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Prefacio, IX

Agradecimientos, XI
Captulo 1.

Plexo braquial proximal: anatoma aplicada, 1


N e r v i o frnico, 3
T r o n c o superior del plexo braquial, 8
N e r v i o supraescapular, 8
N e r v i o e s c a p u l a r dorsal, 8
N e r v i o para el e l e v a d o r de la e s c p u l a , 8
N e r v i o accesorio, 13
A n a t o m a t r a n s e c c i o n a l (C6), 13

Captulo 2.

Bloqueo interescaleno, 21
B l o q u e o nterescaleno por i n y e c c i n nica, 23
B l o q u e o interescaleno c o n t i n u o , 30

Captulo 3.

Bloqueo paravertebral cervical, 39


B l o q u e o s paravertebral cervical por i n y e c c i n nica y c o n t i n u o s , 41

Captulo 4.

Bloqueo supraclavicular, 55
B l o q u e o supraclavicular por i n y e c c i n nica, 57

Captulo 5.

Plexo braquial distal: anatoma aplicada, 63


C o r d o n e s del plexo braquial, 65

Captulo 6.

Bloqueo infraclavicular, 75
B l o q u e o infraclavicular por i n y e c c i n nica, 77
B l o q u e o infraclavicular c o n t i n u o , 81

Captulo 7.

Nervios en la axila: anatoma aplicada, 87


N e r v i o radial en la axila, 89
N e r v i o m e d i a n o en la axila, 89
N e r v i o cubital en la axila, 91
N e r v i o m u s c u l o c u t n e o en la axila, 93

Captulo 8.

Bloqueos axilares, 99
B l o q u e o axilar por i n y e c c i n nica, 101
B l o q u e o axilar c o n t i n u o , 102

Captulo 9.

Nervios alrededor del codo: anatoma aplicada, 107


N e r v i o radial en el c o d o , 109
N e r v i o m e d i a n o en el c o d o , 109
N e r v i o cubital en el c o d o , 112

Captulo 10.

Bloqueos alrededor del codo, 119


B l o q u e o del n e r v i o m u s c u l o c u t n e o en el c o d o , 121
B l o q u e o del n e r v i o radial en el c o d o , 122
B l o q u e o d e l n e r v i o m e d i a n o e n e l c o d o , 122
B l o q u e o del n e r v i o cubital en el c o d o , 123

Captulo 1 1 .

Plexo lumbar: anatoma aplicada, 125


Plexo l u m b a r anterior, 127

Captulo 12.

Bloqueos del plexo lumbar anterior, 139


B l o q u e o del n e r v i o f e m o r a l por i n y e c c i n nica, 141
B l o q u e o c o n t i n u o del n e r v i o f e m o r a l , 143
B l o q u e o del n e r v i o o b t u r a d o r por i n y e c c i n nica, 153
B l o q u e o del n e r v i o c u t n e o lateral del m u s l o por i n y e c c i n nica, 157

Captulo 13.

Bloqueo del plexo lumbar posterior, 161


A n a t o m a a p l i c a d a , 163
B l o q u e o c o n t i n u o del plexo l u m b a r ( c o m p a r t i m i e n t o del psoas), 163

Captulo 14.

Nervios del plexo sacro: anatoma aplicada, 171


N e r v i o citico: rea s u b g l t e a , 173
N e r v i o citico: rea popltea, 176

Captulo 15.

Bloqueos del nervio citico, 183


B l o q u e o del n e r v i o citico s u b g l t e o por i n y e c c i n nica, 185
B l o q u e o c o n t i n u o del n e r v i o citico s u b g l t e o , 186
B l o q u e o del n e r v i o citico p o p l t e o por i n y e c c i n nica, 189
B l o q u e o c o n t i n u o del n e r v i o citico poplteo, 191

Captulo 16.

El tobillo: anatoma aplicada, 195

Captulo 17:

Bloqueo del tobillo, 203


B l o q u e o del tobillo, 205

Captulo 18.

Bloqueo paravertebral torcico, 211


B l o q u e o s p a r a v e r t e b r a l t o r c i c o por i n y e c c i n nica y c o n t i n u o , 213

Captulo 19.

Dificultades en anestesia regional (y cmo evitarlas), 221


I n t r o d u c c i n , 223
D n d e no realizar los b l o q u e o s , 224
Epinefrina (adrenalina), 226
N e u r o p a t a existente, 226
Otras c o n s i d e r a c i o n e s , 230

ndice, 237

Plexo braquial proximal:


anatoma aplicada

Nervio frnico
Tronco superior del plexo braquial
Nervio supraescapular
Nervio escapular dorsal
Nervio para el elevador de la escpula
Nervio accesorio
Anatoma transeccional (C6)

Captulo 1: Plexo braquial proximal: Anatoma aplicada

NERVIO FRNICO

Anatoma de la superficie del nervio frnico

El nervio frnico ([1] en la Fig. 1-1) se origina principalmente de C4 y recibe una pequea rama de la raz C5
del plexo braquial. Se desplaza en direccin caudal en el
vientre del msculo escaleno anterior (Figs. 1-4 y 1-6).

Superficialmente, el nervio frnico se encuentra justo


detrs del borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, a nivel de C6 o el cartlago cricoides (Fig.
1-7', flecha). La estimulacin elctrica del nervio frnico ocasiona contracciones del diafragma, resultando en
evidentes espasmos abdominales. Si esto es encontrado
durante el bloqueo interescaleno, la aguja debe ser redirigida aproximadamente 1 cm posteriormente.

La vena yugular externa (Fig. 1-5, flecha superior)


es superficial al plexo braquial. El msculo esternocleidomastoideo (flecha inferior) se superpone parcial o
completamente al nervio frnico.
Si el msculo esternocleidomastoideo es removido,
como en la diseccin mostrada en la Figura 1-6, el nervio frnico (flecha) puede ser observado ntidamente en
el vientre del msculo escaleno anterior.

(Vase pelcula estimulacin transcutnea del nervio frnico en el DVD).


El texto contina en la pgina 8

Nervio frnico
Nervio para el elevador de la esc
Nervio espinal accesorio
Nervio escapular dorsal
Nervio supraescapular
Tronco superior
Tronco m e d i o
Tronco inferior
Nervio torcico largo
Nervios para los msculos largo
del cuello y escaleno
Nervio para el msculo subclavio
C o r d n lateral
C o r d n posterior
C o r d n medial
Nervio pectoral lateral
Nervio pectoral medial
Nervio subclavio superior
Nervio subclavio inferior
Nervio c u t n e o medial del brazo
Nervio c u t n e o medial de la parte
superior del brazo
Nervio axilar
Nervio m u s c u l o c u t n e o
Nervio radial
Nervio m e d i a n o
Nervio ulnar

F I G U R A 1-1 Representacin esquemtica de las races, troncos, divisiones, cordones y ramas terminales del plexo braquial.

F I G U R A 1-2 Dermatomos de la extremidad superior.

F I G U R A 1-3 Ostetomos de la extremidad superior.

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 1 -5 Vista lateral del tringulo posterior del cuello. La flecha superior indica la vena yugular externa, la flecha media la
cabeza clavicular y la flecha inferior la cabeza esternal del msculo esternocleidomastoideo. Observe el plexo cervical superficial
detrs del punto medio del borde posterior de la cabeza clavicular del msculo esternocleidomastoideo.

Captulo 1: Plexo braquial proximal: Anatoma aplicada

F I G U R A 1-6 Vista lateral del cuello. La aguja retrae la arteria cartida y el ganglio estrellado es visible profundo a la arteria. La flecha
indica el nervio frnico en su posicin en el vientre del msculo escaleno anterior.

F I G U R A 1-7 Vista anterior del tringulo posterior del cuello. La flecha indica la anatoma de la superficie del nervio frnico detrs de
la cabeza clavicular del msculo esternocleidomastoideo.

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TRONCO S U P E R I O R DEL P L E X O B R A Q U I A L

dividuos puede ser estimulado lateralmente en el tringulo posterior del cuello.

El tronco superior del plexo braquial es un paquete de


nervios formado por las races cervicales quinta y sexta
(vase Fig. 1-1, [6]). La estimulacin elctrica proximal
en el tronco resulta en una respuesta motora en el msculo trceps mientras la estimulacin distalmente en el
mismo tronco causa espasmos del msculo bceps.

La estimulacin elctrica del nervio supraescapular


resulta en rotacin del hmero debido a que inerva el
manguito rotador.

La Figura 1-8 ilustra el rea de inervacin sensorial


del tronco superior del plexo braquial.
El plexo braquial (Fig. 1-9, flecha) se encuentra
entre los msculos escalenos anterior y medio. Observe
una vez ms el nervio frnico en el vientre anterior del
msculo escaleno anterior y el nervio vago y la arteria
cartida anteriores a ste.
Anatoma de superficie del tronco superior
El plexo braquial es posterior al msculo esternocleidomastoideo a nivel del cartlago cricoides (Fig. 1-10,
flecha). Esto es comnmente referido como el punto de
Winnie, y es donde tpicamente se realiza el bloqueo interescaleno para la ciruga del hombro.
La estimulacin elctrica del tronco superior del plexo
braquial ocasiona contracciones inconfundibles del
msculo bceps, como puede ser observado en la grabacin anexa.
(Vase la pelcula estimulacin transcutnea del tronco
superior en el DVD).

NERVIO SUPRAESCAPULAR
El nervio supraescapular procede del tronco superior
del plexo braquial en la parte inferior del tringulo posterior del cuello (vase Fig. 1-1, [5]).
El nervio supraescapular (Fig. \-\\, flecha) se encuentra justo detrs del msculo escaleno medio a medida que se hace posterior y desaparece bajo el msculo
trapecio. Inerva los msculos supraespinoso e infraespinoso del manguito rotador.
Anatoma de superficie del nervio
supraescapular
La clavcula, cuando es observada desde la parte anterior, algunas veces oculta la anatoma de superficie del
nervio supraescapular (Fig. \-\2 flecha). En algunos in-

(Vase la pelcula estimulacin transcutnea del


nervio supraescapular en el DVD).

NERVIO ESCAPULAR DORSAL


El nervio escapular dorsal se deriva de la cara posterior
de C5 y entra en el msculo escaleno anterior (vase Fig.
1-1. [4]).
Despus de entrar en el msculo escaleno medio,
el nervio escapular dorsal (Fig. 1-13, flecha) aparece en
el borde posterior, entre los msculos escalenos medio
y posterior. Despus se dirige hacia abajo debajo del
msculo elevador de la escpula. Inerva ambos msculos romboideos en sus superficies profundas. Frecuentemente tambin aporta una rama para el msculo elevador de la escpula.
Anatoma de superficie del nervio escapular
dorsal
El nervio escapular dorsal (Fig. \-\Aflecha) es posterior
y superior al plexo braquial, detrs del msculo escaleno
medio.
La estimulacin elctrica del nervio escapular dorsal ocasiona contracciones de los msculos romboideos
y movimiento medial de la escpula. Esto es frecuentemente confundido con espasmos de los msculos del
hombro y del brazo. Debido a que no est dentro de la
vaina del plexo braquial, el bloqueo de este nervio no
resulta en un bloqueo interescaleno exitoso.
(Vase la pelcula estimulacin transcutnea del
nervio escapular dorsal en el DVD).

NERVIO PARA EL ELEVADOR


DE LA E S C P U L A
El nervio para el elevador de la escpula se deriva de la
raz cervical C4 y no es parte del plexo braquial (vase
Fig. 1-1, [2]).
El nervio para el elevador de la escpula (Fig. 1-15,
flecha) es posterior y superior al nervio escapular dorsal.

Captulo 1: Plexo braquial proximal: A n a t o m a aplicada

F I G U R A 1-8 Neurtomos tpicamente bloqueados por el bloqueo nterescaleno.

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Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 1-9 Diseccin de la parte lateral del cuello. La flecha indica el plexo braquial entre el msculo escaleno anterior y medio. El
msculo esternocleidomastoideo (SCM) est cortado en esta diseccin.

F I G U R A 1-10 Vista anterior del tringulo posterior del cuello. La flecha Indica la anatoma de superficie del plexo braquial.

Captulo 1: Plexo braquial proximal: Anatoma aplicada

F I G U R A 1-11 Vista lateral del cuello. La flecha indica el nervio supraescapular entre Ios-msculos escalenos medio y posterior.

F I G U R A 1-12 Vista anterior del tringulo posterior del cuello. La flecha indica la anatoma de superficie del nervio supraescapular.

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Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 1-14 Vista anterior del tringulo posterior del cuello. La flecha Indica la anatoma del nervio escapular dorsal.

Captulo 1: Plexo braquial proximal: Anatoma aplicada

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F I G U R A 1-15 Vista lateral del cuello. La flecha seala el nervio para el msculo elevador de la escpula.

Anatoma de superficie del nervio para el


elevador de la escpula
La anatoma de superficie del nervio para el elevador de
la escpula (Fig. 1-16, flecha) es superior y posterior al
punto de Winnie. La nica importancia de este nervio
para el anestesilogo es para reconocer su funcin, la
cual es la inervacin del msculo que eleva la escpula. Como el nervio escapular dorsal, este nervio no est
dentro de la vaina del plexo braquial.

Cruza el tringulo posterior del cuello superficialmente


y es fcil de estimular transcutneamente.
La diseccin mostrada en la Figura 1-17 mustrala
ubicacin posterior y superior del nervio accesorio (flecha) en el tringulo posterior, del cuello.

Anatoma de superficie del nervio


accesorio

La estimulacin elctrica del nervio para el elevador de la escpula ocasiona movimientos de la escpula.
Este movimiento puede ser fcilmente confundido por
los espasmos ocasionados por la estimulacin del plexo
braquial o el msculo trapecio. Es tambin difcil distinguir los espasmos del elevador de la escpula de los
espasmos del msculo trapecio. La grabacin anexa
muestra contraccin de ambos msculos. Algunas veces
se confunden con estimulacin del plexo braquial.

El nervio accesorio (Fig. 1-18, flecha) emerge por debajo del borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, en la unin de sus tercios medio e inferior. Pasa casi
verticalmente hacia abajo en el elevador de la escpula
para desaparecer por debajo del borde anterior del msculo trapecio, en la unin de sus tercios medio e inferior.

(Vase la pelcula estimulacin transcutnea del


nervio elevador de la escpula en el DVD).

(Vase la pelcula estimulacin del nervio accesorio


en el DVD).

NERVIO ACCESORIO

A N A T O M A T R A N S E C C I O N A L (C6)

El nervio accesorio es un nervio craneal y no forma parte de los plexos braquial o cervical (vase Fig. 1-1, [3]).

Las races del plexo braquial emergen de la neurofora-

La estimulacin elctrica del nervio accesorio brinda


una respuesta motora inconfundible de encogimiento de
hombros debido a la contraccin del msculo trapecio.

mina de la vrtebra. Las races de C5 y C6 convergen

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Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 1 -17 Vista lateral del cuello. La flecha Indica el nervio accesorio.

Captulo 1: Plexo braquial proximal: A n a t o m a aplicada

para formar el tronco superior, la raz C7 contina para


formar el tronco medio y las races de C8 y T1 forman el
tronco inferior (vase Fig. 1-1). Las caras posteriores de
las races contienen fibras sensoriales que viajan al asta
espinal dorsal de la mdula, mientras que las caras anteriores de las races consisten principalmente de fibras
motoras del asta anterior de la mdula espinal.
La Figura 1-19 muestra los neurtomos del plexo
braquial. Estos neurtomos son todos tpicamente bloqueados durante el bloqueo a nivel de races posteriores.
La distribucin del nervio intercostobraquial en la cara
medial de la parte superior del brazo no est incluida en
la ilustracin debido a que el nervio intercostobraquial
no es un componente del plexo braquial. Tambin, existe bloqueo incompleto ocasional del plexo cervical superficial con un abordaje posterior. Aunque esto es raro,
es fcilmente solventado por la adiccin de un bloqueo
del plexo cervical superficial, justo lateral al punto medio del msculo esternocleidomastoideo (Fig. 1-5).
La Figura 1-20 muestra una transeccin oblicua a
travs del cuello, desde la columna dorsal de C6 al cartlago cricoides. La flecha (vase Fig. 1-20, [1]) indica el
cuerpo de C6.

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Los msculos extensores posteriores del cuello


(vase Fig. 1-20, [2]) son generalmente sensibles y deben ser evitados cuando abordamos las races del plexo
braquial con el abordaje posterior.
Existe una ventana a travs de la cual el plexo
braquial puede ser alcanzado con el abordaje posterior
sin penetrar los msculos extensores del cuello. Esta ventana est entre el msculo trapecio (vase Fig. 1-20, [3]) y
el msculo elevador de la escpula (vase Fig. 1-20, [4]).
El nervio frnico (vase Fig. 1-20, [5]) se encuentra
en el vientre del msculo escaleno anterior, con el plexo
braquial (vase Fig. 1-20, [6]) situado entre el msculo
escaleno anterior (vase Fig. 1-20, [7]) y el msculo escaleno medio (vase Fig. 1-20, [8]).
Cuando abordamos las races del plexo braquial
con el abordaje posterior, la aguja es m o v i d a a la columna articular de C6 o proceso transverso corto de la
vrtebra (vase Fig. 1-20, [9]).
La arteria y la vena vertebrales (vase Fig. 1-20,
[10]) estn situadas anteriormente al plexo braquial, lo
cual vuelve atractivo este abordaje al plexo braquial debido a que la penetracin de estos vasos con el abordaje
posterior es improbable. La pars intervertebralis sea y

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Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 1-19 Neurtomos que se pueden esperar de ser bloqueados por el bloqueo de raz del plexo braquial o bloqueo
paravertebral cervical.

Captulo 1: Plexo braquial proximal: Anatoma aplicada

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F I G U R A 1 -20 Transeccin del cuello. La flecha indica el cuerpo de C 6 . 1 . Cuerpo de C6; 2. Msculos extensores del cuello; 3.
Msculo trapecio; 4. Msculo elevador de la escpula; 5. Nervio frnico; 6. Plexo braquial; 7. Msculo escaleno anterior; 8. Msculo
escaleno medio; 9. Pars intervertebralis (columna articular); 10. Arteria y vena vertebral; 11. Ganglio cervical anterior (estrellado).

las caritas articulares, las cuales constituyen la columna


articular (vase Fig. 1-20, [9]), forman una pared de
hueso que protege la arteria y la vena vertebral durante
el abordaje posterior.
La localizacin de la cadena simptica cervicotorcica (ganglio estrellado) explica por qu el sndrome
de Horner es un acompaante comn de los bloqueos
nerviosos en esta rea (vase Fig. 1-20, [11]).
En una vista transeccional magnificada, el nervio
frnico (Fig. 1-21, flecha) puede ser observado en el
vientre del msculo escaleno anterior. Observe que el
nervio est fuera de la fascia que cubre el msculo escaleno anterior y el plexo braquial. La fascia se extiende
desde la fascia paravertebral, la cual forma la vaina del
plexo braquial ms distalmente.

pasa a travs de un punto en el pex de la V formada


por el borde anterior del msculo trapecio y el borde
posterior del msculo elevador de la escapular.
Las flechas en la Figura 1-23 indican el borde anterior del msculo trapecio.
Las flechas en la Figura 1-24 indican el borde posterior del msculo elevador de la escpula.
La aguja se dirige en sentido mesial, anterior y
aproximadamente 30 grados caudal, hacia la muesca supraesternal (Fig. 1-25).
La aguja, conectada a una inyectadora con sistema
de prdida de resistencia para el aire y un equipo de estimulador de nervios a 1.2 a 3 mA, es alejada de la columna articular sea de la vrtebra en una direccin lateral.
Los espasmos musculares y la prdida de resistencia al
aire aparecen aproximadamente simultneamente.

Anatoma de superficie para el a b o r d a j e


posterior del plexo braquial

Si la ciruga es para el hombro, se provocan los espasmos de los msculos anteriores. Estos son los msculos pectoral mayor, bceps y deltoides, representando las
races C 5 / C 6 . Si la ciruga es para la mueca o el codo,
la respuesta motora del msculo trceps es provocada,
representando las races C 7 / C 8 . Es importante colocar
el catter en la raz correcta.

La anatoma de superficie para el abordaje posterior al


plexo braquial (bloqueo paravertebral cervical) se inicia
con una lnea que es dibujada desde la columna dorsal
de C6 a la muesca supraesternal (Fig. 1-22). Esta lnea

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Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 1-22 Vista lateral del cuello indicando la anatoma de superficie del bloqueo paravertebral cervical. La lnea une la espina
dorsal de C6 con la muesca supraesternal.

F I G U R A 1-24 Las flechas indican el borde posterior del msculo elevador de la escpula.

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Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 1-25 La aguja entra en el pex de la V formada por el borde anterior del msculo trapecio y el borde posterior del
msculo elevador de la escpula. La aguja es dirigida hacia la muesca supraesternal. Una inyectadora para prueba de prdida de
resistencia al aire y el estimulador de nervio son aplicados a la aguja.

LECTURAS ADICIONALES SUGERIDAS

6. Rathmell JP, Neal J M , Viscomi C M : Regional Anesthesia:


The Requisites in Anesthesia' Philadelphia, Elsevier Mosby,

1. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice,


39th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005.
2. Netter FH: Atlas of Human Anatomy, 2nd ed. East Hanover,
NJ, Novartis, 1997.
3. Abrahams PH, Marks SC Jr, Hutchings RT: McMinn's Color
Adas of Human Anatomy, 5th ed. Philadelphia, Elsevier Mosby, 2003.
4. Boezaart AP: Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New
York, McGraw-Hill, 2006.
5. Hadzic A, Vloka J D : Peripheral Nerve Blocks: Principies and
Pracrice. New York, McGraw-Hill, 2004.

2004.
7. Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, 3rd ed. Philadelphia, Elsevier, 2006.
8. Barrer J, Harmon D, Loughnane B, et al: Peripheral Nerve
Blocks and Peri-operative Pain Relief. Philadelphia, WB
Saunders, 2004.
9. Meier G, Bttner J: Atlas der peripheren Regionalansthesie.
Stuttgart, GeorgThieme Verlag, 2004.
10. Hahn MB, McQuilIan PM, Sheplock GJ: Regional Anesthesia: An Atlas of Anatomy and Technique. St. Louis, Mosby,
1996.

Bloqueo interescaleno

Bloqueo interescaleno por inyeccin nica


Bloqueo interescaleno continuo

Captulo 2: B l o q u e o nterescaleno

BLOQUEO INTERESCALENO
P O R INYECCIN N I C A
Introduccin
El bloqueo interescaleno por inyeccin nica es realizado casi totalmente por dolor asociado a ciruga del
hombro. Este bloqueo generalmente no est indicado
para ciruga de la extremidad superior distal a la articulacin del hombro. El abordaje usado en esta descripcin es el abordaje longitudinal o el abordaje lateral (1
3). Este abordaje es usado para evitar la posible entrada
dentro de la neuroforamina vertebral.
Es importante comprender que el dolor continuo,
las parestesias y la disestesia distal al codo casi nunca son
sntomas de enfermedad autntica del hombro (4) (vase
Captulo 19). Estos sntomas casi siempre indican una
plexopata braquial existente, y debe tenerse cuidado con
los pacientes que se presentan con dolor en el hombro
y tambin presentan dolor distal al codo. Debe tenerse
especial cuidado en pacientes que presentan hombro
congelado o capsulitis adhesiva. Esta condicin es
una fibromatosis como la enfermedad de Dupuytren, la
cual por s misma no debe ser dolorosa si no est en la
fase aguda. El dolor del hombro congelado primario est
posiblemente causado por traccin en el plexo braquial
debido a la rotacin de la escpula (vase Captulo 19).
El clnico debe ser cauteloso del paciente programado para descompresin subacromial sin un diagnstico claro. El diagnstico exacto de la lesin del hombro
es frecuentemente confuso en pacientes con plexopata
braquial existente. El bloqueo interescaleno puede potencialmente agravar esta condicin (vase Captulo 19).
Consideraciones anatmicas especficas
Los ostetomos incluidos en este bloqueo son ilustrados
en la Figura 2-1. Cuando estudiamos esta ilustracin, debe quedar claro que la parte inferior de la glenoides, as
como la parte distal del cubito y los huesos del cuarto y
quinto dedos, no estn generalmente incluidos por bloqueo interescaleno a menos que se usen grandes volmenes de agentes anestsicos locales. Tambin compare esta
figura con la Figura 1-3, y observe que la parte craneal de
la clavcula es inervada por los ostetomos C8-T1.
Los dermtomos C5, C6 y C7 estn generalmente
incluidos en el bloqueo interescaleno, pero los dermtomos C8 y TI generalmente no estn incluidos (Fig. 2-2).

23

Los neurtomos incluidos en el bloqueo interescaleno incluyen los neurtomos de los nervios axilar, radial, musculocutneo y mediano (Fig. 2-3). Los nervios
cubital y braquial y antebraquial generalmente no estn
incluidos. Igualmente, los nervios braquiales intercostales estn excluidos.
Tcnica
El paciente es colocado en posicin supina con la cabeza
ligeramente hacia afuera del lado operatorio y la mano
del paciente del lado operatorio es colocada en el abdomen (Fig. 2-4).
El borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, la vena yugular externa (lnea de puntos) y la
clavcula son marcados (Fig. 2-5).
Antes que la piel sea penetrada con la aguja, todos
los nervios en el tringulo posterior del cuello pueden
ser mapeados transcutneamente (1,5). Esto puede ser
realizado con una sonda especial (Fig. 2-6A) o con la
punta de la aguja (Fig. 2-6B). El estimulador de nervios
es tpicamente ajustado a 5 a 10 mA para este mapeo de
nervios (5). El operador se ubica en la cabeza, frente a
los pies del paciente.
La clavcula forma el borde caudal o la base del tringulo posterior del cuello, y la zona de crculos en la Figura
2-7 indica la posicin del plexo cervical superficial.
Despus de desinfectar la piel con un agente antisptico, el plexo cervical superficial es bloqueado justo
detrs del punto medio del msculo esternocleidomastoideo (Fig. 2-7).
El anestesilogo se ubica en la cabeza de la mesa
mirando hacia los pies del paciente. El surco interescaleno es palpado con los dedos ndice y medio en la zona
del punto de Winnie (Fig. 2-8).
Estos dos dedos son separados, dejando el dedo
medio en el surco interescaleno (Fig. 2-9). Esto ocasiona congestin de la vena yugular externa, lo cual facilita
la identificacin, y el dedo ndice aplica traccin para
apretar la piel para una fcil penetracin de la aguja.
La aguja entra detrs del msculo esternocleidomastoideo aproximadamente en la mitad entre la clavcula y el proceso mastoides, y es dirigida al plexo braquial, el cual est profundo al dedo medio de la mano
izquierda del operador (Fig. 2-10). La aguja entra longitudinalmente y es tpicamente dirigida aproximadamente hacia el pezn del mismo lado o hacia el punto
medio de la clavcula.

24

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 2-2 Dermtomos bloqueados por el bloqueo nterescaleno.

F I G U R A 2-3 Neurtomos bloqueados por el bloqueo nterescaleno.

Captulo 2: B l o q u e o interescaleno

27

F I G U R A 2-4 El paciente es colocado en posicin supina con la cabeza ligeramente haca afuera del lado operatorio.

F I G U R A 2-5 Las lneas slidas indican la posicin


del msculo esternocleidomastoideo y las lneas
punteadas la posicin de la vena yugular externa.

Si la aguja es dirigida muy anterior, el nervio frnico puede ser estimulado y se observar una respuesta
motora inconfundible.
El estimulador de nervios es tpicamente ajustado a
1 a 2 mA, 2 Hz, y ancho de pulso 100 a 300 (seg en esta
etapa.

ma se contrae, y la aguja debe ser retirada levemente y


redirigida aproximadamente 0,5 a 1 cm mas posteriormente. Por otra parte, si el msculo romboides se contrae, ha sido estimulado el nervio escapular dorsal y la
aguja debe, despus de ser retirada, movida aproximadamente 0,5 a 1 cm ms anteriormente.

El contacto con el plexo braquial ocasionar una


respuesta motora tanto del trceps como del bceps
cuando la cara proximal (trceps) o distal (bceps) del
tronco superior del plexo braquial es encontrada. Si se
encuentra el nervio frnico, se producir una respuesta
motora inconfundible del abdomen cuando el diafrag-

Cuando el plexo braquial es estimulado y se demuestra una respuesta motora enrgica del bceps o trceps, el estimulador de nervios es disminuido aproximadamente a 0,3 a 0,5 mA, y la respuesta motora enrgica
debe an ser observada en el msculo bceps o trceps.
Si la respuesta entgica est an presente a 0,2 mA, esto

28

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 2-6 A, Una sonda dedicada es usada


para estimular los nervios en el tringulo posterior
de! cuello transcutneamente. SMC, msculo
esternocleidomastoideo; V, vena yugular; 1, posicin
del nervio frnico; 2, plexo braquial; 3, posicin del
nervio escapular dorsal;4, posicin del nervio para
el elevador de la escpula; 5, posicin del nervio
accesorio. B, la aguja tambin puede ser usada para
estimulacin transcutnea o mapeo de los nervios en
el tringulo posterior del cuello.

F I G U R A 2-7 E! valo indica la posicin del


plexo cervical superficial cuando sale detrs del
punto medio de la cabeza clavicular del msculo
este rnocleidoma stoideo.

puede indicar colocacin intraneural y la aguja debe ser


retirada 1 a 2 mm. Los espasmos musculares enrgicos
deben idealmente ser observados en una configuracin
de la salida del estimulador del nervio de 0,3 a 0,5 mA.
Una respuesta motora de los flexores o extensores de la
mano o de los msculos deltoides o pectoral puede tambin ser aceptada.

inyeccin del anestsico local o la solucin salina. Este


bloqueo es tambin idealmente adecuado para el uso del
ultrasonido (Fig. 2-11).

Se obtiene una prueba de Raj positiva cuando la


respuesta motora cesa inmediatamente despus de la

Cantidades que van desde 15 a 60 mi de todos los agentes anestsicos regionales han sido usadas para el blo-

Eleccin del anestsico local

Captulo 2: B l o q u e o nterescaleno

29

F I G U R A 2-8 El surco entre el msculo escaleno


anterior y medio es palpado.

F I G U R A 2-9 Los dedos ndice y medio son


separados de manera tal que el dedo ndice coloca
traccin en la piel y el dedo medio bloquea la
vena yugular externa.

F I G U R A 2-10 Una aguja de estimulacin calibre


22 fijada al estimulador de nervios entra en la piel,
evitando la vena yugular externa, y es dirigida al
plexo braquial profundo hacia el dedo medio del
operador.

queo interescaleno por inyeccin nica. La eleccin de


este autor es 20 a 40 mi de ropivacana al 0,5% a 0,75%
o 20 a 40 mi de bupivacna al 0,5%. La adicin de buprenorfina puede incrementar la duracin de la accin
del bloqueo hasta el triple (6), pero si se requiere un blo-

queo de larga duracin, el aconsejable colocar un catter


para infusin continua.
(Vase la pelcula bloqueo interescaleno por inyeccin nica en el DVD).

30

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 2-11 Ecosonograma transversal del


rea nterescalena: 1. Arteria subclavia; 2. Arteria
vertebral; 3. Troncos del plexo braquial; 4. Msculo
escaleno anterior; 5. Msculo escaleno medio; 6.
Msculo esternocleidomastoideo.

B L O Q U E O INTERESCALENO CONTINUO
Introduccin
El bloqueo interescaleno continuo est indicado para el
manejo intraoperatorio y postoperatorio en la ciruga
principal de hombro (1-3) tales como la artroplastia de
hombro y la reparacin del manguito rotador. Este bloqueo debe ser usado con precaucin en pacientes con
hombro congelado y no est indicado para condiciones
que no son dolorosas por un perodo extenso, tal como la
descompresin artroscpica subacromial (4) (vase Captulo 19). Las mismas preocupaciones con respecto a la
plexopata braquial existente que fueron discutidas para
el bloqueo interescaleno por inyeccin nica aplican para el bloqueo interescaleno continuo y debe tenerse gran
cuidado de proteger otros nervios amenazados en el brazo insensible. Los nervios comnmente lesionados por la
presin (por ej., en la cama en la posicin supina) o por
cabestrillos mal equipados son el nervio cubital en el codo. El uso de un cabestrillo es importante para prevenir la
lesin por traccin del plexo braquial.
Consideraciones anatmicas especficas
Los ostetomos (vase Fig. 2-1), dermatomos (vase Fig.
2-2) y neurtomos (vase Fig. 2-3) mostrados para el bloqueo interescaleno por inyeccin nica son similares a los
del bloqueo interescaleno continuo. Sin embargo, debe
observarse que aunque se presentar una diseminacin
ms amplia del anestsico local durante las inyecciones

iniciales de bolus de grandes volmenes, el rea de cobertura del bloqueo ser ms pequeo y ms especfica para
el nervio durante la infusin de un volumen ms pequeo
de un agente anestsico regional ms diluido.
Tcnica
La posicin del paciente (vase Fig. 2-4), la anatoma
de superficie y las marcas de la piel (vase Fig. 2-5) son
similares a las del bloqueo nervioso interescaleno por
inyeccin nica.
El rea es cubierta con un aposito plstico estril,
fenestrado despus de la preparacin de la piel (Fig.
2-12).
Para el bloqueo continuo del nervio interescaleno,
realizar un bloqueo del plexo cervical superficial (Fig.
2-13A) y anestesiar la trayectoria deseada para la tunelizacin subcutnea (Fig. 2-13B). En este caso, la trayectoria es hacia la muesca supraesternal. Asegurarse de no
lesionar la vena yugular externa con la aguja.
El estimulador de nervios es ajustado a una corriente de salida de 5 a 10 mA, una frecuencia de 2 Hz y un
ancho de pulso de 200 a 300 [seg, es fijado al extremo
proximal de una aguja Tuohy calibre 17 aislada. La posicin del plexo braquial y todos los otros nervios en el
tringulo posterior del cuello pueden ahora ser confirmada por estimulacin transcutnea usando el lado plano de la punta de la aguja Tuohy, o una sonda especialmente manufacturada como se ilustra en la Figura 2-6A.
Una vez que las posiciones de los nervios son confirmadas, el estimulador de nervios es disminuido a 1 a 2 mA.

Captulo 2: B l o q u e o interescaleno

31

F I G U R A 2-12 Despus de la preparacin de la piel,


un aposito transparente y fenestrado es aplicado al
cuello.

F I G U R A 2-13 A, El plexo cervical superficial


es bloqueado. B. La trayectoria deseada para la
tunelizacin del catter es tambin anestesiada,
teniendo cuidado de no lesionar la vena yugular
externa.

El surco interescaleno es palpado con los dedos


ndice y medio y los dedos son separados para colocar
traccin en la piel, dejando el dedo medio en el surco
interescaleno (Fig. 2-14).
La enttada de la aguja es por detrs del msculo esternocleidomastoideo, en el punto medio de la clavcula
a la mastoides (Fig. 2-15). Las imgenes de ultrasonido

tambin pueden ser usadas (vase Fig. 2-11). La entrada


de la aguja es longitudinal, dirigindose hacia el plexo
braquial justo por debajo de donde se coloca el dedo medio de la mano izquierda. Esto es generalmente en direccin del punto medio de la clavcula del mismo lado.
El nervio frnico puede ser encontrado, lo cual
causa espasmos abdominales inconfundibles debido a

32

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 2-14 Los dedos ndice y medio de la


mano no operatoria palpan el surco entre los
msculos escalenos anterior y medio, y los dedos
son separados de manera que el dedo ndice aplica
traccin a la piel y el dedo medio permanece en e!
surco entre los dos msculos escalenos.

F I G U R A 2-15 La entrada de la aguja es caudal a la


vena yugular externa y dirigida al plexo braquial por
debajo del dedo medio del operador. El estimulador
de nervios es fijado a la aguja Tuohy.

la respuesta motora del diafragma. La aguja es entonces


retirada levemente y movida aproximadamente 0,5 a 1
cm posteriormente hasta que el msculo bceps o trceps es sacudido, lo cual indica estimulacin del tronco
superior o medio del plexo braquial. El estimulador de
nervios puede entonces ser disminuido y una respuesta
motora evidente y enrgica debe estar presente a 0,3 a
0,5 mA. Esto indica la colocacin correcta de la aguja.
Es esencial que ninguna solucin salina o agente anestsico local sea inyectado a travs de la aguja en esta etapa debido a que esto volver el estmulo posterior del
nervio a travs del catter imposible o muy difcil. Si
el anestesilogo se adhiere a la nocin que los fluidos
abren los espacios, una solucin de dextrosa al 5%
en agua puede ser usada (7). Este fluido, a diferencia de
la solucin salina normal, no conduce la electricidad y
por lo tanto no bloquea la respuesta elctrica de la estimulacin nerviosa por dispersin de la densidad de la
corriente, como lo hace la solucin salina.

Si la punta de la aguja es colocada demasiado posterior, puede encontrarse el nervio escapular dorsal.
Esto est indicado por contracciones del msculo romboides, el cual puede ser fcilmente confundido con las
contracciones del msculo deltoides.
Una vez que el plexo braquial es identificado con la
aguja, el estilete de la aguja es removido (Fig. 2-16), el
estimulador de nervios es fijado al extremo proximal del
catter de estimulacin y el extremo distal del catter es
colocado dentro de la vaina de la aguja (Fig. 2-17).
La marca especial en el catter, en este caso una
amplia marca negra, situada en el conector de la aguja
indica que la punta del catter est ahora situada en la
punta de la aguja (Fig. 2-18).
El catter es avanzado ms all de la punta de la
aguja (Fig. 2-19).
Si la respuesta motora se detiene o disminuye, retirar cuidadosamente el catter dentro de la vaina de la
aguja nuevamente (Fig. 2-20).

Captulo 2: B l o q u e o interescaleno

F I G U R A 2-16 Despus que se obtiene una


respuesta motora ptima, el estilete es removido
de la aguja.

F I G U R A 2-17 La aguja es dejada en el plexo y un


catter estimulante, ahora fijado al estimulador de
nervios, es avanzado a travs de la aguja.

F I G U R A 2-18 La marca especial en el catter


indica si la punta del catter protruye ms all de
la punta de la aguja. Observe que el estimulador
de nervios y el extremo proximal del catter son
sostenidos en la palma de la mano izquierda del
operador.

Girar la aguja un cuarto de giro en el sentido de las


agujas del reloj o en sentido contrario y avanzar el catter nuevamente. Si la respuesta motora desaparece una
vez ms, retirar el catter nuevamente (Fig. 2-21), girar
la aguja en direccin opuesta e intentar nuevamente. Re-

petir esta maniobra girando la aguja, retirando la aguja


levemente o avanzando la aguja ligeramente, hasta que la
respuesta motora permanece constante y enrgica durante el avance del catter.

34

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 2-19 Si el catter es avanzado de manera


que la marca especial en el catter ya no puede ser
observada, esto significa que la punta del catter ha
sido avanzada ms alia de la punta de la aguja.

F I G U R A 2-20 En caso que la respuesta motora


desaparezca, el catter es retirado cuidadosamente
hasta que la marca especial en el catter es visible
nuevamente. Esto significa que la punta del catter
est ahora dentro de la vaina de la aguja y la aguja
puede ser manipulada seguramente.

Asegrese que el catter siempre sea retirado al interior de la vaina de la aguja antes que la aguja sea manipulada. La Figura 2-22 A muestra la marca especial en
el catter visible, lo cual indica que la punta del catter
no sobresale ms all de la punta de la aguja. La Figura

2-22B muestra el catter sobresaliendo ms all de la


punta de la aguja y la marca especial en el catter ya no
es visible. Esto es un concepto importante debido a que
maniobrar el catter mientras sobresale ms all de la
punta de la aguja puede llevar a cizailamento (corte)

Captulo 2: B l o q u e o nterescaleno

35

F I G U R A 2-23 Si una respuesta motora sin cambios


es evocada por el catter, significa que el catter est
ahora en el plexo braquial y la aguja es removida sin
alterar el catter.

del catter. Todas las marcas de catteres de estimulacin tienen una seal indicando cuando la punta del
catter sale de la punta de la aguja.
La aguja es removida sin alterar el catter, igual a la
cateterizacin epidural (Fig. 2-23).

El catter puede ahora ser probado nuevamente fijando el estimulador de nervios a su extremo proximal
(Fig. 2-24). Debe luego ser tunelizado subcutneamente para prevenir el desplazamiento del catter.

36

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 2-24 Despus de la remocin de la aguja,


la posicin del catter puede ser probada una vez
ms fijando su extremo proximal al estimulador de
nervios.

Como se ilustra en el Captulo 12, el estilete interno de la aguja es colocado subcutneamente desde un
aproximadamente 1 a 2 mm del sitio de salida del catter hacia la muesca supraesternal teniendo cuidado de
no punzar la vena yugular externa yendo a lo profundo.
Si no se requiere un puente de piel, el estilete de la aguja
entra a travs del mismo sitio de salida del catter, teniendo cuidado de no lesionar el catter.

Coloque el dispositivo conector y el catter en el


dispositivo de fijacin (vase Captulo 18) o dispositivo
similar y coloque ste en el hombro contralateral del paciente en una localizacin conveniente.
Cubra el catter con un aposito adhesivo transparente
para permitir la inspeccin diaria del sitio de salida del
catter.

La aguja se introduce de nuevo falsamente sobre el


estilete mientras tenemos cuidado especial de no alterar
o lesionar el catter.
El catter es avanzado de manera retrgrada a travs de la aguja y la aguja es removida dejando un asa de
catter en el sitio de salida original del catter. El catter
es situado debajo de la vena yugular externa y sale en la
zona de la muesca supraesternal.

Eleccin del anestsico local y la infusin

Coloque la pieza de silicona que protege la punta


del catter que se empaquet en el bucle para proteger
el puente de piel (vase Captulo 12). El puente de piel
vuelve la remocin del catter ms fcil.
Si el puente de piel no es usado, el catter es enterrado bajo la piel.
Coloque el dispositivo conector Luer lock en el
extremo proximal del catter y fije el estimulador de
nervios y la inyectadora con el agente anestsico local
al dispositivo conector (Fig. 2-25). El estimulador de
nervios es ajustado a un flujo de salida de cero y luego
disminuido lentamente hasta que una respuesta motora
pueda ser observada.
La respuesta motora cesa inmediatamente despus
que la inyeccin es iniciada. Esto constituye una prueba
de Raj positiva, lo que asegura que el bloqueo secundario a travs del catter as como el bloqueo primario
sern exitosos.

Muchos autores usan 20 a 40 mi de ropivacana al 0,5%


a 0,75%, bupivacana al 0,5% o levobupivacana al 0,5%
para analgesia intraoperatoria y una infusin al 0,2% de
la misma droga es generalmente utilizada para el manejo
del dolor postoperatorio. Hay varias estrategias de infusin, pero debe ser exitoso iniciar con ropivacana al
0,2% o bupivacana 0,25% a 5 ml/hora. Puede ser usada
una anestesia regional adicional controlada por el paciente consistente de bolus de 2 a 10 mi a un tiempo de
bloqueo de 30 a 60 min.
Hay una variedad de estrategias de infusin y cul
usar depende del efecto deseado. Por ejemplo, la estrategia de infusin para una reparacin del manguito rotador, en la cual la funcin motora es inicialmente indeseable, podra usar un elevado volumen y una elevada
concentracin de droga anestsica local inicialmente,
seguida por una elevada tasa de infusin de una concentracin de droga relativamente elevada y cero o un
pequeo volumen de bolus controlados por el paciente.
La capsulitis adhesiva o el hombro congelado,
por otra parte, podran requerir un pequeo volumen
y una baja concentracin de un bolus inicial de droga
debido a que la participacin de la funcin motora y del
paciente en la terapia fsica son deseables, seguido por

Captulo 2: B l o q u e o nterescaleno

un bajo volumen de infusin de una droga a baja concentracin, pero un mayor volumen y concentracin
de bolus controlados por el paciente para las sesiones
de terapia fsica. La ropivacana es probablemente la
droga de eleccin debido a sus propiedades de ahorro
de la funcin motora. Tambin puede ser aconsejable
proporcionar un volumen de infusin ms elevado en el
horario nocturno de manera que los bolus controlados
por el paciente sean innecesarios, asegurando de ese modo que el paciente tenga un buen descanso nocturno;
una baja tasa de infusin y unos bolus controlados por el
paciente ms elevados pueden ser reinstituidos durante
el horario diurno.
Remocin del catter

37

con la mano izquierda, doble el puente de piel sobte el


tubo de silicona alrededor del catter con la mano derecha y remueva el extremo distal del catter. Inspeccione
la punta del catter para comprobar su integridad, mantener esta parte estril y con la mano izquierda remover
el catter completo.
(Vase pelcula bloqueo interescaleno continuo en
el DVD).

REFERENCIAS
1. Boezaart AP, de Beer JF, du Toit C, et al: A new technique
of continuous interscalene nerve block. Can J Anesth
1999;46:275-281.

La remocin del catter es un procedimiento estril


(vase Captulo 12).
Limpiar el rea de puente de piel con un desinfectante confiable. Asegure la parte proximal del catter

2. Meicr G, Batiereis Ch, Heinrich Ch: Der interscalenre Plexuskatheter zur Ansthesie und postoperativen Schmerzrherapie: Erfahrungen mit einer modifizierten Technik. Anaestherist 1997;46:715-719.

Bloqueo paravertebral

Bloqueos paravertebral cervical por inyeccin nica y continuos

Captulo 3: B l o q u e o paravertebral cervical

BLOQUEO PARAVERTEBRAL CERVICAL POR


INYECCIN N I C A Y C O N T I N U O S
Introduccin
El bloqueo paravertebral cervical (BPVC) est indicado para condiciones dolorosa de la extremidad superior
completa (1-4). Est indicado especficamente para ciruga principal del hombro, ciruga principal de codo
y ciruga principal de la mueca, proporciona un mayor bloqueo sensorial que motor y tiene una distribucin ms amplia que el bloqueo interescaleno debido a
que es realizado a nivel de races del plexo braquial. No
debe ser realizado para cirugas menores y condiciones
relativamente sin dolor. Es posible colocar el bloqueo
paravertebral cervical despus de la ciruga usando la
tcnica de prdida de resistencia al aire o la del ultrasonido sin estimulacin nerviosa. Las tcnicas y equipos
para el BPVC por inyeccin nica y el BPVC continuo
son idnticas excepto por la colocacin del catter en
este ltimo.
Consideraciones anatmicas especficas
Las consideraciones anatmicas para este bloqueo son
discutidas en el Captulo 1.
Los ostetomos incluidos con este bloqueo son
ilustrados en la Figura 3-1, mientras los dermatomos
son ilustrados en la Figura 3-2 y los neurtomos en la
Figura 3-3 (vase tambin el Captulo 1).
Tcnica
El paciente es colocado en la posicin decbito lateral
o sentado para este bloqueo (1-4). Se dibuja una lnea
desde la espina dorsal de C6 a la muesca supraesternal
(Fig. 3-4).
La entrada de la aguja es el pex de la V formada
por los msculos trapecio y elevador de la escpula y en
la lnea dibujada de la espina dorsal de C6 a la muesca
supraesternal. Primero, identifique el amplio surco entre los msculos elevador de la escpula y trapecio en la
base del crneo (Fig. 3-5 A). El nmero 7 en crculo
de la Figura 3-5A indica la posicin de la espina dorsal
de C7 y el 6 la espina dorsal de C6.
Luego, mientras mantenemos los dedos en el surco,
nos movemos hacia abajo (en sentido caudal; Fig, 3-5B)

41

hasta que la lnea que conecta la espina dorsal y la muesca supraesternal es alcanzada (Fig. 3-5C). La lnea continua se extiende desde la espina dorsal de C6 a la muesca
supraesternal, y el surco entre los msculos elevador de
la escpula y trapecio puede ser palpado. Asegrese que
este surco no es el surco anterior al msculo elevador
de la escpula, entre este ltimo y el msculo escaleno
anterior. El surco correcto generalmente no est ms de
5 cm desde la lnea media, sino generalmente 4 cm. Si
fuera ms de 5 cm, sera conveniente revisar los puntos
de referencia. El abordaje Pippa es para el BPVC por
inyeccin nica y no trata de evitarla penetracin de los
msculos extensores del cuello. En el abordaje Pippa, la
entrada de la aguja est 3 cm de la lnea, pero este abordaje no puede ser usado para la colocacin del catter
para bloqueo nervioso continuo. El punto de entrada de
la aguja usado por Sandefo y colegas (5) y el uso por Rettig y colaboradores (6) de agujas romas delgadas para los
bloqueos paravertebrales ha sido criticado (7,8). Para la
colocacin del catter, la entrada de la aguja debe estar
en el surco en la lnea entre los dedos ndice y medio
en la Figura 3-5C, como se muestra en la Figura 3-5D.
Esto es para evitar la penetracin de los frecuentemente
sensibles msculos extensores del cuello. La penetracin
de estos msculos para el BPVC por inyeccin nica no
parece causar dolor y parece ser aceptable (5,6).
Despus de la preparacin de la piel, el rea es cubierta con un aposito plstico, estril, transparente y fenestrado (Fig. 3-6). Los dedos de la mano no operatoria
separan los msculos y una aguja calibre 25 es usada para anestesiar la piel y el tejido subcutneo. La aguja permanece en el plano de la lnea dibujada entre el proceso
espinal de C6 y la muesca supraesternal.
El tejido subcutneo es anestesiado generosamente, pero despus de la inyeccin subcutnea directa, como una medida de seguridad, ningn agente anestsico
local es inyectado hasta que el contacto con la pars intervertebral is sea, ia columna articular o los procesos
transversos cortos de C6 se ha realizado. Slo despus
del contacto con el hueso, debe inyectarse el agente
anestsico local, y slo durante la retirada de la aguja.
Esto se realiza para prevenir la posibilidad terica por
inyeccin intramedular o subdurai si se pierden las estructuras seas y la aguja es dirigida accidentalmente
demasiado medialmente, o embotamiento del plexo si
las estructuras seas se pierden lateralmente.

F I G U R A 3-1 Los ostetomos incluidos en el bloqueo de las races del plexo braquial.

Captulo 3: B l o q u e o paravertebral cervical

F I G U R A 3-2 Los dermatomos incluidos en el bloqueo de las races del plexo braquial.

43

44

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 3-3 Los neurtomos incluidos en el bloqueo de las races del plexo braquial.

Captulo 3: B l o q u e o paravertebral cervical

45

F I G U R A 3-4 En este caso, el paciente es colocado


en posicin lateral. El 7 seala la espina dorsal
de C7 y 6 la espina dorsal de C6. La lnea
continua une la espina dorsal de C6 con la
muesca supraesternal.

F I G U R A 3-5 A. Sienta el surco entre los msculos


trapecio y elevador de la escpula en el rea
occipital, donde este surco es ms ancho y ms
fcil de palpar. B, Mueva los dedos palpadores en
sentido caudal.

La trayectoria subcutnea deseada para la tunelizacin del catter es tambin anestesiada adecuadamente
(Fig. 3-7).
Los msculos trapecio y elevador de la escpula
son nuevamente separados con los dedos de la mano no
operatoria y una aguja Tuohy aislada, calibre 17 18,
la cual est fijada al estimulador de nervios ajustado a

una corriente de salida de 1 a 3 mA, una frecuencia de 2


Hz y un ancho de pulso de 100 a 300 xseg, es avanzada
dirigindose hacia la muesca supraesternal hasta que se
realiza el contacto con las estructuras seas (Fig. 3-8).
Observe que esta aguja permanece siempre en el plano
de la lnea dibujada desde la espina dorsal de C6 a la
muesca supraesternal.

46

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 3-5 (Continuacin) C, Los dedos


palpadores son movidos hasta que el surco puede
ser palpado a nivel de C6. D, Se dibuja una lnea
continua desde la espina dorsal de C6 hasta la
muesca supraesternal. 6, espina dorsal de C6; 7,
espina dorsal de C7; LS, msculo elevador de la
escpula; T, msculo trapecio. El punto en el pex
de la V entre estos dos msculos indica el punto
de entrada de la aguja.

F I G U R A 3-6 Los msculos elevador de la escpula


y trapecio son separados por los dedos ndice
y medio de la mano no operatoria y la piel y el
tejido subcutneo son inyectados con un agente
anestsico local usando una aguja calibre 25.

Es aconsejable usar una aguja diseada para no perforar la duramadre (por ej., aguja Tuohy calibre 17 18)
cuando se realiza cualquier bloqueo paravertebral (cervical, torcico, lumbar o sacro) (8). Esto es debido a que
la vaina dural puede seguir as por las races nerviosas
de la zona donde el bloqueo paravertebral es realizado,
volviendo esencialmente todo bloqueo paravertebral

extradural, bloqueos peridural o epidural. Las mismas


precauciones de seguridad requeridas para el bloqueo
epidural deben ser por lo tanto aplicadas para los bloqueos paravertebrales (9,10) (Fig. 3-9).
Despus del contacto con el hueso, el estilete de la
aguja es removido y una inyectadora con sistema de prdida de resistencia al aire es fijada a la aguja (Fig. 3-10).

Captulo 3: B l o q u e o paravertebral cervical

F I G U R A 3-7 La trayectoria deseada para la


tunelizacin del catter es tambin inyectada con
el agente anestsico local.

F I G U R A 3-8 Una aguja Tuohy aislada calibre


18 es fijada al estimulador de nervios y entra en
la piel en el pex de la V entre los msculos
elevador de la escpula y trapecio. Es avanzada
anteromedialmente, dirigindose hacia la muesca
supraesternal, hasta que la pars intervertebralis o la
columna articular es encontrada.

F I G U R A 3-9 Una diseccin de las races nerviosas en el rea lumbar muestra la duramadre rodeando las races del nervio. Esta
configuracin es similar para las races cervical, torcica, lumbar y sacra. 1, raz nerviosa; 2, duramadre; 3, races nerviosas rodeadas
por la duramadre (fotografa cortesa de Carlos D. Franco, MD.)

47

48

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 3-10 Ua vez que se realiza el contacto


con las partes seas, una inyectadora con sistema
de prdida de resistencia al aire y un estimulador
de nervios son fijados a la aguja Tuohy aislada.

F I G U R A 3-11 A, La aguja es avanzada alejndola


de los procesos seos en una direccin lateral.
Observe que el dedo medio es colocado bajo la
vaina de la aguja. B, Una tcnica alternativa de
sostener la aguja para asegurar que la misma es
alejarla de los procesos seos.

La punta de la aguja es ahora alejada de las estructuras


seas en una direccin lateral, permaneciendo en el plano de la lnea dibujada desde la espina dorsal de C a la
muesca supraesternal.
En esta etapa, la punta de la aguja debe estar contra
la pared sea formada por la pars intervertebralis,
columna articular o proceso transverso corto de C6.

Despus de alejarla de estas estructuras seas, la


aguja es avanzada cuidadosamente en direccin anterior, permaneciendo en el plano de la lnea dibujada
entre la espina dorsal de C6 y la muesca supraesternal.
Observe el dedo medio (Fig. 3-11 A) o el dedo ndice
(Fig. 3-1 IB) bajo la vaina en estas dos tcnicas de avance
de la aguja. La prdida de resistencia al aire ocurre si-

Captulo 3: Bloqueo paravertebral cervical

49

F I G U R A 3-12 El estimulador de nervios es fijado


al extremo proximal del catter, y el extremo distal
del catter colocado dentro de la vaina de la aguja.

F I G U R A 3-13 El catter es avanzado mientras se


observa una respuesta motora sin modificaciones.

multneamente con la respuesta motora. Los msculos


involucrados son generalmente el bceps, deltoides y el
pectoral mayor a nivel de C5-C6. Esto es bueno si est
prevista la ciruga del hombro, pero no para la ciruga
principal de codo o mueca. Si est prevista una ciruga de codo o de mueca, la aguja debe ser retirada y
redirigida ligeramente en sentido caudal. Esto puede ser
repetido hasta que se observa una respuesta motora en
el trceps o en la mano, lo cual indica que la aguja est
ahora en la cercana de las races nerviosas de C7-C8
ideal para la ciruga de codo y mueca. Debido a que
la cara posterior de las races del plexo braquial contiene principalmente fibras sensoriales, el paciente puede
referir algunas veces una sensacin pulstil justo antes
de la aparicin de la respuesta motora. Este bloqueo es
ideal para el uso de ultrasonido (Fig. 3-17).

refiere una sensacin pulstil antes que aparezca la respuesta motora. Esto es ms comn en pacientes jvenes.
La punta de la aguja est ahora situada entre los msculos escalenos anterior y medio y est en contacto con la
raz C6 del plexo braquial.

La grabacin en el DVD anexado brinda una vista


posterior de la prdida de resistencia al aire y la respuesta motora que aparecen simultneamente. Observando
la boca del paciente, puede observarse que el paciente

El estimulador de nervios es generalmente ajustado a una corriente de salida de 1 mA o una salida que
sea confortable para el paciente. La respuesta motora no
debera modificarse y la amplia marca negra en el catter

El estimulador de nervios es removido de la aguja


y fijado al extremo proximal del catter estimulador, y
la punta del catter es insertada dentro de la vaina de la
aguja (Fig. 3-12).
Observe que la parte proximal del catter y el clip
del estimulador de nervios pueden ser colocados en la
palma de la mano izquierda, la cual tambin sostiene y
manipula la aguja (Fig. 3-13). La mano derecha avanza
la punta del catter dentro de la vaina de la aguja y ms
all. Si se usa ultrasonido, un asistente sostiene la sonda
del ultrasonido (Fig. 3-16).

50

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 3-14 La marca especial en el catter en el


conector de la aguja indica que la punta del catter
no ha sobresalido ms all de la punta de la aguja.

indica que la punta del catter est situada en la punta


de la aguja (Fig. 3-14). Es importante no manipular la
aguja si la marca especial no es completamente visible.
Avance el catter ms all de la punta de la aguja. Si
la respuesta motora desaparece, retire cuidadosamente
la punta del catter del interior de la vaina de la aguja,
haga un pequeo ajuste a la aguja rotando en sentido de
las agujas del reloj o en sentido contrario, avanzar ligeramente o retirar ligeramente. Repita esta maniobra hasta
que los espasmos musculares permanezcan sin modificaciones durante el avance del catter (Fig. 3-15). Esto
indica que la punta del catter est situada ahora en la
raz del nervio. Avanzar el catter aproximadamente 3
a 5 cm ms all de la punta de la aguja, pero nunca ms
de 5 cm.
Puede considerarse de ayuda utilizar el ultrasonido para identificar la pars intervertebralis y las races
nerviosas, como es ilustrado en la Figura 3.16. La sonda
o transductor del ultrasonido es sostenida anterior al

msculo elevador de la escpula y fuera del campo estril. La Figura 3-17 ilustra la pars intervertebralis (columna articular), races nerviosas y arteria subclavia.
Remover la aguja sin alterar el catter y remover el
estilete interno del catter (Fig. 3-18). La posicin del
catter puede ahora ser reconfirmada fijando el estimulador de nervios al catter. La respuesta motora no debera modificarse.
El catter probablemente se desplazar si no es asegurado. El mtodo para asegurar el catter es por la tunelizacin subcutnea, como es ilustrado en el Captulo
12. Esto se realiza primero colocando el estilete interno
de la aguja subcutneamente desde un punto aproximadamente 1 a 2 mm desde el sitio de salida del catter, si
se requiere un puente de piel, cuando el tnel est previsto. Si no se requiere un puente de piel, el estilete de
la aguja entra por el mismo sitio que el catter, teniendo
cuidado de no lesionar el catter. Esta zona ya ha sido
anestesiada.

Captulo 3: B l o q u e o paravertebral cervical

F I G U R A 3-16 Una sonda de ultrasonido colocada


anterior al msculo elevador de la escpula
indica la posicin de la aguja respecto a la pars
intervertebralis sea y los nervios del plexo
braquial.

F I G U R A 3-17 Imagen ultrasonogrfica de la cara


lateral del cuello: 1. Arteria subclavia; 2. Arteria
vertebral; 3. Races del plexo braquial; 4. Msculo
escaleno anterior; 5. Msculo escaleno medio; 6.
Msculo escaleno posterior; 7. Pars intervertebralis
(columna articular) de C6; 8. Entrada de la aguja
posteriormente.

F I G U R A 3-18 La aguja es removida sin alterar la


posicin del catter.

51

52

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

La aguja est ahora falsamente por encima del


estilete y el estilete es removido.
El extremo proximal del catter se introduce a travs de la aguja y la aguja es removida, dejando un asa de
catter.
El tubo de silicona que protege la punta del catter
durante el embalaje es prctico de usar para proteger el
puente de piel. El extremo proximal del catter puede
tambin ser llevado en asa a travs del puente de piel.
El puente de piel hace la remocin del catter ms fcil.
Fije el dispositivo conector Luer lock al catter y
fije el estimulador de nervios al dispositivo conector.
La respuesta motora debe permanecer sin modificaciones. La inyeccin del anestsico local o cualquier otro conductor de electricidad (solucin salina)
que disminuya o disperse la cantidad de corriente en la
punta del catter ocasionarn que la respuesta motora
se detenga inmediatamente. Esto es una prueba de Raj
positiva y brinda la confirmacin final que el bloqueo
ser exitoso.
El catter es cubierto con un aposito estril transparente y el dispositivo conector es colocado en el dispositivo de fijacin.
Eleccin del anestsico local y la infusin
Quince a 40 mi de ropivacana al 0,5% a 0,75% son generalmente usados para analgesia intraoperatoria, y una
infusin de 0,2% a 3 a 10 ml/hora es usada para manejo
del dolor postoperatorio. Los bolus controlados por el
paciente de 5 a 10 mi con un tiempo de bloqueo de 30 a
120 minutos pueden ser usados si est indicado.
La concentracin de la droga de infusin y la tasa
de infusin deben ser individualizadas dependiendo de
la situacin clnica. Si se requiere un bloqueo motor y
sensorial, tal como para la reparacin del manguito rotador o el reemplazo total de hombro los primeros das
despus de la ciruga, una concentracin relativamente
elevada (0,2%) y una tasa de infusin relativamente elevada (5 ml/hora) pueden ser usadas. Esto, combinado
con bolus controlados por el paciente de 10 mi bloqueados cada 120 minutos, debe brindar buenos resultados.
Por otra parte, si se requiere bloqueo sensorial sin bloqueo motor, una baja concentracin de la droga (0,1%)
puede ser usada a una tasa de infusin baja (3 a 5 mi/
hora) y los bolos controlados por el paciente pueden ser
ajustados a 10 mi y bloqueados cada 60 minutos.

Otra estrategia es usar una concentracin de la


droga de 0,5% infundida a 5 ml/hora por las primeras
25 horas, la cual debe proporcionar un buen bloqueo
motor y sensorial. Si el reservorio es llenado con 240
mi, una infusin de 5 ml/hora debe dejar 120 mi en el
reservorio despus de 24 horas. Si el reservorio es luego
llenado con solucin salina, la concentracin de infusin es reducida a 0,25%, la cual debe incrementar algo
la funcin motora para el segundo da. Despus de otras
24 horas, existir una vez ms 120 mi en el reservorio,
y puede nuevamente ser llenada con solucin salina, la
cual ahora disminuir la concentracin de ropivacana
a 0,125%. Esto podra permitir que la funcin motora
mejore aun ms. Este proceso puede ser repetido hasta
que el bloqueo ya no es requerido. Esta estrategia de infusin permite un bloqueo motor slido directamente
despus de la ciruga, seguido por un retorno gradual a
la funcin motora y sensacin completa en la medida
que el dolor disminuye naturalmente y los requerimientos para la funcin motora se incrementan.
Remocin del catter
La remocin del catter, cuando el paciente ya no requiere un bloqueo nervioso continuo y despus de que
toda la sensacin ha retornado al brazo, es realizada
por la fijacin del extremo distal del catter y luego removiendo el extremo distal antes de remover el catter
completo. La tcnica de remocin del catter es ilustrada en el Captulo 12.
(Vase la pelcula bloqueo paravertebral cervical
continuo en el DVD).

REFERENCIAS
1. Boezaart AP, Koorn R, Rosenquist RW: Paravertebral approach
to the brachial plexus: an anatomic improvement in technique.
Reg Anesth Pain Med 2003;28:241-244.
2. Boezaart AP, De Beer JF, Nell M L : Early experience with continuous cervical paravertebral block using a stimulating cacheter. Reg Anesth Pain Med 2003;28:406-413.
3. Boezaart AP: Continuous interscalene block for ambulatory shoulder surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol
2002;16:295-310.
4. Boezaart AP, Franco C D : Blocks above the clavicle. In:
Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New
York, McGraw-Hill, 2006, pp 291-309.

Captulo 4: B l o q u e o supraclavicular

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR POR


INYECCIN NICA
Introduccin
El abordaje supraclavicular al plexo braquial es una tcnica generalmente asociada con anestesia de inicio rpido, previsible y densa (1,2). Esto es debido a que el
bloqueo es realizado a nivel de los troncos del plexo,
donde la inervacin sensorial, motora y simptica completa del brazo superior se realiza en tan slo tres estructuras nerviosas confinadas a un pequeo espacio entre
la primera costilla y la clavcula en el eje cefalocaudal, y
los msculos escalenos anterior y medio a lo largo de la
orientacin anteroposterior.
El bloqueo supraclavicular puede ser usado para
proporcionar anestesia para cualquier ciruga en la extremidad superior que no involucre el hombro (l). Es
una buena eleccin para ciruga de codo, mueca y mano. Este bloqueo es ideal para pacientes adultos, pero
puede ser considerado en pacientes peditricos mayores de 10 aos de edad individualizando cada caso. Este
bloqueo no es realizado bilateralmente debido al riesgo
potencial de emergencia respiratoria por un neumotorax o bloqueo del nervio frnico (2). Sin embargo,
aunque esta recomendacin parece lgica, no ha sido
sustanciada en la literatura publicada.
Consideraciones anatmicas especficas
La anatoma macroscpica es descrita en detalles en el
Captulo 1, pero es importante revisar la anatoma de
la pleura en lo que se refiere al bloqueo supraclavicular.
Existen dos lugares potenciales donde la pleura puede
ser lesionada durante la realizacin de este bloqueo: la
cpula pleural y el primer espacio intercostal (Figs. 4-1
y 4-2). La cpula pleural es el pex de la pleura parietal (capa interna de la caja torcica), circunscrita por la
primera costilla. Las primeras costillas son huesos cortos, anchos, aplanados en forma de C en cada lado
del trax superior con sus concavidades mirando medialmente uno hacia el otro. Esta concavidad o borde
medial forma el lmite exterior de la cpula pleural. El
msculo escaleno anterior, mediante la insercin en el
borde medial de la primera costilla, entra en contacto
medialmente con la cpula pleural y se convierte en una
referencia importante para localizarla. No existe cpula
pleural lateral al msculo escaleno anterior. Debido a
que el escaleno anterior est localizado casi en el mismo

57

plano parasagital que el msculo esternocleidomastoideo, el plano parasagital de la insercin de este msculo en la clavcula puede ser usado como una referencia
para localizar el lmite lateral de la cpula pleural en el
cuello.
El uso del ultrasonido para este bloqueo ha eliminado
efectivamente el peligro potencial de neumotorax.
Tcnica
El paciente es colocado en posicin supina o semisentado con la cabeza girada ligeramente hacia el lado a ser
bloqueado. El codo del mismo lado es flexionado y el
antebrazo es colocado en el regazo del paciente o sostenido en la mano no operativa del anestesilogo. Si es
posible, la mueca del paciente es supinada de manera
que los dedos no estn apoyados en el paciente y estn
libres para moverse (Fig. 4-3).
El punto en el cual el borde lateral del msculo esternocleidomastoideo encuentra la clavcula es marcado
como muestra la Figura 4-4 (flecha medial). El punto de
entrada de la aguja es aproximadamente 2,5 cm lateral
a la insercin del msculo esternocleidomastoideo a la
clavcula o el ancho de la cabeza clavicular del msculo
esternocleidomastoideo del paciente (vase Fig. 4-4,flecha lateral) y aproximadamente 1 cm por encima de la
clavcula (vase Fig. 4-4,punto).
Se usa una aguja de 50 mm, bisel corto, aislada, calibre 25. Despus de crear una pequea ppula, la aguja
estimuladora es insertada perpendicular a la piel (Fig.
4-5).
La aguja es avanzada unos pocos milmetros, luego girada caudalmente, permaneciendo en el plano parasagital en una direccin paralela a la lnea media del
paciente. El estimulador de nervios es ajustado inicialmente a una corriente de salida de 0,8 mA, un ancho de
pulso de 100 a 300 ^seg y una frecuencia de 1 Hz (3).
Puede obtenerse buena respuesta a este bloqueo
cuando se busca una respuesta motora a la flexin o
extensin en los dedos (1-3). Cuando se observa esta
respuesta motora en los dedos, se inicia la inyeccin sin
disminuir la salida del estimulador de nervios (3).
Si es necesario el reposicionamiento de la aguja, es
redirigida ya sea anterior o posterior pero exactamente
en el mismo plano parasagital original (paralelo a la lnea media del paciente). La punta de la aguja se mantiene por encima de la clavcula.

58

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 4-1 Seccin a travs de la lnea clavicular media.

Captulo 4: B l o q u e o supraclavicular

F I G U R A 4-3. El paciente es colocado en posicin supina o semlsentado.

60

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 4-4 La flecha medial indica la posicin de la


cabeza clavicular del msculo esternocleidomastoideo
y la flecha lateral est 2,5 cm de la flecha medial. El
punto lateral ms alto indica el punto de entrada de
la aguja.

F I G U R A 4-5 La aguja es ahora dirigida perpendicular


a la piel.

F I G U R A 4-6 Posicin de la sonda del ultrasonido con


respecto a la aguja.

La ukrasonografa es una adicin muy til para este bloqueo. La sonda es colocada supraclavicularmente,
y la aguja entra como se muestra en la Figura 4-6.
Eleccin del anestsico local
Veinte a 40 mi de mepivacana (1,5%) con adrenalina
1:200.000 son comnmente usados. Esto proporciona

aproximadamente 3 a 4 horas de anestesia quirrgica.


La misma solucin anestsica sin adrenalina proporciona alrededor de 2 a 3 horas de anestesia quirrgica.
Otros agentes anestsicos locales, tales como la ropivacana (0,5% a 0,75%), bupivacana (0,5%) y levobupivacana (0,625%) tambin son comnmente usados. Estas
drogas proporcionan buena anestesia con duracin de
5 a 8 horas.

Captulo 4: Bloqueo supraclavicular

61

F I G U R A 4-7 Ultrasonografa de la zona


supraclavicular: 1. Arteria subclavia; 2. Troncos
del plexo braquial; 3. Pulmn; 4. Primera costilla;
5. Msculo escaleno medio; 6. Msculo escaleno
anterior.

REFERENCIAS

3. Franco CD, Domashevich V, Voronov G, et al: The supraclavicular block with a nerve stimulator: To decrease or not

1. Boezaart AP, Franco CD: Blocks above the clavicle. In


Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New
York, McGraw-Hill, 2006, pp 291-309.
2. Franco CD, GIoss FJ, Voronov G, ec al: Supraclavicular block
in the obese population: An analysis of 2020 blocks. Anesth
Analg 2006:102:1252-1254.

co decrease, that is the question. Anesth Analg 2004;98:1167


1171.

Plexo braquial distal:


anatoma aplicada
Cordones del plexo braquial

Captulo 5: Plexo braquial distal: anatoma aplicada

65

CORDONES DEL PLEXO BRAQUIAL

Cordn lateral

Los cordones o fascculos del plexo braquial se conocen


como posterior (vase Fig. 1-1 [13]), medial vase Fig.
1-1 [14]) y lateral (vase Fig. 1-1 [12]), de acuerdo a su
relacin con la arteria axilar. Los tres cordones se originan de las divisiones y terminan en las ramas del plexo
braquial.

El cordn lateral proviene principalmente de las races


de C5, C6 y C7 y da lugar al nervio musculocutneo y
la cabeza lateral del nervio mediano.
El nervio musculocutneo inerva los msculos coracobraquial, bceps y braquialis todos flexores del
brazo superior (Fig. 5-3). El nervio mediano no tiene
ramas en el brazo superior y, en el antebrazo, inerva el
pronador del antebrazo y los msculos flexor superficial
de los dos dedos mediales y flexor profundo de los dedos laterales. Tambin inerva el abductor del pulgar y
el primero y segundo msculo lumbrical. Por lo tanto,
la estimulacin elctrica del cordn lateral resulta en
flexin en el codo, pronacin del antebrazo y flexin en
la mano. El efecto neto de esto es que el quinto dgito (el
dedo meique) se mueve lateralmente, hacia el cordn
estimulado (el cordn lateral; vase Captulo 6).

Como puede observarse en la Figura 5-1, los cordones estn cercanos al proceso coracoides {flecha), al
que se inserta el msculo pectoral menor. Adems, los
grandes vasos para el brazo separan el plexo braquial de
la cpula de la caja torcica. La vena y la arteria subclavia son observadas y los cordones del plexo braquial son
superolaterales a las estructuras vasculares.
Las flechas superiores en la Figura 5-2 indican los
bordes del msculo deltoides, mientras las dos flechas
inferiores indican los bordes del msculo pectoral mayor. La entrada de la aguja para el bloqueo supraclavicular es o bien 1,5 a 2 cm del punto medio del proceso coracoides (indicado por las lneas), o, usando el abordaje
superior, a travs de la depresin deltopectoral.

(Vase pelcula cordn lateral en el DVD).


La Figura 5-4 muestra la distribucin sensorial del
cordn lateral.

F I G U R A 5-1 Diseccin del rea subclavia derecha. La flecha indica implantacin del msculo pectoral menor en el proceso
coracoides.

66

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 5-2 Las flechas superiores indican el borde medial del msculo deltoides y las flechas inferiores indican el borde lateral del
msculo pectoral mayor. Observe la depresin deltopectoral, la posicin del proceso coracoides y la anatoma de superficie de los
cordones.

Cordn medial

La Figura 5-7 muestra la distribucin sensorial del


cordn medial.

El cordn medial proviene principalmente de las races


C8 y TI y da lugar al nervio cubital y la cabeza medial
del nervio mediano (Fig. 5-5).
El nervio cubital inerva los flexores profundos del
antebrazo, el abductor, flexor y oponente del quinto dedo, el abductor del pulgar y el tercer y cuarto lumbrical
de la mano (Fig. 5-6). El nervio mediano no tiene ramas
en el brazo superior. Inerva el pronador del antebrazo,
flexores superficiales de los dos nervios mediales y flexores profundos de los dedos laterales. Tambin inerva el
abductor del pulgar, y el primer y segundo msculos
lumbricales. Por lo tanto, la estimulacin elctrica del
cordn medial resulta en flexin de los dedos y flexin y
desviacin cubital de la mueca.
Con el brazo en la posicin anatmica, el quinto
dedo se mueve medialmente cuando el cordn medial
es estimulado (vase Captulo 6), lo cual resulta de la
flexin de los dedos y desviacin cubital de la mueca.
(Vase la pelcula cordn medial en el DVD).

Cordn posterior
El cordn posterior proviene principalmente de las races C6, C7 y C8 y da lugar a los nervios axilar y radial.
El nervio axilar inerva el msculo deltoides, mientras
que el nervio radial inerva los msculos extensores del
brazo, antebrazo, mueca y mano (Fig. 5-8). La estimulacin elctrica del cordn posterior por lo tanto resulta
en extensin del codo, mueca y mano.
El quinto dedo (dedo meique) se mueve posteriormente debido a la extensin del codo y los dedos
cuando el cordn posterior es estimulado (vase Captulo 6). Ahora debera ser obvio que el quinto dedo se
mueve hacia el cordn que est siendo estimulado.
(Vase pelcula cordn posterior en el DVD).
La Figura 5-9 muestra la distribucin sensorial del
cordn posterior.
El texto contina en la pgina 74

Captulo 5: Plexo braquial distal: anatoma aplicada

67

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 5-4 Neurtomos sensoriales inervados por los nervios del cordn lateral del plexo braquial.

Captulo 5: Plexo braquial distal: anatoma aplicada

69

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 5-6 Msculos inervados por el cordn medial del plexo braquial.

Captulo 5: Plexo braquial distal: anatoma aplicada

F I G U R A 5-7 Neurtomos sensoriales inervados por los nervios del cordn medial del plexo braquial.

71

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

Captulo 5: Plexo braquial distal: anatoma aplicada

F I G U R A 5-9 Neurtomos sensoriales nervados por los nervios del cordn posterior del plexo braquial.

Bloqueo infraclavicular
Bloqueo infraclavicular por inyeccin nica
Bloqueo infraclavicular continuo

Captulo 6: B l o q u e o Infraclavicular

BLOQUEO INFRACLAVICULAR POR


INYECCIN N I C A
Introduccin
Este bloqueo es comnmente usado para la anestesia
regional por inyeccin nica para ciruga de la mano,
mueca, brazo y codo (1). Este bloqueo es realizado a
nivel de los cordones del plexo braquial; es fcil de realizar, tiene un corto perodo de inicio y cubre todos los
nervios distales a la articulacin del hombro.
Todos los neurtomos distales a las articulaciones
del hombro son normalmente incorporados en este bloqueo; a menos que el nervio supraescapular sea especficamente bloqueado separadamente, este bloqueo no es
apropiado para la ciruga del hombro.

77

del proceso coracoides marca el punto de entrada de la


aguja si se usa la tcnica pericoracoide (2) (Fig. 6.1). La
lnea punteada en la Figura 6-1 indica la lnea media de
la clavcula, y un punto 1 cm caudal en esta lnea marca
el punto de entrada de la aguja en la tcnica de bloqueo
del plexo infraclavicular vertical (PIV), la cual es popular en Europa (3). El abordaje superior es descrito
aqu (1,4, 5).
El paciente es colocado en posicin supina o semisentada para disminuir la congestin venosa en el rea
infraclavicular. La mano es colocada en el abdomen del
paciente o sostenida en la mano del anestesilogo (Figs.
6-1 y 6-2).

Tcnica

Despus de la preparacin de la piel, la piel y el tejido subcutneo son anestesiados en la depresin coracodeltoide con un anestsico local, como est indicado
en la Figura 6-3. Slo una ppula superficial en piel se
requiere para este bloqueo.

Un punto aproximadamente de 2,5 cm (l pulgada) medial y 2,5 cm (1 pulgada) caudal desde el punto medio

Una aguja aislada de 50 a 100 mm, con bisel poco


profundo es usada (Fig. 6-4). Est conectada a un estimulador de nervios ajustado a una salida de 1 a 1,5 mA,

F I G U R A 6-1 Posicin del paciente para el bloqueo


infraclavicular. C, proceso coracoides; VIB, punto de
entrada de la aguja en el bloqueo infraclavicular. El
crculo en la lnea continua indica la entrada de la
aguja para el abordaje superior a los cordones del
plexo braquial.

F I G U R A 6-2 La mano del paciente puede


ser sostenida en la mano no operatoria del
anestesilogo o puede ser colocada en el
abdomen.

78

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

una duracin de pulso de 100 a 300 pegy una frecuencia de 2 Hz. La entrada de la aguja est cercana a la clavcula en la depresin coracoclavicular, dirigida posteriormente con un ngulo de 15 grados en el plano coronal.
La aguja es avanzada hasta que las respuestas motoras de
los msculos del brazo son observadas.

Esto ocasiona contracciones inconfundibles del bceps


sin flexin o pronacin de la mano, y debe ser ignorada
en esta etapa del bloqueo. Igualmente, puede encontrarse el nervio axilar, el cual ocasiona una respuesta motora
del msculo deltoides. Esta respuesta debe tambin ser
ignorada en esta etapa del bloqueo.

Es importante que la aguja deba permanecer en


el plano parasagital, sin desviacin medial o lateral. La
prdida de la orientacin medial de la aguja puede resultar en penetracin del pulmn y la pleura. La desviacin
lateral de la aguja puede colocarla en la base del hueso
coracoides, lo cual, aunque inofensivo, puede causar
bloqueo nervioso incompleto.

La ultrasonografa puede ser muy til en la realizacin del bloqueo infraclavicular por inyeccin nica
(6). Sostiene la sonda en la depresin coracopectoral e
identifica la arteria axilar (Fig. 6-5). Inyecte el anestsico
local en el mismo punto descrito previamente para el
abordaje superior para anestesiar la piel. Debido a que
los msculos no son penetrados con este abordaje, slo
se requiere una pequea ppula en la piel.

Despus de que el cordn correcto es localizado


con una respuesta motora enrgica a una corriente de
salida de 0,3 a 0,5 mA, el agente anestsico local puede
ser inyectado.
En la medida que la aguja es avanzada, el nervio
musculocutneo, el cual generalmente est separado del
cordn lateral del plexo braquial, puede ser encontrado.

Coloque una aguja estimulante de 50-90 mm, bisel


poco profundo a travs de la piel, bajo gua ultrasonogrfica, detrs de la arteria entre la arteria y los cordones e inyecte el anestsico local para empujar
los nervios lejos de la arteria (Fig. 6-6). El signo de la
rosquilla puede ser observado en la medida que el

Captulo 6: B l o q u e o Infraclavicular

79

F I G U R A 6-5 La posicin relativa de la sonda del


ultrasonido y la aguja estimulante para realizar el
bloqueo infraclavicular.

F I G U R A 6-6 Ultrasonografa del rea


infraclavicular: 1. Arteria axilar; 2. Vena axilar; 3.
Cordn medial del plexo braquial; 4. Cordn
posterior del plexo braquial; 5. Cordn lateral
del plexo braquial; 6. Msculo pectoral menor; 7.
Msculo pectoral mayor.

anestsico local se disemina alrededor de los cordones


del plexo braquial.
La flexin de los dedos y la desviacin cubital de la
mueca indican la estimulacin del cordn medial el
quinto dedo (dedo meique) se mueve medialmente
(7) (Fig. 6-7).

La pronacin y flexin de la mano podra indicar


estimulacin del cordn lateral, en la cual el quinto dedo se mueve lateralmente (7) (Fig. 6-8).
La extensin de los dedos (el quinto dedo se mueve
posteriormente) podra indicar estimulacin del cordn posterior (7) (Fig. 6-9). El quinto dedo por lo tanto

F I G U R A 6-8 Durante la estimulacin del cordn lateral, el quinto dedo (dedo meique) se mueve lateralmente.

Captulo 6: B l o q u e o infraclavicular

F I G U R A 6-9 Durante la estimulacin del cordn posterior, el quinto dedo (dedo meique) se mueve posteriormente.

mueve hacia delante el cordn que est siendo estimulado.


La corriente del estimulador de nervios es disminuida hasta que la respuesta motora enrgica de los
msculos inervados por el cordn mas apropiado para
la ciruga planificada pueda an ser observada a 0,3 a 0,5
mA. Los espasmos motores enrgicos a una corriente de
salida de menos de 0,2 mA puede indicar colocacin intraneural, pero esta afirmacin no ha sido verificada por
los investigadores.

mi de ropivacana al 0,5% a 0,75% son usados, de los


cuales 10 a 25 mi se inyectan en el cordn ms apropiado y el resto en al menos uno de los otros cordones.
Aadir buprenorfina 0,3 mg (8) a la mezcla puede alargar la duracin de accin del bloqueo, pero si se requiere un bloqueo de accin prolongada, es mejor colocar
un bloqueo nervioso continuo. La adicin de 40 mg de
dexametasona ha sido sugerida para alargar la duracin
de accin del anestsico local, pero esto necesita ser verificado por los investigadores.

Mientras sostenemos la aguja firme y observamos


la respuesta motora, el operador inyecta el anestsico
local. La respuesta motora se detiene inmediatamente
con la inyeccin. Esto constituye una prueba de Raj positiva y es una indicacin que el bloqueo ser exitoso.
Cualquier solucin que conduzca electricidad, como la
solucin salina, dispersa la densidad de corriente y causa
un cese de la respuesta motora si la punta de la aguja est
en el mismo plano fascial que el nervio.

(Vase la pelcula abordaje pericoracoide para bloqueo infraclavicular en el DVD).

Los otros cordones del plexo braquial pueden ser


buscados y bloqueados, si es apropiado. Los mejores resultados son obtenidos si los cordones posterior y medial son bloqueados.

Como el bloqueo infraclavicular por inyeccin nica,


el bloqueo infraclavicular continuo es usado para la ciruga del brazo distal al hombro (9). Este bloqueo ha
sido inconsistente en la prctica clnica. La ciruga de la
mueca y el codo requiere bloqueo de todos los tres cordones del plexo braquial al igual que el manejo del dolor postoperatorio de estas articulaciones. Sin embargo,
con este bloqueo infraclavicular continuo, todos los tres
cordones son bloqueados con el bloqueo primario, ini-

Eleccin del anestsico local


La mayora de los anestsicos locales y combinaciones
ha sido usado para este bloqueo. Normalmente, 15 a 40

B L O Q U E O INFRACLAVICULAR CONTINUO

Introduccin

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 6-10 Despus de la preparacin de la piel,


un aposito estril, fenestrado es colocado sobre el
rea infraclavicular.

F I G U R A 6-11 La piel y el tejido subcutneo son


anestesiasteis,

cial, de relativamente gran volumen, pero slo el cordn


en el cual el catter ha sido colocado parece ser afectado
por la infusin continua de volmenes ms pequeos.
Esto algunas veces deja los otros dos cordones sin bloqueo, y se necesitan bolus de volmenes relativamente
grandes para recapturar el bloqueo de estos cordones.

Tcnica

Dignos de mencin son los abordajes ms de medial a


lateral usados por Borgeat y colegas (10), el abordaje
ms superior usado por Klaastad y asociados (4, 5) y
el abordaje pericoracoide usado por Whiffler (11). El
abordaje pericoracoide, en el cual la aguja (y catter)
son dirigidos medialmente y en direccin ceflica, es
descrito aqu. La aguja y el catter son colocados en el
plexo braquial en los troncos en la vecindad de la primera costilla (1).

El paciente es colocado en la posicin supina o semisentada con la mano colocada en el abdomen. Despus de
la preparacin de la piel, el rea es cubierta con un aposito plstico, estril, transparente y fenestrado (Fig. 6-10).
Las referencias de superficie son similares a las del
bloqueo infraclavicular pericoracoide por inyeccin
nica: 2,5 cm medial y 2,5 cm caudal desde el proceso
coracoides. Otro abordaje es 1 cm caudal en una lnea
desde la lnea media de la clavcula. Muchos autores tienen diferentes abordajes para el bloqueo infraclavicular.

La piel, el tejido subcutneo y la trayectoria deseada para la tunelizacin son totalmente anestesiadas
con lidocana y epinefrina 1:200.000 (Fig. 6-11). La
epinefrina es agregada para reducir el sangrado cutneo y subcutneo.Una aguja Tuohy aislada, calibre 17
18, fijada a un estimulador de nervios ajustado a una
corriente de salida de 1 a 2 mA, una frecuencia de 2 Hz
y un ancho de pulso de 100 a 300 |/seg, es dirigida medialmente y en direccin ceflica hacia el surco interescaleno (Fig. 6-12). La penetracin de la fascia alrededor
del msculo pectoral mayor puede generalmente ser

Captulo 6: Bloqueo Infraclavicular

F I G U R A 6-12 La entrada de la aguja es 2 cm


medial y 2 cm caudal al punto medio del proceso
coracoides y dirigida medialmentey en sentido
ceflico.

sentida de manera evidente. Frecuentemente tambin es


usado un abordaje anteroposterior (9).
Cuando el cordn apropiado del plexo braquial es
encontrado, la corriente de salida del estimulador de nervios es disminuida a 0,3 a 0,5 mA. Esto confrmala exacta
localizacin de la aguja, pero no garantiza la localizacin
exacta del catter. Es importante no inyectar ningn lquido conductor tal como agente anestsico o solucin
salina a travs de la aguja en este momento debido a que
esto har imposible la colocacin del catter estimulante.
Si el anestesilogo se adhiere a la nocin de apertura del
espacio, pueden ser usadas dextrosa al 5% y agua debido
a que la solucin salina dispersar la corriente y har la
estimulacin nerviosa con el catter ms intil.
El bisel de la aguja est apuntando en la direccin
que se desea vaya el catter. La aguja es colocada en el
cordn ms apropiado del plexo braquial para la ciruga
planificada.
El estimulador de nervios es ajustado a 0,5 a 1 mA,
o a un nivel que sea confortable para el paciente y fijado

al extremo proximal de un catter estimulante. Observe


la marca especial en el catter, la cual indica que la punta
del catter est situada en la punta de la aguja. El catter
es avanzado ms all de la punta de la aguja y si desaparece la respuesta motora, simplemente significa que la
punta del catter se est moviendo lejos del cordn.
Retirar la punta del catter cuidadosamente hacia
el interior de la vaina de la aguja, hacer un pequeo ajuste en la aguja tal como girarla en sentido de las agujas
del reloj o en sentido contrario o avanzarla y retirarla ligeramente, y avanzar el catter nuevamente (Fig. 6-14).
Repita esta maniobra hasta que la respuesta motora permanezca constante durante el avance del catter. Avance
el catter 3 a 5 cm ms all de la punta de la aguja, pero
no ms de 5 cm.
Remover la aguja sin molestar el catter (Fig. 6-15).
Un dispositivo especial de tunelizacin puede ser
usado ahora para tunelizar el catter subcutneamente,
o una aguja Tuohy y su estilete pueden ser usados. La
tunelizacin es esencial para prevenir el desplazamiento

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 6 - 1 4 Si se pierde la respuesta motora, el


catter es retirado y la aguja manipulada. El catter es
avanzado una vez ms.

F I G U R A 6 - 1 5 Despus de q u e s catter es colocado


apropiadamente en el puerto deseado, la aguja es
removida sin a t o a r el catter;

del catter (vase Captulo 12). El puente de piel puede


ser importante para el uso de catteres de uso corto a
mediano, debido a que facilita la remocin del catter.
Sin embargo, un puente de piel puede ser responsable
por una mayor incidencia de goteo alrededor del catter. El riesgo de goteo puede ser compensado con un
tnel sin un puente de piel, que a su vez puede hacer la
remocin del catter ms difcil.
El dispositivo de conexin Luer lock es fijado al extremo proximal del catter. El estimulador de nervios,
ajustado a una salida de 0 mA, es fijado al dispositivo de
conexin y la salida del estimulador de nervios es subida
lentamente hasta que un espasmo muscular puede ser
observado. El anestsico local o cualquier fluido conector, tal como la solucin salina, puede ser inyectado y el
espasmo muscular se detendr inmediatamente una vez
que la inyeccin es iniciada. Esto constituye una prueba
de Raj positiva y brinda seguridad adicional que el bloqueo secundario ser exitoso. El dispositivo de adaptacin del catter y el catter son fijados al dispositivo de

fijacin, el cual es fijado en un sitio conveniente en el


lado opuesto del cuerpo superior del paciente.

Eleccin del anestsico local y la infusin


La mayora de los agentes anestsicos han sido usados
para este bloqueo. Tpicamente, 15 a 40 mi de ropivacana al 0,5% a 0,75% son usados como bolus iniciales,
seguido por una infusin continua a 5-10 ml/hora de
ropivacana al 0,2%. Esto es esencial para permitir bolus
relativamente grandes de 10 a 15 mi controlados por el
paciente, cada 60 minutos para recapturar los cordones
no bloqueados en el perodo postoperatorio, si fuera necesario.

Remocin del catter


El catter es removido despus de que el paciente ya no
requiera bloqueo continuo y la sensacin completa haya
retornado al miembro (vase Captulo 12). Cualquier

Captulo 6: B l o q u e o infraclavicular

dolor irradiado durante la remocin del catter puede


indicar que el catter esta enrollado alrededor del nervio o cordn y esta situacin debe ser manejada con sumo cuidado. Remover el catter estabilizando la parte
proximal y removiendo primero el extremo distal desde
el puente de piel. Una vez que esto es realizado, mantener el catter estril y luego remover el catter remanente.
(Vase la pelcula abordaje pericoracoide para bloqueo
infraclavicular continuo en el DVD).

85

4. Klaastad O, Lilleas FG, Romes JS, et al: A magnetic reso-nance


imaging study of modifications to the infraclavicular brachial
plexus block. Anesth Analg 2000;91:929-933.
5. Klaastad O, Smith HJ, Smedby O, et al: A novel infraclavicular brachial plexus block: The lateral and sagittal technique, developed by magnetic resonance imaging studies.
Anesth Analg 2004;98;252-256.
6. Chan V W S : The use of ultrasound fbr peripheral nerve blocks.
In Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery.
New York, McGraw-Hill, 2006, pp 283-290.
7. Borene S, Edwards JN, Boezaart AP: At the chords, the pinkie towards: Interpreting infraclavicular motor response to
neurostimulation. Reg Anesth Pain Med 2004;29:125-129.
8. Candido KD, Winnie AP, Ghaleb AH, et al: Buprenorphine

REFERENCIAS

added to the local anesthetic for axillary brachial plexus block


prolongs postoperative analgesia. Reg Anesth Pain Med

1. Raw RM: Brachial plexus blocks below the clavicle. In


Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New
York, McGraw-Hl, 2006, pp 311-320.
2. Wilson JL, Brown DL, Wong GY, et al: Infraclavicular brachial plexus block: Parasagittal anatomy important to the
coracoid technique. Anesth Analg 1998;87:870-873.
3. Kilka HG, Geiger P, Mehrkens HH: Infraclavicular vertical
brachial plexus blockade: A new method for anesthesia of the
upper extremity. An anatomical and clinical study [in Germn]. Anaesthesist 1995;44:339-344.

2002;27:162-167.
9. Ilfeld BM, Morey TE, Enneking FK: Continuous infraclavicular perineural infusin with clonidine and ropivacaine
compared with ropivacaine alone:

A randomized, double

blinded, controlled study. Anesth Analg 2003;97:706-712.


10. Borgeat A, Ekatodramis G, Dumont C: An evaluation of the
infraclavicular block via a modified approach of the Raj technique. Anesth Analg 2001;93:436-441.
11. Whiffler K: Coracoid block: A safe and easy technique. Br J
Anaesth 1981;53:845-848.

Nervios en la axila: anatoma


aplicada

Nervio
Nervio
Nervio
Nervio

radial en la axila
mediano en la axila
cubital en la axila
musculocutneo en la axila

Captulo 7: Nervios en la axila: anatoma aplicada

NERVIO RADIAL EN LA AXILA


El nervio radial (vase Fig. 1-1 [23]) proviene del cordn posterior (vase Fig. 1-1, [13]) del plexo braquial,
que a su vez recibe inervacin de los tres troncos y las
races C6, C7 y C8.
La Figura 7-1 muestra el rea que recibe inervacin
sensorial proveniente del nervio radial.
En la diseccin representada en la Figura 7-2, los
cordones medial y lateral son retrados y el nervio radial
est indicado con una flecha. Pasa a travs del espacio
triangular por debajo del borde inferior del redondo
mayor, entre la cabeza larga del msculo trceps y el hmero.
La estimulacin elctrica del nervio radial ocasiona
extensin del brazo en el codo debido a contracciones

89

del trceps. Estas contracciones pueden ser observadas


claramente en la grabacin anexa.
(Vase pelcula nervio radial en el DVD).

NERVIO MEDIANO EN LA AXILA


El nervio mediano (vase Fig. 1-1 [24]) proviene del
cordn lateral (vase Fig. 1-1, [12]) y de los cordones
medial y lateral (vase Fig. 1-1, [12,14]). Recibe inervacin de todos los troncos y races del plexo braquial. El
nervio no tiene ramas en brazo superior.
La Figura 7-3 ilustra las reas de inervacin sensorial del nervio mediano.
Laflecha en la Figura 7-4 seala el nervio mediano,
el cual es un nervio grande en la axila. Es fcil estimular

F I G U R A 7-1 Neurtomo sensitivo del nervio radial,

Captulo 7: Nervios en la axila: anatoma aplicada

F I G U R A 7-2 La flecha indica el nervio radial en el rea infraclavicular.

este nervio elctricamente en la axila. Tal estimulacin


lleva a pronacin del antebrazo, flexin de los dedos y
aduccin del pulgar.
(Vase pelcula nervio mediano en el DVD).

NERVIO CUBITAL EN LA AXILA


El nervio cubital (vase Fig. 1-1, [25]) proviene del cordn medial (vase Fig. 1-1, [14]) del plexo braquial, el

cual a su vez es derivado del tronco inferior y las races


C8yTl.
La Figura 7-5 muestra el rea de inervacin sensorial del nervio cubital.
El nervio cubital (Fig. 7-5,flecha) es ms pequeo
que el nervio mediano, y corre posteriormente a l.
La estimulacin del nervio cubital en la axila ocasiona
flexin en los dedos y desviacin cubital de la mueca.
(Vase pelcula nervio cubital en el DVD).

F I G U R A 7-3 Neurtomo sensitivo del nervio mediano

Captulo 7: Nervios en la axila: anatoma aplicada

F I G U R A 7-4 La flecha indica el nervio mediano en el rea subclavia.

NERVIO MUSCULOCUTNEO EN LA AXILA


El nervio musculocutneo (vase Fig. 1-1, [22]) se origina como una continuacin del cordn lateral (vase
Fig. 1-1, [12]) del plexo braquial. Est inervado por las
races C5, C6 y C7.

La Figura 7-7 ilustra el rea de inervacin sensorial


del nervio musculocutneo.
Como puede observarse en la diseccin ilustrada
en la Figura 7-8, el nervio musculocutneo (flecha) cursa alrededor del hmero cercano al nervio axilar. Es frecuentemente lesionado aqu durante la ciruga del hom-

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 7-5 Neurtomo sensitivo del nervio cubital.

Captulo 7: Nervios en la axila: anatoma aplicada

95

F I G U R A 7-6 La flecha indica el nervio cubital en el rea subclavia.

bro. El nervio musculocutneo inerva el msculo bceps


en el brazo y es un nervio sensitivo puro en el antebrazo.
La estimulacin elctrica del nervio musculocutneo ocasiona una respuesta motora del bceps muscular
con flexin del codo.
(Vase pelcula nervio musculocutneo en el
DVD).

La Figura 7-9 ilustra la arteria axilar {flecha).


La Figura 7-10 ilustra el nervio axilar {flecha) extendindose alrededor del hmero con el nervio musculocutneo.

F I G U R A 7-7 Neurtomo sensitivo del nervio musculocutneo.

F I G U R A 7-9 La flecha indica la arteria axilar en el rea subclavia.

98

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

LECTURAS ADICIONALES SUGERIDAS

6. Rathmell JP, Neal JM, Viscomi CM: Regional Anesthesia:


The Requisites in Anesthesia. Philadelphia, Elsevier Mosby,

1. Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Pracrice,


39th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005.
2. Netter FH: Adas of Human Anatomy, 2nd ed. East Hanover,
NJ, Novartis, 1997.
3. Abrahams PH, Marks SC Jr, Hutchings RT: McMinn s Color
Atlas of Human Anatomy, 5th ed. Philadelphia, Elsevier Mosby, 2003.
4. Boezaart AP: Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New
York, McGraw-Hill, 2006.
5. Hadzic A, Vloka JD: Peripheral Nerve Blocks: Principies and
Practice. New York, McGraw-Hill, 2004.

2004.
7. Brown DL: Adas of Regional Anesthesia, 3rd ed. Philadelphia, Elsevier, 2006.
8. Barret J, Harmon D, Loughnane B, et al: Peripheral Nerve
Blocks and Peri-operative Pain Relief. Philadelphia, WB
Saunders, 2004.
9. Meier G, Bttner J: Adas der peripheren Regionalansdhesie.
Stuttgart, GeorgThieme Verlag, 2004.
10. Hahn MB, McQulan PM, Sheplock GJ: Regional Anesthesia: An Atlas of Anatomy and Technique. St. Louis, Mosby,
1996.

Bloqueos axilares
Bloqueo axilar por inyeccin nica
Bloqueo axilar continuo

Captulo 8: B l o q u e o s axilares

B L O Q U E O A X I L A R P O R INYECCIN NICA

Introduccin
El bloqueo axilar es realizado en el nivel de la rama del
plexo braquial (1). Debido a que existen siete ramas,
de las cuales dos son nervios sensitivos, este bloqueo es
algunas veces difcil de dominar y frecuentemente es
imposible obtener bloqueo completo con una sola inyeccin.

Consideraciones anatmicas
especficas
Los nervios braquial y cutneo antebraquial (vase Fig.
1-1, [19] y [20]) se originan del cordn medial (vase
Fig. 1-1, [14]). Estos dos nervios y el nervio musculocutneo en el antebrazo (vase Fig. 1-1, [22]) son nervios
sensitivos. Los detalles de la vaina que rodea el plexo a
este nivel han sido descritos y debatidos por Thompson
y Rorie (2), Winnie y colegas (3), Partridge y colegas (4)
y Klaastad y asociados (5).
La Figura 7-1 ilustra los neurtomos del rea que
ser bloqueada si el nervio radial es bloqueado. Esta rea
asimismo no ser bloqueada si el nervio radial es obviado con este bloqueo.
La Figura 7-3 ilustra la inervacin sensitiva del nervio mediano, mientras la Figura 7-5 ilustra el rea inervada por el nervio cubital. La Figura 7-7 ilustra el rea
inervada por el nervio musculocutneo.
Las reas inervadas por los nervios braquial y cutneo antebraquial estn indicadas en la Figura 5-7.

F I G U R A 8-1 La arteria axilar es palpada y marcada.

101

Tcnica
El paciente es colocado en posicin supina con el hombro abducido y el codo flexionado. La arteria axilar es
identificada y marcada (Fig. 8-1).
La piel y el tejido subcutneo son anestesiados despus de la desinfeccin de la piel. Debe tenerse cuidado
de no penetrar las vainas de los nervios con la aguja en
esta etapa.
La aguja estimulante, fijada al estimulador de nervio ajustado a una corriente de salida de 1 a 2 mA, una
frecuencia de 2 Hz y un ancho de pulso de 100 a 300
[seg, entra en la piel ligeramente angulada en direccin
ceflica cercano a la arteria, y una pequea explosin
ntida puede ser sentida cuando la vaina del plexo braquial es penetrada (Fig. 8-2).
La aguja puede ahora ser ajustada para colocarla
cercana al nervio ms apropiado o los nervios para la
ciruga planificada.
El estimulador de nervios es disminuido a 0,3 a 0,5
mA cuando la aguja es colocada en el nervio ms apropiado.
Mientras mantenemos la aguja firme y observamos
la respuesta motora, el anestsico local es inyectado. La
respuesta motora se detiene inmediatamente con la inyeccin. Esto constituye una prueba de Raj positiva, y es
una indicacin adicional que el bloqueo para este nervio
especfico ser exitoso. Los otros nervios pueden ahora
ser identificados y bloqueados separadamente. El ultrasonido es tambin muy til para este bloqueo (Fig. 8.3).
Eleccin del anestsico local
La mayora de los anestsicos locales ha sido usada para
este bloqueo. Normalmente, se usan 15 a 40 mi de ro-

102

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 8-2 Despus de que se crea una pequea


ppula en la piel, la entrada de la aguja es
perpendicular a la arteria axilar.

F I G U R A 8-3 Imagen ultrasnica del rea axilar.


1 = Arteria axilar; 2 = Vena axilar; 3 = Nervio cubital;
4 = Nervio mediano; 5 = Nervio radial; 6 = Msculo
trceps braquial; 7 = Msculo coracobraquial;
8 = Hmero.

pivacana al 0,5% a 0,75%, de los cuales 10 a 25 mi son


inyectados dentro del nervio ms apropiado y el resto
en al menos uno de los otros nervios. Aadir buprenorfina 0,3 mg o dexametasona 40 mg a la mezcla puede
prolongar la duracin de accin de este bloqueo, pero si
se requiere un bloqueo de accin prolongada, es mejor
colocar un bloqueo continuo.
(Vase la pelcula bloqueo axilar por inyeccin nica en DVD).

BLOQUEO AXILAR CONTINUO


Introduccin
Como en el bloqueo infraclavicular continuo, el catter est situado en un nervio perifrico especfico para
el bloqueo axilar continuo (6). Este nervio es probablemente el nico nervio que ser bloqueado con volmenes relativamente pequeos del anestsico local

Captulo 8: Bloqueos axilares

infundido das despus de la ciruga y esto ha resultado


decepcionante en la prctica clnica. Todos los nervios
perifricos del brazo y el antebrazo necesitan ser bloqueados para la ciruga del codo y la mueca.
Tcnica
El paciente es colocado en posicin supina con la articulacin del hombro abducida y el codo flexionado. La
piel y el tejido subcutneo (Fig. 8-4A) y la trayectoria
deseada de la tunelizacin del catter (Fig. 8-4B) son
anestesiadas despus que la piel ha sido preparada y el
rea cubierta con un aposito estril, transparente y fenestrado.
Una aguja aislada Tuohy calibre 17 18 acoplada
al estimulador de nervios ajustado a una corriente de salida de 1 a 2 mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de
pulso de 100 a 300 [seg, entra en la piel cercana a la arteria axilar y es dirigida medialmente (Fig. 8-5). La aguja

es sostenida firme y el estilete removido despus que el


nervio ms apropiado ha sido identificado y la salida del
estimulador de nervios ha sido disminuida a 0,3 a 0,5
mA. Esto garantiza la colocacin exacta de la aguja, pero no la colocacin exacta del catter.
Es importante no inyectar ninguna sustancia conductora como anestsicos locales o solucin salina a
travs de la aguja en esta etapa debido a que esto har
imposible la colocacin del catter estimulante. Si el
anestesilogo se adhiere a la nocin de apertura del
espacio puede usarse dextrosa al 5% o agua, que no
abolir el estmulo elctrico.
El estimulador de nervios es ahora ajustado a 0,5 a
1 mA y fijado al extremo proximal del catter (Fig. 8-6).
Observe la marca especial en el catter, que indica que
la punta del catter est ahora situada en la punta de la
aguja. El catter es avanzado ms all de la punta de la
aguja; si la respuesta motora desaparece, significa que la
punta del catter se est alejando del nervio.

104

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 8-5 Una aguja Tuohy aislada es colocada


en la rama apropiada del plexo braquial.

F I G U R A 8-6 El estimulador de nervios es fijado al


extremo proximal del catter estimulante, el cual es
avanzado a travs de la aguja.

F I G U R A 8-7 Si la respuesta motora se pierde, la


aguja es rotada en sentido de las agujas del reloj
despus de que el catter es retirado hacia el
Interior de la vaina de la aguja.

Retirar cuidadosamente la punta del catter hacia


interior de la vaina de la aguja, hacer un pequeo ajusa la aguja, girndola en el sentido de las agujas del
reloj o en sentido contrario o avanzndola y retirndola
ligeramente (Fig. 8-7). Repetir esta maniobra tan frecuente como sea necesario hasta que la respuesta motora permanezca constante durante el avance del catter.

Avance el catter 3 a 5 cm ms all de la punta de la aguja, pero no ms de 5 cm.


La aguja es removida sin alterar la posicin del catter.
Un dispositivo especial de tunelizacin puede ser
usado para tunelizar el catter subcutneamente. La
aguja Tuohy y su estilete tambin pueden ser usados. La

Captulo 8: B l o q u e o s axilares

tunelizacin es esencial para prevenir el desplazamiento


del catter (vase Captulo 12). Un puente de piel puede ser importante para el uso de catter de corto a mediano plazo debido a que facilita la remocin del catter.
El goteo por el catter, sin embargo, es comn si se usa
un puente de piel.
El dispositivo de conexin del catter es acoplado
al catter y el estimulador de nervios ajustado a una salida de 0 mA, es fijado al dispositivo de fijacin. La salida
del estimulador de nervios es incrementada lentamente
hasta que un espasmo muscular puede ser observado.
El anestsico local o cualquier lquido conductor, tal
como la solucin salina, pueden ahora ser inyectadas y
los espasmos musculares se detendrn inmediatamente
despus que la inyeccin se inicia. Esto constituye una
prueba de Raj positiva, la cual brinda garanta adicional que el bloqueo secundario para un nervio perifrico
particular ser exitoso. No garantiza el bloqueo completo de todos los nervios, especialmente no para bloqueos
de largo plazo si se usan bajos volmenes de infusin.

Remocin del catter


El catter es removido despus de que el paciente ya no
requiera bloqueo continuo y la sensacin completa haya
retornado al miembro (vase Captulo 12). Cualquier
dolor irradiado durante la remocin del catter puede
indicar que el catter est enrollado alrededor del nervio y esta situacin debe ser manejada con sumo cuidado. Remover el catter estabilizando la parte proximal y
removiendo primero la parte dista! desde el puente de
piel. Una vez que esto es realizado, mantener la parte
distal estril y luego remover el resto del catter.
(Vase la pelcula de bloqueo axilar continuo en el
DVD).

REFERENCIAS
1. Steel A C , Harrop-Griffiths W: Nerve blocks in the axilla. In
Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orchopaedic Surgery. New
York, McGraw-Hill, 2006, pp 321-330.
2. Thompson GE, Rorie DL: Functional anatomy of the brachial

Eleccin de la droga anestsica


y la infusin

plexus sheaths. Aneschesiology 1983;59:117-122.


3. Winnie AP, Radonjic R, Akkineni SR, et al: Factors influencing distribution of local anesthetic injected into the brachial

La mayora de los agentes anestsicos ha sido usada para


este bloqueo. Tpicamente, 15 a 40 mi de ropivacana al
0,5% a 0,75% es usado como bolus inicial, seguido por
una infusin continua a 5-10 ml/hora de ropivacana al
0,2%. Esto es esencial para permitir bolus relativamente
grandes de 10 a 15 mi controlados por el paciente, cada
60 minutos para recapturar los nervios perifricos no
bloqueados en el perodo postoperatorio, si fuera necesario.

plexus sheath. Anesth Analg 1979;58:225-234.


4. Partridge BL, Katz J, Bernischke K: Functional anatomy of
the brachial plexus sheath: Implications for anesthesia. Aneschesiology 1987;66:743-747.
5. Klaastad O, Smedby O, Thompson GE, et al: Distribution
of local anaesthetic in axillary brachial plexus block: A clinical and magnetic resonance imaging study. Aneschesiology
2002;96:1315-1324.
6. Harrop-Griffiths W: Peripheral nerve cachecer techniques.
Anaesth Intensive Care Med 2004;4:124.

Nervios alrededor del codo:


anatoma aplicadas! ^

Nervio radial en el codo


Nervio mediano en el codo
Nervio cubital en el codo

Captulo 9: Nervios alrededor del codo: anatoma aplicada

N E R V I O R A D I A L E N E L CODO
El nervio radial (Fig. 9-1, [23]) corre alrededor del hmero y es anterior al epicndilo lateral en el codo, donde puede ser estimulado elctricamente y bloqueado.
La Figura 9-2 ilustra las reas de inervacin sensitiva del nervio radial. Si el bloqueo es realizado en el
codo, slo las reas distales al bloqueo sern afectadas.
La anatoma de superficie del nervio radial (Fig.
9-3,flecha) en el codo est a medio camino entre el tendn del msculo bceps y el epicndilo lateral.

La estimulacin elctrica del nervio radial en el co


do ocasiona extensin de la mueca.
(Vase pelcula nervio radial en el DVD).

N E R V I O M E D I A N O E N E L CODO
El nervio mediano (Fig. 9-1, [24]) se extiende anterior
al codo y medial a la arteria braquial.
La palma de la mano en el lado lateral y las reas
ilustradas en la Figura 9-4 reciben su inervacin sensitiva del nervio mediano.

nervio
medan; 25, nervio cubital.

F I G U R A 9-2 Distribucin sensitiva de! nervio radia!

112

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 9-3 Anatoma de superficie del nervio radial.

En la vista medial del codo (Fig. 9-5), la diseccin


muestra el nervio mediano {flecha) medial a la arteria
braquial.
En un nivel ligeramente ms alto (Fig. 9-6), el nervio mediano (flecha) puede ser visto anterior al nervio
cubital.
La anatoma de superficie del nervio mediano est
aproximadamente a medio camino desde el tendn del
bceps al epicndilo medial del hmero, justo medial a
la arteria braquial (Fig. 9-7).
La estimulacin elctrica del nervio mediano en el
codo resulta en pronacin del antebrazo, flexin de los
dedos y aduccin del pulgar.

(Vase pelcula nervio mediano en el DVD).

NERVIO CUBITAL EN EL CODO


El nervio cubital (Fig. 9-1, [25]) pasa posterior al epicndilo medial del hmero.
La Figura 9-8 ilustra la distribucin sensitiva del
nervio cubital. Observe que, como el nervio mediano,
la distribucin sensitiva del nervio cubital est limitada
a la mano.

Captulo 9: Nervios alrededor del codo: anatoma aplicada

F I G U R A 9-4 Distribucin sensitiva del nervio mediano.

F I G U R A 9-6 La flecha indica el nervio mediano en el brazo superior.

Captulo 9: Nervios alrededor del codo: anatoma aplicada

115

F I G U R A 9-7 Anatoma de superficie del nervio mediano en el codo.

El nervio cubital (Fig. 9-9, flecha) puede ser observado como desaparece dentro del surco ulnaris, detrs
del epicndilo medial del hmero.
Antes que alcance el codo, el nervio cubital (Fig.
9-l0,flecha), viaja cercano al borde superior del msculo trceps, donde puede ser fcilmente estimulado elctricamente o bloqueado. Es aconsejable no intentar un

bloqueo del nervio cubital a nivel del surco ulnaris (o


surco del nervio cubital).
La estimulacin elctrica del nervio cubital a nivel
del codo resulta en flexin de los dedos y desviacin cubital de la mueca.
(Vase pelcula nervio cubital en el DVD).

F I G U R A 9-8 Distribucin sensitiva del nervio cubital.

F I G U R A 9-10 Las flechas indican el nervio cubital en el brazo superior.

Bloqueos alrededor del codo


Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo

del
del
del
del

nervio
nervio
nervio
nervio

musculocutneo en el codo
radial en el codo
mediano en el codo
cubital en el codo

Captulo 10: Bloqueos alrededor del c o d o

Estos bloqueos son tpicamente utilizados como bloqueos de rescate o si se requieren bloqueos de accin
prolongada para mejora del dolor postoperatorio. Por
ejemplo, si se ha realizado un bloqueo supraclavicular,
axilar o infraclavicular y un nervio perifrico especfico ha sido obviado, el nervio puede ser bloqueado en
el codo. Similarmente, si se ha usado una droga de accin corta como la mepivacana y se requiere una accin
prolongada del bloqueo en una rea especfica del brazo
distal, este nervio especfico puede ser bloqueado usando una droga de accin ms prolongada. El uso de un
bloqueo en el codo para anestesia quirrgica total del
brazo distal ha resultado decepcionante debido a que el
nervio cutneo antebraquial y la parte cutnea del nervio musculocutneo son nervios sensitivos. Estos nervios sensitivos son difciles de bloquear confiablemente,
aunque el uso de la ultrasonografa puede facilitar este
aspecto del procedimiento.

F I G U R A 1 0 - 1 Inyeccin del nervio


musculocutneo en el codo.

F I G U R A 10-2 Inyeccin del nervio


musculocutneo por debajo del codo.

121

BLOQUEO DEL NERVIO MUSCULOCUTNEO


EN EL CODO

Tcnica
El nervio est situado entre los msculos bceps braquial
y braquialis en el lado lateral del brazo, justo proximal al
codo. Colocar dos dedos de la mano no operatoria en el
surco entre estos dos msculos para separarlos e inyectar aproximadamente 10 mi de anestsico local entre los
msculos bloquear el nervio musculocutneo (Fig. 10
1). A este nivel, el nervio es un nervio sensitivo.
El nervio musculocutneo puede tambin ser bloqueado en el codo por infiltracin subcutnea como es
ilustrado en la Figura 10-2, pero el bloqueo del nervio
musculocutneo en la axila, donde es an un nervio
mixto motor y sensitivo, es probablemente ms con-

122

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

fiable. El nervio musculocutneo inerva el msculos


bceps braquial y braquialis y la estimulacin del nervio
ocasiona flexin del codo.

B L O Q U E O D E L N E R V I O R A D I A L E N E L CODO

Tcnica
El punto de entrada de la aguja es el punto medio del tendn del msculo bceps braquial al epicndilo lateral de la
articulacin del codo, como est demostrado en la Figura
10-3. Despus de que se crea una ppula en la piel, una
aguja estimulante de 50 mm, calibre 22, acoplada a un
estimulador de nervios ajustado a una corriente de salida
de 1 a 2 mA, frecuencia de 2 Hz y una longitud de pulso
de 100 a 300 |seg, entra en la piel perpendicularmente.
Una pequea explosin ntida puede ser sentida en la
medida que la aguja penetra el msculo extensor y esto
es seguido inmediatamente por una respuesta motora extensora en la articulacin de la mueca.

El estimulador de nervios es disminuido y la aguja


ajustada de tal manera que una respuesta motora enrgica es an detectable en la mueca a una salida del estimulador de 0,3 a 0,5 mA. Esto indica la correcta colocacin de la aguja, y pueden inyectarse 5 a 10 mi del
anestsico local.

B L O Q U E O DEL NERVIO M E D I A N O EN EL
CODO

Tcnica
El punto de entrada de la aguja es el punto medio del
tendn del msculo bceps braquial al epicndilo medial de la articulacin del codo, como es demostrado en
la Figura 10-4. La marca azul en la Figura 10-4 indica
el tendn del bceps, mientras que la arteria mediana
puede ser generalmente palpada y el nervio est situado
justo lateral a esta arteria. Despus que se crea una ppula en la piel, una aguja estimulante de 50 mm, calibre

Captulo 10: Bloqueos alrededor del c o d o

123

F I G U R A 10-5 Estimulacin transcutnea del


nervio cubital proximal al codo.

F I G U R A 10-6 Inyeccin del nervio cubital


proximal al codo.

22, acoplada a un estimulador de nervios ajustado a una


corriente de salida de 1 a 2 mA, frecuencia de 2 Hz y
una longitud de pulso de 100 a 300 wseg, entra en la piel
perpendicularmente. Una respuesta motora de flexin y
pronacin en la articulacin de la mueca indica que el
nervio mediano es estimulado.
El estimulador de nervios es disminuido y la aguja
regulada de tal manera que una respuesta motora enrgica
es an detectable en la mueca a una salida del estimulador de 0,3 a 0,5 mA. Esto indica la correcta colocacin de
la aguja, y pueden inyectarse 5 a 10 mi del anestsico local.

BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL EN EL


CODO

Tcnica
Es importante evitar el nervio cubital en el rea del surco cubital debido a que la inyeccin aqu ocasiona inevitablemente lesin isqumica del nervio.

El nervio cubital est situado justo anterior al msculo trceps en la cara medial del brazo, como es demostrado en la Figura 9-10.
El nervio cubital puede ser estimulado transcutneamente usando una sonda transcutnea diseada especialmente (Fig. 10-5), o puede ser palpado anterior
al msculo trceps siguindolo proximalmente desde el
surco cubital.
El punto de entrada es aproximadamente 5 cm
proximal a la articulacin del codo (Fig. 10-6). Despus
de que se crea una ppula en la piel, una aguja estimulante de 50 mm, calibre 22, acoplada a un estimulador
de nervios ajustado a una corriente de salida de 1 a 2
mA, frecuencia de 2 Hz y una longitud de pulso de 100
a 300 xseg, entra en la piel perpendicularmente. Flexin
y desviacin cubital de la mueca indican estimulacin
del nervio mediano.
El estimulador de nervios es disminuido y la aguja
regulada de tal manera que una respuesta motora enrgica
es an detectable en la mueca a una salida del estimulador de 0,3 a 0,5 mA. Esto indica la correcta colocacin de
la aguja, y pueden inyectarse 5 a 10 mi del anestsico local.

Plexo lumbar: anatoma


aplicada
Plexo lumbar anterior

Captulo 11: Plexo lumbar: anatoma aplicada

127

PLEXO LUMBAR ANTERIOR

Nervio cutneo lateral del muslo

Nervio femoral

La Figura 11-4 muestra la inervacin sensitiva del nervio cutneo lateral del muslo. Este nervio comparte algunas races comunes con el nervio femoral (L2, L3).

El nervio femoral (Fig. 1 1 - 1 , [1]) surge de las divisiones posteriores de las ramas primarias anteriores de la
segunda, tercera y cuarta races del plexo lumbar, los
mismos segmentos que el nervio obturador. Pero el nervio obturador, el cual inerva los msculos abductores de
la pierna, es derivado de las divisiones anteriores de los
nervios.
La Figura 11-2 ilustra la inervacin sensitiva del
nervio femoral y su rama, el nervio safeno.
Observe que la porcin medial de la pierna superior, proximal a la rodilla, no est inervada por el nervio
femoral, sino que es inervada por el nervio obturador.
Adems, el nervio femoral no inerva la porcin anterolateral de la pierna superior, la cual es inervada por el
nervio cutneo lateral del muslo.

Nervio obturador
La Figura 11-3 muestra la distribucin sensitiva del
nervio obturador, el cual despus de dejar el foramen
obturador, se divide en las ramas anterior y posterior
que corren en la cara anterior y posterior del msculo
aductor menor.

El nervio femoral (Fig. 11-5, flecha) se encuentra


por debajo de la fascia ilaca, por debajo del ligamento
inguinal y en el borde lateral de la vaina femoral, la cual
lo separa de la arteria y la vena femoral. En la Figura 11 5, el nervio obturador anterior es marcado como 1 y el
nervio cutneo lateral del muslo es marcado como 2.

Nervios para el msculo sartorio


El msculo sartorio se implanta en la espina ilaca anterosuperior y la tibia medial, y por lo tanto cruza dos
articulaciones principales, la cadera y la rodilla. El nervio que inerva el msculo sartorio es el nervio para el
sartorio, el cual es una rama anterior del nervio femoral
(Fig. 11-6 flecha). Este nervio, el nervio para el msculo
pectneo y dos ramas cutneas son las ramas superficiales del nervio femoral.
Observe el msculo sartorio cruzando el msculo cuadrceps en esta ilustracin. El nervio safeno (Fig.
11-5, [4]) discurre distalmente en el borde medial del
msculo sartorio.
El texto contina en la pgina 133

128

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 11-1 Representacin esquemtica del nervio femoral en el rea de la ingle. V, vena femoral; A arteria femoral

Captulo 11: Plexo lumbar: anatoma aplicada

F I G U R A 11-2 Distribucin sensitiva del nervio femoral.

F I G U R A 11-3 Distribucin sensitiva del nervio obturador.

Captulo 1 1 : Plexo lumbar: anatoma aplicada

F I G U R A 11-4 Distribucin sensitiva del nervio cutneo lateral del muslo.

F I G U R A 11-6 Anatoma de superficie del nervio femoral.

Captulo 11: Plexo lumbar: anatoma aplicada

133

F I G U R A 11-7 Anatoma de superficie del nervio para el msculo sartorio.

El nervio femoral emerge aproximadamente en el


punto medio del ligamento inguinal.
El nervio para el sartorio frecuentemente es encontrado durante el bloqueo del nervio femoral y puede ser
lateral o medial al nervio femoral, pero generalmente es
ms superficial.

las cuales son frecuentemente confundidas con contracciones del msculo cuadrceps, pero que no ocasionan
movimiento de la patela. Observe el nervio safeno medial al sartorio.

La estimulacin elctrica del nervio femoral ocasiona contracciones de las cuatro porciones de los msculos cuadrceps, con la posterior elevacin de la patela. Esto no debe ser confundido con contracciones del
msculo sartorio.

La Figura 11-9 ilustra los dermatomos del miembro inferior.

Las referencias de superficie del nervio para el sartorio (Fig. 11-7, flecha) son idnticas a las del nervio
femoral.
La estimulacin elctrica del nervio para el msculo sartorio ocasiona contracciones del msculo sartorio,

La Figura 11-8 ilustra los ostetomos del miembro


inferior.

La Figura 1 1 - 1 0 ilustra los neurtomos del miembro inferior.


(Vase la pelcula estimulacin percutnea del
nervio femoral y nervio para el msculo sartorio en el
DVD).

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 11-8 Ostetomos del miembro inferior.

Captulo 11: Plexo lumbar: anatoma aplicada

F I G U R A 11-9 Dermatomos del miembro inferior.

136

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

Nervio c u t n e o femoral posterior


Rama femoral d e l nervio genltofemoral
Rama genital del nervio genltofemoral
Nervio femoral
Nervio safeno
Nervio c u t n e o lateral del muslo
Nervio obturador
Nervio peroneal c o m n
Nervio peroneal profundo
Nervio perlneal superficial
Nervio sural
Nervio plantar lateral
Nervio calcneo
Nervio plantar medial

F I G U R A 11-10 Neurtomos del miembro inferior.

Bloqueos del plexo lumbar


anterior

Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo

del nervio femoral por inyeccin nica


continuo del nervio femoral
del nervio obturador por inyeccin nica
del nervio cutneo lateral del muslo por inyeccin nica

Captulo 12: B l o q u e o s del plexo lumbar anterior

BLOQUEO DEL NERVIO F E M O R A L POR


INYECCIN N I C A
Introduccin
El bloqueo del nervio femoral por inyeccin nica est
indicado para ciruga de la rodilla, fmur, tibia medial,
primer dedo y lado medial del pie (1). Es esencial estudiarlos ostetomos (vase Fig. 11-8), dermatomos (vase Fig. 11 -9) y neurtomos (vase Fig. 11 -10) del miembro inferior para entender la extensin de este bloqueo.
Consideraciones anatmicas especficas
El nervio femoral se origina de la segunda, tercera y
cuarta races lumbares (vase Fig. 13-1) y los huesos de
los ostetomos de L2, L3 y L4 son cubiertos por este
bloqueo (vase Fig. 11-8) (2). Observe que esta rea se
inicia con el fmur y contina hacia abajo a la cara medial de la tibia y el lado medial del pie.
Incluidas en este bloqueo estn las reas de piel
inervadas por los dermatomos L2, L3 y L4 (vase Fig.
11-9). Observe una vez ms que la cobertura se extender todo el camino hasta el dedo gordo del pie y la cara
medial del pie.
El bloqueo del nervio femoral por inyeccin nica
generalmente no afecta el rea inervada por el nervio

141

cutneo lateral del muslo en el lado del muslo (vase Fig.


11-4) ni afecta comnmente el rea medial del muslo
inervada por el nervio obturador (vase Fig. 11-3). El
nervio obturador se origina de las ramas anteriores de
L2, L3 y L4 (vase Fig. 13-1) y emite ramas para la articulacin de la cadera y las caras posteriores de la cpsula
articular de la rodilla (2).
Un bloqueo puro del nervio femoral generalmente
afecta las reas mostradas en la Figura 11-2, las cuales
incluyen la cara anterior del muslo, as como la cara medial de la pierna baja y la cara medial del pie por medio
del nervio safeno.
El bloqueo del nervio femoral por inyeccin nica
es por lo tanto casi siempre combinado con un bloqueo
del nervio citico para la ciruga de la rodilla, tobillo y pie.
Es el ms adecuado para situaciones en las cuales se espera
que el dolor sea de duracin relativamente corta. Para dolor de mayor duracin, tales como despus de reparacin
del ligamento cruzado anterior o reemplazo total de la
cadera, un bloqueo nervioso continuo es ptimo.
Tcnica
El paciente es colocado en posicin supina y la arteria
femoral es palpada y marcada (Figura 12-1). La Figura
12-2 ilustra la sonoanatoma para el bloqueo del nervio
femoral guiado por ultrasonido.

F I G U R A 12-1 El paciente es colocado en posicin supina con el pie neutral, ni rotado externa o internamente.

142

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 12-2 Ecosonograma transversal del rea


del nervio femoral. 1 = Arteria femoral; 2 = Vena
femoral; 3 = Nervio femoral; 4 = Msculo ilaco; 5 =
Fascia ilaca; 6 = Fascia lata.

F I G U R A 12-3 La lnea vertical continua indica la


posicin de la arteria femoral, y la lnea horizontal
el surco Inguinal. La lnea que une los dos
semicrculos seala la posicin del ligamento
inguinal. La piel y el tejido subcutneo son
anestesiados.

El punto de entrada de la aguja (Fig. 12-3, punto


nico) es aproximadamente 1 a 1,5 cm lateral a la arteria (vase Fig. 12-2, lnea vertical azul amplia) y 1 cm
caudal al pliegue inguinal (vase Fig. 12-2, lnea horizontal azul delgada). Los semicrculos en la Figura 12-2
representan la espina ilaca anterosuperior y el tubrculo pbico. Algunos anestesilogos prefieren la entrada
de la aguja en el interior del pliegue inguinal, mientras
que otros prefieren entrar por encima del pliegue inguinal. La preferencia personal y la situacin clnica deben
dictar la eleccin. Por encima del pliegue inguinal, sin
embargo, el nervio est ms cercano a la arteria y a veces
profundo de la arteria.

Despus de desinfectar la piel con una solucin


apropiada, la piel y el tejido subcutneo son anestesiados (Fig. 12-3).
La aguja estimulante penetra la piel en un ngulo
ligeramente ceflico y se sienten claramente dos pequeas explosiones en la medida que la fascia lata y la
fascia ilaca son penetradas (Fig. 12-4). El estimulador
de nervios es ahora normalmente ajustado a una salida
de 1 a 2 mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de pulso de 100 a 300 useg.
El nervio para el msculo sartorio es frecuentemente encontrado y esto no debe ser confundido con la
estimulacin del nervio femoral.

Captulo 12: Bloqueos del plexo lumbar anterior

Un ligero ajuste de la aguja, primero avanzndola


lentamente, luego movindola lateralmente y finalmente movindola medialmente, provocar contacto con el
nervio femoral resultando en movimientos claros en direccin ceflica de la patela debido a contracciones del
msculo cuadrceps. El estimulador de nervios es ahora
disminuido a 0,3 a 0,5 mA.
La inyeccin del anestsico local o cualquier otro
lquido conductor, tal como la solucin salina, ocasiona
que los espasmos musculares se detengan inmediatamente. Esto es una prueba de Raj positiva, la cual brinda
garanta adicional de que el bloqueo ser exitoso.
Eleccin del anestsico local
Casi todos los anestsicos locales en volmenes, concentraciones y combinaciones variadas han sido usados para
este bloqueo. El autor prefiere usar 15 a 40 mi de ropivacana al 0,5% a 0,75% o bupivacana al 0,5%. La ropivacana al 0,5% o bupivacana al 0,5% ms 0,3 mg de buprenorfna o 40 mg de dexametasona pueden hacer que este
bloqueo dure hasta tres veces ms, pero si se requiere un
bloqueo de larga duracin es mejor colocar un bloqueo
continuo del nervio femoral. Es sin embargo, esencial,
colocar profundamente la aguja tanto para la fascia lata y
la fascia ilaca^para un bloqueo exitoso del nervio femoral.

143

mo la reparacin del ligamento cruzado anterior o el


reemplazo total de la rodilla (3, 4, 5). Es esencial darse
cuenta que existe un rea detrs de la rodilla inervada
por los nervios citico u obturador que puede an ser
dolorosa en aproximadamente 20% a 80% de los pacientes despus de la ciruga principal de la rodilla. Este dolor, sin embargo, es por lo general de corta duracin; si
le molesta al paciente, puede realizarse un bloqueo citico por inyeccin nica despus de la confirmacin de
un nervio citico intacto en el perodo postoperatorio.
Si este no es exitoso en el tratamiento del dolor, puede
requerirse un bloqueo del nervio obturador.
Si el tendn para la reparacin del ligamento cruzado anterior es obtenido del tendn de la corva, un
bloqueo del nervio citico por inyeccin nica puede
tambin ser necesitado. El bloqueo continuo del nervio
femoral tambin est indicado para la ciruga dolorosa de la articulacin del tobillo (por ej., artoplastia del
tobillo y artrodesis triple) en combinacin con un bloqueo continuo del nervio citico.

B L O Q U E O CONTINUO D E L N E R V I O F E M O R A L

Si el catter es colocado en el nervio femoral profundo a la fascia lata, el bloqueo casi siempre incorporar el nervio cutneo lateral del muslo y el nervio obturador (). La Figura 12-5 seala la difusin de 3 mi
(Fig. 12-5 A), 5 mi (Fig. 12-5 B) y 20 mi (Fig. 12-5C)
de anestsico local despus de un bloqueo continuo del
nervio femoral. Observe que 20 mi se propagan toda la
extensin al plexo lumbar. Esto probablemente vuelve
al bloqueo continuo del nervio femoral una opcin ms
apropiada que un bloqueo continuo del plexo lumbar si
una cuidadosa relacin riesgo-beneficio es evaluada (7).

Introduccin

Consideraciones anatmicas especficas

La indicacin principal para el bloqueo continuo del


nervio femoral es la ciruga anterior de la rodilla tal co-

El nervio femoral se origina de la segunda, tercera y cuarta races lumbares y los huesos de los ostetomos L2, L3

(Vase pelcula bloqueo del nervio femoral por inyeccin nica en el DVD).

144

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

Centerfor Pain Medicine atid Roy H

,\tfc_

Cenler for Paln Medicine and Reg

y L4 son cubiertos por este bloqueo (Fig. 11-8). Observe


que esto incluye casi el fmur completo y contina hacia
abajo a la cara medial de la tibia y la cara medial del pie.
El rea de piel de la pierna inervada por los dermatomos L2, L3 y L4 es cubierta por el bloqueo continuo del
nervio femoral (vase Fig. 11-9). Observe de nuevo que
esta rea se extiende hasta el dedo gordo del pie.
El bloqueo completo del nervio femoral casi siempre afecta el nervio cutneo lateral del muslo, el nervio
obturador y el nervio femoral si el catter es avanzado

bajo control del estimulador de nervios prximo al nervio (vanse Figs. 11-2 a 11-4).
En pacientes, jvenes, delgados y sanos existe poca o
no existe grasa parda rodeando el nervio femoral, lo cual
vuelve la colocacin del catter en estos pacientes ms retadora que en los pacientes mayores y en pacientes con
ms tejido adiposo. Se requiere paciencia para la colocacin exacta del catter en tales pacientes. Sin embargo,
es preferible colocar un catter estimulante en el nervio
femoral para alcanzar un bloqueo secundario exitoso.

Captulo 12: B l o q u e o s del plexo lumbar anterior

145

F I G U R A 12-6 El paciente es colocado en posicin supina con el pie en posicin neutra.

F I G U R A 12-7 La linea horizontal punteada indica


la trayectoria deseada para la tunelizacin del
catter. La lnea vertical continua indica la posicin
de la arteria femoral, y la lnea horizontal continua
el surco inguinal.

Tcnica
El paciente es colocado en posicin supina con el pie
neutral, ni rotado externa ni internamente (Fig. 12-6).
Despus de palpar y marcar la arteria femoral y el
pliegue inguinal, y desinfectar la piel, el rea es cubierta
con un aposito plstico, transparente, estril y fenestrado (Fig. 12-7).
La piel y tejido subcutneos (Fig. 12-8 A) y la trayectoria deseada de tunelizacin del catter (Fig. 12-8B)
son anestesiados con lidocana y adrenalina 1:200.000.

Una aguja Tuohy aislada calibre 17 18 es acoplada al estimulador de nervios, el cual es fijado a una salida
de 1 a 1,5 mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de
pulso de 100 a 300 usegy entra en la piel 1 a 1,5 cm lateral a la arteria femoral y 1 cm caudal al pliegue inguinal
(Fig. 12-9). El bisel de la aguja apunta hacia arriba y la
aguja entra en un ngulo ceflico de aproximadamente
45 grados. La aguja puede tambin ser colocada por guvia ultrasnica (Fig. 12-2).
Algunos anestesilogos prefieren la entrada de la
aguja en el interior del pliegue inguinal, mientras que

146

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 12-8 A, La piel y el tejido subcutneos


son anestesiados. B, La va deseada para la
tunelizacin del catter es anestesiada

F I G U R A 12-9 Una aguja Tuohy aislada, calibre 18,


fijada al estimulador de nervios entre 1 cm lateral a
la arteria y 1 cm caudal al surco inguinal.

otros prefieren entrar por encima del pliegue inguinal.


La preferencia personal y la situacin clnica deben dictar la eleccin. Por encima del pliegue inguinal, sin embargo, el nervio est ms cercano a la arteria y a veces
profundo de la arteria.
Existen generalmente dos distintas pequeas explosiones en la medida que la fascia lata y la fascia ila-

ca son penetradas. El movimiento en direccin ceflica


de la patela es claramente observado cuando el nervio
femoral es estimulado.
Despus de identificar el nervio femoral con la
aguja, la salida del estimulador de nervios es disminuida
a entre 0,3 y 0,5 mA y una respuesta motora enrgica del
msculo cuadrceps debe an estar presente. Esto asegu-

Captulo 12: B l o q u e o s del plexo lumbar anterior

147

F I G U R A 12-10 Una vez que el nervio ha sido


localizado con la aguja, el estimulador de nervios
es fijado al extremo proximal del catter y el
extremo distal del catter es insertado dentro de la
vaina de la aguja.

F I G U R A 12-11 La marca especial en el catter


Indica que la punta del catter est ahora situada
en la punta de la aguja.

ra la correcta colocacin de la aguja profunda a la fascia


ilaca, pero no asegrala correcta colocacin del catter.
Es esencial no inyectar ningn agente anestsico local
u otro lquido elctricamente conductivo tal como la
solucin salina a travs de la aguja en esta etapa debido
a que esto har la colocacin del catter estimulante imposible. La nocin de usar solucin salina para abrir el
espacio en la que el avance del catter no est basado
en evidencia'cientfica debido a que en tejidos vivos slo
infiltra el tejido, hacindolo edematoso y volviendo la
estimulacin nerviosa imposible o ms difcil. Si el anestesilogo se adhiere a la idea de la apertura del espacio, debe usar solucin dextrosa al 5% en agua debido
a que sta no abolir la respuesta motora y permitir la
colocacin del catter estimulante.
El estimulador de nervios es ahora acoplado al extremo proximal del catter estimulante, el cual es colocado en la palma de la mano izquierda del operador y
el catter es sostenido con la mano derecha en el rea

de la marca especial, la cual est a 10 cm de la punta del


catter (Fig. 12-10).
La punta del catter es insertada dentro de la vaina
de la aguja. La respuesta motora se reanudar inmediatamente, y la marca especial en el catter indica que la
punta del catter est situada en la punta de la aguja, pero no est sobresaliendo de la punta de la aguja. La aguja
no debe ser manipulada si esta amplia marca negra no
est completamente visible (Fig. 12-11).
Si los espasmos desaparecen con el avance del catter, el catter es cuidadosamente retirado dentro de
la vaina de la aguja de manera tal que la marca especial
completa es visible una vez ms. Se realiza un pequeo
ajuste a la aguja rotndola un cuarto de giro en sentido
de las agujas del reloj o en sentido contrario o retirando
y avanzando la aguja ligeramente y el catter es avanzado
una vez ms (Fig. 12-12). Esta maniobra es repetida tan
frecuente como sea necesario para asegurar la correcta y
exacta colocacin del catter y un bloqueo secundario

148

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y A n a t o m a para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 12-12 Si se pierde la respuesta motora


durante el avance del catter, el catter es retirado
al interior de la vaina de la aguja y la aguja
manipulada e n este caso, es girada un cuarto de
giro en el sentido de las agujas del reloj.

F I G U R A 12-13 El catter es avanzado nuevamente


y despus de la correcta colocacin del catter, la
aguja es removida sin alterar el catter.

exitoso. En pacientes jvenes, adultos delgados, puede


ser necesario repetir esta maniobra muchas veces, y se
requiere paciencia. Si el catter es colocado sin estimulacin del cuadrceps durante el avance del catter, esto
simplemente significa que el catter no est en o cerca
del nervio y no puede esperarse que el bloqueo sea exitoso. Si se requiere, el catter puede ser avanzado hasta
que se observa aduccin del muslo debido a la estimulacin del nervio obturador, pero esta maniobra es generalmente innecesaria debido a que el anestsico local
se propagar a lo largo del nervio femoral si el catter es
colocado apropiadamente (vase Fig. 12-5C).
Remover la aguja sin alterar el catter (Fig. 12-13).

catter, si se requiere un puente de piel (Fig. 12-14A) y


avanzarlo subcutneamente a un punto 8 a 10 cm lateral
si esto es apropiado para la ciruga (Fig. 12-14B). Esta
rea ha sido anestesiada previamente. El puente de piel
tiende a hacer la .remocin del catter ms fcil, pero este est descartado por la mayor frecuencia de goteo.
La aguja es avanzada retrgradamente sobre el catter (Fig. 12-14C, D).
El estilete es removido, el catter se introduce a travs de la aguja y la aguja es removida (Fig. 12-14E, F).
El trozo de tubo de silicona que protega la punta
del catter mientras estaba embalado es til para colocarlo en el asa hecha por el catter para proteger la piel
bajo el puente de piel (Fig. 12-14G).

Tunelizacin del catter con un puente


de piel

Tunelizacin del catter sin un puente


de piel

El catter es tunelizado insertando primero el estilete


interno de la aguja 1 a 2 mm desde el sitio de salida del

La Figura 12-15 explica los pasos involucrados en la tunelizacin del catter sin un puente de piel.

Captulo 12: Bloqueos del plexo lumbar anterior

149

F I G U R A 12-14 Tunelizacin con un puente de


piel. A, El estilete de la aguja penetra la piel 1 a
2 mm lateral al sitio de salida del catter. B, El
estilete interno de la aguja es avanzado 8 a 10 cm
lateralmente. C, La aguja es avanzada falsamente
sobre el estilete.

Prueba de Raj
El dispositivo conector Luer lock es acoplado al extremo proximal del catter, el estimulador de nervios es
asegurado al dispositivo de conexin y la estimulacin
nerviosa es fijada a una salida de 0 mA.

La salida del estimulador de nervios es aumentada


lentamente hasta que puede ser observado un espasmo
del msculo cuadrceps. El anestsico local o la solucin
salina es inyectado y la respuesta motora se detiene inmediatamente. Esto constituye una prueba de Raj positiva, la cual es una indicacin adicional que el bloqueo
secundario ser exitoso.

150

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 12-14 (continuacin) D, El estilete


es removido. E, El catter es avanzado
retrgradamente a travs de la aguja. F, La aguja es
removida.

El catter y el dispositivo de conexin son colocados en el dispositivo de fijacin, el cual es colocado en


una posicin conveniente, generalmente en el abdomen
del paciente.
Remocin del catter
La remocin del catter es un procedimiento estril
despus de que el paciente ya no requiere el bloqueo

nervioso continuo y la sensacin completa ha retornado a la pierna. Una estrategia comn es descontinuar la infusin por 3 a 6 horas cuando se prev que
el paciente ya no necesitar el bloqueo. Esto brinda al
paciente y a los proveedores de atencin de salud una
oportunidad para juzgar la eficacia de los otros analgsicos. Si el paciente experimenta dolor severo una vez
ms, se activa un bolus a travs del catter y la infusin
reiniciada a su ajuste previo. Si los agentes analgsicos

Captulo 12: B l o q u e o s del plexo lumbar anterior

F I G U R A 12-14 (continuacin) G, El tubo de silicona


es colocado para proteger la piel.

alternativos parecen ser efectivos, el catter puede ser


removido.
El extremo proximal del catter es sostenido con
la mano izquierda y el extremo distal es removido del
puente de piel. Esta parte del catter es mantenida estril y el resto del catter es removido (Fig. 12-16)

Eleccin del agente anestsico local


Casi todos los anestsicos locales y combinaciones han
sido usados para este bloqueo, pero los autores prefieren
usar 15 a 40 mi de ropivacana al 0,5% a 0,7% como el
bolus inicial para la analgesia intraoperatoria, seguido

152

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

inibfin continua e mpm3&M 0,1% &

cuadrceps para la rehabilitacin de la rodilla no ha si-

0,2% de 2 a 10 ml/hora,. Balas controlados jasr el pa-

do verificada por investigadores, es aconsejable usar una

ciente de 5 a 10 mi cada hom san gCMibtarite suficien-

concentracin diluida de ropivacana (por ej., 0,1%

tes |wr controlar el dolor persistente.

0,05%) para preservar la funcin del cuadrceps durante

$@L

una

&tjs Moqueo puede poner en peligro la funcin del


eudtieep f algunas mmmm '<tmm que la funcin
del cuadrceps puede ser esencial para la rehabilitacin
de la rodilla. Aunque la importancia de la funcin del

el perodo postoperatorio. Se estn realizando investigaciones para evaluar la buprenorfina en este papel.
(Vase la pelcula bloqueo femoral continuo en el
DVD).

Captulo 12: B l o q u e o s del plexo lumbar anterior

153

F I G U R A 12-15 (continuacin) F, La aguja es


removida. G, El asa en el catter es reducida. H, El
asa en el catter desaparece bajo la piel.

B L O Q U E O DEL NERVIO O B T U R A D O R POR


INYECCIN NICA
Introduccin
El bloqueo del nervio obturador raramente est indicado, pero despus de la ciruga de la rodilla y un bloqueo
incompleto del plexo lumbar por abordaje anterior

(bloqueo del nervio femoral), el paciente puede experimentar dolor de rodilla posterior o lateral. Un bloqueo
del nervio citico por inyeccin nica generalmente
alivia el dolor posterior, pero un bloqueo del nervio obturador puede estar indicado. La divisin anterior del
nervio obturador inerva la piel sobre la cara medial del
muslo ms bajo y no contribuye a la inervacin de la articulacin de la rodilla por s mismo, mientras que la di-

154

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 12-15 (continuacin) I, terminada.

F I G U R A 12-16 Remocin del catter. A, El


extremo proximal del catter es fijado con una
A

visin posterior inerva la cpsula posterior de la rodilla.


Existen pocas indicaciones tanto para el bloqueo por
inyeccin nica como el bloqueo continuo del nervio
obturador.

mano y el tubo de silicona sostenido en la otra


mano. B, El extremo distal del catter es removido
mientras lo mantenemos estril.

Consideraciones anatmicas especficas


El nervio obturador es una rama del plexo lumbar formado por las ramas anteriores del segundo, tercero y

Captulo 12: Bloqueos del plexo lumbar anterior

cuarto nervios lumbares (vase Fig. 13-1) (8). Pasa en el


canal de la pelvis (Fig. 12-17) para dejar la pelvis a travs
del foramen obturador. Despus de salir del foramen,
se divide en su divisin anterior y posterior. La divisin
anterior pasa por encima del msculo obturador externo, mientras que la divisin posterior pasa a travs del
borde superior de este msculo.
Obedeciendo la ley Hilton que dice que un nervio que inerva un msculo que mueve una articulacin
tambin inerva la articulacin (vase Captulo 19), la
divisin anterior del nervio obturador da origen a una
rama que proporciona inervacin sensorial a la cadera.
Luego desciende en la parte interna del muslo detrs del
msculo aductor largo, al cual inerva. Contina en la
superficie anterior del msculo aductor corto, inervndolo y el msculo gracilils, unindose finalmente con el
plexo sartorio, ramas de las cuales inervan la piel sobre
la cara medial del muslo. El nervio obturador frecuen-

155

temente da origen a ramas directas para la piel de la cara


medial del muslo antes de unirse al plexo subsartorial.
La divisin posterior del nervio obturador pasa
hacia abajo en el msculo aductor mayor profundo a
los otros msculos aductores. Inerva este msculo y termina en una fina rama que se une a la arteria femoral y
luego se une a la arteria geniculada media para inervar
la cpsula posterior de la articulacin de la rodilla. El
msculo aductor corto separa las divisiones anterior y
posterior del nervio obturador (8).

Tcnica
El paciente es colocado en posicin supina, exponiendo
el rea pbica (9). Se palpa el tubrculo pbico y el punto de entrada de la aguja est 2 cm lateral y 2 cm caudal
al tubrculo (Fig. 12-18).

156

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 12-17 Diseccin que muestra el nervio femoral, nervio obturador y nervio cutneo lateral del muslo. ASS (EIAS) espina
ilaca anterior superior; LCNT (NCLN), nervio cutneo lateral del muslo.

F I G U R A 12-18 El tubrculo pbico es identificado


y la entrada de la aguja est 2 cm lateral y 2 cm
caudal al tubrculo pbico.

Despus de adormecer la piel con una pequea


cantidad de anestsico local con una aguja fina, una
aguja de estimulacin calibre 22, fijada a un estimulador
de nervios ajustado a una salida de 1 mA, frecuencia de
2Hz y un ancho de pulso de 100 a 300 useg, entra perpendicular a la piel hasta que se encuentran respuestas
motoras aductoras (Fig. 12-19). Si la aguja es dirigida
demasiado ceflica, pueden encontrarse las ramas del
pubis. La punta de la aguja es luego avanzada posteriormente hasta que se encuentra la membrana obturadora. El nervio obturador generalmente es encontrado
simultneamente, pero debe tenerse cuidado de no penetrar esta membrana.

La salida del estimulador de nervios es ahora disminuida a 0,3 a 0,5 mA, mientras que los espasmos enrgicos
del msculo aductor estn an presentes. Una pequea
cantidad de la inyeccin de la solucin salina detiene la
respuesta motora (una prueba de Raj positiva) y la dosis
principal del anestsico local puede ser inyectada.
Eleccin del anestsico local
La mayora de los agentes anestsicos ha sido usada para este bloqueo. Generalmente no es necesario tener un
bloqueo de larga duracin debido a que el dolor que se
origina de la cpsula posterior de la rodilla no es de larga

Captulo 12: Bloqueos del plexo lumbar anterior

157

F I G U R A 12-19 Una aguja estimulante de 50 mm


entra en la piel hasta que se provoca una respuesta
motora aductora.

duracin (generalmente 6 a 8 horas). Veinte mililitros


de ropivacana es generalmente lo que se requiere para
este bloqueo.
Realizar el bloqueo mas distalmente, como es recomendado por algunos autores, puede resultar en bloqueo de slo una de las divisiones, dejando la piel en la
cara medial del muslo (divisin anterior) o la cpsula
posterior de la rodilla (divisin posterior) sin bloqueo
(Fig. 12-20). La ultrasonografa, sin embargo, ha eliminado efectivamente este problema potencial. Debido a que este bloqueo es casi siempre utilizado para
suplementar otro bloqueo, tpicamente un bloqueo del

nervio femoral, debe prestarse atencin a la posibilidad


de dosis txicas del anestsico local, y volmenes ms
pequeos pueden ser usados.

BLOQUEO DEL NERVIO CUTNEO LATERAL


DEL M U S L O P O R INYECCIN NICA
Introduccin
Como el bloqueo del nervio obturador, el bloqueo del
nervio cutneo lateral del muslo (NCLM) es general-

158

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 12-21 El semicrculo lateral indica la


espina ilaca anterior superior.

mente usado para complementar un bloqueo incompleto del nervio femoral. Rara vez es indicado en solitario y
el bloqueo continuo del NCLM rara vez est indicado.
El dolor originado por el rea inervada por este msculo, la piel lateral del muslo, rara vez es de larga duracin
y generalmente estn indicados los bloqueos por inyeccin nica (10).

Consideraciones anatmicas especficas


El NCLM es derivado de las races L2 y L3 del plexo
lumbar (8). Pasa por el borde lateral del msculo psoas
a travs de la fosa ilaca y se encuentra detrs de la fascia en un principio (vase NCLM en la Fig. 12-17).
Ms abajo, es incorporado dentro de la matriz de la fascia ilaca, la cual es una membrana fuerte y dura en la
fosa ilaca. El nervio pasa profundo al ligamento inguinal, donde se encuentra libre en un tnel fibroso 1 cm al
lado medial de la espina ilaca anterior superior (EIAS;
vase la Fig. 12-17) (la meralgia parestsica puede ser
debida a la irritacin o compresin del nervio en el canal
fibroso).
El NCLM entra en el muslo profundo a la fascia
lata y se divide en ramas anterior y posterior que penetra la fascia lata separadamente 2 a 5 cm por debajo del
ASS (vase Fig. 12-20). La rama anterior contiene fibras de L3 y est distribuida a lo largo de la superficie
anterolateral del muslo. Su rama terminal se une al plexo
prepatelar, mientras la divisin posterior, la cual contiene slo fibras de L3, pasa hacia abajo en el muslo a largo
de la cara posterolateral del tracto iliotibial (8).

Tcnica
El paciente es colocado en posicin supina con la ASS
expuesta (Fig. 12-21). La ASS es palpada y marcada, y
el punto de entrada de la aguja est 2 cm medial y 2 cm
caudal a la ASS (el semicrculo lateral en la Fig. 12-21).
Despus de levantar una pequea ppula con un pequeo volumen de anestsico local, la aguja de bloqueo con
una punta biselada B es insertada hasta que se siente una
pequea explosin cuando la fascia lata es penetrada (Fig. 12-22). El anestsico local es inyectado en este
momento, con el anestesilogo abanicando algo para asegurar que el nervio es bloqueado.
Eleccin del anestsico local
La mayora de los agentes anestsicos ha sido usada para
este bloqueo, pero debido a que el NCLM inerva slo la
piel sobre la cara lateral del muslo, y el dolor originado
en esta rea no es de larga duracin, los bloqueos por
inyeccin nica con drogas de accin prolongada no estn indicados. Debido a que este nervio no proporciona
inervacin muscular, los agentes de accin prolongada
tales como 10 mi de bupivacana al 0,5%, pueden ser
usados confortablemente. Otras drogas (ropivacana,
levobupivacana) tambin pueden ser usadas dependiendo de las preferencias del anestesilogo. Debido a
que este bloqueo es casi siempre realizado para suplementar un bloqueo femoral incompleto, debe prestarse
atencin a la posibilidad de toxicidad por la droga. Este
bloqueo est algunas veces indicado para la meralgia
parestsica antes de que la ciruga sea considerada, y t-

Captulo 12: B l o q u e o s del plexo lumbar anterior

159

F I G U R A 12-22 La entrada de la aguja est 2 cm


caudal y 2 cm medial a la espina ilaca anterior
superior,

picamente se usan 5 a 10 mi de ropivacana al 0,5% a


0,75% para esto. La inyeccin de esteroides es algunas
veces til en esta condicin.

5. Singelyn FJ, Deyaert M, Joris D, et al: Effects of intravenous


patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous three-in-one block on postoperative pal and knee rehabilitacin after cotal knee arthroplascy. Anesth Analg 1998;87:88-92.

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1. Parkinson SK, Mueller JB, Ltele WL, et al: Extent of block-

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220.

2. Salinas FV: Femoral nerve block. In Boezaart AP (ed): An-

7. Capdevila X, Macaire P, Dadure C, et al: Continuous psoas

esthesia and Orthopaedic Surgery. New York, McGraw-Hill,

compartment block for postoperative analgesia after total hip

2006, pp 331-341.

arthroplascy: New landmarks, technical guidelines, and clini-

3. Capdevila X, Biboulet P, Rubenovitch J, et al: Comparison


of the three-in-one and fascia iliaca compartment blocks
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1998;86:1039-1044.
4. Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, et al: EfFects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitacin after major knee surgery. Anesthesiology
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cal evaluacin. Anesth Analg 2002;94:1606-1613.


8. Lase RJ: Last's Anatomy: Regional and Applied, 4th ed. London, J&A ChurchU 970.
9. Meier G, Bttner J: Adas der peripheren Regionalansthesie.
Scuttgart, Georglhieme Verlag, 2004, pp 183-189.
10. Hadzic A, Vloka J D : Peripheral Nerve Blocks: Principies and
Practice. New York, McGraw-Hill, 2004, pp 334-335.

Bloqueo del plexo lumbar


posterior
Anatoma aplicada
Bloqueo continuo del plexo lumbar (compartimiento del psoas)

Captulo 13: B l o q u e o del plexo lumbar posterior

ANATOMA APLICADA
El plexo lumbar est formado por las ramas anteriores
de las primeras cuatro races nerviosas, y se encuentra
dentro de la matriz del msculo psoas mayor (1) (Fig.
13-1). Las ramas del plexo lumbar (excepto los nervios
iliohipogstrico e ilioinguinal, los cuales son el nervio
del primer segmento corporal lumbar y su rama colateral, respectivamente) inervan el miembro inferior, pero
en su paso a travs de la pared abdominal posterior da
ramas al peritoneo parietal. Las ramas del plexo lumbar
incluyen los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal (Ll),
nervio genitofemoral (Ll y L2), nervio cutneo lateral
del muslo (divisiones posteriores de L2 y L3), nervio femoral (divisiones posteriores de L2, L3 y L4) y nervio
obturador (divisiones anteriores de L2, L3 y L4) (l).

B L O Q U E O CONTINUO DEL P L E X O L U M B A R
(COMPARTIMIENTO DEL PSOAS)

163

del paciente no est bloqueado. Asimismo, el catter


epidural puede ser removido el da despus de la ciruga
debido a que el dolor severo rara vez persiste despus
de las 24 horas y los pacientes a menudo han iniciado
la tromboprofilaxia; adems, la articulacin de la cadera
obtiene su inervacin del plexo lumbosacro completo,
el cual no est cubierto completamente por un bloqueo
del plexo lumbar.
Similarmente, para la ciruga de la pierna baja, un
bloqueo del nervio safeno ms distal combinado con un
bloqueo del nervio citico es casi siempre una mejor eleccin que un bloqueo del plexo lumbar combinado con un
bloqueo del nervio citico. Otra indicacin comn para
el bloqueo del plexo lumbar que debe ser cuestionada es
la reparacin de la hernia inguinal (4). Un bloqueo del
nervios iliohipogstrico e ilioinguinal combinado con un
bloqueo de campo es probablemente una alternativa ms
segura que un bloqueo lumbar paravertebral (5), pero esto est fuera del alcance de este adas.
Consideraciones anatmicas especficas

Introduccin
Debido a que es un bloqueo relativamente fcil y exitoso de realizar, y los anestesilogos estn acostumbrados
a colocar agujas a este nivel cuando realizan bloqueos
epidurales lumbares, el bloqueo del compartimiento
del psoas es algunas veces realizado por indicaciones inapropiadas o discutibles (2). Si el bloqueo continuo del
nervio femoral es realizado con el catter en el nervio
femoral y profundo a la fascia ilaca, y el nervio cutneo
lateral del muslo y el nervio obturador estn incluidos
en este bloqueo (vase Fig. 12-5), existen muy pocas
buenas indicaciones para el bloqueo del compartimiento del psoas (2,3).
La ciruga de reemplazo de la cadera, por ejemplo,
debido a la destruccin quirrgica de la cpsula articular y la consecuente denervacin de la articulacin, es
notablemente libre de dolor y por lo tanto probablemente no es una buena indicacin para este bloqueo,
aunque la fractura acetabular puede ser una excelente
indicacin. El bloqueo epidural lumbar puede ser una
mejor eleccin para la analgesia intraoperatoria y postoperatoria en el reemplazo total primario de la cadera
debido a que los pacientes pueden sentirse muy incmodos en la posicin de decbito intraoperatoria si la
pierna hacia abajo no est anestesiada y si el torso

El compartimiento del psoas es un compartimiento relativamente grande y vascular, y son necesarios grandes
volmenes de anestsico local para llenarlo (6). Esto
trae el problema de la toxicidad del anestsico local en la
ecuacin tanto ms cuanto que es un compartimiento vascular, lo cual tambin predispone la formacin de
un hematoma retroperitoneal en caso de trauma vascular por la aguja o el catter.
Grandes volmenes de anestsico local en la cercana del espacio epidural tambin son una problemtica
potencial, y muchos casos de diseminacin epidural amplia han sido reportados (3).
Otros problemas, tales como la colocacin intraabdominal de agujas y catteres, lesin de rion y urter, e
inyeccin subaracnoidea han sido reportadas (3).
Debido a que las races nerviosas estn cubiertas
con duramadre, las agujas afiladas o delgadas no deben
ser usadas para este bloqueo (vase Captulo 3). Incluso
las agujas bisel B, calibre 22 probablemente no deben
ser usadas debido al peligro de penetracin dural o inyeccin intrarradicular y posterior bloqueo subaracnoideo de gran volumen. Como una regla general, las
agujas Tuohy de agujero grande (calibre 16 a 18) son la
mejor eleccin debido a que tienen la menor probabilidad de penetrar la duramadre o la raz nerviosa (7).

164

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

Nervios
1.

Nervio subcostal (TI 2)

2.

Nervio illohlpogstrico (L1)

3.

Nervio illoinguinal (L1)

4.

Nervio c u t n e o lateral femoral (L2,3)

5.

Rama femoral del nervio genltofemoral (L1,2)

6.

Rama genital del nervio genitofemoral (L1,2)

7.

Nervio femoral (L2,3,4)

8.

Nervio citico

9.

a)

Nervio peroneal c o m n (L4,5 Si ,2)

b)

Nervio tibial ( L 4 , 5 , S1,2,3)

Nervio c u t n e o femoral posterior (S, 1,2,3)

10.

Nervio para el m s c u l o sartorio (L2,3,4)

11.

Rama safena del nervio femoral

12.

Nervio obturador (L2,3,4)

13.

Nervio p u d e n d o (S,1,2,3)

14.

Tronco simptico

15.

Tronco lumbosacro

F I G U R A 13-1 El plexo lumbosacro.

Captulo 13: Bloqueo del plexo lumbar posterior

165

F I G U R A 13-2 El paciente es colocado en una


posicin decbito lateral y las espinas dorsales de
las vrtebras lumbares son marcadas.

F I G U R A 13-3 La espina ilaca posterior superior


es identificada y se dibuja una lnea desde ella
paralela a las espinas dorsales.

F I G U R A 13-4 La lnea intercrestas (lnea deTuffier)


es dibujada.

Tcnica
Con el paciente en la posicin decbito o sentado y
la columna lumbar flexionada, se dibuja una lnea que
marca las espinas dorsales de las vrtebras lumbares en
la lnea media (3) (Fig. 13-2).
La espina ilaca posterior superior es palpada y
marcada y se dibuja una lnea paralela a la lnea media
desde su punto medio (Fig. 13-3).

La lnea intercrestal es ahora dibujada y la espina


dorsal de la vrtebra palpable en esta lnea es la espina
dorsal de la cuarta vrtebra lumbar (Fig. 13-4).
La distancia entre las dos lneas paralelas es medida y
esta distancia es dividida en tercios. La entrada de la aguja
es dos tercios de la distancia desde la lnea media en la
lnea intercrestal, como est indicado en la Figura 13-5.

166

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 13-5 La distancia entre las dos lneas


paralelas es medida, y la entrada de la aguja es dos
tercios de esta distancia desde la lnea media.

F I G U R A 13^6 Despus de la preparacin de la piel,


un aposito estril fenestrado es colocado sobre la
columna lumbar.

F I G U R A 13-7 La piel y el tejido subcutneo son


anestesiados completamente, todo el camino
hacia el proceso transverso o la columna articular
deL4.

La piel es preparada con una solucin antisptica


apropiada y el rea cubierta con un aposito plstico,
transparente, estril y fenestrado (Fig. 13-6).

ligera angulacin medial de la aguja, y que el tejido de


todo el camino hasta la pars sea intervertebralis, columna articular o procesos transversos est anestesiado.

La piel y el tejido subcutneo son anestesiados


completamente con una solucin de lidocana y adrenalina 1:200.000 (Fig. 13-7). La trayectoria prevista para
tunelizar el catter es tambin anestesiada. Observe la

Para algunos pacientes puede ser necesario usar


una aguja ms larga para alcanzar las partes seas. Siempre es til medir la profundidad a las partes seas con
ultrasonografa antes de la entrada de la aguja. Sin em-

Captulo 13: B l o q u e o del plexo lumbar posterior

167

F I G U R A 13-8 Una aguja Tuohy aislada conectada


al estimulador de nervios es avanzada ligeramente
en direccin mesial, dirigindose hacia la lnea
media anterior hasta que se realiza el contacto con
el proceso transverso de la columna articular

F I G U R A 13-9 Una inyectadora con sistema de


prdida de resistencia al aire es fijada a la aguja
y la aguja es alejada de las partes seas en una
direccin caudal y lateral.

bargo, es importante inyectar el anestsico local slo


despus de que el contacto con el hueso ha sido establecido. Esto es para minimizar la terica pero peligrosa
posibilidad por inyeccin intratecal del anestsico local.
Una vez ms, observe la angulacin ligeramente medial
de la aguja para asegurar el contacto con las estructuras
seas. (Para todos los bloqueos paravertebrales cervical, torcico, lumbar y sacro la aguja es dirigida hacia
la lnea media anterior para asegurar el contacto con las
estructuras seas).
El estimulador de nervios, ajustado a una corriente
de salida de 1 a 1,5 mA, un ancho de pulso de 200 a
300 useg y una frecuencia de 2 Hz, es conectado a una
aguja Tuohy aislada de 100 mm, calibre 17 18 (o una
aguja ms larga, si es necesario), la cual entra en la piel
dirigindose ligeramente mesial hacia la lnea media
anterior (Fig. 13-8). El estilete de la aguja es removido
cuando el contacto con el hueso es establecido.
Una jeringa con sistema de prdida de resistencia
al aire es fijada y la punta de la aguja es alejada del hueso

en una direccin inferolateral (oblicuamente lateral y


caudal; Fig. 13-9).
La aguja es avanzada suavemente y, como con todos los tipos de bloqueo paravertebral, la prdida de
resistencia al aire y la respuesta motora espasmos del
msculo cuadrceps en este caso aparecen simultneamente. La salida del estimulador de nervios es disminuida y los espasmos enrgicos an deben estar presentes a 0,3 a 0,5 mA.
Es importante no inyectar solucin salina o anestsico local a travs de la aguja en esta etapa debido a
que esto har la colocacin del catter estimulante imposible o muy difcil. La idea de. apertura del espacio
no est basada en un hecho cientfico. En el tejido vivo
esta prctica causa edema, el cual har la estimulacin
del nervio a travs del catter ms difcil o imposible.
Si el anestesilogo cree que es importante abrir el espacio, debe realizarse con dextrosa al 5% en agua, la
cual no conduce electricidad y por lo tanto no abolir la
respuesta motora estimulada.

168

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 13-10 Una vez que se ha producido el


contacto con el p exo jmbar, 'ndicado por una
respuesta motora dei cuadrceps del mismo lado,
el estimulador de nervios es fijaao ai extremo
proximal del catter estimulante, el cual es
avanzado a travs de la aguja. SI la respuesta
motora se debilita o desaparece durante el avance
del catter, el catter es retirado cuidadosamente al
interior de la vaina de la aguja, la aguja manipulada
ligeramente e n este caso girada 45 grados
en sentido contrario a las agujas del reloj y el
catter avanzado nuevamente.

F I G U R A 13-11 La marca especial en el catter


indica que el catter an no ha sobresalido ms
all de la punta de la aguja, y la aguja puede ser
manipulada seguramente.

El estimulador de nervios es ahora acoplado al extremo proximal del catter estimulante y la punta del
catter es colocada en la vaina de la aguja (Fig. 13-10).
Observe la marca especial en el catter, la cual indica
que la punta del catter est ahora situada en la punta
de la aguja. El catter es avanzado ms all de la punta
de la aguja y la respuesta motora debe permanecer sin
cambios durante el avance del catter. No obstante, si la
respuesta motora cambia o el espasmo se detiene, simplemente significa que el catter es avanzado lejos de los
nervios, posiblemente dentro del msculo psoas o incluso intraabdominalmente.
Retirar cuidadosamente la punta del catter al interior de la vaina de la aguja, hacer un ligero ajuste a la aguja,
tal como girarla un cuarto de giro en sentido de las agujas
del reloj o en sentido contrario o avanzarla o retirarla ligeramente, y avanzarla nuevamente (Fig. 13-11). Repetir
esta maniobra hasta que los espasmos motores enrgicos

en el msculo cuadrceps son observados durante el avance del catter. La aguja nunca debe ser manipulada si la
amplia marca negra en el catter no es completamente
visible, lo cual indica que el catter est completamente
dentro de la vaina de la aguja. Debe tenerse cuidado de no
girar el bisel de la aguja medialmente hacia el espacio epidural; esto puede llevar a colocacin epidural del catter.
Avanzar el catter 3 a 5 cm (Fig. 13-12). La respuesta motora debe permanecer sin cambios durante el
avance del catter.
La aguja es ahora removida sin alterar el catter
(Fig. 13-13).
El catter puede ser tunelizado subcutneamente
mediante un dispositivo de tunelizacin dedicado o insertando el estile interior de la aguja 1 a 2 cm desde el
sitio de salida del catter al punto previamente marcado
y anestesiado. Esto no es siempre necesario para un bloqueo paravertebral lumbar. La tcnica de tunelizacin

Captulo 13: B l o q u e o del plexo lumbar posterior

169

F I G U R A 13-12 Una respuesta motora continua


del cuadrceps durante el avance del catter indica
que el catter est situado en las races del plexo
lumbar. El catter es avanzado 3 a 5 cm.

F I G U R A 13-13 La aguja es removida sin alterar el


catter.

es similar a la que se demostr previamente (vase Captulo 12).


Sujete el dispositivo de conexin Luer lock al catter y el estimulador de nervios al dispositivo de conexin. Gire la salida del estimulador de nervios hasta
que pueda observarse una respuesta motora enrgica.
Una vez observada la contraccin enrgica del
msculo bceps, inyecte una prueba de dosis de 2 mi de
lidocana al 2% con epinefrina 1/200.000 a travs del
catter. Observe que la respuesta motora se detiene inmediatamente con la inyeccin de solucin salina. Esto
constituye una prueba de Raj positiva, la cual da la garanta final de que el bloqueo primario y secundario sern exitosos. El entumecimiento bilateral en las piernas
o nalgas indica la colocacin intratecal del catter y la
taquicardia indica la inyeccin intravascular.
El catter y el dispositivo de conexin son fijados
al dispositivo de fijacin, el cual es aplicado en una po-

sicin conveniente en el flanco del paciente u otro sitio


conveniente. El catter y la herida de salida son cubiertas con un aposito transparente para facilitar la inspeccin diaria del sitio.
El catter es removido cuando el paciente ya no necesite el bloqueo nervioso continuo y la funcin motora y sensitiva completa ha retornado al miembro (vase
Captulo 12).

Eleccin del anestsico local


Casi todos los anestsicos locales en varias concentraciones, volmenes y combinaciones han sido usados
exitosamente para este bloqueo. La eleccin del autor
es usar 20 a 40 mi de ropivacana al 0,5% a 0,75% como
un bolo inicial. Esto es seguido por una infusin continua de 5 a 10 ml/hora de ropivacana al 0,2%, y bolus

170

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

de anestesia regional controlados por el paciente de 5 a


10 mi de ropivacana al 0,2%. Volmenes relativamente
grandes de anestsico local son generalmente requeridos para el bloqueo del compartimiento del psoas. Es
probable que el uso de un catter estimulante colocado
cercano a las races del plexo lumbar pueda permitir la
inyeccin de volmenes ms pequeos, pero esta idea
no ha sido sustanciada por los investigadores.

2. Capdevila X, Macaire P, Dadure C, et al: Continuous psoas

(Vase la pelcula bloqueo paravertebral lumbar en


el DVD)

for patients undergoing inguinal hernia repair. Anesch Analg

compartment block for postoperative analgesia after total hip


arthroplasty: New landmarks, technical guidelines, and clinical evaluation. Anesth Analg 2002;94:1606-1613.
3. Capdevila X, Nadeau M-J: Lumbar paravertebral (psoas compartment) block. In Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New York, McGraw-Hill, 2006, pp 358-370.
4. Hadzic A, Kerimoglu B, Loreio D, et al: Paravertebral blocks
provide superior same-day recovery over general anesthesia
2006;102:1076-1081.
5. White PF: Choice of peripheral nerve block for inguinal herniorrhaphy: Is better the enemy of good? [Editorial]. Anesth
Analg 2006; 102:1073-1075.
6. Huet O, Eyrolle LJ, Mazoit JX, et al: Cardiac arrest after in-

REFERENCIAS

jeccion of ropivacaine for posterior lumbar plexus blockade.


Anesthesiology 2003;99:1451-1453.

1. Last RJ: Last s Anatomy: Regional and Applied, 4th ed. LondonJ&AChurchill, 1970.

7. Boezaart AP, Franco CD: Thin sharp needles around the dura. Reg Anesth Pain Med 2006;31:388-389.

Nervios del plexo sacro:


anatoma aplicada

Nervio citico: rea subgltea


Nervio citico: rea popltea

Captulo 14: Nervios del plexo sacro: anatoma aplicada

La mayora de las fibras L4 y L5 penetran en el plexo


sacro (Fig. 14-1). Despus de que la raz L4 ha aportado
sus ramas al plexo lumbar, se unen las ramas primaria
anterior de L5 para formar el tronco lumbosacro (vase
Fig. 13-1). Este gran nervio pasa sobre el ala del sacro
y cruza el canal plvico, separado del nervio obturador
por la arteria y vena iliolumbar (vase Fig. 12-17). Desciende para unirse a la rama primaria anterior de los cuatro nervios sacros superiores en la formacin del plexo
sacro (vase Fig. 13-1). Esta ancha estructura triangular
se encuentra entre la fuerte membrana de la fascia plvica parietal anteriormente y el msculo piriforme posteriormente (1).

N E R V I O CITICO; R E A S U B G L T E A

Anatoma
El nervio citico es el nervio ms largo del cuerpo y discurre en la cara posterior de la pierna hacia la rodilla.
Consiste de dos ramas o segmentos, el tibial y el peroneal comn. El tibial o parte popltea medial del nervio citico es una rama grande formada por la unin de

173

ramas de todas las cinco divisiones anteriores (L4, L5,


SI, S2 y S3) del plexo sacro. Este segmento del nervio
citico est destinado para el compartimiento flexor del
miembro inferior. Se une al segmento compartimiento
extensor, el nervio peroneal comn, en la pelvis y sale
de la pelvis como el nervio citico por debajo del borde
inferior del msculo piriforme (cortado en la Fig. 14-2),
tendido en el isquion en la escotadura citica mayor, lateral a la espina isquial. Luego pasa verticalmente hacia
abajo sobre los msculos obturador interno y cuadratus
femoris hacia el compartimiento del tendn de la corva del muslo, donde desaparece bajo el msculo bceps
femoral. En la nalga se encuentra profundo al msculo
glteo mayor a medio camino entre el trocnter mayor y
la tuberosidad isquitica (vase Fig. 14-2). Aporta inervacin sensitiva a las reas ilustradas en la Figura 14-3, y
adems de la inervacin motora a los compartimientos
flexores de la pierna inferior, el componente tibial (L5 y
S1) aporta inervacin motora al tendn de la corva y la
parte isquitica del msculo aductor mayor. La cabeza
corta del msculo bceps femoral es inervada por la rama peroneal comn del nervio citico, que es el nervio
para el compartimiento extensor de la pierna, sin embargo los segmentos son los mismos (L5 y SI). Esto se

174

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y A n a t o m a para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 14-2 En esta diseccin, los msculos piriforme y glteo mayor estn cortados. La flecha gruesa indica el nervio citico y las
dos lneas indican la posicin del msculo piriforme. Observe el rea de compresin del nervio citico por el msculo piriforme.

debe a que la cabeza corta del msculo bceps femoral se


desarroll embriolgicamente en el compartimiento extensor pero migr al compartimiento flexor por razones
funcionales, conservando su inervacin. El nervio para
el bceps femoral se separa del nervio citico en el rea
medio femoral cuando el nervio citico pasa profundo
a este msculo.

donde est situado profundo al msculo piriforme (cortado en la Fig. 14-2) (1).
En la diseccin ilustrada en la Figura 14-2, el msculo glteo mayor ha sido cortado para ilustrar el curso
del nervio citico. Observe el rea donde el nervio ha
sido comprimido por el msculo piriforme, como es indicado por la lnea amarilla en la Figura 14-2.

Las ramas que pasan hacia atrs desde S2 y S3, y


una pequea contribucin de SI forman el nervio cutneo posterior del muslo. Este nervio pasa lateral al
borde inferior del msculo piriforme detrs del nervio
citico. Este nervio pasa distalmente cerca del nervio
citico, pero frecuentemente es separado del nervio
citico por una fascia plana. No es verdaderamente una
rama del nervio citico, aunque comparten races comunes (SI, S2 y S3) y viajan juntas a travs del foramen
citico mayor. Debido a que ambos nervios pueden ser
bloqueados juntos con un abordaje subglteo, para propsitos prcticos el nervio cutneo posterior del muslo
puede ser considerado con el nervio citico.

El nervio citico discurre hacia abajo entre el msculo bceps femoral medialmente y el tracto iliotibial, el
cual es lateral al nervio citico. El nervio para el msculo
bceps femoral se bifurca en la cara medial del nervio
citico en el rea medio femoral. Este hecho es importante para hacer la distincin electromiogrfica entre,
por ejemplo, lesin del nervio por la aguja durante el
bloqueo subglteo de la lesin del nervio debido al uso
del torniquete.

El nervio citico (Fig. 14-2, flecha) es un nervio


largo y grueso. Est rodeado por una rica inervacin
sangunea proximalmente y est en un compartimiento
cerrado a medida que sale del foramen citico mayor,

La Figura 14-3 ilustra la distribucin por neurtomos para la inervacin sensitiva del nervio citico.

Anatoma de superficie del nervio citico


subglteo
La anatoma de superficie del nervio citico a niveles
subglteo y transglteo es ilustrada en la Figura 14-4. La

Captulo 14: Nervios del plexo sacro: anatoma aplicada

C u t n e o femoral posterior

F I G U R A 14-3 Distribucin sensitiva del nervio citico,

175

176

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y A n a t o m a para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 14-4 Referencias superficiales para


bloqueos del nervio citico. PSIS, espina ilaca
posterior superior; GT, trocnter mayor; IT,
tuberosidad isquitica.

lnea que une el punto medio de la tuberosidad isquitica (TI) y el punto medio del trocnter mayor (TM) del
fmur es bisectada por otra lnea a 90 grados. Esta lnea
indica la posicin subgltea del nervio en la depresin
entre el msculo bceps femoral y el tracto iliotibial y
vasto lateral. La entrada de la aguja est en el rea del
crculo.
La lnea que une la espina ilaca posterior superior
(EIPS) al punto medio del TM es bisectada, y el abordaje transglteo para el nervio citico (abordaje de Labat)
es a travs de un punto 5 cm por debajo de esta lnea
{crculo pequeo). La aguja encuentra el nervio citico
profundo al msculo piriforme, en un rea donde puede
ser comprimido (vase Fig. 14-2). La adicin de anestsico local y tal vez un pequeo hematoma en esta rea
puedan causar compresin adicional del nervio, lo cual
puede llevar a lesin isqumica del nervio.
Si la aguja se encuentra en la cara medial del nervio
citico, la respuesta motora en el pie ser flexin plantar
o inversin. La colocacin lateral en el nervio ocasiona
eversin del pie. Si se provoca una respuesta del tendn
de la corva, la aguja se encuentra medial al nervio citico.
(Vase pelcula nervio citico en el DVD).

La Figura 14-5 ilustra la inervacin sensitiva de la


rama tibial del nervio citico.
El nervio citico se divide en numerosas ramas en
la fosa popltea. Las ms largas de estas son el nervio tibial medialmente (Fig. l4-6,flecha) y el nervio peroneal
comn (tambin llamado nervio fibular comn) lateralmente. El nervio sural generalmente proviene de alguno
de estos nervios en la fosa popltea distal.
Anatoma de superficie del nervio tibial
El nervio tibial posterior (Fig. 14-7, flecha) y el nervio
peroneal comn divergen aproximadamente 7 a 9 cm
por encima del pliegue detrs de la rodilla. Este hecho
es importante si se realiza un bloqueo poplteo del nervio citico debido a que ambos nervios son importantes
para un bloqueo exitoso.
La estimulacin elctrica del nervio tibial ocasiona
flexin plantar del pie y los dedos.
(Vase pelcula nervio tibial en el DVD).
Nervio peroneal comn
La Figura 14-8 ilustra la inervacin sensitiva del nervio

N E R V I O CITICO: R E A P O P L T E A
Anatoma aplicada

peroneal comn.
El nervio peroneal comn (Fig. 14-9, flecha) se divide lateralmente desde el nervio tibial en la fosa popltea y corre alrededor de la cabeza de la fbula, donde est
frecuentemente propenso a lesin.

Nervio tibial
El nervio tibial es la rama principal del nervio citico,
que se divide en un nervio tibial mediano y un nervio
peroneal comn lateral, aproximadamente 7 a 9 cm por
encima del pliegue detrs de la rodilla.

Anatoma de superficie del nervio


peroneal comn
La divisin en el nervio citico ocurre aproximadamente 7-9 cm del pliegue detrs de la rodilla (Fig. 14-10).

Captulo 14: Nervios del plexo sacro: anatoma aplicada

Nervio sural
Nervio plantar lateral
Nervio c a l c n e o
Nervio plantar medial

F I G U R A 14-5 Distribucin sensitiva del nervio tibial.

177

F I G U R A 14-7 Anatoma de superficie del nervio tibial,

F I G U R A 14-8 Distribucin sensitiva del nervio peroneal comn.

r i u R A 14-10rW15toma de superficie del nervio peroneal comn,

Captulo 14: Nervios del plexo sacro: anatoma aplicada

El nervio peroneal comn puede ser fcilmente estimulado elctricamente en cualquier punto de su curso
alrededor de la cabeza fibular y tal estimulacin da lugar
a la eversin del pie.
(Vase pelcula nervio peroneal comn en el
DVD).
La Figura 11-8 representa los ostetomos de la extremidad inferior, la Figura 11-9, los dermatomos y la
Figura 11-10, los neur tomos.

181

4. Abrahams PH, Marks SC Jr, Hutchings RT: McMinn s Color


Atlas of Human Anatomy, 5th ed. Philadelphia, Elsevier Mosby,2003.
5. Boezaart AP: Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New
York, McGraw-Hill, 2006.
6. Hadzic A, Vloka JD: Peripheral Nerve Blocks: Principies and
Practice. New York, McGraw-Hill, 2004.
7. Rathmell JP, Neal JM, Viscomi CM: Regional Anesthesia:
The Requisites in Anesthesia. Philadelphia, Elsevier Mosby,
2004.
8. Brown DL: Adas of Regional Anesthesia, 3rd ed. Philadelphia, Elsevier, 2006.
9. Barret J, Harmon D, Loughnane B, et al: Peripheral Nerve
Blocks and Peri-operative Pain Relief. Philadelphia, WB

LECTURAS ADICIONALES SUGERIDAS

Saunders, 2004.
10. Meier G, Bttner J: Adas der peripheren Regionalansthesie.

1. Last RJ: Last's Anatomy: Regional and Applied, 4th ed. London, J&A Churchl, 1970.
2. Gray s Anatomy: The Anatomical Basis of Clnica! Practce,
39th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005.
3. Netter FH: Atlas of Human Anatomy, 2nd ed. East Hanover,
NJ, Novartis, 1997.

Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 2004.


1 1 . Hahn MB, McQuillan PM, Sheplock GJ: Regional Anesthesia:
An Adas of Anatomy and Technique. St Louis, Mosby, 1996.
12. Franco CD, Borene SC: Sciatic nerve block. In Boezaart AP
(ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New York, McGraw-Hill, 2006, pp 343-351.

Bloqueos del nervio citico

Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo

del nervio citico por inyeccin nica


continuo del nervio citico subglteo
del nervio citico poplteo por inyeccin nica
continuo del nervio citico poplteo

Captulo 15: Bloqueos del nervio citico

B L O Q U E O D E L N E R V I O CITICO S U B G L T E O
POR INYECCIN NICA
Introduccin
El bloqueo del nervio citico por inyeccin nica puede
durar de 12 a 36 horas y est indicado para ciruga de pie
y tobillo, as como para condiciones dolorosas de la cara
lateral de la pierna baja y la cara posterior de la pierna
superior (1).
Es casi siempre necesario bloquear la rama safena
del nervio femoral o el nervio femoral completo cuando
se realiza este bloqueo. El bloqueo subglteo por inyeccin nica del nervio citico brinda aproximadamente
el mismo bloqueo que el bloqueo poplteo, el cual es
el pilar de la ciruga de pie y tobillo, pero si se requiere
un torniquete en el muslo, el abordaje subglteo es el
preferido debido a que puede no ser sabio realizar un
bloqueo en el mismo sitio donde se coloca el torniquete.

Consideraciones anatmicas especficas


El nervio citico surge de la quinta raz lumbar a la cuarta o quinta raz sacra. El compromiso seo de este bloqueo incluye las pequeas partes posteriores del fmur,
la cara lateral de la tibia y la articulacin del tobillo y el
pie completo, con la excepcin de su cara medial (vase
Fig. 11-8).
Los neurtomos cubiertos por el bloqueo completo del nervio citico subglteo incluyen la cara cutnea
posterior del muslo y rodilla, la cara lateral de la pierna
baja y tobillo y la planta y cara lateral del pie (vase Fig.
11-10).

F I G U R A 15-1 Referencias superficiales para el


abordaje subglteo para el nervio citico.
GT = trocnter mayor; TI = tuberosidad isquitica.
La piel y los tejidos subcutneos son anestesiados.

185

Tcnica
El paciente es colocado en posicin lateral. El semicrculo en la Figura 15-1 delinea el trocnter mayor (TM)
del fmur. El punto medio del trocnter mayor es marcado y el punto medio de la tuberosidad isquitica (TI)
es palpado y marcado. Se dibuja una lnea uniendo estos
dos puntos y el punto medio de esta lnea es medido y
marcado. Se dibuja una lnea perpendicular a esta lnea
a travs del punto medio y esta lnea indica la posicin
del nervio citico.
Despus de desinfectar la piel, la piel y el tejido
subcutneo son infiltrados liberalmente con un anestsico local (Fig. 15-1). El ultrasonido puede ser usado
efectivamente para este bloqueo (Fig. 15-2).
La aguja estimulante de 100 mm, calibre 22, entra
perpendicular a la piel hasta que el nervio citico es encontrado (Fig. 15-3). Una regla de oro es que el nervio
se encuentra a una profundidad de aproximadamente
43% de la distancia vertical desde la superficie en la que
el paciente est en decbito supino al punto medio del
pliegue inguinal.
Si la cara medial o central del nervio citico es estimulada, la respuesta motora es la flexin e inversin del
pie. La estimulacin ms lateral facilita la eversin del
pie. La inyeccin de anestsico local o solucin salina
ocasiona que el espasmo muscular se detenga inmediatamente.
Eleccin del anestsico local
La mayora de los anestsicos locales han sido usados
para este bloqueo. El autor prefiere usar 15 a 40 mi de
ropivacana al 0,5% a 0,75%.

186

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 15-2 Ecosonograma transversal del rea


subgltea. 1 = Nervio citico; 2 = Msculo bceps
femoral; 3 = Msculo vasto lateral.

F I G U R A 15-3 la entrada de la aguja con una


aguja estimulante de 50 a 100 mm est en una
lnea perpendicular al punto medio de una lnea
que une el trocnter mayor con la tuberosidad
isquitica.

(Vase pelcula bloqueo del nervio subglteo por


inyeccin nica en el DVD).

B L O Q U E O C O N T I N U O D E L N E R V I O CITICO
SUBGLTEO
Introduccin
El bloqueo continuo del nervio citico est indicado para ciruga dolorosa de pie y tobillo, tambin como para
condiciones dolorosas de la cara lateral de la pierna baja
y la cara posterior de la pierna superior (1). Es casi siempre necesario bloquear tambin la rama safena del nervio femoral o el nervio femoral completo cuando este

bloqueo es realizado. Es aconsejable realizar un bloqueo


continuo del nervio femoral para cirugas tales como
la artrodesis triple del tobillo, artroplastia del tobillo
y otras operaciones principales del tobillo. Cuando se
aplica un torniquete en el muslo medio, el catter puede
ser dirigido en direccin ceflica. Si por el contrario se
est usando un torniquete en la pantorrilla baja, el bloqueo continuo del nervio citico a travs de un abordaje
poplteo es una alternativa.
Consideraciones anatmicas especficas
El nervio citico surge de la quinta raz lumbar a la cuarta o quinta raz sacra de plexo sacro y el compromiso
seo de este bloqueo incluye una pequea parte poste-

186

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 15-2 Ecosonograma transversal del rea


subgltea. 1 = Nervio citico; 2 = Msculo bceps
femoral; 3 = Msculo vasto lateral.

F I G U R A 15-3 la entrada de la aguja con una


aguja estimulante de 50 a 100 mm est en una
lnea perpendicular al punto medio de una lnea
que une el trocnter mayor con la tuberosidad
Isquitica.

(Vase pelcula bloqueo del nervio subglteo por


inyeccin nica en el DVD).

B L O Q U E O C O N T I N U O D E L N E R V I O CITICO
SUBGLTEO
Introduccin
El bloqueo continuo del nervio citico est indicado para ciruga dolorosa de pie y tobillo, tambin como para
condiciones dolorosas de la cara lateral de la pierna baja
y la cara posterior de la pierna superior (1). Es casi siempre necesario bloquear tambin la rama safena del nervio femoral o el nervio femoral completo cuando este

bloqueo es realizado. Es aconsejable realizar un bloqueo


continuo del nervio femoral para cirugas tales como
la artrodesis triple del tobillo, artroplastia del tobillo
y otras operaciones principales del tobillo. Cuando se
aplica un torniquete en el muslo medio, el catter puede
ser dirigido en direccin ceflica. Si por el contrario se
est usando un torniquete en la pantorrilla baja, el bloqueo continuo del nervio citico a travs de un abordaje
poplteo es una alternativa.
Consideraciones anatmicas especficas
El nervio citico surge de la quinta raz lumbar a la cuarta o quinta raz sacra de plexo sacro y el compromiso
seo de este bloqueo incluye una pequea parte poste-

Captulo 15: Bloqueos del nervio citico

F I G U R A 15-4 Referencias de superficie para el


bloqueo subglteo continuo. GT, trocnter mayor;
IT, tuberosidad isquitica. La lnea punteada indica
la trayectoria deseada para la tunelizacin del
catter.

F I G U R A 15-5 Despus de la preparacin de la


piel, un aposito estril fenestrado es colocado
sobre el rea y la piel y el tejido subcutneo son
anestesiados completamente. Observe que los
dedos ndice y medio de la mano no-operatoria
separan el tracto iliotibial y el msculo vasto lateral
desde el msculo bceps femoral.

rior del fmur, la cara lateral de la tibia, la fbula y la articulacin del tobillo y el pie completo, con la excepcin
de su parte medial (vase Fig. 11-8).
Los neurtomos cubiertos por el bloqueo completo
del nervio citico subglteo incluyen la cara posterior del
muslo y rodilla (si el nervio cutneo posterior del muslo
est involucrado), la cara lateral de la pierna baja y tobillo
y la planta y cara lateral del pie (vase Fig. 11-10).
Tcnica
El paciente es colocado en posicin lateral y las referencias son idnticas a aquellas para el bloqueo subglteo
por inyeccin nica (vase Fig. 15-1).
La lneapunteada en la Figura 15-4 indica la trayectoria deseada para el catter despus de la tunelizacin.
Despus de desinfectar la piel y la aplicacin de
un aposito plstico, estril, transparente y fenestrado,
la piel, el tejido subcutneo y la trayectoria deseada

para tunelizar el catter son anestesiados con una aguja fina usando una solucin de lidocana y epinefrina
1:200.000 (Fig. 15-5).
Una aguja Tuohy aislada calibre 17 18 fijada a un
estimulador de nervios ajustado a una salida de 1 a 1,2
mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de pulso de 100
a 300 peg penetra en la piel en un ngulo de aproximadamente 45 grados (Fig. 15-6). La aguja es dirigida caudalmente en esta ilustracin, pero si la colocacin deseada del catter es ceflica, la aguja es dirigida 45 grados
en direccin ceflica. Como regla general, los catteres
para bloqueos nerviosos continuos son colocados apuntando hacia el punto de convergencia de las ramas del
nervio en un nervio nico, ms que hacia la direccin
de divergencia en muchas ramas.
El contacto con el nervio citico est indicado por
una enrgica respuesta motora de flexin plantar del
pie. La estimulacin ms lateral del nervio citico resulta en eversin del pie. La salida del estimulador de ner-

Captulo 15: Bloqueos del nervio citico

187

F I G U R A 15-4 Referencias de superficie para el


bloqueo subglteo continuo. GT, trocnter mayor;
IT, tuberosidad isquitica. La lnea punteada indica
la trayectoria deseada para la tunelizacin del
catter.

F I G U R A 15-5 Despus de la preparacin de la


piel, un aposito estril fenestrado es colocado
sobre el rea y la piel y el tejido subcutneo son
anestesiados completamente. Observe que los
dedos ndice y medio de la mano no-operatoria
separan el tracto iliotibial y el msculo vasto lateral
desde el msculo bceps femoral.

rior del fmur, la cara lateral de la tibia, la fbula y la articulacin del tobillo y el pie completo, con la excepcin
de su parte medial (vase Fig. 11-8).

para tunelizar el catter son anestesiados con una aguja fina usando una solucin de lidocana y epinefrina
1:200.000 (Fig. 15-5).

Los neurtomos cubiertos por el bloqueo completo


del nervio citico subglteo incluyen la cara posterior del
muslo y rodilla (si el nervio cutneo posterior del muslo
est involucrado), la cara lateral de la pierna baja y tobillo
y la planta y cara lateral del pie (vase Fig. 11-10).

Una aguja Tuohy aislada calibre 17 18 fijada a un


estimulador de nervios ajustado a una salida de 1 a 1,2
mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de pulso de 100
a 300 seg penetra en la piel en un ngulo de aproximadamente 45 grados (Fig. 15-6). La aguja es dirigida caudalmente en esta ilustracin, pero si la colocacin deseada del catter es ceflica, la aguja es dirigida 45 grados
en direccin ceflica. Como regla general, los catteres
para bloqueos nerviosos continuos son colocados apuntando hacia el punto de convergencia de las ramas del
nervio en un nervio nico, ms que hacia la direccin
de divergencia en muchas ramas.

Tcnica
El paciente es colocado en posicin lateral y las referencias son idnticas a aquellas para el bloqueo subglteo
por inyeccin nica (vase Fig. 15-1).
La lnea punteada en la Figura 15-4 indica la trayectoria deseada para el catter despus de la tunelizacin.
Despus de desinfectar la piel y la aplicacin de
un aposito plstico, estril, transparente y fenestrado,
la piel, el tejido subcutneo y la trayectoria deseada

El contacto con el nervio citico est indicado por


una enrgica respuesta motora de flexin plantar del
pie. La estimulacin ms lateral del nervio citico resulta en eversin del pie. La salida del estimulador de ner-

188

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 15-6 Una aguja Tuohy aislada, calibre 17 y


18, fijada a un estimulador de nervios, es avanzada
hasta que el nervio es encontrado.

vios es ahora disminuida, y una flexin o dorsiflexin


plantar enrgica a un ajuste de salida del estimulador de
nervios de 0,3 a 0,5 mA indica que la punta de la aguja
est colocada cercana al nervio. No inyectar solucin salina o cualquier otra sustancia conductora a travs de la
aguja en esta etapa. La idea de apertura del espacio
con solucin salina para avanzar el catter no est basada en un hecho cientfico debido a que en el tejido vivo
la solucin salina slo infiltra el tejido, volvindolo edematoso, lo que har la estimulacin del nervio a travs
del catter ms difcil o imposible. Si el anestesilogo
prefiere usar esta tcnica, dextrosa al 5% en agua debe
ser usada debido a que esta solucin no conduce electricidad y por lo tanto no abolir la respuesta motora
durante la colocacin del catter estimulante.
El extremo proximal del catter estimulante es
ahora fijado al estimulador de nervios (Fig. 15-7A). Esta parte del catter es colocada en la palma de la mano
izquierda del anestesilogo. La punta del catter es luego colocada dentro de la vaina de la aguja; los espasmos
musculares deben permanecer enrgicos y sin cambios.
Observe que una marca en el catter que indica que la
punta del catter est situada en la punta de la aguja, pero an no sobresale de la punta de la aguja. La aguja no
debe ser manipulada si esta marca no es visible.
Si los espasmos desaparecen, el catter es retirado
cuidadosamente dentro de la vaina de la aguja de manera que la marca completa es visible una vez ms. Se hace
un ligero ajuste a la aguja, tal como girarla un cuarto de
giro en sentido de las agujas del reloj o en sentido contrario o retirndola o avanzndola ligeramente, luego
avanzar el catter nuevamente (Fig. 15-7B). Repita esta
maniobra tantas veces como sea necesario para asegurar

la correcta y exacta colocacin del catter y un bloqueo


secundario exitoso.
El catter es avanzado 3 a 5 cm mientras los espasmos del pie permanecen enrgicos a una salida del estimulador de nervios de 0,3 a 0,5 mA.
La aguja es removida sin alterar el catter (Fig. 15-8).
El catter puede ahora ser tunelizado subcutneamente como se describi previamente (vase Captulo
12).
Sujete el dispositivo de conexin Luer lock al catter
y el estimulador de nervios al dispositivo de conexin. La
salida del estimulador de nervios es aumentada hasta que
pueda observarse una respuesta motora enrgica. Inmediatamente despus de la inyeccin del anestsico local o
la solucin salina, los espasmos desaparecern. Esto constituye una prueba de Raj positiva, la cual da la garanta
final de que el bloqueo secundario ser exitoso.
El catter y el dispositivo de conexin son fijados
al dispositivo de fijacin, el cual es aplicado en una posicin conveniente en la cadera o abdomen del paciente. Los sitios de salida del catter son cubiertos con un
aposito transparente para facilitar la inspeccin diaria.
El catter es removido como se describi previamente (vase Captulo 12).

Eleccin del anestsico local


Casi todos los anestsicos locales han sido usados exitosamente para este bloqueo, pero el autor prefiere usar
20 a 40 mi de ropivacana al 0,5% a 0,75% para analgesia intraoperatoria, seguido por una infusin de 5 a 10
ml/hora de ropivacana al 0,2% para manejo del dolor
postoperatorio. Se permiten bolus controlados por el

Captulo 15: B l o q u e o s del nervio citico

F I G U R A 15-7 A, Despus que el nervio es


encontrado, indicado por la flexin plantar del
pie, el estimulador de nervios es fijado al extremo
proximal de un catter estimulante, y el extremo
distal del catter es avanzado a travs de la aguja.
B, Si durante el avance del catter se pierde la
respuesta motora, el catter es retirado al interior
de la vaina de la aguja y la aguja es manipulada
como est indicada.

F I G U R A 15-8 El catter es avanzado 3 a 5 cm a


travs de la aguja con una respuesta motora sin
cambios an visibles. La aguja es luego removida
sin alterar la posicin del catter.

paciente de 5 a 10 mi con un tiempo de salida de 30 a


60 minutos. Si la preservacin de la funcin motora es
esencial, la concentracin de la droga puede ser disminuida a al 0,1% a 0,05% e infundida a 1 a 3 ml/hora, con
bolus controlados por el paciente de, por ejemplo, 10
mi, cada 30 a 60 minutos.

B L O Q U E O D E L N E R V I O CITICO P O P L T E O
P O R I N Y E C C I N NICA

(Vase pelcula bloqueo continuo del nervio citico subglteo en el DVD).

As como el bloqueo infraclavicular por inyeccin nica


es el pilar fundamental de la ciruga de mano, mueca,

Introduccin

190

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 15- 9 El paciente es colocado en posicin


prona y las rodillas ligeramente inclinadas. Las
referencias de superficie son el tendn del
bceps femoral lateralmente y los msculos
semitendinoso/semimembranoso medialmente,
Se dibuja una lnea uniendo estos dos msculos
7 a 9 cm proximal del pliegue detrs de la rodilla,
y el punto medio de esta lnea indica la posicin
de la entrada de la aguja. La piel y los tejidos
subcutneos son anestesiados.

antebrazo y codo, el abordaje poplteo por inyeccin


nica para el nervio citico es el pilar fundamental para
la ciruga de pie y tobillo. Si es combinado con un bloqueo de la rama safena del nervio femoral a nivel de la
rodilla o el tobillo o un bloqueo completo del nervio femoral, este bloqueo es apropiado para todas las cirugas
de pie y tobillo. Aunque este bloqueo puede durar hasta
24 o incluso 36 horas, es aconsejable colocar un catter para bloqueo continuo del nervio en caso de cirugas ms importantes, tales como la artrodesis triple de
tobillo, la fusin del tobillo o el reemplazo del tobillo.
En tales casos, es casi siempre necesario colocar tambin
un bloqueo continuo del nervio femoral. El posicionamiento del torniquete para la ciruga debe influir la eleccin del bloqueo del nervio citico. Como un principio
general, un bloqueo no debe ser colocado en la misma
rea donde es aplicado un torniquete.

las rodillas. Sin embargo, observe que este rasgo no es


consistente. La entrada de la aguja es aproximadamente
7 a 9 cm por encima del pliegue posterior de la rodilla en
el punto medio entre estos tendones.
Este bloqueo puede ser manejado efectivamente
con ultrasonido (Fig. 15-10).
La piel y el tejido subcutneo son anestesiados despus de la desinfeccin de la piel (Fig. 15-9).
Una aguja estimulante de 50 a 100 mm, calibre 22
con un bisel B es fijada a un estimulador de nervios ajustado a una salida de 1,0 a 1,5 mA, una frecuencia de 2
Hz y un ancho de pulso de 100 a 300 useg (Fig. 15-11).
La aguja entra en una direccin ligeramente ceflica y es
avanzada hasta que el nervio citico es encontrado.

Tcnica

Espasmos enrgicos en flexin plantar del pie indican que el componente tibial del nervio citico est siendo estimulado. Si no se encuentra el nervio, por lo general
se encuentra medialmente, y la aguja necesita ser redirigida lateralmente. La corriente del estimulador de nervios
es disminuida hasta que los espasmos an puedan ser observados a una salida del estimulador de 0,3 a 0,5 mA. Si
los espasmos musculares son an enrgicos a menos de
0,2 mA, puede indicar colocacin intraneural de la aguja
y la aguja probablemente necesita ser retirada ligeramente. Esta idea an no ha sido confirmada por los investigadores, pero es prudente pecar por exceso de precaucin.

El paciente es colocado en posicin prona con la rodilla


ligeramente flexionada. Los tendones del bceps femoral y los msculos semitendinoso/semimembranoso
son palpados y marcados (Fig. 15-9). Estos tendones
generalmente se encuentran para formar el pex de un
tringulo, la base del cual es el pliegue de piel detrs de

La eversin del pie es observada cuando las fibras


peroneales del nervio citico son estimuladas.
El anestsico local o cualquier otra sustancia elctricamente conductora tal como la solucin salina puede ser inyectada y los espasmos musculares se detendrn
inmediatamente. Esto brinda la garanta final que el bloqueo ser exitoso.

Consideraciones anatmicas especficas


El nervio citico inerva la cara lateral de la pierna baja,
la parte lateral del tobillo y el pie completo con la excepcin de la parte medial, la cual es inervada por la rama
safena del nervio femoral.

Captulo 15: B l o q u e o s del nervio citico

191

F I G U R A 15-10 Imagen de ultrasonido de la


regin popltea. 1 = Nervio citico; 2 = Msculo
bceps femoral; 3 = Msculos semitendinoso/
semimembranoso.

F I G U R A 15-11 Una aguja estimulante de 50 mm


penetra en una direccin ligeramente ceflica
hasta que el nervio citico es encontrado.

Eleccin del anestsico local


Casi todos los anestsicos locales y combinaciones han
sido usados para este bloqueo. El autor prefiere usar 20
a 40 mi de ropivacana al 0,5% a 0,75%. La duracin de
este bloqueo puede estar prolongada por un factor de
tres si se aaden 0,3 mg de buprenorfina a 20 a 40 mi
de ropivacana al 0,5%. Debe ser obvio que se si se usan
anestsicos locales de accin prolongada, las posibles
complicaciones de este bloqueo tambin sern de duracin prolongada. Es por lo tanto aconsejable en cambio
colocar un catter para un bloqueo nervioso continuo si
se requiere un bloqueo de larga duracin.
(Vase la pelcula bloqueo del nervio citico poplteo por inyeccin nica en el DVD).

B L O Q U E O C O N T I N U O D E L N E R V I O CITICO
POPLTEO
Introduccin
El abordaje poplteo continuo para el nervio citico es el
pilar fundamental del control del dolor postoperatorio
despus de una ciruga principal de pie y tobillo, y es casi
siempre necesario combinar este bloqueo con un bloqueo continuo del nervio femoral, que cubrir la cara
medial de la pierna inferior y la cara medial del tobillo
y el pie. Observe que la rama safena del nervio femoral
hasta e incluyendo la articulacin del tobillo tambin
inerva la cara medial de la tibia, especialmente la articulacin del tobillo. La posicin deseada del torniquete

192

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y A n a t o m a para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 15-12 Despus de la preparacin de


piel, se coloca un aposito estril y fenestrado
sobre la fosa popltea. Los tejidos subcutneos y la
trayectoria deseada para la tunelizacin del catter
son anestesiados completamente.

F I G U R A 15-13 Una aguja aislada Tuohy fijada


al estimulador de nervios penetra la piel y es
avanzada en una direccin ligeramente ceflica
hasta que el nervio citico es encontrado.

ayuda a hacer la eleccin entre este bloqueo y el abordaje subglteo.


Consideraciones anatmicas especficas
El nervio citico inerva la cara lateral la pierna baja,
la parte lateral del tobillo y el pie completo con la excepcin de la parte medial, que es inervada por la rama
safena del nervio femoral.
Tcnica
El paciente es colocado en posicin prona con la rodilla
ligeramente flexionada (vase Fig. 15-9). Los tendones
de los msculos bceps femoral y semimembranoso son
palpados y marcados (Fig. 15-9). La entrada de la aguja
es aproximadamente 7 a 9 cm por encima del pliegue
posterior de la rodilla en el punto medio entre estos tendones.

Despus de que la piel ha sido desinfectada y el


rea cubierta con un aposito transparente y fenestrada,
la piel, el tejido subcutneo y la trayectoria deseada para
la tunelizacin del catter son anestesiados con una solucin de lidocana y epinefrina 1:200.000 (Fig. 15-12).
Una aguja Tuohy aislada, calibre 17 18 es fijada a
un estimulador de nervios ajustado a una salida de 1,0 a
1,5 mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de pulso de
100 a 300 tseg(Fig. 15-13).
La aguja penetra la piel en un ngulo de aproximadamente 45 a 60 grados, apuntando ceflicamente, con
el bisel apuntando hacia arriba para facilitar la colocacin del catter. Es avanzada hasta que el nervio citico
es encontrado. El contacto con el componente tibial del
nervio citico est indicado por una enrgica respuesta
motora de flexin plantar a una salida del estimulador de
nervios de 0,3 a 0,5 mA. Esto indica la colocacin exacta
de la aguja, que puede ser tambin ultrasonogrficamente
(Fig. 15-10), pero no necesariamente la colocacin exacta

Captulo 15: B l o q u e o s del nervio citico

F I G U R A 15-14 Un catter estimulante fijado al


estimulador de nervios es avanzado a travs de la
aguja.

F I G U R A 15-15 El catter es avanzado 3 a 5 cm


ms all de la punta de la aguja y la aguja es
removida sin alterar la posicin del catter.

del catter ms tarde. No inyectar ningn anestsico local


o solucin salina a travs de la aguja en esta etapa. La idea
de apertura del espacio con solucin salina para avanzar el catter ms fcil no est basada en un hecho cientfico, pero si se desea, dextrosa al 5% en agua puede ser
usada para este propsito, debido a que esta solucin no
conduce electricidad y por lo tanto no abolir la respuesta motora durante la colocacin del catter estimulante.
La solucin salina en esta etapa slo sirve para volver el
tejido edematoso, lo que har la estimulacin del nervio a
travs del catter ms difcil o imposible.
El estilete de la aguja es removido, el estimulador
de nervios es fijado al extremo proximal del catter y el
extremo distal del catter es colocado dentro de la vaina de la aguja (Fig. 15-14). El anestesilogo sostiene el
extremo proximal del catter en la palma de la mano
izquierda. Una marca especial en el catter indica que
la punta del catter est situada en la punta de la aguja.
Avance el catter, si la respuesta motora se detiene, sim-

plemente significa que el catter se est alejando del nervio. Retire cuidadosamente el catter dentro de la vaina
de la aguja, rote la aguja un cuarto de giro en sentido
de las agujas del reloj o en sentido contrario y avance el
catter nuevamente. Si la respuesta motora cesa nuevamente, retire el catter nuevamente hacia el interior de
la vaina de la aguja y avance o retire la aguja ligeramente antes de avanzar el catter una vez ms. Repita esta
maniobra hasta que la respuesta motora permanezca
positiva y enrgica durante el avance del catter. Asegrese que el catter es siempre retirado al interior de la
vaina de la aguja (por ej., la marca especial en el catter
es visible) antes de manipular la aguja. El catter puede
ser avanzado 3 a 5 cm. Avanzarlo ms de 5 cm puede
ocasionar que el catter se enrolle alrededor del nervio.
Esta posibilidad ha sido sugerida pero nunca descrita
claramente.
Remueva la aguja sin alterar el catter (Fig. 15-15).
Si el catter es ahora dejado en esa posicin, casi segura-

194

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y

mente se desplazar y debe ser tunelizado subcutneamente.


La tunelizacin puede ser emprendida con un dispositivo especial de tunelizacin o usando el equipo disponible, como se describi previamente (vase Captulo
12).
El dispositivo de conexin Luer lock es acoplado
al extremo proximal del catter y el estimulador de nervios es fijado al dispositivo de conexin. La salida del
estimulador de nervios es ajustada a cero y aumentada
lentamente hasta que pueda observarse un espasmo
muscular. El anestsico local o cualquier otro lquido
que conduzca electricidad son inyectados a travs del
catter. La respuesta motora desaparecer inmediatamente despus de la inyeccin, lo que constituye una
prueba de Raj positiva, y una indicacin adicional que
los bloqueos primario y secundario sern exitosos.
El sitio de salida del catter es cubierto con un aposito transparente para permitir la inspeccin diaria. El
dispositivo de conexin y el catter son colocados en un
dispositivo de fijacin, que a su vez es fijado a un lugar
conveniente en la pierna. La dosis principal para el bloqueo puede ser ahora inyectada a travs del catter.

para Anestesia Ortopdica

El catter es removido como se describi previamente (vase Captulo 12).


Eleccin del anestsico local
El autor prefiere usar 15 a 40 mi de ropivacana al 0,5%
a 0,75% como el bolus inicial de este bloqueo. Esto es
seguido por una infusin continua de 3 a 10 ml/hora de
ropivacana al 0,2% para manejo del dolor postoperatorio. La inyeccin de bolus controlados por el paciente
de 5 a 10 mi puede permitirse cada 30 a 60 minutos. Este rgimen es ajustado en los prximos das de acuerdo
a la situacin clnica.
(Vase pelcula bloqueo continuo del nervio citico poplteo en el DVD).

REFERENCIAS
1. Franco CD, Borene SC: Sciacic nerve block. In Boezaart AP
(ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New York, McGraw-Hill, 2006, pp 343-351.

El tobillo: anatoma aplicada

Captulo 16: El tobillo: anatoma aplicada

La Figura 16-1 ilustra los cinco nervios del pie a


nivel del tobillo en el contexto de las capas fasciales en
la cual se encuentran.

ficiales son el nervio sural, el nervio safeno y el nervio


peroneal superficial. Si el nombre del nervio comienza
con una S , se encuentra superficial a la fascia.

Para asegurar un bloqueo exitoso del tobillo, es importante entender que dos de los nervios estn profundos a la fascia y tres nervios estn superficiales a ella. La
corriente elctrica puede cruzar rpidamente la fascia,
pero el anestsico local no puede. Por lo tanto, es importante depositar el anestsico local en el lado correcto de
la fascia. Los nervios profundos son el nervio tibial posterior y el nervio peroneal profundo. Los nervios super-

El nervio tibial posterior es la rama terminal del


nervio tibial. Inerva la mayor parte de la planta del pie
y es tambin el nico nervio motor del tobillo, y puede
ser identificado con un estimulador de nervios. La Figura 16-2 muestra la distribucin sensitiva del pie.
El nervio tibial posterior (Fig. 16-3, flecha) es profundo a la fascia del tobillo y se encuentra posterior a la
arteria tibial posterior.

1.

Nervio peroneal superficial

6.

T e n d n de Aquiles

2.

Nervio peroneal profundo

7.

Capas fasciales

3.

Nervio safeno

8.

T e n d n del m s c u l o extensor propio del d e d o gordo

4.

Nervio tibial posterior

9.

T e n d n del m s c u l o tibial anterior

5.

Nervio sural

F I G U R A 16-1 Anatoma transeccional de los nervios alrededor del tobillo. Las lneas prpuras indican los planos fasciales.

198

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 16-2 Distribucin sensitiva de los nervios del pie y el tobillo.

Captulo 16: El tobillo: anatoma aplicada

F I G U R A 16-3 Diseccin del aspecto medial del tobillo. La flecha indica el nervio posterior tibial.

La estimulacin del nervio tibial posterior ocasiona flexin plantar inconfundible de los dedos. Esto frecuentemente no est presente en pacientes diabticos.

(Vase pelcula nervio tibial posterior en el DVD)


La Figura 16-4 ilustra todos los cinco nervios inervando el pie en la regin del tobillo.

200

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

1. Vena safena interna


2. Arco venoso safeno
3. Vena safena menor
4. Nervio peroneal superficial
5. Nervio safeno
6. Nervio peroneal profundo
7. Arteria peroneal
8. Nervio sural
9. Vena tibial posterior
10. Arteria tibial posterior
11. Nervio tibial posterior
1.

12. Arteria dorsal peds

F I G U R A 16-4 Anatoma de superficie de los nervios alrededor del tobillo.

Captulo 17: B l o q u e o del tobillo

B L O Q U E O DEL TOBILLO

ms superficial, para lo cual el bloqueo de campo local


puede en algunos casos ser una mejor eleccin.

Introduccin

Puede tambin observarse que los dermatomos del


pie se originan de una extensa rea en la columna lumbar
y sacra desde L4 hasta S2, al menos (vase Fig. 11-9).

El bloqueo del tobillo es muy ampliamente practicado


para la ciruga distal del pie (1). Es tambin un bloqueo
comnmente fallido, por dos razones principales: primero, las capas fasciales y las posiciones de los cinco nervios en relacin a estas fascias alrededor del tobillo no
estn ampliamente entendidas; segundo, los mdicos
algunas veces descuidan el bloqueo de los cinco nervios
sin tener en cuenta el hecho de que las reas de inervacin sensitiva del pie coinciden en parte y esta coincidencia no es consistente.
La indicacin ms comn para el bloqueo del tobillo es la ciruga del pie diabtico. Los mdicos deben
ser cuidadosos con el paciente diabtico debido a que la
piel alrededor del tobillo tiende a ser frgil y el bloqueo
del tobillo frecuentemente lleva a necrosis de piel. Adems, estos pacientes frecuentemente tienen neuropatas,
que brinda al anestesilogo la falsa sensacin de xito
con este bloqueo hasta que intenta un bloqueo del tobillo para ciruga del juanete o de la artritis reumatoide en
un paciente con nervios normales.
Las otras indicaciones comunes para el bloqueo del
tobillo son el manejo postoperatorio del dolor despus
de la ciruga del juanete y para la ciruga de la artritis
reumatoide. El bloqueo del tobillo puede ser usado para la mayora de las cirugas distales del pie, pero no es
apropiado para ciruga del tobillo.
Puede ser doloroso colocar un bloqueo del tobillo,
y el uso liberal de infiltracin de la piel con un anestsico de accin rpida tal como la lidocana, inyectado
lentamente a travs de una aguja fina, es aconsejable. No
debe haber problema en la colocacin de un bloqueo
del tobillo en un paciente ligeramente sedado o incluso
anestesiado.

Consideraciones anatmicas especficas


La Figura 11-8 muestra que la inervacin de los huesos
del pie se origina de todas las races lumbares y la mayora de las races sacras. Los bloqueos selectivos alrededor
del tobillo por lo tanto casi siempre resultan en algn
grado de falla. El diagrama demuestra que todos los cinco nervios alrededor del tobillo deben ser bloqueados
para cada operacin del pie excepto la ciruga de piel

La cara medial del pie recibe su inervacin sensitiva del nervio safeno, que es una rama del nervio femoral
(vase Fig. 16-2). El nervio peroneal profundo inerva
el rea entre el primero y el segundo dedos, mientras la
mayor parte de la cara dorsal del pie obtiene su inervacin sensitiva del nervio peroneal superficial.
La cara lateral del pie es inervada por las ramas cutneo lateral dorsal y calcnea lateral del nervio sural,
que a su vez se origina del nervio tibial en la fosa popltea detrs de la rodilla. Las caras medial y posterior del
taln reciben su inervacin de la rama calcnea medial
del nervio tibial.
La Figura 16-1 muestra que tres nervios corren superficial a la fascia, que est representada por una lnea
prpura en la imagen. Estos nervios son el nervio peroneal superficial, el nervio safeno y el nervio sural. Observe
que el nombre de estos nervios inician con la letra S .
Anterior, profundo a esta fascia y entre los tendones de los msculos extensor largo del dedo gordo y tibial anterior, es el nervio peroneal profundo corriendo
cercano a la tibia, y posterior, adyacente a la arteria y
vena tibial en una disposicin compleja de los compartimientos de la fascia, es el nervio tibial. El nervio tibial
es un nervio motor, lo cual hace su identificacin con la
aguja estimulante y el estimulador de nervios relativamente fcil. El anestesilogo debe tener en cuenta que
el anestsico local no cruza las capas de la fascia rpidamente, y es importante colocar la aguja en el mismo
compartimiento fascial que el nervio. El mtodo, descrito en muchos libros de texto antiguos, de abordaje al
nervio tibial desde posterior hasta que la tibia es encontrada, y luego retirar la aguja ligeramente, est pasado
de moda y posiblemente es una razn importante por la
que fallan muchos bloqueos del tobillo. El nervio tibial
inerva casi toda la planta del pie.

Tcnica
Con el paciente en posicin supina, la rodilla ligeramente flexionada y el pie rotado externamente, la arteria
tibial posterior puede generalmente ser palpada detrs
del malolo medial (Fig. 17-1). El nervio tibial est justo

206

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 17-1 El malolo medial y el tendn de


Aqulles son marcados. La entrada de la aguja est
en el punto medio entre estas dos referencias para
el bloqueo del nervio tibial posterior.

F I G U R A 17-2 Se eleva una pequea ppula


teniendo cuidado de no penetrar la fascia con esta
aguja.

F I G U R A 17-3 Una aguja estimulante de 50 mm


fijada al estimulador de nervios es avanzada a
travs de la fascia hasta que se provoca la flexin
plantar de los dedos por estimulacin del nervio
tibial posterior.

posterior a la arteria. Si la arteria no puede ser palpada,


la referencia de superficie del nervio est generalmente
entre el malolo medial y el tendn de Aquiles.
La piel y el tejido subcutneo son infiltrados con
lidocana 1% a 2%, teniendo cuidado de no penetrar la
aguja fina en esta etapa (Fig. 17-2).

Una aguja estimulante de 2 pulgadas, calibre 22, fijada a un estimulador de nervios ajustado a una corriente de salida de 1 a 2 mA, una frecuencia de 2 Hz y un
ancho de pulso de 200 a 300 useg, es usada para localizar el nervio (Fig. 17-3). El ultrasonido puede tambin
ser usado. La flexin de los dedos indica que el nervio

Captulo 17: B l o q u e o del tobillo

207

F I G U R A 17-4 El malolo medial y el tendn de


Aquiles son identificados y marcados, y un rea
entre las dos referencias superficial a la fascia es
anestesiado.

F I G U R A 17-5 El rea es ahora inyectada con


anestsico local para bloquear el nervio sural.

ha sido encontrado. El estimulador de nervios es ahora


disminuido hasta que los espasmos motores enrgicos
de los dedos pueden an ser observados a una corriente
de salida de 0,3 a 0,5 mA. Esto no puede ser posible en
pacientes diabticos debido a la neuropata diabtica y
pueden requerirse corrientes mayores.
La respuesta motora cesar inmediatamente despus de la inyeccin del anestsico local.
El pie es rotado internamente, y el valle desde
el malolo lateral al tendn de Aquiles en lado lateral
del tobillo es convertido en una montaa (Fig. 17
4). Es necesario permanecer superficial a la fascia con la
aguja y asegurar la ppula de piel es observada cuando
el nervio sural es bloqueado. Este es un nervio sensitivo
puro y no importa si la infiltracin de la piel tambin
bloquea el nervio,
La dosis principal del anestsico local es ahora inyectado subcutneamente y superficial a la fascia, asegu-

rando una vez ms que se eleva una ppula de piel (Fig.


17-5).
Teniendo cuidado de permanecer proximal al retinaculum que aproximadamente une los malolos medial y lateral, los tendones del msculo tibial anterior y
el extensor del dedo gordo del pie son palpados (Fig. 17
6). Se inyecta lidocana en todo el camino hacia abajo al
hueso de la tibia entre estos dos tendones.
El mismo sitio de entrada de la aguja es usada para
inyectar lidocana al rea subcutnea lateral a la fbula
(Fig. 17-7).
El rea alrededor de la vena safena es tambin anestesiada usando el punto de entrada de la aguja (Fig. 17-8).
Una aguja calibre 25 fijado a una inyectadora con
anestsico local es insertada entre los tendones del msculo tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo hasta que se encuentra la tibia (Fig. 17-9). Es luego retirada
ligeramente y se inyectan 3 a 7 mi de anestsico local.

208

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

FIGURA 1 7 - * Los dos tendones son separados por


te dedos ndice p medio d@ la mans no apsfatcfii,
y la piel y el tejido subcutneo son anestesiados.

F I G U R A 17-7 El anestsico local es inyectado en


toda la trayectoria hada la tibia para anestesiar el
nervio peroneal profundo.

Sin retirar la aguja de la piel, es ahora dirigida


lateralmente entre la piel y la capa de fascia hacia la
fbula (Fig. 17-10). La ppula de piel creada durante
la inyeccin indica que la inyeccin es subcutnea, pero superficial a la fascia. Como inyeccin profunda a

la fascia, la inyeccin intradrmica llevar a falla del


bloqueo.
La aguja es ahora dirigida medialmente y subcutneamente hacia la cara anterior del malolo medial (Fig.
17-11). Debe observarse una ppula durante la inyec-

Captulo 17: B l o q u e o del tobillo

209

F I G U R A 17-9 El anestsico local es inyectado


superficial a la fascia en el rea indicada.

F I G U R A 17-10 El rea del malolo medial es


anestesiada.

F I G U R A 17-11 El anestsico local es inyectado


alrededor de la vena safena para anestesiar el
nervio safeno.

cin en el nervio safeno subcutneamente y superficial a


la fascia, alrededor de la vena safena.

Eleccin del anestsico local


Si se usa un estimulador de nervios para identificar el
nervio tibial en el tobillo, puede inyectarse 5 a 7 mi de

ropivacana al 0,75% o 0,5% o bupivacana al 0,5% en


cada uno de los cinco nervios. Es importante recordar
que la adicin de epinefrina al anestsico local est absolutamente contraindicada con el bloqueo del tobillo
debido a que esto puede amenazar seriamente la integridad del aporte sanguneo al pie, con efectos devastadores. La Figura 16-1 muestra que el principal aporte

210

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

sanguneo al pie (arteria dorsal del pie y arteria tibial


posterior) est situado cercano al nervio tibial y el nervio peroneal profundo.
(Vase pelcula bloqueo del tobillo en el DVD).

REFERENCIAS
1. Rickelman T, Boezaart AP: Anide block. In Boezaart AP (ed):
Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New York, McGrawHill, 2006, pp 253-257.

Bloqueo paravertebral
torcico

Bloqueos paravertebral torcico por inyeccin nica y continuo

Captulo 18: B l o q u e o paravertebral torcico

B L O Q U E O S P A R A V E R T E B R A L TORCICO
P O R INYECCIN NICA Y CONTINUO

1.

Debido a que las races del nervio estn cubiertas


con duramadre, las agujas finas o afiladas no deben
ser usadas para el bloqueo paravertebral torcico
o cualquier otro bloqueo paravertebral. Incluso la
aguja bisel B calibre 22 no es apropiada debido al
peligro de penetracin dural (o pleural) e inyeccin subaracnoidea de grandes volmenes. Como
principio general, las agujas Tuohy de agujero
grande (calibre 16 a 18) son la mejor eleccin. Debido a su diseo, estas agujas son menos propensas
a penetrar la duramadre o la pleura.

2.

La indicacin para este bloqueo debe ser seleccionada cuidadosamente y pesada contra la posibilidad de realizar un bloqueo epidural torcico.

Introduccin
Las indicaciones para el bloqueo paravertebral torcico
para ciruga ortopdica son relativamente pocas, pero
incluyen las fracturas mltiples de costillas y el trax
inestable. Otras indicaciones no ortopdicas incluyen
la mastectoma unilateral, la toracotoma unilateral y la
laparotoma unilateral o ciruga retroperitoneal.
Los tres problemas potenciales con este bloqueo
son la colocacin intrapleural del catter con o sin formacin de neumotorax y la inyeccin epidural o subaracnoidea. El neumotorax no siempre es una consecuencia de la colocacin intrapleural de la aguja o el catter
y es una complicacin rara. El neumotorax se produce
slo si la pleura visceral es penetrada.
Como es el caso con todos los bloqueos paravertebrales (cervical, torcico, lumbar y sacro) dos principios
aplican con este bloqueo:

En la Figura 18-1, una fotografapostmortem en un


cerdo, el catter puede ser observado enrollado en el espacio paravertebral.
Cuando se inyecta un 1 mi de tinte de la India a travs de un catter paravertebral torcico, la propagacin
es principalmente localizada (Fig. 18-2).

F I G U R A 18-1 Diseccin postmortem. Las flechas indican el enrollamiento de un catter paravertebral torcico colocado en un
cerdo anestesiado. (Fotografa cortesa de Alex Fraser, MD).

214

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 18-2 Un mililitro de tinta de la India es inyectado a travs del catter.

F I G U R A 1 t - 3 Diezmililitros de tinta de la India son inyectados a travs del catter

Despus de una inyeccin de 10 mi de tinta de la


India, sin embargo, est claro que la propagacin en
ampliamente localizada pero tambin ceflica y caudal
(Fig. 18-3). La propagacin es tambin a lo largo del
nervio intercostal. Si la pleura estuviese lesionada, como
en el caso de fracturas de costillas, la propagacin tambin sera intrapleural.

Las tcnicas de bloqueos no continuos usando sitios


por inyeccin mltiples han sido objeto de controversia
y hallazgos de investigacin contradictoria. Cheema y
colegas demostraron una propagacin de aproximadamente 4,6 segmentos despus de la inyeccin de 15 mi
en un solo nivel, adems Naja y colegas recientemente
demostraron que las inyecciones mltiples proporcionan

Captulo 18: B l o q u e o paravertebral torcico

propagacin mas ancha y ms confiable. El bloqueo paravertebral continuo colocado en un solo nivel tiene la ventaja obvia de analgesia de accin prolongada en el perodo
postoperatorio, sin embargo puede bloquear los niveles
suficientes para funcionar como el nico anestsico para
ciruga principal de mamas, y otras cirugas torcicas y abdominal superior unilateral.
Consideraciones anatmicas especficas
El espacio paravertebral torcico tiene forma de cua y
est limitado por arriba y por abajo por las cabezas y los
cuellos, respectivamente, de las costillas adyacentes (Fig.
18-4). La pared posterior est formada por el ligamento costotransverso superior, el cual corre desde el borde
inferior del proceso transverso por encima, al borde superior de la costilla inferior. La cara posterolateral del
cuerpo vertebral y el foramen intervertebral y su contenido forman la base de la cua. Anterolateralmente, el
espacio est limitado por la pleura parietal.
Medialmente, el espacio comunica con el espacio
epidural a travs del foramen intervertebral y, lateral a
las puntas de los procesos transversos se continua con el
espacio intercostal.
Tcnica
El paciente es colocado en posicin decbito lateral o
sentado (Fig. 18-5). La entrada de la aguja est aproximadamente 3-4 cm lateral al punto medio de la vrtebra torcica ms apropiada de la columna vertebral la
cuarta vrtebra torcica (T4) en el caso de la ciruga
principal de mamas.
Despus de la completa infiltracin con el anestsico
local de la piel y el tejido subcutneo, se avanza una aguja
Tuohy aislada, calibre 17 18 directamente perpendicular a la piel hasta que el contacto con la pars intervertebralis, la columna articular o el proceso transverso de la vrtebra particular es establecido. Esto es tpicamente a una
profundidad de 4 a 6 cm desde la superficie (Fig. 18-6).
Un estimulador de nervios y una inyectadora con
sistema de prdida de resistencia al aire son conectadas a
la aguja, y, mientras probamos continuamente la prdida
de resistencia al aire o a dextrosa al 5% en agua (D W), la
aguja es alejada de las estructuras seas en una direccin
inferolateral (lateral y caudal) y avanzada aproximadamente 1 cm (pero no ms de 1,5 cm), asegurndose que
el bisel de la aguja apunte lateralmente, lejos de las estructuras mediales (Fig. 18-7). En la medida que el ligamen5

215

to costotransverso es penetrado, generalmente puede


sentirse una pequea explosin y existe prdida de la
resistencia al aire o la D W simultneamente con una respuesta motora intercostal. La pequea explosin, sin
embargo, no es consistentemente confiable. La capacidad
para la estimulacin nerviosa se pierde; D W es probablemente la mejor eleccin debido a que no conduce electricidad y por lo tanto conserva la capacidad para realizar
estimulacin nerviosa. En teora, D W debe proporcionar una prdida de resistencia ms clara.
;

El estimulador de nervios es ajustado a una corriente


de salida de 1 a 3 mA, una frecuencia de 2 a 5 Hz y un
ancho de pulso de 200 a 300 useg. Debido a que las races
nerviosas estn cubiertas por duramadre, el bloqueo paravertebral es en esencia un bloqueo extradural o bloqueo
epidural, y todas las precauciones usadas para la colocacin de la aguja y el catter epidural deben ser aplicadas.
Igualmente, como para todos los bloqueos paravertebrales, las agujas relativamente finas y afiladas, tales como las
agujas calibre 21, probablemente no deberan ser utilizadas debido a que stas son ms propensas a la puncin
de la duramadre o la pleura. La aguja Tuohy calibre 17
18 es ideal para esta aplicacin debido a que estn diseadas para impedir la puncin dural. Cuando la punta de la
aguja se acerca a las races de un nervio intercostal, como
lo indica la prdida de resistencia, una pequea explosin como si penetrara el ligamento costotransverso
superior y una respuesta motora del msculo intercostal,
la aguja es sostenida firmemente mientras la inyectadora
es removida. Si no se requiere un bloqueo nervioso continuo, el anestsico local puede ser inyectado a travs de
la aguja.
Cuando colocamos un bloqueo paravertebral torcico a nivel T4 para ciruga de mamas, es til pedir a un
asistente colocar su mano en la axila del mismo lado del
paciente para detectar la respuesta motora del msculo intercostal, que es obvia y fcil de sentir. El paciente
tambin reportar la sensacin de un estmulo elctrico
palpitante en el pezn.
El cable del estimulador de nervios es ahora conectado al extremo proximal de un catter estimulante 19
20 G y su extremo distal insertado en la vaina de la aguja
(Fig. 18-8). Con la salida del estimulador de nervios mantenida constante a una corriente de salida que proporcione espasmos enrgicos del msculo intercostal, la punta
del catter es avanzada ms all de la punta de la aguja. Si
los espasmos musculares se detienen o disminuyen durante el avance del catter, la punta del catter se ha movido
lejos de los nervios. El catter es entonces retirado cuida-

216

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

1. Proceso espinoso deT3

13.

L i g a m e n t o amarillo

2. Proceso espinoso deT4

14.

Raz nerviosa

3, Proceso transverso de T4

15, Membrana intercostal interna


16, Msculo intercostal interno
17. Pulmn izquierdo

4. Proceso espinoso deT5


5. Cpsula de la articulacin cigapafisiaria
6. Ligamento costotransverso
7. Ligamento costotransverso lateral
a Ligamento ntertrans\?erso
9. Ligamento costotransverso superior
10. Vena, artera y nervio intercostales
ii.

Duramadre

18. Pleura parietal


19. Pleura visceral
20. Msculo intercostal interno
21. Msculo erector de la columna o sacroespina22. Msculo romboides mayor
21

12 Medula espinal

F I G U R A 18-4 Anatoma del espacio paravertebral torcico.

Msculo trapecio

Captulo 18: B l o q u e o paravertebral torcico

217

F I G U R A 18-5 Anatoma de superficie para el


bloqueo paravertebral torcico. El crculo indica la
espina dorsal de la sptima vrtebra torcica.

F I G U R A 18-6 La entrada de la aguja est 3 cm


lateral al punto medio de la espina dorsal de 17
para un bloqueo paravertebral torcico deT7
(T4 es usado para la ciruga de mamas). La piel y
el tejido subcutneos son anestesiados en toda
la trayectoria hasta el proceso transverso o la
columna articular de la vrtebra.

F I G U R A 18-7 Una aguja Tuohy aislada calibre


17 18 unida a un estimulador de nervios y una
inyectadora con sistema de prdida de resistencia
al aire es avanzada hasta que se produce el
contacto con el proceso transverso o la columna
articular de la vrtebra. La aguja es alejada de la
parte sea en una direccin caudal y lateral.

dosamente de manera que su extremo distal est una vez


ms dentro de la vaina de la aguja. Se realiza un pequeo
ajuste a la aguja (por ej., la aguja es girada 45 grados en
sentido de las agujas del reloj o en sentido contrario, o
movida 1 mm hacia afuera o hacia adentro), y el catter es
reavanzado mientras se monitorea la estimulacin apropiada del nervio. Estas maniobras pueden ser repetidas
hasta que los msculos intercostales se contraen enrgica-

mente durante todo el avance del catter. La conveniencia


de retirar y avanzar el catter es incierta y controversial,
pero los beneficios de hacerlo superan el riesgo potencial
de corte del catter. Si resulta difcil la retirada cuidadosa
del catter, la aguja debe ser removida con el catter y el
proceso reiniciado.
El avance demasiado fcil del catter puede sugerir
que el catter no se encuentra dentro del espacio paraver-

218

Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

F I G U R A 18-8 Una vez que se produce el contacto


con la raz del nervio, puede observarse una
respuesta motora ntida del msculo intercostal.
Se demuestra tambin la prdida de resistencia
al aire. Un catter estimulante conectado al
estimulador de nervios es avanzado a travs de la
aguja mientras el operador continua observando la
respuesta motora intercostal.

F I G U R A 18-9 La aguja es removida y el catter es


colocado en un dispositivo de conexin fijado al
paciente en una posicin apropiada y cmoda.

tebral. El avance en el espacio paravertebral parece estar


asociado con mas resistencia que la que usan los anestesilogos en el espacio epidural. Aunque esta observacin
nunca ha sido cuantificada o confirmada cientficamente,
el fcil avance puede implicar que el catter est situado
dentro de la pleura, en el espacio epidural o intratecalmente. Si durante la estimulacin del nervio se pierde
la respuesta motora, la colocacin intrapleural es probable. Si la respuesta motora se vuelve bilateral o extraa,
el anestesilogo debe sospechar la colocacin epidural o
intratecal del catter. Una respuesta motora normal y unilateral de los msculos intercostales es fuertemente indicativa de la colocacin paravertebral del catter. El catter
es normalmente avanzado 2 a 3 cm ms all de la punta de
la aguja contra alguna resistencia, la cual invariablemente
ocasiona que el catter se enrolle en el espacio paravertebral (vase Fig. 18-1). La propagacin de la solucin
inyectada es primero local (vase Fig. 18-2) y luego a lo
largo del nervio intercostal (vase Fig. 18-3). Finalmente,
la solucin inyectada se propaga hacia arriba y abajo del
surco pulmonar (vase Fig. 18-3).

Para prevenir el desplazamiento, el catter puede


ser tunelizado subcutneamente a una posicin estable
y conveniente, aunque en el rea torcica esto generalmente no es requerido. Dejar un pequeo puente de
piel de 1 a 3 mm despus de tunelizar, como se describi
previamente (vase Captulo 12), puede hacer ms fcil
la remocin del catter.
Despus de tunelizar y asegurar el catter, el dispositivo de conexin Luer lock conectado con un cable del
estimulador puede ser fijado al catter, y el estimulador
de nervios fijado al dispositivo de fijacin, el cual a su
vez es fijado a una posicin conveniente (Fig. 18-9).
Mientras se estimula el nervio con la mnima corriente que produce contraccin muscular apropiada, una
dosis de prueba de 2 mi de un anestsico de accin corta
tal como la lidocana al 2% con epinefrina 1:200.000 es
inyectada a travs de la aguja. Esto debe ocasionar que la
contraccin muscular se detenga inmediatamente, lo que
es una indicacin adicional de la proximidad del catter
a la raz del nervio. La inyeccin intratecal inadvertida
debe presentarse con bloqueo subaracnoideo, mientras

Captulo 18: B l o q u e o paravertebral torcico

la inyeccin intravascular se presenta con taquicardia.


Debido a que el bloqueo paravertebral es esencialmente
un bloqueo epidural, todas las precauciones para los bloqueos epidurales, incluyendo las dosis de prueba, como
se describi previamente, deben ser usadas. No se conoce
la dosis mnima de la prueba para distinguir el bloqueo
epidural verdadero del bloqueo paravertebral. La dosis
de bolus total debe por lo tanto ser inyectada en incrementos de 5 mi, seguido por evaluacin hemodinmica
despus de cada incremento.

219

general puede facilitar la colocacin del bloqueo en situaciones seleccionadas, como por ejemplo en nios,
pacientes muy ansiosos o condiciones preexistentes muy
dolorosas. Un analgsico potente como el remifentanilo
0,3 a 0,5 (g/kg, con monitoreo respiratorio cuidadoso,
es algunas veces indicado si estn presentes condiciones
dolorosas como costillas fracturadas.
(Vase la pelcula bloqueo paravertebral torcico
en el DVD).

Eleccin del anestsico local


LECTURAS ADICIONALES SUGERIDAS
Muchas combinaciones y dosis de anestsicos locales
han sido usadas para este bloqueo. El autor prefiere
usar 20 mi de ropivacana al 0,5% a 0,75% o bupivacana al 0,5% como inyecciones incrementadas de 5 mi
para analgesia intraoperatoria y postoperatoria si este
bloqueo est combinado con anestesia general. Naja y
colegas propusieron 0,26 ml/kg, pero una dosis por kilogramo probablemente no es apropiada debido a que la
masa corporal no necesariamente se relaciona al tamao
del espacio paravertebral y la propagacin longitudinal.
Debido a que Chema y colegas demostraron una propagacin de aproximadamente 4,6 segmentos despus
de una inyeccin de 15 mi, lo cual es equivalente a una
propagacin de aproximadamente 1 segmento por 2,5
a 3 mi, 20 mi deben proporcionar una propagacin de
aproximadamente 6 a 8 segmentos. Sin embargo, la propagacin segmentaria por volumen inyectado no es consistente. Por lo tanto, si es usado como anestsico nico,
grandes volmenes de hasta 30 mi de la solucin al 0,5%
pueden ser requeridos. Si despus de 30 minutos, la propagacin por dermatomos del bloqueo es insuficiente
para cubrir el rea quirrgica, puede realizarse un bloqueo por inyeccin nica en direccin ceflica o caudal
desde el catter segn corresponda a la situacin clnica.
La colocacin del catter y la inyeccin del bolus
suele ser seguida por una infusin continua de bupivacana al 0,25% o ropivacana al 0,2% a una tasa de
infusin de 5 ml/hora. La inyeccin lenta y gradual es
fuertemente recomendada.
Aunque existe controversia en relacin a realizar
bloqueos en pacientes fuertemente sedados o anestesiados y la literatura no es clara en el riesgo relativo o
absoluto de lesin, los bloqueos en pacientes despiertos
pueden ser preferibles. Cuando es apropiado, este bloqueo puede ser colocado en forma segura bajo sedacin
leve con midazolam en pacientes adultos. La anestesia

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Dificultades en anestesia
regional (y cmo evitarlas)

Captulo 19: Dificultades en anestesia regional (y c m o evitarlas)

INTRODUCCIN
Mientras que la anestesia regional (AR) es sin duda la
modalidad ms efectiva y eficiente para el manejo del
dolor postoperatorio que sigue a las cirugas ortopdicas y otras cirugas, no est exenta de dificultades. El primer paso importante para evitar estas dificultades es el
reconocimiento de su existencia.
Debido a que la articulacin del hombro en particular es un ejemplo de una articulacin compleja,
y el plexo braquial tiene que atender a los complejos
movimientos de la extremidad superior, fija slo en la
articulacin esterno-clavicular, no debe sorprender que
los bloqueos del plexo braquial sean responsables por
la mayora de las dificultades en AR. Este captulo est basado en la literatura existente, pero tambin en la
opinin del autor tras la experiencia durante varios aos
tratando con pacientes sometidos a ciruga ortopdica
y con retos medicolegales. Algunas de las opiniones del
autor pueden ser percibidas como controversiales, pero
los lectores esperaran encontrar unos conceptos que son
tiles incluso si es slo para provocar en la identificacin de posibles fuentes de complicaciones en funcin
de su propia formacin y experiencia.
Para tener xito con AR, existen cuatro criterios
que han de cumplirse:
1.
2.
3.
4.

Indicaciones vlidas para bloqueos de nervios perifricos


El bloqueo correcto para la ciruga particular
La tcnica correcta para el bloqueo nervioso
El equipo correcto

Ignorar cualquiera de estos factores puede llevar a


complicaciones.

Indicaciones
Las indicaciones para anestesia regional (AR) son a menudo objeto de debate, pero si se revisan los casos legales, y el tema se trata con personas con experiencia en el
tratamiento de demandas, a menudo se hace claro que
el paciente no necesitaba el bloque en el primer lugar,
o el bloque no era beneficioso para el paciente. Aunque
existen muchos ejemplos, y las opiniones varan mucho,
existen algunas ideas falsas comunes. Los dos procedimientos quirrgicos que ms frecuentemente caen en
esta categora son la descompresin subacromial (SAD)
o acromioplastia del hombro y la artroscopia y meniscotoma de la articulacin de la rodilla. Estos son pro-

223

cedimientos normalmente no muy dolorosos, que son


fcilmente manejados con analgsicos sistmicos. Sin
embargo, a menudo conducen a insatisfaccin debido
a las complicaciones menores de este bloqueo. Adems,
las indicaciones para SAD no son siempre puras, y los
pacientes programados para esta operacin pueden realmente tener hombro doloroso debido a una plexopata
braquial preexistente. En tales casos un bloqueo del
plexo braquial, en todo caso, empeorar la situacin.

Bloqueo correcto
LeydeHilton
Hilton fue un cirujano y anatomista ingles nacido
en 1804 en el Castillo Hedingham, Essex, y muri en
1878. La ley de Hilton establece El tronco nervioso
que inerva una articulacin tambin inerva la piel que la
recubre y los msculos que mueven esa articulacin . A
la inversa, cuando un nervio inerva el msculo que mueve una articulacin, o la piel que recubre la articulacin,
este nervio tambin inerva la articulacin. Para AR es
importante entender esta ley de anatoma.
Por ejemplo, el ms perfecto bloqueo interescaleno
no proporcionar anestesia y analgesia para dolor agudo
severo de la mueca. No podra el bloqueo perfecto del
nervio femoral proporcionar anestesia y analgesia completa para el dolor que sigue a la artroplastia total de la
rodilla. Existen otros muchos ejemplos. Para el miembro
superior, los errores ms comunes son el bloqueo interescaleno para algo diferente a la ciruga del hombro (debido
a que los dermatomos C8 y TI no estn a menudo bloqueados) otros ejemplos son el bloqueo supra e infraclavicular para ciruga del hombro, bloqueo del nervio supraescapular para la ciruga glenohumeral, bloqueo axilar
incompleto para cualquier ciruga del miembro superior,
bloqueo del codo que no involucre los nervios musculocutneo o antebraquial cutneo para la ciruga del brazo
inferior, bloqueo continuo del nervio infraclavicularpara
ciruga del codo y la mueca. El plexo braquial completo
inerva el codo, la mueca y el hombro.
Igualmente, el plexo lumbosacro completo inerva
todas las articulaciones principales del miembro inferior. Los errores comunes en el miembro inferior son
debidos a un bloqueo del plexo lumbar o femoral para
ciruga de la cadera o la rodilla, un bloqueo del nervio
citico sin bloqueo del nervio safeno para ciruga del tobillo, etc. No existe bloqueo nervioso nico en el miembro inferior para tratar el dolor asociado con la ciruga
de cualquier articulacin. Un bloqueo interescaleno

224

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

puede hacerse cargo del hombro completo. Esto es as


porque todos los nervios se agrupan en la extremidad
superior. Esto no es el caso con el plexo lumbosacro,
donde los nervios estn distribuidos sobre una amplia
rea y un bloqueo nervioso nico no puede bloquear el
plexo completo. A diferencia de la ciruga de la mandbula inferior, por ejemplo, donde un bloqueo nico
para el nervio mandibular proporcionar analgesia para
la ciruga de la mandbula inferior, no existe inyeccin
nica para bloqueo de nervio perifrico que se har cargo de cualquier procedimiento quirrgico ortopdico.
Los bloqueos epidurales o espinales para ciruga del
miembro inferior y los bloqueos interescaleno, supra e
infraclavicular en el miembro superior son excepciones.
Pero estos son bloqueos de plexos o neuroaxiales y no
bloqueos de nervios perifricos.
Tcnica correcta
Es importante elegir una tcnica, conocerla y tener confianza en ella y permanecer con esta tcnica. Probablemente no tiene importancia si se utiliza de forma rutinaria estimulacin de nervios, ultrasonido, parestesias
o una combinacin de estas tcnicas, siempre y cuando
la tcnica sea buena. El mejor bloqueo es a menudo el
bloqueo que uno puede hacer mejor.
Equipo correcto
El autor se une a Chelly en su peticin para el uso de
agujas romas de gran calibre para los bloqueos nerviosos (1,2). Esto es especialmente cierto para bloqueos
alrededor de la duramadre y otras capas fasciales como
la pleura. Adems, las agujas romas de gran calibre no
pueden penetrar los fascculos nerviosos, y las inyecciones intraneurales extrafasciculares probablemente son
inofensivas. La aguja Tuohy ha sido especficamente diseada para no penetrar tejidos como la duramadre y sin
duda ha superado la prueba del tiempo. Los anestesilogos han estado usando estas agujas satisfactoriamente
desde hace muchas dcadas, y la mayora de los anestesilogos se sienten incmodos en el uso de cualquier cosa menos una aguja Tuohy calibre 16 a 18 para bloqueos
epidurales. No obstante, los mismos anestesilogos no
dudarn en usar una aguja biselada en B calibre 22 para
realizar un bloqueo paravertebral por inyeccin nica,
ya sea a nivel cervical, torcico, lumbar o sacro. Esto ignora el hecho, o por lo menos significa ignorancia del
hecho, que la duramadre se extiende ms abajo de las
races nerviosas dentro del espacio paravertebral. Dicho

de otra manera, los perineuros de todos los fascculos


nerviosos se unen a nivel de la raz para formar la duramadre. Una inyeccin intrarraz, por lo tanto, se vuelve
una inyeccin intrafascicular (o subdural), de la cual el
lquido extracelular es similar al lquido cerebroespinal
(CSF) y lo conecta a l. La presin elevada ocasiona que
lo inyectado se propague no slo al CSF sino tambin
a la mdula espinal. Los bloqueos paravertebrales son
realizados en las afueras de la duramadre, o extradural,
o peridural o epidural y las mismas reglas que aplican
para los bloqueos epidurales (agujas Tuohy de gran calibre, prueba de dosis de lidocana, inyeccin fraccionada, etc.) deben por lo tanto aplicar a cualquier bloqueo
paravertebral. El abandono de este hecho ha llevado a
muchas complicaciones trgicas en AR, principalmente
lesiones de la mdula espinal (3,4), aunque la mayora
de estos casos nunca alcanzan la literatura de anestesia,
ya que son absorbidos por el sistema jurdico y en general un acuerdo extrajudicial. Los abogados defensores
en general no permiten a sus clientes publicar los casos
ante el temor de incriminacin, y debido a que estos casos no alcanzan acuerdo en las cortes, no alcanzan los
estudios y publicaciones de demandas cerradas.

DNDE NO REALIZAR LOS BLOQUEOS


Existen varias reas en el cuerpo donde los bloqueos son
tradicionalmente realizados, pero que pueden ser prudentes para evitar a menos que no existan alternativas y
sean por lo tanto absolutamente necesarios.
Las lesiones a un nervio pueden ser debidas a trauma directo al nervio, toxicidad o debido a isquemia (5,
6, 7). La isquemia, a su vez, puede deberse a presin o
traccin en el nervio o vasoconstriccin. Si evitamos el
trauma directo al nervio y evitamos los bloqueos en sitios donde los nervios estn en sitios confinados o compartimientos cerrados, el dao al nervio podra ser an
ms raro de lo que es. Debemos ser cuidadosos de evitar la traccin y el trauma quirrgico tal como la lesin
intraoperatoria por diatermia. Esto es particularmente
aplicable para la ciruga del hombro.
Con los bloqueos de nervios que estn en espacios
relativamente confinados aadimos volumen al espacio en el cual el nervio est situado por inyeccin del
anestsico local dentro del espacio. Se puede ocasionar tambin algn sangrado y hematoma en esta rea.
Si causamos vasoconstriccin adicional por adicin de
epinefrina al anestsico inyectado, tenemos el potencial
para lesin e isquemia del nervio.

Captulo 19: Dificultades en anestesia regional (y c m o evitarlas)

Los sitios que probablemente necesitan ser evitados son:

1. Neuroforamen intervertebral
Esta es el rea entre vrtebras donde las races nerviosas
salen del canal espinal. Nunca es necesario en AR colocar agujas o catteres en esta foramina. En la prctica del
dolor crnico es una tcnica frecuentemente aplicada.
La colocacin intraforaminal de una aguja es posible durante el bloqueo interescaleno si se usa una tcnica incorrecta. La tcnica que Winnie ha descrito en
1970 (8) no facilita la entrada dentro de la foramina.
De acuerdo a la descripcin de esta tcnica la aguja debe ser avanzada en direccin mesial, posteriormente y
caudalmente. Si la aguja entra perpendicular a la piel en
las personas delgadas, y se ignora la direccin caudal, es
concebible que la neuroforamina pueda ser penetrada.
Este ltimo abordaje puede tener su origen en la descripcin posterior de Aln Winnie (9) en la cual describi una tcnica similar a la de su publicacin previa, pero aadi perpendicular a lapiel en todos los planos.
Esta se volvi la tcnica estndar para algunos mdicos.
Esto es lamentable; dado que la tcnica de 1975 nunca
fue pensada para aplicarse al bloqueo interescaleno sino
para el bloqueo del plexo cervical. La mayora de los mdicos, sin embargo, han convertido al abordaje longitudinal (10) o lateral (11) al espacio interescaleno. Si esta
tcnica es usada, no es posible entrar a la neuroforamina
con la aguja.
Sin embargo, es prcticamente posible colocar un
catter dentro del neuroforamen durante el bloqueo
paravertebral continuo (12). La colocacin del catter
intraforamen durante el bloqueo paravertebral torcico,
lumbar o sacro puede tambin ser posible, lo que es otra
razn por la que todos los bloqueos paravertebrales deben considerarse como bloqueos epidurales.

225

paquete nervioso, y ms anterior est la arteria subclavia. Si bien este espacio confinado puede ser la razn de
por qu este abordaje es tan fcil de realizar y de tanto
xito, tambin puede ser la causa de la presin inducida
por volumen y la isquemia del nervio.
Aunque el argumento anterior no ha sido probado por los investigadores, y este bloqueo ha resistido la
prueba del tiempo, parece prudente realizar el bloqueo
supraclavicular slo cuando se piensa en un bloqueo
denso y de inicio rpido y no usarlo de rutina. La temida mayor incidencia de neumotorax resultante como
consecuencia del bloqueo supraclavicular no ha sido
sustanciada por los investigadores, y esta complicacin
puede ser minimizada aun ms por el uso incrementado
del ultrasonido. En el rea infraclavicular los cordones
del plexo braquial, sin embargo, estn situados en un espacio abierto y el bloqueo infraclavicular probablemente debera ser una mejor alternativa.

3.

Sulcus ulnaris

Es obvio que aqu el nervio est en un compartimiento confinado, y realizar un bloqueo nervioso aqu casi
siempre lleva a lesin isqumica del nervio.

4. Tnel de carpo en la mueca


Esto es donde el nervio mediano cruza profundo al retinculo en la mueca. El nervio mediano es un nervio
grande en un espacio muy confinado y el anestsico local inyectado aqu invariablemente resultar en lesin
isqumica del nervio si el techo del tnel del carpo
no es removido inmediatamente, como es frecuentemente realizado posterior a este bloqueo por las manos
del cirujano cuando realizamos ciruga de liberacin del
tnel del carpo.

2. rea supraclavicular

5. Abordaje transglteo para el nervio


citico

Estudios a gran escala han mostrado que el bloqueo


supraclavicular es seguro y eficaz (13). Debido a que el
bloqueo supraclavicular generalmente no incluye el nervio supraescapular, no es usado para ciruga del hombro
especialmente si la ciruga involucra el manguito rotador. La razn para no defender este bloqueo como
un bloqueo de rutina para la ciruga del brazo distal, es
que los nervios son un solo paquete donde ellos cruzan
la primera costilla profundo a la clavcula. Los msculos
escalenos anterior y medio estn posterior y anterior al

La diseccin del cadver en la Figura 14-2 muestra el


rea del nervio donde el msculo piriforme ha sido removido y muestra claramente la compresin del nervio
citico por el msculo piriforme (Figura 14-2). El abordaje subglteo para el nervio citico es probablemente
un mejor abordaje, dado que el nervio en esta rea no
est en un espacio confinado. En el rea popltea el nervio tampoco est en un compartimiento confinado y
estos dos bloqueos deben ser mejores alternativas que el
clsico abordaje transglteo o Labat o Winnie.

226

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

La nica excepcin sera si el cirujano iba a convertir las


reas subglteas o poplteas en compartimientos confinados aplicando un torniquete por un largo perodo
de tiempo a estas reas. El abordaje transglteo puede
ser una mejor eleccin si es esencial tambin bloquear el
nervio cutneo posterior del muslo.
Las mejores opciones para el bloqueo del nervio
citico son probablemente los abordajes poplteos y
subglteo y la eleccin entre estos dos debe probablemente ser dictada por la posicin prevista del torniquete.
6.

Nervio peroneal comn

El nervio peroneal comn cruza la cabeza de la fbula


y en esta rea est muy propenso a lesin. No slo est
el nervio en un compartimiento apretado, tambin es
propenso a la lesin por traccin (por ejemplo despus
de la reparacin la rodilla en valgus) y presin externa
(por ejemplo por aparatos ortopdicos, especialmente
en la pierna insensible despus de un bloqueo perifrico
o neuroaxial). No existen muchas aplicaciones clnicas
para este bloqueo, como no existe uso clnico para un
bloqueo puro del nervio cubital.
Para resumir, los lugares para evitar la realizacin
rutinaria de bloqueos de nervios estn en cualquier lugar donde los nervios se juntan en un compartimiento
apretado. Estas localizaciones son los muchos sitios
donde los bloqueos son generalmente fciles de realizar
y los bloqueos son exitosos, debido al hecho mismo que
los nervios estn en un compartimiento apretado. Adems, los estudios de ultrasonido nos han enseado que
es difcil colocar una aguja intrafascicular si el nervio no
est fijo. En estos compartimientos apretados los nervios generalmente estn fijos.
Los pacientes son especialmente vulnerables a
lesiones del nervio despus de la ciruga del hombro.
Ahora es cada vez ms evidente que el bloqueo nervioso es muy rara vez la causa de la lesin del nervio y la
ciruga, especialmente la ciruga del hombro, cadera y
rodilla, cada vez se reconoce como una causa de la lesin
del nervio ( 1 4 , 1 5 , 1 6 , 1 7 ) .

EPINEFRINA (ADRENALINA)
La adicin de epinefrina 1/200.000 a 1/400.000 a la solucin del anestsico local acorta el tiempo de inicio del
bloqueo, hace que el bloqueo permanezca ms tiempo
cuando se usan drogas de accin corta e incrementa la

densidad del bloqueo. La razn para estas acciones es la


isquemia del nervio.
En un experimento clsico en nervio citico de ratas, Selander (18) demostr en 1985 que la inyeccin
intraneural de solucin salina y bupivacana al 0,5%
provoc degeneracin axonal no permanente. Por otra
parte, bupivacana al 1% sin epinefrina o bupivacana al
0,5% con epinefrina 1/200.000 provoc degeneracin
axonal en casi 100% de los casos. Estos hallazgos experimentales han sido verificados posteriormente (19,20).
Debido a que la isquemia es la causa principal de
lesiones nerviosas y flujo sanguneo neural disminuido,
parece lgico que sea cual sea la razn para usar epinefrina, no representa nada bueno para el nervio. Si se requiere un tiempo de inicio ms corto o un bloqueo ms
denso, pueden ser usadas drogas ms modernas o ms
apropiadas. Y si se necesita un bloqueo de accin prolongada, puede colocarse un bloqueo continuo. Aparte
de ser potencialmente peligroso para el nervio, la epinefrina no es realmente necesaria. Esto debe proporcionar un fuerte incentivo para no usarla rutinariamente.
La epinefrina es, sin embargo, usada regularmente
como un marcador intravascular, pero el verdadero
valor de esto se debera cuestionar seriamente.

NEUROPATA PREEXISTENTE
El tema de las neuropatas o plexitis braquiales preexistentes es poco conocido y apreciado en virtud, aunque
los causas obvias de neuropata, tales como la diabetes,
la enfermedad de Sharcot-Mary Tooth (SMT) y el traumatismo son bien entendidos. Estas condiciones y otras
donde la patologa est bien documentada no son contraindicaciones para el bloqueo nervioso. Sin embargo,
las neuropatas poco documentadas y no diagnosticadas
pueden causar apuros.
Cuando un nervio est ya lesionado o bajo presin
en un compartimiento apretado o rea de impacto o
traccin, la presin adicional frecuentemente ocasiona
sntomas clnicos persistentes de neuropata. Esto frecuentemente vara de entumecimiento persistente a dolor neuroptico severo que es a menudo culpado por el
bloqueo.
Plexopata braquial existente
Los pacientes con plexopata braquial clnica o subclnica pueden presentarse con dolor indescriptible en el

Captulo 19: Dificultades en anestesia regional (y c m o evitarlas)

227

hombro o el brazo. Esto puede variar de dolor severo del


hombro, a parestesia o disestesia en el brazo y la mano.
El paciente es normalmente referido a un cirujano de
hombro quien programar al paciente para artroscopia
del hombro. Los pacientes con plexopata preexistente
del hombro pueden presentarse con dolor distal al codo,
el cual no es un sntoma de dolor autntico del hombro.
El mecanismo de la plexopata braquial no est claro,
pero se piensa que puede ser debido a presin, y consecuentemente isquemia del plexo braquial donde cruza la
primera costilla y donde la clavcula puede incidir sobre
l. Esta condicin se piensa que es ms comn en mujeres que en hombres. El espacio entre la primera costilla
y la clavcula es ms grande en varones que en mujeres,
lo que probablemente explica la diferencia de gnero. El
pinzamiento es crnico y de bajo grado, generalmente
slo suficiente para provocar dolor en el hombro, brazo
y mano. Generalmente involucra los troncos inferiores
del plexo braquial ms que los troncos superiores. La
inyeccin interescalena o supraclavicular de grandes
volmenes de anestsico local, donde el plexo braquial
cruza la primera costillay ya est bajo tensin potencial,
puede ocasionar presin e isquemia adicional a los nervios. Si se aade epinefrina puede agravar la isquemia
del nervio. Un pequeo hematoma en el rea incrementara la presin aun ms.

continuo o por inyeccin nica, y no una aguja estimulante 22G diseada para bloqueo de nervio perifrico.
Un bloqueo interescaleno puede ser realizado sin estimulacin de nervios usando ultrasonido.

Dado que la patologa del hombro normalmente


no causa dolor distal al hombro, puede ser conveniente pedir al paciente informacin de la distribucin
del dolor y otros sntomas. Si el paciente admite estos
sntomas distales al codo, debemos ser cautelosos y no
ofrecerles a ellos bloqueos postoperatorios cuando la
patologa es clara. Estos pacientes algunas veces terminan recibiendo ciruga de descompresin subacromial,
aunque el pinzamiento subacromial no ha sido la patologa original.
Es relativamente fcil realizar bloqueos continuos
o por inyeccin nica postoperatoriamente. Si se ha
usado un estimulador de nervios, puede ser doloroso
provocar una respuesta motora despus de la ciruga.
Puede entonces ser til usar 0,3-0,5 g/kg de remifentanilo como un bolus intravenoso a intervalos de 1 a 3
minutos cuando se requiera (21). Propofol o alfentanilo
tambin pueden ser usados.
Si se usa un bloqueo paravertebral cervical, un bloqueo por inyeccin nica o continuo puede ser realizado con sistema de prdida de resistencia al aire como
el nico indicador de colocacin correcta. Una aguja
Tuohy aislada calibre 18 debe ser usada para un CPVB

La capsulitis adhesiva primara es la forma ms comn y menos entendida de hombro congelado. Lloyd
y Lloyd (26), Hill (27) y Reeves (28) han sugerido tres
fases de capsulitis adhesiva primaria basados en observaciones clnicas.

Hombro congelado
El hombro congelado o capsulitis adhesiva es una condicin comn del cual los anestesilogos deben tener
algn entendimiento. Es clasificado como primario
(idioptico) o capsulitis adhesiva secundaria. La forma
secundaria es causada por traumatismo, ciruga, infeccin, etc. en la articulacin y es debido a las adhesiones en las articulaciones glenohumeral o subacromial.
Debido a que la cpsula de la articulacin no est involucrada, la articulacin glenohumeral no se congela en la posicin anatmica o funcional. La capsulitis
adhesiva primaria, por otra parte, es debido a la proliferacin de fibroblastos de la cpsula articular. Microscpicamente existen depsitos de colgeno similares a
los de la contractura de Dupuytren de la mano. Pero
mientras la contractura de Dupuytren es comn en varones, el hombro congelado primario es mas comn en
mujeres (22,23,24,25). El hombro se congela en una
posicin anatmica funcional de abduccin, flexin y
rotacin interna.

La fase I est caracterizada por dolor localizado en


el hombro. El paciente desarrolla rango de movimiento doloroso y presenta prdida progresiva del
movimiento.
La fase II est caracterizada por dolor difuso del
hombro con prdida progresiva de movimiento secundaria al dolor o al desarrollo de un patrn capsular descrito por limitaciones de movimiento. El
ms restringido es la rotacin externa, seguido por
la abduccin y la rotacin externa. Esta fase progresa lentamente a la fase III.
En la fase III, el paciente contina con disminucin de la amplitud de movimiento. Los pacientes
con capsulitis adhesiva fase III sufren dolor, pero la
colocacin del brazo en una posicin funcional de
abduccin, rotacin interna y flexin mejora este
dolor.

228

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

Un paciente puede consultar a un cirujano de


hombros en cualquier etapa de la progresin de la enfermedad, que es una enfermedad autolimitante, y la
rigidez del hombro generalmente disminuye despus de
tres a cinco aos (22-28). El perfil de personalidad del
paciente con capsulitis adhesiva primaria es tpico con
75% siendo mujeres de las cuales 84% caen dentro del
grupo de 40-59 aos de edad. La mayora de los pacientes (66%) no tienen otros problemas mdicos (29). La
mano dominante parece no tener papel en el desarrollo
de la capsulitis primaria adhesiva.
Finalmente, y acaso ms importante para los anestesilogos, debido a la dificultad en el examen fsico
del hombro congelado, un proceso neuroptico coexistente puede pasar inadvertido (30). Los pacientes con
hombro congelado primario a menudo, cuando se les
pregunta cmo se alivia el dolor, dicen que mantienen
el brazo en las almohadas en una posicin funcional.
Cuando el brazo es luego llevado al lado, la escpula
rota externamente y se desarrolla una pseudoescpula alada (comunicacin personal del Dr. J.F. de Beer,
cirujano de hombro, Instituto del Hombro del Cabo,
Ciudad del Cabo, Sudfrica). El efecto neto de esto es
que la distancia desde la vrtebra cervical al coracoides
se incrementa (31), resultando en traccin crnica leve
en el plexo braquial ms severamente donde el plexo
braquial cruza la primera costilla. Como resultado, el
paciente se presenta con dolor en el hombro y el brazo.
Realizar bloqueos nerviosos, especialmente en el rea de
la primera costilla (interescaleno y supraclavicular) puede causar ms presin y ms isquemia al plexo braquial,
especialmente si se ha aadido epinefrina al anestsico
local. El mecanismo de doble aplastamiento de lesin del nervio puede tambin explicar la frecuencia de
lesin del nervio en el caso del hombro congelado.
Por lo tanto, puede ser prudente evitar realizar bloqueos en el rea de la primera costilla en el caso de la
capsulitis adhesiva primaria. No debera haber ningn
problema en realizar bloqueos en el caso de la capsulitis
secundaria, debido a que el hombro no se congela en la
posicin funcional sino con el hombro al lado del paciente. As, no existe rotacin de la escpula y traccin
del plexo braquial en la capsulitis adhesiva secundaria y
por lo tanto no hay peligro de sufrir lesin adicional del
plexo braquial.
A causa de los pobres resultados con los bloqueos
intescalenos continuos en pacientes con capsulitis adhesiva primaria, nosotros comenzamos a usar el bloqueo paravertebral cervical continuo para el manejo

del dolor perioperatorio y ayudar con la terapia fsica


algunos aos atrs (32). Desde que comenzamos a realizar BPVCC para capsulotoma para capsulitis adhesiva
primaria hemos tenido resultados excelentes. En teora,
esto podra ser atribuido al hecho que el BPVCC es realizado ms proximalmente, lejos del rea donde el plexo
braquial cruza la primera costilla.
Descompresin subacromial
El pinzamiento subacromial est probablemente diagnosticado en exceso y sobretratado, aunque esta posibilidad no ha sido probado por los investigadores, existe la
fuerte sospecha que un nmero sustancial de pacientes
que presentan para descompresin subacromial (DSA)
realmente tienen plexopata braquial preexistente causando el dolor en sus hombros. La prueba diagnstica
para el pinzamiento subacromial es inyectar anestsico
local en el espacio subacromial. Si el dolor remite, esto
presumiblemente proporciona la prueba de pinzamiento subacromial y el paciente es programado para
descompresin subacromial.
Ha sido demostrado desde hace algunos aos
(33,34) que en la mayora de los pacientes, si se usa para
tratamiento una medida invasiva, tal como una inyeccin, el dolor disminuir incluso si el origen del dolor
es remoto del sitio de la inyeccin. Esto ha sido demostrado por la desaparicin inmediata del dolor cuando el
anestsico local es inyectado alrededor del msculo supraespinoso en pacientes con dolor referido en hombro
por patologa heptica (33). Por lo tanto, es razonable
suponer que el dolor referido del hombro causado por
plexopata braquial, al igual que el dolor debido al pinzamiento subacromial, tambin desaparecer despus
de la inyeccin de un anestsico local. Esta idea no ha
sido evaluada por los investigadores clnicos pero puede
ser conveniente para los anestesilogos no asumir que
todos los pacientes con pruebas por inyeccin subacromial positivas tendrn pinzamiento subacromial. Tenemos que asumir que algunos de estos pacientes tienen
plexopata braquial preexistente. Por ltimo, los anestesilogos tienen que ser cuidadosos con estos pacientes
especialmente si tambin se presentan con dolor y sntomas neurolgicos distales al codo.
A causa de esta incertidumbre, hemos adoptado la
prctica siguiente:
La descompresin subacromial es generalmente una
ciruga no dolorosa que requiere un bloqueo nervioso
principal. Cuando anestesiamos un paciente programa-

Captulo 19: Dificultades en anestesia regional (y c m o evitarlas)

do para DSA sin prueba de otra patologa del hombro, el


paciente debe ser interrogado acerca de dolor o sntomas
neurolgicos distales al codo. Si el paciente no presenta
estos sntomas neurolgicos distales al codo, puede ser
prudente no realizar un bloqueo preoperatorio a este
paciente. Podemos ofrecer luego un bloqueo postoperatorio al paciente, de ser necesario y el dolor difcil o imposible de controlar con analgsicos sistmicos.
Algunos mdicos pueden que prefieran usar un estimulador de nervios para bloqueos postoperatorios, lo
que es perfectamente aceptable, pero el paciente puede
sufrir dolor extremo durante la respuesta motora estimulada. 0,3-0,5 |g de remifentanilo como un bolus
intravenoso nico o repetido ha sido muy exitoso para
aliviar este dolor en la experiencia del autor. Si la eleccin es una inyeccin nica o un bloqueo interescaleno
continuo, puede ser realizado con ayuda del ultrasonido, mientras que el BPVCC puede ser realizado con
ultrasonido o sistema de prdida de resistencia al aire.

229

de mltiples neuropatas por presin tales como el tnel


del carpo, tnel del tarso o atrapamiento del nervio cubital, o una historia personal de mltiples neuropatas por
atrapamiento.
La parlisis motora posterior a traumatismo insignificante del nervio generalmente es permanente y no
existe prdida sensitiva. El bloqueo del nervio es a menudo culpado por esta condicin.
Sndrome de salida torcica
Existen varios sndromes neurolgicos perifricos bien
reconocidos que afectan la extremidad superior. Estos
incluyen:
1.
2.
3.

Disco herniado y espondilitis hipertrfica de las


vrtebras cervicales.
Compresin del plexo braquial por una costilla
cervical o el proceso transverso de C7 alargado.
Atrapamiento del nervio cubital en el tnel cubital
del codo o el canal de Guyton en la mueca.
Atrapamiento del nervio mediano por el msculo
pronador redondo en el antebrazo o el tnel del
carpo.

Neuropata hereditaria con tendencia a la


parlisis por presin ( N H P P )

4.

La neuropata hereditaria con tendencia a la parlisis por


presin (NHPP) es una condicin pobremente entendida y la mayora de los anestesilogos no estn conscientes de su existencia (35,36). Es un trastorno hereditario
autosmico recesivo caracterizado por una tendencia a
desarrollar neuropata perifrica despus de un traumatismo insignificante (tal como los bloqueos nerviosos). Los
estudios en fibras nerviosas separadas muestran vainas de
mielina en forma de salchichas al ultrasonido (35,36).
Nervios perifricos difusamente aumentados de tamao
pueden ser demostrados en el lado afuera de los sitios de
atrapamiento con el ultrasonido. La incidencia de NHPP
ha sido estimada en 1/100.000 de la poblacin, pero esta
probablemente sea significativamente mayor (37). El paciente a menudo presenta tambin hiporreflexia, pie en
garra e historia familiar de parlisis perifrica. Esta condicin es sospechada cuando los estudios electrodiagnsticos muestran una o ms neuropatas de atrapamiento
impuesta sobre la base de una polineuropata sensitivomotora. No existen criterios electrodiagnsticos especficos pero el predominante enlentecimiento de la velocidad
de conduccin distal puede indicar NHPP subyacente.
El diagnstico es confirmado cuando el defecto gentico responsable por la enfermedad es demostrado: la deleccin del cromosoma 17pl 1.2-12 (38). Existe un alto
ndice de sospecha si encontramos una historia familiar

Cada una de estas condiciones tiene patrones de


localizacin o irradiacin del dolor, sensibilidad y debilidad muscular caractersticos, y algunos tienen caractersticas diagnsticas radiolgicas y electrodiagnsticas. El diagnstico correcto puede normalmente ser
realizado por la historia, el examen fsico y las pruebas
auxiliares y la condicin puede ser documentada. Estas
condiciones no deberan plantear contraindicaciones a
la anestesia regional, si las reas donde los nervios se encuentran bajo presin son evitadas.
Sin embargo, existe un grupo remanente de pacientes subdiagnosticados que se presentan con dolor
severo, parestesias, debilidad y disfuncin del brazo y la
mano, que no caen dentro de estas entidades clnicas especficas. Los pacientes son generalmente jvenes y predominantemente femeninos. El dolor normalmente se
irradia desde la cpsula hacia abajo del brazo a la mano
una vez ms, distal al codo. La teora, hasta ahora
no probada, es que los msculos escalenos se desarrollan
fuera de proporcin al resto de la musculatura en mujeres jvenes y estos msculos escalenos comprimen el
plexo braquial, ya que se encuentran a travs de ellos. La
mayor parte del dolor del brazo y el hombro desaparece
espontneamente a la edad de 25-30 aos. Los pacientes

230

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

con esta condicin a menudo tienen ligamentos laxos y


a la edad alrededor de 18-20 aos se presentan para capsulo rrafia. Esta es generalmente la primera de una serie
de cirugas del hombro.
(En una pequea serie personal an no reportada
de 12 pacientes, se obtuvieron excelentes resultados con
inyecciones de toxina botulnica [Botox] dentro de uno
de los msculos escalenos. Todos los pacientes permanecieron libres de dolor por 4-6 meses y la reseccin de
la primera costilla fue realizada despus de la tercera o
cuarta inyeccin de Botox. Se necesitan investigaciones
adicionales).
Los anestesilogos deben tener cuidado cuando
ofrecen bloqueos del plexo braquial por inyeccin nica
o continuos en mujeres jvenes programadas para capsulorrafia, capsulotoma u otras operaciones del hombro
en las cuales las indicaciones no estn completamente
claras. Estas jvenes mujeres, debido a que estn en la
edad reproductiva ptima, tienden a tener ligamentos
laxos y frecuentemente se presentan para capsulorrafia
o plicacin de la cpsula debido a ligamentos laxos
y subluxacin. Desafortunadamente, esto generalmente
no mejora el dolor del hombro, pero debido a que la causa primaria de dolor en el hombro, dolor en el brazo y en
la mano es la presin en el plexo braquial, los bloqueos
del plexo braquial son a menudo despus culpados por
los sntomas neurolgicos. De nuevo, pacientes mujeres
jvenes con una historia de ciruga mltiple del hombro
y dolor distal al codo deben ser abordadas con precaucin cuando se consideren bloqueos del plexo braquial
(39,40,41,42,43). La subluxacin per se, sin embargo,
puede tambin causar lesin del plexo braquial.

OTRAS CONSIDERACIONES
S n d r o m e d e compartimientos
El sndrome de compartimiento se presenta cuando se
desarrolla una excesiva presin dentro de un compartimiento fascial cerrado y el tejido se vuelve isqumico
dentro del compartimiento (44). En sndromes de compartimiento ortopdicos se producen en extremidades
superiores, extremidades inferiores y en la regin gltea.
Estos sndromes tienen mltiples causas, pero son ms
comnmente debidos a traumatismos y fracturas. El tratamiento agresivo de emergencia es esencial para prevenir que el paciente pierda una extremidad.
La causa ms comn de sndrome de compartimiento es una fractura. El sndrome es a menudo oca-

sionado por fracturas cerradas con energa elevada, pero


tambin puede ocurrir con fuerzas de menor energa
y fracturas abiertas. Existe a menudo un traumatismo
contuso directo, tal como una tibia golpeada por el parachoques de un carro. Esto ocurre ms comnmente
con fracturas cerradas de la tibia, y son particularmente
comunes en fracturas proximales de la tibia.
La lesin vascular puede tambin llevar a sndrome de compartimiento. El sangrado arterial en un
compartimiento cerrado puede ocasionar rpidamente
presin intracompartimental excesiva. La reperfusin
despus de una isquemia prolongada puede causar edema excesivo llevando a sndrome de compartimiento. El
sndrome de compartimiento tambin puede resultar
de causas externas tales como yesos, vendajes constrictivos o prendas antishock del miembro inferior. El
sndrome de compartimiento tambin ha sido reportado en pacientes sometidos a posicin de litotoma
prolongada en operaciones reconstructivas obsttricas
y urolgicas. El mecanismo fisiolgico bsico es la presin intracompartimental excesiva, la cual ocasiona falla
microcirculatoria de perfusin de los tejidos en el compartimiento. En la medida que se incrementa la presin,
eventualmente excede la presin arteriolar ocasionando
una rpida cada de las anastomosis capilares locales y el
flujo sanguneo a los tejidos se interrumpe. La presin
excesiva inhibe el retorno venoso, bloqueando adicionalmente el flujo dentro del compartimiento.
El dao a los tejidos depende de la duracin del
sndrome de compartimiento. El tejido muscular puede
generalmente sobrevivir por cuatro horas de isquemia,
pero ms de ocho horas de isquemia ocasiona lesiones
irreversibles. Los nervios perifricos continuarn la conduccin normalmente hasta una hora de isquemia completa y sobrevivirn sin lesin cuando son sometidos a
cuatro horas de isquemia, pero se lesionarn irreversiblemente despus de ocho horas.
El sntoma caracterstico del sndrome de compartimiento es un dolor progresivo, implacable fuera de
proporcin con la enfermedad subyacente. Estos pacientes frecuentemente reportan incrementos severos
del dolor con un inicio bastante rpido. Esto es principalmente un diagnstico clnico, especialmente en
pacientes de riesgo. El signo fsico ms temprano y ms
confiable es una exacerbacin grave de la sensibilidad en
el compartimiento afectado por compresin manual o
estiramiento pasivo de los msculos dentro del compartimiento. Una compresin suave de la pantorrilla o una
flexin pasiva de los dedos o el tobillo es terriblemente
dolorosa.

Captulo 19: Dificultades en anestesia regional (y c m o evitarlas)

Dado que el sndrome se debe a falla microcirculatoria, los pulsos perifricos estn generalmente intactos.
Los anestesilogos a menudo no se dan cuenca de este
hecho extremadamente importante. Algunos creen incorrectamente que si los pulsos arteriales estn presentes, el
sndrome de compartimiento est descartado. Esto est
en contraste directo a una trombosis arterial aguda. Este
concepto equivocado de que las piernas de los pacientes
con sndrome de compartimiento estn sin pulsos necesita ser corregida. Los pulsos estn a menudo delimitados y
solo muy tardamente en un sndrome de compartimiento, cuando las presiones estn dramticamente elevadas,
la extremidad afectada se vuelve sin pulsos. Debido a la
perfusin incrementada del tejido subcutneo rodeando
el compartimiento, la pierna est rosada y brillante, en
contraste a una extremidad moteada, plida observada
en los casos de trombosis arterial. Temprano en el sndrome de compartimiento, los nervios perifricos funcionan
normalmente. No es hasta que el sndrome de compartimiento ha avanzado que los pacientes se quejan de hormigueo y entumecimiento. Finalmente, en casos avanzados, la extremidad se vuelve paraltica.
En un paciente alerta con una pierna dolorosa que
se hace ms dolorosa con el estiramiento pasivo, el diagnstico debe realizarse inmediatamente y debe realizarse una fasciotoma de emergencia. En los casos menos
obvios, puede medirse la presin del compartimiento.
Una vez que el diagnstico de sndrome de compartimiento es establecido, el compartimiento afectado debe
ser descomprimido inmediatamente.
Los sndromes de compartimiento ms comunes
son aquellos en pierna y antebrazo. Porque la ventana
crucial de la oportunidad para salvar la extremidad por
la descompresin est dentro de cuatro a ocho horas y
debido a que la mayora de los bloqueos perifricos durarn cuatro a ocho horas, la anestesia regional o el bloqueo de nervio perifrico debe ser evitado en estos pacientes, ya que enmascara el ms importante y muchas
veces el nico sntoma del sndrome compartimental, es
decir, el dolor. Despus de la fijacin de fracturas este
dolor generalmente remite y se hace progresivamente
menor. Cualquier exacerbacin del dolor despus de
que las fracturas han sido fijadas debe ser considerada
con gran cautela. (Esta seccin en el sndrome compartimental ha sido adaptada de la referencia 44).
Bloqueos incompletos o fallidos
Posiblemente, la complicacin ms comn del bloqueo
nervioso es el bloqueo incompleto o fallido. Posible-

231

mente la razn ms comn para la falla no es la tcnica


pobre sino bloquear el nervio equivocado o no bloquear
todos los nervios para la ciruga planificada.
Esto debe parecer muy bsico, pero hacer el bloqueo o los bloqueos apropiados para la ciruga es frecuentemente el asunto ms comnmente pasado por
alto o abandonado. Ejemplos comunes son:
1. Realizar un bloqueo paravertebral cervical continuo para ciruga del hombro a nivel de C8 o TI
esperando una respuesta motora en el msculo
trceps. Con el bolus inicial relativamente grande,
las races C5 y C6 necesitadas para la ciruga del
hombro pueden ser alcanzadas, pero el bloqueo
secundario los das despus de la ciruga, con un
volumen de infusin relativamente bajo de 5 mi/
hr, no alcanza la raz nerviosa de C5 y el bloqueo es
clasificado como fallido.
2. El bloqueo paravertebral cervical para ciruga del
codo y la mueca esperando una respuesta motora del msculo bceps (C5). Esto lleva a un buen
bloqueo inicial, pero los prximos das cuando
es usado el bajo volumen de infusin, el paciente
tiene un hombro entumecido y un codo y mueca
doloroso debido a que las races de C7, C8 y TI no
son alcanzadas.
3. Dolor en la axila o en el rea de TI posterior a la
artroplastia del hombro con bloqueo interescaleno
contino. El bloqueo inicial es realizado en la raz
de C5 o en el tronco superior y el bolus inicial puede alcanzar las races de C8 y TI o el tronco inferior. La infusin continua despus que el bloqueo
inicial se haba acabado, no alcnzalas races de C8
o TI o el tronco inferior y el paciente tiene dolor
en el rea del dermatomo de TI y C8.
4. Los bloqueos interescalenos por inyeccin nica o
continuos realizados para ciruga del codo, mueca
y mano es otro ejemplo de un bloqueo con potencial para fallar. El bloqueo interescaleno alcanza las
races de C5, C6 o los troncos superior y medio,
pero no el tronco inferior o las races cervicales
inferiores y por lo tanto la parte media del brazo
inferior no es bloqueada.
5. El bloqueo infraclavicular continuo en el cordn
posterior es realizado para la ciruga de codo y mueca. Si se usa un gran bolus inicial, generalmente alcanza los tres cordones y el bloqueo inicial es
bueno. Con la infusin de un volumen ms bajo
los das posteriores, el paciente sufre dolor debido
a que los cordones medio y lateral no son alcanza-

232

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

dos. Este bloqueo es luego considerado que ha fallado.


Numerosas razones pueden ocasionar que el bloqueo axilar falle. Normalmente, el nervio musculocutneo es bloqueado y todos los otros nervios son
olvidados. Alternativamente, todos los otros nervios son bloqueados y el nervio musculocutneo es
olvidado. Esto lleva a un bloqueo incompleto. Es
esencial cuando realizamos un bloqueo axilar asegurarse que todos los siete nervios son bloqueados.
Dos de estos nervios son nervios sensitivos y difciles de identificar en la axila, mientras que el musculocutneo es un nervio motor en el brazo superior
y un nervio sensorial en el brazo inferior. Estos nervios son a menudo pasados por alto, lo cual puede
llevar a un bloqueo fallido.
El bloqueo del plexo lumbar es frecuentemente
realizado para la ciruga de la cadera ignorando el
hecho de que la articulacin de la cadera obtiene
su inervacin del plexo lumbosacro completo y no
slo del plexo lumbar.
Los bloqueos del plexo lumbar para ciruga de rodilla y tobillo. El bloqueo del plexo lumbar involucra slo la parte anterior y superior de la pierna y la
cara medial de la pierna baja y no es suficiente por
s misma para la ciruga de rodilla y tobillo.
El bloqueo femoral frecuentemente es realizado para ciruga de la rodilla, especialmente para ciruga
de la rodilla anterior. En un estimado de 20%-80%
de los pacientes, el dolor despus del reemplazo total de la rodilla, por ejemplo, es severo en la cara
posterior de la rodilla. Esto es debido a que la cara
posterior de la rodilla es inervada por el nervio citico y en menor extensin por el nervio obturador
(cpsula articular), nervios que no son bloqueados con un bloqueo del nervio femoral por una
inyeccin nica. Un bloqueo continuo del nervio
femoral abarca los nervios femoral, el obturador y
el cutneo lateral del muslo. El paciente puede an
sufrir dolor en la rodilla posterior debido a que el
nervio citico no es bloqueado.
El bloqueo continuo del nervio citico es a menudo realizado para ciruga de la articulacin del
tobillo. Esto no es suficientemente bueno, dado
que el nervio safeno (una rama del nervio femoral)
inerva la cara medial de la articulacin del tobillo
(45).
El bloqueo del nervio citico es frecuentemente realizado para ciruga del juanete ignorando el

hecho que el nervio safeno tambin inerva la cara


medial del piel en un gran porcentaje de pacientes.
12. El bloqueo del tobillo falla frecuentemente debido a que no todos los cinco nervios alrededor del
tobillo son bloqueados. Debido a la enorme variacin en los neurtomos del pie, es casi imposible
predecir cul nervio inervar cul parte del pie en
un paciente especfico. Es tambin casi imposible
predecir cuan profunda podra ser la ciruga. Por
ejemplo, el nervio peroneal superficial inerva la
parte frontal del lado lateral del piel, mientras el
nervio tibial posterior inerva la planta del pie. No
est claro a qu profundidad los nervios se hacen
cargo de la inervacin y ms frecuentemente existe
significativa sobreposicin de la inervacin nerviosa llevando frecuentemente a bloqueos incompletos o fallidos.
Como se desprende de lo anterior, es esencial entender la inervacin neurotomal, osteotomal y dermatomal de cada nervio y realizar bloqueos apropiados,
y entender la ley de Hilton. Si un bloqueo nervioso en
todo caso no va a tener algn efecto benfico, y slo tenemos riesgos y no beneficios, debe ser mejor no realizar
un bloqueo en absoluto. La idea comnmente aceptada que un bloqueo parcial puede ser mejor que ningn
bloqueo en absoluto y que los dficits en los bloqueos
pueden ser tratados efectivamente con analgesia multimodal no ha sido sustanciada por los investigadores, y
en la opinin de este autor, carece de verdad.
Sobrebloqueo
Como se dijo anteriormente en este captulo, uno de
los ms cruciales requerimientos para anestesia regional
efectiva es tener las indicaciones correctas y las razones
vlidas para los bloqueos nerviosos. Existen muchos
ejemplos de bloqueos de nervios principales realizados cuando es probable que el dolor sea insignificante
o fcilmente tratado con analgsicos sistmicos suaves.
Ejemplos de tales situaciones son los bloqueos paravertebrales interescaleno o cervical para descompresin
subacromial, bloqueos del nervio femoral para artroscopia diagnstica de la rodilla, etc. La experiencia nos ha
enseado que en la mayora de los casos de complicaciones que llevan a situaciones medicolegales, el paciente
generalmente no necesitaba el bloqueo en primer lugar.
Existen otros ejemplos bien conocidos en la literatura,
de, por ejemplo, bloqueos infraclaviculares continuos

Captulo 19: Dificultades en anestesia regional (y c m o evitarlas)

233

principales realizados para liberacin del tnel del carpo o bloqueos del plexo lumbar principal o del compartimiento del psoas para una ciruga por debajo de la rodilla donde un simple bloqueo del nervio safeno habra
sido suficiente (47). Los pacientes tolerarn un gran
nmero de complicaciones si las indicaciones para el
bloqueo fueron en primer lugar buenas y el bloqueo fue
realizado nicamente para el beneficio del paciente. Sin
embargo, si un bloqueo es realizado por alguna razn
diferente al beneficio real para el paciente, las complicaciones frecuentemente ocasionan problemas legales.

debe ser reservado para dolor severo posterior a una ciruga principal, y podra casi siempre ser la mejor eleccin realizar un bloqueo nervioso continuo en tales circunstancias. Podra ser tambin casi siempre necesario
realizar una infusin continua del plexo sacro tambin,
y bloqueo epidural es probable que sea ms apropiado
en estas circunstancias. Cabe destacar que Capdevila
(48), escribi, ...a diferencia del bloqueo del nervio
femoral, el cual involucra muy pocos riesgos, los efectos
adversos relacionados al bloqueo del compartimiento
del psoas son muy graves.

Duracin de los bloqueos nerviosos

Bloqueos de alto rendimiento

As como los bloqueos infraclaviculares continuos para el sndrome del tnel del carpo son inapropiados, de
igual manera el bloqueo interescaleno por inyeccin
nica, por ejemplo, es probablemente inapropiado para
ciruga del manguito rotador o la artroplastia del hombro. Aunque los pacientes se despiertan de la anestesia
sin ningn dolor, despertarn en la mitad de la noche
despus de la ciruga con dolor insoportable e inmanejable. Un bloqueo nervioso continuo podra claramente ser una mejor opcin para aquellas operaciones del
hombro muy dolorosas. Asimismo, un bloqueo infraclavicular por inyeccin nica para artroplastia completa del codo o de la mueca podra ser tan inapropiado
como el bloqueo infraclavicular continuo lo es para la
escisin de un ganglion de la mueca, por ejemplo. El
nico bloqueo que podra cubrir todas las tres articulaciones principales de la extremidad superior a una baja
tasa de infusin los das siguientes a la ciruga, podra
ser un bloqueo paravertebral cervical continuo realizado a nivel de la raz correcta. Por ejemplo, a nivel de C5
y C6 con respuesta del msculo bceps podra ser ideal
para ciruga del hombro mientras un respuesta del trceps (C7/8) podra ser ideal para la ciruga de mueca
y codo. Es por lo tanto importante que coincida la duracin del bloqueo con la duracin y severidad esperada
del dolor quirrgico.

Un bloqueo de alto rendimiento es aquel que proporciona la mayor tasa de xito y la ms baja tasa de complicaciones. Es por lo tanto importante que todos los
anestesilogos tengan una mirada seria y firme en sus
prcticas y tratar de calcular honestamente sus tasas de
xito y complicaciones esperadas. Esto podra eliminar
bloqueos que son innecesarios. Los bloqueos de alto
rendimiento pueden ser identificados y deben representar la mayor parte de la prctica de rutina de los mdicos. Slo en circunstancias excepcionales, deben los bloqueos de bajo rendimiento ser realizados.
En trminos generales, existe slo un nmero limitado de bloqueos por inyeccin nica y bloqueos nerviosos continuos que puedan representar un repertorio
suficiente, adems de los bloqueos epidurales lumbar y
torcico, la anestesia espinal y los bloqueos paravertebrales torcicos para la ciruga torcica u otros troncos unilaterales principales. Los bloqueos por inyeccin nica
deben incluir, entre otros, el interescaleno, el bloqueo
paravertebral cervical, infraclavicular o supraclavicular,
bloqueo femoral, bloqueo subglteo, bloqueo poplteo
y bloqueo del tobillo. Slo cuatro bloqueos nerviosos
perifricos continuos son absolutamente esenciales para
la ciruga ortopdica. Estos incluyen el bloqueo paravertebral cervical continuo, el bloqueo femoral continuo,
el bloqueo subglteo continuo y el bloqueo poplteo
continuo. Los otros bloqueos descritos en la literatura
deben ser realizados bajo circunstancias excepcionales.

El bloqueo paravertebral lumbar continuo o el bloqueo del compartimiento del psoas ha sido recomendado como una manera de bloquear todas las articulaciones de la extremidad inferior. Desafortunadamente, este
no es el caso. Este bloqueo tiene slo unas pocas buenas
indicaciones; siendo la principal si un bloqueo femoral
continuo apropiado no puede ser realizado. Es casi imposible justificar el uso de un bloqueo del plexo lumbar
por inyeccin nica, dado que este bloqueo principal

Anestsicos locales de accin prolongada


La introduccin de los anestsicos locales de accin
prolongada ha sido prevista por algn tiempo y parece
atractiva. Pero, se debe tener en cuenta que las complicaciones o efectos adversos de estos bloqueos podran ser

Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

234

tambin de accin prolongada. Son ejemplos la depresin respiratoria de accin prolongada, hipoxia, nauseas
y vmitos y prurito debido a la liberacin prolongada de
morfina epidural (49,50). Asimismo, generalmente no
hay problemas cuando, despus de realizar un bloqueo
interescaleno, el nervio frnico es bloqueado por 6 a 8
horas. Bloquear el nervio frnico por 3-5 das, podra
sin embargo ser inaceptable.
En conclusin, existen cuatro principios bsicos
para la anestesia regional exitosa que ayudarn a evitar los errores. Estos son las indicaciones correctas, el
bloqueo correcto para la ciruga, la tcnica correcta
y el equipo apropiado. Adems, los lugares donde los
nervios estn confinados a espacios deben ser evitados
si es posible, y las condiciones existentes que ocasiona
plexopata braquial deben ser reconocidas y abordadas
con precaucin. Los bloqueos nerviosos estn contraindicados en pacientes que pueden desarrollar sndrome
compartimental y los bloqueos nerviosos deben corresponder a la ciruga y la severidad y duracin del dolor.

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