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Hematologia
Hematologia
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
NORMAS
de Diagnstico y Tratamiento
HEMATOLOGA
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
NORMAS
de Diagnstico y Tratamiento
HEMATOLOGA
La Paz - Bolivia
2012
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
AUTORIDADES
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Presentacin
El Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, ha visto la necesidad
de actualizar la documentacin que fue elaborado con el transcurso del tiempo,
por tal motivo el Departamento Tcnico de Salud ha reunido a los mejores
profesionales especializados del rea mdica para la elaboracin de las Normas
de Procedimientos en la Seguridad Social de Corto Plazo, los cuales son una
serie de textos de consulta para la atencin de los pacientes.
La elaboracin de las Normas de Procedimientos, en la Seguridad
Social de Corto Plazo tiene el objetivo fundamental de unificar los criterios en
la atencin de los pacientes asegurados y que sirvan de gua para el cuidado de
estos, basados en la prctica, evidencia cientfica y constantes actualizaciones,
con equipamiento, material e insumos disponibles para una atencin oportuna.
Esperando que las Normas de Procedimientos en la Seguridad Social, sean de
beneficio para toda la familia de la Seguridad Social y de la Salud Pblica.
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
La presente Edicin
NORMAS de Diagnstico y Tratamiento
HEMATOLOGA
se trmino de imprimir el 26 de diciembre
de 2012, en la Imprenta de Grfica Book.
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ndice
1. Alteraciones de los eritrocitos
1.1 Anemia ferrpenica
1.2 Anemia de enfermedad crnica
1.3 Anemia megaloblstica
1.4 Anemia Aplsica
1.5 Eritrocitosis secundaria
1
9
15
19
25
33
2. Coagulacin y Hemostasia
2.1 Prpura trombocitopnica Inmunolgica
2
37
3. Enfermedades malignas
3.1 Leucemia linfoblstica aguda del adulto
3.2 Leucemia mieloblstica aguda del adulto
3.3 Leucemia promieloctica
3.4 Leucemia mieloide crnica
3.5 Leucemia linfoctica crnica
3.6 Linfoma no Hodgkin
3.7 Enfermedad de Hodgkin
3.8 Mieloma Mltiple
3.9 Sindrome mielodisplsico
3
41
51
61
69
77
83
93
101
107
4. Medicina Transfusional
4.1 Normas de Transfusin Sangunea
4.
113
5. Bibliografa
116
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ANEMIA FERROPNICA
NIVEL DE RESOLUCIN
Primer y segundo nivel
CIE 10 D50.0
I.
DEFINICION
Descenso de la hemoglobina (independiente de glbulos rojos) por debajo de valores normales dependiendo
de edad, gnero y procedencia secundario disminucin de la concentracin de hierro en el organismo.
II. CLASIFICACION
La O.M.S. clasifica en 3 grados segn la cifra de hemoglobina; ajustados para habitantes a ms de 3.000
m.s.n.m. en:
Leve (Hb entre 12 y 14 g/dl).
Moderada (10 a 12 g/dl).
Severa (menor a 10 g/dl).
Otra clasificacin:
Fase pre - latente: Ferritina disminuida, con deplecin de los depsitos de hierro.
Fase latente: Microcitosis, hipocroma por Eritropoyesis deficiente en hierro.
Anemia establecida, ya hay descenso de hemoglobina.
III. INCIDENCIA
Ms del 30% de la poblacin mundial.
38 % de mujeres en edad frtil, en Bolivia (ENDSA 2008)
61 % de nios de 6 a 59 meses, en Bolivia (ENDSA 2008)
64.2 % de las anemias diagnosticadas en pacientes hospitalizados adultos en el Servicio de Hematologia,
Hospital Materno Infantil-C.N.S. (2.008 2.011).
Importante problema de Salud Pblica
Etiologa
Las causas varan durante las diferentes etapas de la vida, gnero y circunstancias socioeconmicas:
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Patogenia
Eritropoyesis limitada por deficiencia de hierro.
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
o
o
o
o
o
o
o
o
o
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Disminucin de la lbido.
Uas frgiles, quebradizas.
Sindrome de Plummer-Vinson.
Glositis.
Estomatitis.
Coiloniquia.
Rgades.
Soplo funcional cardiaco en todas las reas.
Tendencia a infecciones.
Exmenes complementarios:
Hemograma.
Frotis de Sangre Perifrica.
VCM, HbCM, CHbCM, ADE (por Contador celular automatizado-Coulter).
Recuento de Reticulocitos.
Velocidad de la Eritrosedimentacin.
Sideremia, Transferrina, Indice de Saturacin de la Transferrina, Capacidad Total de Fijacin de la
Transferrina y Ferritina srica.
Coproparasitolgico seriado.
Sangre oculta en heces.
Creatinina.
Nitrogeno Ureico srico.
V. DIAGNSTICO
Anemia clnica y confirmacin laboratorial con hiposideremia y ferropenia.
Establecer la causa de la ferropenia.
Diagnstico Diferencial
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Tratamiento
Etiolgico:
Tratar la causa de la ferropenia.
Transfusin slo en situaciones en las que exista compromiso hemodinmico.
Especfico:
Sulfato Ferroso: Va Oral.
Es el tratamiento de primera lnea.
Dosis peditrica: 5-10 mg/kg peso/da repartido en 2-3 tomas (jarabe o gotas).
Dosis Adulto: 100-150 mg de hierro elemental (2-3 comp/VO por da), hasta normalizacin de
Hemoglobina, luego dosis de mantenimiento (1 comprimido VO/dia), durante 6 meses, o hasta
normalizar la Ferritina srica.
Iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis incrementarlas cada semana hasta alcanzar la dosis plena
para optimizar su tolerancia.
No dejar nunca el frmaco al alcance de los nios, riesgo de intoxicacin que puede ser mortal.
Control y seguimiento
Incremento de reticulocitos entre el 7 y 14 da de tratamiento.
Continuar tratamiento en adultos con 200 mg/VO/dia por 6 meses.
Realizar control de hemoglobina y reticulocitos a requerimiento.
Hierro Parenteral
En casos de contraindicacin al hierro oral:
Ulcera pptica activa.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Reseccin gastrointestinal.
Pacientes en hemodilisis, con depsitos de hierro bajos.
Intolerancia a los preparados orales.
Anemia moderada o severa en el embarazo
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Tratamiento Quirrgico
Si la causa descencadenante lo amerita.
VI. COMPLICACIONES
Partos prematuros.
Bajo peso al nacer.
Desnutricin.
Bajo rendimiento laboral, escolar.
Infarto agudo al miocardio.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Defectos en la funcin cognitiva de los nios, si la anemia se presenta en edad temprana.
Criterios de Referencia
Anemia microcitica, hipocrmica que no responde al tratamiento con hierro oral.
Criterios de Retorno
Una vez realizado el tratamiento de la causa etiolgica e iniciado el tratamiento con reposicin de hierro.
Criterios de Hospitalizacin
Sndrome anmico descompensado, ms factores de riesgo.
Anemia Severa sintomtica.
Intolerancia a tratamiento con hierro oral.
De la Especialidad
Iniciado el tratamiento con hierro (con respuesta reticulocitaria adecuada) e identificada la causa desencadenante
de la deficiencia (resuelta de ser posible).
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
VII. RECOMENDACIONES
Campaas Informativas y de prevencin de la ferropenia en grupos de riesgo.
Fomentar la lactancia materna.
Prevencin y deteccin de anemia en mujeres en edad frtil.
BIBLIOGRAFIA
1. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
2. Guas de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematologa. 2011.
3. Hershko Ch, Barry Skikne. Pathogenesis and Management of Iron Deficiency Anemia: Emerging
Role of Celiac Disease, Helicobacter pylori, and Autoimmune Gastritis. Seminars in Hematology.
2009;46(4): 339-350.
4. Guas Latinoamericanas para el manejo de la Anemia Ferropnica. American Working Group. 2.009.
5. Encuesta Nacional de Demografa y Salud, ENDESA 2.008.
6. Informe estadstico del Servicio de Hematologa al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.
7. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139158.
8. Cancado Rd, Chiattone CS. Anemia ferropenica no adulto- causas, diagnstico e tratamento. Revista
Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. 2011. Vol. 32 (3); 240-6.
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
DEFINICION
II. CLASIFICACIN
No corresponde.
III. INCIDENCIA
Segunda causa de anemia ms frecuente.
52% de pacientes hospitalizados.
27% de pacientes con Artritis Reumatoidea.
Etiologa
Se asocia a:
Infecciones crnicas: virales, bacterianas, parasitarias y fngicas.
Neoplasias hematolgicas y tumores slidos.
Enfermedades inflamatorias crnicas: Artritis reumatoidea, Lupus eritematoso sistmico, vasculitis,
sarcoidosis, etc.
Patogenia
Enfermedad inmunoinducida por la liberacin de citocinas serian responsables de las siguientes alteraciones:
Alteracin en el metabolismo del hierro: aumento y captura de hierro por el sistema reticuloendotelial
estimulado por la liberacin de varias citocinas: IL-1, IL-6, FNT alfa, interfern gamma. La hepcidina
bloquea la liberacin de hierro por los macrfagos.
Bloqueo de la proliferacin de los precursores eritroides por interfern gamma, FNT alfa y IL-1.
Secrecin inapropiadamente baja de eritropoyetina.
Sobrevida disminuida de los eritrocitos.
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Exmenes Complementarios.
V. DIAGNSTICO
Consiste en demostrar:
Anemia hipoproliferativa.
Depsito de hierro aumentado o normal.
En paciente con patologa infecciosa, inflamatoria o neoplsica, de 1 a 2 meses de actividad.
Diagnostico Diferencial
Anemia Ferropnica.
Anemia por Insuficiencia Renal.
Talasemia.
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Tratamiento
Tratar la enfermedad base.
Opciones a considerar:
Generalmente no es necesario. Solo tratar la enfermedad base.
Eritropoyetina recombinante (Anemias secundarias a la Insuficiencia Renal Crnica): 150 UI/kilogramo
/dosis/ tres veces a la semana va subcutnea o intravenosa.
La respuesta se observa entre la 4 a 8 semana de tratamiento.
Transfusiones de paquetes eritrocitarios, solo en caso de anemia descompensada.
Hierroterapia slo es recomendada en los casos comprobados de deficiencia de hierro concomitante.
Tratamiento Quirrgico
Dependiendo de la causa de base.
VI. COMPLICACIONES
De la enfermedad base.
Criterios de Referencia
Falta de respuesta al tratamiento.
Criterios de Retorno
Mejora clnica y habiendo establecido el diagnstico de la enfermedad de base.
Criterios de Hospitalizacin
Anemia sintomtica ms factores de riesgo.
VII. RECOMENDACIONES
Mantener tratamiento de la enfermedad base.
Medicin peridica de hemoglobina y hematocrito mientras persista la enfermedad de base.
BIBLIOGRAFIA
1. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
2. Guas de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematologa. 2011.
3. Encuesta Nacional de Demografa y Salud, ENDESA 2.008.
4. Informe estadstico del Servicio de Hematologa al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ANEMIA MEGALOBLASTICA
NIVEL DE RESOLUCIN
Primer, segundo y tercer nivel
CIE10 D51 D52
I.
DEFINICIN
Son anemias arregenerativas, macrociticas con alteraciones en las tres lneas celulares, por sntesis defectuosa
del ADN nuclear, provocando hematopoyesis megaloblstica, caracterizada por:
Megaloblastosis medular.
Macrocitosis perifrica.
Reticulocitopenia.
III. CLASIFICACIN
No corresponde.
Incidencia
2 a 5 % de todas las de anemias; en ascenso por incremento de patologa gastrointestinal.
10 % de personas mayores de 65 aos.
20 % de las anemias a los 85 aos de edad, aumenta con la edad.
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Etiologa
* Deficiencia de Folatos.
Deficiencia de Cobalamina.
Patogenia
La base molecular de la megaloblastosis es la alteracin en la sntesis del ADN por deficiencia de folatos y
cobalamina.
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Exmenes Complementarios
V. DIAGNSTICO
Megaloblastosis medular.
Macrocitosis, citopenia o pancitopenia perifrica.
Reticulocitopenia.
Diagnostico Diferencial
Con otras entidades que cursan con anemia macroctica:
Sindromes Mielodisplsicos.
Hepatopatas.
Alcoholismo.
Aplasia de medular.
Hipotiroidismo.
Tratamiento quimioterpico y/o con otros frmacos (antifolinicos, etc.).
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Medidas Especficas
Acido Flico, 5 mg/ VO/ da, hasta normalizar los valores hematolgicos.
Vitamina B12 1.000 ug. intramuscular o intravenosa al da durante una a dos semanas, luego cada
semana hasta la normalizacin de hemoglobina.
En casos de etiologa irreversible: Vitamina B12 de por vida (dosis: 1.000 ug/IM cada mes) y cido
flico 5mg/da.
No dar cido flico sin aporte previo de Vitamina B12 a pacientes en los que no se haya descartado la
deficiencia de vitamina B12, desencadena agrava un sndrome neurolgico.
Tratamiento Quirrgico
Si la causa lo amerita.
Pancitopenia.
Infecciones.
Hemorragia.
Defectos en el cierre del tubo neural; espina bfida, encefalocele, anancefalia.
Retardo en el crecimiento intrauterino.
Alteraciones neurolgicas y psiquitricas irreversibles.
Criterios de Referencia
Pancitopenia.
Anemias macrocticas, refractarias a tratamiento.
Criterios de Retorno
Mejora clnica.
Identificada y tratada (en lo posible) de la causa etiolgica.
Criterios de Hospitalizacin
VIII. RECOMENDACIONES
Continuar tratamiento con dosis de mantenimiento, en casos de persistir la causa desencadenante.
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
BIBLIOGRAFIA
1. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
2. Guas de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematologa. 2011.
3. Encuesta Nacional de Demografia y Salud, ENDESA 2.008.
4. Informe estadstico del Servicio de Hematologia al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.
5. R. de Paz, F. Hernndez-Navarro. Management, prevention and control of megaloblastic anemia,
secondary to folic acid deficiency. Nutr Hosp v.21 n.1 Madrid 2006.
6. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139158.
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ANEMIA APLSICA
CIE 10 D61
NIVEL DE RESOLUCIN
Tercer nivel
I.
DEFINICION
Insuficiencia medular con sustitucin total o parcial de los precursores hematopoyticos por tejido graso,
cursa con pancitopenia y reticulocitopenia.
Radiaciones.
Qumicos.
Frmacos: Indometacina, Sales de oro, Butazonas, Carbamazepina, Sulfonamidas.
Infecciones virales.
Infecciones bacterianas.
Txicos: Insecticidas, Benceno, otros solventes.
Enfermedades hemolticas crnicas.
Enfermedades del Colgeno.
Embarazo.
Idioptica.
Clasificacin:
Adquiridas:
Idiopticas primarias.
Secundarias.
Congnitas
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Anemia de Fanconi.
Disqueratosis Congnita.
Sndrome de Schwachman-Diamond.
Disgenesia reticular.
Sndrome de Down.
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Incidencia
3 a 6 casos por milln de habitantes/ao.
Mayor incidencia entre los 15 a 25 aos y luego de los 60 aos.
Etiologa:
Diversa:
Radiaciones.
Qumicos.
Frmacos: Indometacina, Sales de oro, Butazonas, Carbamazepina, Sulfonamidas, cloranfenicol.
Infecciones virales.
Infecciones bacterianas.
Txicos: Insecticidas, Benceno, otros solventes.
Enfermedades hemolticas crnicas.
Enfermedades del Colgeno.
Embarazo.
Idioptica (50%).
III. CLASIFICACION
Adquiridas:
Idiopticas o primarias (70 %).
Secundarias (20 %).
Congnitas
Patogenia
Enfermedad autoinmunolgica caracterizada por la apoptosis acelerada de las clulas hematopoyticas mediada
por linfocitos T citotxicos y liberacin de citocinas (INT gamma, FNT alfa y la IL-2).
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Exmenes Complementarios.
V. DIAGNSTICO
Histopatologa de biopsia sea con hipocelularidad medular, menor al 25%.
Valor de reticulocitos corregidos menor a 0.5%.
Pancitopenia.
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
MUY GRAVE
NO GRAVE
Diagnstico Diferencial
Con todas las entidades que producen citopenias perifricas:
Anemia Megaloblstica.
Sndrome Mielodisplsico.
Leucemias Agudas.
Hiperesplenismo.
Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna.
Anemia de Fanconi.
Medidas Generales
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Medidas de aislamiento.
Dieta blanda, licuada, todo cocido.
No administrar por va Intramuscular.
Acceso venoso central.
Profilaxis antibacteriana, antimictica, antiviral.
Transfusiones de hemocomponentes, segn requerimiento. Se recomienda Concentrado eritrocitario
lavado, hemocomponentes irradiados y leucodepletados.
Concentrado de plaquetas: < 10.000/mm3; < 20.000/mm3 en presencia de fiebre.
Policultivos, en caso de fiebre.
No administrar AINES.
Evitar las venopunciones en lo posible.
Apoyo nutricional.
Apoyo psicolgico.
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Medidas Especficas:
Etiolgico
En lo posible (Tratar la causa descencadenante).
Tratamiento farmacolgico:
Esquema:
Gammaglobulina anti-timocito de caballo: 15 mg/kg./da (das 1-5) en infusin endovenosa continua de
6 horas, por catter venoso central.
Ciclosporina A, 10 mg/kg./da, repartida en 2 tomas orales (da 6-90) ajustar las dosis para mantener
niveles entre 150 y 250 ng. /ml.
Metilprednisolona 5 mg/kg/da (da 1-5) endovenosa repartida en 2 dosis, posterior 1 mg/kg./da (da 6
al 14) EV o va oral en 2 dosis, con disminucin progresiva en 10 das (del da 12 al 21) EV u oral en 2
dosis.
Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos (G-CSF) 10 ug/kg/da, va subcutnea. Iniciar el da 6
y continuar hasta que la cifra de granulocitos sea > 1000/mm3 en 3 das consecutivos, continuando con
3 dosis por semana.
o Suspender el G-CSF cuando los granulocitos se encuentren > 1.500 /mm3.
o Reiniciar G-CSF cuando los granulocitos se encuentren < 500/mm3.
RESPUESTA PARCIAL
Hb > 8 g/dL
Sin dependencia
transfusional.
SIN RESPUESTA
Se mantienen
criterios de aplasia
medular.
Respuesta completa:
Realizar controles clnico-analticos, mantener niveles de Ciclosporina A, entre 150 250 ng/ml.
Respuesta Parcial:
Mantener dosis de Ciclosporina A.
No Respuesta:
Ciclosporina A, mismas dosis.
Gamma Globulina anti-timocito de conejo (Timoglobulina*): 3.5 mg/kg/da/por 5 das (da 91 al 95).
Metilprednisolona: 5 mg/kg/da (da 91 al 95) EV en dos dosis, 1 mg/kg/da (das 96 al 101) EV u oral
en dos dosis. Disminucin progresiva hasta supresin en 10 das (das 102 a 210).
GM-CSF 10 ug/kg/da por va SC. Empezar el da 96 y seguir hasta que la cifra de granulocitos sea >
1.000/mm3 en tres das consecutivos, pasando despus a tres dosis por semana; suprimiento el GM-
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
CSF cuando los granulocitos sean >1.500/mm3; reiniciar GM-CSF cuando los granulocitos sean < 500/
mm3.
o En los pacientes que no presenten respuesta en 15 das se volver a administrar G-CSF.
Valoracin el da 180 de tratamiento:
Respuesta Completa; control clnico y de laboratorio, manteniendo la dosis de Ciclosporina A, hasta el
da 365 con disminucin progresiva en los dos ltimos meses.
Respuesta Parcial; mantener la dosis de Ciclosporina A, hasta el da 365, disminucin de la dosis a
partir de los dos ltimos meses.
No Respuesta; seguir con Ciclosporina A, e iniciar bsqueda de donante no relacionado.
Valoracin el da 365 de tratamiento:
Respuesta completa; supresin de Ciclosporina A con control clnico y laboratorio.
Respuesta Parcial; seguir con Ciclosporina A.
No respuesta; sale del protocolo.
Tratamiento Quirrgico
De acuerdo a evolucin.
VII. COMPLICACIONES
Hemorragia severa.
Infarto de miocardio.
Shock sptico.
Pacientes con Anemia de Fanconi:
Deben ser vigilados por la probabilidad de presentar cncer, leucemia mieloblstica aguda tumores de
hgado.
Criterios de Referencia
Pancitopenia.
Anemia severa.
Criterios de Hospitalizacin
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Pancitopenia.
Sndrome anmico.
Infecciones.
Sangrados activos.
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Fiebre.
Criterios de Retorno
Requieren seguimiento por especialidad.
VIII. RECOMENDACIONES
Apego al tratamiento.
Evitar deportes de contacto.
BIBLIOGRAFIA
1. N Am J Med Sci. 2012 Sep;4(9):384-8 Biswajit H, Pratim PP, Kumar ST, Shilpi S, Krishna GB, Aditi A.
Aplastic anemia: a common hematological abnormality among peripheral pancytopenia. N Am J Med
Sci. 2012 Sep;4(9):384-8.
2. Gman A, Gman G, Bold A. Acquired aplastic anemia: correlation between etiology, pathophysiology,
bone marrow histology and prognosis factors. Rom J Morphol Embryol. 2009;50(4):669-74.
3. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
4. Guas de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematologa. 2011.
5. Encuesta Nacional de Demografa y Salud, ENDESA 2.008.
6. Informe estadstico del Servicio de Hematologa al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.
7. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139158.
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ERITROCITOSIS SECUNDARIA
NIVEL DE RESOLUCIN: I, II
CIE - 10: D75
I.
DEFINICIN
III. CLASIFICACIN
Apropiada.
Relacionada al aumento de la masa eritrocitaria con el objetivo de normalizar el cuadro de hipoxia presente
en el paciente.
Inapropiada
Relacionada a la produccin exagerada de eritropoyetina como ocurre en algunos tumores
Incidencia
La incidencia vara de acuerdo a la poblacin, ocupacin y lugar de residencia.
Etiologa
Es multifactorial y variada.
Causas hipoxicas 95%:
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Patogenia:
Aumento de la eritropoyetina srica estimula la eritropoyesis.
Exmenes complementarios:
Hemograma.
Plaquetas.
Colesterol y triglicridos.
Acido rico.
Deshidrogenasa lctica.
Eritropoyetina srica.
Rx PA de trax y senos paranasales.
Pruebas funcionales respiratorias.
Ecografa rastreo abdominal (segn criterio clnico).
Otros estudios complementarios segn criterio clnico.
V. DIAGNSTICO
Clnica descrita y hematocrito/hemoglobina por encima de los valores normales (segn edad, sexo y lugar de
residencia).
Diagnstico diferencial
Policitemia vera.
Eritrocitosis patologica de la altura.
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41
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Pseudoeritrocitosis.
Eritrocitosis familiar.
Tratamiento:
Medidas Generales
En todo paciente con eritrocitosis, se debe establecer el diagnstico etiolgico para su respectivo
tratamiento.
Sangra: Realizar sangras considerando el cuadro clnico, y/o alcanzando un hematocrito alrededor de
60%.
Fisioterapia respiratoria.
Valoracin y manejo nutricional.
Medidas Especficas
Atorvastatina (20 mg VO da a horas 21:00), este medicamento se ha demostrado que inhibe la
eritropoyesis.
Teofilina 100 mg BID si existe EPOC.
IECAS o ARA II, si el paciente es hipertenso dosificar de acuerdo al grado de hipertensin arterial.
Tratamiento quirrgico
De acuerdo a etiologa.
VI. COMPLICACIONES
Eventos trombticos.
Hemorragias.
Insuficiencia cardiaca.
Hipertensin arterial pulmonar.
Hipertensin arterial sistmica.
Cor pulmonar crnico.
Criterios de referencia.
Eritrocitosis asociado a leucocitosis y/o trombocitosis.
Eritrocitosis asociado a evento trombtico.
Criterios de retorno
Establecida la etiologa de la eritrocitosis.
Eritrocitosis compensada.
Criterios de hospitalizacin
Eritrocitosis asociadas a complicaciones.
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42
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
VII. RECOMENDACIONES
Adherencia al tratamiento.
Tratamiento diettico.
Mantener el peso adecuado.
Realizar ejercicio fsico regularmente.
Fisioterapia respiratoria.
Suspender tabaquismo.
BIBLIOGRAFIA
1. Texto de Medicina de Altura. Dr. Octavio Aparicio Otero.1 ed. GMC Artes Grficas. La Paz-Bolivia
2008.
2. Informe estadstico del Servicio de Hematologia al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.
3. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139158.
4. Fadi Fakhouri, Jean-Pierre Grunfeld, Olivier Hermine, Richard Delaru. Angiotensin-Converting
Enzyme Inhibitors for Secondary Erythrocytosis. Annals of Internal Medicine, March 2004, Volume
140 Number 6; 492-3.
5. Vlahakos DV, Marathias KP, Kosmas EN. Losartan reduces hematocrit in patients with chronic
obstructive pulmonary disease and secondary erythrocytosis [Letter]. Ann Intern Med. 2001;134 : 426
-7.
6. Plata R, Cornejo A, Arratia C, Anabaya A, Perna A, Dimitrov BD, et al. Angiotensin-converting-enzyme
inhibition therapy in altitude polycythaemia: a prospective randomized trial. Lancet. 2002;359:663-6.
7. Vlahakos DV, Marathias KP, Kosmas EN. Losartan Reduces Hematocrit in Patients with Chronic
Obstructive Pulmonary Disease and Secondary Erythrocytosis. Annals of Internal Medicine (Letter);
arch 2001, Volume 134 Number 5; 426 7.
43
43
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
DEFINICIN
III. CLASIFICACIN
Agudas vs Cronicas.
Primaria vs Secundaria
Incidencia
100 casos nuevos por cada milln de habitantes, siendo que la mitad de esos casos ocurre en la infancia.
Relacin mujer/hombre 1,7.
Etiologa
Primaria: Etiologa es desconocida.
Secundaria:
Enfermedades Autoinmunes.
Enfermedades Linfoproliferativas.
Infecciones.
Medicamentos.
Patogenia
Se caracteriza por la formacin de autoanticuerpos dirigidos contra glicoprotenas de la membrana plaquetaria,
principalmente contra los complejos GPIIb/IIIa y GPIb/IX y depuracin de las plaquetas por el sistema fagoctico
mononuclear.
44
44
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Petequias y equimosis.
Epistaxis.
Gingivorragia.
Melenas.
Hematuria.
Hipermenorrea.
Sangrado en el sistema nervioso central.
Exmenes complementarios:
Hemograma.
Recuento Plaquetario.
Frotis de sangre perifrica.
Coagulograma.
Anticuerpos antiplaquetarios.
Serologa para hepatitis B, C y VIH.
Anticuerpos antinucleares, C3, C4, factor reumatoideo, Anti DNA.
TSH, T3, T4.
Anticuerpos anticardiolipinas.
Anticoagulante lpico.
Prueba de Coombs Directa en caso de anemia hemoltica autoinmune.
Aspirado de mdula sea a criterio mdico.
V. DIAGNSTICO
Disminucin del recuento plaquetario corroborado en el frotis de sangre perifrica y la exclusin de otras
causas de trombocitopenia.
Diagnstico diferencial
Tratamiento:
Medidas Generales
No administrar medicacin por va IM.
Suspender uso de AINES.
45
45
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Medidas Especficas
El objetivo del tratamiento es la remisin del cuadro hemorrgico y la elevacin del recuento plaquetario
aunque no necesariamente a niveles normales.
La decisin del uso de corticoides deber tomarse de acuerdo a las siguientes indicaciones:
Pacientes con recuento de plaquetas menor a 30.000/uL, asintomticos o con manifestaciones clnicas:
Prednisona 1- 2 mg/Kg/da 60 mg/m2/da VO, por tres semanas, con disminucin progresiva de la
dosis en la ltima semana. Hemograma peridico para comprobar respuesta al tratamiento.
Pacientes con plaquetas < 20.000/uL persistente, con manifestaciones hemorrgicas graves cutneas y
mucosas. En casos de riesgo de vida o ciruga de urgencia es preferible el uso de metilprednisolona 1
gramo/da en dosis nica IV, en 30 a 60 minutos de 1 a 3 das, asociado a IgG IV 1 gr/Kg/da por 2 das.
Dexametasona 40 mg/d x 4 das.
Concentrados plaquetarios: en caso de hemorragia intracraneana y otros estados de hemorragia grave,
previa administracin de pulso de corticoide o gamaglobulina.
En caso de PTI crnica que cursa con plaquetopenia debajo de 20000/ul y riesgo de sangrado importante
se debe valorar la posibilidad de esplenectoma a partir de los 12 aos.
Otras opciones farmacolgicas a considerar: ciclofosfamida, vincristina, azatioprina, danazol,
ciclosporina, rituximab (anticuerpo monoclonal anti CD20)
Tratamiento quirrgico
Esplenectoma en pacientes con respuesta transitoria al tratamiento primario con recuento plaquetario
menor de 30000 luego de tres a seis meses o que requiere tratamiento continuo de corticoides.
Previa administracin de las vacuna contra neumococo, haemophilus influenza tipo b y meningococo
VI. COMPLICACIONES
Criterios de referencia
Hemorragias severas, especialmente epistaxis y hemorragias gastrointestinales.
Pacientes con plaquetas menos a 50.000/ul, por el riesgo de sangrado que conlleve a riesgo de vida.
Criterios de retorno
Remisin de sintomatologa.
46
46
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Criterios de hospitalizacin
Hemorragias que conlleven a riesgo de vida.
Pacientes con plaquetas menos a 20.000/ul, por el riesgo de sangrado del SNC.
VII. RECOMENDACIONES
Evitar traumas fsicos. Sobre todo traumatismos de crneo.
No colocar inyecciones intramusculares.
No colocar accesos venosos centrales.
BIBLIOGRAFIA
1. McMillan R.The pathogenesis of chronic immune thrombocytopenic purpura. Semin Hematol. 2007
Oct;44(4 Suppl 5):S3-S11.
2. Nugent D, McMillan R, Nichol JL, Slichter SJ. Pathogenesis of chronic immune thrombocytopenia:
increased platelet destruction and/or decreased platelet production. Br J Haematol. 2009 Sep;146(6):58596. Epub 2009 May 14.
3. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
4. Guas de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematologa. 2011.
47
47
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
DEFINICION
Enfermedad caracterizada por la proliferacin clonal maligna de clulas progenitoras de linaje linfoide en
distintos grados de diferenciacin que infiltran la mdula sea y sangre perifrica; pueden infiltrar otros rganos
como el SNC, testculo, piel, etc.
III. CLASIFICACION
MORFOLOGICA (FAB)
L1.
L2.
L3.
Inmunolgica
48
LAL pro B.
LAL B Comn.
LAL Pre B.
LAL B Madura.
LAL pro T.
48
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
LAL pre T.
LAL T cortical.
LAL T madura.
Incidencia
LAL peditrica es: 3-5 por 100.000 habitantes por ao.
LLA adultos es: 1 por 100.000 habitantes por ao.
Etiologa
Etiologa desconocida.
Patogenia
Todas las enfermedades neoplsicas del tejido hematopoytico son secundarias a dao molecular de las
clulas.
Expresin de oncognes
MLL, MYC, ABL, BCL-2, RAS.
Frecuencia en adultos
Efecto en el pronostico
LLA clulas T
T(5<14)(q35;q32)HOX11L2
t(10 ;14)(q24 ;q11) HOX11 ( TLX1 )
t(7 ;10)(q34 ;q24) del(6q) desconocido
TAL1/LYL1
t(11 ;19)(q23 ;p13) MLL/ENL 8 (all MLL )
Other 11q23/ MLL
t(10;11)(p13;q14) CALM/AF10 10
del(9p) p15 - p16 65
18-23
31
20-31
45
8 (all MLL)
10
65
Pobre/neutral
Favorable
Pobre
Pobre
Favorable
LLA clulas B
t(9;22) BCR-ABL
t(4;11), other MLL
t(1;19) E2A-PBX1
t(12;21) TEL-AML1
del (9p)/del p14-p16 12%/
Hypodiploidy
Hyperdiploidy
25
10
35
2
12%/45
2
7
Pobre
Pobre
Pobre
Favorable
Neutral
Pobre
Favorable
Pobre
Favorable
Pobre
49
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Sndrome infeccioso.
Dolor seo.
Artralgias.
Alzas trmicas.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Adenomegalias.
Compromiso testicular.
Compromiso del Sistema Nervioso Central.
Exmenes complementarios
Exmenes complementarios en caso de sospecha de leucemia.
Hemograma con plaquetas.
Recuento de reticulocitos.
Estudio morfolgico de sangre perifrica.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Coagulograma.
Lactato deshidrogenasa.
cido rico.
Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.
Rx de torax.
Ecografia abdominal.
Exmenes complementarios especficos para el diagnstico de leucemia.
Estudio morfolgico de medula sea.
Estudio citogentico de medula sea.
Estudio inmunofenotipico de medula sea.
Estudio biomolecular de medula sea.
Estudio citoqumico de medula sea (Opcional).
Citolgico de LCR.
Citoqumico de LCR.
Exmenes complementarios antes del inicio del tratamiento antineoplsico.
Ecocardiograma.
Ionograma.
Pruebas funcionales hepticas.
Pruebas funcionales renales.
Cultivos: De sitios sospechosos de infeccin.
Otros estudios de laboratorio o gabinete, segn criterio clnico TAC, USG etc.
50
50
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
V. DIGNOSTICO
El diagnstico definitivo es el resultado de los estudios de morfologa de mdula sea con clonalidad celular
superior al 20%, el estudio inmunofenotpico con presencia de clonalidad celular y el estudio biomolecular con
o sin presencia de dao molecular.
Diagnostico diferencial
Reacciones Leucemoides.
Mononucleosis Infecciosa.
Anemia Aplasica.
Purpura trombocitopenica.
Sndrome toxicoinfeccioso.
Sndrome Mielodisplasico.
Leucemia mieloide aguda.
Leucemia Linfoctica crnica.
Linfoma.
Artritis reumatoidea juvenil.
Tratamiento de Sosten
Medidas generales
Acceso vascular: Colocacin de catter de doble va previa electivo, para administracin de Quimioterapia,
medicamentos, hemoderivados y toma de muestras.
Antiemticos antes de iniciar la quimioterapia (ondansetron metoclopramida.
Apoyo transfusional
Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl
(recomendable) durante la quimioterapia.
Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con `plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones
hemorrgicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infeccin, coagulopata, uremia, edad avanzada,
hipertensin etc.).
Transfundir plaquetas si la cuenta de es 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,
temperatura 38C, infeccin activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de
plaquetas 20.000u/L
Plasma fresco congelado o crio precipitados cuando los tiempos se encuentren prolongados con datos
de sangrado activo.
51
51
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Profilaxis de Infecciones:
Aislamiento inverso.
Alimentos cocidos y hervido
Factor de crecimiento colonias de granulocitos de acuerdo a tratamiento especfic
Colutorios con solucin antisptica y bicarbonato.
Protocolo neutropenia severa afebril en el nadir de la quimioterapi
Tratamiento de la infeccin
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril institucional.
Tratamiento Especfico
Quimioterapia (Ver anexo)
Previa valoracin cardiolgica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares
responsables.
De acuerdo al grupo de riesgo con los siguientes medicamentos:
Ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, L-asparaginasa, prednisona, dexametasona, citarabina,
etoposido, prednisona, metotrexate, 6-mercaptopurina y leucovorina.
Tratamiento Quirrgico
De acuerdo a evolucin.
VI. COMPLICACIONES
Shock sptico.
AVC Hemorrgico.
Infiltracin al S.N.C., testculo, piel.
Refractariedad al tratamiento quimioterapico.
Lisis tumoral.
Criterios de Referencia
Pancitopenia.
Presencia de blastos en sangre perifrica.
52
52
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Criterios de Retorno
Tratamiento por especialidad en tercer nivel.
Criterios de Hospitalizacin
Pancitopenia con presencia de blastos en sangre perifrica.
Clnica de recada del cuadro leucmico.
Complicaciones.
VII. RECOMENDACIONES
Adherencia al tratamiento.
Terapia y apoyo psicosocial a la familia.
Medidas de bioseguridad.
Dieta cocida y hervida.
No administrar por va Intramuscular.
Apoyo sicolgico al paciente y al grupo familiar.
Apoyo nutricional.
Apoyo social.
Anticoncepcin.
X. RIESGO ESTNDAR
Sin ninguna de las caractersticas que los clasifiquen como de riesgo alto.
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
RIESGO ESTNDAR
INDUCCION DE LA REMISION
Fase I
Ciclofosfamida 650mg/m2 da 1.
Prednisona 60 mg/m2/VO/da, das 1 al 28.
Vincristina 1.5 mgm2/Dosis/EV das: 1, 8, 15 ,22.
Doxorrubicina 30 mgm2/dosis/EV das 1, 8, 15
L asparaginasa 6.000 UI/m2/dosis EV das 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20.
Quimioterapia intratecal.
(Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, da 1.
Aspirado de Mdula sea da 28 de la quimioterapia
Fase II
CONSOLIDACIN I
2 ciclos cada 28 das.
Etoposido 100mg/m2/da/IV das 1-5.
Ara C 75mg/m2/ da/IV das 1-5.
Quimioterapia intratecal (Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, da 1.
Aspirado de Mdula sea da 28 de la quimioterapia.
54
54
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
RE-INDUCCIN A LA REMISIN
Fase I
Fase II
CONSOLIDACIN II
2 ciclos cada 28 das.
Etoposido 100mg/m2/da/IV das 1-5.
Ara C 75mg/m2/ da/IV das 1-5.
Quimioterapia intratecal.
(Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, da 1
Aspirado de Mdula sea da 28 de la quimioterapia
MANTENIMIENTO
55
55
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
RIESGO ALTO
Hiper-CVAD
Fase A Ciclos 1, 3,5 y 7
Ciclofosfamida 300mg/m2 /IV infusin de 3 hrs c/12 hrs/ 6 dosis das 1-3.
Mesna 600mg/m2 infusin de 24 horas 1-3.
Dexametasona 40mg IV c/24hrs, infusin de media hora das 1-4 y 11-14.
Vincristina 2mg IV, das 4-11.
Doxorrubicina 50mg/m2 IV DU, da 4.
Quimioterapia Intratecal.
Metotrexate 12mg VIT- DU, da 2.
Citarabina 100mg VIT-DU, da 7.
Aspirado de Mdula sea da 28 de la quimioterapia.
Criterios de Respuesta
Se realiza en la 4ta semana de tratamiento.
56
56
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Remisin Completa
Ausencia de signos, sntomas atribuibles a la leucemia, neutrofilos 1.5x10.9/ L, plaquetas 100x10.9/L, Medula
sea 5% de blastos.
Remisin Parcial
Todos los criterios de remisin completa, excepto blastos en mdula sea 5%-25%.
Recada
Blastos de 5% a 20% en Mdula sea para documentar la recada o hacer.
Diagnostico diferencial con aumento de blastos por regeneracin medular, debe repetirse el Aspirado
de Mdula sea 7das despus, para documentar la recada o hacer diagnstico diferencial con aumento
de blastos por regeneracin medular.
Si tiene ms del 50% de blastos de la cuenta inicial, sale del protocolo se da esquema alternativo o
paliativo.
Pancitopenia con presencia de blastos en sangre perifrica.
Clnica de recada del cuadro leucmico.
Presencia de blastos en sangre perifrica.
Complicaciones.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Aspirado de Mdula sea, Hemograma completo, LCR cada 2 meses.
Si el paciente permanece en remisin completa continua, el mantenimiento se da hasta completar 3 aos
y se valora suspensin electiva del tratamiento( SET).
BIBLIOGRAFIA
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 4 Acute Lymphoblastic Leukemia; 5781, 2006.
2. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 37-67, 2012.
3. Buzaid, Hoff. Manual Prctico de Oncologa clnica del hospital Sirio Libanes, 344. 2008.
4. Mara Stella Figueiredo,Jose Kerbauy, Dayse Mara Lourenco. Guas de Medicina Ambulatoria y
Hospitalaria de UNIFESP-EPM, Leucemia Linfoide Aguda; Cap. 46, 373-382, 2011.
5. Manuel Alfredo Ortega Snchez, Mara Luisa Osnaya Ortega, Jos Vicente Rosas Barrientos. Leucemia
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United States: mc Graw Hill; 2010.
7. Guas de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematologa. 2011.
8. Manual Prctico de Oncologa Clnica del Hospital Sirio Libans 2008/ 6ta. Edicin. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
9. MOC - Manual de Oncologa Clnica del Brasil 2011 / 5a edicin. Hospital Sao Jos. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
57
57
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
DEFINICION
Enfermedad caracterizada por la proliferacin clonal maligna de clulas progenitoras de linaje mieloide en
distintos grados de diferenciacin que infiltran la mdula sea con sustitucin del tejido hematopoytico normal
y citopenias en sangre perifrica.
58
58
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
CLASIFICACION FAB
Denominacin
MO LAM con mnima
diferenciacin
mieloide
M1 LAM sin
maduracin
M2 LAM con
maduracin
M3 Promielocitica
M4 Mieloblstica
Morfologa
Blastos
indiferenciados,
agranulares,
citoplasma basfilo
variable
Blastos agranulares
tipo I o II
Algunos bastones de
Auer
Premielos a
polimorfonucleares
> 10%, clulas
monocticas <20%,
bastones de Auer
frecuentes, eosinofilia
< 10%, dispoyesis
>30% promielocitos
atpicos, mltiples
bastones de
Auer Varientes:
hipogranular,
hipergranular,
granulacin basfila y
citoplasma basofilo
Mieloblastos >
30%, bastones de
Auer, monoblastos
> 20%, > 5 x 10 9/L
de monocitos en SP,
variante eosinofilica
>30% eos
Histoqumica
MPO en MO, MPO +
en ME
Comentario
Se diferencia
de LAL con
inmunofenotipo
Esterasa inespecfica +/-
muestra positivo
para CD13-CD33
>3% de blastos MPO +
en el MO
Frecuencia
3%
20%
Asociado con
t(8,21) (q22.q22)
25
Asociado con la t
(15-17) (q22,12)
SN ++
y translocacin
Esterasa inespecfica +/- gen RAR en el
cromosoma 17
10
MPO ++
CD13,CD33,CD9
MPO +, esterasa
inespecfica +
PAS + y
cloroacetatoesterasa +
En variante eosinofilica
M4Eo contiene
eosinofilos
anormales, con
grnulos basofilos
asociados con la inv.
(16 ) (p13q22) y t(
16,16)
25
( p13q22)
M5 Monoblstica aguda Infiltracin masiva
monocitoide,
variantes: M5a
(>80% monoblastos),
M5b (<80% de
monoblastos),
M5c y M5 con
eritrofagocitosis
59
Esterasas inespecficas
+++
CD11,CD44
5%
59
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
M6 Eritroleucemia
M7 Megacarioblstica
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
PAS + en eritroblastos SN
y MPO + en mieloblastos,
S i d e r o b l a s t o s
patolgicos, F cida en
eritroblastos
5%
5%
Clasificacin OMS
Incidencia
Etiologa
Etiologa desconocida.
Expresin de oncogenes.
8;21
15;17
Inv.16
AML1 - ETO
PML - RAR a
CBFb - MYH11
Patogenia
Todas las enfermedades neoplsicas del tejido hematopoytico son secundarias a dao molecular de las clulas.
Expresin de oncognes
8;21
15;17
Inv.16
AML1 - ETO
PML - RAR a
CBFb - MYH11
60
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Exmenes complementarios
Exmenes complementarios en caso de sospecha de leucemia.
Hemograma con plaquetas.
Recuento de reticulocitos.
Estudio morfolgico de sangre perifrica.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Coagulograma.
Lactato deshidrogenasa.
cido rico.
Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.
Rx de torax.
Ecografia abdominal.
Exmenes complementarios especficos para el diagnstico de leucemia.
Estudio morfolgico de medula sea.
Estudio citogentico de medula sea.
Estudio inmunofenotipico de medula sea.
Estudio biomolecular de medula sea.
Estudio citoqumico de medula sea (Opcional).
Citolgico de LCR (M4, M5).
Citoqumico de LCR (M4, M5).
Exmenes complementarios antes del inicio del tratamiento antineoplsico.
Ecocardiograma.
Ionograma.
Pruebas funcionales hepticas.
Pruebas funcionales renales.
Cultivos: De sitios sospechosos de infeccin.
Otros estudios de laboratorio o gabinete, segn criterio clnico TAC, USG etc.
61
61
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
IV. DIAGNOSTICO
El diagnstico definitivo es el resultado de los estudios de morfologa de mdula sea con clonalidad celular
superior al 20% de mieloblastos, el estudio inmunofenotpico con presencia de clonalidad celular y el estudio
biomolecular con o sin presencia de dao molecular.
Diagnostico Diferencial
TRATAMIENTO DE SOSTEN
Medidas generales
Hiperhidratacion.
Alcalinizacin de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.
Mantener uresis horaria de100ml con uso de diurticos.
Analgesia.
Alopurinol 300 hasta 900 mg VO da por 3 das, posteriormente disminuir hasta 300mg da y suspender
el da 10-14.
Acceso vascular: Colocacin de catter de doble va previa electivo, para administracin de
Quimioterapia, medicamentos, hemoderivados y toma de muestras.
Antiemticos antes de iniciar la quimioterapia (ondansetron metoclopramida.
Apoyo transfusional
Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl
(recomendable) durante la quimioterapia.
Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con `plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones
hemorrgicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infeccin, coagulopata, uremia, edad avanzada,
hipertensin etc.).
Transfundir plaquetas si la cuenta de es 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,
temperatura 38C, infeccin activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de
plaquetas 20.000u/L
Plasma fresco congelado o crioprecipitados cuando los tiempos se encuentren prolongados con datos de
sangrado activo.
Profilaxis de Infecciones
De acuerdo a Protocolo neutropenia febril.
Iniciar tratamiento con la quimioterapia de induccin y solicitar todos los estudios necesarios para
identificar germen causal y sitio de infeccin.
Aislamiento inverso.
Dieta evitar crudo e irritantes.
Factor de estimulante de crecimiento.
Colutorios con solucin antisptica y bicarbonato.
62
62
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Tratamiento de la infeccin
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.
Diabetes mellitus, hipertensin, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido pptica,
V. COMPLICACIONES
Shock sptico.
AVC Hemorrgico.
Coagulacin Intravascular Diseminada.
Lisis tumoral.
Criterios de Referencia.
Hiperleucocitosis.
Citopenias aisladas.
Pancitopenias.
Presencia de blastos en sangre perifrica.
Criterios de Retorno
Tratamiento por especialidad en tercer nivel.
Criterios de Hospitalizacin
VI. RECOMENDACIONES
Adherencia al tratamiento.
Terapia y apoyo psicosocial a la familia.
Anticoncepcin.
63
63
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO
Previa valoracin cardiolgica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares responsables.
INDUCCIN A LA REMISIN
Pacientes < de 55 aos:
Daunorrubicina60mg/m2: en 50 ml SSF IV en 30 minutos, das 1, 2 y 3.
Citarabina 100mg/m2: 25 mg/m2 en 50 ml de SSF, en un bolo inicial de 30 minutos, seguido de 100
mg/m2/da en 500 ml de SSF para infusin continua de 24 horas, los das 1-7.
FEC-G 300 g/da SC, los das 6-13.
Aspirado de Mdula sea da 21-28 de la quimioterapia.
64
64
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
CONSIDERACIONES
CONSOLIDACION (2+5)
Solo para pacientes que hayan integrado remisin completa.
Se iniciara tan pronto como haya: leucocitos totales > 5000, plaquetas > 100000, albmina > 3 g y
ausencia de infeccin.
Criterios de Respuesta
Se realiza en la 4ta semana de tratamiento.
REMISION COMPLETA
Ausencia de signos, sntomas atribuibles a la leucemia, neutrofilos 1.5x10.9/ L, plaquetas 100x10.9/L,
Medula sea 5% de blastos.
REMISION PARCIAL
Todos los criterios de remisin completa, excepto blastos en mdula sea 5%-25%.
65
65
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
RECAIDA
Blastos mayor al 5% en Mdula sea para documentar la recada o hacer diagnostico diferencial con
aumento de blastos por regeneracin medular de, debe repetirse el Aspirado de Mdula sea 7das
despus, para documentar la recada o hacer diagnstico diferencial con aumento de blastos por
regeneracin medular.
Si tiene ms del 50% de blastos de la cuenta inicial, sale del protocolo se da esquema alternativo o
paliativo ver anexos.
ALTA MDICA
Cumplido 3 aos de remisin completa, sin recada se considera curado del cuadro leucmico.
BIBLIOGRAFIA
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 4 Acute Lymphoblastic Leukemia; 5781, 2006.
2. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 37-67, 2012.
3. Buzaid, Hoff. Manual Prctico de Oncologa clnica del hospital Sirio Libanes, 344. 2008.
4. Jeffrey E.Rubnitz, BrendaGibson, Franklin O.Smith, Leucemia mieloide aguda. Pediatr Clin N Am 55
(2008) 2151.
5. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
6. Guas de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematologa. 2011.
7. Manual Prctico de Oncologa Clnica del Hospital Sirio Libans 2008/ 6ta. Edicin. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
8. MOC - Manual de Oncologa Clnica del Brasil 2011 / 5a edicin. Hospital Sao Jos. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
66
66
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
LEUCEMIA PROMIELOCITICA
NIVEL DE RESOLUCION: III
CIE-10
C92.5
I.
DEFINICION
III. CLASIFICACION
MORFOLOGICA (FAB)
M3 Hipergranular.
M3v Hipogranular o microgranular.
Incidencia
Etiologa
Etiologa desconocida.
Expresin de oncogenes.
15;17: PML - RAR a
Patogenia
Todas las enfermedades neoplsicas del tejido hematopoytico son secundarias a dao molecular de las
clulas.
Expresin de oncognes t( 15;17): PML - RAR a
68
68
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Sndrome anmico.
Sndrome Purprico-hemorragiparo.
Hemorragia conjuntival.
Hemorragia retiniana.
Hemorragia vtrea.
Hemorragia SNC.
Sndrome infeccioso.
Dolor seo.
Artralgias.
Alzas trmicas.
CID.
Exmenes complementarios
En caso de sospecha de leucemia:
Hemograma con plaquetas.
Recuento de reticulocitos.
Estudio morfolgico de sangre perifrica.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Coagulograma.
Lactato deshidrogenasa.
cido rico.
Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.
Rx de torax.
Ecografia abdominal.
Especficos para el diagnstico de leucemia.
Estudio morfolgico de medula sea.
Estudio citogentico de medula sea.
Estudio inmunofenotipico de medula sea.
Estudio biomolecular de medula sea.
Estudio citoqumico de medula sea (Opcional).
Antes del inicio del tratamiento antineoplsico.
Ecocardiograma.
Ionograma.
Pruebas funcionales hepticas.
Pruebas funcionales renales.
Cultivos: De sitios sospechosos de infeccin.
Otros estudios de laboratorio o gabinete, segn criterio clnico TAC, USG etc.
69
69
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
V. DIGNOSTICO
El diagnstico definitivo es el resultado de los estudios de morfologa de mdula sea con clonalidad
celular superior al 20%, y > 30 % promielocitos anormales y blastos con mltiples cuerpos de Auer,
el estudio inmunofenotpico con presencia de clonalidad celular y el estudio biomolecular con o sin
presencia de dao molecular.
Diagnostico Diferencial
Leucemia Linfoblastica Aguda.
Aplasia medular.
Sndrome Mielodisplsico.
Sndrome toxicoinfeccioso.
Sepsis.
CID.
TRATAMIENTO DE SOSTEN
Medidas generales
Hiperdratacion.
Alcalinizacin de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.
Mantener uresis horaria de100ml con uso de diurticos.
Analgesia.
Alopurinol 300 hasta 900 mg VO da por 3 das, posteriormente disminuir hasta 300mg da y suspender
el da 10-14.
Heparina de acuerdo a evolucin.
Acceso vascular: Colocacin de catter de doble va previa electivo, para administracin de
Quimioterapia, medicamentos, hemoderivados y toma de muestras.
Antiemticos antes de iniciar la quimioterapia ondansetron metoclopramida.
Apoyo transfusional:
Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl
(recomendable) durante la quimioterapia.
Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones
hemorrgicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infeccin, coagulopata, uremia, edad avanzada,
hipertensin etc.).
Transfundir plaquetas si la cuenta de es 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,
temperatura 38C, infeccin activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de
plaquetas 20.000u/L
Plasma fresco congelado o crio precipitados cuando los tiempos se encuentren prolongados con datos
de sangrado activo.
Profilaxis de Infecciones
De acuerdo a Protocolo neutropenia febril.
Iniciar tratamiento con la quimioterapia de induccin y solicitar todos los estudios necesarios para
identificar germen causal y sitio de infeccin.
70
70
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Aislamiento inverso.
Dieta evitar crudo e irritantes.
Factor de estimulante de crecimiento.
Colutorios con solucin antisptica y bicarbonato.
Tratamiento de la infeccin
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.
Diabetes mellitus, hipertensin, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido pptica,
Tratamiento Quimioterapico
Previa valoracin cardiolgica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares
responsables.
Los tratamientos se realizaran de acuerdo a grupo de riesgo con los siguientes medicamentos:
Daunorrubicina, idarrubicina Acido transretinoico, metotrexate, 6- mercaptopurina, acido psilon
aminocaproico.
VI. COMPLICACIONES
Shock sptico.
AVC Hemorrgico.
CID.
Infiltracin al S.N.C.
Refractariedad al tratamiento quimioterapico.
Pseudo tumor cerebral.
Sndrome de ATRA.
Criterios de Referencia
Hiperleucocitosis.
Citopenias aisladas.
Pancitopenia.
Presencia de blastos en sangre perifrica.
Criterios de Retorno
Tratamiento por especialidad en tercer nivel.
Criterios de Hospitalizacin
Pancitopenia con presencia de blastos en sangre perifrica.
Clnica de recada del cuadro leucmico.
Complicaciones.
71
71
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
VII. RECOMENDACIONES
Adherencia al tratamiento.
Terapia y apoyo psicosocial a la familia.
Anticoncepcin.
PROTOCOLO LAP
INDUCCIN A LA REMISIN:
ATRA 45mg/m2/da dividida en 2 tomas con los alimentos, durante 45 das, iniciando en las primeras
24 horas una vez establecido el diagnostico, hasta alcanzar remisin hematolgica, de 30 a 45 das.
Daunorrubicina 60mg/m2/da en 50 ml de SSF en 30 minutos, los das 1-4; iniciar a las 72 horas de
iniciado el ATRA.
En caso de sospecha de sndrome de ATRA, se inicia dexametasona 8 mg IV cada 8 horas, por 3 das.
Aspirado de mdula sea da 35 45 de la quimioterapia.
Si la cuenta de leucocitos aumenta a ms de 30.000, iniciar hidroxiurea 1 gr. c/8 horas.
Diariamente o por lo menos 3 veces por semana, debern tomarse pruebas de coagulacin completas:
TTPA, TP, TT, fibringeno, LE, DD y PDF.
En caso que predomine el fenmeno de coagulacin intravascular diseminada, valorar el uso de heparina
de bajo peso molecular o si predomina la fibrinlisis, el uso de acido psilon aminocaproico.
CONSOLIDACION
Daunorrubicina 35mg/m2/da en 50 ml de SSF IV pasar 30 minutos, los das 1- 4. Se administran 3 ciclos de
4 das, cada 30 das.
OBSERVACIONES
Evaluacin mensual del paciente con laboratorio bsico (biometra, coagulacin y FSP)
Durante el mantenimiento, solo se tomar AMO si la biometra hemtica muestra alteraciones que no
sean justificables por quimioterapia.
72
72
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Muestras trimestrales para citogentica y biologa molecular durante los 2 aos del mantenimiento, as
como mdula sea de acuerdo a los hallazgos de la sangre perifrica.
CRITERIOS DE RESPUESTA
Se realiza el da 35 de la Quimioterapia.
REMISION COMPLETA
Ausencia de signos, sntomas atribuibles a la leucemia, neutrofilos 1.5x10.9/ L, plaquetas 100x10.9/L, Medula
sea 5% de blastos.
REMISION PARCIAL
Todos los criterios de remisin completa, excepto blastos en mdula sea 5%-25%.
RECAIDA
Blastos de 5% a 20% en Mdula sea para documentar la recada o hacer diagnostico diferencial con aumento
de blastos por regeneracin medular de , debe repetirse el Aspirado de Mdula sea 7das despus , para documentar
la recada o hacer diagnstico diferencial con aumento de blastos por regeneracin medular.
Si tiene ms del 50% de blastos de la cuenta inicial, sale del protocolo se da esquema alternativo o paliativo.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Aspirado de Mdula sea, Hemograma completo, cada 2 meses.
Si el paciente permanece en remisin completa hasta 3 aos se valora alta mdica.
ALTA MDICA
Cumplido 3 aos de remisin completa, sin recada se considera curado del cuadro leucmico.
BIBLIOGRAFIA
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 2 Acute Myeloide Leukemia; 11-28,
2006.
2. Buzaid, Hoff. Manual Prctico de Oncologa clnica del hospital Sirio Libanes, 36-37. 2008. Jones and
Bartlett Publishers
3. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 2012.
4. Lengfelder E, Hanfstein B, Haferlach C, Braess J y cols. Outcome of elderly patients with acute
promyelocytic leukemia: results of the German Acute Myeloid Leukemia Cooperative Group. Ann
Hematol. 2012.
5. Zhou Y, Jorgensen JL, Wang SA, Ravandi F, Cortes J, Kantarjian HM, Medeiros LJ, Konoplev S.
Usefulness of CD11a and CD18 in Flow Cytometric Immunophenotypic Analysis for Diagnosis of
Acute Promyelocytic Leukemia. Am J Clin Pathol. 2012 Nov;138(5):744-50.
73
73
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
6. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
7. Guas de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematologa. 2011.
8. Manual Prctico de Oncologa Clnica del Hospital Sirio Libans 2008/ 6ta. Edicin. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
9. MOC - Manual de Oncologa Clnica del Brasil 2011 / 5a edicin. Hospital Sao Jos. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
74
74
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
75
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
DEFINICION
Es un Sndrome Mieloproliferativo Crnico (SMC) clonal con origen en una clula madre pluripotencial
comn a las tres series hemopoyticas, causado por una anomala cromosmica denominado Philadelphia (Ph),
cuyo equivalente molecular es el oncogn BCR/ABL, reflejo del intercambio del material gentico entre los
cromosomas 9 y 22 que da lugar a la sntesis de una protena quimrica con actividad tirosina-cinasa que conduce
a la clula hacia una alteracin en la apoptosis y una activacin en el crecimiento celular aumentada .
Incidencia
Etiologa
Desconocida.
Patogenia
Todas las enfermedades neoplsicas del tejido hematopoytico son secundarias a dao molecular de las clulas.
Expresin de oncogenes
t(9;22) BCR - ABL
III. CLASIFICACION
No aplica.
76
76
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Manifestaciones clnicas
Fatiga.
Prdida de peso.
Anemia.
Diaforesis nocturna.
Esplenomegalia.
Febrcula.
Prurito cutneo.
Dispepsias postprandiales.
Sensacin de plenitud gstrica.
Sndrome de hiperviscosidad.
Priapismo.
FASES:
Crnica.
Acelerada.
Crisis blstica.
Exmenes complementarios:
En caso de sospecha de leucemia.
Hemograma con plaquetas.
Recuento de reticulocitos.
Estudio morfolgico de sangre perifrica.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Coagulograma.
Lactato deshidrogenasa.
cido rico.
Fosfatasa alcalina leucocitaria.
Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.
Rx de torax.
Ecografia abdominal.
Especficos para el diagnstico de leucemia.
Estudio morfolgico de medula sea.
Estudio citogentico de medula sea.
Estudio biomolecular de medula sea.
Antes del inicio del tratamiento antineoplsico.
Ionograma.
Pruebas funcionales hepticas.
Pruebas funcionales renales.
77
77
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
IV. DIAGNOSTICO
Medulograma hipercelular predominio tejido granulocitico y sus precursores relacin 10/1, 5% de
blastos, megacariocitos aumentados.
Citogentica de aspirado medular con presencia del cromosoma Philadelphia t (9 y 22 )
Biologa Molecular: Presencia de trascripto BCR /ABL.
Citoqumica para fosfatasa alcalina de granulocitos baja.
Esplenomegalia.
Hipercelularidad a expensas de neutrfilos y sus precursores.
Fase acelerada
10 a 19% de blastos en la cuenta de leucocitos de sangre perifrica o de las clulas nucleadas en mdula
sea.
>20% de basfilos en sangre perifrica.
Trombocitopenia persistente con menos de 100 x 109/L no relacionada con el tratamiento, o trombocitosis
persistente mayor de 1000 x 109/L que no responde al tratamiento.
Esplenomegalia y leucocitosis que no responde al tratamiento.
Fase blstica
20% o ms blastos en la cuenta de leucocitos en sangre perifrica o de las clulas nucleadas en mdula
sea.
Proliferacin extramedular de blastos (cloroma).
Diagnostico diferencial
Reacciones leucemoides.
Leucemia neutrofilica crnica.
Trombocitemia escencial.
Mielofibrosis Idiopatica.
Leucemia Mielomonocitica Crnica.
Policitemia VERA.
Otros tumores.
TRATAMIENTO DE SOSTEN
Medidas generales
Hiperdratacion.
En caso de riesgo de sndrome de lisis tumoral el paciente debe ser internado y recibir hiperhidratacin
parenteral y Alcalinizacin de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.
Mantener uresis horaria de100ml con uso de diurticos.
Analgesia.
78
78
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Alopurinol 300 hasta 900 mg VO da por 3 das, posteriormente disminuir hasta 300mg da y suspender
el da 10-14.
Acceso vascular
Perifrico o central de acuerdo a criterio mdico.
Apoyo transfusional
Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl
(recomendable).
Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con `plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones
hemorrgicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infeccin, coagulopata, uremia, edad avanzada,
hipertensin etc.).
Transfundir plaquetas si la cuenta de es 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,
temperatura 38C, infeccin activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de
plaquetas 20.000u/L.
Profilaxis de Infecciones
De acuerdo a Protocolo neutropenia afebril.
Dieta evitar crudo e irritantes.
Colutorios con solucin antisptica y bicarbonato.
Tratamiento de la infeccin
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.
Diabetes miellitus, hipertensin, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido pptica,
TRATAMIENTO QUIRURGICO
De acuerdo a evolucin.
TRATAMIENTO
Los tratamientos se realizaran de acuerdo a la fase de la enfermedad con los siguientes medicamentos:
Hidroxiurea, Mesilato de imatinib, citarabina
RADIOTERAPIA
De acuerdo a criterio mdico en casos de esplenomegalia gigante, sintomtica.
V. COMPLICACIONES
Infarto esplnico.
Lisis tumoral.
Sndrome asctico edematoso compresivo.
79
79
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Criterios de Referencia
Hiperleucocitosis severa.
Esplenomegalia.
Sndrome de hiperviscosidad sangunea.
Criterios de Retorno.
Atencin por especialidad en III nivel.
Criterios de Hospitalizacin
Esplenomegalia masiva.
Hiperleucocitosis.
Tromobocitosis severa.
Sndrome de hiperviscocidad.
Sndrome de lisis tumoral.
Fase blstica.
VI. RECOMENDACIONES
Adherencia al tratamiento.
Terapia y apoyo psicosocial a la familia.
Anticoncepcin.
TRATAMIENTO
PRIMERA LINEA EN PACIENTES CON CROMOSOMA PHILADELPHIA POSITIVO
MESILATO DE IMATINIB (GLIVEC).
OBJETIVO REMISIN MOLECULAR ES UNA META
Mesilato de Imatinib 400mg/VO/ da
Si la cuenta de neutrofilos es a 1500/mm3, plaquetas a 100.000/mm3.
Si la cuenta de neutrofilos es a 1500/mm3, plaquetas a 100.000/mm3, suspender el mesilato de
Imatinib hasta que se recupere la cuenta absoluta de neutrofilos 1500/mm3, y de plaquetas 50.000/
mm3.
Recuperacin normal de las cifras dentro de las 4 primeras semanas.
Reinstaurar la administracin del mesilato de imatinib a 400mg /VO/da.
80
80
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
QUIMIOTERPIA CONVENCIONAL
Previa llenado del consentimiento informado.
Hidroxiurea 30 a 50 mg/kg/dia VO duracin, de acuerdo a evolucin clnica laboratorial.
Mantenimiento vara de 10 a 20mg/kg/da/VO.
Interfereon alfa Citarbina.
Interferon alfa 3 millones de UIm/da SC lunes, mircoles y viernes por 4 a 6 semanas.
Citarabina 20mg/m2/da por 10 das de cada mes.
RADIOTERAPIA
En esplenomegalia gigante, sintomtica.
81
81
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Definicin
Respuesta
Hematolgica Completa
Respuesta
Hematolgica Parcial
Respuesta
Citogentica Completa.
Respuesta Citogentica
parcial.
Respuesta Citogentica
menor.
Control y seguimiento
Mesilato de Imatinib Respuesta hematolgica
Alta hospitalaria.
Alcanzada la remisin molecular, debe continuar con tratamiento (imatinib diario) y controles bimensuales.
BIBLIOGRAFIA
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 4 Acute Lymphoblastic Leukemia; 5781, 2006.
2. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 37-67, 2012.
3. Buzaid, Hoff. Manual Prctico de Oncologa clnica del hospital Sirio Libanes, 349-353, 2008.
4. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
5. Guas de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematologa. 2011.
6. Manual Prctico de Oncologa Clnica del Hospital Sirio Libans 2008/ 6ta. Edicin. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
7. MOC - Manual de Oncologa Clnica del Brasil 2011 / 5a edicin. Hospital Sao Jos. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
82
82
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
83
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
DEFINICION
Enfermedad clonal proliferativa maligna caracterizada por la proliferacin de linfocitos pequeos y maduros en
la sangre perifrica, mdula sea y tejido linfoide en la mayora de los casos derivados de la lnea de diferenciacin
B (CD19/CD5/CD23).
Incidencia
Incidencia 2,7 caso/ 100.000 habitantes/ao.
Edad media de diagnstico 67 aos.
Ms frecuente en mujeres.
Etiologa
Desconocida.
Factores Etiolgicos
Genticos.
Inmunolgicos.
Alteraciones cromosmica.
Patogenia
Todas las enfermedades neoplsicas del tejido hematopoytico son secundarias a dao molecular de las clulas.
84
84
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
CLASIFICACION RAI:
Estadio
0
I
II
III
IV
Riesgo
Bajo
Intermedio
Alto
Alto
Sobrevida Media
10 aos
9 aos
7 aos
5 aos
5 aos
Astenia.
Infecciones frecuentes.
Fiebre.
Anorexia.
Prdida de peso.
Diaforesis vespertina.
Signos
Exmenes Complementarios
En caso de sospecha de leucemia.
Hemograma con plaquetas.
Recuento de reticulocitos.
Estudio morfolgico de sangre perifrica.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Coagulograma.
Lactato deshidrogenasa.
cido rico.
Fosfatasa alcalina leucocitaria.
Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.
Rx de torax.
Ecografia abdominal.
Serologia TORCH.
Test de COOMBS.
85
85
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
IV. DIAGNOSTICO
Paciente adulto con adenomegalias perifricas, esplenomegalia, leucocitosis con linfocitosis absoluta,
demostracin de clonalidad celular (CD5, CD19, CD20 a menudo CD23).
Diagnostico Diferencial
Tuberculosis ganglionar.
Linfoma de Hodgkin.
Linfoma No Hodgkin.
Mononucleosis infecciosa.
TRATAMIENTO
RAI: 0-I y II Observacin
Previa valoracin cardiolgica y realizada el consentimiento informado.
TRATAMIENTO DE SOSTEN
Medidas generales
Hiperdratacion.
Alopurinol 300 hasta 900 mg VO da por 3 das, posteriormente disminuir hasta 300mg da y suspender
el da 10-14.
Apoyo transfusional
Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl
(recomendable) durante la quimioterapia.
86
86
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Profilaxis de Infecciones
De acuerdo a Protocolo neutropenia febril.
Iniciar tratamiento con la quimioterapia de induccin y solicitar todos los estudios necesarios para
identificar germen causal y sitio de infeccin.
Aislamiento inverso.
Dieta evitar crudo e irritantes.
Factor de estimulante de crecimiento.
Colutorios con solucin antisptica y bicarbonato.
Tratamiento de la infeccin
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.
Diabetes miellitus, hipertensin, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido pptica,
Tratamiento quirrgico
De acuerdo a evolucin
V. COMPLICACIONES
Criterios de Referencia
Hiperleucocitosis severa.
Adenomegalia y esplenomegalia.
Criterios de Retorno
Atencin por especialidad en III nivel.
Criterios de Hospitalizacin
Esplenomegalia masiva
Hiperleucocitosis , linfocitosis absoluta
Crisis hemolitica
87
87
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
VI. RECOMENDACIONES
Adherencia al tratamiento.
Terapia y apoyo psicosocial a la familia.
Anticoncepcin.
BIBLIOGRAFIA
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 4 Acute Lymphoblastic Leukemia; 5781, 2006.
2. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 37-67, 2012.
3. Buzaid, Hoff. Manual Prctico de Oncologa clnica del hospital Sirio Libanes, 344. 2008.
4. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
5. Guas de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematologa. 2011.
6. Manual Prctico de Oncologa Clnica del Hospital Sirio Libans 2008/ 6ta. Edicin. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
7. MOC - Manual de Oncologa Clnica del Brasil 2011 / 5a edicin. Hospital Sao Jos. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
88
88
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
89
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
LINFOMA NO HODGKIN
NIVEL DE RESOLUCION: III
CIE 10
C 82 C 83
I.
DEFINICION
El linfoma No Hodgkin (LNH) es un enfermedad clonal muy heterognea que afecta las clulas progenitoras
de la linea linfoide (linea B, T y NK); el 85 % corresponde a la lnea B y el 15% ala line T/NK. Compromete todo
sitio donde se encuentra las clulas del sistema linfopoytico (linfonodo, bazo, sistema gastrointestinal, piel, SNC,
etc.).
Adquiridas
Infeccin por VIH.
Transplante de rganos.
Altas dosis de quimioterapia.
Agentes infecciosos
Helicobacter pylori.
Virus HTLV-1.
Virus Epstein Barr.
Virus Hepatitis C.
Herpes virus humano 8.
90
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS LINFOIDES: REAL - OMS
Neoplasias de clulas B.
Neoplasias de clulas precursoras B.
Leucemia/linfoma linfoblstico de clulas B precursoras.
Neoplasias de clulas B maduras.
Predominantemente diseminados, leucmicos:
Leucemia linfocitica crnica B/linfoma de clulas pequeas B.
Leucemia prolinfocitica de clulas B.
Linfoma linfoplasmocitico.
Linfoma de clulas B de la zona marginal esplnica.
Leucemia de clulas peludas.
Mieloma mltiple (leucemia de clulas plasmticas, plasmocitoma).
Procesos primarios extranodales:
Linfoma de clulas B de la zona marginal extranodal, del tipo MALT*
Predominantemente nodales:
Linfoma de clulas del manto.
Linfoma folicular (centrofolicular).
Linfoma de clulas B de la zona marginal nodal.
Linfoma difuso de clulas grandes B.
Subtipo mediastinico.
Subtipo intravascular.
Subtipo primario de efusiones/cavidades.
Burkitt-like.
Linfoma de Burkitt.
Neoplasias de clulas T.
Neoplasias de clulas precursoras T.
Leucemia/linfoma linfoblstico de clulas T precursoras.
Linfoma NK blastoide.
Neoplasias de clulas T/NK maduras
Predominantemente diseminados, leucmicos.
Leucemia linfocitica crnica T.
Leucemia de clulas T prolinfocitica.
Leucemia linfocitica de clulas T granulares.
Leucemia agresiva de celulas NK.
Leucemia/Linfoma de clulas T del adulto.
Procesos primarios extranodales:
Linfoma de clulas T/NK extranodal, de tipo nasal.
Linfoma de clulas T, tipo asociado a enteropata.
Linfoma de clulas T gamma-delta hepatosplenico.
Linfoma de clulas T subcutneo seudopaniculitico.
Micosis fungoide/sndrome de Sezary.
Linfoma anaplasico de clulas grandes CD30+, primario cutneo.
Predominantemente nodales:
Linfoma T perifrico, sin especificar.
Linfoma de Lennert o linfoepitelioide.
Linfoma de clulas T angioinmunoblstico.
Linfoma anaplasico de clulas grandes, primario de tipo sistmico.
91
91
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Incidencia
Incidencia de 3 a 7 casos/100.000/habitantes/ao.
Representa 4% de todos los tumores malignos.
Subtipos histolgicos en funcin a la edad.
28% linfomas agresivos se presenta en menores de 35 aos.
37% linfoma indolentes se presenta entre 35 y 64 aos y solo 16% en menores de 35 aos.
Para todos los subtipos histolgicos la mediana de edad de presentacin esta al rededor de los 50 aos.
La mayor incidencia de linfomas centrofaciales en orientales y grupos americanos especialmente
descendientes de maya e incas.
Etiologa
Desconocida.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos /Sntomas
Asintomtico
(60-70%)
compresiva
-
-
-
-
-
Sntomas B
Sintomatologa
92
Caractersticas
Adenopatas perifricas (Cervical y supraclavicular 60-80%, axilar 1020%, inguinal 6-12%).
Masa mediastinal en R.x de trax.
Esplenomegalia 30%.
Hepatomegalia 5%.
Dolor retroesternal, tos, disnea en la presentacin intratoraxica.
Dolor lumbar bilateral, fundamentalmente en posicin supina en las
presentaciones infradiafagmaticas.
Fiebre vespertina, diaforesis nocturna (25-50%), prdida de peso 10%
del peso corporal total en los ltimos seis meses.
92
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Patogenia
Todos los linfomas son secundarias a dao molecular de las clulas linfticas.
Exmenes complementarios:
Bsicos, en caso de sospecha de linfoma:
Hemograma.
Recuento de reticulocitos.
Grupo sanguneo.
Lactato deshidrogenasa.
B2 microglobulina.
Acido rico.
Serologa para HIV, HCV, HBV, CMV.
Rx de trax.
Ecografa abdominal.
Especficos para el diagnstico de linfoma:
Biopsia ganglionar para estudio histopatolgico.
Biopsia de tejido extraganglionar comprometido para estudio histopatolgico.
Estudio inmunohistoqumico.
Estudio biomolecular.
Estudio citogentico o FISH.
Para estadiacin del linfoma:
TAC cervicotoracica, abdominopelvica con contraste.
Biopsia osteomedular.
Aspirado de mdula sea.
Estudio morfolgico de sangre perifrica.
Puncin lumbar, estudio de lquido cefalorraqudeo (en caso de sospecha de compromiso del SNC).
Antes del inicio del tratamiento antineoplsico:
EKG.
Pruebas funcionales renales.
Pruebas funcionales hepticas.
TAC del crneo con contraste, en caso de sospecha de compromiso del Sistema Nervioso Central.
Fraccin de eyeccin, ndice que estima la funcin ventricular (Ecocardiografia), en casos de sospecha
de insuficiencia cardiaca.
III. DIAGNOSTICO
Biopsia de sitio de diagnostico: reporte histopatolgico, inmunofenotipo, e inmunohistoquimica (Clulas B
CD10, CD20, CD21, CD22, CD79a, clulas T CD2, CD5, CD7, CD3, Clulas NK CD16, CD56, CD57, VE
positivo), y el estudio biomolecular con sin presencia de dao molecular.
93
93
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Diagnostico Diferencia.
Adenitis infecciosa.
Tuberculosis ganglionar.
Linfoma Hodgkin.
Mononucleosis infecciosa.
Leucemia Linfoide aguda.
Leucemia Linfoide crnica.
TRATAMIENTO DE SOSTEN
Medidas generales
Hiperhidratacion.
Alcalinizacin de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.
Mantener uresis horaria de100ml con uso de diurticos.
Analgesia.
Alopurinol 300 hasta 900 mg VO da por 3 das, posteriormente disminuir hasta 300mg da y suspender
el da 10-14.
Acceso vascular: Colocacin de catter de doble va previa electivo, para administracin de
Quimioterapia, medicamentos, hemoderivados y toma de muestras.
Antiemticos antes de iniciar la quimioterapia (ondansetron metoclopramida.
Apoyo transfusional
Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl
(recomendable) durante la quimioterapia.
Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones
hemorrgicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infeccin, coagulopata, uremia, edad avanzada,
hipertensin etc.).
Transfundir plaquetas si la cuenta de es 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,
temperatura 38C, infeccin activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de
plaquetas 20.000u/L
Profilaxis de Infecciones
De acuerdo a Protocolo neutropenia febril.
Iniciar tratamiento con la quimioterapia de induccin y solicitar todos los estudios necesarios para
identificar germen causal y sitio de infeccin.
Aislamiento inverso.
Dieta evitar crudo e irritantes.
Factor de estimulante de crecimiento.
Colutorios con solucin antisptica y bicarbonato.
Tratamiento de la infeccin
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.
94
94
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Diabetes mellitus, hipertensin, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido pptica,
95
95
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
% RC
% SVLE
% ST
0-1
87
79
70
84
83
Bajointermedio
67
66
50
66
51
Intermedioalto
55
59
49
54
43
Alto
44
58
40
34
26
92
88
86
90
83
Bajointermedio
67
74
66
79
69
Intermedioalto
57
62
53
59
46
Alto
46
61
58
37
32
91
75
46
80
56
Bajointermedio
71
64
45
68
44
Intermedioalto
56
60
41
48
37
Alto
36
47
37
31
21
Factores de riesgo:
Edad > 60 aos
Estadio clnico III o IV
DHL elevada
Ms de dos sitios extraganglionares afectados
IV. COMPLICACIONES
96
96
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Criterios de Referencia
Hiperleucocitosis.
Presencia de adenomegalias sin signos de proceso inflamatorio.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Citopenia o pancitopenias.
Criterios de Retorno
Tratamiento por especialidad en tercer nivel.
Criterios de Hospitalizacin
V. RECOMENDACIONES
Adherencia al tratamiento.
Terapia y apoyo psicosocial a la familia.
Anticoncepcin.
PROTOCOLO CHOP
PROTOCOLO R-CHOP
Ciclofosfamida 750mg/m2/IV da 1 en infusin de 60 minutos.
Doxorrubicina 50mg/m2/IV da 1 infusin de 30 minutos.
Vincristina 1,4//m2/IV da 1 en infusin de 15 minutos.
97
97
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
PROTOCOLO DEP
Dexametasona: 40mg En 15 minutos cada 24 horas por 4 das, aplicar a las 9:00 a.m.
Etoposido: en 500 ml de SSF IV en 60 minutos c/24 horas, por 2 das iniciar a las 9:30 a.m.
Platino: en 1000 ml de SSF IV en 4 horas, dosis nica, iniciar a las 11:00 a.m.
Manitol: 125 ml inmediatamente antes y despus del platino IV en 30 minutos.
Manitol: 250 ml IV en 30 minutos a las 6 horas de haber terminado el platino.
Ondansetron: 8 mg IV c/8 horas, hasta 24 horas despus de completado cada ciclo de Qtx.
Platino
75% de la dosis
50% de la dosis
> 3 mg/dl
No administrar
Premedicacin:
98
98
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Enfermedad estable
Respuesta inferior a la remisin parcial, sin progresin de la enfermedad.
Recada
Aparicin de una lesin p aumento de ms del 50% en el tamao de lesiones inicialmente descritas.
Enfermedad progresiva:
Aumento de ms del 50% del dimetro de cualquier lesin, durante o al final del tratamiento.
Recada
Rebiopsiar especialmente si fue indolente para descartar transformacin histolgica.
Repetir estudio inicial.
Alta mdica
Despus de 5 aos.
BIBLIOGRAFIA
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Lymphoma Daniel O. Persky Chapter 1; 1-16, 2006.
2. Buzaid, Hoff. Manual Prctico de Oncologa clnica del hospital Sirio Libanes, 382-387, 2008.
3. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
4. Guas de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematologa. 2011.
5. Manual Prctico de Oncologa Clnica del Hospital Sirio Libans 2008/ 6ta. Edicin. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
6. MOC - Manual de Oncologa Clnica del Brasil 2011 / 5a edicin. Hospital Sao Jos. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
99
99
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDAD DE HODGKIN
NIVEL DE RESOLUCION:III
NIVEL
CIE 10 C91
I.
DEFINICION
Sndrome linfoproliferativo de origen B (99% de los casos), caracterizada por la infiltracin de clulas
malignas de clulas de Reed Stemberg en las estructuras linfoides, asociado en un 20-50% de los casos con el
Virus Epstein Bar (VEB), que eventualmente puede afectar a todo el sistema linfoide del organismo, pero tiene un
patrn de presentacin inicial en muchos casos localizados y extensin posterior generalmente.
CLASIFICACION
CLASIFICACION HISTOLOGICA (OMS 1997) CORRELACIN CLINICA
Subtipo
histolgico
Caractersticas histolgicas
Caractersticas clnicas
Pronstico
I. Predominio
linfocitico
nodular
II. Formas
Clsicas
IIa. Esclerosis
nodular
IIb. Predominio
linfocitico
difuso
100
Muy bueno
Bueno
100
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
IIc. Celularidad
mixta
Intermedio
IId. Deplecin
linfoide
RS sarcomatosa
Malo
Incidencia
Etiologa
Desconocida.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos /Sntomas
Caractersticas
Asintomtico
(60-70%)
Sintomatologa
compresiva
Sntomas B
Prurito
Dolor adenoptico
inducido por la ingesta
de bebidas alcohlicas.
Patogenia
Todos los linfomas son secundarios a dao molecular de las clulas linfticas.
Exmenes complementarios
Bsicos, en caso de sospecha de linfoma:
Hemograma.
Recuento de reticulocitos.
101
101
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Grupo sanguneo
Lactato deshidrogenasa.
B2 microglobulina.
Acido rico.
Serologa para HIV, HCV, HBV, CMV.
Rx de trax.
Ecografa abdominal.
III. DIAGNOSTICO
Biopsia de sitio de diagnostico: reporte histopatolgico e inmunohistoquimica (CD15 en el 85%, CD30 en
todos los casos, CD 45) positivo.
Diagnostico Diferencial
102
Adenitis infecciosa.
Tuberculosis ganglionar.
Linfoma No Hodgkin.
Mononucleosis infecciosa.
Leucemia Linfoide aguda.
Leucemia Linfoide crnica.
102
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
TRATAMIENTO
Previa valoracin cardiolgica y realizada el consentimiento informado.
TRATAMIENTO DE SOSTEN
Medidas generales
Se recomienda en las fases III y IV:
Hiperdratacion.
Alcalinizacin de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.
Mantener uresis horaria de100ml con uso de diurticos.
Analgesia.
Alopurinol 300 hasta 900 mg VO da por 3 das, posteriormente disminuir hasta 300mg da y suspender
el da 10-14.
Acceso vascular: Colocacin de catter de doble va previa electivo, para administracin de
Quimioterapia, medicamentos, hemoderivados y toma demuestras.
Antiemticos antes de iniciar la quimioterapia (ondansetron metoclopramida electivo.
Apoyo transfusional
Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl
(recomendable) durante la quimioterapia.
Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones
hemorrgicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infeccin, coagulopata, uremia, edad avanzada,
hipertensin etc.).
Transfundir plaquetas si la cuenta de es 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,
temperatura 38C, infeccin activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de
plaquetas 20.000u/L
Profilaxis de Infecciones
De acuerdo a Protocolo neutropenia febril.
Iniciar tratamiento con la quimioterapia de induccin y solicitar todos los estudios necesarios para
identificar germen causal y sitio de infeccin.
Aislamiento inverso.
Dieta evitar crudo e irritantes.
Factor de estimulante de crecimiento.
Colutorios con solucin antisptica y bicarbonato.
Tratamiento de la infeccin
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.
enfermedad
103
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Policultivos.
Analgesia.
Apoyo sicolgico al paciente y al grupo familiar.
Apoyo nutricional.
Apoyo social.
Anticoncepcin.
Tratamiento
Se debe estadificar.
104
104
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Albumina srica
Hemoglobina
Sexo
Estadio IV Ann- Arbor
Edad
Leucocitos
Linfocitos
<4g/dl
<10g/dl
Masculino
>45 aos
>15.000
<600/l y/o < 8% del total de leucocitos
# de factores
0
1
2
3
4
>5
% pacientes
7
22
29
23
12
7
% SVLE a 5 aos
84
77
67
60
51
42
% SV global
89
90
81
78
61
56
Previa valoracin cardiolgica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares
responsables.
Con los siguientes medicamentos: Dacarbacina, Vinblatina, Bleomicina, Doxorrubicina, procarbacina,
vincristina, prednisona, etoposido, ciclofosfamida.
IV. COMPLICACIONES
Criterios de Referencia
Presencia de adenomegalias sin signos de proceso inflamatorio.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Citopenia o pancitopenias.
Criterios de Retorno
Tratamiento por especialidad en tercer nivel.
105
105
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Criterios de Hospitalizacin
V. RECOMENDACIONES
Adherencia al tratamiento.
Terapia y apoyo psicosocial a la familia.
Anticoncepcin.
ABVD
BEACOPP
106
Bleomicina: 10mg/m2IV da 8.
Etoposido: 100mg/m2 IV da 1 a 3.
Doxorrubicina : 25mg/m2/IV/ da 1.
Vincristina: 1,4mg/m2/IV/ da 8 (dosis mxima 2mg).
Ciclofosfamida : 650mg/m2/IV/da 1.
106
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Procarbazina : 100mg/m2/IV/ da 1 a 7.
Prednisona: 40m/m2/IV/ da 1 al 14.
Se administra cada 21 das, por un total de 8 ciclos.
Criterios de Respuesta
Remisin completa (RC)
Desaparicin de cualquier evidencia de enfermedad detectable clnica y radiolgica, desaparicin de cuadro
clnico y normalizacin de alteraciones bioqumicas atribuibles al linfoma (DHL); desaparicin de infiltracin
medular previa al tratamiento, comprobado por AMO y biopsia de medula sea.
Enfermedad estable
Respuesta inferior a la remisin parcial, sin progresin de la enfermedad.
Recada
Aparicin de una lesin p aumento de ms del 50% en el tamao de lesiones inicialmente descritas.
Enfermedad progresiva
Aumento de ms del 50% del dimetro de cualquier lesin, durante o al final del tratamiento.
Control y Seguimiento
De acuerdo a evolucin y segn protocolo de tratamiento.
Alta Mdica
Remisin completa.
BIBLIOGRAFIA
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Lymphoma Daniel O. Persky Chapter 6; 101-133, 2006.
2. Buzaid, Hoff. Manual Prctico de Oncologa clnica del hospital Sirio Libanes, 372-380, 2008.
3. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
4. Guas de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematologa. 2011.
5. Manual Prctico de Oncologa Clnica del Hospital Sirio Libans 2008/ 6ta. Edicin. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
6. MOC - Manual de Oncologa Clnica del Brasil 2011 / 5a edicin. Hospital Sao Jos. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
107
107
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
MIELOMA MLTIPLE
Nivel de Resolucin: I, II y III
CIE -10
C-90
I. DEFINICIN
Es una enfermedad neoplsica de las clulas plasmticas de la mdula sea, que producen anticuerpos
monoclonales de los isotipos IgG, IgA, IgD e IgE.
Clasificacin
De acuerdo a la secrecin de inmunoglobulinas pueden ser:
IgG 53%, IgA 25%, IgD 1% e IgE 0.1%, no secretantes 1%.
El mieloma mltiple puede clasificarse (Durie-Salmon) es los siguientes estadios:
Estadio I
108
108
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Estadio II
Datos comprendidos entre estadio I y III.
Estadio III
Incidencia
La incidencia es de 4.1 a 9.5 /100.000 y es la segunda enfermedad ms frecuente y corresponde al 10%
de todas las enfermedades oncohematolgicas.
Se presenta en sujetos comprendidos entre 65 a 70 aos de edad. Se presenta ms en varones con una
relacin 2:1 V:M (varon/mujer).
Etiologa
No se conoce la causa.
Patogenia
Dao molecular de plasmaclulas
Estimulo constante de la IL-6 y IL-15, que estimula el crecimiento e inhibe la apoptosis.
La osteolisis est producida por la mayor actividad y proliferacin de los osteoclastos, estimulados por el
factor activador de los osteoclastos, OAF (osteoclast activating factor) producido por las plasmaclulas
neoplsicas.
Durante la osteolisis se libera calcio al torrente sanguneo, que se traduce por hipercalcemia.
Exmenes complementarios
Bsicos, en caso de sospecha de mieloma:
Protenas totales.
Albumina.
109
109
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Protenuria.
Creatinina.
Calcio srico.
Beta-2-Microglobulina.
Fosfatasa alcalina sea.
Hemograma y VES.
Recuento de reticulocitos.
IV. DIAGNSTICO
Los criterios de diagnstico son:
Criterios mayores
Plasmocitoma por biopsia.
Infiltrado de plasmaclulas > 30% por AMO.
IgG > 3,5 g/dl, IgA > 2 g/dl o BJ > 1 g/24h.
Criterios menores
Infiltrado de plasmaclulas > 10% < 30% por AMO.
IgG < 3,5 g/dl, IgA < 2 g/dl o BJ < 1 g/24h pero superiores a mormales.
Lesiones osteolticas.
Combinaciones para el diagnstico: un criterio mayor + un criterio menor o 3 criterios menores
110
110
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Diagnostico diferencial
Mal de Pott.
Metstasis sea.
Macroglobulinemia de Waldenstrm.
Sndromes mielodiaplsicos.
Linfoma.
Amiloidosis.
Tratamiento
Medidas Generales
Tratamiento del dolor segn escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud.
Coadyuvantes a analgesia como: relajantes musculares, la amitriptilina, la carbamazepina, gabapentina
y clonazepan.
Cors, segn criterio clnico
Medidas Especficas
Previo consentimiento informado.
Quimioterapia: Talidomida, dexametasona y otros corticoides, melfaln, ciclofosfamida, antracclicos,
lenalidomida, bortezomib, bifosfonatos.
Radioterapia, segn criterio clnico.
Ver en anexo protocolos.
Tratamiento quirrgico.
Ciruga ortopdica.
Ciruga para extirpacin de plasmocitomas.
Ciruga de urgencia en caso de compresin medular.
V. COMPLICACIONES
Insuficiencia renal.
Fracturas patolgicas.
Compresin medular.
Infecciones bacterianas.
Hipercalcemia.
Criterios de referencia
Paciente con diagnstico probable de mieloma mltiple.
Criterios de retorno
Manejo por especialidad en tercer nivel.
Criterios de hospitalizacin
Diagnstico de mieloma mltiple asociado a complicaciones.
111
111
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
VI. RECOMENDACIONES
Adherencia al tratamiento.
Terapia y apoyo psicosocial a la familia.
Evitar golpes y cadas.
BIBLIOGRAFIA
1. Wildes TM, Vij R, Petersdorf SH, Medeiros BC, Hurria A. New Treatment Approaches for Older Adults
with Multiple Myeloma. J Geriatr Oncol. 2012 Jul;3(3):279-290. Epub 2012 Feb 28.
2. Palumbo A, Attal M, Roussel M. Shifts in the therapeutic paradigm for patients newly diagnosed with
multiple myeloma: maintenance therapy and overall survival. Clin Cancer Res. 2011 Mar 15;17(6):125363.
3. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
4. Manual Prctico de Oncologa Clnica del Hospital Sirio Libans 2008/ 6ta. Edicin. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
5. Guas de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematologa. 2011.
6. MOC - Manual de Oncologa Clnica del Brasil 2011 / 5a edicin. Hospital Sao Jos. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
112
112
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
113
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
SINDROME MIELODISPLSICO
Nivel de Resolucin: III
CIE -10
D 46.9
I.
DEFINICIN
El sndrome mielodisplsico (SMD) es una enfermedad clonal del stem cell caracterizado por citopenias
perifricas progresivas secundaria a dishematopoyesis, con riesgo de transformacin a leucemia aguda.
114
114
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
III. CLASIFICACIN:
Varias:
Incidencia
4 a 12 por 100.000 habitantes.
> 20 por 100.000 habitantes en mayores de 70 aos.
Etiologa
En SMD primario: desconocida
En SMD secundario: factores predisponentes mencionados
Patogenia
Trastorno clonal de la Clula Madre Hematopoytica, asociado a una alteracin de la proliferacin,
diferenciacin y apoptosis celular.
115
115
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Exmenes complementarios.
Bsicos, en caso de sospecha de sndrome mielodisplsico.
Hemograma.
Recuento plaquetario.
Recuento de reticulocitos.
Estudio de sangre perifrica.
Hierro srico, ferritina srica y transferrina.
Vitamina B12 srica y cido flico srico.
Especficos para el diagnstico de mielodisplasia.
Aspirado de mdula sea.
Tincin para estudio de morfologa y hierro.
Biopsia osteomedular.
Estudio citogentico en aspirado de mdula sea.
Eritropoyetina srica.
Antes del inicio del tratamiento antineoplsico.
EKG.
Pruebas funcionales renales.
Pruebas funcionales hepticas.
Lactato deshidrogenasa.
Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.
V. DIAGNSTICO
Diagnstico diferencial
116
Anemia megaloblstica.
Anemias de enfermedad crnica.
Enfermedades hepticas crnicas.
Aplasia medular.
116
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Hiperesplenismo.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Colagenopatia.
Enfermedades virales: VHC, VHB, VIH, CMV, EBV.
Tratamiento
Medidas Generales
Transfusin de hemocomponentes.
Terapia con quelacin de hierro.
Administracin de eritropoyetina y factor estimulante de colonias granulocticas.
Medidas bioseguridad.
Medidas Especficas
Antes del tratamiento es necesario estadificar de acuerdo a la siguiente tabla del Sistema Internacional de
Puntuacin del Pronstico:
PUNTOS
0.0
0.5
1.0
Blastos en
Mdula sea
0%
<5%
5-10%
Cariotipo
Bueno
Intermedio
Pobre
Citopenias
0-1
2-3
1.5
10-20%
2.0
21-30%
Cariotipo: Bueno: Normal,Y, del [5q], del [20q]; Intermedio: Todas las dems; Malo: Complejo con 3
alteraciones.
Citopenias definidas por: Hb < 10 g/dL; Recuento Plaquetario < 100.000/L; Neutrfilos < 1.500 L.
Grupo de riesgo:
Bajo:
Intermedio 1:
Intermedio 2:
Alto:
Puntos
0
0,5-1,0
1,5-2,0
>2,0
Los tratamientos se realizaran de acuerdo a grupo de riesgo con los siguientes medicamentos: Talidomida,
lenalidomida, azacitidina, decitabina, globulina antitimocito, ciclosporina, citarabina y antraciclicos.
Tratamiento quirrgico
No procede.
VI. COMPLICACIONES
Anemia severa con compromiso hemodinmico.
Hemorragia profusa.
117
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Sepsis.
Transformacin a leucemia aguda.
Criterios de referencia
Pacientes con citopenia progresiva y/o refractaria mayor a 6 meses.
Criterios de retorno
Tratamiento por especialidad en tercer nivel.
Criterios de hospitalizacin
Diagnstico de sndrome mielodisplsico asociado a complicaciones.
VII. RECOMENDACIONES
Adherencia al tratamiento.
Terapia y apoyo psicosocial a la familia.
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118
118
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Requisitos
Sangre total
Solo indicada en aquellos pacientes que tienen asociado, a un dficit de transporte de oxigeno hipovolemia
grave (hemorragia aguda de por lo menos 25% de la volemia) que conlleve a shock.
Tambin se utiliza este hemocomponente en ciruga cardaca, siempre que la unidad haya sido colectada no
ms de 6 horas antes del procedimiento, ya que contiene plaquetas y los factores lbiles de la coagulacin viables.
Dosis
Depende de la situacin clnica. Una unidad eleva la Hemoglobina en 1 a 1,2g/dl y el hematocrito en 3 a 5 %.
Paquete globular
Es preparado removiendo 200 a 250 ml de plasma de la unidad de sangre total, resultando un hematocrito
aproximado de 70 a 80%.
Anemia sintomtica en un paciente normovolmico sin importar el nivel de hemoglobina.
Prdida aguda de sangre con compromiso hemodinmico y evidencia de aporte inadecuado de oxgeno.
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Pacientes con anemia que sern sometidos a ciruga que implique prdida mayor de sangre y que tengan
factores de riesgo: edad avanzada, coronariopata, neumopata, isquemia vascular cerebral, etc.
Anemia sintomtica en un paciente bajo un rgimen de transfusiones crnicas.
Dosis
Cada unidad eleva el Hto del adulto en 3% a 5% y la Hb en 1,0 a 1,2 g/dl.
Concentrado de plaquetas
Son indicados para el tratamiento de hemorragias debidas a plaquetopenias o disfuncin plaquetaria.
Recuento de plaquetas entre 10.000 a 20.000 mm3 en un paciente que no est sangrando y parece no
estar produciendo plaquetas.
Recuento de plaquetas menor a 50.000 mm3 en un paciente que ser sometido a ciruga o procedimiento
invasivo dentro de las prximas 12 horas.
Sangrado microvascular en un paciente con CID documentada y recuento de plaquetas menor a 50.000
mm3 o con pruebas de laboratorio no disponibles.
Sangrado importante en un paciente con defecto cualitativo, sin importar el recuento plaquetario.
Dosis
La dosis usual, es 1 unidad/10 kg cada 8 a 12 horas, segn evolucin clnica.
Una unidad de concentrado de plaquetas en un adulto de 70 kg, aumenta el recuento plaquetario en 5 a
10 x 109/L.
El concentrado de plaquetas obtenido de un nico donador, a partir de afresis, generalmente contiene
ms de 3 x 1011 plaquetas, que corresponde a 6 a 8 unidades de concentrados obtenidos de sangre total
y aumenta el recuento de plaquetas de 30 a 60 x 109 /L.
Dosis
10 20 ml/kg., de peso corporal. La dosis es determinada por la situacin clnica y la enfermedad de base.
Es importante el monitoreo a travs del Tiempo de Protrombina y Tiempo Tromboplastina Parcial Activado, para
decidir el intervalo entre las dosis.
Crioprecipitado
Sangrado microvascular difuso y el fibringeno menor a 100mg/dl.
Enfermedad de Von Willebrand.
Hemofilia A que no responde a DDAVP (Desmopresina).
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Dosis
Cada unidad tiene un volumen de 5 20 ml. Cada bolsa tiene aproximadamente 100 unidades de Factor VIII;
40 a 70% del Factor de von Willebrand; 200 250 mg de fibringeno; 20 a 30% del Factor XIII; y fibronectina.
Depende de la situacin clnica y de los niveles de factores que se pretenden alcanzar. Se requiere del control
de laboratorio para determinar la efectividad del tratamiento y decidir el intervalo entre las dosis.
Hipofibrinogenmia: Dosis: 1,5 2 unidades/10 Kg para elevar 1 g/L el fibringeno.
Enfermedad de Von Willebrand: Es emprico y depende del subtipo.
Las dosis pueden variar de 20 30 unidades/da en los subtipos 1 y 3, y menos de 10 unidades/da con
enfermedad leve. Sin embargo, puede utilizarse la siguiente regla: 1 unidad por cada 10 Kg de peso del
paciente.
Hemofilia A: 10 bolsas elevan el Factor VIII a 30% en un adulto de 70 kg. Tambin puede ser calculado
por la siguiente frmula:
fVIII p x % / 2
En que fVIII representa nmero de unidades; p es el peso del paciente en kg; % escent.
I. SANGRE TOTAL
Administrar 15 20 ml/kg, en periodo no mayor a 4 horas, considerar condicin hemodinmica del
paciente.
Exsanguneotransfusin en neonatos, de preferencia administrar una unidad menor a 7 das de la colecta.
Conlleva mayores riesgos en neonatos y nios pequeos, ejemplo: Intoxicacin por citrato, prpura
postransfusional, trastornos cido-bsicos, hipotermia, hiperkalemia.
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
En neonatos con hematocrito menor de 35%, se indica paquete globular si hay hipotensin arterial o se
hallan bajo ventilacin asistida.
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ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
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MOC - Manual de Oncologa Clnica del Brasil 2011 / 5a edicin. Hospital Sao Jos. Editores:
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