MV Graciela A.

Mira
Patologa Clnica y Enfermedades Mdicas

NEFRON

Unidad anatmica y
funcional del rin

GLOMRULO

Funciones del rin

Eliminacin de sustancias txicas:

- Deshechos metablicos ( endgeno)
- Drogas- Txicos (exgeno)

Mantenimiento del equilibrio:

- Hdrico
- Electroltico
- Acido base

Producccin de hormonas:
- Eritropoyetina
- Vitamina D activa
- Sustancias vasomotoras:
* Renina/Angiotensina
* Prostaglandinas

Adecuado flujo sanguneo renal:

Recibe el 20% del gasto cardaco
Adecuada formacin de filtrado glomerular
Volumen

Presin

FG= PH (PO + PCBowman)

Sangre: PH: 60 mm Hg
PO: 28-36 mm Hg

A.A.

A.E.

C.Bw:18mmHg
Luz
tubular

Hidrosttica
Onctica

Mecanismo que le permite al rin mantener el flujo

sanguineo renal y la tasa de filtracin glomerular
constantes ante cambios de la presin arterial
sistmica
Para que el flujo sanguneo se mantenga constante
ante variacin de la presin sistmica, la resistencia
vascular debe variar de forma similar
PA

FPR

AA

AE

VC

VFG
PA

AA
VD

FPR
PCG

VFG

AE
VC

Flujo Sanguneo Renal y

Volumen de Filtracin Glomerular

La autorregulacin no es eficaz a cualquier

valor de presin arterial . El FSR es mantenido
constante dentro de un amplio intervalos de
valores de presin (70-180mm Hg)

Presin arterial media (mmHg)

Mecanismos bsicos de la formacin

de orina
Filtracin
glomerular
Reabsorcin
Filtracin
glomerular

Reabsorcin

Secrecin
Secrecin

Filtrado Glomerular

Tiene la misma composicin que el

plasma pero carece casi
completamente de protenas y de
elementos celulares

Filtrado Glomerular:
3 -

ml / Kg / MINUTO

180 - 240 ml / Kg / HOR

4320 - 5760 ml /Kg / DA
Diuresis Normal
1 - 2 ml /Kg / hora
24 - 48 ml/ Kg /da

Corteza

Medula
800.000 nefrones en el Perro
380.000 nefrones en el Gato

AZOTEMIA:
concentracin
de
sustancias
nitrogenadas no proteicas en sangre, suero o
plasma. El incremento de las mismas se denomina
HIPERAZOTEMIA
ENFERMEDAD RENAL: cuando uno o ambos riones
presenta lesin anatmica y/o funcional sin importar
su extensin
INSUFICIENCIA RENAL FALLA RENAL : se inicia
cuando la enfermedad renal afecta a ms del 66%
de los nefrones y comienza a manifestarse la
incapacidad del rin para cumplir con sus funciones
SINDROME UREMICO: conjunto de signos clnicos y
alteraciones
bioqumicas
producidos
por
la
incapacidad de los riones para mantener el
equilibrio homeosttico del organismo. Los signos
comienzan cuando un 75% de la masa renal total
est afectada (entre ellos la HIPERAZOTEMIA)

AZOTEMIA

Concentracin en sangre de
Sustancias Nitrogenadas no proteicas

OTRAS
UREA
CREATININA
Protenas
Metabolismo muscular
Endgenas
Exgenas
Hgado

Urea
Concentracin
de urea en sangre

Concentracin de
Creatinina en sangre

UREMIA

CREATININEMIA

VN: 20 - 40 mg/dl

VN: < 1,5 mg/dl

Diferencias entre urea y creatinina

UREA:

CREATININA:

Relacin
directamente
proporcional
entre
ingesta y catabolismo
proteico y valores de
uremia
Es
filtrada
y
luego
reabsorbida
en
la
porcin
ascendente
del asa de Henle

Su
concentracin
es
proporcional a la masa
muscular;
permanece
relativamente constante
Es
filtrada
pero
no
secretada ni reabsorbida
a nivel tubular
MARCADOR ENDOGENO DE
FILTRADO GLOMERULAR

Vmitos

Anorexia

Decaimiento

?
Cmo determinamos si nuestro
paciente es un enfermo renal?

Aproximacin diagnstica al
enfermo renal
Signos clnicos

Variables e inespecficos

Medicin de los valores de urea y

creatinina sricos (AZOTEMIA)

HIPERAZOTEMIA

AUMENTO EN LOS VALORES DE

UREA Y CREATININA EN SANGRE

PRERENAL

RENAL

POSRENAL

Lo primero que debo establecer es si la

hiperazotemia corresponde a un enfermo renal

Aproximacin diagnstica al
enfermo renal
Signos clnicos
INESPECFICOS
Medicin de los valores de urea y creatinina
sricos (AZOTEMIA)
HIPERAZOTEMIA

Anlisis de orina completo

(especialmente densidad, proteinuria
y sedimento)

AUMENTO EN LOS VALORES DE

UREA Y CREATININA EN SANGRE

PRERENAL

RENAL

POSRENAL

HIPERAZOTEMIA POSRENAL

Obstruccin de las
vas urinarias
Clculos
Neoplasias
Cogulos

Urteres
Uretra
Vejiga

Ruptura de las
vas urinarias

HIPERAZOTEMIA POSRENAL

Obstruccin vas urinarias

Sangre: PH
PO

FG : PH - ( PO +

A.A.

PcBw

A.E.

Filtracin
C.Bw

Luz
tubular
Insuficiencia renal
aguda

Incremento uremia y
creatininemia
(HIPERAZOTEMIA)
Si la presin en las
vas urinarias iguala a
la de filtracin

HIPERAZOTEMIA POSRENAL

Ruptura de las vas urinarias

Orina
Trasvasa
Orina

Cavidad
peritoneal

Espacio
retroperitoneal

Es reabsorbida
HIPERAZOTEMIA

Diagnstico de la hiperazotemia posrenal

Anamnesis:Accidente, ciruga, instrumentacin urolgica

Signos clnicos:
- Falta de deseo de orinar
- Disuria
- Estranguria

Examen fsico:
- Replecin vesical vejiga no palpable
- Lquido libre en abdomen
- Dolor

Mtodos complementarios:
- Anlisis de orina: clulas, cristales, bacterias, GR, GB
- Estudios por imgenes:
* Ecografa: dilatacin de urteres y pelvis renal, litiasis
* Radiografa simple: urolitos (fosfatos y oxalatos),ascitis
* Radiografa con contraste positivo: identificar sitio de
ruptura u obstruccin

AUMENTO EN LOS VALORES DE

UREA Y CREATININA EN SANGRE

PRERENAL

RENAL

POSRENAL

HIPERAZOTEMIA PRERENAL

AA

AE

Disminucin del flujo

sanguneo renal
Disminucin del
Disminucin de la
Volumen sanguneo y/o Presin sangunea
Hemorragias
Shock
Deshidratacin
Quemaduras extensas
Traumatismos
Trombosis

Vasodilatac. perifrica
Falla cardaca
Drogas

HIPERAZOTEMIA PRERENAL

AA

AE

Disminucin del flujo sanguneo renal

Dism.Volumen sanguneo
Autorregulacin
Sangre:

PH: 60 mHg
PO: 25 mm Hg

A.A.

A.E.

y/o

FG=

Dism. Presin sangunea

PH (PO + PCBow)
Disminucin del
filtrado glomerular

C.Bw

Urea y creatinina sanguneas

Luz
tubular

(HIPERAZOTEMIA)

HIPERAZOTEMIA PRERENAL

Ante el deterioro del flujo sanguineo el

rin responde reteniendo agua y Na y las
clulas conservan su estructura y funcin

EL RIN EST SANO!!!!!

Si no se corrigen las causas comienzan
a lesionarse las clulas renales

Insuficiencia renal aguda

HIPERAZOTEMIA PRERENAL
SIGNOS CLINICOS:
- Buscar signos asociados a la enfermedad
de base
ANLISIS DE ORINA:
- Oliguria fisiolgica
- Densidad urinaria: ALTA
Perro: > 1025 Gato: > 1035
- Proteinuria: Negativa
- Sedimento: Sin particularidades
EFECTOS DE LA REHIDRATACION:
- Los signos clnicos revierten
- La azotemia se normaliza

Relacin uremia/creatininemia
Uremia

Relacin =

Creatininemia
Urea

< Volumen sangu

sanguneo
y/o <presi
<presin

40 - 50

H. prerenal

Creatinina

Relac. U/C:>> 40-50

Flujo tubular lento
Urea

Urea

HIPERAZOTEMIA
PRERENAL
Uremia (U)
Creatininemia (C)
Relacin U/C
(valor normal: 40-50)

Densidad urinaria
Proteinuria
Sedimento urinario
Efecto de la
rehidratacin

La urea aumenta ms que

la creatinina
> a 1025 en caninos
> A 1035 en felinos
Negativa
Sin alteraciones
Normaliza la azotemia

HIPERAZOTEMIA RENAL
Sangre: PH
PO

A.A.

A.E.

Kf

TFG: Kf x PH (PO + PcBw)

C.Bw

Luz
tubular

Kf: Coeficiente de ultrafiltracin

Area capilar total disponible
para la filtracin

Kf

Permeabilidad de dicha
rea

x PH - (Po - PcBw ) = TFG

HIPERAZOTEMIA

Relacin uremia/creatininemia
Uremia

Relacin =

Creatininemia
Urea

Urea

Creatinina

40 - 50

H. renal

Creatinina

< VFG

Relacin.U/C
NormalU/C: Normal
< Urea
Relacin

Relac. U/C:Normal

HIPERAZOTEMIA RENAL
El 75% o ms del total de los nefrones de
ambos riones tienen que estar afectados

Insuficiencia Renal
Aguda
Horas - Das (menos de 15 das)
Lesin Potencialmente reversible

Crnica
Meses - Aos
Lesin irreversible y
Potencialmente Progresiva

Estructura glomerular:
Filtro selectivo
Sialooprotena
negativa

Carga

Tamao

Partculas
< 60000dalton

Podocito (-)
(-)

(-)

- Endotelio vascular fenestrado

- Membrana basal glomerular
- Clulas epiteliales viscerales o
Podocitos

En condiciones normales son muy pocas las protenas que filtran

a travs del glomrulo

Estructura glomerular: Filtro selectivo

El pasaje de las protenas es inversamente
proporcional a su tamao y carga
Normalmente filtran por el
glomrulo:
Una pequea cantidad
de albmina
Casi un 90% es
reabsorbida en el
TCP
Se elimina por orina
cantidades
indetectables

Protenas secretadas
por las clulas
epiteliales

Protenas de bajo PM
filtran libremente

Son totalmente
reabsorbidas en el TCP,
son catabolizadas y
regresan a sangre como
aminocidos

Glucoproteina

Tamm
Horsfall

Se elimina por
orina
cantidades
indetectables

ORIGEN
PROTEINURIA

Pre-renal

Por sobreproduccin
sobrecarga

Pr. Bence Jones

hemoglobina

Glomerular
Enfermedad
renal

Renal
Tubular

Ejercicio, fiebre,

Funcional benigna

Post-renal

Tracto urinario bajo

Aparato genital

convulsiones

Inflamacin/infeccin, neo, litiasis

Enf. Prosttica, uterina, celo

ENFERMEDAD RENAL
Cuando uno o ambos riones presenta lesin anatmica
y/o funcional sin importar su extensin

Prdida de tejido renal

Anomalas funcionales

GLOMERULO

TUBULO
INTERSTICIO

TUBULO- INTERSTICIAL
GLOMERULO- TUBULO-INTERSTICIAL
VASOS

Cualquiera sea el sitio en que se origina la enfermedad renal,

si la misma no se controla, comprometer al resto de las
estructuras del nefrn, por constituir ste una unidad funcional

ENFERMEDADES
GLOMERULARES
Glomerulopatas

Amiloidosis

Signo cardinal: PROTEINURIA

Importancia: Buscar Procesos Inflamatorios
a Distancia

GLOMERULOPATIAS
* INMUNOMEDIADAS

Ms frecuentes en
caninos y felinos

* No INMUNOLOGICAS
- Congnitas o heredofamiliares
- Asociadas a enfermedades sistmicas
(diabetes mellitus)

GLOMERULOPATIAS INMUNOMEDIADAS
Depsito de complejos inmunes dentro de
las paredes capilares glomerulares
(a) Depsito de inmunocomplejos
circulantes (Hipersensibilidad III)
Formacin de inmunocomplejos
in situ:

(b) Depsito de un Ag extraglomerular

(c) Ag intrnseco de la membrana
basal (autoantgeno)

Depsito de complejos
inmunes circulantes

Formacin de complejos
inmunes in situ
Acmulo de inmunocomplejos en
la pared capilar glomerular
Activacin y fijacin del
complemento
Inflamacin local y dao vascular

Alteracin de la permeabilidad selectiva por carga

elctrica (destruccin de las sialoprotenas) y
tamao molecular (necrosis de la membrana basal)

HIPERPERMEABILIDAD
GLOMERULAR

HIPERPERMEABILIDAD
GLOMERULAR
Podocito
MBG

Proteinas
(albminas)

Endotelio vascular

Mesangio

HIPERPERMEABILIDAD
GLOMERULAR
Podocito
MBG

Proteinas
(albminas)

Endotelio vascular

INFLAMACION

Mesangio

Proliferacin celular y
de la matriz

PROTEINAS
GLOMERULOESCLEROSIS

GLOMERULOPATIAS
Proteinuria
Prdida progresiva masa renal funcional
Siempre buscar procesos inflamatorios,
infecciosos o neoplsicos a distancia!!!

Infecciones:
- VIF, ViLeF, pimetras, leishmania, dirofilariasis,
endocarditis bacterianas, PIF, brucelosis,
infecciones bacterianas crnicas
Inflamaciones:
- Pancreatitis, Lupus eritematoso sistmico
Neoplasias: extrarrenales
Medicamentos:
- Aminoglucsidos , AINES, allopurinol,
sulfonamidas, etc

GLOMERULOPATAS
Proteinuria
* SELECTIVA
* NO

SELECTIVA

Slo albminuria
Albmina y globulinas
de alto PM

GLOMERULOPATAS
Cuadros clnicos:
Proteinuria leve
(casi desapercibida)

Proteinuria asintomtica

Proteinuria masiva
(> 3,5g/dl)
Hipoalbuminemia,
hipercolesterolemia y
edemas subclnicos

Prdida del 75%

mas de la masa
nefrognica total

Sindrome nefrtico

Insuficiencia renal
crnica

SINDROME NEFRTICO
Hiperalbuminuria
Hipoalbuminemia

> 3,5g/dl
* Capacidad de reabsorcin de la
albmina por las clulas del TCP
* Capacidad de sntesis a nivel

heptico
* Aumento en sntesis a nivel heptico
(por disminucin de la presin onctica )

Hipercolesterolemia

Edema

*Disminucin del catabolismo perifrico

de las lipoprotenas (ricas en colesterol)

En caninos y felinos es frecuente

el edema subclnico

SINDROME NEFRTICO
Patogenia del edema

Lesin glomerular
Permeabilidad glomerular
Hiperalbuminuria
Hipoalbuminemia

Disminucin de la Presin Onctica

Edema
(Subclnico)

Migracin de agua y sodio al intersticio

Disminucin del volumen plasmtico
Disminucin del Flujo sanguneo renal

Exacerbacin

Activacin del Sistema Renina - Angiotensina

Activacin de la Aldosterona
Retencin de Sodio y Agua

Protenas
(albmina)

Efectos de proteinuria

. Proliferacin

....

clulas mesangiales

....

. Obstruccin cilindros proteinceos

. Inflamacin y muerte clulas
tubulares

Progresin dao renal

Proteinuria

Previene
Txico renal
DIAGNOSTICO

PROTEINURIA

33

PRECOZ

NEFROPROTECCION

Enfermedad Tbulo-Intersticial
Lesin en las clulas tubulares y/o en
el intersticio
Accin Directa de la Noxa
Proceso inflamatorio asociado
Txicos

Isquemia

Infecciones

Funcional

Reabsorcin tubular de las

protenas que normalmente filtran
por el rin
Proteinuria ( globulinas debajo PM)

Proteinas
PM

TCproximal

Proteinuria Tubular
Globulinas
bajo PM

Alteracin en la absorcin de:

Aminocidos
Electrolitos
Glucosa

- microglobulinas
Glucosuria
Normoglucemia

GLOMERULOPATAS

TUBULOPATAS

Intensidad
de la
proteinuria

Moderada a intensa

Leve

Proteinuria
cualitativa

* Albmina
* Albmina + Globulinas
PM

Globulina de PM

Cilindros

Hialinos

Sedimento

Inactivo

Epiteliales,
Granulosos,
Eritrocitarios, etc.
Activo

Glucosuria

Negativa

Positiva con
normoglucemia

PESO MOLECULAR
MOLECULAR
PESO

Tubular
Prerrenal

Glomerular
PM < 65.000

32

B2 Microglobulina
Bence Jones
Hemoglobina
Albmina
Ig G
Ig A
Ig M

12.000
22.000
64.000
69.000
160.000
300.000
900.000

Mtodos para cuantificar la proteinuria

1) Mtodos semicuantitativos:
HELLER: cido ntrico concentrado
Orina

Acido ntrico

TIRAS REACTIVAS

Siempre que evaluemos proteinuria por mtodos

semicuantitativos debemos correlacionar dicho valor con
la densidad de esa muestra

Mtodos para cuantificar la proteinuria

2) Mtodos Cuantitativos:
Medir la proteinuria en la orina de 24 hs
Medir y correlacionar la proteinuria y la
creatinina urinaria en una muestra de orina:
Pr Ur / Cr Ur =

VN : < 0,3
Dudoso: 0,3 y < 0,5
Anormal: > 0,5

Esta relacin nos permite identificar en que fase de la

enfermedad renal se encuentra nuestro pacientes y hacer
control evolutivo de respuesta al tratamiento

Qu tipo de protena est perdiendo?

Electroforesis de orina:
* Diferenciar proteinuria de origen glomerular tubular

* Deteccin de protenas monoclonales (Bence Jones)

Recordar!

Txico renal
Hacer un diagnstico
precoz
Instaurar nefroproteccin
Frenar la progresin de la enfermedad renal

HIPERAZOTEMIA

Prerrenal

Renal

Posrenal

ENFERMEDAD
RENAL
Alteracin anatmica

?
INSUFICIENCIA
FALLA RENAL

Alteracin funcional

INSUFICIENCIA RENAL FALLA RENAL

Se inicia cuando la enfermedad renal afecta a ms
del 66% del total de los nefrones y comienza a
manifestarse la incapacidad del rin para cumplir
con sus funciones

Aguda

Horas - Das (menos de 15 das)

Lesin Potencialmente reversible

Crnica
Meses - Aos
Lesin irreversible y
Potencialmente Progresiva

Lesin Potencialmente reversible

Irreversible - Progresiva

Insuficiencia Renal
Aguda

Crnica