NÓDULO PULMONAR

Instituto Nacional del Tórax 2020

DEFINICIÓN: Opacidad radiológica única, esférica, circunscrita, de
diámetro máximo <o= 30 mm, rodeada en su mayor parte por pulmón aireado
y no asociada a atelectasia, aumento del tamaño del hilio o derrame pleural

Gould MK, Donington J, Lynch WR, Mazzone PJ, Midthun DE, Naidich DP, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules:
When Is It Lung Cancer?: Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3a ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines. Chest 2013; 143:e93S-e120S.
NÓDULO SÓLIDO
 NÓDULO NO SÓLIDO
VIDRIO ESMERILADO PURO
NÓDULO NO SOLIDO
• La frecuencia de nódulos se estima en 1 a 2 por cada 100 radiografías de
tórax.
• Prevalencia de nódulos en TAC de Tórax realizada en adultos fumadores (>
30 paq/año) que participan en programas de Screening = 20-50%.
• En poblaciones que se realizan tomografía torácica, pero FUERA del
contexto del cribado la prevalencia de nódulos NO calcificados es de 13%
(Rango 2-24%).

Patel VK, Naik SK, Naidich DP, Travis WD, Weingarten JA, Lazzaro R, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary
pulmonary nodules: Part 1: Radiologic characteristics and imaging modalities. Chest 2013; 143:825-39.

Callister MEJ, et al. British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules. Thorax 2015;70: suppl. ii1-ii54.
Nódulo probablemente BENIGNO?
• Localización perifisural
• Morfología triangular
• Grasa interior
• Calcificación de distribución característica
Nódulo probablemente Maligno?
Utilización de modelos compuestos de predicción
• Modelo de Brock (NEJM 2013)
• Modelo Herder (Chest 2005) (Incluye valoración del
SUV asociado a PET/CT)

McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, Roberts H, Liu G, Soghrati K, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med
2013;369:910–9.

Herder GJ, van Tinteren H, Golding RP, Kostense PJ, Comans EF, Smit EF, et al. Clinical prediction model to characterize pulmonary nodules: validation and added value of 18F-
fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Chest 2005;128:2490–6.
 PREVALENCIA DE MALIGNIDAD Y MEDICIONES EN EL
NÓDULO SÓLIDO

DIÁMETRO mm Prevalencia Cáncer

• <5 • 0.4%
• 5-10 • 1.3%
• ≥ 10 • 15.2%
• ≥ 20 • ¿?

VOLUMEN mm3
≤ 100 • 0.6 %
100-300 • 2.4%
≥ 300 • 16.9%
Larici AR, et al. Lung nodules: size still matters. Eur Respir Rev 2017; 26: 1-16
 PREVALENCIA DE MALIGNIDAD Y MEDICIONES EN EL
NÓDULO SÓLIDO

TDV (días) Prevalencia Cáncer (%)

≥ 600 0.8
400 – 600 4
≤ 400 9.9

Asumiendo que los tumores tienen una tasa de crecimiento exponencial, condición que permite
predecir la tasa de crecimiento, la forma de expresarlo sería en términos del tiempo de doblaje del
volumen, definido como el tiempo que toma el nódulo en doblar su volumen o aumentar su diámetro un 26%.

Larici AR, et al. Lung nodules: size still matters. Eur Respir Rev 2017; 26: 1-16
 NÓDULO NO SÓLIDO

“Crecimiento” o modificación de la malignidad

• Aumento de tamaño
• Aumento de la atenuación
• Desarrollo de componente sólido (Invasión)
• Aumento de tamaño del componente sólido (Invasión)

La proporción de vidrio esmerilado en el nódulo (>50%) se asocia a un

mejor pronostico

Travis WD, Asamura H, Bankier AA, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals
for coding T categories for subsolid nodules and assessment of tumor size in part-solid tumors in
the forthcoming eighth edition of the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol 2016; 11:
1204–1223.
CHEST 2017; 151(2):308-315
 PREVALENCIA DE MALIGNIDAD Y MEDICIONES EN EL
NÓDULO NO SÓLIDO

TDV (días)
813 ± 375 para Nódulos en Vidrio esmerilado PURO
457 ± 260 Nódulos PARTE sólidos
Tiempos de doblaje ≠ Componente sólido ≤ 5 mm vs > 5mm
Asumiendo que los tumores tienen una tasa de crecimiento exponencial, condición que permite
predecir la tasa de crecimiento, la forma de expresarlo sería en términos del tiempo de doblaje del
volumen, definido como el tiempo que toma el nódulo en doblar su volumen o aumentar su diámetro un 26%.

Collins VP, Loeffler RK, Tivey H. Observations on growth rates of human tumors. Am J
Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1956; 76: 988–1000

Song YS, Park CM, Park SJ, et al. Volume and mass doubling times of persistent pulmonary
subsolid nodules detected in patients without known malignancy. Radiology 2014; 273: 276–284.
NÓDULO NO SÓLIDO ….. CRECE
NÓDULO NO SÓLIDO ….. CRECE
NÓDULO NO SÓLIDO ….. CRECE
NÓDULO NO SÓLIDO ….. CRECE
EVALUACIÓN CRECIMIENTO
¿REGRESIÓN TEMPORAL?

Lindell RM, Hartman TE, Swensen SJ, et al. 5-year lung cancer screening experience: growth
curves of 18 lung cancers compared to histologic type, CT attenuation, stage, survival, and size.
Chest 2009; 136: 1586–1595.
Snoeckx A, et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule: size matters, but do not ignore
the power of morphology. Insights Imaging (2018) 9:73–86
Snoeckx A, et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule: size matters, but do not ignore
the power of morphology. Insights Imaging (2018) 9:73–86
 DENSIDAD

Travis WD, Brambilla E, Nicholson AG et al (2015)

The 2015 World Health Organization
classification of lung tumors: impact of genetic, clinical
and radiologic advances since the 2004
classification. J Thorac Oncol 10:1243–1260
Snoeckx A, et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule: size matters, but do not ignore
the power of morphology. Insights Imaging (2018) 9:73–86
Snoeckx A, et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule: size matters, but do not ignore
the power of morphology. Insights Imaging (2018) 9:73–86
19.7% de los Nódulos pesquisados en estudios de Screening (NELSON).
Ninguno maligno luego de 5.5 años de seguimiento.
Tiempo de doblaje de volumen < 400 días en 8.3% (Ninguno Tumoral)

Radiology: Volume 265: Number 2—November 2012

Snoeckx A, et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule: size matters, but do not ignore
the power of morphology. Insights Imaging (2018) 9:73–86
Snoeckx A, et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule: size matters, but do not ignore
the power of morphology. Insights Imaging (2018) 9:73–86
Caracteristicas morfologicas nódulo pulmonar y riesgo de malignidad:

Borde LISO: OR 0.245 (CI 0.13 – 0.45)

CALCIFICACIÓN: OR 0.199 (CI 0.06 – 0.58)

Borde LOBULADO: OR 2.520 (CI 1.42 – 4.43)

ESPICULACIÓN: OR 5.789 (CI 3.33 – 10.05)
CAVITACIÓN: OR 3.05 (CI 1.07 – 8.64)

Snoeckx A, et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule: size matters, but do not ignore the power of morphology. Insights
Imaging (2018) 9:73–86
21 – 30% de los Nódulos Pulmonares malignos tienen márgenes Lisos

Winer-Muram HT et al. The solitary pulmonary nodule. Radiology 2006 239: 34-49
MÁRGENES

Bordes Espiculados
MÁRGENES

Corona Radiada
Snoeckx A, et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule: size matters, but do not ignore
the power of morphology. Insights Imaging (2018) 9:73–86
Snoeckx A, et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule: size matters, but do not ignore
the power of morphology. Insights Imaging (2018) 9:73–86
Características internas: ATENUACIÓN GRASA

50% de los Hamartomas tienen depositos de grasa significativos

Diagnóstico diferencial: Liposarcoma, Carcinoma de células renales y Neumonía Lipoidea
Características internas: ATENUACIÓN GRASA
Características internas: CALCIFICACIÓN
• 13% de los cánceres pulmonares tienen calcificaciones
• < 2% de los Nódulos malignos tienen calcificaciones
• Carcinoides tienen calcificaciones
• 10% lesiones < 2 cm
• 75% lesiones de > 5 cm

Grewal RG, Austin JH. CT demonstration of calcification in carcinoma of the lung. J Comput Assist Tomogr 199418:867–871
Características internas: CALCIFICACIÓN
Características internas: CALCIFICACIÓN
Características internas: CALCIFICACIÓN
Características internas: CALCIFICACIÓN
Características internas: CAVITACIÓN

Etiología Benigna: Abcesos, TBC, Aspergiloma, Granulomatosis con poliangeítis

Granulomatosis eosinofílica, Artritis Reumatoidea

Etiología Maligna: Carcinoma Escamoso, Metastasis de Carcinoma de células

Transicionales, Adenocarcinoma de Colon y Sarcomas.

Nódulo cavitado rodeado de vidrio esmerilado / consolidación / paredes

bronquiales engrosadas y nódulos satélites = Benigno

Honda O, Tsubamoto M, Inoue A et al Pulmonary cavitary nodules on computed tomography: differentiation of malignancy and benignancy.
J Comput Assist Tomogr 2007 31:943–949
Características internas: CAVITACIÓN

Honda O, Tsubamoto M, Inoue A et al Pulmonary cavitary nodules on computed tomography: differentiation of malignancy and benignancy.
J Comput Assist Tomogr 2007 31:943–949
 Características internas: CAVITACIÓN

Nódulos Cavitados con paredes de mayor grosor (>15 mm vs. < 5 mm)
son con mayor frecuencia malignos
Woodring JH, Fried AM, Chuang VP. Solitary cavities of the lung: diagnostic implications of cavity wall thickness. AJR Am J Roentgenol 1980;135(6): 1269–1271.
Características internas: CAVITACIÓN

GROSOR PARED (mm) LR

16 37.97
4–16 0.72
4 0.07

Woodring JH, Fried AM, Chuang VP. Solitary cavities of the lung: diagnostic implications of cavity wall thickness. AJR Am J Roentgenol 1980;135(6): 1269–1271.
Snoeckx A, et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule: size matters, but do not ignore
the power of morphology. Insights Imaging (2018) 9:73–86
Snoeckx A, et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule: size matters, but do not ignore
the power of morphology. Insights Imaging (2018) 9:73–86
Hallazgos complejos: RETRACCIÓN PLEURAL

Radiology: Volume 279: Number 2—May 2016

Hallazgos complejos: BRONCOGRAMA AÉREO

Tipo II Tipo III

Tipo I

Qiang JW, Zhou KR, Lu G et al. The relationship between solitary pulmonary nodules and bronchi: multi-slice CT–pathological correlation. 2004 Clin Radiol 59:1121–1127
Hallazgos complejos: BRONCOGRAMA AÉREO

Tipo IV

Tipo V

Qiang JW, Zhou KR, Lu G et al. The relationship between solitary pulmonary nodules and bronchi: multi-slice CT–pathological correlation. 2004 Clin Radiol 59:1121–1127
Hallazgos complejos: HIPODENSIDADES TIPO BURBUJA
• Se Observa en Nódulos NO Sólidos
• Sugiere Adenocarcinoma Invasor

Nakazono T, Sakao Y, Yamaguchi K et al. Subtypes of peripheral adenocarcinoma of the lung: differentiation by thin-section CT. 2005 Eur Radiol 15:1563–1568.
 Hallazgos complejos: ESPACIO AÉREO QUÍSTICO

2% Cánceres en TAC Basal

22.7% Cánceres en TAC control

Fintelmann FJ, Brinkmann JK, Jeck WR et al. Lung cancers associated with cystic airspaces: natural history, pathologic correlation, and mutational analysis. 2017 J Thorac Imaging
32:176–188.
Hallazgos complejos: CONVERGENCIA VASCULAR

NVE + signos convergencia vascular = Malignos 85%

Hu H, Wang Q, Tang H et al. Multi-slice computed tomography characteristics of solitary pulmonary ground-glass nodules: differences between malignant
and benign. Thorac Cancer 2016; 7:80–87.
MEDICIÓN DEL NÓDULO

Radiology. 2017 Jun 26:162894. doi: 10.1148/radiol.2017162894

 MEDICIÓN DEL NÓDULO

Las dimensiones de Nódulos de MENOS de 10

mm deben expresarse como el PROMEDIO entre
el diámetro del EJE LARGO y, en el mismo
plano, el diámetro del EJE (”Corto”)
Perpendicular.

Radiology. 2017 Jun 26:162894. doi: 10.1148/radiol.2017162894

MEDICIÓN DEL NÓDULO

Radiology. 2017 Jun 26:162894. doi: 10.1148/radiol.2017162894

MEDICIÓN DEL NÓDULO

Radiology. 2017 Jun 26:162894. doi: 10.1148/radiol.2017162894

 MEDICIÓN DEL NÓDULO

• Medir solo Nódulos de MÁS de 3 mm

• Nódulo < 3 mm = micronódulo

• Siempre comparar con el 1er examen

que reveló la presencia del Nódulo

• En mediciones de atenuación de áreas

de interés en el Nódulo -Calcio, grasa-
ocupar ventana mediastínica
Radiology. 2017 Jun 26:162894. doi: 10.1148/radiol.2017162894
 Criterio de crecimiento para TAC seriados

OCUPAR UN UMBRAL DE CAMBIO DE DIAMETRO DE

2 MM PARA DEFINIR CRECIMIENTO
 PET/CT EN LA EVALUACIÓN DE
NÓDULOS (CRIBADO)

Prevalencia de Nódulos pulmonares NO calcificados y Cáncer

• IELCAP 23%  2.7%
• Lung Cancer Screening Trial Mayo Clinic 69%  2.6%
• NLST Nódulos 4 mm  24.2% ……. 96.4% Falsos positivos

• ¿cuál es el lugar del PET/CT en la evaluación de los nódulos

pulmonares DETECTADOS en TAC de Tórax de BAJA DOSIS
realizados en cribado del cáncer pulmonar?

Role of FDG PET/CT in the Evaluation of Suspicious Pulmonary Nodules,

Seminars in Roentgenology, http://dx.doi.org/10.1053/j.ro.2017.06.008
 PET/CT EN LA EVALUACIÓN DE
NÓDULOS (CRIBADO)

S y E del PET para detectar Nódulos (Sólidos)

Pulmonares Malignos
• ≧ 10 mm = 90%
• < 10 mm = 7%

Gould et al CHEST 2007;131 (2): 383-388

 PET/CT EN LA EVALUACIÓN DE
NÓDULOS (CRIBADO)

• Especificidad del PE  T/CT en áreas endémicas de TBC  20-25%

• Considerar áreas de infecciones endémicas por Hongos:
Histoplasmosis, Coccidioidomicosis, Blastomicosis

• Para lesiones ≦ 20 mm Sensibilidad NO varió según el estatus de área

endémica o NO endémica
• Especificidad es 16% menor en áreas de enfermedades infecciosas
endémicas = 61%.

JAMA. 2014 September 24; 312(12): 1227–1236

 PET/CT EN LA EVALUACIÓN DE
NÓDULOS (CRIBADO)

• FALSOS POSITIVOS: Neumonía, Histoplasmosis,

Tuberculosis, Sarcoidosis, Embolía Pulmonar
(Microembolimso iatrogénico luego de inyección ev de
FDG  Correlacionar con imagen TAC)

• FALSOS NEGATIVOS: Nódulos < 10 mm,

Adenocarcinomas (Nódulos NO sólidos), Carcinoides,

Role of FDG PET/CT in the Evaluation of Suspicious Pulmonary Nodules,

Seminars in Roentgenology, http://dx.doi.org/10.1053/j.ro.2017.06.008
• LUNGRADS 2
• LUNGRADS 2
• LUNGRADS 3
• LUNGRADS 4B
• LUNGRADS 4X