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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO "


UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DOCENTE:

 Lic. July Peralta Benites

ASIGNATURA:
 ENFERMERIA BASICA II

CICLO:
 III

ALUMNOS:
 Gómez Pasache Stephany
 Gonzales Camizan Perla
 Ipanaque Carrasco Claudia
 Juarez Ordinola Johana

PIURA – PERÚ

2017

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA


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INDICE

1. Introducción

2. Objetivos

3. PAE

4. Primera etapa: Valoración

4.1 Datos de Filiación

4.2 Datos de la historia clínica

4.3 Examen físico

4.3.1 Control de funciones vitales

4.3.2 Tratamiento

4.3.3 Exploración céfalo – caudal

4.3.4 Valoración neurológica

4.4 Situación problema

5. Segunda etapa: Diagnóstico

5.1 Análisis e interpretación de datos

5.2 Priorización de diagnósticos

6. Tercera etapa: Planificación

7. Cuarta etapa: Ejecución

8. Quinta etapa: Evaluación

9. Anexos

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1. INTRODUCCIÓN

El PAE aplicable en esta oportunidad tiene un enfoque holístico, los patrones


funcionales para realizar una valoración integral y sistematizada,
identificar patrones funcionales y patrones disfuncionales que constituyen
los diagnósticos de enfermería, los cuales proporcionan la base de la
elección de intervenciones de enfermería que permitan alcanzar los
resultados deseados en el paciente.

La actuación de enfermería obliga una atención inmediata y a una valoración


de los parámetros vitales hasta conseguir el control total del enfermo,
pudiendo valorar posteriormente todos los datos complementarios sobre la
historia clínica y familiar, factores de riesgo, etc.

El proceso de atención de enfermería (PAE) exige del profesional


habilidades y destrezas afectivas, cognoscitivas y motrices para observar,
valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con el fin de lograr el
mantenimiento de la salud.

Mediante la elaboración del P.A.E. es la única forma que tiene enfermería


para que se le valore su trabajo debido a que queda registrado por escrito.
A continuación se presenta el Proceso de Atención de Enfermería aplicado a
un paciente adulto mayor con iniciales P.U.C buscamos brindar un cuidado integral
y humanista a través del método de enfermería, se analiza los datos significativos
del caso y se formula diagnósticos y actividades humanas a realizar.

2. OBJETIVOS

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OBJETIVO GENERAL

 Lograr que los alumnos de Enfermería del curso de Básica II,


comprendan y amplíen sus conocimientos del Proceso de Atención de
Enfermería en un paciente con diagnóstico de neumonía adquirida en
comunidad, ERC reagudizada y diabetes mellitus tipo II
descompensada, para así identificar los problemas de salud del
paciente.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Proponer e incidir medidas de solución que favorezcan a su


bienestar.

 Brindar cuidado de enfermería al paciente en base a las necesidades


y respuestas humanas.

 Lograr que los cuidados de enfermería sean óptimos para evitar


complicaciones y que la recuperación sea rápida.

I. MARCO TEÓRICO
ENFERMEDAD RENAL CRONICA REAGUDIZADA

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El término “enfermedad renal crónica” quiere decir que hay un daño a los riñones,
el cual que ha durado mucho tiempo y está empeorando con el paso del tiempo. Si
el daño es muy severo, los riñones pueden parar de trabajar. Esto es llamado falla
renal o falla renal de etapa terminal o ESRD por sus iniciales en inglés. Si tus
riñones fallan, tendrás que hacer tratamiento de diálisis o un trasplante de riñón
para sobrevivir.

¿Quién puede contraer la enfermedad renal?

Cualquier persona puede resultar con enfermedad renal. Algunos corren más
riesgo que otros. Algunas condiciones que le pueden poner a más riesgo para la
enfermedad renal incluyen:

 Diabetes
 Presión arterial alta (hipertensión)
 Enfermedad cardiaca (del corazón)
 Tener algún familiar con enfermedad renal
 Ser afroamericano, hispano, asiático o indígena americano
 Ser mayor de 60 años de edad

¿Cómo puedo prevenir la enfermedad renal?

La diabetes y presión arterial alta son las causas más comunes de la enfermedad
renal. Si tú tienes diabetes o presión arterial alta, trabajar con tu médico para
mantener tu azúcar y tu presión bajo control es la mejor manera de prevenir la
enfermedad renal.

Vivir una vida saludable puede prevenir la diabetes, presión arterial alta y
enfermedad renal, o puede ayudar a mantenerlos bajo control. Las
recomendaciones siguientes pueden bajar tu riesgo para la enfermedad renal y los
problemas que son asociados en ella:

 Seguir una dieta baja en sodio (sal) y grasa


 Hacer ejercicio por lo menos 30 minutos casi todos los días de la semana
 Hacerse exámenes de salud con su doctor regularmente
 No fumar o usar tabaco
 Limitar el uso de alcohol

Signos y síntomas:
 Cansancio y falta de energía.
 Dificultad para concentrarse en alguna tarea o actividad.
 Anorexia
 Dolor óseo

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 Retención de agua
 Náusea y vómito.
 Problemas para conciliar el sueño.
 Piel reseca y comezón.
 Disminución en la cantidad diaria de orina.
 Edema.
 Mal aliento.
 Anemia (disminución de los niveles de glóbulos rojos en la sangre) y palidez
en piel y encías.
 Alteraciones en el balance de calcio y fósforo.
 Acumulación de potasio en la sangre (hiperkalemia).
 Es frecuente que se presente o agrave la hypertension arterial.
 Sangrado del tubo digestivo.
 Hipertrofia ventricular izquierda (crecimiento del ventrículo izquierdo del
corazón)

DIABETES MELLITUS TIPO 2

DEFINICIÓN:

Es una enfermedad crónica que hasta no hace mucho solía producirse generalmente
en adultos mayores de 50-55 años, por lo que se la conocía como diabetes del
adulto. Sin embargo, en la actualidad es cada vez más frecuente el diagnóstico de
esta patología en niños y adolescentes, a causa del alarmante aumento de la
obesidad infantil que se ha registrado en los países occidentales durante los
últimos tiempos (en España hay un 18,2% de niños obesos).

Su característica más importante es la presencia en la sangre de niveles elevados


de glucosa y constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular,
hasta el punto de que si no se trata adecuadamente pueden desarrollarse
complicaciones muy graves: ictus, infartos de miocardio, neuropatías, afecciones de
la retina que pueden llevar a la ceguera, amputación de un pie, etc.

Causas de la diabetes mellitus o de tipo 2

En condiciones normales, la glucosa procedente de la metabolización de los


alimentos se concentra en el torrente sanguíneo para llegar hasta las células de los
diferentes tejidos –entre ellos los músculos– y transformarse en energía. Esta
actividad se lleva a cabo gracias a la acción de la insulina que se produce en el
páncreas. Sin embargo, puede llegar el momento en que las células no reaccionen
convenientemente ante la presencia de esta hormona. Es lo que se denomina
resistencia a la insulina y constituye el paso previo al desarrollo de la diabetes tipo
2.

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La consecuencia es que las células absorben menos glucosa y ésta se acumula en la


sangre, sin que la insulina producida por el organismo, a pesar de que el páncreas la
produzca en mayor cantidad, sea suficiente para lograr que éste pueda absorber
los azúcares y se mantengan en el torrente sanguíneo. De este modo se produce un
círculo vicioso que es el origen de la diabetes mellitus.

Signos y síntomas:

 Frecuencia en orinar (fenómeno de la cama mojada en los niños).


 Sensación de hambre inusual.
 Sed excesiva.
 Debilidad y cansancio.
 Pérdida de peso.
 Irritabilidad y cambios del estado de ánimo.
 Sensación de malestar en el estómago y vómitos.
 Vista nublada.
 Cortaduras y rasguños que no se curan, o se curan lentamente.
 Picazón o entumecimiento en las manos o los pies.
 Infecciones recurrentes en la piel, la encía o la vejiga (cistitis).
 Elevados niveles de glucosa en la sangre y en la orina.

LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Es una infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a pacientes no


hospitalizados y que se caracteriza por la aparición de fiebre y/o síntomas
respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de
tórax.

La NAC no es un proceso de manejo sencillo. Establecer el diagnóstico etiológico y


realizar un tratamiento antibiótico adecuado resulta en muchas ocasiones una
tarea complicada. En la práctica clínica diaria no disponemos de muchas técnicas de
diagnóstico microbiológico y los resultados de las mismas con frecuencia se
obtienen tardíamente. Además, los estudios microbiológicos presentan
habitualmente una baja rentabilidad. Por estas razones, realizaremos el
diagnóstico basándonos en la agrupación de criterios clínicos, analíticos,
radiológicos y epidemiológicos.

De esta manera podremos instaurar un tratamiento racional, evitando el uso


innecesario de antibióticos.

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¿Qué aumenta mi riesgo de contraer neumonía adquirida en la comunidad?


 Enfermedad pulmonar crónica
 Fumar cigarrillos
 Trastornos del cerebro, como un derrame cerebral, demencia y parálisis
cerebral
 Un sistema inmune débil
 Una cirugía o traumatismo reciente
 Cirugía para cáncer de boca, garganta o cuello
 Afecciones médicas como la diabetes o las enfermedades cardíacas

¿Cuáles son los signos y síntomas de la neumonía adquirida en la comunidad?


 Tos con o sin flema verde, amarilla o con sangre
 Fiebre, escalofríos o temblores muy intensos
 Dificultad para respirar
 Respiración y ritmo cardíaco más acelerados que de costumbre
 Dolor en su pecho o espalda cuando respira o tose
 Cansancio y pérdida del apetito
 Dificultad para pensar con claridad (especialmente en los ancianos)

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I. DATOS DE FILIACIÓN:

 Nombre Y Apellidos : P.U.C

 Sexo : Masculino

 Edad : 73 Años

 Talla : 1.57 cm

 Peso : 60 Kg.

 Lugar De Nacimiento : Piura

 Estado Civil : Casado

 Grado de Instrucción : Superior técnico

 Religión : Católico

 Ocupación : Carpintero

 Modo de Ingreso : Emergencia

 Fecha de Ingreso : 29 de Julio Del 2017

 Fecha de Valoración : 11 de Agosto Del 2017

 Nombre de la Institución : Hospital de la Amistad “SANTA


ROSA”

 Nº HC : 463924

 Servicio : Emergencia

 N° De Cama : 03

 Diagnóstico Médico : Neumonía adquirida en


comunidad, ERC reagudizada, Diabetes Mellitus tipo II
descompensada.

II.  RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Alergia a Fármacos              :    Niega
Antecedentes                        :     Diabetes mellitus diagnosticada (9 meses),
HTA (9 meses)
                                                   
Intervenciones quirúrgicas:   Niega

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Antecedentes Patológicos:

 Niega.

Antecedentes Familiares:

 DM tipo II, HTA y Litiasis renal.

Ingesta De Alcohol – Drogas:

 Tomaba cada fin de semana, pero desde que le detectaron la DM no


tomó más.
 Fumador social.

Medicación De Uso Habitual O Frecuencia:

 Captopril 25 mg c/12h (V.O)

Infecciones de trasmisión sexual:


 Niega

2.1.­Exámenes Auxiliares:           

HEMOGRAMA  PARÁMETROS NORMALES 

Hemoglobina:  7.10 g/dl  12.1  a  15.1  g/dl 

Hematocrito:   21.7  %  37    ­   42     % 

Eosinófilos: 2.0%  0,5 ­ 4% 

Monocitos: 10.0%  4­8% 

Linfocitos: 23.0 %  17­45% 

Úrea: 27.00 mg/ dl  10 – 50 mg/dl 

Creatinina: 0.70 mg/dl  0.5  ­  1.2  mg/dl 

Leucocitos: 11 .31 mil/mm3  5 – 10 mil/mm3 

Eritrocitos: 10.12 mill/mm3  4.2 – 5.4 mill/mm3 

Plaquetas: 217.00 mil/mm3  150.000 – 400.000/mm3 

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MOTIVO DE INGRESO

Persona adulto mayor, de 73 años de edad, se encuentra hospitalizado en el


Hospital de la Amistad “Santa Rosa”, por presentar Neumonía adquirida en
comunidad, Diabetes Mellitus tipo II descompensada y ERC reagudizada, el día 29
de Julio del 2017 por el servicio de emergencia a horas 10:00 am.

2.3 EXÁMEN FÍSICO

2.3.1 CONTROL DE LAS FUNCIONES VITALES

Presión Arterial 140/90 mmHg (Sistólica 90 a 130 mmHg; Diastólica 60- 90 mmHg)

Temperatura 36.8 ºC 36,5°C a 37,2°C

Frecuencia Cardiaca 107 puls x min 60 y 80 latidos x min

Frecuencia Respiratorio 28 res x min. 16 a 20 respiraciones x min

2.3.2 TRATAMIENTO

Dosis Vía de
administración
1.- Ranitidina 30 mg c/12h E.V

2.- Insulina NPH 0.3 (4 p.m) V.SC


3.- Lactulosa 20 cc c/12h V.O
4.- Furosemida 20 mg c/12h E.V
5.- Tramadol 50 mg c/2 amp E.V
6.-Dimenhidrinato 50 mg 1 amp. E.V
7.- Clindamicina 600 mg c/8h E.V
8.-Omeprazol 80 mg c/8h E.V
9.-Bicarbonato de sodio 3 amp. c/6h E.V
10.- Gluconato de Calcio 1 amp. c/6h E.V
11.-
12.-

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III. VALORACION POR PATRONES

PATRÓN PERCEPCIÓN-CONTROL DE LA SALUD

 Según historia clínica Nro. 463924 el día 29 de julio del 2017 el paciente de
iniciales P.U.C ingresa al Hospital de la Amistad “Santa Rosa” II-2, con los
siguientes antecedentes: DM tipo II, HTA y Litiasis renal sin alergias u otras
reacciones a fármacos y alimentos.

 Familiar refiere “Consumía alcohol los fines de semana, fumaba en ocasiones.

PATRÓN DE RELACION – ROL

 El paciente tiene la ocupación de carpintero, es casado, no tiene dificultad de


interactuar y relacionarse con su entorno.

PATRÓN DE VALORES– CREENCIAS

 El paciente profesa la religión católica, no tiene ninguna restricción religiosa.

PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN AUTOCONCEPTO

 El paciente nuestra un estado emocional intranquilo, no presenta tener


preocupación.

PATRÓN DESCANSO SUEÑO

 Paciente se observa con fascie somnolienta, a causa de que en algunas


ocasiones se levanta por dolor en el cuerpo.

PATRON PERCEPTIVO-COGNITIVO

 En este patrón se percibe que el paciente se encuentra somnoliento.


 No presenta anomalías de audición, visión, habla/lenguaje.
 Tiene pupilas isocoricas, normal.
 Valorando el nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow el paciente
reúne: Glasgow 15 puntos.
CATEGORIA PUNTUACION
APERTURA OCULAR 4 puntos

RESPUESTA MOTORA 4 puntos

RESPUESTA VERBAL 5 punto

13 puntos

PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

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 Paciente se encuentra postrado en cama, en posición supina, dependiente.

Debilidad en miembros inferiores, tono muscular deteriorado, con presencia de

UPP en zona sacra.

 En la capacidad de autocuidado, el paciente depende de ayuda para: bañarse, ir

al baño, vestirse y tomar alimentos. Además necesita ayuda para movilización,

ya que es dependiente.

Temperatura 36.8 ºC 36,5°C a 37,2°C

Frecuencia Respirat. 28 res x min. 16 a 20 respiraciones x min

Frecuencia Cardiaca 107 puls x min 60 y 80 latidos x min

Presión Arterial 140/90 mmHg (Sistólica 90 a 130 mmHg; Diastólica 60- 90 mmHg)

PATRÓN NUTRICIONAL Y METABÓLICO

 Paciente presenta sonda nasogástrica en narina derecha para alimentación,

dentadura incompleta (2 superiores y 1 inferior), sin vómitos y nauseas.

 A la palpación paciente presenta abdomen doloroso.

PATRÓN DE ELIMINACIÓN

 Con presencia de Cánula binasal a 2 litros con FiO2: a 24 %

 En lo que respecta a su evacuación intestinal es normal, color marrón sin

presencia de sangre ni otras anormalidades, número de deposiciones (2 a 3

veces al día)

 Presencia de pañal y sonda Foley eliminando orina color ámbar claro.

PATRÓN SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN

 Vida sexual inactiva.

PATRÓN AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

 Familiar refiere: “ mi padre se aburre en el hospital y quiere que lo llevemos

a casa”

IV. EXPLORACIÓN CEFALO – CAUDAL

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 Cabeza:
- Encéfalo simétrico.
- Buena higiene
 Cara:
- Redonda
- Fascie somnolienta.
 Cabello:
- Buen estado de higiene 
- Buen implante capilar
 Ojos:
- Cejas pobladas
- Pupilas isocóricas
- Presencia de ojeras
 Orejas:
- No hay dolor a la palpación
- Simétricos 
- Conducto auditivo sin presencia de cerumen 
 Nariz:
- Simétrica 
- Mediana
- Proporcional a la cara
- Con presencia de SNG y Cánula Binasal
 Boca:
- Simétrica
- Ausencia de piezas dentales (2 superiores y 1 inferiores)
- Lengua saburral
- Déficit de la higiene.

 Cuello:
- Simétrico
- Cilíndrico
- Corto 

 Tórax: 

Tórax   anterior:  Simétrico,   sin   lesiones   ni   tumoraciones,   sin   dolor   a

palpación y con frecuencia cardiaca de 107 latidos por minuto. 
Tórax   posterior:   Columna   vertebral   recta   y   alineada   con   frecuencia

respiratoria de 28 respiraciones por minuto, sin disnea.

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 Corazón:
- Latidos rítmicos
- No hay soplos

 Abdomen:
- Ruidos hidroaéreos presentes (roncantes) 
- Ausencia de masas
- Dolor a la palpación 

 Hígado:
- 2 cm al borde costal, a la palpación no dolorosa

 Piel:
- Turgente

 Miembros  superiores 
- Simétrico. 
- Con poca movilización  
- Uñas no cortas y limpias
- Con   SS   en   brazo   del   miembro   superior   derecho,   en   la   cara
posterior de la mano. 

 Miembros  inferiores :
- Simétricos
- Sin movilización  
-     Uñas no cortas y limpias
- Debilidad muscular

 Genitales 
- Normales 
- Sin secreciones 
- Con presencia de Sonda Foley.

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4.4 SITUACION PROBLEMA

FECHA: 11 – 08 – 2017 HORA: 9:00 a.m

Paciente adulto mayor de iniciales: P.U.C, de 73 años de edad, de sexo masculino en


su decimocuarto días de hospitalización en la cama N°03 del servicio de
Emergencia del Hospital de la Amistad “Santa Rosa”.

Paciente se encuentra en posición decúbito supino, se muestra intranquilo, con 13


puntos según escala de Glasgow, se auscultan ruidos hidroaereos roncantes.

Paciente presenta: facie somnolienta, dentadura incompleta, sonda nasogástrica en


narina derecha, con canula binasal a 2 litros con FiO2: 24%, SS en MSD, ulcera por
presión en zona sacar de grado II y sonda Foley (coloración: ámbar claro)

Funciones vitales:

FC: 107 x´ PA: 140/90 mmHg

FR: 28 rpm SO2:

Exámenes:

Hemoglobina: 7.10 g/dl

Hematocrito: 21.7 %

Monocitos: 10.0 %

Leucocitos: 11 .31 mil/mm3

A la entrevista, Familiar refiere” mi esposo no mejora ni empeora”

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V. ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

1. Patrón Eliminación

 Con presencia de Cánula binasal a 2 litros con FiO2: a 24 %

 En lo que respecta a su evacuación intestinal es normal, color marrón sin

presencia de sangre ni otras anormalidades, número de deposiciones (2 a 3

veces al día)

 Presencia de pañal y sonda Foley eliminando orina color ámbar claro.

LITERATURA:

La cánula binasal es un sistema de bajo flujo donde no se controla directamente el


FiO2 ya que depende de la respiración del paciente y del reservorio anatómico que
son las fosas nasales.

La sonda Foley consiste en la introducción de una sonda en la vejiga urinaria a


través de la uretra. Aunque es un procedimiento muy utilizado, puede provocarse al
efectuarlo traumatismos uretrales o la introducción de bacterias en las vías
urinarias. Es imprescindible una asepsia estricta durante la inserción de la sonda y
el mantenimiento de unos cuidados de enfermería adecuados cuando la sonda se
encuentra colocada de forma permanente.

2. Patrón actividad – ejercicio

 Paciente se encuentra postrado en cama, en posición supina, dependiente.

Debilidad en miembros inferiores, tono muscular deteriorado, con presencia

de UPP en zona sacra.

 En la capacidad de autocuidado, el paciente depende de ayuda para:

bañarse, ir al baño, vestirse y tomar alimentos. Además necesita ayuda para

movilización, ya que es dependiente.

Temperatura 36.8 ºC 36,5°C a 37,2°C

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Frecuencia Respirat. 28 res x min. 16 a 20 respiraciones x min

Frecuencia Cardiaca 107 puls x min 60 y 80 latidos x min

Presión Arterial 140/90 mmHg (Sistólica 90 a 130 mmHg; Diastólica 60- 90 mmHg)

LITERATURA:

La piel es el órgano más grande del cuerpo, forma una barrera entre los órganos
internos y el medio externo; además, participa en múltiples funciones vitales.
Consta de tres capas: epidermis, dermis y tejido subcutáneo.

La piel del anciano sufre muchos cambios fisiológicos relacionados con el proceso
normal del envejecimiento. Los cambios celulares relacionados con la edad incluyen
adelgazamiento de la unión entre dermis y epidermis, con los que se reducen los
puntos de sujeción entre dichas capas y se favorece el que incluso lesiones o
tensión mínimas logran desgarrar la dermis. Este fenómeno del envejecimiento
podría ser la causa de la creciente vulnerabilidad de la piel ante un traumatismo.

Los cambios fisiológicos y la postración prolongada a la presión y al roce continuo


son desencadenantes para la aparición de las ulceras por presión.

3. PATRÓN NUTRICIONAL Y METABÓLICO

 Paciente presenta sonda nasogástrica en narina derecha para alimentación,

dentadura incompleta (2 superiores y 1 inferior), sin vómitos y nauseas.

 A la palpación paciente presenta abdomen doloroso.

LITERATURA:

Todos los sistemas vivos necesitan de los alimentos y sus nutrientes contenidos
para poder garantizar funciones vitales. El metabolismo es la función biológica más
importante. La alimentación, la nutrición y el metabolismo representan los pilares
de una vida sana. Todas las enfermedades tienen un componente metabólico, por lo
que son susceptibles de modificaciones beneficiosas o perjudiciales por medio de
manipulaciones alimentarias y nutricionales.

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VI. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

1. Patrón respiratorio ineficaz R/C hiperventilación


secundario: neumonía E/P polipnea (F.R: 28 X´),
2. Alteración del patrón eliminación R/C insuficiencia renal
crónica E/P anemia (Hemoglobina: 7.10 g/dl)
3. Deterioro de la integridad cutánea R/C fuerzas de
cizallamiento E/P ulcera por presión (grado II) en región
sacra.

4. Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (sonda

Foley).

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1. Patrón respiratorio ineficaz R/C hiperventilación secundario: neumonía E/P polipnea (F.R: 28 X´),

OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

1. Monitorizar funciones vitales cada 1 hora. 1. El control de las funciones básicas del organismo
permite un conocimiento objetivo y real del
Paciente lograra paciente permitiendo una buena intervención.
mejorar fuerza
2. Movilización del paciente cada 2 horas 2. La movilización continua evita la presión y fricción
respiratoria
sobre una zona del cuerpo y permite también una
mostrando una
adecuada circulación.
frecuencia
3. Colocar en una posición adecuada (fowler o
respiratoria dentro 3. La posición fowler o semifowler facilita la
semifowler).
de los valores expansión pulmonar, permitiendo una mejor

normales respiración.

comparando con sus 4. Controlar la saturación de oxígeno. 4. El oxipulsimetro se utiliza para medir la
basales. concentración de oxígeno en los glóbulos rojos y
tejidos, detectando así posibles irregularidades en
el ritmo respiratorio.
2.- Alteración del patrón eliminación R/C insuficiencia renal crónica E/P anemia (Hemoglobina: 7.10
g/dl)

OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

1. Valorar las funciones vitales, prestando 1. La frecuencia cardiaca es un indicador de


especial atención a la frecuencia cardiaca. volemia en un paciente.

2. Valorar y analizar los resultados de 2. El rango de hemoglobina para un paciente


laboratorio, hemoglobina y hematocrito. es de 11.0 a 16.0 g/dl.

3. Brindar comodidad y confort.


3. Después de los procedimientos realizados
El paciente lograra evidenciar
es necesario brindar a la paciente
un adecuado aumento de la
comodidad y confort.
hemoglobina.
3.- Deterioro de la integridad cutánea R/C fuerzas de cizallamiento E/P ulcera por presión (grado II) en
región sacra.

OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

1. Utilizar la escala de Norton. 1. La escala de NORTON es una técnica que


nos ayuda a determinar el grado de riesgo en
el que se encuentra el paciente, y de esta
manera poder intervenir de la mejor manera.

2. Es necesario saber en qué grado se


2. Valorar el grado de la ulcera por presión.
encuentra para poder direccionar y verificar
La paciente lograra la curación de la eficacia del tratamiento.
las heridas y mantendrá la piel
intacta. 3. La movilización continua evita la presión y
3. Movilización del paciente cada 2 horas.
fricción sobre una zona del cuerpo y permite
también una adecuada circulación.

4. Los apósitos disminuyen la presión del


cuerpo sobre la superficie de la cama.
4. Colocar apósitos en las zonas de alto
5. Mantener la piel limpia y seca evita la
riesgo.
proliferación de microorganismos patógenos
5. Cambiar el pañal cada vez que este sucio.
y disminuye el riesgo de alteración cutánea.
La ejecución del plan de atención de Enfermería se llevó a cabo junto a las acciones

planificadas, por medio de una atención holística al paciente, estableciendo con el

familiar, esposa una relación amable y de mutua cooperación, para el bienestar del

paciente.

La ejecución de las actividades se realizó desde el momento de la valoración,

iniciándose el 11 de agosto del 2017.

Se actuó bajo el consentimiento y supervisión de los miembros del equipo de salud


del servicio de emergencia, quienes nos brindaron apoyo para realizar nuestras
acciones en todo momento.

Proceso de atención de enfermería realizado día 11-01-2017.

Se controló constantes vitales.


Se realizó arreglo de la unidad del paciente.
Se brindó un ambiente cómodo.
Se realizó alimentación por Sonda Nasogástrica.
Se realizó en baño de esponja.
Se realizó el procedimiento de colocación de Sonda Foley.

La atención brindada fue interdisciplinaria con los miembros de salud del servicio
de Emergencia, teniendo en cuenta los principios éticos como el respeto a la
persona, autonomía, no maleficencia, beneficencia, privacidad y justicia.
Esta actividad nos permitió ver: El progreso del cliente referido a la consecución
de los objetivos y la eficacia del plan de cuidados de enfermería además de llegar a
conclusiones que nos permitieron analizar si las intervenciones de enfermería
debían suspenderse, cambiarse o continuarse.

Se inició con la elección del paciente en estudio y se analizo su estado de salud a


través de la recolección de datos: por medio de la observación, exploración física y
se recolectó datos de la Historia Clínica.

Para la valoración por patrones, tuvimos el apoyo del paciente, y familiar quien nos
proporcionó información adicional de sus estilos de vida.

La formulación de la situación problema se realizó de forma satisfactoria.

El análisis de datos se realizó favorablemente en forma breve y concisa a partir de


los datos obtenidos lo que contribuyó a la identificación de las necesidades y
posteriormente a la formulación de los Diagnósticos de Enfermería.

Se estableció el plan de atención en base a los diagnósticos de enfermería,


teniendo en cuenta su priorización y considerando la realidad, así como factores
que influyen en la ejecución de los planteamientos y nuestro nivel de conocimientos.

Trazándose objetivos y acciones que contribuyan a la recuperación de la paciente.

De acuerdo a los cuidados que se le brindan al paciente evidencia una progresiva


mejoría.
NOMBRES
ACCION VIAS DE EFECTOS CONTRAINDICACIO
INDICACIONES PRESENTACION
FARMACOLOGICA ADMINISTRACION SECUNDARIOS NS COMERCIALES

Ranitidina antagonista en Tratamientos Elevación esporádica


No administrar en
forma competitiva y cortos de ulcera de los valores de pacientes con
Caja con 100 ampolla Ranitidina 50
reversible a la acción de la duodenal activa creatinina y hipersensibilidad a la
de 2 ml. mg/2 ml.
histamina sobre los durante 4 Intramuscular transaminasas séricas, ranitidina.
receptores H2 de las semanas. cefaleas, vértigo, Pacientes con
células parietales del intravenosa cansancio, diarrea y insuficiencia renal.
En ulcera gástrica
tracto gastrointestinal. estreñimiento de baja
activa para No a lactantes y/o
incidencia. embarazadas.
tratamientos
cortos. En caso de alergia a la
ranitidina.
ACCION TERAPEUTICA En el tratamiento
No debe utilizarse
del síndrome de
Antiulcroso para aliviar las malas
reflujo digestivas.
Antogonista H2. gastroesofágico.

En esofagitis
erosiva
diagnosticada por
endoscopia.