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C. U.

VALLE DE CHALCO

PRACTICA CLÍNICA DE
ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA

“PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA”
ALUMNOS
 Hernández Bernal Ángel.
 Jácome Hernández Pedro Alejandro.
 Manrique López Verónica
DOCENTE
 Prof. Miguel Ángel Luna Laureles.

18 De Octubre del 2018

Centro Universitario UAEM Valle de Chalco


Av. Hermenegildo Galeana No 3, Col. Ma. Isabel, Valle de Chalco, C.P. 56615,
Edo. De México, Tel: (55) 59714940, 59787577 y 30921763
Página: http://cux.uaemex.mx e-mail: rgcruzf@uaemex.mx
INTRODUCCIÓN

En el presente trabajo se plasma el proceso de atención de enfermería (PAE),


llevado a cabo en el Hospital Psiquiátrico Granjas la Salud, elaborado en base a un
paciente con trastorno mental y del comportamiento secundario a disfunción
cerebral.
Se valorará al paciente de acuerdo con los patrones funcionales de salud
de Marjory Gordon que valoran la percepción y el cuidado de la salud, el patrón
nutricional metabólico, la eliminación, la actividad- ejercicio, el reposo-sueño, la
cognición perceptual, el autoconcepto, las relaciones, su sexualidad, el
afrontamiento ante el estrés y las creencias del paciente.
Se definirá y establecerá el concepto de “Trastorno mental y del
comportamiento”. Se describirán los cuidados de enfermería basados en la
bibliografía NIC, NOC, NANDA, ya que también se establecerán los diagnósticos de
enfermería, para poder elaborar un plan de cuidados de enfermería en base a los
diagnósticos referidos.
JUSTIFICACIÓN

La utilización del proceso atención enfermero nos permite brindar un cuidado


de manera integra y con un fundamento cientifico, dandonos la oportunidad de
incluir nuestro conocimineto adquirido tanto en la práctica como en la teoría,
permitiendo formarse un juicio clínico basado en los cuidados y diagnosticos.

También nos permitirá aportar nuestro pensamiento crítico en la toma de


deciciones al momento de realizar la planificación y la evaluación dando así una
estructura firme, nos brinda la oportunidad de entrar en el hambito de la
investigación, utilizando metodologia cientifica en la formación de nuestro proceso
y en la aplicación de los cuidados especificos.

Con este trabajo se puede contribuir a dar una atención de mayor calidad a
las gestantes con diabetes del hospital psiquiatrico “la granja” pudiendo utilizar como
un marco de referencia sobre la patologÍa, sus causas, sus complicaciones asi como
de los planes de cuidados de enfermeria.
OBJETIVOS

GENERAL

 Aplicar y realizar de manera eficaz el procecso atención enfermero para dar


un cuidado de calidad, permitiendo poner en práctica nuestros conocimientos
adquiridos en clase brindando un cuidado integro y de calidad a nuestras
pacientes.

ESPECIFICOS

 Establecer planes e intervenciones aprendidos en clase


 Formular diagnosticos de enfermeria enfocados en la evolución favorable
para el paciente
 Favorecer las condiciones fisicas del paciente, a traves del baño, la curación
de heridas y la monitorización se signos vitales.
MARCO TEORICO

INSUFICIENCIA RENAL

CONCEPTO:

El aparato urinario está formado por los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria y
la uretra y tiene como fin la formación y eliminación de la orina
Los riñones son dos órganos gemelos situados en la parte media de la espalda,
encima de la cintura, uno a cada lado de la columna vertebral, con forma de
habichuela y tamaño aproximado de un puño.

El uréter es un conducto de unos 25 cm. de longitud y que propulsa la orina desde


el riñón hasta la vejiga, saliendo desde aquí al exterior a través de la uretra

PRINCIPALES FUNCIONES DE LOS RIÑONES:

 Los riñones son la depuradora de nuestro organismo y esta función la


realizan a través de la filtración de la sangre que llega a los riñones por la
arteria renal y que contiene las sustancias tóxicas para depurar (Urea,
creatinina, Ácido úrico, calcio, fósforo, medicamentos, etc.) y que vuelve a la
circulación ya depurada a través de la vena renal.
 Esta filtración se realiza a través de unos filtros minúsculos llamados
glomérulos. Cada riñón tiene aproximadamente 1.200.000 glomérulos.
 Otra función muy importante de los riñones, es mantener controlada la
cantidad de agua de nuestro organismo, de forma que elimina el exceso del
agua que bebemos y evita eliminar el agua que necesitamos.

La insuficiencia renal es una alteración de la función de los 2 riñones o de uno en el


caso de que sólo se tenga un riñón. Cuando los riñones no funcionan bien, se
produce una alteración en todas las funciones que le son propias y las
manifestaciones tanto clínicas como analíticas, dependerán del grado de la perdida
de función renal y si se trata de un problema agudo o crónico.

Cuando se produce una insuficiencia renal aguda (IRA), su corta duración no suele
dar lugar a que se manifiesten todas las alteraciones clínicas de la falta de función
renal, sin embargo, cuando las alteraciones son prolongadas en el tiempo,
hablamos ya de una Insuficiencia renal crónica (IRC) y en este caso
progresivamente irán apareciendo los síntomas y las alteraciones analíticas propias
de esta situación.

A través de un sencillo análisis de sangre (urea y Creatinina) y orina (sedimento y


Albumina), se puede conocer el grado de alteración de la función renal y saber si se
trata de una insuficiencia renal aguda o crónica.

 1.- Insuficiencia renal aguda (IRA):

La alteración de las funciones del riñón se produce de forma brusca. Las


manifestaciones clínicas más habituales son las relacionadas con las 3 funciones
principales, es decir, la función depurativa, la regulación del volumen de líquidos y
la regulación de la composición de iones.
 2.- Insuficiencia renal crónica (IRC):

Se caracteriza por la falta de síntomas hasta que las alteraciones llegan a estadios
muy avanzados, donde las acciones que se pueden llevar a cabo para retrasar lo
máximo posible su avance, se ven mucho más limitadas que si se realizara un
diagnóstico precoz de la enfermedad. Incluso en fases muy avanzadas, la
implantación lenta y progresiva de las alteraciones conlleva una adaptación del
organismo a los cambios producidos y por tanto una falta de manifestaciones
percibidas por el paciente.

ETIOLOGÍA:

Diabetes (44 %): la principal causa de insuficiencia renal, sobre todo la diabetes
tipo 2.

Hipertensión arterial (29 %): también llamada presión arterial alta, es la segunda
causa de insuficiencia renal.

Enfermedad glomerular (7 %): provoca daño en los vasos sanguíneos que filtran
la sangre en los riñones.
Enfermedad renal poliquística (1.6 %): provoca una acumulación de quistes en
los riñones que deriva en ERC.

CUADRO CLÍNICO:

 Producción reducida de orina, aunque en algunos casos la producción de


orina es normal
 Retención de líquidos, lo que causa hinchazón en las piernas, los tobillos o
los pies
 Somnolencia
 Falta de aire
 Fatiga
 Confusión
 Náuseas
 Convulsiones o coma en los casos graves
 Dolor o presión en el pecho

CAUSAS

 trastorno que reduce la velocidad del flujo sanguíneo hacia los riñones
 daño directo a los riñones
 Se bloquean los tubos para drenar la orina de los riñones (uréteres) y no se
pueden eliminar los desechos del cuerpo a través de la orina

TRATAMIENTO:

En general, el tratamiento para la insuficiencia renal aguda requiere una estancia


hospitalaria. La mayoría de las personas que tiene insuficiencia renal aguda ya está
hospitalizada. La duración de tu estancia en el hospital dependerá del motivo de tu
insuficiencia renal aguda y de la rapidez con la que se recuperen los riñones.

DIAGNOSTICO:

 Mediciones de la producción de orina. La cantidad de orina que produces


en un día puede ayudar al médico a determinar la causa de la insuficiencia
renal.
 Análisis de orina. El análisis de una muestra de orina, un procedimiento que
se denomina «uro análisis», puede revelar anomalías que sugieren una
insuficiencia renal.
 Análisis de sangre. Una muestra de sangre puede revelar rápidamente
aumentos en los niveles de urea y de creatina, dos sustancias que se usan
para medir la función renal.
 Pruebas de diagnóstico por imágenes. Las pruebas de diagnóstico por
imágenes, como la ecografía y la tomografía computarizada, pueden ayudar
a los médicos a ver tus riñones.
 Extracción de una muestra de tejido renal para análisis. En algunas
situaciones, el médico puede recomendarte una biopsia renal para extraer
una pequeña muestra de tejido renal para análisis de laboratorio. El médico
inserta una aguja a través de la piel y la guía hasta el riñón para extraer la
muestra.

CATATONIA:

La catatonía es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por anormalidades


motoras, que se presentan en asociación con alteraciones en la conciencia, el afecto
y el pensamiento. Inicialmente, Kahlbaum describió el síndrome, en 1868, cuando
observó pacientes que padecían una condición de «profunda melancolía». En 1893,
Kraepelin limita la catatonía a un subtipo de demencia precoz, pero posteriormente
fue redefinida por Blúmer, en 1906, como esquizofrenia de tipo catatónico. Desde
entonces, se ha hecho cada vez más evidente su relación con patologías
etiológicas, fuera de los límites de la esquizofrenia y los trastornos del afecto.

SINTOMAS FISICOS:

la presencia de catalepsia o imposibilidad de movimiento debido a un estado de


rigidez muscular que impide la contracción muscular, la flexibilidad cérea (un estado
de resistencia pasiva en el que el sujeto no flexiona las articulaciones por sí mismo,
quedándose tal y como está si se le coloca de determinada manera con la misma
postura y posición a menos que se le cambie y en el que los miembros del cuerpo
permanecen en cualquier postura en que otra persona las deje), mutismo,
negativismo ante el intento de hacer al sujeto realizar cualquier acción, ecosíntomas
(o repetición/imitación automática de las acciones y palabras llevadas a cabo por su
interlocutor), estereotipias, perseveración, agitación, ausencia de respuesta al
entorno o estupor.

SINTOMAS PSICOLOGICOS:

Presentan a menudo una emocionalidad intensa, difícilmente controlable, tanto en


lo positivo como en lo negativo. Si bien la inmovilidad motora es característica, en
ocasiones los pacientes salen de ella en un estado emocional de gran intensidad y
con elevado nivel de movimiento y agitación que les puede llevar a autolesionarse
o a agredir a otros.

ETIOLOGÍA:
Los trastornos del afecto, las condiciones médicas y neurológicas y las
anormalidades genéticas pueden estar asociados con la catatonía, aunque hasta el
momento no existen pruebas concluyentes que apoyen una asociación directa de
causa-efecto. En la actualidad, se reconoce que su la naturaleza de la catatonía
sigue siendo desconocida y que faltan marcadores biológicos que soporten su
existencia como un trastorno aislado
La catatonia ha sido durante mucho tiempo un síndrome que se ha identificado con
un subtipo de esquizofrenia, la esquizofrenia catatónica. Sin embargo también se
ha observado la presencia de este síndrome en numerosos trastornos, tanto
mentales como de origen orgánico.
Algunos de los diferentes trastornos a los que ha aparecido vinculada son los
siguientes:
 Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
 . Trastornos del estado del ánimo
 Consumo, intoxicación o abstinencia de sustancias
 La administración o el cese descontrolado de determinadas sustancias con
efecto en el encéfalo pueden generar catatonia.

TRATAMIENTO:

Benzodiacepinas, las cuales actúan como agonistas del GABA en casos


agudos. Los efectos de este tratamiento pueden llegar a revertir los síntomas de la
mayoría de pacientes.

DIAGNOSTICO:

Para realizar el diagnóstico de catatonia, sólo es necesaria la presencia de 2


de los signos asumidos como cardinales: inmovilidad motora, actividad motora
excesiva, negativismo extremo, peculiaridades del movimiento voluntario y/o
ecolalia o ecopraxia.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

ANAMNESIS

 FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: Cruz Velazquez V.


Género: Masculino
Peso: 45 Kg
Talla: 1.58 metros
Edad: 67 años
Fecha de nacimiento: 12 de Septiembre de 1951

 HISTORIAL CLÍNICO

Antecedentes familiares: Abuelo paterno con diabetes mellitus tipo 2,


Abuela materna con enfermedad del corazón.
Enfermedades cardiacas: No presenta
Enfermedades actuales: Transtorno mental y del comportamiento
secundario a disfunción cerebral.
Fecha de hospitalización: 27 de Julio de 1981.
Diagnóstico médico: Trantorno mental y del comportaminto secundario a
disfunción cerebral, Anemia, IRC, Crisis de ausencia, Riesgo de malnutrición,
Dermatitis por contacto y Pseudocatatonia.
Servicio de hospitalización: Unidad “E”, pacientes geriatricos
autodependientes.

 OBSERVACIONES GENERALES

Cruz Velazquez V. de 67 años, de estatura media, posee tes morenas,


cabello canoso, cejas pobladas de igual color, ojos de color marrón oscuro y
complexión delgada.
Se encuentra hospitalizado debido a que padece Trantorno mental y del
comportaminto secundario a disfunción cerebral, Anemia, IRC, Crisis de
ausencia, Riesgo de malnutrición, Dermatitis por contacto y Pseudocatatonia,
y se encuentra en la unidad E, de pacientes geriatricos autodependientes. El
paciente se presenta sin conocimientos acerca de su patología ni de cómo
tratarla.
Durante su estancia ha referido polidipsia, poliuria y fatiga. Espontáneamente
presenta signos de estrés debido a su situación, es muy sdentario y tiene
resigo de malnutrición por sus ahbitos alimetnicios.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY


GORDON

I. Percepción manejo de la salud.

El apciente se encuentra poco orientado, conoce datos basicos sobre su


realidad, e incluso en ocasiones puede llegar a mentir en sus respuestas durante
una charla convenviconal con el.

II. Nutricional metabólico.

El paceinte se enceuntra en un IMC de de 18, con una masa libre de grasa


de 35.73 kg, y una grasa corporal total del 20.58%, y se le indico una dieta nutricional
de 2000 kcal, hiposodica e hipoproteica libre en liquidos.

III. Eliminación.

El paciente micciona frecuente y tambien tiene buenos habitos de ingestión


de liquidos, no s muy frecuente que presente algun tipo de incontinencia.
En sus evacuaciones es muy poco frecuente ya que su dieta alimenticia es
un poco escasa.

IV. Actividad ejercicio.

El paciente no goza de realizar acividad fisica, aunque se realiza activación


fisica por las mañanas el paciente no participa en estas actividades, pero si participa
en sus terapias recreativas done disfrutar de dibujar y escribir en los libros.

V. Reposo – sueño.

El paciente muestra en ocasiones estrés debido a su patron de sueño, se


encuentra un poco inestable e irritable.

VI. Cognoscitivo perceptual.


Miente en cunato a su imagen, se refiere a si mismo como una persona joven pero
es capaz de retener información basica, como nombres y lugares.

VII. Autoimagen – autoconcepto.

Se refiere asi mismo como una persona joven y con conocimiento de su


realidad y entorno.

VIII. Rol – Relaciones.

El paciente en ocasiones se desenvuelve con sus compañeros de la unidad


pero por lo general es muy hermitaño.

IX. Sexualidad – Reproducción

No refiere que haya tenido relaciones sexuales hasta el momento y no hay


signos de presencia de enfermedades de transmisión sexual.

X. Afrontamiento del estrés.

El paciente se muestra alterado en ocasiones por su ambiente, pr su


compañeros incluso por el perosnal de enfermería que lo trata.

XI. Valores – creencias.

El paciente no refiere ninguna religión.


DIAGNÓTICOS DE ENFERMERÍA

1. Dominio: 5. Percepción/cognición. Clase: 5. Comunicación.


DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Deterioro de la comunicación
verbal. (00051)

Definición: Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir,


procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.

Etiqueta (problema) (P):


Deterioro de la comunicación verbal.

Factores relacionados (causas) (E)


• Estado fisiológico (p. ej., disminución de la circulación cerebral.)
• Estímulos insuficientes.
• Incongruencias culturales.
• Información insuficiente.
• Trastorno psicótico.

Características definitorias (signos y síntomas)


• Dificultad para usar expresiones faciales.
• Discurso poco claro.
• Incapacidad para hablar.
• Negativa a hablar.
• Verbalización inapropiada.

2. Dominio: 11. Seguridad/protección. Clase: 6. Termorregulación.


DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Hipotermia. (00006)

Definición: Temperatura por debajo del rango diurno normal debido a


insuficiencia de la termorregulación.

Etiqueta (problema) (P):


Hipotermia

Factores relacionados (causas) (E)


• Conocimiento insuficiente del cuidador sobre la prevención de la hipotermia.
• Extremos de la vida.
• Inactividad.
• Reserva insuficiente de grasa corporal.
• Ropa de vestir insuficiente.
• Temperatura ambiental baja.
Características definitorias (signos y síntomas)
• Cianosis de los lechos ungueales.
• Estremecimiento
• Hipertensión.
• Llenado capilar lento.
• Piel fría al tacto.
• Piloerección.

3. Dominio: 2. Nutrición. Clase: 1. Ingestión.


DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Desequilibrio nutricional: inferior
a las necesidades corporales. (00002)

Definición: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las


necesidades metabólicas.

Etiqueta (problema) (P):


Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales.

Factores relacionados (causas) (E)


• Ingesta diaria insuficiente
• Trastorno psicológico.

Características definitorias (signos y síntomas)


• Caída excesiva de cabello.
• Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas.
• Palidez de mucosas.
• Tono muscular insuficiente.

Dominio: 3. Eliminación/Intercambio. Clase: 1. Función urinaria.


DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Deterioro de la eliminación
urinaria (00016)

Definición: Disfunción de la eliminación urinaria.

Etiqueta (problema) (P):


Deterioro de la eliminación urinaria.

Factores relacionados (causas) (E)


• Deterioro sensitivo-motor.
• Multicausalidad.

Características definitorias (signos y síntomas)


• Incontinencia urinaria.

4. Dominio: 3. Eliminación/Intercambio. Clase: 1. Función urinaria.


DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Deterioro de la eliminación
urinaria (00016)

Definición: Disfunción de la eliminación urinaria.

Etiqueta (problema) (P):


Deterioro de la eliminación urinaria.

Factores relacionados (causas) (E)


• Deterioro sensitivo-motor.
• Multicausalidad.

Características definitorias (signos y síntomas)


• Incontinencia urinaria.

5. Dominio: 1. Promoción de la salud. Clase: 1. Toma de conciencia de la


salud.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Estilo de vida sedentario.
(00168)

Definición: Expresa tener hábitos de ida que se caracterizan por un bajo nivel
de actividad física.

Etiqueta (problema) (P):


Estilo de vida sedentario.

Factores relacionados (causas) (E)


• Conocimiento insuficiente sobre los beneficios del ejercicio físico.
• Interés insuficiente en la actividad física.
• Motivación insuficiente para realizar la actividad física.

Características definitorias (signos y síntomas)


• La actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y
la edad.
• Perdida de la condición física.

6. Dominio: 4. Actividad/reposo. Clase: 1. Sueño/reposo


DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Insomnio. (00095)
Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el
funcionamiento.

Etiqueta (problema) (P):


Insomnio.

Factores relacionados (causas) (E)


• Agentes farmacológicos.
• Factores ambientales.
• Factores estresantes.
• Higiene del sueño inadecuada.

Características definitorias (signos y síntomas)


• Cambios de humor.
• Cambios del patrón del sueño.
• Despertar temprano.
• Disminución de la calidad de vida.
• Energía insuficiente.

7. Dominio: 5. Percepción/cognición. Clase: 4. Cognición.


DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Confusión crónica. (00129)

Definición: Deterioro irreversible, de larga duración y/o progresivo del


intelecto y la personalidad, caracterizado por disminución de la habilidad para
interpretar los estímulos ambientales; disminución de los procesos de
pensamiento intelectuales manifestada por trastornos de la memoria, la
orientación ya la conducta.

Etiqueta (problema) (P):


Confusión crónica.

Factores relacionados (causas) (E)


• Accidente cerebro vascular.
• Lesión cerebral.

Características definitorias (signos y síntomas)


• Alteración de la personalidad.
• Deterioro cognitivo crónico.
• Deterioro de la función social.
• Nivel de conciencia normal.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Dominio: 5. Clase: 5.
Percepción/cognición. Comunicación.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Deterioro de
la comunicación verbal. (00051)
RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
Definición: Disminución, retraso o carencia de la capacidad (NOC) MEDICIÓN DIANA
para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de
símbolos.
Utiliza lenguaje
Etiqueta (problema) (P): hablado. 3
Deterioro de la comunicación verbal. (90201)

Factores relacionados (causas) (E) Utiliza el


lenguaje de
 Estado fisiológico (p. ej., disminución de la circulación signos.
1. Nuca 3
demostrada.
cerebral.) (90204) 2. Raramente
 Estímulos insuficientes. Utiliza demostrado.
 Incongruencias culturales. Comunicación lenguaje no 3. A veces
1
(0902) verbal. demostrado.
 Información insuficiente. (90205) 4. Frecuentemente
 Trastorno psicótico. Reconoce los demostrado.
mensajes 5. Siempre
Características definitorias (signos y síntomas) recibidos. demostrado. 5
 Dificultad para usar expresiones faciales. (90206)
 Discurso poco claro. Intercambia
mensajes con
 Incapacidad para hablar. los demás. 4
 Negativa a hablar. (90208)
 Verbalización inapropiada. Mantener a:
3

Aumentar a: 5
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

INTERVENCIONES (NIC):

MEJORAR LA COMUNICACIÓN: DÉFICIT DEL HABLA (4976)

 Identificar las conductas emocionales y físicas como formas de comunicación.


 Ajustar el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del paciente.
 Repetir lo que dice el paciente para mejorar la precisión.
 Instruir al paciente para que hable despacio.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Dominio: 11. Clase: 6.
Seguridad/protección. Termorregulación.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Hipotermia.
(00006)
RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
Definición: Temperatura por debajo del rango diurno (NOC) MEDICIÓN DIANA
normal debido a insuficiencia de la termorregulación.

Temperatura
Etiqueta (problema) (P): cutánea
aumentada. 2
Hipotermia
(080001)
Factores relacionados (causas) (E)
Hipotermia.
 Conocimiento insuficiente del cuidador sobre la (080020) 1. Gravemente
2
prevención de la hipotermia. comprometido.
 Extremos de la vida. 2. Sustancialmente
comprometido.
 Inactividad. Termorregulación Irritabilidad. 3. Moderadamente 2
 Reserva insuficiente de grasa corporal. (0800)
(080005)
comprometido.
 Ropa de vestir insuficiente. 4. Levemente
comprometido.
 Temperatura ambiental baja. Tiritona de frío. 5. No
(080011)
2
comprometido.
Características definitorias (signos y síntomas)
 Cianosis de los lechos ungueales. Presencia de
piel de gallina
 Estremecimiento cuando hace 2
 Hipertensión. frío.
 Llenado capilar lento. (080009)
 Piel fría al tacto. Mantener a:
2
 Piloerección.
Aumentar a: 5
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
INTERVENCIONES (NIC):

MEJORAR LA COMUNICACIÓN: DÉFICIT DEL HABLA (4976)

 Comprobar la temperatura cada 2 horas según corresponda.


 Observar el color y la temperatura de la piel.
 Observar si hay signos y síntomas de hipotermia.
 Favorecer ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Dominio: 2. Nutrición. Clase: 1. Ingestión.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Desequilibrio


nutricional: inferior a las necesidades corporales. (00002)
RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
Definición: Consumo de nutrientes insuficiente para (NOC) MEDICIÓN DIANA
satisfacer las necesidades metabólicas.

Ingestión de
Etiqueta (problema) (P): nutrientes. 3
Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades (100401)
corporales. 1. Desviación
grave del rango
Ingestión de normal.
Factores relacionados (causas) (E) alimentos. 2. Desviación 3
 Ingesta diaria insuficiente (100402) sustancial del
 Trastorno psicológico. rango normal.
Estado Relación 3. Desviación
nutricional peso/talla. moderada del 3
Características definitorias (signos y síntomas) (1004) (100405) rango normal.
 Caída excesiva de cabello. 4. Desviación leve
 Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas. Ingesta de del rango
normal.
 Palidez de mucosas. líquidos.
5. Sin desviación
5
(100408)
 Tono muscular insuficiente. del rango
normal.
Hidratación.
(100411)
5

Mantener a:
3-5

Aumentar a: 5
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

INTERVENCIONES (NIC):

MONITORIZACIÓN NUTRICIONAL (1160)

 Monitorizar el crecimiento y desarrollo.


 Obtener medidas antropométricas.
 Vigilar las tendencias de perdida y ganancia de peso.
 Monitorizar la ingesta calórica y dietética
 Evaluar el estado mental.
 Determinar los factores que afectan la ingesta nutricional.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Dominio: 3. Clase: 1. Función
Eliminación/Intercambio. urinaria.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Deterioro de
la eliminación urinaria (00016)
RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
Definición: Disfunción de la eliminación urinaria. (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P):


Cantidad de
Deterioro de la eliminación urinaria. orina. 2
(50303)
Factores relacionados (causas) (E)
 Deterioro sensitivo-motor.
Color de orina.
 Multicausalidad. (50304)
1. Gravemente 2
comprometido.
2. Sustancialmente
Características definitorias (signos y síntomas) comprometido.
Eliminación Ingesta de
 Incontinencia urinaria. urinaria. líquidos.
3. Moderadamente
2
comprometido.
(0503) (50307)
4. Levemente
comprometido.
Dolor al orinar. 5. No
(50309) comprometido. 5

Incontinencia
urinaria. 5
(50312)
Mantener a:
2-5

Aumentar a: 5
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

INTERVENCIONES (NIC):

MANEJO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA (0590)

 Monitorizar la eliminación urinaria. Frecuencia, olor y volumen.


 Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
 Identificar factores que contribuyan a episodios de incontinencia.
 Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al baño.
 Restringir los líquidos si procede.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Dominio: 1. Promoción de laClase: 1. Toma de
salud. conciencia de la
salud.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Estilo de vida
sedentario. (00168) RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NOC) MEDICIÓN DIANA
Definición: Expresa tener hábitos de ida que se
caracterizan por un bajo nivel de actividad física. .
Participa en
ejercicio con
regularidad. 2
Etiqueta (problema) (P):
(163308)
Estilo de vida sedentario.
Realiza
ejercicio
Factores relacionados (causas) (E) correctamente. 1. Nunca 2
 Conocimiento insuficiente sobre los beneficios del (163309) demostrado.
2. Raramente
ejercicio físico. Utiliza técnicas demostrado.
 Interés insuficiente en la actividad física. Participación en apropiadas de 3. A veces 2
el ejercicio.
 Motivación insuficiente para realizar la actividad física. calentamiento. demostrado.
(1633) (163316) 4. Frecuentemente
Participa en demostrado.
Características definitorias (signos y síntomas) ejercicios para 5. Siempre
 La actividad física diaria media es inferior a la aumentar la demostrado. 2
recomendada según el sexo y la edad. fuerza.
(163322)
 Perdida de la condición física.
Varía el
ejercicio. 2
(163326)
Mantener a:
2

Aumentar a: 4
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

INTERVENCIONES (NIC):

TERAPIA DE ACTIVIDAD (4310)

 Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades específicas.


 Determinar el compromiso del paciente con los terapeutas.
 Ayudar al paciente a elegir actividades coherentes con sus actividades físicas.
 Fomentar actividades creativas.
 Ayudar al paciente a identificar sus preferencias en cuanto a actividades.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Dominio: 4. Actividad/reposo.
Clase: 1.
Sueño/reposo
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Insomnio.
(00095)
RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (NOC) MEDICIÓN DIANA
que deteriora el funcionamiento.

Horas de
Etiqueta (problema) (P): sueño. 3
Insomnio. (401)

Factores relacionados (causas) (E) Patrón del


 Agentes farmacológicos. sueño. 1. Gravemente 3
comprometido.
 Factores ambientales. (402)
2. Sustancialmente
 Factores estresantes. comprometido.
Calidad del
 Higiene del sueño inadecuada. Sueño.
sueño.
3. Moderadamente
3
(0004) comprometido.
(404)
4. Levemente
Características definitorias (signos y síntomas) comprometido.
 Cambios de humor. Eficiencia del 5. No
 Cambios del patrón del sueño. sueño. comprometido. 3
(405)
 Despertar temprano.
 Disminución de la calidad de vida. Apnea del
 Energía insuficiente. sueño. 3
(416)
Mantener a:
3

Aumentar a: 1
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

INTERVENCIONES (NIC):

MEJORAR EL SUEÑO (1850)

 Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.


 Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
 Observar/registrar el patrón y numero de horas de sueño del paciente.
 Enseñar al paciente a controlar los patrones del sueño.
 Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
 Fomentar el aumento de horas de sueño si fuera necesario.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Dominio: 5. Clase: 4. Cognición.
Percepción/cognición.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Confusión
crónica. (00129)
RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
Definición: Deterioro irreversible, de larga duración y/o (NOC) MEDICIÓN DIANA
progresivo del intelecto y la personalidad, caracterizado por
disminución de la habilidad para interpretar los estímulos
ambientales; disminución de los procesos de pensamiento
Se
intelectuales manifestada por trastornos de la memoria, la autoidentifica. 2
orientación ya la conducta. (90101)

Identifica el
lugar donde 1. Gravemente
Etiqueta (problema) (P): está.
2
comprometido.
Confusión crónica. (90103) 2. Sustancialmente
Orientación comprometido.
Factores relacionados (causas) (E) Identifica el día
3. Moderadamente
cognitiva. presente. 2
 Accidente cerebro vascular. (0901) (90104)
comprometido.
4. Levemente
 Lesión cerebral. comprometido.
Identifica el 5. No
Características definitorias (signos y síntomas) mes actual. comprometido. 2
 Alteración de la personalidad. (90105)
 Deterioro cognitivo crónico.
Identifica el año
 Deterioro de la función social. actual. 2
 Nivel de conciencia normal. (90106)
Mantener a:
2

Aumentar a: 1
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

INTERVENCIONES (NIC):

ORIENTACIÓN DE LA REALIDAD (4820)

 Dirigirse al paciente por su nombre durante la interacción.


 Acercarse al paciente despacio y de frente.
 Hablar al paciente de una forma clara, a un ritmo, volumen y tono adecuado.
 Hacer preguntas de una en una.
 Evitar frustrar al paciente.
 Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es necesario.
 Presentar la realidad de manera que se conserve la dignidad del paciente.
 Recomendar al paciente que lleve ropa personal.
 Proporcionar un descanso y sueño adecuados, incluidas siestas cortas si es necesario.
 Observar si hay cambios de orientación funcionamiento cognitivo-conductual y calidad de vida.