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URPA y REA
PERF0507MAUR
Las dosificaciones medicamentosas mencionadas en la obra han sido cuidadosamente controladas. No obstante, autores y editorial no garantizan la exacitud
de las mismas, tenindose en cuenta adems posibles erratas. Por tanto antes
de toda prescripcin, el lector debe consultar la informacin suministrada por la
firma farmacutica correspondiente. Esto es de particular inters en preparados
de escaso empleo o de reciente introduccin en el mercado.
ISBN: 978-84-8473-570-0
Depsito Legal: M-21397-2007
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Temas y autores
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Sumario
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1. Definicin y caractersticas de la Unidad de Recuperacin
Anestsica y de Reanimacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1.1. Equipamiento
1.2. Caractersticas de los pacientes ingresados en la Unidad . . . . . . . . . . . . . 7
2.
3.
Accesos vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3.1. Cateterizacin de vas perifricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3.2. Cateterizacin de vas venosas centrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.2.1. Va yugular interna
3.2.2. Va subclavia
3.3.3. Va femoral
3.3. Cateterizacin bajo control ecogrfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
4.
4.3. Otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.3.1. Diuresis
4.3.2. Temperatura
5.
Sistema respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5.1. Manejo del paciente intubado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5.1.1. Parmetros ventilatorios
5.1.2. Modalidades de ventilacin mecnica
5.1.3. Indicaciones de ventilacin mecnica en reanimacin
5.1.4. Desconexin de la ventilacin mecnica
5.2. Crisis asmtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
5.3. Sndrome de distrs respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
5.3.1. Broncoaspiracin
5.4. Tromboembolismo pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
5.5. Embolia grasa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5.6. Emergencias respiratorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.6.1. Hematoma sofocante
5.6.2. Laringoespasmo
5.6.3. Broncoespasmo
6.
Sistema cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.1. Manejo de las arritmias perioperatorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.1.1. Introduccin
6.1.2. Taquiarritmias
6.1.2.1. Taquicardia sinusal
6.1.2.2. Taquicardias supraventriculares
6.1.2.2.1. Taquicardias supraventriculares
por reentrada
6.1.2.2.2. Aleteo o flutter auricular
6.1.2.2.3. Fibrilacin auricular
6.1.2.2.4. Extrasistolia auricular
6.1.2.2.5. Taquicardia auricular
6.1.2.2.6. Taquicardia ventricular
6.1.2.2.7. Fibrilacin ventricular
6.1.2.2.8. Extrasstoles ventriculares
6.1.3. Bradiarritmias
6.1.3.1. Bradicardia sinusal
6.1.3.2. Ritmo de la unin AV
6.1.3.3. Bloqueos cardiacos
6.1.2.4. Tratamiento de bradicardias y bloqueos
6.1.4. Algoritmos
6.1.4.1 Algoritmo de actuacin en bradicardias y bloqueos
6.1.4.2 Algoritmo de actuacin en taquicardia de complejo ancho
6.1.4.3 Algoritmo de taquicardia de complejo estrecho
6.1.5. Vademcum de frmacos antiarrtmicos
6.2. Crisis hipertensiva. Paciente hipertenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.2.1. Introduccin
6.2.2. Factores de riesgo
6.2.3. Actitud teraputica perioperatoria
6.2.4. Tratamiento de la HTA
6.2.5. Vademcum de frmacos antihipertensivos
6.3. Infarto agudo de miocardio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.3.1. Introduccin
6.3.2. Fisiopatologa
6.3.3. Valoracin preoperatoria como marcador de riesgo perioperatorio
6.3.3.1. Criterios clnicos
6.3.3.2. Capacidad funcional. Tolerancia al esfuerzo
6.3.3.3. Tipo de procedimiento quirrgico
6.3.3.4. Estrategia preoperatoria
6.3.3.5. Exploraciones complementarias
6.3.4. Manifestaciones clnicas
6.3.5. Diagnstico de isquemia postoperatoria
6.3.6. Prevencin y tratamiento de la isquemia perioperatoria
6.3.6.1. Tcnica anestsica
6.3.6.2. Objetivos hemodinmicos
6.3.6.3. Tratamiento mdico perioperatorio
6.3.6.4. Otros aspectos
6.3.6.5. Conducta a seguir ante una isquemia
6.3.6.5.1. Isquemia subendocrdica
6.3.6.5.2. Isquemia subepicrdica
7.
Sistema nervioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.1. Crisis convulsiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.1.1. Paciente con eclampsia
7.2. Accidente cerebrovascular perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
7.3. Alteraciones de la temperatura. Paciente hipo e hipertrmico . . . . . . . . . 99
7.3.1. Paciente hipotrmico
7.3.2. Paciente hipertmico
7.4. Hipertermia maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
7.5. Temblores postoperatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8.
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Prlogo
Es llamativo que en la bibliografa no se encuentren un mayor nmero de publicaciones dedicadas a este tema, que, sin duda, es una de las preocupaciones
que ms atraen en el mbito hospitalario.
Por ello tiene ms mrito, si cabe, esta iniciativa liderada en nuestro Servicio
de Anestesiologa y Reanimacin por el Dr. Javier Longs Valin, que pese a su
juventud arrastra un bagaje de conocimientos y experiencias que lo avalan como
idneo para la labor emprendida.
En la actualidad nuestros Hospitales cada vez se ven ms agobiados por la
presin asistencial; por ello, es fundamental que los cuidados que se procuren
en nuestras Unidades de Reanimacin o en las URPA, sean ms eficientes y
eficaces.
Todo ello tiene como objetivo que la recuperacin de nuestros pacientes sea
lo mejor y ms rpida posible, lo que redundar en que seamos capaces de
atender todas las necesidades que a diario se nos plantean. No olvidemos que,
adems, de la agresin que motiva el ingreso en nuestras Unidades, el paciente
puede presentar una patologa subyacente, cuyo adecuado tratamiento ser
fundamental para su recuperacin.
Somos conscientes de la imposibilidad o del gran esfuerzo que requiere la consulta diaria de extensas publicaciones en las que podamos encontrar respuesta y
verificar los datos sobre tcnicas, efectos secundarios, monitorizacin, dosificaciones de los muy diversos frmacos utilizados, as como de las complicaciones
o evolucin fisiolgica de los distintos procesos evolutivos. Por ello consideramos
muy tiles este tipo de manuales que facilitan la toma de decisiones clnicas en el
marco de la recuperacin postanestsica y de la reanimacin en general.
El Manual, tras su introduccin abarca las distintas tcnicas de monitorizacin,
invasivas o no, la fisiopatologa por aparatos, las complicaciones y tratamientos
ms frecuentes, haciendo especial nfasis en el tratamiento del dolor y termina
con una referencia a las escalas y los datos de laboratorio de uso ms comn.
Se ha procurado exponer la informacin clnica, as como los datos concernientes a dosis, perfusiones, diluciones, etc., con la mxima fiabilidad. No obstante,
los autores recomendamos que antes de la utilizacin de un frmaco o tcnica
sean revisados cuidadosamente las indicaciones, contraindicaciones, efectos
secundarios, as como las distintas dosis.
Finalmente, mi felicitacin y agradecimiento a todos los autores por la capacidad de trabajo y el esfuerzo realizado, que han sabido compatibilizar con
su quehacer diario. Todos ellos son miembros del Servicio de Anestesiologa y
Reanimacin del Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Esperamos que este esfuerzo se vea recompensado por el hecho de que la
obra demuestre su utilidad en la mejora de nuestro trabajo habitual.
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1. Introduccin
1.1.1. Equipamiento
Deben de estar prximas a la zona de quirfanos, bajo la responsabilidad
de anestesia, con personal entrenado y suficiente (enfermera y auxiliar de
enfermera).
Es recomendable el diseo de sala abierta, de modo que se tenga un fcil
control del enfermo, y a la vez un acceso rpido a todo lo necesario en caso
de incidencias (Fig. 1).
Figura 2. Box de
aislamiento dentro de la
Unidad.
Introduccin
Figura 3. Box de la
Unidad con toma de
oxigeno y aspiracin
proxima a cabecera.
Figura 4. Respirador de
Unidad.
Figura 5. Carro de
paradas
Introduccin
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Figura 1. Carro de
transporte con
monitorizacin bsica y
respirador.
Tipo de anestesia y estado preanestsico: ayuno, premedicacin, problemas durante la induccin, relajante y estado de reversin, tiempo y cantidad
de opioides, balance de fluidos, parmetros durante la anestesia, datos
de laboratorio, complicaciones, empleo de drogas vasoactivas, hemoderivados.
Estado actual: estabilidad hemodinmica, nivel de consciencia, constantes,
estado de la va area.
Tamao, nmero y localizacin de las vas vasculares.
Tipo de analgesia empleado y tiempos de administracin.
Si se ha producido alguna complicacin, como dificultades en la intubacin
o reaccin alrgica, habr que dejar constancia escrita y emitir un informe,
adems de informar al paciente y a la familia, de cara a futuras intervenciones.
A su llegada a la Unidad, el enfermo debe ser monitorizado. La monitorizacin
bsica mnima en todo paciente que ingresa es electrocardiograma continuo,
tensin arterial y pulsioximetra (Fig. 2).
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Figura 2. Monitorizacin
bsica del paciente
ingresado en la Unidad.
Lo recomendable es vigilar las constantes una vez cada 5 minutos hasta que
est estable, y luego espaciar el control a una vez cada 15 minutos, siempre
que el estado del paciente lo permita.
Debe existir un registro por escrito de las incidencias durante el postoperatorio,
del mismo modo que durante la intervencin quirrgica.
La vigilancia del paciente debe ir orientada a las complicaciones ms probables que puede presentar, dadas sus caractersticas individuales y la situacin
anestsica y quirrgica:
Mantenimiento de la homeostasis.
Nivel de consciencia y estado psquico (somnolencia o agitacin).
Respiracin: permeabilidad de la va area, ventilacin, oxigenacin. Los
pacientes mayores de 60 aos o con un peso mayor de 100 kg, presentan un riesgo aumentado de desaturacin. Se debe estimular a todos los
pacientes para que hagan respiraciones profundas peridicas.
Hemodinmica.
Control del equilibrio hidroelectroltico. Balance de entrada de lquidos,
diuresis y prdidas de volemia.
Coloracin de piel y mucosas.
Grado de relajacin, fuerza muscular y reflejos.
Tratamiento del dolor postoperatorio.
Tratamiento de las complicaciones.
Apsitos y heridas quirrgicas: control del sangrado o manchado de la
herida quirrgica.
Catteres y sondas.
Se debern pautar unas rdenes de tratamiento individualizadas:
Posicin:
- Decbito supino.
- Trendelenburg: pacientes hipovolmicos.
- Cabecera elevada: pacientes con dificultad respiratoria.
- Posicin lateral: riesgo de vmitos u obstruccin de la va area.
- Extremidades inferiores y cabecera elevadas (Fowler invertida), anestesia
raqudea (Fig. 3).
Oxigenoterapia: concentracin, flujo de oxgeno y modo de administracin:
mediante gafas nasales, ventimask o reservorio.
Fluidoterapia: tipo de cristaloide y ritmo de infusin. Adems se especificar si
es precisa la administracin de coloides o la transfusin de hemoderivados.
11
Figura 3. Posicin de
paciente en
postoperatorio de
anestesia raqudea.
Medicacin: analgesia, otras medicaciones necesarias: antihipertensivos,
antiarrtmicos, etc.
Para decidir el alta de la Unidad, se valora la homeostasis del paciente, en
este sentido la Escala de Aldrete realiza una valoracin funcional general
de los pacientes. Se punta con 0, 1 2 puntos segn los parmetros
(Tabla 1).
Habitualmente se considera un valor mnimo mayor de 8 para considerar
que el paciente es candidato al alta de la Unidad. A los criterios anteriores se
asocian adems: ausencia de dolor, vmito o sangrado y SatO2 > 95% con
FiO2 ambiental (0,21%).
TABLA 1. Escala de Aldrete.
0
12
Coloracin
Cianosis
Palidez
Normal
Respiracin
Apnea u obstruccin
Superficial, pero
buen intercambio
Puede respirar
profundo y toser
Circulacin
TA desviada ms del
50% de la normal
TA dentro del
20-50% de la normal
TA dentro del
20% de la normal
Conciencia
No se puede
despertar con
estmulos
Somnoliento, pero
despierta ante
estmulos
Despierto, alerta
y orientado temporoespacialmente
Actividad
No moviliza
Moviliza slo
dos extremidades
Movilizacin de las
cuatro extremidades
13
Bibliografa
1. Cass NM, Crosby WM, Holland RB. Minimal monitoring standars. Anaesth Intensiv Care 1988;
16: 110-3.
2. American Society of Anesthesiologists: Standards for basic anesthesic monitoring. En: ASA
Standards, Guidelines and Statements. Washington: ASA; 1993.
14
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3. Accesos vasculares
15
16
Tcnica
Colocacin de una goma elstica por encima del punto de puncin, dificultando
el retorno venoso y consiguiendo una ingurgitacin venosa que facilitar la
canalizacin de la vena.
Aplicacin en el punto de puncin de un antisptico.
Tensar la piel longitudinalmente a la vena o traccionar de ella por debajo del
punto de puncin para fijarla.
Introduccin de la cnula:
Tcnica directa: puncin de la piel en un ngulo de 15-30 sobre la vena
e ir introduciendo hasta que se vea refluir sangre en la cnula. A continuacin bajaremos la cnula hasta abajo y la introduciremos 1-2 cm ms
en el interior de la vena comprobando que contina refluyendo sangre,
momento en el que deslizaremos la parte de plstico sobre la de metal,
retirando esta simultneamente.
Tcnica indirecta: puncin de la piel en un primer paso con un ngulo de
unos 5 dirigiendo la cnula unos 2 cm por el tejido subcutneo antes de
atravesar la pared de la vena en un segundo paso, lo que forma un tnel
entre la puncin de la piel y la vena.
Si la puncin de la vena falla por rotura de la misma (formacin de un hematoma subcutneo) volveremos a intentarlo en una vena ms proximal,
ya que si usamos una ms distal el lquido fluira a travs de la perforada.
Por ltimo, fijar la cnula de plstico.
Si la cnula est bien colocada, al colocar un suero, este gotear espontneamente.
Accesos vasculares
Complicaciones
Colocacin intraarterial: la sangre refluir por el sistema de infusin al ser,
normalmente, mayor la presin arterial que la hidrosttica.
Colocacin extravascular: el lquido no fluir correctamente y aparecer tumefaccin del tejido subcutneo.
En caso de duda se pueden inyectar 3-5 cc de suero fisiolgico al 0,9% viendo
si aparece dolor, tumefaccin o palidez en la zona, descartando siempre una
colocacin intraarterial.
Indicaciones
Necesidad de nutricin parenteral total.
Administracin de frmacos irritantes u osmolaridad mayor 800 mosmol/L
(como el bicarbonato 1 molar o tratamiento con dosis altas de catecolaminas).
Necesidad de medir la PVC (shock, deshidratacin intensa).
Intervenciones quirrgicas con grandes prdidas hemticas.
Normalmente se emplean como acceso venoso central las venas yugular
interna, subclavia y femoral. La vena ms empleada en la actualidad es la
yugular interna, aunque en situaciones de shock hipovolmico puede ser til
el uso de la subclavia, porque el tejido conectivo que la rodea evita que se
colapse y mantiene su luz abierta.
Se puede obtener tambin un acceso venoso central a travs de una vena
perifrica. Canalizando la cava superior a travs de la yugular externa (con
tcnica de Seldinger) o de las venas ceflica o baslica (con catter tipo
Drum).
Contraindicaciones
Infeccin de la zona de puncin.
Trombosis u obstruccin de la vena.
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Alteraciones de la coagulacin. En este caso es conveniente evitar la vena subclavia por su dificultad para la compresin, en caso de una puncin fallida.
Equipo de puncin
Se emplea la tcnica de Seldinger. Se punciona la piel con una cnula metlica a la que se conecta una jeringa de 5-10 cc vaca o con 2-3 cc de suero
fisiolgico al 0,9%. Vamos avanzando con la cnula en direccin a la situacin
terica del vaso mientras aspiramos con la jeringa hasta que vemos refluir
sangre de forma suave y clara; lo que indicar la situacin intravascular de
la punta. A continuacin, pasaremos una gua metlica a travs de la cnula
metlica hasta el interior de la vena y retiraremos la cnula metlica, si la vena
est bien canalizada la gua debe deslizarse suavemente. En el siguiente paso
se deslizar el catter venoso sobre la gua.
Existen catteres de una, dos, tres y hasta cuatro luces, que permiten la administracin de distintas sustancias y la medicin de la PVC simultneamente.
Se emplear una tcnica estrictamente estril para evitar arrastrar grmenes
con el catter hacia la sangre.
Material
Paos estriles y gasas estriles.
Guantes estriles.
Anestsico local.
Jeringas y agujas subcutnea e intramuscular.
Antisptico.
Catter intravenoso (Fig. 1).
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Figura 1. Equipo de
cateterizacin de
acceso venoso central.
Accesos vasculares
19
20
Accesos vasculares
Complicaciones
Puncin arterial: es la ms frecuente.
Neumotrax: poco frecuente, pero potencialmente grave por el riesgo de evolucionar a neumotrax a tensin (ms frecuente en puncin de la subclavia).
Lesin del ganglio estrellado: sndrome de Horner.
Lesin del plexo braquial o del nervio frnico.
Lesin del conducto torcico: en puncin de la yugular interna izquierda.
Arritmias y/o lesin cardiaca por colocacin intracardiaca del catter.
Trombosis venosa e infeccin; por lo que el catter deber retirarse cuando
ya no sea necesario.
3.2.2. Va subclavia
Como ya se ha comentado, tiene la ventaja de poder ser canalizada ms
fcilmente en caso de shock hipovolmico, ya que el tejido conectivo que
la rodea evita que su luz se colapse; y en casos de obesidad o pacientes
edematizados, al ofrecer unas claras referencias anatmicas.
En contrapartida, es ms fcil producir un neumotrax que puede pasar
inadvertido y que con la ventilacin mecnica controlada de una anestesia
general puede evolucionar a un neumotrax a tensin; por lo que debera
evitarse este acceso en el perodo preoperatorio e intraquirrgico.
La vena subclavia es continuacin de la vena axilar y pasa de fuera a dentro
por encima de la primera costilla y por debajo de la clavcula, entre la lnea
media clavicular y la insercin clavicular del esternocleidomastoideo donde se
une a la vena yugular interna para formar el tronco braquioceflico. La arteria
subclavia se sita por detrs y por encima de la vena.
Tcnica
Colocaremos al paciente en decbito supino con el brazo estirado a lo largo
del cuerpo y la cabeza girada al lado contrario a la puncin.
Aplicaremos el antisptico, crearemos un campo estril con los paos e infiltraremos la zona de puncin con el anestsico local.
Nos colocaremos en el lateral del lado elegido y realizaremos la puncin en
la lnea media clavicular inmediatamente por debajo de la clavcula en un
ngulo casi plano con la piel y avanzaremos, aspirando con la jeringa hasta
que refluya sangre, en direccin a la fosa supraesternal, procurando mantener
contacto continuo con la clavcula, rozando su cara posterior, para reducir
21
Complicaciones
Neumotrax: mayor riesgo que en otras tcnicas. En caso de puncin fallida
no se utilizar la subclavia contralateral hasta haber descartado el neumotrax,
por el riesgo de producir un neumotrax bilateral.
Puncin de la arteria subclavia: por la dificultad de hacer compresin en caso
de puncionarla, no se debera usar este acceso venoso en trastornos de la
coagulacin.
Colocacin del catter en la yugular interna o subclavia contralateral.
Lesin del plexo braquial.
Lesin del nervio frnico.
3.2.3. Va femoral
Es una vena de fcil localizacin y suele ser de primera eleccin en pruebas
diagnsticas y teraputicas (cateterismos cardiacos, estudios electrofisiolgicos, etc.) o situaciones en que no puedan usar las vena yugular o subclavia
(traumas cervicales, quemaduras, etc.).
Pero por su mayor riesgo de trombosis, tromboflebitis e infeccin se evitar
su uso cuando necesitemos un acceso de larga duracin.
La vena femoral se convierte en la vena ilaca externa a su paso por el
ligamento inguinal, el cual forma la base del tringulo femoral, tringulo de
Scarpa. En la base de dicho tringulo la vena femoral se sita internamente
respecto a la arteria femoral, situndose externamente a la arteria el nervio
femoral.
22
Tcnica
Se coloca al paciente en decbito supino, se aplica el antisptico y se prepara el campo estril con los paos. Situndonos en el lado de la puncin se
localiza la arteria femoral en la base del tringulo femoral y con la otra mano
se punciona 1 cm por dentro de esta y unos 3 cm por debajo del arco crural
en direccin craneal con una inclinacin de 60 hasta que refluya sangre. A
continuacin se canalizar siguiendo los mismos pasos que en las venas
yugular y subclavia.
Accesos vasculares
Complicaciones
Puncin de la arteria femoral: riesgo de hematomas.
Infeccin del punto de infeccin: ms frecuente que con otros accesos vasculares.
Trombosis: ms frecuente y potencialmente peligrosa por el mayor riesgo de
embolizaciones.
Situacin errnea del catter: en vena renal o ilaca contralateral.
Fstula arterio-venosa: por puncin de la vena a travs de la arteria femoral.
Hematoma retroperitoneal: normalmente producido por rotura de la vena con
la punta del catter o con la gua, por lo que se recomienda no forzar su paso
y retirarlos si notamos resistencia.
3.3. CATETERIZACIN BAJO CONTROL ECOGRFICO
Las complicaciones durante la canalizacin de vas centrales pueden ser
mltiples: fracaso de la tcnica, hematoma, puncin de la arteria cartida,
neumotrax, hemotrax en canalizacin de vena yugula interna.
23
Bibliografa
1. Wilson JN, Grow JB. Central venous pressure in optimal blood volumen manintenance. Arch
Surg 1982; 85: 563-78.
2. Malinak LR, Gulde RE. Percutaneous subclavian catheterization for central venous pressure
monitoring application in obstetrical and gynecological problems. Am J Obstet Gynecol 1992;
92: 477-82.
3. Rivas Sierra AP. Estudio sobre vas percutneas de abordaje subclavia y yugular interna. Rev
Cub Ciruga 1982; 1: 435-58.
4. Brown CQ. Introduce catheters for rapid fluid infusion. Anest Analg 1981; 60: 696.
5. Droner SC, Younger JG. Central venous catheterization and central venous pressure monitoring.
En: Roberts: Clinical: Clinical Procedures in Emergency Medicine. Philadelphia: WB Saunders
Company; 1998.
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4. Monitorizacin bsica
y avanzada
4.1.2. ECG
Permite asegurar la presencia de actividad elctrica en el corazn, vigilar el
ritmo y la frecuencia cardiacos y diagnosticar precozmente la aparicin de
alteraciones de la repolarizacin.
25
26
27
enfermedad del paciente, procedimiento quirrgico y prcticaclnica. En relacin al procedimiento quirrgico, el grado de alteraciones hemodinmicas
perioperatorias es el factor dominante.
La interpretacin adecuada de los datos obtenidos es crtica para obtener el
mximo beneficio con el mnimo riesgo.
28
4.2.3. Espirometra
Sistema que permite monitorizar la mecnica ventilatoria haciendo posible:
4.3. OTROS
4.3.1. Diuresis
Su vigilancia es de alta prioridad, alto beneficio y bajo riesgo.
El sondaje urinario, que se debe hacer en condiciones de asepsia, permite
valorar la funcin renal al monitorizar la diuresis.
La insuficiencia renal aguda en los pacientes quirrgicos es una complicacin
de elevada letalidad, causada casi siempre por vasoconstriccin e isquemia
renales. Su sntoma clnico ms importante es la oliguria: diuresis menor a
400 ml/24 horas o menor de 0,5 ml/ kg/ hora.
Riesgos: traumatismo, infeccin.
29
4.3.2. Temperatura
Consiste en la determinacin de la temperatura para la deteccin de alteraciones de la misma.
Podemos distinguir dos compartimentos trmicos en el organismo: el central y
el perifrico. La temperatura central puede medirse en nasofaringe, membrana
timpnica, arteria pulmonar y esfago distal.
La temperatura medida en boca, axila, recto y vejiga se considera intermedia
y en condiciones normales se correlaciona bien con la temperatura central.
La temperatura cutnea medida en la frente suele ser 1-2 C inferior a la central. En la prctica clnica empleamos sondas de temperatura nasofarngeas,
esofgicas o vesicales electrnicas que se conectan al monitor de constantes
vitales.
Permite el reconocimiento precoz de la hipotermia, pues esta se correlaciona
con un aumento de la morbilidad perioperatoria en forma de alteraciones de
la coagulacin, prolongacin de la farmacocintica de los frmacos anestsicos, acidosis metablica, aumento de las complicaciones cardiovasculares
y mayor incidencia de infecciones.
Deteccin de la hipertermia: sepsis, hipertermia maligna, etc.
Bibliografa
1. American Society of Anesthesiologists: Standards for basic anesthesic monitoring. En: ASA
Standards, Guidelines and Statements. Washington: ASA; 1993.
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30
urpa - rea
5. Sistema respiratorio
31
32
Sistema respiratorio
33
Ventilatorios
FR > 35 respiraciones/min
VC < 5-7 ml/kg
Vminuto < 8-12 L/min
CV < 15 ml/kg
PIM < 25 cm H2O
Intercambio gaseoso
Pa O2 < 60 mm Hg con FiO2 0,5
Pa CO2 > 55 mm Hg
P(A-a) O2 < 450 mm Hg
Vd/Vt > 0,6
Qs/Qt > 0,15
34
Sistema respiratorio
Hemodinmica estable.
Demanda de O2 normal.
Transporte de O2 normal.
pH > 7,30.
Bibliografa
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Diagnstico
El diagnstico diferencial es el de la insuficiencia respiratoria aguda (Tabla 2).
EPOC
Laringoespasmo
Broncoaspiracin
Exploracin
Anafilaxia
Exploracin
Neumotrax a tensin
Embolismo pulmorar
Factores de riesgo
En pacientes intubados
considerar:
36
Sistema respiratorio
Leve
Moderada
Grave
Disnea
Andar
Hablar
Reposo
Consciencia
Normal
Agitado
Somnoliento
Sibilancias
Insp./espiratorias
o ausentes
Msculos accesorios No
Frec. respiratoria
Aumentada
Aumentada
> 30 rpm
Frec. cardiaca
< 100
100-120
Pulso paradjico
No (< 10 mm Hg)
Leve
Moderada
Grave
Pa O2
Normal
> 60
< 60
Pa CO2
< 45
< 45
> 45
FEM
> 70%
50-70%
< 50%
150-300 L/min
> 95%
90-95%
< 90%
37
Frmaco
Presentacin
Dosificacin
Salbutamol
Adrenalina
Bromuro de
ipratropio
Teofilina
Metilprednisolona
Hidrocortisona
200 mg i.v.
Gasometra arterial: indicada cuando el FEM < 50% del terico o SatO2 <
90%.
La radiografa de trax se realizar si:
- Dolor torcico.
- Fiebre.
- FEM < 70% del terico o SatO2 < 92%.
- Signos y sntomas de gravedad.
- Falta de respuesta al tratamiento.
- Signos y sntomas de gravedad.
38
Sistema respiratorio
Confusin, coma
Bradicardia
Hipotensin
Trax silente
Cianosis
SatO2 < 90%
FEM < 33%
Crisis asmtica
Valoracin de la
gravedad
Exploracin
Nivel de consciencia
F. respiratoria y
cardiaca
Auscultacin
Pulsioximetra
FEM
50-70% FEM
MODERADA
RIESGO VITAL
UCI
Tratamiento
- Oxgeno
- 2-adrenrgicos
nebulizados
Tratamiento
- Oxgeno
- 2-adrenrgicos
y anticolinrgicos
nebulizados
- Corticoides i.v.
Tratamiento
- Oxgeno
- 2-adrenrgicos
y anticolinrgicos
nebulizados
- Corticoides i.v.
Si no hay mejora:
- Adrenalina s.c. o i.v.
- Aminofilina i.v.
- Sulfato de Mg 1-2 g
i.v. en 20 min
39
Bibliografa
1. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 2. Guidelines for the
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40
Sistema respiratorio
Extrapulmonares
Intrapulmonares
Embolia grasa
Broncoaspiracin
Traumatismos severos
Neumona
Transfusiones masivas
Contusin pulmonar
Ahogamiento
Sepsis
Intoxicacin
Pancreatitis
- O2
Eclampsia
- NO2
Embolia amnitica
- Paraquat
Shock
Opioides
Etiologa
Se pueden clasificar en factores que producen lesin pulmonar directa, como
neumona, broncoaspiracin y factores que dan lugar a lesin pulmonar indirecta como sepsis y traumatismos (Tabla 6).
Clnica
Disnea y taquipnea.
Crepitantes en auscultacin.
Diagnstico
Fisiopatologa:
Lesin pulmonar directa (broncoaspiracin).
Proceso sistmico reconocido como predisponerte al SDRA.
Radiologa:
Infiltrados bilaterales alveolares.
41
Lesin aguda
Respuesta inflamatoria
Alteracin
Neumocitosis II
Alteracin
membrana
alveolocapilar
Microtrombosis
Aumento tono
vascular
Liberacin
de factores de
crecimiento
Fibrosis
Atelectasias
Disminucin de
la compliance
Edema
pulmonar
Shunt
intrapulmonar
Hipertensin
pulmonar
Fibrosis
pulmonar
Mecnica pulmonar:
Disminucin de la compliance < 0 ml/cm H2O.
Intercambio gaseo.
Hipoxemia refractaria a O2 PaO2/FiO2 < 200.
Presin vascular pulmonar:
Presin capilar pulmonar < 18 mm Hg.
Fisiopatologa
El SDRA se caracteriza por una reaccin inflamatoria inapropiada a nivel del
pulmn en relacin a una agresin pulmonar o a una patologa sistmica
(Fig. 2).
42
Tratamiento
Requiere monitorizacin constante de:
Gases arteriales.
Parmetros respiratorios.
Parmetros hemodinmicos: presin arterial perifrica y presin arterial
pulmonar enclavada (Swan-Ganz).
Oximetra de pulso.
Radiografa de trax.
Sistema respiratorio
Por definicin un paciente con SDRA presenta una hipoxemia severa, necesita
intubacin y ventilacin mecnica para lograr un adecuado intercambio de
gases:
Volmenes corrientes altos (10-15 ml/kg), flujo inspiratorio lento y frecuencia
respiratoria baja (10-12/min).
PEEP entre 5-10 mm Hg aumenta CRF, mejora shunt y oxigenacin. El valor
ideal de PEEP es el que obtiene un gasto cardiaco suficiente manteniendo
una compliance pulmonar adecuada.
FiO2 lo ms baja posible para conseguir un PaO2 adecuada.
Restringir los lquidos para evitar el edema pulmonar y mejorar el intercambio gaseoso.
Bibliografa
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5.3.1. Broncoaspiracin
La broncoaspiracion pulmonar de contenido gstrico es una complicacin de
los procedimientos anestsicos, favorecida por la depresin de los reflejos
protectores de la va area, tos y reflejos farngeos y de la disminucin del
nivel de consciencia.
La mortalidad oscila entre un 3 y un 70%, dependiendo del pH y la cantidad
aspirada.
Factores de riesgo (Tabla 7)
Clnica
Hipoxemia, cianosis.
Disnea, taquipnea y tos.
Estertores crepitantes a la exploracin y broncoespasmo con estridor.
Laringoespasmo.
Hipotensin y taquicardia.
43
Contenido
gstrico
aumentado
Tendencia
a emesis
Incompetencia
larngea/farngea
Aumento
presin
intraabdominal
Obstruccin
gastrointestinal
Hernia hiato
Reflujo
Anestesia general
Traumatismo
Embarazo
Obesidad mrbida
craneoenceflico
ACV
Ascitis
Incumplimiento
ayuno
Intervencin
esofgica anterior
Enf. neuromusculares
Distrofias musculares
Hemorragia
digestiva alta
Edades extremas
Neuropata
Hemorragia ORL
Diagnstico
Radiografa de trax:
Infiltrados difusos bilaterales
Atelectasias.
Infiltrado neumnico.
Sin alteraciones en el 15% de los casos.
Complicaciones
Neumonitis por aspiracin: es necesario un aspirado superior a 0,4 ml/kg de
peso y un pH gstrico menor de 2,5. Sndrome de Mendelson.
Neumona por aspiracin: aspiracin de material orofarngeo colonizado.
SDRA.
Absceso pulmonar.
Empiema.
Fibrosis pulmonar.
44
Sistema respiratorio
Ayuno alimentario.
Oclusin intestinal, sonda nasogstrica que se extraer antes de induccin.
En maniobra de intubacin, la posicin de Trendelenburg impide, aspiracin,
pero favorece la regurgitacin. Elevacin de tronco y cabeza en pacientes
postquirrgicos con riesgo de aspiracin pasiva.
Evitar anestesia general en pacientes de riesgo.
Extubacin con enfermo despierto y con buenos reflejos protectores de la va
area.
Induccin de secuencia rpida con presin cricoidea.
Dotacin de personal y material adecuado en la sala de recuperacin.
Tratamiento
Se debe colocar al paciente en posicin de Trendelenburg.
Aspiracin de orofaringe.
Intubacin orotraqueal.
Aspiracin endotraqueal con sonda delgada y larga, broncoscopio en el caso
de partculas slidas.
Oxigenoterapia.
Gasometra y radiografa de trax.
Determinacin de pH y microbiologa de secrecin aspirada.
Broncodilatadores (salbutamol, terbutalina) o teofilina.
Corticoides no indicados en principio y antibioterapia si colonizacin aspirado
(penicilina o clindamicina).
Si la broncoaspiracin es leve puede bastar con oxigenoterapia con mascarilla,
las formas ms graves requieren ventilacin mecnica.
Criterios de ventilacin mecnica (Tabla 8).
TABLA 8. Criterios de ventilacin mecnica.
PaCO2 > 55 mm Hg
45
Bibliografa
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46
Fisiopatologa
Repercusiones pulmonares:
Aumento del espacio muerto, broncoconstriccin y atelectasias.
Hipoxemia por alteracin V/Q.
Hiperventilacin con hipocapnia y alcalosis respiratoria.
Alteracin del surfactante por falta de aporte sanguneo.
Repercusiones hemodinmicas:
Disminucin del rea vascular pulmonar.
Sistema respiratorio
Congnitos
Adquiridos
Circunstanciales
Factor V de Leiden
Anticuerpos antifosfolpido
Inmovilizacin prolongada
Mutacin en la protrombina
Sndrome nefrtico
Anticonceptivos orales
Dficit de protena C
Dficit de protena S
nocturna
Embarazo
Policitemia vera
Enfermedad neoplsica
Edad avanzada
Tromboembolismo previo
Alteraciones del
plasmingeno y de la
ACV
fibrinlisis
Aumento de resistencias vasculares pulmonares. Slo en embolismo masivo (obstruccin > 50% de la luz de arteria pulmonar).
Aumento poscarga ventrculo derecho.
Shock cardiognico.
Clnica
Disnea, taquipnea.
Dolor torcico y pleurtico.
Tos, hemoptisis.
Signos de insuficiencia cardiaca derecha: crepitantes, ingurgitacin yugular,
taquicardia, ritmo de galope, refuerzo del 2 tono, hipotensin, shock.
Signos de TVP: dolor y tumefaccin en miembros inferiores, signo de Homan.
Diagnstico
ECG: puede presentar cualquier alteracin, cambios ST/T, P pulmonar, BRD.
Patrn S1, Q3, T3 slo aparece en un 10%. Lo ms frecuente es la taquicardia
sinusal.
Radiografa de trax: es normal en el 20% de los casos. Puede encontrarse
derrame pleural, atelectasia, diafragma elevado, condensacin pulmonar, aumento del calibre de la arteria pulmonar, cardiomegalia, oligoemia.
47
48
Tratamiento (Fig. 3)
Medidas generales:
Oxigenoterapia.
Sonda vesical (diuresis estricta).
Medidas especficas:
Ranitidina 50 mg/8 h i.v.
Sueroterapia: 1.500 ml de suero fisiolgico ms 1.500 ml de suero glucosado ms ClK 1 mEq/kg/24 h.
Valorar indicacin de fibrinlisis: beneficio mayor en el tratamiento precoz:
rtPA, 100 mg en 2 horas:
- Indicaciones: TEP inestable, hipoxemia severa, disfuncin ventricular
derecha, alteraciones importantes perfusin pulmonar.
- Contraindicaciones: absolutas: hemorragia activa, ACV, neoplasia intracraneal, ciruga neurolgica ocular < 2 meses. Relativas: ciruga o
trauma mayor en menos de 10 das, hemorragia GI reciente, endocarditis bacteriana, aneurisma de aorta, retinopata diabtica hemorrgica.
Valorar anticoagulacin:
Heparina Na: 5.000 UI en bolo (80 UI/kg) y perfusin 1.300 UI/ hora (15-25
UI/kg/hora). Manteniendo un TTPA entre 1,5-2,5 veces el valor normal.
Sistema respiratorio
Sospecha de TEP
Hemodinmicamente
estable
Hemodinmicamente
inestable
Dmero D
Ecocardiograma
Normal
Elevado
Descarta TEP
Gammagrafa
Baja probabilidad
No diagnstico
Alta/moderada
Descarta TEP
Ecografa de las
piernas
Tratar TEP
Normal
Trombosis venosa
Angiografa pulmonar
Tratar TEP
Normal
Tromboembolismo
Descarta
Tratar TEP
49
Figura 3. Manejo del TEP.
Bajo
Moderado
Alto
Muy alto
Ciruga menor
(< 30 min) en
< 40 aos
Ciruga mayor
en > 40 aos
Sin otros factores
Ciruga mayor
en < 40 aos
Con factores de
Ciruga mayor
en > 40 aos
TVP o TEP previo
de riesgo
riesgo o IAM
Fractura de cadera
Neoplasia
Ciruga ortopdica
ACV con paresia
extremidades
Riesgo bajo: sin medidas especficas; Riesgo moderado: profilaxis recomendada; Riesgo alto/muy
alto: profilaxis necesaria.
50
Profilaxis
El mejor tratamiento de la embolia pulmonar es la profilaxis en pacientes de riesgo
iniciadas en el preoperatorio o en el postoperatorio inmediato (Tabla 10).
Heparinizacin profilctica:
Heparina Na: 5.000 UI/12 horas.
Heparinas de bajo peso molecular:
- Enoxaparina: 1 mg/kg/24 horas.
- Nadroparina: 225 UI/kg/24 horas.
Ajustar la dosis si el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/min.
Sistema respiratorio
Bibliografa
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Factores de riesgo
Fracturas de huesos diafisarios largos y pelvis.
Fijacin tarda de fracturas de huesos largos.
Enclavamiento de huesos largos.
Contusin o ruptura de tejido adiposo.
Liposuccin.
Masaje cardiaco cerrado.
Diabetes mellitus.
Pancreatitis aguda.
Tratamiento corticosteroideo a altas dosis.
Quemaduras.
Trasplante de medula sea.
51
Fisiopatologa
Teora mecnica: el contenido de la mdula sea penetra en el sistema venoso y emboliza en los pulmones. Partculas < 10 micrones de dimetro son
capaces de atravesar capilares pulmonares y llegar a circulacin sistmica y
cerebral.
Teora bioqumica: la grasa embolizada es degradada a cidos grasos libres
que afectan a los neumocitos y generan una respuesta inflamatoria en mltiples
rganos.
Clnica
Disnea, taquipnea y cianosis (80%).
Hipoxemia.
Hemoptisis (22%).
Dolor pleurtico.
Fiebre (80%).
Rash petequial parte superior del trax, axilas y conjuntivas (30-60%).
Trombocitopenia y disminucin del hematocrito.
Edema pulmonar.
SDRA (10%).
Estado confusional, delirio, agitacin, letargia, estupor y coma (80%).
Hemiplejia, afasia, convulsiones (30%).
Escotomas, mbolos retinianos (50%).
52
Diagnstico
El diagnstico de embolia grasa es clnico, y se basa en criterios mayores y
menores. Se caracteriza por insuficiencia respiratoria, alteraciones neurolgicas
y petequias en piel y mucosas dentro las 48 horas posteriores (Tabla 11).
Exploraciones complementarias.
Gasometra: hipoxemia PaO2 < 60 mm Hg, al inicio hipocapnia por hiperventilacin. Despus acidosis con hipercapnia.
Hemograma y coagulacin: anemia y trombocitopenia.
Bioqumica: hipocalcemia y aumento lipasa srica.
Sistema respiratorio
Criterios mayores
Criterios menores
Taquicardia: FC <110/minuto
Hipertermia > 38 C
Edema pulmonar
Tratamiento
El mejor tratamiento es la prevencin de la embolia grasa con la inmovilizacin
precoz de las fracturas.
Oxigenoterapia: un 50% de los pacientes con sndrome de embolia grasa
debido a fracturas de huesos largos requieren soporte ventilatorio por insuficiencia respiratoria.
Evitar hipovolemia con cristaloides y tratamiento de hipertermia.
Si shock/hipotensin: soporte cardiovascular con simpaticomimticos.
Corticoides y heparina uso controvertido y eficacia dudosa.
Tratamiento de CID si se produce.
Bibliografa
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53
54
Tabaquismo
Asma
EPOC
Anomalas nasofarngeas
Sistema respiratorio
Diagnstico diferencial
Crup postextubacin: produce retraccin torcica, disfona, tos y distintos
grados de obstruccin respiratoria. Este cuadro tiene un tratamiento distinto
que el laringoespasmo: con oxgeno humidificado, corticoides y adrenalina.
Insuficiencia respiratoria aguda: broncoespasmo, laringitis, laringotraquetis,
epiglotitis y presencia de cuerpo extrao.
Tratamiento
Eliminacin del estmulo irritativo.
Ventilacin con presin positiva con oxgeno, FiO2 1,0 con mascarilla y bolsa.
Profundizar la anestesia con anestsicos intravenosos.
Subluxar anteriormente la articulacin temporomandibular y presionar ngulos
maxilares.
Si no mejora se requiere succinilcolina 1-1,5 mg/kg i.v. para relajar cuerdas
vocales e intubacin endotraqueal.
5.6.3. Broncoespasmo
Obstruccin reversible de la va area inferior producida por hiperreactividad
bronquial frente a un estmulo.
Etiologa
Reacciones anafilcticas o anafilactoides; agentes irritantes va area; broncoaspiracin; edema pulmonar, 2-antagonistas; estimulacin larngea: secreciones, cnula de Guedel, laringoscopia, intubacin/extubacin; estimulacin
sensitiva visceral; estmulos parasimpticos.
Factores de riesgo (Tabla 13)
TABLA 13. Factores que aumentan el riesgo de broncoespasmo.
Asma
Tabaquismo
EPOC
Anestesias superficiales
Reflujo gastroesofgico
55
Clnica
Estridor espiratorio.
Hipoxemia, hipercapnia.
Disnea y taquipnea.
Tiraje y uso de msculos accesorios respiratorios.
Insuficiencia cardiaca derecha.
Diagnstico diferencial
Laringoespasmo.
Crup postextubacin.
Traquetis.
EPOC.
Edema agudo de pulmn.
Tratamiento
Eliminacin del estmulo irritativo.
Ventilacin con presin positiva con oxgeno, FiO2 1,0 con mascarilla y bolsa.
Profundizar la anestesia con anestsicos inhalatorios.
2-agonistas: salbutamol nebulizado 4 pulverizaciones o 250 g i.v. o 5-25
g/min.
Aminofilina: 3-6 mg/kg i.v. en perfusin lenta seguido de 0,3-0,6 mg/kg/hora.
Metilprednisolona 100 mg i.v. si existe componente asmtico.
Adrenalina 0,1-0,4 mg i.v. o s.c.
Ketamina 0,5-1 mg/kg/hora.
Hematoma sofocante
El hematoma sofocante implica una obstruccin de la va area por compresin extrnseca y desplazamiento de estructuras vecinas y un compromiso
vascular que puede dar lugar a un shock hipovolmico.
56
Etiologa
Ciruga del cuello: tiroidectoma-paratiroidectoma; endarterectoma carotdea;
quistes y fstulas cervicales; linfadenectoma del cuello; ciruga esofgica; submaxilectoma; traumatismos penetrantes del cuello; puncin cartidea como
complicacin de va venosa central.
Complicacin de la va central en pacientes con coagulopatas.
Sistema respiratorio
Inconsciente/
no colaborador
Consciente/colaborador
Intentar laringoscopia
bajo sedacin/
anestesia local
Intubacin posible
Intubacin
despierto/dormido
repirando/relajado
Intubacin difcil
Traqueostoma
Cricotiroidectoma
con aguja
Cricotiroidectoma
quirrgica
Laringoscopia
dormido y respiracin
espontnea
Intubacin posible
Tratamiento (Fig. 4)
Ventilacin con presin positiva con oxgeno, FiO2 1,0 con mascarilla y bolsa.
Establecer va area permeable: intubacin, traqueostoma o cricotiroidectoma.
Fluidoterapia para evitar shock hipovolmico.
Drenaje y hemostasia quirrgica.
Bibliografa
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57
urpa - rea
6. Sistema cardiovascular
59
Figura 1.
Taquicardia sinusal.
El tratamiento ir dirigido en, primer lugar, a lograr la estabilidad hemodinmica,
para lo cual deber controlarse la frecuencia ventricular. Despus se buscar
restaurar el ritmo sinusal.
Con fines didcticos las clasificamos en taquiarritmias cuando existe un automatismo o frecuencia supranormales, y bradiarritmias cuando es al contrario.
Aunque tengan diferente patrn electrocardiogrfico, las manifestaciones clnicas y complicaciones no son tan diferentes.
Tambin se dividen en supraventriculares cuando el origen del impulso se
encuentra por encima de la bifurcacin del haz de His, y ventriculares cuando
es por debajo.
6.1.2. Taquiarritmias
6.1.2.1. Taquicardia sinusal
Presenta un ritmo regular, sinusal, con una frecuencia entre 100 y 160 latidos/minuto. Cada onda P se sigue de complejo QRS (Fig. 1).
Etiologa
Durante el perioperatorio, generalmente, se produce como respuesta fisiolgica
a multitud de circunstancias: frmacos inotrpicos, fiebre, hipoxia, insuficiencia
cardiaca, deplecin de volumen y, sobre todo, en pacientes con dolor.
Tratamiento
Es etiolgico y solo en caso de ser mal tolerados podremos utilizar bloqueadores del nodo AV.
60
Sistema cardiovascular
61
simulacin vagal
62
Figura 4.
Fibrilacin auricular.
Sistema cardiovascular
Etiologa
Aunque puede aparecer de forma paroxstica en pacientes sanos, habitualmente asienta sobre cardiopata, por lo que su expresividad clnica depende
de la frecuencia ampliamente variable.
La prevalencia en la poblacin general es del 0,4% y es una causa importante
de episodios emblicos, sobre todo, en territorio cerebrovascular.
Su incidencia durante el postoperatorio en ciruga cardiaca est bien estudiada
y oscila entre el 17 y el 33% de los casos. Son factores de riesgo, adems
de la ciruga cardiaca, la edad del paciente, el sexo masculino, la EPOC y la
presencia de cardiopata estructural. Son factores desencadenantes el trauma
quirrgico, el tono adrenrgico aumentado y la respuesta inflamatoria postoperatoria.
Tratamiento
Depende de mltiples aspectos. En el paciente quirrgico, ante la aparicin
de FA paroxstica debern corregirse inicialmente las causas precipitantes.
Deber procederse al control de la frecuencia mediante el empleo de digital
(insuficiencia cardiaca), esmolol, o antagonistas del calcio. Es frecuente que
el control de la frecuencia conlleve el cese de la arritmia.
Si la evolucin es inferior a 24 horas, el riesgo embolgeno es bajo por lo que
debe insistirse en instaurar el ritmo sinusal mediante cardioversin farmacolgica o elctrica (200 julios).
En pacientes con ms de 24 horas de evolucin se precipita el riesgo tromboemblico, por lo que se debe instaurar enrgicamente el ritmo sinusal
mediante cardioversin.
Utilizaremos amiodarona en pacientes con cardiopata estructural o flecainida
o propafenona en pacientes sanos seleccionados.
La cardioversin plantea el riesgo de embolismos sistmicos, por lo que la
anticoagulacin es siempre deseable cuando la evolucin de la arritmia es
superior a 48 horas.
La actuacin protocolizada de cada centro determinar el tipo de anticoagulacin y los tiempos de mantenimiento pre y postcardioversin.
Mencin especial requieren los pacientes que en el contexto de un sndrome
de preexcitacin (sndrome de Wolff-Parkinson-White) presentan taquiarritmias
supraventriculares (Fig. 5). Si la va accesoria conduce de forma ortodrmica
se producen TPSV, cuya actitud teraputica no difiere del resto. Sin embar-
63
Figura 5. Sndrome de
Wolff-Parkinson-White
con fibrilacin auricular.
Figura 6. Extrasstole
auricular.
go, si la conduccin es antidrmica, se pueden producir episodios de FA
de complejo ancho. En este caso el empleo de adenosina o bloqueadores
del nodo AV (calcio antagonistas, digital, -bloqueantes) pueden precipitar
arritmias ventriculares malignas, por lo que son de eleccin la amiodarona,
procainamida o el tratamiento elctrico.
En pacientes de riesgo parece ser que el empleo de sotalol o amiodarona
previene la aparicin de FA durante el postoperatorio.
64
Sistema cardiovascular
Figura 7. Taquicardia
auricular con
bloqueo 2:1.
Figura 8. Taquicardia
ventricular monomorfa.
65
Figura 9. Fibrilacin
ventricular.
contrario. La taquicardia sostenida sin pulso, se comporta y trata como una
fibrilacin ventricular mediante desfibrilacin precoz.
La taquicardia de complejo ancho sostenida con pulso, requiere un reconocimiento precoz buscando signos adversos (dolor torcico, insuficiencia cardiaca, hipotensin, frecuencia menor de 150 latidos/minuto). Si se presentan
el tratamiento de eleccin es la cardioversin sincronizada, con choques
progresivos de 100, 200 y 360 julios, previa sedacin del paciente. Si no es
eficaz podemos iniciar tratamiento con lidocana en bolos de 50 mg cada 5
minutos hasta un mximo de 200 mg o amiodarona a dosis de 300 mg en
bolo en 15 minutos, al tiempo que se realizan nuevas cardioversiones. Otras
alternativas son procainamida, tonsilato de bretilio o la sobrestimulacin cardiaca con marcapasos.
Una modalidad es la taquicardia ventricular polimorfa o taquicardia helicoidal
o Torsade de Pointes en pacientes con QT largo congnito o farmacolgico
y que puede degenerar en fibrilacin ventricular o sncope. El tratamiento
consiste en administrar magnesio i.v o tratamiento elctrico.
66
Sistema cardiovascular
6.1.3. Bradiarritmias
La incidencia de bradicardias que precisan tratamiento en el perodo perioperatorio oscila entre el 0,016 y el 0,4% y, en general, se asocian a un excesivo
tono vagal o estmulos producidos por la intubacin traqueal, reflejos quirrgicos y la anestesia espinal y epidural.
6.1.3.1. Bradicardia sinusal
Se caracteriza por la presencia de un ritmo regular, sinusal, con QRS
normales y frecuencia inferior a 60 latidos/minuto. Puede ser fisiolgica,
pero podemos encontrarla en el hipotiroidismo, la hipotermia, como consecuencia de utilizacin de frmacos cardiodepresores y slo debemos
corregirla cuando produzca sntomas (mareo, sncope, arritmias, insuficiencia cardiaca).
6.1.3.2. Ritmo de la unin AV
Se caracteriza por la presencia de un ritmo regular de baja frecuencia 40-60
latidos/ minuto, con ondas P no visibles o negativas. Es un ritmo de escape
secundario a otras patologas, por lo que su importancia depende de la causa subyacente. Por s mismo slo se trata si aparecen sntomas por su baja
frecuencia (Fig. 11).
Figura 11. Ritmo de la unin AV. P negativa por conduccin auricular retrgrada.
67
68
Sistema cardiovascular
6.1.4. Algoritmos
6.1.4.1. Algoritmo de actuacin en bradicardias y bloqueos, segn
recomendaciones del ERC 2005
No
Respuesta satisfactoria?
Riesgo de asistolia?
- Asistolia reciente
- Bloqueo AV Mobitz
- BAV completo con
QRS ancho
- Pausa ventricular > 3 s
No
No
Medidas provisionales:
- Atropina 500 g i.v., repetir hasta un mximo
de 3 mg
- Marcapasos externo transcutneo, o bien
- Adrenalina 2-10 g/min
Observacin
Figura 13.
69
Tiene pulso?
No
Algoritmo de
fibrilacin ventricular
S
Existen signos adversos?
- TA sistlica < 90 mm Hg
- Dolor torcico
- Insuficiencia cardiaca
- FC > 120
No
corregir
- Amiodarona 300 mg i.v.
en 20 min o bien
- Lidocana i.v. 50 mg en
2 min. Repitiendo cada
5 min con un mximo
de 200 mg
- Administrar cloruro
potsico hasta 60 mmol
- Administrar sulfato de
magnesio i.v., 5 ml 50%
en 30 min
Descarga sincronizada
100 J: 200 J: 360 J
70
Figura 14.
Descarga sincronizada
100 J: 200 J: 360 J
Amiodarona
Cardioversin posterior
si es necesario
Sistema cardiovascular
Taquicardia de complejo
Maniobras vagales
No
Descarga sincronizada
100 J: 200 J: 360 J
Si es necesario ms
amiodarona: 150 mg
i.v. en 10 min, seguido
de 300 mg en 1 hora y
repetir descarga
Figura 15.
71
Amiodarona
Presentacin
Trangorex ampollas de 150 mg en 3 ml.
Indicaciones
TPSV, flutter auricular, fibrilacin auricular, sndromes de preexcitacin, taquicardia ventricular.
72
Dosis
Inicio: 5 mg/kg diluido en 100 cc de suero glucosado al 5% a pasar en 20-30
min. Tambin puede darse sin diluir en 2-3 min (bolo lento).
Sistema cardiovascular
73
74
Sistema cardiovascular
Lidocana
Presentacin
Lidocana Braun 5% ampollas de 10 ml al 5% con 500 mg (50 mg/ml).
Indicaciones
Taquicardias de QRS ancho.
Arritmias ventriculares sin pulso refractarias a desfibrilacin.
Anestesia local, regional o epidural.
Dosis
Bolus: 1 mg/kg (en 1-2 min), pudiendo repetir 0,5 mg/ kg a los 15 y 30 min
(mximo 3 mg/kg).
Perfusin: dilucin de 1 g en 250 ml de glucosa al 5%, a razn de 4 mg/min.
Efectos secundarios y precauciones
Depresin miocrdica y del SNC, convulsiones.
Aumenta el tiempo de apnea de la succinilcolina.
Corregir hipopotasemia para mantener su eficacia antiarrtmica.
Magnesio (sulfato)
Presentacin
Sulmetn ampollas de 1,5 g/10 ml.
Indicaciones
Convulsiones en eclampsia.
De eleccin en la Torsades de Pointes.
Posologa
i.v. a dosis de 1-2 g en 1-2 min. En Torsades de Pointes se puede aumentar
hasta 10 g.
Efectos adversos y precauciones
Sensacin de calor y rubor.
Nuseas, vmitos, cefaleas si la administracin es demasiado rpida.
75
Propafenona
Presentacin
Rytmonorm ampollas de 70 mg en 20 ml.
Indicaciones
Arritmias ventriculares y/o supraventriculares.
Posologa
i.v. diluida, 100 mg en 100 ml de suero glucosado a pasar en 30 min. Infusin:
490 mg en 500 de suero a razn de 7 mg/kg (21 microgotas/min).
Efectos adversos y precauciones
Hipotensin, insuficiencia cardiaca, arritmias.
Cefalea, mareo, vrtigo, visin borrosa.
Verapamilo
Presentacin
Manidn ampollas de 5 mg en 2 ml.
Indicaciones
TPSV.
Dosis
5-10 mg i.v. en bolo lento, repitiendo a los 10 min.
76
Sistema cardiovascular
Bibliografa
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77
78
Sistema cardiovascular
79
80
Preeclampsia:
- Hidralazina o labetalol.
Isquemia miocrdica:
- -bloqueantes, nitritos.
- Nitritos + -bloqueantes.
Aneurisma disecante:
- Nitroprusiato + -bloqueantes.
- Labetalol.
- Trimetafn + -bloqueantes.
Encefalopata HTA:
- Labetalol.
- Nitroprusiato.
Sistema cardiovascular
No
URGENCIA HTA
EMERGENCIA HTA
81
Indicaciones
Hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca congestiva.
Posologa
En la HTA dosis inicial oral o sublingual es de 25 mg que se puede repetir 2
3 veces cada 20 min. En ancianos la mitad de dosis.
Reacciones adversas y precauciones
Tos seca y persistente, exantema, mareos y cefalea.
Precaucin en pacientes que toman otros frmacos hipotensores, insuficiencia
renal, deshidratacin.
Enalapril
Presentacin
Renitec i.v. ampolla de 1 mg/1 ml.
Indicaciones
Hipertensin arterial e insuficiencia cardiaca congestiva.
Posologa
1 mg i.v. cada 5 min.
Reacciones adversas y precauciones
Hipotensin grave, sobre todo en pacientes de riesgo.
Empeoramiento de la insuficiencia renal.
Tos seca, dolor de garganta, ronquera.
Esmolol
Presentacin
Brevibloc ampolla 2,5 mg/10 ml, vial 100 mg/10 ml.
82
Indicaciones
Manejo perioperatorio de urgencia de arritmias, cardiopata isqumica e hipertensin.
Sistema cardiovascular
Posologa
Arritmias: dosis de carga de 500 g/kg en 1 min. Perfusin 50 g/kg/
min.
Angina e IAM: 100 g/kg/min, subir 50 g/10 min hasta obtener el efecto
deseado.
HTA: dosis inicial de 1 mg/kg en 30 s. Perfusin de 300 g/kg/min.
Reacciones adversas y precauciones
Hipotensin, bradicardia, insuficiencia cardiaca, broncoespasmo, hiperglucemia, Raynaud, etc.
Hidralacina
Presentacin
Hydrapres ampollas de 50 mg.
Apresoline ampollas de 20 mg.
Indicaciones
Vasodilatador arterial de uso en la HTA refractaria, asociado a diurticos y
-bloqueantes.
La forma i.v. no est comercializada en nuestro pas.
Preeclampsia.
Posologa
Bolo de 20 a 50 mg administrado en 5 min.
Reacciones adversas y precauciones
Taquicardia, ortostatismo, retencin hidrosalina, nuseas, vmitos.
Lupus por frmacos.
Reducir la dosis en la insuficiencia renal. Contraindicado en cardiopata isqumica, patologa valvular y aneurisma de aorta.
Labetatol
Presentacin
Trandate ampollas de 100 mg en 20 ml.
83
Indicaciones
Emergencia hipertensiva, hipertensin postinfarto, eclampsia.
Posologa
i.v. lenta a dosis de 20-50 mg en bolo en 1-2 min. Repetir cada 5 min hasta
200 mg.
Infusin: diluir 2 ampollas en 200 ml de suero glucosado a pasar 2 mg/min
(1 mg = 1 ml).
En embarazo, 20 mg/hora doblando la dosis cada 30 minutos.
Efectos adversos y precauciones
Administrar lentamente con el paciente en decbito supino.
Hipotensin, bradicardia, espasmo bronquial.
Nitroglicerina
Presentacin
Solinitrina ampollas de 50 mg/10 ml, ampollas de 5 mg/5 ml.
Vernies cpsulas de 0,4 mg. Cafinitrina: cafena ms 1 mg de nitroglicerina.
Indicaciones
Fase aguda de la angina de pecho, IAM, coadyuvante del edema agudo de
pulmn.
Posologa
Sublingual: 0,4-0,8 mg/5 min, repitiendo cada 5 min hasta 3 veces.
i.v. dosis inicial de 5 g/min con incrementos de 5 en 5 cada 3 min hasta obtener respuesta. Diluir 25 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% en frasco
de cristal para evitar adsorcin a la pared del frmaco.
84
Sistema cardiovascular
Nitroprusiato
Presentacin
Nitroprussiat FIDES vial de 50 mg ms ampolla disolvente de 5 ml.
Indicaciones
Emergencias hipertensivas, aneurisma disecante de aorta.
Posologa
En solucin i.v. siempre con bomba volumtrica y protegido de la luz.
Diluir 100 mg en 500 ml de suero glucosado al 5% e infundir inicialmente
0,15-0,3 g/kg/min aumentando la dosis en 10 g si fuera preciso cada
3-5 min.
Efectos adversos y precauciones
Cefaleas, nuseas, vmitos, dolor abdominal, sudoracin, palpitaciones.
Si tras 10 min no se consigue el efecto, suspender el tratamiento.
Diluir solo con suero glucosado.
Propranolol
Presentacin
Sumial ampollas de 5 mg en 5 ml.
Indicaciones
Urgencias hipertensivas, arritmias supraventriculares.
Dosis
Sin diluir: bolo i.v. de 1 mg (1ml) cada 5 min sin sobrepasar los 7 mg.
Diluido: 3 ampollas ms 485 ml de SF o suero glucosado al 5% a razn de
1-3 mg/hora = 33-100 ml/hora.
Efectos secundarios
Hipotensin, asistolia, bloqueo AV, insuficiencia cardiaca, broncoespasmo,
isquemia perifrica.
Modificar la dosis en caso de insuficiencia renal o heptica.
85
Urapidilo
Presentacin
Elgadil ampollas de 25 y 50 mg, cpsulas de 30 y 60 mg.
Indicaciones
HTA, urgencias hipertensivas, hipertensin en el postoperatorio.
Posologa
Bolo de 25 mg en 20 s, repetible a los 5 min. Infusin de 9-30 mg/hora.
Reacciones adversas y precauciones
Arritmias, opresin torcica, astenia, cefaleas, inquietud agitacin.
Precaucin en ancianos y enfermedad heptica.
Contraindicado en embarazo, lactancia y en estenosis subartica.
Bibliografa
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Sistema cardiovascular
87
corazn extrae oxgeno siempre al mximo, por lo que hay poco margen de
seguridad si disminuye el aporte.
En el perodo postoperatorio se producen reacciones inflamatorias que favorecen la aparicin de un estado de hipercoagulabilidad. En pacientes con
factores de riesgo, esta situacin favorece la rotura y/o ulceracin de placas
ateromatosas coronarias, formacin de microtrombos a nivel de la circulacin
intramiocrdica y restriccin de la perfusin al subendocardio.
Adems, en este perodo se producen trastornos de la contractilidad y un
estado hiperadrenrgico (niveles altos de catecolaminas) que favorece:
Vasoconstriccin coronaria e isquemia miocrdica.
Facilitan la agregacin plaquetar.
Taquicardia (reduce el tiempo diastlico y de perfusin coronaria).
HTA (aumento la postcarga y el trabajo cardiaco).
88
Sistema cardiovascular
Mayores
Intermedios
Angor moderado
IAM previo
IC compensada o episodio previo
Diabetes
Insuficiencia renal
Menores
Edad avanzada
ECG anormal
Ritmo diferente del sinusal
Capacidad funcional escasa
Antecedentes cerebrovasculares
HTA no controlada
89
Intermedio
Endarterectoma carotdea
Ciruga de cabeza y cuello
Ciruga intraperitoneal y torcica
Ciruga ortopdica
Ciruga de prstata
Bajo
Procedimientos endoscpicos
Procedimientos superficiales
Cataratas
Mama
Predictores clnicos
Capacidad funcional
Mayores
4 puntos
Mala
Intermedios
2 puntos
Menores
0 puntos
2 puntos
Riesgo quirrgico
Alto
2 puntos
Intermedio
1 punto
Bajo
0 puntos
90
Otras:
- SPECT.
- Holter-ECG ambulatorio.
- Coronariografa: fundamental para definir la anatoma coronaria. Obligada si se realizara by-pass cardiaco. En ciruga no cardiaca de alto riego
permite decidir si primero procede la revascularizacin quirrgica o no.
Sistema cardiovascular
91
go, s parece que el grado de monitorizacin durante este perodo puede ser
determinante.
La sedacin preoperatoria es importante, buscando la mayor estabilidad hemodinmica.
Comparando la anestesia general frente epidural, los estudios parecen decantarse hacia esta ltima como de eleccin (el bloqueo neuroaxial reduce
riesgo de TVP, embolia pulmonar, requerimientos transfusionales, depresin
respiratoria, neumona, IAM, etc.).
Anestsicos voltiles: efecto cardioprotector por preacondicionamiento isqumico (sevofluorano).
92
Sistema cardiovascular
-bloqueantes/nitritos
Taquicardia + HTA
-bloqueantes/nitritos + esmolol
Nitritos/ -bloqueantes
Nitritos/ -bloqueantes
Dobutamina nitritos
El weaning de la ventilacin mecnica es un momento peligroso para el paciente coronario. Requiere de la adecuada sedacin y analgesia.
93
4. Sprung J, Abdelmalak B, Gottlieb A, Mayhew C, Hammel J, Levy PJ et al. Analysis of risk factors
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94
urpa - rea
7. Sistema nervioso
Etiologa
Una de las principales causas de convulsiones durante el perodo periperatorio
son las inyecciones intravasculares accidentales durante la administracin de
anestsicos locales para la realizacin de anestesia regional.
La inyeccin intravascular cursa con agitacin, alteraciones visuales, convulsiones e incluso prdida de conciencia.
La convulsin suele cede con 50-200 mg de tiopental sdico o 1-2 mg de
midazolam, suministrndose oxgeno al 100%.
En esta situacin, a menudo debe procederse a la intubacin del paciente a
la hiperventilacin teraputica para reducir la acidosis metablica.
Debe tenerse tambin en cuenta el retraso en la toma de frmaco anticonvulsivante en un paciente sometido a tratamiento prolongado por su enfermedad
de base como posible causa de la convulsin.
En el contexto de traumatismos craneales o pacientes neuroquirrgicos como
la convulsin es un signo de irritacin neuronal, disminucin del flujo sanguneo
cerebral o incluso anoxia cerebral. La convulsin puede ponernos en la pista
de una posible expansin de un hematoma intracraneal.
Diagnstico
Debe realizarse una exploracin neurolgica completa del paciente incluyendo
pruebas de imagen que nos informen del estado cerebral del mismo.
95
Tratamiento
Si se produce una convulsin aguda en el postoperatorio debe asegurarse la
va area y la ventilacin, administrarse tiopental (50-100 mg i.v.), midazolam
(2-4 mg) o diacepam (5-20 mg), as como fenitona (15 mg/ kg i.v. en 20 min)
para prevenir la recurrencia.
7.1.1. Paciente con eclampsia
Un cuadro especfico de convulsin es el que se da dentro del contexto de
la paciente embarazada con hipertensin inducida por el embarazo mal controlado, denominada eclampsia.
Fisiopatologa
Dicha hipertensin o preeclampsia se relaciona con el rechazo inmune al
tejido fetal, que provoca isquemia placentaria y como resultado de la misma
un aumento de catecolaminas circulantes, vasoconstriccin generalizada
y lesin endotelial que conduce a edema, hipoxemia y hemoconcentracin.
Tratamiento
El tratamiento definitivo es la expulsin fetal, que provoca la desaparicin de
los sntomas en 48 horas.
Mientras tanto, debe realizarse control hipertensivo con labetalol, hidralacina
o nitroprusiato sdico.
En caso de convulsin establecida se utiliza sulfato de magnesio, que es
vasodilatador moderado, relajante miometrial y depresor del SNC. Se realiza
una dosis de carga de 2-4 mg en 15 min y se instaura una dosis de carga
de 1-3 mg para mantener el nivel plasmtico de magnesio en 4-8 mEq/L.
El magnesio atraviesa la placenta, con el consiguiente riesgo de debilidad
muscular o apnea.
Bibliografa
1. Clark S, Cotton D, Hankins G, Phelan J (eds.). Critical care obstetric. Cap. 21. 3 ed. 1997. p.
413.
96
Sistema nervioso
Clasificacin
ACV completo o establecido: el dficit neurolgico es brusco y permanece
ms de 3 semanas.
ACV en progresin: aunque el dficit no suele ser total se establece en minutos
u horas, se considera en progresin cuando dicho dficit sigue evolucionando
despus de 24 horas.
AIT: alteracin neurolgica que perdura menos de 24 horas.
Defecto neurolgico isqumico reversible: alteracin neurolgica poco intensa y que desaparece o deja un dficit cerebral mnimo en unas 3 semanas
aproximadamente.
Etiologa
Isquemia cerebral: causa ms frecuente de procesos ACV completos y en
evolucin, as como de los AIT, bien por embolismo, bien por trombosis o
bien por estenosis arteriales de ms del 80%.
Hemorragia cerebral: normalmente por hipertensin arterial, aunque la presencia de aneurismas, malformaciones o enfermedades vasculares tambin
pueden provocarla.
Factores de riesgo
Riesgo isqumico no modificable: ms de 55 aos, varn, negro, asitico o
historia familiar.
Riesgo isqumico modificable: hipertensin, fibrilacin auricular, estenosis
mitral o artica, infarto agudo de miocardio, policitemia vera, estados de
97
98
Tratamiento
Debe considerarse la necesidad de intubacin y ventilacin mecnica, que
estn indicadas cuando se deba proteger va area (Glasgow < 8), mala ventilacin espontnea del paciente, manejo de la PIC con hipocapnia y cuando
se prev una complicacin posterior.
Sistema nervioso
Bibliografa
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patients. Stroke 1983; 14: 682-7.
99
Fisiopatologa
Los anestsicos voltiles alteran el centro termorregulador del hipotlamo,
favoreciendo la vasodilatacin y la prdida de calor.
Los narcticos simpaticolticos disminuyen la vasoconstriccin necesaria para
conservar el calor.
La relajacin muscular provocada por los relajantes musculares y los bloqueos
regionales inhiben las respuestas musculares compensadoras del fro, favoreciendo tambin la prdida de calor.
Clnica
La hipotermia puede provocar:
Aumento de la resistencia vascular sistmica, arritmias ventriculares y depresin miocrdica.
Disminucin del ndice metablico, disminucin de la perfusin tisular e
hiperglucemia.
Aumento de la viscosidad sangunea y alteracin de la coagulacin.
Retraso del despertar anestsico, somnolencia y confusin.
Disminucin de las necesidades de anestsicos.
Tratamiento
Se deber mantener, como mnimo, a 21 C la temperatura ambiental.
Cubrir las superficies expuestas, calentar los lquidos y la sangre a trasfundir,
utilizar circuitos de anestesia cerrados o a bajo flujo, usar mantas trmicas,
calentadores y lmparas de calor.
Todos los medios de calentamiento activo debern ser utilizados con precaucin de no generar quemaduras en el paciente.
100
Sistema nervioso
Etiologa
Hipertermia maligna.
Inflamacin, infeccin o sepsis.
Hipercatabolismo, como el feocromocitoma o la tormenta tiroidea.
Anticolinrgicos, al suprimir la sudoracin.
Tratamiento
La hipertermia extrema se trata con la exposicin al fro de la superficie corporal
o por lavado interno con lquido salino.
El roco con sprays de agua y ventiladores es ms efectivo que la aplicacin
directa de hielo.
Se puede favorecer la prdida de calor con el uso de nitroglicerina y vasodilatadores perifricos.
Los escalofros pueden prevenirse con la utilizacin del bloqueo neuromuscular.
La refrigeracin se debe suspender cuando se alcancen los 38 C para evitar
los estados de hipotermia reactiva.
Bibliografa
1. Arndt K. Inadvertent hypothermia in the OR. AORN J 1999; 70: 204-14.
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4. Dennison D. Thermal regulation of patients during the perioperative period. AORN J 1995; 61:
827-32.
101
Etiologa
Tiene una base gentica heterognica. Ms del 50% de los casos se transmiten de forma autosmica dominante; algunas familias presentan mutaciones
del gen del receptor de rianodina (RYR1) que reside en la regin q13.1 del
cromosoma 19, y regula el funcionamiento de los canales del retculo sarcoplsmico del msculo esqueltico. La inestabilidad en el retculo sarcoplsmico del msculo esqueltico permite una liberacin inapropiada de calcio,
provocando espasmo y tetania severa, resultando calor.
Clnica
La clnica es de una hipertermia aguda tras la administracin de succinilcolina
o agentes anestsicos inhalados, con rigidez muscular y acidosis, aunque
puede aparecer de forma insidiosa o en las 24-32 horas iniciales del perodo
postoperatorio.
Son signos precoces el aumento de la fraccin espirada de CO2, la hipercapnia venosa, la taquicardia inexplicable, una menor relajacin durante la
induccin de la anestesia, fasciculaciones musculares tras la administracin
de succinilcolina o trismo del msculo masetero durante la intubacin.
Si no se trata, se producen rigidez muscular generalizada, hipertermia grave
rpidamente progresiva, hipotensin y arritmias cardiacas. La temperatura
corporal puede subir 1 C cada 5 minutos hasta superar los 42 C.
La inestabilidad de la presin arterial y la cianosis moteada de la piel son
signos de hiperactividad simptica.
Cursa con acidosis metablica y respiratoria grave a pesar de existir taquipnea,
hiperpotasemia, hipermagnesemia, hiperfosforemia e hipercalcemia.
Durante la hipertermia maligna puede desarrollarse edema muscular grave,
edema pulmonar, CID, necrosis heptica, rabdomilisis con insuficiencia renal
aguda por mioglobinuria, muerte por fibrilacin ventricular y edema cerebral.
102
Tratamiento
Debe pedirse ayuda e iniciar el tratamiento sin demora con historia y clnica
sugerentes de hipertermia maligna.
Se trata con cese del agente causal y dantroleno 10 mg i.v. de forma repetida
hasta que los sntomas cedan.
El reconocimiento temprano del cuadro y la rpida instauracin del tratamiento
reduce la mortalidad del 70 al 7-10%.
Sistema nervioso
Tras el episodio agudo se seguir con dantroleno a dosis 1-2 mg/kg i.v. cada
6 horas durante, al menos, 24 horas, prestando atencin a la posible aparicin
de complicaciones.
Cada hospital debe tener protocolos de actuacin ante la aparicin de un
caso de hipertermia maligna. Se recomienda que todo trabajador de zona de
quirfano tenga nociones bsicas sobre la enfermedad.
Bibliografa
1. Rosenberg H, Fletcher JE. An update on the malignant hyperthermia syndrome. Ann Acad Med
Singapore 1994; 23: 84-97.
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3. Morris RH. Operating room temperature and the anaesthetised patient. Arch Surg 1971; 102:
95-100.
103
minucin de la actividad simptica, liberacin de pirgenos, supresin adrenal, alcalosis respiratoria y la ms comn, el temblor simple termorregulador
en respuesta a una hipotermia intraoperatoria. Los anestsicos empleados
para la induccin de la anestesia tambin se han asociado a la aparicin de
temblores postoperatorios.
Algunos autores han identificado un componente clnico anormal de los temblores postoperatorios y plantean la posibilidad de que no sean debidos a
mecanismos termorreguladores.
La incidencia de temblores postoperatorios es inversamente proporcional a la
temperatura; por lo que no sorprende que los temblores sean ms comunes
en los pacientes hipotrmicos; sin embargo, se han observado con frecuencia en aquellos que se han mantenido normotrmicos. Por este motivo se
ha planteado la hiptesis que los temblores no regulados por la temperatura
sean debidos al dolor postoperatorio.
Una de las consecuencias importantes de los temblores es el aumento del
consumo de oxgeno, que en casos severos puede elevarse hasta un 500 y
600%. Esta demanda de oxgeno slo puede ser satisfecha por el aumento
considerable del volumen minuto ventilatorio y el gasto cardiaco.
Tratamiento
Calentamiento de la superficie cutnea.
Meperidina 20 mg.
Clonidina 75 mg.
Bibliografa
1. Horn EP, Schroeder F, Wilhelm S. Postoperative pain facilitates nonthermoregulatory tremor.
Anesthesiology 1999; 91: 979-84.
2. Benson LM. Shivering in patients recovering from CABG. Crit Care Nurse 1998; 18: 92-3.
104
urpa - rea
105
Tener en cuenta la comorbilidad asociada de estos pacientes (HTA, miocardiopata hipertrfica y HTP).
106
8.1.6.1. Epidural
Es la va ideal, porque disminuye el trabajo del ventrculo izquierdo y el consumo de opioides i.v. (evitando el ileo paraltico), amortigua las alteraciones
endocrinas y permite la deambulacin y fisioterapia precoces.
8.1.6.2. Subaracnoidea
Similar eficacia, seguridad y morbilidad a la anterior.
8.1.6.3. Endovenosa
Con AINEs para suplementar las anteriores.
PCA con opiodes: programacin de bolos de pequea cuanta y tiempos de
cierre entre dosis largos.
Se debe tener especial vigilancia a la funcin respiratoria.
Contraindicada en el sndrome de hipoventilacin alveolar y en el sndrome
de Pickwick.
Bibliografa
1. Adams JP, Murphy PG. Obesity in anesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000; 85: 91108.
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4. Otero Huerta J, Garca Escobar M, Insausti Valdiria J. Obesidad mrbida. Rev EspAnestesiol
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107
8.2.1. Insulinoterapia
Bomba de glucosa: glucosado al 5% 500 cc ms 10 mEq de ClK.
Bomba de insulina: fisiolgico 500 cc ms 50 U de insulina rpida.
8.2.1.1. Perfusin de insulina en el paciente tratado con antidiabticos
orales (Tabla 1)
TABLA 1. Perfusiones de insulina.
108
Perfusin real
de insulina
Glucemia
Bomba de insulina
Menor de 80 mg/dl
80-150 mg/dl
151-200 mg/dl
5 ml/h
0,5 U/h
201-250 mg/dl
10 ml/h
1 U/h
251-300 mg/dl
15 ml/h
1,5 U/h
20 ml/h
2 U/h
30 ml/h
3 U/h
Perfusin real
de insulina
Glucemia
Bomba de insulina
Inferior a 70 mg/dl
71-120 mg/dl
121-200 mg/dl
10 ml/h
1 U/h
201-250 mg/dl
16 ml/h
1,6 U/h
251-300 mg/dl
20 ml/h
2 U/h
30 ml/h
3 U/h
40 ml/h
4 U/h
109
8.2.3.2. Hipoglucemias
Se producen por un exceso de insulina en relacin con el aporte de hidratos
de carbono. Muchos pacientes son incapaces de contrarrestarla por tener
una secrecin insuficiente de adrenalina y glucagn.
Clnica
Alteraciones del estado mental (confusin, convulsiones, coma), diaforesis,
taquicardia y ansiedad (por la liberacin de catecolaminas).
Tratamiento
Se debern administrar 25-50 g de glucosa con suero glucosado al 50% en
forma de bolo y se continuar con una perfusin continua de suero glucosado
al 5% para mantener la glucemia por encima de 150 mg/dl. En casos graves
tambin es til la administracin por va intramuscular o subcutnea de 1 mg
de glucagn. Adems, si el trastorno de la conciencia es grave y de varias
horas de duracin se debe tratar el edema cerebral con dexametasona o
manitol para que la recuperacin sea ms eficaz.
8.2.3.3. Complicaciones vasculares
Isquemias transitorias cerebrales.
Angor o IAM: monitorizacin continua del ECG.
8.2.3.4. Complicaciones respiratorias
Est alterada la respuesta a la hipoxia.
Adems, en muchos pacientes existe un patrn restrictivo.
8.2.3.5. Complicaciones tromboemblicas
Aumento de la agregacin plaquetaria y estado de hipercoagulabilidad.
Se comenzar con tratamiento antiagregante en la sala de reanimacin.
110
8.2.3.6. Otras
Sespis e infeccin, que son la principal causa de mortalidad en estos pacientes.
Atona gstrica que requiere poner tratamiento antiemtico.
Y por ltimo, retencin urinaria.
111
Accin
Inicio
Perfusin
Observaciones
Rehidratacin 1 L de SF en la
primera hora y
500 ml/h resto
Pasar de 3-5 L en 24 h
Aadir suero glucosado
al 5% cuando glucemia
llega a 250 mg/dl
Bicarbonato
Iones
K: 20-40 mEq/h
0,4 x kg x aumento
deseado en mEq/L
Poner 1/3 y revalorar
No si el pH es mayor de
6,9
Inicio
Perfusin
Insulinoterapia
Bolo de 10 U
Rehidratacin
1-2 L de suero
fisiolgico en 2 h
6-8 L en 12 h
Bicarbonato
Iones
112
Observaciones
No descensos bruscos de la
osmolaridad
No se recomienda su utilizacin
K:10-20 mEq/h
Clnica
Signos de deshidratacin (sed, hipotensin, taquicardia, fiebre y alteraciones
de la consciencia). Se puede llegar a una insuficiencia renal.
Predisposicin a la formacin de trombos.
Tratamiento (Tabla 4)
Bibliografa
1. Ammon JR. Perioperative management of the diabetic patient. Annual refresher course lectures.
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2. Nacional Diabetes group, Diabetes in America. 2 edition. Betheseda, 1995. p. 449-56.
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Anesthesiology 2001; 29: 1-9.
4. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients.
N Engl J Med 2001; 345: 1359-67.
8.3. FLUIDOTERAPIA
8.3.1. Necesidades de fluidos
8.3.1.1. Dficit preoperatorio
Ayuno:
Los primeros 10 kg 4 ml/kg/h.
Los 10-20 kg siguientes 2 ml/kg/h.
Resto de kg 1 ml/kg/h.
Tener en cuenta otros dficits, como fiebre, vmitos, diarrea, obstruccin
intestinal, etc.
8.3.1.2. Prdidas del tercer espacio
Agresin quirrgica mnima: 1-3 ml/kg/h.
Agresin quirrgica moderada: 4-6 ml/kg/h.
Agresin quirrgica grande: 7-9 ml/kg/h.
8.3.1.3. Otras prdidas
Tratamiento crnico con diurticos, manitol, etc.
Prdidas respiratorias.
Exposicin peritoneal y pleural.
113
Mucosas
Secas
Muy secas
Aspecto apergaminado
Estado de alerta
Normal
Letrgico
Deprimido
Presentes
Notorios
Aumento mayor de
15 lpm
Presin sangunea
Disminucin mayor de
10 mm Hg
Flujo de orina
Ligeramente
disminuido
Disminuido
Disminuido
importante
Pulso
Normal o
aumentado
Presin arterial
Normal
114
8.3.3.2. Coloides
8.3.3.2.1. No sintticos
Albmina: soluciones al 5 y al 25%, alteran la funcin renal y provocan
hipotensin por contaminantes, no afectan a la coagulacin y las reaccio-
Tipo
Osm
Hipo
(253)
2
50
Iso
(308) 154 154
Iso
38,4 38,4
50
77 77
50
50
(355)
4
Hiper
(432)
(586)
6
Iso
130 109 4
28
(273)
7
50
28
(525)
8
Hipo
77 77
(154)
(1.026)
10
11
Hiper
(1.786) 893
12
893
Iso
(294) 140 98 5
27
23
115
8.3.3.2.2. Sintticos
Dextranos: dextrano 70 y dextrano 40 con peso molecular de 70.000 y
40.000 respectivamente. Mejor expansor el primero que el segundo. Son
antignicos y se han descrito reacciones anafilactoides y anafilcticas tanto
leves como graves. Efectos antiplaquetarios. Si venoclisis mayores de 20
ml/kg/da pueden alterar la determinacin del grupo sanguneo, prolongar
el tiempo de hemorragia y producir insuficiencia renal.
Almidones: muy eficaces como expansores. No antignico y las reacciones
anafilactoides son raras, tampoco altera la coagulacin. Algunos producen
prurito y aumento de amilasas. Diferentes concentraciones (3, 6 y 10%).
8.3.4. Qu solucin utilizar?
Sigue persistiendo la controversia del uso de cristaloides o de coloides.
Habitualmente se comienza por administrar soluciones cristaloides seguido de
coloides cuando se necesita reponer grandes volmenes aunque en realidad
no hay diferencia en el pronstico de los pacientes.
Tener en cuenta que las necesidades de coloides son 2-3 veces menores que
las de cristaloides para tener los mismos resultados hemodinmicos.
El coste de los cristaloides es mucho menor y las reacciones adversas tambin.
Bibliografa
1. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill
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3. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill
patients: a systematic review of randomised trials. Br Med J 1998; 316: 961-4.
Cardiovasculares
Neuromusculares
Oculares
Ectodrmicas
Aumento del QT
Tetania
Cataratas
Aumento del ST
Espasmo larngeo
Eccema
Bloqueos
Imptigo herpetiforme
Gesticulacin facial
Dermatitis exfoliativa
ICC
Extrapiramidalismo
Hipoplasia dentaria
Resistencia a digital
Signo Chvostek*
Caries
Signo Trousseau**
*: espasmo facial al percutir el masetero; **: mano en comadrn al aplicar el manguito de presin.
117
Frmaco
Fase aguda
Medio plazo
Observaciones
Gluconato clcico
10-20 ml al 10%
en 10 min
2 mg/kg en perfusin
cada 6-12 h
Medir niveles
cada 4 h
ECG continuo
Cloruro clcico
3-5 ml al 10%
lentamente
Bolos repetidos o
venoclisis continua
a 1-2 mg/kg/h
Irritante venoso,
administrar por
va central
8.4.1.2. Hiperfosforemia
El fsforo es un in esencial para el funcionamiento ptimo del metabolismo
de los hidratos de carbono, grasas y protenas.
Es importante tener en cuenta que los niveles sricos no reflejan la cantidad
de fsforo total que hay en el organismo, se cuantifica mejor midiendo la
excrecin de fosfato por el rin.
Las cifras normales estn entre 3-4,5 mg/dl y tienden a disminuir en la alcalosis
respiratoria.
Saber que los niveles pueden estar elevados en acidosis y en pacientes deshidratados.
Diagnstico
Se considera hiperfosfatemia cuando la concentracin srica es superior a
5 mg/dl.
Clnica
Los sntomas se deben a la hipocalcemia acompaante.
118
Tratamiento
Casos graves (mayor de 9 mg/dl).
Suero fisiolgico para mantener cifras ptimas de PVC ms suero glucosado
de 500 ml con 15 UI de insulina a pasar en 1 hora ms acetazolamida 15
mg/kg cada 4 horas. Se debe suspender si aparecen signos de insuficiencia
heptica o renal.
8.4.1.3. Hipomagnesemia
Segundo catin intracelular ms abundante tras el potasio. Importante en
numerosos procesos enzimticos y metablicos.
Diagnstico
Concentracin srica de 1,7- 2,4 mg/dl. Valores disminuidos en el hipoparatiroidismo, en la expansin de lquido extravascular, en el uso de vasodilatadores renales y diurticos del asa, en la hiperglucemia y en la diuresis
osmtica.
Clnica
Arritmias rebeldes al tratamiento habitual y que pueden responder al tratamiento con magnesio i.v., debilidad muscular que incluye la debilidad de los
msculos respiratorios, vasoespasmo coronario provocando angor, alargamiento del espacio QT, convulsiones, temblor, alteraciones de la excitabilidad
neuromuscular y trastornos psiquitricos.
Tratamiento
Casos moderados
La reposicin debe ser gradual, aportndose el primer da la mitad del dficit
y el resto en 3-5 das. Para valores de 1 mEq/L el dficit es de 1-2 mEq/kg
y el tratamiento que se debe aportar es el doble del dficit.
Casos graves
Suero glucosado al 5% de 500 ml con 6 g de sulfato de magnesio a pasar
en 6 horas y el resto del dficit se debe corregir en 24-48 horas ms.
Casos urgentes por arritmias ventriculares.
1,5 g en 1 min ms perfusin de 9 g en 500 ml de suero glucosado al 5%
en 6 horas.
Bibliografa
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119
120
Fisiopatologa
Sobrecarga de volumen intravascular que primeramente produce hipertensin
y bradicardia (puede llegar a ICC en pacientes cardipatas) y, posteriormente,
paso del lquido al intersticio provocando hipotensin y shock.
Hiponatremia dilucional: Na de 120 mEq/L produce ensanchamiento del QRS,
confusin e irritabilidad; Na de 115 mEq/L produce ensanchamiento del QRS,
elevacin del ST, nuseas, somnolencia y cefalea; Na de 100 mEq/L producen
taquicardia o FV, convulsiones y coma.
Hipotonicidad y disminucin de la presin onctica que provocar hemlisis
y edema pulmonar y cerebral.
Toxicidad por solutos: si se utilizan soluciones de glicina y esta se absorbe
se producirn trastornos visuales, que irn desde la visin borrosa, hasta
la ceguera dependiendo de la dosis absorbida, por su efecto inhibidor de
la neurotransmisin del SNC; a la exploracin se ver pupila midritica de
reactividad lenta o arreactiva. Adems, se produce hiperamoniemia por la
degradacin de la glicina que dar importante toxicidad en el SNC e hiperoxa-
luria con litiasis de oxalato clcico que dar bloqueo tubular y fallo renal. Si la
solucin utilizada es de sorbitol o dextrosa se pueden producir importantes
hiperglucemias. Si la solucin es de manitol se producir con mayor grado la
sobrecarga de volumen intravascular.
Clnica
Trada clsica de bradicardia, hipertensin y manifestaciones neurolgicas.
Diagnstico
Debe ser fundamentalmente clnico.
Bioqumica completa con especial inters en sodio y osmolaridad plasmticos.
Hemograma. Coagulacin. Gasometra. ECG.
Tratamiento
Sntomas leves:
Monitorizacin, diurticos del asa y restriccin de lquidos (1 L de suero
fisiolgico/24 h).
Sntomas graves:
Monitorizacin invasiva, intubacin endotraqueal para prevenir la aspiracin,
las convulsiones se tratarn con midazolam (2-4 mg) o diacepam (3-5 mg)
o tiopental (50-100 mg); la hiponatremia se debe corregir con suero salino
hipertnico al 3 % (513 mEq/L) nunca en menos de 24 horas o ms de 12
mEq/L al da y tampoco ms de 100 ml/ hora; se debe asociar un diurtico
del asa [dficit de sodio = 0,7 x peso en kg x (sodio deseado-sodio real)].
Prevencin
Buena tcnica quirrgica.
Duracin de menos de 1 hora.
Altura del lquido menor de 70 cm.
No usar soluciones hipotnicas.
Control peridico de Hb y electrlitos.
Bibliografa
1. Emmett JL, James H, Gilbaugh JR, Mclean P. Fluid absorption during transurethral resection:
comparison of mortality and morbidity after irrigation with water and non-hemolytic solutions. J
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prstata: revisin de aspectos fisiopatolgicos, diagnsticos y teraputicos. Actas Urol Esp
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122
Etiologa
Exceso de aporte:
La causa ms frecuente es por aporte intravenoso, normalmente por
tratamiento de hipopotasemia, cuando no se realizan los controles adecuados.
Defecto de la eliminacin renal:
Insuficiencia renal:
- Es la causa ms frecuente de hiperpotasemia.
- Habitualmente aparece con un filtrado glomerular inferior a 10-15 ml/
min.
Otras causas:
- El hipoaldosteronismo hiporreninmico produce un cuadro de normovolemia y aumento de lquido extracelular debido a los bajos niveles
de ambas hormonas. Es un caso de hiperpotasemia asociada a insuficiencia renal leve.
- La insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) produce la hiperpotasemia por un mecanismo similar al hipoaldosteronismo hiporreninmico.
Tambin existen frmacos que pueden originar hiperpotasemia mediante el descenso de la produccin de aldosterona, es el caso de los
AINEs, IECAs, heparina, diurticos ahorradores de K, ciclosporina A,
omeprazol.
- Alteraciones estructurales de la nefrona, sobre todo a nivel de tbulo
distal, provocan hiperpotasemia. Algunos ejemplos son la drepanocitosis, lupus eritematoso sistmico, amiloidosis, etc.
Alteraciones de la distribucin de K:
Existen situaciones que favorecen la salida de K al exterior celular, produciendo un incremento de la concentracin plasmtica del mismo.
Algunas de estas situaciones son: dficit de insulina, frmacos (-bloqueantes, succinilcolina, arginina y somatostatina), acidosis metablica o
respiratoria, etc.
Liberacin de K por destruccin celular:
Los cuadros de muerte celular (rabdomilisis, lisis tumoral, hematomas,
quemaduras y traumatismos) con eliminacin de su contenido al exterior
favorecen la hiperpotasemia.
Aumento de la reabsorcin de cloro:
Es un cuadro excepcional causado por frmacos, como la ciclosporina A,
o el sndrome de Gordon.
Clnica
Sistema msculo-esqueltico:
Parestesias.
Debilidad muscular.
Parlisis flcida.
Parada respiratoria.
Corazn:
Alteraciones ECG:
- Ondas T altas y picudas en derivaciones precordiales (K 6,5 mEq/
L).
- Prolongacin del espacio PR (K: 7-8 mEq/L).
- Prdida de onda P (K: 7,5-8 mEq/L).
- Ensanchamiento QRS (K: 7,5- 8 mEq/L).
- QRS converge con onda T (K > 8 mEq/L).
- Fibrilacin ventricular.
123
- Parada cardiaca.
- Arritmias ventriculares (cualquier concentracin).
Sistema renal:
Acidosis tubular renal tipo IV.
Inhibe amoniognesis renal.
Inhibe la reabsorcin de amoniaco.
Sistema endocrinolgico:
Estimulacin de aldosterona.
Inhibicin de renina.
Estimulacin de insulina.
Estimulacin de glucagn.
Tratamiento
En la formas graves se emplear gluconato clcico al 10% que sin modificar la
concentracin de K antagoniza la toxicidad de K sobre la clula miocrdica.
Insulina, -agonistas adrenrgicos (p. ej., salbutamol inhalado) o bicarbonato
sdico para inducir la transferencia de K al interior celular, lo que reduce la
concentracin del mismo.
Diurticos de asa, resinas intercambiadoras de cationes y, en casos extremos,
dilisis para favorecer la eliminacin de K del organismo.
8.4.3.2. Hipopotasemia
Se define la hipopotasemia como la presencia de una concentracin de K en
plasma inferior a 3,5 mEq/L o 3,5 mmol/L.
124
Etiologa
Redistribucin:
El K plasmtico disminuye sin hacerlo el corporal total por aumento
del K intracelular a costa del extracelular. Puede deberse a mltiples
causas que solamente cuando se unen a otros factores pueden producir hipopotasemia (aumento del pH sanguneo, insulina, hipotermia,
etc.).
Aumento de las prdidas:
Aunque se pueden producir prdidas de K a travs del tubo digestivo
o bien a travs de la piel, la causa ms importante es la prdida renal
de K.
Aldosteronismo:
Consiste en la presencia de cifras elevadas de aldosterona en sangre, que
favorece la reabsorcin de Na y eliminacin de K a nivel del tbulo distal
renal.
Dficit de 11 -hidroxiesteroide deshidrogenasa.
Hiperplasia suprarrenal congnita.
Sndrome de Cushing.
Sndrome de Bartter.
Sndrome de Liddle.
Acidosis tubular renal proximal y distal.
Accin de frmacos, insulina, verapamilo, bario, diurticos, tanto los inhibidores
de la anhidrasa carbnica como tiazidas y diurticos de asa.
Clinica
Sistema msculo-esqueltico:
Mialgias.
Debilidad muscular.
Parlisis arreflxica.
Rabdomilisis.
Mioglobinuria.
Aparato cardiovascular:
Aplanamiento o inversin de la onda T.
Aparicin de onda U.
Intervalo PR largo.
Disminucin del voltaje de QRS.
Ensanchamiento de QRS.
Arritmias ventriculares.
Arritmias auriculares.
Aparato digestivo:
leo paraltico.
Aparato urinario:
Disminucin del filtrado glomerular.
Diabetes inspida nefrognica.
Produccin renal de amonio (encefalopata heptica, si hepatopata).
Sistema endocrino:
Alteraciones del equilibrio cido-base.
125
Tratamiento
La reposicin parenteral de K se deber realizar con suma precaucin, ya
que una velocidad demasiado elevada o una cantidad excesiva favorecen
la aparicin de hiperpotasemia con complicaciones potencialmente mortales.
La concentracin mxima de K no debe exceder los 40-60 mmol/L, mientras
que la velocidad de infusin debe ser inferior a 20 mmol/hora.
Bibliografa
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126
Clnica
Hiperventilacin compensadora.
Hipotensin.
Arritmias ventriculares.
Deterioro del nivel de conciencia, confusin y cefalea.
Tratamiento
Se basa en corregir la causa de la acidosis.
Aporte del dficit de bases (aporte de bicarbonato, sobre todo si el pH es
inferior a 7,2).
La correccin debe ser lenta, a lo largo de ms de 12 horas, para evitar complicaciones.
La cantidad a administrar para lograr un determinado incremento de la concentracin de HCO3 puede calcularse aplicando la frmula:
mEq = 0,4 x peso (kg) x incremento deseado (mEq/L)
Para evitar complicaciones es preferible administrar un tercio de la cantidad calculada y se contina despus en funcin de los niveles de pH y
HCO3.
127
128
Tratamiento
El tratamiento es causal.
Respuestas compensatorias
Tiempo de respuesta
Acidosis metablica
Alcalosis respiratoria
12-24 horas
Acidosis respiratoria
Alcalosis metablica
Aguda: minutos
Crnica: 2-4 das
Alcalosis metablica
Acidosis respiratoria
Irregular
Alcalosis respiratoria
Acidosis metablica
Aguda: minutos
Crnica: 2-4 das
pH
PCO2
HCO3
Exceso de bases
Acidosis metablica
Acidosis respiratoria
Alcalosis metablica
Alcalosis respiratoria
129
Bibliografa
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4. Sallridge RC. Metabolic and anatomic thyroid emergencies: e review. Critical Care Medicine
1992; 20: 2.
8.7.1. Indicaciones
Siempre que no sea posible alimentar al enfermo por va oral o enteral.
Valorar al paciente diariamente, debido al mayor ndice de complicaciones.
Las indicaciones absolutas son leo y peritonitis.
8.7.2. Requerimientos del adulto/kg/da (Tabla 11)
8.7.3. Fuentes de energa
Carbohidratos: la glucosa es de eleccin; tambin se usa la fructosa, pero
puede producir a altas dosis, acidosis lctica severa.
Energa: 30 kcal
Nitrgeno: 0,1-0,2 g
Glucosa: 3 g
Lpidos: 2 g
133
134
135
Etiologa
Causas prerrenales:
Las que provocan un trastorno hemodinmico general o regional.
Disminucin del flujo plasmtico renal y la filtracin glomerular; (shock, hemorragia, deshidratacin), causa ms frecuente en el postoperatorio inmediato.
La disminucin del flujo plasmtico renal conduce a una mayor resorcin de
sodio, cloro, urea y agua, as como a la activacin de la liberacin de renina,
angiotensina, aldosterona y, finalmente, tambin a la liberacin de hormona
antidiurtica, lo que produce oliguria con orinas de alta densidad.
Causa renal:
Necrosis tubular aguda:
- Puede ser producida por txicos, secundaria a la insuficiencia heptica, por intoxicacin de los sistemas enzimticos, por progresin de la
lesin producida por reduccin del flujo arterial renal o por transfusin
de sangre incompatible.
- La sepsis grave puede provocar insuficiencia renal aguda por accin
infecciosa o por efecto de sus complicaciones hemodinmicas.
Causas postrenales:
Obstruccin de las vas urinarias, a nivel plvico o ureteral bilateral, prostticas o vesicales.
Diagnstico
Oliguria, reduccin del flujo a menos de 20 ml/hora.
Elevacin de urea, creatinina, potasio.
Orina de baja densidad o isoosmtica con el plasma.
136
Tratamiento
Medidas generales.
Control de la causa subyacente:
Bibliografa
1. Allgren RL, Marbury TC, Rahman SN, Weisberg LS, Fenves AZ, Lafayette RA et al. Anaritide in
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137
urpa - rea
9.1. DEFINICIONES
1. Infeccin: respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos, o presencia de microorganismos en tejidos normales estriles.
2. Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre, demostrada por cultivo.
3. SRIS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Se caracteriza por dos
o ms de los siguientes signos:
Temperatura mayor de 38 o menor de 36 C.
Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por min.
Frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones por minuto o pCO2
menor de 32 mm Hg.
Leucocitos ms de 12.000/mm3 o menos de 4.000 mm3 o ms del 10%
de formas inmaduras.
4. Sepsis: es la respuesta sistmica a la infeccin. Requiere los mismos criterios
del SRIS, ms la presencia de infeccin.
5. Sepsis grave: sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin. La hipoperfusin puede incluir acidosis lctica, oliguria y/o alteracin
aguda del estado mental.
6. Shock sptico: sepsis con hipotensin, a pesar de una adecuada reposicin
de volumen, y signos de hipoperfusin tisular que pueden incluir acidosis
lctica, oliguria y/o alteracin aguda del estado mental. Los pacientes que
reciben frmacos inotropos o agentes vasopresores pueden estar en shock
sptico y no presentar hipotensin.
7. Sndrome de disfuncin multiorgnica: presencia de hipoperfusin a rganos
o sistemas, manifestado por alteraciones en la funcin de mltiples rganos o
sistemas. Se considera una disfuncin multiorgnica cuando existe compromiso
de diferentes sistemas, es decir, por cualquier combinacin de los siguientes:
139
140
Agresin
Citocinas
Respuesta paracrina/autocrina
Alteracin de la homeostasis
SRIS
SIRA
141
Cateterizacin de la arteria pulmonar mediante catter de Swan-Ganz: permite medir la presin arterial pulmonar, la presin de enclavamiento capilar
pulmonar, la MVO2 y el gasto cardiaco. Un descenso en la MVO2 se debe al
incremento en el consumo de oxgeno, a anemia o a la disminucin del gasto
cardiaco. La monitorizacin continua de la MVO2 es una manera de detectar
un transporte de O2 sistmico escaso y evaluar los efectos de las medidas
teraputicas en el perioperatorio. El intervalo normal de la MVO2 est en el
66-77%. En la sepsis los valores estn por encima del 77%.
Diuresis: debe ser de, al menos, 1 ml/kg/hora. El volumen del flujo urinario es
un indicador razonablemente confiable de la perfusin orgnica.
Gases sanguneos: la medicin de la PaO2, PaCO2 y del pH arteriales puede
ser til en los estados de shock, facilitando la graduacin de la oxigenoterapia
y del apoyo respiratorio.
142
PCP
GC
RVS
Precoz
Tardo
Normal
Normal
Terminal
143
Normal
ptima
ndice cardiaco
2,8 - 3,6
> 4,5
500 - 600
> 600
110 - 160
> 170
2,7 (Hombres)
2,3 (Mujeres)
144
Agentes vasoactivos: son habitualmente necesarios para revertir la vasodilatacin perifrica y recuperar la presin arterial. Sin embargo, una vasoconstriccin no deseada puede ser perjudicial, porque pueden producir acidosis
lctica a causa de una excesiva vasoconstriccin en las pequeas arteriolas
perifricas, adems de elevar el metabolismo celular. Entre los frmacos ms
tiles en el shock sptico destacamos:
Noradrenalina: a dosis de 8-12 g/min hasta conseguir una presin arterial
media de 60 mm Hg; continuar con 2-4 g/min. Es el frmaco de eleccin, pero en las fases tardas, por el peligro de isquemia causada por la
vasoconstriccin que produce.
Dobutamina: a dosis de 2 a 20 g/kg/min ha demostrado ser ms eficaz
que la dopamina.
Dopamina: a dosis de 5 a 20 g/kg/min tiene la ventaja de aumentar la
presin arterial sin producir excesiva vasoconstriccin, tambin mejora la
perfusin renal, lo que puede ayudar a minimizar las consecuencias renales
de la sepsis.
Adrenalina: a dosis de 1-4 g/min puede ser til si el dbito cardiaco no
puede ser mejorado. Al igual que la dopamina, la adrenalina posee efectos
alfa y -adrenrgicos. A dosis bajas, mejora la contractilidad miocrdica y
a dosis altas, es un potente vasoconstrictor. Ambos efectos incrementan
el consumo de oxgeno del miocardio, aumentando el riesgo de hipoxia y
arritmias graves.
Corticosteroides: las altas dosis de corticoides por va intravenosa en el
shock sptico no estn indicadas actualmente.
Naloxona: esta droga puede ser considerada en shock sptico refractario
a otro tipo de agentes vasoactivos. Se comienza con una dosis intrave-
Bibliografa
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with sepsis. Rev Respir Dis 1986; 134: 873-8.
145
urpa - rea
10.1. INTRODUCCIN
La administracin de cualquier frmaco durante el perodo perioperatorio
puede producir una reaccin alrgica anafilctica o anafilactoide. Las implicaciones clnicas en ambos casos varan, desde manifestaciones leves
y autolimitadas, hasta otras que pueden comprometer el pronstico vital
del paciente.
La incidencia es escasa: globalmente oscila entre 1/1.250 y 1 /13.000 anestesias, siendo para la anafilaxia entre 1/10.000 y 1/13.000. Para los RM es
de 1/6.500 anestesias realizadas.
Cualquier frmaco puede estar implicado, pero los ms frecuentes son los
RM, ltex, hipnticos y antibiticos.
10.2. FISIOPATOLOGA
Desde el punto de vista fisiopatolgico existen 3 mecanismos implicados:
1. Anafilaxia:
- En la anafilaxia se ponen en marcha reacciones de hipersensibilidad
inmediata de tipo I en la clasificacin de Gell y Coombs.
- Requiere una sensibilizacin previa al antgeno en un primer contacto
que genera IgE antgeno especfica, responsable de la liberacin de
mediadores por parte de las clulas cebadas y basfilos. Las IgE especficas son capaces de reconocer ms de un antgeno o eptopo,
lo cual explica la existencia de reacciones cruzadas entre diferentes
frmacos (hasta el 70% en el caso de los RM).
147
2. Histaminoliberacin no especfica:
- Las reacciones anafilactoides se producen por la accin de molculas
liberadoras de histamina por mecanismo no inmunolgico (no requiere
exposicin previa ni hay IgE mediadora). La clnica no es distinguible
de la anafilaxia, aunque suele ser menos grave.
- Suelen ser frmacos cargados positivamente que liberan histamina
directamente de mastocitos y basfilos.
- En la liberacin influyen la velocidad de infusin, la osmolaridad y el
antecedente atpico.
3. Activacin del complemento:
- El complemento puede activarse por la va alterna a nivel de C3 dando
lugar a la produccin de anafilotoxinas C3a y C5a responsables de
reacciones anafilactoides. Es tpico de los contrastes iodados.
148
Relajantes
(62%)
Ltex
(16,5%)
Hipnticos
(7,4%)
Antibiticos
(4,7%)
Opiceos
(1,9%)
Reaccin anafilctica-anafilactoide
44,6
Vecuronio
27
Atracurio
13
Pancuronio
8,5
Rocuronio
6,3
Mivacurio
Cis-atracurio
0,1
reacciones graves con atracurio es del 1%. Con cisatracurio a las dosis
habituales no parecen describirse reacciones.
Tambin se ha descrito con tiopental o el propofol.
La morfina provoca histaminoliberacin en funcin de la dosis.
149
10.5. CLNICA
150
Reaccin anafilctica-anafilactoide
Vas areas superiores: aparece rinorrea obstruccin nasal, tos seca, obstruccin por edema lingual, de paladar blando, de orofaringe, epiglotis o
laringe.
A nivel inferior predomina el broncoespasmo, sobre todo en asmticos o
pacientes con hiperreactividad bronquial.
Si el paciente est intubado se aprecia dificultad para la ventilacin mecnica y manual.
En ocasiones se retrasa el diagnstico al sospechar un error tcnico (intubacin esofgica, obstruccin del tubo, error en las conexiones).
La situacin puede acabar en grave hipoxemia, hipercapnia y finalmente,
paro cardiaco por anoxia.
Manifestaciones cardiovasculares:
El shock anafilctico puede ser el primer y nico signo de la anafilaxia y
puede conducir al desastre.
Consta clsicamente de tres fases:
- Shock hipercintico inicial: cursa con taquicardia y vasodilatacin perifrica con descenso de la postcarga, sin afectar al llenado ventricular
ni al gasto cardiaco (que est alto).
- En una segunda fase la disminucin de las resistencias afectan, adems,
al sistema venoso comprometindose el relleno ventricular y el gasto
cardiaco.
- Si se prolonga el shock se hace hipovolmico, hipocintico por extravasacin plasmtica transcapilar. Hemodinmicamente se traduce
en presiones de llenado ventricular derecho e izquierdo bajas, gasto
cardiaco bajo y resistencias vasculares sistmicas elevadas.
Estn descritos trastornos de la conduccin con bradicardias y bloqueos,
as como arritmias ventriculares que pueden comprometer todava ms
la funcin cardiaca. Tambin se aprecian alteraciones de la repolarizacin
sugestivas de isquemia miocrdica.
El paro cardiaco no es raro y puede verse de entrada sin otros signos.
Otras manifestaciones:
Signos digestivos: por contraccin de la musculatura digestiva o hipersecrecin. Sialorrea, nuseas, vmitos, diarrea o dolores abdominales. A
veces solo se ven al despertar.
Manifestaciones neurolgicas por anoxia cerebral: cefaleas, sncopes,
convulsiones, piramidalismo bilateral, retraso en el despertar no rela-
151
Sntomas
II
III
Afectacin multivisceral grave con compromiso vital, hipotensin, taquicardia, alteracin del ritmo, broncoespasmo, con o sin signos cutneos
IV
10.7. EVOLUCIN
152
Variable. La sintomatologa clnica puede ser paucisintomtica desde el comienzo (sntomas cutneos, broncoespasmo, hipotensin). En general, estas
formas menos graves pueden evolucionar favorablemente sin tratamiento
especfico. A menudo estas situaciones conllevan al no diagnstico de la
reaccin con la posibilidad de nuevos episodios ante nuevas exposiciones.
En la reaccin de grado III, con tratamiento adecuado cabe esperar una respuesta a los 10 minutos de iniciado. El eritema, broncoespasmo e hipotensin
son los primeros en responder. La taquicardia y el edema facial pueden tardar
horas.
El shock evoluciona de manera intermitente en funcin de la aparicin de
resistencias al tratamiento o de recadas cuando se reducen las perfusiones
de catecolaminas. Es necesaria vigilancia, al menos, durante 24 horas.
Pueden observarse complicaciones asociadas a shock prolongado: distrs
respiratorio, fallos heptico y renal, CID, etc. La evolucin conduce a la muerte
en el 5-6% de los casos.
Reaccin anafilctica-anafilactoide
10.8. DIAGNSTICO
Todo paciente que presente una reaccin alrgica o se sospeche, debe someterse a un estudio de laboratorio inmediato y un estudio secundario con
el objetivo de:
Demostrar un mecanismo inmunolgico.
Identificar el agente causal.
Buscar sensibilizaciones cruzadas.
153
154
Reaccin anafilctica-anafilactoide
155
10.9.2.4. Noradrenalina
Puede utilizarse en caso de shunt intrapulmonar o una vasodilatacin persistente. En caso de edema de pulmn puede utilizarse dobutamina.
10.9.3. Reacciones de grado IV
Medidas de reanimacin cardiopulmonar con masaje cardiaco y administracin
de adrenalina en bolos de 1 mg cada 1-2 min.
10.9.4. Tratamientos de segunda eleccin
Para prevenir la recurrencia sintomtica se propone la cortisona a dosis de
200 mg i.v. cada 6 horas.
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156
urpa - rea
11.1. INTRODUCCIN
El trmino NVPO engloba tres entidades que pueden ocurrir de forma
combinada o separada despus de la ciruga. Vmito o emesis, nuseas
y arcadas.
Se estima que la incidencia de NVPO es de un 20-30% en la poblacin general
pudiendo llegar hasta un 80% en pacientes de alto riesgo.
11.2. FISIOPATOLOGA
El centro del vmito es una unidad funcional situada en la sustancia reticular
ascendente, en relacin con los centros respiratorios, vasomotor y los ncleos
ambiguo y dorsal del vago. Coordina los diferentes movimientos estereotipados que se producen con la emesis. El centro del vmito recibe aferencias
nerviosas procedentes de la orofaringe, de las vsceras abdominales y del
mediastino. Tambin recibe estmulos de la corteza cerebral y del sistema
laberntico vestibular y de la zona gatillo quimiorreceptora del rea postrema
del IV ventrculo.
La zona quimiorreceptora carece de barrera hematoenceflica, por lo que
puede ser estimulada por sustancias de la sangre, del medio intracerebral
o del LCR. En esta zona se encuentra una gran cantidad de receptores
(serotoninrgicos, dopaminrgicos, histaminrgicos, receptores opioides).
Existe una gran variedad de estmulos que pueden producir nuseas: dolor,
hipovolemia, hipotensin arterial, estimulacin vagal, hipoxemia o frmacos
que los favorecen.
157
158
Dosis
Ondansetrn
4-8 mg i.v.
Dolasetrn
12,5 mg i.v.
Granisetrn
0,35-1 mg i.v.
Metoclopramida
10-20 mg i.v.
Dexametasona
5-10 mg i.v.
Droperidol
0,625-1,25 mg i.v.
Prometacina
12,5-25 mg i.v.
Propofol
20 mg i.v.
Puntos
Sexo femenino
No tabaquismo
Opioides postoperatorios
Riesgo bajo: 0-1 puntos 10-20% riesgo; Riesgo moderado: 2 puntos 40% riesgo; Riesgo alto
3-4 puntos: 60-80% riesgo.
159
1. Anestesia regional
2. Reducir uso de opiodes y neostigmina
3. Evitar xido nitroso, etomidato, ketamina y anestsicos inhalatorios
4. Buena hidratacin
5. Anestesia intravenosa total con propofol
6. Uso de benzodiacepinas como ansiolticos
7. Oxigenacin suplementaria
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo alto
No profilaxis
Dexametasona 4 mg
Dexametasona 4 mg
Ondansetrn 4 mg
Ondansetrn 4 mg
Dexametasona + ondasetrn
Dexametasona
Ondansetrn
Dexametasona 4 mg i.v.
Dexametasona y ondansetrn
160
Bibliografa
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161
urpa - rea
La PCR es aquella situacin clnica que cursa con interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiracin y circulacin espontneas.
La RCP comprende todas aquellas maniobras encaminadas a revertir la situacin de PCR, sustituyendo, primero e intentando reinstaurar despus, las
funciones respiratoria y cardiovascular espontneas, con una serie de medidas
realizadas de manera secuencial cuyo objetivo es preservar las funciones
cerebrales superiores.
El xito de la RCP depende: 1) del tiempo transcurrido desde que se produce
la PCR hasta que se inician las maniobras de RCP; 2) del tiempo que dura la
RCP; 3) de la calidad del equipamiento y habilidad del reanimador; y 4) de la
situacin clnica previa del paciente.
La PCR puede ser inicialmente respiratoria (apnea) o cardaca.
Electrocardiogrficamente existen cuatro tipos de situaciones que producen
parada cardiaca: fibrilacin ventricular (es el trastorno elctrico ms frecuente
en la PCR), taquicardia ventricular sin pulso, asistolia y actividad elctrica sin
pulso (tambin llamada disociacin electromecnica).
163
164
165
Inconsciente?
Llamada equipo RCP
Apertura va area
Buscar signos vitales
Descarga aconsejada
Descarga no aconsejada
FV/TVSP
Asistolia/AESP
Evaluar ritmo
FV/TVSP
Asistolia/AESP
Durante RCP:
- Corregir causas reversibles
- Chequear electrodos y posicin de palas
- Compresiones ininterrumpidas
- Adrenalina 1 mg/3-5 min
- Considerar amiodarona, atropina
RCP monitorizada
< de 10 s golpe precordial Considerar causas reversibles:
- Hipovolemia
- Hipoxemia
Desfibrilar 1 choque
- Hiper/hipopotasemia/acidosis
Monofsico 360 J
- Hipotermia
Bifsico 200 J
Txicos
Taponamiento cardiaco
Reasumir RCP 30:2
Neumotrax a tensin
(2 min/5 ciclos)
Trombosis coronaria o pulmonar
166
Figura 4. Algoritmo. Actuacin secundaria.
RCP 30:2
(2 min/5 ciclos)
FV/TVSP
FV/TVSP
Evaluar ritmo
Df 360 J
FV/TVSP
Amiodarona 150 mg
5-Df 360 J
RCP-2 min
Evaluar ritmo
RCP-2 min
RCP-2 min
FV/TVSP
Evaluar ritmo
Evaluar ritmo
2-Df 360 J
FV/TVSP
FV/TVSP
RCP-2 min
Amiodarona 300 mg
4-Df 360 J
Perfusin continua
amiodarona
6-Df 360 J
Evaluar ritmo
RCP-2 min
167
Inestable
Estable
QRS regular
QRS irregular
- Maniobras vagales
- Adenosina
6-6-12 mg i.v.
Probable AcxFa
Control del ritmo con:
- B-bloqueantes, digoxina,
diltiazem
- Si comienzo antes de 48 h:
-Amiodarona 300 mg i.v.
-Perfusin 900 mg en 24 h
Ritmo sinusal
restaurado
S
Probable TSV paroxstica por reentrada
Si recae:
- Adenosina y considerar otros antiarrtmicos
No
Probable flutter auricular
- Control frecuencia
168
Inestable
Estable
QRS regular
QRS irregular
Si TV o ritmo incierto:
- Amiodarona 300 mg i.v. en 20-60 min
- Seguir con perfusin 900 mg/da
Si TSV con bloqueo rama confirmado:
- Adenosina, segn taquicardia
complejo estrecho
Cosultar experto
Posibilidades:
- AcxFa + bloqueo de rama
- Tratamiento como taquicardia complejo estrecho
- Acx en sndrome Wolff Parkinson White
- Amiodarona
- TV polimorfa-Torsade de pointes
- 2 g sulfato de magnesio i.v. en 10 min
169
No
5 mg i.v. atropina
(cada 3-5 min, si es necesario)
Riesgo de asistolia?
- Asistolia reciente
- Bloqueo AV Mobitz II
- Bloqueo AV completo y QRS
ancho
- Pausa ventricular de ms de 3 s
Respuesta satisfactoria?
No
Medidas intermedias:
- 5 mg i.v. atropina (cada 3-5 min, si es
necesario 2-10 g/min de adrenalina)
- Dogras alternativas:
-Aminofilina, isoproterenos, dopamina,
glucagn, glicopirrolato
- Marcapasos transcutneo
No
Observacin
170
Bibliografa
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173
13.2. INDICACIONES
174
Profilaxis antibitica
175
13.5. PROTOCOLOS
176
Ciruga general:
Ciruga esofagogastroduodenal:
- Limpia-contaminada y contaminada: cefuroxima 1,5 g o amoxiclavulnico 2 g.
- Riesgo de infeccin por Pseudomonas, ms de una semana de ingreso
o ingreso muy reciente: piperacilina-tazobactam 4,5 g i.v.
- Alergia a -lactmicos: gentamicina 160 mg ms clindamicina 600 mg.
Ciruga hepatobiliar:
- Cefuroxima 1,5 g o amoxiclavulmico 2 g.
- Alergia a -lactmicos: gentamicina 160 mg ms clindamicina 600 mg.
Ciruga colorrectal:
- Amoxiclavulnico 2 g.
- Alergia a -lactmicos: gentamicina 160 mg ms clindamicina 600 mg.
Ciruga ginecolgica:
Limpia-contaminada y contaminada: amoxiclavulnico 2 g.
Alergia a -lactmicos: gentamicina 160 mg ms clindamicina 600 mg.
Ciruga maxilofacial:
Limpia con implante: cefazolina 2 g (si existe alergia: clindamicina 600
mg).
Limpia-contaminada y contaminada: amoxiclavulnico 2 g.
Alergia a -lactmicos: gentamicina 160 mg ms clindamicina 600 mg.
Ciruga traumatolgica:
Limpia con implante: cefazolina 2 g.
Si existe alergia: vancomicina 1 g.
Profilaxis antibitica
Ciruga ORL:
Limpia con implante: cefazolina 2 g.
Limpia-contaminada y contaminada: amoxiclavulnico 2 g.
Riesgo de paso intracraneal: cefotaxima 2 g o ceftriaxona 1 g.
Alergia a -lactmicos: tobramicina 200 mg ms clindamicina 600 mg.
Ciruga plstica:
Limpia con implante, limpia-contaminada y contaminada: cefazolina 2 g.
Alergia a -lactmicos: clindamicina 600 mg.
Ciruga torcica:
Limpia: cefuroxima 1,5 g.
Limpia-contaminada y contaminada: cefuroxima 1,5 g o amoxiclavulnico
2 g.
Alergia a -lactmicos: gentamicina 160 mg ms clindamicina 600 mg.
Ciruga urolgica:
Limpia-contaminada y contaminada: tobramicina 200 mg.
Ciruga vascular:
Limpia: cefazolina 2 g.
Con implante o reintervencin: cefazolina 2 g ms gentamicina 160 mg.
Alergia a -lactmicos: vancomicina 1 g.
Neurociruga:
Limpia y limpia-contaminada: amoxiclavulnico 2 g.
Contacto con el SNC: cefotaxima 2 g o ceftriaxona 1 g.
Shunt o alergias: vancomicina 1 g.
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177
urpa - rea
Frmaco
Tiempo de seguridad
Ticlopidina
10 das
Clopidogrel
7 das
AAS
7 das
Piroxicam
7 das
ACO
3-5 das
Heparina sdica
4 horas
HBPM (profilctica)
12 horas
HBPM (teraputica)
24 horas
Fibrinolticos
24 horas
179
Actitud a seguir
-AG: mantener AAP
-AR: seguir las recomendaciones de la Tabla 4
Moderado
Alto
Moderado
Alto
180
Frmaco
Antes de puncin/retirada
de catter
Despus de puncin/
retirada de catter
Heparina sdica
4 horas
60 min
HBPM (profilctica)
12 horas
6 horas
HBPM (teraputica)
24 horas
6 horas
ACO
< 24 horas
AINEs
No necesario
Clopidogrel
7 das
Ticlopidina
10 das
Fibrinolticos
24 horas
4 horas
Profilaxis antitrombtica
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181
urpa - rea
Tatamiento
Se trata con reposicin de esteroides (100-150 mg de hidrocortisona o 6 mg
de dexametasona seguidos de 30-50 mg de hidrocortisona cada 8 horas),
reposicin de lquidos con suero fisiolgico y suero al 5%, inotropos a demanda
y correccin electroltica.
La dosis diaria de corticoides se disminuir en un 50% cada 1-2 das segn
el estado clnico del paciente, aadindose 0,05-0,1 mg de fludrocortisona
diarios cuando la dosis est por debajo de 75 mg de hidrocortisona. La dosis
para condiciones basales es de aproximadamente 30 mg de hidrocortisona
(20 mg al levantarse y 10 por la tarde) o de 5-7,5 mg/da de prednisona,
triplicndose en situaciones de estrs.
183
Antes IQ
IQ
Despus IQ
Menor
25 mg
Reiniciar 1er da
Moderado
50-75 mg o dosis
habitual si mayor
50 mg
Grave
100-150 mg o dosis
habitual si mayor
50 mg/8 h
50 mg/8 h,
reduciendo en un 50%
la dosis cada 1-2 das
hasta llegar al rgimen
preoperatorio
Prevencin
Para evitar la insuficiencia adrenal aguda precipitada por el trauma quirrgico,
debe individualizarse la reposicin perioperatoria de corticoides.
Si un paciente ha recibido durante 14 das glucocorticoides debe recibir un
suplemento de esteroides (Tabla 1), de requerimientos de hidrocortisona.
El etomidato, dado que tiene potencial de supresin de la corteza adrenal,
debe evitarse en estos pacientes.
Los pacientes con hipofuncin adrenal pueden presentar una marcada sensibilidad a frmacos sedantes, anestsicos o vasoactivos, con lo que deben
dosificarse con cuidado.
Bibliografa
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urpa - rea
La transfusin de productos sanguneos contribuye a la recuperacin postoperatoria de los pacientes, pero tambin puede ser la causa de efectos adversos
de gravedad variable. Por tanto, la relacin beneficio/posibilidad terica de
efectos indeseables debe estar presente cuando se valora la posibilidad de
transfusin.
Hay que evitar, tanto las transfusiones que no sean necesarias como la infratransfusin, indicando correctamente.
Se ha de tener en cuenta una serie de factores en el momento de indicar una
transfusin:
Es una teraputica transitoria: la deficiencia volver a producirse a menos
que se identifique y corrija la causa, si es posible.
Tiene que ser un tratamiento personalizado: se tiene que tener en cuenta
la edad, las enfermedades coexistentes, la sintomatologa. No se debe
basar solamente en resultados de laboratorio.
Seleccionar con qu realizar el tratamiento: se debe seleccionar el
producto sanguneo ms eficaz y que presente menos riesgo para el
paciente. Valorar la autotransfusin en el preoperatorio o hemodilucin
normovolmica y recuperadores de sangre durante la intervencin quirrgica.
El objetivo del tratamiento transfusional es aumentar la capacidad de transporte
de oxgeno gracias a la hemoglobina que contiene en su interior.
El producto sanguneo ms utilizado son los concentrados de hemates, se
obtiene tras la extraccin de aproximadamente 200 ml de plasma de una
unidad de sangre total tras centrifugacin. Contiene los hemates de una
unidad de sangre total ms 100 ml de plasma residual.
185
186
Anemia postoperatoria
Paciente sin descompensacin cardiopulmonar: transfundir si la Hb est por debajo
de 7 g/dl (en anemia crnica: Si Hb es de 5-6 g/dl)
Paciente con descompensacin cardiopulmonar: transfundir si la Hb est por debajo
8 g/dl
Transfusin postoperatoria
16.2. DOSIFICACIN
Cada concentrado de hemates eleva aproximadamente la Hb en 0,75 g/dl o
en 2 puntos el porcentaje del hematocrito en un adulto de 75 kg, en pacientes normovolmicos puede ser valorado a partir de los 15 min de la transfusin.
El volumen a transfundir depender del volumen sanguneo del enfermo, de la
severidad de la anemia y del nivel de Hb que se desea conseguir. La siguiente
frmula es til para calcular el efecto previsible sobre la concentracin de Hb
de la transfusin:
Hb post =
187
De origen inmunolgico:
Reaccin alrgica
De origen no inmunolgico:
Contaminacin bacteriana
Sobrecarga circulatoria
Reacciones hipotensivas
Hemlisis no inmune
Complicaciones retardadas
De origen inmunolgico:
Inmunomodulacin
De origen no inmunolgico:
Hemosiderosis postransfusional
Clnica
Los sntomas iniciales frecuentemente son dolor torcico o lumbar, fiebre,
disnea, taquicardia y escalofros (Tabla 3).
188
Tratamiento
Interrumpir la transfusin.
Fluidoterapia para asegurar diuresis mayor de 1 ml/kg/hora. Puede utilizarse
furosemida y si no hay respuesta dopamina a dosis de 5 mg/kg/min.
Alcalinizar la orina: bicarbonato 0,5-1 mEq/kg.
Control de la coagulacin.
Transfusin postoperatoria
Signos
Dolor torcico
Hemoglobinuria
Dolor lumbar
Hemoglobinemia
Hipotensin
Shock
Fiebre
Oliguria/anuria
Escalofros
Sangrado
Dolor abdominal
CID
Disnea
Urticaria
Nuseas/vmitos
189
Tratamiento
La mayora son leves y ceden con antihistamnicos.
En las reacciones severas y anafilcticas (muy raras) debe interrumpirse la
transfusin e iniciar el tratamiento de soporte apropiado: adrenalina, corticoides, intubacin, etc.
16.3.4. Lesin pulmonar aguda asociada a la transfusin
De etiologa desconocida. Se trata de un edema pulmonar no cardiognico.
Clnica
Cursa con cianosis, insuficiencia respiratoria e hipotensin.
Generalmente entre 2 y 4 horas tras la transfusin.
Tratamiento
Requiere tratamiento soporte respiratorio.
16.3.5. Aloinmunizacin con destruccin plaquetar inmediata
Etiologa
Pacientes sensibilizados previamente por embarazos o transfusiones producen
anticuerpos contra HLA especficos.
Clnica
Plaquetopenia y a veces fiebre y escalofros.
Tratamiento
Si hay fiebre antipirticos como paracetamol o AINEs. Transfundir con plaquetas HLA compatibles.
16.3.6. Hemlisis no inmune
190
Etiologa
Debido a hemlisis mecnica, osmtica, trmica, por contaminacin bacteriana, etc.
Transfusin postoperatoria
Clnica
Cursa con hemoglobinuria y posteriormente aumento de bilirrubina.
Tratamiento
Detener la transfusin e investigar la causa.
Realizar el diagnstico diferencial con la hemlisis inmune.
16.3.7. Contaminacin bacteriana
Es poco frecuente, pero que puede dar lugar a complicaciones muy graves.
Clnica
Cursa con fiebre, escalofros, hipotensin y shock.
Tratamiento
Detener la transfusin.
Tratamiento antibitico y soporte cardiovascular.
16.3.8. Sobrecarga circulatoria
En pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o anemia crnica que presentan un volumen plasmtico aumentado existe el riesgo de
edema agudo de pulmn despus de transfusiones a alta velocidad de
infusin.
Clnica
La clnica es de insuficiencia cardiaca congestiva con disnea e hipertensin.
Tratamiento
Oxgeno y diurticos.
191
Bsicamente, la coagulacin intravascular diseminada es un estado de hipercoagulabilidad desencadenado por una serie de desrdenes como la sepsis,
lesiones del endotelio, complicaciones obsttricas (abruptio placentae, embolismo del lquido amnitico, aborto sptico, etc.) o neoplasias.
Hallazgos de laboratorio:
Activacin de los procoagulantes.
Activacin fibrinoltica.
Desaparicin o disminucin de los inhibidores.
Pruebas bioqumicas de lesiones orgnicas terminales.
Fisiopatologa
La respuesta en un tejido normal en caso de lesin es la generacin instantnea
de trombina confinada al lugar de la misma, lo que ocasiona la coagulacin de
la sangre en la superficie de los vasos daados e interrumpe la hemorragia.
En la coagulacin intravascular diseminada, se ocasiona una produccin
masiva e incontrolada de trombina libre que irrumpe en la circulacin, producindose trombrosis microvasculares con la consiguiente isquemia que
afecta a los rganos y tejidos en los que ocurren. En un intento de contrarrestar el efecto trombtico microvascular, se genera un exceso de plasmina,
de modo que puede verse, tanto una fibrinogenlisis sistmica como una
fibrinlisis local.
Clnica
Dependen, pues, de la produccin descontrolada de ambas enzimas:
Hemorragias generalizadas que van, desde petequias a hemorragias seversimas con trombosis micro o macro vasculares.
Las consecuencias son hipoperfusin, infartos y lesiones orgnicas.
En los casos ms graves, los pacientes pueden desarrollar un cuadro de
shock con taquicardia, taquiapnea e hipotensin.
192
Diagnstico
Es esencialmente clnico, si bien se debe confirmar con pruebas de laboratorio.
Segn la velocidad de formacin y degradacin de la fibrina, el sndrome puede ser asintomtico o, por el contrario, ocasionar severas trombosis, graves
hemorragias o ambas.
Transfusin postoperatoria
Tratamiento
El punto clave es el tratamiento de la condicin que ha predispuesto al estado
de hipercoagulacin.
La coagulacin intravascular diseminada no se resuelve hasta que ha desaparecido el mecanismo que la ha disparado.
Los pacientes pueden ser tratados con los factores sanguneos ausentes o
reducidos, con plaquetas o con inhibidores de la plasmina y de la trombina,
para intentar corregir el desequibrio de la coagulacin en tanto que se resuelva
la enfermedad subyacente.
Se desconoce cual es el tratamiento ptimo con componentes sanguneos,
y tampoco son conocidas las indicaciones absolutas de los tratamientos
anticoagulantes y antibrinolticos.
Si se detecta una deficiencia en vitamina K, la administracin de 10 mg de
esta vitamina durante dos das puede ser til.
Si los resultados analticos muestran la necesidad de la sustitucin de componentes sanguneos, puede administrarse plasma fresco congelado (dosis
de 10-15 ml/kg), criopreciptados plasmticos o transfusiones de plaquetas.
En general, la heparina se administra slo mientras se determinan las causas
de una coagulacin intravascular diseminada clnicamente significativa, a la
193
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194
urpa - rea
195
menos gastrolesivo que los dems AINEs. Es el frmaco de eleccin para el dolor
leve en pacientes alrgicos a salicilatos, en tratamiento con anticoagulantes o
antiagregantes y en pacientes con coagulopatas. Tambin como coadyuvante
en el tratamiento del dolor moderado-intenso (Tabla 1).
Ketorolaco
Su posologa intravenosa es de 30 mg/6 horas (dosis de carga: 60 mg). Sin
embargo, 15 mg/6 horas parece ser una dosis adecuada. Tiene riesgo de molestias
gstricas y hemorragia digestiva, sobre todo en personas mayores, por lo que no
es recomendable mantenerlo en el postoperatorio ms de 2 das en este grupo.
Parecoxib
Es el nico inhibidor selectivo de la COX-2 disponible por va parenteral. Dosis
inicial de 40 mg seguida de 20-40 mg cada 6-12 horas. Su potencia analgsica
es similar a los dems AINEs intravenosos. No provoca hemorragia digestiva y
no tiene efectos sobre las plaquetas.
Desketoprofeno
Enantimero dextro del ketoprofeno que es un AINE arilpropinico. Su posologa intravenosa es de 50 mg/8 horas.
196
Metamizol
Derivado de las pirazolonas. Su posologa intravenosa es 1-2 g/6 horas. Tiene
escasos efectos secundarios y una buena tolerancia gstrica. Si se administra
por va endovenosa de forma rpida puede provocar hipotensin y somnolencia.
Existe riesgo, aunque bajo, de agranulocitosis independiente de la dosis y de la
duracin del tratamiento.
Dolor postoperatorio
Tramadol
Opioide agonista puro dbil y con efecto perifrico por su capacidad de bloquear la recaptacin de noradrenalina y serotonina. Posologa intravenosa 1-1,5
mg/kg/8 horas. Combinado con AINEs potencia su accin. El efecto secundario
ms frecuente son nuseas y vmitos. Administrndolo lentamente (en 20 minutos)
se disminuyen estos efectos. Tambin puede provocar sedacin y somnolencia
en menor medida que los opioides mayores. No produce depresin respiratoria
a dosis teraputicas.
Morfina
Opioide agonista puro. Es el opioide de eleccin en el dolor postoperatorio.
Sus posibles efectos secundarios son intensa sedacin, nuseas, vmitos y
depresin respiratoria.
Petidina (meperidina)
Agonista opioide puro con menor efecto hipntico que la morfina. La acumulacin de uno de sus metabolitos puede provocar mioclonas y convulsiones,
sobre todo en presencia de insuficiencia renal. Por va intravenosa se debe utilizar
en infusin lenta a dosis de 1-1,5 mg/kg/3-4 horas.
Metadona
Agonista opioide puro que normalmente se utiliza en la desintoxicacin de
adictos a la herona. Tiene una vida media larga, entre 13 y 47 horas. Esta caracterstica hace que tenga riesgo de acumulacin y deba utilizarse con cautela
en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio con dosis repetidas.
Fentanilo
Agonista opioide puro. Utilizado en la premedicacin, induccin y mantenimiento de la anestesia y tambin como analgsico en el postoperatorio inmediato
bajo estrecha vigilancia. Dosis de 0,05 mg en dolor muy intenso.
Remifentanilo
Agonista opioide puro de muy corta accin. Su vida media efectiva es de 3
a 10 minutos.
En la actualidad se estn realizando trabajos para su posible incorporacin al
tratamiento del dolor postoperatorio en URPA y REA.
197
198
Dolor postoperatorio
Tratamiento endovenoso
Oftamologa
Maxilofacial
ORL
Leve
Moderado
Intenso
Ciruga general
Leve
Moderado
Intenso
Ginecologa
Leve
Moderado
Ciruga vascular
Traumatologa
Leve
Moderado
Intenso
Urologa
Paracetamol
AINE
Paracetamol
Paracetamol ms AINE
AINE ms opioide
Paracetamol
Paracetamol ms AINE
AINE ms opioide
Paracetamol
Paracetamol ms AINE
Paracetamol ms opioide
Paracetamol
Paracetamol ms AINE
AINE ms opioide
Paracetamol ms AINE
199
200
Dolor postoperatorio
Morfina
Concentracin
1 mg/ml
Bolos
1 mg
5 minutos
Mximo en 1 hora
12 mg
Perfusin basal
Dosis de carga*
201
La aparicin de prurito generalizado, en ocasiones, puede precisar la administracin de dexclorfeniramina 5 mg (a pasar en 10 minutos). Este efecto es
provocado por la infusin de opiceos.
Para prevenir la posible aparicin de nuseas es conveniente pautar antiemticos
durante las horas de perfusin epidural (metoclopramida 10 mg/8 horas).
Si aparece sedacin hay que detener la perfusin y estrechar la vigilancia del
paciente hasta que recupere el nivel normal de conciencia.
Ante la aparicin de hipotensin se debe aumentar la infusin de lquidos.
Hay que plantearse la reduccin de la perfusin e incluso la suspensin momentnea.
El bloqueo motor de extremidades inferiores se produce con ms frecuencia
en presencia de catteres lumbares bajos. Si aparece, hay que tranquilizar al
paciente y si es muy intenso suspender temporalmente la infusin hasta que
vuelva a tener movilidad.
La depresin respiratoria es muy infrecuente y suele ir precedida de sedacin
profunda. Si aparece, se han de aplicar las medidas habituales de soporte
ventilatorio.
202
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210
211
La activacin del complemento tiende a la formacin de agregados de leucocitos, que van a liberar sustancias citotxicas en la microcirculacin.
La desaturacin de las lipoprotenas tiende a formar embolia grasa. La
funcin importante de filtro de los pulmones se pierde, y estas partculas
de microembolia son inyectadas directamente dentro de la circulacin
arterial.
212
Etiologa
Disminucin de la precarga:
Hipovolemia, por ejemplo por poliuria tras infusin de manitol o furosemida;
reposicin de volumen insuficiente; hemorragia postquirrgica; venodilatacin; tratamiento con vasodilatadores.
Ventilacin mecnica.
Taponamiento cardiaco.
Aumento de la postcarga del VI por:
Vasoconstriccin perifrica por catecolaminas endgenas en hipotermia,
hipertensin preexistente, dolor o ansiedad.
Vasoconstriccin perifrica por catecolaminas exgenas, por ejemplo, por
administracin de dosis inadecuadas de catecolaminas.
Aumento de la postcarga del VD en hipertensin pulmonar severa.
Insuficiencia miocrdica por: aturdimiento miocrdico; inadecuada proteccin
miocrdica durante la CEC; depresin farmacolgica; problemas estructurales
anatmicos; trastornos del ritmo cardiaco.
Otras causas de shock, como en la insuficiencia suprarrenal aguda o el shock
sptico.
Manejo hemodinmico
Objetivo del tratamiento consiste en incrementar el volumen minuto cardiaco
hasta niveles suficientes para la percusin tisular con el menor aumento posible
del consumo de oxgeno miocrdico.
Se deben descartar las causas reversibles quirrgicamente, como por ejemplo, el taponamiento cardiaco, la disfuncin protsica precoz y los defectos
cardiacos no corregidos o neumotrax a tensin.
Optimizar la frecuencia cardiaca mediante estimulacin elctrica, preferentemente auricular o secuencial a travs de los electrodos epicrdicos colocados
durante la ciruga.
Intentar mantener siempre el ritmo sinusal o, en su defecto, la estimulacin
auricular, porque la prdida de la contraccin sincrnica de la aurcula supone
un descenso de hasta el 30% del volumen minuto cardiaco.
213
214
Tratamiento farmacolgico
Agentes inotrpicos:
Catecolaminas: las catecolaminas son los frmacos inotrpicos ms utilizados
en el postoperatorio de ciruga cardiaca.
Dopamina: Dopamina Fidex. Ampolla 10 ml = 200 mg. No debe ser administrada en pacientes con feocromocitoma o en presencia de fibrilacin
ventricular y taquiarritmias; en caso de hipoperfusin sangunea esplcnica por vasoconstriccin, debe retirarse inmediatamente la dopamina y
administrar fentolamina i.v. (5-10 mg) o clorpromazina i.v. (10 mg). Antes
de su infusin debe corregirse la volemia, posible necrosis en pacientes
con enfermedad oclusiva vascular (Raynaud); se inactiva con soluciones
alcalinas como el bicarbonato de sodio y la furosemida; junto con difenilhidantona puede causar convulsiones, hipotensin arterial severa y
bradicardia. Debe reducirse su dosis en pacientes que reciben inhibidores
de la MAO. Es una catecolamina natural (precursora de la noradrenalina)
que acta directamente en los receptores , 1 y dopaminrgicos e indirectamente mediante la liberacin de noradrenalina de sus sitios de almacenamiento. A dosis bajas (1-3 g/kg/min) se incrementa el flujo sanguneo
renal, mesentrico, coronario y cerebral, por la activacin de receptores
dopaminrgicos. La infusin de dopamina de 2 a 10 mg/kg/min (dosis
) estimula a los receptores 1-adrenrgicos en el corazn, causando un
aumento en la contractilidad cardiaca, volumen sistlico de eyeccin y
postcarga. Dosis por encima de los 10 g/kg/min (dosis ) estimulan a los
receptores -adrenrgicos, causando aumento en las resistencias perifricas, disminucin del flujo sanguneo renal, e incremento en las arritmias.
215
216
20.1.2.1.2. Arritmias
Segn las series revisadas su incidencia es del 50%.
La taquicardia sinusal es la ms comn debida a reflejos simpticos desencadenados por dolor, hipovolemia, ansiedad, estado hiperdinmico, hipoxemia,
bajo gasto o medicamentos.
La irritabilidad supraventricular es el principal problema del ritmo en los dos
a tres primeros das del postoperatorio.
La hipotermia residual y el edema miocrdico favorecen la aparicin de trastornos de la conduccin.
El trauma quirrgico con y sin edema tambin origina problemas de conduccin, especialmente en cambio valvular mitral o cambio valvular artico y en
el cierre de comunicacin interventricular.
Las bradiarritmias y varios grados de bloqueo aurculoventricular son comunes
y necesitan marcapasos transitorio por varias horas o das.
Otra causa de arritmias en el postoperatorio son los trastornos electrolticos
y cido base.
20.1.2.1.3. HTA
Segn las series revisadas su incidencia vara del 30 al 60% de los casos.
Clasificacin
Temprana:
En las dos primeras horas postoperatorias.
Etiologa: la hipoxia, hipercapnia, hipotermia, dolor, cambio valvular y reseccin de coartacin de la aorta, etc.
217
Intermedia:
Entre las 12 a 36 horas postoperatorias.
Etiologa: por ejemplo, reseccin de coartacin de la aorta.
Tarda:
Semanas o meses despus.
Etiologa: ciruga valvular artica.
Clnica
Se presenta en crisis paroxsticas y asociada con taquicardia leve e incremento
de las resistencias vasculares sistmicas.
Aumenta el trabajo cardiaco y el consumo de oxgeno, origina susceptibilidad
a la isquemia miocrdica.
Incrementa la aparicin de accidente cerebrovascular, mayor incidencia de
sangrado y dehiscencia de suturas.
218
Prostaciclina: no se inactiva en la circulacin pulmonar. Produce una potente vasodilatacin de todos los lechos vasculares, relajando los vasos
de forma independiente a su y localizacin. Es el inhibidor de la agregacin
plaquetaria ms potente descubierto, e inhibe tambin la adhesin de los
leucocitos a la pared endotelial y su activacin durante las reacciones
inflamatorias.
xido ntrico inhalado: su administracin va inhalatoria permite ejercer
un efecto vasodilatador sobre el lecho pulmonar sin afectar a la presin
arterial sistmica, al ser inactivado inmediatamente por la hemoglobina
cuando pasa al torrente sanguneo. Adicionalmente, este gas solo afecta
selectivamente a la vasculatura pulmonar que est en contacto con alvolos
bien ventilados, con lo cual aumenta el flujo a dichas zonas y se elimina el
indeseable efecto shunt de los vasodilatadores sistmicos.
Su administracin est limitada por la acumulacin de NO2, gas txico, por
lo que su monitorizacin es obligada (niveles inhalados recomendados de
1-3 ppm).
219
220
Heparina residual
(TT, TTNH; heparinasa, TCA/TTPa, CHCS)
Protamina
Aumento fibrinlisis
Disminucin funcin
plaquetaria
No
Aumento
dmero D
TAFL
Disminucin
AM, VCC, FP
HMV+
Recuento plaquetas
< 50
ADDP
HMV+
50 a 100
> 100
HMV+
Plaquetas
No
No
PRC
Plaquetas
PRC
Plaquetas
No
HMV+
Plaquetas
HMV+
PT:TTPa > 1,5
Considerar la
exploracin
FISC
No
No
Plaquetas
PRC
Plaquetas
No
PRC
HMV: hemorragia microvascular; TAFL: antifibrinolticos; VCC: valores del cociente del cogulo;
ADDP: acetato desmopresina; PRC: 2 unidades plasma fresco congelado; TCAheparinasa: prueba
de tiempo de coagulacin activado con heparinasa caoln; TTPAh parinasa: tiempo de tromboplastina parcial activado con heparinasa; FP: determinacin de fuerza plaquetaria; AM: amplitud mxima;
PT/TTPa: valores control del tiempo de protrombina y del de tromboplastina parcial activado; FISC:
fibringeno en sangre completa; TT/TTNH: tiempo trombina/tiempo trombina neutralizado con
heparina; CHCS: cartuchote concentracin de heparina en sangre completa.
Figura 1. Manejo teraputico de los pacientes con hemorragia microvascular tras la CEC.
221
Tras la CEC se producen profundas alteraciones en la cascada de la coagulacin as como en la respuesta inflamatoria. Esto, unido a la hemodulucin
del paciente, activacin y consumo excesivos de factores de coagulacin, as
como el rebote de heparina tras la CEC pueden ser causa de la hemorragia
postCEC.
No existen pruebas especficas rutinarias que diagnostiquen defectos especficos de la coagulacin.
Se han propuesto muchos tratamientos para abordar esta situacin clnica,
incluyendo la administracin de plasma fresco congelado y plaquetas.
Un algoritmo recientemente propuesto para el manejo teraputico de estos
pacientes se puede ver en la Figura 1.
Bibliografa
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223
224
Manejo teraputico:
Continuar la monitorizacin intraoperatioria, incidencia de IAM mayor en
la primeras 48-72 horas.
Adecuado control del dolor. El dolor aumenta el consumo de oxgeno
miocrdico. Valorar la analgesia epidural postoperatoria.
Adecuado manejo de fluidos. Aumenta el tercer espacio que hace aumentar las necesidades de fluidos. La reabsorcin del tercer espacio ocurre
al tercer da postoperatorio con riesgo de producir una sobrecarga de
volumen.
Control estricto de la temperatura. Tender a la normotermia.
Control de la HTA. Reanudar el tratamiento antihipertensivo lo antes posible.
La HTA es una complicacin frecuente en el postoperatorio inmediato.
Reducir factores desencadenantes, como la ansiedad, fiebre, hipoxemia,
etc.
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228
Bibliografa
1. Miller RD. Millers Anesthesia. 6 ed. New York: Churchill Livingstone; 2005..
2. Torres LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin. 1 ed. Madrid: Arn Ediciones SA; 2004.
229
230
231
232
Es necesaria la adecuada monitorizacin (observacin clnica) de la viabilidad de los colgajos de tejido en los pacientes sometidos a ciruga
plstica reconstructiva. Se deber realizar una observacin peridica del
aspecto, coloracin, turgencia, relleno capilar, sangrado y ausencia de
hematoma.
En los pacientes intervenidos de ciruga maxilofacial es importante la aspiracin
de sangre y secreciones de la faringe y estmago.
El edema facial es de aparicin rpida pudiendo comprometer las vas areas
y la viabilidad del colgajo. El tratamiento debe instaurarse precozmente con
la administracin de corticoides y AINEs. Si es a nivel nasal pueden utilizarse
vasoconstrictores.
En la ciruga bucofarngea puede ser til la colocacin de un hilo transfixiante
en la lengua fijado en el exterior, que permite la traccin de esta cuando las
vas estn comprometidas por el edema.
Los corticoides han mostrado su efectividad en el tratamiento del edema, del
dolor y del trismus.
Los vmitos en la ciruga que no permiten la apertura bucal y constituyen un
verdadero problema. En este caso puede estar indicada la colocacin de una
sonda gstrica con aspiracin continua durante 24 horas.
En intervenciones mayores, pasadas las 24 horas se iniciar la nutricin enteral
por sonda nasogstrica.
Las complicaciones spticas son frecuentes: sobreinfecciones respiratorias asociadas a bronconeumopatas subyacentes y a falsas rutas salivales (antibioterapia especfica tras cultivos de bronquios distales). Tambin
pueden aparecer faringostomas u orostomas debidos a dehiscencias de
suturas.
Los accidentes tromboemblicos son poco frecuentes en este tipo de ciruga.
La extubacin se debe realizar de forma suave evitando la tos. Realizarse de
forma controlada, con el paciente despierto, con reflejos presentes y capaz
de responder a rdenes. Cuando la intubacin fue difcil se deber posponer
la extubacin hasta la resolucin del edema facial. Es posible deshinchar el
neumotaponamiento previa aspiracin de secreciones y comprobar la permeabilidad area alrededor de tubo endotraqueal. Si se ha realizado traqueotoma se usar cnula con neumotaponamiento de baja presin, para ventilar
Bibliografa
1. Miller RD. Millers Anesthesia. 6 ed. New York: Churchill Livingstone; 2005.
2. Torres LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin. 1 ed. Madrid: Arn Ediciones SA; 2004.
3. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds.). Clinical Anesthesia. 5 ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2006.
233
Succin traqueal
Broncoscopio
Posturales
Lavado broncoalveolar
Broncodilatadores
Esteroides
Otras medidas
234
Humidificacin
Espirometra incentivada
Inotropos
El drenaje postural, la humidificacin y calentamiento del oxgeno administrado, la hidratacin y el uso de broncodilatadores facilitar el drenaje de las
secreciones. Tambin ser necesaria la aspiracin directa, incluso dirigida con
fibrobroncoscopio.
La posicin del paciente ser de 45 para evitar la compresin del abdomen.
La administracin de lquidos ser cuidadosa no administrando ms de 2.000 ml
cada 24 horas.
Control radiolgico diario en posicin semisentada.
Control de los drenajes torcicos (anteroapical y posteroinferior). Se mantendr aspiracin a 10-20 cm de H2O. Los tubos sern retirados cuando cese
la fuga area y el drenaje serohemtico sea inferior a 100 ml cada 24 horas.
Las fugas areas mnimas suelen ceder a las 24 horas.
En neumonectomas se deja un drenaje nico. El drenaje se suele dejar sin
aspiracin para evitar desplazamientos excesivos del mediastino.
235
236
237
238
Bibliografa
1. Miller RD. Millers Anesthesia. 6 ed. New York: Churchill Livingstone; 2005.
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prophylaxis for postoperative atrial tachyarrhythmia in general thoracic surgery: evidence from
randomized clinical trials. J Thorac Cardiovascular Surg 2005; 129: 997-1005.
239
240
Puede existir hemorragia mediastnica. Si no es posible su control con la administracin de hemoderivados, ser necesaria la realizacin de reesternotoma
para la exploracin directa quirrgica.
La bradicardia producida por disfuncin del ndulo del seno o del ndulo
auriculoventricular, puede requerir la administracin de frmacos cronotropos
(isoproterenol), o la colocacin de un marcapasos externo temporal epicrdico
durante intervalos de hasta tres semanas.
En un 4-7% de los pacientes no se recupera una funcin cronotrpica adecuada requiriendo la colocacin de marcapasos permanente.
Es frecuente en el postoperatorio la hipertensin sistmica que puede deberse
a la administracin de ciclosporina.
241
Mecanismo de accin
Efectos secundarios
Como esteroides
OKT3
15-dexosipergualina
Globulina antilinfocito
Fiebre
Enlimobab
OKT4
Desconocidos
Tracolimus
Sirolimus
Everolimus
Inolimobab
Basiliximab, daclizumab
242
Azatiprina
Mielosupresin, hepatoxicidad
Micofenolato mofetil
Bibliografa
1. Miller RD. Millers Anesthesia. 6 ed. New York: Churchill Livingstone; 2005.
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243
urpa - rea
Coloracin
Cianosis
Palidez
Normal
Respiracin
Apnea u obstruccin
Superficial, pero
buen intercambio
Puede respirar
profundo y toser
Circulacin
TA desviada ms
del 50% de la normal
TA dentro del
20-50% de la normal
Consciencia
No se puede
despertar con
estmulos
Somnoliento, pero
despierta ante
estmulos
Despierto, alerta y
orientado temporoespacialmente
Actividad
No moviliza
Movilizacin de las
cuatro extremidades
Criterios
Puntos
No dolor
245
Enfermedad sistmica leve. La afectacin sistmica es causada por el proceso patolgico u otra afectacin fisiopatolgica
III Enfermedad sistmica grave, sin limitacin funcional. Afectacin sistmica grave o
severa de cualquier causa
IV Enfermedad sistmica grave con amenaza de la vida. Las alteraciones sistmicas
no son siempre corregibles con la intervencin
V Paciente moribundo. Situacin desesperada en la que el paciente tiene pocas posibilidades de sobrevivir
Puntos
10
Edad 70 aos
11
Ms de 7 EV prematuras
PaO2 < 60 mm Hg, PaCO2 > 50 mm Hg, K < 3 mEq/L, CO3H < 70 mEq/L,
BUN > 50 mg/dl, creatinina > 3 mg/dl, SGOT anormal, signos de
enfermedad heptica crnica
Ciruga intraperitoneal
Ciruga artica
Ciruga urgente
Total
56
246
TABLA 5.
Clase
Puntos
Otras complicaciones
0 - 0,5
0,2%
0,7%
II
6 - 12
2%
5%
III
13 - 25
2%
11%
IV
26
56%
22%
Apertura ojos
Respuesta verbal
Respuesta motora
Espontneamente
Orientada
Obedece rdenes
Al estmulo verbal
Confusa
Localiza dolor
Al dolor
Inapropiada
Flexin al dolor
No hay
Incomprensible
Extensin al dolor
No hay
No hay
Clase I
Asintomtico
Clase II
Clase III
Clase IV
247
Nivel
Descripcin
Responde a la llamada
No hay respuesta
Concepto evaluado
Puntos
Consciencia:
Despierto
No responde
Respiracin:
Tose a peticin
Buena ventilacin
Asistencia ventilatoria
Movimientos:
248
Voluntarios
Involuntarios
Ausencia de movimiento
urpa - rea
Sistema internacional
Antitrombina III
17-30 mg/100 ml
0,1-0,3 g/L
Concentracin hemoglobina
corpuscular media
31-36% Hb/cl.
Hematocrito
Hombre: 41-53%
Hombre: 0,41-0,53
Mujer: 36-46%
Mujer: 0,36-0,46
Hemoglobina corpuscular
media
25,4-34,6 pg/cl.
0,39-0,54 fmol/L
Hemoglobina glucosilada
5,6-7,5% de Hb
0,03-0,06 fraccin
Leucocitos
4,1-11 x 1.000/mm3
4,5-11 x 109/L
Mielocitos
0%
0 x 106 cl./L
Cayados
3-5%
Segmentados
54-62%
Eosinfilos
1-3%
Basfilos
0-0,75%
Linfocitos
25-33%
Monocitos
3-7%
Plaquetas
150-400 10 /mm
Tiempo de cefalina
32-46 s
Tiempo de protrombina
11-15 s (100%)
80-100 u/m
80-100 fl
VSG
Hemoglobina
150-400 x 109/L
32-46 seg
249
250
Unidades convencionales
Sistema internacional
cido rico
4,5-8,2 mg/100 ml
268-488 mol/L
Bilirrubina total
0,2-1 mg/100 ml
3,4-17,1 mol/L
Bilirrubina conjugada
0-0,02 mg/100 ml
0-3,4 mol/L
Calcio
8,4-10,2 mg/dl
2,1-2,55 mmol/L
Cloro
98-106 mEq/L
98-106 mmol/L
Creatinina
Colesterol total
140-240 mg/100 ml
3,6-6,2 mmol/L
CPK
32-162 mU/ml
0,08-0,58 mol/S/L
Ferritina
Fosfatasa alcalina
40-190 mU/ml
0,5-20 mol/S/L
Fsforo
3-4,5 mg/dl
0,9-1,4 mmol/L
Glucosa
70-105 mg/100 ml
3,9-5,8 mmol/L
GGT
10-41 mU/ml
0,07-1 mol/S/L
GOT
8-20 mU/ml
0,1-0,58 mol/S/L
GPT
8-20 mU/ml
0,1-0,58 mol/S/L
HDL colesterol
30-70 mg/100 ml
0,78/2,2 mmol/L
LDH
60-120 U/L
1,7-3,2 kat/L
LDL colesterol
65-175 mg/100 ml
1,6-4,5 mmol/L
Litio
0,6-1,2 mEq/L
0,6-1,2 mmol/L
Magnesio
1,3-2,1 mEq/L
0,6-1,5 mmol/L
Potasio
3,5-5,1 mEq/L
3,5-5,1 mmol/L
Protenas plasmticas
6-8 g/100 ml
60-80 g/L
Albmina
3,5-5 g/100 ml
35-50 g/L
1-globulina
0,2-0,3 g/100 ml
2-3 g/L
2-globulina
0,4-1 g/100 ml
4-10 g/L
TABLA 2. (continuacin)
Unidades convencionales
Sistema internacional
-globulina
0,5-1,1 g/100 ml
5-11 g/L
Gamma-globulina
0,7-1,2 g/100 ml
7-12 g/L
Sideremia
Sodio
137-147 meq/L
136-146 mmol/L
Transferrina
200-400 mg/100 ml
2-4 g/L
Trigliceridos
7-18 mg/100 ml
2,5-6,4 mmol/L
Uremia
Unidades convencionales
Sistema internacional
IgA
60-490 mg/100 ml
0,6-4,9 g/L
IgD
0-8 mg/100 ml
0-0,08 g/L
IgE
0,01-0,3 mg/100 ml
0,0001-0,003 g/L
IgG
710-1.540 mg/100 ml
7,1-15,40 g/L
IgM
Proteina C reactiva
68-8.200 ng/ml
68-28.200 g/L
251
Sistema internacional
Bicarbonato
22-28 meq/L
22-28 mmol/L
pH
7,35-7,45
7,35-7,45
PO2
80-105 mmHg
10,6-14 kPa
PCO2
35-45 mmHg
4,7-6 kPa
Valor
Tiempo sangra
3 - 9 min
Tiempo protrombina
13 - 14 s (va extrnseca)
Tiempo tromboplastina
35 - 45 s (va intrnseca
Tiempo trombina
10 - 12 s (va comn)
Test reptilase
17 - 19 s
Fibringeno
2 - 4 g/L
< 10 mg/L
Sistema internacional
Calcio
Catecolaminas
Cobre
Creatinina
Osmolaridad
252
50/1.400 mOsml/kg
Oxalato
8-40 g/ml
90-455 mol/L
Protenas
urpa - rea
23. Anexos
1. Definiciones
2. Escalas de la va area
Escala de Mallampati
Grado II: se visualiza la vula con dificultad, no se visualizan los pilares farngeos
253
254
Anexos
A
Plan inicial de intubacin
traqueal
B
Plan secundario de
intubacin traqueal
C
-Mantenimiento de
oxigenacin, ventilacin
-Cancelacin de ciruga
-Despertar paciente
D
Tcnicas de situacin
-No ventilacin
-No intubacin
Laringoscopia directa
-Mascarilla larngea
-Fastrach
xito
xito
Intubacin traqueal
Mascarilla facial
-Oxigenacin
-Ventilacin
Mascarilla larngea
Cnula cricotirotoma
xito
-Postponer ciruga
-Despertar paciente
Despertar paciente
Cricotirotoma quirrgica
Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difficult Airway Society guidelines for management
of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675-94.
255
Laringoscopia directa
Problema
Pedir ayuda
4 intentos mximo
Intubacin fallida
Intubacin traqueal
xito
No se puede oxigenar
C: mantenimiento de oxigenacin,
ventilacin, postponer ciruga y despertar
-Mascarilla facial (1, 2 personas)
-Oxigenar, ventilar
-Revertir relajantes no despolarizantes
Fallo ventilacin, oxigenacin
D: tcnicas de no ventilacin
no oxigenacin
Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difficult Airway Society guidelines for management
of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675-94.
256
Anexos
Laringoscopia directa
Problema
Pedir ayuda
xito
Intubacin traqueal
3 intentos -Verificar intubacin
mximo
Intubacin fallida
B: no apropiado para esta situacin
C: mantenimiento de oxigenacin,
ventilacin, postponer ciruga y despertar
-Mascarilla facial (1, 2 personas)
-Oxigenar, ventilar
-Considerar, si ventilacin difcil, reducir
presin sobre cricoides
xito
No se puede oxigenar
-Mascarilla larngea
-Reducir presin cricoidea durante
insercin
-Oxigenar, ventilar
xito
257
-Mascarilla larngea
-Oxigenar y ventilar
xito
-Mximo dos intentos de insercin
-Reducir presin cricoidea durane insercin
Incremento de hipoxemia
Cricotirotoma quirrgica
Tcnica:
-Identificar membrana cricotiroidea
-Incisin sobre piel y membrana
-Agrandar incisin con disector
-Traccin caudal de cartlago
cricoides con gancho traqueal
-Insercin de tubo
-Ventilar con presiones bajas
-Verificar posicin y ventilacin
Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difficult Airway Society guidelines for management
of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675-94.
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Anexos
1. Laringoscopio rgido:
Mango corto-largo
Palas:
- Rectas de Miller
- Curvas de McIntosh
2. Laringoscopio articulado
3. Laringoscopio de McCoy
259
Laringoscopio Airtraq
4. Cnulas orofarngeas-copa
5. Mascarillas faciales
6. Tubos endotraqueales
7. Fiadores semirrgidos para tubo endotraqueal
Tipo Escaman
Fiador en dos partes de Patil (CooK)
Sonda metro para recambiar tubo endotraqueal
Estilete luminoso (Vital-Light)
Otros estiletes
260
Anexos
8. Fibrobroncoscopio flexible
10. Equipos:
Para intubacin retrgrada
Cricotirotoma
Traqueostoma
261
262
Anexos
Sondas de aspiracin
263
urpa - rea
Abreviaturas
AAP:
AAS:
ACC:
ACO:
ACV:
AG:
AHA:
AINE:
AIT:
AMPc:
AR:
ATP:
BIPAP:
BRD:
CID:
CMA:
CPAP:
CRF:
DO2:
DM:
EAP:
ECG:
EVA:
F:
FE:
FEM:
FI:
agentes antiplaquetarios
cido acetilsaliclico
American College of Cardiology
anticoagulantes orales
accidente cerebrovascular
anestesia general
American Heart Association
antiinflamatorios no esteroideos
accidente isqumico transitorio
adenosn monofosfato cclico
anestesia regional
adenosn trifosfato
ventilacin con dos niveles de PEEP
bloqueo de rama derecha
coagulacin intravascular diseminada
ciruga mayor ambulatoria
presin positiva alveolar continua
capacidad residual funcional
aporte de oxgeno
diabetes mellitus
edema agudo de pulmn
electrocardiograma
escala visual analgica
frecuencia respiratoria
flujo espiratorio
flujo espiratorio mximo
flujo inspiratorio
265
FiO2:
FV:
GC:
CEC:
CMPC:
CPAP:
HBPM:
HDL:
HLA:
HTA:
HTTP:
IAM:
ICC:
I/E:
IECAs:
IPPV:
FSC:
MMV:
MVO2:
NO:
NVPO:
PA:
PAD:
PAP:
PAPO:
PaCO2:
266
PaO2:
PAS:
PCA:
PCP:
PCR:
PCV:
PEEP:
PIC:
PVC:
PTH:
fraccin inspirada de O2
fibrilacin ventricular
gasto cardiaco
circulacin extracorprea
guanidn monofosfato cclico
presin positiva continua en la va area
heparina de bajo peso molecular
colesterol de alta densidad
antigenos leucocitarios de histocompatibilidad humanos
hipertensin arterial
hipertensin pulmonar
infarto agudo miocrdico
insuficiencia cardiaca congestiva
relacin inspiracin/espiracin
inhibidores de la enzima convertidora angiotensina
ventilacin mecnica controlada por volumen
flujo sanguneo cerebral
ventilacin mandatoria minuto
saturacin de oxgeno en la sangre venosa mixta
xido nitroso
nuseas y vmitos postoperatorios
presin arterial
presin arterial diastlica
presin arterial pulmonar
presin arterial de enclavamiento
presin arterial de CO2
presin arterial de oxgeno
presin arterial sistlica
analgesia controlada por el paciente
presin de enclavamiento del capilar pulmonar
parada cardiorrespiratoria
ventilacin mecnica controlada por presin
presin positiva espiratoria final
presin intracerebral
presin venosa central
paratohormona
Abreviaturas
REA:
RCP:
RM:
RVS:
SDRA:
SF:
SIMV:
SIRA:
SNC:
SRIS:
SvO2:
TA:
TEP:
TNF:
TPSV:
TV:
TVP:
URPA:
Vc:
VO2:
VRE:
VYI:
unidad de reanimacin
resucitacin cardiopulmonar
relajantes musculares
resistencias vasculares sistmicas
sndrome de distrs respiratorio agudo
suero fisiolgico
ventilacin mandatoria intermitente sincronizada
sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto
sistema nervioso central
sndrome respuesta inflamatorio sistmico
saturacin venosa mixta de oxgeno
tensin arterial
tromboembolismo pulmonar
factor de necrosis tumoral
taquicardia supraventricular por reentrada
taquicardia ventricular
trombosis venosa profunda
unidad de recuperacin postanestsica
volumen corriente
consumo de oxgeno
volumen residual espiratorio
vena yugular interna
267
PERF0507MAUR