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Captulo 1

Principios del tratamiento

El cuadro clnico en la parlisis cerebral


Este captulo no trata los aspectos mdicos de manera aislada sino que se resume el cuadro clnico de manera que se vea de forma inmediata su relevancia en la formulacin de los principios del tratamiento. Parlisis cerebral es el nombre ms comnmente utilizado para designar un grupo' de condiciones caracterizadas por la disfuncin motora a causa de un dao cerebral no progresivo acaecido en una fase temprana de la vida. Se podra considerar la parlisis cerebral como una serie de disfunciones que van desde la severa o profunda alteracin del aprendizaje hasta la disfuncin cerebral mnima. Es en este ltimo extremo donde se encuentran los nios torpes que son inteligentes pero presentan problemas especficos de aprendizaje.

La disfuncin motora
En el pasado exista la tendencia a considerar los variados desrdenes motores nicamente como problemas de msculos tensos o dbiles o de articulaciones deformadas. Pese a ser cierto que en algunos casos los problemas mecnicos originados por estas alteraciones deben tratarse mediante procedimientos ortopdicos y teraputicos, stos constituyen slo una parte del tratamiento. La situacin en la que ~ ellc.!:,lentranlos msculos y las articulaciones en las parlisis cerebrales -se debe ala ausencia decoorainaciii-en 'las TIlenes' que proyienen del cerebro. En otrs palabras, los mecanismos neurolgis;Qs_d~la_:Qstur-,del-equmbrio y del movimiento estn deso-rganiz-:a:4Q~'-Poro tanto, los msculos que actan p'm' l mantener la postura, el equilibrio y el movimiento acaban faltos de coordinacin, dbiles o tensos. En este sentido, cabe puntualizar que la terapeuta deber orientar: el tratamiento hacia los mecanismos peurolgicos del sistema nervioso central que activan y cOIrolanlas funciones motoras de los msculos. Los principios del tratamiento de un gran nmero de terapeutas de este mbito se centran en la espasticidad, rigidez, atetosis o ataxia de los nios con parlisis cerebral. Sin embargo, para la tera~,-es much-ID.s.importante~c~!!~_a!,s~en la prdida totaLd(dunci~maJjdad, y otros.prohlemas.scos.que _~cen estos nios. Desdichadamente, t_odavano S~,-l!!PLen~~ PJ.~~~.!!!~!lJ:~,~~2j~~!!!~~_~~os neurolgicos que explican la funcin motora normal y anormal de la postura, el equilibrio y el movimiento. No obstante, varios sistemas de tratamiento presentan distintas hiptesis que no siempre estn en consonancia con las investigaciones llevadas a cabo por las neurociencias. Este libro expone u~unto de vista sobre los mecanismos Eostural~_eLmQY,!!nientMOO:I\W ~tesis de muchos sisteiaSdetratamiento, considerado,s gran medida mutuam~~ ~xcluyentes. Como un nio no se puede mover PO < soledad neurofisiolgica)~as ideas en el aprendizaje del control motor se han . rado en la ' a general de este libro. El Captulo 3 expondr los principios .ento y los Captulos 4 y 5 ampliarn estos principios para integrar,los procesOf de aprendizaje implicados.

Deficiencias asociadas
El dao cerebral en la parlisis cerebral tambin puede ocasionar a~s en
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los sentidos de la visin y audicin, problemas en el habla y en el lenguaje y alte-

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Tratamiento de la parlisis cerebral y del retraso motor

raciones en la percepcin. Las defectos de la percepcin a agnosias consisten en la dificultad para reconocer objetos a smbolos, inclusa en el casa en que la sensacin no se vea afectada, y el paciente pueda demostrar, par otros medias, que conoce a conoci de qu objeto a smbolo se trata. Tambin se pueden hallar apraxias, asimismo denominadas problemas visuomotores. Esta significa que el nia es incapaz de llevar a cabo determinadas movimientos aunque no exista parlisis, esto se debe a que las patrones a engramas se han perdido o no se han desarrollado. La apraxia puede afectar a los movimientos de las extremidades, cara, ajas, lengua a puede disminuir especficamente actos cama escribir, dibujar, construir e inclusa vestirse. En otras palabras, parece un problema en la programacin matara de los nias aprxicos. Es probable que los nias con parlisis cerebral puedan tener diversas problemas de comportamiento tales cama la distraccin y la hipercinesia originados por el daa cerebral orgnico. Todas estas alteraciones causan distintos problemas de aprendizaje y dificultades para la comunicacin. Adems, tambin pueden aparecer distintas epilepsias a alteraciones intelectuales (Folley 1977b, Hall 1984). No todos los nios presentan estas alteraciones asociadas, Incluso si la discapacidad es nicamente fsica, el paca movimiento desarrollado impedira que el nio explorase la totalidad de su entomo. De este modo, su adquisicin de sensaciones y percepciones de las cosas cotidianas se ve limitada. Puede parecer entonces que _~l!!io_iiene afectada la percepcin, alteracin rt~i:~srl~l1l~i1te debida a causas orgnicas sino Ill~~, bien a la falta de experienci,!.:.Esta misma falta de experiencia'cH41ra retrasa el, desarrollo -dellei:igua.Te-Y~kc;.@_-Lh,bJ del nia; adema s, su entendimiento general llega a verse tan perjudicada a veces que induce a pensar que se trata de un retrasa mental. Esto puede llegar al extremo de que su inteligencia normal se vea enmascarada porlhandicap fsica. Adems, la fal't~'de-movlento puede ~f~~iar el comportamiento general del nio, En este sentido~'parte-dercOriiportamiento afecto se debera al hecha de no satisfacer las experiencias e'inaCiniiles,Y,soiles en las que se requier.erp.gyi!!1i~!l1-. Par lo tanto, es importante que toda terapeuta asuma que la funcin motora.no.puede separarse de las otras funciones y que est tratando un nia can mltiples alteraciones que no san nicamente, fsicas, Ya que, las mltiples alteraciones y la prdida de experiencias relacionadas can el aprendizaje interfieren en el desarrollo del nio, par la que una fisioterapeuta o una terapeuta ocupacional deben formar parte de un equipo, Las equipos de trabajo varan segn se trate de centros comunitarios, centros del desarrollo infantil, unidades hospitalarias o centros educa.tivos. Un equipa puede estar compuesto por mdicas pediatras, neurlogas, oftalmlogos, ortopedas, otorrinolaringlogos, psiquiatras can psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logoterapeutas, maestras, enfermeras y trabajadores sociales. No obstante, los nias han hecha excelentes progresos can un equipa muIeho ms pequeo y bien integrado que incluye a sus padres y otras miembros de . la familia, en el que siempre se le ha considerada globalmente. El principia del equipo de trabaja vara desde la multidisciplinaridad, interdisciplinaridad y transdisciplinaridad quedando expuesta este tema en las Captulos 4, 5, 8 y 10. Un equipa de trabajo funcional no puede permitir que cada miembro del equipo realice de manera aislada tanta evaluaciones cama tratamientos especiales de las alteraciones especficas, puesto que, cama ya se ha mencionada anteriormente, la suma de las distintas intervenciones nunca puede igualar a la visin global del nio. Aunque el trabajo especializado es importante, se debe prestar especial atencin en la .interacciqn existente entre las distintas reas funcionales-del-> '-.llino'--Centrarseen~unasora f~eaesarranarotTahabilidad diferente e J:adecuada. Por ejemplo, hablar puede reforzar el movimiento, las actividades motoras pueden estlmular eTbaora,las palaoras y el movimiento ayudan a trabajar l:Cpercepci'nyTos prgrar~ls-perceptO:r!i'atoref~~~n el en~ndimiento y.el lenguaje=Blfrbj' de'Strony'Rabinsan (1986, 1991) es un ejemplo en el aprendizajfncional integrando las necesidades matara, perceptual y emocional en el desarrollo del entendimiento y del lenguaje. Las interacciones entre distintos as-

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Principios del tratamiento

pectos aparentes del desarrollo se perfilan en un libro para nios y cuidadores (Levitt, 1994).

Etiologa Existen mltiples~a~~~\ que originan el dao cerebral, entre las que se encuentran el desarrollo defectuoso del cerebro, la anoxia, la hemorragia intracraneal, la exs:_~sival-cte[cia neonatal, el traumatismo y laliifeccin,:o-Tdas tratado ampliamente en la literatura mdica (Crothers and Paine 1959; Bax 1964; Mitchell 1977; Hagberg el al. 1984; Stanley & Alberman 1984; Gordon & McKinlay 1986). No obstante, no es frecuente que la terapeuta se gue por la etiologa a la hora de planificar su tratamiento. En algunos casos, la causa no est clara y, en muchos otros, el hecho de conocerla no indica' necesariamente un diagnstico o un tratamiento especficos. Sin embargo, la terapeuta debe familiarizarse con la hIstoria del caso. Muchos de estos-nnos sufren las alteraciones desde la infancia y-fl'tenido dificultades en la alimentacin y manipulacin, influyendo con demasiada frecuencia en las relaciones padres-nio. Adems, a veces la historia puede indicar el pronstico, como es el caso de la microcefalia marcada donde el pronstico sera pobre.

ellas se-han

Cuadro clnico y desarrollo Es importante saber que las causas de la parlisis cerebral se presentan en los periodos prenatal, perinatal y postnatal. En todos los casos,' se trata de un sistema nervioso inmaduro que se ve afectado, que continuar desarrollndose pero daado. En este sentido, la terapeuta no debe pensar que esta tratando una lesin de neurona motora superior en un pequeo adulto o enfocar el problema como si se tratara nicamente de un retraso en el desarrollo. A lo que la terapeuta se enfrenta es a una compleja situacin de sntomas patolgicos en el contexto del desarrollo del nio (Crothers & Paine 1959; Twitchell 1961, 1963, 1965; Peiper 1963; McGraw 1966; Denhoff 1967; Griffiths 1967; Sheridan 1973a, 1975; Egan el al. 1974; Holt 1975; Van Balnkenstein et al. 1975; Illingworth 1975, 1980; Drillien & Drummond 1977, 1983). En elS_l!.~-:r..d[li~2~xisten.~r:~~a,.s.pect~s se que consideran primordiales: --., ---0_. o l. 2. 3. Retraso en el desarrollo en relacin a la adguisicin de nuevas habilidades quede6er;g;ase.-a:a-.edadcronQl~gr.=dscLni9~_-=-----.--.--- -..-.--.. -Persistencia de un comportamiento infantil entodas las funciones, _ incluyendo reacciones reflejas infantiles. E]ecucioes de mItipJes' funciones mediante patrones jams vistos en bebs y ios iiomials.Tisto se debe a los sntomas patolgicos tales como - hiperto~!a,:.~potOl![(l~v.imiellt~j!l..YPJ.tintariQ.!L~Y.t~~<lci.()~e.s~iomecnicas dev~d_a,s._~las )~~i~~~,_de lar;i.otoneurona superior:')

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Para poder reconocer el comp..9.IJamientomotor anormal y general, la terapeuta debe saber tod-lo',Cjuehace ~ nio normalTcmo-f-hac~ en las 5!!.~t.!!!as etapas de~sarIQllo. Para ello solicitar informacin sobre los iiiveles de desarrollo" de cada nio discapacitado a los mdicos y al resto del equipo de trabajo sobre parlisis cerebral. Tambin deber recurrir a la extensa literatura existente sobre el desarrollo del ~ , --' -_.:-.-.... -. 0---- .. ,-' o..., -- -'
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iUrrijlleeldesarrollo normal del nio es el parmetro comparativo para valorar el desarrollo anormal, esto no significa que la evaluacin y el tratamiento deban atenerse estrictamente a los parmetros del desarrollo normal. Incluso nios normales muestran gran cantidad de variaciones en relacin a las secuencias y patrones de desarrollo normales obtenidos del nio promedio. El nio con parli-

Tratamietuo de la parlisis cerebral y del retraso motor

sis cerebral presenta variaciones adicionales originadas por las alteraciones neurolgicas y mecnicas. Si se consideran, por ejemplo, las escalas normales de la motilidad gruesa del desarrollo normal, con frecuencia, el nio con parlisis cerebral ha alcanzado habilidades en un nivel de desarrollo, no ha alcanzado ninguna en otro nivel y las ha alcanzado parcialmente en otros, de manera que existe una dispersin de capacidades. Si, de manera general, el desarrollo de la motilidad gruesa se lleva a cabo en una determinada edad, el desarrollo de la funcin manual, del habla y del lenguaje, de los aspectos social, emocional e intelectual se pueden desarrollar en diferentes edades. Y ninguna de estas edades coincide necesariamente con la edad cronolgica del nio. Por lo tanto, los programas de desarrollo motor de los nios normales slo deben utilizarse como el tratlhieriti;ld.~o@.i1.dcisoe 'a,dptllr~olos'"Fandicaps e mdlVldualdades CIe-ciiClinio eri concreto (Captulo 7). Por lo general, se presta mayor atencin al desarrollo motor que a otras vas de desarrollo, ya que la discapacidad motora es la que caracteriza la parlisis cerebral. En este caso, la terapeuta tambin debe recordar de nuevo que el comportamiento motor anormal puede interferir en otras funciones. Cada rea de desarrollo -como la de la motilidad gruesa, manipulacin, habla o lenguaje, percepcin y la de lo social, emocional y mental- interactan al igual que cada una de ellas cuenta con su propio patrn o va de desarrollo. En este sentido, seovi~!l!m1:>rllon~(;.e.s.= rio un programa de ha,bilit~_i.n_t<:>ta!,pLanificado2~-o _ quealcance o!doel desa-

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oO'OUiterapeutaque intenta obtener el mximo de funcin posible debe tener en cuenta el sistema nervioso daado y adaptar las expectativas de progreso del nio que presenta: 1. Una adquisicin tarda de habilidades motoras y una escala de progreso lenta de una etapa a la siguiente. 2. Menos variedad de habilidades que en el nio normal. 3. Variaciones en las secuencias normales de adquisicin de habilidades. 4. Patrones anormales e inusuales de muchas de las habilidades. Adems, el potencial para la funcin no depende nicamente de las discapacidades presentes, sino tambin de la adaptacin social y emocional del nio, su personalidad y su conduccin, as como de su capacidad para aprender.

Cambios en el cuadro clnico


Como la lesin se halla en un sistema nervioso en desarrollo, el cuadro clnico no consiste en un cQgjunto esttic~!illS--Ystomas a tratIL.J>eroiientras'que la lesin no sea progresiva, sus manifestaciones cambian a medida que~lJ>.ist~ma . nervioso jnadura, Cuanto msse exige al sistema'nrvios-iayQi--es la d~fici~n-. ci-:- or ejemplo, se esperaqeun -rurI-de-tres-aos-haga-mas-que un beb, por lo P que con la misma lesin, sus fallos son ms evidentes. Adems, los sntomas patolgicos pueden desarrollarse con los aos. La espasticidad puede aumentar, pueden aparecer los movimientos involuntario s a los dos o tres aos y diagnosticarse la ataxia slo cuando el nio camina o cuando s~eespera que la prensin sea ms precisa. Es posible que los diagnsticos cambien a medida que el beb alcanza la niez y, sobre todo, cuando se vuelve ms activo._Ms tarde, sobre todo en la adolescencia, el crecimiento y el aumento de peso contri buyen a un deterioro ms ~vidente aJa_paUl.lle.. jiiiCUDaaUPl.-l d El tratanuento Ill1Tri~" ~ragra~miento de los sntomas, Si se lleva a cabo un _ tratamiento precoz se bnnda una mayor oportunidad ara cuaI-uler otencial que., incrementeel desarrollo oeIascapacidades normales Y:mJs:_dismu!y.alo patf0--" nsanormalesdmovirriiiii y lasil1tracjO~sp~Qtur&~(Kong, 1987; Groot, 1993). Un beb o un nio de temprana edad puede realizar esfuerzos para mover-

Principios del tratamiento

saz

se utilizando compensaciones o adaptaciones que pueden ser bastante buenas pero que pueden bloquear el desarrollo de patrones ms eficientes o que pueden hacer de una parte del cuerpo una zona culta en desuso. El valor de intervencin precoz en el desarrollo es conseguir un aumento de las experiencias cotidianas en el nio y una mayor interaccin con su madre. Hay que ayudarle a moverse cuanto antes, ya que cuanto antes pueda explorar, antes podr transmitir la informacin adquirida con su exploracin. De hecho, la terapeuta est contribuyendo a su aprendizaje y a su entendimiento al igual que a la vinculacin con su madre. Aunque se sabe que el cuadro clnico vara a lo largo de los aos, todava no es posible predecir el desarrollo natural de la afeccin en cada nio en particular. Es probable que nios y bebs con marcados signos neurolgicos precoces, a medida que pasa el tiempo resulten afectados levemente e incluso normales (Ellenberg & Nelson 1981; Nelson & Ellenberg 1982). Por otra parte, quienes estn levemente afectados pueden empeorar con el paso del tiempo. Esto hace que sea muy difcil comprobar la efectividad de los tratamientos precoces. Sin embargo, mientras que no se sepa qu bebs mejoran por s mismos, es mejor que se beneficien de un tratamiento que en todo caso posibilite que no se pierdan ninguno de los potenciales que permitan alcanzar una mejora. A pesar de la controversia sobre un tratamiento precoz, parece estar fuera de duda lo importante que es para los padres, que reciben un enorme asesoramiento prctico y una gran ayuda por parte de las terapeutas. Entre otros, Goodman et al. (1991) describieron en sus investigaciones que aunque no pudieron demostrar que la fisioterapia neonatal fuese la responsable del progreso del desarrollo motor del nio, todas las madres refirieron su agradecimiento por el apoyo y las ideas prcticas ~cTbldas por sus fisioterapeutaso Olow (1986) afirmaba que una interven_ci_~precoz reduce la frustracin prede los nios con discapacidadea. Mentras losmdicos observan el desarrollo detniopfafealizaf un diagnstico fiable, los padres tienen que vivir con ese nio da tras da, mes tras mes, ao tras ao.

Clasificacin
Existe una gran cantidad de clasificaciones y subclasificaciones propuestas por distintas autoridades, pero ninguna de estas etiquetas diagnsticas es suficiente para formular los planes de tratamiento adecuados. La terapeuta tambin debe realizar una evaluacin detallada, basada principalmente en las funciones motoras, para de este modo poder plantear un programa de tratamiento.

CLASIFICACIONES

TOPOGRFICAS

y TIPOS DE PARLISIS CEREBRAL

Las clasificaciones topogrficas que se utilizan ms frecuentemente son las que se exponen a continuacin:
Cuadripleja:

Dipleja: Pa rap leja:

Triplejia:
Hemiplejia: Monoplejia:

Afecta a las cuatro extremidades. Doble hemipleja es una expresin que se utiliza para destacar que los miembros superiores se hayan ms afectados que los miembros inferiores y que puede haber una parlisis suprabulbar congnita. Afecta a las cuatro extremidades, aunque estn ms afectados los miembros inferiores que los superiores. Afecta a ambos miembros inferiores. Afecta a tres extremidades. Afecta a un lado del cuerpo. Afecta a una sola extremidad.

Estas clasificaciones topo grficas son imprecisas puesto que las extremidades no incluidas pueden verse levemente alteradas. La terapeuta siempre debe consi-

frecuencia asimtricos, con algunas extremidades ms afectadas que otras. Las tetraplejas y las paraplejas pueden ser cuadriplejas. Asimismo, una monopleja pura no existe apenas. Los tipos de afeccin son la espasticidad, rigidez, atetosis o hipotonicidad. Esta ltima, denominada parlisis cerebral atnica, rara vez permanece hipotnica. Por lo general, los bebs que la padecen se vuelven espsticos, atetsicos o atxicos. Los atetsicos y atxicos son principalmente cuadripljicos, aunque ocasionalmente se presenta algn hemiatetoide. Las clasificaciones en tipos de parlisis cerebral varan segn clnicas, pero generalmente los tipos ms comunes son el espstico, el atetoide y el atxico. Una vez ms, estas clasificaciones tampoco estn bien definidas y la terapeuta puede tratar los sntomas correspondientes a un tipo de parlisis cerebral en otro tipo distinto. Los sntomas predominantes contribuirn a denominar el tipo de diagnstico refirindose al tratamiento.

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La parlisis cerebral espstica


Las principales caractersticas motoras son:
Hipertonia

tipo navaja. Si se estiran los msculos espsticos a una velocidad determinada, stos responden de manera exagerada. Cuando se contraen bloquean el movimiento. El reflejo de estiramiento hiperactivo puede aparecer al inicio, a la mitad o cerca del final de la amplitud del movimiento. Existen aumento de las sacudidas tendinosas, clonus ocasional y otros signos caractersticos de las lesiones de la moto neurona superior.
Posturas anormales

(vanse las figuras 1.1-1.3). Por lo general se asocian con los msculos antigravitatorios que son extensores en el miembro inferior y flexores en el miembro superior. La terapeuta encontrara una gran cantidad de variaciones, en especial cuando el nio alcanza distintos niveles de desarrollo (Bobath & Bobath 1972). Las posturas anormales ms comunes en decbito supino, decbito prono, sedestacin y bipedestacin as como de la funcin manual se describen en los Captulos 7 y 9. Los grupos musculares espsticos tensos cuyos antagonistas son dbiles, o al menos lo aparentan ya que no pueden vencer el tenso tirn de los msculos espsticos y corregir de este modo las posturas anormales son los que en definitiva las mantienen. Existen otras variadas causas de las posturas anormales que se expondrn en el Captulo 9. Las posturas anormales se presentan como deformidades no fijas que pueden convertirse en deformidades fijas o contracturas.
en la hipertonia y en las posturas pueden producirse a travs de la excitacin, el miedo o la ansiedad que aumentan la tensin muscular. Los cambios en la hipertona ocurren en las mismas partes afectadas del cuerpo o de una parte del cuerpo a otra, como es el caso del estmulo de reacciones anormales tales como las reacciones asociadas o los restos de la actividad refleja tnica. En algunos nios se pueden observar variaciones en la hipertona con los cambios de posicin. La posicin de la cabeza y del cuello puede afectar a la distribucin de la hipertona; sta ltima se debe a los reflejos anormales que se hallan a veces en estos nios. Los movimientos bruscos, al contrario que los movimientos lentos, aumentan la hipertona. La hipertona puede ser tanto espasticidad como rigidez y la superposicin de ambas es prcticamente imposible de diferenciar. La rigidez se reconoce mediante una resistencia plstica o continua al estiramiento pasivo en toda la' amplitud del Los cambios

Principios del tratamiento

Figura 1.1. Nio con cuadripleja espstica. Preferencia de la cabeza hacia la derecha, hombros protrados, semi-abduccin, codos flexionados y pronados, muecas y manos flexionadas, pulgar aducido. Caderas y rodillas flexionadas, tendencia a la rotacin interna y aduccin con los pies en equino-varo y dedos flexionados.

Figura. 1.2. Mismo nio cuadripljico con cambios posturales en decbito prono. Asimetra de los miembros superiores atrapados debajo de su cuerpo. Caderas y rodillas flexionadas, pie en equino-varo. En esta ocasin la preferencia de la cabeza es hacia la izquierda.

Figura. 1.3. Mismo nio cuyo padre le est enseando a sentarse. La cabeza se sita preferentemente hacia la derecha, los hombros protrados, los codos flexionados y pronados y las rodillas y los pies sujetos simtricamente en relacin a las caderas. Tronco simtrico.

movimiento. Esta rigidez en caera difiere de la espasticidad en el sentido en que sta ofrece resistencia en un determinado punto o una pequea parte de la amplitud pasiva del movimiento. Para la planificacin del tratamiento, el tipo de hipertona no tiene, por lo general, demasiada importancia y las tcnicas empleadas para el desarrollo motor y la prevencin de las deformidades son las mismas. El movimiento voluntario. La espasticidad no significa parlisis, ya que el movimiento voluntario est presente y puede elaborarse. Puede existir debilidad al inicio del movimiento o en el transcurso del mismo en distintas partes de su amplitud. Si la espasticidad disminuye o desaparece gracias al tratamiento o a frmacos, los msculos espsticos puede que sean fuertes o dbiles. Una vez ha disminuido la espasticidad quiz los antagonistas resulten tambin ms fuertes puesto que ya no tienen que contrarrestar la resistencia que ofrecen los msculos espsticos tensos. Sin embargo, con el paso del tiempo estos antagonistas se vuelven dbiles por falta de uso. Los grupos musculares o cadenas musculares utilizadas en los patrones de movimiento son distintos a los que se utilizan en los nios normales de fa misma

edad. Puede ser que los msculos que trabajan asociados con otros estn estereotipados y que puedan observarse ocasionalmente en el nio normal, por lo general en una etapa infantil del movimiento, o que la asociacin de estos msculos sea anormal. Por ejemplo, en el caso del patrn de extensin, aduccin y rotacin interna de cadera utilizado en los movimientos de arrastre o en la fase de empuje de la marcha, son necesarias otras muchas combinaciones en la plena ejecucin tanto del arrastre como de la marcha, lo que para el espstico resulta imposible puesto que sigue utilizando el mismo patrn en todas las fases de la habilidad motora. Otro ejemplo es la flexin y aduccin del hombro con determinada rotacin externa para comer o para peinarse en el patrn de un miembro superior normal. En el caso del espstico, el patrn utilizado por el miembro superior es, por lo general, con rotacin interna de hombro y pronacin de antebrazo. En el paso de la marcha el patrn normal es flexin, aduccin y rotacin externa de cadera, mientras que el patrn de movimiento espstico es, con frecuencia, flexin, aduccin y rotacin interna de cadera. Otros patrones de movimiento anormales se presentan como co-contraccin del agonista con el antagonista, en lugar de la normal relajacin del antagonista, de modo que el movimiento queda bloqueado o lo vuelve forzado. Tambin es comn la presencia de movimientos en masa en nios incapaces de mover una articulacin por separado. Esta ausencia de movimiento aislado es una caracterstica de muchos espsticos. Parece obvio que no tienen la suavidad, coordinacin, falta de esfuerzo e inconsciencia que caracterizan los patrones motores de las actividades motoras normales. General l. Variacin de la inteligencia con una marcada tendencia a ser menor que en los atetsicos. 2. Problemas de percepcin, principalmente en las relaciones espaciales, ms frecuentes en los espsticos. 3. La prdida sensorial, presente ocasionalmente en los nios con hemipleja. Puede existir una prdida del campo visual as como una prdida de sensacin en la mano. El crecimiento de las extremidades hemipljicas puede ser menor que el del lado no afecto. 4. Pueden darse alteraciones en la caja torcica as como una respiracin pobre. 5. Las epilepsias son mucho ms comunes que en otros tipos de parlisis cerebral.

La parlisis cerebral atetoide


Las principales caractersticas motoras son: Movimientos involuntarios-atetosis. Son raros, movimientos sin un propsito determinado que pueden llegar a ser incontrolables. Estos movimientos involuntarios pueden ser lentos o rpidos y pueden ser patrones de tipo contorsin, sacudida, temblor, manotazos o rotaciones o simplemente no seguir ningn patrn determinado. En algunos nios aparecen en reposo. La motilidad involuntaria se ve incrementada con la excitacin, con cualquier forma de inseguridad y con el esfuerzo de realizar un movimiento voluntario o incluso de abordar un problema mental. Los factores que disminuyen la atetosis son la fatiga, la somnolencia, la fiebre, la posicin en decbito prono o mantener la atencin de manera que suponga una gran concentracin. La atetosis se puede dar en cualquier parte del cuerpo incluyendo la cara y la Iengua. La atetosis slo aparece en manos, pies, articulaciones proximales o tanto en las articulaciones proximales como dstales. El control postural. Los movimientos involuntarios o espasmos distnicos pueden desequilibrar al nio. Sin embargo, la bien conocida inestabilidad de los atetsi-

cos se asocia directamente con los mecanismos posturales expuestos en el Captulo 2 (Fo1ey 1983).

Principios del tratamiento

Los movimientos voluntarios. Son posibles, pero puede existir un retraso inicial antes de que comience el movimiento. El movimiento involuntario puede interrumpir parcial o totalmente el voluntario de manera que lo vuelva falto de coordinacin. Hay una falta de movimientos finos y debilidad. Hipertona o hipotonia. Puede ser que existan o que se presenten fluctuaciones en el tono. Los atetsicos reciben a veces la denominacin de tipos tensin y no-tensin. En ocasiones hay distona y sacudidas de la cabeza, del tronco o de las extremidades. Tambin surgen espasmos repentinos en flexin o extensin. La hipertona es una rigidez, pero ocasionalmente la espasticidad puede estar presente en las cuadriplejas atetsicas. El tono fluctuante se ve acompaado a veces por variaciones en el estado de animo o emociones. La danza atetsica. Muchos atetsicos no logran mantener su peso sobre sus pies por lo que estn continuamente moviendo los pies hacia arriba, o hacia arriba y hacia afuera en una danza atetsica. Transfieren el peso sobre un pie mientras rascan o araan el suelo con un movimiento de retirada con el otro miembro inferior. Esto se atribuye a un conflicto entre los reflejos de asir y soltar, que tambin puede observarse en las manos (Twitchell 1961, 1963; Foley 1965). Parlisis de los movimientos de la mirada. Es posible que se origine, y en este caso los atetsicos tienen dificultades para mirar hacia arriba y a veces para cerrar los ojos voluntariamente. Los atetsicos cambian con el tiempo. Puede que durante la infancia parezcan hipotnicos y que los movimientos involuntarios aparezcan cuando alcanzan los dos o tres aos de edad. Los atetsicos adultos no parecen hipotnicos pero tienen tensin muscular. Tambin parece que la tensin muscular aumenta cuando se esfuerzan por controlar los movimientos involuntarios. Las subclasificaciones de los atetsicos varan segn la clnica, por lo que parece inapropiado hablar del tratamiento de los atetsicos. Cmo ya se mencion con anterioridad, cualquier clasificacin cambia con el tiempo. La terapeuta debe tratar los sntomas que encuentre independientemente de la subclasificacin. General 1. La inteligencia es con frecuencia buena e incluso llega a ser en algunos casos excelente, aunque tambin puede presentarse un retraso mental. 2. La prdida auditiva de un tipo especfico de frecuencia alta se asocia con la atetosis por kernicterus. 3. Las personalidades conductoras y extrovertidas son frecuentes en los atetsicos. La labilidad emocional es ms frecuente que en otros tipos de parlisis. 4. Tambin pueden presentarse dificultades articulares del habla y problemas respiratorios.

La parlisis cerebral atxica


Las principales caractersticas motoras son: Alteraciones del equilibrio. Existe una pobre fijacin de la cabeza, tronco, hombro y cintura plvica. Algunos atxicos sobrecompensan la inestabilidad mediante reacciones excesivas con los miembros superiores para mantener el equilibrio. Tambin se puede encontrar inestabilidad en espsticos y atetsicos (vase a continuacin). Los movimientos voluntarios estn presentes aunque son torpes o faltos de coordinacirr. Cuando el nio quiere coger un objeto se estira demasiado o no llega, esto se denomina dismetra. Este movimiento inseguro del miembro en relacin a

Tratamiento

de La parlisis

cerebral y del retraso motor

su objetivo puede acompaarse de temblor intencionado. Los movimientos finos de la mano son pobres.
La hipotonia

es frecuente. Tambin es posible la presencia de ataxia en los casos puede existir.

de hipertona.
El nistagmus General

L 2.
3.

Por lo general, la inteligencia es de un bajo nivel, sobre todo cuando existen problemas visuales, auditivos y perceptivos. Los nios de inteligencia torpe se diagnostican normalmente como parlisis cerebral atxica. Rara vez se diagnostica un atxico puro.

Rasgos comunes a todos los tipos de parlisis cerebral


La clasificacin de parlisis cerebral en distintos tipos tiende a enmascarar el hecho de que existen importantes rasgos motores comunes a todos los tipos. Por ejemplo, todos los nios con parlisis cerebral presentan un retraso en el desarrollo motor. Sin embargo, los sntomas de los distintos tipos de parlisis cerebral, como por ejemplo la hipertona y los variados movimientos involuntarios, son slo parte de la alteracin del desarrollo. El retraso o alteracin en el desarrollo de los mecanismos del equilibrio postural o de los reflejos posturales perjudica el desarrollo motor. Otro rasgo comn a todos los tipos de parlisis cerebral es la presencia de ciertos reflejos patolgicos que no son caractersticos de ningn tipo de parlisis cerebral en especial.

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Mecanismos posturales (reflejos posturales)

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La incapacidad para mantener la postura y el equilibrio es ms evidente en los atetsicos y en los atxicos, aunque se trata de un handicpfisico propio de los espsticos. Incluso en el supuesto de que la espasticidad desapareciera, el nio seguira estando discapacitado fsicamente (vase el Captulo 3 bajo el ttulo de Hipertonia en el apartado dedicado al tratamiento del tono patolgico). Los reflejos posturales o mecanismos posturales son mecanismos neurolgicos que ayudan a mantener la postura y el equilibrio y que participan en la locomocin. Varios investigadores en el campo de la neurologa los han descrito. Purdon Martin (1967) lo hizo en sus trabajos, juntos con sus observaciones, se presenta un claro esquema funcional que se describe en el Captulo 3 y que se relaciona con el trabajo del desarrollo y la deformidad en los Captulos 4, 7, 8 Y 9. Las reacciones posturales son una parte intrnseca de las habilidades motoras y una ausencia o patologa de las primeras acarrea una ausencia o patologa de las segundas. A medida que el nio adquiere las distintas habilidades motoras en las diversas etapas del desarrollo, en realidad est desarrollando estos mecanismos posturales. Los neuropediatras estudiaron la edad aproximada en la que aparecen en los bebs a medida que van madurando determinadas reacciones ~Lal~. __ (knominadas a!:EQ.111..atismos. teITInolQgavara Y- Mila,!~agrup __ L--. en reacciones de e!!!!.erezami~to, de ?a!~~adas y de !!(1lanc;~_l?:~Estasdeben form3.!_E.arre de~ de la estabilidad postiirl y del contrapeso-yae15en seguir la secuencia general del desarrollo (vanse Tabla 6.2 y Figura 6.2)_ Los mecanismos posturales no pueden separarse de los movimientos voluntarios, Desdichadamente, muchos clnicos han sobrevalorado y aislado los problemas de la motilidad voluntaria en el nio con parlisis cerebral infantil. Ya se ha mencionado con anterioridad, en el apartado que versa sobre los tipos de parlisis cerebral, la debilidad y otras alteraciones del movimiento voluntario. Sin embar-

Principios del tratamiento

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00, es importante aclarar que la debilidad de la motilidad voluntaria puede estar ~elacionada con la falta de adecuacin de los mecanismos posturales. Cuando el nio realiza un movimiento voluntario, necesita mantener el equilibrio mientras lo hace. Si el equilibrio es inapropiado, es posible que el nio sea incapaz de iniciar un movimiento, o si se las ingenia para llevarlo a cabo en una postura inestable, ste ser torpe o falto de coordinacin. Es interesante recalcar que durante el desarrollo de la funcin manual hay una etapa en la que las habilidades de la mano del beb son imprecisas porque su equilibrio en sedestacin todava no se ha establecido en su totalidad. Por lo tanto, no tiene mucho sentido trabajar con mtodos especiales los movimientos de los miembros superiores e inferiores si la cabeza y el tronco no estn todava estables. Van Hofsten (1992), hablando de sus muchos estudios de investigacin sobre nios con la visin directamente afectada, stos refrendaban totalmente su teora. Su alcance fue mucho mejor cuando a los cuatro meses adquirieron su control postural. A la edad normal de nueve meses, cuando estos bebs desarrollaron el alcance hacia adelante, se observaron ajustes posturales anticipados en el tronco. Hirschfeld (1992), Mulder (1991) y otros citan muchos estudios que revelan que aparece una respuesta postural anticipada cuando comienza la motilidad voluntaria. Se trata de la activacin del mecanismo de alimentacin anticipada entre otros antes de que el nio inicie voluntariamente el movimiento. Es obvio que existe una gran interaccin entre los mecanismos posturales y los movimientos activos de las extremidades (Belenkii et al. 1967; Marsden et al. 1981; Cardo & Nashner 1982). Un tipo de debilidad que se encuentra _en todos los nios con parlisis infantil es la Telas msculos deIa cabeza, tronco, hombrocintiir plvica otodos ellos al mismo tiempo. Estos son los 'msculos activados por los mecariismos posturales. Si estos mecanismos estn ausentes y 'losiUsculos no pueden ac;tivar~, ns de extraar que estn dbiles. Una de las muchas causas de-la hipotona de los bebs podra_seL una. falta de estimulacin de 10s~r!!ecan~~!D,os postmales. En los nios con parlisis cerebral, farnbiri se puedeobservar una hipotona de cabeza y tronco junto con una hipertona en las extremidades. Esta ausencia de desarrollo en el control de la cabeza y tronco se atribuye por lo general al retraso en el desarrollo motor; aun9u2.enJ_ealjd~L~.~s!e.Q~al retraso __el desarrollo de Ios d mecanismos de fijacin postural de la cabeza y tronco. .

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Reflejos patolgicos (vase Tabla 6.2)


Adems de todas las reacciones posturales deseables, existen tambin reflejos indeseables. Muchos de estos reflejos patolgicos se han descrito en cualquiera de los tipos de parlisis cerebral infantil. Reflejos diagnsticos como el tirn tendnasa, son, sin embargo, poco relevantes a la hora de planificar el tratamiento. Los reflejos importantes para la terapeuta son algunos de los reflejos infantiles o primitivos. Estos son reflejos que estn presentes en el recin nacido normal y luego se integran o desaparecen a medida que el beb madura. En los nios con parlisis cerebral infantil los reflejos infantiles permanecen mucho tiempo despus en edades en las que deberan haberse integrado en el sistema nervioso. A pesar de que existe una gran cantidad de reflejos infantiles, los de mayor inters.para.la.te-; " rapeuta son el reflejo de Moro, los reflejos de prensin palmar.y plantar, la mar; cha automtIca, el reflejo de hiperextensiILdeJ~ los reflejQs_duosJn almentacin y endi-ezamieuto-e.capute et al. 1978, 1984). _. Tambin hay reflejos tnicos como los reflejos tonicolabernticos (RTL), tonico- \ cervicales asimtricos (TCA) y tonicocervicales simtricos (TCS). Algunos neurlogos los agrupan dentro de los reflejos infantiles, mientras que otros sostienen ' que no estn presentes en el lactante n9fmal"y~_s_on siempre patol~~._ Estos' / reflejos tnicos reciben a veces la denominacin de reflejos posturales, pero son reflejos posturales patolgicos y no se deben confundir con los mecanismos posturales normales descritos por Rushworth (1961), Martin (1967), Foley (1977a), Roberts (1978) y otros.

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12 Tratamiento de la parlisis cerebral y del retraso motor

El principio de tratamiento que deben seguir las terapeutas en relacin a la complicada coleccin de reflejos es la de no salir a cazar reflejos>? Los reflejos slo son importantes para la terapeuta si 'interfieren en la funcin motora y en el .habla, lo que no siempre sucede. El enfoque consistir en evaluar en primer lugar la funcin del nio, y slo cuando se ha detectado la alteracin, se puede entonces considerar si una de las causas es un reflejo patolgico o primitivo. Los reflejos tnicos slo se encuentran en los nios ms severamente afectados (Foley 1977), especialmente si se provocan. La Tabla 6.2 y la Figura 6.2 sobre las reacciones primitivas y reacciones reflejas tnicas se exponen para que la terapeuta reconozca la totalidad o los vestigios de estas reacciones reflejas o respuestas infantiles (primitivas) en cada nio en particular. Estas reacciones se pueden estimular a travs de la activacin perifrica o cortical. Algunos nios con mltiples e importantes alteraciones desencadenan algunas de estas respuestas reflejas en el esfuerzo que realizan en la comunicacin no-verbal. La terapeuta debe saber cmo su estimulo perifrico y su manipulacin pueden provocar respuestas reflejas no deseables. Sin embargo, es el trabajo de la terapeuta sobre el control postural y el movimiento el que tambin modifica o controla cualquiera de las reacciones reflejas no deseables. Recientes investigaciones cuestionan la importancia de los reflejos primitivos (infantiles). Hace no mucho tiempo se consideraban un sustrato del control motor y no eran un pronstico fiable del futuro desarrollo motor. Nuevas aportaciones en relacin a las bases tericas del entrenamiento motor discrepan sobre el uso de listas jerrquicas de los reflejos tnicos y primitivos seguidos por reacciones .ms maduras (Touwen 1976; Prechtl 1981; Cioni et al. 1989, 1992; Horak 1992). Este crecimiento de investigaciones sobre los reflejos avala mi punto de vista contra la caza y captura de reflejos expuesta en este libro desde su Primera Edicln-en 1977.

El retraso motor
La parlisis cerebral consiste tanto en un retraso como en un desorden motor. Existen muchas otras afecciones que presentan problemas similares de retraso motor o de retraso y desorden. Todas estas afecciones se denominan discapacidades del desarrollo (Pearson & Williams 1972). Las citadas discapacidades pueden deberse a: Alteracin intelectual originada por varias alteraciones metablicas, anomalas cromosrnicas, leucodistrofias, rnicrocefalias y otras alteraciones del crneo y del cerebro, alteraciones endocrinas y las causas del dao cerebral que originan la parlisis cerebral. El Sndrome de Down tambin cursa con retraso motor. Ausencia de estimulo normal asociado con problemas econmicos, sociales y emocionales, incluyendo la depresin materna. Desnutricin de manera aislada, aunque, por lo general va unida a un entorno pobre. Una vez se soluciona la malnutricin, la falta de estmulo normal puede an retrasar el desarrollo del nio. Presencia de alteraciones no-motoras que pueden retrasar el desarrollo, como por ejemplo, '6eguera, alteraciones importantes de la percepcin, apraxias, al igual que las alteracioneS' mentales citadas ut supra. Los nios con retraso en cualquier rea del desarrollo pueden presentar un retraso en el desarrollo motor asociado (vase el apartado que versa sobre el desarrollo motor y los nios con defectos visuales en el Captulo 7). ---._. Presencia de alteraciones motoras distintas de las de la parlisis cerebral. Como es el caso de la Espina Bfida, Miopatas, Mielopatas y diversas enfermedades

Principios del tratamiento

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neurolgicas progresivas y deformidades congnitas, que pueden, obviamente, retrasar el desarrollo; sirva como ejemplo el retraso tanto de la funcin manual como del desarrollo motor grueso en nios con Espina Bfida (Holt 1975). Los principios y la planificacin del tratamiento son similares a las que se tratan en los Captulos 3, 4, 5 Y 8. Los problemas especficos de las afecciones mencionadas anteriormente pueden encontrarse en otras publicaciones (Shepherd 1980; Levitt 1984; Teklin 1989; Campbell 1991; Eckersley 1993).

Principios de aprendizaje y de terapia


La logoterapia y la terapia ocupacional obviamente se superponen a la educacin describiendo los principios del aprendizaje. La fisioterapia se ha desarrollado predominantemente en el campo de la ortopedia y de la neurofisiologa. Hace pocos aos que las fisioterapeutas reconocieron que no es mucho ms importante el tratamiento de los problemas mdicos del nio como conseguir que adquiera el control motor.
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Los objetivos de la fisioterapia, la terapia ocupacional y la logoterapia son: l. 2. Desarrollar formas de comunicacin (gestos, habla, escribir a mquina y otras formas alternativas de comunicacin como los signos o ayudas electrnicas). Desarrollar la autonoma en actividades de la vida diaria cmo comer, beber, vestirse, lavarse, arreglarse y dems cuidados generales. Desarrollar actividades para el juego, los hobbies y el ocio. Desarrollar algn tipo de locomocin y de autonoma motora que puede incluir silla de ruedas, juguetes, cochecitos mviles electrnicos o vehculos motores.

3. 4.

Todos estos objetivos deben considerarse en trminos de procedimientos de aprendizaje interactuando con los aspectos neurolgico y ortopdico. Por lo ~Qt, t2.da~las terapeutas se mueven en los campos de la educacin y de la pSIcologa, de=-maneraguy,_eJJ.propiQJ)enefici;-conviene CL\.le fQrmsneqllipocon maestras, psilogos~trabajadores sociales-y-pslcterapeUtas. Los psicoterapeutas y trabajad6ressociilesson importantes Iiido' en cuerit- que el aprendizaje est ntimamente relacionado con las emociones. Muchos modelos de aprendizaje no prestan suficiente atencin a este hecho. Material especial y herramientas adaptadas, juguetes y otras ayudas pueden hacer ms fcil el aprendizaje de la funcin motora. El nio est ms motivado y se esfuerza en conseguir su autonoma, vindose recompensado por sus propios logros.

Resumen
A pesar de que resulta difcil resumir los principios de tratamiento de manera concisa, los puntos que se exponen a continuacin pueden ser de utilidad, siempre que se consideren tras haber ledo los Captulos 1 y 3. 1. Se abordar el nio teniendo en cuenta que presenta mltiples deficiencias, no nicamente fsicas. Adems de la disfuncin motora, en ocasiones se presentan deficiencias asociadas debidas al dao cerebral o por falta de experiencias debido al movimiento inadecuado o por la combinacin de ambos aspectos. El tratamiento deber orientarse hacia los mecanismos neurolgicos de la postura, equilibrio y movimiento, y se complementar con los procedimientos para msculos y articulaciones cuando sea necesario. Ser necesario integrarlo en modelos de aprendizaje motor.

2.

1;

111

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Tratamiento de la parlisis cerebral y del retraso motor

3. 4. 5.

6. 7.

8. 9. 10. 11.

No habr una dependencia estricta de determinadas clasificaciones diagnsticas en la planificacin de los tratamientos, y es posible que la etiologa no influya en el tratamiento de la parlisis cerebral. Se enfatizar en el entrenamiento de los diversos mecanismos posturales que estn ausentes o estn afectados en cualquier tipo de parlisis cerebral o que estn ausentes en cualquier retraso del desarrollo motor. El tratamiento tambin contemplar los rasgos del desorden motor, como es el caso de la hipertona, hipotona, movimientos involuntarios, debilidad, patrones anormales de motilidad voluntaria y reflejos patolgicos en el contexto de todas las funciones motoras al igual que en tratamientos especficos para casos individualizados. La terapeuta deber ocuparse de los reflejos patolgicos siempre y cuando estos alteren directamente la funcionalidad. La terapeuta deber enfrentarse con una complicada situacin de sntomas patolgicos en un contexto de un nio en desarrollo, en el caso de las parlisis cerebrales y otras alteraciones motoras. Los programas de desarrollo del desarrollo normal del nio, slo deben utilizarse a modo orientativo debindose realizar adaptaciones para cada nio. El tratamiento debe comenzar tan pronto como sea posible. Los planes de tratamiento deben revisarse con periodicidad de manera que se puedan contemplar los cambios que se presentan en el cuadro clnico a medida que el nio crece. Las fisioterapeutas deben incluir en su trabajo diario los principios de aprendizaje que tambin abarcan aspectos emocionales.