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CONTENIDOS
Prefacio
Captulo Uno
Introduccin
Historia y Terminologa
Perspectivas Histricas en el mtodo de NDT para tratar nios con PC
Mtodos actuales de neuro-desarrollo para el tratamiento de nios con PC
Investigacin y Terminologa
Captulo Dos
Parlisis Cerebral- El Cuadro Clnico
Se desarrollan de una forma predecible los nios con PC?
Tratamiento de los nios con PC
Sistema Sensorial/Perceptivo
Sistema Msculo Esqueltico
Sistema Respiratorio
Otros sistemas para considerar
Captulo Cuatro
Nios con Hipertona
Fisiopatologa
Daos
Sistema Neuromuscular
Sistema Sensorial/Perceptivo
Sistema Msculo Esqueltico
Sistema Respiratorio
Cuadriplejia
Postura Tpica y Estrategias de Movimiento
Cabeza, cuello, lengua, ojos
Columna torcica, parrilla costal, y extremidades superiores
Tronco inferior
La cintura plvica y las extremidades inferiores
Diplejia
Postura Tpica y Estrategias de Movimiento
Cabeza, cuello, lengua, ojos
Columna torcica, parrilla costal, y extremidades superiores
Tronco inferior
La cintura plvica y las extremidades inferiores
Captulo Cinco
Nios con Atetosis
Fisiopatologa
Daos en el PC Hipotnico
Sistema Neuromuscular
Sistema Sensorial/Perceptivo
Sistema Msculo Esqueltico
Sistema Respiratorio
Captulo Seis
Nios con Ataxia
Fisiopatologa
Daos
Sistema Neuromuscular
Sistema Sensorial/Perceptivo
Sistema Msculo Esqueltico
Sistema Respiratorio
Apndice B
Cocontraccin
Apndice C
PREFACIO
Aunque los nios con PC han sido tratados por dcadas en terapia fsica,
ocupacional y de lenguaje, descripciones detalladas, comprehensivas de su desarrollo,
aprendizaje, daos, limitaciones funcionales, y discapacidades son raramente encontradas
en la literatura. An ms raras son las ideas de tratamientos clnicamente aplicables por
parte de los terapeutas.
Mi comprensin de nios con PC est basado en experiencia clnica, discusin y
observacin con mis pares que tratan a nios con PC, y lectura crtica de la literatura.
Esperando, que las descripciones en este libro puedan ser usadas para generar ideas de
investigacin que enriquecern nuestra comprensin de las necesidades de los nios con
PC.
Mi esperanza es que los clnicos que lean este libro sientan que tienen informacin
ms detallada, ms opciones de tratamiento, y un sistema con el cual evaluar a estos nios.
Espero tambin, que investigadores obtengan ideas para estudios especficos que probarn
la realidad de las descripciones de este libro. Aunque escribir y revisar un libro es una
tremenda tarea, esto me traera un gran placer de revisar esas descripciones nuevamente
basados en hallazgos de slida investigacin. Una mejor comprensin es la base de un
mejor tratamiento.
Aunque los nios con PC son individuos nicos con sus propias fuerzas y
necesidades, este libro divide y clasifica el PC en categoras basadas en distintas
fisiopatologas. En realidad, la mayora de los nios con PC no se fijan exactamente en las
clasificaciones de fuerzas, daos, limitaciones funcionales, y discapacidades que a menudo
se ven juntas. Mientras, esto puede ayudarte a organizar tus observaciones, analizar, y
planear el tratamiento, esto solo da inicio al proceso de pensar cuidadosamente y planear un
tratamiento para cada nio individualmente.
Cada nio con PC es diferente de otro. El nio tiene una familia nica,
personalidad, y fuerzas. Encontrar aquello es lo primero. El nio nunca se adecuar
exactamente a este libro. Nosotros somos lo mejor que podemos ser como terapeutas
cuando comenzamos valorando y cuidando a cada nio como una persona nica. Entonces
tu puedes usar este libro para ayudarte a ti mismo a aprender ms sobre la postura y la
disfuncin del movimiento del nio que tu tratas. Cree en tus observaciones y en las
observaciones y objetivos de la familia, entonces trabaja para aprender por qu tu ves lo
que tu ves y que hars sobre eso.
CAPITULO 1
INTRODUCCIN
Historia y terminologa
La parlisis cerebral (PC) est definida como un grupo no progresivo, pero a menudo
cambiante, de daos motores debido a lesiones del sistema nervioso central (SNC) en las
etapas tempranas del desarrollo. Aunque la lesin nerviosa en s misma no es progresiva, los
daos resultantes, discapacidades y handicaps pueden ser progresivos. Una razn para esto es
que una lesin tiene impacto en un cuerpo, y por lo tanto en el SNC, que est an creciendo y
madurando. Adems, los daos, discapacidades y handicaps interactan en el tiempo,
produciendo cambios y deterioros posteriores.
PC fue primero identificada en la literatura por el Dr. William Little, quien la describi
en detalle en un paper presentado a la London Obstetrical Society en 1861 (Shleichkorn
1987). La discapacidad fue primero llamada enfermedad de Little debido a sus extensas
descripciones y sus logros tempranos al determinar las causas de lo que l llam parlisis
espstica infantil. l atribuy la PC principalmente a eventos perinatales y a un proceso de
nacimiento anormal. Sigmund Freud tambin describi la parlisis cerebral en 1890 (Newton
1985) e hizo algunos de sus primeros trabajos en este campo. El desafi el concepto de Little
que la parlisis cerebral usualmente era causada durante el proceso de nacimiento. Freud
sinti que no era siempre posible determinar cuando en el desarrollo del feto y neonato la (s)
injuria toma lugar. l sugiri que quizs problemas en el desarrollo fetal eran a veces la causa
del proceso de nacimiento anormal.
Tempranamente en este siglo, la PC fue tratada usando primariamente un mtodo
ortopdico. La ciruga que era usada en los nios con polio fue frecuentemente usada en nios
con PC. De acuerdo con el doctor Winthrop Phelps, un ortopedista de la poca, quien dedic
mucho tiempo a los nios con PC, tales cirugas tuvieron desastrosos resultados. l crey en
equipos de profesionales organizados para tratar nios con PC (American Academy for CP
and Delevopmental Medicine (AACPDM), 1996).
En los 40s, nuevos mtodos para tratamiento emergieron en el mundo de la terapia.
Esos mtodos miraron ms holsticamente a los muchos daos ocasionados por la lesin en el
SNC y expandieron el tratamiento ms all de lo que ya los fisiatras estaban haciendo. Nuevas
ideas de tratamiento de los Bobaths, Margaret Rood, y otros aparecieron (Levitt, 1995). Esos
mtodos intentaron entender los problemas en el control sensorial y motor y el rol que el
desarrollo jugaba en obtener habilidades, as tambin como los daos secundarios ortopdicos
causados por la PC. Esos pioneros establecieron tratamientos clnicos y tericos y estrategias
de manejo para terapeutas. Su trabajo fue revolucionario ellos crean firmemente que con
terapia, las personas con lesiones en el SNC podan alterar su pronstico anticipado. Las
creencias de esos practicantes tuvieron tal profundo impacto en el mundo de la terapia que
hoy es frecuentemente tomado por garanta que nuestro trabajo es beneficioso. (Sin embargo!
Estamos bien aconsejados de mirar crticamente los resultados de todo lo que hacemos)
Perspectivas Histricas en los Mtodos del Neurodesarrollo (NDT)
para el Tratamiento de Nios con Parlisis Cerebral
aprendizaje motor, y desarrollo motor frecuentemente se ajustan bastante bien con sus planes
de tratamiento.
Es probable que muchos aspectos del control reflejo y voluntario estn involucrados
en el tono que la sra. Bobath discuti. Sus tcnicas de facilitacin e inhibicin a travs de
tomadas dan inputs sensoriales organizados y graduados (propioceptivo, tctil, visual,
auditivo, vestibulares). Por lo tanto, ella puede haber influenciado el control postural y la
coordinacin a travs de la influencia a los grupos musculares a aumentar o disminuir sus
descargas. Ella ayud a nios que necesitaban ms cocontraccin para mantener posturas para
realizarlas ms efectivamente. Ella tambin ayud a nios que sostenan demasiado posturas
mantenidas para moverse con un control ms graduado. Ella ayud a nios a iniciar el
movimiento ms efectivamente. Ella prest cuidadosa atencin al alineamiento corporal, an
cuando solicitaba a un nio mantener una postura o mover un segmento corporal, lo cual
probablemente inclinaba a los nios a iniciar el movimiento ms eficientemente y
frecuentemente con sinergias musculares ms efectivas. Todo esto lo llam tono cambiante
debido a que la neurofisiologa de la poca no haba precisado an ms palabras.
Los terapeutas que usan los mtodos de neurodesarrollo hoy encuentran que muchas
de las explicaciones de la seleccin de las tcnicas de tratamiento pueden ser muy diferentes
de las ofrecidas originalmente por las teoras del Dr. Bobath, en parte debido a que hemos
revisado nuestro entendimiento de cmo los daos de la PC afectan la funcin de los nios.
Hay a menudo teoras neurofisiolgicas nuevas o actualizadas que explican los hallazgos
clnicos en diferentes mtodos teraputicos con drsticas alteraciones de sus aplicaciones
clnicas. Por lo tanto, no es sorprendente que los mtodos de tratamiento de NDT han sido, y
continuarn siendo revisados.
Muchas de las enseanzas de la seora Bobath se siguen aplicando hoy- evaluacin y
observacin cuidadosas; uso de tomadas para facilitar el movimiento deseado y obtener el
correcto alineamiento para iniciar la actividad muscular, con retiro gradual de estas tomadas a
medida que el nio las adquiere; tratamiento en situaciones funcionales; e implicacin de la
familia en el tratamiento. Las estrategias de tratamiento de los Bobath de guiar a los nios
para moverse de maneras ms eficientes y funcionales continan afines con las actuales
teoras de control motor y aprendizaje motor.
Los Bobath llaman a su mtodo Tratamiento de Neuro-Desarrollo, y contina siendo
conocido con el mismo nombre hoy. Aquellas familias con el NDT hoy a menudo encuentran
un excelente mtodo para una slida observacin clnica y razonamiento. Su atencin a
objetivos individuales y estrategias de tratamiento es desafiante y re-compensadora, y su
atencin a la funcin como resultado es una slida razn para el tratamiento.
Mtodo Actual de Neuro-Desarrollo
para el Tratamiento de Nios con PC
La filosofa de tratamiento de los Bobath es un excelente formato de resolucin de
problemas para entender las necesidades de los nios con PC. Los mtodos actuales de
tratamiento de neuro-desarrollo (NDT) han sido revisados y expandidos para reflejar teoras
ms actuales de control motor (Styer- Acevedo, 1994). Actualmente el mtodo NDT
comprende varios conceptos importantes.
1. El nio es evaluado como un individuo nico que vive en una familia particular con
necesidades nicas. Las situaciones de vida actuales y futuras del nio son consideradas
al planear los objetivos de tratamiento. El objetivo del tratamiento es un incremento en
las habilidades funcionales.
2. El terapeuta usa el conocimiento del desarrollo normal para entender las muchas y
variadas formas en que el nio desarrolla habilidades. Este conocimiento es aplicado a
nios con PC para entender porqu el nio no puede desarrollar ciertas habilidades. El
desarrollo normal no es muy extensamente usado como medida de xito de tratamiento o
an como el resultado deseado del tratamiento. Los nios con PC no siguen los hitos
normales del desarrollo.
Las escalas de desarrollo normal pueden ser usadas para determinar si un problema
existe. Esas escalas nunca fueron proyectadas para usarse como una medida de xitos de
tratamiento. Los terapeutas deben ser cautelosos de cualquier revisin que diga que la
terapia es inefectiva porque los nios con PC fallan al obtener logros en las escalas de
desarrollo normal.
3. Debido a que estamos tratando un desorden del movimiento, el tratamiento es un proceso
activo. Las habilidades del movimiento requieren la integracin de muchos sistemas
corporales. Por lo tanto, el tratamiento identifica los problemas que el nio tiene con el
movimiento y como esos problemas afectan la funcin. Los sistemas que afectan el
movimiento deben ser tratados simultneamente debido a que cada problema de sistema
usualmente impacta uno o ms de los otros sistemas corporales. Esos sistemas incluyen el
sistema neuromuscular, sistemas sensorial y perceptivo, sistema musculoesqueltico, y
sistema respiratorio. El tratamiento involucra el imput decreciente del terapeuta, fsico y
verbal, por lo que el nio adquirir movimientos y aprender cmo iniciar el movimiento.
4. El tratamiento es un mtodo en equipo. Ningn profesional o miembro de la familia est
entrenado o licenciado para manejar todos los posibles daos, limitaciones funcionales y
discapacidades asociadas a nios con PC. El manejo efectivo involucra comunicacin
entre todo lo que concierne al nio.
Revisin y terminologa
Hoy hay una necesidad creciente y el deseo de entender ms completamente los
resultados a largo plazo de cualquier tipo de tratamiento mdico, educacional y social de
gente con discapacidad. El sistema de Salud de Estados Unidos est cambiando rpidamente
y continuar experimentando muchas revisiones. Quienes tratan gente con discapacidades
estn conscientes de la tremenda tarea de hacer la diferencia entre las funciones a travs del
tratamiento. La Salud y cultura americanas buscan rpidos resultados y rpidas curas. Los
clnicos que trabajan con gente con discapacidades saben que no hay resultados rpidos y para
muchas discapacidades no hay cura. El tratamiento, como sea, puede hacer una diferencia en
la vida de mucha gente que tiene discapacidades.
Muchas organizaciones nacionales e internacionales estn trabajando para instalar
sistemas de entendimiento comn, terminologa y medidas de resultados de tratamientos de
gente con discapacidades. El propsito es tener un lenguaje ms unificado en la descripcin
CAPTULO 2
(cuadraplegia, diapleja, hemiplejia), atetosis, la realidad es que los nios con PC no pueden
ser ubicados en categoras exactas. Muchos nios son hipertnicos con atetosis, y quizs
algo de ataxia, o atetodeos con hemipleja o miembros hipertnico con un tronco muy
hipotnico. Sobre 20 aos hemos estado tratando nios con parlisis cerebral, el cuadro
tpico de hipotona, hipertona, atetosis y ataxia ha cambiado. Esto debe ser debido al
cambio en el tipo de nio el cual sobrevive a una infancia traumtica. Esos nios con
frecuencia creando la posibilidad de diferentes tipos de dao a los sistemas debido a la
inmadurez. Ellos tambin pueden sufrir agresin a su sistema nervioso central y otros
sistemas en mltiples ocasiones in tero, al nacimiento, y en el primer mes de vida..
quienes han nacido de trmino con dao en varios sistemas los cuales deben tener o ha sido
fatal, pero por la tecnologa actual existen habilitaciones para que estos nios sobrevivan.
Separando lo tipos de PC en captulos, como sea , da al lector una orientacin al tipo
de daos, posturas y movimientos, y limitaciones funcionales vistas en nios con una
clasificacin de PC. Esto ayuda a los terapeutas a entender la similitud de resultados de
ciertas fisiopatologas (diagnosis). En el fondo ofrece a los terapeutas un marco en el cual
comenzar a observar a los nios con PC.
Daos
Los daos que probablemente estn presentes en cada clasificacin de PC estn
divididos de acuerdo a cada sistema afectado por la patologa de la lesin. Esto es en
acuerdo con la definicin de la NCMRR de daos como una prdida o anormalidad a nivel
de rgano o de sistema de organo del cuerpo.
Investigacin ha mostrado que las lesiones que causan PC la mayora a menudo
causa dao a ms de un sistema, resultando en daos que influencian el control del
movimiento (Borzyskowski, 1989; Castle, Reyman & Schneider, 1979; Fuji y cols, 1987;
Harada y cols, 1993; Laplaza & Root, 1994). Los daos primarios son aquellos que son
inmediatamente y directamente un resultado de la lesin. Los daos secundarios se
desarrollan en los sistemas u organos en el tiempo debido a los efectos de uno o ms daos
primarios, y pueden llegar a ser tan debilitantes como aquellos daos primarios.
Cualquiera que trata nios con PC nota que muchas cosas pueden empeorar, no
mejorar. Lo que a menudo empeora son los daos secundarios que progresivamente
influencian el movimiento. Por ejemplo, la mayora de los nios con PC no nacen con
Neuromuscular
Sensorial y perceptivo
Musculo-esqueltico
Respiratorio
Sistema neuromuscular
Tono Reflejo
Esta es la respuesta para probar el tendn reflejo profundo y estudiar la influencia de las
respuestas de latencia de loops largos y cortos en la postura y el movimiento. El tono
reflejo tambin puede incluir las respuestas de elongacin tanto fsicas como tnicas.
Actividad Muscular
Esta habilidad depende de la informacin desde el SNC para llevar contraccin
muscular a travs de los impulsos excitatorios y parar la actividad musuclar por
informacin inhibitoria a la alfa motoneurona. La contraccin muscular tambin podra
cesar cuando los impulsos excitatorios cesen. El SNC entrega informacin al msculo para
contraerse, continuar la contraccin, o parar la contraccin. Esto es un esfuerzo concertado
de las muchas funciones de las distintas reas del SNC para trabajar juntos. Una lesin en
cualquier parte del SNC puede interrupmir la entrega de informacin al msculo y causar
problemas en la iniciacin de la actividad muscular, manteniendo sta actividad cuando sea
necesario, o detenindola cuando sea deseado el trmino del movimiento.
Actividad graduada agonista/antagonista
Esto implica la habilidad para graduar la actividad entre la cocontraccin y la
inhibicin recproca (ver apndice B).
Sinergias Musculares
Las sinergias son grupos de msculos trabajando juntos para producir un efecto
deseado (Lee, 1984). Las sinergias neuromusculares pueden estar pensadas de grupos de
musculos coordinados por el SNC para restringir la accin intencional. Esto significa que el
SNC tiene mecanismos complejos para seleccionar e implementar las estrategias motoras a
travs de grupos musculares trabajando juntos en formas predecibles para resolver
problemas funcionales. El timing y la orden predecibles, tanto como la relacin de la fuerza
entre los msculos controlados por el SNC, ayudan a reducir el nmero de posibles
movimientos usados para resolver problemas funcionales.
Muchos terapeutas pueden pensar de las sinergias en una forma negativa, habiendo
pensado que una sinergia era un patrn muscular primitivo y anormal. Sin embargo, una
sinergia es un grupo de msculos trabajando juntos para realizar una postura o
movimiento. Esto implica que no es ni bueno ni malo, ni correcto ni errneo.
El nio experimentando el desarrollo normal es capaz de combinar muchos
msculos diferentes juntos para realizar muchas posturas y movimientos distintos. Mientras
ms habilitados para una tarea llegen a ser los movimientos, los msuclos que trabajan
juntos tendrn patrones de tiempo ms precisos. Tambin, el movimiento ms habil, el nio
usa ms solo aquellos msculos necesarios para la tarea, de este modo conserva energa.
Hay una actividad espacial (el ordenamiento de los msculos particulares o partes de los
msculos) y temporal (timing) de esas sinergias con funciones hbiles.
Sistemas sensorial/perceptivo
Visin para el control postural y del movimiento
Algunos de los daos primarios en la visin estn documentados en el PC, tales
como miopia y desinsercin de la retina que pueden resultar de retinopata de prematurez
(Hebbandu y cols, 1997). Muchos creen que al menos la mitad de los nios con PC tienen
problemas visuales, algunos estiman que casi el 100% (Duckman, 1987). Los daos
primarios incluyen problemas motores oculares tales como estrabismo, el cual interfiere
con la visin binocular y los campos visuales; los problemas oculares tales como errores
significativos refractarios; y daos en el procesamiento tales como disfuncin visualperceptiva. Duckman nota que nios con PC comnmente tienen dificultades con la fijacin
visual, seguimiento y movimientos saccadic (pequeos, movimientos torpes de los ojos
cuando ellos se mueven desde un punto fijo hacia otro, cuando lee por ejemplo). El y otros
en el campo del desarrollo oftalmolgico han sido instrumentos para desarrollar programas
de entrenamiento visual para nios con PC.
Hay otros problemas visuales que se desarrollan en el tiempo en nios con PC que no
estn bien documentados, pero son clnicamente observables. Esos daos secundarios
llegan a ser tan devastantes como los daos primarios y pueden interferir con cualquier
dao primario para remedia o entrenar las habilidades visuales. Los nios con PC a menudo
tienen dificultan en levantar y mantener arriba su cabeza debido a los daos primarios del
sistema neuromuscular. Esto es especialmente verdadero para aquellos con pobre habilidad
para iniciar y sostener la contraccin muscular y la pobre habilidad para usar los patrones
de cocontraccin. Todava el nio trata de levantar la cabeza de todas formas. Un hallazgo
comn es que el nio usa la extensin donde quiera que el pueda reclutarla. En bebes con
desarrollo normal, este reclutamiento de extensin tambin es visto, pero en una extensin
menor y ms transitoria, la mirada de sorpresa de un infante a menudo es mantenerse con
elevacin de cejas y reclutamiento de los msculos de la frente. Parte de este patrn de
extensin usado es la extensin de los ojos, mirada hacia arriba. Esto parece ser un patrn
de extensin fcilmente sostenido y reclutado. El resultado es que el nio usa los ojos para
el control postural, en vez de su propsito pensado, aprendiendo sobre el medio ambiente a
travs de la visin. Esto es un intercambio desastroso.
El terapeuta debe estar intensamente conciente de esos problemas visuales, si vienen de
la perspectiva de terapeuta fsico, ocupacional o del de lenguaje. Hay un gran cuerpo de
investigacin mostrando que los infantes y los nios jvenes confan y aprender del control
postural primero bsicamente a travs del uso de sus sistemas visuales. El aprendizaje
incluye conciencia de la postura (Butterworth & Hicks, 1977; Lee & Aronson, 1974;
Shumway-Cook & Woollacott, 1995) y la visin de su auto relacin con el medio ambiente
(Bertenthal & Campos, 1987).
Sistema Msculo-Esqueltico
Varios factores influencian el crecimiento y los cambios en el esqueleto, positiva y
negativamente. El esqueleto cambia en respuesta a las hormonas del crecimiento, los
factores nutricionales, y las fuerzas colocadas en las articulaciones y los huesos (Ley de
Wolff) (LeVeau & Bernhardt, 1984).
Los daos en la estructura sea vistos en nios con PC son usualmente secundarios.
Ellos se desarrollan en el tiempo por una variedad de razones, incluyendo:
1.
2.
3.
Los terapeutas probablemente pueden influenciar los cambios estructurales que ocurren
con el crecimiento. Nosotros podemos no estar dispuestos a eliminar esos problemas, las
fuerzas impactantes en el crecimiento seo y la estructura de trabajo de 24 hrs por da, y los
problemas que los nios con PC enfrentan son profundos y complejos. Sin embargo, una
mayor comprensin de las posibles causas de los cambios seos comunes pueden conducir
a estrategias de tratamiento ms efectivas. El control motor depende no solo del
funcionamiento del sistema nervioso en medios ambientes especficos, sino que tambin en
la estructura (sistema msculo esqueltico) sobre la cual el sistema nervioso acta.
Algunos nios con PC nacen con cambios seos estructurales primarios. Esos pueden
ser deformidades esquelticas que usualmente son consideradas un dao agregado a su PC
y a los daos que la PC misma ya caus.
reas de hipomovilidad de las articulaciones y acortamientos de msculos usualmente
son daos secundarios. La mayora de los nios con PC tienen una estructura musculoesqueltica normal al nacimiento. Esto incluye algunas articulaciones y msculos que no
estn en los valores de rango de movimiento de adultos o en la extensibilidad muscular. Por
ejemplo, el msculo pectoral mayor est acortado en un recin nacido normal comparado a
un nio de 3 meses de edad con desarrollo normal o en un adulto. El msculo va a travs de
un proceso de alargamiento para el uso funcional (Alexander y cols, 1993; Bly, 1994). La
articulacin de la cadera est flectada al nacimiento en un nio con desarrollo normal, por
lo tanto hay una flexin de contractura de aprox 30 (Coon, Donato, Houser, & Bleck,
1975; Haas, Epps & Adams, 1973). Por los 6 a 7 meses en el desarrollo normal, el nio
tiene rango articular completo en la cadera.
Debido a que hay msculos que no tienen extensibilidad completa al nacimiento, el
terapeuta que trata a un nio con PC debe estar conciente de los msculos que estn
tpicamente acortados al nacimiento. El terapeuta tambin debe estar conciente que parece
haber un proceso de desarrollo que tpicamente aumenta en tensin de los msculos, para
aquellos que estaban tensos al nacimiento y los que llegaron a estar tensos.
reas de excesivo rango de movimiento, laxitud ligamentosa, o inestabilidad articular
son vistas en muchos nios con PC. La mayora de esos problemas son daos secundarios.
Use precaucin cuando use hipermovilidad para describir todos los excesos en la longitud
muscular o rango articular en nios con PC. Hipermovilidad implica que los ligamentos y/o
cpsula permiten rango ms all que el normal para esa articulacin. Debido a que esto
puede no siempre ser el caso, una mejor descripcin puede ser el rango excesivo si el rango
es aumentado pero no anormal o rango anormal si el movimiento es aberrante.
reas de rango excesivo o anormal usualmente son causadas por estreses anormales
internos y externos en la articulacin. El trabajo del terapeuta es para determinar cuales son
los estresores. Mejor an, el terapeuta debera determinar los potenciales estresores
anormales en una articulacin y minimizar aquellos estresores.
La fuerza, la habilidad para producir fuerza, usualmente es considerada parte del
sistema msculo-esqueltico. La fuerza es ejercida a travs de las contracciones musculares
actuando en el esqueleto. Sin embargo, la fuerza incluye ms que el sistema musculoesqueltico. La produccin ed fuerza depende de la habilidad para iniciar, sostener, y
terminar el movimiento, todo lo cual es regulado por el sistema neuromuscular. La fuerza
es un factor neuromuscular en el control de la postura y el movimiento. Debido a esto, a
menudo es difcil determinar si la falta de fuerza es un resultado de actividad del SNC
anormal para regular la actividad muscular, haciendo disminuir la fuerza como un dao
secundario, o si el sistema del nio tiene un defecto primario en la habilidad para producir
la fuerza en un msculo en particular por otras razones (por ejemplo, un problema
metablico).
Los nios con PC a menudo les falta suficiente fuerza para completar las
habilidades funcionales. Mucho de su insuficiente fuerza parece ser un dao secundario.
Debido a que los nios con PC a menudo muestran inicio retardado de la activacin
muscular y dificultad para sostener muchos de sus movimientos, la fuerza no se desarrolla
necesariamente como el nio crece y agrega peso. Tambin, el nio con PC inicia la
actividad muscular desde articulaciones pobremente alineadas. Por lo tanto, los msculos
estn en una pobre relacin longitud/tensin para producir adecuada fuerza para mover una
articulacin. La fuerza tiene a permanecer sin usarse y si desarrollarse en ciertas partes del
rango articular controlado por el msculo (s).
Sistema Respiratorio
Los msculos del sistema respiratorio, usados para apoyar la postura y el
movimiento, usualmente estn comprometidos en un nio con PC. La fcil respiracin es
vital para la suave ejecucin del movimiento y mantenimiento de la postura. muchos nios
con PC tienen dificultad para mantener la respiracin para apoyar la postura y el
movimiento. Un nmero de esos daos son secundarios, ellos se desarrollan en el tiempo o
hay una falla en el desarrollo de ms patrones respiratorios maduros desde el patrn de
respiracin abdominal del infante.
Los infantes respiran principalmente con el diafragma, lo cual sienta la caja torcica en
una posicin alta (alexander, Boehme & Cupps, 1993). Con cada respiracin, se contrae, y
se empuja el contenido abdominal. En el infante, los msculos abdominales no estn an
trabajando para oponerse a esta fuerza del diafragma, y el estomago se expande. De este
modo, el trmino respiracin abdominal est dado a este patrn. Adems, la parrilla costal
es elevada y las costillas posicionadas horizontalmente, haciendo la parrilla costal una
estructura bastante rgida. Esta es otra razn por la que el infante es un respirador
abdominal.
Durante el desarrollo normal, el bebe cambia la forma y la estructura de la parilla costal
por la actividad muscular que el nio es capaz de reclutar, las posturas que el es capaz de
asumir, y los efectos de la gravedad y otras fuerzas externas (Alexander y cols, 1993; Bly,
1994). El desarrollo de la extensin de columna y el alargamiento y uso de los msculos
intercostales y abdominales son crticos para cambiar la forma de la parilla costal. La
parrilla costal puede descender de su posicin elevada para llegar a ser ms mvil para que
el nio pueda expandir la parrilla costal cuando respira. Usando los msculos abdominales
resiste la accin del diafragma en la inspiracin para que el estmago no se expanda
mucho. Los msculos abdominales tambin gradan la exhalacin necesaria para hablar.
En nios con PC, la parilla costal a menudo permanece elevada y la columna
flexionada. Por lo tanto, la parrilla costal permanece inmvil y no se puede expandir con
control para aumentar el volumen de intercambio de aire. Esto tambin no puede asistir en
la graduacin de la exhalacin necesaria para controlar el flujo de aire para hablar. A
menudo la parrilla costal cambia la forma a travs del posicionamiento prolongado, la falta
de actividad muscular postural, o excesiva, sostenida actividad muscular (por ejemplo,
trax en barril). Esos cambios son casi siempre detrimentales para la eficiencia respiratoria.
En la mayora de los nios con PC, los msculos abdominales fallan para ser usados
posturalmente para apoyar la estabilidad del tronco inferior y apoyar la habilidad para
cambiar el uso de la expansin de la parrilla costal para respirar.
La funcin del sistema respiratorio es vital para el intercambio de oxigeno. Algunos
nios con PC sostener dao a los pulmones que interfiere con el intercambio de aire. Esto a
menudo puede ser visto en nios que han nacido prematuramente. Los pulmones estn
daados y son responsables del ineficiente uso de la respiracin (Kelly, 1994; OShea y
cols, 1996). Este es un dao primario, la fisiopatologa (algn tipo de dao pulmonar) causa
el problema inmediatamente. Puede haber enfermedad pulmonar crnica subsecuentemente
creando una variedad de daos. Los terapeutas deben estar concientes de las limitaciones
que tal dao puede imponer en el nio que ellos estn tratando.
Posibles daos. Falta la habilidad para usar y graduar los flexores y extensores juntos para
la cocontraccin como sea necesario; falta la habilidad para sostener cualquier grupo
muscular para ms de varios segundos a un tiempo; los ojos no trabajan jutnos lo
suficientemente bien para dar un feedback visual exacto sobre la posicin de la cabeza en el
espacio; los extensores cervicales superiores estn tensos y no permiten rango hacia la
posicin de hundir el mentn (chin tuck).
Postura y estrategias de movimiento. La cabeza es a menudo mantenida o dejada caer
hacia tras en extensin de cabeza (cabeza en extensin de la columna cervical) con los ojos
mirando al cielo con respecto a la postura en la cual el nio es colocado. El nio no puede
usar la rotacin cervical o el mentn hacia atrs para visualmente explorar el medio
ambiente. Los flexores cervicales, principalmente los infrahioideos, estn sobre elongados
en esta postura constante de la cabeza, y los sistema hioideo y larngeo no estn bien
estabilizados posteriormente. Esto interfiere con la vocalizacin y el comer. En otras
palabras, al nio le falta control de cabeza.
Limitaciones funcionales. El nio no puede comer alimentos slidos con textura o beber
lquidos gruesos. El nio no puede vocalizar muchos sonidos. El nio no puede visualmente
localizar la mayora de los juguetes en su miedo ambiente para iniciar a jugar,
Discapacidades. El nio est en una dieta limitada y est restringido a que puede comer. El
nio no puede comunicar hablando o vocalizando. No puede jugar con juguetes, leer, o usar
la visin para comunicarse.
Limitaciones sociales. Las personas no intentan comunicarse con ellos ni tratan de
encontrar la forma de comprender lo que desean o necesitan. No se le dan juguetes para
jugar con ellos o libros para buscar en ellos y se presume que no se comprende lo que dice
debido a que no busca a las personas cuando ellos le hablan.
Pero un problema en la lista como este no le dice al terapeuta por qu el nio no puede
hacer aquellas cosas. El modelo de discapacidad ayuda a los terapeutas a analizar las causas
de los problemas para que los resultados del tratamientos sean ms especficos e
individualizados. Analizando las causas de la postura individual del nio y las estrategias
de movimiento es el rol del terapeuta y hace al terapeuta una parte necesaria del tratamiento
del nio. Cualquiera puede ver que el nio no usa su brazo derecho para jugar, esto no le da
al terapeuta una idea de lo que pasa con el nio! Lo que el terapeuta hace y nadie ms esta
entrenado para entender es por qu el nio no usa el brazo para jugar (daos y sus efectos
en uno y otro), y las limitaciones funcionales y discapacidades que sern probablemente el
resultado de que el nio llegue a mayor y no haya usado su brazo derecho para jugar
cuando l tena 8 meses de edad.
Cada captulo examinar la interrelacin de muchos de los daos sospechados que son
tpicos en los nios con PC y predicen los resultados del movimiento, en una limitacin
funcional y el nivel de discapacidad en nios que no reciben intervencin.
CAPITULO TRES
Nios Con Hipotona
Fisiopatologa
En muchos nios con signos de un posible dao motor, la hipotona se presenta
por lo menos transitoriamente (Walsh, 1992). Esto es quizs porque el tono postural
normal requiere un funcionamiento normal de todo el sistema nervioso (Fenichel,
1982). Este periodo puede durar das o aos. Otros signos positivos de disfuncin del
SNC a menudo surgen eventualmente. Ocasionalmente los nios con PC persisten con
hipotona como principal clasificacin. Otra posibilidad es que el nio puede ser ms
tarde diagnosticado con un desorden gentico u otro sndrome, para lo cual la hipotona
es la principal caracterstica, ms que tener PC.
Los nios con hipotona que persisten ms all de la temprana infancia pueden
tener un compromiso de las vas cerebelosas, con un sistema ventricular dilatado, visto
en neuroimageologa (Kuban & Leviton, 1994). La lesin es menudo desconocida.
Algunos nios con hipotona pueden tener resultados neuromusculares anormales en el
futuro (Barlet & Piper, 1993). Los que desarrollan PC pueden mostrar signos de ataxia,
atetosis, o espasticidad, cuando ellos maduran y crecen. Sin embargo, pueden
convertirse en meses o incluso aos en hipotnicos.
Qu es hipotona? Asombrosamente, es difcil encontrar una definicin en la
literatura. Hipotona generalmente se describe como la forma en que un msculo o
miembro se siente cundo es palpado. Shumway-Cook y Woollacott (1985) la definieron
como una disminucin segmentaria de la excitabilidad del pool motoneuronal y
patologa de los reflejos extensores.
Investigadores que estudian el control motor en nios con hipotona observaron
varios problemas con el control y coordinacin, los cuales son signos negativos de dao
del SNC. Investigaciones primarias han sido realizadas en nios con Sndrome de
Down, una poblacin ms homognea para estudiar, que los nios con PC. Estudios
tamnin han sido realizados con distrofias musculares. Varios daos distintos a la
hipotona (definidos por Shumway-Cook y Woollacott, 1985), han sido identificados en
esos estudio. Por ejemplo, en Sndrome de Down, investigadores identificaron daos en
la velocidad de iniciacin del movimiento; sinergias ms variables para controlar la
oscilacin postural, especialmente proximales; movimientos underdamped (oscilaciones
en el punto final del movimiento); y una disminucin de la rigidez articular con una
disminucin de la habilidad para usar la co-contraccin (Davis & Kalso, 1982).
Sistema Neuromuscular
Posible tono reflejo anormal
Puede estar disminuida la excitabilidad del pool motoneuronal segmentario
(como la define Shumway-Cook y Woollacott, 1985) o puede que no haya evidencia de
la actividad tnica disminuida (Van der Meche & Van Gijn, 1986). Los reflejos
tendinosos profundos (RTP) estn deprimidos en algunos nios. Otros pueden mostrar
RTPs activos (Kuban & Leviton, 1994). La hipotona no se puede diagnosticar
basndose en el tipo de RTP producido.
Dificultades con la contraccin muscular
Los nios con hipotona parecen tener un dao primario tanto en alcanzar el
umbral para la descarga de la fibra muscular y/o en el reclutamiento de suficientes
unidades motoras para iniciar el movimiento. Tambin tienen problemas para mantener
la actividad muscular. Por consiguiente, un terapeuta busca un rpido inicio de la
actividad muscular, a la que, a menudo, le falta graduacin y dura slo un segundo o
ms cuando el nio inicia el movimiento. Muchos clnicos describen esto como un
descarga fsica de movimiento.
Los nios con hipotona tampoco gradan muy bien el trmino del movimiento.
Debido a que las contracciones de sus msculos, usualmente, no son mantenidas, el
trmino es a menudo, el cese de un intento por mantener el movimiento. Si un nio con
hipotona puede comenzar a controlar el trmino de la actividad muscular para alguna
extensin, el trmino es an realizado rpidamente, mientras el nio no pueda graduar la
actividad muscular completamente. La precisin y exactitud del nio se ven afectadas.
Dificultades en la graduacin de la actividad agonista/antagonista
Los nios con parlisis cerebral hipotnica, generalmente, no pueden generar o
mantener cocontracciones (o interaccin graduada del agonista y antagonista)
adecuadamente para muchas habilidades funcionales. Este es un dao primario.
En nios con hipotona severa, en todos los intentos de movimiento es visto que,
comienzan por una incapacidad de mantener la cabeza o las extremidades en contra de
la gravedad, incluso si se les posiciona. En nios menos afectados, este problema se
puede observar, usualmente, en actividades que requieren actividad muscular en contra
de la gravedad y de mantencin, especialmente cuando los patrones de cocontraccin
son necesarios (ej. pararse en un pie, luego saltar repetidamente o mantener los brazos
en alto el tiempo necesario como para agarrar una pelota que viene en lo alto).
Fig. 3.1
La cocontraccin es la descarga
simultnea de los msculos agonistas y
antagonistas que rodean una articulacin. Esto
resulta en estabilidad muscular de una articulacin.
En este ejemplo, los bceps y trceps del brazo
superior estabilizan la articulacin del codo. Esto
puede ser requerido en actividades como soportar
un peso extremadamente superior en transiciones
de movimiento como moverse, desde estar sentado
a andar en cuatro pies, cargar una pesada maleta,
levantar la puerta de un garaje, utilizar un
desatornillador, y al realizar varias tomadas.
Fig. 3.2 El movimiento graduado es la relacin
constantemente fluctuante, de la descarga de la fibra
muscular entre el agonista y antagonista durante un
movimiento. Muchas actividades requieren de un
control graduado. Por ejemplo, poner este vaso
sobre la mesa sin quebrarlo o derramar su contenido
requiere de la extensin activa de los bceps con una
contraccin en acortamiento de los trceps. Mientras
el ngulo de la extensin del codo cambia, la
seleccin de fibra muscular y nmero de fibras
descargando cambia. Esto requiere una activacin
constante cambiante e informada y del trmino de la
actividad de fibra muscular.
hagan que los terapeutas busquen otros daos primarios, en vez de sinergias musculares
como dao primario en algunos nios con hipotona.
Sin embargo, existe evidencia que en diferentes tipos de lesiones, incluso en
aquellas que parecen ser de origen ms perifrico que centrales, los msculos posturales
responden volvindose dbiles y ms dinmicos y los msculos fsicos responden con
sobre-actividad y con un acortamiento adaptado (Janda, 1987). Si es as en la parlisis
cerebral, as como en muchas otras fisiopatologas, existe la posibilidad que algunas
sinergias musculares seran difciles de activar si alguno de los msculos en la sinergia
estuvieran muy tensos o dbiles para responder. Esto se debera considerar como dao
secundario, la incapacidad de activar las sinergias musculares no se debe a la lesin que
limita la organizacin de sinergias directamente, sino a la inclinacin de la lesin de
algunos msculos a volverse dbiles y algunos a acortarse. Si se restaura la longitud de
los msculos con acortamiento adaptable y los msculos posturales dbiles son
fortalecidos, el nio ser capaz de aprender a utilizar ms sinergias funcionales.
Las sinergias utilizadas por nios con hipotona son muy predecibles, a pesar de
la variedad de lesiones entre ellos. Estos nios tienen en comn las dificultades de
utilizar los msculos posturales para iniciar y mantener un trabajo antigravitacional, y
tambin sustituyen msculos ms superficiales tensos como un intento de obtener el
control. Ellos tambin utilizan sinergias musculares y estabilidad mecnica que les
permite el uso de una amplia base de sustentacin para ayudar al apoyo de las
posiciones en contra de la gravedad. Debido a que su desarrollo es, a menudo
predecible, especialmente las sinergias de postura y movimiento que tienden a utilizar,
las sinergias sern abarcadas con ms precisin en la seccin de postura y estrategias de
movimientos.
Sistemas Sensorial/Perceptivo
El nio con hipotona puede tener daos primarios y secundarios en la visin o
en el uso de la visin. Los daos primarios pueden incluir estrabismo, prdida del
campo visual y errores refractarios. Los daos visuales corticales tambin son posibles
con dao a las muchas reas del SNC que procesan, guan e interpretan la informacin
visual. Los daos secundarios, que pueden ser muy devastadores, casi siempre incluyen
el uso de los ojos para la ayuda de control postural, en vez de la exploracin del
medioambiente. Los ojos son utilizados para ayudar a levantar y mantener la cabeza
hacia arriba. Ellos no pueden explorar visualmente por s solos. Moviendo los ojos hacia
cualquier postura que no sea mirando hacia arriba, puede causar que el nio pierda la
postura de la cabeza contra gravedad, especialmente cuando la cabeza y columna
cervical estn en extrema posicin de extensin.
Sistema Msculo-Esqueltico
En los nios con hipotona los cambios seos son secundarios. Puede haber
cambios graduales anormales en la estructura sea mientras el nio crece. Cuando la
estructura sea cambia, se vuelve permanente, esto puede tener un impacto y empeorar
otros daos primarios o conducir a otros daos secundarios como problemas a la piel.
Los nios con hipotona tienen una escasa habilidad para generar fuerzas
internas para resistir la gravedad y otras fuerzas externas. Sus contracciones musculares
son poco frecuentes y no sostenidas. No es poco comn que nios afectados en forma
moderada a severa, pasen meses o inclusos aos acostados, usualmente en posicin
supina. Adems sus posiciones iniciales de extremidades con amplia base y un tronco
inactivo entregan una posicin de partida pobre para generar fuerzas que conllevan a la
moldura apropiada de los huesos.
En la columna y parrilla costal, a menudo, suceden cambios profundos que
tienen el potencial de afectar rganos internos importantes. Anomalas notorias se
desarrollan en la curvatura de la columna y en la estructura de la parrilla costal debido a
tensiones musculares anormales y/o falta de actividad muscular en todos los lados del
tronco, la influencia de la gravedad, la profundidad y el patrn de respiracin, as como
tambin factores nutricionales y genticos. Los nios con hipotona tienden a retener y
aumentar la cifosis infantil de toda la columna, excepto para el rea cervical en la que
algunos pueden elevar y mantener sus cabezas erguidas. Esta cifosis tambin se observa
en nios afectados muy suavemente, aunque en un nivel mucho menor. La caja costal,
usualmente, esta aplanada anterior y posteriormente, y tiende a permanecer elevada con
una alineacin horizontal de las costillas y las costillas inferiores sobresalientes lateral
y/o anteriormente.
Los otros cambios seos comunes vistos en nios con hipotona son en las
articulaciones de los hombros y caderas. Estos son daos secundarios porque se
desarrollan con el tiempo. Existe la posibilidad de que en la cadera el acetbulo pueda
permanecer superficial con la cabeza femoral aplanada, debido al tardo e insuficiente
peso cargado. Esto puede resultar en una subluxacin y luxacin. Aunque los estudios
de nios con hipotona no apuntan especficamente a nios con PC hipotnica, estos
problemas son citados (Diamond, Lynne, & Sigman 1981; Shea, 1990). Clnicamente,
una gran cantidad de nios con hipotona y atetosis subluxan sus hombros, usualmente
inferior o anteriormente. Esto puede ser debido a laxitud de los ligamentos y/o de la
cpsula o debido a posiciones prolongadas. Las caderas y los hombros tienen la
posibilidad de subluxarse/luxarse anteriormente cuando la extremidad es abducida y
rotada externamente, entonces es presionada distalmente contra la superficie
(usualmente en supino) mientras la cabeza y tronco estn extendidos. Esto sera
combinado si los ligamentos tambin estuvieran laxos.
Fig. 3.7 Este nio de 4 aos desarroll
por muchos aos con hipotona severa, y
antes tambin mostr movimientos
atetoides. Cuando comenz a utilizar
extensin asimtrica en supino para
empujarse contra el suelo dio estrs a la
articulacin del hombro anterior (vea las
flechas para la direccin de las fuerzas).
Las fuerzas que producen estrs en la
articulacin del hombro por anterior,
combinado con actividades musculares
escasas e integridad ligamentosa pueden
llegar a producir una dislocacin de la
articulacin del hombro por anterior.
nios con Sndrome de Down una deficiencia de aminocido parece ser, por lo menos
parcialmente, el responsable por el retaso de la realizacin de movimiento (Davis &
Kelso, 1982). Sin embargo, estos nios generalmente, son capaces de generar fuerzas de
contracciones suficientes e incluso excesivas cuando se les da el tiempo necesario,
llevando a la conclusin que la fuerza normal es posible para ellos (Cole, Abbs, &
Turner, 1988).
El nio con hipotona generalmente aprende temprano que puede usar la
posicin de mxima captacin de las articulaciones para estabilizarlas para sustituirlas
por posiciones de mantenimiento o por posiciones articulares de media extensin,
utilizando la actividad muscular. Las posiciones de mxima coaptacin de las
articulaciones son biomecnicamente estables porque en estas posiciones las superficies
de las articulaciones estn ms congruentes. Esta estabilidad esqueltica se utiliza para
sustituir por el control muscular y fuerza, por ello, la prevencin del desarrollo de
fuerza es mediante completos rangos de movimiento articular. Los nios con hipotona
tampoco desarrollan frecuentemente la fuerza un muchos grupos musculares porque
adoptan posiciones con una amplia base de sustentacin. Estas posiciones sitan a
muchos grupos musculares en una pobre relacin tensin-fuerza para la activacin y
utilizacin de la estabilidad postural o movimientos segmentados del cuerpo.
Sistema Respiratorio
Los nios con parlisis cerebral hipotnica presentan, usualmente, una
respiracin superficial, con patrones de respiracin abdominal. Generalmente sus
parrillas costales presentan un aplanamiento anterior y posterior con costillas
sobresalientes lateralmente a nivel costal inferior al inspirar. La caja costal se eleva.
Aunque algunos de estos problemas respiratorios puedan ser daos primarios, la
mayora de ellos probablemente son secundarios.
La respiracin abdominal pasa por un patrn simple de movimiento. El
diafragma se contrae relativamente sin oposicin o por s solo, aunque en los nios con
desarrollo normal la musculatura de la caja costal ayuda a mantener la forma de la caja
costal. El abdomen se expande con la inspiracin mientras el diafragma desciende. La
caja costal es inmvil o se mueve muy poco en las costillas inferiores. Este es el patrn
que se observa en recin nacidos (Alexander et al.. 1993). El nio con hipotona muestra
cambios de la caja costal influenciados principalmente por la posicin y gravedad, no
por fuerzas de musculatura interna. El nio tambin tiene dificultad para utilizar
sinergias ms complejas de movimiento para controlar la respiracin.
Muchas funciones requieren ms variedad en el control de la respiracin. Por
ejemplo, el hablar requiere de expansin de la caja costal, mientras que la musculatura
sostiene las costillas. El hablar se produce en la exhalacin controlada con fuerza
graduada producida en el diafragma, msculos abdominales, intercostales y a veces los
msculos respiratorios accesorios.
Este mtodo de mantener la cabeza hacia arriba tiene implicaciones severas y puede
causar muchos daos secundarios:
Falta de desarrollo de la flexin ceflica activa en una columna cervical extendida
(depresin del mentn).
Sobre-elongacin de los flexores cervicales, especialmente porque, a medida que el
nio crece, la cabeza se va poniendo relativamente ms pequea en comparacin
con el cuerpo y por consiguiente tiene que caer ms hacia atrs en la columna.
Un cambio en la posicin del sistema larngeo.
Fig. 3.10 Este nio con hipotona
levanta
su
cabeza
utilizando
extensin torcica superior y cervical,
sosteniendo algo de peso en sus
brazos. Su rea torcica media
descansa sobre la superficie de
apoyo, a travs de la mayora de las
extremidades inferiores. Ella no
demuestra habilidad al utilizar sus
flexores cervicales al deprimir el
mentn. Sus ojos miran hacia arriba.
Fijan la mirada hacia arriba para ayudar a levantar la cabeza, y luego la incapacidad
de mover los ojos hacia alguna otra posicin una vez que la cabeza descansa hacia
atrs en la columna.
Pasiva abertura de la mandbula con retraccin de la lengua y sobre-alargamiento de
los msculos faciales.
Tronco Inferior
En el nio con hipotona varios daos llevan a un pobre control muscular y
estabilizacin del tronco inferior. Los nios con hipotona usualmente asumen dos
posturas comunes. La primera es la que muchos nios simplemente continan, la
flexin (cifosis) de la columna torcica a la lumbar. Esta flexin o adelantamiento que
encorva la columna es una posicin inestable cuando lo vemos simplemente desde el
punto de vista biomecnico. Las articulaciones facetarias estn en posicin de mnima
coaptacin (una posicin donde las superficies articulares no estn congruentes, no
estn ubicadas juntas, y la cpsula articular no est tensa). Esta posicin inestable de las
articulaciones requiere un esfuerzo muscular mucho mayor para estabilizarlas, que la
posicin de mxima coaptacin (extensin). El deterioro primario que conlleva a esta
posicin es neuromuscular, la pobre habilidad de iniciar y sostener la actividad
Figura 3.22a. En prono, este nio tiene una ancha base de soporte, a causa de la abduccin de los miembros
superiores e interiores. La abduccin de las extremidades evita los movimientos laterales y rotacionales del tronco,
an incluso si el nio tiene la capacidad de producir estos movimientos.
Usar
repetidamente la aproximacin
articular (posicin close-packed) a travs del buen alineamiento para ayudar a facilitar
la mantencin isomtrica,Figura 3.25 Aqu hay un mtodo que puede ser empleado para la elevacin
raramente usada por encimay la cabeza del nio puesta en alineacin sobre su columna extendida. El
de su cabeza. Es difcilespacio de la palma de una mano se mantiene hacia la parte posterior e
alinear perfectamente lainferior de la cabeza. Asegrese que el contacto con el inicio de la nuca con
cabeza con la columnael espacio entero de la palma de la mano para la comodidad del nio. La
cervical
en
un
buenotra mano es puesta en la frente del nio, teniendo cuidado de no cubrir los
alineamiento.
Primero,ojos del nio. Ambas manos sujetan la cabeza del nio. La mano puede
usando la aproximacin deseguir puesta en la nuca para dar traccin hacia delante, si los extensores
sus articulaciones a travs decervicales estn tensos y/o tambin sostienen mucha actividad muscular.
la columna torcica y lumbarLa mano en la frente provee una ligera presin hacia la mano en la nuca;
para que trabaje bien parasta fuerza directa, es necesaria para dar al nio la posicin de hundir el
facilitar activamente el troncomentn.
para una ms activa base de
sustentacin para el trabajo desde la cabeza del nio. Como el nio mantiene su cabeza
(su cabeza no la siente muy pesada cuando ella se la toma) chequee mirando si puede
comenzar a mantener su cabeza con disminucin del soporte, tal que, pueda tomar el
peso de su propia cabeza. Pero mantenga sus manos muy cercanas a su cabeza para que
su cabeza no caiga hacia delante o hacia atrs. Esto le permite practicar el control de la
cabeza en un alineamiento ms funcional, aunque todava le da un rango limitado a
travs del cual ella trabaja, previniendo el sobre elongamiento de los grupos musculares.
Continuar para repetir las seales propioceptivas, visuales y auditivas si ellas le ayudan
a mantener la cabeza. Esta informacin sensorial le asiste en el control postural y loase
corregir el alineamiento de la cabeza significativamente. El nio puede ver, oir y quizs
tocar un juguete o un rostro que l mire o escuche. Puede sentir la nueva posicin de su
cuerpo y trabajar para aprenderla. Esto puede tomar algn tiempo -la nueva posicin
puede sentirla diferente o asustarse de tal manera que la resista o que no lo asegure. Si
se le muestra poco a poco, de modo que vea un rostro o lugar con un juguete que le
guste, el puede convencerse con el tiempo que la nueva postura es una de las que l
desea.
Observe que las ilustraciones muestran al nio en una posicin sentado. Prono es
una posicin muy difcil, en la cual se trabaja sobre el control de cabeza (vea el
apndice A) los nios con un pobre control de cabeza, son ms prsperos cuando estn
sentados o parados. En adicin a los beneficios del alineamiento, orientacin visual y
menor trabajo contra la gravedad en esa posicin, el despertar atencin es mejor en
prono o supino.
mayor grado de control,programa para la casa, la terapeuta muestra a la mam como sostener bien a
busque la disminucin delsu hijo en una extensin torcica antes de darle su bibern.
ancho de la base de
sustentacin en cualquier postura que usted esta trabajando. Trabaje para ganar
Si el objetivo fue que el nio fuese capaz de producir una palabra comenzando o
terminando con un sonido bilabial, el patlogo del lenguaje puede trabajar desde la
mandbula en el control activo de cabeza y tronco, as como en la base de sustentacin.
Trabajar en la posicin que disminuya el ancho de las piernas, en la cual el nio dispone
de
la
habilidad de sentarse,
posibilitando el trabajo de tronco ms activamente. Enfquese en mantener el tronco en
una posicin de extensin, pero inclinando suavemente hacia atrs al nio para
aumentar la posibilidad de que los flexores posturales lleguen a ser ms activos al
sostener la cabeza y el tronco. Esto frecuentemente facilita cerrar la boca. Adems, la
directa estimulacin tctil puede incrementar la actividad de los labios y las mejillas.
Pida al nio que muerda para incrementar el grado de la masticada para aumentar el
movimiento de la lengua mientras est en sta postura. Algunas actividades para la
alimentacin oral, pueden incluir mantener el contorno de un cereal entre los labios,
para facilitar la actividad en los labios que beba en una taza o con una bombilla. Para
actividades que no sean de alimentacin oral y que facilitaran la actividad de los labios,
pdale que haga burbujas soplando o que d besitos. Pida al nio que diga palabras que
requieran el sonido bilabial indicado en el objetivo, puede ser alternando con la
actividad que favorezca el cierre de los labios. Las palabras que terminan en el sonido
bilabial son a menudo el primer objetivo ms fcil de conseguir (por ejemplo, up y
mom).
Para el fisioterapeuta el objetivo puede ser que el nio aprenda a subir una
escalera sin un pasamanos. Ella generalmente no lo puede hacer porque no soporta el
suficiente peso a lo largo de una pierna al levantar la otra durante el paso, ella no sabe
hacer la transferencia de peso. Tambin ella no tiene fuerza en las extremidades
inferiores para levantar el peso de su cuerpo. El fisioterapeuta primero debe trabajar en
Finalmente,
considerando
habilidades an ms complejas, el nio
con hipotona frecuentemente necesita rapidez en los movimientos recprocos que requieren
cambios en la direccin. Estas son habilidades que eventualmente
seran preparadas con nios quienes progresan bien en las
habilidades ms bsicas o en los que estn moderadamente
comprometidos. El terapeuta puede trabajar con los msculos
respiratorios y en el esfuerzo cardiovascular. Por ejemplo, si el
objetivo es ser capaz de correr, en un partido de ftbol, un
determinado numero de minutos sin tener que sentarse fuera de la
cancha. A menudo la dificultad est en tomar aire mientras corre.
El nio hace esto por la estabilidad de tronco generada. Al tomar
aire se produce una estabilidad interna que sustituye la estabilidad
muscular postural. Por supuesto el nio no es capaz de correr un
tramo muy largo. El fisioterapeuta primero debe ayudarlo a
coordinar la respiracin cuando esta corriendo para trabajar en
aumentar la actividad postural de tronco mientras est de pie y
caminando Figura 3.36 Subiendo a pasos una escalera el tronco del
y
luegonio est extendido de manera que el nio mueva el peso
agregar el
sobre el pie de adelante. El tronco comienza en una
correr a la
estabilidad posicin de extensin con rotacin y luego desrotacin a
de troncomedida que el nio saca el otro pie al mismo paso.
ganada. Si
el nio se mantiene hablando mientras corre, le permite al
terapeuta saber que l est respirando.
El fono patlogo puede tener como objetivo que el nio sea capaz de hablar ms rpido
y con sentencias ms largas al entrar en conversaciones ms fcilmente. Esto requiere una
exhalacin controlada ( en adicin a varios requerimientos motores orales) y una rpida
iniciacin de la voz. El terapeuta puede necesitar trabajar en el alineamiento necesario para una
adecuada entrada de aire durante la inhalacin y continuar con una exhalacin gradual usando
los msculos intercostales y abdominales oblicuos. La columna dorsal debe estar lo
suficientemente extendida para permitir la movilidad de la caja torcica y asegurar el adecuado
intercambio de aire y un firme alineamiento. El terapeuta puede necesitar trabajar en la
capacidad del nio para expandir activamente la caja torcica mientras esta respirando y
hablando usando el apoyo de los abdominales e intercostales mientras esta exhalando.
Finalmente, sumado a esto, esta la capacidad de realizarlo en movimiento -la que es caminar y
hablar al mismo tiempo.
Del mismo modo que el terapeuta ocupacional del nio, usted puede tener un objetivo
para el nio de ser capaz de escribir en manuscrito en una cierta cantidad de tiempo,
para completar la asignatura de sala de clases. El nio puede
tener Figura 3.37a El terapeuta contina con el trabajo visto en la figura
3.31. Ella usa su mano izquierda abierta, cubriendo el pecho del
nio, a medida que su mano derecha mueve su pelvis hacia abajo
ayudando a llevar su caja torcica hacia abajo desde esta posicin
elevada. Esto ayuda a elongar los msculos intercostales.
-la habilidad para hacer que una extremidad use una sinergia diferente de movimiento
que la otra. Esta puede ser la dificultad en mantener el papel con una mano, mientras la
otra escribe. Trabajar en una actividad simple, pero relevante que requiere que una
mano tome, mientras la otra se mueve. Esto necesita un tronco activo, usted tambin
puede trabajar en actividades que promuevan el uso de movimientos activos de mueca
con un hombro estable en la mano que escribe.
ESTUDIO DE CASO
Figura 3.39. El terapeuta ayuda al bebe a soltar activamente un
juguete. Precisamente ste nio esta comenzando a soltar
activamente, aunque todava no desarrolla la iniciacin de ste
movimiento con extensin de mueca. El terapeuta sostiene el
hombro del nio ayudando a los msculos estabilizadores del
hombro (el manguito rotador) que dan la estabilidad proximal para
el control distal.
El primero, es una nia de 8 aos la que puede sentarse en la silla de ruedas adaptada y
una silla de clases. Ambas sillas estn tapizadas en el contorno del asiento y en la
espalda, un sistema de soporte para la cabeza, soporte lateral de tronco, un cinturn de
seguridad para ayudar a mantener el tronco derecho, descansa el pie con correas que lo
ayudan a mantenerlos juntos y una caja separadora. El nio es capaz de mirar y seguir
horizontalmente alrededor de 30 con sus ojos de un lado a otro de la lnea media
mientras esta sujeto a esa silla. Sin el sistema de apoyo de sedente, su cabeza cae hacia
delante y es capaz dc levantarla en cualquier posicin.
Ella levanta sus ojos y mira con atencin hacia arriba mientras esta sentada en
su silla para indicar un "si" y hace un sonido ""ahh", mientras sacude ligeramente su
cabeza para indicar "no". Ella es consistente y exacta con esas respuestas. Un
fonoaudilogo, podra ayudarla a aprender a cambiar su mirada, hacerle demandas en
la opcin de su comida que se le presentan. Su madre quiere que la comunicacin sea
mas que un "SI" o un "NO" como respuesta, y la nia ya tiene claramente preferencias
por su comida (ella cierra su boca y/o intenta girar su cabeza en la direccin de la
comida que no quiere, o llora si la comida que ella quiere es sacada). Un objetivo
funcional es que ella pueda mirar la comida que ella quiera o desee ms. Como
terapeuta, usted quiere que ella aprenda a solicitar la comida que prefiera o ms comida
mirndola, mirando a cualquiera que est alimentndose y mirando la comida
nuevamente. Esto requiere que ella aprenda a mirar hacia bajo de su ensayo, mirar
especficamente a la derecha o izquierda para indicar la eleccin mientras mira hacia
abajo, y cambia su mirada a una cara hacia arriba y vuelve abajo a la comida.
Usted podra comenzar el tratamiento fuera de su sistema de silla, un mtodo
para facilitar ms la actividad del tronco y el control de la cabeza. Sacndola de su
sistema de asiento le ofrece una oportunidad y crea una desventaja. La oportunidad es
para que ella se desarrolle ms all del control de cabeza y tronco (mantenindose en su
silla de soporte, ella no puede hacer esto). La desventaja es que ella es una nia de 8
aos y tiene desarrollado muy poco control, tambin hay probablemente muchos
deterioros que contribuyen a su falta de control. Puedes elegir tratarla en una pelota
grande de tratamiento (39 pulgadas de dimetro) que le permite poner su estomago y
llevarla a una posicin muy cercana a la vertical. Este apoyo al tronco y muslo de la
nia, tambin les provee ventaja en la asistencia a la gravedad, al sostener activamente
su cabeza en alto. Usted puede sostener y estabilizar su pelvis contra la pelota, a la vez
que facilita la extensin torcica y la transferencia de peso de las extremidades
superiores.
El
Siguiendo esta actividad, siente a la nia en una de sus sillas. Usted puede
determinar cuantas correas y soportes usar y como
Figura 3.41. El terapeuta asiste al nio a extender y rotar
su columna dorsal, como la descrita para el nio de 8 aos
en las pginas 47 -48. La extensin con rotacin torcica
activa es una de las mejores formas de facilitar el control
postural de la cabeza.
Como el nio llega a ser consistente en esta nueva tarea motora, lentamente
disminuir la comida para alcanzar el nivel, lo cual requiere algn movimiento de su
cabeza, as como una buena excursin de su mirada hacia abajo. Sus padres deben
practicar esta actividad en sus casas, mientras la nia esta sentada en su silla. Mustrele
a sus padres como ayudarla a cambiar su mirada despus de encontrar la mejor manera
de apoyarla en su silla. El sistema de silla debe sostenerla, con tal de que sus familiares
no tengan que tratar de apoyarla en su postura, tanto como tener que buscar donde est
lo que ella busca. Esto
podra tomar algn trabajoFigura 3.42 Este nio esta sentado como se describe en las pginas
para 47 -48 para una nia de 8 aos de edad. La silla de ruedas esta
tapizada e incluyen un sistema de soporte de cabeza. La terapeuta
mantiene dos juguetes al nivel de los ojos del nio, para escoger con
su mirada fija. El control activo que ste nio usa es la mirada fija y
cambiar la mirada de un juguete a otro. Trabajar sobre el control
postural de cabeza y tronco, haciendo uso del movimiento de los ojos
El segundo nio tiene 5 aos y tiene una hipotona moderada. El naci a las 35
semanas de gestacin y tiene algn dao respiratorio primario que deriv en un infante
con asma. l es capaz de caminar, correr, jugar al aire libre, hablar, dibujar figuras con
lpices, comer y vestirse solo excepto ponerse y abrocharse los zapatos. l tuvo
problemas para mantenerse en pie en el patio con sus compaeros de kinder y no pudo
columpiarse solo. l no corre tan rpido como sus compaeros. No puede andar en
bicicleta de dos ruedas. No puede recortar con las tijeras y es tan lento como algn otro
de su curso en marcar las letras del alfabeto. La gente que no lo conoce bien, a menudo,
encuentra que tiene dificultades para aprender. Ocasionalmente babea cuando est
haciendo actividades motoras finas sobre una mesa.
Para el objetivo de su terapia fsica, l y su familia tienen decidido que l quiere
jugar a la pelota en el equipo YMCA. l ha comenzado sus prcticas en el equipo de 5
aos, pero l y su familia estn preocupados porque fcilmente se fatiga y no puede
parecer tan rpido como el resto de los nios. l toma aire para las actividades motoras
difciles, incluyendo el correr y recortar con tijeras, pero mantiene no obstante la
respiracin para habi1idades motoras que ha dominado. Mantener el aire
frecuentemente es realizado para generar estabilidad interna del tronco cuando los
msculos posturales pueden no pueden trabajar adecuadamente para apoyar la postura o
el movimiento para la tarea. Cuando corre hacia abajo en un campo de ftbol,
probablemente mantiene su respiracin en una gran parte del tiempo, contribuyendo a
su temprana fatiga. Tiene dificultad cambiando de direccin al correr y dificultad para
orientar su pie hacia la pelota (an ms que otros nios de 5 aos quienes tambin estn
aprendiendo a manejar las habilidades con un baln). Esto es debido a su dificultad en
la rpida iniciacin del movimiento con una nueva sinergia, tanto como su dificultad en
usar los msculos posturales de tronco para generar la rotacin de tronco. El puede
mover su tronco y caderas en los tres planos si se le dan varios segundos de retraso en
iniciar el movimiento o en cambiar una sinergia diferente para cambiar la direccin del
movimiento. El puede realizar muchas habilidades cuando la velocidad no es un tema
crtico.
T trabajas para aumentar sus habilidades para iniciar y cambiar las sinergias de
movimiento ms rpidamente. Empiece con movimientos familiares que requieren
fuerza extensora de las extremidades inferiores., pero no cambios de direccin o
rotacin de tronco (por ejemplo, saltos con ambos pies). El aumento de la velocidad de
repeticin del salto con seales auditivas y visuales. Por ejemplo, muchos nios
organizan la iniciacin y repeticin del movimiento ms rpida y automticamente,
cuando tienen o siguen un ritmo auditivo de acompaamiento. Estos pueden ser tan
simples como repetir contando o cantando un tono con palabras o slabas, con un
definitivo lugar de inicio y trmino del ritmo. Usar seales visuales, para ayudar a
organizar los movimientos del nio. Por ejemplo, tener al nio saltando en un cuadrado
marcado en el piso. stas ideas de tratamiento frecuentemente son un buen trabajo para
aquellos nios que tiene deteriorado los niveles ms altos de coordinacin y control.
Ellos trabajan tambin enseando nuevas habilidades en los nios, quienes se
desarrollan normalmente.
Como el nio inicia los movimientos ms rpidamente; usa varias formas para
aumentar la complejidad. Eventualmente usted necesitara la combinacin de todas
stas estrategias, para ayudar al nio a correr mas eficientemente y orientar sus pies
ms hacia el baln. Primero, permtale continuar practicando el salto o un buen
dominio de habilidades a la vez que el habla. Cuando aumenta la velocidad, como el
hablar, en tanto que la respiracin se coordina con el movimiento cuando l habla en
exhalacin. Agregue los cambios de direccin en las actividades de salto o una
actividad similar. Podras preguntar primero por el cambio de direccin con el
movimiento de todo el cuerpo, tal como los saltos repetidos; luego, aumentadamente
introducir ms dificultad en los cambios de direccin con la rotacin de tronco y/o
cadera. O primero podras solicitar un paso lento tal como patear y caminar. Despus
pedirle que corra y patee con una pelota viniendo desde diferentes ngulos cada vez.
Finalmente podras hacer con l una prctica simulada de ftbol, donde el corra y
controle el baln. Comuncate con el entrenador del nio y cuntale que trabajos son
los mejores y pregunta por sugerencias para hacer que el nio hable y corra al mismo
tiempo.
La mam y el profesor del nio tambin quieren que aprenda a recortar con las
tijeras en terapia ocupacional. El nio toma las tijeras con su mano derecha y es hbil al
tomar el papel con su mano izquierda. Mientras se sienta en una silla y mesa pequea, l
intenta cortar el papel con las tijeras. Sin embargo, debido al pobre alineamiento de su
cuerpo entero, no puede tener ms que un ocasional e incontrolable agarre del papel.
Esto es causado por la debilidad en los extensores posturales de tronco y por la
sustitucin de posturas compensatorias para la estabilidad de esos msculos posturales.
El tambin tiene poca capacidad para mantener la mueca extendida y en desviacin
radial de ambas muecas cuando se necesitan y una pobre coordinacin entre las
Contina el juego de alcanzar de modo que un brazo est cargando peso y el otro est
alcanzando (coordinacin entre las extremidades y disociacin de EESS), recordando que la
extensin mantenida del trax con rotacin sera la mejor actividad postural para el control de
estas extremidades. Luego moverse a una actividad sobre una mesa, que te permitan asisitir la
posicin del hombro y la estabilidad del antebrazo mientras el nio activamente est trabajando
en
labores Figura 3.44 Este nio esta sentado en una silla
donde que ha sido levemente inclinada hacia atrs con
bloques bajo las patas anteriores de la silla.
sus
manos Tenga cuidado al asegurarse que su pelvis no
estn enest en retroversin y que su columna torcica
esta extendida. Entonces l es capaz de mirar
hacia abajo.
extensin y desviacin radial de muecas. El nio comenzara con juegos que slo requieran
agarrar y soltar, use juguetes que requieran un grado de agarre y soltar y use tijeras que
requieran tomarlas con apertura y cierre gradual y una posicin variable de la mueca. Puedes
solicitar que el nio trabaje recortando con alguna parte de sus brazos apoyados sobre la mesa
y que trate de probar el uso de las tijeras mientras mantiene el papel en el aire.
La postura conseguida en el trabajo mantenido de extensin torcica es de gran
asistencia de la posicin de la cabeza necesaria para los movimientos ms libres de los ojos. Sin
embargo, con la mejor posicin de la cabeza, el nio puede no conocer automticamente como
usar sus ojos para conducir los movimientos de la cabeza o sostener la mirada hacia abajo
cuando sea necesario. Si esto es un problema, trabajar con los movimientos de los ojos una vez
que la postura de la cabeza mejore con ms extensin postural. Para facilitar la mirada hacia
abajo, inclinar la espalda del nio hacia atrs de su base de apoyo, haciendo seguro que el
tronco permanezca tan extendido como sea posible. Esto a menudo facilita el poder hundir el
mentn. Esto puede hacerse mientras el nio esta bien sentado en su silla, para levantar hacia
delante las piernas de la silla y colocarlas sobre un pequeo bloque de madera. Podra pedirle
que el nio lo mire a usted o a un juguete mientras tiene la mirada derecha justo al frente y
luego puedes solicitarle que comience a desviar su mirada desde un objeto a otro cuando su
postura es ms activa y sostenida. Por ejemplo, el podra mirar desde una foto a otra con el libro
tenindolo directamente al frente de el. Luego podras solicitarle que mire sobre la mesa al
frente de l una botella de burbujas de jabn y tambin que mire con la cabeza derecha la varita
con la burbuja antes que la sople. Despus usted podra volver con las actividades sobre la
mesa. Para su programa de clases, podra mostrarle al profesor del nio como apoyar su mueca
a medida que l practica recortando con un papel. De al profesor diferentes pares de tijeras que
abran y cierren ms fcilmente para probar con el nio.
CAPITULO 4
NIOS CON HIPERTONIA
Fisiopatologa
Los nios con parlisis cerebral (PC) hipertnica representan el mayor grupo de
nios que tienen PC (Albright,Cervi y Singleton, 1991; Parker y cols. 1993; van der
BergEmons, y cols, 1995). Este grupo incluye nios con cuadriplejia, diplejia y
hemiplejia. Cuadriplejia se utiliza para describir al nio que muestra compromiso del
cuerpo entero. Estos nios a menudo estn moderada a severamente comprometidos.
Diplejia representa una distribucin de compromiso mayor en la mitad inferior del
cuerpo que en la parte superior. Hemiplejia se refiere al compromiso en un lado del
cuerpo con una lesin presumiblemente unilateral del SNC.
En este texto se utiliza el trmino hipertona en lugar de espasticidad. A pesar
de que hipertona y espasticidad son utilizadas por muchos autores indistintamente,
otros distinguen entre ambos trminos. La espasticidad es un signo positivo de
disfuncin del SNC. La definicin ms clsica de espasticidad utilizada en la literatura
es por J.W. Lance (Lin, Brown y Brotherstone, 1994): tanto en la espasticidad cerebral
como medular, las respuestas reflejas de estiramiento que se obtienen de los grupos
musculares extensores y flexores de los miembros superiores e inferiores se
incrementan con la velocidad de estiramiento. Por lo tanto, el componente reflejo del
tono aumentado puede ser evaluado en trminos del umbral de velocidad requerido
para evocar la relacin entre actividad refleja y la pendiente velocidadelectromiogrfica. Espasticidad por lo tanto, se define como un tipo anormal de tono
iniciado por un reflejo sensorial. La hipertona es una resistencia excesiva al
movimiento que viene tanto de elementos reflejos como no reflejos (Carey y Burghardt,
1993).
Mirando un nio con PC, las daos involucran ms que el signo positivo de
espasticidad. Tambin se incluyen signos negativos tales como prdidas de las
relaciones normales agonista-antagonista (excesiva cocontraccin), prdida de la
capacidad de terminar el movimiento a voluntad (actividad muscular sostenida en forma
excesiva), prdida de la extensibilidad muscular y prdida de algunas capacidades
sensoriales/perceptivas. Adems, hay componentes no reflejos de tono muscular
aumentado tales como cambios en las propiedades de los tejidos muscular y conectivo
que contribuyen a la resistencia al movimiento activo y pasivo, haciendo que los
miembros de los nios con PC sean ms rgidos (Boiteau, Malouin y Richards, 1995;
Brown, 1993).
Por lo tanto, la hipertona es un trmino amplio ms inclusivo para describir
nios con PC que estn muy rgidos. La rigidez es una relacin de fuerza y longitud y se
define en el msculo como el radio de cambio en la fuerza para cambiar la longitud. En
una articulacin, la rigidez es el radio de cambio en el torque para cambiar el ngulo.
Las fuerzas son todas las fuerzas, internas o externas, que actan en los msculos o
articulaciones. Por lo tanto, la hipertona es un trmino que permite varias posibilidades
para un incremento en la resistencia al movimiento. Espasticidad, excesiva
Daos
Sistema Neuromuscular
Tono Reflejo
En nios con hipertona, puede haber tono reflejo anormal. La espasticidad
puede estar presente con reflejos de estiramiento velocidad dependiente incrementados
anormalmente.
Dificultades con la contraccin muscular
Los nios con hipertona tienen dificultad en controlar el inicio y termino del
movimiento. Muestran contracciones musculares excesivamente sostenidas, las cuales
tienen dificultad para finalizar. Estas contracciones sostenidas pueden estar en patrones
de cocontraccin o en patrones ms de inhibicin recproca donde el agonista se
mantiene activo mientras el antagonista no se activa para nada. Clnicamente es fcil ver
que los nios con hipertona tienen dificultades para desviar las contracciones
musculares. Debido a esto, muchos clnicos desarrollan tcnicas de tratamiento
especficamente para ayudar a resolver este problema. Los movimientos articulares
oscilatorios rpidos impuestos en el nio, la vibracin manual y la traccin sostenida
son algunas de las tcnicas que los terapeutas utilizan para ayudar a los nios a terminar
la actividad muscular o graduar el cese de la actividad muscular.
Los nios con hipertona se mueven lentamente o tienen escasez de movimiento.
Una explicacin parcial de esto es que tales nios tienen problemas en iniciar, sostener
y terminar el movimiento. Estos problemas pueden ser primarios de la falta del SNC
para reclutar o finalizar la actividad. Tambin pueden tener daos secundarios cuando
la actividad sostenida es un esfuerzo voluntario para controlar articulaciones. Por
ejemplo, muchos nios con PC hipertnica tienen problemas en iniciar la actividad
muscular. A menudo hay 2 reas que el terapeuta debe atender cuando est tratando de
ayudar al nio a aprender a iniciar la alineacin o posicin de comienzo desde la cual el
nio est tratando de iniciar la actividad, y la capacidad del nio de terminar la actividad
con el antagonista para que pueda iniciarla en el agonista. A menudo, el terapeuta es por
lo menos parcialmente exitoso en ayudar al nio tanto a terminar actividad antagonista
no deseada e iniciar la actividad agonista deseada por la alineacin cuidadosa en las
articulaciones y segmentos corporales previo al esfuerzo de moverse. Este es el buen
uso de principios kinesiolgicos.
Esta cuidadosa atencin al alineamiento ha sido siempre una parte central de la
aproximacin del NDT al tratamiento. Es una de las razones por la cual los terapistas
que usan la filosofa del NDT encuentran que poner las manos en el tratamiento por lo
menos en una parte de cada sesin, a menudo es necesario.
Figura 4.1. Este nio de 3 aos est tratando de alcanzar un juguete con su mano izquierda. Su raquis torcico est
activamente sostenido en flexin con el hombro rotado internamente, codo flexionado, antebrazo pronado y mueca
flexionada con desviacin cubital. Es incapaz de iniciar extensin de mueca para el alcance.
Figura 4.2. En el tratamiento, el terapista del nio utiliza tcnicas para primero alinear el raquis torcico en mayor
extensin y en menor rotacin interna de hombro. Su mueca debe estar alineada en una leve extensin y desviacin
radial con el antebrazo en una posicin ms neutral, con soporte por el terapista o por otra superficie que cargue peso,
esta nueva alineacin lo prepara para terminar la actividad flexora de la mueca y la mano. El terapista tambin
puede necesitar ayudarlo a terminar la actividad flexora con otras tcnicas adicionales de tratamiento. Si fuese
necesario el terapeuta luego puede facilitar la extensin de mueca para el alcance o el nio puede ser capaz de
hacerlo por si solo.
o incontrolados en otras reas del cuerpo (Nashner et al, 1983, Brogren et al, 1996).
Debido a que la excesiva cocontraccin en nios con hipertona puede venir desde una
variedad de fuentes un dao primario, una respuesta inmadura a las perturbaciones
posturales, el mantenimiento de una compensacin en contra de otros movimientos
disfuncionales- los resultados del tratamiento dirigidos a reducir la cocontraccin
indeseada durante el movimiento pueden variar.
Adems de estas posibilidades de sobre-uso de cocontraccin, la distribucin de
la capacidad de usar y sostener la cocontraccin en nios hipertnicos vara. Esto
complica an ms el panorama. Muchos de los nios con cuadriplejia o diplejia ms
severa a menudo son descriptos como que tienen un tronco hipotnico con miembros
hipertnicos. Cmo puede ser esto? Clnicamente est claro que el terapeuta ve
miembros muy rgidos y un tronco hipotnico e inactivo en esos nios. Hay numerosas
posibilidades que pueden explicar este fenmeno:
Una vez ms, la idea que los msculos posturales reaccionan diferente que los
msculos de movimiento a cualquier lesin, puede brindar alguna explicacin.
Si el terapeuta observa mejor, el tronco hipotnico a menudo muestra
inactividad en los msculos posturales con mantenimiento de los msculos del
movimiento pectorales, elevadores de escpula y latissimus dorsal.
Es tentador pensar que muchos de los cambios vistos en los nios hipertnicos
durante el tratamiento es porque muchos usan la cocontraccin para hacerse ms rgidos
ellos mismos cuando no tienen el control graduado necesario en el tronco o miembros
para ejecutar movimientos hbiles. Los cambios vistos por Mrs. Bobath, quien crea que
cambiaba o reduca la espasticidad pueden haber sido cambios realmente en la
cocontraccin voluntaria que muchos de los nios son capaces de hacer -desde nios
con espasticidad hasta nios con hipotona. Recordar que nios y adultos que tienen un
Fig. 4.3. Este paciente de 16 aos rpidamente inicia actividad en sus isquiotibiales internos y aductores de cadera, lo
cual la empuja a hacer extensin de cadera con adduccin/rotacin interna empujando el centro de gravedad hacia
atrs. Tambin inicia flexin plantar del tobillo en un rango de acortamiento con los talones despegados del suelo a
medida que es ayudada a pararse. Por lo tanto, ella tiene dificultad para mover su centro de gravedad hacia delante lo
suficientemente lejos de sus pies previo al inicio de extensin para elevarse al bpedo. Tiene que compensar con sobre
uso de su cuerpo superior para empujarse sobre sus pies.
Fig. 4.4. La terapeuta de esta nia de 4 aos se est asegurando que la nia est sentada con extensin de tronco y
flexin de cadera previo a ayudarla a realizar presin a travs de sus pies. Su terapeuta invertir tiempo dndole
presin tctil profunda y/o input propioceptivos a sus pies y a travs de las articulaciones del tobillo si sus daos
incluyen un alto umbral para percibir la informacin sensorial. Con atencin a esta alineacin y preparacin de la
nueva base de soporte que la nia necesita para pararse, el terapeuta facilita la posibilidad de utilizar las
articulaciones de los miembros inferiores utilizando extensin activa para elevarse para bipedestar a medida que el
centro de gravedad se mueve hacia delante y sobre sus pies.
Sistemas Sensorio-Perceptivos
El nio hipertnico puede tener daos tanto primarios como secundarios en la
visin. Frecuentemente muestran daos en el sistema visual que incluyen problemas
oculares motores y de procesamiento cortical (Cioni, Fazzi, Ipata, Canapicchi y Van
Hof-Van Duin, 1996: Ito et al, 1996). Debido al estrabismo, las alteraciones de
integracin superiores tales como rpida localizacin, seguimiento fluido de objetos en
movimiento y percepcin profundidad a menudo estn afectados. Son comunes la
prdida del campo visual, sobre todo en la hemiplejia. Errores de refraccin y
acomodacin resultan en dificultades en el aprendizaje de habilidades motoras finas y
llevar a cabo tareas educativas (Duckman, 1979, 1984, 1987). Duckman destaca los
esfuerzos para remediar que los terapeutas pueden utilizar en nios con PC para algunos
de estos problemas.
Los nios hipertnicos tambin pueden mostrar daos secundarias visuales.
Como otros nios con cualquier tipo de PC, los nios con hipertona a menudo usan la
mirada hacia arriba (extensin ocular) para asistir la extensin postural. Cuando se
desempean desde una posicin ligeramente asimtrica de la cabeza frecuentemente
visto en estos nios, ellos pueden aprender a usar los ojos casi exclusivamente en uno
de los cuadrantes superiores. Con el tiempo, con el desuso, es posible que mucho del
campo visual normal se pierda.
Fig. 4.5. Este nio de 4 aos est vocalizando. Empuja el aire hacia fuera durante la espiracin, con las extremidades
inferiores y el tronco en extensin. Tambin utiliza la extensin ocular (mirada hacia arriba) como parte de una
sinergia general de extensin para vocalizar. Debido a que esta extensin del ojo es iniciada con su cuello en
extensin asimtrica, los ojos tienden a desviarse a uno de los cuadrantes.
Sistema musculoesqueltico
Claramente, los nios hipertnicos desarrollan contracturas articulares y
acortamientos musculares debido a los daos neuromusculares por excesiva
cocontraccin y excesiva actividad muscular sostenida (Tardieu, de la Tour, Bret y
Tardieu, 1982; Tardieu, Tardieu, Colbeau-Justine y Lespargot, 1982). De este modo,
esta prdida del rango de movimiento es un dao secundario. Los msculos que tienden
a acortarse son los ms superficiales, msculos biarticulares y los msculos que estaban
originalmente acortados al nacer. Muchos msculos caen dentro de alguna de estas 3
categoras y tienden a ser aquellos para los cuales ganar rango es extremadamente
difcil. Ejemplos de estas 3 categoras pueden ser encontrados en el apndice C.
Adems de los msculos que tpicamente se acortan debido a estas condiciones
los terapeutas tambin querrn considerar otros aspectos que finalmente afectan la
posicin articular.
Debido a que el nio hipertnico usa excesivamente actividad muscular
sostenida alrededor de una articulacin, la articulacin tiende a descansar en una
posicin favorable al msculo con la mayor rea de seccin transversal. De ah que, una
razn para que el antebrazo tienda a pronarse, adems a la retencin infantil de
pronadores cortos, podra ser que los pronadores sean gruesos y profundos comparados
a la traccin de los supinadores. En el tobillo, el pie a menudo descansa en posicin de
flexin plantar. Es verdad que el gastrocnemio puede estar hiperactivo y/o acortado,
pero tambin es verdad que el gastrocnemio es ms grande y tiene un rea de seccin
transversal mucho ms grande que los msculos que dorsiflexionan el tobillo. Los
terapeutas que han visto traccionado el tobillo fuertemente en dorsiflexin despus de
una elongacin de Aquiles deben sospechar que los dorsiflexores estuvieron siempre
hiperactivos pero eran simplemente sobrepasados por los flexores plantares hasta el
elongamiento.
Los nios hipertnicos tambin muestran daos secundarios en el sistema
esqueltico. Debido a que los nios estn afectados no solamente por influencias
neuromusculares, gravedad y nutricin sino tambin por el crecimiento, los huesos y
articulaciones tienen numerosas fuentes de crecimiento alterado y cambios estructurales.
Nuevamente, los nios hipertnicos se presentan con el dao primario de excesiva
cocontraccin y actividad muscular sostenida excesivamente. Cuando se impone en un
sistema esqueltico pobremente alineado en crecimiento el potencial para alterar y
restringir el desarrollo es grande. Recordar que la constante compresin sobre los
huesos en crecimiento restringe su crecimiento. (Le Veau y Bernhardt, 1984).
Cambios seos en el raquis y caja torcica
En el raquis y caja torcica, hay numerosos cambios estructurales comunes que se
desarrollan en el tiempo. La caja torcica tiende a mantenerse elevada con falta de
actividad efectiva en el tronco bajo para anclarlo a la pelvis. Hay 2 formas comunes de
la caja torcica:
Fig. 4.6. Este nio de 4 aos, con atetosis espstica yace en supino. Note el incremento del dimetro antero posterior
del pecho. Esto indica su constante esfuerzo en la respiracin. Sus msculos intercostales son probablemente cortos y
posiblemente hiperactivos, como los msculos superficiales del tronco. La forma de esta caja torcica es vista en
otros diagnsticos donde la persona lucha por el aire (ejemplo: enfisema).
Los nios que tienen ms dificultad en activar msculos del tronco, la caja costal
a menudo se muestra similar a aquella de los nios con hipotona un dimetro
antero posterior aplanado, una caja costal acampanada en su parte distal y caja
costal elevada con costillas posicionadas horizontalmente y raquis torcico
redondeado.
Fig. 4.7. Este nio de 4 aos sostiene actividad muscular en el tronco y miembros con msculos superficiales que
pasan por ms de una articulacin. Tiene dificultad en activar msculos posturales. En el tronco tiene dificultad para
activar los msculos profundos extensores del tronco, intercostales y abdominales. Como resultado, su parrilla costal
ha permanecido en posicin elevada tpicamente vista en nios mucho menores. Tiene pobre soporte abdominal de la
parrilla costal distal de tal manera que hay un acampanamiento lateral de las costillas. Con pobre soporte muscular
de la caja costal y con el empuje de la gravedad, la profundidad antero posterior de esta caja costal est disminuida.
Su raquis torcico superior es traccionado hacia flexin mientras que sus brazos lo empujan hacia el suelo, lo cual
refuerza la elevacin del complejo del hombro y caja costal.
Clnicamente, los nios pequeos hipertnicos que son menos activos con los
msculos posturales del tronco y que estn ms severamente comprometidos
(usualmente cuadripljicos) primero desarrollan una curva toracolumbar grande y en
forma de C con todos sus movimientos laterales activos o pasivos que toman lugar
alrededor de la unin toracolumbar.
Fig. 4.8. Este nio de 2 aos y medio tiene muy pobre capacidad de usar cualquier sujecin de su postura en su tronco
a pesar de que puede activar y sostener algunos grupos musculares en sus miembros. Sin soporte externo del tronco,
se colapsa con una curva lateral en C del raquis. Con el tiempo y posicionndose habitualmente de esta manera se
puede desarrollar tanto una escoliosis funcional como estructural
Fig. 4.9a. El raquis torcico de este esqueleto muestra una escoliosis de relativa extensin. Representa lo que
tpicamente se piensa como la biomecnica de la escoliosis la vrtebra rota de tal forma que las apfisis espinosas se
mueven hacia la concavidad de la escoliosis. Esta curva, con la concavidad en la izquierda puede producir una giba
costal en forma posterior, a la derecha. Esto puede ser visto en nios con PC que tienen escoliosis.
Fig. 4.9b. El raquis torcico de este esqueleto est en flexin con escoliosis. Notar que los cuerpos vertebrales rotan
hacia el lado de la concavidad. La giba costal estara posteriormente a la izquierda. En algunos nios con severa
flexin de tronco y escoliosis, esta puede ser la biomecnica de su curva. Esto puede confundir al clnico que espera
que la giba costal sea opuesta a la concavidad de la curva como tpicamente se ve y discute en los libros de texto.
Fig. 4.10. El glteo medio (abductores de cadera) y el grupo aductor tiran la cabeza femoral hacia el acetbulo
cuando se contraen en extensin de cadera. Esto profundiza el acetbulo en un nio en crecimiento. Tambin hace
que el ngulo Crvico diafisario sea ms agudo a medida que los aductores suavemente con el tiempo dan forma al
fmur de tal manera que la difisis se forma en una posicin de aduccin.
Fig. 4.11. La traccin normal del glteo mayor activo, extiende y rota externamente la articulacin de la cadera. Los
ligamentos sobre la cara anterior de la superficie cartilaginosa de la cabeza femoral tambin remodelan el fmur en
una menor anteversin cuando la cadera es extendida a medida que son elongados y tensados. Pueden ver por su
insercin en el fmur proximal posterior que el glteo mayor tira, podra moldear el hueso en crecimiento,
disminuyendo la torsin interna del eje longitudinal (disminuyendo el grado de anteversin femoral). Muchos nios
con PC no activan eficazmente el glteo mayor o lo activan solamente con sobreesfuerzo de la actividad antagonista
de los flexores de cadera y rotadores internos. Por lo tanto, la actividad normal del glteo mayor para cambiar la
estructura sea con el crecimiento est disminuda o ausente y los ligamentos anteriores de la cadera no empujan
contra la cabeza femoral porque la cadera no est extendida.
Fig. 4.12. Este nio se para con asistencia del terapeuta. Sus caderas tiran fuertemente en leve flexin y aduccin.
Como estos msculos tiran relativamente sin oposicin, tienden a ejercer la mayora de la fuerza en el lado interno
del fmur, por lo tanto tiran de la cabeza del fmur fuera del acetbulo lateralmente. Esto resulta en subluxacin o
luxacin de la cadera.
Rodilla
Los cambios en la rodilla que resultan del dao primario en nios con hipertono
estn bien documentados. La rodilla a menudo se flexiona en respuesta a la biomecnica
anormal del movimiento, sobre todo la marcha, resultando en una contractura en
flexin. (Gage, 1991; Perry, Antonelli y Ford, 1975; Sutherland y Cooper, 1978). La
rodilla adems, a menudo termina con una contractura en flexin debido a la
cocontraccin sostenida alrededor de ella. Ocasionalmente, la rodilla se hiperextiende
debido a la patomecnica de la cadera y tobillo durante la marcha (Gage 1991; Simon
et al, 1978). Para tratar existosamente los problemas de la rodilla en movimiento, el
terpeuta debe entender la mecnica anormal de las articulaciones de todo el tronco y los
miembros inferiores.
Tobillo y Pie
Los cambios del tobillo y el pie que resultan de daos primarios en nios con
hipertono son tema de libros enteros as como de artculos de investigacin. (Carmick,
1995; Carmick, 1995b; Hainsworth, Harrison, Sheldon y Roussounis, 1997; Mossberg,
Linton y Fiske, 1990; Perry, Hoffer, Giovanni, Antonelli y Greenberg, 1974; Radtka,
Skinner, Dixon y Johanson, 1997; Rosenthal, 1984) adems, muchos cursos de
educacin continua para terapeutas giran en torno a este problema especfico.
Los daos secundarios en tobillo y pie de nios con hipertono son:
Fig. 4.13. La flexin plantar puede resultar porque el gran gastrocsoleo ejerce ms fuerza que sus antagonistas ms
pequeos en la presencia de actividad muscular refleja y voluntaria anormal. La flexin plantar tambin puede ser
una forma en que el nio con hemiplejia que eleva la pelvis del lado izquierdo, alcance el suelo.
Finalmente, hay evidencia de que muchos de los huesos largos en nios con
hipertono crecen anormalmente (Lin y Henderson, 1996). Muchos nios con PC
muestran densidad sea disminuida, incremento de fracturas y pequea estatura. Existen
mltiples factores que influyen en estos hallazgos. Actividad muscular excesiva y
sostenida tiende a retrasar, ms que promover el crecimiento seo. La medicacin y el
pobre estado nutricional son otros factores, as como uso disminuido y atrofia muscular
que normalmente tiran del hueso en crecimiento para estimularlo.
Desarrollo muscular
El nio hipertnico muestra problemas definidos en el desarrollo de fuerza. Esto
puede ser un dao primario de la incapacidad de generar fuerza muscular. Tambin hay
sugerencias de que la distribucin normal de las unidades motoras del cambio rpido y
lento estn alteradas en algunos nios con PC tanto en un dao primario o secundario
(Castel et al, 1979). Clnicamente, los terapeutas ven la falta de desarrollo de fuerza en
ciertos rangos debido a la alineacin anormal para generar una traccin muscular
efectiva, excesiva actividad de los antagonistas, contracturas y cambios seos, fuerzas
extensoras anormales en articulaciones pobremente alineadas y desuso del msculo en
cualquier sinergia funcional. Sin embargo, algunos msculos muestran gran fuerza en
algunos rangos en los cuales comnmente trabajan. Por lo tanto, el punto no es si un
msculo particular es fuerte o dbil, sino donde el rango del msculo es dbil o fuerte,
con qu otra actividad muscular es el msculo capaz de producir fuerza (esto es, qu
sinergias el msculo puede trabajar y en qu sinergias no lo puede hacer) y que cantidad
del rango est disponible para el uso del nio.
Por ejemplo, en muchos nios hipertnicos, el bceps braquial est activo en una
sinergia de elevacin del complejo del hombro, extensin de la articulacin del hombro,
con rotacin interna y pronacin del antebrazo. Tienden a ser usados en un rango de
algo de flexin a mayor flexin pero no como buenos iniciadores de flexin desde la
extensin completa. Aunque el bceps es biomecnicamente el primer supinador del
antebrazo, en nios con hipertono hay raramente supinadores efectivos por la posicin
del hombro de fuerte rotacin interna y la rigidez/hiperactividad de los pronadores de
antebrazo y flexores largos de los dedos.
En nios ambulatorios con diplejia, el cuadriceps femoral a menudo, es muy
fuerte e hiperdesarrollado proximalmente a medida que trata de estabilizar la rodilla
contra muchas fuerzas que pueden flexionarla en la marcha. Sin embargo la rtula
tiende a situarse muy alta (rtula alta) con sobrestiramiento del tendn rotuliano
haciendo imposible biomecnicamente la extensin terminal, incluso si el nios tiene el
rango y la capacidad de aislar y producir fuerza con este msculo.
En la cabeza y rea del cuello, la lengua a menudo se mantiene en retraccin con
la columna en extensin (cabeza sobre el atlas) y el raquis cervical inferior y el torcico
superior en flexin. Esto sobre-elonga los msculos infrahioideos responsables de fijar
el hueso hioideos y del control de la flexin cervical. Estos msculos pueden no
desarrollar fuerza y control debido a al pobre alineacin.
Sistema Respiratorio
Los nios hipertnicos muestran muchos cambios en la estructura de la caja
costal y de la columna torcica en el tiempo. Por lo tanto, muchos de los daos en el
sistema respiratorio son secundarios como se destaca en la pgina 71-72 en los daos
del sistema msculo esqueltico. La caja torcica comienza a moldearse debido a la
accin muscular o a la falta de ella. El trax puede tener forma de barril moldeado por
actividad de los msculos superficiales excesiva y sostenida o estar aplanado con las
costillas distales sobresaliendo debido a falta de actividad de cualquier grupo muscular.
El resultado es que la respiracin a menudo es superficial con una caja torcica inmvil
durante la inspiracin y espiracin. En ambas instancias, el trax tambin est elevado.
Debido a que el raquis torcico es ms ciftico que en el nio en desarrollo normal, la
expansin de la porcin anterior del pecho es limitada, dificultando an ms la
profundidad de la respiracin.
Los nios con hipertono a menudo retienen su respiracin mientras vocalizan o
verbalizan, permitiendo solamente una pequea corriente de aire escapar. A menudo
desempean muchos de sus movimientos gruesos y finos con la respiracin retenida.
Esto es cierto especialmente si el tronco tiene cualquier actividad en los msculos ms
superficiales. La retencin de la respiracin es un esfuerzo compensatorio para
estabilizar el tronco con presin interna cuando los msculos posturales del tronco no
pueden desempear esta funcin. Permite al nio mantener el tronco erecto para
ejecutar un movimiento hbil en el resto del cuerpo, aunque solo por cortos perodos ya
que el nio eventualmente tiene que respirar. Los resultados son que el nio habla con
una voz forzada, puede hablar solo con frases cortas y puede moverse solamente por
cortos perodos.
La coordinacin de la respiracin con el movimiento y el habla implica una
adecuada alineacin del tronco, contraccin muscular graduada suavemente, suficiente
movilidad en las articulaciones, adecuada longitud muscular y estructuras seas, y el
control complejo de una variedad de sinergias de movimiento. Una o toda la
combinacin de daos en estos requerimientos compromete la respiracin para el
movimiento y produccin del habla. La respiracin tambin se puede comprometer por
daos primarios que causen al nio una ventilacin inadecuada. Todos estos daos
pueden ser sutiles en nios levemente comprometidos. Por ejemplo, el nio solamente
retiene la respiracin cuando corre y por lo tanto, no tiene la resistencia para jugar en el
patio, o no puede hablar suficientemente rpido para entrar en conversaciones cuando
muchas personas estn tratando de hablar a la vez.
CAPITULO V
NIOS CON ATETOSIS
FISIOPATOLOGA.
Los nios con atetosis (del griego athetos, que significa no estacionario,
probablemente tienen dao en los ganglios basales, principalmente debido a asfixia
perinatal o ictericia severa (Yokochi, Shimabukuro, Kodama, y Hosoe, 1993). En algunos
nios con atetosis el putamen, que es parte de los ganglios basales, muestra dao al examen
de MRI (Foley, 1992; Rutherford, Pennock, Murdoch-Eaton, Cowan y Dubowitz, 1992).
Los ganglios basales son particularmente vulnerables a la hipoxia. El tlamo tambin
parece estar daado en algunos nios con parlisis cerebral (PC) atetsica. La mayora son
nacidos de trmino, aunque estos bebs muchas veces tienen bajo peso al nacer, sugiriendo
que las lesiones pueden ocurrir durante el embarazo debido a hipoxia crnica ms que por
eventos traumticos en el nacimiento (Foley, 1992). La asfixia en el nacimiento puede ser
una expresin de problemas que ya existan. Hagberg y Hagberg (1992) no estn
convencidos que sepamos an las causas que la asfixia perinatal cause atetosis o que los
eventos prenatales causen dificultades en el nacimiento?. Hay muchas preguntas de
investigacin que an no han sido contestadas.
Los ganglios basales son un grupo de estructuras interconectadas en el cerebro
anterior (Rosebaum, 1991). Ellos regulan la base postural de la interaccin de los flexores y
extensores para los movimientos voluntarios y tambin el ordenamiento de la secuencia y la
intensidad de las contracciones musculares. Otras reas del cerebro tambin regulan esta
interaccin, incluyendo la corteza cerebral, cerebelar, y del tallo cerebral. Los ganglios
basales son tambin parte del sistema motor de planificacin, enviando informacin
sensorial a la corteza promotora y pareciera jugar un rol en las secuencias de iniciacin del
movimiento.
La atetosis en la PC es menos comn que la hipertona. Sin embargo, hay un
nmero significativo de nios quienes tienen ambos, hipertona y atetosis, porque el dao
en el SNC es ms difuso. Tambin, la atetosis como diagnstico es materia para diferentes
interpretaciones, basadas en las exposiciones de mdicos y terapeutas para entender este
tipo de PC. Una razn es que estos no usan un lenguaje comn de las profesiones mdicas
para identificar y describir la atetosis. Para muchas personas el trmino es usado para
describir a un nio con movimientos retorcidos de los miembros que son demasiado rpidos
y cambian rpidamente entre flexin y extensin. Para otros, los nios con atetosis pueden
mostrar muchas otras caractersticas en el control del movimiento que son descritas ms
tarde. En realidad, estos son nios con atetosis quienes no presentan el cuadro de
movimientos constantes, retorcidos. Porque la atetosis puede incluir dao en diferentes
partes de los ganglios basales y tlamo, la lesin en un nio ser diferente que la lesin de
otro, as que pueden surgir diferentes problemas en el movimiento.
otros. Hay muchos ms nios quienes tienen las caractersticas descritas en este captulo,
as como las caractersticas de hipertona descritas en el captulo 4.
Como terapeuta, hay ventaja en la capacidad de clasificar un dao. El tratamiento
ser ms exacto y dirigido al manejo del movimiento en un nio. Por ejemplo, un nio
puede pasar tiempo descansando, asumiendo un bases amplias, posturas asimtricas que
sirven como alineacin de cada vez que inicia movimiento. Sin embargo, cuando empieza
el movimiento, inmediatamente se hace muy rgido con uso de excesiva cocontraccin y
rangos de movimientos limitados, y entonces mantienen esta posicin. De pronto, esta
cocontraccin cesa y no puede generar alguna actividad muscular por algunos segundos. l
asume una posicin de flexin pasiva total, mientras que hace un segundo estaba rgido en
extensin total. Esto sugiere que pudiera haber ambos daos desde el nacimiento,
hipertona y atetosis. Entendiendo que usted debe manejar ambos, la contraccin excesiva y
adems la hipotona en todos, y unos segundos despus cambiar el tratamiento y las
tcnicas y secuencias.
Una ventaja relacionada es que con el tiempo usted est preparado para ver los
cambios en la presentacin del dao. Hay muchos nios que en sus primeros meses o aos
de vida, presentan hipertona. Una vez que algunos de los daos resultan satisfactoriamente
manejados, puede ver daos ms sutiles que son enmascarados por la fuerte influencia de la
hipertona. El componente atetoide de los nios con PC puede surgir. Por ejemplo, he visto
varios nios que son muy rgidos en la infancia con signos clsicos de espasticidad e
hipertona. Una vez que ellos comenzaron a moverse satisfactoriamente y su SNC continu
madurando, otros signos parecen como alternancia rpida de flexin y extensin de los
dedos, postura ms asimtrica, un amplio rango de movimientos en el plano sagital de la
lengua entre protrusin y retraccin, y posturas con mayor rango final. Por otra parte, he
visto nios severamente afectados que durante varios aos eran hipotnicos con posturas
asociadas clsicas con hipertona que comienzan a mostrar los daos relacionados con la
atetosis una vez que alcanzan cualquier grado de movimiento contra gravedad. Como
terapeuta, es competente observar continuamente y evaluar para estar preparado para lo que
puede pasar despus.
Otra razn para la observacin cuidadosa en el tiempo es que, como miembro de un
equipo, probablemente ver al nio con ms frecuencia que otros del equipo, usted podra
tener informacin valiosa para el resto del equipo. Ciertas cirugas, medicaciones, rtesis y
equipos tienden a ser diseados para un mejor trabajo en daos especficos. Un cirujano
quien ve a un nios una o dos veces en la consulta, que puede no haber visto los daos,
podra realizar una ciruga menos acertada o incluso poco aconsejable. El neurlogo que
considera la medicacin para el manejo de la espasticidad, necesita la informacin sobre
otros daos muestra el nio, que pueden interferir con la accin intencionada de la
medicina. Un rtesis que funciona bien direccionando un tobillo mal alineado en un nio
con hipertona moderada, puede ser pobremente tolerado por un nio con atetosis, incluso
si esto ayuda a la alineacin. Hablando con otros miembros del equipo con tanta
informacin como sea posible, se ayuda a tomar mejores decisiones sobre la opcin de
tratamiento, tal como su informacin les ayuda a ellos.
Daos En Pc Atetsica
Sistema Neuromuscula.
Tono reflexivo
Los nios con atetosis pura probablemente muestran los reflejos de los tendones
profundos disminuidos.
Dificultad Con La Contraccin Muscular.
Los nios con atetosis tienen diferentes problemas en el control del inicio o trmino
de la contraccin muscular. Los problemas comunes incluyen pobre capacidad para iniciar
los movimientos porque los antagonistas estn demasiado activos, hay poca capacidad para
iniciar y terminar la actividad por la excesiva contraccin que tiende a aumentar con el
esfuerzo, y la iniciacin de los antagonistas ms que la intencin de los agonistas. Algunos
nios con atetosis mantienen la musculatura en actividad demasiado tiempo, mientras que
otros no pueden mantenerlo suficientemente para completar una tarea. Tambin puede ser
que algunos mantengan demasiado algunas reas del cuerpo y otras no, o que a tiempos
distintos mantenga lo suficiente, demasiado o muy poco. Porque la fisiopatologa asume
estar en los ganglios basales en nios con atetosis, esto hace el sentido del timing y la
iniciacin de movimientos sea anormal.
Clasificacin de la actividad agonista/antagonista
En nios con atetosis, hay variabilidad extrema cuando se usan movimientos que
requieren la interaccin de antagonistas. Muchos describen los movimientos en la atetosis
como involuntarios y dejan la descripcin en esto. Si bien, un esfuerzo imprevisible y la
iniciacin del movimiento con el grupo muscular contrario requerido para el movimiento
intencionado a menudo que ocurre, esto es frecuentemente consecuencia de este
movimiento. La postura y movimiento de cada nio son a menudo tpicos en estos nios, y
entonces me pregunto qu parte involuntaria es atribuida a la atetosis.
Hallett y lvarez (1983) coinciden en su investigacin de extender el patrn en
adultos con PC atetsica, ellos notan que la actividad espontnea de estos pacientes sugiere
que algunos de los movimientos involuntarios son inapropiados y trae excesiva actividad
por sobre los movimientos voluntarios. Sus investigaciones incluyen a 14 adultos cuyos
rpidos movimientos de codo son registrados con EMG. La reaccin normal en EMG, son
movimientos rpidos, balisticos, es una explosin de actividad trifsica, primero de los
agonistas, luego los antagonistas y luego los agonistas de nuevo. Esto requiere la
interaccin recproca de flexores y extensores. En presentaciones sobre atetosis, Hallett y
lvarez, presentan seis patrones vistos en EMG, con esfuerzo voluntario de flexin rpida
de codo. Esto sugiere que no todas las atetosis son de la misma manera, el modo que una
persona controla un esfuerzo de un rpido movimiento, puede ser bastante distinto que en
otra. Si bien cada presentacin tiene sus caractersticas y patrones de movimientos, algunos
muestran ms de un patrn cuando se intenta alcanzar alguna tarea.
Otra literatura proporciona informes de patrones generales de cocontraccin
anormal, movimientos contrarios en cada contraccin de los antagonistas en lugar de los
agonistas, y alternancias entre de posturas ante esfuerzos de flexin y extensin (Foley,
1983; Hadders-Algra, Bos, Martijn y Prechtl, 1994; Yokoshi, 1993). Hay que recordar que
Hallett y lvarez miraban ms movimientos balsticos (anticipativos), mientras que la
literatura mira ms el control postural que permite la retroalimentacin sensorial para el
sistema, y la decisin final acerca del control.
Como clnico, es imprescindible tomar el tiempo para entender cmo se mueve cada
nios. Algunos nios pueden usar ms cocontraccin con esfuerzo, lo que parece hacer que
sus movimientos sean menos funcionales. Otros pueden terminar de moverse extendindose
antes de hacer flexin, pero eventualmente son capaces de completar la tarea. Otros pueden
necesitar disminuir la actividad elevada de loas antagonistas antes de comenzar a moverse.
La comprensin de tal variabilidad es difcil, pero necesaria si los efectos de la terapia
hacen que se realicen movimientos previsibles y funcionales para el nio.
Sinergias limitadas usadas para producir la postura y el movimiento
En suma los problemas ms notados por Hallett y lvarez (1983), Nashner (1983)
mostraron que las reacciones posturales anormales en nios con atetosis pura, son
movimientos balsticos. En este estudio slo un sujeto tena atetosis. La respuesta a este
desequilibrio fue similar para los sujetos con hipertona. Los msculos proximales de la
parte inferior del cuerpo tienden a activarse primero, y son variables en la relacin entre
sinergistas y tiempo de contraccin. Esta disposicin de la actividad muscular es al revs de
lo visto en personas sin discapacidad, quienes activan los msculos distales antes que los
proximales de la parte inferior del cuerpo y cuyo tiempo de contraccin muscular de los
sinergistas es exactamente la que estabiliza el cuerpo cuando se desequilibra.
Esto sugiere que los nios con atetosis tienen respuestas muy fuertes y repetitivas a
la informacin tctil. No es tanto como los defensivos tctiles; ms bien, ellos sobre
responden tactilmente. Cualquier informacin tctil causa respuestas prologadas y
repetitivas de movimientos exagerados, frecuencia de movimientos aumentada, o ambos. Si
esta teora es correcta, esto puede ayudar a explicar varias observaciones clnicas. Los nios
con atetosis a menudo se oponen a los diseos de arns, frulas y sillas de ruedas que
pueden proporcionar contacto intermitente con la piel, ya que ellos se mueven dentro de
ellos o contra ellos. Ellos tienden a sacarse despus del contacto con el equipo y a menudo
rechazan usarlo. Tal vez una razn es que la sensibilidad tctil es menor. Los nios con
atetosis tambin responden favorablemente al uso de las frulas de Lycra, el contacto con la
piel y el diseo permiten el movimiento mientras que apoya las articulaciones (Blair,
Ballantyne, Horsman, y Chauvel, 1995; Chauvel, Horsmanm Ballantyne, y Blair, 1993).
Las respuestas de algunos nios con atetosis usando estas prendas de vestir especficamente
diseadas aumentan la funcin manual, disminuyen los movimientos involuntarios, y
estabilizan la cabeza y tronco, algunas veces con menor asimetra. Aunque las
explicaciones para estas observaciones todava deben ser determinadas, una hiptesis
podra ser que ellos reducen la informacin tctil que causa tal hipersensibilidad. O, podra
ser que ellos proveen presin profunda en el sistema propioceptivo, que podra tener un
efecto organizante.
Otra observacin clnica ir junto con el uso de las frulas de Lycra. Algunos nios
con atetosis funcionan mejor con menos movimientos extraos cuando usan prendas en el
muslo como pantalones cortos de bicicletas. Estas observaciones vienen de terapeutas
quienes sugieren a familiares quienes descubrieron ellos solos. Tambin, en nios que
necesitan soporte de cabeza en su silla de ruedas y que mueven su cabeza excesivamente,
algunos usan una banda para la cabeza como banda de sudar donde la cabeza tiende a frotar
en el soporte y esto ayuda a reducir los movimientos de cabeza no deseados.
Los nios que tienen atetosis causada por ictericia son susceptibles a perder el odo.
Aunque esto puede ser visto como disminucin causada por la atetosis por los aos, debido
a un mejor manejo neonatal, esto puede ser una alarma de aumento de la ictericia no
detectada en recin nacidos, quienes fueron enviados a sus casas despus de 24 horas del
nacimiento. Si esta prctica permanece inalterada, podra haber aumentos del dao a
causa de los efectos de la ictericia.
Los nios con atetosis tambin pueden responder muchas veces de ruidos repentinos
o fuertes, de manera similar a los nios con hipertona. Muchas veces las respuestas a
sonidos son prdidas imprevistas del control postural que el nio tiene o un repentino
cambio en la posicin con los ojos aumentando la indicacin de angustia.
Sistema musculoesqueltico
Los nios con atetosis probablemente desarrollan menos contracturas que los nios
con hipertona, pero las que algunos de ellos desarrollan a menudo son severas. Porque
ellos mueven ms frecuentemente y a travs de todo el rango, que los nios con hipertona,
la probabilidad de un dao secundario de contracturas de algunas articulaciones disminuye.
Sin embargo, debido a que muchos nios con atetosis usan solo algunas posturas y
movimientos ms que una amplia variedad, las contracturas pueden desarrollarse en rangos
donde los msculos no son capaces de mover las articulaciones. En suma, los nios con
atetosis usan posturas repetitivas y fuertes para intentar mantener el control de ellos mismos
en contra de la gravedad, como se describe en Posturas tpicas y movimientos estratgicos
en la pgina 152. Estas posturas tambin tienden a acortar los msculos y deformar los
huesos y articulaciones. Los msculos que tienden a acortarse incluyen al pectoral, extensor
cervical superior, el altsimo del dorso, elevador de la escpula, recto abdominal,
intercostales, pronador del antebrazo, flexor de la mueca y dedos, extensor y abductor del
pulgar, dorsiflexores del tobillo, evertores del pie, y flexores de los dedos del pie. Los
tendones se acortan severamente en estos msculos.
Los nios con atetosis tambin desarrollan reas de excesiva movilidad o de
elongacin de la musculatura que, por lo tanto, son daos secundarios. Debido a
movimientos y posturas repetitivas y exageradas, el nio con atetosis es susceptible a estos
daos. Aquellos comnmente vistos son:
Hiperextensin de codo.
Otros daos secundarios serios que se desarrollan no slo de las posturas tpicamente
asumidas, pero del mantenerse fuerte en estas posturas son:
Figura 5.6b. Comparar el nio normal de la figura 5.6 a con las estructuras normales de un adulto en la figura 5.6b de la
derecha. Al comparar ambos, con el cuadro del adulto con atetosis (Figure 5.6b, izquierda). La persona con atetosis
muestra un estrechamiento en la parte anterior del cuello, y de los tejidos blandos que dan soporte al hueso hioide,
parecido a la posicin del hueso en el nio. Su lengua est posteriormente elevada en le paladar para dar estabilidad. La
correccin de la alineacin de la asimetra de la extensin cervical para llegar a la simetra y la flexin de la cabeza sobre
la columna cervical podra interferir enormemente en la capacidad para respirar. La alineacin ms normal podra
bloquear la va Nerea con la lengua tan retrada y con un mal apoyo de la musculatura de esta.
Los nios con atetosis desarrollan secundariamente dao por carencia de fuerza en
todas los rangos articulares. Como en nios con hipertona, esto podra ser un dao
secundario por desuso, la falta de habilidad para sostener la actividad muscular, y el pobre
alineamiento para el desarrollo de la tensin muscular. Quizs la fuerza no puede
desarrollarse totalmente por factores nutricionales. Esto es estimado en adultos con atetosis
que han aumentado los requerimientos de energa debidos a los incontrolados y extraos
movimientos que ellos hacen, resultando un aumento regular de la tasa metablica de 524
kcal/da (Jonson, Goran, Ferrara y Pochlman, 1996). Esto, combinado con la dificultad de
graduacin de los movimientos de la mandbula y la pobre habilidad para dar precisin a la
superficie de la lengua para comer, la base de la lengua es pobremente estabilizada, se
puede agregar la dificultad para agregar las caloras necesarias para fortalecer la
musculatura.
Por otra parte, los nios con atetosis pueden desarrollar fuerza adecuada in algunas
porciones musculares usadas frecuente y repetitivamente. Por lo general son aquellos que
trabajan en rangos cortos. Por ejemplo, los nios con atetosis usan sus pectorales para
asistir la flexin de la columna torcica para compensar la fuerza cervical y lumbar de las
caderas en extensin. Los msculos se vuelven fuertes y apretados in los rangos ms cortos.
Otro ejemplo es el uso del tendn de los isquiotibiales distalmente. Los nios con
atetosis a menudo usan el tendn para tensar las rodillas de pie y para ayudarse a
mantenerse de pie. Esto es para compensar la poderosa extensin y para impedir que se
caigan hacia atrs. El tendn medial puede ser capaz de mantener la actividad muscular en
rangos muy cortos para la funcin, y por lo tanto, favorecer bastante la fuerza.
Sistema respiratorio
Los nios con atetosis tienen muchas dificultades en la coordinacin de la
respiracin, con el inicio de la voz y con la deglucin. Ellos muestran explosiones de
actividad fonatoria, son capaces de producir sonidos, tal como el resto de su cuerpo muestra
explosiones de actividad muscular. La respiracin a menudo es arrtmica, y con dificultad
en el control de la exhalacin con la voz. Ellos pueden intentar la voz al final de la
exhalacin. Esto no es raro de ver en nios con atetosis que tienen inteligencia normal y
que tienen inhabilidad para producir sonidos porque el dao es muy severo. Estos nios son
los que tienen la ventaja de aprender para comunicarse por sistemas de comunicacin
aumentativos. Su lenguaje de base es adecuado para el tipo de comunicacin, los
movimientos de los ojos estn conservados bastante bien, sealando el ojo como
posibilidad de entrada al sistema, o ellos podran usar una mano u la cabeza con buen
control para acceder al sistema.
El dao secundario que se desarrolla en cuanto a alineacin del hueso hioideo y del
sistema laringeo debe ser tomado en serio. Debe prestar cuidadosa atencin a la capacidad
del nio para respirar y deglutir si decide intentar comenzar con el correcto alineamiento
para comer o hablar. Rpidamente coloque a la persona (especialmente nios mayores y
adultos quienes tienen tiempo de desarrollado) en alineacin normal puede bloquear
totalmente el esfuerzo respiratorio y debe ser evitado. Mueva lentamente hacia un mejor
alineamiento con constantes evaluaciones del estado de la respiracin en su trabajo como
terapeuta. Algunos nios mayores y adultos pueden no tener la capacidad para respirar con
la cabeza en esta posicin totalmente corregida, pero con el tratamiento pueden ser capaces
de comer y hablar con menor asimetra que anteriormente. Si sus cabezas estn ms en la
lnea media, tiene la posibilidad de visualizar mejor la comida y ver quien les est
hablando.
El nio puede estar acostado as por meses si son colocados en prono o acostados en
supino con mucha asimetra. Si son colocados en una silla de nios, la fuerte asimetra ser
ms marcada an, ya que el nio se derrumbar por la fuerza de gravedad. Una vez que el
nio puede moverse para levantarse, el dao de la atetosis causa que ellos sean capaces de
generar rpido, usualmente poderosos, un movimientos insostenido. Porque la extensin
generalmente usada en los bebs. Los nios con atetosis pueden aprender primero el uso de
los movimientos rpidos y bruscos de extensin en todas las posiciones. La extensin puede
ser tan poderosa que la columna cervical y lumbar se extienden al mismo tiempo, causando
un fuerte arqueo de la columna.
terapeuta debe dar con el problema de la retraccin de la lengua para tratar la protrusin de
esta.
Figura 5.11. Esta nia protruye fuertemente su
lengua. Ella puede solo tener movimientos en el
plano sagital disponibles para movimientos
normales de la lengua como movimientos en el
plano sagital para el resto de su cuerpo. Para
facilitar los movimientos en el rango medio de la
lengua, el terapeuta debe ayudar a la posicin
inicial de la lengua sin retraccin, luego asista
movimientos activos.
Algunos nios con atetosis aprenden a usar la fuerte flexin cervical para sostener la
cabeza arriba o equilibrar la fuerte tendencia a la extensin. Esta flexin es realizada con
los flexores cervicales largos, resultando una flexin sin control de la cabeza y cuello en el
rango medio. Esta flexin puede ser la primera forma en que un nio con atetosis sostiene
la cabeza, o esto puede ser una opcin que algunos nios pueden desarrollar para alcanzar
ptimas posturas de movimientos, incluyendo intentos de moverse en prono, para sentarse
en W, para estabilizare la visin, hablar y caminar.
Figura 5.12. De 13 aos de esas con atetosis con
posturas con rangos completos de extensin
lumbar y cifosis torcica. El apoyo de su cabeza
con activo pliegue del mentn para asegurar que
la extensin lumbar no lo lleve hacia atrs. Su
mano parece muy grande porque el codo es
sostenido fuertemente en este lado, su hombro
est rotado externamente ligeramente, y su
mueca est en flexin.
son quizs de uso voluntario de ms fcil coordinacin y que ayudan a resolver problemas
funcionales (Mandich, Simons, Ritchie, Schmidt, y Mollet, 1994; Pimentel, 1996). Los
terapeutas tienen ms que aprender acerca de esto, mientras tanto el clnico ve esto los
nios con atetosis aprenden a predecir mejor el control de sus miembros para iniciacin de
movimiento de la cabeza. Est escrito que los nios con atetosis tienen molestos hbitos de
mirar lejos desde que ellos intentan alcanzarlo, como si este movimiento fuera aquel que
deliberadamente evite el contacto visual con personas y objetos o le hagan aprender a
afirmar. El nio actualmente esta haciendo el alcance ms fcil y menos previsible
volteando su cabeza, ojos, o mandbula para iniciar el movimiento de brazos. El alto precio
que paga por esto es la inestabilidad para ver el alcance y por lo tanto, la dificultad en la
exactitud del agarre y la utilizacin de lo que est en su mano.
Figura 5.15. Este nio usa su cabeza y ojos con la
mandbula en extensin para alcanzar un juguete con
su mano derecha que se encuentra en el lado
izquierdo.
Uno puede imaginar que la parrilla costal es muy rgida, recordemos que los nios
que se desarrollan sin discapacidad expanden la parrilla costal y cambian la forma de la
columna torcica, se extiende, el movimiento controlado lateral con rotacin de la espina
torcica, y los msculos abdominales sujetos en la parrilla distalmente cuando desciende de
la posicin elevada. En nios con atetosis, la columna torcica ha aumentado su flexin, la
columna se mueve a lo largo, con patrones no controlados de flexin y extensin, y los
msculos abdominales son sobreestimados con la elevacin de la parrilla costal y la fuerte
extensin lumbar. Los intercostales son levemente fuertes, le dan estructura a la parrilla.
Esta es aplanada por anterior y posterior porque muchos nios con atetosis pasan mucho
tiempo en su perodo original de hipotona, apoyados sobre su espalda o estmago con
pocas posibilidades de moverse. En suma, el dao de la respiracin arrtmica y pobre ciclo
de respiracin con la deglucin y la voz, el nio no puede cambiar la expansin torcica
para respirar y no tener movilidad para rotar la espina torcica, deja solo el control de la
rotacin.
Esto es posible porque los nios con atetosis aprenden algunas destrezas de
movimiento, a pesar de las posturas y movimientos descritos arriba. El movimiento en
Figura 5.18.
Cuando se levantan hacia atrs en
supino, a los 5 aos miran por sobre su cabeza con
una posicin asimtrica de los ojos. Si esta postura y
movimientos se repiten frecuentemente y persiste por
meses y aos, qu dao secundario puede
desarrollarse para la percepcin visual?
Otra posibilidad para los nios con atetosis en movimientos es que les parece
imposible mirar a alguien ms. Esta es la para moverse desde prono a sentado en W. El
nio se tiende en prono con las caderas abducidas. El se empuja con fuerza en flexin con
la cabeza y la columna torcica en el suelo, as cambia el peso a la parte superior del
cuerpo. El puede doblar las caderas tanto que las piernas estn muy cerradas en el centro de
gravedad. Despus de esto, el nio rpida y bruscamente extiende la columna cervical y
lumbar para sentarse. Esto permite que el nio aprenda a sentarse sin necesidad alguna de
depender de algn soporte para las extremidades superiores. La movilidad de las caderas y
la fuerte flexin y extensin de la columna permite al nio hacer lo que la mayor parte de
otras personas, lo que nunca podan hacer.
Esto es con sujecin y manipulacin de los nios con atetosis la que ser
usualmente ms discapacitante. Tampoco sus brazos deben cerrarse en la posicin descrita
en esta seccin y se mueven nicamente en elevacin, abduccin y rotacin interna de
hombro, o debe permitir alteraciones entre flexin y extensin de los hombros desde la
postura que intente levantarse. La primera opcin puede ser hacer el mismo su brazo ms
estable y prever sus movimiento, pero no permite ninguno que empuje contra algo con la
palma de la mano. La segunda opcin posible es el alcance grueso y liberacin, pero la
trayectoria del brazo puede ser impredecible y consumir mucho tiempo hasta que el brazo
se mueva hacia la tarjeta o algo ms, incluso aunque lo intente varias veces.
Figura 5.19.
El adolescente empuja la
pelota de bsquetbol de su regazo. Su hombro
se eleva completamente, rota internamente y
si codo est en extensin, con el antebrazo
pronado el contacto con la pelota es con el
dorso de la mano solamente. El mueve el
hombro con ABD, el nico movimiento
posible desde esta posicin (trate usted)
El solo puede tomar cosas gruesas y liberarlas de manera que es muy frustrante no
poder usar juguetes que desea. El no puede alimentarse por si solo, incluyendo comer con
los dedos. El puede moverse sobre el piso hacia atrs. El puede hacer sonidos ahhh para
llamar la atencin e indicar respuesta, pero otra manera de indicar deseos o necesidades. A
los 5 aos puede saltar como conejo, impulsndose el mismo levantando sus piernas,
mientras sus brazos no soportan peso. Ella puede sentarse en W, y es incapaz de usar sus
manos para jugar.
Figura 5.22. Un nio mayor sentado en W
con una amplia base de sustentacin
usando abduccin de caderas con rotacin
interna y pies en dorsiflexin. Ella
descansa sus manos en el piso, pero no
descarga peso en ellas. Para saltar como
conejo hacia delante ella levanta la parte
baja del cuerpo y con sus caderas aducidas
e isquiotibiales mediales, entonces empuja
su columna lumbar en extensin y levanta
ligeramente las piernas.
Ella puede poner claves en el teclado del computador con una clave en su silla de
ruedas, y hacer juegos de computador para el jardn infantil. Ella no puede pronunciar un
sonido voluntariamente y a menudo grita cuando desea algo y no puede definir que es.
A los 8 aos aprende cmo trabajar la palanca de mando de la silla y probablemente,
podra aprender a dirigirla porque entiende los conceptos de movimiento de su cuerpo por
cambios de direccin y el espacio. Pero cada vez que ella coloca su mano sobre el palo y
trata de empujarlo, ella tiene que girar su cabeza lejos del brazo que la empuja, y no puede
ver hacia dnde est movindose. Ella ha aprendido patrones de movimiento desde que es
beb, su cabeza y brazos se mueven como una unidad. Para levantar y mover sus brazos
ella siempre voltear su cabeza ligeramente sobre el brazo.
CAPITULO SEIS
Nios con Ataxia
FISIOPATOLOGA
Los nios con ataxia (del griego a + taxis: sin orden) probablemente tienen dao al
cerebelo o posiblemente a cualquiera de las vas que dan inputs u outputs cerebelosos
(Bastian,1997). La ataxia tambin puede resultar de lesiones perifricas que daan la
habilidad de sentir y percibir informacin propioceptiva. En la parlisis cerebral, sin
embargo, nosotros nos preocupamos por la ataxia cerebelosa, no por los tipos causados por
lesiones perifricas.
En nios con parlisis cerebral, la incidencia de ataxia es registrada en menos de
10% (Esscher, Flodmark, Hagberg & Hagberg, 1996). Esos investigadores registraron que
dentro de esta poblacin de nios con ataxia no-progresiva, hay probablemente una alta
proporcin de nios con causas familiares, genticas de su ataxia. Puede tambin haber
nios que parecen tener una ataxia no-progresiva y se diagnostican como portadores de PC
Sin embargo ellos poseen un desorden progresivo o gentico que an no ha sido
diagnosticado a pesar de los numerosos exmenes clnicos. En el estudio hecho por
Esscher y cols (1996), 61% de los 78 nios identificados con ataxia no mostraron ninguna
anormalidad en todas sus pruebas de neuro-imagen.
Varios clnicos han cuestionado si la ataxia debiese ser considerada un tipo de
parlisis cerebral. Aunque el trmino parlisis cerebral de ninguna manera describe el tipo
o la severidad de los deterioros o discapacidades que los nios experimentan, los problemas
en los nios con ataxia son muy diferentes de aquellos con otras clasificaciones de PC y
muchos de esos nios pueden tener otras causas de ataxia que no sea PC. Los problemas
en la ataxia son tan diferentes que hay muchos clnicos que tienen poca experiencia en
identificar y tratar nios con esta patologa. Si nosotros identificramos mejor esos nios,
podramos encontrar que la incidencia de ataxia es mucho ms alta que 10%, o al menos
esta puede ser una de las clasificaciones de PC en un amplio nmero de nios con tipos
mixtos de parlisis cerebral que lo que nosotros actualmente identificamos.
Vamos a revisar alguna de la terminologa usada en la literatura para describir nios
con ataxia.
Ataxia: falla de la coordinacin muscular; irregularidad de la accin
muscular (Dorlandss, 1994). Incapacidad de coordinar la actividad muscular
durante movimiento voluntario, para que ocurran movimientos uniformes. Debido
principalmente a desrdenes del cerebelo o de las columnas posteriores de la mdula
espinal; puede implicar las extremidades, cabeza, o tronco (Stedmans, 1995).
Dismetra: una condicin en la cual hay una medicin inapropiada de
distancia en los actos musculares; perturbacin para poder controlar el rango de
silla y otros das se caen de la silla repetidamente. Los profesores registran que stos son
nios que conocen el alfabeto un da y parecen no conocerlo al siguiente.
Algo consistente sobre los nios con ataxia es que ellos parecen ser inconsistentes.
Habilidades o componentes del movimiento que parecen ser similares a los nuestros varan
mucho en el contexto para este nio. Pero cuando los deterioros del aprendizaje sensorial y
motor y las limitaciones funcionales del nio son comprendidos ms completamente, la
inconsistencia tiene sentido. Por ejemplo, el nio puede estar de pie si es apoyado por su
madre, pero no puede estar de pie mientras se sostiene de un mueble. Un espectador podra
observar que el nio simplemente est siendo perezoso o manipulador porque l se
mantiene muy bien de pie ayudado por su madre, y el mobiliario ofrece tambin apoyo. Sin
embargo, si se evala cuidadosamente, los mdicos notan que el nio est temeroso de
nuevas situaciones, y estar de pie apoyado de un mueble es una situacin nueva, mientras
que estar de pie ayudado por su madre es algo que l ha hecho durante muchos meses. Al
estar de pie por su madre, ella lo sostiene firmemente y cerca a ella, dndole quizs el
requisito visual e informacin propioceptiva que l necesita para sentirse seguro al estar de
pie. Estar de pie ayudado por los muebles da al nio poca informacin propioceptiva sobre
la posicin del cuerpo en el espacio y visualmente puede lucir como si l estuviera
suspendido en el espacio.
Los nios con ataxia, como todas las personas, deben aprender habilidades en el
contexto que ellos necesitarn usarlas en el futuro. Aunque el nio con ataxia tiene mucha
dificultad para generalizar cualquier parte de una habilidad a otra habilidad. Otros nios
con PC pueden aprender los patrones de movimiento, y algunas de las cualidades generales
de esos movimientos llevan fcilmente a funciones similares. Por ejemplo, un nio con
diplejia puede aprender cmo subir con sus muletas un desnivel producido por una
alfombra doblada, para aprender la habilidad de subir la acera y lo pueda aplicar en el
exterior. Entonces la prxima vez l ir afuera a practicar, recordando generalmente en
forma rpida cmo poner las muletas, cmo transferir su peso, y que tan adelante. En una
nia con atetosis que est tan emocionalmente excitada o tan orientada hacia su meta que
ella no puede realizar la actividad adecuadamente, se trabaja mejor simulando la funcin,
con el objetivo de ensearle la funcin real. Por ejemplo, los terapeutas ocupacionales del
nio pueden usar brazaletes de plstico duro para ensear a un nio como ponerse en la
manga de una chaqueta. El plstico duro es un material ms fcil para trabajar que con una
chaqueta suave, pero involucra un modelo muy similar de movimiento. Esta estrategia a
menudo resulta bien cuando el terapeuta prueba la funcin real despus de que el nio
domina el modelo bsico de movimiento, manteniendo estabilidad postural.
Estos dos acercamientos excepcionalmente, trabajan para un nio con ataxia. Si
usted quiere que el nio aprenda a ponerse una chaqueta, l debe tener su chaqueta real para
aprender la habilidad. Si usted est ensendole cmo realizar los pasos, entonces debe
acompaarle durante la marcha. Todas las comidas son nuevas comidas para un nio con
ataxia, y cualquier comida puede rechazarse porque el nio no logra relacionar la
consistencia del alimento con otro de caractersticas similares o con algunas diferencias
(sabor, color, textura, temperatura). Para terapeutas en hospitales y clnicas, esto hace el
tratamiento, para este tipo de nios muy diferente de aquel entregado en escuelas y hogares.
Daos
Sistema Neuromuscular
Tono Reflejo
El tono reflejo puede presentarse como normal o ligeramente deprimido en los
reflejos de los tendones profundos (RTPs). En muchos problemas asociados con lesiones en
el cerebelo, la hipotona es frecuentemente mencionada (Rosenbaum, 1991). Si los RTPs
disminuidos acompaan a la hipotona, entonces es lgico que en nios con ataxia, un
posible hallazgo seran los RTPs deprimidos.
Dificultades con la contraccin muscular
Nios con ataxia muestran retraso en la iniciacin del movimiento. La iniciacin del
movimiento podra ser retardada debido a que la actividad agonista est reducida en fuerza
(Bastian, 1997). Movimientos mantenidos pueden ser muy difciles para el nio con ataxia
por la falta de continuidad en la descarga en la fibra muscular de bajo- umbral normalmente
regulada por el cerebelo. Esos nios ciertamente tienen dificultad en terminar la actividad
muscular. Hay evidencia que las personas con ataxia pueden prolongar la actividad
antagonista, para que haya un retraso en la terminacin del movimiento tanto como retraso
en la iniciacin del agonista (Bastian, 1997). Hay tambin observacin comn que nios
con ataxia muestran hipermetra, rebasando el punto final de movimiento, lo cual puede ser
considerado un problema con el timing y la graduacin del movimiento (Rosenbaum,
1991).
Graduacin de la actividad agonista/antagonista
En nios con ataxia, a menudo parece ser una habilidad el usar patrones de
cocontraccin y de inhibicin recproca, pero el timing y la graduacin suave son
anormales. Nashner, Shumway-Cook, y Marin. (1983), realizaron un estudio clsico de
respuestas posturales en una plataforma en la cual se realizaban varias alteraciones en las
condiciones sensoriales, los nios con ataxia mostraron habilidades normales en el uso de
cocontraccin y de inhibicin recproca en las respuestas posturales. Las respuestas fueron
consistentes a travs de los ensayos.
Hallett, Shahani and Young (1975) mostraron que en pacientes con desrdenes
cerebelosos, una tarea que requiri movimientos rpidos en el codo entre flexin y
extensin result en una secuencia anormal de la actividad agonista-antagonista. En
Sistemas Sensorial/Perceptivo
Los nios con ataxia a menudo tienen profundos problemas usando la informacin
visual para aprender sobre su mundo. Y an, ste a menudo parece ser el mejor sistema
sensorial-perceptivo que ellos tienen, por lo tanto en el tratamiento yo uso su visin para
ayudarme a ensearles ms sobre la funcin. Tambin trato su sistema visual de acuerdo a
sus necesidades.
Recordar en Nashner y cols (1983) que los nios con ataxia usaban sinergias
normales de movimiento en el orden correcto, pero con latencias prolongadas y variabilidad
en aquellas latencias. Los nios con ataxia mostraron que el componente motor de sus
ajustes posturales es el ms cercano a lo normal de cualquiera de las clasificaciones de
parlisis cerebral. Sin embargo, su rendimiento fue a menudo el ms pobre en el estudio de
Nashner, con frecuentes cadas y grandes amplitudes de inclinacin postural. Cuando las
condiciones visuales fueron alteradas para que el alrededor visual (paredes de la habitacin)
se movieran mientras que el piso no, los nios con ataxia oscilaron excesivamente o se
cayeron. Los nios menores de 6 aos y adultos con disfuncin vestibular respondieron
similarmente. Visualmente, la habitacin es percibida como movindose, aunque a travs
de la integracin de todos los sistemas sensoriales, la orientacin del cuerpo no se esta
moviendo. La conclusin de las investigaciones fue que los nios con ataxia tienen dficit
en los mecanismos de feedback de los sistemas sensoriales centrales, mediante los cuales se
percibe el movimiento del cuerpo con respecto a la gravedad y el medio ambiente
circundante. Ellos tambin hipotetizaron que el temblor de intencin visto en la ataxia
puede ser un resultado de este sistema de feedback anormal, ms all de un problema con la
coordinacin en el sistema motor.
Lo que es clnicamente relevante de este estudio y de la observacin clnica de los
nios con ataxia es que ellos confan en su sistema visual, incluso si ste no les da
informacin exacta. Por lo tanto, la terapia debe ayudarlos a organizar la informacin
visual consistente, significativa para que sus mundos lleguen a ser ms estable y
significativos. Todava, los nios con ataxia a menudo tienen nistagmo motor (el
movimiento rpido, oscilante de los ojos) que disminuye con la agudeza visual y les causa
alteraciones de la posicin de la cabeza para fijar visualmente. Ellos tambin pueden
llegar a la terapia en un inicio con una extremadamente pobre atencin visual, ellos no
enfocan o mantienen la mirada fija en nada, no transfieren la mirada ni rastrean objetos.
Las persecuciones visuales uniformes son una de las funciones primarias del cerebelo, y no
es por consiguiente ninguna maravilla que los nios con ataxia tengan dificultades en el
rastreo. Pero el sistema visual de los nios con ataxia a menudo es su mejor sistema en el
aprendizaje del control postural y la graduacin del movimiento, por lo tanto yo me
concentro muy duro en este sistema.
Los nios con ataxia pueden aprender a usar la mirada ascendente o la fijacin
visual excesiva para intentar estabilizar su postura (el ltimo nio es por lo menos un paso
adelante del nio que no puede usar la fijacin visual). Ellos pueden mantener su cabeza
muy rgida y mover los ojos con su cabeza exclusivamente, ms all de guiar el
movimiento de la cabeza con los ojos. Todos estos podran ser deterioros secundarios a que
el nio trate de estabilizar el mundo visualmente. Sin embargo, ellos tambin pueden ser
deterioros primarios debido a que el cerebelo es responsable por correcciones minuto de los
movimientos de la cabeza y de los ojos cuando enfocan en un objeto y para la anticipacin
visual del movimiento. Que sucede clnicamente en muchos nios con ataxia, es que ellos
pueden responder y aprender del tratamiento inicial a fijarse en objetos, luego aprender a
cambiar la vista mientras ellos estn estacionarios, luego aprender a rastrear visualmente
mientras sus cabezas se mueven pero sus cuerpos no, y luego aprender a rastrear
visualmente mientras ellos se mueven. El ltimo y ms fuerte componente que algunos
nios con ataxia estn dispuestos a dominar es la habilidad de usar su vista hacia inferior
mientras ellos se estn moviendo (padres de tales nios frecuentemente se quejan que estos
nios no slo parecen no mirar nunca donde van, y que ellos estn en extremo peligro en
las escaleras, simplemente dando un paso fuera del ultimo escaln y cayendo hacia abajo).
En el tratamiento es absolutamente esencial que usted trabaje en los componentes
visuales del movimiento con nios con ataxia si ellos van a aprender nuevas habilidades.
Cambios usualmente pueden ser logrados aqu.
Los nios con ataxia parecen tener una profunda prdida de la habilidad para usar la
informacin propioceptiva. Esta observacin clnica puede ser apoyada por el conocimiento
que el cerebelo es responsable para la interpretacin y la ruta de la informacin
propioceptiva. Adems, en el estudio de Nashner y alumnos (1983) se supuso que los
problemas de los nios con ataxia se deban a problemas de procesamiento central de todos
los sistemas sensoriales; el estudio no intent escoger un sistema de otro.
Los nios con ataxia a menudo tienen una muy pobre habilidad de aprender a travs
del sistema propioceptivo. Intentar tcnicas de aproximacin articular a travs de
articulaciones bien alineadas en esos nios debido a que algunas veces esto puede ayudar,
pero no tanto como ayuda a los nios con otras clasificaciones de parlisis cerebral. Existe
a menudo confusin por parte de terapeutas, ya que no saben si estn tratando a un nio
con atetosis o ataxia; ellos ven movimientos desenfrenados, excesivos que pueden ser
temblores o coreoatetosis. Yo les aconsejo que busquen en otra parte. Concntrese en cmo
el nio usa y aprende de sus sistemas sensoriales. Los nios con atetosis normalmente
aprenden bien a travs de sus sistemas tctil y propioceptivo, mientras que los nios con
ataxia no lo hacen. Los nios con atetosis pueden generalizar el aprendizaje motor a
habilidades similares, mientras que los nios con ataxia a menudo no pueden.
Los nios con ataxia a menudo hacen cosas que parecen alarmantes para los
observadores y son atribuidas a un pobre comportamiento o falta de control de parte de los
padres ms all de los problemas sensorio-perceptivos del nio. Ellos muerden fuerte
muchos objetos, incluyendo personas. Ellos acercan sus juguetes con movimientos de
agarrar, luego tiran sus juguetes despus de golpearlos y llevarlos hacia su boca. Ellos
llenan de comida sus bocas y se ahogaran si alguien no los supervisa. Ellos almacenan
comida entre sus encas y mejillas, a veces durante horas. Ellos intentan comer los objetos
incomibles, como el papel que rodea una barra de dulce. Ellos frotan sus bocas en
superficies speras. Todas esas conductas indican que el nio est teniendo un gran
problema en la percepcin de la informacin propioceptiva y tctil. Claro, pues pegar y
morder son conductas que nosotros no permitimos que otros nos hagan y estas conductas
deben ser dirigidos como inapropiados en nios con ataxia como en cualquier otro nio,
pero por lo menos nosotros podemos entender por qu esta conducta se usa a menudo. El
nio con ataxia tiene que aprender que l no puede pegarle a otros, aunque l no entender
que pegando lastima.
Los nios con ataxia probablemente tienen deterioros que afectan el sistema
vestibular. Nosotros sabemos que el sistema vestibular esta ntimamente vinculado al
cerebelo ya que el cerebelo procesa y dirige la informacin vestibular. Adems, estudios
tales como el de Nashner y cols (1983) mostraron que nios con ataxia se comportaban
como adultos con problemas vestibulares conocidos en sus respuestas posturales. La
dificultad es tratar de clasificar cual sistema en el nio con ataxia es el responsable de los
problemas de desorganizacin que ellos tienen. Esto puede ser casi imposible. Tomar una
aproximacin muy organizada para tratar nios con ataxia que incluya organizacin visual
e informacin vestibular ayudara a darles estabilidad postural. Uso de inputs lineares
vestibulares puede ser organizado para nios, por lo tanto incorporar esto en el tratamiento
durante habilidades motoras significativas.
Los nios con ataxia a menudo muestran profundos retrasos y deterioros en el
procesamiento de la audicin. No es inusual tener una respuesta a una pregunta mucho
tiempo despus de que la pregunta es realizada. Aunque esto es una observacin clnica,
esto hace que nios con ataxia tengan este deterioro debido a que muchos de los otros
sistemas sensoriales muestran problemas en el procesamiento central.
Aunque hay estimaciones que los nios con ataxia muestran sobre un 60% de
incidencia de retardo mental (Esscher y cols, 1996), yo me pregunto si es realmente posible
evaluar exactamente a tales nios. Debido a sus profundos y mltiples problemas en el
procesamiento sensorial, el realizar pruebas formales debe ser extremadamente difcil.
Recientemente, Schmahmann (1991) revis 264 reportes de investigaciones con respecto a
funciones intelectuales y del comportamiento alteradas en animales y humanos con lesiones
cerebelosas. l discute las conexiones anatmicas entre la corteza cerebral y el cerebelo y
describe estudios hechos experimentalmente con animales y clnicamente con humanos con
lesiones cerebelosas conocidas. El cautamente manifiesta que nosotros necesitamos
proseguir con ms trabajos en esta rea para determinar la posible conexin entre las
lesiones cerebelosas y los dficits en los procesos intelectuales ms superiores. Doyon
(1997) y Hallett y Grafman (1997) tambin revisaron recientes investigaciones con las
cautas conclusiones que el cerebelo probablemente tiene ms de algn rol en el
procesamiento cognitivo.
Los nios con ataxia tienden a tener las menores dificultades en el desarrollo de este
sistema en comparacin a nios con otras clasificaciones de parlisis cerebral. Esto puede
ser debido a que ellos usan una variedad de sinergias de movimiento para realizar destrezas
funcionales, y por lo tanto es menos probable que se desarrollen deterioros secundarios.
Nios con ataxia que son ms hipotnicos tienden a mostrar algunos de los deterioros
msculo esquelticos que los nios con hipotona presentan. Esto es especialmente visto en
una parilla costal elevada y rgida, y alguna tensin de la musculatura superficial de tronco.
Los pies pueden estar pronados con mantencin del peso y articulaciones bastante mviles
en las manos.
Algunas veces algunos msculos de las extremidades llegan a estar acortados. Esto
se debe a que muchos nios con ataxia pueden tornarse a s mismos bastante rgidos. Ellos
fijan las articulaciones usando la cocontraccin para tratar de disminuir el movimiento del
centro de masa. Ellos tambin pueden usar cocontraccin excesiva para bajar y mantener el
centro de masa ms cerca del suelo, de nuevo para prevenir el movimiento al que ellos
temen y no pueden controlar. Esto entonces, puede producir que algunos grupos musculares
lleguen a estar ms tensos dado el constante uso y posicionamiento. No es inusual para los
nios con ataxia que sean confundidos por nios con diplejia debido a algunas posturas que
adoptan con sus piernas. Sin embargo, la postura est bajo mucho ms control voluntario y
esto es visto cuando ellos estn temerosos y no cuando estn ms cmodos en una postura
ms estable.
Los nios con ataxia pueden mostrar algunas deformidades congnitas menores.
Esto ha sido registrado en la literatura (Miller, 1989) y conduce a investigadores a
preguntarse acerca de la complejidad del PC atxico. Otra vez, existe la posibilidad que
eventos muy tempranos neurolgicos y embriolgicos sean importantes determinantes del
resultado de nios con parlisis cerebral. Las anomalas congnitas que Miller encontr
incluyen paladares arqueados, malformacin menor en las manos y pies, pliegues de los
ojos epicnticos, y malformaciones estructurales menores en los odos y narz.
Los nios con ataxia usualmente no tienen un deterioro principal en el desarrollo de
la fuerza. Debido nuevamente a sus habilidades para usar una variedad de sinergias de
movimiento y a la habilidad para usar patrones de cocontraccin, la mayora de los
msculos pueden desarrollar la fuerza necesaria para las tareas funcionales. La mayora del
tiempo el nio no se mueve o se mantiene rgido en la lnea media para prevenir
movimiento del centro de masa, sin embargo, lo ms probable es que algunos msculos no
desarrollarn la fuerza normal a travs del rango completo. La mayora de los msculos que
probablemente mostrarn debilidad son los msculos posturales del tronco necesarios para
controlar las transferencias de peso, las rotaciones y el soporte para la respiracin.
Sistema Respiratorio
Los nios con ataxia tienen dificultad en el timing de la respiracin con el del habla.
Su respiracin es usualmente superficial con patrn respiratorio abdominal. Hay falta de
nfasis en las slabas de las palabras, haciendo el lenguaje montono. Hay un marcado
retraso en el inicio del vociferar con cada intento de hablar. Las palabras son dichas
lentamente. El lenguaje es a menudo disrtrico, tal vez debido a la pobre conciencia
sensorial dentro de la boca; el patrn de respiracin superficial con poco uso de actividad
abdominal e intercostales, ayuda al grado de exhalacin, y a la iniciacin retardada de la
activacin muscular.
Muchos nios con ataxia no producen ms de unas pocas vocalizaciones. Aunque
esto puede ser difcil de evaluar ya que este dficit cognitivo es parte de esta observacin,
es claro que en el aspecto motor muchos nios con ataxia tienen suficientes deterioros con
el rea oral y con la respiracin lo que limita la produccin de sonido. No es inusual ver un
nio con ataxia que puede slo hacer pocos sonidos de vocales y quizs un sonido ba.
An ese mismo nio puede estar habilitado para comunicarse en un nivel ms alto con
lenguaje de seales u otra forma de comunicacin alternativa.
Deterioros secundarios que resultan de deterioros sensoriales y falta de activacin
muscular postural incluyen una parrilla costal rgida, a menudo con un aplanamiento del
dimetro antero-posterior, parrilla costal distal con forma acampanada y cambios
estructurales en la parrilla costal en el tiempo, una cifosis torxica moderada, usualmente
con el complejo del hombro elevado, y a menudo una postura de la cabeza hacia delante.
Otro hallazgo comn es un nio que parece mucho ms cauto. Este nio ha
encontrado que para moverse, debe encontrar un lugar para fijarse, usualmente en alguna
parte de la habitacin, luego mirar fijamente a ese punto cuando l camina a travs del
cuarto. Esto puede ser similar a la manera en que todos nosotros caminamos por la cubierta
de un barco que est en las olas; tomamos un punto en el horizonte estable y vamos por
ste. El problema es que nosotros no vemos nada en nuestro camino. Esto es exactamente
lo que sucede con estos nios, no ven nada en su camino debido a que no rastrean
visualmente, slo fijan la mirada. Por lo tanto se golpean, se equivocan, pisan todo en el
camino. Esto no slo les da a tales nios problemas fsicamente, sino que a menudo
conductualmente cuando ellos caminan con sus compaeros de clase del pre-escolar cuando
recorren la habitacin.
a los que les falta graduacin, an cuando estos nios son fsicamente capaces de graduar
los movimientos en otras situaciones. Por supuesto, agregado a la complejidad de esto, hay
nios con ataxia en el otro extremo, nios que no desean nada cerca de sus bocas. Pero
algo de los otros problemas visuales y problemas sensorio-perceptivos a travs del resto del
cuerpo ayudar a distinguirlos como nios con ataxia.
Limitaciones funcionales resultan de la confianza en la integridad msculo
esqueltica en vez del control neuromuscular y de los severos deterioros sensorioperceptivos.
Discapacidades son ilustradas en los siguientes tres nios. Una nia de 10 meses de
edad puede sentarse cuando es puesta con la columna cervical extendida, con la cabeza
extendida, cifosis moderada de la columna torcica, y las piernas en una amplia base de
apoyo. Pero ella no se puede mover hacia ni desde el sedente, empujar para bipedestarse, o
caminar alrededor del mobiliario. Ella usa sus manos como parte de su base de sustentacin
mientras esta sentada, y por lo tanto rara vez manipula juguetes mientras se sienta en el
piso. Por otro lado, de todos modos no puede verlo, ya que sus ojos estn mirando hacia
arriba. Ella come bien cuando se alimenta, ocasionalmente se ahoga con lquidos, pero no
vocaliza en ninguna posicin. Parece ser pasiva, la mayora del tiempo no tiene expresin
facial. Esta nia ocasionalmente girar lentamente su cabeza hacia su madre cuando su
madre la llama por su nombre.
Un nio de 3 aos puede caminar y correr. El sube escaleras, pero a menudo se cae.
Trata de bajar escaleras tambin, pero sus padres se aterrorizan cuando lo ven, l parece
alineado, entonces intenta bajar unos pocos escalones peligrosamente, ya que parece como
si se pudiera caer en cualquier momento. El toma juguetes y los lanza o golpea en el piso,
rara vez los mira. Come independientemente, pero sobresatura su boca y se ahoga. Su
profesor pre-escolar a menudo encuentra algo de su desayuno en su boca dos horas ms
tarde. Posee muchas palabras que las personas no saben comprenderle, pero su lenguaje
est severamente retrasado. El babea profundamente y parece que no se percata o no le
interesa eso.
Un nio de 10 aos tiembla en reposo y con movimiento, principalmente en su
cabeza, ojos, y tronco. Es capaz de sentarse y gatear en cuatro apoyos independientemente
y camina con un andador pesado; pero l no camina independientemente. Visualmente se
fija en un blanco para lograr moverse en gateo como en su silla de ruedas, todo lo cual lo
hace muy lento. El puede hacer muy poco en el rea de las habilidades motoras finas
debido a su temblor y pobre desarrollo de las habilidades manuales (deterioro sensorial y
motor), pero puede usar un computador con keyguard en el teclado. Habla en frases muy
lentamente, pero es generalmente comprendido por la mayora de las personas. Cuando se
le pregunta algo, parece tomar mucho tiempo en dar la respuesta, pero cuando lo hace,
usualmente es correcta. Realiza trabajo acadmico en el nivel de segundo grado.
nios jvenes que sern atxicos mostrando un complejo de hombro elevado, cifosis de la
columna torcica moderada, hombros ligeramente extendidos y rotados internamente, y una
parrilla costal elevada y rgida. Debido a que los nios con ataxia no pueden confiar en el
timing de sus movimientos, a pesar de la variedad de movimientos que tienen a menudo
disponibles, voluntariamente mantienen sus troncos muy duros y rgidos para prevenir tanto
como sea posible el movimiento de sus centros de masa. Por lo tanto mientras los nios
con hipotona slo pueden estar en una posicin de lnea media con sus troncos vencidos
por la gravedad, el nio con ataxia tiene ms control neuromuscular de cocontraccin y
sinergias que activamente mantienen el tronco en la lnea media.
El nio con ataxia mantiene en el tiempo una posicin con su tronco que muestra un
aumento en el grado de elevacin del complejo hombro y rigidez en la parrilla costal que
puede adoptar en el tiempo, mientras que el nio con hipotona es vencido por la gravedad.
Los troncos de los nios con ataxia pueden ser increblemente rgidos. La mayora de la
rigidez es activa, sostenida para prevenir transferencias en el peso, pero esto genera
deterioros secundarios. A menudo se produce prdida del rango de movimiento en la
rotacin torcica y depresin escapular. Los msculos pectorales y latisimus se acortan.
Los msculos intercostales estn muy tensos, y los extensores lumbares pueden estar
tensos. Es fcil ver que este nio, en la primera impresin o superficial, parezca un nio
con hipertonicidad y sea diagnosticado como espstico.
El nio con ataxia usualmente tiene una variedad de movimientos disponibles para
las funciones de la extremidad superior. Sin embargo, mientras ms elevados ellos
mantengan su complejo de hombro, ms limitadas llegan a ser sus posibilidades. Muchos
nios con ataxia pueden usar la variedad de sinergias vistas en el desarrollo normal de los
nios, con control graduado y muy pocos (si es que ningn) temblor. Esto puede ser muy
confuso cuando se trata de comprender por qu el nio est tan limitado funcionalmente.
Otros nios con ataxia definitivamente muestran temblor en las extremidades superiores,
especialmente con el movimiento, y estn limitados en sus propios movimientos. En esos
nios no hay cuestionamiento de que son atxicos. Adems del temblor, a menudo
sobrepasan su alcance y tienen un duro trabajo para corregir la posicin del brazo y colocar
la mano donde ellos lo desean.
Lo que estos dos tipos de nios con ataxia comparten son sus profundos problemas
para usar la informacin sensorial para guiar y corregir los movimientos. Por lo tanto an
cuando un nio pueda usar una variedad de sinergias normales de movimiento,
especialmente cuando visualmente monitoriza el brazo, presenta caractersticas que
muestran que no est sintiendo o procesando bien la informacin somatosensorial. ste es
un nio que slo golpea, agarra y lanza juguetes en juego; no explora con otros tipos de
manipulacin. Esta es una delas banderas rojas tempranas para ver cuando observar a los
infantes y nios jvenes que parecen ligeramente hipotnicos, que estn retrasados
moderadamente en su control motor grueso, y que no juegan bien, ni vocalizan mucho.
Esos son nios con posibilidades de movimientos que exceden las funciones que ellos
utilizan. Por lo tanto el nio puede levantar un pedazo de papel y traerlo a su boca usando
flexin de hombro, extensin de codo y mueca para alcanzarlo, seguido por flexin
graduada del codo con supinacin de antebrazo. Entonces, a pesar del hecho que el tiene 2
aos, la nica cosa que l hace con el papel es atracarse con ste en su boca, luego
sacarlo y romperlo en pedazos. Esto es lo que l hace con cualquier juguete que se le es
dado. Sus movimientos de las extremidades superiores son menos graduados cuando no
esta viendo lo que est haciendo. Sus padres dicen que l ha destruido todos sus juguetes y
que ellos tienen problemas en mantenerlo en su pre-escuela debido a sus problemas de
destruccin.
Yo no puedo enfatizar lo suficiente que ste es un nio con profundas
discapacidades. l puede ver bien debido a que nosotros vemos sus bien desarrollados
msculos y una variedad de posibles movimientos. El an parece usar sus brazos de la
forma correcta (aunque muchas personas no notarn que l slo lo hace si l est mirando
lo que esta haciendo). Pero muchas veces todo lo que hace es golpear, morder y lanzar. Por
lo tanto, nosotros errneamente concluimos que esto debe ser un problema de
comportamiento. Despus de todo, l algunas veces colorea con sus crayones, pero otras
veces slo los lanza o los muerde. El es consistentemente inconsistente, o al menos eso
parece. Pero l es consistente, slo colorea cuando l est viendo los lpices, cuando no
est visualmente distrado por el medio ambiente, est sentado en una silla con apoyo, y se
le dan instrucciones claras y simples con gua visual sobre donde est el color. De lo
contrario muerde y lanza los crayones.
Un nio con ataxia que es ms hipotnico, muestra temblores obvios, y tiene ms
deterioros neuromusculares que sern vistos en un nio que realmente tiene una
discapacidad fsica observable. ste nio puede mostrar el mismo comportamiento, pero su
discapacidad ser percibida como una discapacidad fsica real, y por lo tanto es
generalmente mejor comprendida y aceptada.
Recordar que la parrilla costal de ste nio es rgida y elevada con msculos
intercostales tensos. Esto permite al nio respirar con el abdomen, posiblemente
combinado con el uso de msculos respiratorios accesorios. La expansin torcica para
profundizar, una respiracin ms graduada no es posible. Adems, la respiracin y el
balbuceo no son cronometrados precisamente (timing es parte de la coordinacin). Junto
con los probables severos deterioros sensoriales oralmente, no es difcil ver por qu muchos
nios con ataxia tienen extremadamente pobre lenguaje. Esto a menudo es una de sus ms
profundas discapacidades. Adems, hay posibilidad de dficit cognitivos, quizs de la
lesin cerebelosa por si misma, que puede causar los deterioros de la fonacin y del
lenguaje. Finalmente, recordar que muchos nios con ataxia tienen deterioros en el
procesamiento auditivo que slo se agrega a los deterioros ya listados.
Funcionalmente, entonces, las limitaciones resultan de la estructura alterada de
tronco y parrilla costal, la mantencin voluntaria del tronco en la lnea media, y de los
deterioros sensorio-perceptivos. Los resultados son que el nio tiene slo unas pocas
opciones para la funcin de la extremidad superior, una opcin para respirar y movimientos
de tronco limitados, principalmente en el plano sagital.
Nosotros podemos ver a muchos nios para ver las discapacidades resultantes. Un
nio de 15 meses puede sentarse en una variedad de posiciones en el piso, ir hacia y fuera
del sedente independientemente, gatear en cuatro apoyos, ir al bpedo, y cruzar mobiliario.
Ella puede alimentarse a si misma con cheerios y beber de una taza con bombilla
independientemente. Ella puede vocalizar ma and ba. En juegos, sin embargo, ella
agarra, lleva a la boca, muerde, y lanza los juguetes. Raramente ella hace algo ms.
Ocasionalmente fue vista cogiendo algn objeto y manipulndolo para ver todos sus
lados; luego lo transfiere a su otra mano. Sus padres cuentan que si bien ella come bien e
ingiere una variedad de alimentos, realiza slo dos sonidos, y a menudo se dedica una hora
o dos a realizar algn ruido.
Un nio de 5 aos aprendi a caminar independientemente a los 4 aos. El puede
adoptar y salir de la posicin bpeda independientemente, y est comenzando a subir
escaleras con un pasamanos. Es extremadamente precavido en sus movimientos y es
animado y convencido de realizar nuevas actividades.
Como est aprendiendo a realizar
nuevos movimientos, l llora y se afirma de sus padres y terapeutas. Una vez que l ha
dominado estas destrezas, no llora ms, pero cada vez que aprende otra nueva habilidad
motora, contina con el mismo proceso. Puede alimentarse por si mismo, pero a menudo
amasija la comida en sus manos con sus dedos y no parece novedad. Es capaz de poner
una cuchara vaca en su boca, de nuevo sin novedad. Sin embargo, l no arroja ni muerde
juguetes; se hace muy pequeo en la forma de jugar a todo. Se sienta tranquilamente hasta
que le es dada una estructura sobre la cual hacer algo.
l conoce cinco smbolos de
lenguaje, los cuales usa para responder preguntas de un adulto.
Un nio de 15 aos disfruta mirando deportes en la TV y viendo a su hermano
mayor jugar deportes organizados. Su hermano a menudo le ayuda a jugar basketball en
casa y a jugar baseball. El adolescente ha aprendido a lanzar bien hacia un blanco cuando
juega con su hermano. Puede alimentarse y vestirse por si mismo, con una rutina estricta e
instrucciones verbales por parte de su madre. Posee algunas palabras sencillas que usa
para indicar lo que quiere o necesita y ocasionalmente pone 2 3 palabras juntas.
No
puede escribir y sus manos tiemblan mucho, y as sus impresiones cognitivas estn bien y le
previenen para comunicarse de esta forma.
No puede abrochar botones, ni cremalleras.
No puede atarse los zapatos. Su madre lo describe como un nio que toma un largo tiempo
para aprender cosas nuevas, tanto habilidades cognitivas como motoras, pero que cuando
las aprende, usualmente forman parte de lo que puede hacer.
Su madre lo toma para
largas caminatas diarias, usualmente de 2 3 millas. Ella siente que est cuidando la
forma fsica de su hijo; la madre nota que cuando comenz obtuvo disminucin de la
respiracin rpidamente, pero ahora l se maneja completamente bien y parece mirar hacia
delante en las caminatas.
Tronco Bajo
El nio con ataxia muestra problemas en la estabilidad y control del tronco bajo,
justo como muestran todos los nios con parlisis cerebral. En ste nio hay dos mayores
Figura 6.3.
sta nia de 2 aos con ataxia puede sentarse,
pero no caminar.
Note su ancha base de soporte con las
extremidades inferiores y su fuerte extensin lumbar. Esta base
de soporte combinada con el control del tronco hace posible el
control proximal que necesita para alcanzar y coger objetos en el
espacio. Si ella est en esta amplia base todo el tiempo, sin
embargo, no desarrollar el tronco bajo y el control de cadera
para destrezas ambulatorias.
Sin embargo, los nios con ataxia que mantienen sus troncos en extensin rgida
parecen tener mejor soporte abdominal para la respiracin; ellos an no utilizan flexin de
tronco bajo, especialmente con rotacin torxica, para controlar las reacciones de balance o
transferencias en el peso.
En lugar de eso, el nio con ataxia que usa extensin rgida de tronco tiende a evitar
transferencias de peso hacia la parte posterior de su base de soporte. A menudo esto es
logrado conservando la parte superior de su cuerpo hacia delante todo el tiempo. Esta
compensacin permite que el nio funcione en muchas destrezas; sin embargo, hay algunas
destrezas tales como subir escaleras y vestir el cuerpo inferior, que se ven dificultadas de
desarrollar a causa de esto.
Estas habilidades requieren que el nio transfiera peso
posteriormente en la base de soporte.
Figura 6,4. ste nio con ataxia tiene dificultades para
levantar su pie y sacar su calcetn. Sus piernas son
suficientemente fuertes para hacerlo, pero l es renuente a
trasladar su centro de masa hacia posterior de la base de
soporte para llevar el peso fuera de sus piernas. En
cambio, trata de transferir el peso extendiendo su columna
cervical, lo que no realiza transferencia de su centro de
masa. Ahora l contina teniendo dificultad elevando su
pierna y ya no puede ver lo que est haciendo.
Todos los nios con ataxia, ya sea usando flexin excesiva o extensin en la
columna lumbar, evitan moverse fuera de la lnea media de su postura. Sin embargo, ellos
podran mover su tronco durante una funcin, tomando una visin cercana. La mayora de
los nios con ataxia no mueven sus troncos si lo pueden evitar. An ellos pueden aprender
muchas funciones compensando con movimientos de sus extremidades en una variedad de
sinergias con articulaciones que estn raramente limitadas en sus rangos de movimientos.
Como terapeuta usted debe decidir cuando ayudar a este nio ensendole habilidades
funcionales ms difciles sin rotacin de tronco y control de tronco en los tres planos, o
cuando, insistir en que el nio incorpore movimientos de tronco en las funciones, por que
las funciones no pueden ser aprendidas sin ellos.
Las limitaciones funcionales posteriores, resultan de la limitacin de los
movimientos de tronco. Este es un nio que se mantiene en una posicin de lnea media,
ya sea usando flexin o extensin y evitando a cualquier costo movimientos fuera del plano
sagital. La respiracin es afectada en profundidad, por el pobre alineamiento de la parrilla
costal que se conecta a la pelvis y por que hay un pobre soporte de la musculatura
abdominal.
Algunas de las incapacidades son las siguientes:
una nia de 2 aos es capaz de
gatear en 4 apoyos, y estirarse para ponerse de pie, yendo de un lado a otro por los muebles.
Ella se para con su tronco rgidamente en extensin e incrementa la rigidez en sus
extremidades inferiores usando co-contracciones, tanto que se mantiene sobre los dedos de
los pies. No puede an caminar independientemente.
En sedente con una tabla para
soporte de los codos ella puede usar ambas manos para jugar.
Sin una tabla enfrente,
llega a asustarse e incrementa su extensin una vez ms. Ella luego rehusa el utilizar sus
manos para jugar. Luego comienza a jadear para respirar.
Un nio de 7 aos puede caminar independientemente pero es incapaz de subir
escaleras sin un pasamanos. Tampoco puede manejar aceras o superficies irregulares que
tengan ms de 3 pulgadas de alto. l est rgidamente en extensin. Es incapaz de
manipular su ropa al vestirse y desvestirse en posicin bpeda y es muy lento al vestirse
cuando est sentado en el suelo.
Un nio de 13 aos usa una silla de ruedas para movilizarse y es capaz de hablar.
Su lenguaje es lento y tembloroso con un bajo volumen. La mayor fatiga le lleva a hacer
ms suave la voz, y disminuye el nmero de palabras que puede decir por respiracin.
Esto siempre se acompaa de una postura en flexin de tronco.
La otra postura comn de las extremidades inferiores en nios con ataxia es la que
resulta al utilizar co-contraccin voluntaria. Esto es una posibilidad en muchos nios con
ataxia, siendo lo opuesto a muchos nios con atetosis o hipotona muy severa, en los cuales
sus deterioros impiden el uso de la co-contraccin en cualquier momento. Los nios con
ataxia pueden usar esta compensacin por que es una forma de prevenir el movimiento en
general. Tambin puede ser una forma efectiva de aminorar los temblores. El problema
de esta compensacin es que impide que el nio pueda usar una base de soporte amplia y
efectivamente descender el centro de masa. De esta manera en algunos nios, si bien se
rigidizan a si mismos, actualmente llegan a ser ms asustadizos como aquellos que siempre
han tenido menor control de su balance.
Otros pueden asustarse y sus extremidades
inferiores adoptar una postura de flexin de cadera para mantener el centro de masa ms
bajo, rodillas en hiperextensin para estabilidad articular y tobillo en plantiflexin.
Estos son nios que manejan con dificultad sus extremidades inferiores, justo lo
suficiente para mantener una abduccin de cadera, mientras las caderas y rodillas son casi
completamente extendidas. Aunque esto, limite las posibilidades de desarrollo de
habilidades funcionales; se ha visto que es la mejor compensacin. Esto activa muchas
habilidades para desarrollar, sin embargo, la compensacin limita las habilidades
ambulatorias.
Otros nios aprenden a bloquearse con co-contracciones con caderas y
rodillas flexionadas para disminuir su centro de masa. El problema con esta opcin es que
el centro de masa est ahora posicionado sobre la zona posterior de la base de soporte, y el
nio no puede generar suficiente extensin de cadera y tronco (por que est bloqueado
fuertemente en flexin) para moverse hacia delante.
Figura 6,6.
La misma nia de 2 aos mostrada en la
figura 6,3 cuando se mantiene de pie.
Ella est en
flexin de cadera con abduccin, luego el ponerse rgida
le ayuda a mantener la posicin erecta. Ella usa
primariamente el cuadriceps y posiblemente los
isquiotibiales para estar de pie, pero no para extensin
postural de cadera; de esta manera el centro de masa se
mantiene detrs de su base de soporte.
Es fcil ver que los nios con ataxia, que utilizan la compensacin de excesiva
cocontracin en las extremidades inferiores para prevenir movimientos no controlados, son
a menudo diagnosticados como nios con diplejia espstica. Ambos usan excesivamente la
cocontraccin, a menudo voluntariamente, para controlar posturas verticales. Ambos son
muy rgidos cuando se trata de movilizarlos pasivamente.
Ambos pueden desarrollar
contracturas articulares. Sin embargo, el nio con diplejia est ms limitado en el uso de
las sinergias que pueden ser utilizadas en diferentes posturas y a diferencia del atxico, no
puede graduar la cocontraccin. El nio con ataxia, por otro lado, est ms daado
sensorialmente, de esta manera renuncia a una compensacin que puede entregar
predictibilidad acerca de donde estn sus piernas, lo cual es extremadamente difcil.
Usted puede encontrar ms dificultad para tratar al nio con ataxia. El nio con diplejia
est completamente gustoso de usar nuevos patrones de movimiento que involucren
mayores rangos articulares. El nio con ataxia, sin embargo, se resiste a los intentos para
tratar de incrementar las transferencias de peso, y estimular una mayor extensin y
variabilidad de sus extremidades inferiores. La resistencia de nuevo est probablemente
dada por una pobre conciencia sensorio-perceptual de la posicin de las extremidades
inferiores y de la impredictibilidad que resulta de los temblores, y pobre timing de los
movimientos.
Limitaciones funcionales impuestas por las compensaciones del movimiento, son el
resultado de usar las extremidades inferiores para estabilidad slo a expensas del control de
la movilidad.
Ya sea que el nio use una amplia base con posicionamiento ms pasivo
de las extremidades inferiores, o una base estrecha con piernas rgidas; el resultado es que
el nio est tratando de proveerse de estabilidad.
Ejemplos de discapacidades incluyen un nio de 2 aos que puede gatear en
cuatro apoyos y traccionar de un mueble muy estable para pararse; pero no puede pararse
slo o caminar. Afirmado de un mueble al estar de pie, logra agacharse de forma muy
rgida. Si se estabiliza desde el tronco por una persona familiar que tambin le entrega
firmeza, puede mantenerse totalmente erecto con una apropiada alineacin de sus
extremidades inferiores.
Sin embargo, si cualquier intento es hecho para disminuir el
soporte entregado por el adulto, el nio inmediatamente se agacha de nuevo (este es otro
Figura 6,9.
Estando sentada
firmemente estabilizado, esta nia se
decide a mover su mirada desde la
lnea recta hacia abajo.
Su
terapeuta puede jugar al aumentar la
velocidad a la cual transferir la
mirada.
A causa de que el movimiento desde la lnea media es muy angustiante para el nio,
evalu si es necesario que el nio aprenda a moverse fuera de la lnea media para realizar el
objetivo funcional. Si la respuesta es si, use luego una insistencia firme y tierna, para que
los movimientos fuera de la lnea media ocurran. Si la respuesta es no, no hay razn para
poner al nio en una situacin angustiante. Si usted decide que el nio necesita hacer un
movimiento que le crea miedo, trabaje posicionando primero al nio fsicamente cercano a
usted. Ejecute el movimiento con l. Dle una presin profunda manipulndolo firmemente
durante el movimiento, incluso cuando motoramente el nio pueda no necesitar ser muy
manipulado. Sus manos entregan entradas sensorio-perceptuales que entregan seguridad
al nio.
Figura 6.12. ste nio est aprendiendo a subir escaleras con una
mano en el pasamanos. l es muy temeroso de transferir su peso a una
pierna levantando la otra, y no puede completar la destreza. Su
terapeuta trabaja enfrente de l, para que el nio pueda verla. Ella se
posiciona cerca de l, y el nio toma contacto con ella con sus manos y
un pie. La terapeuta ayuda a transferir su peso a la otra extremidad,
inclinando su cuerpo en la direccin de ese pie.
En el tratamiento del nio con ataxia, es muy deseable que cualquier movimiento o
funcin que se le ensee, sea completamente nueva para ella. Los libros de texto dicen
que el cerebelo tiene una gran responsabilidad en el aprendizaje motor y probablemente en
el aprendizaje en general, y la experiencia clnica lo confirma.
Sin embargo, puede
encontrar poco que no use para simulacin de actividades en el tratamiento juegos que
involucren la funcin; pero no son la funcin misma. A un nio con ataxia, no le agrada
cualquier cosa. Si usted quiere que el nio aprenda a beber de una copa, pida a los padres
que traigan la copa si no la ver en la casa. Cuando beba de su copa, no se sorprenda si
puede tomar slo de una copa. Puede luego el nio aprender a beber de otras copas.
Tambin puede encontrar, desafortunadamente que el nio con ataxia tiene buenos y malos
das. Un da ellos pueden saber o haber aprendido algo, pero al otro da puede no ser parte
de lo que pueden hacer con el deterioro en el lenguaje causado por la lesin.
Esto se
aplica al aprendizaje motor tanto como al aprendizaje en clases reportado por profesores.
Las tremendas dificultades que el nio con ataxia tienen en el aprendizaje pueden
ser frustrantes y abrumadoras. Es difcil imaginar la frustracin para el nio y la familia.
A causa de que los nios con ataxia tienen grandes dificultades aprendiendo nuevas
habilidades motoras, ellos frecuentemente presentan un mayor compromiso funcional que
el mostrado en un comienzo.
Es por esto que el nio con ataxia presenta una mayor
inactividad que los otros nios con parlisis cerebral.
Sin embargo, a una primera
impresin, ellos pueden verse ms moderadamente comprometidos por que su
alineamiento, masa muscular, fuerza y variedad de movimientos no estn tan daados como
los de los nios con hipotona, hipertona y atetosis; sus deterioros sensorio-perceptuales y
del aprendizaje pueden ser severos y la adquisicin de nuevas destrezas es extremadamente
difcil.
Finalmente los nios con ataxia requieren de una gran cantidad de tiempo de
dedicacin y soporte familiar, exigencias mayores a lo que usted usualmente puede hacer
por el nio con parlisis cerebral. Esto es a causa de que se debe ocupar una gran cantidad
de tiempo explicando la alteracin del nio a la gente con quien l interacta y confirmando
a la familia que el nio tiene un verdadero y profundo deterioro sensorio-motriz, no slo un
indeterminado problema funcional. En suma, usted a menudo debe ensear al nio, a su
familia y a la comunidad acerca de cmo cuidar al nio y otras medidas de seguridad en su
medio ambiente otras medidas a causa de que el nio aproxima todo a si con fuerza, y por
que el mismo nio no usa bien sus sistemas sensoriales para monitorear el movimiento a
travs del espacio.
ESTUDIO DE CASO
Para concluir, observamos a dos nios con ataxia, donde se sigui una secuencia de
tratamiento, buscando un objetivo funcional. El primero es una nia de 18 meses que est
recin aprendiendo a caminar independientemente. Ella no puede an correr o pararse del
suelo. Tampoco puede an mantenerse de pie ella parece siempre bailar en el lugar si no
est caminando. Puede alimentarse por si misma y est comenzando a usar un tenedor
despus de que sus padres trozan la comida para ella. Realiza dos sonidos ba y ma.
Su familia quiere que aprenda a estar de pie para que puedan vestirla en esa posicin y para
que pueda caminar y recoger juguetes del suelo. Su madre est consciente de que no puede
aprender a estar de pie todava y que esto le causar inconvenientes a la nia en actividades
grupales cuando vaya al pre-escolar. Como terapeuta fsico de la nia, su plan debe
contemplar primero habilidades visuales en bpedo. Usted puede ver que es la nia la que
mira hacia un blanco a travs de la sala y camina hacia el. Ella no realiza un examen visual
de la sala y cae con cualquier objeto que se encuentre en su camino. Recuerde que esto no
es raro a los 18 meses, pero a esta edad en el desarrollo normal son perfectamente capaces
de pararse. Observe si ella siempre mira hacia abajo a sus pies mientras est de pie. Ella
no lo hace. Los nios que se desarrollan normalmente de manera frecuente miran a sus
pies mientras estn bipedestados y miran hacia abajo y delante para agacharse a recoger un
juguete del suelo.
Comenzar el tratamiento en sedente, por que probablemente no ser tan temerosa en
trasladar su mirada en esta postura ms estable y ms conocida por ella.
Use un libro,
juguete o su voz para ganar la atencin visual y ayudar a sostenerla.
Puede usar
aproximacin articular a travs de una columna bien alineada en sedente y continuar con
los tobillos para ayudarla a sentarse y que sea ms consciente de su postura
propioceptivamente. Dle inputs propioceptivos y tctiles firmes en sus caderas y piernas
en la silla en la que est sentada para que sea ms consciente de su base de soporte.
Lentamente lleve su vista hacia los cuadrantes inferiores hasta que ella comience a dirigir
sus movimientos de cabeza con la vista hacia abajo. Luego pdale que se pare y que tome
un juguete que est mirando. Tngala muy cercana a usted aunque en el aspecto motor no
necesite mucho este soporte. Intente la misma rutina visual, pero ahora de pie. Comience
pidindole que mire hacia abajo antes de recoger un juguete del suelo. Aydele a mantener
su control postural con presiones profundas y aproximaciones articulares para ayudarle a
que no tenga tanto miedo de mirar hacia abajo. Luego, ella es capaz de recoger un juguete
del suelo ubicndolo primero visualmente, despus pdale que lo tome, que se pare y que
contine mirndolo. Es a travs de sta atencin visual que ella aprende primero a estar de
pie.
Como en un programa para la casa, pdale a los padres que animen a su hija a mirar
directamente sus partes del cuerpo mientras la visten. Sus padres nombran las partes del
cuerpo mientras ponen o sacan la ropa y la animan a mirar. Sugirales que froten su piel
enrgica y firmemente para llamar su atencin visual hacia sa rea del cuerpo. Cuando
sus pantalones son puestos sobre sus pies y alrededor de sus tobillos, sus padres la pondrn
de pie y le pedirn que mire hacia abajo, luego se agachar para asistir y jalar hacia arriba
sus pantalones.
Figura 6,16.
Despus de usar el programa para el hogar para
asistir la vestimenta por algunas semanas. El terapeuta enseguida
muestra a la madre del nio como sostener el trax inferior de la
nia en el mismo lugar mientras la mantiene en extensin dorsal.
La terapeuta o la madre pueden luego con sus manos presionar
firme y repetidamente hacia el suelo para entregar informacin
somatosensorial a la nia acerca de su cuerpo mientras est de pie.
Se le pide luego a la nia que mire hacia abajo y que jale hacia
arriba sus pantalones.
Figura 6,17.
Una forma divertida de practicar
mirar hacia inferior mientras se mueve en posicin
de pie es seguir y aplastar burbujas. La madre de
sta nia la sostiene mientras ella se agacha y mira
hacia abajo.
Como patologista del lenguaje, evaluar las habilidades del lenguaje, tanto como las
habilidades sensorio-motoras. Como se ha visto recientemente, usted puede evaluar si esta
nia es capaz de hacer ms sonidos que los que usa corrientemente. Evaluar su soporte
respiratorio para la produccin de sonidos es tan bueno como evaluar sus habilidades
motoras-orales. Usted nota que su respiracin es rpida y superficial, con un patrn
abdominal. Ella tampoco mueve su lengua separadamente de su mandbula. Presenta
dificultad graduando sus movimientos mandibulares para la produccin de sonidos en su
lenguaje. El timing de la excursin hacia infero-posterior es mayor de lo que debe ser.
La falta de timing y precisin influye tanto en las correctas posturas articulares y en la
resonancia. Ella usa movimientos orales atpicos de los labios y mejillas con retraccin de
El segundo nio tiene 13 aos y usa una silla de ruedas para movilizarse. No camina
independientemente, pero puede caminar si un adulto toma uno de sus brazos. Este
adolescente es capaz de propulsar su silla de ruedas manualmente por distancias cortas en la
sala de clases, pero es muy lento. Es capaz de hablar en frases con una voz muy montona
y con un tono bajo. Le toma un largo tiempo decir lo que desea decir. l parece fijar la
vista en la persona que le habla o en cualquier cosa en la sala.
Cuando se le pide mirar
alguna otra cosa, lentamente transfiere la mirada, luego fija la vista en el siguiente objeto.
l puede ayudar a vestirse, pero no puede ponerse su chaqueta, subirse los pantalones ni
subir el cierre, o ponerse los zapatos y calcetines. Su profesora le ha pedido que consulte
un terapeuta ocupacional para ayudarle a encontrar una forma de ponerse su chaqueta para
ir a su casa en las tardes.
Usted puede tener la ventaja de ver a ste nio en una situacin real con su propia
chaqueta. l se sienta en su silla de la sala de clases para ponerse su chaqueta. Despus de
verlo intentando la tarea, puede ver que tan pronto como la chaqueta est fuera de su campo
visual, el lo hace mucho peor. En suma, l no trata de mover su cabeza o tronco para
buscar visualmente las mangas de la chaqueta cuando las pierde de vista. El nio tampoco
rota su tronco para ayudar a alcanzar ni tampoco mueve los brazos sobre la cabeza para
ponerse las mangas.
Figura 6.20. Este adolescente se sienta en una silla de clases que es muy
pequea para su altura. Es probable que se sienta inseguro cuando se
mueve. Tan pronto como comienza a intentar levantar sus brazos de su
regazo, se vuelve temeroso.
En suma, en sta silla el es renuente o
incapaz de extender activamente o rotar su columna. l probablemente
necesitar uno o ambos de estos movimientos en orden para poner su
chaqueta con xito.
Por que usted esta consultando un terapeuta que trate a este adolescente una vez al
mes, usted debe pedir a su profesora y colaboradores ejecutar la intervencin directa.
Recuerde ser consciente sobre la rutina diaria de clases y las pesadas demandas impuestas
sobre la profesora y colaboradores cada da. Si sus instrucciones apuntan a la rutina que ya
realizaba, el programa de clases es ms probable de ser realizado. Usted debe sugerir que
cuando le ayuden a ponerse la chaqueta, l primero debe sentarse en su silla de ruedas a
causa de que es ms resistente y dado que l la usa en el bus para viajar a casa. Su
profesora puede pedirle que mire sus brazos cuando los levanta o cuando lo ayudan a
levantarlos. Luego ella debe tomar su brazo firmemente, talvez friccionndolo
vigorosamente para ayudarlo a sentir esta posicin. Ella debe esperar para que l procese
el requerimiento de levantar su brazo, dndole tiempo para responder.
CAPITULO V
NIOS CON ATETOSIS
FISIOPATOLOGA.
Los nios con atetosis (del griego athetos, que significa no estacionario,
probablemente tienen dao en los ganglios basales, principalmente debido a asfixia
perinatal o ictericia severa (Yokochi, Shimabukuro, Kodama, y Hosoe, 1993). En algunos
nios con atetosis el putamen, que es parte de los ganglios basales, muestra dao al examen
de MRI (Foley, 1992; Rutherford, Pennock, Murdoch-Eaton, Cowan y Dubowitz, 1992).
Los ganglios basales son particularmente vulnerables a la hipoxia. El tlamo tambin
parece estar daado en algunos nios con parlisis cerebral (PC) atetsica. La mayora son
nacidos de trmino, aunque estos bebs muchas veces tienen bajo peso al nacer, sugiriendo
que las lesiones pueden ocurrir durante el embarazo debido a hipoxia crnica ms que por
eventos traumticos en el nacimiento (Foley, 1992). La asfixia en el nacimiento puede ser
una expresin de problemas que ya existan. Hagberg y Hagberg (1992) no estn
convencidos que sepamos an las causas que la asfixia perinatal cause atetosis o que los
eventos prenatales causen dificultades en el nacimiento?. Hay muchas preguntas de
investigacin que an no han sido contestadas.
Los ganglios basales son un grupo de estructuras interconectadas en el cerebro
anterior (Rosebaum, 1991). Ellos regulan la base postural de la interaccin de los flexores y
extensores para los movimientos voluntarios y tambin el ordenamiento de la secuencia y la
intensidad de las contracciones musculares. Otras reas del cerebro tambin regulan esta
interaccin, incluyendo la corteza cerebral, cerebelar, y del tallo cerebral. Los ganglios
basales son tambin parte del sistema motor de planificacin, enviando informacin
sensorial a la corteza promotora y pareciera jugar un rol en las secuencias de iniciacin del
movimiento.
La atetosis en la PC es menos comn que la hipertona. Sin embargo, hay un
nmero significativo de nios quienes tienen ambos, hipertona y atetosis, porque el dao
en el SNC es ms difuso. Tambin, la atetosis como diagnstico es materia para diferentes
interpretaciones, basadas en las exposiciones de mdicos y terapeutas para entender este
tipo de PC. Una razn es que estos no usan un lenguaje comn de las profesiones mdicas
para identificar y describir la atetosis. Para muchas personas el trmino es usado para
describir a un nio con movimientos retorcidos de los miembros que son demasiado rpidos
y cambian rpidamente entre flexin y extensin. Para otros, los nios con atetosis pueden
mostrar muchas otras caractersticas en el control del movimiento que son descritas ms
tarde. En realidad, estos son nios con atetosis quienes no presentan el cuadro de
movimientos constantes, retorcidos. Porque la atetosis puede incluir dao en diferentes
partes de los ganglios basales y tlamo, la lesin en un nio ser diferente que la lesin de
otro, as que pueden surgir diferentes problemas en el movimiento.
otros. Hay muchos ms nios quienes tienen las caractersticas descritas en este captulo,
as como las caractersticas de hipertona descritas en el captulo 4.
Como terapeuta, hay ventaja en la capacidad de clasificar un dao. El tratamiento
ser ms exacto y dirigido al manejo del movimiento en un nio. Por ejemplo, un nio
puede pasar tiempo descansando, asumiendo un bases amplias, posturas asimtricas que
sirven como alineacin de cada vez que inicia movimiento. Sin embargo, cuando empieza
el movimiento, inmediatamente se hace muy rgido con uso de excesiva cocontraccin y
rangos de movimientos limitados, y entonces mantienen esta posicin. De pronto, esta
cocontraccin cesa y no puede generar alguna actividad muscular por algunos segundos. l
asume una posicin de flexin pasiva total, mientras que hace un segundo estaba rgido en
extensin total. Esto sugiere que pudiera haber ambos daos desde el nacimiento,
hipertona y atetosis. Entendiendo que usted debe manejar ambos, la contraccin excesiva y
adems la hipotona en todos, y unos segundos despus cambiar el tratamiento y las
tcnicas y secuencias.
Una ventaja relacionada es que con el tiempo usted est preparado para ver los
cambios en la presentacin del dao. Hay muchos nios que en sus primeros meses o aos
de vida, presentan hipertona. Una vez que algunos de los daos resultan satisfactoriamente
manejados, puede ver daos ms sutiles que son enmascarados por la fuerte influencia de la
hipertona. El componente atetoide de los nios con PC puede surgir. Por ejemplo, he visto
varios nios que son muy rgidos en la infancia con signos clsicos de espasticidad e
hipertona. Una vez que ellos comenzaron a moverse satisfactoriamente y su SNC continu
madurando, otros signos parecen como alternancia rpida de flexin y extensin de los
dedos, postura ms asimtrica, un amplio rango de movimientos en el plano sagital de la
lengua entre protrusin y retraccin, y posturas con mayor rango final. Por otra parte, he
visto nios severamente afectados que durante varios aos eran hipotnicos con posturas
asociadas clsicas con hipertona que comienzan a mostrar los daos relacionados con la
atetosis una vez que alcanzan cualquier grado de movimiento contra gravedad. Como
terapeuta, es competente observar continuamente y evaluar para estar preparado para lo que
puede pasar despus.
Otra razn para la observacin cuidadosa en el tiempo es que, como miembro de un
equipo, probablemente ver al nio con ms frecuencia que otros del equipo, usted podra
tener informacin valiosa para el resto del equipo. Ciertas cirugas, medicaciones, rtesis y
equipos tienden a ser diseados para un mejor trabajo en daos especficos. Un cirujano
quien ve a un nios una o dos veces en la consulta, que puede no haber visto los daos,
podra realizar una ciruga menos acertada o incluso poco aconsejable. El neurlogo que
considera la medicacin para el manejo de la espasticidad, necesita la informacin sobre
otros daos muestra el nio, que pueden interferir con la accin intencionada de la
medicina. Un rtesis que funciona bien direccionando un tobillo mal alineado en un nio
con hipertona moderada, puede ser pobremente tolerado por un nio con atetosis, incluso
si esto ayuda a la alineacin. Hablando con otros miembros del equipo con tanta
informacin como sea posible, se ayuda a tomar mejores decisiones sobre la opcin de
tratamiento, tal como su informacin les ayuda a ellos.
Daos En Pc Atetsica
Sistema Neuromuscula.
Tono reflexivo
Los nios con atetosis pura probablemente muestran los reflejos de los tendones
profundos disminuidos.
Dificultad Con La Contraccin Muscular.
Los nios con atetosis tienen diferentes problemas en el control del inicio o trmino
de la contraccin muscular. Los problemas comunes incluyen pobre capacidad para iniciar
los movimientos porque los antagonistas estn demasiado activos, hay poca capacidad para
iniciar y terminar la actividad por la excesiva contraccin que tiende a aumentar con el
esfuerzo, y la iniciacin de los antagonistas ms que la intencin de los agonistas. Algunos
nios con atetosis mantienen la musculatura en actividad demasiado tiempo, mientras que
otros no pueden mantenerlo suficientemente para completar una tarea. Tambin puede ser
que algunos mantengan demasiado algunas reas del cuerpo y otras no, o que a tiempos
distintos mantenga lo suficiente, demasiado o muy poco. Porque la fisiopatologa asume
estar en los ganglios basales en nios con atetosis, esto hace el sentido del timing y la
iniciacin de movimientos sea anormal.
Clasificacin de la actividad agonista/antagonista
En nios con atetosis, hay variabilidad extrema cuando se usan movimientos que
requieren la interaccin de antagonistas. Muchos describen los movimientos en la atetosis
como involuntarios y dejan la descripcin en esto. Si bien, un esfuerzo imprevisible y la
iniciacin del movimiento con el grupo muscular contrario requerido para el movimiento
intencionado a menudo que ocurre, esto es frecuentemente consecuencia de este
movimiento. La postura y movimiento de cada nio son a menudo tpicos en estos nios, y
entonces me pregunto qu parte involuntaria es atribuida a la atetosis.
Hallett y lvarez (1983) coinciden en su investigacin de extender el patrn en
adultos con PC atetsica, ellos notan que la actividad espontnea de estos pacientes sugiere
que algunos de los movimientos involuntarios son inapropiados y trae excesiva actividad
por sobre los movimientos voluntarios. Sus investigaciones incluyen a 14 adultos cuyos
rpidos movimientos de codo son registrados con EMG. La reaccin normal en EMG, son
movimientos rpidos, balisticos, es una explosin de actividad trifsica, primero de los
agonistas, luego los antagonistas y luego los agonistas de nuevo. Esto requiere la
interaccin recproca de flexores y extensores. En presentaciones sobre atetosis, Hallett y
lvarez, presentan seis patrones vistos en EMG, con esfuerzo voluntario de flexin rpida
de codo. Esto sugiere que no todas las atetosis son de la misma manera, el modo que una
persona controla un esfuerzo de un rpido movimiento, puede ser bastante distinto que en
otra. Si bien cada presentacin tiene sus caractersticas y patrones de movimientos, algunos
muestran ms de un patrn cuando se intenta alcanzar alguna tarea.
Otra literatura proporciona informes de patrones generales de cocontraccin
anormal, movimientos contrarios en cada contraccin de los antagonistas en lugar de los
agonistas, y alternancias entre de posturas ante esfuerzos de flexin y extensin (Foley,
1983; Hadders-Algra, Bos, Martijn y Prechtl, 1994; Yokoshi, 1993). Hay que recordar que
Hallett y lvarez miraban ms movimientos balsticos (anticipativos), mientras que la
literatura mira ms el control postural que permite la retroalimentacin sensorial para el
sistema, y la decisin final acerca del control.
Como clnico, es imprescindible tomar el tiempo para entender cmo se mueve cada
nios. Algunos nios pueden usar ms cocontraccin con esfuerzo, lo que parece hacer que
sus movimientos sean menos funcionales. Otros pueden terminar de moverse extendindose
antes de hacer flexin, pero eventualmente son capaces de completar la tarea. Otros pueden
necesitar disminuir la actividad elevada de loas antagonistas antes de comenzar a moverse.
La comprensin de tal variabilidad es difcil, pero necesaria si los efectos de la terapia
hacen que se realicen movimientos previsibles y funcionales para el nio.
Sinergias limitadas usadas para producir la postura y el movimiento
En suma los problemas ms notados por Hallett y lvarez (1983), Nashner (1983)
mostraron que las reacciones posturales anormales en nios con atetosis pura, son
movimientos balsticos. En este estudio slo un sujeto tena atetosis. La respuesta a este
desequilibrio fue similar para los sujetos con hipertona. Los msculos proximales de la
parte inferior del cuerpo tienden a activarse primero, y son variables en la relacin entre
sinergistas y tiempo de contraccin. Esta disposicin de la actividad muscular es al revs de
lo visto en personas sin discapacidad, quienes activan los msculos distales antes que los
proximales de la parte inferior del cuerpo y cuyo tiempo de contraccin muscular de los
sinergistas es exactamente la que estabiliza el cuerpo cuando se desequilibra.
Esto sugiere que los nios con atetosis tienen respuestas muy fuertes y repetitivas a
la informacin tctil. No es tanto como los defensivos tctiles; ms bien, ellos sobre
responden tactilmente. Cualquier informacin tctil causa respuestas prologadas y
repetitivas de movimientos exagerados, frecuencia de movimientos aumentada, o ambos. Si
esta teora es correcta, esto puede ayudar a explicar varias observaciones clnicas. Los nios
con atetosis a menudo se oponen a los diseos de arns, frulas y sillas de ruedas que
pueden proporcionar contacto intermitente con la piel, ya que ellos se mueven dentro de
ellos o contra ellos. Ellos tienden a sacarse despus del contacto con el equipo y a menudo
rechazan usarlo. Tal vez una razn es que la sensibilidad tctil es menor. Los nios con
atetosis tambin responden favorablemente al uso de las frulas de Lycra, el contacto con la
piel y el diseo permiten el movimiento mientras que apoya las articulaciones (Blair,
Ballantyne, Horsman, y Chauvel, 1995; Chauvel, Horsmanm Ballantyne, y Blair, 1993).
Las respuestas de algunos nios con atetosis usando estas prendas de vestir especficamente
diseadas aumentan la funcin manual, disminuyen los movimientos involuntarios, y
estabilizan la cabeza y tronco, algunas veces con menor asimetra. Aunque las
explicaciones para estas observaciones todava deben ser determinadas, una hiptesis
podra ser que ellos reducen la informacin tctil que causa tal hipersensibilidad. O, podra
ser que ellos proveen presin profunda en el sistema propioceptivo, que podra tener un
efecto organizante.
Otra observacin clnica ir junto con el uso de las frulas de Lycra. Algunos nios
con atetosis funcionan mejor con menos movimientos extraos cuando usan prendas en el
muslo como pantalones cortos de bicicletas. Estas observaciones vienen de terapeutas
quienes sugieren a familiares quienes descubrieron ellos solos. Tambin, en nios que
necesitan soporte de cabeza en su silla de ruedas y que mueven su cabeza excesivamente,
algunos usan una banda para la cabeza como banda de sudar donde la cabeza tiende a frotar
en el soporte y esto ayuda a reducir los movimientos de cabeza no deseados.
Los nios que tienen atetosis causada por ictericia son susceptibles a perder el odo.
Aunque esto puede ser visto como disminucin causada por la atetosis por los aos, debido
a un mejor manejo neonatal, esto puede ser una alarma de aumento de la ictericia no
detectada en recin nacidos, quienes fueron enviados a sus casas despus de 24 horas del
nacimiento. Si esta prctica permanece inalterada, podra haber aumentos del dao a
causa de los efectos de la ictericia.
Los nios con atetosis tambin pueden responder muchas veces de ruidos repentinos
o fuertes, de manera similar a los nios con hipertona. Muchas veces las respuestas a
sonidos son prdidas imprevistas del control postural que el nio tiene o un repentino
cambio en la posicin con los ojos aumentando la indicacin de angustia.
Sistema musculoesqueltico
Los nios con atetosis probablemente desarrollan menos contracturas que los nios
con hipertona, pero las que algunos de ellos desarrollan a menudo son severas. Porque
ellos mueven ms frecuentemente y a travs de todo el rango, que los nios con hipertona,
la probabilidad de un dao secundario de contracturas de algunas articulaciones disminuye.
Sin embargo, debido a que muchos nios con atetosis usan solo algunas posturas y
movimientos ms que una amplia variedad, las contracturas pueden desarrollarse en rangos
donde los msculos no son capaces de mover las articulaciones. En suma, los nios con
atetosis usan posturas repetitivas y fuertes para intentar mantener el control de ellos mismos
en contra de la gravedad, como se describe en Posturas tpicas y movimientos estratgicos
en la pgina 152. Estas posturas tambin tienden a acortar los msculos y deformar los
huesos y articulaciones. Los msculos que tienden a acortarse incluyen al pectoral, extensor
cervical superior, el altsimo del dorso, elevador de la escpula, recto abdominal,
intercostales, pronador del antebrazo, flexor de la mueca y dedos, extensor y abductor del
pulgar, dorsiflexores del tobillo, evertores del pie, y flexores de los dedos del pie. Los
tendones se acortan severamente en estos msculos.
Los nios con atetosis tambin desarrollan reas de excesiva movilidad o de
elongacin de la musculatura que, por lo tanto, son daos secundarios. Debido a
movimientos y posturas repetitivas y exageradas, el nio con atetosis es susceptible a estos
daos. Aquellos comnmente vistos son:
Hiperextensin de codo.
Otros daos secundarios serios que se desarrollan no slo de las posturas tpicamente
asumidas, pero del mantenerse fuerte en estas posturas son:
Figura 5.6b. Comparar el nio normal de la figura 5.6 a con las estructuras normales de un adulto en la figura 5.6b de la
derecha. Al comparar ambos, con el cuadro del adulto con atetosis (Figure 5.6b, izquierda). La persona con atetosis
muestra un estrechamiento en la parte anterior del cuello, y de los tejidos blandos que dan soporte al hueso hioide,
parecido a la posicin del hueso en el nio. Su lengua est posteriormente elevada en le paladar para dar estabilidad. La
correccin de la alineacin de la asimetra de la extensin cervical para llegar a la simetra y la flexin de la cabeza sobre
la columna cervical podra interferir enormemente en la capacidad para respirar. La alineacin ms normal podra
bloquear la va Nerea con la lengua tan retrada y con un mal apoyo de la musculatura de esta.
Los nios con atetosis desarrollan secundariamente dao por carencia de fuerza en
todas los rangos articulares. Como en nios con hipertona, esto podra ser un dao
secundario por desuso, la falta de habilidad para sostener la actividad muscular, y el pobre
alineamiento para el desarrollo de la tensin muscular. Quizs la fuerza no puede
desarrollarse totalmente por factores nutricionales. Esto es estimado en adultos con atetosis
que han aumentado los requerimientos de energa debidos a los incontrolados y extraos
movimientos que ellos hacen, resultando un aumento regular de la tasa metablica de 524
kcal/da (Jonson, Goran, Ferrara y Pochlman, 1996). Esto, combinado con la dificultad de
graduacin de los movimientos de la mandbula y la pobre habilidad para dar precisin a la
superficie de la lengua para comer, la base de la lengua es pobremente estabilizada, se
puede agregar la dificultad para agregar las caloras necesarias para fortalecer la
musculatura.
Por otra parte, los nios con atetosis pueden desarrollar fuerza adecuada in algunas
porciones musculares usadas frecuente y repetitivamente. Por lo general son aquellos que
trabajan en rangos cortos. Por ejemplo, los nios con atetosis usan sus pectorales para
asistir la flexin de la columna torcica para compensar la fuerza cervical y lumbar de las
caderas en extensin. Los msculos se vuelven fuertes y apretados in los rangos ms cortos.
Otro ejemplo es el uso del tendn de los isquiotibiales distalmente. Los nios con
atetosis a menudo usan el tendn para tensar las rodillas de pie y para ayudarse a
mantenerse de pie. Esto es para compensar la poderosa extensin y para impedir que se
caigan hacia atrs. El tendn medial puede ser capaz de mantener la actividad muscular en
rangos muy cortos para la funcin, y por lo tanto, favorecer bastante la fuerza.
Sistema respiratorio
Los nios con atetosis tienen muchas dificultades en la coordinacin de la
respiracin, con el inicio de la voz y con la deglucin. Ellos muestran explosiones de
actividad fonatoria, son capaces de producir sonidos, tal como el resto de su cuerpo muestra
explosiones de actividad muscular. La respiracin a menudo es arrtmica, y con dificultad
en el control de la exhalacin con la voz. Ellos pueden intentar la voz al final de la
exhalacin. Esto no es raro de ver en nios con atetosis que tienen inteligencia normal y
que tienen inhabilidad para producir sonidos porque el dao es muy severo. Estos nios son
los que tienen la ventaja de aprender para comunicarse por sistemas de comunicacin
aumentativos. Su lenguaje de base es adecuado para el tipo de comunicacin, los
movimientos de los ojos estn conservados bastante bien, sealando el ojo como
posibilidad de entrada al sistema, o ellos podran usar una mano u la cabeza con buen
control para acceder al sistema.
El dao secundario que se desarrolla en cuanto a alineacin del hueso hioideo y del
sistema laringeo debe ser tomado en serio. Debe prestar cuidadosa atencin a la capacidad
del nio para respirar y deglutir si decide intentar comenzar con el correcto alineamiento
para comer o hablar. Rpidamente coloque a la persona (especialmente nios mayores y
adultos quienes tienen tiempo de desarrollado) en alineacin normal puede bloquear
totalmente el esfuerzo respiratorio y debe ser evitado. Mueva lentamente hacia un mejor
alineamiento con constantes evaluaciones del estado de la respiracin en su trabajo como
terapeuta. Algunos nios mayores y adultos pueden no tener la capacidad para respirar con
la cabeza en esta posicin totalmente corregida, pero con el tratamiento pueden ser capaces
de comer y hablar con menor asimetra que anteriormente. Si sus cabezas estn ms en la
lnea media, tiene la posibilidad de visualizar mejor la comida y ver quien les est
hablando.
El nio puede estar acostado as por meses si son colocados en prono o acostados en
supino con mucha asimetra. Si son colocados en una silla de nios, la fuerte asimetra ser
ms marcada an, ya que el nio se derrumbar por la fuerza de gravedad. Una vez que el
nio puede moverse para levantarse, el dao de la atetosis causa que ellos sean capaces de
generar rpido, usualmente poderosos, un movimientos insostenido. Porque la extensin
generalmente usada en los bebs. Los nios con atetosis pueden aprender primero el uso de
los movimientos rpidos y bruscos de extensin en todas las posiciones. La extensin puede
ser tan poderosa que la columna cervical y lumbar se extienden al mismo tiempo, causando
un fuerte arqueo de la columna.
terapeuta debe dar con el problema de la retraccin de la lengua para tratar la protrusin de
esta.
Figura 5.11. Esta nia protruye fuertemente su
lengua. Ella puede solo tener movimientos en el
plano sagital disponibles para movimientos
normales de la lengua como movimientos en el
plano sagital para el resto de su cuerpo. Para
facilitar los movimientos en el rango medio de la
lengua, el terapeuta debe ayudar a la posicin
inicial de la lengua sin retraccin, luego asista
movimientos activos.
Algunos nios con atetosis aprenden a usar la fuerte flexin cervical para sostener la
cabeza arriba o equilibrar la fuerte tendencia a la extensin. Esta flexin es realizada con
los flexores cervicales largos, resultando una flexin sin control de la cabeza y cuello en el
rango medio. Esta flexin puede ser la primera forma en que un nio con atetosis sostiene
la cabeza, o esto puede ser una opcin que algunos nios pueden desarrollar para alcanzar
ptimas posturas de movimientos, incluyendo intentos de moverse en prono, para sentarse
en W, para estabilizare la visin, hablar y caminar.
Figura 5.12. De 13 aos de esas con atetosis con
posturas con rangos completos de extensin
lumbar y cifosis torcica. El apoyo de su cabeza
con activo pliegue del mentn para asegurar que
la extensin lumbar no lo lleve hacia atrs. Su
mano parece muy grande porque el codo es
sostenido fuertemente en este lado, su hombro
est rotado externamente ligeramente, y su
mueca est en flexin.
son quizs de uso voluntario de ms fcil coordinacin y que ayudan a resolver problemas
funcionales (Mandich, Simons, Ritchie, Schmidt, y Mollet, 1994; Pimentel, 1996). Los
terapeutas tienen ms que aprender acerca de esto, mientras tanto el clnico ve esto los
nios con atetosis aprenden a predecir mejor el control de sus miembros para iniciacin de
movimiento de la cabeza. Est escrito que los nios con atetosis tienen molestos hbitos de
mirar lejos desde que ellos intentan alcanzarlo, como si este movimiento fuera aquel que
deliberadamente evite el contacto visual con personas y objetos o le hagan aprender a
afirmar. El nio actualmente esta haciendo el alcance ms fcil y menos previsible
volteando su cabeza, ojos, o mandbula para iniciar el movimiento de brazos. El alto precio
que paga por esto es la inestabilidad para ver el alcance y por lo tanto, la dificultad en la
exactitud del agarre y la utilizacin de lo que est en su mano.
Figura 5.15. Este nio usa su cabeza y ojos con la
mandbula en extensin para alcanzar un juguete con
su mano derecha que se encuentra en el lado
izquierdo.
Uno puede imaginar que la parrilla costal es muy rgida, recordemos que los nios
que se desarrollan sin discapacidad expanden la parrilla costal y cambian la forma de la
columna torcica, se extiende, el movimiento controlado lateral con rotacin de la espina
torcica, y los msculos abdominales sujetos en la parrilla distalmente cuando desciende de
la posicin elevada. En nios con atetosis, la columna torcica ha aumentado su flexin, la
columna se mueve a lo largo, con patrones no controlados de flexin y extensin, y los
msculos abdominales son sobreestimados con la elevacin de la parrilla costal y la fuerte
extensin lumbar. Los intercostales son levemente fuertes, le dan estructura a la parrilla.
Esta es aplanada por anterior y posterior porque muchos nios con atetosis pasan mucho
tiempo en su perodo original de hipotona, apoyados sobre su espalda o estmago con
pocas posibilidades de moverse. En suma, el dao de la respiracin arrtmica y pobre ciclo
de respiracin con la deglucin y la voz, el nio no puede cambiar la expansin torcica
para respirar y no tener movilidad para rotar la espina torcica, deja solo el control de la
rotacin.
Esto es posible porque los nios con atetosis aprenden algunas destrezas de
movimiento, a pesar de las posturas y movimientos descritos arriba. El movimiento en
Figura 5.18.
Cuando se levantan hacia atrs en
supino, a los 5 aos miran por sobre su cabeza con
una posicin asimtrica de los ojos. Si esta postura y
movimientos se repiten frecuentemente y persiste por
meses y aos, qu dao secundario puede
desarrollarse para la percepcin visual?
Otra posibilidad para los nios con atetosis en movimientos es que les parece
imposible mirar a alguien ms. Esta es la para moverse desde prono a sentado en W. El
nio se tiende en prono con las caderas abducidas. El se empuja con fuerza en flexin con
la cabeza y la columna torcica en el suelo, as cambia el peso a la parte superior del
cuerpo. El puede doblar las caderas tanto que las piernas estn muy cerradas en el centro de
gravedad. Despus de esto, el nio rpida y bruscamente extiende la columna cervical y
lumbar para sentarse. Esto permite que el nio aprenda a sentarse sin necesidad alguna de
depender de algn soporte para las extremidades superiores. La movilidad de las caderas y
la fuerte flexin y extensin de la columna permite al nio hacer lo que la mayor parte de
otras personas, lo que nunca podan hacer.
Esto es con sujecin y manipulacin de los nios con atetosis la que ser
usualmente ms discapacitante. Tampoco sus brazos deben cerrarse en la posicin descrita
en esta seccin y se mueven nicamente en elevacin, abduccin y rotacin interna de
hombro, o debe permitir alteraciones entre flexin y extensin de los hombros desde la
postura que intente levantarse. La primera opcin puede ser hacer el mismo su brazo ms
estable y prever sus movimiento, pero no permite ninguno que empuje contra algo con la
palma de la mano. La segunda opcin posible es el alcance grueso y liberacin, pero la
trayectoria del brazo puede ser impredecible y consumir mucho tiempo hasta que el brazo
se mueva hacia la tarjeta o algo ms, incluso aunque lo intente varias veces.
Figura 5.19.
El adolescente empuja la
pelota de bsquetbol de su regazo. Su hombro
se eleva completamente, rota internamente y
si codo est en extensin, con el antebrazo
pronado el contacto con la pelota es con el
dorso de la mano solamente. El mueve el
hombro con ABD, el nico movimiento
posible desde esta posicin (trate usted)
El solo puede tomar cosas gruesas y liberarlas de manera que es muy frustrante no
poder usar juguetes que desea. El no puede alimentarse por si solo, incluyendo comer con
los dedos. El puede moverse sobre el piso hacia atrs. El puede hacer sonidos ahhh para
llamar la atencin e indicar respuesta, pero otra manera de indicar deseos o necesidades. A
los 5 aos puede saltar como conejo, impulsndose el mismo levantando sus piernas,
mientras sus brazos no soportan peso. Ella puede sentarse en W, y es incapaz de usar sus
manos para jugar.
Figura 5.22. Un nio mayor sentado en W
con una amplia base de sustentacin
usando abduccin de caderas con rotacin
interna y pies en dorsiflexin. Ella
descansa sus manos en el piso, pero no
descarga peso en ellas. Para saltar como
conejo hacia delante ella levanta la parte
baja del cuerpo y con sus caderas aducidas
e isquiotibiales mediales, entonces empuja
su columna lumbar en extensin y levanta
ligeramente las piernas.
Ella puede poner claves en el teclado del computador con una clave en su silla de
ruedas, y hacer juegos de computador para el jardn infantil. Ella no puede pronunciar un
sonido voluntariamente y a menudo grita cuando desea algo y no puede definir que es.
A los 8 aos aprende cmo trabajar la palanca de mando de la silla y probablemente,
podra aprender a dirigirla porque entiende los conceptos de movimiento de su cuerpo por
cambios de direccin y el espacio. Pero cada vez que ella coloca su mano sobre el palo y
trata de empujarlo, ella tiene que girar su cabeza lejos del brazo que la empuja, y no puede
ver hacia dnde est movindose. Ella ha aprendido patrones de movimiento desde que es
beb, su cabeza y brazos se mueven como una unidad. Para levantar y mover sus brazos
ella siempre voltear su cabeza ligeramente sobre el brazo.
HEMIPLEJIA CONGENITA
Posturas Clsicas y Estrategias de Movimiento
Cabeza, Cuello, Lengua y Ojos
El nio con hemiplejia muestra un uso asimtrico de los msculos extensores
cervicales. Esto suma una posicin asimtrica de cabeza lo que tambin se observa
normalmente en nios con cuadriplejia y con diplejia que comienzan a controlar la cabeza.
Como resultado, el nio con hemiplejia tiene dos fuertes factores que producen un uso
asimtrico muy temprano de su cabeza: primero, una posicin asimtrica desde un
comienzo y segundo, una disfuncin que causa una actividad asimtrica entre los lados
derecho e izquierdo del cuerpo. La tensin muscular es a menudo ms fuerte en el lado
hemipljico porque la lesin tpicamente provoca una sobreactividad mantenida de este
lado. Como consecuencia de esto, la cabeza y los ojos son orientados lejos del lado
afectado.
Adems de esto, hay deterioros de la percepcin que orienta la cabeza lejos del lado
hemipljico. Los nios con este tipo de patologa pueden sufrir de hemianopsia, condicin
en la que el campo visual del lado hemipljico de cada uno de los ojos esta daado. Esto
significar que los nios con hemiplejia derecha, por ejemplo, posean el campo visual
derecho de ambos ojos daado. Esto, entrega al nio mas razones para orientarse lejos de su
lado hemipljico porque visualmente no recibe informacin que lo haga interesarse hacia
ese lado. Adems, es probable que tambin tenga una diferencia en la percepcin de la
informacin tctil y propioceptiva entre las dos mitades del cuerpo. El nio probablemente,
tiene una percepcin de la informacin ms exacta en su lado no hemipljico, por lo que
orientara su atencin hacia ese lado de su cuerpo.
Figura 4.70. Este nio con hemiplejia izquierda est posicionado con
una leve extensin asimtrica de la columna cervical con un
acortamiento hacia la izquierda. El mira hacia la derecha y solo puede
ser capaz de mirar hacia la derecha con ambos ojos.
Los movimientos compensatorios de lo nios con hemiplejia muchas veces son muy
sutiles. Su posicin asimtrica de cabeza, puede ser sutil, y las compensaciones que l
utiliza para ver que pasa en su lado hemipljico tambin hacen que la posicin asimtrica
de cabeza sea menos obvia. Para ver que ocurre en su lado derecho del cuerpo, un nio con
hemiplejia derecha el cual, tiene acortados los extensores cervicales derechos, con sus ojos
mirando hacia la izquierda simplemente flecta lateralmente la cabeza hacia la izquierda.
Figura 4.72. Este nio con hemiplejia muestra una sutil asimetra en la posicin de
la columna. Su brazo del lado hemipljico muestra una elevacin del complejo del
hombro con una extensin de hombro. Su tronco inferior esta acortado hacia la
izquierda tal como su columna cervical
que lo hagan. Los nios que desarrollan un temprano control de cabeza y una extensin de
tronco, con una ES muy rgida, son aquellos que probablemente tiren fuerte con ese lado
del cuerpo para levantarse ellos mismos desde la superficie en prono o supino. Ellos giran
sobre el lado no hemipljico.
Tambin existe un numero significativo de nios con hemiplejia que no son rgidos,
cuyo deterioro sensorio-perceptual es mayor al problema de movilidad (deterioro
neuromuscular). Sus prdidas sensoriales son grandes en el lado hemipljico, estando ms
intactas en el lado no hemipljico. Ellos pueden aprender a empujar con el lado no
hemipljico ms competente y girar sobre su lado hemipljico, el cual ellos no sienten.
Casi todos los nios con hemiplejia evitan la posicin de cuadrupedia porque
requiere un cierto control, rango de movimiento y sentido de sensibilidad en el brazo
hemipljico.
Funcionalmente, el nio con hemiplejia tiene muchas limitaciones. Estos nios
tienen un uso unilateral casi exclusivo alcanzando y manipulando cosas. Por muchas
razones el nio es extremadamente resistente a aprender cualquier funcin con el brazo
hemipljico, entre ellas. Primero, el otro brazo trabaja bien, lo suficiente para que el nio
aprenda a hacer muchas cosas. Adems, estos nios a menudo suelen ser extremadamente
inteligentes usando un brazo y la boca o el mentn como si fuera el otro brazo para tomar
juguetes y jugar con ellos. Ellos no ven la necesidad de aprender a hacerlo de otra forma.
Segundo, el brazo hemipljico del nio esta a menudo muy deteriorado en relacin a la
sensibilidad, por lo que aprender destrezas con este brazo es difcil incluso si el nio en su
rea motora este afectado medianamente. Tercero, estos nios a menudo muestran extremos
en la percepcin de la informacin tctil, en donde normalmente esta percepcin permite
discriminar y protegerse. Aunque los nios no pueden usar ninguno de sus sistemas
sensoriales de forma adecuada para discriminar, incluyendo el sistema tctil, ellos a
menudo muestran una extrema sensibilidad en la forma de proteccin. Cualquier mensaje
tctil es percibido como una amenaza, por lo que lo aleja de l. Esta puede ser una de las
mayores razones del porque en el tratamiento de nios con hemiplejia es tan difcil el
manejo fsico.
La discapacidad trae consigo el no uso de un brazo. A los 10 meses de edad no
pueden manipular sus juguetes y aun no encuentran una forma eficiente para movilizarse en
el suelo ya que no logra la posicin de 4 apoyos. Se arrastra en prono, arrastrando el lado
hemipljico de su cuerpo, y con el otro lado traccionan fuerte para avanzar. A los 3 aos
puede caminar, correr, jugar con muchos de sus juguetes, alimentarse por si solo, y
garabatear con lpices, pero no logra ponerse o sacarse una polera, subirse sus pantalones
despus de ir al bao, andar en triciclo, usar su bate de beisball plstico o columpiarse por
s solo. A los 7 aos puede caminar, correr, subir escaleras, ayudar a vestirse y alimentarse
por s solo de manera independiente. El falla en sus tareas escolares, ya que no puede
escribir lo suficientemente rpido o usar el computador con sus dos manos. El tampoco
puede abrochar sus jeans despus de haber usado el bao, y hay algunos juegos que no
logran jugar en sus clases de educacin fsica. A los 13 aos asiste a colegios normales y se
mantiene acadmicamente. Logra caminar distancias considerables. Es incapaz de lavar su
propio pelo o peinarlo por s solo. Necesita ayuda con los botones y cierres, y no puede atar
sus zapatos. En el caso de las nias a esta edad se encuentran frustradas por no poder
maquillarse y porque recientemente sus padres dejaran de decirle que ropa debe usar.
Tronco Inferior
En nios con hemipleja, el tronco inferior a menudo sigue la postura del rea
torcica. Estos muestran asimetra ya que el lado hemipljico esta acortado, con la pelvis
elevada y rotada hacia atrs. Se presenta con frecuencia una fuerte contraccin y
acortamiento del erector espinal, latsimo del dorso y cuadrado lumbar, los cuales sostienen
la postura. La columna lumbar se encuentra ms a menudo en extrema extensin,
especialmente en la columna lumbar alta, como se describe en la seccin de nios con
diplejia, pero con la asimetra de la flexin lateral aadida. Esto sita a toda la columna en
una posicin que no facilita la rotacin activa pero produce un cierto grado de rotacin
pasiva hacia el lado contrario del hemipljico (biomecnicamente la columna torcica flecta
lateralmente hacia un lado mientras rota hacia el otro cuando la columna esta en extensin).
La extrema extensin de la columna lumbar tambin inhibe el uso de los msculos
abdominales y de los estabilizadores de tronco inferior.
Figura 4.73. Este nio de 4 aos con hemipleja derecha muestra un rango
extremo de extensin de la columna toracolumbar. En esta postura posee un
acortamiento en el lado derecho del tronco a nivel del msculo latsimo del dorso y
cuadrado lumbar. Su tronco inferior (bajo el nivel de escpulas) esta rotado
levemente hacia la izquierda. Desde esta posicin, sus msculos abdominales se
encuentran elongados.
En sedente, el nio con hemiplejia tiene dos opciones. Puede, por una parte,
colapsar en flexin lateral hacia el lado hemipljico, por lo que el peso se ira hacia esa
direccin. Esto se ve mas en nios que sostienen menos control de los extensores de tronco
y en quienes tienen disfuncin sensorial. La otra opcin es elevar la pelvis del lado
hemipljico, sosteniendo fuertemente esta elevacin, trasladando ms peso hacia el lado no
hemipljico.
Los nios con hemiplejia a menudo encuentran un rpido y eficiente mtodo para
moverse sobre el suelo antes que aprender a caminar, siguiendo todas las reglas del no
uso del brazo hemipljico y la asimetra de la columna. En sedente, estos nios cargan el
peso sobre la cadera no hemipljica, situando su mano no hemipljica sobre el suelo. Ellos
abandonan esta posicin empujando con su mano y pierna del lado no hemipljico. Esta es
la forma rpida que a menudo utilizan para evitar colocarse en la posicin de 4 puntos. Esto
tambin soluciona el problema de lentitud del arrastre en prono y los giros, mientras que
facilita una mejor orientacin visual y exploracin del ambiente.
Figura 4.75. Este nio con hemiplejia posee una fuerte rotacin interna de cadera
junto con una leve flexin de esta, con flexin de rodilla y flexin plantar de tobillo.
La elevacin plvica de su lado izquierdo causa que la EI izquierda sea mas corta
funcionalmente. La flexin de cadera y rodilla aumenta este acortamiento. Su flexin
plantar, a pesar del uso de una OTP, es una compensacin parcial del acortamiento de
la pierna, con el fin de alcanzar el suelo.
Figura 4.76. Este nio de 2 aos con hemipljia derecha est de pie con extensin
lumbar, leve flexin de cadera, hiperextensin de rodilla y flexin plantar. La
hiperextensin de rodilla es el resultado de la sobreactividad y tensin del gastrocnemio
el cual cruza posteriormente la articulacin de rodilla. Si el nio descarga el peso en la
yema de los ortejos y no apoya el taln la hiperextensin de rodilla podra no ocurrir.
La tercera postura es una ligera rotacin externa (o rotacin interna de cadera con la
rotacin externa producindose en la articulacin de rodilla), con mayor movilidad de
rodilla con fases de flexin y extensin, y una ligera flexin plantar con pronacin de pie.
Esta postura es vista en nios quienes tienen menor rigidez neuromuscular y tal vez, mas
compromiso sensorial. La pierna comienza a retrasarse con el pie, rara vez, separado del
suelo durante la caminata.
Figura 4.77. Este nio con hemipljia derecha inclina su tronco hacia su lado
hemipljico mas que elevar su pelvis. Su cadera y rodilla son levemente
flexionadas con su cadera rotada externamente.
reciban terapia o no. Los terapeutas fsicos se anticipan a las incapacidades de los nios
probablemente con el objetivo de entregar un nivel ambulatorio mas alto de habilidades.
Casi todos los nios con hemiplejia tienen severos deterioros y discapacidades que
involucran el uso de la mano para lo cual deben ser intensamente dirigidas. Y nios con
hemiplejia manejan una serie de palabras o lenguaje en la medida que lo necesitan, algunos
no tienen discapacidades del todo, algunos tienen disartria leve, y algunos tienen
alteraciones severas del lenguaje, alimentacin y deterioro cognitivo.
A causa de la marcada asimtrica en el control neuromuscular y percepcin
sensorial, los nios con hemiplejia desarrollan una gran anormalidad en la percepcin del
esquema corporal. Hay una alteracin de la sensibilidad en el lado no hemipljico tanto
motora como sensorialmente. Por lo tanto, ellos hacen un trabajo tremendo para establecer
una posicin correctamente alineada de cabeza y tronco. Los miembros son frecuentemente
asimtricos, pero tratando de mantenerlos en direccin la asimetra de cabeza y tronco es
ms sutil. Los nios deben estar correctamente alineados, por la aparicin de acortamientos
en el lado hemipljico y rotaciones hacia el lado no hemipljico antes de comenzar algunos
movimientos con los miembros.
Ambos lados del cuerpo deben ser tratados de acuerdo a sus necesidades. El lado
hemipljico necesita elongacin de msculos acortados e inhibicin de msculos
mantenidos en contraccin para preparar a los movimientos. Este lado tambin necesita
organizacin, entrada sensorial tocando con presin firme y estable y atencin visual para
que el lado aprenda nuevos movimientos.
Sin embargo, el lado no hemipljico tiene necesidades: frecuentemente la escpula
en este lado, la cual es necesaria para controlar la posicin del hombro, no se encuentra
estable en la parrilla costal; el tronco no rota fuera de este lado, la cadera no es controlada
bien por los abductores y extensores; y la mano no experimenta actividades bilaterales o
bimanuales. Los grados de movimiento en general son defectuosos o carentes en ambos
lados.
El terapeuta puede pedirle al nio con hemiplejia que se mueva y salga desde la
correcta lnea media en todos los planos. Movimientos especficos dependen
completamente de la destreza funcional que es la meta del nio. Esto frecuentemente son
destrezas bilaterales e involucra el uso de actividades del lado no hemipljico que dirija y
gue primero al lado hemipljico. Las transiciones hacia y desde la lnea media se logran
con la integracin de ambos lados del cuerpo.
ESTUDIO DE CASO
Nia de 4 aos de edad, que tiene una hemipleja izquierda. Ella puede caminar,
correr y subir escaleras con un pasamano. Ella es capaz de usar su mano izquierda o con
asistencia de su mano derecha en pocas destrezas, como agarrar y mantener algunos
juguetes mientras ella usa su mano derecha para manipular y jugar con ellos, y con su mano
izquierda puede mantener pequeos objetos junto a ella o en una mesa. En terapia
ocupacional, se reevaluara y pondrn nuevos objetivos. Su abuela, quien es su cuidadora
dice que ella est ms interesada en su mano izquierda. Aunque a ella tambin le dificulta
su pierna, es capaz de correr y jugar. A la abuela le gustara ver a la nia usar ms su mano
izquierda. El terapeuta ocupacional puede preguntarle primero que hace la nia con la mano
y si ella puede usarla ms. Su abuela deseara que ella tenga la habilidad de cargar algunos
de sus juguetes ms grandes, jugar con el set de balones que ella recibi para su
cumpleaos y mantener su tasa en la mesa sin derramar demasiado. Ella tambin puede
querer aprender a vestirse y desvestirse completamente por si misma (excepto para los
cierres y amarrarse los zapatos), pero siente que la nia est totalmente desinteresada en
esto y no podra cooperar.
La terapeuta fijo los objetivos de tratamiento para la nia para recoger un baln de 6
pulgadas de dimetro desde el suelo y lanzarlo dentro de un aro de basketball. La nia ama
jugar basketball y puede lanzar en forma precisa un baln dentro de un pequeo aro con su
mano derecha, pero no puede recoger el baln desde el suelo. Ella raramente se mueve a
travs del espacio volteando su cabeza y ojos hacia la izquierda. Ella slo mira su brazo
izquierdo con esfuerzo cuando trata de usarlo. Cuando esto sucede ella coge y toma su
brazo izquierdo para moverlo. Ella tambin se mueve lentamente con su brazo izquierdo.
En ambos test sensoriales, formal e informal, ella muestra una pequea habilidad
para mover su brazo izquierdo, a menos que ella este mirndolo, indicando esto una pobre
conciencia somatosensorial. En la prueba, ella no siempre cooper o prestaba atencin
selectiva al test, pero ella no reconoca que tocaba algo firme o suave cuando ella no poda
verlo. Un test ms discreto como la discriminacin entre dos puntos, no solo fue imposible
porque careca de atencin hacia el test, pero considerando sobre todo sus capacidades en
este punto, ella no parece tener conciencia de lo que es tocar firme y uniformemente. La
excepcin fue cuando su mano fue tocada y manipulada de cualquier manera. Ella exhibi
una sorprendente forma defensiva, a lo largo, diciendo NO!. Esto podra indicar que la
informacin tctil es percibida exclusivamente en forma defensiva en la mano. El terapeuta
tambin podra concluir que el procesamiento central de la informacin desde su sistema
tctil podra ser pobremente modulado ya que ella muestra una pobre conciencia en partes
de su brazo y una respuesta defensiva solo en su mano.
En el tratamiento, t puedes decidir comenzar con la actividad de basketball porque
esto es familiar, algo que ella disfruta completamente. Y ella jugara a lo largo del set
favorablemente en la medida que se lo permita. Deberas permitirle introducir y coger el
baln desde el suelo antes de que intervengas fsicamente. As ella ver porque t estas
tocndola y ayudndola a sostener el baln. Puedes sostenerle ambos brazos firmemente y
ayudarla a moverse como una unidad con el hombro en flexin y aduccin horizontal con
rotacin externa. Permite dejar su mano sola y tratar de mover ambos brazos juntos porque
esto ser difcil para lograr su confianza y aceptacin en el manejo fsico de su mano.
Tambin, tu objetivo es que ella sea inmediatamente productiva, de tal modo que ella
contine disfrutando el juego y comprendiendo cuando tu tienes que ayudarla. Usa tacto
firme en ambos brazos, guiando el brazo o antebrazo dentro de la postura o movimiento
deseado. Usa un amplio rango de movimientos rpidos que dan ms informacin
somatosensorial al brazo. Impulsando sus manos juntas (la izquierda es en flexin de
mueca y desviacin ulnar con tensin de los msculos intrnsecos) dentro del baln y
hacer mucho ruido con la mano al tomar el baln para tener un feedback auditivo y
somatosensorial.
Para lograr elevar el brazo sobre su cabeza se debe, comenzar por facilitar un
tronco ms simtrico que permita dar traccin al brazo izquierdo cuando se eleva con
flexin y rotacin externa de hombro. A causa de una leve asimetra de postura del tronco,
asista los movimientos del tronco hacia la derecha, hacia la lnea media de la espalda, hacia
la izquierda y a la lnea media de la espalda. Como su tronco est ms alineado y como ella
trabaja a travs de inputs a su sistema somatosensorial, la rigidez voluntaria de su
extremidad superior izquierda disminuy .Su mano la abre mas automticamente. En este
momento, apoya su mueca en extensin y leve desviacin radial. Ella fcilmente abre y
cierra su mano izquierda en el baln, aunque sus dedos estn quietos y pobremente
alineados por el no uso de los intrnsecos de la mano. Ella esta haciendo mucho mas que
cuando tenia 30 minutos de sesin. Esto es muy importante al trmino de la sesin con
muchos cambios positivos en los patrones funcionales simples de la mano, abriendo y
cerrando cuando ella tiene ganas, esto produce que ella intente una mayor cantidad de
desafos de destreza fsica que son ms dificultosos para ella. Esto construye cambios en
ella, de formas que pueden ser incmodos sensorialmente y/o ms difciles motoramente.
DIPLEJIA
POSTURAS TIPICAS Y ESTRATEGIAS DE MOVIMIENTO
Cabeza, cuello, lengua y ojos
El nio con diplejia puede desarrollar en forma variable el control de cabeza, cuello,
lengua y ojos. Aquellos que tienen ms comprometido el cuerpo superior pueden
desarrollar el control de cabeza, cuello, lengua y mandbula de manera similar a los nios
que padecen cuadraplejia (la diferencia entre nios con diplejia y nios con cuadraplejia
esta en como fue hecho el diagnstico. Por lo tanto un nio con el cuerpo superior
comprometido puede ser diagnosticado como dipljico porque su cuerpo inferior esta an
ms involucrado. El mismo nio puede ser diagnosticado como cuadrapljico por otra
persona porque su cuerpo completo esta comprometido, aun cuando el cuerpo inferior este
aun ms involucrado que el superior).
En nios cuyas lesiones producen un menor compromiso del cuerpo superior es
comn ver que estas zonas del cuerpo desarrollen tempranamente su control y coordinacin
tpica. Ellos son capaces de iniciar, mantener y terminar una actividad muscular
correctamente; coordinar una variedad de movimientos sinergistas que son funcionales;
hacer a tiempo los movimientos y usar efectivamente informacin sensorio-perceptual
(excepto la visual). Muchos tienen dificultad para coordinar la visin o dificultad de
trabajar movimientos con los ojos juntos. Los nios con diplejia frecuentemente tienen
problemas tempranos de estrabismo y otros deterioros primarios que interfieren con la
percepcin visual fina y el trabajo de los ojos juntos.
para aprender a manejar, y no necesariamente por la falta de control del cuerpo inferior,
pero s por su pobre visin. Otros nios cuyos profesores sienten que podran tener logros
con trabajo acadmico nivelado, quedan atrs porque al comienzo llegan muy lentos.
Algunos pueden encontrar difcil mirar el pizarrn o el monitor del computador y encontrar
una diferencia a lo largo de un papel mientras completa una tarea. Otro nio puede sostener
torpemente su cabeza, cansndose en la posicin en que estabiliza los ojos en un trabajo
fino as es muy lento para completar su trabajo.
Posteriormente pueden aparecer problemas en el control de cabeza y tronco, cuando
el nio necesita usar su cuerpo inferior como base de soporte y como un lugar de
estabilidad con lo cual iniciar un movimiento. Por lo tanto, no es inusual ver un infante o un
nio joven con diplejia que muestre buena postura y control de cabeza en todas las
posiciones que usa, pero cuando el cuerpo inferior necesita controlar la base de soporte e
iniciar un movimiento, es incapaz de hacerlo, el nio frecuentemente aprende a usar su
cabeza para tratar de iniciar cambios de peso o sostener su cabeza en una alineacin
anormal debido a que el tronco inferior esta anormalmente alineado. Para los padres el nio
va empeorando y mostrando nuevos problemas. Hay preocupacin por cierto.
Figura 4.45 Este beb fue considerado normal en su desarrollo hasta
que comenz a bipedestar y traccionar para lograr estar de pie. El
beb slo era capaz de mantener esta posicin si sus caderas y
tobillos estaban flectados, entonces comienza a rotar internamente
sus caderas inmediatamente despus de ponerse de pie. Hasta
entonces, las posturas y movimientos de su cuerpo superior son
aparentemente normales. Ahora si l intenta trasladar su peso
estando de pie para comenzar
a caminar apoyado, puede
probablemente mover su columna cervical dentro del rango final de
la extensin en un intento de cambiar su centro de masa sobre sus
pies. Cuando lo hizo, su cabeza mostr movimientos anormales. l
principalmente compensaba con su cuerpo superior cuando su cuerpo
inferior no poda hacerlo, as aparecieron la mayora de las
anormalidades de su cuerpo superior.
manipular algunos juguetes y comerse los dedos. Pero luego el gasta mucho tiempo en
sentarse y estar de pie, con ineficiente alineacin de su cuerpo inferior. Esta desalineacin
impacta directamente sobre el alineamiento del cuerpo superior. El nio tambin usa el
cuerpo superior como sustituto. El puede mantener por mucho tiempo posturas del cuerpo
superior y por poner rgidos sus brazos. El resultado es que el cuerpo superior parezca ms
espstico con trabajo voluntario extra para compensar el cuerpo inferior.
Funcionalmente los problemas que resultan por una incompleta extensin y rotacin
de la columna dorsal son: flexin y rotacin externa incompleta de los hombros;
inhabilidad para aducir los brazos horizontalmente, falta de extensin de codos, de
supinacin de antebrazos, de extensin de los dedos y de la mueca. Los problemas
tambin aparecen y progresan cuando el tronco superior y las extremidades trabajan para
compensar lo que el cuerpo inferior no puede hacer. Por lo tanto, con el esfuerzo cuando el
cuerpo inferior no puede trasladar el peso los brazos pueden hacerse rgidos. Las vrtebras
dorsales pueden aumentar su flexin por el trabajo duro de pectorales y rectos abdominales
para empujar el centro de masa adelante cuando las caderas son incapaces de hacerlo
sentado o de pie.
Algunas de las discapacidades que resultan de las limitaciones funcionales son:
Tronco Inferior
Aunque los nios con diplejia pueden variar en el uso de su tronco y sus
extremidades superiores, el tronco inferior es marcadamente similar en la mayora de los
nios .Tpicamente, ellos usan los extensores lumbares superficiales junto con los flexores
de cadera como musculatura primaria, sino solo, sinergia para controlar caja torcica sobre
la pelvis. Existe un pobre uso o ninguno de la musculatura abdominal como grupo para
estabilizar el trax sobre la pelvis, estos msculos no entregan soporte para la respiracin y
no limitan el desplazamiento del centro de masa. Tambin es pobre el uso de los extensores
de cadera principalmente el glteo mayor como motor primario en la extensin de cadera y
control de ella en cualquier posicin. All parece haber una pobre variacin del modo en
como se controla el tronco inferior, lo nico que parece variar es la severidad de la falta de
control sinrgico de la musculatura abdominal y los extensores de cadera.
Especialmente en prono y bpedo la columna lumbar superior alcanza el rango final
de la extensin mientras las caderas estn flexionadas en varios grados. Esta extensin de la
columna lumbar superior puede ser tan severa que el nio parece desarrollar una movilidad
anormal en niveles severos, usualmente desde la columna dorsal baja hasta la columna
lumbar alta. Este es un lugar de la columna donde se puede ganar movilidad fcilmente
(visto en gimnastas y bailarines). Una de las razones es la biomecnica de las facetas
articulares las cuales cambian abruptamente de plano alrededor de T12 desde el plano
frontal al sagital, por eso en esta rea aparece movilidad de rotacin y de flexo extensin.
Otra razn es que las inserciones del diafragma y del psoas iliaco influyen sobre la columna
lumbar alta, la cual es traccionanda hacia la extensin mientras los msculos se cortan y
mantienen las contracciones en rangos intermedios, tpicos de los nios con diplejia.
Como el nio es traccionado hacia una fuerte extensin de la columna lumbar alta
con algn grado de flexin de cadera los msculos abdominales estn sobre elongados
aumentando la debilidad de estos grupos. El rango final de la extensin tambin evita la
rotacin que ocurre en la columna dorsal alta cuando la columna esta en el rango final de la
flexin o extensin dificulta biomecnicamente la rotacin de la columna. Por lo tanto el
nio mueve el tronco solo en patrones de flexo-extensin se le inhabilita mas tarde el uso
de los msculos abdominales oblicuos y los intercostales para el control de la parrilla costal
y del tronco inferior.
inferior no se conecta ellos no pueden trabajar juntos para controlar el centro de gravedad,
balancearse, control de la respiracin o el control del traslado de peso. Esto llega a ser un
problema para todos los terapistas que trabajan con nios diplejicos y no slo para el
terapista fsico.
Funcionalmente el nio con diplejia tiene una gran dificultad con cualquiera de las
distintas destrezas que requieran una movilidad controlada del tronco inferior. El nio tiene
dificultad para controlar esta rea del cuerpo, la cual es responsable del balance vertical,
movilidad a travs del espacio y de coordinar la respiracin en la fonacin.
Las discapacidades de los nios con diplejia con 12 meses pueden incluir que no se
puedan mover por el piso porque en prono su cuerpo superior lo levantan manteniendo su
columna lumbar superior en el rango final de la extensin y la extensin inferior rgida. Por
lo tanto no puede trasladar su peso para separar sus piernas (para separar activamente las
piernas una de otra se requiere del control de la rotacin de tronco) para arrastrarse o
gatear. Sin embargo cuando esta sentado, inclina el tronco en flexin con insuficiente
flexin de cadera y no puede decir muchas palabras que si puede hacerlo cuando esta sobre
el regazo de su madre.
A los 5 aos camina con un andador pero solo en la casa o en la sala de clases
porque el movimiento excesivo de su centro de gravedad en la marcha causa un gasto de
alrededor de un 70% mas de energa que los nios que caminan normalmente. Tambin no
puede subir escaleras independientemente, a no ser afirmado de una baranda.
A los 17 aos caminan independientemente y aclaran que an tienen restricciones
con las escaleras y no pueden mantenerse al ritmo de sus amigos cuando van al mall o
juegan a la pelota. Es aprensivo al elegir un colegio basndose en la distancia que tiene que
caminar.
En ambos casos los tobillos adoptan una posicin de flexin plantar por una
combinacin de muchos factores. Los flexores plantares son un grupo de msculos que
tienen una gran rea de sesin transversal comparados con sus antagonistas. Tambin el
msculo gastrognemio es un msculo biarticular, y su antagonista primario, el tibial
anterior, no lo es. En suma, los nios con diplejia casi siempre encuentran un modo de
pararse con ayuda, y tanto la fuerzas de reaccin del suelo como la necesidad de equilibrio,
predisponen al uso de los flexores plantares (esta ultima consideracin no ocurre en las
extremidades superiores).
perodo preescolar, todos sus compaeros se sientan estilo sastre. A los 5 aos puede
caminar independientemente, pero no puede utilizar escaleras o escaos. Le gusta salir al
patio en los recreos, pero no pueden trasladar la mayora del equipamiento. A los 10 aos
con complicaciones ms severas puede caminar en la sala de clases y en la casa con un
andador, pero no puede ponerse o salirse del andador sin asistencia. Ella tampoco puede
manejar el vestuario independiente de sus extremidades inferiores y necesita ayuda con la
ropa en el bao. Ella habla slo en frases cortas, con su columna lumbar extendida y sus
piernas rgidas cuando expulsa el aire con cada palabra. Por lo tanto ella es incapaz de
establecer conversaciones excepto para dialogar con una persona familiar en un momento.
Entonces se trabaja con el nio para mantener la postura que requiere el tronco y la
actividad extensora de cadera con la actividad abdominal. La actividad que quieres es para
que el tronco inferior permanezca quieto mientras mueve sus extremidades. Esto puede ser
extremadamente difcil, pero absolutamente necesario para desarrollar muchas funciones.
El tronco inferior es el lugar donde se localiza el centro de gravedad, por eso ste no
debera ser movido excesivamente. Hay que considerar tambin cmo frecuentemente el
tronco completo necesita moverse como un todo bien coordinado en funcin. Esto es algo
que en los nios con diplejia es extremadamente difcil de realizar. Uno de los mayores
problemas que tienen en el movimiento es que el tronco superior y el inferior no trabajan
juntos es como si ellos fueran dos mitades separadas sin conexin en direccin del
movimiento y la coordinacin. Por eso debes trabajar para lograr esta conexin del tronco
superior con el inferior para muchas funciones diferentes.
Aunque esta parte del tratamiento empez hablando de la estabilidad controlada del
tronco inferior y estos movimientos en armona con el tronco superior, es imposible llevar a
cabo esto si la base de sustentacin es tan anormal que la actividad del tronco es inhibida
por el mal alineamiento o sobre actividad de los msculos de las EEII, o por ambos. Por lo
tanto t debes continuar mirando de ac para all entre la base de sustentacin y la
Una vez que la base de soporte del nio est ms estable y mejor alineada, y el
tronco inferior esta cada vez ms activo y pueda mantener mejor el centro de gravedad
estable, t puedes trabajar ms hacia las habilidades funcionales. Por ejemplo, un
fonoaudilogo puede necesitar que el nio sea capaz de decir ms palabras por exhalacin o
necesite el alineamiento de las estructuras orales para la alimentacin. En un nio con
diplejia, puede ser necesario establecer una mejor base de sustentacin con las
extremidades inferiores menos rgidas, y una mayor actividad del tronco inferior con los
msculos abdominales asistiendo el soporte respiratorio para cada habilidad. Para un
terapeuta ocupacional, la meta de peinarse el pelo o ponerse los calcetines mientras est
sentado puede requerir el mismo trabajo en el cuerpo inferior antes del trabajo ms
especfico relacionado con la destreza. Para un terapista fsico, las metas de moverse dentro
y fuera del sedente, el bpedo o caminar con un dispositivo de asistencia, y el subir
escaleras otra vez tiene los prerrequisitos de una buena alineacin, una controlada base de
sustentacin y un tronco inferior posturalmente activo.
Siempre recuerda que muchos nios con diplejia tienen complejos impedimentos
visuales que pueden limitar severamente su funcin. Estos problemas necesitan ser
valorados y tratados para que puedan adquirir muchas funciones que estos nios tienen el
potencial de realizar. Esto es necesario para terapistas fsicos, ocupacionales y
fonoaudilgos, para valorar las habilidades visuales bsicas de ellos relacionadas con las
habilidades motrices en general, y tambin derivar al nio a un oftalmlogo para ayudar a
entender las distintas complicaciones visuales que son comunes.
ESTUDIO DE UN CASO
Para ilustrar la planificacin de la evaluacin y del tratamiento, aqu tenemos otro
estudio de caso. Este es un joven de 16 aos que tiene diplejia. l es capaz de dar pasos en
forma independiente a travs de una sala y usar muletas Lofstrand para moverse en la
comunidad. Cuando l era ms joven, ocasionalmente usaba una silla de ruedas. Sin
embargo, cuando creci, l y su familia sintieron que esto no era necesario porque estaba
capacitado para caminar por donde quisiera. Ahora su mayor meta es obtener su licencia de
conducir, y l est inscrito en un programa de educacin para conductores en un centro de
rehabilitacin local.
Como su terapista fsico, pregntale si todava hay algo por lo que l sienta que
necesite venir a terapia. El manifiesta que tiene un objetivo junto al manejar, y que este
comienza usando un bastn recto con ms frecuencia en la comunidad. l siente quiere
verse mejor y sentirse menos evidente para otros cuando camina. l dice que ha tratado de
usar el bastn en varias ocasiones, pero se ha cado, y esto es muy embarazoso para l.
Fijarle un objetivo a corto plazo (1mes) es ser capaz de usar su bastn al menos dos
tardes por semana cuando vaya a algn lugar fuera de su casa. El tiene que mantener un
registro de esto. Durante la evaluacin, t notaras que su marcha es con un alto costo
energtico debido al pequeo o nulo uso de la rotacin torcica, pobre uso de la abduccin
de cadera durante la fase de apoyo, y un pobre uso de la flexin plantar en fase de
despegue. Debido a algunos cambios seos en su articulacin de cadera reportados por su
ortopedista, crees que probablemente podrs influir en su rotacin torcica y la flexin
plantar mayormente para ayudarlo a hacer su marcha ms eficiente energticamente. l
tiene dificultad con el bastn cuando va a frenar y avanzar. No es slo que tenga
dificultades con el traslado de peso y fuerza de extensin de las extremidades inferiores
necesarios para dar el paso, sino que tambin juzga mal la altura. l tiene un pobre
desarrollo de la percepcin de profundidad correcta. Formalmente mirando su control
motor visual, t notas que sus ojos no se mueven juntos. Su ojo derecho est bien centrado,
pero el izquierdo est usualmente desviado hacia medial. l tiene dificultades juzgando
algunas tareas de figura-fondo (ej., l no puede ver los cordones blancos sobre las zapatillas
blancas y siempre cambia el color de sus cordones para contrastar con sus zapatos).
Trabajar en terapia primero para asegurarse que l puede hacer exploracin visual,
especialmente fijar la mirada hacia abajo, al moverse en el espacio. l es capaz de mover su
cabeza y sus ojos libremente excepto cuando esta de pie y trata de girar para mirar detrs de
l. l tiene miedo de intentar esto porque siente que se puede caer. Hay que trabajar la
habilidad de hacer esto junto con la rotacin torcica. Comenzar trabajando en el
mantenimiento de la postura con el tronco inferior mientras est de pie, moviendo sus
muletas ms cerca de su cuerpo como para que se pare ms erguido (disminuyendo su base
de sustentacin) mientras facilitas la extensin de cadera. Esto requiere primero que l est
posicionado en una leve rotacin externa de cadera, luego se inclina hacia adelante al frente
de su base de sustentacin, mientras t apoyas sus msculos abdominales y su parrilla
costal inferior para prevenir una excesiva extensin de la charnela dorsolumbar. l puede
hacer esto con, y luego sin, las muletas.
Trabajar en bpedo con los pies juntos, luego en posicin de paso en orden de
agregar la rotacin torcica. El nio tiene que practicar girando para ver sobre sus hombros
desde ambas posiciones mientras t mantienes su tronco inferior para ayudar con la
estabilizacin de esta rea del cuerpo. El siguiente trabajo es disminuir su soporte en estas
posturas y movimientos. Practica con el bastn. Practica con un paso primero, para que
pueda combinar la exploracin visual, la transferencia de peso con un tronco activo, y el
fortalecimiento de la flexin plantar (con extensin de cadera y rodilla) para aumentar a
pasos ms y ms altos. Asistirlo tanto como necesite en el tronco inferior o sobre los
abductores de cadera en los traslados de peso sobre una pierna y la elevacin de la otra.
Cuadriplejia
Posturas Tpicas y Estrategias de Movimientos
Cabeza, cuello, lengua y ojos
El nio con cuadriplejia utiliza una leve extensin asimtrica de columna cervical,
de esta manera estabiliza su cabeza permitindole levantarla desde la posicin asimtrica
tpica. Sin embargo, debido a que cada nio comienza a utilizar una excesiva mantencin
de la actividad muscular, o bien sta, no la pueden mantener (algunos nios con
cuadriplejia podran presentar uno o diversos problemas), el control y la posicin de cabeza
comienzan a alterarse tempranamente a partir del desarrollo normal del bebe. Esto no es
infrecuente en los nios que presentan hipertona, los cuales muestran los mismos o
similares problemas que un nio con hipotona en la cabeza, cuello y tronco. (Ver captulo
3 para una discusin de las implicancias de la actividad insuficiente de la musculatura
postural cervical).
Los nios que desarrollan excesiva actividad muscular en el rea cervical aprenden
a estabilizarla, y a continuar manteniendo esa leve posicin asimtrica de cabeza,
extendiendo la cabeza sobre el cuello y el cuello sobre el tronco. El nio se mantiene en
esta postura por bastante tiempo durante algunos intentos de control postural, permitiendo
que la postura sea fortalecida (controlada) y fcil de adoptar. A menudo, el nio estabiliza
la cabeza solamente hacia un lado. La extensin asimtrica temprana no es anormal, debido
a que los bebes en desarrollo sin PC utilizan tambin este recurso, claro que ste es el nico
movimiento que pueden hacer los nios con PC. La mirada hacia arriba (mirada visual
ascendente), la retraccin de la lengua, y la extensin de la mandbula, son movimientos
fciles para estos nios, quienes hacen una sinergia con la extensin cervical.
La diferencia entre el nio con hipertona que utiliza la mirada hacia arriba (mirada
visual ascendente), la retraccin de la lengua y la extensin de la mandbula, con respecto
al nio con hipotona que tambin realiza esto, son:
El nio con hipertona usa de forma ms activa que el nio con hipotona la
mandbula abierta sostenida (en extensin).
El nio con hipertona frecuentemente puede mantener los ojos con una mirada
hacia arriba (extensin ocular), solamente en un cuadrante superior, ya que l a
menudo mantiene la cabeza en extensin hacia un lado preferentemente.
Figura 4.14 a. Este nio con atetosis espstica muestra una leve posicin asimtrica de la cabeza con extensin cervical
mantenida activamente, y los msculos faciales activos y tensos.
Figura 4.14 b. Este nio con hipotona descansa (acomoda) su cabeza hacia atrs en su columna una vez que la levanta.
Sus msculos faciales estn hipo activos y su mandbula abierta cae.
alineamiento, para la extensin torcica activa efectiva a lo largo de toda la columna dorsal.
Como se mencion en la revisin del desarrollo normal en el apndice A, parece existir una
gran relacin entre el desarrollo de la habilidad de empujar en contra de una superficie con
los brazos y el control de la extensin torcica.
El nio con hipertona a menudo involucra todo su cuerpo para mantener una
excesiva extensin cervical y de hombros, no pudiendo desarrollar activamente la
extensin torcica. Por lo tanto, cuando describimos a este nio, el terapeuta debiese mirar
cuidadosamente hacia dnde el nio es capaz de producir y usar la extensin. Es bastante
tentador analizar rpidamente y ver el movimiento hacia la extensin, concluyendo que el
tratamiento, debiese focalizarse exclusivamente en el desarrollo del control de la flexin.
Ahora, esto podra no tratar todos los problemas de alineamiento y de control. Sin embargo,
usted puede encontrar despus de una cuidadosa evaluacin (recuerde que no todo nio se
van a adecuar a este cuadro exactamente), que debes trabajar duro en el restablecimiento
total, tanto de la flexin, como de la rotacin cervical, adems de empujar con los brazos en
contra de una superficie para provocar una menor elevacin de la cintura escapular
(complejo de hombro), una flexin y rotacin externa de hombros. Segn su evaluacin,
usted tambin puede pesquisar que se debe trabajar bastante para restablecer la extensin
torcica.
Debido al uso exclusivo de la extensin cervical y extensin de hombros con
elevacin y rotacin interna de estos, los pectorales sufren de acortamiento, como lo hace el
dorsal ancho (latissimus dorsi). Adems con esta postura proximal, el codo tiende hacia la
flexin en la medida en que el bceps tire con fuerza. El bceps no es efectivo como los
supinadores del antebrazo (ellos algunas veces estn en una postura proximal similar a la
observada despus de un AVE o lesin a la cabeza). Esto es probablemente porque el
hombro est rotado ms internamente que en los adultos con dao adquirido, y la rotacin
interna es asistida por el pronador. Adems, en un bebe o en un nio joven, estos msculos
los pronadores - no estn completamente alargados. Dado que los pronadores cortos, son
profundos y gran rea de seccion transversal, el antebrazo tiende a la pronacin con flexin
de codo. La mano continua con flexin de mueca y desviacin cubital, flexin de dedos y
flexin y aduccin del pulgar.
Figura 4.18.
Esta joven muestra la
posicin descrita en la pgina 83, de
elevacin de la cintura escapular, extensin
y rotacin interna de hombros, flexin de
codo, con antebrazo en pronacin y
mueca en flexin con desviacin cubital.
Tronco Inferior
El nio con cuadriplejia a menudo sostiene la actividad muscular con los msculos
que son ms superficiales, es decir los que cruzan ms de una articulacin y/o que estaban
acortados funcionalmente desde el nacimiento. Adems, los msculos posturales del tronco,
a menudo estn dbiles e inactivos. Las deficiencias neuromusculares, as como la escasa
alineacin para iniciar y ejecutar el movimiento, contribuyen a la visin comn que los
terapeutas tienen con respecto al tronco inferior de nios con cuadriplejia.
La sinergia ms fcil para este nio a menudo es la extensin lumbar con flexin de
caderas, especialmente cuando est en posicin prona o supina. Quizs esto es porque el
nio est tratando de usar mucha extensin en el cuerpo superior para conseguir posiciones
antigravitatoria, por que forma parte del esfuerzo. La extensin lumbar es
biomecnicamente ms fcil para lograr la extensin torcica, ya que las facetas articulares
estn en el plano sagital y estn hechas para permitir a la columna lumbar trabajar
primordialmente en el plano sagital. La extensin lumbar no requiere habilidades de control
de las extremidades superiores como lo hace la columna torcica. Tambin los erectores
espinales cruzan muchas articulaciones y son msculos superficiales, de tal manera que
pueden ser fcil de reclutar, produciendo extensin lumbar ms fcil que la extensin
torcica. Los extensores posturales profundos como los msculos multfidos y los
rotadores que producen una mantenida y controlada extensin y rotacin no pueden ser
muy usados. Tampoco utilizan los msculos abdominales los cuales son posturales por
naturaleza. Los flexores de cadera estn acortados funcionalmente desde el nacimiento y
son gruesos en rea de seccin transversal, de est manera pueden ser msculos fciles
para ser activados.
Figura 4.19. Este nio muestra una posicin tpica que un nio con cuadriplejia asume flexin de
cadera con extensin lumbar
Otra sinergia fcil para el nio es reclutar la flexin en el plano sagital. Los nicos
msculos en el grupo abdominal que el nio con cuadriplejia al parecer es capaz de activar
es el recto abdominal, el cual tiene ms movimiento que participacin en el control
postural. Este msculo trabaja en el plano sagital y produce a una flexin de la columna
torcica, el cual va acercando el origen a la insercin, especialmente cuando el nio est
sentado. Este nio estabiliza el tronco en flexin con los pectorales y los rectos
abdominales en contra de la cada pasiva hacia la flexin de tronco lo que para el nio con
hipotona global es ms probable que le ocurra. Esto es ayudado por la fuerte contraccin
de los flexores de cadera y los isquiotibiales, los cuales tiran la pelvis en una inclinacin
posterior, vista especialmente en sedente.
Como se observa en el nio con hipotona, el nio con hipertona con una
distribucin cuadriplejica puede mostrar una postura variable del tronco cuando est en
diferentes posiciones. El nio con cuadriplejia puede mostrar extensin lumbar en prono y
supino, pero muestra flexin a travs de la columna lumbar cuando est sentado. Algunos
nios cambian estas sinergias basados en su posicin (prono versus sedente), mientras que
los otros pueden volver hacia una sinergia en todas las posiciones cuando ciertos grupos
musculares son sobre usados y/o acortados.
Excepto para los nios con severa extensin a lo largo de todo la columna cervical y
lumbar en todas las posiciones y con el pecho en forma de barril a partir de la sobre
actividad de los msculos superficiales que rodean la caja torcica, el nio con cuadriplejia
hipertnica y el nio con moderada a severa hipotona pueden parecer extraordinariamente
similares en el tronco. Por qu es esto? Y cules son las diferencias?
Considere los deterioros que conducen al tronco a adoptar una postura exagerada y
carente de actividad. Ambos nios tienen control neuromuscular anormal, el cual es
causado por una falta de actividad en los msculos posturales. Ambos presentan
acortamiento en algunos de las musculares superficiales y biarticulares debido a la falta de
longitud, la cual esta presente en la mayora de estos nios, adems de presentar una
variedad limitada de postura y de movimientos, la gravedad acta en las pocas posiciones
que ellos pueden asumir o ser colocados. Los nios con hipertona tienen un mayor
acortamiento en estos msculos debido a que son estos msculos los que le mantienen sus
posturas. En este sentido, estos nios van a desarrollar contracturas ms rpido que los
nios con hipotona y probablemente desencadenen escoliosis y otras deformidades de la
caja torcica. En cambio, los nios con hipotona, presentan escasas posibilidades de
desarrollar contracturas a causa de su pobreza de movimientos y los efectos de la gravedad
en el tronco inactivo e inmvil.
Adems ninguno de los nios es capaz logra desarrollar suficiente control en
extensin torcica, la cual compromete una compleja interaccin del control de la
extremidad superior, con una variedad de sinergias desarrolladas para lograr un control del
tronco superior y el alargamiento controlado de los msculos que estn acortados desde el
nacimiento. Por lo tanto, no es inusual, para nios con algn tipo de parlisis cerebral
carecer de control en la extensin torcica.
La falta de abdominales es otro problema comn visto en nios con PC. Los
msculos abdominales son msculos posturales que conectan la caja torcica con la pelvis
por anterior y son responsables para asistir la respiracin, control del tronco inferior (y por
consiguiente el centro de masa) y estabilidad proximal para el uso de la extremidad. Ya que
los msculos son primariamente msculos posturales, carecen de actividad en nios con
hipertona e hipotona. Adems la caja torcica tiende a permanecer elevada en ambos
casos los cuales frecuentemente sobre elongan los msculos abdominales.
Debido a que el nio con cuadriplejia asume una posicin ya sea de extensin o
flexin lumbar sin el control para graduar estos movimientos, l est biomecnicamente en
una posicin ya sea con las facetas articulares abiertas en la flexin, o en el caso de la
extensin las facetas articulares cerradas (las superficies articulares son ms congruentes).
El nio con cuadriplejia tiene dos grandes reas del cuerpo que trabajan en contra
del control de la postura vertical la inactividad del tronco y una angosta e inmvil base de
sustentacin. Por ltimo el nio con hipotona podra usar una amplia base de sustentacin
para tratar de sustituir al tronco que es inactivo, pero el nio con cuadriplejia hipertnica no
tiene esta opcin. Si el nio con cuadriplejia se siente inseguro en la posicin que es
colocado o llega a perder su equilibrio, su nica opcin es aumentar la fuerza de
contraccin en los msculos que ya estn sobre activos. Consecuentemente, el nio se pone
ms espstico. (Este trmino es como muchos clnicos y escritores han caracterizado este
fenmeno, pero es improbable que el tono anormal refleje cambios tanto como la
rigidizacin voluntaria).
Funcionalmente, el nio est limitado en las posiciones antigravitatorias que l
puede asumir o mantener a causa de una angosta base de sustentacin, movilidad limitada,
contracturas y huesos mal alineados.
Los terapeutas pueden especular mucho a cerca de alguna de las discapacidades
ocurridas. A los 3 aos el nio, es incapaz de sentarse ya que cuando es colocado en
sedente su columna se flecta a favor de la gravedad, sus caderas estn aducidas y rotadas
internamente tanto que hay muy poca rea de superficie de sus piernas en contacto con la
silla y sus caderas no se flectan lo suficiente. Esto puede parecer contradictorio con lo que
se dijo acerca de la posicin de la cadera, pero no es as. Cuando la columna est flectada y
los isquiotibiales estn sobre activos, el centro de masa se mueve hacia atrs. Los
isquiotibiales empujan las caderas en extensin y rotacin interna mientras flectan las
rodillas. Los flexores de cadera trabajan fuerte en este punto para tratar de sostenerlo pero
su accin slo inclina el centro de masa hacia atrs an ms.
A los 6 aos no se puede mover desde su posicin sentado en una banca, porque es
incapaz de levantar su peso desde tronco inferior y las caderas, rota su columna y usa como
apoyo sus extremidades superiores. El est atrapado en el sedente donde es colocado. A los
16 aos no puede trasladarse independientemente desde su silla de ruedas a otra silla por
razones similares. Adems, el tiene deformidades en los hueso y contracturas musculares
que hacen imposible alcanzar una base de sustentacin ms amplia. El no puede asistir a su
madre para levantarse de la cama en las maanas.
esta usualmente no genera la rigidez indeseada. Tampoco lo hace usando vibracin normal
localizada para relajar todo el cuerpo, pero esto puede ayudar al nio a terminar o graduar
la actividad muscular.
Las tcnicas que aminoran la actividad no deseada en los msculos son seguidas
inmediatamente por tcnicas que la aumentan, manteniendo y moviendo los msculos con
alineacin necesaria para el objetivo funcional.
Hay que recordar que estos nios saben que el mejor lugar para mantener una
firmeza no funcional es el plano sagital (otros se mueven entre la flexin y la extensin o se
mueven solo hacia flexin o extensin). Por lo tanto si la terapeuta comienza a trabajar en
el tronco o necesita ir preparando la base de soporte, el o ella a menudo quieren el tronco
fuera del plano sagital. Algunos recursos con los que trabaja la terapeuta para conseguir
rotacin del tronco, usualmente comienza con extensin torcica. As puede tener grandes
resultados. Esta extensin torcica con rotacin permite la respiracin ms profunda. Esto
permite control de cabeza en posicin vertical, a menudo cuando la terapeuta no ve que el
nio usa antes control de cabeza posicin vertical. La extensin torcica con rotacin lo
prepara para mover las extremidades superiores hacia una menor elevacin escapular y
hacia una mayor adduccion con flexin y leve rotacin interna del hombro. Esta es a
menudo, la clave para ir preparando el cuerpo superior para sentarse o pararse. Tambin
puede ser la clave para dar origen al rango completo de movimiento de las extremidades.
Despus logrando ms control postural con extensin torcica y rotacin, la terapeuta
puede intentar ir por detrs del plano sagital para trabajar, si los objetivos del da lo
requieren.
Finalmente en algunos nios con cuadriplejia hipertonica se comienza con extensos
trabajos para ganar movilidad, por que el ROM es muy limitado o la actividad muscular es
mantenida en un muy corto rango. Esto es cierto, en nios severamente comprometidos
tanto como en jvenes y adultos. Es importante pensar de lo difcil que es ganar rango
mientras se mantiene al nio activo. Parte de lo que es enseado en la aproximacin a la
NDT es que aunque el rango de movimiento limitado es un mayor problema en nios con
hipertona, es de ninguna manera su nico problema. Este tiempo no se puede perder solo
sobre activando o alongando los msculos, esperando que los nios, de algn, modo sepan
como usar estos msculos, puesto que tambin son muchos los daos neuromusculares,
sensorio-perceptivos y los daos de otros sistemas involucrados.
Figura
4.29. Esta nia esta trabajando
activamente con fijacin visual en un juguete
usando extensin y rotacin torcica activa y
asistencia para ayudarle a ella a terminar
sosteniendo actividad del msculo latsimo del
dorso y/o alargando el msculo de latsimo. La
terapeuta aplica fuerza hacia abajo en la parrilla
costal con su mano derecha mientras asiste la
extensin y rotacin torcica. Ella da traccin
mantenida al brazo derecho de la nia
colocando su mano izquierda en el msculo
latsimo en su posicin elongada.
El trabajo ayuda a que el nio aprenda a moverse con menor rigidez voluntaria de
sus extremidades, mientras mantiene la postura de tronco activamente. Esto lo prepara para
aprender nuevas habilidades para la funcin. Es aqu donde la terapeuta puede enfatizar
movimientos de transicin en el tratamiento, porque ellos producen ms firmeza en nios
con hipertona. Estos son a menudo los objetivos funcionales que los terapeutas tienen para
los nios, tanto que la terapeuta puede necesitar eventualmente comenzar el trabajo con
direccin posterior en el plano sagital y/o aminorar los rangos de movimientos ms
amplios. Esto puede ser una dificultad en la progresin del tratamiento ya que es fcil para
el nio afirmar y volver a posturas familiares rgidas.
Esos movimientos de transicin pueden incluir algunas de las cosas que para
nosotros son fciles, tales como rodar, ir y salirse del sedente, ponerse de pie. Pero tambin
cuando pequeos estamos mucho tiempo cambiando nuestro centro de gravedad y la base
de soporte, lo cual es necesario para desarrollar la habilidad, que puede ser descrita como
movimiento de transicin. Algunos terapeutas tambin piensan que es mejor trabajar los
movimientos transicionales amplios en etapas, como por ejemplo, trabajar cambios de peso
en sedente lo suficiente como para facilitar una reaccin de soporte de un brazo, antes de
comenzar a bajar al suelo desde la silla.
Figura 4.37. Este nio trabaja armando un
rompecabezas. Su terapeuta lo gua
llevndolo hacia una rotacin torcica
hacia la derecha. Con rotacin y extensin
de trax, el soporte de peso de la
extremidad superior sobre el brazo
derecho, es ms fcil. La terapeuta sostiene
su codo derecho para asistir el grado de
flexin y extensin y para que el tenga ms
control. Luego ya con menos peso sobre su
brazo derecho, el nio consigue mover su
brazo izquierdo y su tronco.
ESTUDIO DE CASO
A continuacin realizaremos un estudio de caso y un plan de evaluacin y
tratamiento de un nio con cuadriplejia hipertnica. La nia que estamos viendo tiene 7
aos de edad. Los padres creen que la nia usa ms de cien palabras pero no puede
pronunciar ms de dos por cada aliento de respiracin. Ella comienza a hablar con sus ojos,
cuello, espalda y extremidades inferiores en extensin. Su calidad vocal es forzada y ronca
(ella mira muy fijo cuando habla, luego se deprime en su silla por un minuto) luego
comienza el proceso de extensin a travs de su cuerpo y con la prxima respiracin dice
una o dos palabras mas.
En la evaluacin clnica sienten que su hija esta cmoda y esta desarrollando sus
tpicas habilidades de comunicacin. Su mdico dice que pudo encontrar que la nia habla
un promedio de dos palabras por respiro y no habla ms de 30 palabras por minuto. Esto no
la posibilita para conversar con varias personas adultos o nios. Esto es probablemente
porque muchas personas no sern lo suficientemente paciente para esperar hasta que ella
diga todo lo que quiere decir. En resumen la nia tiene varios errores de articulacin que
hacen su hablar difcil de entender.
Los padres y terapeutas deciden que un objetivo importante es que la nia hable
rpido y sea hbil para decir ms palabras por cada aliento. Un objetivo de tratamiento
entonces, es que la nia sea hbil para decir cuatro palabras por aliento como mnimo cinco
veces durante la sesin. La terapeuta puede decidir evaluar adems la estructura costal y la
actividad muscular del tronco de la nia, para apoyar la respiracin. En la observacin la
nia muestra severos daos, sus costillas estn elevadas y posicionadas mas
horizontalmente de cmo se presentaran a los siete aos de edad. Ella tiene limitada la
movilidad pasiva hacia la extensin torcica y puede rotar pasivamente solo hasta los 20
grados a cada lado. Ella tiene un patrn de respiracin abdominal, con poco movimiento de
la caja torcica que le impiden expresarse. Adems, sus msculos posturales incluyendo
extensores torxicos y msculos abdominales son inactivos en el control del tronco. Sus
caderas estn ubicadas y activamente mantenidas en ligera flexin, aduccin y rotacin
interna en su sistema para sentarse o cuando alguien la mantiene sobre su falda.
La terapeuta puede decidir que las costillas del nio necesitan descender
pasivamente de la elevacin y que el nio necesita aumentar la movilidad pasiva en
extensin torcica y rotacin para volverse ms activo posturalmente con su tronco.
Aunque la terapeuta puede ayudar al nio a mantener el tronco y la caja torcica activas con
extensin torcica, los msculos abdominales e intercostales estn en posicin para cambiar
la parrilla costal, entonces los efectos del tratamiento tienen la posibilidad de lograr que ella
practique conversar, especialmente si la sesin de tratamiento es continuada por un buen
programa domstico.
Figura
4.41. Esta nia mantendr
activamente la extensin cervical y de
tronco, las manos de su terapeuta
procuran que su parilla costal logre
elevarse para lograr extensin torcica
tal como lo indican las flechas.
APENDICE B
COCONTRACCIN
La cocontraccin es la actividad simultnea de los msculos agonistas y
antagonistas que cruzan una misma articulacin y actan en el mismo plano (Damiano,
1993). Es controlado por el sistema neuromuscular y permite aumentar la rigidez de la
articulacin. La rigidez es una relacin dinmica del movimiento angular de la articulacin
y la resistencia de esa articulacin a las fuerzas angulares. Las fuerzas pueden ser
extrnsecas, tales como gravedad o un peso colocado en las extremidades, o intrnsecas
tales como extensibilidad de tejidos blandos y actividad muscular. El sistema nervioso
central tiene un rol en el cambio de la rigidez articular por influencia de la actividad
muscular alrededor de la articulacin. Usualmente, la mayora de los msculos alrededor de
la articulacin se contracturan, y las articulaciones se rigidizan. Pero la cocontraccin y el
final opuesto de la inhibicin recproca continua (la contraccin del agonista con la
inhibicin simultnea del agonista), no ocurre usualmente en sus definiciones estrictas en la
postura y el control del movimiento. El sistema neuromuscular, adems, grada la escala de
la relacin de la actividad agonista y antagonista alrededor de la articulacin para encontrar
la demanda de la funcin. Esto llega a ser ms refinado en su timing y secuencia de
actividad muscular que logra.
La cocontraccin es una de las formas que tiene el sistema nervioso central para
poder aumentar la rigidez para limitar los grados de libertad en esa articulacin; esto es,
limitar el nmero de planos que tiene una articulacin o miembro para controlar. Esto es
una forma efectiva y deseada para estabilizar la articulacin que puede requerir funciones
neurales menos complejas que actividad agonista/antagonista graduada durante el
movimiento articular. En los nios jvenes que se desarrollan normalmente, la
cocontraccin sirve con el propsito de estabilizar las articulaciones contra fuerzas
inesperadas o contra la falta de movimientos ms complejos que requeriran actividad
muscular graduada que el nio an no tiene. Nosotros atribuimos esta habilidad del nio
joven a primero usar cocontraccin como una funcin de un sistema neurolgico maduro
que desarrolla la inhibicin espinal y supraespinal en el tiempo.
Qu es lo ms interesante, sin embargo, es que los nios mayores y adultos que
estn aprendiendo nuevas habilidades tambin tienden a usar cocontraccin con actividad
muscular en articulaciones distantes (sobreactividad innecesaria). Con la prctica de nuevas
habilidades (aprendizaje motor), coordinacin,lo cual es el timing y el ordenamiento de los
patrones de activacin muscular, cambios, por lo tanto esa apropiada actividad graduada y
especfica energa eficiente para que emergan las habilidades. La cocontraccin tambin
puede aumentar en ciertas articulaciones si esto es necesario para la habilidad.
Los nios con espasticidad (signos positivos) a menudo usan demasiada
cocontraccin con prdida de la relacin graduada agonista/antagonista (signos negativos)
en la marcha (Berger y cols, 1982; Leonard y cols, 1991). En otras palabras, los nios con
APENDICE C
Ejemplos de msculos superficiales, msculos biarticulares, y msculos que estaban
originalmente acortados al nacimiento.
Msculos superficiales
Erector espinal cervical
Pectoral mayor
Bceps braquial
Isquiotibiales
Flexor largo de los dedos
Elevador de la escpula
Dorsal ancho
Flexor largo de los dedos del pie
gastrocnemios
Msculos bi (o ms) articulares
Dorsal ancho
Recto femoral
Psoas mayor
Flexor largo de los dedos
Gastrocnemios
Bceps braquial (porcin larga)
Isquitibiales
Gracilis
Flexores largos de los dedos del pie
Msculos que estn acortados al nacimiento
Msculos suprahioideos
Pectorales
Intercostales
Cuadrado lumbar
Flexores largos de los dedos
Msculos tenares
Isquiotibiales
Flexores largos de los dedos del pie
Elevador de la escpula
Dorsal ancho
Recto abdominal
Bceps braquial
Pronador de antebrazo
Flexores de cadera
Recto femoral