Casos Clinicos Electrolitos2011

CASOS CLNICOS: Curso de Electrolitos y Equilibrio cido-Base
Hospital Infanta Leonor, Madrid, Enero 2011
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SYLLABUS DE CASOS CLNICOS
Sociedad Madrilea de Nefrologa (SOMANE)
Hospital Infanta Leonor

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ACTITUD GENERAL ANTE LOS TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO

1. No pretender modificar en minutos lo que llev das para trastornarse.
2. Lo contrario: no fallar cuando es indispensable que algo cambie en poco
tiempo.
3. Identificar cuando un dato analtico es crtico en trminos vitales.
4. Siempre hacer un diagnstico diferencial, un juicio clnico y un plan y
dejarlos por escrito. En los temas de equilibrio del medio interno, un plan
implica siempre que se decidido de forma racional la magnitud de la
correccin que se quiere conseguir y el tiempo para alcanzarla.
5. No se trata de corregir a VALORES NORMALES, sino a VALORES SEGUROS
6. Frmulas: recordar, razonadamente, slo unas pocas, que valen para
enmarcar la situacin. Saber hacer algunos clculos simples, que se recuerden
sin necesidad de recurrir a apuntes.
7. Pensar que siempre todo tiende a estar equilibrado: lo intra con lo extracelular,
las cargas positivas con las negativas.
8. Hacer balances de entradas y salidas: lleva tiempo pero compensa. No se
puede manejar un sndrome edematoso sin hacer balances.
9. En la fisiopatologa del medio interno, ms que valores normales hay
valores esperables o apropiados. Siempre considerar la normalidad de los
datos de laboratorio dentro de su contexto. As, hay valores cuya anormalidad
consiste en ser normales, cuando deberan haberse modificado
adaptativamente.
10. Elegir bien el nivel de diagnstico, usar las mnimas herramientas, y siempre
valorar riesgos y beneficios. Si se resuelve un problema por el camino ms
largo, no est mal, pero no es lo mismo.
11. El organismo mantiene la homeostasis y trata de pagar el menor precio posible
por las adaptaciones que debe realizar. No hay que interferir con
compensaciones potencialmente tiles. En otras palabras, no sobretratar.
Dr. Carlos Caramelo

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TRASTORNOS CIDO-BASE
CASO 1
Varn de 85 aos, remitido a Urgencias tras encontrarle los vecinos obnubilado en su
domicilio. A su llegada estaba confusoe impresionaba de deshidratacin. Tena manchas
de deposicin y de orina en la ropa. El examen fsico revelaba una PA de 104/58 mm Hg y
un pulso de 100 lpm. Si se elevaba la cabecera de la cama, la PA era de 72/41 mm Hg y
el pulso 108 lpm. No ingurgitacin yugular. Respiracin de Kussmaul. Peso estimado: 50
kg. La exploracin neurolgica no mostr alteraciones relevantes.
Los estudios de laboratorio mostraron lo siguiente: pH: 7.25, pCO2: 14, CO2: 5 mEq/L,
Na: 133, K: 2.5, Cl: 118, Creatinina: 3.4 mg/dL, NUS: 52 mg/dL, Protenas: 8 g/dL.
CUESTIONES:
1) Cul es el trastorno cido/base de esta paciente? Es apropiada la compensacin?
Cules son las causas ms probables del trastorno?
2) Qu aspectos en la presentacin de esta enferma avalan tu diagnstico?
3) Cunto dficit de K crees que tiene esta paciente: ligero, moderado o severo? Por
qu?
4) Qu necesita la paciente teraputicamente? Cules seran tus rdenes iniciales de
tratamiento?
5) Administraras BICARBONATO? Cmo, cuanto y por qu?
6) Daras POTASIO?, Por qu?, Cunto y a qu velocidad?
CASO 2 Dra. Hanane Bouarich, Hospital Prncipe de Asturias, Madrid. Para acido o
K
Mujer de 27 aos en seguimiento por Endocrinologa por trastorno de la conducta
alimentaria tipo bulimia nerviosa. Como Antecedentes personale resear: Trastorno de la
conducta alimentaria tipo bulimia nerviosa de 10 aos de evolucin. Intento autoltico en
Dic 08. Episodio de sncope que se atribuy a crisis comicial en el contexto de
desequilibrio hidroelectroltico. Actualmente segua tratamiento con BOIK asprtico: 1-0-1,
IDEOS unidia, 1-0-0, Magnesio Boi: 2-02, Multicentrum: 2-0-0
Se solicita valoracin por el servicio de Nefrologa por trastornos hidroelectrolticos a
pesar de tto. Los especialistas en Endocrinologa y Psiquiatra estn convencidos que la
paciente toma la medicacin y no miente. La paciente niega consumo de laxantes,
diurticos y vmitos alimenticios. Se quiere descartar la posibilidad de algn trastorno
tubular que origine el cuadro que presenta la paciente.
A la Exploracin fsica, la paciente est eupneica, normocoloreada. TA: 110/70. FC: 72
lpm Afebril. AC: rtmica. AP: MVC. Abdomen: blando y depresible. No dolor a la palpacin.
No megalias. RHA +. MMII: no edemas.
Pruebas complementarias: A su llegada a Urgencias:
o BQ: Glucosa 103 Urea 38 Cr 0.6 Na 138 K 2.9 Cl 99 Ca 9,4 Mg 0.7
o Gasometra venosa: pH: 7.44 PCO2: 49 HCO3: 33.3
o Analtica de orina: Na 89mmol/l K 75 mmol/l Cl: 135 mmol/l
En el estudio ms completo:
o Cr 0.7 Ca 10.2 P 3.2 Ac. rico 3.1 Na 139 K 3.5 Cl 101 Diuresis 2800cc/24 h.
o AcCr: 77 ml/min Eliminacin de Ca: 129 mg/24 h.
o Reabsorcin tubular de fsforo( RTP) 89% (75-95) Eliminacin de Na: 203
mmol/24 h. Eliminacin de K: 85 mmol/24 h. Eliminacin de Cl 187 mmol/l.
o TSH: 2.16 Renina 7.4 ng/ml/h (1.5 ng/ml/h)
o Aldosterona 188 pg/ml (50-300 pg/ml)
o Aldosterona /Renina: 3 pg/ml

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Qu trastornos hidroelectrolticos presenta la paciente?

Cules pueden ser las causas de estos trastornos?
Qu te sugiere el Cloro en orina?
Cul crees que es el diagnstico definitivo en este caso?
CASO 3
Varn de 35 aos, con sndrome nefrtico por amiloidosis renal secundaria a enfermedad
de Crohn en tratamiento con esteroides. Mantena una funcin renal estable con Crs: 22.5 mg/dL. Acude a Urgencias por presentar desde haca 10 das malestar general,
sndrome febril, supuracin en oido derecho, diarrea sanguinolenta (6-7 deposiciones/da),
y vmitos ocasionales. Haba recibido en este periodo tratamiento antibitico con
cefonocid intramuscular. A su llegada Urgencias el paciente impresiona de gravedad. TA:
90/60, T 39C. Frecuencia cardiaca: 130 lpm. Taquipnea. Intensa palidez cutneomucosa. El resto de la exploracin fsica era anodina excepto por supuracin en odo
derecho y abdomen moderadamente defendido en cuadrante inferior izquierdo.
CUESTIONES:
1) Cual es tu impresin diagnstica en este momento?
2).Qu medidas teraputicas pondras en marcha?Qu pruebas complementarias
solicitaras? Por qu?
A las 2 horas llegan las pruebas complementarias solicitadas: Hcto: 16; Hgb: 5.7; VCM:
87, Plaquetas: 599.000, Leucos: 43.600 (96N, 3L, 1M), Crs: 9, Urea: 246, Protenas
totales: 3.7 g/dL, Ca: 7.2, Na: 137, K: 9, Cl: 120, GAB: pH: 7.13, pCO2: 12, pO2: 92,
HCO3: 4.1. Nao: 18, Ko: 24.
3) Cmo te parece de grave el cuadro?, Porqu?
4) Qu haras teraputicamente en este momento? Cmo priorizaras tus decisiones?
CASO 4 Dra. Astrid Rodrguez. Hospital General de Segovia
Varn de 67 aos con AP de: etilismo crnico e HBP, que ingresa en UVI tras encontrarlo
la familia con disminucin del nivel de conciencia. Hemodinmicamente estable, se realiza
Intubacin orotraqueal por bajo nivel de conciencia (GSC oscilante entre 11 y 3). TA:
170/90 mmHg, FC: 59 lmp. Sat O2: 99%. Resto de exploracin fsica normal.
Analtica: Hgb 17,1gr/dL, Hcto 47,9%, Leucocitos 7570, Plaquetas 193000. Glucemia 109
mg/dL, Cr 0.8 mg/dL, Urea 25 mg/dL, Na 148 mmol/L, K 5.3 mmol/L. Cl 110 mmol/L, Ca
9.4 mg/dL, Mg 2.3 mg/dL, Bilirrubina, GOT, GPT y Amilasa: normales. Amonio 40 mcg/dL.
Osmolaridad 333 Osm/Kg, Lactato: 15.
Sistemtico de orina: pH 5.0, Cuerpos cetnicos: negativos. Densidad 1015. Sedimento:
Cristales de oxalato clcico.
Gasometra Venosa: pH 7.08, pCO2 25.0, HCO3 7.4, BE 20.9.
Rx de Trax, ECG y TAC Abdominal: normal.TAC craneal: Normal.
CUESTIONES:
1. Cuales seran los principales diagnstico diferenciales?
2. Por qu mecanismo se producira?
3. Qu clnica le acompaara?
4. Cmo evolucion el paciente y qu tratamiento se le administr?
5. Cules seran los puntos clave en el tratamiento?

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CASO 5
Un varn de 72 aos con antecedentes de cardiopata isqumica e hipertensin es
intubado y conectado a ventilacin mecnica luego de una colectoma parcial por Ca de
colon. El paciente es sometido a drenaje gstrico contnuo a travs de una sonda
nasogstrica y recibe solucin de Ringer Lactato con ClK 15 mEq/L, a una velocidad de
50 ml/hora por va intravenosa. Al segundo da del postoperatorio presenta: Crs: 1.2
mg/dL, NUS: 35 mg/dL, Na: 133 mEq/L, K: 3.5 mEq/L, Cl: 78 mEq/L, CO2 total: 37 mEq/L,
Nao: 35, Ko: 44, Clo: 4, Gases arteriales: pH: 7,66, pCO2: 32, paO2: 100.
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Cul es el/los trastornos cido-base?

Cules son las causas de estas alteraciones?
Qu piensas del anin gap en este caso?
Cules seran tus indicaciones teraputicas?
CASO 6
Mujer de 74 aos, vista en consulta de Traumatologa por dolor de espalda progresivo,
que empeora con los movimientos y dificultad para vestirse. Las Rx de columna lumbar y
pelvis mostraban cuerpos vertebrales bicncavos y de densidad disminuida junto con
pseudofracturas (zonas de Looser) en pelvis, compatibles con osteomalacia. En la orina
elemental se encontr una glucosuria de 2 y proteinuria ++, con glucemia basal de 76
mg/dl. La paciente fue derivada a Nefrologa con el diagnstico de osteomalacia y posible
diabetes mellitus, aunque no tena hiperglucemia. No haba historia familiar previa de
enfermedad renal y exceptuando el dolor lumbar, se haba encontrado bastante bien, con
la salvedad de un IAM haca 6 aos. En la exploracin fsica destacaba leve obesidad y
dolor costal. La TA era de 190/90 mmHg y el pulso regular a 90. No presentaba edemas
maleolares. Otros resultados en la bioqumica sangunea fueron: Na 139 mEq/l, K 3.0
mEq/l, Cl 118 mEq/l, calcio 9.4 mg/dl, fsforo 1.73 mg/dl, fosfatasa alcalina 122 UI/l,
protenas totales 9 g/l, albmina 3.9 g/l, urato 2.3 mg/dl, Hb 12.5 g/dl, leucocitos y
plaquetas normales. VSG 75 mm/hora. La gasometra capilar mostraba un pH 7.31, pCO2
31.5 mmHg, pO2 70 mmHg, bicarbonato de 15.5 mEq/l y el pH urinario era de 6.6. El CCr
fue de 50 ml/minuto, con 2 gr. de proteinuria por da. Presentaba una moderada
aminoaciduria generalizada en la cromatografa. La osmolaridad urinaria tras deprivacin
nocturna de agua fue de 550 mmol/kg. Una biopsia sea confirm el diagnstico de
osteomalacia.
1. Cul es el diagnstico clnico?
2. Hay datos discordantes?
3. Cul es el diagnstico cido-bsico?
CASO 7
Un varn de 45 aos, sin antecedentes conocidos, es llevado a Urgencias en coma, sin
signos de focalizacin neurolgica. Est sudoroso y mal perfundido, con una temperatura
de 39C, ritmo cardiaco regular a 120 l.p.m., y una presin arterial de 90/60 mmHg. La
frecuencia respiratoria es de 22 ciclos por minuto, con aliento cetnico. Sequedad de piel y
mucosas, auscultacin normal. Un anlisis de orina tras sondaje muestra glucosuria y
cetonuria masivas. La gasometra arterial basal y la bioqumica dan los valores siguientes:
pH 7.22, pCO2 20 mmHg, pO2 115 mmHg, bicarbonato 8 mEq/l, Hto 52%, Na 131 mEq/l,

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Cl 92 mEq/l, K 5.1 mEq/l, proteinas totales 8.2 mg/dl, glucosa 700 mg/dl, urea 80 mg/dl,
Cr 3.5 mg/dl, cido lctico 2 mEq/l. Osm 320 mOsm/Kg H2O.
1. Cul es el diagnstico clnico?
2. Cul es su diagnstico cido-bsico?
3. Qu situacin puede cursar con la aparicin de un cido nuevo y coma?
4. A qu pueden atribuirse las alteraciones hidroelectrolticas?
CASO 8
Una inmensa seora de 50 aos, fue sometida a un by-pass intestinal para conseguir que
fuera menos inmensa. A los pocos das del alta comenz con intensa diarrea (ms de 15
deposiciones /da), por lo que se le administraron derivados opiceos como astringentes.
No mejor gran cosa, y dos das ms tarde fue llevada al s. de Urgencias por
somnolencia. A la exploracin fsica estaba adormilada, TA: 90/60, Fc: 120 lpm, eupneica.
Se efectu una analtica de rutina que mostr: Na: 130 mEq/L, K: 3.2 mEq/L,Cl: 102
mEq/L, Albmina: 4 g/dL,pH: 7.02, PaCO2: 40 mm Hg, HCO3: 10 mmol/L.
CUESTIONES:
1) Cul es el trastorno/s cido-base de la paciente?
2) Cmo te parece que es de grave el cuadro clnico?
3) Cul sera el/los tratamientos de eleccin, teniendo en cuenta en forma especial la
seguridad de la paciente?
4) Cuanto bicarbonato pondras?
CASO 9 Dra. Carmen Mon, Hospital Severo Ochoa, Legans, Madrid.
Paciente de 35 aos con retraso mental leve y crisis comiciales desde los 4 aos
secundarias a encefalopata anxica perinatal. Sigue tratamiento habitual con: tegretol,
depakine y luminal. Acude al Hospital por malestar general, nauseas y vmitos en el
hospital se objetiva:
pH:6,9, HCO3:8 pCO2: 25.
Na:135, potasio 3,5, cr:0,8. cloro:100 mEq/L
El paciente refera encontrarse en ayunas habiendo ingerido slo una cantidad moderada
alcohol, no refiere otros txicos. A la exploracin fsica TA: 100/60, afebril, discretamente
taquipneico 20 rpm. Consciente y orientado bien H y P.
1. Cul es su diagnstico de las alteraciones electrolticas y del equilibrio A-Base?
2. Qu exploraciones solicitara?
3. El Ac. Lctico fue de 0,5, los cuerpos cetnicos en orina fueron positivos y la
glucemia srica fue normal. Fue tratado con bicarbonato 50 cc 1M y,
posteriormente 250 cc bicarbonato 1/6 M en las siguientes 3 horas, junto con
sueroterapia con glucosado de mantenimiento. Ests de acuerdo con esta pauta
teraputica?
CASO 10
Un varn subsahariano de 60 aos acude al servicio de Urgencias porque tras un cuadro
gripal, comienza con dolores abdominales difusos, nuseas y calambres en miembros
inferiores. La tensin arterial es de 90/60 mmHg, el pulso de 110 por minuto, el ritmo
respiratorio de 24 ciclos por minuto, la auscultacin cardiopulmonar normal. Las
extremidades estn fras y cianticas. Signo del pliegue cutneo positivo y lengua

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hmeda. Refiere astenia intensa desde hace varios meses. Datos complementarios: En
sangre: gasometra arterial basal: pH 7.30, pCO2 32 mmHg, pO2 103 mmHg, bicarbonato
15 mEq/l, y bioqumica plasmtica: Hto 53%, Na 130 mEq/l, Cl 103 mEq/l, K 6.5 mEq/l,
proteinas 10.1 g/dl, glucosa 75 g/dl, urea 85 mg/dl, Cr 1.5 mg/dl, cido lctico 1.5 mEq/l,
Osmp = 290 mOsm/Kg. En orina: urea 36.5 mEq/l, Na 70 mEq/l, K 15 mEq/l, Osmo = 200
mOsm/Kg. La radiografa de trax muestra imgenes residuales de una tuberculosis
contrada en la adolescencia.
CUESTIONES
1. Cmo describira el trastorno cido bsico que presenta?
2. En qu modo ayuda conocer la concentracin del K+ plasmtico en el diagnstico de
una acidosis metablica hiperclormica?
3. Cul es el diagnstico clnico ms probable?
4. Por qu no hay hipercloremia en una acidosis que debera ser hiperclormica?
CASO 11 Dra. Mara Moya, Hospital de la Princesa, Madrid

Mujer de 85 aos, sin alergias medicamentosas conocidas, HTA y DM tipo 2. Tratamiento
habitual: ameride, nitrendipino-enalapril y glicazida. Acude a urgencias por un cuadro de
diarrea, dolor abdominal y vmitos de 7 das de evolucin, refiere de 4 a 5 deposiciones
diarreicas al da y vmitos con cada comida. Exploracin fsica: TA 100/60 FC 85 T
37C Glucemia capilar 136. Deshidratacin cutneo-mucosa. Signo del pliegue positivo.
Cartidas rtmicas y simtricas. No bocio ni adenopatas. No ingurgitacin venosa yugular.
AC: rtmico, sin soplos. AP: mvc. Abdomen: doloroso de forma difusa a la palpacin, sin
signos de irritacin peritoneal, ni masas ni megalias. Miembros inferiores sin edemas.
Laboratorio: Crs: 2.6, Gasometra venosa: pH 7.43 pCO2 26 HCO3 17.3
Tras la administracin de bicarbonato 1/6M: pH 7.29 pCO2 36 HCO3 17.3
1. Cul es tu diagnstico cido-base?
2. Qu necesitaras para profundizar el diagnstico?
3. Qu piensas del tratamiento pautado?
CASO 12:
Un hombre de 43 aos, bebedor habitual, con algunos antecedentes psiquitricos acudi
al S. de Urgencias por vmitos y disnea. Una semana antes haba comenzado con
malestar general, fiebre y escalofros. En los dos ltimos das, adems haba tenido
vmitos biliosos e intolerancia alimentaria. El da del ingreso not intensa debilidad,
vrtigo y empez a oir sonidos extraos. Al examen fsico el paciente presentaba intensa
taquipnea. TA: 110/70, Pulso: 100 ppm, T: 38.3C. El resto de la exploracin fsica fue
normal.
Una primera analtica recibida mostr: Na: 138 mEq/L, K: 3.1 mEq/L,Cl: 108 mEq/L, CO2:
9 mol/L, NUS: 12 mg/dL, Crs: 1.32 mg/dL, Glucosa: 111 mg/dL, Hcto: 44 %, Leucocitos:
21.800, Plaquetas: 37.000. Estudio de coagulacin normal. Gasometra arterial: pO2: 115
mmHg, pCO2: 12 mmHg, pH: 7.51. Un EKG slo mostr taquicardia sinusal. Un anlisis
de orina no mostr alteraciones ni cuerpos cetnicos.
CUESTIONES:
1) Identifica el/los trastorno/s cido-base.
2) Cules son las dos posibilidades diagnsticas ms probables?.
3) Habra que administrar bicarbonato? Por qu?

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CASO 13 Dra. Mara Jos Torres, Hospital Virgen de las Nieves, Granada.
Varn de 75 aos con AP de DM tipo 2 desde hace 3 aos, HTA de larga data, cardiopata
hipertensiva con FE normal, dislipemia, FA crnica, EPOC tipo enfisematoso, exfumador
desde hace 10 aos, F.renal previa normal. En tratamiento con: Acenocumarol,
amiodarona, atorvastatina, atenolol, omeprazol, metformina, valsartn + hidroclorotiazida,
bromuro de ipratropio y budesonida inhalada. Es trasladado a Urgencias por presentar un
cuadro de diarrea y vmitos con epigastralgia de una semana de evolucin sin fiebre. La
familia refiere que ha continuado con su medicacin habitual durante todos estos das a
pesar de presentar en el domicilio TA con tendencia a la hipotensin.
A su llegada la EF mostraba TA: 100/40, Fc: 105 lpm, T 36, Crepitantes en ambas bases
pulmonares y edemas en MMII. Estaba obnubilado, con tendencia al sueo y con
desaturacin, por lo que se procedi a su intubacin orotraqueal.
Ecografa renal: sin alteraciones.Se realiza ecografa abdominal que no muestra
complicaciones agudas.
Evolucin de laboratorio
Da 0
Da 1
Da 2
Da 3
Da 4
Leucocitos /mm3
Glucemia mg/dl
INR
Urea mg/dl
Creatinina mg/dl
pH
HCO3 mmol/l
Exceso de bases
PpCO2
Anin GAP mEq/l
17400
44
6.9
230
9,7
6.7
3.8
-28
19
55
16360
501
1.6
149
6.55
7.18
10.3
-16.4
28.5
49.8
7680
55
2
86
4.23
7.47
22.6
-0.5
31.1
11.3
11970
255
1,9
119
4.74
7.42
22.2
-1.5
34.5
5
11300
233
1,71
141
5.08
7.34
19
-5.8
36.1
3.7
El paciente falleci por arritmia ventricular al 4 da de ingreso

1. Cules son las principales alteraciones del equilibrio cido base del paciente?
2. Cules son las posibilidades diagnsticas? Qu ms datos analticos
necesitaras?
3. Cul sera tu actitud teraputica?
CASO 14
Mujer de 72 aos, 55 kg de peso, con fiebre de 40C, tiritona y dolor brusco en hemitrax
derecho. Rehsa todo examen complementario, y ha recibido en su domicilio una
asociacin de penicilina G y gentamicina por va intramuscular. Varios das ms tarde
permanece febril, con taquipnea y acude a Urgencias.
En este momento se encuentra obnubilada, con un ritmo respiratorio de 30 ciclos por
minuto, con tiraje respiratorio, aleteo nasal y cianosis. El pulso es de 120 y la temperatura
de 39C. La tensin arterial es de 110/70 mmHg. La auscultacin pulmonar objetiva varias
zonas de condensacin. La radiografa muestra una bronconeumona bilateral. La
gasometria arterial basal da unos valores de: pH 7.18, pCO2 50 mmHg, pO2 41 mmHg,
bicarbonato 18 mEq/l y la bioqumica plasmtica: Na 140 mEq/l, Cl 103 mEq/l, K 5 mEq/l y
cido lctico 5 mEq/l.
1. Cul es el diagnstico cido-bsico del cuadro?
2. La acidosis mixta est causando una intensa acidemia con hiperpotasemia .
Iniciara usted una infusin con bicarbonato sdico?

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CASO 15
Mujer de 22 aos, que acude al S. de Urgencias por sensacin de debilidad de varios
meses de evolucin que se ha hecho mucho ms acusada en la ltima semana. Niega
vmitos ni ingesta de txicos o medicamentos, salvo polivitamnicos. A la exploracin
fsica presenta delgadez marcada, TA: 90/60 (decbito), 70/50 (bipedestacin). Fc: 108
lpm. El resto de la exploracin fsica fue anodina, salvo disminucin en el tono muscular.
Los estudios complementarios efectuados revelaron: Na(s/o): 133/52 mEq/L, K(s/o):
2.5/50 mEq/L, Cl(s/o): 90/0 mEq/L, HCO3 (s): 32 mmol/L, pH (s/o): 7.51/8.0,
CUESTIONES:
1) Cul es el trastorno cido-base? Cul es la causa?
2) Cul es la causa de la hipopotasemia?
3) Cmo trataras a la paciente?: Indica las rdenes iniciales de tratamiento.
CASO 16
Varn de 61 aos, con insuficiencia respiratoria crnica por bronconeumopata crnica
obstructiva. Su ltima gasometra arterial basal mostraba: pH 7.36, pCO2 55 mmHg, pO2
65 mmHg, bicarbonato 30 mEq/l. No tomaba ninguna medicacin y ha sido ingresado
despus dos das de diarreas profusas con fiebre, que siguieron a la ingesta de un
alimento en mal estado. El signo del pliegue es positivo, presenta oliguria y una tensin
arterial de 110/90 mmHg (sus valores habituales eran de 130/80). La prdida de peso ha
sido de unos 4 Kg. Datos analticos: gasometra arterial basal: pH 7.30, pCO2 50 mmHg,
pO2 72 mmHg, bicarbonato 24 mEq/l; bioqumica plasmtica: Na 138 mEq/l, K 5.5 mEq/l,
Cl 100 mEq/l, urea 15 mEq/l, proteinas 8.2 g/dl, creatinina 2 mg/dl. Orina: Na 8 mEq/l, K 10
mEq/l, urea 530 mEq/l, glucosa 0, acetona +, pH 5.3.
1. Cul es su diagnstico cido-bsico para la primera gasometra?
2. Cmo espera que la diarrea asociada a una toxiinfeccin alimentaria modifique la
situacin previa?
3. Cul es el diagnstico cido-bsico de la segunda gasometra?
4. Por qu hay hiperpotasemia?
CASO 17
Varn de 69 aos que presenta desde haca 3 das proceso infeccioso de vas
respiratorios superiores junto a cefalea intensa. Es encontrado en su cama incapaz de
responder a rdenes y con evidencias de haber experimentado una convulsin. Se le
conduce a la sala de emergencias donde se le intuba. En el examen el paciente no
presenta edema perifrico. Su TA es de 140/80 y slo responde a los estmulos
dolorosos. Los datos de laboratorio (post-intubacin) muestran: Crs: 1.3, Na: 143, K: 4.5,
Cl: 94, Cl: 94, CO2: 6. Gasometra arterial: pH: 6.9, paCO2: 22, HCO3: 4.2 mEq/L.
1. Cul es el trastorno cido-base?
2. Cules son las posibles causas de este trastorno?
3. Cul consideras que sera el tratamiento ms adecuado?
CASO 18
Varn de 61 aos con historia de pancreatitis crnica y diabetes, que fue remitido al
hospital por vmitos incoercibles. Refera haber estado tomando bicarbonato por
presentar dolor abdominal difuso. A su llegada a Urgencias estaba semicomatoso y muy
deshidratado, con una presin sangunea de 100/60 y un pulso de 120 lpm, con marcados

Pg. 10
cambios ortostticos, tanto en la presin como en el pulso. No tena signo de Blumberg, ni

sangre en las heces. Su peso aproximado era de 60 kg.
Los datos iniciales del laboratorio fueron: Na: 140 mEq/L, K: 3.4 mEq/L, Bicarbonato: 40
mmol/L, Cl: 69 mEq/L, Creatinina: 4.6 mg/dL, pH: 7.86, pCO2: 23.
CUESTIONES:
1) Qu trastorno o trastornos del equilibrio cido-base crees que tiene este paciente?
2) Crees que hay alguna caracterstica de estos anlisis que pueda significar peligro
inmediato para la vida del paciente?.
3) Hay algo en la analtica del laboratorio que sea inusual a la vista del pH que tiene?
4) Cules son las causas ms probables de los trastornos cido-base en este
paciente?, Cmo las determinaras?
5) Cul es la forma ms rpida de alterar ste o cualquier otro valor de pH que pueda
amenazar la vida?
6) De qu forma trataras a este pacientes?Cmo lo calcularas?Qu pH esperas
obtener con esta correccin?.
7) En una alcalosis severa, con peligro de muerte, cules son las opciones de
tratamiento dirigidas especficamente a mejorar la alcalosis?.
El paciente fue tratado inicialmente con Ringer Lactato. Una hora despus, los datos de
laboratorio eran los siguientes: Na: 142 mEq/L, K:3.5 mEq/L, CO2: 47 mmol/L, Cl: 69
mEq/L, pH: 7.71, pCO2: 38.
8) Porqu la concentracin de bicarbonato ha aumentado con respecto a la inicial? Qu
haras en este momento?, Qu te parece la fluidoterapia pautada?
El paciente recibi ahora salino 0.9 % y 20 mEq de HCL 0.1 normal. Dos horas ms tarde,
los valores de laboratorio eran los siguientes: Na: 148 mEq/L, K: 3.8 mEq/L, CO2: 41
mmol/L, Cl: 74 mEq/L, pH: 7.50, pCO2: 55.
9). Por qu la pCO2 del paciente es ahora de 55 mm Hg? Qu haras en este
momento?.
Los lquidos intravenosos se cambiaron de salino normal a hiposalino (0.45 %). Doce
horas ms tarde los datos de laboratorio eran los que siguen: Na 131 mEq/L, K; 4.6
mEq/L, CO2: 33 mmol/L, Cl: 85 mEq/L, Creatinina: 2.6 mg/dL, pH: 7.50, pCO2: 54.
10) Por qu este paciente est ahora hiponatrmico?.
11) Cul es la causa ms frecuente de alcalosis metablica de un grado tan severo
como el que acabamos de ver?Con qu otro trastorno cido-base suele asociarse una
alcalosis metablica de tal severidad?
CASO 19 Dra. Marcia Rene Gmez, Hospital Fundacin Alcorcn, Madrid.
Varn de unos 30 aos oriundo de Ucrania, con dificultad para hablar y entender el
espaol, al que encuentran unos amigos semiconsciente en el suelo. Tanto el enfermo
como sus familiares son rusos y no hablan espaol. Al parecer presenta dolor abdominal y
vmitos de al menos 3 das de evolucin. No ha tenido fiebre ni diarrea, no ha consumido
alcohol y no hay ningn otro miembro de su entorno con estos sntomas. Ha perdido
mucho peso en los ltimos 2 meses, sin poder cuantificarlo. El enfermo tiene hambre y
sed. Dentro de sus antecedentes destaca ulcus abdominal intervenido y heridas de guerra
(Afganistn).
Exploracin fsica: TA a su llegada: 105/55. Afebril. Consciente, orientado, colaborador.
Deshidratado. CyC: PC normales, cartidas laten rtmicas y sin soplos. No aumento de la

Pg. 11
PVY AP: MV conservado. AC: rtmica, sin soplos. ABD: blando, sin masas, ni megalias,
Ruidos presentes. Cicatrices abdominales de laparotoma media. PPR negativa. No
soplos. Cicatrices inguinales (parecen de drenajes). No edemas. Pedios presentes y
simtricos.
ANALTICA: Leucocitos 17.57 x10^3/L, Neutrfilos 87.8%, Hb 16.5 g/dL, Hto 45 %,
V.C.M 85.5 fL, H.C.M 31.4 pg, Plaquetas 269 10^3/L, pH 7.65, pCO2 60.5 mmHg, pO2
21 mmHg, HCO3 68 mmol/l, Glucosa 138 mg/dl, Urea 231 mg/dl, Creatinina 10.2 mg/dl,
Sodio 119 mmol/L, Potasio 1.9 mmol/L, Magnesio: 2.3 mg/dl, Amilasa: 81
OE (sondado): pH 6, Densidad 1020 g/L, Protenas 500 mg/dl, Hemates 150/L, resto
negativo. Sedimento: 6-10 hemates por campo, clulas descamativas vas altas, cilindro
hialinos, cilindros granulosos, 6-10 leucos/campos, cristales uratos. Cl: 17, Na: 11, K: 94.
Datos a las 4 horas:
Gasometra arterial basal. FiO2 21%, pH 7.65, PCO2 47 mmHg, PO2 90 mmHg,
Bicarbonato 50.60 mmol/L, Urea 245 mg/dl, Creatinina 9.50 mg/dl, Albmina 3.40
g/dl, Calcio 7.90 mg/dl, Calcio corregido (albmina) 8.620 mg/dl, Sodio 126 mmol/L,
Potasio 1.80 mmol/L, Cloruro 63 mmol/L, Diuresis en la ltima hora 105 ml. Orina: pH
7.0, Densidad 1.010 g/L, Protenas 100 mg/dl, Glucosa Negativo, C.Cetnicos
Negativo, Bilirrubina NEGATIVO, Urobilingeno 0.2 E.U./dL mg/dl, Nitritos NEGATIVO,
Leucocitos 70 cel/L, Hemates 80 cel/L, Sodio, orina espontanea 25 mmol/L,
Potasio, orina espontanea 60 mmol/L, Cloruro, orina espontanea 21 mmol/l, Creatinina,
orina espontanea 95.90 mg/dl
ECG: ritmo sinusal a 85 lpm, onda U, sin otras alteraciones
1. Cules son las alteraciones ms relevantes del paciente?
2. Cul es su presuncin diagnstica?
3. Cmo abordar el tratamiento del paciente?Cules seran sus rdenes iniciales?
CASO 20
Varn de 34 aos, alcohlico con antecedentes de pancreatitis crnica, que es ingresado
en el hospital por vmitos abundantes y persistentes. Presentaba fiebre de 39C con
escalofros, estado de shock con 120 pulsaciones por minuto, tensin arterial de 90/50
mmHg, taquipnea a 20 respiraciones por minuto con cianosis en uas, sin frialdad de la
piel. La auscultacin cardiopulmonar es normal. Se toma una muestra para hemocultivo y
una gasometra arterial cuyo resultado es el siguiente: pH 7.40, pCO2 33 mmHg, pO2 100
mmHg, bicarbonato 20 mEq/l y en la bioqumica plasmtica destaca un Na 130 mEq/l, K
3.5 mEq/l, Cl 85 mEq/l, protenas totales 7.9 g/dl, Hto 54%, urea 17 mg/dl y creatinina de
1.85 mg/dl.
1.- A pesar del mal aspecto general, el paciente tiene un pH de 7.40. Tiene algn
trastorno cido-base?
2.- Cul es su diagnstico cido-bsico?
3.- Qu tratamiento aplicara?
CASO 21
Varn de 44 aos, alcohlico crnico, es trado por la polica municipal al S. de Urgencias
tras ser encontrado tirado en el suelo, en un charco de vmitos. A la exploracin, est
semicomatoso, huele intensamente a alcohol y est taquipnico. TA 80/40, T: 39C, Fc:
120 lpm. No se observa ingurgitacin venosa con el paciente supino. La AC es anodina y
la AP muestra crepitantes en campo medio derecho. El resto de la exploracin fsica es
anodina.

Pg. 12
CUESTIONES:
1). Cul es tu impresin inicial? Qu estudios complementarios pediras? Cules seran
tus rdenes iniciales de tratamiento mientras esperas que te lleguen las pruebas
solicitadas?
Las pruebas complementarias muestran: Na: 130 mmol/L, K: 2.9 mmol/L, Cl: 80 mmol/L,
HCO3: 20 mmol/L, Creatinina: 1.4 mg/dL, Urea: 34 mg/dL, Glucosa: 270 mg/dL,
Osmolalidad: 320 mosm/kg. Cetonas sricas, dbilmente positivas. Gasometra arterial:
pH: 7.53, pO2: 60 mm Hg, pCO2: 25 mm Hg. Albmina: 3.8 g/L. Una Rx Trax muestra un
infiltrado alveolar en el segmento 3 del pulmn derecho.
2) Cules son las alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base existentes?
Justifica todas y cada una de ellas.
3) Cules seran ahora tus rdenes de tratamiento?
4) A qu posibles complicaciones tenemos que estar atentos?
CASO 22
Un hombre de 37 aos, sin antecedentes de inters, presenta a las pocas horas de la
ingestin de setas, vmitos abundantes y una diarrea profusa con elevacin de la
temperatura a 39C. Este sndrome persiste a las 48 horas por lo que consulta a su
mdico. En el domicilio, el paciente se encuentra astnico, pero consciente, el ritmo
cardiaco es regular a 120 l.p.m., la tensin arterial es de 90/50 mmHg, tiene sequedad de
piel y mucosas con signo del pliegue positivo e intensa sed. Se deriva al hospital. Se le
realizan estudios microbiolgicos y gasometra arterial basal con: pH 7.40, pCO2 40
mmHg, pO2 86 mmHg, bicarbonato 24 mEq/l, y en la bioqumica plasmtica: Na 140
mEq/l, K 2.8 mEq/l, Cl 105 mEq/l, proteinas 8.6 g/dl, Hto 53%, urea 18 mg/dl y creatinina
2.8 mg/dl.
1. A la vista de su gasometra tiene algn trastorno cido base?
2. Qu tratamiento utilizara en este caso?
CASO 23
Mujer de 87 aos, con cor pulmonale crnico, ingresa por edemas y signos de
insuficiencia cardiaca. Se inicia tratamiento con furosemida, consiguindose en tres das
una prdida de 5 litros del espacio extracelular. Progresivamente su estado mental se
deteriora con el tratamiento. A la exploracin fsica est obnubilada, pero sin edemas. Los
datos siguientes muestran el valor basal y post-tratamiento diurtico:
pH: 7.29 7.34
pO2: 50 39
paCO2: 60 85
A-a: 25 5
HCO3- 28 44
K 4.1 3.1
Anin GAP 11 16
Creatinina 0.7 0.8
CUESTIONES:
1) Cules son los trastornos cido-base que se han producido tras el balance negativo
de 5 litros?

Pg. 13
2) Por qu han aumentado el bicarbonato y la PaCO2?

3) Por qu ha caido la diferencia arterio-alveolar?
4) Cual es el tratamiento ms adecuado?
CASO 24
Un varn de 75 aos de edad y 60 Kg de peso, ingresa en Urgencias con fiebre de 39,5C,
estupor y desorientacin. A la exploracin fsica parece inquieto, abdomen levemente
doloroso con ruidos hidroareos conservados, tensin arterial de 110/60, respiracin
superficial. La analtica preoperatoria muestra: Hgb 12 g/dl, Hto 38%, leucocitos 25.000,
plaquetas 240.000, creatinina 1 mg/dl, urea 65 mg/dl, Na 148 mEq/L, K 3,8 mEq/L, Cl 118
mEq/L. Bicarbonato 19 mEq/L. pCO2 29 mmHg, pO2 84 mmHg pH 7.44. LDH 850 UI,
CPK, GOT y GPT normales, amilasa total 360 UI En orina, Na+ 15 mEq/L, K+ 25 mEq/L,
densidad 1015. No hay proteinuria ni hematuria. Se inicia tratamiento antibitico emprico
endovenoso y reposicin hidroelectroltica y queda en observacin. A las cuatro horas no
ha vuelto a tener diuresis, su nivel de conciencia no ha mejorado, la tensin arterial es de
70/40, y presenta livideces en miembros inferiores. El abdomen sigue siendo blando,
depresible, con ruidos hidroareos reducidos. Una radiografa de abdomen muestra
distribucin irregular del gas abdominal, con imagen de doble contorno en la pared del
colon derecho, y calcificaciones vasculares extensas. Una tomografa axial computerizada
abdominal con contraste muestra aorta calcificada no dilatada, permeable, ausencia de
colecciones y presencia de aire en la pared del colon derecho. En la nueva analtica
realizada a las 6 horas del ingreso: Hgb 11.8 g/dl, Hto 37%, leucocitos 38.000, plaquetas
320.000, creatinina 2.8 mg/dl, urea 115 mg/dl, cido lctico 5 mEq/l, Na 145 mEq/L, K 4.7
mEq/L, Cl 113 mEq/L. Bicarbonato 6 mEq/L. pCO2 20 mmHg, pH 7.09. Con el diagnstico
de sospecha de colitis isqumica derecha, el paciente es llevado a quirfano donde fallece
una hora despus.
1.- Cul es la situacin cido bsica en las dos gasometras presentadas?
2.- Qu motiv el cambio en la gasometra?
3.- Haba algn parmetro en la primera gasometra que permitiese anticipar el rpido
desenlace?
4.- Por qu no coincide la cifra de cido lctico medido con la de anin gap? Son de
esperar otros aniones innominados?
CASO 25:
Mujer de 71 aos, que ingresa por fiebre y confusin. Haba sido dada de alta de otro
centro hospitalario tras una investigacin poco concluyente por mal estado general.
Durante esta hospitalizacin, se encontraron alteraciones en las enzimas hepticas, pero
no se descubri la causa de estas anomalas. Despus del alta, continu sintindose dbil
y cansada. El da antes del nuevo ingreso desarroll fiebre y desorientacin. En el
momento de ser admitida en el hospital su presin arterial era de 160/80, la T de 39.5 y
la FC de 110 lpm. Estaba confusa y desorientada en tiempo y espacio. La piel era seca y
caliente, y no estaba ictrica. Al examen fsico no haba nada destacable, excepto
linfadenopatas difusas.
Las pruebas iniciales de laboratorio mostraron un Hcto de 30 %, 5.800 leucocitos y una
Crs de 1.2 mg/dL. Los siguientes datos muestran la situacin cido-base y electroltica en
el momento de su ingreso y durante su hospitalizacin.
Sangre Arterial
pH
Ingreso
7.5
+24 h
7.14
+ 30 h
7.16
+ 42 h
7.18

Pg. 14
pCO2
H+
pO2
30
23
80
18
6
20
7
22
8
Sangre Venosa
Na
K
Cl
CO2
138
4.9
105
25
140
4.8
105
6
142
4.8
106
8
144
4.5
106
9
Se sacaron hemocultivos y se iniciaron antibiticos. Un da despus todava estaba

confusa e hiperventilaba ms. Su temperatura oscilaba entre 38.5 y 39.5. En este
momento las cetonas sricas eran negativas y la glucosa era de 60 mg/dL. La paciente
pesaba aproximadamente 60 kg.
CUESTIONES:
1) Cul es la situacin cido-base al ingreso y cual la causa ms probable de este
trastorno?
2) Cmo explica la evolucin a las 24, 30 y 42 horas despus del ingreso? Cul es el
trastorno cido-base en estos momentos? Indique la causa ms probable de este cambio
en la situacin cido-base, y haga una lista de diagnstico diferencial de patologas que
puedan ocasionar este trastorno.
3) Son adecuadas las compensaciones?. Escribe junto al K y la pCO2 las cifras que
consideres ms adecuadas.
4) Escribe las indicaciones de tratamiento que daras a este paciente. Cmo las has
calculado?
5) Probablemente las personas que la trataron hicieron lo mismo o muy parecido a lo que
aconsejas. Cmo te explicas el fallo en la mejora de la enferma?
CASO 26
Varn de 80 aos que acude a Urgencias por historia de 48 horas de evolucin de
movimientos involuntarios como sacudidas en las cuatro extremidades. Antecedentes:
sndrome prosttico y HTA en tratamiento con lacidipino. Tomaba bicarbonato sdico sin
control mdico por ardor epigstrico. En la exploracin fsica destaca TA 160/90,
mioclonas generalizadas, edemas y globo vesical. En la analtica destaca Hb 8.4 g%,
creatinina 4.6 mg/dL, sodio 138 mmol/L, potasio 2.8 mmol/L, protenas totales 7.3 g/dL,
calcio 9.1 mg/dL. Orina: pH 7. Gases venosos pH 7.61, pCO2 49 mmHg, bicarbonato 45
mEq/L. Se procede a sondaje vesical, obtenindose una poliuria postobstructiva que fue
repuesta con NaCl 0.9% y ClK. El equilibrio cido-base qued restaurado a las 72 h del
ingreso (pH 7.39, PCO2 36 mmHg, bicarbonato 23 mEq/L)
CUESTIONES
1) Cul es el trastorno cido-base?
2) Es adecuada la compensacin?
3) Si tena insuficiencia renal, por qu no tena una acidosis metablica?
CASO 27
Pacientes de 32 aos, diabtica tipo 1, que consulta por dolor abdominal y diarrea en los
ltimos tres das. Al disminuir la ingesta de alimentos por el cuadro abdominal, la paciente
haba disminuido los das anteriores su dosis habitual de insulina.

Pg. 15
Los estudios de laboratorio reflejaron: Na: 140 mmol/L, K: 5 mmol/L, Cl: 103 mmol/L, pH:
7.22, mmol/L, pCO2: 25 mm Hg, HCO3: 10 mmol/L
2) Es la compensacin respiratoria la adecuada?
CASO 28
Paciente que acude a Urgencias extremadamente nervioso porque tiene vmitos
incoercibles desde hace varios das y ha vomitado en pblico. Se objetiva pH 7.55, pO2
95 mmHg, pCO2 40 mmHg bicarbonato 34 mEq/L.
1. Cul es el trastorno cido-base?
2. Cules seran tus rdenes iniciales de tratamiento? Qu otras pruebas de
laboratorio pediras y por qu?
CASO 29
Varn de 26 aos que ha bebido en exceso en las ltimas semanas Adems, en los
ltimos dos das ha comido poco y ha vomitado mucho. El examen fsico mostr una
contraccin severa del volumen extracelular.
Los estudios de laboratorio mostraron:Glucosa: 90 mg/dL Na: 140 mmol/L Urea: 60 mg/dL
K: 3 mmol/L pH: 7.30 Cl: 93 mmol/L pCO2: 30 HCO3: 15 mmol/L Cetonas: muy positivas.
2) Existe dficit insulnico?
3) Como est el potasio srico?
4) Cuales seran tus rdenes de tratamiento?
CASO 30
Paciente de 68 aos, en programa de hemodilisis crnica, que acude por historia de 48
horas de vmitos continuos por obstruccin neoplsica del duodeno. Adems ingiere
habitualmente bicarbonato sdico 3 gramos da. Se objetiva deshidratacin con prdida
de 4 kg de peso en 48h y gasometra venosa con pH 7.54, pCO2 44 mmHg, bicarbonato
39 mEq/L.
2) Cules seran tus rdenes iniciales de tratamiento?
Tras iniciar tratamiento con las medidas recomendadas en la pregunta 2, el bicarbonato
en la gasometra era de 39 mEq/L.
3) Qu tratamiento se paut a continuacin?
CASO 31
JR es un diabtico de 24 aos que requiere insulina. Su diabetes fue secundaria a una
pancreatitis hemorrgica que precis una reseccin pancretica. Tres das antes de su
ingreso en el hospital desarroll diarrea, vmitos y letargo incipiente. Cuando lleg a la
sala de Urgencias se encontraba semicomatoso. Al examen fsico se trataba de un varn
delgado con respiracin de Kussmaul. Temperatura de 37. TA: 100/60. Deshidratacin
moderada-severa sin signos neurolgicos focales. El paciente pesaba 60 kg.
Los datos de laboratorio al ingreso fueron: Glucemia: 800 mg/dL, Na: 140 mEq/l, K: 5,6
mEq/L, Cl: 105 mEq/L, CO2: 4 mmol/L, pH: 6.92 mmol/L, pCO2: 18 mm Hg
CUESTIONES
1) Cul es el trastorno cido-base de este paciente? El grado de compensacin es
apropiado?

Pg. 16
2) Cules son las causas posibles del trastorno?

3)Qu otros datos le ayudaran para determinar la causa del trastorno?
4) Qu otros anlisis aparte de las variables cido-base deben ser observadas por el
clnico para anticipar la evolucin inmediata del paciente?
CASO 32:
Paciente heroinmano que ingresa comatoso tras sobredosis de droga. Muy taquipneico,
se piensa que su hipoxia se debe a aspiracin neumnica ante la siguiente gasometra
arterial: pH: 7.24, pCO2: 64, pO2: 66, HCO3: 26.
2) Es el diagnstico correcto?
Dos das ms tarde el paciente est despierto, pero tosiendo. La siguiente gasometra
muestra mejora en la pO2, por lo que el paciente es dado de alta: pH: 7.60, pCO2: 24,
paO2: 70, HCO3: 23.
4) Te parece prudente dar de alta al paciente?
CASO 33
Varn de 30 aos que cuenta la aparicin de un brusco dolor costal izquierdo, as como
hemoptisis. No tena antecedentes de enfermedad pulmonar. A la exploracin fsica
estaba ciantico, tena las yugulares ingurgitadas y su TA era de 80/50. La gasometra
mostr: pH: 7.40, pCO2:25, paO2: 50, HCO3: 15.
2) Cul es el diagnstico?
CASO 34
Paciente de 25 aos, diagnosticada recientemente de artritis reumatoide que al desarrollar
un nuevo brote articular aumenta su dosis de salicilatos. Pocos das despus comienza
con dolor abdominal, vomitando frecuentemente durante dos das. Acudi al S. de
Urgencias, efectundose los siguientes anlisis: pH: 7.70, CO2: 25, Anin GAP: 17
mEq/L.
1) Cul es el/los trastorno/s cido-base?
2) Cul es la causa?
CASO 35
Mujer de 54 aos, diagnosticada de una glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I, en
programa de hemodilisis peridicas desde hace 21 aos. Como otros antecedentes
personales presenta: dos trasplantes renales fallidos; diabetes esteroidea, bien controlada
con dieta y dosis bajas de insulina; hepatopata crnica por virus C; sndrome de piernas
inquietas; episodio de pericarditis aguda; fibrilacin auricular paroxstica; episodio de
tromboembolismo pulmonar; neuralgia del trigmino y tuberculosis tratada en el ao 2001.
Es portadora de una prtesis en arterias ilacas derecha e izquierda. Alrgica a
betalactamicos.
Se encuentra en hemodilisis convencional, con un dializador de Polisulfona de 1,8 m2
Tres sesiones a la semana de 3 horas y treinta minutos, con un eKtV de 1,2 y Protein
Catabolic Rate (PCR) 1,2 g/kg/d. Previamente, en alguna temporada, haba presentado
episodios de acidosis metablica que se haban tratado con bicarbonato oral o retornando
la dilisis con 200 ml de bicarbonato 1/6 M.

Pg. 17
En la ultima revisin realizada, se objetiv un bicarbonato actual, en ayunas

prehemodilisis, de 15,4 mmol/l. En la siguiente dilisis, se realiz una gasometra de la
fstula arteriovenosa, prehemodilisis, que mostr los siguientes datos: pH 7,25, pCO2
31,7 mmHg, pO2 97 mmHg, HCO3 14,2 mEq/l y defecto de bases -11,1 mmol/l, Na 138, K
6,3 y Cl 104 mmol/l, glucemia 120 mg/dl. Al finalizar la dilisis, estos resultados fueron: pH
7,46, pCO2 34 mmHg, pO2 86 mmHg, HCO3 24,6 mEq/l y defecto de bases 1,9 mmol/l,
Na 138, K 3,4 y Cl 101 mmol/l. Reinterrogada la paciente, coment que ltimamente
notaba astenia, anorexia y en ocasiones, disnea y mal sabor de boca. Negaba cualquier
otra sintomatologa. Se control por dialisancia inica el KtV y se objetiv su variabilidad
segn los lugares de puncin entre 1,05 y 1,36. Mediante una fistulografa, se objetiv una
estenosis en la zona de puncin y se dibuj un mapa de lugares adecuados para puncin.
Al mismo tiempo, se aumento la conductividad parcial de bicarbonato de 3,1 a 3,2 mS/cm,
sin modificar el resto de los parmetros de dilisis. A los 12 das, los controles analticos
prehemodilisis mostraban: pH 7,34, pCO2 36,8 mmHg, pO2 94 mmHg, HCO3 20 mEq/l y
defecto de bases 4,5 mmol/l, Na 137, K 5,6 y Cl 103 mmol/l y postHD: pH 7,47, pCO2
35,6 mmHg, pO2 90 mmHg, HCO3 26,3 y defecto de bases 3,5 mmol/l, Na 138, K 3,3 y Cl
102 mmol/l. Se aument la conductividad del bicarbonato a 3,3 mS/cm. El siguiente
control de bicarbonato predilisis fue de 21,5 mmol/l y postdilisis 27,2 mmol/l. La
sintomatologa de la paciente desapareci, manteniendo un KtV entre 1,3 y 1,45.
Tres meses despus, la paciente presentaba cefaleas y prurito al final de la dilisis, un
control analtico, realizado prehemodilisis, mostraba: pH 7,33, pCO2 40,9 mmHg, pO2
90 mmHg, HCO3 22,2 mmol/l y defecto de bases 2,8 mmol/l, Na 134, K 5,0 y Cl 95
mmol/l. Al terminar la dilisis: pH 7,48, pCO2 40,2 mmHg, pO2 76 mmHg, HCO3 30,5
mmol/l y defecto de bases 7,1 mmol/l, Na 133, K 3,0 y Cl 93 mmol/l. Se constat un KtV
de 1,35 y una concentracin de Na en el lquido de dilisis de 136 mmol/l, nivel bajo,
habitualmente entre 138 y 140 mmol/L. Se disminuy la conductividad de bicarbonato a
3,2 mS/cm y se calibr la conductividad total del monitor a 13,8 mS/cm.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cul es el diagnstico de presuncin?

Cules son otros diagnsticos a considerar?
Es una patologa urgente o se puede diferir?
Es grave o leve?
Cuales son las primeras actuaciones diagnsticas y de tratamiento?
Qu datos de la historia pueden haber influido en su patologa?

Pg. 18
TRASTORNOS DEL SODIO

CASO 36:
Varn de 56 aos, traido al S. de Urgencias por "vomitar sangre". l tena historia de
alcoholismo importante, y haba estado bebiendo 2 litros de cerveza y una pinta de whisky
en los ltimos nueve das. En los tres ltimos das, vmitos persistentes, asociados con
hematemesis intermitente en posos de caf. El paciente haba ingresado varias veces los
aos anteriores por delirium tremens, sangrados gastrointestinales, pseudoquiste
pancretico, reagudizacin de BNCO y tuberculosis pulmonar, tratada mediante isoniazida
y rifampicina. Igualmente tena historia de HTA. No tomaba ningn tipo de medicacin. A
su llegada a Urgencias el paciente estaba caquctico e impresionaba de gravedad. Su TA
era de 120/90, Frecuencia cardiaca de 88 lpm y temperatura de 37 C. Estaba consciente,
pero muy aletargado. No se efectuaron pruebas de ortostatismo, y se administraron
directamente 3 litros de salino IV, tiamina y complejos polivitamnicos en un perodo de 2
horas. Tras este tiempo, la TA era de 150/89 en supino y 130/80 sentado. El pulso era de
77/min en supino y de 86/min sentado. El enfermo estaba confuso, y algo incoherente en
sus respuestas. Presentaba anisocoria con pupila derecha de 3-4 mm y pupila izda de 2-3
mm, ambas reactivas a la luz. La fuerza era simtrica e intacta, con hiporreflexia global.
No exista tremor ni asterixis. La auscultacin pulmonar mostr roncus difusos, sin
sibilancias. El examen cardiovascular fue anodino. El examen abdominal revel una
hepatomegalia indolora, de 5-6 cm. bajo el reborde costal. Un test de sangre oculta en
heces fue positivo.
Los estudios de laboratorio mostraron un Hcto: 39.8 %, Leucocitos: 19.900 (90N, 4L, 6M),
Na: 102/58 mEq/L, K: 2.7/43 mEq/L, Cl: 51 mEq/L, Glucosa: 118 mg/dL, NUS: 21 mg/dL,
Creatinina: 1.2 mg/dL, Calcio: 9 mg/dL, Fsforo: 2.6 mg/dL, Mg: 1.6 mg/dL, Albmina: 4.4
g/dL, FA: 98 U/L, GOT: 56 U/L. Una gasometra respirando aire ambiente mostr pH:
7.58, pO2: 60, pCO2: 38, Bic: 34.5. Osmolaridad srica: 223 mOsm/Kg. Osmolaridad
urinaria: 360 mOsm/kg. El sistemtico de orina indic pH: 7, 10-15 leucocitos/campo, con
muchas bacterias. Un screening toxicolgico fue negativo. El EKG y una Rx trax no
mostraban cambios con las mismas pruebas de tres meses
antes.
CUESTIONES
1) Cuales son los trastornos electrolticos y del equilibrio cido-base del paciente?
2) Cmo pensis que estaba al ingreso la ADH?
3) Cul es la causa (o causas) de la hiponatremia?
4) Por qu hay hipopotasemia?
5) Cul crees que es la concatenacin de hechos que llevaron al paciente a este estado
catastrfico?
6) Respecto al tratamiento, qu precauciones habr que tomar con este enfermo
respecto al Na, P y Mg?
CASO 37
Avisan de la planta de ginecologa para valorar a una paciente con nuseas. Se trata de
una mujer de 68 aos que fue operada el da anterior de un prolapso genital. Sin otros
antecedentes de inters. Los anlisis del preoperatorio eran normales.
Al entrevistarla est lcida, nauseosa y con vmitos desde el postoperatorio inmediato.
Refiere igualmente cefalea que ha aumentado en las ltimas horas. No alteraciones
hemodinmicas. No edemas. La exploracin neurolgica es normal.

Pg. 19
Recibe desde el postoperatorio inmediato una fluidoterapia I.V.de 3000 ml por da que
alterna solucin dextrosada al 5% con solucin salina al 0,9%. La analtica del da
muestra: Hcto: 33 %, Glucemia: 102 mg/dL, Urea: 25 mg/dL, Crs: 0.8 mg/dL, Na: 126
mEq/L, K: 3.7 mEq/L, Nao: 72 mEq/L, Ko: 23 mEq/l, Osmo: 450 mosm/L:
CUESTIONES:
1) Cul es la causa ms probable de la hiponatremia?
2) Por qu mecanismo se produce? Cmo puede prevenirse?
3) Cules seran sus rdenes teraputicas?
CASO 38
Se trata de un paciente de 37 aos que es trado a urgencias por encontrarlo su
compaero de piso con disminucin del nivel de conciencia y con movimientos anormales
generalizados.
No lo acompaa nadie por lo que no se pueden obtener otros datos de la historia clnica.
A su llegada a urgencias se objetiva una crisis comicial parcial compleja que se trata con
diazepam y propofol.
Exp. fsica: PA: 140/70. FC 90. Afebril. Disminucin del nivel de conciencia, aunque
moviliza las 4 extremidades sin aparentes asimetras. Ausencia de otros hallazgos
Bioqumica en urgencias:
o Hemograma: Hb 14.5 g/dl, Hto 41%. Leucos y plaquetas normales.
o BQ: Gluc: 103 mg/dl, BUN 16 mg/dl, Cr 1.1 mg/dl, Ca 8.8 mg/dl, GPT 32 U/l, LDH
401 U/l, CPK 1159 U/l, Na 114 mEq/l, K 4.5 mEq/l
o Gases venosos: pH 7.4, pCO2 48 mmHg , bicar 30.9 mEq/l
o Etanol sangre < 10 mg/dl (normal). Txicos en orina: Neg
o OE: d: 1015, pH 6.5, hem +, sed: normal
o BQ orina: Na 54 mEq/l, K 44.6 mEq/l, BUN 370 mg/dl
Cuestiones:
1. Cual sera su actitud inicial a la vista de estos resultados?
2. Realizara alguna otra prueba?
3. Cules seran las posibilidades diagnsticas? Seale la ms posible
Evolucin clnica: El paciente ingres en la UCI presentando en la primera hora de ingreso
una diuresis de 1000 cc. Qu cree que habr ocurrido con su Nap? corrobora este
hecho su diagnstico inicial?
Ante el supuesto de una correccin rpida de la natremia qu hara entonces?
Cul sera la primera pregunta que le hara cuando recuperara su nivel de conciencia?
CASO 39
Varn de 60 aos, hospitalizado por tos persistente y una prdida de peso de 6 kg en los
ltimos 3 meses. Contaba una historia de fumador de 40 paquetes al ao, y en la placa de
trax mostraba un derrame pleural izquierdo. El Mantoux fue marcadamente positivo. El
examen fsico en el momento del ingreso revel que se trataba de un hombre caquctico,
con temperatura de 37.6 C, pulso de 70 latidos/minuto. TA: 110/70 y respiracin de
18/minuto. No haba cambios ortostticos ni en la presin ni en el pulso cuando se pona
al paciente de pie. Las venas del cuello estaban al nivel del ngulo esternal a 30 grados.
Los hallazgos del examen del trax eran compatibles con un derrame pleural izquierdo. El
examen abdominal no revel masas ni organomegalias. No tena edemas y pesaba en el
momento de su ingreso 65 kg.

Pg. 20
Los datos de laboratorio fueron: Na 123, K: 3.7, Cl: 88, Bicarbonato 24, NUS 4, A Urico,
3.5, Cr 0.67, Osm (p) 250, osm (0) 350, Na(o): 39.
CUESTIONES
1) Qu causas de hiponatremia necesitan ser consideradas dentro del contexto clnico
de este paciente?
2) Cmo ayudan el potasio srico, el bicarbonato, el NUS y el Na urinario en el
diagnstico diferencial de la hiponatremia?
3) Para tratar a este hombre, Calculara Vd el dficit de Na o el exceso de agua?
4) Cul sera su tratamiento inicial? Escriba las rdenes apropiadas y justifquelas.
5) Cules seran las indicaciones para una terapia conservadora en lugar de una terapia
agresiva?
Con posterioridad, tras el diagnstico de la patologa de base, la hiponatremia se corrigi
con restriccin de lquidos a 1.000 cc al da. Sin embargo el paciente no pudo cumplir con
esta restriccin, y apareci nuevamente hiponatremia con sodio srico de 115.
6) Qu hara Vd. en este momento?
CASO 40 - Dra. Ana Prez de Jos, Hospital Gregorio Maran, Madrid
Mujer de 70 aos con antecedentes de HTA en tratamiento con hidroclorotizida desde
hace 20 aos, DM tipo 2 en tratamiento con metformina hace 3 aos y diagnosticada
recientemente de S depresivo por lo que inici tratamiento con citalopram 20 mg hace 2
semanas.
Acude al hospital por malestar, confusin y aparicin de crisis tnico clnica. Su hijo
refiere encontrarla ms confusa en los ltimos das, letrgica y con dificultad para realizar
las tareas simples.
EF: TA 110/80, FC 80lpm, afebril, eupneica y normovolmica. La exploracin neurolgica
fue normal excepto por la presencia de disminucin de fuerza en MMII.
Las exploraciones complementarias reflejaron:
Hcto. 30% Glu: 110 mg/dL Urea: 30 mg/dL Crs: 1.0 mg/dL
Na: 124 mEq/L K: 4.3 mEq/L, Osmp: 263, cido rico 3
Nao: 141 mEq/L Ko: 35 mEq/L Osmo: 400 mOsm/L
Se realiz TAC cerebral que fue normal y los txicos en orina fueron negativos
CUESTIONES:
1) Cul es la causa ms probable de la hiponatremia?
2) Cul es la causa de los sntomas neurolgicos?
3) Por qu mecanismo se producen?
4) Cules es el tratamiento?
5) Cmo se previene?
CASO 41:
Paciente de 86 aos, remitida al S. de Urgencias por deterioro progresivo de su estado
clnico. Su hija relata que desde hace una semana notan cambios en su carcter, as
como nuseas y un nico episodio de vmitos, mareos, letargo y desorientacin. En las
ltimas 24 horas apenas pueden despertarla por unos segundos. En la anamnesis
dirigida la paciente tiene antecedentes de tuberculosis en su infancia, fue intervenida
quirrgicamente hace muchos aos de hernia inguinal bilateral y varices y padece

Pg. 21
hipertensin arterial, en tratamiento desde haca 15 das con una asociacin de enalapril +
hidroclorotiazida.
No tiene anlisis recientes. 6 meses antes una analtica mostr funcin renal e ionograma
normales.
Al examen fsico est estuporosa, sin focalidad neurolgica. Normotensa y afebril. No
signos menngeos. Una TAC de cerebro a su ingreso no mostr alteraciones relevantes.
Los anlisis de laboratorio mostraron:
Hcto: 39 %, Glucosa: 116 mg/dL, Urea: 56 mg/dL, Crs: 1.1 mg/dL, Na: 111 mEq/L, K: 2.7
mEq/L, Ureao: 12 gr/L, Cro: 18 mg/dL, Nao: 72 mEq/L, Ko: 59 mEq/L, Osmo: 500 mOsm/L
La enfermera est obteniendo una via intravenosa perifrica y tiene preparado un frasco
de dextrosa al 5% como perfusin.
CUESTIONES:
1) Cul es la causa ms probable de la hiponatremia? Cmo se genera?
2) Cul es la causa de la encefalopata?
3) Cules seran sus rdenes iniciales de tratamiento?
4) Cmo puede prevenirse?
CASO 42 Dr. David Arroyo, Hospital Gregorio Maran, Madrid.
Varn de 76 aos, con antecedentes de ERC secundaria a tuberculosis renal con
nefrectoma de rin izquierdo, con Crp basal de 1.3 en seguimiento en Consultas
Externas de Nefrologa. Otros antecedentes: HTA, hipertrofia prosttica benigna, AIT sin
secuelas en 2006, enfermedad de Parkinson incipiente e hidrocefalia crnica del adulto
con colocacin de vlvula ventrculo-peritoneal en mayo de 2010. Tratamiento habitual:
AAS, alopurinol, antihipertensivos.
Ingresado en Neurociruga en vigsimo da de post-operatorio de craniectoma
descompresiva por hemorragia subaracnoidea tras cada casual. Das previos sin
incidencias.
Avisan al nefrlogo de guardia para valoracin de hiponatremia asintomtica progresiva
(da -20: 133 mmol/L; da -3: 128 mmol/L). El da que solicitan valoracin, presentaba la
siguiente analtica a las 13:00 horas:
o Bioqumica en sangre: Glucosa 169 mg/dL, Cr 1.19 mg/dL, Urea 79 mg/dL,
Osmolaridad 467 mOsm/kg, Na 125 mmol/L , K 4.3 mmol/L
o Analtica de orina: pH: 6.5, Densidad 1010, Protenas: indicios. Glucosa: negativo,
Na: 39 mmol/L, K: 22.8 mmol/L, Osmol: 279 mOsm/kg.
El neurocirujano de guardia comienza tratamiento con suero fisiolgico al 0.9 % a dosis de
500 mL/8h, y solicita nueva analtica de control a las 21:00 horas, con cuyo resultado
avisa al nefrlogo. ste se encuentra a un paciente normotenso, con signos leves de
deplecin hidrosalina y eupneico, sin datos de afectacin neurolgica. Cuando se indica el
sondaje vesical del paciente para control de diuresis, se obtienen 1000 cc de orina clara, y
posteriormente 600 cc en las siguientes 4 horas. La analtica que se encuentra es la
siguiente:
o Bioqumica en sangre: Crs: 1.10 mg/dL, Urea:67 mg/dL, Osmolaridad: 269
mOsm/kg, Na: 123 mmol/L, K: 4.6 mmol/L
o Analtica de Orina: Na: 91 mmol/L, K: 27.4 mmol/L, Osmol: 405 mOsm/kg
CUESTIONES:
1. Cul es la razn ms probable para el valor de hiperosmolaridad en la primera
analtica?

Pg. 22
2. Cul es la causa ms probable de la hiponatremia?

3. Est de acuerdo con el tratamiento instaurado por el neurocirujano? Qu
tratamiento indicara usted?
CASO 43:
Un varn de 42 aos es remitido de otro centro hospitalario por hiponatremia severa (Nap:
108 mmol/L). El paciente era un alcohlico sin otros antecedentes de inters. No se
conoca alrgico a frmacos, ni tomaba habitualmente medicacin alguna. Quince das
antes haba sido intervenido de vlvulo intestinal perforado (no aportaba informes), sin
que hubieran existido complicaciones en el postoperatorio. Cuatro das antes el paciente
reingres en el mismo centro hospitalario por cuadro de debilidad muscular generalizada,
as como dolor abdominal en epigastrio, continuo, de moderada intensidad, no
acompaado de cambios en el ritmo intestinal. La exploracin fsica, al parecer no revel
alteraciones de inters.
Los estudios analticos efectuados mostraron: Na: 124, K: 6.7 mEq/L, Urea: 95 mg/dL,
Glucosa: 89 mg/dL, Hcto: 37 %, Hgb: 12, Plaquetas: 698.000. Se ingres al paciente con
tratamiento que inclua polivitamnicos y 1.000 cc Dx 5 % /da.
CUESTIONES
1) Cules son las anomalas ms relevantes de la analtica del paciente? Justifican la
clnica?
2) Cita dos o tres exploraciones analticas que piensas obligado efectuar ante esta
situacin.
3) Ests de acuerdo con el tratamiento pautado? Por qu?
El cuadro clnico de debilidad muscular no mejor, desorientndose progresivamente el
paciente.
Se efectu nuevo estudio analtico que demostr: Na: 112, K: 7.8 mEq/L, Hcto: 38, VCM:
83, Plaquetas: 570.000, Vs: 40/83, Glucosa: 77 mg/dL, Colesterol: 208 mg/dL, ASAT: 28
UI/L, ALAT: 21 UI/L, GGT: 61 UI/L, TTPA: 32'' (c: 30''), Actividad de Protrombina: 100 %,
Fibringeno: 370. Ante el deterioro analtico fue trasladado a nuestro centro. En Urgencias
el paciente impresionaba de gravedad. Peso estimado: 50 kg, TA: 70/40. Estaba
consciente, pero desorientado en tiempo y espacio, verborreico. Mal perfundido,
presentaba livideces en nalgas y MMII. Las pupilas eran isocricas y normorreactivas. No
exista ingurgitacin yugular. La AC mostr taquicardia sin soplos, siendo el resto de la
exploracin anodina, salvo hipotona muscular generalizada, con hiporreflexia. Ingres en
UCI.
Una primera analtica efectuada a su ingreso mostr: pH: 7.49, pCO2: 26, pO2: 68, HCO3:
18.4. Na: 108, K: 6.25, Ca: 9, Urea: 84, Crs: 1.9, Mg: 1.04, Prot totales: 5.6, Amilasa:
1905. Un EKG no mostr signos de hiperkalemia txica.
Se inici tratamiento con coloides (500 cc HemoC) y cristaloides (1000 cc salino, 500 cc
HCO3 1/6 M, 500 cc glucohiposalino), mejorando la situacin hemodinmica del paciente
(PVC: 3, TA: 100/70). Una ecografa abdominal no mostr lquido libre intraperitoneal, no
pudindose visualizar pncreas por interferencia con gases intestinales.
A las 8 horas del ingreso el paciente mantena situacin hemodinmica, con tendencia a
hipotensin. Su diuresis era de 150 cc/hora. Un nuevo estudio analtico reflej: Crs: 1.32
mg/dL, Na: 108 mmol/L, K:6,8 mEq/L. Nao: 77, Ko: 23,5, Clo: 70 mEq/L. Orina elemental:
pH: 6.0, sin glucosurina ni cetonuria.
MS CUESTIONES

Pg. 23
4) Qu piensas de los resultados de la bioqumica efectuada?

5) Cmo crees que debe estar la ADH?
6) Existe efecto aldosternico?
7) Cmo est el anin gap urinario?
8) Qu tratamiento efectuaras?
9) Qu exploraciones analticas piensas que es obligado efectuar ahora?
Las siguientes 6 horas el paciente recibi 2.000 cc salino, 500 cc glucohiposalino y 2
ampollas de Sulmetin. La diuresis fue de 1000 cc. Bruscamente present hipotensin
severa y parada cardiorrespiratoria de la que sali con maniobras habituales de RCP. El
trazado ECG no mostr signos de hiperpotasemia. En ese momento: Na (s/o):120/68
mEq/L, K (s/o): 5.9/19, Osmolalidad (s/o): 225/269 mosm/L, Ca: 9.21 mg/dL, Glucosa: 76
mg/dL, Cr: 1.47 mg/dL. Se efectu un procedimiento diagnstico.
CASO 44
Se trata de una paciente de 79 aos, hipertensa, no diabtica, con un ictus lacunar
parietal izquierdo 5 aos antes y posteriormente episodios de AIT sensitivo izquierdo
versus crisis epiplticas, demencia fronto-temporal mixta con parkinsonismo,
espondiloartrosis + osteoporosis en tratamiento con bifosfonatos y calcio y trombosis
venosa profunda recurrente (en agosto de 2007 en pierna izquierda y hace casi un ao en
pierna derecha) entre sus AP ms relevantes.
Medicacion en el momento del ingreso: -Fenitoina 1-1-1. -Lisinopril 5 mg /24h.Simvastatina 10 mg/24h. -Mastical 1c/24h. -Alendronato semanal. -Omeprazol- 1cp/24h Sintrom 2 mg al da.
Vida basal: Vive con cuidadora. Hasta hace 15 das caminaba sola o con poca ayuda, se
levantaba sola
H clnica: La paciente ingres en Medicina Interna procedente de Urgencias por un
deterioro del estado general ms llamativo en el ltimo mes o mes y medio. La familia
refiera que desde hace 6 meses se haba ido deteriorando poco a poco, pero estaba peor
en el ltimo mes, sobre todo por la incapacidad para mantenerse en pie, y con peor
situacin neurolgica, dentro de una situacin basal regular. Niegan cualquier frmaco
nuevo.
Exploracin Fsica:
FC: 82 TA: 137/77. No deshidratada, no edematosa. Bien perfundida. Normocoloreada.
Eupneica.
Conciente y parcialmente orientada en tiempo y espacio. Disartria y bradipiquia , no es
capaz de obedecer rdenes adecuadamente . Pares craneales normales, no claras
alteraciones en la fuerza ni sensibilidad. No es capaz de mantenerse en pie ella sola ni
caminar, no clara caida hacia ningn lado
Pruebas complementarias:
o HEMOGRAMA: leucos 8.900; Hemoglobina 14.6 g/dL,V.C.M 102.0 fL; Plaquetas
295 10E3/L
o BIOQ: Glucosa 173 mg/dl,Creatinina 0.80 mg/dl,Protenas totales 6.5 g/dl,Sodio
120 mmol/L ,Potasio 4.2 mmol/L Cloruro 85 mmol/L Mg 1.9 mg/dl, Ca/P: normal
CPK 256 U/L, E heptica normales
o GASO VENOSA: pH 7.39, pCO2 46 mmHg, SBC (Bicarbonato estndar) 24.8
mmol/l
o ORINA: Sodio, orina espontanea 101 mmol/L,Potasio, orina espontanea 46.2
mmol/L

o
o
o
Pg. 24
OE: pH 5.5 ,Densidad 1010 g/L Resto negativo Estudio del sedimento urinario:
Bacteriuria
Niveles de fenitoina 14 g/ml
RX TRAX, TC CEREBRAL sin hallazgos significativos.
Cuestiones:
o Cul sera su diagnstico inicial a la vista de estos datos? Qu tratamiento
inicial aplicara?
o Necesita ms pruebas diagnsticas?
Evolucin: Durante el ingreso en planta se hicieron las siguientes pruebas:
o Determinaciones de hormonas: T.S.H. 1.49 U/ml (0.47 - 4.68),ACTH 25.00 pg/ml
(5.0 - 46.0),Cortisol 29.6 g/dl (6.0 - 28.0)
o TAC abdominoplvico: Adenopatas calcificadas peribronquial derecha y en
ventana aortopulmonar. Engrosamiento pleural en regin posterior de ambos
hemitrax con densidad grasa que sugiere proceso crnico. No alteraciones
parenquimatosas.Hgado
de
morfologa
normal.
Pncreas,
glndulas
suprarrenales, riones y bazo de caractersticas normales. No adenopatas
retroperitoneales ni mesentricas.No alteraciones genitales internos. No
alteraciones en vejiga.Ateromatosis calcificada del eje aortoilaco y en el origen de
las arterias renales y del tronco celaco.Cambios degenerativos en columna
dorsolumbar. Aplastamiento anterior del cuerpo vertebral de T9, probablemente de
tipo osteoportico.
o RMN columna lumbar: patologa discal a varios niveles.
o RMN cerebral: Lnea media centrada. Retraccin parenquimatosa relacin con
atrofia cerebral difusa. Moderada atrofia cerebelosa.Mltiples lesiones
subcorticales frontoparietales bilaterales, con lesiones en ambos centros
semiovales y sustancia blanca periventricular bilateral, as como lesiones en
ganglios basales bilaterales en relacin con patologa isqumica vascular de
pequeo vaso.
En cuanto al tratamiento se aport inicialmente Na parenteral y se consigui llegar a una
natremia de 128 volviendo a los valores del ingreso en el momento que se retiraba dicho
aporte. En ese momento se avis al Servicio de Nefrologa. Se recomend entonces
suspender todo el tratamiento pautar restriccin hdrica y ver evolucin. A las 72 horas,
las diuresis haban sido de unos 2000 mL/da y los datos bioqumicos eran los siguientes:
o Gases : pH: 7.45 , pCO2: 38 mmHg, pO2: 48 mmHg, HCO3: 26.4 mmol/l, SatO2:
85 %,
o BQ: Glu: 97 mg/dl, Urea: 25 mg/dl, Na: 124 mmol/L, K: 4.5 mmol/L, Cl: 95 mmol/L,
ProT: 5.8 g/dl,
o Funcin Renal: Cr: 0.60 mg/dl, Cro: 53 mg/dl, Urea: 544.0 mg/dl, Na: 64 mmol/L, K:
56.7 mmol/L.
Con esos datos urinarios qu hara? medira algo ms?
Se reinterrog la familia y se revisaron informes de 2007 cuando tuvo ya un episodio de
hiponatremia pero entonces tena tratamiento diurtico. En la historia del HIL tiene un Nap
de octubre de 2008 que era normal: 135 mmo/l. Esta evolucin se mantuvo, y a pesar de
la restriccin hdrica, el aumento del aporte de sal y protenas se mantena hiponatrmica
y con una bioqumica que llegaba a:

o
o
Pg. 25
BQ: Urea: 26 mg/dl, Na: 128 mmol/L, K: 4.1 mmol/L, ProT: 6.2 g/dl, Alb: 2.8 g/dl,
Funcin Renal: Cr: 0.60 mg/dl, Cro: 95 mg/dl, Urea: 581.0 mg/dl, Na: 155 mmol/L,
K: 70.0 mmol/L,
Se recibi una medicin de vasopresina que era de 3.5 pg/ml extraida con natremia de
121 mmol/l. Cul sera ahora su diagnstico? Qu buscara como causa?
CASO 45 Dr. Alberto de Lorenzo lvarez, Hospital Infanta Cristina, Madrid.
Paciente de 63 aos DM tipo 2 desde los 50 aos, mal control glucmico (HbA1c: 7.6%)
con retinopata diabtica no proliferativa tratada con lser y seguido en consultas de
Nefrologa por nefropata diabtica, con Cr basales de 1.7-2mg/dl y proteinuria de 5gr/d.
Adems entre sus antecedentes destaca: HTA de unos 5 aos de evolucin.,
Hipercolesterolemia, obesidad, prtesis de rodilla izda. Segua tratamiento con: Insulina
Novomix 30: 15-15-15; Atorvastatina 40: 0-0-1; Ezetimiba: 0-0-1; AAS 100: 0-1-0;
Lercanidipino 20: 1-0-0; Olmesartan HCTZ (20-12,5): 1-0-0.
El paciente ingresa el 19/07/2010 por hematoma talmico derecho abierto a ventrculos de
etiologa hipertensiva y deterioro de funcin renal con sobrecarga hdrica subsiguiente. A
la exploracin esta consciente, pupilias miticas, responde a la llamada con apetura
ocular, obedece a rdenes sencillas, diasartia, retirada al dolor. Glasgow 10 ( 3-3-4).
Desviacin de comisura bucal derecha. Moviliza extremidades derechas. Hemiparesia
izquierda. RCP flexor derecho, extensor izquierdo. Se encuentra edematoso, hipertenso
150/89 mmHg y presenta la siguiente analtica:
o
o
o
o
o
HEMOGRAMA: Leucocitos 24.07 10E3/L, (N 90.5 %, L 4.7 %, M 2.7 %, Eo 1.4 %,

B 0.1 %), Hemates 3.5 10E6/L, Hb 10.7 g/dL, Hcto. 34.9 %, VCM 91.3 fL,
Plaquetas 210 10E3/L.
GASOMETRA (V): pH 7.38, PCO2 44 mmHg, PO2 44 mmHg, Bicarbonato 25.6
mmol/l
BIOQUMICA GRAL.: Glucosa 222 mg/dl, Urea 171 mg/dl, Creatinina 3.7 mg/dl,
Sodio 151 mmol/L, Potasio 4.4 mmol/L, Cloruro 112 mmol/L, Protenas totales 5.2
g/dl.
PERFIL HEPTICO: GPT 40 U/L, GOT 16 U/L.
ORINA ESPONTNEA: Creatinina 61.5 mg/dl, Sodio 34 mmol/L, Potasio 24.8
mmol/L, Urea 1548 mg/dl.
PREGUNTAS
1. Cul sera la causa ms probable de la hipernatremia?
2. Qu medidas tomaras?
3. Qu parmetro de laboratorio solicitaras?
CASO 46
Avisan para valorar a una paciente de 30 aos, en su postoperatorio tras una cesrea.
Refiere intensa cefalea y tiene ecolalia. Su familia la nota confusa. No tiene antecedentes
de importancia. La exploracin fsica es normal, sin focalidad neurolgica. Los anlisis de
esa misma maana muestran un hematcrito de 31% y una natremia de 128.
Su tratamiento consiste en infusin de oxitocina, 50 U. en 24 horas en glucosado al 5 %, y
un plan de hidratacin iv amplio, de 3.500 ml de hiposalino al 0.45 % porque estuvo
hipotensa en el quirfano. Se repite una analtica urgente que muestra: Hcto. 26 %,

Pg. 26
Glucemia: 99 mg/dL, Urea: 16 mg/dL, Crs: 0.7 mg/dL, Na: 119 mEq/L, K: 3.6 mEq/L,
Osmo: 300 mOsm/L
CUESTIONES:
2) Por qu tiene sntomas neurolgicos?
4) Cmo puede prevenirse
CASO 47:
Varn de 58 aos con antecedentes de carcinoma epidermoide grado I de orofaringe,
tratado con quimioterapia y radioterapia hasta 6 das antes de su ingreso. Acude al
hospital por astenia importante, somnolencia y episodio de cada al suelo. La exploracin
clnica demostr un paciente en coma grado 3 de la escala de Glasgow. Pupilas
puntiformes pero reactivas y reflejos corneales dbiles. Piel seca y escamosa. TA 150/75
mmHg; frecuencia cardiaca 105 lpm; temperatura 35,5C. Edema pretibial elstico sin
fvea en miembros inferiores. No oliguria.
Bioqumica: glucemia 219 mg/dl; urea 32 mg/dl; creatinina 0,8 mg/dl; triglicridos 108
mg/dl; Na 114 mmol/L; K 3,78 mmol/L; Cl 74,7 mmol/L; PT 4,7 mg/dl; osmolalidad 228
mosm/Kg. Electrolitos en orina: Na 91 mmol/L; K 37 mmol/L; Cl 85 mmol/L; osmolalidad
en orina 234 mosm/Kg. Se efectu un procedimiento diagnstico.
CUESTIONES
1). Qu indica la respuesta renal a la hiponatremia?
2) Cules son los principales sndromes que cursan con este perfil bioqumico?
3) Qu datos clnicos apoyan el diagnstico de presuncin?
CASO 48
Una mujer de 51 aos fue trada al servicio de urgencias por sus compaeros de casa al
notar que llevaba 2 semanas sin comer, ni beber. No haba tenido fiebre, ni diarrea, ni
vmitos ni ningn otro sntoma. Negaba sensacin de mareo, y tampoco refera hambre o
sed. La presin arterial era 106/77, la frecuencia cardiaca 90 lpm y la temperatura 36.4 C.
Estaba orientada, comprenda y obedeca rdenes, si bien era poco colaboradora. No
presentaba signos de mala perfusin y s ligera sequedad de mucosas. El resto de la
exploracin fue anodina. La paciente llevaba al menos 12 horas de anuria.
Los anlisis de sangre mostraron: leucocitos 11.920/L (89% segmentados), hemoglobina
19 g/dL, plaquetas 119.000/l, glucemia: 148 mg/dL, creatinina 6 mg/dL, BUNp/o 226/693
mg/dL, Na p/o 188/9 mEq/L, K p/o 4,8/126 mEq/L, calcio 10,2 mg/dL, pH 7,33 y
bicarbonato 29,5 mEq/L; orina elemental: densidad>1.030, resto anodino. La radiografa
de trax y el electrocardiograma fueron normales.
Cuestiones:
1. Cul es su planteamiento inicial de diagnstico y tratamiento?
2. Cul es la pregunta ms importante a hacerse ante esta paciente?
3. Qu pruebas habra que realizarle?
TA
Nap
BUNp
Cr
HCO3p
Osmp
Nao
Ko
BUN o
Osmo
106/77
188
226
29,5
464
11
116
827
317
+10h
184
185
21,4
439
+24h
172
175
412
975
42
52

+36h
100/60
+48h
169
173
164
98
3,8
20
Pg. 27
405,3
32
64,3
1033
432,9
368,5
78
27
879
469,9
360,2
112
20
749
491,5
325,4
143
17,4
548
481
3er.da
108/66
162
86
1,5
4 da
140/70
153
39
1,2
5 da
150/80
146
24
306,1
158
17
310
426,7
6 da
120/80
143
291,5
159
13
231
400,5
7 da
122/81
143
161
12,5
280
422
14
0,7
16,5
4. Cul es aclaramiento osmolar y el aclaramiento de agua libre de electrolitos?

5. Por qu se ha acidificado?
CASO 49
Varn de 84 aos, postoperatorio de RTU de prstata. En la reanimacin, se muestra
confuso, desorientado, con perodos de excitacin, evolucionando al deterioro progresivo
del nivel de conciencia. Se traslada a UCI, no detectndose dficits neurolgicos focales.
Hemodinamia mantenida, con constantes vitales dentro de lanormalidad. Una TC de
cerebro no mostr alteraciones relevantes. Se inici oxigenoterapia. Revisando la hoja
quirrgica, se utiliz una solucin de irrigacin intraquirrgica de glicina al 1,5 %. Las
exploraciones complementarias reflejaron: Hcto: 34 %, Glucosa: 130 mg/dl, Urea: 30
mg/dL, Crs: 1.0 mg/dL, Na: 114 mEq/L, K: 4.2 mEq/L, Amonemia: 48 mol/L, Osmo: 500
mOsm/L
CUESTIONES:
2) Por qu tiene sntomas neurolgicos?
CASO 50
Mujer de 40 aos y 58 kg de peso que fue intervenida para reparar un ligamento de
hombro. En el postooperatorio se negaba a comer por sensacion nauseosa tras la
anestesia. Sin embargo fue capaz de comunicarse y de caminar a las pocas horas tras la
ciruga. Dos das ms tarde tuvo una crisis de gran mal. Haba recibido 5% de glucosa en
agua, 4 Litros/da desde la ciruga. A la exploracin flsica estaba afebril, con TA de
50/100, respiraciones: 16/min, Pulso: 64/min. Estaba inconsciente, con reflejos
osteotendinosos hiperactivos y excesiva salivacin y lagrimacin.
Los hallazgos de laboratorio mostraron: pH: 7.37, pC02: 35, Hb: 13, Na: 109, K: 3.6
mmol/L. Mg: 1.7mg/dL, HC03: 19.8. Cl: 72, Osmolalidad 213. Orina: Volumen 1200 desde
la operacin. Densidad: 1002, pH: 5.5
CUESTIONES
1) Cules son las alteraciones electroliticas y de cido-base?
2) iQue datos de la historia, examen fsico y laboratorio son relevantes para realizar el
diagnstico?
3) Qu tratamiento aplicaras?
CASO 51 Dr. Miguel Rodeles, Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla, Madrid

Pg. 28
Varn de 84 aos con AP: vrios episodios de hiponatremia sintomtica, Enf de Parkinson,
HTA. En tratamiento Omeprazol, Motilium, Enalapril 5mg. Sinemet Plus, Requip. Presenta
debilidad, vmitos de contenido gstrico. Exp: TA 160/80mm Hg (posteriormente se
normaliz), dificultad para la marcha, resto sin hallazgos de inters.
E. complementarias:
o RX trax, TAC cerebral sin hallazgos de inters.
o Sangre: Hb 11.4g/dL; Glu 120mg/dL; Urea 41mg/dL; Crs 0.6mg/dL. Na 114mEq/L;
K 4.7mEq/L; pH 7.39; pCO2 42; CO3H- 26. TSH 0.97.
o Orina: Na 135mEq/L. Osm 325mOsm/L
1 Cuestin. El diagnstico parece ser un SIADH. Excluidas causas orgnicas cual es la
razn?
Se sustituy omeprazol por ranitidina. Se disminuy el aporte de agua oral, aadi suero
salino y furosemida oral 40 mg. Los anlisis mostraron:
o Sangre: Glu 120 mg/dL, Urea 77 mg/dL, Crs 1.33 mg/dL. Na 133 mEq/L, K 3.8
mEq/L. Osm orina 325 mOsm/L
El deterioro de la funcin renal aunque ligero motiv suspender el tratamiento propuesto.
2 Cuestin. Qu podemos hacer?
Se us tolvaptan a dosis de 15 mg/da. Se control con las primeras dosis el valor de Na
para evitar deshidratacin o rpida correccin. Los estudios complementarios mostraron:
o Pre tolvaptam: Glucosa 107 mg/dL, Urea 81 mg/dL, Crs 0.8 mg/dL, Na 129 mEq/L,
K 3.5 mEq/L
o Tres das despus de iniciarlo: Glucosa 119 mg/dL, Urea 41 mg/dL, Crs 0.9 mg/dL.
Na 140 mEq/L, K 3.8 mEq/L.
El enfermo caminaba con andador, haban desaparecido las naseas y refera
disminucin de las piernas inquietas por la noche.
3 Cuestin. Qu piensas del manejo teraputico del paciente?
CASO 52
Varn de 32 aos, ingresa en el S. de Urgencias por el servicio mvil que atiende la
maratn que se est celebrando ese da en la ciudad. Su entrenador cuenta que tras
finalizar la carrera el paciente refiri intensa astenia, mareos, nuseas y vmitos. Los
paramdicos lo encontraron obnubilado, con respuesta verbal confusa y trpida, sin
focalidad neurolgica. El pulso y la tensin arterial eran normales pero presentaba
taquipnea. Se administr oxigeno y expansin con solucin salina normal, trasladndose
al S. de Urgencias. A su ingreso se efectu Rx de Trax que mostr infiltrados bilaterales
en ambos campos pulmonares. Se auscultaron crepitantes pulmonares finos. La
saturacin de oxigeno era de 69 % respirando aire. Un ECG de 12 derivaciones no mostr
alteraciones.
Un ecocardiograma evidenci funciones sistlicas del VI y motilidad global y segmentaria
conservadas. No haba signos de hipertensin venosa. Una TC de cerebro mostr edema
cerebral difuso. Los primeros resultados de laboratorio son los que siguen: Hcto: 38 %,
Glucemia: 100 mg/dL, Urea: 27 mg/dL, Crs: 0.8 mg/dL, Na: 120 mmol/L, K: 3.4 mmol/L,
Cl: 90 mmol/L, CPK-MB: normal.

Pg. 29
Se procedi a intubacin orotraqueal y asistencia respiratoria mecnica. El jefe del

Servicio de Urgencias indic salino al 3 %. Todo el personal lo mira azorado.
CUESTIONES:
1) Cul es la causa ms probable de la hiponatremia? Cul es la fisiopatologa del
cuadro?
CASO 53 Dra. Julie Miriam Hinostroza, Hospital Severo Ochoa, Madrid
Mujer de 59 aos, esplenectomizada por Linfoma B hace 23 aos, cncer de mama
lobulillar tratado con radioterapia y quimioterapia en remisin desde hace 3 aos; que
ingresa al servicio de cuidados intensivos por un cuadro de meningoencefalitis aguda por
streptococo pneumoniae, precisando de ventilacin mecnica invasiva por deterioro del
nivel de conciencia. Durante su estancia en este servicio desarrolla de forma progresiva
hipernatremia con diuresis de hasta 5,1 L /da. En la analtica se encuentra:
o Plasma: Na 160 mEq/l, K 3.5 mEq/L, Osm: 337
o Orina: Na 68 mmol/l, K 33 mmol/L, Osm: 320.
Con estos resultados y dado el estado actual de la paciente, responda lo siguiente:
1. Cul es la sospecha diagnstica?
2. Qu medidas teraputicas podran usarse?
La hipernatremia se maneja con aporte de agua libre a travs de sondas de nutricin
enteral y con la correccin de soluciones hidroelectrolticas que se aportaban a la
paciente. Ella presenta mejora gradual, siendo extubada y dada de alta al servicio de
neurologa habiendo ya tolerado de forma apropiada la nutricin va oral.
En los siguientes das desarrolla diuresis de hasta un mximo de 9 L/ da. En la analtica
se encuentra:
o Plasma: Na 140 mEq/l, K 4 mEq/L, Osm: 282
o Orina: Na 30 mmol/l, K 21 mmol/L, Osm: 141.
El neurlogo ante estos resultados decide revisar la historia de UCI, encontrando que se
haba utilizado desmopresina, sin lograr que aumentara la osmolaridad en orina.
Con estos datos,
3. cul sera su sospecha diagnstica?
4. Por qu no se haba manifestado antes esta enfermedad en la paciente?
CASO 54 Dra. Claudia Yuste, Hospital Gregorio Maran, Madrid
Prematura de 32 semanas de gestacin +3 das, con peso adecuado a la edad
gestacional. Embarazo controlado, diabetes gestacional que precis tratamiento con
insulina. Amniocentesis: 46XX, polihidramnios severo. Parto a las 32 semanas por
cesrea urgente por polihidramios. Ingresa en Neonatologa por prematuridad.
Alimentacin con lactancia mixta. Vacunacin al da. Peso al nacimiento: 2.080 g (P 5075). Talla 44 cm (P 50-75). PC: 30 cm (P 25). Apgar 6/8. No antecedentes familiares de
enfermedades renales ni sordera neurosensorial.
EF: 32 semanas de edad gestacional corregida: peso 2,080 kg (P50-75). Talla 44 cm
(P50-75). PC: 30 (P 25). Aceptable estado general. Cutis reticular. Buen relleno capilar.
Activa y vital, respuesta adecuada a estmulos excepto a los estmulos auditivos. Facies
peculiar, frente prominente. AC: rtmica, no soplos. AP: murmullo vesicular conservado, no
ruidos patolgicos. Abdomen blando, depresible, no masas ni megalias, no doloroso,
pulsos simtricos y palpables. Fontanela anterior normotensa. Buen tono muscular.
Genitales femeninos normoconfigurados.

Pg. 30
Exploraciones Complementarias:
o Hemograma: Hb 8,9 g/dl. Hct 25,8%. Plaquetas 899.000. Leucocitos 31.200 (N
24,4, L 57,4, M 10,3%).
o pH 7,45, pCO2: 63, Bic.: 44, Ca++ 1.03.
o -Bioqumica: glucosa 123, ac.rico 13,7, creatinina 1,41, urea 110, Ca 8,9, Mg 2, P
7,6 (mg/dl). Fe: 104 mcg/dl. Na 155, Cl: 80, K 2,7 (mmol/l)
o PTH: 258 ng/l
o Orina: Na: 107, K 26,1, Cl: 114 (mmol/l). Ca: 5,8, Mg 2, Creat 12,8, urea 243
(mg/dl). Mg/Creat.: 0.15, Ca/Creat: 0.45
o Ecografa renal: vejiga sin alteraciones. Ambos riones levemente
hiperecognicos, no dilatacin de va urinaria. Rin izquierdo 4,9 cm, rin
derecho 5 cm.
1. Cual sera el diagnstico ms probable?
2. Cual sera primera alteracin deberamos corregir?
3. Qu tratamiento hara?
CASO 55
Varn de 14 aos y 55 kg de peso, sin antecedentes de enfermedad, sometido a
apendicectoma por apendicitis aguda perforada. Mala evolucin posterior con aparicin,
diez das despus, de un absceso subfrnico derecho que requiri intervencin quirrgica
urgente. A los siete das de la primera intervencin, se detect hiponatremia (Na+p 133
mEq/L), con valores de nitrgeno ureico, creatinina y restantes electrolitos dentro de la
normalidad. Haba tenido vmitos en los ltimos cuatro das y la ausencia de motilidad
intestinal impeda la alimentacin oral . En ese tiempo recibi glucosado 5% (900 200
ml), glucosalino (1000 100 ml), salino 0.9% (300 100 ml) y fluidoterapia oral por debajo
de 600 ml diarios; con balances hdricos positivos de 500 200 ml A los nueve das, el
Na+p era 129 mEq/L, el K+p de 3.5 mEq/L y la excrecin de sodio cercana a los 700
mEq/da. Los mdicos que atendan al paciente se plantearon que haba tenido un
trastorno que produca una prdida de sal y decidieron aumentar el aporte salino para
controlar la hiponatremia. Sin embargo dicha situacin persisti ms de dos semanas, en
las que recibi una media diaria de: 2300 600 ml de nutricin parenteral con 100-175
mEq de sodio, 1200 500 ml de salino 0.9%, 20 ml de cloruro sdico al 20% y 100 50
ml de glucosado al 5%(tabla 2). Present, adems, en ese perodo, fiebre, vmitos,
diarrea, peritonitis e hipercatabolismo con excrecin de nitrgeno ureico marcadamente
aumentada.
CUESTIONES:
1. Cal crees que es la causa de la hiponatremia del paciente?
2. Qu tratamiento crees que sera el adecuado?

Pg. 31
CASO 56
Paciente mujer de 78 aos, ingresa en Medicina Interna por celulitis del miembro inferior
izquierdo. Antecedentes de obesidad, dislipemia, colecistectoma y ciruga por prolapso
genital hace muchos aos. Varices e HTA lbil. En la analtica de ingreso aparece una
natremia de 129 mEq/L que pasa desapercibida. Se le indica un plan amplio de
hidratacin y antibioticos endovenosos.
En su evolucin el mdico de la sala observa el descenso paulatino de la natremia,
mantenindose la paciente lcida y sin trastornos neurolgicos. Comentado el caso con el
Jefe de Servicio, se inicia estudio de la hiponatremia:
Comentado con el Jefe de sala se decide estudiar la hiponatremia. Hcto: 38 %, Glu: 126,
Urea: 40 mg/dL, Crs: 0.9 mg/dL, Na: 123 mEq/L, K: 3.8 mEq/L, Ureao: 8 gr/L, Cro: 60
mg/dL, Nao: 25 mEq/L, Ko: 59 mEq/L, Osmo: 400 mOsm/L, Sedimento de orina normal.
Excrecin fraccional de urea: 30 %, Excrecin fraccional de sodio: 0.3 %
Se interpreta el cuadro como deplecin de volumen del LEC y se aumenta el aporte de
Cloruro de sodio en el plan de hidratacin y la dieta.
La familia le comenta al mdico de planta que notaban a la paciente muy cansada y que
ltimamente se le caa mucho el cabello. Como la paciente no corrige la natremia se
decide re estudiar:
Hcto: 38 %, Glucosa: 118 mg/dL, urea: 30 mg7dL, Crs: 0.7 mg7dL, Na: 125 mEq/L, Ko:
3.8 mEq/L, Ureao: 9 g/L, Cro: 30 mg/dL, Nao: 70 mEq/L, Ko: 48 mEq/l, Osmo: 350 mOsm/L,
Sedimento de orina: normal, Excrecin fraccional de urea: 70 %, Excrecin fraccional de
sodio.
CUESTIONES:
1) Cul es la causa ms probable de la hiponatremia? Cul es la fisiopatologa del
cuadro?
CASO 57: Dra. Fabiiola Alonso, Hospital Virgen del Roco, Sevilla.
Varn de 24 aos sin antecedentes personales de inters salvo ADV inhalada que ingresa
en UCI por politraumatismo por accidente de trfico con TCE grave tipo II. Durante su

Pg. 32
estancia en UCI desarrolla fracaso renal agudo anrico en relacin a cuadro de

rabdomilisis (CPK>200000) en el contexto de sndrome neurolptico maligno, requiriendo
sesiones de hemodiafiltracin continua y posteriores sesiones de hemodilisis (hasta el
da 8/10/10).
Posteriormente es trasladado a planta de nefrologa el da 5/10/10 para seguimiento de la
funcin renal.
Durante el periodo de recuperacin del FRA, se observa hipercalcemia que precisa de
medidas correctoras e incluso prolongacin del tratamiento con hemodilisis a pesar de
aumento de diuresis, con vuelta progresiva a niveles normales de calcio, permitiendo la
retirada progresiva de la medicacin en este sentido y la suspensin de las sesiones de
dilisis al mantener adems diuresis en torno a 2000cc.
Se observa adems, con la mejora progresiva de la funcin renal, hiponatremia con
poliuria en torno a 6-7L/24h y polidipsia acompaante.
Ante la sospecha de diabetes inspida se intenta realizar prueba de restriccin hdrica, no
siendo posible por nula colaboracin del paciente para realizar la prueba. Se inicia
tratamiento con desmopresina va inhalada el da 25/10/10, observndose aumento de la
osmolalidad urinaria un 100%, y disminucin del volumen de diuresis a 2L.
27/9/10
3/10/10
10/10/10
12/10/10
17/10/10
21/10/10
26/10
27/10
Creatinina
2.8
4.5
4.9
6.3
3.6
2.3
1.1
Calcio
9.5
12
12.5
11.3
9.2
9.9
8.6
8.4
Fsforo
4,1
7,02
7,7
6,8
4,2
3,1
3,5
Potasio (s)
3,7
3,9
3,9
3,7
2,9
5,5
4,4
4,3
Sodio (s)
136
138
135
128
126
149
141
138
Sodio (o)
71
60
32
33
75
Potasio (o)
24
60
21
Osmolalidad (s)
307
294
288
Osmolalidad (o)
122
196
335
4000cc
3400cc
2000cc
Diuresis
0cc
300cc
2600cc
6000cc
7500cc
Preguntas
1. Cules son tus diagnsticos en este paciente?
2. Por qu se desarrolla hiponatremia y cmo se podra haber evitado?
3. Cul es la causa de la hipercalcemia?
CASO 58
Varn de 22 aos, ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos por traumatismo crneoenceflico severo con prdida de conocimiento tras accidente de trfico. Al ingreso se
efectu TC de cerebro que mostr edema cerebral difuso. La exploracin era la de un
coma sin focalidad neurolgica. Recibi un extenso plan de hidratacin con cristaloides y
coloides para aumentar su volumen minuto cardaco. Tambin recibi drogas vasoactivas
para aumentar su presin arterial. Desde el ingreso se mantiene polirico y va
desarrollando hiponatremia progresiva junto a presin intracraneal intratable. Al cuarto da
de ingreso los anlisis muestran: Hcto: 35 %, Glucemia: 115 mg/dL, Urea: 15 mg/dl, Crs:
0.7 mg/dL, Na: 117 mEq/L, K: 4.3 mEq/L, Nao: 110 mEq/L, Ko: 70 mEq/L, Osmo: 600
mOsm/L

Pg. 33
CUESTIONES
1) Cul es su diagnstico diferencial para la hiponatremia? Cul es la fisiopatologa?
CASO 59
Mujer de 35 aos, que al levantarse al bao presenta prdida de conocimiento que
recuper casi instantneamente. Presenta cefalea global en el momento de evaluarla. Sus
familiares refieren que toma cerveza, si bien desconocen la cantidad. Al exmen fsico
est orientada, pero con tendencia al sueo. TA: 90/50 mm Hg. T: 37 C, FR: 20 cpm,
FC: 88 lpm. Obesa con edema en miembros inferiores con fvea 1/6. Est bien prefundida
sin signos de insuficiencia cardaca ni otros hallazgos relevantes. Las pruebas
complementarias muestran: Hcto: 46%, Urea: 20 mg/dL, Glucemia: 154 mg/dL, Na: 120
mEq/L, K: 3.0 mEq/L, Densidad Urinaria 1003.
En las primeras 24 hs la paciente recibi 3500 ml de solucin de Cl Na al 0,9 %
con una diuresis de 5850 ml. La paciente se encontraba lcida y su natremia era
de 125 mEq/L.
A las 48 hs natremia de 134 mEq/l con una densidad urinaria de 1,013.
A las 60 hs natremia 136 con una urea de 10 mg/dL y una densidad urinaria de
1,020.
Paulatinamente disminuy la diuresis.
CUESTIONES
1) Cul es la causa ms probable de hiponatremia?
2) Por qu se produce?
3) Cul sera el tratamiento que Vd. pautara?
CASO 60 Dra. Beatriz Escamilla, Hospital Universitario de Canarias. Tenerife

Paciente varn de 78 aos con antecedentes de Leucemia mieloide crnica de 10 aos
de evolucin, en tratamiento desde hace 8 aos con imatinib. HTA en tratamiento con
diurtico de asa y antagonista del calcio no dihidropiridinicos. IRC estado 4 de etiologa
no filiada, con proteinuria de 3gr/24horas. Portador de prtesis de cadera bilateral. Dolor
lumbar de varios meses de evolucin con parestesias en miembros inferiores,
secundarios a estrechamiento del canal raqudeo. Inicio de pregabalina (75mg/24h) y
tramadol con paracetamol.
Consulta por deterioro del estado general y cognitivo ligero de varias semanas de
evolucin. A la exploracin fsica destacaba bradipsiquia sin focalidad neurolgica y
edemas en miembros inferiores ++/+++.
o Hb 12,4 g/dl, Hto 34,1%, leucocitos 7400/mm3, plaquetas 203000/mm3.
o Cr 4,6 mg/dl, BUN 50 mg/dl, K 4,7 meq/dl, Na 105 meq/dl, osmolaridad 232,6
mOsm/kg
o EAB Venoso: pH 7,45, HCO3 27,3, eBA 3,7 .
o Orina: Na orina 19 meq/dl. K orina 39 meq/dl, osmolalidad 209 mOsm/kg.
Preguntas:
1. Posibles etiologas de la hiponatremia?
2. Qu tratamiento pautaras?
CASO 61
J.D. es una seora de 80 aos que vive sola en un sptimo sin ascensor. Por llevar una
semana sin dar seales de vida, el casero entr en la casa, encontrando a la paciente

Pg. 34
sentada en una silla, confusa y desorientada. Fue remitida al hospital. A la exploracin

fsica estaba desorientada, algo confusa y mercadamente deshidratada, con una TA de
80-40 mm Hg y un pulso de 110 /min. Claro ortostatismo. No otras alteraciones de inters.
El peso era de 60 kg. y los datos de laboratorio iniciales mostraron: Na: 179, K: 3.9, Cl:
123. Bicarbonato: 22, NUS: 95, Crs: 3.1. Sodio urinario: 8, Osmolaliad urinaria: 738.
CUESTIONES
1) Cules son las causas posibles de la hipernatremia de esta paciente?
2) Cunto dficit de agua tiene?
3) Si la paciente hubiera estado simplemente en la cama sin ninguna ingesta de comida
o lquidos, Cunto tiempo habra tardado en alcanzar un sodio srico de 179, asumiendo
que parta de un sodio de 140?
4) Por qu estn aumentados el NUS y la creatinina? Cules seran sus rdenes
iniciales para el tratamiento con lquidos?
5) Con cunta rapidez trataras de corregir el dficit de agua de esta mujer?
6)Cmo puede ocurrir edema cerebral en esta situacin si simplemente se reemplazan
las prdidas de agua?
CASO 62
Paciente de 82 aos de edad con antecedentes de tabaquismo, hipertensin arterial
diagnosticada hace 18 aos, irregularmente controlada, medicado con dieta hiposdica y
antagonistas del calcio, que refiere haber comenzado tres das antes con intolerancia
digestiva, vmitos, diarrea acuosa con seis deposiciones en las ltimas 24 horas. En ese
perodo se agreg segn refiere la familia, tendencia al sueo y desorientacin tmporo
espacial. Al ingreso el paciente est hipersomne, obedece rdenes, tiene las mucosas
secas, tensin arterial 90/60, FC 110 x min., oligrico 30 ml en 2 hs. Peso estimado 65
Kg.
El laboratorio inicial muestra: Hcto: 49%, Glucosa: 100 mg/dL, Crs: 1.8 mg/dL, Urea: 122
mg/dL, Na: 155 mEq/L, K: 4.6 mEq/L, Cl: 122 mEq/L, pH: 7.3, Bic: 10 mEq/L. Nao: 10
mEq/L, Ko: 25 mEq/L, Clo: 8 mEq/L, Ureao: 18 g/L, Densidad urinaria: 1015
CUESTIONES
1. Calcule la osmolaridad y la tonicidad plasmtica.
2. Cmo se gener el sndrome?
3. Cul sera la conducta inicial?
4. Luego de la teraputica inicial, cmo planea la reposicin del dficit de agua, la
reposicin del dficit previo del lquido extracelular y las prdidas concurrentes?
5. Utilizara soluciones glucosadas por va parenteral para la reposicin de agua?
CASO 63
Tras finalizar el primer ao de residencia, se efectu una fiesta y J.C.G. gan el concurso
de bebedores de cerveza. Se fue a casa a "dormirla", pero hubo de ser traido al da
siguiente al S. de Urgencias por malestar general. Haba estado polirico. A la exploracin
fsica presentaba cierto grado de contraccin de volumen.
Los estudios de laboratorio reflejaron: Na(p/o):152 /5, K(p/o):4 /10, Glucosa(p/o): 72/ 0,
Urea(p/o): 2/ 20, Osmolalidad(p/o): 420 /287.
CUESTIONES:
1. Cul es la causa de la hipernatremia?
2. Cules seran tus rdenes de tratamiento?

Pg. 35
CASO 64
Paciente mujer de 25 aos de edad, en hemodilisis peridica desde haca 16 meses por
nefropata no filiada. Refera metrorragia de 48 horas y fiebre. La exploracin ginecolgica
mostr un aborto en curso, con restos ovulares Se realiz legrado evacuador,
trasfundindose dos concentrados de hemates, pasando la paciente a la UCI. Inici
tratamiento con ceftriaxona y metronidazol. A la exploracin fsica la paciente se
encontraba lcida, TA: 130/80, FC 130 x min. FR 24 x min. T 37.5 Una rutina de
laboratorio informa:
Hto 24%
Leucocitos: 10600
Urea 189 mg%

Creatinina 9.2 mg%
Na 135 mEq/l
K 6.9 mEq/l
Cloro 101 mEq/l

CO3H 15 mEq/l
Un ECG muestra ondas T picudas en todas las derivaciones.

Ante la hiperpotasemia, el nefrlogo decide dializar en la UCI, preparando el equipo
porttil con agua de smosis y sales disueltas. Inicia la sesin de dilisis, sin heparina,
filtro de polisulfonas 1.8 m2 de superficie, Qb 300 ml/min, Qd 500 ml/min.
A los 45 minutos, la paciente refiere sed, visin borrosa, y presenta disartria. TA 150/100.
Se suspende la sesin de dilisis y se extrae analtica que muestra: Na 172 mEq/l K 6.0
mEq/l.
CUESTIONES:
1) Cmo explica la hipernatremia en esta paciente?
2) Tomara alguna conducta, adems de la interrupcin de la dilisis?
3) Qu parmetro utilizara para decidir la interrupcin del tratamiento de la
encefalopata por hipernatremia?
CASO 65
Un hombre de 27 aos, con historia de 10 aos de diabetes inspida central (DIC)
completa. Haba estado bien controlado con tanato de vasopresina oleoso (5 u i.m. cada 2
das). El da de la admisin tuvo un accidente de moto, por lo que ingres en el hospital. A
la exploracin fsica estaba desorientado, sin signos neurolgicos focales, con una
fractura del hmero izdo. Los signos vitales eran normales y aparte de algunos cortes
superficiales y abrasiones, el resto de su examen fsico no era llamativo. El anlisis de
rutina de orina fue negativo, incluyendo glucosuria. Despus de realinear y escayolar la
fractura bajo anestesia, fue transferido a la sala donde recibi inyecciones i.m. de 5 u de
vasopresina cada 2 3 das. Le infundieron salino normal parenteral a una velocidad
suficiente para equipararse a la diuresis, observndose que los volmenes de orina
horarios aumentaban progresivamente. La poliuria fue interpretada como una resistencia
a la hormona y se dieron indicaciones para inyecciones horarias de 10 u. de vasopresina.
Los datos clnicos relevantes iniciales y subsiguientes son los siguientes:
SUERO
INGRESO
1 hora
2 horas
3 horas
4 horas
Na
144
150
160
K
4
107
25
Cl
107
CO2
25
Osm
290
ORINA
Volumen (L/h)
0.2
0.4
1.05
1.4
1.6
Na
30
80
130

K
Cl
Osm
10
50
100
10
200
230
Pg. 36
275
300
CUESTIONES
1) Cual es la base fisiopatolgica de la poliuria creciente en el postoperatorio de este
individuo?
2) Cules son las guas teraputicas para el tratamiento hormonal y de reemplazo de
agua cuando los pacientes con diabetes inspida central se hospitalizan con una
enfermedad intercurrente severa?
CASO 66 Dra Roco Zamora, Hospital Infanta Cristina, Madrid.
Varn de 46 aos, esquizofrnico desde los 19 aos. Como datos de inters, resaltar que
beba ms de 5 litros de agua al da alegando que quera purificar su cuerpo. El paciente
es llevado a urgencias por sus familiares por llevar 3 das nauseoso y somnoliento. El da
del ingreso lo encontraron en el suelo de su habitacin. No responda a estmulos y los
familiares describan un cuadro que podran ser convulsiones tnico-clnicas
generalizadas.
A su llegada a urgencias:TA 150/90 mmHg. Mal estado general. Signos de
deshidratacin. Leve hipertona muscular. No signos de focalizacin neurolgica.
Frecuencia Cardiaca 112 lpm. Frecuencia respiratoria 31 pm. Temperatura 39 C
Pruebas Complementarias:
o Hto 39%, Hb 11, Glucemia 113, Creatinina 0.7
o Na 116, K 4.46, Cloro 88, CPK 33.300 UL
o Nao 17 mEq/L , Ko 19 mEq/L , Osmolaridad urinaria 116 mOsm/L
o Rx Trax: Normal
o TAC craneal Normal. Con dudosa dilatacin ventricular
o LCR normal.
CUESTIONES:
1. Cul es la causa principal que ha desencadenado este cuadro?
2. Te parece normal esa CPK? Qu cuadro clnico sospechas?
3. Entre qu cuadros estimaras, en este caso, el diagnstico diferencial?
CASO 67
Paciente de 35 aos de edad sin antecedentes patolgicos de importancia, que ingresa
por cuadro de dolor tipo clico en hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis. Escasos
vmitos. Una ecografa mostr litiasis mltiple en vescula biliar con signos ecogrficos de
colecistitis aguda, discreta dilatacin del coldoco. La misma ecografa inform riones
con dilatacin pielocalicial bilateral, vejiga de gran capacidad, sin residuo postmiccional.
Un laboratorio al ingreso mostr:
Hto 42%
Rto 18000
Urea 45 mg%
Creatinina 0.9 mg%
Glucemia 86 mg%
Na 144 mEq/l
K 3.6 mEq/l
Cl 105 mEq/l
Amilasa 120UI
TGO 45 UI
Se decide intervenirla quirrgicamente con diagnstico presuntivo de colecistitis aguda,

realizndose colecistectoma y drenaje de la va biliar (papilotoma y ploroplastia).
Durante la ciruga recibi aporte de solucin fisiolgica 1500 ml y ringer lactato 1000 ml.
El ritmo diurtico fue de 400 ml/hora. Pasa a UCI en el postquirrgico inmediato con

Pg. 37
buena recuperacin anestsica. Se indic plan de hidratacin parenteral con volumen de

3500 ml y aporte de 300 mEq de sodio, meperidina y piperacilina 2 grs c/8 hs mas
Amikacina 1 gramo c24 hs.
Al ingreso a UTI se obtuvo remiti una muestra al laboratorio que inform
Hto 43%
CO3H 20 mEq/l
Urea 40 mg%
Na 151 mEq/l
Glucemia 110 mg%

Cl 109 mEq/l
K 3.2 mEq/l
El mdico a cargo, al observar el elevado ritmo diurtico solicit anlisis urinarios:

Urea 1.8 g/l
Na 12 mEq/l
Densidad 1002
Cl 10 mEq/l
K 6 mEq/l
CUESTIONES
1) Cmo analiza el hallazgo de poliuria en el postoperatorio de esta paciente?
2) Por qu considera Ud. que desarroll hipernatremia, habiendo recibido un aporte
amplio de fludos?
3) Indicara Ud. una prueba de restriccin hdrica para caracterizar el trastorno?
4) Qu maniobra diagnstica utilizara en este caso?
CASO 68
Una mujer de 85 aos present haca un mes un ACV con resultado de afasia. Los
estudios de laboratorio efectuados durante su ingreso hospitalario fueron normales. Fue
remitida a un centro de cuidados mnimos, con alimentacin por sonda nasogstrica. Fue
readmitida en el hospital varias semanas ms tarde con deterioro del estado general. Su
volumen extracelular estaba contraido, y su natremia era de 160 mmol/L. La osmolalidad
urinaria era de 450 mosm/kg H20 y el volumen urinario de 3-4 litros de agua al da. Un
test de glucosa en orina fue negativo.
Cul es el diagnstico?
CASO 69
Paciente de 60 aos de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada
hace tres aos, medicada con hipoglucemiantes orales e hipertensin arterial conocida
hace dos aos medicada con enalapril. Consulta por fiebre, disnea, nuseas y vmitos.
Refiere haber presentado fiebre 96 horas antes de la consulta, acompaada de tos y
expectoracin mucopurulenta.
Al examen fsico se encuentra lcida, orientada, taquipneica, mucosas secas, tensin
arterial 150/90, sin edemas. Crepitantes subcrepitantes en base derecha. Febril.
Una Rx de trax mostr un infiltrado en base derecha compatible con neumona. Un
laboratorio inform
Sangre
Hto 39%
Leucocitos 14000 x mm3
Glucemia 330 mg%
Na 152 mEq/l
K 4.6 mEq/l
Cl 118 mEq/l
Creat 1.6 mg%

Urea 82 mg%
pH 7.32
pCO2 24
CO3H 12
Orina

Na o 43 mEq/l
Urea o 9.2 gr%
K o 25 mEq/l
Glucosuria +++
Pg. 38
Cl o 38 mEq/l
Osmolaridad u 460 mOsm/Kg
Se intern, interpretndose el cuadro como neumona adquirida en la comunidad,

iniciando tratamiento antibitico.
CUESTIONES
1. Cmo podra caracterizar el trastorno del metabolismo del agua?
2. Calcule el aclaramiento de agua libre de sustancias osmticamente activas y evalu el
comportamiento del rin frente al trastorno osmolar
3. Calcule el aclaramiento de agua libre de electrolitos y evalu el comportamiento del
rin
4. Cmo indicara un tratamiento inicial?
CASO 70
Varn de 81 aos, ingresa por confusin. A lo largo de la noche su natremia plasmtica
aumenta a 180 mmol/L. No se administr ninguna medicacin en esa noche. Su peso
corporal no haba cambiado (le pesaron!), pero tena datos de hipovolemia. No tena
hiperglicemia, estaba oligrico y su osmolalidad urinaria era de 1200 mosm/Kg.
Qu ha pasado?, cmo trataras al paciente? (Ojo, no es tan sencillo!)
CASO 71
Paciente de 23 aos de edad sin antecedentes patolgicos de importancia que sufre
politraumatismo y traumatismo encefalocraneano. Con diagnstico de hematoma subdural
con desplazamiento de la lnea media y score de Glasgow 6/15 es intervenido
quirrgicamente.
Una muestra de laboratorio al ingreso
Hto 43%
Creat 0.9 mg%
Na 138 mEq/l
Urea 32 mg%
K 3.7 mEq/l
Glucemia 108 mg%
Cl 102 mEq/l
36 hs despus de la intervencin, presenta deterioro neurolgico, aumento del

desplazamiento de la lnea media con respecto a la tomografa anterior y cisternas
perimesenceflicas ausentes. Los datos de la monitorizacin intracraneala muestran
aumento de la presin intracraneana (mayor a 28 mmHg), con una tensin arterial media
de 80 mmHg.
Se inici tratamiento con expansin de volumen isotnico recibiendo 6500 ml en 24 hs. La
PIC disminuy a 17 mmHg y la TAM aument a 87. Mejora neurolgica.
Un nuevo laboratorio muestra los siguientes resultados
SANGRE
Hto 39%
Creat 0.8 mg%
Glucemia 95 mg%
Na 148 mEq/l
Urea 21 mg%
CO3H 20
K 3.4 mEq/l
pH 7.41
ORINA
Na 90 mEq/l
K 16 mEq/l
Cl 88 mEq/l
Urea 2.0 gr%
Osmolaridad o 245 mOsm/Kg
Cl 116 mEq/l
pCO2 32

Pg. 39
CUESTIONES
1. Ante la presencia de hipernatremia, considera Ud. que la respuesta renal es
adecuada?
2. Qu diagnsticos considerara?
CASO 72
Avisan para valorar HTA e hiponatremia en mujer de 80 aos, ingresada por hematoma
subdural no susceptible de tto quirrgico. Como AP relevantes resear DM tipo 2, EPOC
en tratamiento broncodilatador. La paciente llevaba dos semanas ingresadas con el
diagnstico previo. En los ltimos das se objetiv infeccin respiratoria y se inici tto
broncodilatdor y antibitico. En las ltimas 48 horas haba recibido tiazidas
(hidroclorotiazida, 50 mg/da). Avisan por natremia: 115 mmol/L. A la EF la paciente
estaba asintomtica salvo por disnea de mnimos esfuerzos. La paciente no pudo
cuantificar la orina.
Las pruebas complementarias en ste y en das sucesivos se detallan en la Tabla.
FECHA Da -10 Da 0 Da 1
Da 2
Da 4
Da 14 Da 21 Da 48
Sangre
Crs
0,5
0,3
0,3
0,4
0,4
0,4
0,6
0,6
Na
138
112
119
121
130
130
138
146
K
3,5
3.7
3,2
3,7
3,2
3,6
4,3
4,3
Cl
72
79
102
Urico
3,3
1.9
Osm
304
294
247
272
Orina
Na
112
47
101
164
152
K
28,4
25,7
22,2
29
51
Osm
512
472
556
Cuestiones:
1. Dentro de las etiologas probables de hiponatremia en esta paciente. Cul te
parece ms probable y por qu?
2. Qu te parece de mayor utilidad, la comparacin entre osmolalidades en sangre y
en orina, o la comparacin entre electrolitos en sangre y en orina? Por qu?
3. Cul te parece el abordaje teraputico inicial?
4. Qu crees que pudo pasar para que se normalizara la natremia en el da 21 y
sucesivos?

Pg. 40
TRASTORNOS DEL POTASIO

CASO 73
Bailarina profesional, muy preocupada por su aspecto fsico, y horrorizada ante la idea de
engordar. En las ltimas semanas ha perdido algo de peso, y comienza a notar debilidad
muscular moderada, lo que dificulta su trabajo. Consulta al mdico, que no encuentra
alteraciones en la exploracin fsica salvo un moderado grado de contraccin del volmen
extracelular. Niega vmitos, ni tomar ningn tipo de sustancias.
Las exploraciones complementarias efectuadas muestran: Na(p/o): 136/7 mmol/L, K(p/o):
3.1/22 mmol/L, Cl(p/o): 108/84 mmol/L, HCO3(p/o): 19/0 mmol/L, pH(p/o): 7.35/5.6,
Osmolalidad(p/o): 278/589 mosm/kg, Glucosa(p/o): 90/0 mg/dL
CUESTIONES:
1) Diagnstico de las alteraciones electrolticas
2) Existe un paso de potasio extracelular al intracelular?
3) Existe prdida renal de potasio?
4) Cul crees que es la causa de la hipopotasemia?
5) Cmo trataras el cuadro?
CASO 74 Dra. Patricia Martnez, Hospital Prncipe de Asturias, Madrid.
Varn de 37 aos que acude a urgencias por aumento progresivo de edemas. Se trata de
un informtico con obesidad (IMC: 37.4) que inicia dieta de adelgazamiento. Tras
aproximadamente 10 das de comenzar la dieta asocia unos sobres de clnica naturista
con los que refiere aparicin brusca de edemas. Tras 7 das suspende los sobres y acude
a su MAP. Su MAP realiza control analtico en el que detecta TSH 0,18(0,4-5) con T4
normal y T3 ligeramente disminuida y comienza tratamiento con Eutirox 100mg al da. A
pesar de ello persisten edemas, por lo que acude a Urgencias. Presenta el siguiente
control analtico:
o Glucosa:202 Cr:1,1 Na:142 K 3,1 Cl 106 Cac 9,5 Alb:3,1
o Anlisis de orina: Na: 12 mmol/l K: 73 mmol/l Cl : 32mmol/l
En Urgencias se pauta tratamiento con espirnolactona
A pesar de ello persisten edemas por lo que acude de nuevo a Urgencias una semana
ms tarde. Se realiza nueva analtica con:
o Glucosa:216 Cr:1 Na:145 K 2,8 Cl 106 Cac 9,7 Alb:2,9 Amilasa:55 ALT 75
Se retira aldactone y se inicia tratamiento con seguril.
Uma semana ms tarde ingresa por aumento progresivo de edemas. En analtica de
Urgencias presenta:
o Glucosa:233 Cr:0,7 Na:144 K 2,1 Cl 102 Cac 9,6 Alb:2,7 Osm p: 300 mOsm/Kg
o Gasometria venosa: pH: 7,62 PCO2: 44 HCO3: 45,2
o Anlisis de Orina: Glucosa 500 mg/dl Protenas: indicios sangre: negativo
nitritos:negativo leucocitos: negativo Osmo 827 mOsm/Kg.
Se inicia tratamiento con Boi-K asprtico y aldactone con persistencia de edemas y de
hipoK.
Avisan a Nefrologa ante la sospecha de Sd nefrtico y la existencia de trastornos
hidroelectrolticos. Se solicita analtica con orina de 24 h y ecografa renal.
o BQ: Glucosa:254 Cr:0,84 proteinas totales: 4,8 P:1,5 GOT 30 GPT 83 GGT 109
Na:144 K 2,1 Cl 102 Cac 8,8 Alb:3 Osm p: 300 mOsm/Kg
o EEF s: hipogammaglobulinemia HbA1c:8%
o Anlisis de orina: ACcr:134 ml/min Proteinuria 333 mg/24 h Diuresis: 2600 ml/24h

Pg. 41
Ecografia renal:Ausencia de visualizacin de rin izdo con rin dcho aumentado

de tamao (15,2 cm ). Morfologa y ecogenicidad normal.
Como el paciente esta edematoso, se decide no utilizar suero salino y se instaura
tratamiento con ClK en suero glucosado (1000cc) y va oral.
o
Cuestiones:
1. Cul crees que es la causa de los edemas en este paciente?
2. Cul crees que es la causa de la hipopotasemia y la alcalosis metablica?
3. Crees que es correcto el tratamiento con Boi-K asprtico y aldactone?
4. Cmo crees que es preferible la administracin de ClK, en suero glucosado va
oral?
5. Por qu puede tener proteinuria leve este paciente?
CASO 75
Mujer de 28 aos que acude a consulta para evaluacin de hipopotasemia e hipertensin
arterial. No ingesta de medicamentos o drogas. La exploracin fsica fue anodina excepto
por TA: 200/120, fondo de ojo con estrechamiento arteriolar, sin hemorragias o exudados.
No existan edemas.
Las pruebas complementarias demostraron: Hgb: 16.7, Hcto.54, Crs: 0.87 mg/dL, Na: 145
mmol/L, K: 2.4 mmol/L, Cl: 94 mmol/L, Bicarbonato: 30 mmol/L.
CUESTIONES
1) Cul es el diagnstico inicial?
2) Cules seran las pruebas complementarias iniciales a efectuar?.
3) Un estudio basal de renina y aldosterona demostr: actividad de renina plasmtica: 24
ng/mL/h (N: 1-3 ng/mL/h), aldosterona plasmtica 36 ng/dL (N: 5-30). Cules son las
posibilidades diagnsticas ms probables?
OTRAS CUESTIONES A RAIZ DEL K
1) Cules son los dos estmulos fundamentales para la produccin de aldosterona?
2)Cul es el dficit de potasio de un paciente con un K srico de 3 mEq/L?, y con 2
mEq/L?
3)Puede existir hipokalemia si se toma mucha sal, con lo que se orina mucho sodio?
4)Qu diferencia puede haber con un tomador crnico de diurticos?
CASO 76
Mujer de 22 aos que se sabe inhala solventes. Vino a Urgencias con una historia de 4
das de fatiga creciente. El da del ingreso tena dolor en las pantorrillas y muslos. El dolor
y la debilidad fueron aumentando, y la tarde del ingreso no poda caminar. Tuvo un
episodio de vmitos, pero sin diarrea y dijo no estar tomando ninguna medicacin. El
examen fsico al ingreso mostr PA: 140/70. Pulso: 70 lpm. Respiracin: 20 lpm.
Temperatura: 37. Peso: 45 kg. El resto del examen estaba dentro de lmites normales,
excepto por la disminucin de la fuerza muscular en todos los grupos que se exploraron.
Los datos iniciales de laboratorio revelaron lo siguiente: Na: 140 mmol/L, K: 2 mmol/L, Cl:
119 mmol/L, Bicarbonato: 6 mmol/L, NUS: 4 mg/dL, Cr: 1.3 mg/dL, pH: 7.09, CO2: 20, pH
orina: 6, protenas+, Hb ++. 10 clulas blancas y un glbulo rojo por campo.
CUESTIONES:

Pg. 42
2) Cules son las causas ms probables de esta combinacin de trastorno cido-base e

hipokalemia?
3) Qu datos adicionales necesitara Vd conocer?
4) Cul es la razn de los sntomas de la paciente?
5) Puedes explicar la patognesis del test de hemoglobina en orina positivo?
6) Por qu el NUS era de 4?
7) Cmo trataras a la paciente? Le daras potasio? En caso afirmativo, en qu
cantidad, forma,
ruta, velocidad? Hay algn riesgo en el tratamiento con bicarbonato en este caso?
CASO 77 Dra. Riani, Fundacin Jimnez Daz, Madrid.
Paciente varn de 50 aos, remitido por su mdico de atencin primaria por hipertensin
arterial. Como antecedentes destacan: Hiperlipemia diagnosticada en 2008 , hipertensin
arterial sin tratamiento mdico diagnosticada tras cefalea en mes previo a consulta ( TA
150/90), iniciando tratamiento con ARA 2+tiazida y ex-fumador de unos 6 cigarrillos al da
desde los 17 a los 35 aos. Trabaja como camarero. Como antecedentes familiares:
padre y madre son hipertensos . No otros antecedentes familiares relevantes. A la
exploracin fsica destacaba: TA 148/95 ( promedio de tres tomas sucesivas en consulta).
Peso 80,400; Talla 173 cm; Permetro abdominal 100 cm. Extremidades inferiores sin
edemas ni signos de TVP.
o SE: Hb 15.3 gr/dl ; HTO 45%; Leucos 5.500 ; Plq 288.000
o BQ; Glu 155 mg/dl; Urea 41 mg/dl; Cr 1,12 mg/dl; Fg MDRD 74,4 ml/min /m2 ; A.
rico 5,7 mg/dl; Na 139 mEq/l; K 3,1 mEq/l; Prot totales 7,2; Alb 3,8; Ca 8,8; P 3,1;
FA 64; Col 193 ; Trig 91; Bilirrubina total 0,61; ALT 25 ; GGT 26. Bicarbonato 33,5.
o ORINA: Proteinuria 18 mg/dl. Proteinuria/Creatininuria 0,12; Sedimento normal.
o Ferrocintica: Hierro 88; Ferritina 104; Transferrina 243; IST 25,6%.
o Inmunologa: IgG 1020; IgA 272; IgM 73; C3 114; C4 39,4; ANA negativo; FR
menor de 10; PCR 2,2; ANCA negativo; AntiMBG negativo.
o Serologa vrica: Ag Hbs negativo; Ac Hbs negativo; AntiVHC negativo; AntiVIH
negativo.
o PTH 59.
o ECOGRAFA DE ABDOMEN COMPLETO: sin alteraciones.
Ante los datos de laboraotrio se suspendi la tiazida y se inici tratamiento con
doxazosina neo con objeto de realizar estudio de HTA secundario evitando la interferencia
del diurtico.
Un mes despus acude nuevamente a consulta con TA bien controlada con doxazosina
neo 4 mg al da.
Laboratorio:
o BQ. crea 1,01 mg/dl; CrCl 145 ml/min/m2. Na 142 mEq/l; K 2,9 mEq/l; Bicarbonato
29,7 mmol/l.
o ORINA: Diuresis 1500cc; Tiempo 24 horas. Creatininuria 113 mg/dl; Nao total 159
mEq/24h ; K total 87 mEq/24h; Cloro o 162 mEq/24h;
o HORMONAS basal : Cortisol basal 14,44 mcg/dl; Aldosterona basal ( decbito 1 h)
375 pg/ml ( normal 17-130); ARP 0,20 ng/ml/h ( normal 0,20-2,3);
Cuestiones:
1. Tras ver analtica, cul sera el diagnstico de presuncin?
2. Con qu herramientas sencillas puedes evaluar la existencia o no de efecto
aldosternico en el tbulo renal?

Pg. 43
3. Qu otras pruebas secundarias pediras para confirmar y para el diagnstico

diferencial?
CASO 78
Paciente de 31 aos, que tras la realizacin de ejercicio fsico (partido de baloncesto),
presenta debilidad de las cuatro extremidades con dificultad para la movilizacin de las
mismas, y molestias que describe como dolorosas. Lo atribuye a agujetas por lo que
ingiere varios vasos de agua con azcar y se mete en la cama. A la maana siguiente se
despierta cuadriplgico, no pudiendo consultar hasta las 15:00 horas en que llega un
familiar a su domicilio. Es trado a urgencias en ambulancia, presentando a su llegada al
Servicio de urgencias mejora significativa de los sntomas, aunque es incapaz de ponerse
en pie. La exploracin fsica es normal salvo disminucin de los reflejos osteotendinosos.
En la analtica destaca: K plasmtico 1.7, K urinario 36 mmol/l, CPK 763, pH 7.36, HCO3
22. El ECG muestra bradicardia a 56 pulsaciones/min, y onda u
2) Cules son las causas ms probables de hipopotasemia en este paciente?
3) Cules son sus rdenes de tratamiento?
CASO 79:
Mujer de 23 aos de profesin azafata enviada a la consulta de Nefrologia por astenia
con debilidad muscular y por encontrar en anlitica rutinaria pedida por su mdico de
empresa potasio srico de 2.9 mEq/l sin otras alteraciones relevantes. No refera
antecedentes personales ni familiares de inters. Habitualmente haca dieta hipocalrica
con la finalidad de mantener un peso bajo. No tomaba antioonceptivos ni antiinflamatorios.
No refera presentar vmitos frecuentes.La exploracin fsica era anodina con TA 110/65
mmHg. No se apreciaban edemas en ninguna localizacin. Peso 59.500 Kg. Talla 172
cms.
Los anlisis de laboratorio con dos analiticas de orina separadas unos dias mostraban:
Sangre
Orina 1 Visita
Orina 2 Visita
Glucosa (mg/dL)
92
negativa
Negativa
Crs (mg/dL)
1.0
135
78
Na (mEq/L)
136
9.7
6
K (mEq/L)
2.9
25
41
Cl (mEq/L)
107
88
92
Bicarbonato (mmol/L)
25
0
0
pH
7.48
5.5
5.5
Osmolaridad (mosm/kg)
278
558
602
CUESTIONES
1. Cules son las alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base?
2. Cul te parece el diagnstico ms apropiado?
CASO 80
Mujer de 61 aos, obesa, con antecedentes de DM tipo 2, hipotiroidismo en tratamiento
sustitutivo, HTA en tratamiento con captopril, y poliartrosis en tratamiento con AINEs.
Acude en mal estado general al S. de Urgencias tras 4 das de cuadro de vmitos y
diarrea que le han pedido ingesta de alimentos. No fiebre. En Urgencias est taquipneica
y presenta signos de deplecin del VEC. Una analtica muestra: Glucosa: 154, Urea: 138,

Pg. 44
Crs: 9.6, Na: 141, K: 5.43, cl: 96,5, Prot tot: 6.1, pH: 6.77, HCO3: 1.4, pCO2: 9,7, pO2:
139.
CUESTIONES:
1) Cul es el trastorno electroltico?
2) Cul es el diagnstico cido-base?
Tras administrar 276 mEq de bicarbonato sdico en 5 horas (150 cc 1M y 1500 cc 1/6M),
y un total de 4500 cc de lquidos IV, un nuevo control muestra: Glucosa: 324, Urea: 133,
Crs: 8.3, Na: 141, K: 5.9, Cl: 86, pH: 7, pCO2: 18,8, CO3H: 4.8. La paciente ha orinado un
total de 600 cc. La paciente sigue afebril y no tiene foco infeccioso objetivable
3) Cul es su diagnstico cido-base?
4) Cul sera su aproximacin teraputica? Administrara potasio?
5) Cul es su diagnstico final?
CASO 81 Dr. Miguel Rodeles, Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla, Madrid
Mujer de 95 aos, portadora de ileostoma por pancolectomia, HTA, DM tipo 2. Funcin
renal previa Crs= 0.8 mg/dL. Das atrs aumento del dbito de la ileostoma y vmitos..
Acude a urgencias. Su tratamiento habitual incluye: euglucn 1-1-1, lisinopril 5,
citalopram, omeprazol, Septrim
Exploracin: Peso 40 Kg, TA 80/55 mmHg. Deshidratada.
P. complementarias
o EKG: FA con respuesta lenta.
o Hb 11.7g/dL; Glu 346 mg/dL, Urea 179 mg/dL, Crs 3.2 mg/dL. Na 126mEq/L, K 8.8
mEq/L.
o GV pH 7.108, pCO2 44, CO3H- 15 mmol/L,
o Clo 90 mEq/L. Orina: pH 6.5, cuerpos cetnicos, piuria.
Cuestiones:
1. qu clase de deshidratacin presenta la paciente?
2. Cul es el diagnstico electroltico y cido-base? Por qu el pH de la orina es
6,5?
3. Diagnstico etiolgico de las alteraciones?
La paciente fue tratada con gluconato clcico, salbutamol, insulina, y bicarbonato 1M.
P. complementarias
o EKG: sinusal a 71 ppm.
o Hb 9.1 g/dL, Glucosa 131 mg/dL, Urea 98 mg/dL, Crs 1.20 mg/dL,. Na 135 mEq/L,
K 5.4 mEq/L.
o G. venoso: pH 7.44, pCO2 32.9, TCO2 23.2 mMol/L
4. Por qu ha desaparecido la acidosis respiratoria?
5. Ests de acuerdo con el tratamiento con bicarbonato 1M?
CASO 82
Mujer de 30 aos con antecedentes personales de clicos nefrticos de repeticin
diagnosticada de sndrome de Sjgren primario 8 meses antes. Acude a urgencias por
debilidad muscular de un da de evolucin, que se inici en miembros inferiores

Pg. 45
extendindose posteriormente a miembros superiores y cuello. No refiere afectacin del

lenguaje ni esfnteres. A la exploracin fsica se encuentra tetraplejica con sensibilidad
conservada y sin afectacin de pares craneales. Radiografa de trax y abdomen normal.
EKG: alteraciones de la repolarizacin con presencia de ondas U. Ecografa abdominal:
imgenes hiperecognicas en mdula renal derecha sugestivas de calcificaciones
medulares, resto dentro de lmites normales.
Bioqumica
Sangre
Orina
Cr
0,9
80
Na
1145
40
K
1,5
70
Cl
121
35
pH
7,2
8
HCO3
8,1
CUESTIONES:
1. Cules son las alteraciones electrolticas y de equilibrio cido-base?
2. Cul te parece el diagnstico ms apropiado?
3. Cmo priorizaras tus rdenes de tratamiento?
CASO 83
Varn de 53 aos, alcohlico, es remitido al S. de Urgencias tras convulsionar en la calle.
El examen fsico inicial revelaba un hombre en status epilptico, con fiebre (38 C) y con
una Ta de 110/60 y una Fc de 120 lpm. 15 respiraciones/minuto, irregulares. presin
sangunea de 110/60. Pulso: 120 lpm, 16 respiraciones/minuto, irregulares. Peso 65 kg.
No haba signos neurolgicos focales ni menngeos. El resto del examen estaba dentro de
los lmites normales, excepto por ausencia de ingurgitacin yugular y piel con disminucin
de la turgencia, lo que sugera deshidratacin.
El LCR fue negativo. La orina mostr 4 cruces para Hb, 1-2 clulas rojas por campo y 2040 clulas blancas por campo. Los anlisis mostraron: Na: 122, K: 8.7, Bicarbonato: 4.7,
Cl: 76, pH: 7.11, pCO2: 15, UREA: 162, Glucosa: 1352 mg/dL. El EKG mostraba ausencia
de ondas P y ensanchamiento del QRS.
CUESTIONES
1) Cules son las anomalas de laboratorio que tiene este paciente?
2) Qu tratamiento le pondras? Escribe las rdenes de tratamiento.
3) Qu pruebas de laboratorio te permitiran definir mejor los problemas clnicos del
enfermo?
CASO 84: Dr. Borja Quiroga, Hospital Gregorio Maran, Madrid.
Avisan para valorar a un paciente de 82 aos ingresado en medicina interna para estudio
de sndrome constitucional, por alcalosis metablica con hipopotasemia. Como AP
relevantes resear no HTA, ni DM y TBC renal antigua. Su tratamiento habitual inclua
omeprazol, dutasterida y lorazepam
El paciente fue ingresado 2 das antes por deterioro de estado general, con sndrome
constitucional. En la URGENCIA se objetiva fibrilacin auricular no conocida previamente
que le condiciona una insuficiencia cardaca, por lo que se inicia tratamiento diurtico
intensivo con acetazolamida y furosemida.
Su familia refiere deterioro cognitivo con alguna cada ocasional. En la Unidad de
Medicina Interna se le realizan pruebas de imagen detectndose masas hepticas
compatibles con metstasis. Presenta estreimiento.
A la EF la TA 120/80. Impresiona de prdida de turgencia de la piel. AC: rtmico (ECG con
FA). No soplos. AP: MVC. No ruidos. ABD: RHA+.
Laboratorio

Pg. 46
o Gases Venosos: pH: 7.48, pCO2: 54, Bic: 40, Ca: 1.06 mmol/L
o Bq: Na: 141, K: 3.1, Crs: 1.01, Urea: 79, Osm: 294 mosm/kg.
o Iones en orina: Osm 649 mOsm/kg, Na: 20, K: 85.4
Cuestiones:
1. Cul es tu impresin clnica inicial?
2. Diagnstico de las alteraciones electrolticas y del Eq cido-base?
3. Cules seran tus rdenes teraputicas iniciales?
El paciente impresiona de deplecin de volumen clnica y analticamente, por lo que se
retiran los diurticos y se inicia tratamiento con sueroterapia y aportes de potasio. Se
solicita TC por parte de medicina interna en busca de un tumor primario.
Laboratorio (2 das ms tarde)
o Gases Venosos: pH: 7.48, pCO2: 50, Bic: 32
o Bq: Na: 144, K: 2.4, Crs: 1.07, Urea: 112
o Iones en orina: Na: 19, K: 81.2 mmol/L.
TAC: Hallazgos compatibles con carcinoma broncognico en hilio pulmonar izquierdo con
metstasis pulmonar homolateral, metstasis hepticas, metstasis ganglionares y
metstasis seas.
Laboratorio (3 das ms tarde)
o Gases venosos: pH: 7.45, pCO2: 43, Bic: 30,
o Bq: Crs: 1.23, Urea: 134, Osm: 327, Na: 152, K: 2.9
o Hormonas: Cortisol libre 24h: 632 ug/24h, ACTH: 138 ng/l (15.0 52.0),
Aldosterona < 50 ng/L
4. Cules son las posibilidades diagnsticas ms probables?
5. Cmo justificas la hipernatremia actual?
6. Qu tratamiento pautaras?
CASO 85:
RA se presenta en Urgencias con hiperpotasemia severa y contraccin del volumen
extracelular. Una analtica de orina muestra: Na: 3 mmol/L, K: 80 mmol/L, Cl: 23 mmol/L:
Qu podemos hacer para incrementar la excrecin de potasio de forma rpida?
CASO 86 (sobre el tratamiento)
Mujer de 70 aos, diagnosticada de tumor de cervix en 1998, tratada con quimioterapia y
radioterapia, en remisin completa. Es trada al servicio de urgencias por disminucin del
nivel de conciencia. A la exploracin fsica presenta hipotensin arterial (70/40 mm Hg) y
bradicardia (40 pulsaciones/min). El ECG muestra un ritmo nodal con frecuentes pausas,
bloqueo completo de rama derecha, complejos QRS ensanchados y ondas T picudas. La
analtica detecta un K de 10 mmol/l, HCO3: 22 mmol/L, y una insuficiencia renal severa
(creatinina 16 mg/dl).
1) Cules son las posibilidades diagnsticas de la insuficiencia renal de la paciente?
2) Escribe punto por punto tus rdenes iniciales de tratamiento, sealando los que
consideras ms tiles.
CASO 87
Varn de 33 aos, HIV positivo. Consulta por tos no productiva y persistente, junto con
disnea progresiva. Su TA era de 110/70, su pulso de 86 lpm. El examen fsico fue normal
excepto por la existencia de crepitantes en ambas bases pulmonares.
Los resultados del laboratorio eran normales. K: 4.3, Cr: 0.8 mg/dL. Una Rx de trax
mostr infiltrados pulmonares bilaterales. El diagnstico de presuncin fue Pneumocystis

Pg. 47
inicindose tratamiento con cotrimoxazol. Tres das ms tarde aunque su neumona

estaba estable, empeor hemodinmicamente (TA: 90/70). Su diuresis el da anterior fue
de 800 cc. A la exploracin fsica existan datos de deplecin de volumen. Se efectu una
analtica que demostr: Na(s/o): 131/82 K(s/o): 5.6/18 Cl (s/o): 99/77 Osm (s/o) 68/577,
HCO3(s/o): 21/0 pH/s/o): 7.35/5.1 Cr(s): 1.3
CUESTION:
Por qu se ha desarrollado hiperkalemia? Cul es el defecto intrarrenal ms probable?
CASO 88 Dra. Sara Bielsa, Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Mujer de 62 aos remitida a consultas externas de Nefrologa ante hallazgo de cifras de
potasio srico elevadas de hasta 5.7 mEq/L, de unos 2 aos de evolucin. Antecedentes
familiares de Diabetes Mellitus en abuela y un hermano. Antecedentes personales de HTA
conocida y tratada hace un ao, (control ptimo), obesidad, intolerancia a la glucosa,
Gonartrosis. No abuso de AINEs. En tratamiento con Manidipino 20mg, furosemida 40mg,
Dafion 500mg y Paracetamol 500mg. En ningn momento haba presentado
sintomatologa asociada. Niega consumo de sales de potasio, haba seguido dieta baja en
potasio en las ltimas semanas. A la exploracin fisca, la paciente se encuentra
euvolmica, permetro abdominal de 98 cm. Sin otros datos de inters. Aporta analtica
donde se observa:
o Hemoglobina 13 g/dl, Hto 37.7%, VCM 85 fI. Leucocitos 7000/L, Plaquetas
214000/L. Glucosa 127mg/dl, Urea 8Omg/dl, CrpO,79mg/dl,
o Ac.rico 6.3mg/dl, Triglicridos 127mg/dl, Colesterol 239mg/dl, HDL-c 49mg/dl,
o LDL-c 165mg/dl. Perfil heptico normal. LDH 315 U/L.
o Orina: densidad 1015, pH 7, Proteinuria, hematuria negativas y sedimento normal.
Se suspendi el tratamiento con furosemida, se intensificaron medidas dietticas y se
inici estudio.
En la revisin en consultas afirma no haber continuado con dieta, contina asintomtica,
cifras PA 131-141/85-90 mmHg.
o Gases Venosos: pH 7.36, pCO2 54 mmHg, Bic 29,6 mEq/L, EB 3.4 mEq/L.
o Crp 0.7mg/dl, Urea 34mg/dl, Ac rico 6mg/dl, Ca 9mg/dl, P 3.5 mg/dl, CI 106
mEq/L, Na 140 mEq/L, K 5.6 mEq/L.
o Glucemia 104 mg/dl, Protenas totales 6.8 g/dl, Albmina 4.1 g/dl, Triglicridos 117
mg/dl, Colesterol 205 mg/dl. Proteinograma normal. HbAlc 6.2%. CK 79 U/L.
o Hb 12.7 g/dl, Hto 38%, Leucocitos 5400/mcL, Plaquetas 211000/mcL
o ACTH 26.1 pg/ml (5-46). Cortisol basal 7.44 mcg/dl (5-38). Aldosterona 65.2 pg/ml.
Renina 5.9 mUl/mI (2.8-39.9).
o Orina 24h: Diuresis 1700 ml.. pH5.5. Na 110 mEq/24h. K 76,6 mEq/24h. CI 126
mEq/24h. AcUrico 589.9 mg/24h. FENa 0,4%, Ca 249.9 mg/24h. Abundantes
cristales de oxalato clcico y algunos de cido rico.
o Ecografa abdominal: Rin derecho normal, no dilatado; Rin izq con quiste
cortical en polo superior de 5.5 cm y otro pequeo sinusal. Parenquima y tamao
dentro de la normalidad. No dilatado.
Cuestiones
1. Cules son las alteraciones detectables?
2. Cul es tu presuncin diagnstica?
3. Qu pruebas complementarias haras?
CASO 89

Pg. 48
Varn de 39 aos, que ingresa en la UCI por traumatismo craneoenceflico con coma
GCS=3. En su estancia en UCI precis varias cirugas, laparotomas por hemorragia
abdominal y ruptura de vejiga, y cirugas de estabilizacin de mltiples fracturas, y
present varias complicaciones infecciosas: infeccin por acinetobacter, neumona por
pseudomona entre otras. En el da 24 de estancia en UCI, sus pruebas de laboratorio
mostraban: pH: 7.52, pCO2: 27, pO2: 159 mm Hg, Na: 130, K: 4.1, Cl: 100, CO2: 22,
NUS: 15 Crs: 0.4, Glucosa: 134, Ca: 7.5 P. 3.4, Mg: 1.7. Por persistencia de fiebre, se
procedi a efectuar un ecocardiograma transesofgico. Durante el procedimiento se
administr 5 mg de midazolan iv, 50 mg de meperidina y 100 mg de succinilcolina. La
paciente present bradicardia, taquicardia ventricular y asistolia. Se inici RCP avanzada,
administrndose 2 mg de noradrenalina iv, 2 mg de atropina, 300 mg de lidocaina, 300
mEq de bicarbonato sdico, 1 g de cloruro clcico y 4 g de sulfato magnsico. Tras 3
choques de 200, 300 y 300 J la paciente sali de la PCR. Una analtica sacada en el
momento de la PCR mostr K: 7.3 mEq/L. A los 30 minutos, la kalemia era de 4 mEq/L.
CUESTIONES:
1) Cul es el trastorno cido-base de la gasometra? por qu?
2) Cul es la causa de la hiperpotasemia?
CASO 90
Mujer de 42 aos que acude al S. de urgencias por dolor epigstrico. En la EF llama la
atencin una TA de 80/50 y una intensa taquipnea (50 rpm). Su ECG no es diagnstico y
la Rx de trax no muestra alteraciones. Una gasometra arterial mostr: ph. 7.1, pCO2:
11, pO2: 300 (con mascarilla al 40 %). En la anamnesis la paciente refera haber acudido
al mdico de atencin primaria en varias ocasiones por parestesias. Dos semanas antes
se haba efectuado anlisis que eran normales, tanto en glucemia como en funcin renal e
iones. Beba 2-3 cervezas al da, no tomaba frmacos. No haba antecedentes familiares
de inters. Se inici tratamiento con suero salino iv.
Las pruebas de laboratorio mostraron: leucocitos: 19.000, VCM: 106 Na: 126 mmol/L, K:
3.3 mmol/L, Cl: 80mmol/L, CO2: 7 mmol/L, Glucosa: 497 mg/dL, NUS: 17 mg/dL, Crs: 1.1
mg/dL, Ca: 8.4 mEq/L, Br: 1.2 mg/dL, GOT: 49 UI/L, GPT:75 UI/L, Amilasa: 44 UI/L,
Lipasa 107 (5 veces el valor normal). Troponina: 3 (normal: inferior a 0.2). Un
ecocardiograma no mostr alteraciones. Se inici una infusin de insulina a 0.1 U/Kg/hora
y una infusin de dopamina a 20 mcg/kg/min. Las cetonas en sangre fueron negativas.
Mientras se trasladaba para realizar un TC abdominal la paciente entra en PCR y fallece a
pesar de RCP avanzada. No se pudo recoger diuresis alguna durante su ingreso. Una
nueva gasometra 15 minutos antes de la PCR mostr pH: 7.11, pO2: 299, HCO3: 3.4,
pCO2: 11.1
CUESTIONES:
1) Cul es la causa ms probable de la PCR de la paciente?
2) Qu cosas se hicieron mal en el tratamiento de la paciente?
3) Cul es su diagnstico ante el cuadro clnico?
CASO 91
Mujer de 22 aos, que acude al S. de Urgencias por sensacin de debilidad de varios
meses de evolucin que se ha hecho mucho ms acusada en la ltima semana. Niega
vmitos ni ingesta de txicos o medicamentos, salvo polivitamnicos. A la exploracin
fsica presenta delgadez marcada, TA: 90/60 (decbito), 70/50 (bipedestacin). Fc: 108
lpm. El resto de la exploracin fsica fue anodina, salvo disminucin en el tono muscular.
Los estudios complementarios efectuados revelaron:
Na(s/o): 133/52 mEq/L

Pg. 49
K(s/o): 2.5/50 mEq/L

Cl(s/o): 90/0 mEq/L
HCO3 (s): 32 mmol/L
pH (s/o): 7.51/8.0
CUESTIONES:
1). Cul es el trastorno cido-base presente?
2). Cmo te parece que est hemodinmicamente la paciente?
3). Cual es la causa de la hipopotasemia?
4). Cul es la causa del trastorno cido-base?
5). Cmo trataras a la paciente?: Escribe las rdenes iniciales de tratamiento

Pg. 50
TRASTORNOS DEL CALCIO Y FSFORO

CASO 92: Dra. Beatriz Fernndez, Fundacin Jimnez Daz / Hospital Fuenlabrada,
Madrid.
Paciente varn de 34 aos, fumador, que acude a urgencias remitido por su MAP por
insuficiencia renal. En sus AP destaca fumador de 25 cigarrillos/da. Por llevar 3 das con
vmitos alimentarios y astenia, acudi a su MAP que realiza analtica en la que se objetiva
alteracin de la funcin renal (creatinina 2.39 mg/dl) . Comenta pico febril aislado el primer
da del cuadro, sensacin de agarrotamiento con pinchazos en prominencias palmares
de ambas manos y en ambos pies que ceden al ponerse de pie. Asocia prdida de peso
de 12 Kg en los ltimos 3-4 meses, que relaciona con stress laboral y con menor ingesta
por cambio de trabajo pero no refiere prdida de apetito.
A su llegada a Urgencias, TA: 126/75, Fc: 73 lpm, T 36,5. Lesiones por rascado en regin
pretibial. Resto sin hallazgos.
Exploraciones complementarias:
o BQ: glucosa: 91 mg/dl; Urea 51 mg/dl; Creatinina 2,4 mg/dl; Na 135 mEq/l; K 3,4
mEq/l; Protenas totales 9 gr/dl; Alb 3,5 gr/dl; Ca 14,5 mg/dl; Calcio corregido con
albmina 14,9 mg/dl; Fosfato 2,2 mg/dl; ALT 19 UI/l; GGT 84 UI/l; CK 86 UI/l;
lipasa 7 UI/l; LDH 132; Protena C reactiva 4,5 mg/dl. Bicarbonato 29,2 mMol/l.
o ORINA: Sistemtico: densidad 1015; pH 5,5; Glucosa negativo; protenas negativo.
Hemoglobina
negativo.
Proteinuria
en
orina
aislada
10,1
mg/dl;
Proteinuria/Creatininuria 0,11; Na en orina aislada 51 mEq/l; FE de sodio en orina
0,97%; Potasio en orina aislada 16,3 mEq/l; Cloro en orina aislada 53 mEq/l.
o Hemograma: leucocitos 7.000 /mcl; Hb 13,8 gr/dl; HTO 40,5%; Plq 234.000/mcl;
o Coagulacin normal.
o Rx Abdomen: sin hallazgos significativos.
o ECG: RS a 60 lpm, eje normal, Intervalo PR normal, dudoso ensanchamiento de T
en V2-V3.
o Rx de torax sin alteraciones significativas.
Rehistoriando sobre su consumo de calcio: Bebe 1,5 a 2 litros de leche al da, 1-2 yogures
y queso. Durante 3 aos haba estado tomando Isostar Powertabs (1 comprimido cada 10
-20 das , tienen 43 mg calcio elemento cada comprimido).
1. Cul sera el juicio clnico inicial y qu medidas instauramos de forma
urgente? Qu pruebas complementarias solicitaras ?
A las 6 horas de iniciar tratamiento se reevalu al paciente: TA 86/62; FC 80 lpm; T
26,5C, diuresis ( 8 horas): 2550 cc.
Analtica:
o BQ: glu 91mg/dl; urea 52 mg/dl; crea 2,2 mg/dl; Na 135 mEq/l; K 3,7 mEq/l; Alb
3,7 gr/dl; Ca 13,2 mg/dl; Calcio corregido con alb 13,4 mg/dl; LDH 86 UI/l.
o Gasometra venosa: pH 7,48; pCo2 34 mmHg; pO2 69,8; CO3H 26 mMol/l;
Exceso de bases 3,3;
o Hemograma: Leucocitos 8,500/mcl; Hb 14,2 gr/dl; HTO 42%; VCM 90 fl;
Plaquetas 255.000/mcl;
Segundo da de ingreso : Se sigui tratamiento similar manteniendo durante las
siguientes 12 horas con diuresis de 200 ml/hora, TA promedio 100/60, sin edemas.
Nueva analtica seriada:
o BQ: glucosa 80 mg/dl; Urea 55 mg/dl; Crea 2,1 mg/dl; Fg ( MDRD ) 38,6

Pg. 51
ml/min/1,73m2; Urato 10,2 mg/dl; Col 135 mg/dl; Trig 117 mg/dl; Na 135 mEq/l;
Potasio 3,8 mEq/l; Cl 101 mEq/l; Prot totales 8,3 gr/dl; Alb 3,3 gr/dl; Ca 12
mg/dl, Ca corregido con alb 12,6 mg/dl; Magnesio 1,5 mg/dl; P 2,3 mg/dl; ALT
16 UI/l; F. alcalina 195 UI/L; CK total 68 UI/l; Protena C reactiva 4,4 mg/dl;
o ORINA: Densidad 1010; pH 7; glucosa negativo; C. Cetnicos negativo;
Protenas negativo; Brr negativo; Protenas negativo, hemoglobina negativo;
Nitritos negativo. Sedimento normal. Proteinuria ne orina aislada 17,8 mg/dl;
Proteinuria/creatininuria 0,19; Calcio en orina aislada 24 mg/dl; Cociente
Calcio/creatinina 0,26
o MARCADORES TUMORALES: Alfa fetoprotena menor 1,3 ng/ml; CEA menor
0,5 ng/ml; AgCA 19,9 7,2 UI/ml; CA 125 4,6 UI/ml; CA 15,3 17,3 UI/ml; PSA
0,65 ng/ml; Beta2microglobulina: 7473 ng/ml.
o Complemento C3 138 mg/dl; C4 42 mg/dl,
o Gasometra venosa: pH 7,49; CO3H2 26,4 mMol/l; pCO2 36,2 mmHg; pO2 73;
Exceso de bases: 3,1.
o Hemograma: Leucocitos 7.700/mcl; Hb 13,3 gr/dl; HTO 39%; Plq 289.000 /mcl.
o Rx craneo: hiperstosis interna generalizada. No imgenes sugestivas de
mieloma mltiple.
Analtica 4 da ingreso:
BQ: Glu 77 mg/dl; Urea 30 mg/dl; Crea 1,3 mg/dl; Fg ( MDRD) 67,2
ml/min/1,73m2; rico 5,7 mg/dl; Brr 0,6 mg/dl; Na 136 mEq/l; K 3,9 mEq/l; Prot
totales 7,6 gr/dl; Alb 3 gr/dl; Ca 10,1 mg/dl; Ca corregido con albmina 10,9 mg/dl;
Magnesio 1,2 mg/dl; Fosfato 3,1 mg/dl; ALT 17 UI/l; AST 10 UI/l; GGT 78 UI /l. FA
169 UI/L; ECA 119 UI/l.
PTHi 8 pg/ml; 25 hidroxi-Vit D 13,4 ng/ml .
TSH 3.340 , T4 1.360 ( valores normales).
Hemograma: leucocitos 6.600/mcl; Hb 12,3 mg/dl; HTO 35,1 %; Plq 267.000/mcl.
ORINA: 24 horas : volumen de diuresis 3950 ml; Protenas totales 6,5 mg/dl;
Proteinuria en 24 horas 257 mg/24h; Ca 14,6 mg/dl; Calcio excreccin en 24 horas
576,7 mg/24h ( Valores normales 100-300);
Proteinograma en orina normal.
Proteinuria bence Jones negativa. Cadenas ligeras K y L en orina negativas.
2. Cules fueron nuestros diagnsticos diferenciales con respecto a la
hipercalcemia del paciente?
3. Qu prueba de imagen dio la sospecha diagnstica?
CASO 93: Dra. M Dolores Redondo, Hospital Ernest Lluch, Zaragoza
Paciente de 75 aos, que ingresa en el Hospital a traves del Servicio de Urgencias en
Junio del 2009, enviado por su Mdico de Familia por hallazgos en una analtica realizada
en el Centro de Salud por referir el paciente astenia intensa, parmetros de insuficiencia
renal.
A su llegada a Urgencias, presenta astenia intensa, anorexia y naseas. Palidez cuateno
mucosa y taquicardia. No afectacin del estado neurolgico. Escasa diuresis horaria <50
ml/h.
Entre sus antecedentes presenta: HTA de aos de evolucin, en tratamiento con
Ameride+Atacand, Hipercolesterolemia en tratamiento diettico, Episodio de neumona
tpica en el ao 2001, Hernia de hiato, Diverticulosis.

Pg. 52
Estos dos ltimos, fueron hallazgos en colonoscopas y gastroscopia realizada durante el

ingreso dentro del estudio de la enfermedad renal.
En ecografia abdominal: ambos riones miden 9.5 cm, y muestran parnquima de
espesor normal, no aprecindose litiasis ni dilatacin de vas excretoras. Vejiga con
escasa replecin y volumen prosttico de 34 cc.
En analtica al ingreso muestra:
o Crs:5.3mg/dl, Urea: 112 mg/dl, K: 4.8 mEq/L, Na: 138
Hcto: 25%. Hb:8.7
Glucosa:92
o Orina de 24 horas: prots: 0.1 g/24 h; MAB: 13.RTP:52.59% Cao:2.33 mg/dl,
Po:44.1 mg/dl,Nao:84 mE/l, K:37.84mE/L, Microalbuminuria: 43 mg/L.
o PTH:62 pg/ml
El paciente inicia dialisis de forma urgente ante el deterioro de la funcion renal irreversible,
y el empeoramiento clinico.
A los 10 meses de inciada la dialisis el paciente comienza con alopecia severa en cuero
cabelludo y cejas y se objetivan los siguientes datos analticos llamativos:
o Ca: 11.6 / PTH: <2 / P:4.3
CUESTIONES
1-Qu diagnsticos diferenciales se plantean?
2-Qu otros parmetros analticos buscara?
3-Qu medida terapetica adoptara como inicial y primera?
4-Qu nos dara el diagnstico definitivo?
CASO 94: Dr. Juan Carlos Herrero, Hospital Severo Ochoa, Madrid
Varn de 76 aos con IRC por probable nefropata isqumica (Cr 3.6 mg/dl, urea 209
mg/dl, MDRD 23 ml/min), y psoriasis eritrodrmica en tratamiento con acitretina. Ingresa
para realizacin de TAC abdominal con contraste para estudio de arterias renales. En la
analtica de ingreso presenta fracaso renal agudo (Cr 10 mg/dl, urea 378 mg/dl), con
importante esosinofilia (24.3% E). Descartado otras etiologas, finalmente se atribuye el
cuadro a Nefritis Intersticial Inmuno Alrgica secundario a acitretina, con respuesta al
tratamiento con esteroides. Durante el ingreso presenta un episodio de parestesias con
contraccion a nivel de las manos y, en menor medida, en los pies.
En la analtica destaca:
o
o
o
Cr 5.55 mg/dl, urea 278 mg/dl, PTH 464 pg/mL, Vitamina D 22.3 ng/ml,
Protenas 5.9 g/dl, Albumina 3.5 g/dl, Fsforo 5.9 mg/dl,
Clcio total 6.5 mg/dl, Clcio inico 0.95 mmol/L.
Se inici tratamiento con gluconato clcico intravenoso, sin lograr inicialmente corregir la
calcemia y leve mejora clnica.
CUESTIONES
1. Estamos ante una verdadera hipocalcemia?
2. Cul puede ser la causa ms probable?
3. Qu manisfetaciones clnicas ha presentado este paciente?
4. Qu otras posibilidades diagnsticas debemos considerar?

Pg. 53
CASO 95
Mujer de 82 aos que ingresa por deterioro del estado general en septiembre de 2010.
Como antecedentes HTA con buen control farmacolgico, sndrome depresivo en los
ltimos meses y ulcus gstrico. No ingresos hospitalarios ni cirugas. Hasta el verano de
2010 era independiente para las actividades de la vida diaria y no presentaba deterioro
cognitivo. Su tto habitual inclua anagastra, enalapril, artedil, serc y xeristar.
En el mes de marzo comienza con mareos que son valorados como probables "vrtigos" y
su familia comienza a encontrarla ms deteriorada, tendencia al sueo, astnica, prdida
de apetito y dificultad en la deambulacin. El 6 de septiembre sufre un traumatismo
accidental en el bao y desde entonces deterioro neurolgico y de sus funciones basales
muy importante que finalmente ha terminado por dificultad para el lenguaje, para la
deglucin, para la marcha y de forma global presentando fianlemente: letargia, nauseas y
vmitos, movimientos repetitivos estereotipados de chupeteo, movimientos musculares
involuntarios e incapacidad prcticamente completa para la marcha con pasos muy
cortos.
A su llegada a urgencias: TA: 160-95, FC: 83, T 36.4, SatO2 90%, diuresis espontnea
+. QRS estrecho sin otras alteraciones de la repolarizacin. SpO2 basal sin alteraciones.
Obnubilada. Letrgica. Somnolienta aunque responde a estmulos verbales vigorosos.
Bradipsiquica. C y C: lengua muy seca. RESto normal. Exploracin neurolgica: Lenguaje
lento. Responde ocasionalmente con monosilabos. PC: normales. Motor: no paresias.
Sensibilidad: normal. RM: vivos y simtricos. RCP: flexor bilateral. No dismetra. Marcha
con ayuda a pasos muy cortos, cautelosa, con inestabilidad que parece ms marcada al
lado izdo aunque sin clara lateralizacin. Romberg negativo. Barany negativo. Signos
menngeos negativos. No rigidez de nuca
Laboratorio
o SE:, Hb: 14.5 gr/dL, Htco: 40.6 %, VCM: 83.5 fL, Plts: 231 10e3/L, Leucocitos:
10.13 10e3/L,
o BQ: Glu: 130 mg/dl, Urea: 32 mg/dl, Na: 141 mmol/L, K: 2.4 mmol/L, Cl: 96
mmol/L, Urico: 9.1 mg/dl, ProT: 7.4 g/dl, Alb: 4.2 g/dl, Ca: 17.5 mg/dl, Ca++:
2.35 mmol/L, Ca(Alb): 17.3 mg/dl, P: 2.0 mg/dl, Mg: 1.1 mg/dl, LDH: 268 U/L,
CPK: 102 U/L, , Amilasa: 45 U/L, Lipasa: 194 U/L, GPT: 32 U/L, GOT: 33 U/L,
FA: 124 U/L, BilT: 0.6 mg/dl,
o Funcin Renal: Cr: 1.10 mg/dl,
o OE: pH: 6.0 , Densidad: 1010 g/L, Htes: NEG cel/L, Pro: NEG mg/dl, Nit:
NEG, Glu: NEG mg/dl, Sedimento: No procede.
Torax: RX trax AP decbito. No se identifican consolidaciones parenquimatosas.
Elongacin y calcificacin artica
TAC de crneo: normal. Atrofia cortical.
Cuestiones:
1. Cules seran sus medidas teraputicas iniciales?
2. Cul sera su DD?
3. Qu pruebas diagnsticas y por qu orden solicitara a continuacin?
CASO 96
Mujer de 59 aos en tratamiento con hemodilisis desde 1984 por IRC de etiologa no
filiada. En 1987 recibi trasplante renal de donante cadver con desarrollo progresivo de
rechazo crnico, siendo incluida nuevamente en tratamiento con hemodilisis en
noviembre de 1998. Entre sus antecedentes destaca hepatopata VHC, porfiria cutnea
tarda diagnosticada en 1998, tuberculosis ileal en septiembre de 1998 que fue tratada con

Pg. 54
tuberculostticos durante ocho meses, y hemorragia cerebelosa en noviembre de 1998

secundaria a crisis hipertensiva, resuelta sin secuelas.
Haba comenzado HD en nuestro Centro en mayo de 2000, con una pauta de 3 sesiones
semanales de 4 horas, membrana de AN69 de 2 m2 y concentrado de bao de dilisis
con 3 meq/L de calcio y 1,5 mEq/L de potasio. Segua tratamiento con suplementos
vitamnicos, bicarbonato sdico (1 gr/da), carbonato clcico (5 gr/da), alfacalcidol (6 gr
iv /semana), clonazepam (1mg/da) y eritropoyetina 2000 U/semana.
La paciente mantena una situacin estable, presentando un hiperparatiroidismo
secundario en tratamiento con vitamina D intravenosa, con determinaciones quincenales
de calcio y fsforo. En agosto de 2000 present un cuadro de epigastralgia y mala
tolerancia a los alimentos, por lo que disminuy la ingesta de alimentos y se aadieron
anticidos con todas las comidas. Diez das ms tarde, a las tres horas de iniciada la
segunda sesin semanal de hemodilisis, comenz bruscamente con disnea y debilidad
muscular generalizada. En analtica rutinaria mensual realizada 48 horas antes
presentaba Ca 10 mg/dl, P 1.4 mg/dl, Fosfatasa alcalina 307 UI/l, Hb 10.2 gr/dl, HCT
32.3%.
En la exploracin presentaba TA 140/80 y pulso rpido y arrtmico. En el ECG se
objetivaba fibrilacin auricular (FA) con respuesta ventricular rpida (150 ppm).
Preguntas:
1. Qu hara usted en ese momento?
2. Se le ocurre alguna causa para la FA?
3. Qu tratamiento realizara?

Casos Clinicos Electrolitos2011

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CASOS CLNICOS: Curso de Electrolitos y Equilibrio cido-Base

Hospital Infanta Leonor, Madrid, Enero 2011

SYLLABUS DE CASOS CLNICOS

Sociedad Madrilea de Nefrologa (SOMANE)

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CASOS CLNICOS: Curso de Electrolitos y Equilibrio cido-Base

ACTITUD GENERAL ANTE LOS TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO

Sociedad Madrilea de Nefrologa (SOMANE)

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CASOS CLNICOS: Curso de Electrolitos y Equilibrio cido-Base

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CASOS CLNICOS: Curso de Electrolitos y Equilibrio cido-Base

Qu trastornos hidroelectrolticos presenta la paciente?

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CASOS CLNICOS: Curso de Electrolitos y Equilibrio cido-Base

Cul es el/los trastornos cido-base?

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CASOS CLNICOS: Curso de Electrolitos y Equilibrio cido-Base

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CASOS CLNICOS: Curso de Electrolitos y Equilibrio cido-Base

CASO 11 Dra. Mara Moya, Hospital de la Princesa, Madrid

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CASOS CLNICOS: Curso de Electrolitos y Equilibrio cido-Base

El paciente falleci por arritmia ventricular al 4 da de ingreso

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CASOS CLNICOS: Curso de Electrolitos y Equilibrio cido-Base

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CASOS CLNICOS: Curso de Electrolitos y Equilibrio cido-Base

cambios ortostticos, tanto en la presin como en el pulso. No tena signo de Blumberg, ni

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CASOS CLNICOS: Curso de Electrolitos y Equilibrio cido-Base

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2) Por qu han aumentado el bicarbonato y la PaCO2?

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CASOS CLNICOS: Curso de Electrolitos y Equilibrio cido-Base

Se sacaron hemocultivos y se iniciaron antibiticos. Un da despus todava estaba

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2) Cules son las causas posibles del trastorno?

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En la ultima revisin realizada, se objetiv un bicarbonato actual, en ayunas

Cul es el diagnstico de presuncin?

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TRASTORNOS DEL SODIO

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CASOS CLNICOS: Curso de Electrolitos y Equilibrio cido-Base

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2. Cul es la causa ms probable de la hiponatremia?

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