Enferm Docente 2003; 78:31-37

PLAN DE CUIDADOS EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

M Carmen Perea Baena. Supervisora Recuperacin. Hospital Universitario Virgen de la Victoria.

INTRODUCCION
La aplicacin del proceso enfermero en la
Unidad de Reanimacin post- anestsica , al igual
que en cualquier otra unidad, requiere la realizacin
de cinco etapas : valoracin diagnstico
enfermero planificacin ejecucin - evaluacin.
El postoperatorio inmediato de un enfermo
sometido a un proceso quirrgico bajo anestesia
general, loco-regional y/o sedacin, se caracteriza
por la recuperacin inicial del estrs de la anestesia
y la ciruga durante las primeras horas siguientes a
la intervencin. Es este un periodo crtico donde
pueden sobrevenir complicaciones, algunas de
ellas previsibles. La mayora de los problemas
anestsicos graves suelen suceder en el
postoperatorio inmediato.
Este periodo se considera finalizado
cuando el enfermo recupera una conciencia normal
y una autonoma completa de sus funciones. Esta
recuperacin puede ser ms o menos rpida de un
paciente a otro, dependiendo del tipo de anestesia

y de la ciruga a la que haya sido sometido el

paciente.
La enfermera ser capaz de identificar las
respuesta del enfermo y de reconocer las
complicaciones que puedan surgir.
Valoracin
Dado que la Unidad de Reanimacin postanestsica es un lugar donde el enfermo pasa
relativamente poco tiempo, nos vamos a centrar en
las necesidades ms importantes en esta etapa de
su evolucin, lo que no impide que si la enfermera
detecta algn otro problema debe ser incluido y
tratado.
Respiracin/ oxigenacin
Eliminacin
Actividad
Bienestar
Piel y mucosas
Comunicacin/ relaciones
Seguridad

Complicaciones potenciales
Respiratorias
Parada cardiorrespiratoria
Depresin respiratoria
Obstruccin de la va area
Laringo-espasmo
Edema larngeo
Aspiracin del contenido gstrico o
sndrome de Mendelson
Edema pulmonar
Neumotrax
Embolia pulmonar

Cardiovasculares
Shock
Hemorragia

Neurolgicos
Cefalea
Agitacin, confusin o
adormecimiento
Trastornos del ritmo Accidente
cerebro
cardiaco
vascular
Hipertensin arterial Embolia cerebral

Otros
Dolor
Desequilibrio electroltico
Hiperglucemia
Vmitos
Contractura muscular

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Diagnsticos enfermeros
Ansiedad r/c el entorno y los cambios en la
situacin de salud m/p preocupacin creciente,
inquietud
Riesgo de aspiracin r/c alteracin del estado de
conciencia
Riesgo de hipotermia r/c exposicin a entorno
fro
Riesgo de lesin peri operatoria r/c efectos de
frmacos anestsicos
Dolor agudo r/c la intervencin quirrgica y/ o
posturas forzadas m/p informe verbal o codificado,
respuestas autnomas (diaforesis, cambios de
presin arterial, respiracin, pulso, dilatacin
pupilar)
Riesgo de infeccin r/c incisin quirrgica y
tcnicas invasivas
Confusin aguda r/c efectos secundarios de
frmacos anestsicos m/p creciente agitacin o
intranquilidad, fluctuaciones en el nivel de
conciencia
Retencin urinaria r/c inhibicin del arco reflejo
m/p distensin vesical, sensacin de replecin
vesical
* El dolor est incluido como complicacin o
problema de colaboracin y como diagnstico
enfermero, ya que para aliviarlo,
habr
intervenciones
propias de la enfermera e
intervenciones derivadas de ordenes mdicas
Objetivos
Los objetivos que queremos obtener con la
aplicacin del plan de cuidados son:
El paciente y su familia reducirn la
ansiedad durante la estancia del enfermo
en la unidad.
El paciente reducir el riesgo de
complicaciones:
cardiovasculares,
respiratorias, neurolgicas, msculoesquelticas,
metablicas,
gastrointestinales, urinarias
5820. Disminucin de la ansiedad del paciente y
su familia
Definicin: Minimizar la aprensin, temor, presagios
relacionados con una fuente no identificada de
peligro por adelantado
o comprobados los equipos de:
reanimacin
cardio-pulmonar,

El paciente mantendr las vas areas

libres de vmito, sangre o moco y la
lengua no obstruir el paso del aire
El paciente mantendr la temperatura
corporal dentro de los lmites normales
El paciente no sufrir cadas o contusiones
Los apsitos, catteres, drenajes y dems
dispositivos permanecern correctamente
emplazados
El paciente presentar aspecto relajado y
manifestar alivio del dolor tras aplicacin
de medidas analgsicas
El paciente manifestar sentirse cmodo
tras la aplicacin de medidas de confort
El paciente reducir progresivamente los
signos de confusin.
Intervenciones.
5820. Disminucin de la ansiedad del paciente y su
familia
3140. Manejo de la va area y precauciones para
evitar la aspiracin
6482. 6486. Manejo ambiental: regulacin de la
temperatura, seguridad, confort
6490. Prevencin de cadas
1400. Manejo del dolor
2210. Administracin de analgsicos
2214. Administracin de analgsicos intraespinal
2314. Administracin de medicacin intravenosa
4030. Administracin de productos sanguneos
6540. Control de infecciones
3660. Cuidados de la herida y cuidados del sitio de
incisin
1870. Cuidados del drenaje
1876. Cuidados del catter urinario
0620. Cuidados de la retencin urinaria

Actividades:
Aplicacin del plan de acogida que consta de:
o Comprobacin de equipos. Antes
de la llegada del enfermo a la
unidad,
habrn
sido
aspiracin, monitorizacin de
signos vitales, administracin de

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oxigeno y preparada medicacin

de urgencia.
o Recepcin
del
paciente:
Presentacin
al
enfermo,
Monitorizacin y valoracin de
signos vitales: FC, TA, FR, SaO,
Administracin de oxgeno, si
procede, Valoracin nivel de
conciencia, Valoracin actividad
motriz, Valoracin coloracin de
la piel, Valoracin de la
comunicacin
no
verbal,
Comprobacin vas venosas y
sueroterapia, Comprobacin y
revisin
de
drenaje,
Comprobacin de la sonda
vesical y medicin de diuresis,
Comprobacin SNG ( sujecin,
permeabilidad...)y Registro en
grfica
o Atencin a la familia: mediante
hoja informativa del circuito que
seguir el paciente y mediante
comunicacin telefnica con la
enfermera de la planta de
hospitalizacin.
Explicar todos los procedimientos, incluyendo
las posibles sensaciones que se han de
experimentar durante el procedimiento
Proporcionar informacin
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
3140. Manejo de la va area y precauciones
para evitar la broncoaspiracin:
Definicin: Asegurar la permeabilidad de la va
area
Actividades:
Abrir la va area mediante la tcnica de
elevacin de barbilla o empuje de mandbula, si
procede
Colocar al paciente en posicin que permita
que el potencial de ventilacin sea el mximo
Eliminar las secreciones fomentando la tos o
mediante sistema de aspiracin
Colocacin de cnula orofarngea (guedel) s/
protocolo E-8
Manejo del resucitador manual (Amb)
Fomentar una respiracin lenta y profunda
Ensear a toser de manera efectiva
Administrar aerosolterapia prescrita

6482. 6486 Manejo ambiental: Regulacin de la

temperatura, seguridad y confort
Definicin: Manipulacin del entorno del paciente
para conseguir beneficios teraputicos
Actividades:
Ajustar una temperatura ambiental adecuada a
las necesidades del paciente
Proporcionar o retirar mantas para mantener la
temperatura adecuada
Disponer medidas de seguridad mediante
barandillas laterales o el acolchamiento de
barandillas, si procede
Determinar las fuentes de incomodidad, como
vendajes mojados, posicin de la sonda, vendajes
constrictivos, ropa de cama arrugada y factores
ambientales irritantes.
Facilitar medidas de higiene para mantener la
comodidad de la persona ( secar sudor, hidratar
labios, enjuagar la boca..)
Proporcionar una cama limpia y cmoda.
Colocar al paciente de forma que se facilite la
comodidad ( utilizando principios de alineacin
corporal, apoyo con almohadas, apoyo de
articulaciones durante el movimiento)
Vigilar la piel, especialmente las prominencias
corporales, por si hubiera signos de presin o
irritacin
Evitar exponer la piel o las membranas
mucosas a factores irritantes (cua, drenaje de
herida,...)
Ajustar la iluminacin para conseguir beneficios
teraputicos, evitando la luz directa a los ojos
Controlar o evitar ruidos indeseables o
excesivos
6490.Prevencin de cadas:
Definicin: Establecer precauciones especiales en
pacientes con alto riesgo de lesiones por cada
Actividades:
Identificar el dficit cognitivo o fsico que puede
aumentar la posibilidad de cada
Utilizar barandillas laterales de longitud y altura
adecuada
Permitir que un familiar se quede con el
paciente
Orientacin de la realidad
Utilizar dispositivos fsicos de sujecin que
limiten la posibilidad de movimientos inseguros

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1400. Manejo del dolor

Definicin: Alivio o disminucin del dolor a un nivel
de tolerancia que sea aceptable para el paciente
Actividades.
Realizar una valoracin del dolor que incluya:
localizacin, caractersticas, intensidad
Observar claves no verbales de dolor,
especialmente en aquellas personas que no
puedan comunicarse eficazmente
Administrar analgsicos prescritos
Controlar los factores ambientales que pueden
influir en el paciente
Proporcionar informacin acerca del dolor:
causas, tiempo que durar, recursos para aliviarlo
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del
dolor
2210. Administracin de analgsicos
Definicin: Utilizacin de agentes farmacolgicos
para disminuir o eliminar el dolor
Actividades:
Determinar la ubicacin, caractersticas,
calidad y gravedad del dolor
Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al
medicamento, dosis y frecuencia
Comprobar el historial de alergias a
medicamentos
Controlar los signos vitales antes y despus
de la administracin de analgsicos narcticos
Atender a las necesidades de comodidad que
ayuden a la relajacin para facilitar la respuesta
analgsica
Establecer expectativas positivas respecto la
eficacia de los analgsicos
Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos
regulares
Registrar la respuesta analgsica y cualquier
efecto adverso
2214.
Administracin
de
analgsicos
intraespinal
Definicin:
Administracin
de
agentes
farmacolgicos en el espacio epidural o intratecal
para reducir o eliminar el dolor
Actividades:
Comprobar la correcta colocacin y
funcionamiento del catter
Asegurar que el acceso intravenoso est
asegurado en todo momento durante la terapia
Etiquetar el catter y fijarlo adecuadamente

Asegurarse de que se utiliza la frmula de

frmaco correcta
Asegurar la disponibilidad de antagonistas del
narctico para administracin de emergencia segn
orden mdica
Controlar el flujo de infusin para asegurar el
aporte de la dosis de medicacin prescrita
Controlar la temperatura, presin arterial,
respiracin, pulso y nivel de conciencia a intervalos
regulares y registrar en grfica
Controlar el nivel de bloqueo sensorial a
intervalos regulares
Vigilar el sitio de colocacin y los vendajes del
catter y comprobar que no est flojo ni el vendaje
mojado.
Vigilar si se producen reacciones adversas
como depresin respiratoria, retencin urinaria,
somnolencia, picores, ataques, nauseas o vmitos.
Evaluar la eficacia del tratamiento
2314.
Administracin
de
medicacin
intravenosa
Definicin: Preparacin y administracin de
medicamentos por va intravenosa
Actividades:
Tomar nota del historial mdico y del historial
de alergias del paciente
Comprobar posibles incompatibilidades entre
frmacos IV
Comprobar fecha de caducidad de los
frmacos y las soluciones
Preparar correctamente el equipo para la
administracin de la medicacin
Preparar la concentracin adecuada de
medicacin intravenosa
Mantener la esterilidad del sistema intravenoso
abierto
Etiquetar el recipiente con la medicacin
Verificar la colocacin del catter en la va
venosa
Administrar la medicacin a la velocidad
adecuada
Valorar al paciente para determinar la
respuesta a la medicacin
Controlar el equipo, la velocidad de flujo y la
solucin a intervalos regulares
Verificar si se produce extravasacin o flebitis
Registrar segn normas
4030. Administracin de productos sanguneos

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Definicin: Administracin de sangre y

hemoderivados y monitorizar la respuesta del
paciente
Actividades:
Verificar la orden mdica
Obtener o comprobar el consentimiento
informado del paciente
Verificar que el producto sanguneo ha sido
preparado y comprobado para el receptor
Conjuntar el sistema de administracin con el
filtro adecuado al producto sanguneo y el estado
inmunitario del receptor
Evitar la transfusin de ms de una unidad de
sangre o producto sanguneo a la vez, a menos que
sea necesario para el estado del paciente
Vigilar el sitio de puncin para ver si hay signos
de extravasacin o flebitis
Controlar signos vitales
Vigilar y regular el ritmo del flujo durante la
transfusin
No administrar medicamentos o lquidos por la
misma va intravenosa que no sea solucin salina
isotnica
Cambiar el filtro y el equipo de administracin
al menos cada cuatro horas.
Detener la transfusin si se producen
reacciones adversas, mantener la va venosa
permeable con solucin salina isotnica y avisar al
laboratorio
Administrar solucin salina cuando la
transfusin haya acabado
Registrar la duracin de la transfusin y el
volumen transfundido
6540. Control de infecciones
Definicin: Minimizar el contagio y transmisin de
agentes infecciosos
Actividades:
Limpiar el ambiente adecuadamente
Cambiar y limpiar el equipo de cuidados segn
protocolo
Mantener tcnicas de aislamiento si procede
Lavarse las manos antes y despus de cada
actividad de cuidados de pacientes
Mantener un ambiente asptico ptimo durante
la insercin de lneas centrales
Garantizar una manipulacin asptica de todas
las lneas intravenosas
Asegurar una tcnica de cuidados de heridas
adecuada

Utilizar cateterizacin vesical intermitente para

reducir la incidencia de infeccin de vejiga
Poner en prctica precauciones universales
3660 Cuidados de la herida y del sitio de
incisin
Definicin: Prevencin de complicaciones de las
heridas.
Actividades:
- Mantener los apsitos bien pegados y
limpios
- Utilizar tcnica estril para cambio de
apsito, insercin de catter, sondaje
vesical,....
- Mantener la permeabilidad de los tubos de
drenaje
- Administrar cuidados de la lcera drmica,
si es necesario
1870. Cuidados del drenaje
Definicin: Actuacin ante un paciente con un
dispositivo de drenaje externo en el cuerpo
Actividades:
Vigilar peridicamente la permeabilidad del
tubo, anotando cualquier dificultad de drenaje
Mantener el recipiente de drenaje a nivel
adecuado
Proporcionar un tubo lo suficientemente largo
como para permitir la libertad de movimientos
Asegurar la correcta colocacin del tubo, para
evitar presin y la extraccin accidental
Observar peridicamente la cantidad, color y
consistencia del drenaje
Vaciar el recipiente de recogida, si procede
Conectar el tubo de aspiracin, si procede
1876. Cuidados del catter urinario
Definicin: Actuacin ante un paciente con un
equipo de drenaje urinario
Actividades:
Mantener un sistema de drenaje urinario
cerrado
Mantener la permeabilidad del sistema
Irrigar el sistema de catter urinario mediante
tcnica estril, si procede
Colocar al paciente y el sistema en la posicin
debida para favorecer el drenaje urinario
Anotar las caractersticas y cantidad del lquido
drenado

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Vaciar el dispositivo de drenaje en los

intervalos especificados
Observar si hay distensin de la vejiga
Extraer el catter lo antes posible
0620. Cuidados de la retencin urinaria
Definicin: Ayudar a aliviar la distensin de la vejiga
Actividades:
Realizar una evaluacin urinaria
Vigilar peridicamente el grado de distensin
de la vejiga mediante palpacin y percusin
Proporcionar intimidad para la eliminacin y
tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga
Estimular el reflejo de la vejiga
Insertar catter urinario, si procede segn
protocolo C-18

Criterios de resultados durante la estancia

en URPA
Las siguientes etiquetas de resultado tienen
indicadores muy limitados en nmero y grado,
elegidos en funcin de la limitacin del tiempo de
asistencia y la necesidad de resultados rpidos.
(entre 1 y 3)
1 2 3 4 5
140215 El paciente no presenta
manifestaciones fsicas
de ansiedad
140204 La familia se encuentra
convenientemente
informada
040301 El paciente mantiene una
frecuencia
respiratoria
dentro
del
rango
esperado
040301 El paciente mantiene un
ritmo respiratorio dentro
del rango esperado
040211 El paciente mantiene una
saturacin de oxigeno
dentro de los lmites de la
normalidad
080002 El paciente mantiene la
temperatura
corporal
dentro de los lmites de la
normalidad

040707 El paciente mantiene la

coloracin de la piel
normal
101012 El paciente no presenta
atragantamiento,
nauseas o vmitos
040101 El paciente mantiene la
presin arterial sistlica
dentro
del
rango
esperado
040102 El paciente mantiene la
presin arterial diastlica
dentro
del
rango
esperado
040108 El paciente mantiene la
frecuencia
cardiaca
dentro
del
rango
esperado
090001 El paciente se comunica
de forma clara y
adecuada para su edad y
capacidad
240008 Ausencia de parestesias
020202 El paciente es capaz de
mantener la posicin
corporal
020903 El paciente es capaz de
realizar
movimientos
musculares sostenidos
020907 El paciente es capaz de
controlar los movimientos
210008 El paciente expresa
satisfaccin con el control
del dolor
050201 El paciente reconoce la
urgencia miccional
050203 El paciente responde de
forma adecuada a la
urgencia miccional

Criterios de resultados para la salida de la

URPA:
El paciente que abandona la URPA no debe correr
riesgo grave a nivel neurolgico, respiratorio o
cardiovascular, para ello para ello se valorar la

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Enferm Docente 2003; 78:31-37

movilidad, la respiracin, el estado de conciencia, el

estado hemidinmico y la coloracin de la piel. Los
siguientes indicadores de resultado para la salida
de la URPA deben estar entre 4-5
1 2 3 4 5
140215 El paciente no presenta
manifestaciones fsicas
de ansiedad
140204 La familia se encuentra
convenientemente
informada
040301 El paciente mantiene una
frecuencia
respiratoria
dentro
del
rango
esperado
040301 El paciente mantiene un
ritmo respiratorio dentro
del rango esperado
040211 El paciente mantiene una
saturacin de oxigeno
dentro de los lmites de la
normalidad
080002 El paciente mantiene la
temperatura
corporal
dentro de los lmites de la
normalidad
040707 El paciente mantiene la
coloracin de la piel
normal
101012 El paciente no presenta
atragantamiento,
nauseas o vmitos
040101 El paciente mantiene la
presin arterial sistlica
dentro
del
rango
esperado
1 2 3 4 5
040102 El paciente mantiene la
presin arterial diastlica
dentro
del
rango
esperado
040108 El paciente mantiene la
frecuencia
cardiaca
dentro
del
rango
esperado
090001 El paciente se comunica
de forma clara y
adecuada para su edad y

capacidad
240008 Ausencia de parestesias
020202 El paciente es capaz de
mantener la posicin
corporal
020903 El paciente es capaz de
realizar
movimientos
musculares sostenidos
020907 El paciente es capaz de
controlar los movimientos
210008 El paciente expresa
satisfaccin con el control
del dolor
050201 El paciente reconoce la
urgencia miccional
050203 El paciente responde de
forma adecuada a la
urgencia miccional
BIBLIOGRAFIA
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