Hipernatremia

Autores

Puntos clave

Sergio Cinza Sanjurjo1

Enrique Nieto Pol2

1. Mdico Residente de Medicina Familiar y

Comunitaria.

Sus causas pueden agruparse segn el mecanismo de accin: Prdidas de Na

2. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

El cuadro clnico y la forma de presentacin depende, al igual que en la mayo-

Centro de Salud Concepcin Arenal. Santiago de Compostela

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Se considera hipernatremia cuando la concentracin de sodio en sangre supera el valor de 144 mEq/l.

y agua, prdidas de agua y aumento de Na.

ra de trastornos electrolticos, de la magnitud y de su forma de instauracin.

El sntoma predominante es la sed, que puede acompaarse de poliuria (con
importante eliminacin de sodio en la orina: natriuresis), diarrea y sudoracin.

El abordaje inicial del paciente con hipernatremia debe orientarse a resolver

la alteracin electroltica dejando para un segundo tiempo el tratamiento del
proceso subyacente.

De qu hablamos?

e considera hipernatremia cuando la concentracin de sodio en sangre

supera el valor de 144 mEq/l.
Son menos frecuentes que las hiponatremias. Los nios y las personas de
edad avanzada, en las que el mecanismo de la sed est alterado o bien no
tienen fcil acceso a lquidos, tienen mayor facilidad para la hipernatremia.

Cules son las causas de hipernatremia?

xisten tres situaciones en las que se puede producir hipernatremia (tabla

I):

Tabla I. Fisiopatologa de la Hipernatremia

Insuciente accin de ADH
Prdidas excesivas de agua
Balance positivo de sal

Elaborada con opinin de mdicos y revisin posterior por colegas.

Conicto de intereses: Ninguno declarado.
Aviso a pacientes o familiares:
La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de
atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su mdico de cabecera.

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Dcit en la produccin central

Falta de respuesta renal
Renal
Extrarrenal
Yatrogenia
Hiperaldosteronismo primario

En una situacin de hipernatremia la osmolaridad del compartimento extracelular est elevada, lo cual provoca el paso de agua desde el compartimento
intracelular, originndose una deshidratacin celular. Esta situacin ocasiona
un volumen intracelular descendido y un volumen extracelular que puede
estar normal, aumentado o descendido.
Sus causas pueden agruparse segn el mecanismo de accin (tablaII)
Prdidas de Na y Agua
Se produce en aquellos casos en los que hay una prdida combinada de agua
y sodio, aunque es ms importante la prdida de agua.
El principal origen de estas prdidas se encuentra en el rin, a travs de
diuresis osmtica inducida por glucosa, urea o manitol, que son sustancias
osmticamente activas que arrastran agua y sodio en la orina originando
una osmolaridad urinaria elevada.

Hipernatremia

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Estas sustancias osmticamente activas pueden enmascarar la hipernatremia ya que favorecen el movimiento del agua hacia el compartimento extracelular.

Tabla II. Agrupacin de causas por mecanismos

Prdidas de Na y Agua

Prdida de Agua

Renales

Extrarrenales

Renales

Extrarrenales

Diuresis
Osmtica

Diarreas
(nios)

Diabetes Inspida central

Cutneas

Sudoracin
excesiva

D I nefrognica

Respiratorias

Aumento de
Na
Sndrome de
Conn
Sdr Cushing
Yatrgeno
Dilisis

Otras causas son las diarreas copiosas, que habitualmente ocasionan hipernatremia en nios y las
sudoraciones excesivas. En estos casos la natriuria
es baja y la densidad (no osmolaridad) urinaria es
elevada.
Clnicamente, estos cuadros se caracterizan por
sntomas de hipovolemia, con presencia de hipotensin, taquicardia y sequedad de piel y mucosas.
Prdidas de Agua
La prdida inicial de agua corresponde al compartimento extracelular, en el cual aumenta la osmolaridad con lo que se produce un paso de agua desde
el compartimento intracelular al extracelular. El agua
perdida corresponde, en el balance nal, al compartimento intracelular.
Se pueden producir por prdidas cutneas o respiratorias que adquieran importancia clnica en casos
extremos: exposicin al calor, intubacin mecnica,
quemaduras graves, etc.
Las prdidas ms importantes son las localizadas
a nivel renal, representadas por las Diabetes Inspidas (tanto central como nefrognica).
Diabetes Inspida Central: Existe un dcit en la
produccin de ADH por parte de la hipsis con
lo cual el rin pierde la capacidad de concentrar la orina. Analticamente se caracteriza por un
descenso de las cifras de ADH circulante. En la
mayora de los casos no se conoce la causa (formas idiopticas). Entre las causas conocidas ms
frecuentes estn las lesiones estructurales como
por ejemplo traumatismos, ciruga previa (hiposectomas, etc), neoplasias, enfermedades granulomatosas, enfermedades infecciosas, etc; menos
frecuentes son malformaciones congnitas (displasia septooptica, defectos craneofaciales de la
lnea media, etc) y enfermedades genticas. En
estos casos, cuando se mantiene intacto el mecanismo de la sed y existe buen acceso al agua, no
suelen presentar sntomas llamativos.
Diabetes Inspida Nefrognica: En este caso lo que
predomina es una resistencia a nivel renal frente a
ADH. A pesar de las cifras normales (o incluso elevadas de ADH) sta no tiene efecto o ste es mnimo a nivel renal. La mayora de los casos se deben
al consumo de frmacos (litio, aminoglucsidos,
anfotericina-B, rifampicina, colchicina, hipoglucemiantes orales, etc.), aunque tambin existen
causas genticas y secundarias a enfermedades
(enfermedades granulomatosas, enfermedades
que inltran tejidos como la amiloidosis, alteraciones electrolticas como hipercalcemia o hipopotasemia, neoplasias, etc). La prueba ms empleada

para el diagnstico diferencial de ambas formas

es la Deshidratacin. Al privar a un paciente de
lquidos, si no aumenta la osmolaridad urinaria,
se diagnostica Diabetes Inspida. A continuacin,
se administra ADH exgena; si aumenta la osmolaridad urinaria se trata de una Diabetes Inspida
Central, si este aumento no tiene lugar, el defecto
es a nivel renal (Diabetes Inspida Nefrognica).
Aumento de Na
Es una situacin clnica que se presenta en raras ocasiones. Los casos ms frecuentes son iatrognicos y
el ms relevante es la administracin de bicarbonato,
que se emplea en la reanimacin cardio-pulmonar
avanzada, lquido de dilisis, tratamiento de acidosis lctica, etc. La patologa que con mas frecuencia
produce hipernatremia por este mecanismo es el Sndrome de Conn. En comparacin con los mecanismos
anteriormente comentados es un grupo excepcional.

Con qu sntomas se presenta?

l cuadro clnico y la forma de presentacin depende, al igual que en la mayora de trastornos

electrolticos, de la magnitud y de su forma de instauracin.
El sntoma predominante es la sed, que puede
acompaarse de poliuria (con importante eliminacin
de sodio en la orina: natriuresis), diarrea y sudoracin.
La presencia de trastornos neurolgicos tiene lugar en hipernatremias notables, habitualmente superiores a 160 mEq/L o bien una osmolaridad plasmtica que supere los 350 mOsm/kg. Inicialmente,
debutan con irritabilidad e hipertonicidad muscular,
que se acompaa, si se mantiene la hipernatremia,
de alteraciones del nivel de conciencia, coma e incluso convulsiones. Tambin pueden presentarse hemorragias subaracnoideas e intracerebrales, cuando la
deshidratacin neuronal es muy marcada.
El mecanismo que origina la sintomatologa clnica es la deshidratacin celular, que tiene mayor
signicado siolgico y clnico a nivel neuronal, por
ello, el cuadro clnico ms caracterstico corresponde
a alteraciones relacionadas con el sistema nervioso.
En ocasiones, la hipernatremia es un signo que
se corresponde con patologas del sistema nervioso
central, como es el caso del astrocitoma.

Qu proceso diagnstico seguiremos?

a hipernatremia se diagnostica inicialmente con

un anlisis de sangre que demuestra las cifras
elevadas de sodio en sangre. A continuacin, deberemos determinar la causa que est originando esta
alteracin electroltica.
Inicialmente deberemos realizar una anamnesis
y una exploracin fsica detalladas y prestar especial
atencin al posible consumo de frmacos que puedan
haber ocasionado esta situacin.
La determinacin de volumen de orina y de su
osmolaridad sin las primeras pruebas complementarias que solicitaremos. Cuando el exceso de sodio es
extrarrenal, el volumen de orina es bajo y la osmolaridad elevada ya que el rin trata de ahorrar agua
eliminando sodio.
La existencia de una osmolaridad urinaria superior a 750 mOsm/d (lo normal en una persona es
de 600mOsm/d) indica que la diuresis es osmtica.
La existencia de una orina de baja osmolaridad y
volumen urinario elevado (poliuria), indica la posible
existencia de Diabetes Inspida que puede ser tanto

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central como nefrognica. El diagnstico diferencial
entre ambas se realiza con Desmopresina Intranasal,
tras restriccin de lquidos, que normaliza la osmolaridad urinaria en la forma Central y no tiene efecto
en la Nefrognica.

Hipernatremia
Los tratamientos indicados son los correspondientes al mecanismo siopatolgico, como es evidente. Cada cuadro clnico adems tiene su propio
tratamiento especco.

Grco 1. Algoritmo diagnstico de la Hipernatremia

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Qu tratamiento seguiremos?

l abordaje inicial del paciente con hipernatremia

debe orientarse a resolver la alteracin electroltica dejando para un segundo tiempo el tratamiento
del proceso subyacente.
Los objetivos del tratamiento son tres:
Correccin de la causa desencadenante (que se
comentar en el siguiente apartado).
Correccin de la osmolaridad.
Normalizacin del volumen extracelular.
Es necesario calcular la cantidad de agua necesaria
para normalizar las cifras de natremia mediante la
siguiente frmula:
Agua Corporal Total
Na
Dcit de Agua
(litros)

(0,6peso) (Na
140)
=

140

140

donde:
Agua Corporal Total = 60% del peso corporal total
Na = Na actual Na terico = Na 140
Podemos dividir los cuadros de hipernatremia en
dos grupos para su tratamiento, segn presente hipovolemia o no la presente, lo cual condicionar el
tipo de lquido empleado para la rehidratacin.
Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos se
emplearn soluciones, que sern isotnicas (Suero Salino al 0,9%) en un primer lugar, hasta que
desaparezcan los signos de deshidratacin, y a
continuacin se emplearn soluciones hipotnicas
(suero salino al 0,45% o glucosado al 5%) hasta
la correccin total de la hipernatremia.
Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos
se emplear exclusivamente agua por va oral; o
bien, cuando no sea posible, se emplear Suero
Glucosa al 5% por va parenteral.
Al igual que en otras alteraciones electrolticas, la reposicin de la hipernatremia se debe realizar de forma lenta, sin superar los 12mmol/l en las primeras
24 horas, ya que de lo contrario la reposicin rpida
provocar una entrada rpida de agua en el interior
celular (incluidas las neuronas), causando un edema
de las mismas que ocasionar sintomatologa neurolgica grave.
Diabetes Inspida CENTRAL
El tratamiento inicial es la administracin de Vasopresina (tanto intranasal como subcutnea), que
puede acompaarse de una dieta pobre en sal junto
con diurticos tiazdicos a dosis bajas.
Se ha comprobado como la administracin dis-

continua de Vasopresina puede favorecer el desarrollo de formas leves de Diabetes Inspida, que requieran dosis bajas de medicacin y presenten menor
sintomatologa.
En los casos de Diabetes Inspida Central Parcial
ha sido til la administracin de frmacos (Clorpropamida, Clobrato, Carbamacepina y AINES) que favorecen la secrecin de Vasopresina a nivel central o
bien la accin de sta a nivel renal.
Diabetes Inspida nefrognica
En los casos en los que existe un factor causante o
un frmaco responsable deber ser eliminado, lo que
es suciente en la mayora de los casos para la resolucin del cuadro de hipernatremia.
Cuando no es as, se administrar una dieta hipoproteica y baja en sal, que disminuye la carga de
solutos que llega a la nefrona, efecto que se puede
potenciar con la administracin de un diurtico tiazdico a dosis bajas.
Este tratamiento reduce la carga de solutos en la
nefrona y favorece la reabsorcin tubular proximal de
agua y sodio. El efecto nal es una disminucin de la
dilucin urinaria a nivel distal, lo cual evita la prdida
urinaria de agua propia de este cuadro.
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