SUBSECRETARIA DE SALUD PBLICA

DIVISION DE PLANIFICACION SANITARIA

DEPTO. EPIDEMIOLOGIA

CIRCULAR N B51 /

SANTIAGO,

CIRCULAR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE TTANOS

Y TTANOS NEONATAL
(CIE 10: Ttanos neonatal A33; Ttanos A34 y A35.X)

I.

INTRODUCCIN

El Ttanos es una enfermedad aguda del sistema nervioso, potencialmente mortal, debida a la bacteria
Clostridium tetani (C.tetani). La Asamblea Mundial de la Salud en 1989 inst a los pases miembros a la adopcin
del Plan de Eliminacin de ttanos neonatal, lo que significaba menos de 1 caso por 1.000 nacidos vivos. Las
estrategias para este propsito fueron la vacunacin de mujeres con toxoide tetnico, promocin de partos
higinicos y vigilancia epidemiolgica. En 1999 una iniciativa conjunta con el Fondo de las Naciones Unidas para
la Infancia (UNICEF) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) permiti redoblar esfuerzos y enfatizar la
Eliminacin del ttanos materno y neonatal.
Segn informacin de la OMS, el 2008 se reportaron 16.628 casos de ttanos y 6.658 casos de ttanos neonatal;
asimismo se estima que durante el 2004 se produjeron 163.000 defunciones debidas al ttanos y entre el 20002003, habran ocurrido 257.000 muertes por ttanos neonatal. El nmero de pases que presentan ttanos
neonatal ha disminuido de 90 en el ao 1990 a 49 en el ao 2005.
En Chile, hasta comienzos de la dcada de los 60, el ttanos era una enfermedad endmica con una tasa de 0,8
casos por cien mil hab. A partir del ao 1962 se registra una disminucin sostenida, llegando al ao 2007 a una
tasa de 0,02 casos por cien mil habitantes, lo que significa una disminucin entre 1960 y 2007 del 97%. La
enorme disminucin de la morbi-mortalidad en estos aos, es atribuible al aumento de cobertura de la atencin
primaria, a la atencin profesional del parto y a la introduccin de la vacuna antitetnica en 1974.
Desde el ao 1996 no se han registrados caso de ttanos neonatal en nuestro pas.
En Chile segn el Decreto Supremo N 158 es una enfermedad de notificacin obligatoria, universal y diaria.

Esta normativa deja sin efecto la Circular B 51 /07/ del 30

enero 2009.

CARACTERISTICAS DE LA ENFERMEDAD

II.

Agente causal y reservorio

1.

El agente corresponde al Clostridium tetani, bacilo anaerbico, Gram positivo, que puede producir esporas. Es
muy sensible al calor y no sobrevive a la presencia de oxigeno. Las esporas, por el contrario son muy
resistentes al calor y a los antispticos comunes 1 . Esta es la razn por la cual el ttanos no se previene slo con
curar una herida.
Esta bacteria produce dos toxinas, la tetanolisina, cuya funcin no se conoce mayormente y la tetanospasmina,
que es la responsable de las manifestaciones clnicas del ttanos; es una de las toxinas ms potentes que se
conocen.
El reservorio es el intestino del hombre y de algunos animales, fundamentalmente caballos, en los cuales vive en
forma inocua. Las esporas se encuentran muy dispersas en el medio ambiente, principalmente en el suelo, en la
tierra u objetos contaminados con heces de animal.
Descripcin Clnica

2.

Ttanos: Se han descrito tres formas de presentacin de esta enfermedad:

a.

La forma mas frecuente que es el ttanos generalizado, se caracteriza por aumento del tono
muscular y espasmos generalizados. Comienza de 3 a 14 das con promedio de 7 das.
Lo primero es un aumento del tono muscular en los msculos maseteros (Trismo o cierre de la
mandbula) que es caracterstico. Luego disfagia, rigidez en los msculos del cuello, hombros y
espalda Luego en abdomen y msculos proximales de los miembros; las manos y los pies estn
debidamente respetados.
La concentracin sostenida de los msculos faciales produce la risa sardnica y la de los
msculos dorsales, una espalda arqueada (opisttono). Algunos enfermos presentan espasmos
musculares paroxsticos, cualquier mnimo estimulo visual o tctil podra ocasionar un espasmo
tetnico.
El espasmo de los msculos larngeos y respiratorios puede conducir a una obstruccin de la va
respiratoria y a la asfixia. Como la toxina tetnica no afecta a los nervios sensitivos ni la funcin
cortical, el paciente se mantiene consciente, padeciendo un dolor extremo.
Por el aumento de la catecolamina puede haber taquicardia, arritmia, HTA labil, diaforesis y
vasoconstriccin cutnea. La parlisis tetnica suele ser mas grave durante la primera semana
despus de su instauracin, se estabiliza durante la segunda y mejora gradualmente hasta la
cuarta semana.
Las complicaciones son tromboflebitis, fracturas de vrtebras dorsales, hemorragia gastrointestinal,
crisis hipertensivas, taquicardia, arritmias cardacas y espasmo larngeo, que con frecuencia causa
la muerte. La enfermedad no confiere inmunidad por lo cual el paciente debe ser vacunado una vez
resuelto el cuadro agudo. La letalidad es de aproximadamente un 30%.

b.

El ttanos localizado se manifiesta en forma de espasmos dolorosos de los msculos adyacentes a

la herida, y puede preceder al ttano generalizado.

El ttanos ceflico es una forma rara de ttano generalizado, donde hay retraccin prpados,
desviacin de la mirada, trismo, sonrisa sardnica y parlisis espstica de la lengua y musculatura
farngea.
Ttanos neonatal:
Es una forma clnica que suele transmitirse durante o despus del parto por un manejo
inadecuado del cordn umbilical. La desinfeccin inapropiada o insuficiente del instrumental o bien
sustancias contaminadas que toman contacto con el mun umbilical, facilitan la introduccin de
esporas tetnicas a travs del cordn umbilical. Habitualmente se produce en hijos de madres
inadecuadamente inmunizadas.

Centers for Disease Control and Prevention. Tetanus. [en lnea]: http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/tetanus.pdf (consulta: 24 mayo
2007)

Los sntomas aparecen desde los 4 a 14 das despus de nacido, en promedio 7 das: dificultad
progresiva para comer (chupar y tragar) acompaada de hambre y llanto. La enfermedad se caracteriza
por parlisis o disminucin de los movimientos, rigidez con el tacto y espasmos con o sin opisttonos el
mun umbilical puede presentar restos de suciedad, sangre o suero coagulado, pero tambin puede
parecer relativamente normal.
La letalidad es muy alta y supera el 80%. En un 5 a 20% de los nios que sobreviven, hay
secuelas neurales, entre ellas, retardo mental leve.
3.

Perodo de incubacin

De 1 a 21 das, puede variar dependiendo de la extensin y el sitio de la herida, el promedio es de 10 das, pero
puede prolongarse a varios meses. Cuanto ms corto sea el perodo de incubacin, mayor es la posibilidad de
muerte.
En el ttanos neonatal, los sntomas suelen aparecer entre 4 a 14 das, con un promedio aproximado de 7 das 1 .
4.

Modo de transmisin y perodo de transmisibilidad

Se transmite mediante la introduccin de las esporas en el organismo a travs de heridas, desgarros,

quemaduras, traumas de piel, mordeduras (humanas o animales) y procedimientos invasivos con instrumental
contaminado (cirugas, abortos). Las heridas pueden ser grandes o pequeas. En los ltimos aos un alto
porcentaje de pacientes tienen heridas menores, probablemente porque las lesiones severas son tratadas
adecuadamente con mayor frecuencia. No se transmite directamente de persona a persona.
En el interior del organismo y en condiciones anaerbicas, germinan las esporas que son diseminadas va
sangunea y linftica.
5.

Susceptibilidad

La susceptibilidad es general. La inmunidad activa se induce con la vacuna con toxoide tetnico que puede ser de
por vida, si la inmunizacin ha sido completa. La inmunoglobulina tetnica (IGT) o la antitoxina tetnica (equina)
confiere inmunidad pasiva transitoria. Los nios nacidos de madres inmunes adquieren una inmunidad transitoria
que permanece alrededor de cinco meses y los protege del ttanos neonatal.
En la madre y tambin en los nios a partir de las 6 semanas de edad, es posible alcanzar un nivel importante de
inmunidad con 2 dosis de toxoide tetnico administrado en un intervalo de cuatro semanas como mnimo. Estas 2
dosis deben ser reforzadas con una tercera dosis, la cual deber ser administrada a los 12 meses despus de la
segunda. Se plantea que con un esquema de tres dosis de toxoide tetnico la inmunidad alcanzada perdurara a
lo menos 5 aos, mientras que cinco dosis produce inmunidad de por vida 2 . La enfermedad no confiere
inmunidad.
III.

SISTEMA DE VIGILANCIA

El objetivo de la vigilancia es conocer la magnitud, tendencia y caractersticas del Ttanos y Ttanos neonatal.
Este conocimiento permite evaluar el impacto de las medidas de prevencin y control realizadas en Chile.
1.

Definicin de caso de Ttanos

El diagnostico de ttanos se basa fundamentalmente en las manifestaciones clnicas.
Caso Sospechoso: cuadro clnico de comienzo agudo, caracterizado por hipertona, y/o contracturas
musculares dolorosas, (generalmente del cuello y mandbula) y espasmos generalizados, sin otra causa
mdica aparente.
Caso Confirmado: La especificidad de los hallazgos clnicos justifican que el diagnstico se base
esencialmente en la definicin de caso sospechoso (cuadro clnico).

Organizacin Panamericana de la Salud. Eliminacin del ttanos neonatal. Gua prctica. Segunda edicin Publicacin Cientfica y
Tcnica N602. 2005

Definicin de caso de Ttanos neonatal

2.

Caso sospechoso: todo recin nacido que nace bien y succiona normalmente y que entre el 2 y 28 da de
vida, presenta dificultades para succionar, llanto constante e irritabilidad; o muerte por causa desconocida en
recin nacido entre el 2 y 28 da de vida.
Caso confirmado: todo caso sospechoso, que es confirmado clnicamente, asociado a manifestaciones
clnicas como: trismus, risa sardnica, opisttonos, crisis de contracturas, rigidez de nuca. No siempre se
observan seales inflamatorias en el cordn umbilical.
Si bien el diagnstico es clnico, el descarte del caso debe estar respaldado no slo en la evaluacin clnica si no
tambin en exmenes complementarios de acuerdo a diagnsticos diferenciales (septicemia, meningoencefalitis,
tetania, peritonitis y otros procesos inflamatorios).
Diagnstico de Laboratorio

3.

El diagnstico es enteramente clnico y no depende de la confirmacin bacteriolgica. Si se aislara la bacteria, se

debe enviar al Laboratorio de Bacterias Fastidiosas y Emergentes del ISP, Avda. Maratn 1000, uoa-Santiago,
adjuntando el formulario de envo de muestra.
Sistema de notificacin e Investigacin

4.

De acuerdo al D.S. N 158, el mdico tratante debe informar en forma diaria a la SEREMI de salud frente
a la sospecha de un caso de ttanos o de ttanos neonatal (Anexo 1: formulario de notificacin diaria de
Ttanos y Ttanos neonatal) y se deber enviar el Boletn ENO una vez confirmado el diagnstico.

El personal de salud que atienda al caso sospechoso avisar al Delegado de Epidemiologa del
Establecimiento de Salud, el cual a su vez, avisar a Epidemiologa de la SEREMI.

Frente a la sospecha, se debe iniciar de inmediato la investigacin epidemiolgica, de manera de

identificar los expuestos y la fuente de infeccin. Ser el Epidemilogo el responsable de coordinar la
investigacin que ser llevada a cabo por el delegado de Epidemiologa

Se enviarn a Epidemiologa de la SEREMI los datos recogidos mediante el formulario de Notificacin

diaria de Ttanos, en su parte de Investigacin epidemiolgica.

Epidemiologa de la SEREMI deber enviar el formulario de notificacin diaria de Ttanos y Ttanos

neonatal al Departamento de Epidemiologa del Minsal e ingresar el caso al Sistema de Registro ENO
cuando corresponda.
MEDIDAS DE TRATAMIENTO, PREVENCIN Y CONTROL

IV.

Tratamiento frente a un caso 3

1.

El tratamiento del caso comprende el cuidado de las heridas, la administracin de antibiticos, la aplicacin de la
antitoxina tetnica, el mantenimiento de las vas respiratorias despejadas y las medidas de soporte a fin de
controlar los espasmos.

Manejo de las heridas: deben limpiarse y desbridarse adecuadamente cuando contienen tierra o tejido
necrtico.

Antibiticos: Se recomienda un ciclo de 10 a 14 das con metronidazol por va oral (o intravenosa, 3

mg/kg por da, administrado a intervalos de seis horas; mximo de 4 g por da), pues disminuye el nmero
de formas vegetativas de C. tetani. La penicilina puede usarse como una opcin.

Inmunoglobulina antitetnica: Se recomienda administrar la inmunoglobulina antitetnica 4 humana a

los casos, ya que elimina la toxina tetnica que todava no est fijada a los tejidos, pero no acta sobre la
toxina ya fijada a las terminaciones nerviosas. No esta establecida la cantidad de inmunoglobulina a

Control de la difteria, la tos ferina, el ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b y la hepatitis B. Publicacin Cientfica y Tcnica No. 604.
OPS. 2006
4 Inmunoglobulina antitetnica humana debe estar disponible en cada Hospital Regional Base. Es responsabilidad de cada Servicio de Salud la
adquisicin y disponibilidad de inmunoglobulina antitetnica humana.
3

administrar frente a un caso confirmado, pero la recomendacin es administrar en nios y los adultos una
dosis intramuscular nica entre 3000 a 6000 5 unidades.

Toxoide diftrico: Al momento del alta del paciente, se debe vacunar con toxoide diftrico tetnico, pues
la enfermedad no confiere inmunidad.
Medidas de prevencin y control frente a heridas

2.

El manejo preventivo de los pacientes con heridas producidas por un instrumento punzante, laceraciones,
quemaduras contaminadas con tierra o deposiciones que pudieran contener esporas tetnicas, requiere:
a.

Anamnesis sobre antecedentes de esquema de vacunacin

Confirmar que el paciente tenga esquema de vacunacin completo (inmunizacin activa completa) ; es decir,
serie inicial de tres dosis de DPT en el menor de un ao ms dos refuerzos de vacunas, el primero a los 18
meses y el segundo refuerzo a los 4 aos, adems incluida la dosis de toxoide diftrico en el escolar (2 bsico).
b.

Valorar el tipo de herida:

Herida Limpia: Heridas con menos de seis horas de evolucin, no penetrante, con un insignificante
dao tisular. Como son erosiones y quemaduras superficiales no contaminadas.
Heridas contaminadas: heridas cuya evolucin es mayor a 6 horas, independiente del agente causal,
localizacin y tipo de herida. Se incluyen tanto las heridas contaminadas (heridas abiertas y
accidentales) como tambin las heridas sucias (heridas traumticas que pueden tener tejido
desvitalizado o infeccin clnica).Ejemplos de estas son: las heridas contaminadas por suciedad
(tierra, heces, saliva), mordeduras, heridas producidas por armas de fuego, heridas punzantes,
heridas por arma blanca que sean profundas o penetrantes a cavidades, heridas abrasivas o por
desgaste, quemaduras elctricas de tercer grado y quemaduras sucias, heridas quirrgicas con
ruptura de vsceras.

c.

Aseo local prolijo y debridamiento quirrgico inmediato, especialmente en heridas punzantes

profundas, eliminando materias extraas, tejidos desvitalizados o necrticos

d.

Uso de inmunoglobulina antitetnica 250 UI por una vez.

En el caso de heridas anfractuosas (sucias, penetrantes y con destruccin de tejido) o infectadas
con ms de 24 horas desde la produccin de la herida y en personas obesas se recomienda
administrar 500 UI de inmunoglobulina antitetnica por una vez.

e.

Uso de toxoide dT, segn esquema.

Esquema recomendado para la prevencin de ttanos segn tipo de herida y antecedentes de

vacunacin

Herida limpia

Herida contaminada

Toxoide diftrico

Toxoide diftrico +
inmunoglobulina antitetnica*

3 o ms dosis de vacunacin y
booster < 5 aos

__

__

3 o ms dosis de vacunacin y
booster entre 5 - 10 aos

__

__

3 o ms dosis de vacunacin y
booster > 10 aos

Toxoide diftrico

Antecedentes de vacunacin
con toxoide o booster
Estado inmunitario y vacunacin
desconocidas menos de 3 dosis
de vacunacin

Toxoide diftrico

* Se debe administrar en diferentes sitios de puncin

Fuente: Circular 4F/14 del 6 de Marzo 1996

Cada ampolla es de 250 UI en 2ml de solvente. Se recomienda sobre 5 ml administrar en forma fraccionada y en diferentes lugares anatmicas.

3.

Prevencin

El ttanos es una enfermedad prevenible por vacunacin. El Programa Nacional de Inmunizacin establece el
siguiente esquema de vacunacin con toxoide tetnico (vacuna pentavalente): 2, 4 y 6 meses de edad; 18
meses; 4 aos y un refuerzo en segundo ao bsico (6-7 aos de edad).
Esta Circular debe difundirse ampliamente a todos los Servicios de Urgencias y establecimientos de salud
pblicos y privados del pas.
Sin otro particular, saluda atentamente

Distribucin
SEREMIS de Salud (15).
Encargados de Epidemiologa, Secretaras Regionales Ministeriales.
Directores Servicios de Salud (29).
Directora Instituto de Salud Pblica.
Subsecretara de Salud Pblica.
Subsecretara de Redes Asistenciales.
Divisin Planificacin Sanitaria.
Dpto. Estadsticas e Informacin de Salud.
Dpto. Epidemiologa.
Of. Partes.

Formulario de notificacin diaria de caso de Ttanos y Ttanos Neonatal

(A34 y A35.X; A33)
Establecimiento: _____________________________________________ Fono: _______________ Fax:___________________
Mdico Tratante: _________________________________________________________________________________________
Seremi __________________________ Of. Provincial________________________________ Fecha Notificacin: ___/___/____/

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Apellidos Paterno_________________________________ Apellido Materno: ___________________________________________
Nombres:_____________________________ R.U.T:
Edad:

________ aos ______meses

____________________ - _______

Fecha de Nacimiento:

____/_____/____

Sexo: Mujer

Hombre

Previsin________________________

Domicilio: Calle____________________________________________________________________________ N ______________

Comuna:__________________________ Regin________________________ Telfono fijo /celular: ________________________
Ocupacin: _______________________________________________ Nacionalidad

____________________________

ANTECEDENTES CLNICOS
Embarazo: NO

Semanas de Gestacin: ________

Atencin profesional del parto: NO

N Historia Clnica: ______________

Fecha 1 sntomas ___/___/____/

Fecha Hospitalizacin ___/___/____/

Establecimiento ______________________________________________________

Uso de antibitico: NO

Cul __________________________________________________________________

Tiempo entre herida e inicio de tratamiento: _________ Horas

Fallecido: No

Fecha 1 consulta ___/___/____/

N dosis de inmunoglobulina tetnica: ______________

Fecha de fallecimiento ___/___/____/

ANTECEDENTES DE VACUNACIN
Historia de vacunacin SI

NO

Ignorado

N Dosis Vacuna DPT :______ Fecha ltima dosis___/___/____/ N Dosis toxoide DT: _____Fecha ltima dosis ___/___/____/
Administracin actual de Toxoide diftrico SI

NO

Fecha ___/___/____/

INFORMACIN DE LABORATORIO
Cultivo: NO

SI

Fecha___/___/____/

Envo Muestra a ISP: NO

SI

Resultado_________________________________________________________

Fecha envo___/___/____/ Resultado ______________________________________________

PUERTA DE ENTRADA
Localizacin Heridas:

Cabeza

Tronco

Extremidades superiores

Tipo de Herida:

Cortante

Punzante

Lascerante

Contusa

Causa:

Quemadura

Quirrgica

Mordedura

Agente externo

Aborto Provocado
Sin puerta de Entrada

Ligadura de Cordn

Extremidades Inferiores

Otra: ________________________

No consignado

DIAGNSTICO
Clnico

Biopsia

Autopsia

Clasificacin final: Descartado

Laboratrio: Cultivo

Confirmado: Ttanos

Frotis

Ttanos Neonatal

Serologa

Otro

Ttanos Obsttrico

INVESTIGACIN EPIDEMIOLOGICA
Visita epidemiolgica SI
Pas de Contagio: Chile

NO

Responsable: __________________________________________ Fecha: _____/_____/_____/

Extranjero:________________________________

N de Expuestos: _________
Resultados:

Nombre persona que notifica _____________________________________________________________________________________

Rut: :

____________________ - _______

Telfono ______________________

FAX: ___________________________