TETANOS

DR. CARLOS FLORES MONTESINOS

CÁTEDRA DE INFECTOLOGÍA
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
Historia

• El tétanos es una enfermedad del sistema nervioso central

caracterizada por espasmos tónicos persistentes con
exacerbaciones breves y violentas.
• El espasmo casi siempre empieza en los músculos del cuello y la
mandíbula, lo que provoca cierre mandibular (trismo), y afecta a
los músculos del tronco más que a los de las extremidades.
• Siempre es de comienzo agudo y una proporción elevada de los
afectados muere.
• Gowers.1888
Epidemiología

• En 2011 se notificaron 14.132 casos de tétanos en todo el mundo.

• Las estadísticas de EE.UU. y mundiales probablemente presentan
un error por infranotificación.
• La mayor parte de los casos notificados corresponden a pacientes
mayores de 60 años; éste es uno de los indicadores de que la
disminución de la inmunidad es un factor de riesgo significativo y
puede ser un problema especialmente grave en personas de la
tercera edad.
Epidemiología

• En los países en vías de desarrollo, la mortalidad secundaria al tétanos

es de hasta el 28/100.000.
• Hasta hace poco, los programas de vacunación primaria contra el tétanos
en dichos países han sido ineficaces.
• Como resultado, durante la década de 1980 se atribuyeron al tétanos
800.000-1.000.000 de fallecimientos anuales.
• Dos tercios de los casos de todo el mundo se produjeron en África
subsahariana, donde más del 40% de los casos se deben a una infección
neonatal; casi un tercio de estos niños nació de madres que ya habían
tenido un hijo con la enfermedad, lo que destaca el fracaso de las
campañas de vacunación.
Clostridium Tetani

• Clostridium tetani es un bacilo anaerobio obligado, que es grampositivo

en cultivos recientes, pero con tinción variable en cultivos envejecidos o
muestras de tejidos.
• Durante el crecimiento, los bacilos tienen flagelos abundantes y se
mueven con lentitud.
• En esta fase produce dos toxinas: tetanoespasmina (denominada
habitualmente toxina tetánica) y tetanolisina.
• La tetanoespasmina está codificada en un plásmido presente en todas las
cepas toxigénicas.
• La tetanolisina tiene una importancia desconocida en la patogenia del
tétanos.
Clostridium Tetani
Clostridium Tetani

• Las bacterias maduras pierden los flagelos y desarrollan una

espora terminal, adquiriendo una forma de raqueta de squash.
• Las esporas son muy estables en el ambiente y mantienen la
capacidad de germinar y producir enfermedad indefinidamente.
• Soportan la exposición a etanol, fenol y formol, pero pueden
perder la infectividad con yodo, glutaraldehído, peróxido de
hidrógeno y autoclave a 121 °C y 103 kPa (15 psi) durante 15
minutos.
Patogenia

• La tetanoespasmina se sintetiza como una cadena única de

151 kDa, que fuera de la célula se escinde por una proteasa
bacteriana en una cadena pesada y una cadena ligera
(fragmento A).
• La pepsina puede dividir posteriormente la cadena pesada en los
fragmentos B y C.
• Parece que la cadena pesada media la unión a los receptores de la
superficie celular y a las proteínas transportadoras, mientras que
la ligera ocasiona la inhibición presináptica de la liberación del
transmisor que produce el tétanos clínico.
Patogenia

• La toxina entra en el sistema nervioso principalmente por las

terminaciones presinápticas de las neuronas motoras inferiores,
donde puede causar una alteración local de la transmisión
neuromuscular.
• Después aprovecha el sistema de transporte axonal retrógrado y
llega a los cuerpos neuronales en el tronco del encéfalo y la
médula espinal, donde expresa su acción patógena principal.
Patogenia

• Una vez en el sistema nervioso central, la toxina se difunde a las

terminaciones de las células inhibitorias, incluyendo las
interneuronas glicinérgicas locales y las neuronas descendentes
GABAérgicas (GABA, ácido g-aminobutírico) del tronco del
encéfalo.
• La toxina degrada la sinaptobrevina, una proteína necesaria para
el acoplamiento de las vesículas neurotransmisoras que liberan su
contenido en la membrana presináptica.
Patogenia

• Al impedir la liberación de transmisores desde estas células, la

tetanoespasmina deja sin inhibición a las neuronas motoras.
• Esto produce rigidez muscular al aumentar la tasa de disparo en
reposo de las neuronas motoras, y también causa espasmos al no
limitar las respuestas reflejas a los estímulos aferentes.
• El sistema nervioso autónomo también se afecta; el síntoma
fundamental es una situación de predominio simpático provocada
por la incapacidad de inhibir la liberación de catecolaminas
suprarrenales.
Manifestaciones clínicas

• El tétanos se divide clásicamente en cuatro formas clínicas:

generalizado, localizado, cefálico y neonatal.
• Esta clasificación conlleva diferencias diagnósticas y de pronóstico
significativas, aunque refleja más los factores del huésped y del
lugar de inoculación que las diferencias en la acción de la toxina.
Manifestaciones clínicas

• Los términos que describen las etapas iniciales del tétanos son el
período de incubación (tiempo desde la inoculación hasta el
primer síntoma) y el período de inicio (tiempo desde el primer
síntoma hasta el primer espasmo generalizado).
• Cuanto más cortos son estos períodos, peor es el pronóstico.
• Existen varias escalas de gradación.
• Algunas puertas de entrada (fracturas abiertas) se relacionan con
un peor pronóstico.
• El tétanos es especialmente grave en los adictos a drogas, por
motivos desconocidos.
Manifestaciones clínicas

• El tétanos generalizado es la forma reconocida con más frecuencia

y suele empezar con risa sardónica (aumento de tono del músculo
orbicular de los labios) y trismo (cierre mandibular; rigidez de los
maseteros).
• También puede haber rigidez abdominal.
• El espasmo generalizado recuerda a la rigidez de decorticación y
es una postura en «opistótonos» con flexión de los brazos y
extensión de las piernas.
Manifestaciones clínicas

• El paciente no pierde la consciencia y sufre un dolor intenso

durante cada espasmo.
• El espasmo a menudo se desencadena por estímulos sensitivos.
• Durante el espasmo pueden obstruirse las vías respiratorias altas,
o el diafragma puede participar en la contracción muscular
generalizada.
• En ambos casos puede haber un compromiso de la respiración, e
incluso el primer espasmo puede ser mortal.
Manifestaciones clínicas

• Actualmente, con los cuidados intensivos, los problemas respiratorios se

controlan fácilmente y la causa principal de muerte es la disfunción autónoma,
que habitualmente aparece después de varios días de síntomas.
• La enfermedad puede evolucionar en dos semanas, tiempo que tarda en
completarse el transporte de la toxina, que ya es intraaxonal cuando se
administra la antitoxina.
• La gravedad de la enfermedad es menor en caso de inmunidad parcial.
• La recuperación dura otro mes y es completa si no aparecen complicaciones.
• La alteración de la función de la neurona motora inferior puede no ser aparente
hasta que ceden los espasmos, y la recuperación de este déficit de transmisión
neuromuscular puede tardar varías semanas más.
Risa Sardónica y Trismo
Opistótonos
Tétanos localizado

• En el tétanos localizado hay rigidez de los músculos asociados con el

lugar de inoculación de la espora.
• Puede ser leve y mantenido y con frecuencia se soluciona
espontáneamente.
• En la mayor parte de los músculos afectados hay una alteración de la
neurona motora inferior (debilidad y disminución del tono muscular).
• Esta forma crónica de la enfermedad probablemente se deba a una
inmunidad parcial a la tetanoespasmina.
• Sin embargo, el tétanos localizado es con más frecuencia un pródromo
del generalizado, que aparece cuando suficiente cantidad de toxina
alcanza el sistema nervioso central.
Tétanos cefálico

• El tétanos cefálico es una forma especial de enfermedad

localizada que afecta a la musculatura dependiente de los nervios
craneales, casi siempre después de una herida evidente en la
cabeza.
• Aunque en las primeras descripciones se relacionaba el tétanos
cefálico con un mal pronóstico, últimamente se han observado
muchos casos más leves.
• Con frecuencia hay una lesión clara de la neurona motora inferior,
que produce debilidad del nervio facial.
• En ocasiones hay afectación de los músculos extraoculares.
Tétanos cefálico
Tétanos neonatal

• El tétanos neonatal se debe a la infección del cordón umbilical,

habitualmente porque no se sigue una técnica aséptica, en madres sin
inmunización adecuada.
• También pueden influir las prácticas culturales.
• El trastorno habitualmente se manifiesta en forma de debilidad
generalizada e imposibilidad para alimentarse; los espasmos y la rigidez
aparecen más tarde.
• La mortalidad es superior al 90%, y entre los supervivientes es frecuente
el retraso del desarrollo.
• Son factores de mal pronóstico la edad inferior a 10 días, los síntomas
durante menos de 5 días antes de acudir al hospital y la presencia de risa
sardónica o fiebre.
Tétanos neonatal

• La principal causa de muerte en los pacientes con tétanos

neonatal en la primera semana de vida es la apnea, y en la
segunda semana, la sepsis.
• La infección bacteriana del cordón umbilical produce sepsis en
casi la mitad de los lactantes con tétanos neonatal, lo que
contribuye a la alta mortalidad a pesar del tratamiento.
Tétanos neonatal
Diagnóstico

• El tétanos se diagnostica por la clínica y tiene un diagnóstico diferencial

limitado.
• Las pruebas de laboratorio no pueden confirmar o excluir la enfermedad y son
útiles fundamentalmente para descartar intoxicaciones que pueden simular
tétanos.
• Los estudios electromiográficos son en ocasiones útiles en los casos dudosos.
• Estas pruebas son más relevantes cuando no se observa puerta de entrada.
• En la mayor parte de los pacientes con tétanos no se detectan anticuerpos
antitetánicos, pero muchas comunicaciones documentan la enfermedad en los
pacientes con concentraciones de anticuerpos más altas que las consideradas
«protectoras» de 0,01 UI/l52.
• Raramente, algunos pacientes desarrollan anticuerpos no protectores.
Diagnóstico

• Los intentos de cultivar C. tetani a partir de las heridas no son

útiles para el diagnóstico, porque: 1) incluso los cultivos
realizados con más minuciosidad suelen ser negativos, 2) un
cultivo positivo no indica si la bacteria contiene el plásmido
productor de toxina y 3) puede haber un cultivo positivo sin
enfermedad en los pacientes con inmunidad adecuada.
• La intoxicación por estricnina, en la que se antagoniza la glicina,
es el único trastorno que puede confundirse con el tétanos; deben
realizarse estudios toxicológicos en suero y orina si se sospecha
tétanos, y debe considerarse éste incluso aunque la intoxicación
por estricnina parezca probable.
Tratamiento

• El paciente con tétanos necesita una vigilancia simultánea de

varios problemas.
• En el momento inicial es fundamental el control de la vía
respiratoria y la ventilación, pero los otros aspectos del
tratamiento, sobre todo la inmunización pasiva, deben llevarse a
cabo inmediatamente una vez que el sistema respiratorio esté
controlado.
Tratamiento

• Los espasmos tetánicos en ocasiones obligan a asegurar la

permeabilidad de la vía respiratoria antes de que sea posible
efectuar otras maniobras.
• Puede realizarse una intubación orotraqueal con sedación y
bloqueo neuromuscular; al mismo tiempo, hay que colocar una
sonda de alimentación.
• El tubo endotraqueal puede estimular los espasmos, por lo que
una traqueotomía lo antes posible generalmente es útil.
Tratamiento

• Actualmente, las benzodiazepinas son el tratamiento sintomático

principal del tétanos.
• Estos medicamentos son agonistas del GABAA y, por tanto, antagonizan
de forma indirecta el efecto de la toxina.
• No restablecen la inhibición glicinérgica.
• Hay que mantener al paciente sin espasmos, y también puede
beneficiarse del efecto amnésico de estos fármacos.
• El más estudiado es el diazepam, si bien el lorazepam y el midazolam
parece que son igual de eficaces.
• Los pacientes con tétanos tienen una tolerancia excepcionalmente alta
al efecto sedante de estos fármacos y habitualmente están conscientes a
dosis que suelen producir anestesia.
Tratamiento

• El midazolam intravenoso (5-15 mg/h o más) es eficaz y no

contiene propilenglicol, pero debe administrarse en perfusión
continua por su semivida corta.
• La perfusión de propofol también es eficaz pero la cantidad
necesaria para controlar los síntomas puede producir el síndrome
de perfusión de propofol, caracterizado por acidosis metabólica,
rabdomiólisis y arritmias cardíacas o superar la tolerancia del
paciente al excipiente lipídico.
Tratamiento

• Cuando los síntomas del tétanos ceden, estos fármacos deben

disminuirse progresivamente a lo largo de dos semanas para evitar
los síntomas de abstinencia.
• El baclofeno intratecal (un agonista GABAB) también es eficaz
para controlar el tétanos, pero no tiene ventajas claras sobre las
benzodiazepinas.
• Los neurolépticos y barbitúricos, que se utilizaron en su momento,
tienen menos eficacia y no deben utilizarse excepto en los lugares
donde no se disponga de benzodiazepinas.
Tratamiento

• La perfusión de magnesio puede reducir la necesidad de

fármacos adicionales destinados a controlar los espasmos
musculares y la inestabilidad cardiovascular, pero no parece
reducir la necesidad de ventilación mecánica.
Tratamiento

• En raras ocasiones, los pacientes no pueden ser controlados adecuadamente sólo con benzodiazepinas.
• En estos casos está indicado el bloqueo de la unión neuromuscular, con la advertencia de que sigue siendo
necesaria la sedación por motivos psicológicos.
• Todos los fármacos disponibles tienen efectos secundarios, entre ellos la prolongación del efecto después
de la retirada del medicamento.
• Están indicados el vecuronio o el cisatracurio (en infusión continua) y pancuronio (en inyección
intermitente).
• La administración debe interrumpirse al menos una vez al día para valorar el progreso del paciente y
observar las posibles complicaciones.
• La monitorización electroencefalográfica es una ayuda útil para este fin.
• La mayoría de los pacientes con tétanos aún tienen una puerta de entrada evidente cuando consultan.
• Si la herida necesita tratamiento quirúrgico, debe realizarse una vez controlados los espasmos.
Tratamiento

• Sin embargo, la evolución del tétanos no se modifica por el

desbridamiento de la herida.
• La inmunización pasiva con inmunoglobulina antitetánica humana (IGTH)
acorta la duración del tétanos y puede disminuir su gravedad.
• Parece que la dosis de 500 unidades es igual de eficaz que dosis más
altas.
• Un metaanálisis sobre los beneficios de la administración intratecal de
IGTH no ha sido concluyente.
• Sin embargo, en un ensayo clínico aleatorizado, la administración de
IGTH intratecal con IGAT no ha sido concluyente.
Tratamiento antibiótico

• La función del tratamiento antibiótico en el tétanos sigue sujeta a

controversia.
• C. tetani es sensible in vitro a metronidazol, penicilina, cefalosporinas,
imipenem, macrólidos y tetraciclina.
• En un estudio donde se comparaba metronidazol oral con penicilina
intramuscular, el grupo de metronidazol tuvo más supervivencia, una
duración menor del ingreso y menos progresión de la enfermedad.
• Esto puede deberse a una ventaja real del metronidazol sobre la
penicilina, pero es más probable que corresponda al efecto negativo de
la penicilina, un potente antagonista del GABAA.
• Parece que la aplicación de antibióticos tópicos en el cordón umbilical
disminuye el riesgo de tétanos neonatal.
Tratamiento, Disfunción autonómica

• La disfunción autónoma suele deberse a la liberación excesiva de

catecolaminas y puede responder al bloqueo adrenérgico
combinado a y b con labetalol intravenoso.
• El bloqueo b exclusivo se emplea pocas veces, porque el efecto
resultante a sin encontrar oposición produce hipertensión grave.
• Si se elige el bloqueo b, debe utilizarse esmolol, un fármaco de
acción corta.
Profilaxis

• El tétanos puede prevenirse en casi todos los pacientes, lo que

lleva a su descripción como «enfermedad imperdonable.
• El toxoide tetánico (TT) es una toxina inactivada por calor que se
desarrolló en 1924.
• La vacuna se usó inicialmente en el personal militar de la Segunda
Guerra Mundial.
• Como resultado, el tétanos sólo provocó 12 hospitalizaciones del
total de 3 millones de ingresos durante la guerra; cinco casos
fueron mortales.
Profilaxis

• El Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)

estadounidense recomienda una vacunación primaria del tétanos
junto con la de la difteria y la tos ferina (DTaP) a los 2 meses, a
los 4 meses, a los 6 meses, a los 12-18 meses y a los 4-6 años.
• En 2005, la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense
aprobó el uso de una nueva formulación de vacuna: tétanos,
toxoide de difteria reducido y tos ferina acelular (Tdap).
• Se debería administrar una dosis de Tdap a todos los adolescentes
a los 11-18 años.
Profilaxis

• El análisis serológico de la población estadounidense sugiere que

la inmunidad frente al tétanos disminuye con la edad.
• Aunque se detectó que 80% de los pacientes de 6-39 años de edad
tienen anticuerpos protectores frente al tétanos, sólo 28% de los
pacientes mayores de 70 años eran seropositivos.
• Por tanto, se recomendó que todos los adultos recibieran un
recuerdo de toxoide tétanos difteria (Td) cada 10 años.
Profilaxis

• En 2012, la ACIP hizo una recomendación provisional de que todas

las mujeres embarazadas recibieran Tdap durante cada gestación,
independientemente de su estado vacunal.
• En todos los pacientes que reciban atención médica por una herida
se debería revisar su historia vacunal frente al tétanos.
• Los pacientes con heridas leves, limpias que no han recibido al
menos tres dosis de una vacuna con toxoide tetánico o cuya última
dosis fue administrada 10 años o más, deberían recibir una dosis
de este tipo de vacuna (la vacuna concreta a administrar
• depende de la edad del paciente y de la historia vacunal).
Profilaxis

• Los pacientes con heridas más graves o contaminadas que tengan

unos antecedentes de vacunación incompletos o desconocidos
deberían recibir una vacuna con toxoide tetánico junto con IGTH.
• La IGTH se une directamente a la toxina, proporcionando
inmunidad temporal.
• Las heridas tetanígenas se caracterizan por tejido desvitalizado
como una lesión por aplastamiento o por una herida con potencial
contaminación con suciedad u óxido.