. Un beb sometido al estrs de la hipoxemia
La resucitacin siempre se inicia con una rpida evaluacin del recin nacido.
Los puntajes de Apgar no son indicadores tiles de la necesidad de resucitacin,
puesto que la resucitacin debe empezar mucho antes que se calcule el Apgar
al primer minuto. Sin embargo, los Apgar pueden ser usados como un indicador
de la efectividad de la resucitacin. Estos pasos obviamente no se aplican a un
beb que nace rosado, vigoroso y llorando. Ese tipo de beb necesita solamente
secado y colocarlo ya sea junto a su madre para el contacto piel a piel o junto a
una fuente de calor radiante. Sin embargo, an estos bebs necesitan ser
observados cuidadosamente por cualquier signo de desarrollo de distrs.
El siguiente paso es asegurar que las vas areas del beb estn abiertas. Esto
se hace colocando al beb en posicin apropiada y aspirando sus vas areas
para remover el moco. La posicin apropiada de las vas areas para un beb,
para todos los procedimientos en resucitacin, es con el cuello ligeramente
extendido, la posicin de resoplido (sniffing), puesto que tanto la hiperextensin
y la subextensin del cuello obstruirn las vas areas. La aspiracin primero de
la boca y luego de la nariz deben despejar las vas areas del beb. Se debe
evitar la aspiracin profunda por lo menos durante los primeros 5 minutos
despus del nacimiento, pues puede causar o agravar la bradicardia a travs de
los reflejos mediados por el nervio vago. (La aspiracin del beb para remover el
meconio es la nica condicin donde esta regla no se aplica. Esto ser cubierto
en la seccin de meconio.)
Si el beb se ha secado y la abertura de sus vas areas se ha asegurado, pero
no est respirando espontnea o efectivamente, la estimulacin puede ser de
utilidad para iniciar las respiraciones. El secar al beb proporcionar la
estimulacin inicial. Palmeteando la suela de sus pies o frotando la espalda del
beb puede realizar una estimulacin posterior. Para evitar un empeoramiento
innecesario de la hipoxemia, se debe intentar la estimulacin por slo cerca de
20 segundos antes de iniciar medidas ms agresivas contra la hipoxemia.
Mientras se realizan estas maniobras, el mdico tendr una oportunidad para
evaluar al beb informalmente. Si estas maniobras no producen respiraciones
espontneas, se debe realizar una evaluacin ms estructurada, la cual
determinar las acciones que son necesarias. Los 3 criterios que deben ser
evaluados son, en orden de importancia, respiraciones, frecuencia cardiaca y
coloracin de la piel. El plan de resucitacin est entonces basado en estos
hallazgos. A medida que se procede con la resucitacin, el beb debe ser
reevaluado frecuentemente, usando los mismos 3 criterios y los planes deben
ser revisados de acuerdo a ellos, en un ciclo dinmico de evaluacin, accin,
resultados, evaluacin y as sucesivamente. Si la resucitacin es inusualmente
difcil, el beb deber ser examinado cuidadosamente por evidencia de
anomalas congnitas del tracto respiratorio, lo que puede causar obstruccin de
las vas areas y del sistema cardiovascular, e interferir con la oxigenacin de
sangre.
Evaluacin y Accin
Primero se deben evaluar las respiraciones. El beb deber estar haciendo
esfuerzos respiratorios efectivos para inflar los pulmones y despejar los fluidos
que estn presentes en el tero. Los esfuerzos dbiles, que no mueven el aire
dentro de los pulmones, se deben considerar lo mismo que no respiraciones,
para el propsito de decidir el plan de accin. Si el beb no est respirando en
forma efectiva, se debe iniciar la ventilacin a presin positiva (ventilacin con
bolsa y mscara) en forma inmediata.
(slide 11)
(slide 12)
El oxigeno al flujo libre se usa como un soporte para un beb que est respirando
efectivamente y que tiene una frecuencia cardiaca mayor a 100 por minuto, pero
que tiene cianosis central. Esto se administra mejor con la terminal de la cnula
de oxigeno. Con una frecuencia de flujo de 5 litros por minuto y 100% de
(slide 15)
El resucitador debe seleccionar la mascara que cubra la boca y la nariz del beb
as como el extremo de su barbilla. Una mascara muy pequea no proporcionar
un sellado adecuado. Una mascara muy grande puede colocar la presin sobre
los ojos del beb, causando una respuesta vagal o evitando un buen sellado.
Las bolsas ms fciles de usar son los modelos autoinflables. Sin embargo, el
resucitador debe tener destreza para usar cualquier equipo que est en uso en
su hospital.
(slide 16)
Intubacin Endotraqueal
(slide 17)
(slide 18)
(slide 19)
(slide 20)
Meconio
(slide 21)
(slide 23)
Terapia Medicamentosa
(slide 24)
10
11
momento del parto. Esto es menos comn en los ltimos aos, con el uso de
narcticos de corta accin pero todava se debe considerar como una posible
causa de depresin respiratoria. Otra fuente de exposicin a narcticos es el uso
materno de narcticos prescritos o narcticos de la calle. El naloxano se debe
administrar si hay depresin respiratoria en el beb y la madre ha recibido
narcticos dentro de las 4 horas del parto. La dosis es de 0.1 mg/kg y la ruta
preferida de administracin es ya sea la endovenosa o a travs del tubo
endotraqueal. Las rutas intramuscular y subcutnea tambin son aceptadas.
Observe que existen dos concentraciones diferentes de naloxano; 0.4 mg/ml y
1.0 mg/ml. El naloxano no se debe administrar al beb de una madre que se
sospecha o sabe que usa narcticos crnicamente, puesto que administrar esta
droga a un recin nacido adicto puede precipitar las convulsiones. Es preferible
ventilar al recin nacido hasta que sea transferido a una unidad de cuidados
intensivos neonatales, donde se pueda manejar el retiro gradual de la
dependencia qumica.
Expansores de Volumen
(slide 26)
12
Resumen
(slide 28)
13
14
15
17
Piense
HipertermiaTemperatura mayor a
37.5 oC 99.6o F
(rectal)
Ambiente
sobrecalentado
Sepsis
Hipotermiatemperatura menor a
36.5o C 97.7o F
(rectal)
Prdida excesiva de
calor
Sepsis
Shock
Acidosis
Accin
Verifique la
temperatura
ambiental
Considere cultivos
antibiticos
Verifique la
temperatura
ambiental y las rutas
de prdida de calor,
pulsos perifricos,
llenado capilar,
presin arterial
Caliente al beb
Considere recuento
completo de sangre,
gases en sangre,
cultivos y antibiticos
18
Color
Observacin
Ciantico
Piense
Dificultad respiratoria
Hipoxia
Hipoglicemia
Acidosis
Hipotermia
Sepsis
Enfermedad cardiaca
Neumotrax
Shock
Anemia
Blanco, plido
Rojo
Amarillo
Administre oxgeno y
ventile
Verifique: gases en
sangre, azcar en
sangre, temperatura,
Rayos X trax,
electrocardiograma
Considere recuento
completo sanguneo,
cultivos y antibiticos
Verifique por la
presin arterial,
pulsos perifricos,
llenado capilar,
hematocrito
Administre
expansores de
volumen o paquete de
glbulos rojos, como
est indicado
Policitemia
Hgado inmaduro
Hemlisis
Moteado
Accin
Acidosis
Hipotensin
Hipotermia
Verifique el
hematocrito
Verifique: bilirrubina,
extendido de sangre
perifrica, prueba de
Coombs, reticulocitos,
tipo de sangre (madre
y beb)
Verifique: gases en
sangre, presin
arterial, temperatura,
pulsos perifricos,
llenado capilar
19
Respiraciones
Observacin
Piense
Gruidos, destello
(dispositivo) o
recrudecimiento,
retracciones o taqupnea
Sndrome de dificultad
respiratoria
Taqupnea transitoria
Aspiracin de meconio
Neumona
Neumotrax
Hernia diafragmtica
Sepsis
Hipoglicemia
Policitemia
Anemia
Beb fro
Beb sobrecalentado
Fstula TE
Enfermedad cardiaca
congnita
Apnea
Empeoramiento de la
dificultad respiratoria
Hipoglicemia
Sepsis
Shock
Acidosis
Calcio o sodio bajo
Desrdenes del sistema
nervioso central
Estrs por fro
Beb prematuro
Atresia de coanas
Hernia diafragmtica
Dificultad Respiratoria
severa al nacimiento
Accin
Administre oxgeno de
acuerdo a necesidad
(caperuza de oxgeno)
Estime la edad
gestacional y la talla en
forma superficial
Revise la historia
Verifique: presin
arterial, gases en
sangre, azcar en
sangre, rayos X de
trax, temperatura
Considere recuento
completo de sangre,
cultivos y antibiticos
Considere ventilacin
asistida
Verifique: presin
arterial, azcar en
sangre, temperatura,
gases en sangre, rayos
X de trax, calcio, sodio
Considere recuento
completo sanguneo,
orina, cultivos y
antibiticos
Administre oxgeno de
acuerdo a necesidad
Intente pasar una sonda
nasogstrica. Si no se
puede colocar, inserte
va area oral
Si se observa abdomen
hundido: Intube y
respiracin por bolsa
inserte sonda NG;
coloque a 45 grados
con ngulo hacia arriba,
obtenga rayos X de
trax
Atresia de coanas
Hernia diafragmtica
20
Cardiovascular
Observacin
Piense
Accin
Taquicardia
Hipovolemia
Anemia
Acidosis
Sepsis
Hipertermia
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Verifique: presin
arterial, gases en
sangre, temperatura
Considere recuento
completo de sangre,
cultivos y antibiticos
Bradicardia
Hipotermia
Acidosis
Sepsis
Administre oxgeno si
se necesita
Verifique los gases en
sangre
Caliente al beb si se
requiere
Soplos
Funcional
Enfermedad cardiaca
congnita
Si persiste el soplo.
Obtenga
electrocardiograma,
rayos X de trax
Si el beb est
ciantico, verifique los
gases en sangre,
administre oxgeno de
acuerdo a necesidad
Presin Arterial
Observacin
Debajo del Rango
Normal
Piense
Shock por
sangunea
Sepsis
Acidosis
Accin
prdida
Administre
expansores de
volumen si est
indicado 10 cc/kg
Considere recuento
completo sanguneo,
cultivos y antibiticos,
gases en sangre
21
ERRNVPHGLFRVRUJ
Actividad
Observacin
Piense
Accin
Sepsis
Acidosis
Shock
Trauma al nacimiento
Hemorragia del sistema
nervioso central
Actividad aumentada
(tremores, irritabilidad,
convulsiones)
Hipoglicemia
Calcio srico bajo
Meningitis
Consecuencias
de
asfixia
Retiro de drogas
Anomalas Congnitas
Atresia de coana
Hernia diafragmtica
Obstruccin Intestinal
Meningomielocele
Onfalocele o Gstrosquisis
Anomala de Pierre-Robin
(mandbula pequea con
dificultad respiratoria)
Fstula Traqueo-esofgica
la
Considere recuento
completo de sangre,
cultivos y antibiticos,
gases en sangre, nivel de
magnesio
Verifique: presin arterial,
examen neurolgico
Verifique: azcar en
sangre, calcio srico o
inico, magnesio srico,
sodio srico
Considere recuento
completo sanguneo,
cultivos y antibiticos,
tamizaje toxicolgico
Considere fenobarbital
Accin
Coloque va area oral
Sonda nasogstrica para succin
Mantenga al beb en posicin de un ngulo de 45 grados,
cabeza arriba
Si el beb requiere ventilacin asistida, intube. No use
bolsa y mscara
Sonda nasogstrica o aspiracin intermitente
Mantenga la hidratacin con fluidos endovenosos
Coloque al beb sobre su abdomen
Si el saco est roto, mantngalo cubierto con gasa estril
embebida en salino o dressings de plstico, no ltex
Administre fluidos endovenosos
Mantenga los intestinos en solucin salina tibia
La prdida de calor puede ser minimizada colocando la
parte baja del beb (debajo de sus hombros) en una bolsa
de intestino: parcialmente llena consolacin salina normal
caliente.
Evite envolver los intestinos con gasa
Inserte sonda nasogstrica para aspiracin intermitente
Coloque al beb sobre su abdomen
Inserte el catter French (Fr.) # 10 # 12 a travs de la
nariz y en la faringe posterior. Esto romper la aspiracin
que empuja la lengua hacia las vas areas, causando
dificultad respiratoria
Bolsa de aspiracin con catter Fr. # 8 (o ms grande)
Mantenga al beb en posicin de ngulo de 45 grados
(cabeza arriba)
No lo alimente
22
References:
1.
Raju TN, History of neonatal resuscitation. Tales of heroism and desperation. Clinical Perinatology 1999 Sep,
1999;26(3):629-40, vi-vii. (Level 111)
2.
Textbook of Neonatal Resuscitation. Bloom RS, Cropley C, and the AHA/AAP Neonatal Resuscitation Steering
Committee, American Heart Association, 1994. (Level 111)
3.
4.
Halliday HL. Endotracheal intubation at birth for prevention of mortality and morbidity in vigorous,
meconium-stained infants born at term (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford:
Update Software. (Level 1)
5.
1.
Wiswell TE at al. Delivery Room Management of the Apparently Vigorous Meconium-stained Neonate:
Results of the Multicenter, International Collaborative Trial. Pediatrics Jan, 2000;105(l):1-7. (Level 1)
6.
Bunn F, Alderson R Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
7.
The Albumin Reviewers (Alderson R Bunn F, Lefebvre C, Li Wan Po A, Li L, Roberts 1, Schierhout G). Human
albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford, Update Software. (Level 1)
8.
Alderson P, Schierhout G, Roberts 1, Bunn F. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill
patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
9.
Many thanks to the following for their help in revising this chapter:
James Damos, MD
Program Director
Baraboo Family Practice Residency
Rural Training Program
Baraboo, Wisconsin
David Kinzer, MS
Teacher
Baraboo High School
Baraboo, Wisconsin
Jack Kenny, MD
Neonatologist
St. Marys Hospital Medical Center
Madison, Wisconsin
Randy Krszizaniek, MD
Family Physician and Faculty
Dean/St. Mary's Regional Clinics
Baraboo Family Practice Residency
Rural Training Program
Baraboo, Wisconsin
23
Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes sern capaces de:
1. Describir la anatoma y fisiologa relevante del parto por cesrea.
2. Describir los 8 pasos que llevan al parto del feto por cesrea.
3. Describir 5 complicaciones intra-operatorias y 5 complicaciones postoperatorias del parto por cesrea.
4. Describir las indicaciones de la cesrea perimortem.
Introduccin
La Declaracin de Poltica sobre la Maternidad y el Cuidado Ginecolgico de la
Academia Americana de Mdicos de Familia (AAFP)/ El Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecologa (ACOG) describen el ncleo del entrenamiento
obsttrico avanzado para los mdicos de familia.1 Este captulo revisar el parto
por cesrea desde varios contextos: la consulta de la solicitud de los mdicos de
familia para un parto por cesrea, asistencia de la ciruga primaria, realizacin
de la cesrea basado en el entrenamiento, experiencia y competencia actual y
en la cesrea perimortem.
Historia
El origen del trmino cesrea no est enteramente claro. Es poco probable que
Julio Csar haya nacido por parto abdominal, puesto que durante esa poca era
casi universal el resultado fatal para las parturientas y se sabe que la madre del
Csar sobrevivi a este parto.2 Otro origen posible del trmino es el verbo latino
caedere, que significa cortar. Otros creen que el trmino se origin de la
costumbre romana, Lex Cesare, que ordenaba el parto quirrgico cuando las
madres moran durante la atencin del parto, de manera que la madre y el nio
pudieran ser enterrados en forma separada. El trmino de seccin cesrea es
tambin materia de discusin, debido a que ambas palabras se refieren a una
incisin. Un trmino ms apropiado para el procedimiento es parto por cesrea.
Epidemiologa
Frecuencia
La frecuencia del parto por cesrea en los Estados Unidos aument de 4.5 % en
1965 a un pico de 24.5 % en 1987.3-5 Este aumento ocurri cuando la necesidad
percibida del parto por cesrea cambi de las indicaciones maternas a las
fetales. En Noruega y Escocia, la tasa total de cesrea es aproximadamente la
mitad que en Norte Amrica, y la frecuencia de las indicaciones arriba
mencionadas son revertidas por una indicacin menos frecuente en los casos de
cesrea anterior.6
Metas para las Tasas del Parto por Cesrea
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos public
los Objetivos de la Poblacin Saludable 2000 trazndose como meta una
reduccin total en la tasa de cesrea de 12 % respecto a todos los partos.7 Entre
1991 y 1995 la tasa total de cesreas declin de 22.6 % a 20.8 %. La tasa
escal ligeramente a 21.2 % en 1998. La cesrea primaria lleg a un pico de
16.1 % de partos en mujeres sin cesrea previa en 1989: para 1998, esta tasa
fue de 14.9 %.8 Los Objetivos de la Poblacin Saludable 2010 hizo ajustes de
los Objetivos de la Poblacin Saludable 2000 sugiriendo una reduccin en la
tasa de cesreas primarias partiendo de una lnea de base en 1997 de 17.8 % a
15.5 %, y una reduccin en la tasa de cesreas iterativas de una lnea de base
en 1997 de 71 % a 63 %.9 Las ventajas de mantener las tasas de cesrea en
ms del 15 % no estn probadas. Muchos pases con tasas de cesrea menor a
15 % tienen mejores tasas de mortalidad perinatal que los pases con tasas de
cesrea mayor al 15 %.6
El Comit Consultivo de la ACOG en Tasas de Partos por Cesrea recomienda
usar la mezcla de casos ajustado a las tasas y ha ofrecido las siguientes
recomendaciones:
Mujeres nulparas de 37 o ms semanas de gestacin con feto nico en
presentacin ceflica. La tasa nacional de parto para este grupo era de
17.9 %; la meta en el percentil 25 del grupo de trabajo de expertos para
este grupo es de 15.5 %.
Mujeres multparas con una cesrea transversa baja anterior a las 37 o
ms semanas de gestacin con feto nico en presentacin ceflica. La
tasa nacional de parto vaginal despus de la cesrea (VBAC) en 1996
para este grupo fue de 30.3 %; la meta en el percentil 75 del grupo de
trabajo de expertos es de 37 %.
Morbilidad y Mortalidad
La tasa de mortalidad materna para el parto por cesrea es aproximadamente 6
por 100,000 procedimientos. La mitad de estas muertes estn relacionadas a las
complicaciones intra-operatorias, mientras que el resto est relacionado a las
complicaciones anestsicas y post-operatorias. En aos recientes, se ha
producido un cambio en la etiologa de las muertes, de hemorragia e infeccin a
eventos tromboemblicos.
Indicaciones
Las indicaciones ms comunes para el parto por cesrea en Norte Amrica son
la cesrea anterior, distocia o falla en el progreso, presentacin podlica y
patrn preocupante de la frecuencia cardiaca fetal (sufrimiento fetal). 3,6
En la Tabla 1 se enumeran otras indicaciones. Muchas de las indicaciones
dependen de otros factores clnicos, ej., carga viral con HIV, dificultad para
encontrar criterios para el parto vaginal podlico y estado actual de las
condiciones mdicas.
Tabla 1. Indicaciones Comunes para el Parto por Cesrea
Indicacin
Fetal
Patrn preocupante de la frecuencia cardiaca (sufrimiento fetal)
Otras indicaciones fetales
Mala presentacin
Situacin transversa
Podlico (si no rene criterio vaginal)
Frente
Cara mentn posterior
Cordn umbilical Prolapso de cordn
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (dependiente de la carga viral)
Herpes activo
Prpura trombocitopnica Inmune
Anomalas congnitas
Materno-Fetal
Falla en el progreso del trabajo de parto
Detencin del descenso
Detencin de la dilatacin
Desprendimiento de placenta
Placenta previa
Embarazo gemelar
Perimortem
Materna
Parto por cesrea anterior
Contraindicaciones
Pelvis estrecha, ej., congnita, fractura
Tumores obstructivos
Cerclaje abdominal
Ciruga de reconstruccin de la vagina, ej., reparacin de fstula
Condiciones mdicas, ej., cardiaca, pulmonar, trombocitopenia
Contraindicaciones
Hay muy pocas contraindicaciones para el parto por cesrea. Un principio gua
es lo que es mejor para el feto es lo mejor para la madre. Si la madre se
encuentra inestable desde el punto de vista mdico y el feto es inviable,
entonces se recomienda que se estabilice la condicin materna a pesar de la
consideracin fetal. Si el feto se encuentra en una edad gestacional consistente
con la viabilidad, entonces la condicin materna tambin debe estabilizarse
primero y considerar el parto slo si hay condiciones obsttricas. La excepcin a
este dicho es el parto por cesrea perimortem.
Anatoma y Fisiologa
Durante el embarazo muchas de las alteraciones de la fisiologa cardiovascular
tienen relevancia para el parto por cesrea.11 (Vea el Captulo K. Resucitacin
Materna) Estos cambios fisiolgicos aumentan el volumen sanguneo materno y
el flujo sanguneo en los rganos plvicos, volviendo a la mujer ms susceptible
a las hemorragias severas durante el parto por cesrea. La anatoma quirrgica
se describe con cada aspecto del procedimiento, excepto la siguiente discusin
sobre el suministro de sangre a la pelvis.
Arteria Uterina
La Aorta se bifurca en las arterias iliacas comunes en forma bilateral a nivel de la
cuarta vrtebra lumbar. La iliaca comn se divide en las arterias iliacas externa e
interna. La iliaca interna o arteria hipogstrica se dirige hacia la parte medioinferior a lo largo del borde del msculo psoas y se divide en anterior y posterior.
La porcin anterior tiene tanto ramas parietales como viscerales de origen
variable.
La arteria uterina, una rama visceral principal de la divisin anterior de la arteria
hipogstrica, desciende por una distancia corta, entra a la base del ligamento
ancho y gira medialmente hacia la cara lateral del tero. La relacin entre la
arteria uterina y el urter es de significacin quirrgica. Aproximadamente 2
centmetros al lado lateral del cervix, la arteria uterina cruza sobre el urter. El
urter puede ser daado en el proceso de pinzar y ligar los vasos uterinos en la
hemorragia post-parto o durante la histerectoma.
La rama inferior de la arteria uterina suministra sangre a la parte superior de la
vagina y a la parte inferior del cervix, mientras que la rama marginal recorre la
cara lateral del tero antes de dividirse en 3 ramas terminales: ovrica, tubrica
y fndica. Cerca de la pocin lateral superior del tero, la arteria ovrica se
anastomosa con la rama ovrica de la arteria uterina. En todo su largo, la rama
marginal es un vaso muy tortuoso, con numerosas ramas penetrando al cuerpo
del tero, incluyendo una rama larga que se extiende a la porcin superior del
cervix.
Arteria Ovrica
La arteria ovrica es una rama directa de la aorta e ingresa al ligamento ancho a
travs del ligamento infundbulo-plvico, En el hilio ovrico, la arteria ovrica se
divide en ramas ovricas y una rama principal que recorre el ligamento ancho.
Venas Uterinas y Ovricas
La cara lateral del tero se compone de largos senos venosos. Estos senos
coalescen en las venas arcuatas que se unen para formar la vena uterina.
Varias venas uterinas grandes acompaan a la arteria uterina y desembocan en
la vena hipogstrica, la cual desemboca en la vena iliaca comn. La vena
ovrica recolecta sangre de la parte superior del tero a travs del plexo
pampiniforme en el ligamento ancho. La vena ovrica derecha desemboca en la
vena cava, mientras que la vena ovrica izquierda desemboca en la vena renal
izquierda.
Suministro Sanguneo Vaginal
La vagina recibe sangre de la extensin inferior de la arteria uterina a lo largo de
la cara lateral del saco vaginal y de la rama vaginal de la arteria hipogstrica.
Estas forman un arco anastomtico en la cara lateral de la vagina en la posicin
3:00 y 9:00 de las agujas del reloj. Las ramas de estos vasos tambin emergen
por las paredes anterior y posterior de la vagina.
Pruebas Auxiliares
La evaluacin pre-operatoria de laboratorio debe incluir la hemoglobina, tipo de
sangre y factor Rh. En el banco de sangre debe estar presente un tubo con
cogulo sanguneo para tipificar la sangre y la exploracin de anticuerpos en el
caso que se requiera una transfusin. El estado de HIV se debe conocer en
todas las pacientes durante el control prenatal, de manera que se puedan tomar
medidas para disminuir el riesgo de transmisin vertical o infeccin. Si se est
considerando el parto por cesrea debido a trazado preocupante de la
frecuencia cardiaca fetal (sufrimiento fetal), se recomienda realizar pruebas
adicionales para confirmar la acidosis fetal, si est presente, debido a la alta tasa
de pruebas falsas positivas con monitoreo electrnico fetal (EFM). (Vea el
Captulo E. Vigilancia Fetal Intraparto) Los mtodos de pruebas confirmatorias
incluyen la respuesta fetal al cuero cabelludo o a la estimulacin acstica o la
medicin del pH en el cuero cabelludo fetal.
Procedimiento
Consideraciones Pre-Operatorias y No Quirrgicas
La paciente debe ser preparada como para cualquier procedimiento abdominal
mayor. Se requieren de fluidos adicionales para la anestesia regional, por la
prdida insensible aumentada debido al trabajo de parto y la prdida intraoperatoria de 1,000 cc por hora debido a la exposicin visceral y prdida
sangunea. (Tabla 2)
Tabla 2. Ordenes Pre-operatorias
Signos vitals y test no estresante a la admisin
Consulta de Anestesia
Nada va oral (excepto anticido citrato no particulado, Bicitra)
Endovenoso: D5 lactato de Ringer a 125 cc/hr; si se administra anestesia regional,
entonces administrar bolos de fluidos EV por anestesia
Bicitra 30 cc va oral 1 hora pre-op, o a la llamada del OR
Cefazolina (Ancef) 1 gramo endovenoso disponible para su administracin luego de
clampar el cordn umbilical
Coloque a la paciente en posicin decbito lateral izquierdo
Inserte el catter a la vejiga
Razure el vello abdominal inferior, si se requiere
Lab: recuento sanguneo completo, tipo de sangre y tamizaje
6
Educacin a la paciente: parto por cesrea
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Fuente: Federico D, Lacelli B, Muggiasca A, et al: La Cesrea usando el Mtodo de Misgav Lavach.
Internacional J of Gynecol and Obstet. 1997; 57: p276 Tabla 3.
Incisin Peritoneal
Peritoneo Parietal
El peritoneo parietal se debe seccionar tan alto como sea posible para evitar una
injuria inadvertida a la vejiga, especialmente en procedimientos iterativos.
Despus de las incisiones Pfannenstiel y mediana vertical, el peritoneo parietal
se secciona en forma cortante desde el ombligo hasta la vejiga. En la incisin de
Joel-Cohen, el peritoneo se estira en direccin transversa.
10
Vejiga Urinaria
La vejiga urinaria se puede dividir en 2 porciones, la cpula y la base. La base
de la vejiga, que descansa sobre la parte superior de la vagina y el cervix,
contiene el trgono y est contiguo al msculo del cuello vesical y uretra. La
cpula muscular de la vejiga es relativamente delgada cuando se distiende. La
base de la vejiga es ms gruesa y vara menos con la distensin. El cirujano se
encuentra con la vejiga dos veces antes del parto. Inicialmente visualiza la vejiga
cuando abre el peritoneo y la encuentra de nuevo cuando diseca la hoja vesical
fuera del segmento uterino inferior. La extensin de la vejiga se puede confirmar
por palpacin del bulbo del catter o por transiluminacin.
Peritoneo Visceral
El peritoneo vsico-uterino se eleva y abre transversalmente a 1 centmetro
sobre la reflexin de la vejiga en el segmento uterino inferior. La hoja de la vejiga
se diseca transversalmente en forma cortante y roma 10 12 centmetros, luego
inferiormente 5 centmetros, hacia el nivel de la vejiga adjunto al cervix.
Incisin uterina
El parto por cesrea se realiza va 1 o varias incisiones uterinas. La ms comn
es la incisin transversa baja o incisin de Kerr. Una aproximacin quirrgica
menos comn es la incisin clsica o incisin vertical uterina. Ambas se
pueden realizar a travs de cualquier incisin abdominal.
Utero
A medida que el tero crece, llega casi hasta el hgado, desplazando los
intestinos en forma lateral y superior. La musculatura uterina est dispuesta en
3 capas. En medio de las capas se encuentran las clulas musculares
entrelazadas de tal manera que cuando se contraen despus del parto, se
produce la constriccin de los vasos perforantes. Sin embargo, cuando una
mujer embarazada se encuentra en posicin supina, su tero cae hacia atrs
para descansar sobre la columna vertebral y los grandes vasos, especialmente
la aorta y la vena cava inferior. Con el ascenso de la pelvis a medida que el
embarazo progresa, el tero sufre una dextro-rotacin, resultando que el margen
izquierdo mira anteriormente.
Incisin Transversa Baja
La incisin transversa baja de Kerr se realiza en el segmento uterino inferior
inactivo o porcin no contrctil. La mayora de partos por cesrea usan una
incisin uterina transversa baja debido a que facilita el parto y baja la tasa de
dehiscencia de herida inmediata y mediata. La baja incidencia de dehiscencia
ocurre debido a que la incisin transversa baja evita el segmento uterino activo.
Tambin requiere una diseccin pequea de la vejiga, menor reparacin
11
12
13
Alumbramiento de la Placenta
Inmediatamente despus del parto se debe iniciar una infusin de 20 40
unidades de oxitocina (Pitocin) en un litro de cristaloide isotnico. El
alumbramiento espontnea asistido de la placenta requiere de masaje del fondo
uterino y una traccin suave del cordn umbilical. En ocasiones, puede ser
necesario la extraccin manual de la placenta, pero se prefiere el alumbramiento
espontneo asistido debido a que est asociado con menor prdida sangunea,
menor riesgo de endometritis y no aumenta en forma significativa al tiempo
operatorio.20 (Categora A) Se debe revisar y limpiar la cavidad uterina con un
absorbente de laparotoma (dressing). Se puede dilatar el crvix desde arriba
con las pinzas de anillo para permitir la salida de los loquios. El instrumento de
dilatacin es descartado del campo operatorio estril. El crvix tambin puede
ser dilatado manualmente desde abajo, por la vagina, luego de cerrar el
abdomen, si es que hubiera anestesia regional adecuada.
14
15
Obstculos Tcnicos
Cerrando la Incisin Uterina
Un error comn es colocar los puntos detrs de la incisin uterina. Esto puede
resultar en aumento del sangrado de los vasos uterinos laterales y aumentar la
injuria ureteral. Un cirujano sin experiencia, o uno operando con exposicin
inadecuada, puede inadvertidamente suturar el tejido incorrecto. La incisin
uterina, y cualquier ampliacin, debe ser cuidadosamente identificada antes del
cierre. Una exposicin pobre puede resultar en la sutura del borde superior de la
incisin uterina a la pared posterior prominente de la pared al tero.
Partos de las Malas Presentaciones
Algunos clnicos experimentados consideran convertir la presentacin podlica o
transversa a ceflica despus de abrir el abdomen pero antes de la incisin
uterina. La versin intra-operatoria antes de la incisin uterina puede evitar un
parto traumtico, una incisin uterina clsica, una incisin en T invertida o una
16
Complicaciones Intra-operatorias
Las injurias intra-operatorias son poco comunes, pero pueden todava ocurrir a
pesar de la atencin cuidadosa a la tcnica. El equipo quirrgico es responsable
de identificar y reparar las injurias o de buscar una asistencia apropiada.
Hemorragia
La causa ms comn de hemorragia durante la cesrea es la atona uterina. Los
primeros pasos en su manejo son el masaje uterino y la terapia farmacolgica,
luego sigue el manejo quirrgico. La terapia farmacolgica, debe proceder en
17
18
19
Complicaciones Anestsicas
A pesar de los avances en anestesia y el aumento en el uso de la anestesia
regional, el nmero de muertes debido a anestesia general no ha disminuido. 29
Frecuentemente estas muertes son atribuidas a la inhabilidad de intubar o
ventilar a la paciente y son ms comunes cuando la paciente es obesa. Otras
complicaciones son la aspiracin, ventilacin inadecuada, falla respiratoria, paro
cardiaco, toxicidad anestsica local, hipotensin relacionada a anestesia espinal
alta / epidural, sobredosis y cefalea espinal.
Cuidado Post-operatorio
El cuidado post-operatorio de la paciente con cesrea es similar a la que se
proporciona a cualquier ciruga abdominal mayor. (Tabla 7)
Las gasas que cubren la herida sern removidas luego de 24 horas y la herida
ser monitorizada diariamente. Los clips quirrgicos pueden ser removidos en 3
das y se puede colocar esparadrapo para las incisiones transversas de piel.
Con las incisiones verticales, los clips son removidos y el esparadrapo es
colocado por 5 7 das. Se debe estimular la lactancia materna en todas las
mujeres. La hemoglobina post-operatoria determinar la reposicin con fierro. El
alta usualmente se puede realizar en 2 4 das con un retorno gradual a las
actividades completas basado en la comodidad de la paciente. Se debe discutir
la planificacin de la fertilidad antes del alta y nuevamente en la visita de las 6
semanas.
20
General
Debe llamar al consultorio por cualquier problema, incluido el aumento del dolor abdominal,
fiebre o flujo vaginal.
Cuidado de la Herida Operatoria
La herida operatoria abdominal debe mantenerla seca y tiene mejor tratamiento si se la cubre
con gasa mnima. El rea se puede limpiar con agua tibia y jabn suave. Usted debe notificar
a su proveedor si nota enrojecimiento o aumento del calor, drenaje o siente lquido debajo de
o
o
la piel, o por temperatura mayor a 100.5 F, o 38 C.
Actividad
Usted puede regresar a sus actividades de acuerdo a su comodidad. Usted puede subir
escaleras en forma inmediata, pero debe evitar cargar objetos pesados en las escaleras por 2
semanas. Levantar objetos que pesan ms de 20 libras y manejar se puede realizar de
acuerdo a su comodidad. Kegel, la elevacin de una de las piernas y los ejercicios con
inclinacin de la pelvis pueden realizarse de acuerdo a su comodidad. Las relaciones
sexuales se pueden realizar despus que el drenaje vaginal se detenga. Discuta la
contracepcin y el cuidado del beb con su mdico antes del alta y en sus visitas post-parto.
Psicolgico
Si usted tiene preguntas sin responder despus de la cesrea, entonces usted debe discutirlas
con su mdico. Una conversacin sin prisas con su doctor, cuando usted se sienta bien, ir
hacia un mejor camino para resolver las preguntas que usted pueda tener.
21
Endometritis
La endometritis es un diagnstico clnico que se presenta con sensibilidad
uterina o en el parametrio, fiebre (2 temperaturas post-operatorias sobre 38 o C
despus de las 24 horas), y leucocitosis. El recuento leucocitario normalmente
est elevado en el trabajo de parto y en el puerperio inmediato, promediando
14,000 16,000 por milmetro y puede ser que no ayude en distinguir una
etiologa infecciosa. Los cultivos de los loquios usualmente no orientan. Los
cultivos de sangre frecuentemente son negativos. El 90 % de casos se resuelve
dentro de las 72 horas con antibiticos endovenosos de amplio espectro. Un
pequeo porcentaje de pacientes desarrollar tromboflebitis sptica, flemn
parametrial, absceso plvico y peritonitis.
22
Complicaciones Gastrointestinales
El leo se presenta con distensin abdominal, nuseas, vmitos y falla para
pasar los flatos. El examen fsico puede revelar la ausencia de ruidos
intestinales. Los estudios radiogrficos muestran asas distendidas del intestino
delgado y grueso, usualmente con presencia de gas en el colon. El tratamiento
implica suspender la va oral, esperar el retorno de la funcin intestinal y
proporcionar fluidos y electrolitos adecuados.
En contraste, la obstruccin tiene un alto grado de ruidos intestinales y
movimientos peristlticos. Los estudios radiogrficos muestran mltiples asas
intestinales distendidas, usualmente en el intestino delgado, con niveles hidroareos. La paciente puede necesitar aspiracin nasogstrica o un tubo duodenal
/ yeyunal. Si la obstruccin persiste puede ser necesario la consulta con el
cirujano y la posible lisis de las adherencias.
Complicaciones Tromboemblicas
La trombosis venosa profunda (DVT) es 3 5 veces ms comn despus del
parto por cesrea que del parto vaginal. La DVT puede progresar a embolia
pulmonar si no se trata. La DVT se presenta tpicamente con sensibilidad en la
pierna, hinchazn, un cordn palpable, el signo de Homan o una prueba de
Lowenberg positiva. (Vea el Captulo B. Complicaciones Mdicas)
Tromboflebitis Sptica
La tromboflebitis sptica es un diagnstico de exclusin. Una fiebre persistente e
inexplicable frecuentemente es el nico signo de tromboflebitis sptica, a pesar
que algunas pacientes se quejan de dolor plvico. El examen fsico, el
ultrasonido y la tomografa computarizada son frecuentemente negativos. La
fiebre continua sin origen conocido a pesar de varios das de antibiticoterapia
sugiere tromboflebitis sptica. La defervescencia con la terapia con heparina
proporciona tratamiento efectivo y confirma el diagnstico.
23
24
Controversias
El uso extendido del monitoreo fetal electrnico (EFM) y la tasa aumentada de
partos por cesrea en respuesta a los patrones de la frecuencia cardiaca fetal
detectada por el EFM no ha disminuido la morbilidad relacionada con la acidosis
del recin nacido, ni ha disminuido la incidencia de parlisis cerebral. (Vea el
Captulo E. Vigilancia Fetal Intraparto)
Hay evidencias inadecuadas en las cuales basar una recomendacin para el
parto por cesrea de rutina en bebs con presentacin en posicin podlica a
trmino que renen criterios aceptados, ej., nalgas francas, 1,500 3500
gramos, cabeza flexionada.31 (Categora C) (Vea el Captulo G. Malas
Presentaciones) El intento de la versin ceflica a trmino parece ser que
reduce la oportunidad de nacimientos no ceflicos y de partos por cesrea.32
(Categora A)
Algunos clnicos eligen la realizacin de la cesrea en pacientes cerca al trmino
si la paciente tiene otra indicacin para la ciruga, ej., deseo de esterilizacin.
Estn disponibles varios mtodos simples que resultan en oclusin tubaria. La
realizacin de una cesrea electiva debido a un procedimiento quirrgico
secundario debe ser desincentivado debido a la morbilidad aumentada y la
estancia hospitalaria.
La responsabilidad primaria del cirujano es un parto quirrgico seguro, an
cuando se encuentre patologa. La remocin de las anormalidades de los
anexos se debe reservar para lesiones malignas obvias o lesiones susceptibles
a la torsin. La mayora de los leiomiomas regresiona despus del embarazo y
son altamente dependientes de la circulacin, entonces, su remocin no se debe
intentar a menos que se anticipe a una torsin y pedculo accesible. Dichas
lesiones se deben pinzar en forma cruzada y ligarla con puntos transfixiantes de
Heaney con sutura absorbible. El riesgo de por vida de una mujer con apendicitis
aguda es de aproximadamente 10 % a la edad de 17, pero cae a slo 3.5 % a la
edad de 37. Entonces, la remocin electiva de rutina del apndice al momento
de la cesrea no est indicada. Es adecuada la palpacin del apndice durante
la exploracin abdominal y la expresin de fecalitos. En cada uno de los casos
arriba mencionados, se sugiere realizar la consulta apropiada.
Muchos proveedores del cuidado de la salud asumen en forma incorrecta que la
realizacin de la cesrea ayuda a evitar los juicios por mala prctica. La
realizacin de la cesrea no ofrece proteccin contra los juicios por mala
prctica si nace un beb menos que perfecto. El equipo legal demandante puede
25
26
Resumen
El parto por cesrea es el procedimiento quirrgico ms comn en los Estados
Unidos y cuenta con tanto como de todos los partos. El parto por cesrea
puede implicar morbilidad y mortalidad significativa, ambas de las cuales pueden
ser minimizadas por una seleccin pensada de pacientes, cuidado preoperatorio, intra-operatorio y post-operatorio. Considerando a la Poblacin
Saludable 2010 las metas para la tasa de cesreas primarias de 15.5 % y una
reduccin en la tasa de cesrea iterativa de 63 % seran 2 buenos pasos hacia
minimizar cualquier exceso de morbilidad o mortalidad relacionado con la
cesrea. Otros pasos son la aplicacin de la prctica basada en la evidencia
para este procedimiento y una excelente asistencia quirrgica. Por el momento,
el parto por cesrea ha cerrado el crculo desde sus orgenes antiguos como
procedimiento post-mortem para enterrar a la madre y el beb en forma
separada, para ahora incluir a todos los proveedores de salud que sean capaces
de realizar una cesrea perimortem que pueda salvar 2 vidas.
27
28
American Academy of Family Physicians / American College of Obstetricians and Gynecologists. Maternity and
gynecologic care. AAFP Reprint No. 261. Kansas City, Missouri. March 1998. (Level 111)
2.
Sewell JE: Cesarean Section-A brief history. Washington, D.C., American College of Obstetricians and
Gynecologists, 1993. (Level 111)
3.
Centers for Disease Control and Prevention. Rates of cesarean delivery- United States 1993:MMWR
44:303,1995. (Level 11-3)
4.
National Center for Health Statistics: Cesarean Delivery in the United States, 1990. Vital and Health Statistics
Series 21, No. 51, Data on Natality, Marriage and Divorce. DHHS Publication No. (PHS) 94-1929, Hyattsville,
Maryland, 1994. (Level 11-3)
5.
National Center for Health Statistics: Rates of cesarean birth and vaginal birth after previous cesarean,
1991-1995. Monthly vital statistics report Vol. 45 No. 1 11(suppl 3) Hyattsville, Maryland, 1997. (Level 11-3)
6.
Nozton FC: International differences in use of obstetric interventions. JAMA 1990;263:3288. (Level 11-3)
7.
U.S. Department of Health and Human Services. Healthy people 2000. National health promotion and disease
prevention objectives. DHHS Publication No. (PHS) 91-50212. Washington: Public Health Service. 1990. (Level
111)
8.
Ventura, SJ et.al. Births: Final Data for 1998. National Vital Statistics Report, March 28, 2000;48(3). (Level
11-3)
9.
Center for Disease Control and Prevention/ Health Resources and Services Administration. Healthy People
2010. Conference Edition. Objective 16-9. Feb. 28, 2000. (Level 111)
(httpl/web.health.gov/healthypeople/document/htmVvolume2/16mich.htm)
10. American College of Obstetritians and Gynecologists. Task Force on Cesearean Delivery Rates. Evaluation of
Cesarean Delivery. American College of Obstetricians and Gynecologists. Washington, D.C. 2000. (Level 111)
11. Cunningham FG, McDonald PC, Leveno KJ, et al.: Cesarean Delivery and Cesarean Hysterectomy, 509531.
Williams, in Obstetrics, 2Dth Edition. Stamford, Connecticut, Appleton & Lange, 1997. (Level 111)
12. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for Cesarean section (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
13. Hopkins L, Smaill F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issuel, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
14. Dajani AS, et.al. Prevention of bacteria[ endocarditis: recommendations by the American Heart Association.
JAMA 1997,277:1794-1801. (Level 111)
15. Depp R: Cesarean Delivery: in Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (eds): 0 bstetrics- Normal & Problem
Pregnancies. New York, Churchill Livingstone, pages 561-642.1996. (Level 111)
16. Stark M, Chavkin Y, Kupfersztain C, Guedj P, Finkel AR. Evaluation of combinations of procedures in cesarean
section. Int J Gynecol Obstet 1995;48;273-76. (Level 111)
17. Federici D, Lacelli B, Muggiasca A, et al: Cesarean section using the Misgav Ladach method. International J of
Gynecol and Obstet. 1997;57:273. (Level 111)
29
18. Holmgren 6, Sjoholm: The Misgav Ladach method of cesarean section: evolved by Joel-Cohen and Micheal
Stark in Jerusalem. Tropical Doctor. 1996;26:150. (Level 111)
19. Franchi, M et al. A randomized clinical trial of two surgical techniques for cesarean section. Am J Perinatal
1998;15(10):589-594. (Level 1)
20. Wilkinson C, Enkin MW. Manual removal of placenta at Caesarean section (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
21. Wilkinson C, Enkin MW. Uterine exteriorization versus intraperitoneal repair at Caesarean section (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
22. Enkin MW, Wilkinson C. Single versus two layer suturing for closing the uterine incision at Caesarean section
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
23. Wilkinson C, Enkin MW. Absorbable staples for uterine incision at Caesarean section (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
24. Wilkinson CS, Enkin MW. Peritoneal non-closure at Caesarean section (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
25. Del Valle GO, Combs P, Qualls C, Curet LB. Does closure of Camper fascia reduce the incidence of
postcesarean superficial wound disruption? Obstet Gynecol 1992;80;1013-6. (Level 1)
26. Cetin A, Cetin M: Superficial wound disruption after cesarean delivery: effect of the depth and closure of
subcutaneous tissue. Int J Obstet Gynecol 1197;57:17.(Level 1)
27. Frishman GN, Schwartz T, Hogan JW: Closure of pfannenstiel skin incisions: Staples vs subcuticular suture. J
Reprod Med 1997;42:627. (Level 1)
28. Marcovici 1, Scoccia B: Postpartum hemorrhage and intrauterine balloon tamponade: A report of three cases. J
Reprod Med 1999;44:122 (Level 111)
29. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK: Anesthesia related deaths during obstetric delivery in the United States,
1979 - 1990. Anesthesiology 1997;86:277. (Level 11-3)
30. Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL. Vaginal birth after cesarean: A meta-analysis of morbidity and mortality.
Obstet Gynecol 1991;77;465-470. (Level 11-2)
31. Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned Caesarean section for term breech delivery (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
32. Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
33. Conway DL, Langer 0: Elective delivery of infants with macrosomia in diabetic women: Reduced shoulder
dystocia versus increased cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol 1998;178:922. (Level 11-2)
34. Ecker JL, Greenberg JA, Norwitz ER, at al: Birth weight as a predictor of brachial plexus injury. Obstet Gynecol
1997;89:643-7. (Level 111)
35. Johnston@ FD, Prescott RJ, Steel JM, at al: Clinical and ultrasound prediction of macrosomia in diabetic
pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1996;103:747. (Level 111)
36. Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, et al: The effectiveness and cost of elective cesarean delivery for fetal
macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996;276:1480. (Level 111)
37. Boulvain M, Stan C, Irion 0. Elective delivery in diabetic pregnant women (Cochrane Review. In The Cochrane
Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
38. Katz VL, Dotters DJ, Droegernueller W: Perimortern cesarean delivery. Obstet Gynecol 1986;68:571. (Level
111)
39. American Heart Association. Advanced Cardiac Life Support. Cummins RO (Ed.), Dallas, 1997. (Level 111)
40. Advanced Challenges in Resuscitation. Part 8, Section 3:Special Challenges - Cardiac Arrest Associated with
Pregnancy. Circulation 2000;102(8) Supplement No. 1:1-247-250
30
Objetivos
Al final de esta lectura-discusin, los participantes sern capaces de:
1. Describir las posibles respuestas emocionales en la crisis al nacimiento.
2. Discutir las respuestas especficas que los profesionales de la salud
pueden utilizar en esta situacin.
3. Identificar la disponibilidad de los grupos de apoyo e instituciones que
pueden asistir a las familias con una crisis perinatal.
4. Definir las estrategias de manejo actual para las familias afectadas.
Antecedentes
La mayora de parejas que se encuentran esperando un beb esperan un beb
saludable. Descubrir que existe algo significativamente malo con su nio o que
el nio ha sufrido una muerte dentro del tero es una noticia devastadora.
Mientras que los proveedores de la salud no pueden disminuir la enormidad de
esta tragedia para los padres, sin embargo pueden proporcionar cuidado
compasivo y una gua mdica que puede ayudar a los padres a enfrentarse con
esta abrumadora prdida. Este captulo discute las estrategias que los
proveedores de salud pueden usar para dar soporte a las familias que
experimentan prdidas de esta naturaleza.
Crisis al Nacimiento
La crisis perinatal puede ocurrir en cualquier momento despus del perodo de
viabilidad. Las prdidas que pueden ocurrir antes del perodo de viabilidad, se
discuten en el captulo de complicaciones en el primer trimestre. Estos eventos
usualmente son inesperados, no planeados y frecuentemente ocurren despus
que los padres han empezado a prepararse para el nacimiento del nio.
Muchos factores afectan el manejo de la crisis al nacimiento. Durante algunas
crisis, como el diagnstico de un bito fetal antes del inicio del trabajo de parto,
los proveedores de salud y las familias tienen tiempo para orientar su tragedia
sin aadir el estrs de una emergencia mdica. Las emergencias mdicas
proporcionan menos tiempo al inicio para ofrecer apoyo a los padres. La salud
fsica completa de la madre y la edad gestacional en el momento de la prdida
son crticos para determinar el resultado de la crisis al nacimiento. Adems, la
calidad de la relacin marital y cualquier prdida de la salud mental previa
afectar los estilos de afrontar la prdida de ambos padres.
La disponibilidad de apoyo social afecta la experiencia de afliccin, as como los
antecedentes cultural y tnico y las creencias de los padres. Para muchos
padres, la prdida de un beb dentro del tero, o justo despus del nacimiento,
puede ser tan significativo como la prdida de alguna vida de mayor edad. 1
Arnold y Gemma describen elocuentemente la prdida de un adulto como la
prdida del pasado, mientras que la del beb es la prdida del futuro. 2 La
prdida del embarazo puede ser un evento tan estresante que el fracaso en
resolver la afliccin, de adaptarse a la prdida o de mantener la autoestima
puede afectar los embarazos posteriores, as como la relacin de pareja.
El proveedor de salud tiene control slo sobre un nmero pequeo de estos
factores. Uno de los ms importantes en estas reas es la manera como el/ella
comparte la informacin con los padres durante la crisis al nacimiento. Este es
un momento altamente vulnerable para los padres, y las respuestas de los
proveedores de salud impactarn en la manera cmo los padres manejen el
estrs. Los proveedores de salud comnmente luchan con la eleccin de las
palabras durante estos momentos. Las sugerencias incluyen:
Estoy muy preocupado acerca del bienestar de su beb. No puedo encontrar
los latidos cardiacos. Necesitamos tomar un ultrasonido en forma inmediata para
evaluar la situacin.
Tengo algunas noticias muy difciles de compartir con ustedes no podemos
encontrar los latidos cardiacos del beb. Siento tener que decirles que su beb
ha muerto.
Despus de revisar las pruebas, siento mucho tener que decirles que hemos
encontrado algunas anormalidades.
Luego en forma breve revise la naturaleza de estas anormalidades con la
paciente y su familia.
Anticipe que ellos pueden no estar listos. Ellos pueden querer tiempo para hacer
preguntas, tales como:
Porqu sucedi esto? Puede esto suceder nuevamente? Cmo podemos
prevenir que esto suceda nuevamente?
Conteste en forma simple y honesta. Si usted no sabe, dgaselos directamente.
Si es posible, permita a los padres el tiempo de formularle sus preguntas, y
procesar sus respuestas. Esto puede asistir en prestar un sentimiento de control
en una situacin de otra manera incontrolable.
Cuando esquematice las opciones mdicas, sea breve y haga pausas frecuentes
y suficientes para que los padres digieran lo que usted est diciendo. Evite
predicciones: no coloque al beb prematuramente en una caja diagnstica, a
menos que usted sepa con certeza que las intervenciones especficas ocurrirn
con resultados previsibles. La reparacin quirrgica de una gastrosquisis o un
labio leporino tiene resultados esperados, mientras que un beb con espina
bfida tiene un resultado incierto. Pregunte frecuentemente si tienen algunas
preguntas y contine expresando su preocupacin, tristeza y pesar sobre su
prdida.
Ayudando a la Familia a Enfrentar la Prdida
Mientras el proveedor de salud conozca mejor a la familia, podr ser ms
especfico en ofrecer compasin y preocupacin. En algn punto, antes que el
proveedor de salud finalice una visita con los padres, l/ella debe guiar a los
padres a recibir apoyo de su comunidad. Pregunte a los padres, Quin sera
capaz de ayudarlo a tratar con este prdida? La respuesta puede ser sus
padres, hermanos, amigos, vecinos, un ministro o un rab, o un grupo de apoyo.
Estimule a los padres a comunicarse con estas personas u organizaciones. La
tragedia es un tiempo de aislamiento. Los padres frecuentemente observan cada
madre que camina sonriendo ante su beb saludable, mientras que ellos acaban
de encontrar que ellos sern padres de un nio con anormalidades significativas
o que irn a una casa donde el cuarto del nio estar vaca. El apoyo emocional
y espiritual y la ayuda prctica son esenciales para asistir a los padres que
atraviesan el perodo de una afliccin aguda. Ellos pueden identificar un
comunicador designado, quien los puede ayudar a difundir la palabra de esta
tragedia a sus conocidos de manera que los padres no tienen que seguir
repitiendo el triste escenario.
Adems, una crisis al nacimiento usualmente tensa la relacin marital o de
pareja. Mientras que no sera apropiado dirigir este asunto al momento de la
crisis en s, un proveedor de cuidado primario de la salud puede verificar en
forma frecuente el curso del cuidado para ver si los padres requieren de apoyo
como una pareja que comparte su afliccin de una manera que no mine su
relacin. Los proveedores deben evitar preguntar a un solo padre para tomar
Afliccin y Culpa
Otro asunto crucial que orientar es el temor comn de los padres de que ellos
han causado de alguna manera la tragedia que ha ocurrido. Frecuentemente es
til orientar esto directamente si usted cree que los padres se estn culpando a
s mismos.
Cuando algo va mal en el embarazo, muchos padres temen que sea de alguna
manera su culpa. Ellos pueden revisar cada accin y pensamiento que tuvieron
durante los ltimos 9 meses, tratando de encontrar alguna explicacin para esta
tragedia. Ellos pueden preguntarse si no comieron lo suficientemente bien, o
ellos se pueden preguntar acerca de los momentos en que tuvieron en sus
manos una copa de vino.
En caso de que usted tenga estos sentimientos, quiero decirle en trminos de
certeza, que no es su culpa. Usted no hizo nada para causar esta
muerte/anormalidad de su nio. Es un misterio de la vida de que estas cosas
terribles algunas veces ocurran sin causa aparente.
Obito Fetal
En bitos fetales y muertes neonatales, los padres y otros miembros de la familia
deben tener la oportunidad de ver y cargar al beb tanto como deseen. Algunos
no elegirn hacerlo inmediatamente, pero se les debe permitir hacerlo ms tarde.
An cuando haya anomalas significativas, es preferible para los miembros de la
familia ver al beb, debido a que deformidades imaginarias pueden causar
dificultades por tiempo ms largo que ver las deformidades reales. Si las
anomalas son significativas, tal como un beb macerado o uno con anencefalia
u otra deformidad significativa, sera mejor preparar a los padres primero con
fotos sugestivas. Algunos padres pueden estar tan molestos con el pensamiento
de ver a su nio con deformidades horrorosas que pueden querer solamente
ver las partes aparentemente normales de su beb, tal como el pie, el brazo, etc.
Si por ejemplo, es anenceflico, vista al beb con una pequea gorra. Los
10
11
dijeron que el beb era un luchador.11 Los padres valoraron este comentario
positivo, un signo de alianza honesta de amor a su beb
Resumen
Muchos factores afectan la respuesta de la crisis al nacimiento. La prdida de un
beb puede ser tan significativa como la prdida de un adulto. La ausencia de un
beb puede generar ansiedad, mientras que la presencia del beb puede
estrechar el vnculo. La prdida puede ser tan estresante que puede afectar
embarazos posteriores y la relacin de pareja. Los proveedores del cuidado de
la salud deben tomar en cuenta que las parejas frecuentemente recuerdan las
palabras exactas usadas para comunicar la informacin, por lo tanto, la eleccin
de las palabras y la manera de presentar la noticia son importantes. Es
apropiado ser directo, honesto, tener empata y ser breve, mientras se muestra
preocupacin y tristeza. Se debe evaluar si la paciente est lista para proseguir
la agenda mdica. Se deben identificar los recursos clave de la comunidad, con
la finalidad de hacer una referencia adecuada. Se debe programar el
seguimiento a las interacciones con los padres sobre bases regulares. Es
importante darles a los padres esperanza en el futuro.
Las semillas de esperanza apoyan a los padres mientras ellos crean una nueva
vida para ellos y para su nio. Los profesionales que nutren la esperanza dejan
a los padres con una lnea de vida.
Del libro publicado Socios en el Cuidado, por Dr. Patty Leff.
12
Heb6rt, M.P., Perinatal bereavement in its cultural context. Death Studies, 1998;22:61-78. (Level 111)
2.
Arnold, A Gemma, PB. A Child Dies: A Portrait of Family Grief. Phil: Charles Press Publishers, 1994.
(Level 111)
3.
Leff, PT, Walizer EH. The Uncommon Wisdom of Parents at the Moment of Diagnosis. Family Systems
Medicine, 1992;10(2)147-168. (Level 111)
4.
Primeau, M.R., & Lamb, Sr. J.M., When a baby dies: Rights of the baby and parents., JOGNN, 1993;24
(3)206-207. (Level 111)
5.
Worth, N.J., Becoming a father to a stillborn child. Clin. Nsg. Res., 1997;6(1)71-89. (Level 111)
6.
Honig AS. Working in partnership with parents of handicapped infants. Early Child Dev Care 1984;14(1-2):
13-36. (Level 111)
7.
Witman, AB, Park DM, Hardin SB. "How do Patients want Physicians to Handle Mistakes?" Arch. Intern.
Med., 1996;156(12)2565-69. (Level 111)
8.
Bettelheim, B. "How do you help a child who has a physical handicap?", Ladies home J., 1922;89,34-35.
(Level 111)
9.
Ellis JB. Grieving forthe loss of the perfect child: parents of children with developmental disabilities.
Child Adolesc Soc Work J 1989;6(40):259-70. (Level 111)
10. Mahan CK, Calica J. Perinatal loss; Considerations in Social Work Practice. in Fundmentals of Perinatal
Social Work, Haworth Press, 1997;141-152. (Level 111)
11. IVH Parents Fact Sheet RO. Box 56-1111, Miami, Fl. 33156. (Level 111)
13