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Manual de

Anestesia Regional
y Ecoanatoma
Avanzada

Manual de Anestesia Regional


y Ecoanatoma Avanzada

Editor
Rafael Blanco

Autores
Rafael Blanco
Fellow of the Royal College of Anaesthetists (F.R.C.A.)
Diplomado Europeo de Anestesiologa y Cuidados Intensivos (D.E.S.A.)
F.E.A. Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor
Licenciado en Medicina y Ciruga
Hospital Abente y Lago, Complejo Hospitalario Universitario de A Corua
Servando Lpez
F.E.A. Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor
Licenciado en Medicina y Ciruga
Hospital Abente y Lago, Complejo Hospitalario Universitario de A Corua
Teresa Parras
F.E.A. Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor
Licenciada en Medicina y Ciruga
Complejo Hospitalario de Jan

Copiright 2011
Todos los derechos reservados. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden ser reproducidos ni transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, grabacin magntica o
cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin permiso de los autores y editor.
ABBOTT LABORATORIES
Editor: Rafael Blanco
Autores: Rafael Blanco, Servando Lpez, Teresa Parras
Edita: ENE EDICIONES
Email: ene.cryre@ene-cryre.es
www.ene-cryre.es
ISBN: 978-84-85395-88-0
Depsito Legal: M-21204-2011
Imprime: Punto Verde
Abbott Laboratories, S.A. no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores.

PRLOGO

La anestesia regional ha experimentado importantes cambios en los ltimos aos. Esto


se debe principalmente al uso de la ecografa como tcnica de localizacin de nervios y
planos fasciales. La principal limitacin es que requiere un conocimiento exhaustivo de
la anatoma seccional, no siendo suficientes los conocimientos topogrficos. La variabilidad entre pacientes y la pericia para colocar la aguja de bloqueo en el lugar preciso convierte su uso en algo ms que el antiguo concepto de la anestesia regional. El cambio es
para mejorar y en lnea con el resto de las especialidades mdicas, los anestesilogos no
vamos a ser menos.
La anestesia regional se ha convertido en una subespecialidad que requiere su reconocimiento. Todos los grandes hospitales del mundo estn solicitando expertos en anestesia regional, ya que se necesita profesionales capacitados para resolver los retos que las
tcnicas anestesicas tradicionales no pueden resolver.
En mi experiencia personal se ha vuelto rutinario recibir pacientes que otros compaeros han renunciado a anestesiar, o pacientes con dolor intenso de dficil control. En estos
casos tenemos un importante rea de trabajo, sin olvidar nuestra labor ms sencilla en
pacientes habituales. Analgsicos orales y opiceos en su justa medida ya que todos sabemos sus efectos adversos. Cada minuto que pasa es un minuto que perdemos o que
ganamos, todo depende de la visin de los anestesilogos de esta nueva generacin.
La generacin digital, la generacin de las tcnicas por imagentodo para ofrecer una
asistencia segura y de calidad.
Rafael Blanco. A Corua, domingo 27 de febrero de 2011

NOTAS IMPORTANTES

El contenido de este manual est basado en el conocimiento personal adquirido durante la ltima dcada. Somos conscientes que durante este tiempo las estructuras sonoanatmicas se han vuelto ms claramente identificables. El etiquetado de todas las
estructuras aqu descritas se ha realizado con el mximo cuidado, pero es posible que
alguna en particular no sobreviva al paso del tiempo y a la mejora de la tecnologas
utilizadas.
Es por ello que aconsejamos el uso consciente y cuidadoso de esta obra por parte de los
lectores a la hora de poner en prctica los conocimientos adquiridos.
En este manual el lector disfrutar de bloqueos inditos y no publicados hasta la fecha.
Es el caso del pecs block y el boot block, bloqueos que venimos realizando desde hace
ya unos cuantos aos.
Rogamos una breve referencia en artculos venideros hacia nuestra aportacin intelectual a los mismos, con el nombre de la persona que los ha descrito inicialmente.
Muchas gracias.

DEDICATORIA

A nuestras familias y amigos.

NDICE

Prlogo ............................................................................................................ 05
Notas importantes .......................................................................................... 07
Dedicatoria ...................................................................................................... 09
ndice ............................................................................................................... 11
Generalidades ................................................................................................. 15
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Concepto ..........................................................................................................................
Modos ecogrficos, tipos de sondas y optimizacin de la imagen .............
Perlas, movimientos, tcnica de puncin y abordajes .....................................
Ergonometra y distribucin del anestsico ........................................................
Esterilizacin y monitorizacin .................................................................................
Anestsicos locales y toxicidad .................................................................................

16
16
20
28
32
34

Cuello ................................................................................................................ 39
1.
2.
3.
4.

Plexo cervical ..................................................................................................................


Ganglio estrellado .........................................................................................................
Interescalnico ...............................................................................................................
Supraclavicular ...............................................................................................................

40
42
49
57

Miembro superior ........................................................................................... 61


1.
2.
3.
4.

Abordaje axilar ...............................................................................................................


Radial .................................................................................................................................
Mediano ...........................................................................................................................
Cubital ...............................................................................................................................

65
68
75
79

Trax ................................................................................................................ 85
1.
2.
3.
4.

Infraclavicular ................................................................................................................. 88
Bloqueo pectoral ( pecs block) ............................................................................. 92
Paravertebral .................................................................................................................. 95
Intercostales .................................................................................................................. 103

11

NDICE

Abdomen ....................................................................................................... 105


1.
2.
3.
4.

Fascia posterior recto abdominal .......................................................................... 108


Ilioinguinal/Iliohipogastrico .................................................................................... 110
Genitofemoral/ilioinguinal ...................................................................................... 113
TAP y variantes ............................................................................................................. 115

Perin ............................................................................................................. 121


1. Nervio pudendo .......................................................................................................... 124
2. Nervio peneano ........................................................................................................... 128
Neuroaxial ..................................................................................................... 131
1. Epidural ........................................................................................................................... 132
2. Bloqueo del psoas ...................................................................................................... 140
3. Caudal ............................................................................................................................. 143
Miembro inferior ........................................................................................... 147
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Plexo lumbar ................................................................................................................. 153


Nervio femoral ............................................................................................................. 153
Nervio cutneo lateral del muslo .......................................................................... 155
Nervio obturador ........................................................................................................ 157
Ramos del nervio femoral ........................................................................................ 160
Nervio safeno ............................................................................................................... 162
Plexo sacro .................................................................................................................... 168
Nervio citico ................................................................................................................ 168
a. Citico transglteo ................................................................................................. 169
b. Citico subglteo .................................................................................................... 171
c. Citico anterior ......................................................................................................... 173
d. Citico poplteo ....................................................................................................... 175
9. Bloqueos perifricos distales del miembro inferior ........................................ 176
a. Bloqueo en bota (boot block) ......................................................................... 176
b. Nervio tibial .............................................................................................................. 178
c. Nervio sural ............................................................................................................... 182
d. Nervio peroneo ....................................................................................................... 185
i. Nervio peroneo superficial ............................................................................. 185
ii. Nervio peroneo profundo ............................................................................. 188

12

NDICE

Apndice ........................................................................................................ 193


Articulaciones ................................................................................................ 195
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hombro .......................................................................................................................... 196


Codo ................................................................................................................................ 197
Mueca ........................................................................................................................... 198
Cadera ............................................................................................................................. 199
Rodilla .............................................................................................................................. 200
Tobillo .............................................................................................................................. 201

Test de valoracin ......................................................................................... 203


1. Miotomas cervicales y braquiales ......................................................................... 204
2. Miotomas lumbosacros ............................................................................................ 205
Resucitacin .................................................................................................. 207
Bibliografa .................................................................................................... 213

13

CUELLO

CUELLO
Rafael Blanco, Teresa Parras, Servando Lpez

39

CUELLO

PLEXO CERVICAL (C1-C4)

Indicaciones:
Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Paciente:
Abordaje:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:

Ciruga de odo, cuello, regin


occipital, pectoral alta y hombro
Media
Lineal
50 mm
Decbito supino, cuello mirando
al lado contralateral
En plano
Mismo lado
1-2 cm
10 - 20 ml
Mepivacana 1%,
Levobupivacana 0,25% - 0,5%.

Anatoma
El plexo cervical est formado por 4 ramos cutneos, 3 ramos musculares y comunicantes
Ramos cutneos:
1. Nervio auricular mayor (C2-C3)
2. Nervio cervical transverso (C2-C3)
3. Nervio supraclavicular (C3-C4): mediales, intermedios y laterales
4. Nervio occipital menor (C2)
Ramos motores:
1. Ansa cervicalis (C1-C3)
2. Nervio frnico (C3-C5)
3. Nervios escalenos (C1-C4)
Comunicantes del sistema nervioso simptico, procedentes del ganglio simptico cervical superior a travs de una rama comunicante gris.
Tcnica
Los ramos del plexo cervical (Fig. 1) se localizan identificando el punto de Erb. Este se
corresponde con su salida por el borde lateral del esternocleidomastoideo (ECM).
Puntos de referencia:
Desde el espacio supraclavicular hacer un barrido en sentido craneal fijndonos en la
presencia de estructuras nerviosas en direccin lateral y bifurcndose. Son los nervios
supraclaviculares laterales e intermedios.
En sentido craneal localizamos el punto de Erb, donde se introducen por detrs del
ECM.

40

CUELLO

Volviendo a hacer un barrido en sentido caudal, sobre el ECM vemos una estructura
minscula oval movindose de lateral a medial sobre el msculo. Puede ser dos cosas:
la vena yugular anterior o el nervio auricular mayor. La diferencia la estableceremos en
base al uso del color flow y de la compresibilidad de la estructura.
A continuacin en el grosor del ECM vemos una veta en sentido transversal que parece
romper el msculo en dos. Dentro vemos una estructura vascular junto a una estructura fina hiperecoica: es el nervio accesorio o XI par craneal.
Por ltimo, y en la otra direccin a travs del ECM podemos identificar el nervio cervical
transverso.
Perlas
Infiltrar por debajo del ECM justo a este nivel teniendo cuidado de no puncionar ninguna de las mltiples estructuras vasculares entre la vaina carotidea y el escaleno anterior.
El nervio accesorio mide de promedio 1 mm de dimetro transverso. Puede verse afectado en la ciruga de cuello y en las biopsias de ndulos cervicales.
Es muy frecuente confundir estructuras vasculares con los nervios auriculares y nervio
frnico. Siempre usar el color doppler.

Fig. 1: Sonograma a nivel de la raz nerviosa C5 del cuello. Se aprecian tres estructuras hipoecoicas
que se corresponden con distintas ramas del plexo cervical (auricular mayor, supraclaviculares intermedio y lateral). Las estructuras musculares son el esternocleidomastoideo (SCM), el escaleno anterior
(SA) y el escaleno medio (SM).

41

CUELLO

GANGLIO ESTRELLADO

Indicaciones:

Diagnostico y tratamiento del


dolor complejo tipos I y II
Neuralgia postherptica de la cara
Sndrome de Raynaud
Sudoracin nocturna y hot flashes de
menopausia extrema
Hiperhidrosis
Control del dolor en ciruga de cncer
de mama
Angina refractaria, miembro fantasma,
esclerodermia, reconstruccin vascular,
trauma y oclusin vascular y edema
Dificultad:
Media
Sonda:
Lineal 15 MHz/ Convex
Aguja:
30-50 mm
Paciente:
Decbito supino, cuello en posicin neutra
Abordaje:
Fuera de plano/ En plano
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
2-2.5 cm
Volumen:
5 - 10 ml
Anestsico local: Mepivacana 1%, Levobupivacana 0,25% - 0,5%.
Anatoma
El ganglio estrellado, tambin llamado ganglio cervico-torcico es la fusin del ganglio
cervical inferior con el primer ganglio torcico. Se localiza generalmente a la altura del
proceso transverso cervical C7, por debajo de la arteria subclavia y anterior a la primera
costilla. El ganglio estrellado, se sita junto a ramas ascendentes que se continan con
los ganglios cervicales superior y medio. Clsicamente se pretende inyectar por delante
de la fascia prevertebral.
Las consideraciones anatmicas clsicas tienen en cuenta el concepto de variabilidad
neuronal. Esto implica que no siempre todas las conexiones nerviosas siguen los mismos
trayectos. Los nervios de Kuntz, por ejemplo son ramos procedentes del segundo y
tercero ganglios torcicos que puentean al ganglio estrellado, lo que quiere decir que un
bloqueo muy limitado en localizacin podra no alcanzar estos ramos y por consiguiente
no conseguir la denervacin simptica completa del miembro superior. En estudios
realizados en cadveres con ltex radiopaco y disecciones cadavricas por Moore y col
se demuestra la necesidad de un volumen mnimo de inyectado de 10 ml para extender
el bloqueo a todas las ramas simpticas. Pero sto era antes de la eclosin producida
por las tcnicas ecogrficas. Las fibras simpticas de la cabeza, el cuello y el miembro
superior proceden de los segmentos torcicos superiores. Los cuales se componen de
ramos comunicantes blancos y ramos comunicantes grises. Los ramos blancos son fibras

42

CUELLO

preganglinicas mielinizadas, procedentes de los nervios espinales que llegan hasta la


cadena simptica. Los ramos grises son fibras simpticas postganglinicas no mielnicas.
La fascia prevertebral, el msculo longus colli y las arterias del cuello son la clave de este
bloqueo.
Fascia prevertebral
La fascia (Fig. 2) pasa por delante de los msculos prevertebrales, por detrs del esfago
y por detrs de la fascia carotdea. Por la parte medial de la fascia sale otra llamada fascia
llamada bucofarngea que cubrir desde los msculos constrictores superiores de la
faringe al msculo bucinador. La fascia es visible delante del msculo longus colli y
entre ambos est la cadena simptica.

Fig. 2: Representacin transversal de la fascia prevertebral (amarillo) por delante de los msculos
prevertebrales: LC-largo del cuello, SA-escaleno anterior, SM-escaleno medio, SC-splenious colli, Smcsemispinalis colli, Smcap-semispinalis capitis, Spc-splenious capitis, T-trapecio, LS elevador de la escpula. Otras estructuras anteriores incluyen SCM-esternocleidomastoideo, Th-tiroides, Tr-trquea,
E-esfago, Ijv-vena yugular interna, V-nervio vago, Cca-arteria cartida comn.
43

CUELLO

Vascularizacin regin del ganglio estrellado


Nos interesan principalmente seis arterias que rodean al ganglio estrellado o que estn
muy prximas:
1. Arteria tiroidea inferior: Asciende por la parte anteromedial del escaleno anterior, luego hay que tenerla en cuenta en abordajes de medial a lateral. Est en directa proximidad al nervio recurrente cuando pasa entre el paquete neurovascular carotdea y la
arteria vertebral.
2. Arteria cervical ascendente: Procede de la arteria tiroidea inferior ascendiendo por
delante de los procesos transversales cervicales, entre el msculo escaleno anterior y
el msculo longus capitis.
3. Arteria cervical transversa: Procede del tronco cervicotiroideo y se cruza por delante
del plexo braquial, el escaleno anterior, escaleno medio y nervio frnico. Se contina
por delante del elevador de la escpula hasta que alcanza el msculo trapecio.
4. Arteria vertebral: Procede de la primera porcin de la arteria subclavia. En su origen asciende entre el longus colli y la vaina carotdea y el escaleno anterior. Se sita anterior
a la apfisis trasversal cervical de C7, siendo por ello, su proximidad a la cadena simptica cervical y por su tamao una arteria extremadamente importante de localizar.
5. Tronco crvico tiroideo: Procedente de la primera parte de la arteria subclavia es corta
y de dimetro aparente. Da origen a las tiroideas inferiores, cervicales transversas y
arteria supraescapular, importante en la aproximacin de lateral a medial.
6. Arteria cartida comn: Es muy importante porque guarda una relacin directa con la
cadena simptica cervical, situndose anterior a la misma y al longus colli. Est anterior
a las apfisis transversas de C4 a C6. El ansa cervicalis pasa por delante de la arteria
cartida interna. A la altura del cartlago tiroideo (C3) se divide en carotidea externa
e interna, dejando en el medio una dilatacin que es el seno carotdea y que tiene
grandes implicaciones en los efectos secundarios derivados de la accin baropresora
sobre la tensin arterial.
Tcnica
Las apfisis transversales de las vrtebras cervicales C5-C6-C7 nos dan una imagen ecogrfica que podramos describir como imagen en sol naciente(Fig. 3).

Fig. 3: Relacin entre las races nerviosas de C5, C6 y C7, las apfisis transversas cervicales y la arteria
vertebral.

44

CUELLO

Fig. 4: Salida de la raz nerviosa C6 con la forma caracterstica en copa. Se aprecia tambin por encima
y lateralmente la raz de C5.

Fig. 5: Salida del nervio espinal C7 mostrando la falta del cuerno anterior y su relacin con la arteria
vertebral (va).
45

CUELLO

Fig. 6: Representacin del patrn ecogrfico del ganglio estrellado. Msculo esternocleidomastoideo
(ECM), tiroides (Tiro), vena inferior tiroidea (VTI), arteria inferior tiroidea (ATI), arteria cartida comn
(AC), vena yugular interna (VYI), cadena simptica (CS), esfago (E), msculo longus colli (MLC).

Fig. 7: Sonograma de la cadena simptica (sc) por delante del longus coli (lc). Se aprecia el tiroides (t)
a nivel medial y el escaleno anterior (sa) a nivel lateral. Por encima se visualiza el esternocleidomastoideo (ecm).
46

CUELLO

Utiliza sonda lineal (Fig. 7 y 8) de banda ancha con una frecuencia de 15-18 MHz y un
grosor de 25 mm.
La propia sonda sirve para desplazar lateralmente el paquete vascular.
La aproximacin es de medial a lateral, atravesando la glndula tiroides e intentando
evitar las arterias torcica inferior y cartida comn.
La arteria tiroidea inferior la que sigue un trayecto paralelo al nervio recurrente.
La arteria tiroidea superior sigue la rama externa del nervio larngeo superior. Si el AL
llega a estas arterias es seguro el efecto de voz ronca y dbil.
La localizacin de la fascia prevertebral es el punto de referencia a conseguir.
En el estudio de Shibata (Fig. 9) el punto de inyeccin es subfascial, es decir atravesada
la fascia prevertebral. Esto implica un menor nmero de ataques de tos y una mayor
difusin del AL, especialmente a nivel inferior que es la clave para alcanzar al ganglio
estrellado. El estudio tambin demuestra un aumento de temperatura en el lado ipsilateral al bloqueo.

Fig. 8: Localizacin del msculo longus colli y la imagen hiperecoica de la fascia prevertebral anterior
a el. Tiroides (t), arteria cartida comn (cca), vena yugular interna (iyv), msculo largo del cuello (lc),
apfisis transversa C7 (tp).

En nuestra opinin el uso de la sonda convex C60/5-2 dificulta la precisin de la tcnica,


puesto que hay ms estructuras adyacentes que son ms difciles de visualizar. Igualmente el msculo est muy superficial y el control de la aguja es ms difcil. Quizs sea
mejor utilizar la sonda convex C11/8-5 MHz de 11 mm que permite un mayor acceso
(Fig. 10).
47

CUELLO

Fig. 9: Representacin grfica del patrn ecogrfico con sonda convex. T: tiroides, AC: arteria cartida
comn, MLC: msculo longus colli, Tr: trquea, E: Esfago.

Fig. 10: Imagen ecogrfica con sonda convex. Se aprecia la cartida interna por delante del longus
coli, que se apoya sobre la lmina de la arteria vertebral. Ciertas estructuras superficiales se vuelven
ms difciles de identificar, como por ejemplo la vena yugular interna que se intuye colapsada por la
presin de la sonda.
48

CUELLO

Una ltima opcin viene dada con las nuevas sondas de alta frecuencia como por ejemplo la sonda SLAx que tiene una banda de frecuencia de 13-6 MHz de 25 mm de grosor.
Esta sonda es cmoda, permite un buen acceso y llega a profundidades de hasta 6 cm,
mucho ms de lo requerido. Nuestra opcin, para abordar el ganglio estrellado consiste
en utilizar esta sonda, junto con una jeringa de 10 ml conectada a una aguja fina de 22G.
La aproximacin es de lateral a medial con la cabeza y cuello en posicin neutral. El AL
utilizado es levobupivacana al 0.25% 7 ml precedidos de 3 ml de suero fisiolgico para
la hidrodiseccin y comprobacin de que no se ha realizado una puncin vascular.

INTERESCALNICO

Indicaciones:
Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Paciente:

Ciruga de hombro y hmero


Media
Lineal 15 MHz
25-50 mm
Fuera de plano/En plano
Decbito supino, cuello mirando
al lado contralateral
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
1-2 cm
Volumen:
10 - 20 ml
Anestsico local: Lidocana 1%, Levobupivacana
0,25% - 0,5%.
Anatoma
El plexo braquial en el cuello discurre entre los msculos escalenos. El escaleno medio
se origina en los tubrculos posteriores de las apfisis transversas de las vrtebras
cervicales C2-C7 y se inserta en la primera costilla inmediatamente por detrs de los
troncos, en estrecho contacto con ellos. El escaleno anterior se origina en los tubrculos
anteriores de las apfisis transversas cervicales de C3 a C6, desciende hacia la primera
costilla paralelo al msculo escaleno medio y se inserta en la primera costilla justo por
delante de la arteria subclavia (tubrculo de Lisfranck). Entre estos dos msculos se sita
el espacio interescalnico, que es muy estrecho en el plano anteroposterior pero muy
amplio en los planos vertical y horizontal. En el interior de dicho espacio se localiza el
plexo braquial.

49

CUELLO

Tcnica
Generalmente se localiza de medial a lateral o de caudal a craneal.
Barrido medio lateral (Fig. 11)
Localizar la zona central semicircular (trquea) y los lbulos tiroideos. El msculo
principal que los cubre es el ECM (con el cuello en posicin contralateral). Por debajo
encontramos el paquete neurovascular de la fascia carotdea donde identificamos la
vena yugular interna prcticamente siempre encima de la arteria carotdea comn
(se corresponde con lateral con el cuello en posicin neutra). Los msculos escalenos
con el plexo braquial entre ellos identificado como una serie de imgenes redondas
hipoecoicas se encuentra lateral al paquete vascular.

Fig. 11: Movimiento de la sonda desde la trquea (barrido medial a lateral).

Barrido craneal- caudal (Fig. 12)


Partimos de la zona media del cuello, posterior al esternocleidomastoideo deslizamos
la sonda caudalmente hasta la clavcula. A esa altura localizamos la arteria subclavia y
lateralmente el plexo braquial. Volvemos a subir con la sonda identificando los msculos
escalenos. El espacio interescaleno empieza a dibujarse con el paquete nervioso
rellenndolo.

50

CUELLO

Fig. 12: Movimiento de la sonda desde la rama de la mandbula hasta la clavcula (barrido craneal a
caudal).

Tenemos que tener en cuenta los siguientes puntos:


El plexo braquial puede aparecer en mltiples direcciones y no tiene porque ser un
espacio regular y bien definido.
El tamao de las races nerviosas es variable.
Son imgenes hipoecoicas bien definidas por el tejido conectivo brillante que las rodea.
Una vez localizada la imagen es cuando decidiremos qu tipo de abordaje vamos a
realizar, no antes.
Pacientes con cuellos cortos, musculosos o con espacios interescalnicos posteriores
se benefician de un abordaje fuera de plano o de medial a lateral.
Pacientes con un espacio interescaleno anterior y cubierto por el musculo ECM se benefician de un abordaje de lateral a medial.
Partiendo de cualquiera de los dos barridos localizamos las races C5 y C6 para luego
estabilizar la imagen en un punto que permita su diferenciacin clara y poder colocar la
aguja de bloqueo entre ambas.

51

CUELLO

Abordajes
En cualquiera de las tcnicas de abordaje utilizadas es imperativo saber reconocer las
estructuras que pueden ser daadas fruto de ese abordaje. Las siguientes son las ms
frecuentes:
Abordaje corto o fuera de plano: Es el abordaje en apariencia ms complicado pero menos traumtico para el paciente (Fig. 13). Tiene la dificultad de que hay que saber donde
estn los nervios supraclaviculares (suelen estar pegados a C5), el nervio accesorio, la
arteria cervical transversa y la arteria supraclavicular.
Abordaje en plano lateral a medial: En este abordaje el nervio dorsoescapular y torcico
largo pueden ser daados al atravesar la aguja el escaleno medio (Fig. 14). El resto de
las estructuras estn a distancia pero hay que tener en cuenta el poco espacio para
maniobrar con la aguja. Produce un poco ms de dolor que la tcnica fuera de plano,
sin embargo por otro lado la visualizacin de la aguja es muy clara siempre en cuando
se utilicen guas.
Abordaje en plano de medial a lateral: quizs el peor porque combina todas las estructuras potencialmente afectadas junto al paquete vascular de cartida, yugular y arterias y
venas tiroideas. Produce ms dolor y quizs es ms difcilmente aceptada por el paciente al ver la aguja en su ngulo de visin.

Fig. 13: Abordaje fuera de plano. Permite un mejor control de la aguja alrededor de las races nerviosas. Asemeja al abordaje clsico con neuroestimulacin y facilita la colocacin de catteres.

52

CUELLO

Fig. 14: Abordaje en plano. Mantiene la aguja alejada de la visin del paciente y facilita su visualizacin en el recorrido. Facilita el anclaje de los catteres aunque su insercin puede ser ms complicada
y alejarse de las estructuras nerviosas de inters.

Perlas
La posicin del cuello es importante para evitar otras estructuras importantes. El cuello
en posicin neutra hace que el plexo cervical se proteja y coloque detrs del ECM (Fig.
15). La raz de C5 se mantiene alejada y evita lesiones inadvertidas del plexo cervical. Si
colocamos el cuello en posicin mirando al lado contralateral ambas races nerviosas
se acercan y es posible bloquear ambos plexos con poco volumen. El cuello es una
zona anatmica con multitud de estructuras nerviosas y vasculares que pueden no
ser visibles, por ello recomendamos todos los bloqueos en pacientes despiertos para
minimizar las lesiones. Aunque no hay evidencia cientfica de que esto sea as es bastante lgico pensar que si el paciente presenta parestesia o dolor punzante durante el
bloqueo y paramos o reposicionamos la aguja la lesin ser menor.
Evitar realizar el bloqueo en pacientes anestesiados.
Tener precaucin en pacientes con patologa respiratoria.

53

CUELLO

Fig. 15: Imagen sonogrfica clsica donde podemos ver los msculos escalenos (sa y sm) con la raz
nerviosa C5 en el espacio interescaleno mientras que C6 se sita entre el escaleno medio y el posterior.
Se aprecia tambin una estructura nerviosa cruzando el escaleno medio que podra corresponderse
con el nervio dorsoescapular.

Otros nervios en correlacin con el espacio interescaleno


Existen otros nervios prximos al punto de localizacin del espacio interescaleno que
pueden ser identificados y de vital importancia tanto para los cirujanos como para los
anestesilogos ya que ignorarlos puede llevar consigo lesiones motoras de consideracin. Los planos por los que transcurren son bastante constantes y suelen acompaarse de estructuras vasculares para su correcta identificacin. Los nervios son tres: nervio
accesorio, nervio dorsoescapular, nervio supraescapular.
Nervio accesorio
Tras cruzar la substancia del ECM se va posterior sobre el elevador de la escapula para
introducirse entre ste y el musculo trapecio junto con la arteria cervical transversa
(Fig. 16). Proporciona la inervacin al ECM y al trapecio. Puede ser afectado en los abordajes en plano de posterior a anterior.

54

CUELLO

Fig. 16: El nervio accesorio pasa entre el musculo trapecio (tr) y el elevador de la escapula (ee). Se
acompaa de la arteria cervical superior (acc).

Nervio dorsoescapular
Tras atravesar el msculo escaleno medio pasa junto a la arteria dorsoescapular por debajo del elevador de la escpula para situarse entre ste y el msculo romboides (Fig. 17).

Fig. 17: Nervio dorsoescapular entre elevador de la escpula (ee) y romboides (r). El nervio (flecha)
acompaa a la arteria y venas dorsoescapulares
55

CUELLO

Nervio supraescapular
Entre trapecio y omohioideo tras el vientre digstrico (Fig. 18) o posterior entre supraespinoso e infraespinoso a la altura de la espina del omplato, junto a la arteria supraescapular. Puede ser afectado en un abordaje muy prximo al lado lateral de C5 probablemente fuera de plano.

Fig. 18: Junto a la arteria supraescapular entre trapecio y elevador de la escapula. Mismo plano pero
ms caudal que con el nervio accesorio.

56

CUELLO

SUPRACLAVICULAR

Indicaciones:

Ciruga de codo, antebrazo, mueca


y mano
Dificultad:
Media
Sonda:
Lineal
Aguja:
50 mm
Abordaje:
En plano posterior al anterior,
en plano anterior a posterior
Paciente:
Supino cabeza al lado contralateral,
paciente sentado 45 grados, de frente
al paciente.
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
1-2.5 cm
Volumen:
10 - 20 ml
Anestsico local: Mepivacana 1%/ Levobupivacana 0,25% - 0,5%.
Tcnica
Se apoya la sonda por su lado superior en la clavcula (Fig. 19). Inclinarla en oblicuo
para conseguir un corte transversal del plexo. La referencia sonoanatmica obtenida
ms clara es la arteria subclavia (Fig. 20). A partir de ah el plexo tiende a colocarse
lateralmente aunque puede extenderse tanto por encima como por debajo de la arteria.
Nos encontramos dos lneas curvas:
La primera se corresponde con la primera costilla, se sita debajo de la arteria y tiene
silencio acstico por debajo, lo que caracteriza al tejido seo.
La segunda, ms posterior o lateral se distingue por los comet trails brillos coordinados
con la respiracin que dejan como una cola de cometa.
El plexo suele estar cruzado de medial a lateral por la arteria supraescapular.
Otras arterias como son la cervical transversa y la dorsoescapular estn a nivel
interescalnicos. Es importante no infiltrar en estas arterias por lo que el uso del doppler
antes del bloqueo es de mxima importancia.
Aunque es de consenso entre mucho ecografistas que la infiltracin debe ser dirigida
a la parte ms inferior del plexo para producir una mejor distribucin del AL nosotros
no tenemos evidencia de que sea mejor que una hidrodiseccin pasiva desde el punto
ms lateral y alejado de la vascularizacin.
La hidrodiseccin en nuestra experiencia es ms fcil por la parte superior e incluso
mucho menos dolorosa.

57

CUELLO

Una tercera opcin es la infiltracin en el centro del plexo teniendo cuidado de no


empalar las ramas fasciculares. Nosotros siempre evitamos esta tcnica porque
produce parestesias, no tenemos un control perfecto de lo que vemos y est ms cerca
de la definicin de una inyeccin intraneural.
Es preferible un bloqueo seguro junto a un bloqueo de refuerzo perifrico.
Perlas
Usar el color flow.
Usar guas.
Evitar realizar el bloqueo en pacientes anestesiados.
Tener precaucin en pacientes con patologa respiratoria.
Mantener la aguja visible en todo momento.

Fig. 19: Posicin para realizar un abordaje supraclavicular.

58

CUELLO

Fig. 20: Imagen sonogrfica mostrando el plexo braquial (bp), entre la arteria subclavia (sca), el musculo omohioideo (om) y la clavcula (c). Se aprecia parte de la pleura (pl) en la cara lateral de la imagen mientras el escaleno medio (sm) se sita al otro lado.

59

MIEMBRO SUPERIOR
Rafael Blanco, Servando Lpez, Teresa Parras

MIEMBRO SUPERIOR

Fosa antecubital. Distribucin de los dermatomas en cara anterior.

Codo. Distribucin de los dermatomas en cara lateral.


62

MIEMBRO SUPERIOR

Mano. Distribucin de los dermatomas en cara posterior.

Mano. Distribucin de los dermatomas en cara anterior.


63

MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO

1. Nervio cutneo lateral del antebrazo


3. Nervio cutneo medial del antebrazo
(CLA)
(CMA)
2. Nervio cutneo posterior del antebrazo 4. Nervio radial (RN)
(CPA)
5. Nervio cubital (CN)
6. Nervio mediano (MN)
64

MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO

ABORDAJE A NIVEL AXILAR

Indicaciones:
Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:

Ciruga de codo, brazo y mano


Media
Lineal
50 mm
En plano
Mismo lado
1-1,5 cm
Puncin mltiple: 2,5- 5 ml por cada nervio
Mepivacana 1%, Levobupivacana 0,25% - 0,5%

Tcnica
Con un barrido inicial identificar todos los nervios a bloquear y las estructuras vasculares.
Los nervios que tenemos que localizar son:
Nervio mediano, nervio cubital, nervio radial, nervio musculocutneo,nervio cutneo
medial del brazo, nervio cutneo medial del antebrazo y nervio axilar.
La primera puncin se realiza sobre el nervio ms accesible. Intentar puncionar en un
punto de la piel que permita alcanzar los otros nervios solo redireccionando la aguja.
El abordaje en plano, en ocasiones, nos obliga a realizar dos punciones para llegar a los
distintos nervios que se disponen alrededor de la arteria.
Perlas
Evitar realizar el bloqueo en pacientes anestesiados.
Una excesiva presin con la sonda puede cambiar la posicin de los nervios y de las
estructuras vasculares.
No fiarse de una aspiracin negativa para discriminar inyeccin intravascular.
Siempre vigilar la distribucin del AL. La administracin de 1 ml suele ser visible.
Tener en cuenta la vascularizacin de la zona antes de mover la aguja alrededor de los
nervios. Realizar un barrido para ver la difusin del AL.
En caso de duda realizar un bloqueo de refuerzo perifrico.
Lo ms comn es empezar administrando el AL en la zona del nervio mediano,
redireccionar y pasar por encima de la arteria axilar hacia el nervio cubital.
Infiltrar los nervios cutneos y retirar la aguja para dirigirla por debajo de la arteria
axilar para llegar al nervio radial.
No siempre es posible acceder al nervio radial cuando la puncin es superior a la sonda.
El bloqueo del plexo braquial a este nivel tiene la caracterstica que los nervios se
distribuyen de forma muy variable alrededor de la arteria axilar, dependiendo en gran
medida del grado de abduccin del brazo y de su rotacin externa (Fig. 1 a 4).

65

MIEMBRO SUPERIOR

Fig. 1: Posicin para el abordaje axilar.

Fig. 2: Arteria axilar (aa), nervios mediano (mn), cubital (un), radial (rn) y musculocutneo (mc).
66

MIEMBRO SUPERIOR

Fig. 3: Localizacin del nervio axilar e intercostobraquial usando la va inferior. Tambin se utiliza en
ocasiones para acceder al nervio radial.

Fig. 4: Zona axilar posterior. Arteria axilar (aa), redondo menor o teres minor (tm), hmero (h), arteria
comunicante posterior (pca), nervio intercostobraquial (icbn), trceps (tr).
67

MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO

NERVIO RADIAL (C5-C8, OCASIONALMENTE T1)

Indicaciones:

Ciruga menor de brazo


Ciruga de mano
Potenciar bloqueo proximal
Dificultad:
Media
Sonda:
Lineal
Aguja:
50 mm
Abordaje:
En plano (opcional fuera de plano)
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
1-2,5 cm
Volumen:
5 ml
Anestsico local: Mepivacana 1%, Levobupivacana 0,25% - 0,5%.

Tcnica
El nervio radial se puede puncionar a varios niveles. Las siguientes son los ramos motores que emite el nervio radial a nivel de brazo, codo y antebrazo:
Brazo
Trceps

Ramo del nervio radial

Ancneo

Ramo del nervio radial

Codo
Braquiorradial

Ramo del nervio radial

Extensor radial largo del carpo

Ramo del nervio radial

Supinador

Ramo del nervio radial

Antebrazo
Extensor radial corto del carpo

Ramo del nervio interseo posterior

Extensor comn de los dedos

Ramo del nervio interseo posterior

Abductor largo del pulgar

Ramo del nervio interseo posterior

Extensor propio del ndice

Ramo del nervio interseo posterior

Extensor largo del pulgar

Ramo del nervio interseo posterior

Extensor corto del pulgar

Ramo del nervio interseo posterior

68

MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO

Las siguientes son los ramos sensitivos que emite el nervio radial a nivel de brazo y
antebrazo:
Brazo
Trceps

Ramo del nervio radial

Nervio cutneo posterior del brazo

Ramo del nervio radial

Nervio cutneo lateral del brazo

Ramo del nervio radial

Nervio cutneo posterior del antebrazo

Ramo del nervio radial

Antebrazo
Cara posterior y lateral del antebrazo

Ramo del nervio radial superficial

Niveles de bloqueo
Nivel 1 (axila)
Se localiza mejor ascendiendo desde el lado medial del hmero hasta la arteria y vena
axilar.
Se sita superficial al redondo menor.
Evitar la arteria braquial profunda.
Emite ramos terminales para inervar la cabeza larga, media y lateral del trceps. Se identifica y se bloquea especialmente como refuerzo para la ciruga de codo.
A la altura de la cara externa del hmero, en su tercio distal se encuentra muy cerca del
nervio posterior cutneo del brazo.
Nivel 2 (cara lateral del brazo)
Se sita entre los msculos braquial anterior y braquiorradial (acompaada de arteria
y vena braquiales profundas).
Inyectar el AL lentamente. El nervio est entre planos musculares que tienden a contraerse y causar dolor.
El nervio posterior cutneo del brazo se sita ms superficial, en la grasa subcutnea
(ver imgenes).
Nivel 3 (fosa antecubital)
El nervio se divide, bien por encima o inmediatamente por debajo del epicndilo lateral, en un ramo superficial (anterior y exclusivamente sensitivo) y un ramo profundo
(posterior) delante de la cabeza radial, entre braquiorradial y supinador.
El nervio superficial pasa entre la cabeza superficial y profunda del msculo supinador,
lateral al tendn del biceps. Por encima de la estiloides radial se divide en ramos terminales.
La referencia en el lugar de la divisin es la arteria recurrente braquial, aqu el nervio
toma forma de gusano worm shape
El nervio profundo pasa el arco de Froshe, continua entre los dos fascculos del supi-

69

MIEMBRO SUPERIOR

nador y en el borde inferior del supinador da numerosas ramificaciones, entre ellas el


nervio interseo.
Se localiza la rama superficial y se desplaza cranealmente hasta localizar la subdivisin
ms proximal, bloquear posteriormente.
Nivel 4 (tercio distal antebrazo)
Siempre bloquear el nervio radial y el posterior cutneo del antebrazo.
El nervio radial viaja por debajo del braquiorradial y emerge entre los tendones del
mismo y el extensor radial largo del carpo, aproximadamente 5 cm por encima de la
apfisis estiloides.
El nervio posterior del antebrazo se bifurca a nivel del brazo, por encima de la fosa
espiral del hmero y cubre una banda entre el codo y la mueca.
Podemos encontrar en la zona de distribucin radial terminales del lateral cutneo del
antebrazo.
En las figuras 5 a 14 diferentes imgenes de posicin y sonoanatoma del nervio radial.

Fig. 5: Posicin para localizar o bloquear el nervio radial en la axila.

70

MIEMBRO SUPERIOR

Fig. 6: Nervio radial (rn) en la cara interna del hmero junto a la arteria humeral profunda (pba).

Fig. 7: Posicin para bloquear el nervio radial en el tercio distal del brazo.
71

MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO

Fig. 8: Nervio radial (rn) y nervio posterior cutneo del antebrazo (C5-C8) (pcna). Se observa tambin
el nervio cutneo lateral del antebrazo (lcna).

Fig.9: Posicin para bloquear el nervio radial en el tercio proximal del antebrazo.
72

MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO

Fig. 10: Nervio radial (rn) dividindose en superficial (s) y profundo (d) junto a la arteria recurrente
braquial.

Fig. 11: Posicin para bloquear el nervio cutneo lateral del antebrazo.
73

MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO

Fig. 12: Nervio radial (rn), ramo terminal del nervio lateral cutneo del antebrazo (origen C5-C7, musculocutneo) (lcnf tb).

Fig. 13: Posicin para bloquear el interseo posterior (ramo profundo del radial).
74

MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO

Fig. 14: Nervio interseo posterior (pin) a nivel de la mueca junto a la arteria intersea posterior. Lo
cubre el extensor comn de los dedos junto al tendn extensor propio del quinto dedo.

NERVIO MEDIANO (C5-T1)

Indicaciones:

Ciruga menor de antebrazo


Ciruga de mano
Potenciar bloqueos del plexo braquial
Dificultad:
Baja
Sonda:
Lineal
Aguja:
50 mm
Abordaje:
En plano
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
0,5-2 cm
Volumen:
5 ml
Anestsico local: Mepivacana 1%, Levobupivacana 0,25% - 0,5%.

75

MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO

Tcnica
Dependiendo del nivel (Fig. 15 a 20). En general el anestesilogo se sita en frente al
paciente con el brazo abducido y estable sobre una mesa pequea.
Evitar estructuras vasculares e intentar rodear al nervio. Es un error comn infiltrar entre
la fascia y los msculos flexores superficiales o entre la fascia y los profundos. El nervio
est entre ambos msculos y es importante localizar el plano interfascial.
Realizar un barrido para ver si la difusin de AL alcanza al nervio.
Perlas
A nivel del antebrazo emite el nervio interseo anterior (se inicia del tronco basilar del
nervio a nivel del pronador redondo, siguiendo distalmente junto con la arteria intersea anterior, se sita entre el flexor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos,
alcanzando el msculo pronador cuadrado. Se debe bloquear antes de dar la rama
intersea anterior.
Emite nervios superficiales a nivel de la mueca. Se denomina nervio palmar cutneo.
Las siguientes son los ramos que emite el nervio mediano a nivel de antebrazo y mano:
Antebrazo
Pronador redondo

Ramo del nervio mediano

Flexor radial del carpo

Ramo del nervio mediano

Flexor comn superficial

Ramo del nervio mediano

Nervio interseo anterior

Ramo del nervio mediano

Flexor largo del pulgar


Flexor comn profundo de los dedos
Pronador cuadrado

Ramo del nervio mediano


Ramo del nervio mediano
Ramo del nervio mediano

Mano
Eminencia tenar + 2.5 dedos + pulgar

Interseo anterior/Mediano distal

Lumbricales laterales

Interseo anterior/Mediano distal

Tipos de lesiones del nervio mediano


1.Lesiones del interseo anterior: producen debilidad en el dedo ndice y dedo pulgar.
Esto indica que es importante localizar este nervio cuando se realicen intervenciones
en esta zona.

76

MIEMBRO SUPERIOR

2. Lesiones del tnel del carpo: no infrecuentemente se relacionan con distribucin


de los nervios cubital y radial. Preguntar al paciente por cules son sus sntomas para
saber qu nervios bloquear.
3. Sndrome del pronador: se produce por compresin del nervio mediano a la altura
del pronador redondo. Se presenta con dolor en la cara palmar del antebrazo tras una
pronacin prolongada. Puede ser difcil de diferenciar del sndrome del tnel del carpo. Una pista es que produce disestesia en el tringulo palmar.
4. Otras causas de lesin del nervio mediano son: las fstulas arteriovenosas de dilisis en
el antebrazo, las fracturas humerales y las heridas por cuerpo extrao en la axila.
Niveles de bloqueo
Nivel 1 (axila)
El nervio mediano a este nivel y en todo el brazo no emite ningn ramo.
Se sita generalmente por encima de la arteria axilar y junto a ella.
A veces est junto al nervio musculocutneo.
Nivel 2 (fosa antecubital)
A este nivel se localiza medial a la arteria braquial y lateral al tendn del msculo braquial, entre las dos cabezas del pronador redondo.
Es importante distinguir el msculo pronador redondo porque es en su interior donde
emite el nervio intersseo anterior.
Se sita lateral y ms profundo al nervio mediano cutneo del antebrazo, este ltimo
fcilmente localizable por estar unido generalmente a la vena baslica.
Nivel 3 (tercio medio del antebrazo)
Se sita en un plano interfascial entre flexores superficiales y profundos de los dedos.
Nivel 4 (mueca)
Justo a este nivel, entre los flexores superficiales de los dedos y el flexor cubital del
carpo emite el ramo palmar superficial cutneo.
El mediano se introduce en el carpo, lateral a los flexores superficiales y se hace ms
profundo hacia la eminencia tenar, el pulgar y los dos dedos y medio de la mano.

77

MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO

Fig. 15: Posicin para puncionar el nervio mediano a nivel antecubital.

Fig. 16: Relacin entre cutneo medial brazo (mcnf) con la vena baslica (bv) medial a la arteria braquial (ba) y nervio mediano (mn).
78

MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO

NERVIO CUBITAL (C8-T1, OCASIONALMENTE C7)

Indicaciones:

Ciruga menor de brazo


Ciruga de mano
Potenciar bloqueo del plexo braquial
Dificultad:
Baja
Sonda:
Lineal
Aguja:
50 mm
Abordaje:
En plano
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
0,1-2 cm
Volumen:
5 ml
Anestsico local: Mepivacana 1%, Levobupivacana 0,25%
Tcnica
Dependiendo del rea de la intervencin necesitaremos bloquear un nivel por encima.
Localizar la arteria axilar y comenzar un barrido por la cara medial o inferior del brazo si
no tenemos bien definido cual es el nervio.
Tomar como referencia la imagen semicircular del hueso del hmero y ver como a medida
que deslizamos el transductor ms distalmente se vuelve ms picuda (olcranon). En ese
momento se objetiva con toda claridad el nervio cubital aproximndose al olcranon.
Volver a ascender hasta que se localice la posicin exacta en relacin a la arteria axilar.
En el barrido proximal es fcil situar varias ramificaciones del nervio cutneo medial del
antebrazo, por encima de un plano fascial y envuelto en tejido subcutneo. En otro nivel
fascial ms superficial encontramos al nervio cutneo medial del brazo.
Perlas
Evitar la inyeccin en el canal epitrocleo-olecraneano.
Desciende hasta la mueca, pasando por debajo del msculo flexor cubital del carpo,
medial a la arteria cubital.
Se divide en los ramos terminales a la altura del pisiforme.

79

MIEMBRO SUPERIOR

Antebrazo
Flexor cubital del carpo

Ramo del nervio cubital

Flexor profundo de los dedos

Ramo del nervio cubital

Mano
Dedos uno y medio mediales

Ramo superficial del nervio cubital

Msculos hipotenares

Ramo profunda del nervio cubital

Msculos lumbricales mediales (2)


Aductor del pulgar
Interseos
Lumbricales laterales

Ramo profunda del nervio cubital


Ramo profunda del nervio cubital
Ramo profunda del nervio cubital
Ramo profunda del nervio cubital

Niveles de bloqueo
Nivel 1 (axila, Fig. 21 y 22)
Se localiza entre la arteria y venas axilares pero existe una gran variabilidad en su
posicin.
Se sita junto a los nervios cutneos medial del brazo y antebrazo.
Nivel 2 (cara medial del brazo, Fig. 23 y 24)
Es un nervio muy superficial en proximidad al nervio medial cutneo del antebrazo.
El nervio cubital emite ramos terminales a la articulacin del codo a la altura entre
olcranon y epicndilo medial.
Nivel 3 (fosa antecubital, Fig. 25 y 26)
El nervio se localiza entre las dos cabezas del flexor cubital del carpo y luego se
profundiza encima del flexor profundo de los dedos, unido aqu junto a la arteria
cubital.
Emite ramos terminales al flexor cubital del carpo y al flexor profundo de los dedos.
Ramo dorsal sensorial medial al flexor cubital del carpo aproximadamente unos 5 cm
proximal al hueso pisiforme. Inerva la cara dorso ulnar de la mano (dedo y medio).
Nivel 4 (tercio distal antebrazo)
Ramos superficiales (dedo y medio medial) y profundas (msculos hipotenares) que se
dirigen a la palma de la mano.
Ramo dorsal.
Inerva las articulaciones de la mueca, intercarpo, metacarpo e intermetacarpo.

80

MIEMBRO SUPERIOR

Fig. 21: Nivel axilar, (nivel 1) posicin del paciente y la sonda ecogrfica.

Fig. 22: Imagen del rea de la axila con las referencias principales: arteria axilar (aa), vena axilar (av),
y el nervio mediano (mn) y cubital (cn). Delimitado por el msculo coracobraquial por encima y por
el teres minor, por debajo.
81

MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO

Fig. 23: Nivel 2 del nervio cubital, posicin del paciente y la sonda ecogrfica.

Fig. 24. Imagen correspondiente con el nivel 2 del nervio cubital (cn). ste se encuentra en proximidad
de la vena baslica (bv). Se sita sobre la cabeza corta del trceps (tm). El olcranon (olec) comienza a
visualizarse y a tomar una forma ms angulada y superficial.
82

MIEMBRO SUPERIOR
SUPERIOR
MIEMBRO

Fig. 25. Nivel 3 del nervio cubital, posicin del paciente y la sonda ecogrfica.

Fig. 26. Imagen correspondiente con el nivel 3 del nervio cubital (cn). La arteria cubital (ca) se empieza
a aproximar al nervio cubital (cn). Las estructuras musculares rodendolos son el flexor cubital del
carpo (fcu), flexor profundo de los dedos ( fdp) y flexor superficial de los dedos (fds).
83

MIEMBRO SUPERIOR

MIEMBRO SUPERIOR

TRAX
Rafael Blanco

TRAX

Distribucin de los dermatomas en cuello y trax.

Distribucin de los dermatomas en axila.


86

TRAX

Nervio cutneo lateral inferior del brazo (ILCNA), nervio cutneo lateral superior del brazo (SLCNA),
nervio cutneo medial del brazo (MCNA), nervios supraclavicuares (SCN) y nervios intercostales ( ICT2,
ICT3).

Mismas abreviaturas ms nervio cutneo posterior del brazo (PCNA) y


nervios torcicos posteriores (PTN).
87

TRAX

INFRACLAVICULAR

Indicaciones:
Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Paciente:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:

Ciruga de codo, brazo y mano.


Intermedia
Lineal
50 mm
En plano/Fuera de plano
Acostado, operador de frente
Mismo lado
1-3 cm
0,5ml/Kg hasta un mximo de 40 ml
Mepivacana 1%,
Levobupivacana 0,25% - 0,5%.

Anatoma
A nivel infraclavicular, la unin de las distintas divisiones dar origen a los fascculos
del plexo que finalmente formarn los nervios terminales. Los fascculos adquieren su
nombre segn la relacin con la arteria subclavia: fascculo posterior, lateral, medial (Fig. 1).
A nivel de la apfisis coracoides se logran visualizar los fascculos. Inmediatamente
medial a sta, la arteria se encuentra levemente ms inferior que a nivel de la apfisis
coracoides misma, por lo que sera ms improbable realizar una puncin de la arteria
subclavia.

Fig. 1: Podemos apreciar la disposicin ms comn del plexo braquial con los fascculos lateral, medial
y posterior alrededor de la arteria axilar a nivel infraclavicular.
88

TRAX

Tcnica
El abordaje coracoideo es el ms comn y se realiza con el brazo pegado al cuerpo
(aduccin) o con el brazo abducido 90 grados.
La sonda se coloca en vertical y se identifica otra vez como puntos de referencia la arteria axilar y los msculos pectorales mayor y menor.
Dentro del plano muscular se sita la vena axilar profunda y medial, la arteria est lateral a la vena y en un plano ms superficial.
Los fascculos se colocan alrededor de la arteria con el brazo aducido. El lateral (el ms
fcil de identificar) se localiza en posicin anterior y craneal, el posterior (el ms difcil
de localizar) por debajo de la arteria y el medial en posicin caudal entre arteria y vena.
Habitualmente se infiltra en la zona posterior de la arteria, pero no se debe confundir
el fascculo posterior con el refuerzo posterior de la arteria.
Perlas
Los fascculos y la arteria discurren por detrs del msculo subclavio y el pectoral menor.
La clave de este abordaje es la relacin entre los fascculos del plexo braquial con la
arteria.
Los primeros nervios terminales en abandonar el plexo son el musculocutneo y el
axilar.
El bloqueo infraclavicular se usa porque el nervio musculocutneo est todava prximo al resto del plexo y porque es de mucha utilidad en situaciones donde la abduccin
del brazo no es posible (anquilosis o fractura).
La ecografa nos ha demostrado que esto no es del todo cierto ya que es muy comn
ver a nivel axilar el nervio mediano y musculocutneo muy prximos entre s.
El abordaje ecogrfico infraclavicular en ocasiones es un abordaje difcil.
La eleccin del tipo de abordaje depender del tipo de sonda.
Es importante mantenerse alejado de la pleura y tenerla siempre identificada.
En las figuras 2, 3 y 4 se muestran la posicin y las imgenes ecogrficas para realizar
este bloqueo.

89

TRAX

Fig. 2: Posicin para realizar un bloqueo infraclavicular.

Fig. 3: Imagen sonogrfica con orientacin medial de la sonda. Pectoralis mayor (pm), pectoralis minor (pmi), subescapularis (sm), pleura (pl) y fascculo lateral (L), medial (M) y posterior (P).
90

TRAX

Fig. 4: Misma posicin con orientacin lateral, en la que se aprecia mejor la vena axilar debajo del
fascculo medial (M) y la pleura desaparece de la imagen.

Fig. 5: Distribucin arterial en el rea infraclavicular. Copyright Primal pictures.


91

TRAX

Fig. 6: Rama acromial y deltoidea (sup izq) y ramas deltoidea y pectoral (sup dcha). Rama deltoidea
(inf izq) y rama clavicular (inf dcha).

BLOQUEO PECTORAL ( PECS BLOCK)

By Rafa Blanco: new approach


Indicaciones:
Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Paciente:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:

Ciruga de mama
Baja /Intermedia
Lineal/Convex
50 -100 mm
En plano/Fuera de plano
Acostado, operador de frente
Mismo lado
1-3 cm
0.2-0.4ml/Kg
Levobupivacana 0.5%.

92

TRAX

Anatoma
Anlisis de msculos pectorales y paquete neurovascular en abduccin (Fig. 7).
El nervio pectoral lateral ( C5,C6,C7) se sita entre el pectoral mayor y menor justo al
lado de la arteria toracoacromial. Es ms grande que el pectoral medial.
El nervio pectoral medial (C8,T1) se sita por debajo del pectoral menor y tiende a perforarlo.
La fascia clavicopectoral cubre el pectoral menor y el nervio pectoral lateral se apoya
sobre ella en todo su recorrido.
Si bien, la ciruga mamaria no podra realizarse sin tener en cuenta los dermatomas
T2-T5 (bloqueo paravertebral o epidural torcica) si que es posible minimizar el dolor
producido por la diseccin de los msculos pectorales de las mastectoma o prtesis
subpectorales mediante el uso del bloqueo infraclavicular o bloqueo selectivo de los
nervios pectorales.

Fig. 7: Espacio entre pectoral mayor mayor y menor (Pm) donde se aprecian los nervios pectorales lateral (lpn) y medial (mpn). La referencia vascular es la arteria toraco-acromial (taa). Copyright Primal
pictures.
93

TRAX

Tcnica
La sonda se coloca en vertical y se identifica otra vez como puntos de referencia los del
bloqueo infraclavicular (Fig. 8).
Infiltrar en el plano fascial entre los msculos pectoral mayor y pectoral menor (Fig. 9).
El abordaje depender de la facilidad de acceso de la aguja en relacin a las estructuras
seas colindantes.
En bloqueos bilaterales vigilar las dosis mximas utilizadas (al igual que en el bloqueo
TAP).
Perlas
Usar en prtesis mamarias subpectorales y expansores mamarios.
Colocar un catter con bomba elastomrica cuando anticipemos un dolor postoperatorio de ms de 12 horas de duracin.

Fig. 8: Posicin para localizar el espacio entre msculos pectorales.

94

TRAX

Fig. 9: De superior izquierdo a inferior derecho secuencia de puncin durante un bloqueo pectoral.

PARAVERTEBRAL

Indicaciones:

Analgesia en fracturas costales,


ciruga torcica, ciruga mamaria,
colecistectomas abiertas y ciruga
renal.
Dificultad:
Media/Alta
Sonda:
Lineal
Aguja:
50 mm
Abordaje:
En plano lateral a medial/en plano
caudal a proximal
Ecgrafo:
Contralateral
Profundidad:
1-2.5 cm
Volumen:
20 ml
Anestsico local: Mepivacaina 1%, Levobupivacana 0,25% - 0,5%.

95

TRAX

Anatoma
El espacio paravertebral tiene forma de cua y su situacin es adyacente a los
cuerpos vertebrales. Este espacio es definido anterolateralmente por la pleura
parietal, posteriormente por el ligamento costotransverso superior (niveles torcicos),
medialmente por la vrtebra y foramen intervertebral, y superior e inferiormente por
las cabezas de las costillas. Dentro de este espacio, la raz espinal emerge desde el
foramen intervertebral y se divide en rama dorsal y ventral. Adems en este espacio, las
fibras simpticas de la rama ventral entran en el tronco simptico a travs de la rama
comunicante blanca preganglionar y de la rama comunicante gris postganglionar.
Tcnica de lateral a medial
Paciente sentado o tumbado con el lado que se va a intervenir hacia arriba (Fig. 10).
Colocar la sonda en sentido transversal y localizar la imagen de la costilla en longitudinal
(seal curva hiperecogenica sin transmisin por debajo y que llega hasta la altura de
los procesos transversales vertebrales (Fig. 11 y 12).
Mover la sonda en sentido craneal o caudal para perder la imagen de la costilla y ver en
su lugar la imagen en cola de cometa de la pleura (Fig. 13).
Identificar justo por encima una imagen isoecoica correspondiente al msculo
intercostal externo.
Seguirlo visualmente hasta el punto medio donde se convierte en una lnea hiperecoica,
correspondiente con la membrana intercostal interna.
El triangulo de infiltracin es justo medial a esa membrana, manteniendo visualizada la
pleura que se sita ligeramente mas lateral y mas profunda (Fig. 14).
El ligamento costotransverso anterior es una lnea hiperecoica medial y a la altura o por
fuera del msculo intercostal. Nos sirve para delimitar por la parte posterior el triangulo
paravertebral.
El punto de infiltracin no es entre el ligamento costotransverso y el msculo intercostal
externo. Es por dentro del msculo intercostal externo y su unin con la membrana del
interno. La infiltracin del AL puede causar cierto grado de desplazamiento de la pleura
lateral aunque su direccin de distribucin debe ser ms en sentido crneo caudal.
Perlas
En la imagen sonogrfica si vemos los tres msculos intercostales estaremos muy
lateral y el bloqueo puede corresponderse ms con un bloqueo intercostal posterior,
sin una buena distribucin crneo caudal.
Evitar la angulacin lateral de la aguja ya que aumenta el riesgo de neumotrax.
La imagen sonogrfica no siempre muestra una imagen clara como en un bloqueo
perifrico. Dependemos todava de la sensacin de perdida de resistencia y del
movimiento de los tejidos en la imagen sonogrfica a medida que penetramos en
profundidad. Es importante medir la distancia entre el punto de entrada en la piel y
el punto del espacio vertebral, por lo que una aguja graduada y algn mecanismo de
perdida de resistencia visual (Episure o Epimatic) son de utilidad.

96

TRAX

Tcnica de caudal a proximal


Paciente sentado o en decbito lateral con el lado que se va a intervenir hacia arriba.
Esta tcnica se basa en que la transicin de la costilla (su imagen transversal) hasta que
se articula con la apfisis transversa es muy clara. Es un cambio de imagen aplanada a
una imagen ms picuda y convexa, ms superficial (Fig. 15, 16, 17, 18, 19 y 20).
En el punto de la transicin podemos medir la distancia al espacio paravertebral.
Dependiendo del nivel utilizado, la edad del paciente o la ecogenicidad del mismo
podremos ver la raz nerviosa y los vasos que la acompaan.
La fascia intercostal interna es la continuacin posterior del muscular intercostal
interno.
Hacia atrs se contina hasta unirse con las fibras anteriores del ligamento costotransversal superior. Es un punto importante ecograficamente, puesto que solo vemos el
msculo intercostal externo y una banda hiperecoica por debajo.
A esta altura empieza el espacio paravertebral.
El msculo erector de la espina cubre todo posteriormente.
Si continuamos ms posteriormente hacia la espina dorsal veremos la articulacin entre
costilla y apfisis transversal.

Fig. 10: Posicin de la sonda para un bloqueo de caudal a proximal (a) y lateromedial (b).

97

TRAX

Fig. 11: Imagen de sonograma transversal a nivel de T3. Apfisis transversal (tp), la pleura mas lateral
(pl) y el ligamento costotransversal (ctl).

Fig. 12: Imagen de sonograma transversal amplificada a nivel de T3. Podemos diferenciar la costilla
(nr) articulndose con la apfisis transversa (tp) y la pleura (pl).
98

TRAX

Fig.13: Imagen de sonograma transversal descendiendo con la sonda para visualizar el espacio por
debajo de la costilla. Podemos diferenciar la lmina vertebral (lam), apfisis transversa (tp), el ligamento costotransversal anterior (lcta) y la pleura (pl).

Fig. 14: Imagen amplificada transversal de las mismas estructuras.


99

TRAX

Fig. 15: Imagen sonogrfica de un abordaje paravertebral. Se aprecia el ligamento costotransversal


(ctl), la apfisis transversa (tp) y la pleura (pl). El msculo que cubre el espacio es el erector de la columna.

Fig. 16: Colocando el color aparecen los vasos entre la fascia intercostal y la pleura.
100

TRAX

Fig. 17: La imagen sin el color nos permite apreciar bien el punto de inyeccin del AL, teniendo cuidado
de no puncionar ningn vaso.

Fig. 18: A este nivel empieza a apreciarse la apfisis transversa y punto de articulacin con la costilla.
101

TRAX

Fig. 19: A este nivel, mucho ms posterior la apfisis transversa se hace ms aparente sobre la costilla.

Fig. 20: Angulando la sonda lateralmente volvemos a ver la pleura y el ligamento transverso.
102

TRAX

INTERCOSTALES

Indicaciones:

Analgesia en fracturas costales y


colecistectomas abiertas
Dolor postquirrgico (esternotomas)
Volet y drenaje torcicos
Dificultad:
Media
Sonda:
Lineal
Aguja:
50 mm
Abordaje:
En plano
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
1-2 cm
Volumen:
5 ml por nivel
Anestsico local: Levobupivacana 0,25% - 0,5%.

Anatoma
En los espacios intercostales, encontramos los msculos, arterias y nervios interscostales.
El espacio intercostal est compuesto por los 3 msculos intercostales (externo, medio
e interno) y el respectivo paquete vasculo-nervioso, compuesto (de superior a inferior)
por vena, arteria y nervio. ste transcurre por cada espacio intercostal, cercano al borde
inferior de la costilla suprayacente.
En el cuerpo de la costilla se inserta el msculo iliocostal.
En la unin entre el cuello y el cuerpo de la costilla se inserta el msculo dorsal ancho, y
se articula con la apfisis transversa de la correspondiente vrtebra torcica.
Tcnica
Paciente sentado, en decbito lateral o en decbito supino. (Fig. 21).
Identificar la zona que pretendemos analgesiar: posterior, axilar o anterior. Colocar la
sonda en sentido transversal al eje longitudinal de la costilla. Identificar los msculos
intercostales y la pleura parietal.
Colocar el doppler para localizar los vasos intercostales e intentar identificar el nervio
intercostal (Fig. 22).
A continuacin insertar la aguja en plano hasta el punto prximo a los vasos teniendo
cuidado de mantener la aguja siempre visualizada.
Es recomendable el uso de guas para este bloqueo debido a la proximidad de la pleura.
Infiltrar 5 ml de AL por nivel.
Valorar la necesidad de colocar un catter para analgesia posterior, ya que la duracin
del AL es corta debido entre otras cosas al alto flujo sanguneo de la zona.

103

TRAX

Fig. 21: Posicin para realizar un bloqueo intercostal o para localizar el lugar de transicin entre pulmn e hgado.

Fig. 22: Imagen que muestra el transito de pulmn (lung) a hgado (liver). Se aprecia la pleura (pl) y los
msculos intercostales (e, I, in).
104

ABDOMEN
Rafael Blanco, Servando Lpez

ABDOMEN

Distribucin dermatomas pared abdominal.


106

ABDOMEN

Distribucin dermatomas zona anterior de la cadera.

Distribucin dermatomas cara posterior de la cadera


y glteos.
107

ABDOMEN
ABDOMEN

FASCIA POSTERIOR RECTO ABDOMINAL

Indicaciones:

Hernia periumbilical, pilorotoma,


ciruga abdominal baja
Dificultad:
Media
Sonda:
Lineal
Aguja:
50 mm
Abordaje:
En plano
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
3-4 cm en adultos / <2cm en
neonatos
Volumen:
0,1ml/Kg. por cada lado
Anestsico local: Levobupivacana 0,25% (volmenes >
20 ml emplear 0,125%).
Anatoma
Los rectos abdominales de la pared abdominal se separan por la lnea alba. Superficialmente estn unidos a la fascia anterior mediante tres inserciones intertendinosas, que
impiden la dispersin del AL crneocaudalmente. En la pared posterior de los rectos
abdominales no existen tales inserciones, permitiendo una fcil distribucin del AL.

Los nervios abdominales viajan de lateral a medial entre la fascia posterior del recto
abdominal y el msculo.

108

ABDOMEN
ABDOMEN

Tcnica
La posicin para este bloqueo es en decbito supino (Fig. 1). A continuacin localizar
el lmite entre recto abdominal y msculos oblicuos. Localizar fascia posterior, fascia
transversalis, peritoneo y la arteria epigstrica inferior ya que su puncin producir un
sangrado silente.
El punto de infiltracin es entre la pared posterior del msculo y la fascia posterior del
recto abdominal. La primera inyeccin suele ser intramuscular y empujando la aguja
ligeramente accedemos al punto exacto. Buscar la difusin del AL de lateral a medial.
Posteriormente hacer un barrido para comprobar la difusin en este eje (Fig. 2).
Perlas
Este bloqueo se puede hacer sin necesidad de cambiar de lado, solo de mano. En
pediatra, con una sonda lineal ancha colocada en el punto medio, podemos acceder a
ambos lados con una sola puncin y sin cambiar de mano.

Fig. 1: Posicin de la aguja y sonda ecogrfica.

109

ABDOMEN

Fig.2: Difusin de anestsico (la) por encima de la fascia posterior (prs).El recto abdominal (ra) se desplaza hacia arriba y la fascia transversalis/membrana peritoneal (ft) hacia abajo.

ILIOINGUINAL/ILIOHIPOGSTRICO

Indicaciones:

Ciruga inguinal, incluyendo


orquidopexia
Dificultad:
Media
Sonda:
13-6 MHz Lineal. En <15 Kg.
(palo de hockey)
Aguja:
50 mm
Abordaje:
En plano
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
1-3 cm
Volumen:
30 ml. En nios volumen lmite
2,5mg/Kg.
Anestsico local: Levobupivacana 0,25% - 0,5%.

110

ABDOMEN

Anatoma
El nervio Ilioinguinal es muy fino, se encuentra adyacente a la cresta iliaca y con
vascularizacin prxima, que corresponde al plexo circunflejo profundo. En ocasiones
no se visualiza y aunque su localizacin habitual es entre los msculos oblicuo interno y
trasverso, tambin puede aparecer a otros niveles.
El nervio Iliohipogstrico (Fig.4) es ms medial y de mayor tamao, suele ser visible
prximo a la arteria epigstrica superficial, que procede de la arteria femoral. A nivel
medial se localiza entre oblcuo interno y transverso abdominal. La rama lateral
atraviesa el oblicuo externo y es muy aparente sobre la cresta iliaca a la altura de la lnea
medioaxilar.
Tcnica
Colocar la sonda en posicin oblicua transversa sobre la espina iliaca anterosuperior
(lado medial hacia el ombligo). Identificar los msculos de la pared abdominal y el
peritoneo (Fig. 3). Es ms fcil orientarse a partir de las imgenes brillantes que son
consecuencia del oxigeno sobre la pared superior de las asas intestinales. La inyeccin
de AL no siempre consigue despegar el plano fascial. En ese caso se debe infiltrar con
cuidado en el transverso abdominal y retirar la aguja lentamente hasta que se abra el
plano. La visin de los msculos se puede ver alterada, pero nunca debera perderse de
vista la aguja y el peritoneo.
Perlas
Siempre advertir al paciente sobre el riesgo de bloqueo femoral y la consecuente
incapacidad de soportar peso. El bloqueo se puede hacer sin sedacin y completamente
despierto. El paciente debe relajar la pared abdominal. En el caso de realizar la
intervencin solo con este bloqueo, habra que considerar algo de sedacin cuando
se llegue al peritoneo, y aadir infiltracin local por parte del cirujano. Este mtodo
es ms efectivo en el postoperatorio que el uso de una anestesia general combinada
con mascarilla larngea o anestesia subaracnoidea. Con esta ltima opcin (anestesia
subaracnoidea) el dolor reaparece en el momento de dar al paciente de alta, lo que
puede causar retrasos o reingresos. Por debajo de la cresta iliaca anterosuperior solo
hay dos capas musculares ya que el oblicuo externo se convierte en la fascia de Scarpa.

111

ABDOMEN
ABDOMEN

Fig. 3: Posicin para distinguir los tres msculos abdominales. Tiene el inconveniente de que el nervio
ilioinguinal est muy y prximo al paquete vascular circunflejo.

Fig. 4: La arteria epigstrica superficial, puede confundirse con el nervio hipogstrico si no se usa
doppler. El nervio hipogstrico es hiperecoico y aplanado. Aqu se sita ms cerca del recto abdominal. La arteria es ms hipoecoica y redondeada. El nervio ilioinguinal estara ms lateral (l) cercano a
la cresta iliaca y que no se visualiza en esta imagen.
112

ABDOMEN
ABDOMEN

GENITOFEMORAL/ILIOINGUINAL

Indicaciones:

Varicocele, orquidopexia,
orquidectoma, vasovasostoma
Dificultad:
Baja
Sonda:
13-6 MHz Lineal. En < 15 Kg
(palo de hockey)
Aguja:
50 mm
Abordaje:
Fuera de plano
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
1-2 cm
Volumen:
10 ml por cada lado
Anestsico local: Levobupivacana 0,25% - 0,5%
Anatoma
Las tres capas del conducto espermtico proceden de las fascias de los msculos abdominales:
Fascia espermtica interna
Fascia y msculo cremster
Fascia espermtica externa
Las estructuras del conducto espermtico (Fig. 5) pasan a travs de la fascia transversal
y estn rodeadas por la fascia espermtica interna. A travs del canal espermtico se le
aade el cremster, y que procede del msculo oblcuo interno, y en la salida del agujero inguinal externo la fascia espermtica externa, procedente de la fascia del oblicuo
externo.

Fig. 5: Nervio genitofemoral (GF), arteria testicular (AT), ducto deferente (DD), fascia espermtica externa (FEE), msculo cremster (MC) y fascia espermtica interna (FEI).
113

ABDOMEN
ABDOMEN

Tcnica
Localizar la snfisis del pubis y colocar la sonda lineal 2-3 cm lateralmente a la misma,
perpendicular al ligamento inguinal. Identificar el cordn espermtico rodeado por la
fascia espermtica externa (Fig. 6). El cordn deferente se visualiza como una estructura
redondeada no compresible y sin flujo vascular. Direccionar la aguja hacia el conducto
deferente para poder visualizar mejor el AL infiltrando alrededor. Otra forma de localizarlo es alineando la sonda con el agujero inguinal interno, justo donde la arteria femoral es localizada en su eje largo. Mover la sonda en sentido craneal y localizar la arteria
femoral profundizndose en el ligamento inguinal, donde se convierte en arteria iliaca
externa. En este punto desplazar la sonda medialmente.
El gran numero de variantes en la distribucin del nervio genitofemoral hace aconsejable infiltrar 5 ml dentro del cordn espermtico y 5 ml a su alrededor.
Perlas
Siempre infiltrar la piel del escroto, ya que est inervado por el nervio pudendo.
El plexo pampiniforme y la arteria testicular son los vasos involucrados en este bloqueo.
Evitar perforar la arteria testicular.

Fig. 6: Se aprecia el canal espermtico con sus elementos en el lado medial.

114

ABDOMEN
ABDOMEN

TAP (TRANSVERSO ABDOMEN PLANO)

Indicaciones:

Ciruga abdomen bajo,


hernias inguinales,
crurales, varicoceles, ciruga de pene
o vulva, abdominoplastias
Dificultad:
Media
Sonda:
Lineal
Aguja:
50 mm
Abordaje:
En plano
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
2.5-5,5 cm
Volumen:
0,4ml/Kg por lado
Anestsico local: Levobupivacana 0,25%
Tcnica
Existen cuatro variantes:
1. Axilar media: Plano entre msculo oblicuo interno y transverso. Es un bloqueo ilioinguinal e iliohipogstrico alto. No se corresponde con el abordaje en el cual se infiltraba
medial e inferior a la espina iliaca anterosuperior. En aquel caso los clicks se correspondan el primero a la fascia de Scarpa (no el oblicuo externo) y el segundo a la fascia
entre oblicuo interno y transverso abdominal. En la tcnica ecogrfica se pretende
abrir este plano fascial (descrito anteriormente).
2. Triangulo de Petit: Encima de la cresta iliaca y descrita como una tcnica ciega con
doble click. Es la descripcin original de John Mc Donnell (Fig. 7 y 8).
3. Posterior: Descrita por Rafael Blanco como un espacio entre el cuadrado lumbar y los
msculos de la pared abdominal (Fig. 9 y 10). Seguir posteriormente el oblicuo externo
hasta localizar el dorsal ancho. Anterior a l y ms profundo localizar el margen anterior del cuadrado lumbar. Inyectar en la cara anterolateral de este msculo. El AL se
distribuye proximal y caudalmente, no en sentido longitudinal que se correspondera
con una infiltracin ms anterior.
4. Subcostal: Por debajo de la parrilla costal (Fig. 11 y 12). Es una tcnica de infiltracin en
plano con distribucin en 2-3 dermatomas.

115

ABDOMEN

Fig. 7: TAP, variante axilar media, John Mc Donnell.

Fig. 8: Dispersin del AL empujando el transverso abdominal hacia abajo. Se aprecia cierta infiltracin muscular que a veces es por migracin del anestsico retrgradamente alrededor de la aguja.
116

ABDOMEN

Fig. 9: TAP, variante posterior, Rafael Blanco.

Fig. 10: Imagen ecogrfica de TAP posterior. Msculos oblicuo externo (EO), oblicuo interno (IO), transverso abdominal (TA), dorsal ancho (LD) y cuadrado lumbar (QL). El punto donde colocar el AL es
entre el cuadrado lumbar y los msculos abdominales (flecha).Se puede apreciar el nervio iliohipogastrico como una imagen hiperecoica redondeada.
117

ABDOMEN
ABDOMEN

Fig. 11: TAP, variante subcostal.

Fig. 12: Imagen ecogrfica TAP subcostal. Msculos oblicuo externo (EO), oblicuo interno (IO), transverso abdominal (TA), y recto abdominal (RA).
118

ABDOMEN
ABDOMEN

El resto de los nervios abdominales pueden localizarse entre oblicuo interno y transverso abdominal prximo al recto abdominal (Fig. 13, 14 y 15).

Fig. 13: Nervio de la pared abdominal T9. Msculos oblicuo externo (eo), oblicuo interno (io),transverso
abdominal (ta), y recto abdominal (ra).

Fig. 14: Nervio de la pared abdominal T10. Msculos oblicuo externo (eo), oblicuo interno (io), transverso abdominal (ta), y recto abdominal (ra).
119

ABDOMEN

Fig. 15: Imagen ecogrfica de la fascia posterior de los rectos abdominales. Nervio de la pared abdominal T11.

120

ABDOMEN

PERIN
Rafael Blanco, Teresa Parras

121

PERIN

Distribucin de los dermatomas en zona perineal masculina.neano (PN), nervio obturador (ON) y nervio cutneo posterior del muslo (PCNT).

Nervio ilihipogstrico (IH), nervio ilioinguinal (IL), nervio genito femoral (GFN), nervio
peneano (PN), nervio obturador (ON) y nervio cutneo posterior del muslo (PCNT).
122

PERIN

Distribucin de los dermatomas en zona perineal femenina.

Nervio ilioinguinal (IL), nervio genito femoral (GFN), nervio pudendo (PN), nervio obturador (ON) y nervio cutneo posterior del muslo (PCNT).
123

PERIN

NERVIO PUDENDO

Indicaciones:

Frceps, episiotoma
hemorroidectomas
ciruga del perin y de los
genitales externos
femeninos y masculinos
Dificultad:
Media
Sonda:
Lineal
Aguja:
50 mm
Abordaje:
En plano
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
1-2,5 cm
Volumen:
10 ml por lado
Anestsico local: Levobupivacana 0,5%
Nunca emplear soluciones con adrenalina.
Anatoma pelvis femenina
Tringulo anterior
Limitado por los msculos perineal transverso (posterior), isquiocavernoso (lateral) y
bulboespongoso (medial). El techo del triangulo lo forma la fascia plvica. El suelo es
el elevador del ano, msculo pubococcgeo y la membrana perineal (fascia inferior del
diafragma urogenital).
Tringulo posterior
Limitado por los msculos transverso perineal (anterior), ligamento sacro tuberoso
(lateral), ligamento anococcgeo, sacrococcgeo (medial). El techo del tringulo lo
forma el glteo mayor y la grasa isquiorectal. El suelo es el elevador del ano, msculo
iliococcgeo y la fascia inferior del diafragma plvico.
Tcnica pelvis femenina
Colocar la sonda en el eje transversal, medial a la tuberosidad isquitica.
Localizar el msculo transverso perineal, que se encuentra posterior a la comisura
posterior de la vulva.
La arteria perineal lo atraviesa junto con el nervio, situado medial a la misma.
Movemos la sonda anteriormente siguiendo la trayectoria de la arteria hasta dejar de
visualizar el msculo.
Marcar el punto de puncin.
Es posible percibir un clic al atravesar la fascia plvica con la aguja.
Inyectar 10 ml de AL local en cada lado.
124

PERIN

Es conveniente localizar el ramo del nervio posterior cutneo femoral, que transcurre
junto a la tuberosidad isquitica para inervar los labios mayores de la vulva.

Fig. 1: Representacin grfica tringulos de bloqueo del nervio pudendo pelvis femenina. Copyright
Primal pictures

Anatoma pelvis masculina


Tringulo anterior
Lo limita los msculos transverso perineal (posterior y pequeo), isquiocavernoso (lateral y muy desarrollado) y bulboespongoso (medial). El suelo del tringulo es la membrana perineal (fascia inferior del diafragma urogenital). El nervio pudendo se localiza
medial al msculo isquiocavernoso, y superficial a dicha fascia, lo que significa que no
percibiremos un clic. El msculo transverso perineal se encuentra debajo de la membrana perineal.

125

PERIN

Tringulo posterior
Lo limita los msculos obturador interno (anterior lateral), msculo coccgeo (posterior),
msculo iliococcgeo (medial). El techo del tringulo es el tejido subcutneo.
El canal pudendo es un compartimento fascial que incluye los nervios pudendos y los
vasos pudendos internos.

Fig. 2: Representacin tringulos de bloqueo del nervio pudendo pelvis masculina.Copyright Primal
pictures

Tcnica pelvis masculina


Colocar la sonda en el eje transversal, medial a la tuberosidad isquitica (Fig. 3).
Localizar el msculo isquioespongoso, voluminoso y medial a la tuberosidad isquitica.
La arteria perineal lo atraviesa junto con el nervio, situado medial a la misma (Fig. 4).
Movemos la sonda anteriormente siguiendo la trayectoria de la arteria hasta obtener
la mejor visualizacin del nervio.
Marcar el punto de puncin.
Inyectar 10 ml de levobupivacana 0,5% bilateralmente.

126

PERIN

Fig. 3: Primer paso: localizacin de las referencias sonoanatmicas seas.

Fig. 4: Segundo paso: localizacin de las estructuras vasculares. Arteria pudenda (pa) y junto a ella el
nervio pudendo (pn).
127

PERIN

NERVIO PENEANO

Indicaciones:
Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:

Ciruga sobre el pene


Baja
Lineal
50 mm
En plano
Mismo lado
0,3-0,5 cm
0,1ml/Kg (mx. 5 ml)
Levobupivacana 0,5%. Nunca usar
adrenalina.

Anatoma
Por dentro de la fascia de Buck se encuentra la vena dorsal profunda del pene, las arterias
dorsales del pene a ambos lados; y ms lateralmente los nervios dorsales del pene (Fig.
5). Existen otras venas peneanas superficiales por fuera de la fascia de Buck, entre sta y
la fascia de Dartos (continuacin de la fascia de Scarpa).
Tcnica
Colocar la sonda sobre la base del pene en la lnea media aplicando la presin mnima
necesaria para obtener una buena seal ecognica. Localizar la vena dorsal del pene
profunda con una arteria a cada lado. La fascia de Buck a ese nivel puede ser difcil de
visualizar. Direccionar la aguja hacia la base de la vena dorsal teniendo cuidado de no
puncionar ni la arteria ni los cuerpos cavernosos (Fig. 6 y 7).

Fig. 5: Fascia de Buck (FB) en gris rodeando los nervios dorsales el pene (NDP) , las arterias dorsales del
pene (ADP) y la vena dorsal profunda del pene (VDP). Vemos la tunica albuginea (TA) rodeando a los
cuerpos cavernosos (CC) y al cuerpo esponjoso.
128

PERIN

Fig. 6: Representacin doppler de la vena dorsal con las arterias peneanas a los lados.

Fig. 7: Se visualizan los nervios dorsales del pene (dnp) laterales a las arterias peneanas (a) y stas a la
vena dorsal del pene (dvp). La fascia de Buck no se aprecia, pero s los cuerpos cavernosos (cc) y ms
abajo, la tnica albugnea.
129

130

NEUROAXIAL
Rafael Blanco

131

NEUROAXIAL

EPIDURAL

Indicaciones:

Laparotoma, toracotoma
Dolor de parto, dolor crnico
Dificultad:
Media /Alta
Sonda:
Convex
Aguja:
Aguja Tuohy+Episure/Epimatic
Abordaje:
En plano
Ecgrafo:
A la altura y en el mismo eje de la
espalda
Profundidad:
1-2,5 cm (peditrico)/2,5-10cm
(adultos)
Volumen:
2-10 ml
Anestsico local: Levobupivacana 0,125% - 0,5%.
Anatoma
El espacio epidural es una sucesin de compartimentos circunferenciales discontinuos
con un contenido graso semilquido, races nerviosas anteriores y posteriores, arterias
espinales anterior, posterior y un plexo venoso sin vlvulas.
Los limites del espacio epidural son:
Craneal: Base del crneo.
Caudal: El ligamento sacrococcgeo (S2-S3).
Anterior: El ligamento longitudinal posterior.
Posterior: El ligamento amarillo.
Lateral: Las lminas, pedculos y agujeros de conjuncin.
Estudios con cadveres criomicrotomizados no demuestran la existencia de ningn
engrosamiento fibroso a nivel posterior, aunque s hay un pedculo graso posterior.
Las imgenes sonogrficas que nos sirven como referencia son cuatro: procesos espinosos (Fig. 1), lminas (Fig. 2), facetas articulares (Fig. 3) y apfisis transversas (Fig. 4).

132

NEUROAXIAL

Fig. 1: Sonograma que muestra las ventanas (w) entre las apfisis espinosas (sp) para realizar un bloqueo epidural.

Fig. 2: Sonograma que muestra las laminas (lam) y entre ellas el ligamento amarillo (lf) y la duramadre posterior (d). Entre esta ltima y la duramadre anterior el espacio hipoecoico lo ocupa la medula
espinal.
133

NEUROAXIAL

Fig. 3: Sonograma que muestra las facetas articulares (fj). Es una imagen ms lateral que las anteriores.

Fig. 4: Sonograma que muestra los procesos transversales (tp). Se aprecia ms claramente el espacio
entre stos, ocupado por el msculo psoas (ps). En su interior se observa la imagen hiperecoica que
produce el plexo lumbar (lp).
134

NEUROAXIAL

Tcnica
Podemos realizar una tcnica ecoguiada o una tcnica asistida
Tcnica ecoguiada
1. Monitorizacin: es imperativo la monitorizacin de las constantes vitales.
2. Identificacin del nivel de la epidural: Puede hacerse con el paciente sentado o en
decbito lateral. Se localiza el sacro en lnea paramedial como una imagen hiperecoica
curva y ancha, que se profundiza conforme hacemos un barrido craneal. Se cuentan
a partir de aqu las vrtebras. Las apfisis espinosas son ms difciles de visualizar, ya
que estn muy superficiales. Es mejor centrarse en las lminas vertebrales. Tenemos
dos opciones: buscar la ventana ms grande o la altura deseada.
3. Identificacin del punto medio o paramedial: Una vez situados en el nivel deseado
procedemos a movernos en paralelo al eje de la columna vertebral para identificar los
patrones sonoanatmicos.
a. Movemos la sonda en direccin lateral hasta que vemos un patrn muscular cubriendo estructuras seas. Ese punto se corresponder con las apfisis transversas
(Fig. 4) y los msculos parespinales, entre ellos el psoas principalmente.
b.Cambiamos el sentido de la direccin de la sonda hasta que con finos movimientos conseguimos identificar de lateral a medial: las facetas articulares (Fig. 3) (ligeramente ms superficiales y en forma de cadena de motosierra), las lminas
vertebrales (ms suaves, en forma de dunas) (Fig. 2) y por ltimo las apfisis espinosas (muy superficiales y anchas, dependiendo de la rotacin de la vrtebra) (Fig.
1).
El punto medio se corresponde con la imagen ms clara de las apfisis espinosas y el
paramedial con una imagen clara de las lminas vertebrales.
4. Identificacin de membranas y clculo de la distancia: Podemos partir de una posicin de la sonda: transversal o longitudinal. Angulamos la sonda hasta conseguir
ver unas lneas semicurvas hiperecoicas entre las vrtebras. Las membranas que localizamos son dos: la parte posterior de la duramadre y ms superficial, el ligamento
amarillo. Por delante del canal medular (ms profundo en la imagen) encontraremos
otra membrana hiperecoica ms gruesa y brillante. Esto es porque se visualiza la parte
anterior de la duramadre y el ligamento longitudinal posterior juntos. ste es un punto
de referencia importante porque hay una gran diferencia sonogrfica entre las dos
partes de la duramadre.
5. Identificacin de la zona gris (Fig. 6 y 7) y el punto L: Nos da un espacio donde anclar la aguja epidural sin peligro de realizar una puncin dural. El punto L o locking
point es la distancia a la dura dividido por dos. Esta distancia es aquella a la que debemos introducir la aguja epidural para obtener una mxima estabilidad, adems de
disminuir la posibilidad de salirse de la lnea media.

135

NEUROAXIAL

Fig. 5: Imagen transversal mostrando la apfisis espinosa (sp), las lminas (lam) y las facetas articulares ms lateralmente (fj). Mas anterior se aprecia la dura (d), la medula espinal (sc) y por delante el
ligamento vertebral posterior (pvl) y el cuerpo vertebral (vb).

Fig .6: Sonograma mostrando la seal sea de la apfisis espinosa. Si utilizamos esta imagen para
obtener el punto de puncin, la aguja chocar contra el hueso.
136

NEUROAXIAL

Fig. 7: Sonograma mostrando la ventana que permitir el paso de la aguja hasta el espacio epidural.

6. Marcar el punto de puncin: Marcamos el espacio interespinoso usando dos puntos,


uno lateral (Fig. 8a) y otro medial (Fig. 8b) para crear dos lneas que se cruzan en el punto donde se punciona la piel (Fig. 9).

Fig. 8: Tcnica de marcado para epidurales: eje largo (a) y eje corto (b).
137

NEUROAXIAL

Fig. 9: Uniendo los puntos marcados se aprecia el punto de puncin.

7. Esterilizacin y asepsia: Al ser un procedimiento invasivo con consecuencias importantes en caso de infeccin en el espacio neuroaxial, hay que obtener mximas garantas de esterilidad y asepsia. El uso de batas estriles, junto con guantes y gorro son
imprescindibles. Los campos quirrgicos siempre tienen que ser el doble de tamao
de la zona de trabajo, para as evitar riesgos de contaminacin de nuestra bata o del
catter en el momento de su insercin. La limpieza empieza por las manos y los campos quirrgicos amplios.

138

NEUROAXIAL

Fig. 10: Tcnica para realizar una epidural en tiempo real.

8. Puncin: Siempre en perpendicular a la piel en el punto calculado y profundizando


hasta la zona de anclaje antes de colocar la jeringa de Episure o Epimatic.
Calculo del ngulo de puncin: En la tcnica ecoguiada no es necesario realizar este clculo. Durante el barrido para conseguir el punto de puncin, mantenemos una posicin
de la sonda siempre perpendicular al eje de la columna vertebral hasta conseguir la
imagen de zona gris y calculamos el punto de anclaje. En el momento de la puncin sta
se debe realizar perpendicular a la piel, nunca angulando la aguja.
Tcnica ecoasistida (Fig. 10)
La tcnica ecoasistida es similar a la ecoguiada pero mantiene un control en tiempo real
de la aguja. Es necesario el uso de jeringas tipo muelle (Episure) o de banda elstica (Epimatic) para poder liberar una de las manos y concentrarse en la sonda ecogrfica. Es ms
til utilizar la sonda microconvex porque permite mayor movilidad y mejor ngulo para
usar la aguja. Tiene la ventaja de que solo alcanza los 10 cm. La sonda convex solo es
til para bloqueos paramediales pero permite profundidades mayores de hasta 30 cm.

139

NEUROAXIAL

BLOQUEO DEL PSOAS

Indicaciones:
Dificultad:
Sonda:

Ciruga de cadera, muslo y rodilla


Alta
Adulto: Convex C60
Peditrico: Lineal 38 mm
Neonato: Sonda en palo de
hockey 25 mm
Aguja:
Adulto: 100-150 mm
Peditrica: 25-50 mm
Neonatos: 25 mm
Abordaje:
Sonda transversal: Fuera de plano
Sonda longitudinal: Fuera de plano
Ecgrafo:
Mismo lado, lado de la sonda
Profundidad:
Adulto 7-12 cm
Peditrico < 4 cm
Neonato < 2 cm
Volumen:
Adultos 0.3 ml/kg
Anestsico local: Mepivacana 1%, Levobupivacana 0,25% - 0,5%.

Tcnica
No es posible alcanzar el punto diana con una sonda convex C60 y un abordaje en
plano. Es necesario realizarlo fuera de plano y por motivos de seguridad de medial a
lateral, siempre habiendo identificado antes el rin del mismo lado.
Paciente en decbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba, con las piernas
flexionadas.
Identificar espacio L3-L4 desde el sacro.
Identificar el msculo sacroespinoso o erector de la columna (lateral a la apfisis
espinosa y el ms superficial y posterior), cuadrado lumbar y psoas (anterior al erector
de la columna).
En nios puede visualizarse el peritoneo.
La apariencia de las races nerviosas es de imgenes elpticas hiperecoicas.
En caso de duda usar neuroestimulador.
El bloqueo del psoas es una tcnica intramuscular.
Perlas
Siempre localizar el rin.
Moverse sincronizando la puncin con la respiracin.

140

NEUROAXIAL

En las siguientes imgenes vemos como inspeccionar la sonoanatoma, el psoas en


orientacin transversal y longitudinal para luego entender la posicin requerida para la
puncin (Fig. 11, 12, 13, 14). Es importante localizar siempre estructuras posibles de ser
daadas: rin, bazo, hgado y peritoneo. Evitar su puncin depende de una correcta
localizacin del msculo y de la altura adecuada.

Fig. 11: Colocacin de la sonda en sentido transversal (a) y longuitudinal (b) para la posterior localizacin del compartimento del psoas.

Fig. 12: Representacin grfica transversal y longitudinal del compartimento del psoas. Se identifican
los procesos transversos (TP) y los msculos erectores de la columna (ESM), cuadrado lumbar (QLM) y
psoas (PM). El plexo lumbar se localiza dentro del psoas.
141

NEUROAXIAL

Fig. 13: Imagen sonogrfica en sentido transversal del compartimento del psoas (a) e imagen sonogrfica en sentido longitudinal (b) del mismo compartimento.

Fig. 14: Colocacin de la aguja para realizar un bloqueo del psoas, fuera de plano (izquierda) o en
plano (derecha).

142

NEUROAXIAL

CAUDAL

Indicaciones:

Circuncisin
Orquidopexia
Herniorafia analgesia/anestesia
para ciruga infraumbilical
Dificultad:
Media
Sonda:
Lineal 13-6 MHz
Aguja:
40 mm
Abordaje:
En plano (definir hiato sacro y saco
dural)
Fuera de plano (definir hiato sacro)
Ecgrafo:
Lado opuesto, en frente del operador
Profundidad:
1-2 cm (neonatos)/ 2-4 cm el resto
Volumen:
0,5 ml/Kg. zona lumbo-sacra
1,0 ml/Kg. zona traco-lumbar
1,25 ml/Kg. zona medio torcica
Anestsico local: Levobupivacana 0,25% (volmenes > 20 ml emplear 0,125%)
Ropivacana 0,2%.

Tcnica
Posicin en decbito prono o lateral.
Palpar el cccix y seguirlo cranealmente con el dedo hasta que se perciba una depresin
(hiato). El hiato sacro es el vrtice de un tringulo equiltero cuya base est formada
por la lnea que une las espinas iliacas postero-superiores.
Colocar la sonda en sentido transversal e identificar los cuernos sacros y la membrana
dural.
Realizar un barrido en sentido longitudinal e identificar el hiato sacro y el saco dural.
Volver a la visin longitudinal del hiato sacro e introducir la aguja evitando tocar
periostio.
Administrar un bolo de 0,1 a 0,2 ml/Kg. y buscar expansin del espacio epidural, visto
como un desplazamiento de la duramadre anteriormente.
Mover la sonda cranealmente para ver la difusin del AL. Puede ser necesario orientar
la sonda en direccin paramedial para mantener la imagen.
Tcnica con catter caudal
Indicado en laparotomas y toracotomas en neonatos e infantes.
Puntos de referencia:
El punto ms prominente en la base del cuello (C7/T1)
El vrtice de la escpula (T7)
143

NEUROAXIAL

La costilla ms caudal (T12)


La lnea de Tuffier que une las dos crestas iliacas (L4)
Se necesitan dos operadores, uno que escanea y otro que introduce el catter.
Condiciones de total esterilidad.
Realizar un escaneo previo, marcar el nivel hasta donde queremos que llegue el catter
y medir la longitud requerida en el mismo.
Colocar la cnula despus de haber localizado el hiato sacro de la manera habitual,
poner la sonda en sentido longitudinal en la lnea media.
Avanzar el catter bajo las instrucciones del primer operador y buscar el mismo en la
lnea media o paramedial como sea necesario.
Comprobar ambos espacios epidurales, anterior y posterior.
Si la cnula ha sido introducida muy profundamente el catter tiende a dirigirse hacia
el espacio epidural anterior.
Cuando alcancemos el nivel adecuado retirar la cnula y fijar.
Valorar difusin del AL en sentido longitudinal y transversal.
Perlas
La imagen en el plano longitudinal en la lnea media sobre el saco dural se visualiza
como una imagen anecoica con numerosas sombras lineales hiperecoicas o isoecoicas
que se corresponden con la cauda equina. La duramadre se percibe como una lnea
hiperecoica (Fig. 15. 16, 17).

Fig. 15: Sonograma longitudinal del espacio caudal. Se aprecia la duramadre (D) anterior y posterior
con el saco dural entre ellas (DS). El ligamento sacrococcgeo (scl) se prolonga distalmente desde el
cuerno sacro (sc). Ms anterior se aprecia la seal hiperecoica del hueso sacro (s) y del cccix (c).
144

NEUROAXIAL

Fig. 16: Sonograma transversal del espacio caudal. Se aprecia la duramadre (D) anterior y posterior
con el saco dural entre ellas (ds). El ligamento sacro coccgeo (scl) se prolonga entre los cuernos sacros
(sc). Ms anterior se aprecia la seal hiperecoica del periostio del sacro.

Fig. 17: Sonograma transversal del sacro. Por encima del hiato sacro apararece en el medio las apfisis
espinales (sp). A los lados se dibuja la cresta sacra intermedia (isc) y ms lateralmente se aprecian los
procesos transversales del sacro (tp).
145

MIEMBRO INFERIOR

MIEMBRO INFERIOR

Distribucin dermatomas cara posterior de miembros inferiores.


148

MIEMBRO INFERIOR

Distribucin nerviosa cara posterior de miembros inferiores. Nervio subcostal (SC), nervio iliohipogstrico (IH), ramos dorsales L1, L2, S1, S2, S3, nervio cutneo lateral del muslo (LCNT), nervio obturador (ON), nervio cutneo posterior del muslo (PCNT), nervio obturador (ON), nervio cutneo medial
del muslo (MCNT), nervio cutneo lateral de la pierna (LCNC), nervio sural (SN), nervio safeno (SFN),
nervio tibial (TN) y nervio plantar medial (MPN).
149

MIEMBRO INFERIOR

Nervio cutneo lateral del muslo (LCNT), nervio cutneo intermedio del muslo (ICNT), nervio cutneo
posterior del muslo (PCNT), nervio obturador (ON), nervio cutneo medial del muslo (MCNT), nervio
cutneo lateral de la pierna (LCNC) y nervio safeno (SFN).
150

MIEMBRO INFERIOR

Distribucin dermatomas cara lateral del pie.

Distribucin dermatomas cara medial del pie.


151

MIEMBRO INFERIOR

Nervio peroneo superficial (SPN), nervio peroneo profundo (DPN), nervio sural (SN), nervio lateral
plantar (LPN).

Nervio peroneo superficial (SPN), nervio peroneo profundo (DPN), nervio sural (SN), nervio lateral
plantar (LPN), nervio safeno (SFN), nervio tibial (TN) y nervio mediano plantar (MPN).
152

MIEMBRO INFERIOR

PLEXO LUMBAR

El plexo lumbar est constituido por las anastomosis que se establecen entre las ramas
anteriores de los tres primeros nervios lumbares (L1-L2-L3) y una porcin del cuarto (L4).
La rama anterior de la primera raz lumbar recibe a menudo una anastomosis del duodcimo nervio intercostal y se divide posteriormente en tres ramas. Las dos superiores siguen la direccin del tronco principal y se denominan nervios iliohipogstrico e
ilioinguinal o abdominogenitales mayor y menor respectivamente, y la tercera raz es
la que dispuesta en sentido descendente se une a la segunda.
La rama anterior de la segunda raz lumbar tras recibir una anastomosis procedente de
L1, da origen a tres ramas. Las dos primeras forman los nervios femorocutneo o cutneo femoral lateral y genitofemoral. La tercera es una rama anastomtica descendente
que se unir a L3, pero de la que a su vez se desprendern un segmento de fibras que
constituirn la raz superior del nervio obturador.
La rama anterior de la tercera raz lumbar da origen a su vez a dos ramos, uno que se
unir a las fibras superiores del obturador y otro que forma parte del nervio femoral o
crural.
La rama anterior de la cuarta raz lumbar se divide en tres ramos; el ms superior adquiere una direccin ascendente y se une al nervio femoral, el medio, que constituir el
tronco principal del nervio obturador, y el inferior que unindose a la rama anterior de
L5 formar parte del plexo lumbosacro.

NERVIO FEMORAL

Indicaciones:

Analgesia en fractura fmur


Analgesia postoperatoria de ciruga
de rodilla
Analgesia zona infero medial de la pierna
Dificultad:
Baja
Sonda:
Lineal
Aguja:
50 mm
Abordaje:
En plano
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
2,5 cm
Volumen:
10 ml (femoral)
Anestsico local: Mepivacana 1%, Levobupivacana 0,25% - 0,5%

153

MIEMBRO INFERIOR

Anatoma
El nervio femoral procede del plexo lumbosacro, en concreto de las divisiones posteriores de las ramas ventrales de L2-4. Atraviesa el msculo psoas y se sita entre ste y el
iliaco, por debajo de la fascia iliaca. Emite ramos hacia la zona lateral del msculo pectneo. Por debajo del ligamento inguinal la arteria femoral se localiza medial al nervio,
donde comienza a dividirse en sus ramos anteriores y posteriores.
El nervio femoral se encuentra en el punto medio entre la cresta ilaca anterosuperior y
la snfisis del pubis.
Tcnica
Colocar la sonda en sentido transversal al eje largo de la pierna, justo debajo del ligamento inguinal (Fig. 1). Localizar la arteria femoral, pulstil y no compresible. Identificar
el msculo ileopsoas e inclinar la sonda craneal y caudalmente para visualizar la fascia
lata e iliaca, ambas hiperecoicas. La fascia lata se contina medialmente, por encima del
paquete vascular; y lateralmente, sobre el msculo sartorio. La fascia iliaca en la zona
medial est situada debajo del paquete vascular, envolviendo al nervio femoral y se extiende lateralmente entre el sartorio y el msculo iliaco.
Es un nervio aplanado con multitud de filamentos, justo por encima es delimitado por la
arteria femoral recurrente lateral (Fig. 2).
Perlas
Vigilar la salida de la arteria femoral recurrente lateral, junto a una rama terminal del
vasto lateral, aunque normalmente se visualiza cuando la arteria femoral ya se ha dividido en superficial y profunda. En este caso mover la sonda cranealmente.

Fig. 1: Posicin para realizar un bloqueo femoral de puncin nica. As evitamos


puncionar los vasos femorales y hay mayor espacio para realizar el bloqueo.
154

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 2: Sonograma donde se aprecia la rama recurrente lateral (lr) entre la fascia lata (fl) y fascia iliaca
(fi). El nervio femoral (fn) se coloca entre el msculo ilipsoas (ips) y los vasos femorales arteria (fa) y
vena (fv).

NERVIO CUTNEO LATERAL DEL MUSLO O FEMOROCUTNEO

Indicaciones:

Anestesia para la zona lateral


del muslo
Intervenciones de cadera
y femur en regln de abajo
Dificultad:
Baja
Sonda:
Lineal
Aguja:
50 mm
Abordaje:
En plano
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
1-2,5 cm
Volumen:
5 ml
Anestsico local: Mepivacana 1%;
Levobupivacana 0,25%

155

MIEMBRO INFERIOR

Anatoma
El nervio se introduce por la cara anterolateral del muslo, por debajo del ligamento
inguinal y fascia lata. Posteriormente en el compartimento tubular de la fascia emite
varios ramos, para finalmente perforarla y dividirse en dos ramos. El ramo anterior, de
mayor tamao inerva la zona lateral del muslo y el posterior, ms pequeo cubre el
glteo y el trocnter mayor hasta los dos tercios proximales laterales del muslo.
Tcnica
Localizar el msculo sartorio y mover la sonda distalmente hasta que se visualice el
recto femoral, muy caracterstico por su tendn central. Fijar la atencin en el espacio
triangular entre sartorio y tensor de la fascia lata (Fig. 3), aqu aparecer una rama nerviosa
terminal, entre el tejido subcutneo. Una vez localizada sta, retroceder cranealmente
hasta que consigamos definir el nervio cutneo lateral del muslo o femorocutneo a la
altura del sartorio, ya sea lateralmente o sobre el mismo (Fig. 4).
La hidrodiseccin a cualquier nivel facilitar la identificacin del nervio.
Consideraciones
El nervio cutneo lateral del muslo no inerva el cuadriceps, solo la piel y el tejido
subcutneo.
Una ciruga de cuello de fmur requiere disecar el vasto lateral, por lo que se debe
bloquear el nervio femoral.
Puede tener hasta cinco ramificaciones e incluso dividirse a nivel intrabdominal.

Fig. 3: Posicin para localizar el nervio femorocutneo, ms lateral que la espina iliaca anterosuperior.
156

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 4: Sonograma con el nervio femorocutneo lateral (lfcn) entre la cara lateral del sartorio (sm) y el
tensor de la fascia lata (tfl). El recto femoral (rf) est por debajo del sartorio, entre el ilipsoas (ips) y el
tensor de la fascia lata.

NERVIO OBTURADOR

Indicaciones:

Ciruga de cadera y rodilla


Ciruga prosttica
Sndromes dolorosos de cadera
Dificultad:
Media
Sonda:
Lineal/ Convex
Aguja:
50-100 mm
Abordaje:
En plano/ Fuera de plano
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
2-7 cm
Volumen:
5 - 10 ml
Anestsico local: Mepivacana 1%,
Levobupivacana 0,25% - 0,5%

157

MIEMBRO INFERIOR

Anatoma
Se origina de la fusin de las ramas anteriores de L2, L3 y L4, pero principalmente de L3.
Sale por el borde interno del psoas por debajo de los vasos iliacos y lateral al sacro. A
continuacin atraviesa el agujero del obturador y se divide en ramos anteriores y posteriores. El ramo anterior pasa por debajo del abductor largo y del pectneo y por encima
del abductor corto. Termina formando un plexo a nivel subsartorial comunicndose con
el nervio safeno y femoral.
El nervio obturador inerva los msculos adductores y la articulacin de la cadera. En
situaciones excepcionales el nervio obturador emite un ramo por debajo del aductor
mayor y sigue al sartorio por la cara medial hasta inervar la piel de la cara medial de la
rodilla.
Tcnica
Localizar la arteria femoral y mover la sonda medialmente hasta visualizar el msculo
pectneo. Seguir con la sonda hasta la cara interna del muslo, en paralelo con el ligamento inguinal (Fig. 5). Angular la sonda para poder definir los msculos aductores. Puede ser
necesario realizar un barrido caudal para identificar como el aductor largo desaparece
a la altura de la mitad del muslo. Identificar los planos fasciales y buscar las estructuras
hiperecoicas en ellos correspondiente con los ramos anterior y posterior (Fig. 6 y 7).
Perlas
Puede ser un abordaje profundo que requiera el uso de sonda convex.
Tener en cuenta la vascularizacin de ste rea, que puede ser de importancia.
El aductor corto tiene ramos accesorios que pueden confundirse con el plano facial
entre aductor corto y mayor.

Fig. 5: Posicin para realizar un bloqueo del obturador en plano, de lateral


a medial.
158

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 6: Sonograma donde se visualizan los msculos aductores largo (al), corto (ab) y mayor (am) con
los ramos anteriores (a) y posteriores (b) del nervio obturador. Se aprecia la arteria femoral (fa) y la
arteria obturadora (pa) por debajo.

Fig. 7: Sonograma con sonda convex mostrando los aductores (al, ab, am) con los ramos anteriores (a)
y posteriores (p) del nervio obturador. El nervio citico (sn) esta por debajo del aductor grande y junto
al fmur por su cara interna.
159

MIEMBRO INFERIOR

RAMOS DEL NERVIO FEMORAL

Nervio vasto lateral


El nervio vasto lateral procede del nervio femoral, se divide en multitud de nervios antes
de penetrar en el interior del msculo en su tercio distal. Estn descritas hasta siete ramificaciones. Es aconsejable bloquearlo a nivel del tringulo femoral.
Nervio vasto intermedio
El nervio atraviesa el msculo e inerva la articulacin de la rodilla y el msculo subcrural
(Fig. 8).
Nervio vasto medial
El vasto medial se caracteriza frente al resto de los vastos en que recibe fibras nerviosas
desde su porcin proximal hasta su tercio distal. Su inervacin procede de dos ramos
principales: lateral (L3-4) y medial (L1-3).
El ramo lateral se divide muy proximal, posterior a los vasos circunflejos laterales, inervando el tercio proximal del msculo.
El ramo medial recorre el msculo por su cara anteromedial (Fig. 9) y en su tercio medio
emite de tres a cuatro ramas nerviosas. A partir de aqu el nervio femoral se continua
como nervio safeno.
Ramos procedentes del tercio distal inervan la cpsula articular de la rodilla por su cara
medial.

Fig. 8: Nervio del vastus intemedial (flecha) a la altura de la rodilla.


160

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 9: Nervio del vasto medial (flecha) rama medial a la altura de la mitad del muslo cuando empieza
a emitir mltiples ramas nerviosas.

Los nervios cutneos del muslo son tres: medial, intermedio y lateral:
Nervio cutneo intermedio (Fig. 10)
Tiene dos ramos, uno lateral y otro medial a la altura del triangulo femoral. En el tercio
proximal del muslo, el ramo lateral se comunica con el nervio ilioinguinal y el nervio
genitofemoral, encargado de la inervacin motora del sartorio. Los dos ramos del nervio
cutneo intermedio descienden verticalmente y a la altura del tercio proximal del sartorio perforan la fascia lata para hacerse superficiales. Este nervio forma el plexo patelar
a la altura de la rtula e inerva la mayora de la zona media del muslo. Mientras que la
cara lateral est inervada por el cutneo lateral y la cara medial, por el cutneo medial.
Nervio cutneo medial
Tiene tres ramos: proximal, medial y distal. El ramo proximal inerva la cara interna del
muslo prximo al vrtice del tringulo femoral despus de haber atravesado la fascia
lata. Se sita en proximidad de la vena grande safena. Los ramos medial y distal atraviesan el sartorio descendiendo por debajo de la fascia lata hasta que alcanza el tercio
distal de la pierna. Terminan formando el plexo patelar.

161

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 10: Nervio cutneo medial (mc) e intermedio (ic) por fuera de la fascia lata. Se aprecian los vastos
medial (vm) e intermedial (vi). A nivel medial se localiza el sartorio (st) y en el canal subsartorial la
arteria femoral (fa), vena femoral (vf) y el nervio safeno (sn). Otras estructuras que se pueden ver son
el aductor largo (al), el nervio del vasto medial (vmn) y el fmur (f).

Nervio cutneo lateral


Ya ha sido revisado anteriormente.

NERVIO SAFENO

Indicaciones:
Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:

Ciruga de rodilla y pie


Baja
Lineal
50 mm
En plano
Mismo lado
0.5-1.5 cm
5 ml
Mepivacana 1%,
Levobupivacana 0,25% - 0,5%

162

MIEMBRO INFERIOR

Anatoma
Se origina en el tringulo femoral y desciende junto a la arteria femoral hasta que
entra en el canal de los aductores. Se coloca en el lado medial de la arteria a la altura
de la porcin distal del aductor grande. Atraviesa la fascia lata entre los tendones de los
msculos grcil y sartorio. Desciende por la cara interna de la pierna muy cerca de la
vena safena mayor.
Emite los siguientes ramos:
Ramos sartoriales: Posterior al msculo sartorio.
Ramos infrapatelares: Inervan la cara antero medial de la rodilla y el ligamento rotuliano.
En el tercio distal de la pierna emite ramos para la cara medial de la pierna hasta el tobillo
y ramos que pasan por delante del malolo medial para inervar la cara dorsal del pie.
Tcnica
Existen varios niveles para localizar el nervio safeno.
Tercio distal del muslo (nivel 1): a la altura del canal subsartorial el nervio safeno emite
ramos junto a la arteria genicular para inervar la rodilla.
Tercio superior de la pierna (nivel 2): se emiten ramos cutneos mediales.
Tercio medio/distal de la pierna (nivel 3): el nervio safeno se acompaa de la vena
safena mayor, aunque no se sita obligatoriamente en el mismo plano fascial.
Tobillo (nivel 4): emite dos ramos, uno para la inervacin del tobillo y otra para el lado
medial del pie. La zona superior dorsal del pie requiere la inervacin del nervio safeno
y del peroneal superficial, ya que es un rea donde ambos se anastomosan.
Perlas
El nervio safeno se puede bloquear en cuatro niveles distintos: subsartorial, meseta
tibial, tercio medio de la pierna y tobillo.
Nivel 1 o subsartorial (Fig. 10)
Se localiza mejor siguiendo desde la ingle el msculo sartorio hasta que ste se coloca
como si fuera el techo de la arteria femoral.
En ese punto localizamos en la cara medial un msculo que tiende a desaparecer a la
altura de la mitad del muslo, es el aductor largo.
En una posicin variable pero generalmente entre la arteria y el aductor largo vemos
salir la arteria geniculada y junto a ella una imagen hiperecoica que se corresponde
con el nervio safeno.
Si continuamos el nervio safeno, ste suele localizarse entre el msculo grcil y el
sartorio, aunque a veces pasa por debajo del grcil hasta que se vuelve superficial y
muy cercano a la vena safena mayor.
163

MIEMBRO INFERIOR

El nervio safeno emite 3 ramos: superior, medio e inferior cruzando sartorio (Fig. 11 y 12).
Bloquearlas individualmente para evitar la afectacin motora ms proximal cuando el
nervio safeno est prximo a la arteria femoral.
El suelo de este nivel lo forma el flexor largo de los dedos.

Fig. 10: Posicin de la sonda en el nivel 1: canal subsartorial.

Fig. 11: Nervio safeno emitiendo su ramo superior (ss) que cruza el sartorio por la mitad. El resto (sn)
contina por debajo de ste. La arteria femoral se localiza lateral y profunda en este punto, justo
cuando el aductor largo ya ha desaparecido.
164

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 12: Msculo sartorio (St) y grcil (Gr). Se aprecia el ramo medial del safeno cruzando el sartorious.

Nivel 2 (tercio proximal de la pierna)


Por la cara medial de la pierna y justo por encima del gastrocnemio y plantar se visualiza la divisin en nervios infrapatelares (Fig. 13 y 14).

Fig. 13: Posicin de la sonda para localizar los nervios infrapatelares.


165

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 14: Nervios infrapatelares (1 y 2), msculos gastrocnemio, (gnm) y plantar (pl).

Nivel 3 (tercio medio/distal pierna boot)


Se coloca la sonda sobre el malolo medio (Fig. 15).
Localizar la vena safena mayor y seguirla prximamente hasta que veamos una imagen hiperecoica, generalmente situada posteriormente (Fig. 16).
Infiltrar en plano de posterior a anterior.

Fig. 15: Posicin inicial para localizar el nervio safeno nivel 3.


166

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 16: Nervio safeno (SN) nivel 3 posterior y junto a la vena safena mayor (LSV).

Nivel 4 (tobillo)
Justo delante del malolo tibial y sobre el retinculo de los msculos flexores localizamos la vena safena y el nervio (Fig. 17). El tendn tibial anterior se sita por debajo. Es
un nivel muy difcil de obtener porque solemos utilizar una sonda demasiado ancha y
adems debemos mantener una presin muy baja para impedir el colapso de la vena
safena, nuestra referencia ms importante.

Fig. 17: Nervio safeno nivel 4. Nervio safeno (sn), vena safena larga (lsv), retinculo flexor (fr) y tendn
del tibial anterior (ta) nivel del tobillo, situados sobre la tibia.
167

MIEMBRO INFERIOR

PLEXO SACRO

Anatoma
El plexo sacro est constituido por la unin de la rama anterior del ltimo nervio espinal
lumbar (L3) con los tres primeros nervios espinales sacros (S1-3). En un sitio muy prximo a la salida del conducto espinal, un grupo de fibras que proviene de la raz anterior
de L4, se agrega a la quinta rama lumbar para constituir el tronco lumbosacro. El cual
emerge del plexo lumbar por el borde interno del msculo psoas mayor, atraviesa el
orificio superior de la pelvis y luego se dirige hacia la articulacin sacroiliaca. En este
sitio el tronco lumbosacro se une con la rama anterior del 1 nervio sacro (S1). A las tres
ramas sacras se une otro grupo de fibras que proviene de S4. La estructura que resulta
de todas esas uniones tiene la forma de un triangulo, cuya base coincide con la lnea
que se corresponde con los agujeros sacros anteriores y cuyo vrtice se localiza en la
escotadura citica mayor. Las ramas colaterales del plexo sacro se dividen en nervios
anteriores y posteriores.

NERVIO CITICO

Indicaciones:

Intervenciones de cadera y
fmur, rodilla, tobillo y pie
Dificultad:
Media/Alta
Sonda:
Lineal/Convex
Aguja:
50-100 mm
Abordaje:
En plano/ Fuera de plano
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
2.5-7 cm
Volumen:
5- 20 ml
Anestsico local: Mepivacana 1%.,
Levobupivacana 0,25%- 0.5%
Anatoma
Es el nervio ms largo, que se origina de las races de L4 hasta S3. La unin de estas races
en un nico tronco tiene lugar en el borde superior de la escotadura citica mayor, en
el inferior del msculo piramidal y por detrs del borde posterior del obturador interno,
debajo de la espina citica. Desciende por la regin gltea por un profundo canal que
lo forman el isquion por dentro y el trocnter mayor por fuera, detrs de los msculos
pelvitrocantreos y el cuadrado crural. A la salida del canal penetra debajo de la porcin
larga del bceps femoral y desciende por la regin posterior del muslo hasta el hueco
popliteo. Aqu se divide en dos ramos terminales: el nervio peroneo o citico poplteo
externo y el nervio tibial o citico poplteo interno.
168

MIEMBRO INFERIOR

Perlas
Buscar el nivel de bloqueo ms distal posible si la ciruga lo permite.
Suele ser un bloqueo profundo, es recomendable una ligera sedacin.
En el abordaje anterior evitar rozar el periostio.
El uso de guas para la puncin es aconsejable tanto en plano como fuera de plano.
La localizacin del plano interfascial es vital, especialmente a nivel subglteo o poplteo.
En la medida de lo posible realizar los bloqueos con el paciente despierto, tanto para
detectar una inyeccin intraneural como por el dolor causado por un alto volumen
alrededor del nervio en un espacio compacto.
En ciruga de rodilla la participacin del citico es menor que del femoral. En caso de
colocar un catter en el nervio citico valorar el uso de infusores en el postoperatorio.
La anestesia subaracnoidea con baja dosis combinado con bloqueos perifricos es
muy til en ciruga de rodilla.
Abordajes:
Transglteo, subglteo, anterior y poplteo.

8.a

CITICO TRANSGLTEO

Dificultad:
Sonda:

Alta
Convex/Lineal (escasa masa
muscular o pediatra)
Aguja:
50-100 mm.
Abordaje:
En plano/Fuera de plano
Ecgrafo:
Mismo lado
Profundidad:
2.5-7 cm
Volumen:
5 - 10 ml
Anestsico local: Mepivacana 1%,
Levobupivacana 0,25% - 0,5%.
Tcnica
La posicin del paciente es la de Sims (Fig. 18).
El cuadrado femoral es ms grueso en el punto entre trocnter mayor y la
tuberosidad isquitica (Fig. 19).
Si estamos buscando el trocnter mayor como punto de referencia podemos perder
la arteria gltea inferior (Fig. 20).
El nervio posterior cutneo del muslo se localiza entre el glteo mayor y los tendones
del semimembranoso y la cabeza larga del bceps femoral.

169

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 18: Posicin para localizar el nervio citico a nivel transglteo.

Fig. 19: Imagen sonogrfica en paciente peditrico. Se visualizan dos referencias seas, medial la tuberosidad isquitica (it) y lateral el trocnter mayor (gt). El msculo glteo mayor (gm) cubre el nervio
citico (sn) a este nivel.
170

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 20: Es muy importante reconocer la posicin de la arteria gltea inferior.

8.b

CITICO SUBGLTEO

Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:

Media
Lineal
50 mm
En plano/ Fuera de plano
Mismo lado
2.5-3.5 cm
5-10 ml
Mepivacana 1%,
Levobupivacana 0,25% - 0,5%

Tcnica
Colocar la sonda en el borde inferior del glteo mayor, punto medio del muslo (Fig. 21).
El tendn de la cabeza larga del bceps femoral puede confundirse con el nervio citico.
El nervio citico est justo debajo, es ms grande y aplanado (Fig. 22, 23).

171

MIEMBRO INFERIOR

El tendn de la cabeza larga del bceps femoral puede afectar la difusin del AL (a veces son necesarias dos inyecciones).
Usar volmenes pequeos ya que la presin alrededor del nervio aumenta rpidamente y se vuelve dolorosa, al ser un compartimento rodeado por msculos.

Fig. 21: Posicin para localizar el nervio citico a nivel subglteo.

Fig. 22: Sonograma subglteo mostrando la relacin de los msculos semitendinoso/semimembranoso (sm/st) y bceps femoral (bm) a ambos lados del nervio citico (sn). El aductor mayor (am) se
sita por debajo. No confundir el tendn del semimenbranoso con un nervio (smt).
172

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 23: Bceps femoral cabeza larga (bflh) y cabeza corta (bfsh) a la altura de la fosa popltea cubren
el nervio citico (sn) sobre el aductor mayor (am). Se aprecia tambin el nervio posterior cutneo del
muslo (pcnt), el vasto lateral (vl) y el vasto intermedial (vi). Finalmente se aprecia la estructura sea
del fmur (f). El nervio cutneo posterior del muslo se sita entre ambos grupos musculares ( pcnt).

8.c

CITICO ANTERIOR

Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:

Media
Convex/Lineal
100 mm.
En plano/Fuera de plano
Mismo lado
5-10 cm
5-10 ml
Mepivacana 1%,
Levobupivacana 0,25% - 0,5%.

173

MIEMBRO INFERIOR

Tcnica
Seguir la arteria femoral medialmente hasta localizar los msculos aductores, pasando
por el msculo pectneo (Fig. 24).
El nervio citico es la estructura ms brillante junto a la imagen del fmur por su cara
medial (Fig. 25).

Fig. 24: Posicin para localizar el nervio citico por va anterior.

Fig. 25: Sonograma donde se aprecian los msculos aductores largo (al), adducor corto (ab) y adductor mayor (am). Se aprecia en la profundidad la estructura hiepercoica del nervio citico (cn). A nivel
ms lateral podemos ver la arteria femoral (fa) y la arteria obturadora (oa).
174

MIEMBRO INFERIOR

8.d

CITICO POPLTEO

Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:

Media
Lineal
50-85 mm
En plano
Mismo lado
1-2.5 cm
10 - 20 ml
Mepivacana 1%,
Levobupivacana 0,25% - 0,5%

Tcnica
Buscar una posicin de estabilidad de la pierna (Fig. 26).
Si vamos a realizar el bloqueo en decbito supino colocar una almohada o soporte en
el tobillo. La localizacin del citico es ms sencilla partiendo de la fosa popltea.
Lo primero ser localizar la arteria popltea. El nervio tibial lo localizamos muy prximo
a la misma y angulando la sonda caudalmente. A partir de aqu realizar un movimiento
de deslizamiento de la sonda (un barrido hacia arriba y abajo) intentando identificar el
nervio peroneal comn.
Los dos nervios se mueven en distintos planos (Fig. 27). Se necesita un cambio de angulacin.

Fig. 26: Posicin para localizar el nervio citico a nivel poplteo con abordaje lateral. Puede colocarse
la pierna en ligera flexin o sobre un reposa pies que mantenga la pierna extendida y estable.
175

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 27: Divisin del nervio tibial (tn) y el peroneo comn (cpn), en la fosa popltea. Medialmente se
aprecia el nervio posterior cutneo del muslo (pcnt).

9
9.a

BLOQUEOS PERIFRICOS DSTALES DEL MIEMBRO INFERIOR


BLOQUEO EN BOTA ( BOOT BLOCK)

By Rafa Blanco: new approach


Indicaciones:
Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:

Ciruga de pie
Media
Lineal
50 mm
En plano
Mismo lado
0.5-2.5 cm
2,5 ml por nervio
Mepivacana 1%,
Levobupivacana 0,25% - 0,5%.

Anatoma
El bloqueo en bota es una nueva forma de anestesiar el tobillo, pero con la ventaja que
cubre la zona del torniquete cuando ste se coloca en la pierna.

176

MIEMBRO INFERIOR

Se sita a media distancia entre el hueco poplteo y el tobillo y consigue bloquear los
nervios con 2 punciones en vez de las 5 del bloqueo de tibillo.
Tcnica
Se compone de dos punciones en la mitad de la pierna.
Puncin 1 (Fig. 1): Colocar la sonda sobre la cara anterolateral de la pierna en el punto
medio entre el malolo lateral y la rodilla. Identificar el nervio peroneo superficial (SPN)
y el profundo (DPN). Infiltrar de medial a lateral en plano, primero el nervio DPN, posteriormente reorientar la aguja e inyectar el AL en el SPN.
Puncin 2 (Fig. 2): Deslizar la sonda sobre la cara posterolateral de la pierna en el mismo
punto medio de la pierna. Identificar el nervio tibial (TN), el nervio peroneo comunicante (PCN) y el nervio sural medio (MSN). Infiltrar de lateral a medial por va posterior y en
plano. Primero TN, reorientar la aguja e infiltrar PCN y terminar con MSN, el ms superficial y postero medial.
Perlas
El bloqueo del nervio safeno pensamos que es opcional. En caso de ser requerido podemos deslizar por ltimo la sonda a nivel medial y localizar el nervio junto a la vena
safena mayor.

Fig. 1: Puncin 1 boot block. Se aprecia a relacin entre el peroneo superficial ( SPN), peroneo profundo ( DPN) con la arteria tibial anterior ( Ta) y los grupos musculares extensor largo de los dedos (edl),
extensor largo del pulgar (ehl) y el tibial anterior (tam).
177

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 2: Puncin 2 boot block. Se aprecia a relacin entre peroneo comunicante (PCN) y nervio tibial
(TN) con la arteria tibial posterior (pta) y los grupos musculares gastronecmios lateral (gl), medial
(gm) y sleo (sol).

9.b

BLOQUEO DE TOBILLO

Indicaciones:
Dificultad:
Sonda:
Aguja:
Abordaje:
Ecgrafo:
Profundidad:
Volumen:
Anestsico local:

Ciruga de pie
Baja
Lineal
50 mm
En plano
Mismo lado
0.5-1.5 cm
2,5 ml por nervio, 5 ml el nervio tibial
Mepivacana 1%,
Levobupivacana 0,25% - 0,5%

178

MIEMBRO INFERIOR

Posicin:
Colocar el ecgrafo en el lado derecho del paciente. El operador en el lado izquierdo
mirando en direccin caudal. Colocar la sonda ecogrfica y la aguja en el eje visual del
operador.
Nervio tibial o citico poplteo interno
Tras su divisin emite ramas terminales, la mayora motoras y destinadas a los msculos
gemelos, poplteo, sleo, plantar delgado, flexor largo del primer dedo, flexor largo de
los dedos y tibial posterior. Otras colaterales van destinadas a la parte posterior de la
articulacin de la rodilla, con las que viajan tambin ramos vasculares que finalizan en
las arterias articulares, y en las articulaciones del dorso del tarso. Finalmente tambin se
desprenden numerosas ramas sensitivas, de las cuales el nervio cutneo sural medial o
safeno externo junto a la rama comunicante peronea constituyen el nervio sural, que
recoge la sensibilidad de la regin maleolar lateral y borde lateral del pie mediante el
nervio cutneo dorsal lateral y los ramos calcneos laterales.
A la altura del tobillo las estructuras visibles son de anterior a posterior como siguen:
Tibia
Tendn tibial posterior
Flexor largo de los dedos
Arteria tibial posterior
Nervio tibial
Flexor largo del pulgar
A la altura de la lnea imaginaria entre el malolo medio y el punto medio del calcneo
el nervio tibial se divide en ramos plantares medial y laterales (Fig. 3):
Nervio plantar medio: inerva la parte media de la planta del pie, los tres dedos y medio
mediales del pie y la base de las uas.
Nervio plantar lateral: inerva la parte lateral de la planta del pie y un dedo y medio lateral del pie.
Nervio plantar medial
Nervio mixto que se desprende del nervio tibial por debajo del malalo interno, en el
conducto calcneo, en el que se relaciona con los tendones de los msculos tibial anterior y flexor largo o comn; que los tiene por delante, y con la arteria tibial posterior
situada por detrs. Discurre por la planta del pie entre el hueso calcneo y el aductor del
primer dedo, por fuera de la arteria plantar interna a la que acompaa hasta finalizar en
la parte de piel ms medial del primer dedo y denominndosele ramo cutneo colateral
interno del primer dedo (Fig. 4).

179

MIEMBRO INFERIOR

A lo largo del recorrido descrito da ramas colaterales motoras destinadas a los msculos
aductor del primer dedo, flexor corto plantar, msculo accesorio del flexor largo o cuadrado plantar, al flexor corto del primer dedo y a los dos primeros lumbricales, ramos
articulares para el tarso y ramos cutneos al taln y a los tres primeros espacios interdigitales, terminando como rama colateral interna del primer dedo.
Nervio plantar lateral
Se extiende desde detrs de la arteria tibial posterior, en el canal calcneo, en direccin
lateral en compaa de la arteria plantar externa, cubierto proximalmente por el msculo abductor del quinto dedo; finalizando en la zona prxima al primer espacio interseo.
Como ramos colaterales musculares estn los nervios de los msculos del quinto dedo,
del accesorio del flexor largo, los de los lumbricales tercero y cuarto, el aductor del primer dedo y los interseos plantares y dorsales.
Superficialmente da ramos cutneos para el cuarto espacio y la colateral externa del
quinto dedo.
En un 79% de los individuos hay un nervio calcneo que se origina del nervio tibial posterior, aunque a veces emerge de nervio plantar lateral. En un 21% los individuos tienen
nervios calcneos mltiples procedentes del plantar lateral medial o tibial posterior.
Tcnica
Colocar la sonda entre el maleolo tibial y el tendn de Aquiles (Fig. 3). Identificar las
estructuras seas, vasculares y nerviosas, colocando la sonda a una altura en la que el
tendn de Aquiles no vaya a ser atravesado por la aguja. Tener en cuenta la variabilidad
en la que el nervio tibial se localiza anterior a las estructuras vasculares (Fig. 4), puesto
que puede ser confundido con el tendn del flexor largo de los dedos, el cual estar
posterior a la arteria tibial posterior.

Fig. 3: Posicin de la sonda para localizar el nervio tibial.


180

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 4: Nervio tibial (tn) junto a la arteria tibial (ta). El tendn del tibial posterior (tpt) y flexor largo de
los dedos (fdl) son anteriores a la arteria. Un poco alto y cubriendo el nervio se encuentra el gastronecmio (gm), por detrs el sleo (sl) y por debajo, el flexor largo primer dedo (fhl).

Fig. 5: Divisin del nervio tibial en los dos ramos plantares, medial (mpn) y lateral (lpn).
181

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 6: Nervios plantares por debajo del abductor del primer dedo (abd hall) nos encontramos las arterias plantares lateral (lpa) y plantar media (mpa) en ntima relacin con los nervios plantares lateral
(lpn) y plantar medial (mpn).

9.c

NERVIO SURAL

Anatoma
El nervio sural es un nervio exclusivamente sensitivo formado por la contribucin del
nervio cutneo sural medio (es el principal componente en un 67,1% de las veces, cuyo
origen es el nervio tibial) y el nervio peroneal comunicante.
Existe otro ramo cutneo, procedente del nervio peroneal comn que se llama nervio
sural lateral. ste inerva la piel sobre las caras anterior, lateral y posterior de la pierna
justo por debajo de la rodilla. En el tercio proximal de la pierna el nervio sural viaja por
debajo de los msculos gastrocnemios y atraviesa la fascia profunda de la pierna para
anastomosarse con el nervio sural lateral.
Por debajo de estos msculos se encuentra la aponeurosis de los gastrocnemios y el
msculo sleo. A continuacin perfora la fascia y se hace subcutneo, discurre inicialmente en un trayecto medial y posterior al borde lateral del tendn de Aquiles y en
compaa frecuente de la vena safena externa (referencia importante para su localiza182

MIEMBRO INFERIOR

cin a nivel del tobillo), que en este nivel es tambin subcutnea. Ms hacia el lado distal,
el nervio sural comn sobrepasa el borde lateral del tendn de Aquiles y discurre entre
ste y el malolo lateral. En esta regin el nervio sural comn se ramifica para dar la
inervacin del borde dorso-lateral del pie. La porcin terminal del nervio sural emite un
ramo hacia el quinto dedo, es el nervio cutneo lateral dorsal (Fig.9). El resto del nervio
sural se anastomosa con el nervio cutneo intermedio dorsal, que es un ramo del nervio
peroneal superficial.
Tcnica
Colocar la sonda 3-4 cm encima del maleolo lateral (Fig. 7) e identificar el tendn de
Aquiles (posterior) y el msculo peroneo corto, ya sea la zona distal del msculo o su
tendn, que se ve como una estructura oval hipoecoica superficial (Fig. 8 y 9). Entre ambos se sita el nervio sural y la vena safena externa. La aguja se coloca de anterior a
posterior en plano evitando el tendn del peroneo largo.
Perlas
La ciruga del quinto dedo tiene inervacin procedente del plantar lateral, no slo del
nervio sural.
El nervio sural es un nervio fcilmente afectado en la ciruga de varices.
Bloquear lo ms alto posible.

Fig. 7: Posicin de la sonda para localizar el nervio sural.

183

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 8: Nervio sural (SN) junto a la vena safena pequea (SSV). El tendn de Aquiles es posterior (AT) y
por delante tenemos los msculos peroneo corto (PB) y peroneo largo (PL).

Fig. 9: Nervio sural emitiendo el nervio cutneo lateral dorsal de 1,1 mm.
184

MIEMBRO INFERIOR

9.d

NERVIO PERONEO

El nervio peroneo comn es la rama externa de bifurcacin del nervio citico mayor. Se
divide en dos ramas: el nervio peroneo profundo, que pasa a la celda anterior de la pierna, y el peroneo superficial o msculo cutneo que sigue en la celda lateral.
I - Nervio peroneo superficial
Nivel 1 (tercio proximal pierna)
La divisin del nervio peroneo comn tiene lugar a la altura del tercio proximal del msculo peroneo largo. A continuacin se sita entre peroneo largo y corto (Fig. 10), para
posteriormente descender entre el peroneo corto y el extensor largo de los dedos (Fig.
11), por debajo de la fascia profunda.

Fig. 10: Nervio peroneal superficial nivel 1a (flecha). Los msculos peroneo corto brevis (pb) y largo (pl)
se encuentran en relacin directa con el nervio. El msculo extensor largo de los dedos se sita ms
anterior a este nivel (edl).

185

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 11: Nervio peroneal superficial nivel 1b (spn). Aqu el nervio ya se encuentra entre el peroneo corto
y el extensor largo de los dedos .

Nivel 2 (tercio medio pierna)


El nervio penetra la fascia y se vuelve superficial (Fig. 12). El nervio peroneo superficial
atraviesa la fascia profunda a una distancia media de 12.5 cm por encima del maleolo
lateral.

Fig. 12: Nervio peroneal superficial (SPN) nivel 2, nervio peroneo profundo (DPN) y hueso peron (FIB).
186

MIEMBRO INFERIOR

Nivel 3 (tercio distal pierna)


Se divide en dos ramos a una distancia entre 4-6 cm por encima del tobillo (Fig. 13):
1. Nervio medio cutneo dorsal (2.9 mm): inerva la zona dorso medial del tobillo, el primero, segundo y tercer dedos, pero no el espacio interdigital. Si lo localizamos es suficiente para las bunionectomias (Hallux valgus) junto al nervio peroneo profundo y
nervio tibial.
2. Nervio intermedio cutneo dorsal (2 mm): inerva zona dorso lateral del tobillo, tercero,
cuarto y quinto dedos. Se anastomosa con el nervio posterolateral cutneo, rama del
nervio sural.
En un 28% de los pacientes el nervio peroneo superficial se divide ms proximal. Aqu
el nervio medio cutneo dorsal sigue al tronco principal del peroneo superficial y sale
por la parte lateral de la pierna en el tejido subcutneo. El nervio intermedio cutneo
dorsal penetrar la fascia crural ms caudalmente por delante o por detrs del peron
a una distancia entre 4-6 cm del tobillo. A la altura de los maleolos en la mayora de los
pacientes el nervio medio cutneo dorsal se encuentra en el punto medio entre maleolo
lateral y medial. El nervio intermedio cutneo dorsal se encuentra en el tercio lateral de
la misma lnea.
Existen nervios accesorios del nervio peroneo superficial que cruzan el maleolo lateral.
Se sitan entre fascias y tejido subcutneo. Se ha descrito tambin un nervio motor accesorio del nervio peroneal superficial que inerva el nervio extensor corto de los dedos.

Fig. 13: Posicin para localizar el nervio peroneal superficial nivel 3.


187

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 14: Nervio peroneal superficial nivel 3. La flecha nos indica la posicin del nervio descansando
sobre el extensor largo de los dedos.

Se coloca la sonda sobre el maleolo lateral y se hace un barrido proximal. El peron se


profundiza y aparecen dos msculos: el anterior es el extensor largo de los dedos y el
posterior, el peroneo corto. A este nivel podemos ver el tendn del peroneo largo. El
nervio peroneal superficial se encuentra superficial a la fascia profunda, sobre el cuerpo
del extensor largo de los dedos antes de penetrar en la fascia y situarse entre los dos
msculos (Fig. 14).
II - Nervio peroneo profundo
Desciende sobre la cara anterior de la membrana intersea, para posteriormente en el
tercio distal situarse sobre la cara anterolateral de la tibia. A este nivel podemos encontrar la arteria tibial anterior situada medial al nervio, a medida que desciende se coloca
por debajo y ms tarde vuelve a ser medial.
En el tercio proximal, el nervio transcurre entre los msculos tibial anterior y extensor
largo de los dedos; en el tercio medio, entre tibial anterior y extensor largo del primer
dedo. Entre 3-5 cm de la articulacin del tobillo el extensor largo del primer dedo pasa
por encima del nervio y a 1.25 cm cm ste se sita entre el extensor largo del primer
dedo y el extensor largo de los dedos. El tamao del nervio esta altura es de 3 mm. A una
distancia de 1 cm por encima de la articulacin el nervio se divide en sus ramos: lateral
y medial.

188

MIEMBRO INFERIOR

Ramo lateral: inerva extensor corto de los dedos, extensor corto del primer dedo, articulaciones del tarso y metatarso, msculos interseos segundo y tercero y finalmente
los dedos segundo, tercero y cuarto.
Ramo medial: inerva el espacio entre el primero y segundo dedos del pie, la arteria dorsal pedia, las articulaciones adyacentes metatarsofalngicas e interfalngica y el primer
msculo interseo. Se encuentra medial a la arteria dorsal pedia y lateral a la primera
articulacin metatarsal. A la altura de la articulacin metatarsofalngica se divide en un
ramo cutneo dorsolateral que inerva el primer dedo y un ramo cutneo dorsomedial
que inerva el segundo dedo.
Nivel 2 (boot )
Colocar la sonda 5 cm por encima del tobillo en la cara anterior de la tibia (Fig. 15).
Localizar la arteria tibial anterior y las dos venas tibiales anteriores (Fig. 16). Al hacer un
barrido caudal se visualiza el nervio tibial pasando por encima o por el lado lateral.

Fig.15: Posicin para localizar el nervio peroneo profundo nivel 2.

189

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 16: Nervio peroneo profundo nivel 2. Relacin entre el nervio peroneal profundo (dpn) y la arteria
tibial anterior (ta) colocada sobre la tibia. Extensor largo del primer dedo lo cubre medialmente y el
extensor largo de los dedos, lateralmente.

Nivel 3 (dorso del pie) Fig. 17


Localizar la arteria dorsal pedia (Fig. 18).
Infiltrar en plano evitando el tendn del extensor largo del primer dedo.
El ramo medial es fcil de localizar colocando la sonda en el espacio entre el primero y
segundo dedo (Fig. 19). Realizar un barrido proximal para ver su origen y de esta forma
localizar el ramo lateral.

Fig. 17: Posicin para localizar el nervio peroneo profundo nivel 3. Aguja en plano.
190

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 18: Nervio peroneo profundo (DPN) nivel 3. Relacin con la arteria pedia dorsal (DPA) y el extensor
largo del dedo gordo (Ehl).

Fig. 19: Nervio peroneo profundo nivel 3. Localizacin entre el dedo gordo (thumb) y el segundo dedo
(2t). Se aprecia la rama terminal medial del nervio peroneo profundo (dpn mb).
191

APNDICE

Rafael Blanco, Servando Lpez, Teresa Parras

193

ARTICULACIONES
Teresa Parras, Rafael Blanco

ARTICULACIONES
ARTICULACIONES

HOMBRO

La articulacin escapulohumeral o glenohumeral es la articulacin del hombro, cuyas


superficies articulares son la cabeza del hmero y la cavidad glenoidea de la escpula,
ambas recubiertas de cartlago articular hialino.
La inervacin de la articulacin del hombro esta constituida por los siguientes
nervios:
Nervio supraescapular (C5, C6), nervio mixto, sensitivo y motor que inerva el msculo
supraespinoso (abduccin del brazo) e infraespinoso (rotacin externa).
Nervio axilar (C5-6), inerva al redondo menor.
Nervio subescapular (inerva al subescapular y al redondo mayor) y nervio tracodorsal
(inerva el msculo dorsal ancho), ambos ramos que tienen su origen en el fascculo
posterior.
Inervacin cutnea:
Nervio supraclavicular (plexo cervical superficial, C3-C4) inerva la piel de la cara anterior.
Nervio intercostobraquial (T2).
Nervio axilar (C5-C6) inerva el deltoides y el redondo menor.
Ligamentos:
La cabeza del hmero se fija a la cavidad glenoidea de la escpula por los ligamentos
capsular, coracohumeral y glenohumerales.
Ligamento capsular: es la cpsula articular, cuyos extremos se fijan en el cuello del hmero, por abajo, y el contorno de la cavidad glenoidea por arriba.
Ligamento coracohumeral: insertado en la apfisis coracoides de la escpula, y en el
tubrculo menor del hmero.
Ligamentos glenohumerales: superior, medio e inferior.
Anestesia o analgesia:
Bloqueo interescalnico.
Bloqueo supraescapular +/- bloqueo plexo cervical superficial.
Con el bloqueo supra/infraclavicular rara vez se consigue el bloqueo supraescapular.

196

ARTICULACIONES

CODO

La inervacin de la articulacin del codo proviene del plexo braquial:


Nervio musculocutneo
Nervio radial
Nervio cubital
Nervio mediano
Inervacin cutnea:
Nervio cutneo inferior lateral del brazo: ramo del nervio radial, proveniente del fascculo posterior. Recoge la sensibilidad de la zona infero-lateral del brazo.
Nervio cutneo medial del brazo: ramo del fascculo medial. Recoge la sensibilidad de
la zona anterior y medial del brazo.
Nervio cutneo lateral del antebrazo: ramo del nervio musculocutneo, proveniente
del fascculo lateral. Sensibilidad de la zona lateral del antebrazo.
Nervio cutneo medial del antebrazo: ramo del fascculo medial, a nivel del codo da sus
ramas. Sensibilidad de la cara interna del antebrazo
Nervio cutneo posterior del antebrazo: ramo del nervio radial. Sensibilidad de la cara
dorsal del brazo y antebrazo sobre todo.
Nervio cutneo superior lateral del brazo: ramo del nervio axilar, proveniente del fascculo posterior. Sensibilidad de la zona lateral superior y posterior del brazo.
Nervio intercostobraquial: ramo con origen en las races T1-2. Sensibilidad de la zona
medial superior y posterior del brazo.
El nervio mediano en el antebrazo inerva a los pronadores y a los flexores.
El nervio radial inerva al trceps, se divide en dos ramos. El ramo posterior profundo es
motor e inerva a los supinadores, extensores y cubital posterior. El ramo anterior es superficial y sensitivo.
El nervio cubital inerva el msculo cubital anterior y los fascculos mediales del flexor
comn de los dedos.
El nervio musculocutneo inerva a los msculos coracobraquial, bceps y braquial anterior. Da un ramo cutneo lateral del antebrazo y emite un ramo articular para el codo
que se divide en dos ramos terminales sensitivos para la zona antero y postero-externa
del antebrazo.
Ligamentos:
Ligamento colateral cubital.
Ligamento anular del radio.

197

ARTICULACIONES

Analgesia o anestesia:
Bloqueo supraclavicular, infraclavicular o axilar.
Es necesario bloquear el nervio cutneo medial del antebrazo cuando se coloca el manguito de isquemia en el antebrazo.

MUECA

Las superficies seas de la articulacin de la mueca son: a nivel proximal el radio y a


nivel distal el escafoides, el semilunar y el piramidal.
Inervacin articulacin radiocarpiana:
Nervio interseo anterior (mediano).
Nervio interseo posterior (radial).
Ramo dorsal y profundo del nervio cubital.
Inervacin cutnea:
Nervio cutneo medial del antebrazo.
Nervio cutneo posterior del antebrazo .
Nervio cutneo lateral del antebrazo.
Ramos cutneos de los nervios mediano, cubital y radial.
El nervio mediano a nivel de la mueca, pasa por debajo del retinculo flexor (excepto
su rama palmar que lo hace por encima) y finaliza en los ramos palmares digitales. En la
mueca discurre muy superficial, a 1.2 cm cm de la piel, entre los tendones palmar mayor o flexor radial del carpo por fuera y palmar menor o largo por dentro.
El ramo superficial, sensitivo, del nervio radial, se localiza por encima de la mueca, en
la parte lateral de antebrazo, detrs del supinador largo, donde el nervio cruza los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar. A nivel de la mueca, el nervio
radial se divide varios ramos perifricos (ramos digitales dorsales).
El nervio cubital en la mueca pasa lateral al pisiforme, por encima del retinculo flexor,
despus de haber dado sus ramos, cutneo palmar (mixta) y dorsal (sensitivo). La arteria
cubital se sita paralela, medial al nervio.

198

ARTICULACIONES

La articulacin est reforzada por la cpsula articular y los siguientes ligamentos:


Ligamento colateral cubital.
Ligamento carpal colateral radial.
Ligamento radiocarpal palmar.
Ligamento radiocarpal dorsal.
Anestesia o analgesia:
Bloqueo supraclavicular, infraclavicular, axilar o mediohumeral.

CADERA

Inervacin de la articulacin coxofemoral:


Nervio femoral: msculos pectneos, sartorio, rectos femorales, cpsula de la articulacin coxofemoral, periostio de la cara anterior del fmur.
Nervio obturador:
- El ramo anterior inerva los msculos aductores largo y corto, recto interno, obturador externo, pectneo, zona infero-medial del muslo y cpsula de la articulacin
coxofemoral.
- El ramo posterior inerva los msculos aductor mayor, pectneo, aductor corto y recoge la sensibilidad de la articulacin.
Nervio citico:
- Los ramos sensitivos del nervio citico inervan la zona lateral de la cadera, as como
el fmur.
- Sus ramos musculares son responsables de inervar el bceps femoral, semimembranoso, semitendinoso y aductor mayor.
Nervio glteo superior: msculo glteo medio, menor y tensor de la fascia lata.
Nervio glteo inferior: msculo glteo mayor.
Ramos musculares del plexo lumbar: msculo iliopsoas.
Ramos musculares del plexo sacro: msculos obturador interno, gemino superior e inferior.
Inervacin cutnea:
Nervios intercostales inferiores: subcostal (T12) inerva la zona cutnea de la incisin
quirrgica por va lateral o posterior, e iliohipogstrico (L1): para incisiones va anterior.
Nervio cutneo lateral del muslo (plexo lumbar, L2-3): piel de la cara posterior y lateral
del muslo y regin gltea.
Nervio cutneo posterior (ramos dorsales, L1-3): piel de la cara posterior y lateral del
muslo y regin gltea.
Ramo femoral del nervio genitofemoral (L1-2).
199

ARTICULACIONES

Ligamentos:
La cpsula de la articulacin de la cadera est reforzada por tres ligamentos que rodean
en espiral el cuello del fmur: los ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral.
Ligamento iliofemoral o Bigelow. Tiene su origen en la espina iliaca anterior inferior del
hueso coxal. Tiene dos porciones que se insertan en la lnea intertrocntera anterior del
fmur. Es el ligamento ms potente del cuerpo humano.
Ligamento pubofemoral. Se origina en la rama superior del pubis y se inserta por debajo del ligamento iliofemoral. Funciona como un refuerzo de la parte inferior de la
articulacin.
Ligamento isquiofemoral, con origen en isquion e insercin en la fosita digital del acetbulo en el fmur.
Ligamento anular, que rodea el manguito de la capsula articular.
Anestesia o analgesia:
Ciruga de toda la extremidad inferior, analgesia para fracturas de cuello y analgesia
postoperatoria para ciruga de cadera: bloqueo del nervio citico asociado al bloqueo
del plexo lumbar por va posterior.
La ciruga proximal de cadera y de fmur, precisan adems de un bloqueo del nervio
citico y de plexo lumbar por va posterior el bloqueo de los nervios ilihipogstrico,
ilioinguinal y genitofemoral para las zonas cutneas de incisin quirrgica va anterior
y de T12 y nervio obturador para vas laterales o posteriores.

RODILLA

Inervacin:
Parte posterior: constituido por el ramo articular posterior del nervio tibial y ramo terminal de la divisin posterior del nervio obturador:
- Ramo articular posterior del nervio tibial: inerva los ligamentos cruzados y la porcin posterior y perimeniscal de la cpsula.
- Ramo terminal divisin posterior del nervio obturador: inerva cpsula y meniscos
Parte anterior: ramos articulares de los nervios femoral, peroneo y safeno:
- Nervio femoral: los ramos articulares que inervan el cudriceps, la cpsula y los ligamentos de las reas anteromedial (nervio vasto medial) y anterolateral (nervio
vasto lateral e intermedio) de la rodilla.
- Nervio safeno, ramo sensitivo del nervio femoral, da el ramo infrarotuliano que
inerva la porcin anteromedial de la capsula, el tendn rotuliano y la porcin cutnea anteromedial.
- Nervio peroneo, da dos ramos articulares que inervan la porcin lateral e inferior de
la cpsula, el ligamento lateral externo y la cara anterior de la tibia.
200

ARTICULACIONES

Inervacin cutnea:
Cara interna: ramos cutneos anteriores el nervio femoral y un ramo cutneo procedente del ramo anterior del nervio obturador.
Hueco poplteo: ramos terminales del nervio cutneo femoral posterior.
Cara externa y tejido subrotuliano: ramos del nervio peroneo
Ligamentos:
Ligamento cruzado posterior: inervado por el nervio tibial. Se origina en la parte anterolateral del cndilo medial femoral, mucho ms anterior que el ligamento cruzado
anterior y se inserta 1 cm por debajo de la placa tibial va posterior.
Ligamento cruzado anterior: inervado por el nervio tibial. Se origina en la parte posteromedial del cndilo lateral femoral y se inserta anterior y lateral a la espina tibial
anterior.
Anestesia o analgesia:
En funcin del procedimiento
Artroscopia diagnstica: nervio safeno.
Meniscectoma: nervios geniculados procedentes del nervio safeno.
Prtesis total de rodilla: nervio femoral como componente principal ms nervio citico
a nivel subglteo o poplteo.
Fracturas fmur: nervio femoral ms nervio citico.
Ligamentoplastias:
- Ligamento cruzado anterior: nervio tibial (componente principal), nervio safeno y
nervio vasto lateral.
- Ligamento cruzado posterior: nervio tibial (componente principal) y peroneal
comn.

TOBILLO

La inervacin articulacin del tobillo procede de los siguientes nervios:


Nervio tibial.
Nervio peroneo profundo.
La inervacin cutnea procede de las ramas terminales de los nervios citico y
femoral:
Nervio tibial: inerva la musculatura posterior del tobillo, trceps sural (gastrocnemio y
sleo), plantar, poplteo, tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo
gordo. Proporciona ramos mediales calcneos hacia el taln y se divide en dos nervios
201

ARTICULACIONES

(plantar medial y lateral) que proporcionan inervacin sensitiva.


Nervio safeno: es rama terminal del nervio femoral, emite ramas cutneas mediales de
la pierna, que inervan la zona medial del tobillo.
Nervio peroneo: el superficial se sita entre los msculos peroneo, emite el ramo cutneo
dorsal intermedio y el dorsal medial, encargadas de la sensibilidad cutnea dorsal del
tobillo y pie. El profundo transcurre entre el msculo tibial anterior y el extensor largo
del dedo gordo. A la altura del tobillo se divide en dos ramos: medial (encargada de
la sensibilidad del primer espacio interdigital) y lateral (inerva los msculos extensor
corto de los dedos y msculos interseos).
Nervio sural: procede del nervio tibial, junto con una rama del nervio peroneo comn.
Emite el ramo cutneo dorsal lateral, que inerva la cara lateral del tobillo. Proximal al
malolo emite ramos para el tobillo y la pared capsular anterior. Detrs del malolo
lateral enva ramos sensitivos (ramos calcneos laterales).
Ligamentos:
Zona medial: Dependiente del nervio safeno.
Ligamento tibioescafoideo anterior del ligamento deltoideo (anterior).
Tendn del msculo tibial posterior.
Zona lateral: Dependiente del nervio sural.
Ligamento tibioperoneo anterior.
Ligamento calcaneoperoneo.
Ligamento astragaloperoneo anterior.
Ligamento calcanoeastragalino lateral.
Zona posterior: Dependiente del nervio tibial principalmente.
Ligamento tibioperoneo posterior.
Ligamento tibioastragalino del ligamento deltoideo (posterior).
Ligamento tibiocalcaneo del ligamento deltoideo (intermedia).
Ligamento astragaloperoneo posterior.
Ligamento astragalocalcaneo lateral.
Anestesia o analgesia:
Bloqueo del nervio citico antes de su divisin.
Bloqueo de los nervios tibial y peroneo comn a nivel poplteo.
Bloqueo del nervio safeno asociado en ciruga con isquemia, en funcin del lugar de
colocacin del manguito de isquemia.

202

ARTICULACIONES

TEST DE VALORACIN
Rafael Blanco

TEST DE VALORACIN

MIOTOMAS CERVICALES Y BRAQUIALES

Afectacin C5: El msculo deltoides es el ms afectado.


Realizar un test de abduccin del brazo:
Pedir al paciente que flexione el codo 90 grados para luego poner resistencia a la abduccin del brazo de manera progresiva.
Comprobar en el otro lado.
Tener en cuenta el grado de movilidad del brazo antes del bloqueo.
El paciente tendr afectado el miotoma correspondiente a C5.
Afectacin C6: El bceps braquial es inervado por C5-C6. Los msculos extensores de la
mueca ms potentes son inervados por C6 (radial corto y largo del carpo que causan
extensin radial). El extensor cubital del carpo es inervado por C7.
Realizamos el test de extensin de la mueca:
Estabilizamos el antebrazo del paciente con la palma de nuestra mano en la cara anterior de la mueca.
Colocamos la mueca del paciente en extensin y la otra palma de nuestra mano en el
dorso de la mano del paciente.
Tratamos de disminuir la extensin de la mueca. El paciente deber resistir esa manipulacin.
Si hay desviacin cubital el miotoma afectado ser de C6, si hay desviacin radial ser
de C7.
Afectacin C7: Los msculos afectados son el trceps (extensin del codo), los flexores
de la mueca y los extensores de los dedos.
Realizaremos el test de extensin del codo:
Pedir al paciente que flexione el codo completamente.
Estabilizar el brazo del paciente por encima del codo y solicitar que lo extienda gradualmente.
Valoraremos la dificultad de extensin del brazo. El miotoma afectado ser de C7.
Afectacin C8: Los msculos afectados son los flexores de los dedos (flexor superficial
de los dedos, flexor profundo de los dedos y los lumbricales).
Realizaremos un test de flexin de los dedos:
Pedir al paciente que ponga los dedos flexionados en puo.
Intentar abrir los dedos del paciente contra su resistencia.
Si el paciente no puede mantener los dedos cerrados el miotoma de C8 estar afectado.
Afectacin T1: Lo msculos afectados son los que producen abduccin de los dedos
(interseos dorsales y abductor del quinto dedo) y aducin de los dedos (palmar interseo).
204

TEST DE VALORACIN

Realizaremos un test de abduccin de los dedos:


Pedir al paciente que separe los dedos.
Coger los dedos del paciente y apretarlos en grupos (ndice-corazn, anular-menique
y corazn-anular-meique).
Buscar debilidad en cada grupo y comparar con la otra mano.
Realizaremos un test de aduccin de los dedos:
Pedir al paciente que extienda los dedos y agarre un papel entre dos dedos.
Comparar con la otra mano.

MIOTOMAS LUMBOSACROS

T12 a L3: Es el flexor principal de la cadera.


L2-L4: Extensin de la rodilla, flexin de la cadera y aducin de la cadera.
El patrn miotmico incluye mltiples nervios y no es fcil realizar un test de valoracin
individualizado. A este nivel son los test sensoriales de acuerdo a los dermatomas afectados.
En caso de requerir valorar la funcin motora se realizaran los siguientes tests:
1. Test de extensin de la rodilla: Con el paciente sentado colocar una mano sobre el
muslo y la otra mano en la cara anterior de la pierna, sobre el tobillo. Realizar resistencia a la extensin de la rodilla. Comparar con la otra pierna.
Miotoma L4: El msculo tibial anterior es inervado por la raz L4. Produce dorsiflexin
con inversin del pie.
2. Test de dorsiflexin del pie: Con el paciente sentado colocar una mano sobre la pierna por encima del tobillo. Pedir al paciente que haga una dorsiflexin del pie e intentar
con la otra mano producir una flexin plantar y eversin del pie. Comparar con el otro
pie.
Miotoma L5: El extensor largo del primer dedo del pie, extensor de los dedos (caminar
sobre el taln) y el glteo medio (el aductor ms potente de la cadera) son los msculos
afectados por este miotoma.
3. Test de abduccin de la cadera: Colocar al paciente de lado con las piernas extendidas sin flexionar la cadera. Colocar una mano en su cadera y pedir al paciente que
haga una abduccin completa de la misma. Colocar la otra mano en la cara lateral de
la rodilla y pedir al paciente que resista la aducin de la misma.

205

TEST DE VALORACIN

Miotoma S1: El peroneo largo (flexin plantar del pie con eversin), peroneo corto (caminar sobre los dedos del pie) y glteo mayor (extensin de la cadera).
4. Test de extensin de la cadera: Colocar al paciente decbito prono y flexionar la
pierna a nivel de la rodilla. Estabilizar la cadera colocando el antebrazo sobre la cresta
iliaca y pedir al paciente que realice una hiperextensin de la cadera. Colocar la otra
mano en el muslo por debajo del glteo y pedir al paciente que resista el empuje del
muslo hacia abajo. Comparar con la otra pierna.

206

RESUCITACIN
Rafael Blanco

207

RESUCITACIN

ALGORITMO BRADICARDIA ADULTO


O2, canulacin i.v. y monitorizacin
E.K.G. de 12 derivaciones

208
208

RESUCITACIN
RESUCITACIN

REANIMACIN INTRAHOSPITALARIA

209

RESUCITACIN
RESUCITACIN

ALGORITMO DEM

210
210

RESUCITACIN

SOPORTE PEDITRICO AVANZADO

211

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