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Protocolos de UCI
PROTOCOLOS
CUIDADOS INTENSIVOS
2000
Pag. 0
Protocolos de UCI
2.-
REGSTRESE Y COMUNQUESE
FIRMA ORIGINAL
------------------------------------Dr. Carlos French Irigoyen
Gerente Central de Salud
Pag. 1
Protocolos de UCI
EsSalud
MAS SALUD PARA MAS PERUANOS
Presidente Ejecutivo
Econ. Manuel Vsquez Perales
Gerente General
Econ. Silvia Armijo Hidalgo
Pag. 2
Protocolos de UCI
TITULO ORIGINAL:
Pag. 3
Protocolos de UCI
INDICE
PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ......................................................................... 5
PROTOCOLO DE CETOACIDOSIS DIABETICA............................................................................... 12
PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ...................................................... 18
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN DEL PACIENTE CON DIAGNSTICO DE EPOC ........ 27
PROTOCOLO NEUMONAS EN UCI .................................................................................................... 30
PROTOCOLO SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO .......................................... 38
PROTOCOLO TROMBOEMBOLIA PULMONAR ............................................................................. 46
PROTOCOLO DE SEDACION ANALGESIA Y RELAJACION MUSCULAR EN CUIDADOS
INTERMEDIOS........................................................................................................................................... 58
PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SHOCK ........................................... 62
Pag. 4
Protocolos de UCI
CODIGO: E-17
II.
DEFINICIN
III.
2.1
Terica
La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un sndrome clnico caracterizado
por el deterioro brusco (en horas o das) o rpidamente progresivo de la
funcin renal excretora, acompaado de uremia y trastornos en la
regulacin hidroelectroltica y del equilibrio cido-base. Su incidencia en
los pacientes crticos es del 15-25%.
2.2
Operacional
La Insuficiencia Renal Aguda brusco caracterizado por la incapacidad de
los riones para excretar la carga diaria de solutos con o sin alteracin en
la excrecin de agua. Alrededor del 70% de los pacientes presentan
oliguria (menos de 400 ml/24 horas).
OBJETIVOS
3.1
3.2
3.3
3.4
IV.
NIVELES DE ATENCIN
4.1
4.2
4.3
4.4
V.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
5.1
Criterios Clnicos
5.1.1
Protocolos de UCI
5.1.2
5.1.3
5.1.4
5.1.5
5.1.6
5.2
Criterios Fsiolgicos
5.2.1
5.2.2
Renal
5.2.3
5.3
Enfermedades glomerulares
Enfermedades tubulointersticiales
Necrosis tubular aguda o nefropata vasomotora.
Lesiones vasculares.
Post-renal
Lesiones ureterales.
Lesiones de vejiga.
Lesiones de uretra.
Criterios de Laboratorio
Incremento de rea mayor de 20 mg/dl/da, y de creatinina de 1.0
mg/dl/da.
Hiperkalemia, que pude alterar el ECG: con 6-7 mEq/l: elevacin de
onda T, aplanamiento de onda P, e inicio de prolongacin de intervalo
PQ.
Mayor que 8 mEq/l: ondas P desaparecen, QRS se ensancha,
produciendo arritmias, fibrilacin y paro cardiaco en distole.
Acidosis metablica, con anin-GAP superior a 15 mEq/L.
Hipocalcemia
Hiperfosfotemia.
Hipermagnesemia.
Hiperuricemia.
Pag. 6
Protocolos de UCI
5.5
Criterios de Exclusin
Insuficiencia renal crnica:
VI.
MANEJO
6.1
6.2
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES:
6.1.1
Solicitar :
Hemograma, hemoglobina, hematocrito.
Urea, creatinina, glicemia.
Perfil de coagulacin: Plaqueta, tiempo de protombina, TTPK.
Perfil heptico: Protenas totales y fraccionadas, fosfatasa
alcalina, TGO, TGP, Bilirrubina.
Electrolitos sricos: K, Na, Ca, P, Mg.
Examen de orina completo (sedimento y densidad urinaria).
6.1.2
MEDIDAS GENERALES
6.2.1
Conducta:
Mantener va area permeable.
Va endovenosa central.
Monitoreo de funciones vitales.
Oxigenacin de ser necesario.
Balance hdrico, diuresis horario.
De encontrarse inestable hemodinamicamente: lnea arterial,
cateterismo de arteria pulmonar y presin capilar pulmonar.
Abrir una hoja de Apache II y TISS.
6.2.2
Metas:
Restaurar flujo renal.
Convertir IRA oligrica o anrica en polirica, o mantener
diuresis > 60 cc/hora.
Mantener medio interno estable.
Pag. 7
Protocolos de UCI
VII.
6.2.3
Monitorizacin:
No Invasiva: Presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, saturacin de oxgeno temperatura.
Invasiva: Presin venosa central (PVC), Catter Arterial
pulmonar: PCWP, GC, parmetros hemodinmicos, Gases
arteriales peridicos, Gasto urinario.
6.2.4
Reevaluacin
Cada 6 horas, en caso de inestabilidad o no respuesta al manejo,
medidas especiales.
TERAPIA ESPECIFICA
Retirar, drogas nefrotxicas, en caso de ser necesario corregir dosificacin de
acuerdo a funcin renal.
7.1 Fluidoterapia:
De acuerdo a monitoreo hemodinmico, optimar volemia, manteniendo
PVC >10 cc y < 15 cc H20 y/o PCP > 12 cc H20 y < 15 cc H20 y/o
PCP>12 cc H20 y < 15 cc H20, aplicando la regla del 3 o del 5
respectivamente.
Usar fluidos, de acuerdo a etiologa de lesin:
De preferencia coloides.
De ser necesario soporte hematolgico.
7.2
Inotrpicos:
En situaciones en los que con fluidos no corrige estabilidad hemodinmica:
shock distributivo. DOPAMINA: 2 20 microgramaos/Kg/min en infusin
continua.
7.3
Diurticos
Diurticos de asa:
Furosemida: 2.5 10 mg/Kg/hora, si se restablece la funcin, mantener
infusin continua.
Manitol 25 a 50 gr. EV en 15 a 30 minutos, en las primeras 24 48
horas, lesin, y si creatinina < 5 mgr/dl en fase Pre-Renal.
Dopamina de 1-5 g/Kg/min en infusin continua.
7.4
En IRA establecida:
7.4.1 Mantener BH equilibrado: reducir aportes hdricos: agregar 500 cc a
la diuresis y prdidas extrarenales.
7.4.2 Apoyo dialtico.
a) En pacientes estables: Hemodilisis convencional.
b) En pacientes inestables: Terapia dialtica no convencional.
7.4.3 En casos de proteccin renal: Manitol 25 50 gr endovenoso en 30
min.
Pag. 8
Protocolos de UCI
Manejo de complicaciones:
8.1.1.2 Correccin de Acidosis metablica si pH < 7.15 Bicarbonato
srico < 10 mEq/L.
8.1.1.3 Correccin de Hiperkalemia:Solucin polarizante: Dextrosa 10% +
Insulina 10 unidades + Bicarbonato de Sodio. Administrar
Gluconato de calcio: 1 ampolla EV cada 6 a 8 horas.
8.1.1.4 De transtornos electrolitos.
8.2
IX.
9.2
9.3
X.
RECURSOS
10.1 Humanos:
10.1.1 En hospitales de Nivel I-II, Servicios de Emergencia y
hospitalizacin:
Mdico General, Mdico Emergencista, Mdico Internista y/o
Mdico Nefrlogo.
Personal de Enfermera.
Tcnico de Enfermera.
Tcnico de Laboratorio.
10.1.2 Hospital de Nivel III-IV, Servicio de Cuidados Intensivos:
Mdico Especialista: Medicina Intensiva, Nefrologa.
Enfermera Intensivista.
Pag. 9
Protocolos de UCI
Sonda vesical.
Resucitardor manual.
Desfibrilador porttil.
Electrocardigrafo.
10.2.2 Hospitales de Nivel III-IV: Servicio de Cuidados Intensivos.
Monitor de 05 canales: EGG, oximetra de pulso, frecuencia
respiratoria
Presiones Invasivas arteriales.
Catter de Arteria Pulmonar de 7.5 Fr
Catter arterial radial de 18 y 20 G.
Catter arterial femoral de 16 G.
Set de monitoreo hemodinmico.
Electrocardiograma.
Ecgrafo.
Drogas: Inotrpicos, diurticos, expansores plasmticos.
El Hospital de Nivel III y IV deber contar en la Unidad de
Hemodilisis y atencin las 24 horas del da.
Pag. 10
Protocolos de UCI
ANEXO N 1
INDICES URINARIOS PARA DIFERENCIAR IRA PRE-RENAL E IRA POR
NECROSIS TUBULAR
PRE-RENAL
NECROSIS
TUBULAR
> 500
< 350
> 1.3
< 1.05
3. Urea urinaria/plasmtica
>8
<3
4. Creatinina urinaria/plasmtica
> 40
< 20
< 20
> 40
6. EFNa
<1
>1
7. Densidad
> 1.03
< 1.02
8. Sedimento
Normal
Cilindros
Pag. 11
Protocolos de UCI
CODIGO: E-14
II.
DEFINICIN
III.
2.1
TERICA
Elevacin de la glicemia y presencia de cetosis por fracaso de mecanismos
reguladores de la glicemia.
2.2
OPERACIONAL
Todo paciente con glicemia mayor de 300 mg/dl, adems Cetonemia,
Cetonuria y Acidosis Metablica por deficiencia absoluta o relativa de
insulina.
OBJETIVOS
3.1
3.2
3.3
IV.
NIVEL DE ATENCIN
4.1
4.2
V.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
5.1
CRITERIOS CLNICOS:
5.1.1
SNTOMAS:
Polidipsia
Polifagia.
Poliurea.
Dolor abdominal
Nuseas y vmitos
Compromiso del sensorio
Dificultad de agudeza visual
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Protocolos de UCI
5.1.2
5.2
SIGNOS:
Deshidratacin
Respiracin de kussmaul
Aliento de manzana
CRITERIOS DE LABORATORIO:
a. Glicemia mayor de 250 mg/dl
b. Cetonemia
c. Cetonuria
5.3
FACTORES PRECIPITANTES:
a. Infecciones.
b. Omisin en el uso de la insulina.
c. Problemas vasculares agudos:
Infarto Agudo de Miocardio
Accidente cerebro vascular
d. Frmacos: esteroides.
VI.
MANEJO
6.1
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES:
A)
B)
Metas:
Se consideran metas teraputicas:
Glicemia < 250 mg/dl.
Ausencia de cetonemia.
Ausencia de cetonuria
Hidratacin adecuada
pH > 7.30, HCO3 > 20 torr.
No disfuncin de rganos / sistemas blanco comprometido.
C)
Monitorizacin:
No Invasiva: Presin arterial, ritmo y frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura, saturacin de oxigeno.
Invasiva: Presin venosa central diuresis horaria.
Pag. 13
Protocolos de UCI
D)
Reevaluacin:
Cetoacidosis Diabtica corregida: Suspender manejo endovenoso
continuo farmacolgico. Determinar la causa u origen. Correccin del
factor desencadenante.
Cetoacidosis Diabtica no Corregida: Uso de frmacos endovenosos,
monitoreo venoso central, tratamiento multidisciplinario.
6.2
MEDIDAS ESPECFICAS:
Es fundamental determinar la causa desencadenante y los factores
precipitantes de la Cetoacidosis Diabtica y simultneamente iniciar
tratamiento agresivo para lograr el xito de la misma.
6.2.1
A)
Tratamiento Especfico
Insulinoterapia:
Insulina Cristalina en infusin endovenosa continua.
Usar Bomba de infusin.
Rango de Teraputico: 0.1 UI/Kg/hr.
Control de Glicemia cada 02 horas.
Preparacin: Insulina Cristalina 100 UI en Solucin Salina 500 cc
Infusin: 30 microgotas/min. = 06 UI/hr.
Si Glicemia es < 250 mg/dl:
Infusin de Insulina disminuir a 15 microgotas/min. = 3 ui / kg.
Control de Glicemia cada 04 horas.
Iniciar Dextrosa 5% AD 1000 a 14 gotas/min hasta correccin de
cetosis.
Si Glicemia es < 250 mg/dl: sin acidosis metablica.
Suspender infusin de insulina .
Iniciar Dextrosa 5% AD 1000cc con Insulina Cristalina 10 UI,
infusin a 14 gotas/min.
Iniciar Escala Mvil de Insulinoterapia:
> 200 a < 250 mg/dl 4 UI va SC.
> 251 a < 300 mg/dl 5 UI va SC.
> 301 a < 350 mg/dl 6 UI va SC.
350mg/dl aplicar 7 UI va SC.
B)
Fluidoterapia
Solucin Hipotnica o Cloruro de Sodio al 4.5% 1000.
Aplicar Reto de Fluidos segn monitoreo hemodinmico. Uso de
Presin venosa central (Ver cuadro N )
Preparacin Solucin Hipotnica: Agua destilada 1000cc ms 01
ampolla de Cloruro de Sodio al 20%.
Si la Glicemia es < 250 mg/dl iniciar:
Pag. 14
Protocolos de UCI
Tratamiento Coadyuvante
Se utilizaran aquellos medicamentos que a criterio del especialista,
sea necesario para el manejo de los rganos comprometidos y
siguiendo los protocolos respectivos.
Pag. 15
Protocolos de UCI
VII.
Hospitalizacin:
a. Todo paciente en estado de Cetoacidosis Diabtica quedar
Hospitalizado en Areas Crticas.
b. Todo paciente en estado de Cetoacidosis Diabtica iniciar su
tratamiento en el servicio donde se encuentre, inmediatamente ser
transferido a las reas crticas:
Unidades de Vigilancia Intensiva en Hospitales de Nivel II.
Unidades de Cuidados Intensivos en Hospitales de Nivel III y IV.
7.2
7.3
Criterios de Alta
a.
b.
c.
d.
7.4
Estabilizacin de la Hiperglicemia.
Control de la Cetosis.
Estabilizacin del dao de rganos blancos.
No requerimiento de infusin continua de insulina.
Referencia
El manejo inicial se realizar en todo centro hospitalario debiendo ser
transferido de acuerdo a la complejidad del manejo y dao del rgano
blanco y de los recursos humanos y materiales disponibles.
7.5
Contrarreferencia
Todo paciente estabilizado metablicamente y controlado el factor
causante de la descompensacin, retornar al lugar del Servicio de origen
con indicaciones claras y precisas.
VIII. RECURSOS
1. Humanos:
a. Hospital de Nivel I IV.
Mdico General capacitado en manejo de Cetoacidosis Diabtica.
Enfermera.
Tcnico de enfermera.
b. Hospitales de Nivel II IV.
Mdico Intensivista.
Pag. 16
Protocolos de UCI
Pag. 17
Protocolos de UCI
CODIGO
II.
DEFINICION
1. Terica:
Fracaso del sistema respiratorio comprobado por gasometra arterial que
puede comprender fracaso oxigenatorio (PaO2 < 60 mm Hg) o fracaso
ventilatorio (PaCO2 > 50 mm Hg), exceptuando enfermedad pulmonar
obstructiva crnica descompensada.
2. Operacional:
Todo paciente con patologa respiratoria con signos y sntomas de hipoxemia
y/o hipercapnea.
II.
OBJETIVOS
1. Reconocer precozmente la falla respiratoria y su etiologa probable.
2. Instaurar el tratamiento precoz y oportuno para aliviar la hipoxemia y/o
hipercapnea.
3. Disminuir la morbimortalidad por falla respiratoria.
III.
NIVELES DE ATENCIN
1. Servicio de Hospitalizacin y Emergencia de niveles I-IV: oxigenoterapia
controlada y manejo de la va area.
2. Hospitalizacin NIVEL I-II: Reconocimiento de los signos y sntomas de
insuficiencia respiratoria, oxigenoterapia controlada, manejo de la va area y
traslado a las unidades de rea crtica: Unidades de Vigilancia Intensiva en
Hospitales de Nivel II.
3. Unidades de Cuidados Intensivos generales en Hospitales de Nivel III y IV.
IV.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
1. Reconocimiento de existencia de condicin clnica predisponente a IRA
(Tabla N 1), y a EPOC (Tabla N 2)
2. Reconocimiento de signos y sntomas de hipoxemia y/o hipercapnea (tabla
N 3).
3. Criterios Gasomtricos y de clasificacin de la IRA.
IRA hipoxmica o tipo I:
PaO2 < 60 mm Hg con FiO2 0.21
SaO2 < 90% con FiO2 0.21
PaCO2 40 mmHg
PA-aO2 > 30mmHg en menores de 60 aos (*)
> 60 mmHg en mayores de 60 aos.
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Protocolos de UCI
V.
MANEJO
6.1
Procedimientos Auxiliares:
A todo paciente diagnosticado como insuficiencia respiratoria ingresado a
reas crticas se realizar los siguientes exmenes:
Laboratorio Bsicos:
Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Gases Arteriales, glucosa
creatinina.
Laboratorio complementario: electrolitos, protenas.
RX. de trax postero-anterior
Electrocardiograma de 12 derivaciones.
6.2
Oxigenoterapia:
a. Conducta:
Iniciar soporte oxigenatorio con Fi O2 de 0.50 con dispositivo
de alto flujo.
Incrementar FiO2 a ms de 0.80 si es necesario mediante
mascara reservorio con vlvula de respiracin parcial
(anexo).
b.
c.
Metas
Se considera metas teraputicas:
Gasomtricas:
PaO2 > 60 mm Hg.
SaO2 > 90%
Disminucin del trabajo respiratorio con FR < 25 x minuto
patrn ventilatorio adecuado.
Disminucin del trabajo miocrdico con FC < 100 x minuto
estabilidad hemodinmica.
Monitorizacin:
No invasiva:
Oximetra de pulso, electrocardiograma, frecuencia
cardiaca y respiratoria continua.
Invasiva:
Gases arteriales cada 30 minutos hasta alcanzar metas.
Luego de acuerdo a la evolucin.
Pag. 19
Protocolos de UCI
d.
6.2.2
Reevaluacin:
Hipoxia corregida:
Continuar oxigenoterapia y tratar la causa. Retirada de
acuerdo a mejora de la gasometra arterial.
Hipoxemia no corregida:
Intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.
Ventilacin Mecnica:
Se iniciar ventilacin mecnica:
a. Hipoxemia no corregida con mscara de reservorio con FiO2 >
0.80 persistencia del factor causal con hipoxemia refractaria.
b. Excesivo trabajo respiratorio con FR > 35 respiracionrs x minuto
y/o patrn ventilatorio anormal.
c. Inestabilidad hemodinmica.
d. Fatiga de msculos respiratorios.
e. Gradiente alveolo-arterial > 200 mmHg.
6.3
IRA Ventilatorio:
6.3.1
Pag. 20
Protocolos de UCI
6.3.2
pulso,
capnografa,
d. Reevaluacin:
Metas teraputicas alcanzadas: Continuar oxigenoterapia
controlada y tratamiento mdico.
Corregir causa precipitante.
Deterioro clnico, inestabilidad hemodinmica o fracaso del
tratamiento mdico: ventilacin mecnica.
Referencia:
De niveles I-II luego de diagnstico y manejo inicial, transferencia a nivel
III-IV para atencin de emergencia, hospitalizacin y potencial
requerimiento de terapia intensiva.
7.2
Hospitalizacin
Todo paciente con diagnstico de insuficiencia respiratoria aguda debe ser
hospitalizado.
7.3
Protocolos de UCI
7.4
VIII. RECURSOS
8.1
Humanos:
a. Hospitales de Nivel I-II.
Mdico general capacitado en oxigenoterapia y manejo de la va area.
Enfermera
b. Hospitales de Nivel III-IV.
Mdico intensivista, Mdico de Emergencia, Mdico Internista,
Neumlogo, Cirujano Cardiovascular, Anestesilogo.
Enfermero (a) Intensivista.
Tcnico de enfermera con entrenamiento.
8.2
Materiales:
a. Hospitales de Nivel I-II.
Oxigeno empotrado de baln
Flujmetro
Dispositivos de administracin de oxigeno de alto y bajo flujo
Dispositivos de nebulizacin
Aspiradores y sondas de aspiracin
Resucitador manual
Tubos de Mayo
Laringoscopio con juego de palas
Tubos endotraqueales con guas
Dren torcico
Drogas: -agonista inhalatorios, Aminofilina, drogas de reanimacin.
Oximetro de pulso
Monitor cardiaco de 02 canales
Laboratorio
Rayos X
b. Hospitales de Nivel III IV:
Adems de los requerimientos antes mencionados.
Capngrafo.
Tubos endobranquiales para intubacin selectiva.
Gasometra arterial.
Fibroscopio.
Broncoscopio rgido.
Ventilador mecnico ciclado por volumen.
Monitor de cabecera de 5 canales: Ritmo y frecuencia cardiaca.
Presin arterial, Frecuencia respiratoria, Saturacin de oxigeno.
Pag. 22
Protocolos de UCI
TABLA I
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
I.
OXIGENATORIO O TIPO I:
1. Hipoventilacin alveolar (asociada a tipo II)
2. Defecto de difusin
Edema Pulmonar (cardiognico y no cardiognico)
Fibrosis pulmonar
3. Shunt
Intrapulmonar: Neumona, atelectasia, edema pulmonar (cardiognico y
no cardiognico), embolia pulmonar, SDRA.
Extrapulmonar: cortocircuito cardiaco congnito derecha izquierda.
4. Anormalidades de la relacin ventilacin perfusin.
EPOC
Asma
Fibrosis Pulmonar
SDRA
II.
VENTILATORIO TIPO II
1. Secundaria a intercambio gaseoso defectuoso
a. Obstruccin de vas respiratorias altas:
Absceso amigdaliano
Estenosis traqueal
Lesiones tumorales
Edema larngeo
Cuerpo extrao
Hemorragia vas respiratorias altas
b. Lesin de vas respiratorias bajas o parenquima pulmonar..
Asma
EPOC
Edema Pulmonar grave (SDRA)
III.
Pag. 23
Protocolos de UCI
TABLA II
CAUSAS PRECIPITANTES DE IRA TIPO II EN EPOC
1.
2.
Secreciones:
Deshidratacin
Broncorrea impacta
3.
Broncoespasmo
Infeccin
Alergia
4.
Infeccin
Bronquitis aguda
Neumona
Bacteriemia
5.
Cardiovascular
Insuficiencia cardiaca congestiva
Arritmia
Embolia pulmonar
Shock
6.
Mecnica:
Ciruga reciente
Ascitis
Derrame pleural
Trauma torcico
7.
Neuromuscular
Desnutricin
Disturbios del potasio, fsforo, magnesio
Pag. 24
Protocolos de UCI
TABLA III
MANIFESTACIONES CLNICAS DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNEA
Hipercapnea
Hipoxemia
Somnolencia
Ansiedad
Letargia
Taquicardia
Coma
Diaforesis
Asterixia
Arritmias
Intranquilidad
Temor
Confusin
Hablar farfullante
Convulsiones
Cefalea
Acidosis Lctica
Papiledema
Cianosis
Pag. 25
Protocolos de UCI
ANEXO
FiO2 EN SISTEMAS DE ADMINISTRACIN DE OXIGENO
INDICE DE FLUJO (1pm)
1. Sistemas de bajo flujo, paciente dependiente. De rendimiento variable.
a. Cnula nasal
1
2
3
4
5
6
0.24
0.28
0.32
0.36
0.40
0.44
Pag. 26
Protocolos de UCI
CODIGO: J 44
II.
DEFINICIN
La obstruccin crnica al flujo areo es un estadio avanzado de procesos
respiratorios como la bronquitis crnica, enfisema, asma bronquial y otras
neumopatas crnicas. Una vez establecido la EPOC, los patrones bsicos de
manejo de la enfermedad son similares y en la mayora de los casos
independiente de su gnesis.
III.
OBJETIVOS
1. Definir criterios de internamiento a los pacientes con diagnstico de EPOC.
2. Controlar las causas determinantes que ocasionan la descompensacin del
paciente con EPOC.
3. Determinar el grado funcional o estado de la enfermedad.
IV.
NIVEL DE ATENCIN
-
V.
PROCEDIMIENTO
La EPOC es una enfermedad cuyo control es preferentemente ambulatorio, pero
un forma ocasional puede requerir la valoracin gasomtrica, radiolgica,
electrocardiogrfica en un centro hospitalario para determinar la gravedad de
una agudizacin.
Solo en determinadas circunstancias requerir de
internamiento hospitalario.
No existen criterios concretos y objetivos a partir de los cuales se pueda
establecer una lnea lmite entre el control ambulatorio y la necesidad de
hospitalizacin; se debe valorar cada caso y tomar en cuenta el estado clnico
del paciente, la gasometra, pruebas funcionales respiratoria, placa de trax.
Las circunstancias fundamentales que pueden dar lugar a hospitalizacin de
estos pacientes son:
Infecciones:
Infeccin simple persistente con deterioro clnico.
Virosis con afeccin muscular respiratoria
Pag. 27
Protocolos de UCI
Neumona
Bronconeumona
Alteraciones Cardiacas Asociadas o descompensacin:
Insuficiencia cardiaca congestiva
Arritmia no controladas
Sospecha de embolismo con alteraciones hemodinmicas y/o respiratorias.
Broncoespasmo refractario al tratamiento con broncodilatadores.
Agudizacin de Insuficiencia Respiratoria
Hipoxemia refractaria: PaO2 < 50 con FiO2 = 0.35 +/- 5
Hipercapnea con repercusin clnica
Acidosis y alcalosis severas no compensadas
Traumatismo torcico. Fracturas costales.
Anemia severa
Patologa abdominal alta
Depresin respiratoria por frmacos
VI.
INDICACIONES:
1.
Pag. 28
Protocolos de UCI
2.
Pag. 29
Protocolos de UCI
CODIGO: J 18.0
II.
DEFINICIN
Terica:
Complejo sintomtico o respiratorio condicionado por infeccin parenquimal
pulmonar ya sea adquirida intra o extranosocomial y que por su evolucin
requiere de ingreso a UCI de acuerdo a criterios establecidos.
Operacional:
Infeccin respiratoria que condiciona falla respiratoria aguda o crnica
descompensada.
III.
OBJETIVOS
1. Reconocimiento precoz y tratamiento oportuno de las neumonas que
requieren de ingreso a UCI.
2. Identificacin y manejo de factores de riesgo.
3. Evitar complicaciones agudas y crnicas del manejo respectivo.
4. Reducir la morbimortalidad condicionada por neumonas en UCI.
IV.
V.
NIVEL DE ATENCIN
1.
2.
PROCEDIMIENTO
1.
Medidas Terapeticas.
1.1
Paciente Inmunodeprimido.
1.2
Paciente no inmunodeprimido:
a. Aspirado traqueal, cultivo, Gram, BK,
b. Lavado broncoalveolar protegido: cultivo cuantitativo sin FBC, empleo
de catter para estudio de grmenes intracelulares 20 ms 20cc de SF,
Gram y BK.
Si los resultados por esta tcnica fuesen dudosos o el paciente evoluciona mal o
la neumona es de lbulos superiores:
Pag. 30
Protocolos de UCI
Si los resultados por esta tcnica fuesen dudosos o el paciente evoluciona mal,
valorar Biopsia transbronquial y cultivo de la misma o incluso biopsia
transtorcica con aguja fina.
Especialmente importantes son las tomas de cultivos sin Antibiticos previos.
Siempre que haya fiebre, se obtendrn hemocultivos as como muestra de
derrame pleural si lo hubiese.
Si el proceso neumnico fuera difuso, bilateral o acontece en un
inmunodeprimido, adems de lo anterior se debern obtener:
inmunofluorescencia para Legionella, serologa, para virus respiratorios:
Mycoplasma, Legionella, Clamydia, BK y Cultivos de micobacterias (si son
tcnicamente disponibles).
2.
Medidas Preventivas:
2.1
Medidas de Bioseguridad:
Del Paciente:
Material desechable para aspiraciones. Evitar reservorio de agua.
Cambio de tubuladuras del ventilador mecnico cada 48 horas,
salvo se use filtro o intercambiador de calor y humedad.
Usar humedificadores.
Lavados orofarngeos cada 08 horas con clorhexidina (*).
Aspiraciones suaves de boca y orofaringe frecuentes. No permitir
acmulo de lquido en la boca.
Espirmetro, Amb individualizados para cada cama.
Usar filtro bacteriano, usar equipo destructor de agujas.
Ventilacin mecnica lo ms corta posible.
Adecuada nutricin. Preferente la enteral.
Cambio de SNG clsica a otra fina de silicona lo antes que se
pueda.
Esterilizacin y limpieza adecuada de los equipos de ventilacin.
Cabecera de cama a 30-40.
Profilaxis de hemorragias digestivas, uso de sucralfato (*). Evitar
bloqueadores de H2.
Preferir intubacin orotraqueal a la intubacin nasotraqueal.
Obtener para cultivo el primer aspirado traqueal.
(*) medidas no plenamente aceptadas.
2.2
Metas
Se consideran metas teraputicas:
Suspensin de la ventilacin mecnica.
Pag. 31
Protocolos de UCI
2.3
Monitorizacin:
No invasiva:
Oximetra de pulso, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,
presin arterial.
RX Trax cada 24-48 horas.
Invasiva:
Gases arteriales, monitoreo ventilatorio y hemodinmico (si es
requerido).
2.4
Reevaluacin:
Cada 48 72 horas:
Neumona corregida:
Suspensin de apoyo ventilatorio mecnico de monitoreo respiratori
y metas alcanzadas.
Neumona no corregida:
Deterioro clnico mayor, fracaso al tratamiento mdico, compromiso
multiorgnico evolutivo y complicaciones al tratamiento.
.
3.
Terapia Especfica:
3.1
3.2
Protocolos de UCI
VII.
3.3
Neumona Nosocomial:
Ms del 90% de estas infecciones nosocomiales estn producidas por
bacterias de las que ms del 50% son Bacterias Gram Negativas, entre
los cuales se incluyen: Enterobacterias (E.Coli, Klebsiella) y los no
fermentadores.(Pseudomona, Acinetobacter)
Neumona nosocomial extra/intra UCI en no intubados:
Extra UCI:
Cefalosporina de 3 Generacin +
Aminoglucsido (Cetotaxima + Tobramicina).
Intra UCI: Cefalosporina de 3 Generacin Antipseudomona
+ Aminoglucsido (Ceftazidima + Tobramicina)
Como alternativa: Imipenem o Cefalosporina de 4
Generacin + Aztreonam o Quinolona, pudiendo asociarse
Vancominicina de acuerdo a sospecha o bacteriologa.
Neumona nosocomial en paciente intubado: en las precoces
adems de cubrir los grmenes propios de la Unidad, se deber
hacerlo contra la flora que habitualmente coloniza las vas areas
altas. Se eligir Cloxacilina o Vancomicina / Teicoplanina, en
funcin de la presencia habitual de MRSA en la Unidad.
Neumona precoz:
Cefalosporina de 3 Generacin + Aminoglucsido
(Cetotaxima + Tobramicina).
Alternativa: Aminopenicilina ms inhibidor de Beta
Lactamasa + Aztreonam o Quinolona
Neumona tarda:
Ceftazidima + Tobramicina
Alternativa: Ceftazidina + Amikacina
Si a las 48 72 no mejora o se estabiliza tanto en un grupo
como en otro:
Imipenem o Ciprofloxacina + Tobramicina o Aztreonam.
Si se asocia Vancomicina se conseguir un 95% de
cobertura de los pacientes intubados.
4.
Terapia Coadyuvante:
Se realizar todos los procedimientos diagnsticos y teraputicos
necesarios para el control y eliminacin del potencial compromiso
multiorgnico.
Protocolos de UCI
3. Criterios de Alta:
a. Alta en UCI:
Estabilidad respiratoria, no uso de ventilacin mecnica.
Oxigenoterapia a bajo flujo.
Mejora en la gradiente A a, PaO2/FiO2 > 250.
Estabilidad hemodinmica.
b. Alta hospitalaria:
Reversin de la Neumona.
4. Referencia:
El manejo inicial se ha de realizar en todo centro hospitalario debiendo ser
transferido de acuerdo a la complejidad del manejo, disponibilidad de recurso
humano y materiales del centro asistencial y segn los criterios de admisin
en UCI. Las Unidades de Vigilancia Intensiva transferirn si:
5. Contrareferencia:
Todo paciente estabilizado respiratoria y hemodinmicamente y controlada la
enfermedad, retornar al lugar del servicio de origen con precisas
indicaciones.
VIII. RECURSOS
1. Humanos:
a. Hospital Nivel I II.
Mdico general capacitado en oxigenoterapia, manejo de va area.
Enfermera.
Tcnico de Enfermera.
Personal paramdico entrenado en transporte de paciente crtico.
b. Hospital Nivel III IV.
Mdico Intensivista.
Mdico especialistas: Neumologa, Emergencia, Cirujano de Trax,
Medicina Interna.
Enfermera Intensivista.
Tcnico de Enfermera con entrenamiento en reas Crticas.
2. Equipos y Materiales Mdicos Fungibles y no Fungibles:
a. Hospitales Nivel I II.
Oxigeno empotrado o de baln.
Flujmetros.
Pag. 34
Protocolos de UCI
Pag. 35
Protocolos de UCI
TABLA N 01
MORFOLOGA DEL ESPUTO EN LA EVALUACIN DE LA NEUMONA
Componente
Interpretacin
Macrfagos
La presencia de uno o ms
macrfagos en cualquier cifra
indica un espcimen de va
inferior.
Fibras de elastina
Neutrfilos
TABLA N 02
CULTIVOS CUANTITATIVOS EN LAVADO BRONCOALVEOLAR (BAL)
Y MUESTRAS CON CEPILLO PROTEGIDO (PSB)
Volumen de secrecin
Volumen diluyente
Umbral para resultado
Concentracin
correspondiente
secrecin
PSB
BAL
0.01 0.001 ml
1 ml
1 ml
10 100 ml
103 colonias/ml
104 colonias/ml
en
Pag. 36
Protocolos de UCI
TABLA N 03
MANEJO DE LAS EFUSIONES PARA NEUMONICAS
INMEDIATO DRENAJE
Hallazgo clnico
Si
Hidroneumotrax
No
pH fluido pleural:
< 7.0
> 7.2
> 40
TABLA N 04
Clnicos
Microbiologa / histologa
Fiebre (P)
Leucocitosis (P)
Cavitacin (S)
Infiltrado pulmonar
persistente (MP)
Pag. 37
Protocolos de UCI
TITULO:
II.
CODIGO: J 80.
III.
DEFINICIN:
1. Terica: Complejo sintomtico caracterizado por insuficiencia severa
secundaria a edema agudo de pulmn de etiologa no cardiognica
producida por un incremento en la permeabilidad de la microcirculacin
pulmonar debido a un proceso inflamatorio primario o secundario a una
respuesta inflamatoria sistmica aguda.
2. Operacional: Todo paciente con insuficiencia respiratoria severa secundaria
a edema agudo pulmonar no cardiognico que requiere manejo en UCI de
acuerdo a criterios diagnsticos.
IV.
OBJETIVOS:
1. Identificar y tratar oportunamente los factores de riesgo que ocasionan la
lesin pulmonar difusa.
2. Diagnstico precoz y tratamiento oportuno para mantener una adecuada
oxigenacin y ventilacin.
3. Evitar las complicaciones agudas y crnicas del soporte ventilatorio.
4. Prevenir la progresin a disfuncin de mltiples rganos.
5. Reducir la morbimortalidad por esta causa.
V.
NIVELES DE ATENCIN
1. Servicios de Hospitalizacin y Emergencia de hospitales de nivel I a IV:
soporte oxigenatorio y manejo de la va area; transferencia a las Unidades
de Vigilancia Intensiva (UVI) o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
2. Hospitales de nivel III y IV: reconocimiento precoz del sndrome, manejo
inicial del mismo y traslado a las Unidades de Cuidados Intensivos
Generales. (UCIG).
VI.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico del Sndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) es
primordialmente clnico. Existe adems criterios radiolgicos, gasomtricos y
hemodinmicos que orientan hacia su diagnstico.
Pag. 38
Protocolos de UCI
VII.
Sndrome Distress
Respiratorio
Pa O2/Fi O2 200
Infiltrado pulmonar
bilateral
Presin de oclusin de la
arteria pulmonar de < 15
mmHg o ausencia de
incremento evidente de
presin de A1 sobre base
radiogrfica y/o clnica
VALORACIN DE LA GRAVEDAD
Puede realizarse segn ndices de gravedad general (APACHE, ISS, SAPS) o
segn ndices especficos pulmonares. Murray et al, han desarrollado una
valoracin del dao pulmonar sobre la base de hallazgos radiolgicos, grado de
hipoxemia, nivel de PEEP y complicacin pulmonar.
7.1
7.2
Fisiopatologa:
La injuria pulmonar aguda es la consecuencia de una sobreexpresin no
regulada de la respuesta inflamatoria sistmica. Lesin que implica el
epitelio alveolar y endotelio capilar pulmonar.
El evento inicial
desencadena la cascada compleja de eventos celulares y bioqumicos,
eventos que ocurren en res fases.
a. Fase de iniciacin. Evento provocador activa la cascada celular.
b. Fase de ampliacin. Las clulas efectoras son reclutadas y activadas.
c. Fase de lesin. Expresin de estos eventos a nivel tisular.
Caracterstica principal del SDRA.- Aumento de la permeabilidad
vascular a las protenas (edema pulmonar no cardiognico) desarrollando:
Compliance pulmonar disminucin.
Resistencia vascular pulmonar aumentada.
Presin vascular pulmonar aumentada.
Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin.
Shunt pulmonar aumentado por atelectasis, colapso alveolar,
disfuncin del surfactante y atenuacin de la vasoconstriccin hipxica.
Pag. 39
Protocolos de UCI
VIII. MANEJO
8.1 Procedimientos Auxiliares:
a. En todo paciente que es catalogado como SDRA debe realizarse las
siguientes exmenes:
Laboratorio Bsico: Hemograma, hemoglobina, hematocrito, perfil de
coagulacin completa, grupo sanguneo y factor Rh, glucosa, urea,
creatinina, electrolitos sricos (sodio, potasio, cloro), gases arteriales,
protenas totales y fraccionadas.
Laboratorio Complementario: Protenas en secrecin bronquial (BAI);
relacin mayor o igual a 0.6 de protena de fluido de edema
pulmonar/protena srica medidas simultneamente sugiere lesin
capilar-alveolar con fuga capilar.
Laboratorio complementario de acuerdo a la probable etiologa del SDRA.
Radiografa de trax.
Electrocardiograma de 12 derivaciones.
Toma de cultivos de fluidos corporales ante sospecha de sepsis antes del
inicio de la antibioticoterapia.
b. Reevaluacin de los exmenes:
Si son negativos, se reevaluar cada 48 horas en los 04 primeros das.
Si son positivos, se reevaluar cada 12 24 horas, dependiendo del
rgano o sistema comprometido.
8.2
a. Conducta:
Mantener la va area permeable:
Intubacin orotraqueal
Oxigenacin con FiO2 > 0.8
Va venosa permeable: catter venoso central.
Reposo absoluto, posicin semisentado (> 30).
Pag. 40
Protocolos de UCI
nutricin
precoz,
b. Monitorizacin:
No invasiva: ritmo y frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin
arterial, saturacin de oxigeno, temperatura. Radiografa torcica cada
24-48 horas. Balance hdrico estricto.
Invasiva:
Presin venosa central.
Presin capilar pulmonar.
Presin del cuff del tubo orotraqueal.
Gradiente alveolo-arterial.
PaO2 / Fi O2.
Compliance esttico.
Parmetros oxigenatorios.
Anlisis de gases arteriales.
Flujo urinario horario.
Monitoreo hemodinmico: PCWP, PVC, CD, IC, RVP, RVS, ITVI,
ITVD.
Transporte de oxigeno, consumo de oxigeno, extraccin de oxigeno.
c. Metas: Se considera metas teraputicas:
Saturacin de oxigeno > 90 con Fi O2< 0.65 y PEEP mnimo.
PCO2 > 35 Torr y < Torr.
Estabilidad hemodinmica: PAS > 100 mmHg y < 130 mHg PAM > 70
mmHg sin soporte inotrpico.
PCWP > 12 cmH2O y < 16 cmH2O
Radiografa de trax sin infiltrado intersticial alvolo pulmonar.
Evitar presiones elevadas de la va area, mantener < 30 mm Hg..
8.3
a.
Medidas Especficas:
No Farmacolgicas:
Va area permeable:
Tubo orotraqueal
Traqueostoma si requiere ms de 10 das de intubacin
endotraqueal y/o tratamiento ventilatorio.
Protocolos de UCI
8.4
Protocolos de UCI
8.4.2
8.5
8.4.3
Soporte Nutricional.- Mantener una adecuada nutricin calricoproteicos, elementos traza y vitamnicos. Iniciar nutricin precoz y
preferentemente enteral.
8.4.4
8.4.5
8.4.6
De la Ventilacin Mecnica:
Lesin de la va area
Barotrauma
Infecciones respiratorias
Fibrosis pulmonar
Intoxicacin por oxgeno
8.5.2
Protocolos de UCI
Trombos venosos
Arritmias
8.5.3
IX
Hospitalizacin:
Todo paciente con diagnstico de SDRA quedar hospitalizado.
Todo paciente con diagnstico de SDRA iniciar su tratamiento bsico en
el servicio donde se encuentre y ser transferido inmediatamente a la
Unidad de Cuidados Intensivos Generales de hospitales de nivel III / IV.
9.2
9.3
Criterios de Alta:
Estabilizacin respiratoria; no necesidad de uso de ventilacin
mecnica; oxgeno a bajo flujo.
PaO2 > 80 con FiO2 < 0.4
Estabilizacin del dao de rganos vitales
Control del factor desencadenante.
9.4
Referencia:
El manejo inicial se realizar en todo centro hospitalario, debiendo ser
transferido a una Unidad de Cuidados Intensivos Generales de un hospital
de nivel III o IV. Las Unidades de Vigilancia Intensiva transferirn:
Alta sospecha de SDRA
Hipoxemia refractaria con FiO2 > 0.6
Uso de ventilador mecnico ciclado por volumen y aplicacin de PEEP.
9.5
Contrarreferencia
Todo paciente estabilizado desde el punto de vista respiratorio y
hemodinmico.
Controlado el factor causal.
Retornar al servicio de origen con indicaciones claras y precisas.
Pag. 44
Protocolos de UCI
TABLA No 1
Puntaje
1.
2.
3.
4.
Radiografa de trax:
Sin consolidacin alveolar
Consolidado alveolar 1 cuadrante
Consolidado alveolar 2 cuadrante
Consolidado alveolar 3 cuadrante
Consolidado alveolar 4 cuadrante
Consolidado alveolar 3 cuadrante
0
1
2
3
4
3
Puntaje de Hipoxemia :
PaO2 / FiO2 > 300
PaO2/ FiO2 225-299
PaO2/ FiO2 175-224
PaO2/ FiO2 100-174
PaO2/ FiO2 < 100
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Pag. 45
Protocolos de UCI
I.
TITULO:
II.
CODIGO: I-26
III.
DEFINICION:
IV.
Tromboembolia Pulmonar
1.
2.
OBJETIVOS:
1. Identificar y tratar oportunamente
2.
3.
4.
5.
V.
NIVELES DE ATENCION
1. Servicios de hospitalizacin y emergencia de hospitales de nivel I:
VI.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
6.1
Criterios Clnicos:
Sntomas:
Dsnea (80%)
Dolor pleurtico (72%)
Aprehensin (60%)
Tos (54%)
Hemoptisis (34%)
Pag. 46
Protocolos de UCI
Sincope (5%)
Dolor subesternal (5%)
Signos:
6.2
Exmenes Auxiliares:
6.2.1
Laboratorio:
Hemograma: leucocitos sin desviacin izquierda.
AGA: Hipoxemia leve a severa, disminucin de la presin arterial
de oxgeno y presin arterial de CO2. El 55% de los pacientes
presentan una PaO2 de 60-80 mmHg.
Incremento en la gradiente alveolo arterial de oxgeno.
Alcalosis respiratoria.
Dmero D, realizado por el mtodo de ELISA elevado por encima
de 500 mg/ml en el 93% de las TEP.
6.2.2
Electrocardiograma
Exclusin de IMA, pericarditis
Taquicardia sinusal
Desviacin del eje a la derecha (HBADHH)
Sobrecarga derecha
T invertida en derivaciones V1 a V3
Patrn S1, Q3, T3
Bloqueo de rama derecha
Arritmia atrial
6.2.3
Imagenologa
a.
Radiografa de Trax
Pag. 47
Protocolos de UCI
b.
Scan de Ventilacin / Perfusin. Gammagrafa de Perfusin con Tecnecio99.Estudio de alta sensibilidad y baja especificidad. La radiacin
recogida de cada regin pulmonar es proporcional a la perfusin
de la misma.
Este es un mtodo de gran precisin para la exclusin de TEP si
la prueba es normal. Una gammagrafa de perfusin normal en
todas sus proyecciones excluye TEP con la misma seguridad que
la arteriografa pulmonar.
El defecto de perfusin puede deberse tambin a otras patologas
pulmonares como neumona, atelectasia, edema pulmonar,
enfisema.
Gammagrafa de ventilacin.Se realiza mediante la inhalacin en circuito cerrado. Se utiliza
para descartar que los defectos observados en la gammagrafa
de perfusin sean secundarios a alteraciones en la ventilacin.
c.
d.
Angiografa Digital
Mtodo menos invasivo que la arteriografa convencional, donde no es
necesario realizar cateterizacin cardiaca y puede realizarse en enfermos
con inestabilidad hemodinmica, infarto agudo de miocardio, hipertensin
pulmonar e insuficiencia mitral. Este estudio se realiza para evaluar la
presencia de trombos en el rbol vascular pulmonar, el inconveniente es
que solo permite visualizar las arterias ms antrales.
Pag. 48
Protocolos de UCI
VII.
e.
Arteriografa Pulmonar
Unico mtodo seguro para diagnstico de TEP. Debe hacerse en forma
muy selectiva en las zonas donde hay defectos de perfusin en la
gammagrafa. Los dos signos radiolgicos para el diagnstico de TEP son
el defecto de replecin producido por el embolo o la amputacin del vaso
cuando la obstruccin es total.
f.
g.
Ecocardiografa
Este estudio nos permite identificar la presencia de trombos intracardiacos
en cavidades derechas (tipo A o B), evaluar cardiomegalias, motilidad
segmentaria y medicin indirecta de la presin de la arteria pulmonar.
h.
MANEJO
7.1
Procedimientos Auxiliares:
7.1.1
7.1.2
Pag. 49
Protocolos de UCI
7.2
Medidas Generales:
7.2.1
Conducta:
Mantener la va area permeable.
Va venosa perifrica permeable. Evaluar necesidad de
colocacin de catter venoso central.
Reposo absoluto.
Posicin semisentada.
Monitoreo de funciones vitales: ritmo y frecuencia cardiaca,
presin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, saturacin
oxigenatoria.
Balance hdrico.
Oxigenoterapia.
Apertura de hoja APACHE y TISS
7.2.2
7.2.3
Monitorizacin:
No invasiva: ritmo y frecuencia cardiaca, presin arterial,
frecuencia respiratoria, temperatura, saturacin de oxgeno.
Invasiva: presin venosa, presin arterial sistmica, presin de la
arteria pulmonar en casos de diagnstico difcil y si justifica su
cateterizacin.
7.2.4
Reevaluacin:
Trombolia Pulmonar Corregida
Suspender manejo endovenoso farmacolgico
Eliminar el factor predisponente
Mantener teraputica oral
7.3
Medidas Especficas:
7.3.1
Pag. 50
Protocolos de UCI
b.
d.
Warfarina :
Uso oral, iniciar 10 mg y continuar cada 24 horas,
modificando segn los controles del perfil de
coagulacin. Se debe llevar hasta 2.5 veces el TP.
El objetivo es prolongar el TP hasta un ndice
normalizado internacional (INR) entre 2 3.
Iniciar el 5to. da de heparinizacin
La duracin del tratamiento es de 3 6 meses
Antdoto: vitamina k 10mg, 1 amp EV cada 8 horas
por 3 dosis.
Terapia Fibrinoltica:
Estreptocinasa: uso EV en bomba de infusin
Dosis de carga de 250,000 UI en 30 minutos, seguido
de 100,000 UI/h por 24 horas en TEP y durante 48
72 horas en TVP.
Antes debe de descontinuarse la heparina y
normalizar el TTPa.
Al inicio del tratamiento se debe monitorizar las
plaquetas, TTPa, fibringeno, T. protrombina.
A las 4 horas de inicio del tratamiento el tiempo de
trombina est elevado y el TTPa est al doble, haya
disminucin del fibringeno e incremento de
elementos de degradacin del fibringeno.
Pag. 51
Protocolos de UCI
7.3.2
VIII.
e.
f.
Hospitalizacin
Todo paciente con sospecha de tromboembolia pulmonar deber ser
hospitalizado.
Todo paciente con sospecha de tromboembolismo pulmonar iniciar su
tratamiento en el servicio donde se encuentra y ser transferido a las
reas crticas:
Unidad de Vigilancia Intensiva en hospitales de nivel II
Unidades de cuidados intensivos en hospitales de nivel III y IV.
8.2
8.3
Criterios de Alta:
Estabilidad hemodinmica
Suficiencia, oxigenatoria y ventilatoria
Control adecuado de los niveles de antocoagulacin
8.4
Referencia:
El manejo inicial se realizar en todo centro hospitalario debiendo ser
transferido de acuerdo a la complejidad del manejo y dao del rgano
blanco, as como a la disponibilidad de los recursos humanos y materiales
del centro asistencial.
Las Unidades de Vigilancia Intensiva transferirn al paciente en caso de:
Uso de drogas vasopresoras por ms de 48 horas
Pag. 52
Protocolos de UCI
8.5
Contrarreferencia:
Regresar al lugar de origen con indicaciones claras y precisas. todo
paciente con el sistema cardio respiratorio estabilizado, con control del
factor causante de la tromboembolia y niveles de anticoagulacin oral
adecuada.
Pag. 53
Protocolos de UCI
Tabla No 1
Epidemiologa
Incidencia
Pag. 54
Protocolos de UCI
Tabla No 2
FACTORES DE RIESGO
I.-
II.-
III.-
Estasis venosa
Alteracin de la ntima vascular
Hiper coagulabilidad
Pag. 55
Protocolos de UCI
Tabla No 3
Fisiopatologa
I.
II.
Consecuencias Cardiovasculares
Depende de la extensin de la oclusin, que determina la prdida del rea
vascular pulmonar, y por tanto, de la resistencia pulmonar y de la post
carga del ventrculo derecho.
Si se pierde ms del 50% del rbol vascular pulmonar, aumenta la presin
en la arteria pulmonar y el trabajo del ventrculo derecho, por lo que
disminuye el flujo pulmonar y el volumen minuto del ventrculo izquierdo,
teniendo como consecuencia la cada del gasto cardiaco.
III.
Mural
No flotante
Riesgo de TEP de 40%
Tratamiento con heparina.
Tipo B:
Pag. 56
Protocolos de UCI
Tabla No 4
CATEGORIA
MENOR
MAYOR
MASIVA
CRONICA
Signos y
Sntomas
Ansiedad
Hiperventilac.
Dsnea sincope
AGA
PaO2 < 80
PaO2 < 65
PaO2 < 50
PaO2 < 70
PaCO2 < 35
PaCO2 < 30
PaCO2 < 30
PaCO2<30-40
Porcentaje de
oclusion arteria
Pulmonar
20% - 30%
30% - 50%
Hemodinmica
Taquicardia
PVC
> 50%
> 50%
PVC
PVC
PAP > 20
PAP > 25
Rpta. a
resucitacin
Uso depresores
PAP > 40
GC fijo
Pag. 57
Protocolos de UCI
II.
CODIGO:
III.
INTRODUCCION:
3.1
3.2
Pag. 58
Protocolos de UCI
c.
ANALGESIA:
El dolor tiene consecuencias en el paciente crtico que puede llevar a
consecuencias fisiolgicas de significado clnico como taquicardia,
consumo de oxgeno alto, hipercoagulabilidad, inmunosupresin y
persistente catabolismo. La inadecuada analgesia en reas crticas resulta
de evitar efectos de analgsicos opiceos que pueden ser prominentes en
la poblacin de criterios como:
a.
b.
c.
MORFINA:
Es un agente analgsico preferido para pacientes crticos por su bajo costo
potencia y eficacia clnica. Tiene una vida media 1.5 a 2 horas despus de
administracin endovenosa. La dosis de carga es de 0.05 mg/Kg. en 5 a 15
minutos.
FENTANILO:
Es el analgsico preferido para pacientes crticamente enfermos con
inestabilidad hemodinmica. Es un opiceo sinttico de mayor potencia y
propiedades lipoflicas que la morfina resultando en un rpido comienzo de
accin. Tiene una vida media de 30 a 60 minutos y una vida media de 9 a
16 horas. Debe ser administrado en infusin intravenosa esta indicado en
procedimientos dolorosos cortos, traumatologa curaciones de grandes
heridas 1 a 3 mg/Kg sobre 3 a 5 minutos de analgesia. La infusin de 1 a 2
mg/Kg hora con dosis de carga previa. Se puede presentar depresin
ventilatoria rigidez muscular, pulmn, leoso, etc.
Pag. 59
Protocolos de UCI
SEDACION
DIAZEPAM
El agente intravenoso prototipo es el diazepam, penetra rpidamente al
SNC permitiendo un efecto sedante dentro de 2 a 3 minutos el efecto pico
es a los 3 a 5 minutos.
El diazepam no es recomendable en UCI porque puede producir flebitis
enva perifrica, se puede llevar a excesiva sedacin, se requieren grandes
volmenes para la infusin continua.
MIDAZOLAM
Es una benzodiacepina de corta accin soluble en agua que produce un
comienzo de sedacin rpida. Es similar al diazepam en todos los
aspectos, excepto por su breve duracin de su efecto clnico debido a su
rpida redistribucin un factor que favorece infusin continua para
mantener sedacin en pacientes crticos.
Es la benzodiacepina de eleccin para sedacin que no requiera mucho
tiempo pudiendo iniciar con una dosis de carga de 0.03 mg/Kg a 0.1 mg/Kg
la situacin es variable de 1 mg hasta 15 mg/ hora.
HALOPERIDOL
Es un agente ideal para el tratamiento del delirio en paciente crtico, este
es muy frecuente, cuando se administran opiceos o benzodiacepinas
puede causar empeoramiento paradojal de sntomas por alteracin en la
percepcin del sensorio. Se observa el efecto clnico dentro de los 30 60
minutos despus de la administracin endovenosa puede durar de 4 a 8
horas, puede ocurrir extra piramidalismo.
PROPOFOL
Es un agente sedante hipntico y ansioltico. El comienzo de accin de una
dosis subanestsicos de propofol es rpida de 1 a 2 minutos y su efecto
breve 10 a 15 minutos, Por esta razn el propofoles administrada
solamente para infusin cuando se usa para sedacin. La infusin
prolongada resulta en acumulacin dentro de almacn lipdico resultando
en una fase prolongada de eliminacin.
Infusin inicial 0.5 mg/Kg hr e incrementar 0.5 mg/Kg hora cada 5 a 10
minutos de acuerdo a respuesta clnica. La dosis de mantenimiento es de
0.5 a 3 mg/Kg hora deber siempre ser administrado por va central.
KETAMINA
Es un agente analgsico anestsico utilizado para procedimientos
especficos como grandes curaciones o procedimientos en pediatra,
tambin se usa como complemento en asma severo. Puede producir
hipertensin taquicardia e hipertensin endocraneal.
PENTOTAL
Es usado para proteccin cerebral reduciendo la hipertensin endocraneal,
status convulsivo, puede producir hipotensin y taquicardia. Su uso en UCI
es restringido.
Pag. 60
Protocolos de UCI
RELAJACION
Los relajantes musculares o bloqueadores neuromusculares llevan a la
debilidad y parlisis neuromuscular, siempre su uso debe ser acompaado
por sedacin adecuada.
La indicacin ms frecuente es la facilitacin de la ventilacin mecnica y
en formas de ventilacin no convencional.
VECURONIO
Es el agente de eleccin en paciente crtico con cardiopata e inestabilidad
hemodinmica, el efecto del bloqueo ocurre dentro de 2.5 a 3 minutos
despus de 0.08 a 0.1 mg/Kg en bolo endovenoso el bloqueo persiste por
25 a 30 minutos. La infusin continua es recomendada a dosis de 0.8 a 1.2
mg/kg/min aunque la velocidad de infusin depende del grado deseado.
ATTRACURIUM
Es un bloqueante de accin intermedia de poco efecto cardiovascular el
bloqueo efectivo es despus de 0.4 a 0.5 mg/kg ev y ocurre dentro de los
2.5 minutos persistiendo 20 a 35 minutos. La infusin es de 5 a 9 ug/kg m.
El monitoreo de los pacientes con bloqueo neuromuscular debe tener
constante supervisin frecuente examen fsico, monitorizacin de los
esfuerzos ventilatorios.
Muchos sntomas y signos de la enfermedad pueden ser enmascarados
por la parlisis muscular.
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Protocolos de UCI
CODIGO
II.
DEFINICION
1. TEORICA
Fracaso del sistema cardiovascular ocasionando hipoxia celular debido
a una inadecuada perfusin tisular.
2. OPERACIONAL
Todo paciente con inestabilidad hemodinmica asociado a sntomas y
signos de hipoperfusin tisular.
III.
OBJETIVOS
1.
Diagnosticas en forma oportuna y precoz la inestabilidad hemodinmica
as como la etiologa probable.
2.
Iniciar un tratamiento adecuado y ptimo para reformar a una
estabilidad hemodinmica y perfusin tisular apropiada.
3.
Atenuar la morbilidad, disminuir la mortalidad ocasionada por falla del
sistema cardiovascular.
IV.
NIVELES DE ATENCION
1.
2.
V.
Medidas extraordinarias de
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
1.
2.
Protocolos de UCI
Piel Fra
VI.
MANEJO
6.1.2
6.2
LABORATORIO COMPLEMENTARIO
Protenas totales fraccionadas.
Urea-Osmolaridad srica y urinaria.
Tiempo de protrombina PTT-K.
c.
Rx. De TORAX
Pstero anterior
d.
ELECTROCARDIOGRAMA de 12 derivadas.
Si son negativos:
Se reevaluar cada 24 horas en los primeros 2 das del estado
de shock y se modificar de acuerdo a la gravedad o mejora
del cuadro clnico.
b.
Si son positivos:
Cada 08 o 12 horas dependiendo del Organo/Sistema
comprometido.
MEDIDAS GENERALES
6.2.1
Conducta
Metas
Se consideran metas teraputicas:
Pag. 63
Protocolos de UCI
PAD > 70 mmHg < 90 mmHg y PAS > 100 mmHg < 130 mmHg
o PAM = 70 mmHg.
Flujo urinario > 40 cc/hora.
PVC: > 10 cc H2O y < 15 cc H2O.
PVC: > 12 cc H2O y < 18 cc H2O.
Indice cardiaco: 4 litros/minutos.
Transporte de oxigeno.
6.2.3
Monitorizacin
No invasiva
Electrocardiograma,
frecuencia
cardiaca,
respiratoria.
Temperatura, saturacin de oxgeno.
6.2.4
frecuencia
Invasiva
Presin venosa central
Presin Arterial Capilar Pulmonar
Gasto Urinario
Gasto Cardiaco
Gases Arteriales
Parmetros Oxigenatorios
Parmetros Hemodinmicos
Reevaluacin
Inestabilidad Hemodinmica corregida:
Reanimacin hemodinmica suspendida.
Determinar la causa.
Correccin de factores condicionales.
Inestabilidad hemodinmica No Corregida:
Reanimacin Hemodinmica, Vasopresores adicionales y
vasodilatadores.
Monitoreo hemodinmico y oximtrico.
Correccin de causal condicionante.
6.3
MEDIDAS ESPECIFICAS
Es fundamental determinar la causa del shock e iniciar el manejo agresivo
y simultneo del mismo para lograr el xito en el tratamiento.
6.3.1
Oxigenacin
Mantener va area permeable.
Oxigenoterapia:
5 Litros/minuto. Cnula Binasal. Si persiste Hipoxemia: Pa02 <
60mmHg con Fi02=40: 10 litros/min. por Mscara con reservorio.
Ventilacin Mecnica:
Hipoxemia no corregida con mscara de reservorio > 80 o
persistencia del factor causal con Hipoxemia refractaria.
Falla de Bomba respiratorio con FR > 35/min. y/o PaCO2>50
torr y pH<7.20.
Gradiente alveolo-arterial > 200 mmHg.
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Protocolos de UCI
6.3.2
Fluidoterapia
Va Venosa Central e iniciar reanimacin hemodinmica.
Fluidoterapia: Reto de Fluidos con uso de cristaloides y coloides.
a.
Usar mediante monitoreo de:
Presin venosa central.
Aplicar regla del 5.
b.
6.3.3
Tipo de Solucines:
Cristaloides: Solucin Salina.
Coloides: Poligelinas, Hidroxietilstrach(almidn),
Humana, Plasma, Sangre.
Mantener relacin 3:1 de cristaloides con coloides.
Inotrpicos
Aplicar luego de concluir la Fluidoterapia indicada.
a.
b.
c.
Dextrosa 5%
500 cc y 4 ampollas de Dopamina
equivalente a 26.6 gr /ugota.
6.3.4
Albmina
Adrenalina
Uso de Bomba de Infusin
Rango teraputico = 2 - 6 gr /Kg/1 minuto.
b.
Protocolos de UCI
VII.
7.1
7.2
7.3
Referencia.
El manejo inicial se realizar en todo centro hospitalario, debiendo ser
transferido de acuerdo a la complejidad del cuadro y de los recursos
humanos y materiales disponibles.
Las Unidades de Vigilancia Intensiva Transferirn:
Si el uso de vasopresores es > 48 horas.
Mayor compromiso de Organos Blancos.
Persistencia del factor causal.
Procedimientos especializados.
Monitoreo Hemodinmico especializado: PCPAP, Gasto Cardiaco.
7.4
Contrareferencia
Todo paciente estabilizado hemodinmicamente y controlada el factor
causal de dicha descompensacin retornar a su Servicio con indicaciones
precisas.
VIII. RECURSOS
8.1
Humanos
a. Hospitales de Nivel I-II:
Mdico General capacitado en tcnicas de reanimacin bsica del
shock.
Enfermera.
Tcnico de enfermera.
b. Hospitales de Nivel III-IV:
Mdicos Intensivistas
Mdicos Especialistas de Emergencia, Cardiologa, Anestesiologa,
Medicina Interna, ciruga general, ciruga cardiovascular, neurociruga
capacitado en tcnicas de reanimacin del shock. Enfermera
Intensivista..
Pag. 66
Protocolos de UCI
8.2
Materiales
a.
Hospitales de Nivel I-II.
Monitor de Cabecera de 1 2 canales (EKG y 01 Presin Arterial
Invasiva) con accesorios Electrocardigrafo.
Bomba de Infusin de 01 Lume.
Oxigeno empotrado o Baln de oxigeno con flujometro.
Resucitador manual.
Catter endovenoso perifrico N 14
Catter endovenoso perifrico dobre lumen.
Catter endovenoso central N 14 y N 16
Catter arterial hemodinmico.
Drogas: Solucin salina al 9% de 1000 cc.
Expansores sanguineos.
Dopamina, dobutamina, adrenalina, Bicarbonato de Sodio.
Laboratorio.
Rayos X.
b.
c.
Pag. 67
Protocolos de UCI
TIPO DE SHOCK
1. Shock Hipovolmico
a. Prdidas externas:
Hemorragia agudas
Quemaduras
Diarreas vmitos
b. Prdidas interna::
Peritonitis aguda.
Pancreatitis aguda
Lleo
2. Shock Cardiognico
a. Prdidas externas:
Infarto Agudo de Miocardio.
Cardiomiopata dilatada.
Depresin del Miocardio por Sepsis.
b. Mecnico:
Insuficiencia mitral
Defecto del septum ventricular
Aneurisma ventricular
Hipertorfia vlvula artica
c. Arrtmias:
3. Shock Obstructivo
a. Taponamiento pericrdico.
b. Pericarditis constrictiva.
c. Embolia Pulmonar Masiva
d. Hipertensin Pulmonar Severa.
e. Coartacin de la Aorta
4. Shock Distributivo
a. Sptico
b. Anafilctico
c. Nerognico
d. Endocrinolgico.
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Protocolos de UCI
COLABORADORES:
H.N.G.A.I
H.N.E.R.M.
H. Vitarte
H.Angamos
H Grau
COMISION RESPONSABLE
Dra. Faria Bernui Bobadilla
Lic. Norma Dueas Del Rosario
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