SISTEMA ENDCRINO Y METABLICO

Introduccin

El trabajo que a continuacin se presenta corresponde a la valoracin clnica, las pruebas de laboratorio y los estudios diagnsticos en el paciente crtico que presenta disfuncin endocrina y metablica.

La valoracin del paciente con patologa endocrina es un proceso sistemtico que incluye una historia clnica y una exploracin fsica. La mayora de las glndulas endocrinas, estn protegidas en el interior del cuerpo humano. Aunque la localizacin de las glndulas aporta seguridad a su funcin, su inaccesibilidad impide la exploracin mediante los mtodos habituales. Sin embargo, pueden valorarse de forma indirecta. Cualquier enfermera o enfermero que entienda la actividad metablica de las hormonas producidas por dichas glndulas podr valorar su fisiologa monitorizando sus correspondientes rganos efectores.

El trabajo est conformado de una breve introduccin, justificacin, objetivos, desarrollo de la unidad que explica el sistema endocrino y metablico, valoracin de enfermera, mtodos complementarios de diagnostico, planes de cuidado en pacientes con alguna enfermedad del sistema antes mencionado as como un anlisis de la Norma Oficial Mexicana sobre DM; conclusiones y bibliografa.

Justificacin

Una detallada valoracin clnica del paciente con una alteracin del sistema endocrino y metablico resulta fundamental para conseguir una precoz identificacin y tratamiento del trastorno.

La realizacin y certera interpretacin de determinadas pruebas de laboratorio para diagnosticar y tratar las enfermedades que afectan el sistema endocrino y metablico es de suma importancia dado que la inaccesibilidad a los rganos impide la exploracin mediante los mtodos habituales. No obstante, ninguna prueba ofrece una informacin global sobre el estado funcional de los rganos, por lo que siempre debe complementarse con una valoracin mdica y de enfermera as como dems estudios de gabinete.

El tratamiento de un paciente al que se somete a una prueba diagnstica comprende una serie de intervenciones desde el punto de vista de enfermera. stas tienen como finalidad la adecuada preparacin del enfermo, tanto a nivel psicolgico como fsico, el control y seguimiento de sus reacciones frente a la prueba y su valoracin una vez finalizada.

Objetivos Identificar los componentes de la historia endocrinolgica. Describir los hallazgos clnicos de los pacientes con enfermedad pancretica, neurohipofisiaria y tiroidea. Definir el significado clnico de las pruebas de laboratorio que se utilizan para valorar las enfermedades endocrinas. Destacar los procedimientos diagnsticos para detectar determinadas enfermedades endocrinas. Valoracin de enfermera y Mtodos complementarios de diagnstico

FISIOLOGA Y CONCEPTOS GENERALES La endocrinologa es la ciencia que estudia las glndulas endocrinas as como sus productos de secrecin. Las glndulas endocrinas, a diferencia de las exocrinas, carecen de conductos de secrecin, por lo cual se las denomina glndulas cerradas o de secrecin interna. Sus productos de secrecin pasan directamente a la corriente sangunea y son distribuidos por todo el organismo. Las hormonas ejercen un importante efecto sobre una parte especfica del organismo, como un rgano, un tejido o solo una clula. Esta parte que responde a la influencia hormonal recibe el nombre de efector o diana. En general, una hormona ejerce un efecto considerable sobre un determinado efector y una serie de efectos menos pronunciados sobre otras partes del organismo. Por ello, cuando se administra una hormona con fines teraputicos nos encontramos a veces que ocasiona efectos secundarios no deseados. En general, la funcin del sistema endocrino consiste en regular las actividades llevadas a cabo por el organismo, contribuyendo a su homeostasis. Colabora con el sistema nervioso en la regulacin de estas actividades, aunque el mecanismo es diferente. As, el sistema nervioso conduce sus impulsos a travs de vas perfectamente establecidas, que permiten su liberacin casi inmediata y el sistema endocrino utiliza como medio de transporte la corriente sangunea, que llega a todo el organismo y siendo su respuesta ms lenta que la del sistema nervioso.

Segn su estructura qumica, existen dos tipos de hormonas: - Hormonas esteroideas: presentan un tamao semejante porque son formas modificadas de la molcula del colesterol (ejemplo: la hidrocortisona). - Hormonas peptdicas: varan de tamao porque son modificaciones de un aminocido o de un pptido (ejemplo: adrenalina e insulina, respectivamente). El nivel hormonal en sangre es relativamente constante, controlado por un sistema de retroalimentacin. Si aumenta la concentracin de una determinada hormona en sangre, entonces se inhibe la produccin de dicha hormona y si por el contrario la concentracin disminuye se estimula la produccin de la hormona. Las glndulas que integran el sistema endocrino son: hipfisis, tiroides, paratiroides, suprarrenales y gnadas (ovarios y testculos). Debemos tener en cuenta que existen otras estructuras que tambin segregan hormonas, aunque no exclusivamente: el conducto gastrointestinal, el pncreas y la placenta. Valoracin de enfermera La valoracin del paciente con patologa endocrina es un proceso sistemtico que incluye una historia clnica y una exploracin fsica. Historia clnica La presentacin inicial del paciente determina la rapidez y la orientacin del entrevistador. En el paciente en estado crtico, la historia clnica se reduce a unas pocas preguntas acerca del sntoma principal y los desencadenantes asociados. Por otra parte, si el paciente no se encuentra en clara situacin crtica, la historia clnica se divide en cuatro reas diferentes: 1) Revisin de la enfermedad actual 2) Visin global del estado endocrino 3) Exploracin del estado general de salud 4) Interrogatorio acerca del estilo de vida del paciente. Los aspectos que deben incluirse en la entrevista se reflejan en la tabla 22-11. PNCREAS Exploracin fsica La insulina, que se produce en el pncreas, es la responsable del metabolismo de la glucosa. La disfuncin pancretica aguda puede hacer que la produccin de insulina sea insuficiente. Por el contrario, puede existir una adecuada produccin con resistencia de los receptores a la insulina circulante, que cursa como si los niveles de insulina fueran bajos. As, los signos y sntomas de la insuficiencia pancretica suelen manifestarse en forma de hiperglucemia. Las prioridades al valorar a un paciente con insuficiencia pancretica deben ir dirigidas a controlar la aparicin de los signos y sntomas de la hiperglucemia. Control de los signos de hiperglucemia

Varios sistemas del organismo sufren las consecuencias de la hiperglucemia, por lo que hay que controlar la aparicin de signos y sntomas en todos ellos. El paciente puede referir visin borrosa, cefalea, debilidad, fatiga, mareo, anorexia, nuseas y dolor abdominal. En la exploracin fsica se observar que el paciente presenta rubor, polidipsia, poliuria y vmitos. La excesiva elevacin de la glucemia produce un deterioro del nivel de conciencia, que va desde el letargo hasta el coma. Adems, sus respiraciones sern profundas y rpidas (respiracin de Kussmaul) y tendr un aliento con olor a frutas. El abdomen ser doloroso a la palpacin y su auscultacin revelar disminucin de los ruidos hidroareos. Los reflejos osteotendinosos estarn disminuidos. Dado que la |hiperglucemia produce diuresis osmtica, tambin hay que |valorar el estado del volumen de lquidos del paciente. Entre los signos de deshidratacin se incluyen la taquicardia, la hipotensin ortosttica y la menor turgencia de la piel. Pruebas de laboratorio Las pruebas de laboratorio indicadas para estudiar la funcin pancretica miden la cantidad de insulina producida por las clulas y la eficacia de la misma en el transporte de la glucosa desde el torrente sanguneo al interior de la clula. Estas pruebas, que no se practican de forma rutinaria a todos los diabticos, revelan si la insulina puede mantener niveles sricos de glucosa constantes, as como contribuir al metabolismo de las grasas y de las protenas. Cuando no hay suficiente insulina para que la glucosa se utilice como combustible, el organismo se ve obligado a utilizar otras fuentes diferentes a los carbohidratos, como las grasas y las protenas, como fuentes de energa alternativas (gluconeognesis). El hgado, que contribuye normalmente al metabolismo de las grasas y las protenas, es incapaz de realizar la gluconeognesis para aportar fuentes de combustible a la velocidad que el organismo lo necesita. El resultado es un acumulo de productos de desecho de la gluconeognesis a partir de las grasas y las protenas. Las pruebas para determinar la osmolalidad, los niveles de glucosa y los niveles de cetonas identifican el efecto residual de la captacin y utilizacin incompletas de la glucosa por las clulas. Insulina Los valores normales de insulina en suero oscilan entre 5 y 20 mU/ml. La determinacin de los niveles de insulina mediante radioinmunoensayo indica la cantidad de insulina circulante en el torrente sanguneo durante un perodo de ayuno. La secrecin de insulina depende de la concentracin de glucosa en sangre; en las personas sanas, cuando los niveles de glucosa se elevan, los niveles de insulina tambin lo hacen. Por el contrario, cuando los primeros son bajos, se inhibe la secrecin de insulina. Es preferible determinar los niveles sricos de insulina en ayunas, aunque habitualmente los niveles de insulina no se miden para diagnosticar una diabetes mellitus. Glucosa Los niveles de glucosa en ayunas en plasma o en suero son de 70 a 110 mg/dl. Los valores en ayunas en sangre son de 60-100 mg/dl. Los valores medidos sin ayuno son

de 85-125 mg/dl. Una muestra de sangre en ayunas se interpreta como un simple valor numrico, pero en realidad mide muchos procesos complejos e interrelacionados entre s. Los niveles circulantes de glucosa en sangre proceden de tres fuentes: el aporte exgeno, la liberacin desde los depsitos de glucgeno (glucogenlisis) y la degradacin de otras molculas que no sean carbohidratos (gluconeognesis). Las determinaciones de glucosa miden la capacidad de las clulas A pancreticas para equilibrar la secrecin de glucagn con la de insulina desde las clulas. Los niveles de glucosa circulante tambin dependen del consumo perifrico de glucosa y del funcionamiento del hgado y de su papel en la gluconeognesis. Los niveles de glucosa persistentemente elevados pueden indicar un incremento de la produccin de glucagn o una cantidad insuficiente de insulina eficaz. Hemoglobina glucosilada Los niveles normales de hemoglobina glucosilada son del 4-7%, con valores aceptables hasta un 1% por encima del lmite superior de la normalidad. Esta prueba de laboratorio aporta informacin sobre la cantidad media de glucosa que ha estado presente en el torrente sanguneo de un paciente durante los 3-4 meses anteriores. Durante los 120 das de vida de los eritrocitos, la hemoglobina se une dentro de cada clula a la glucosa sangunea disponible mediante un proceso denominado glucosilacin. Por medio de este proceso irreversible, los niveles elevados de glucosa circulante producen un incremento de la glucosilacin. Esta prueba no se utiliza de forma rutinaria como herramienta para la valoracin especfica del pncreas, pero s en pacientes ya diagnosticados de diabetes mellitus. Aporta informacin sobre el grado de hiperglucemia, incluyendo los valores actuales elevados, durante un perodo de tiempo especfico. Esta prueba elimina muchas variables que podran afectar a la adecuada interpretacin del resultado de una determinacin de la glucosa. Los estados de ayuno infrecuentes, el ejercicio, el estrs y los medicamentos no interfieren en el resultado de esta prueba, que tampoco se altera por el cumplimiento teraputico del paciente o por los cambios en sus hbitos de vida dirigidos exclusivamente a mejorar la glucemia en ayunas. Cetonas sricas Los niveles sricos normales de cetonas son de 2-4 mg/dl de sangre y los de acetona son de 0,3-2 mg/dl de sangre. En la mayora de los casos, cuando el organismo utiliza los carbohidratos como principal fuente de energa, el metabolismo de las grasas se completa en el hgado y slo se encuentran mnimas cantidades de cetonas en la sangre. Los cuerpos cetnicos en sangre (cetonemia) se manifiestan por un aliento de olor dulce y afrutado, olor que es el resultado del intento del organismo por mantener el pH en lmites normales. Cetonas urinarias Normalmente, las cetonas no estn presentes en la orina, por lo que los resultados de las pruebas de la orina deben ser negativos. Como se ha mencionado previamente, en ausencia de glucosa se queman las grasas para conseguir energa. En esta situacin,

la liplisis (catabolismo de las grasas) es tan rpida que el metabolismo de las grasas resulta incompleto y los cuerpos cetnicos (acetona, cido beta-hidroxibu-trico y cido acetoactico) se acumulan en la sangre (cetonemia) y son excretados en la orina (cetonuria). Osmolalidad srica La osmolalidad es la medida del nmero de partculas presentes en una solucin o de la concentracin de dicha solucin (lo que no es lo mismo que el tamao o el peso de las partculas en una solucin). Una revisin de datos de laboratorio establece valores normales para la osmolalidad plasmtica entre 270 y 319 mOsm/kg de agua39. Est descrito en la literatura que aunque los lmites de la normalidad varan entre unos laboratorios u otros, el intervalo entre el lmite superior y el inferior siempre es estrecho. La osmolalidad srica no es una herramienta que se utiliza de oficio para la valoracin selectiva de la disfuncin pancretica. Habitualmente, se emplea para diagnosticar los desequilibrios del metabolismo de los carbohidratos y determinar el estado de hidratacin.

HIPFISIS Exploracin fsica La hormona antidiurtica (ADH) controla la cantidad de lquidos perdidos y retenidos dentro del organismo. De la disfuncin aguda de la neurohipfisis o del hipotlamo puede derivarse una secrecin insuficiente o excesiva de ADH. Por tanto, las manifestaciones clnicas de la disfuncin de la neurohipfisis suelen manifestarse en forma de dficit del volumen de lquidos (produccin insuficiente de ADH) o como exceso de volumen (produccin excesiva de ADH). Los enfermeros deben determinar la eficacia de la produccin de ADH realizando una exploracin dirigida a valorar la hidratacin. La valoracin del paciente se centra en tres prioridades: 1) Observar la hidratacin de la mucosa bucal y la turgencia e hidratacin de la piel 2) Valorar los signos vitales 3) Cuantificar el peso del paciente, as como de los ingresos y las prdidas. 1.- Observar la hidratacin de la mucosa bucal y la hidratacin y turgencia cutneas Un equilibrio hdrico satisfactorio se identifica fcilmente por la presencia de una mucosa bucal hmeda y brillante. La piel resistente, que tras pellizcarla o levantarla retorna a su posicin original en menos de 3 segundos, indica que posee la elasticidad adecuada. La piel de la frente, de la clavcula y del esternn es la ms adecuada para valorar la hidratacin, ya que es la que se ve menos afectada por la edad, lo que la hace ms til para evaluar las alteraciones del balance hdrico. No hay edema. Un

paciente bien hidratado presenta la piel de las ingles y las axilas ligeramente hmeda al tacto. 2.- Evaluar los signos vitales La presin arterial y el pulso deben controlarse con cierta frecuencia. Una presin arterial disminuida con un pulso acelerado son caractersticos de la hipovolemia, mientras que la presin arterial elevada con un pulso rpido y saltn pueden indicar hipervolemia. La hipotensin ortosttica, que aparece cuando disminuye el volumen extracelular, se identifica por un descenso de la presin arterial sistlica de 20 mm Hg y un descenso de la diastlica de 10 mm Hg cuando el paciente pasa de estar tumbado a estar de pie. 3.- Determinar el peso y los ingresos y las prdidas Las variaciones diarias del peso coinciden con la retencin y la prdida de lquidos. Las variaciones repentinas en el peso pueden deberse al cambio en el balance hdrico. Para poder utilizar el peso como un determinante fiable de los cambios reales en el peso corporal hay que eliminar todas las variables externas, por ejemplo los cambios de ropa, y utilizar la misma bscula todos los das y a la misma hora. La medida y el registro de los ingresos y las prdidas son objetivos sencillos, que cuando se realizan de una forma precisa y concienzuda, aporta informacin sobre el balance de lquidos del organismo. El registro preciso de los ingresos y las prdidas se utiliza como criterio para el tratamiento de reposicin. Las caractersticas fsicas de la orina, como la concentracin, el color y la densidad relativa, son factores significativos para valorar el balance de lquidos. Ingresos y prdidas equilibrados, un peso estable y una densidad relativa urinaria en los lmites normales (1.005-1.030) son indicadores de que el estado de hidratacin del paciente es el adecuado. Valoracin de laboratorio Ninguna prueba diagnstica aislada es til para identificar disfuncin de la neurohipfisis. Generalmente, el diagnstico se realiza mediante una batera de pruebas de laboratorio, combinados con el cuadro clnico del paciente. Las pruebas diagnsticas incluyen determinacin srica de la hormona antidiurtica producida por el hipotlamo, as como pruebas que determinen la consiguiente secrecin de ADH por la neurohipfisis. Las pruebas de osmolalidad srica y urinaria miden la eficacia de la ADH para mantener la correcta concentracin de solutos en una determinada muestra de lquido. Hormona antidiurtica en suero Los niveles sricos normales de la ADH son de 1-13,3 pg/ mi (picogramos, quincuatrillonsima parte de un gramo). La determinacin en suero de ADH mide la cantidad de ADH presente en una muestra congelada de sangre. La determinacin directa de ADH puede realizarse mediante radioinmunoanlisis. Esta prueba aporta resultados precisos y se utiliza preferentemente para realizar pruebas de sobrecarga y privacin de agua. Cuando se prepara a un paciente para determinar la ADH mediante

radioinmunoanlisis, todos los frmacos que puedan alterar la secrecin de ADH deben suspenderse al menos 8 horas antes. Entre los medicamentos que modifican los niveles de ADH cabe citar el sulfato de morfina, el carbonato de litio, las clorotiazidas, la carbamazepina, la oxitocina y algunos frmacos antineoplsicos y anestsicos. La nicotina, el alcohol, la ventilacin, tanto con presin positiva como negativa, y el estrs emocional tambin pueden influir en los niveles de ADH y deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados. Esta prueba, que se interpreta comparando los niveles de ADH en suero con la osmolalidad urinaria y la plasmtica, es til para diferenciar el sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH) de la diabetes inspida central (DI). La presencia de niveles de ADH elevados en el torrente sanguneo, asociados con osmolalidad srica baja y osmolalidad urinaria elevada, confirman el diagnstico de SIADH. Por otro lado, la reduccin de los niveles sricos de ADH en un paciente con osmolalidad srica elevada, hipernatremia y osmolalidad urinaria disminuida, indican la existencia de una DI central. Osmolalidad srica y urinaria Como se ha indicado previamente, el intervalo de los valores normales de osmolalidad srica es de 270-300 mOsm/ kg H2O, con una oscilacin normal de 285-300 mOsm/kg H2O. La medida de la osmolalidad determina la concentracin de las partculas disueltas en una solucin. En una persona sana, un cambio en la concentracin de los solutos desencadena una serie de mecanismos para mantener una dilucin adecuada. La osmolalidad urinaria es de 300-800 mOsm/kg H2O, con un intervalo de 50-1.200 mOsm/kg H2O. La osmolalidad srica elevada estimula la secrecin de ADH, lo que reduce el volumen de agua excretado a travs de los tbulos de las nefronas. De esta forma, el agua corporal es retenida para diluir la concentracin de partculas en el torrente sanguneo. La disminucin de la osmolalidad srica inhibe la secrecin de ADH, los tbulos renales aumentan su permeabilidad y el agua es eliminada del organismo, en un intento por recuperar la concentracin normal de partculas en el torrente sanguneo. Los resultados ms exactos de la capacidad del organismo para mantener el equilibrio hdrico se consiguen cuando las muestras de orina y de sangre se recogen de forma simultnea. Prueba de privacin de agua Los valores normales de la privacin de agua son: osmolalidad urinaria de 800 mOsm/kg y osmolalidad srica de 285-300 mOsm/kg H2O. Esta prueba se basa en la premisa de que la ADH es secretada para conservar el agua urinaria cuando un paciente corre el riesgo de deshidratarse. Los resultados de esta prueba son tiles para diagnosticar la diabetes inspida central y el SIADH. La prueba consiste en restringir a propsito la ingesta de cualquier lquido durante 24 horas, determinando la respuesta del organismo a la deshidratacin mediante pruebas de laboratorio. La prueba de la privacin de agua rara vez se realiza en la unidad de cuidados intensivos, debido a su duracin y al riesgo de deshidratacin de un paciente que ya est gravemente comprometido. Prueba de la ADH sinttica

Otra prueba que se realiza en lugar de la prueba de la privacin de agua es la administracin por va subcutnea de vasopresina en disolucin acuosa (pitresina) (ADH sinttica). Esta prueba aporta informacin sobre los diferentes tipos de diabetes inspida. La prueba se realiza midiendo el volumen y la osmolalidad de muestras de orina seriadas recogidas durante un perodo de 2 horas. Un paciente con un funcionamiento normal de la neurohipfisis responde a la administracin exgena de ADH reabsorbiendo agua en los tbulos renales y elevando ligeramente la osmolalidad urinaria. En los casos de diabetes inspida central grave, la osmolalidad urinaria aumenta de forma sensible. Un incremento sensible indica que los receptores de las clulas del tbulo renal responden a la pitresina. Un resultado en el que la osmolalidad urinaria no se altera sugiere diabetes inspida nefrognica, lo que indica que el tejido diana o los receptores de las clulas no son sensibles a la ADH. Prueba de la sobrecarga de agua La prueba de la sobrecarga hdrica se basa en que los cambios en la concentracin de partculas en el torrente sanguneo afectan a la secrecin de ADH mientras el organismo se esfuerce por mantener el equilibrio homeosttico. Esta prueba ayuda a valorar la funcin de la ADH, tanto en la diabetes inspida como en el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. En esta prueba, el paciente es sobrehidratado, recogindose despus una serie de muestras de sangre y de orina para monitorizar la secuencia de acontecimientos fisiolgicos dirigidos a mantener el equilibrio hdrico. La prueba rara vez se realiza en la unidad de cuidados intensivos, dado el importante riesgo que implica sobrehidratar a un paciente en estado crtico y su potencial efecto letal para los enfermos con fracaso cardaco o renal. Procedimientos diagnsticos Adems de las pruebas de laboratorio, el examen radiolgico, la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM) son tiles para diagnosticar las enfermedades hipotlamo-hipofisarias. Las fracturas de los huesos del crneo que afectan al tallo hipofisario y las lesiones ocupantes de espacio, como tumores o trombos sanguneos, que interfieren en la vascularizacin de la hipfisis, son ejemplos de las anomalas que se detectan y estudian en esas pruebas diagnsticas. Examen radiolgico La radiografa de la base del crneo mostrar la silla turca y las formaciones seas que la rodean. Las fracturas seas o el edema tisular en la base del crneo se pueden evidenciar con una radiografa y sugieren alteracin del aporte sanguneo y de la transmisin de impulsos nerviosos al sistema hipotlamo-hipofisario. Si el hipotlamo, el tallo de la hipfisis o la hipfisis estn afectados, puede existir una disfuncin de este sistema. Tomografa computarizada

La tomografa computarizada (TC) de la base del crneo (silla turca) identifica tumores hipofisarios, trombos sanguneos, quistes, ndulos y otras masas. La TC de crneo aporta informacin ms definitiva que una radiografa, por lo que es preferible a sta, siempre que sea posible. Los 40 minutos que dura la realizacin no producen ninguna molestia, exceptuando la completa inmovilidad del paciente. Se puede administrar una solucin radiopaca de yoduro de sodio por va intravenosa para destacar el hipotlamo, el tallo hipofisario y la hipfisis. Este contraste puede producir reacciones alrgicas en los alrgicos a los yoduros, por lo que el paciente debe ser cuidadosamente interrogado antes de comenzar la prueba. sta permite ver el tamao y la forma de la silla turca, y la posicin del hipotlamo, el tallo hipofisario y la hipfisis. Resonancia magntica La resonancia magntica (RM) permite al radilogo visualizar los rganos internos y examinar las caractersticas de las clulas de un tejido especfico. Los tejidos blandos del cerebro y los que lo rodean hacen que ste sea especialmente sensible a la exploracin mediante RM. Aunque esta tcnica no aporta un diagnstico definitivo de los desequilibrios de la neurohipfisis, s identifica alteraciones anatmicas que sugieren las causas primarias de la diabetes inspida y el SIADH en la glndula y en la zona que la rodea.

TIROIDES Exploracin fsica La glndula tiroides de tamao normal no es visible ni evidente en la regin cervical anterior. La palpacin del cuello en busca de bocio o una glndula tiroides aumentada de tamao no suele incluirse en la exploracin fsica de oficio en la unidad de cuidados intensivos. La valoracin de la glndula tiroides se realiza estimando los efectos de las hormonas tiroideas. La disfuncin aguda del tiroides puede dar lugar a una produccin insuficiente o excesiva de hormona tiroidea. Por tanto, las manifestaciones clnicas de la disfuncin tiroidea se manifiestan en forma de hiper o hipotiroidismo. Las prioridades para valorar al paciente con disfuncin tiroidea se centran en buscar signos y sntomas de hiper e hipotiroidismo. Control de los signos y sntomas del hipertiroidismo La valoracin crtica del hipertiroidismo incluye el control de las reacciones del paciente que reflejen aumento del metabolismo, una mayor sensibilidad de los receptores adrenrgicos y prdida de la termorregulacin. La funcin cardaca, incluidos el volumen sistlico y el gasto cardaco, deben monitorizarse. Se controlarn el apetito, las nuseas, los vmitos y la diarrea, ya que el organismo intenta incrementar la ingesta de alimentos para reponer el combustible consumido. Puede aparecer hiperglucemia como consecuencia de la movilizacin de nutrientes y del desequilibrio en la secrecin de

insulina. Adems, la motilidad gastrointestinal se ve afectada por el aumento de hormona tiroidea. Tambin es importante controlar la tolerancia del paciente al calor. ste referir tener mucho calor y sudacin profusa, y lo habitual es que intenten apagar la calefaccin, abrir todas las ventanas y quitarse toda la ropa, excepto la ropa interior y las sbanas, incluso en los das ms fros. Control de los signos y sntomas del hipotiroidismo La monitorizacin clnica del paciente con hipotiroidismo incluye una valoracin similar a la del paciente con hipertiroidismo, pero esperando resultados diferentes. La valoracin crtica del hipotiroidismo incluye el control de la respuesta del paciente ante un metabolismo enlentecido por el descenso del consumo de oxgeno en los tejidos. El deterioro mental afecta la capacidad de juicio, la comprensin y el nivel de conciencia. La bradicardia y la disminucin de la contractilidad cardaca producen un gasto cardaco bajo. En estos pacientes hay que controlar estrechamente la aparicin de insuficiencia cardaca. Aparecen hipoventilacin y disminucin de la capacidad respiratoria. Es frecuente observar un abdomen distendido, disminucin del peristaltismo intestinal y estreimiento. El paciente con hipotermia tendr sensacin de fro y se pondr varias capas de ropa y mantas, incluso en los das ms templados/calurosos.

Valoracin de laboratorio Las pruebas que suelen realizarse para estudiar el tiroides se enumeran en la tabla 221 y miden la retroalimentacin negativa en el sistema hipotlamo-hipofisario. El diagnstico de laboratorio del hiper o el hipotiroidismo se basa normalmente en la determinacin ultrasensible de la hormona estimulante del tiroides (TSH) (tambin denominada anlisis de la tirotropina srica) y de la T4 libre. Sin embargo, el comportamiento de la TSH y de la T4 libre puede no ser concluyente en el paciente en estado crtico, dado que la adaptacin hormonal al estrs de la enfermedad y a los problemas habituales de la malnutricin proteica en situacin crtica influyen en la sntesis de la hormona tiroidea y en su distribucin en el organismo. Otras desventajas inherentes a las pruebas tiroideas de laboratorio son las correcciones que es preciso realizar para determinadas variaciones en los niveles de protenas sricas, por ejemplo en los ancianos, en las embarazadas y los afectados por hepatitis y porfiria aguda intermitente. El consumo asociado de ciertos frmacos tambin debe tenerse en cuenta. La heparina, los cortico esteroides y la dopamina interfieren en el resultado de las pruebas de funcin tiroidea. Procedimientos diagnsticos Rastreo tiroideo

El rastreo tiroideo implica la utilizacin de yoduro oral radiactivo. El yodo-123 es el istopo de eleccin debido a su baja energa. Su semivida corta minimiza la exposicin del paciente al material radiactivo. El rastreo del tiroides es til para detectar la presencia de tejido tiroideo ectpico y carcinomas de tiroides. Tambin identifica la presencia y la cantidad de glndula tiroidea viable tras la radioterapia. Tcnicas e intervenciones de enfermera en: Glucometra DEFINICIN. Medicin de la cantidad de glucosa en la sangre, Se toma una muestra en sangre capilar, colocndola en la tira reactiva y obteniendo un resultado inmediato en la unidad del paciente con un sistema de lectura de sangre perifrica, a travs de un medidor (glucmetro). El uso de antispticos en la zona altera los resultados. Por lo tanto utilizar SSN para limpieza del rea. Realizar la puncin en los laterales de los dedos para evitar el dolor y lesiones en la innervacin de los dedos. En la primera gota hay mayor cantidad de fluido seroso, que puede dar resultados errneos. El tamao de la gota depender del tipo de tiras reactivas. El tipo y el grosor de la piel determinan el grado de profundidad de la puncin. Seguir estrictamente las instrucciones del fabricante del medidor (glucmetro) para evitar resultados poco fiables y costos innecesarios. Utilizar la tira reactiva recomendada por el proveedor del medidor INDICACIONES Pacientes diabticos como control o para determinar la dosificacin del medicamento hipoglicemiante. Pacientes con sntomas de hipoglucemias. EQUIPO Glucmetro. Tiras reactivas que corresponden al equipo, lancetas, gasa, guantes limpios, SSN, guardin, hojas de registro. PROCEDIMIENTO. Realice un lavado clnico de las manos o aplique alcohol glicerinado (Segn Guas. Enfermera) Informe al paciente la tcnica que va a realizar. Colquese los guantes limpios. Seleccione la zona de puncin. Dedo de la mano. Verifique la limpieza de las manos del usuario, o solicite que se lave las manos con agua y jabn. Realice un masaje en el dedo en sentido descendente, como si lo ordeara y manteniendo la mano en declive. Lbulo de la oreja o taln. Frote suavemente el lbulo con la ayuda de una torunda de algodn seca. Ponga en marcha el glucmetro, segn instrucciones del proveedor y del manejo del equipo.

 Realice la verificacin de la cinta con el calibrador. Puncione la zona seleccionada con una lanceta realizando un movimiento tipo dardo. Retire la primera gota de sangre con una torunda seca. Presione la zona para conseguir la segunda gota de sangre. Indique al paciente o lleve la mano del paciente para depositar la gota de sangre en la tira reactiva. Haga presin sobre el sitio de puncin con una torunda. Para la lectura de los resultados siga las instrucciones del fabricante del medidor. Desecha tira reactiva y el algodn en la bolsa roja; la lanceta en el guardin de corto punzantes. Lvese las manos. Registre el resultado en la hoja de enfermera: Hoja de glucometra Fecha, da, hora, resultado, complicaciones. OBSERVACIONES Tener en cuenta que las cifras de glicemia obtenidas por este sistema tienen una diferencia aproximada del 15%, con respecto a la medicin obtenida de glicemia central o plasmtica. La frecuencia de los controles permite establecer una rotacin de las zonas de puncin. El calor local aumenta el flujo sanguneo de la zona a la vez que reblandece las durezas. Hidratar la piel tras la puncin sobre todo si estas son muy frecuentes, para evitar que se formen las durezas. Mantener el medidor y las tiras reactivas protegidas de la luz, del calor y de la humedad. Aplicacin de insulina Los pasos a seguir para inyectar la insulina son los siguientes, y as se lo explicaremos al paciente: a) Lavarse las manos con jabn. b) Coger un trozo de algodn mojado en un desinfectante. c) Si la insulina que se va a utilizar es retardada, invertir el frasco y rodarlo entre las palmas de la mano. d) Limpiar el tapn del frasco con el algodn mojado en un desinfectante y dejarlo secar. e) Quitar el capuchn protector de la aguja y llenar la jeringa con una dosis de aire igual a la dosis de insulina que queremos coger. f) Inyectar el aire en el frasco de insulina y luego con la jeringa y el frasco a la altura de los ojos aspirar la dosis correspondiente de insulina. Si ha entrado aire en la jeringa, darle unos golpecitos para hacer subir las burbujas para eliminarlas. A veces para que suban las burbujas es necesario despinchar la jeringa del frasco. g) Una vez cogida la insulina y mientras se prepara la zona de inyeccin se debe poner a la aguja el capuchn estril.

h) Si la zona donde se va a inyectar la insulina no est limpia, lo mejor es limpiarla con agua y jabn y si no con un desinfectante, pero dejndolo secar antes de pinchar. i) Se coge la jeringa como una pluma estilogrfica con una mano, y con la otra se coge hacia arriba un pliegue de la piel. j) La inclinacin de la aguja sobre la piel al pinchar ha de ser de 45 a 90, depende de la cantidad de grasa que hay debajo de la piel y de la longitud de la aguja. Lo correcto es que la insulina quede debajo de la grasa y por encima del msculo. Si hay mucha grasa o si la aguja es corta se pinchar vertical (90), pero si hay poca grasa o si la aguja es larga, se pinchar inclinada (45). k) Soltar el pliegue de la piel y con la mano libre se tira del mbolo 1-2 U, si saliera sangre no inyectar la insulina, hay que sacar la aguja y empezar en otro lugar. Si no hay sangre se empuja el mbolo hasta el final para inyectar la insulina. l) Sacar la aguja de la piel despacio y colocar el algodn sobre la zona de inyeccin. No dar masaje. El hecho de que salga alguna gotita de sangre al sacar la jeringa carece de importancia siempre y cuando se haya aspirado antes de inyectar y no haya salido sangre. Con esta buena tcnica y las insulinas tan purificadas que actualmente se usan, es raro que aparezcan anomalas en el sitio de la inyeccin, pero si aparecieran bultos, dolor, enrojecimiento o cualquier alteracin, se debe consultar al servicio sanitario. EFECTOS ADVERSOS Las propias de la insulinoterapia son dos: 1. Lipodistrofia Se trata de reacciones de atrofia o hipertrofia en el tejido celular subcutneo de los sitios de inyecciones. Con las insulinas modernas ya no suele ocurrir. Se evita variando el punto de inyeccin. 2. Respuesta inmunolgica Los preparados de insulina poseen capacidad antignica que dan origen a dos tipos de reacciones: alrgicas, debidas frecuentemente a contaminantes de preparado (proinsulina, glucagn, productos de degradacin de la insulina), y de resistencia, por aparicin de anticuerpos anti-insulina. Las reacciones alrgicas han disminuido con la comercializacin de las insulinas de cerdo, y fundamentalmente de la insulina humana semisinttica. En cuanto a la resistencia insulnica, la porcina ha servido para mejorar la alergia a la bovina, y la humana puede servir al paciente con resistencia crnica. 3. Resistencia insulnica Se define como la existencia de unas necesidades diarias de insulina > 200 U/da en ausencia de cetosis y/o de enfermedades intercurrentes. Esta situacin es consecuencia de la falta de sensibilidad del hgado y los tejidos perifricos a la insulina. La resistencia a la insulina est condicionada por varios factores: disminucin del nmero de receptores perifricos a la insulina (en la obesidad y en la hiperglucemia); reduccin de la fijacin de la insulina a sus receptores; y alteraciones en los mecanismos post-receptores. Aunque en algunos casos se debe a alteraciones de las clulas beta del pncreas, o bien el desarrollo de anticuerpos frente a

la insulina, a partir de una fuente exgena de insulina. La resistencia a la insulina se asocia frecuentemente a la DM tipo 2. La realizacin de este trabajo permiti trabajar sobre la valoracin de enfermera as como pruebas de laboratorio y tcnicas diagnsticas ms comunes en el entorno en cuanto al sistema endocrino metablico, especficamente en alteraciones del pncreas, hipfisis y glndula tiroidea La enfermera como tantas ciencias de salud es una disciplina que se encuentra en constante cambio, siempre evolucionando hasta alcanzar el bienestar en la persona, sana o enferma, en el hospital o en el hogar, por lo tanto considero importante aclarar que aunque se tiene informacin basada en los libros ms recientes, la probabilidad de que lo que hoy se considera lo ms adecuado, maana no posea gran utilidad, la actualizacin en las reas de salud , como sucede en otras, debe ser primordial, para brindar cuidados de enfermera profesionales, es decir con base cientfica, de manera correcta e integral. Bibliografa Cuidados Intensivos en Enfermera. Tomo II Joann M. Clark Editorial Harcourt/Ocano Madrid Espaa, 2001 p.p. 337-345 Fundamentos de Enfermera: Conceptos, proceso y prctica, vol. I y II Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. 7 edicin. Edit. McGraw-Hill-Interamericana; Espaa 2005