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Imss 045 08 - GRR
Imss 045 08 - GRR
Rpida
Diagnstico, tratamiento y prevencin
De Lumbalgia aguda y crnica
En el primer nivel de atencin
GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-045-08
FACTORES DE RIESGO
1.- En el paciente con sobrepeso y obesidad, el incremento en el ndice de masa corporal representa un
factor de riesgo para lumbalgia
2.- El sedentarismo asociado a posiciones viciosas favorecen el desarrollo de lumbalgia
3.- Existe evidencia consistente sobre la asociacin entre el desarrollo de dolor lumbar y determinadas
actividades fsicas laborales: vibracin corporal, cargar objetos pesados y flexin/torsin del tronco
4.- Existe evidencia que en pacientes con poco acondicionamiento fsico y movilidad de columna
incrementa el riesgo para lumbalgia
5.- El cargar objetos pesados durante periodos prolongados y en posiciones incorrectas incrementan el
riesgo de lumbalgia
6.- Existe evidencia de que las alteraciones psicosociales (depresin, insomnio, aumento de agresividad,
desobediencia, violencia, fatiga, estrs laboral e hiperactividad) se asocian con incremento en la
presentacin de lumbalgia
INTERROGATORIO
El mdico debe realizar una historia clnica completa, que le permita ubicar al paciente con dolor lumbar
dentro de tres categoras: dolor bajo de espalda inespecfico, dolor lumbar potencialmente asociado con
radiculopata o dolor lumbar potencialmente asociado con enfermedad sistmica especfica.
Se recomienda evaluar desde la primera consulta mdica: semiologa del dolor (localizacin, factor
desencadenante, factores de exacerbacin, factores que lo mejoran, irradiacin), severidad del dolor,
tiempo de evolucin, limitacin funcional, factores de riesgo laboral, psicosociales y signos de alarma
Se recomienda sospechar dolor lumbar asociado a neoplasia en el paciente con edad > 50 aos,
antecedente de cncer, prdida de peso, no mejora despus de 4-6 semanas, dolor continuo o progresivo,
dolor en reposo y nocturno
Se debe tener especial atencin en la edad del paciente, sexo, ocupacin, tiempo de evolucin (lumbalgia
aguda (< 6 semanas), lumbalgia subaguda (entre 6 y 12 semanas) y lumbalgia crnica ( > 12 semanas),
tipo de dolor (mecnico/inflamatorio) e investigar datos de compromiso neurolgico.
Se recomienda investigar ante un paciente con lumbalgia, los siguientes signos de alarma: edad >50 aos,
antecedente de neoplasia, sndrome constitucional, no mejora con tratamientos habituales, dolor en reposo,
fiebre, inmunodepresin, traumatismo previo, osteoporosis, toma de esteroides y sndrome de cauda equina
Los antecedentes de uso de drogas por va parenteral, la infeccin urinaria o la infeccin de la piel tienen
una sensibilidad aproximada del 40%, con una especificidad desconocida para el diagnstico de infeccin
vertebral
EXPLORACION
x
Exploracin visual de la zona afectada con la finalidad de investigar lesiones cutneas sugestivas de
herpes zoster u otras enfermedades dermatolgicas
La fiebre tiene una especificidad del 98% y una sensibilidad del 50% para el diagnstico de
infeccin vertebral
Una exploracin neurolgica completa debe ser realizada ante la presencia de dolor y otros
sntomas neurolgicos en las extremidades inferiores
Durante la exploracin fsica se debe evaluar: arcos de movilidad de columna, marcha, tono,
tropismo muscular y evaluacin de equilibrio, es necesaria una exploracin neurolgica completa y
orientada ante la presencia de dolor y otros sntomas neurolgicos en las extremidades plvicas
meses, historia de entesitis, mono u oligoartritis, uvetis anterior aguda e historia familiar de
espondiloartropatas
Es importante recordar que el 95% de los casos de lumbalgia aguda (< 6 semanas) constituyen
causas inespecficas y, en ms del 50% de las radiografa de columna lumbar se observan
alteraciones degenerativas, principalmente en pacientes mayores de 50 aos, por lo anterior no se
recomienda solicitar estudios de rayos X e imagen de manera rutinaria en pacientes con lumbalgia
aguda inespecfica
La solicitud de radiografas de columna lumbar antero posterior y lateral pueden ser consideradas
en pacientes con fiebre de mas de 38 grados centgrados por ms de 48 horas, osteoporosis,
enfermedad sistmica, dficit sensitivo o motor, uso crnico de esteroides, inmunosupresin,
sospecha clnica de espondilitis anquilosante, accidente o trauma, paciente mayor de 50 aos y
ausencia de respuesta a tratamiento habitual por ms de 4-6 semanas
Se pueden solicitar estudios de laboratorio en pacientes con lumbalgia, cuando est presente
dficit neurolgico grave o progresivo, o bien ante sospecha de enfermedad especfica, con base en
la informacin obtenida de la historia clnica
La retencin urinaria (sensibilidad del 90% y especificidad del 95%) y la anestesia en silla de
montar, son los signos de mayor utilidad en el diagnstico de la cauda equina
Los datos clnicos asociados con dolor lumbar de origen inflamatorio incluyen:edad< 45 aos,
dolor que mejora con el movimiento, rigidez con duracin mayor de 3
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
x
Se recomienda previo al inicio del tratamiento farmacolgico tomar en consideracin los siguientes
aspectos: edad del paciente, comorbilidades, dieta, interacciones farmacolgicas, funcin
cardiovascular y renal, as como la prescripcin de protectores de la mucosa gstrica con el fin de
prevenir complicaciones asociadas con la administracin de medicamentos
En el manejo del dolor lumbar agudo y subagudo, est indicado como medicamento de primera
eleccin el paracetamol
En pacientes con lumbalgia aguda o crnica que no responden a paracetamol y AINE, pueden
utilizarse y/o asociarse opiceos menores durante perodos cortos de tiempo e intervalos regulares
Si el dolor lumbar agudo persiste tras iniciar tratamiento con paracetamol o AINE a intervalos
regulares, se debe valorar la asociacin de un relajante muscular de tipo no benzodizepinico
durante un perodo corto de tiempo
Se recomienda considerar el uso de relajantes musculares en pacientes con dolor lumbar y espasmo
muscular intenso por una duracin de 3 a 7 das y no ms de 2 semanas
Las infiltraciones facetarias e intradiscales con esteroides, no son eficaces en la disminucin del
dolor en la lumbalgia subaguda y crnica
No hay evidencia de que la administracin de vitamina B sea eficaz para el tratamiento del dolor
lumbar inespecfico
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
x
En el paciente con lumbalgia crnica con sobrepeso y obesidad, se recomienda reduccin de peso e
intervencin de un equipo transdisciplinario
Informar y educar al paciente sobre medidas de higiene postural (por ejemplo, la forma correcta de
sentarse, cargar objetos pesados, dormir y manejar) as como ejercicios de flexin bsicos con la
finalidad de limitar manifestaciones clnicas de lumbalgia (figuras 1 y 2)
Proporcionar educacin acerca de los factores agravantes, evolucin y tiempo estimado de mejora
permite acelerar la recuperacin en pacientes con lumbalgia aguda y prevenir el desarrollo de
lumbalgia crnica
La meta primaria de la rehabilitacin en personas con dolor lumbar agudo es tratar de disminuir o
eliminar el dolor, procurar la reincorporacin a las actividades y el trabajo, prevenir el
desacondicionamiento, discapacidad, tendencia a la cronicidad y evitar conductas incorrectas e
innecesarias
Existe evidencia de que los pacientes que se mantienen un estado activo y continan con actividades
normales de la vida diaria, incluyendo el trabajo, tienen una recuperacin ms temprana de los
sntomas y reduce la discapacidad
En las personas con dolor lumbar agudo el reposo por ms de 2 o 3 das es inefectivo e incluso
daino. No se recomienda reposo en cama. Si la intensidad del dolor lo requiere, ser de la menor
duracin posible
El masaje disminuye el dolor y aumenta la capacidad funcional cuando se asocia a ejercicio y auto
cuidado en personas con dolor subagudo Las fajas lumbares no estn recomendadas para evitar la
aparicin del dolor en la lumbalgia
En pacientes con lumbalgia aguda y subaguda se puede recomendar la aplicacin de calor local para el
alivio del dolor
Enviar a mdico de rehabilitacin a los pacientes con dolor lumbar recurrente o bien lumbalgia
crnica > 12 semanas
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
x
En el seguimiento los pacientes con dolor lumbar , es importante informar de forma clara sobre el
buen pronstico de la enfermedad y la ausencia de patologa grave, as como la escasa utilidad de las
radiografas y la importancia de mantener la actividad fsica
Se recomienda en pacientes con dolor lumbar agudo, subagudo o crnico continuar con las
actividades de la vida diaria, incluyendo la incorporacin al trabajo siempre que el dolor lo permita
Se recomienda en el paciente con lumbalgia aguda inespecfica una consulta entre las 2 a 4 semanas
de instituido el tratamiento, con la finalidad de evaluar respuesta teraputica
Se debe instruir al paciente al paciente con relacin al seguimiento, acudir a consulta si no hay
mejora con el tratamiento establecido y ante dolor intenso que persiste, empeora o progresa
A lt a
- R e f o r z a r E d u c a c i n y
O r i e n t a c i n
- H ig i e n e d e c o lu m n a
- A u to c u id a d o
- R e in c o r p o r a r
a c t iv id a d c o t id ia n a y
la b o r a l
10
M e jo r a
< 6 sem ans
No
T r a t a m i e n t o N o F a r m a c o l g i c o :
- E d u c a c i n y o r ie n t a c i n
- E v ita r r e p o s o e n c a m a
- F o m e n t a r r e i n c o r p o r a c i n p r o n t a a la s
a c t iv id a d e s d e l a v id a c o t i d ia n a y la b o r a l
- H ig ie n e d e c o lu m n a
- R e c o m e n d a r a c t iv i d a d f s ic a a p r o p ia d a
T r a t a m i e n t o F a r m a c o l g ic o d e p r im e r a l n e a
S ig n o s d e A la r m a :
- E d a d > 5 0 a o s , p r d id a d e p e s o in e x p li c a b le , d o lo r
d e m s d e u n m e s d e e v o lu c i n
- F ie b r e
- D o lo r q u e n o m e j o r a c o n e l r e p o s o
- P r d i d a d e c o n t r o l d e e s f n t e r e s , p r d id a d e f u e r z a
p r o g r e s iv a , a n e s t e s ia e n s ill a d e m o n t a r , r e t e n c i n d e
o r in a
No
M e jo r a
< 12 sem anas
No
V e r a lg o r i t m o 2
L u m b a lg ia c r n ic a
> 12 sem anas
S ig n o s d e a la r m a
- R e i n t e r r o g a r y e x p lo r a r
- I d e n t if ic a r d a t o s d e c r o n ic id a d
- I d e n t if ic a r f a c t o r e s d e r ie s g o
- V a lo r a r u t il id a d d e
r a d io g r a f a s
-B s q u e d a d e d a to s
n e u r o l g ic o s
3 ,4
E n v o a s e g u n d o n iv e l
( I n t e r c o n s u lt a a s e g u n d o
y t e r c e r n iv e l p a r a
c o m p le m e n t a c i n
d ia g n s t ic a )
8
R e a liz a r H i s t o r i a C l n ic a y E x p l o r a c i n F s ic a o r ie n t a d a p a r a :
- I d e n t i f i c a r f a c t o r e s d e r ie s g o ( f s ic o s , p s ic o s o c ia le s , la b o r a le s )
- D i f e r e n c i a r d o l o r l u m b a r t ip o in f l a m a t o r io v s m e c n i c o
- n f a s is e n e x p lo r a c i n n e u r o l g i c a c o m p l e t a
- D e s c r ib ir t i p o d e d o l o r , lo c a l iz a c i n , d u r a c i n , i r r a d ia c i n ,
f a c t o r d e s e n c a d e n a n t e , s n t o m a s o s ig n o s n e u r o l g ic o s
a s o c ia d o s
1, 2
P a c i e n t e a d u l t o c o n lu m b a lg ia
ALGORITMO 1. EVALUACIN INICIAL Y DIAGNSTICO DEL PACIENTE ADULTO CON LUMBALGIA AGUDA Y CRNICA
ALGORITMOS
S o s p e c h a d e n e o p la s ia
- A n te c e d e n te d e c n c e r
- Edad > 50 aos
- D o lo r d e m s d e 1 m e s d e e v o lu c i n
- D o lo r n o c t u r n o e n r e p o s o
- P r d id a d e p e s o i n e x p li c a b le
S o s p e c h a d e e n f e r m e d a d in f la m a t o r ia
- Edad < 40 aos
- D o lo r q u e m e jo r a c o n e l e j e r c ic io
- D u r a c i n > 3 m e s e s
- R ig id e z m a t u t in a > 6 0 m in u t o s
- T ip o d e in ic io in s i d io s o
- D f i c it n e u r o l g i c o r a r o
S o s p e c h a d e c a u d a e q u i n a / c o m p r o m is o
r a d ic u la r g r a v e
- P r d id a d e c o n t r o l d e e s f n t e r e s
- R e t e n c i n u r in a r ia
- A n e s t e s ia e n s i lla d e m o n t a r
- D f i c it s e n s it iv o - n e u r o m o t o r
- D o lo r e n a m b a s p ie r n a s
S o s p e c h a d e I n f e c c i n
- F ie b r e
- In m u n s u p r e s i n
- H e r id a p e n e t r a n t e
- I n f e c c i n u r i n a r ia
- I n f e c c i n d e p ie l
S o s p e c h a d e a n e u r is m a d e a o r t a
- d o lo r n o in f lu id o p o r m o v i m ie n t o s , p o s t u r a s
o e s fu e rz o s
- F a c t o r e s d e r ie s g o c a r d io v a s c u la r
- A n t e c e d e n t e s d e e n f e r m e d a d v a s c u la r
S o s p e c h a d e fr a c tu ra
- H is t o r ia d e t r a u m a
- T ra u m a m e n o r s i e s > 5 0 a o s
- O s te o p o r o s is
- T o m a d e e s t e r o id e s
- T r a u m a t is m o g r a v e
A lt a
- R e f o r z a r E d u c a c i n
y O r ie n t a c i n
- H ig ie n e d e c o lu m n a
- A u t o c u id a d o
- R e in c o r p o r a r
a c t iv id a d c o t i d ia n a y
la b o r a l
10
Subaguda
e n tr e 6 y 1 2 s e m a n a s
M e jo r a
T r a ta m ie n to N o F a r m a c o l g ic o :
3 ,4 ,5
- E d u c a c i n y o r ie n t a c i n
- E v it a r r e p o s o e n c a m a
- F o m e n t a r r e in c o r p o r a c i n p r o n t a a la s
a c t iv id a d e s d e la v id a c o t id ia n a y la b o r a l
- H ig i e n e d e c o lu m n a
- R e c o m e n d a r a c t iv id a d f s ic a a p r o p ia d a
T r a ta m ie n to F a r m a c o l g ic o d e p r im e r a ln e a
- P a ra c e ta m o l
- A IN E
Aguda
< 6 sem anas
C r n ic a
> 12 sem anas
E v a lu a r T r a ta m ie n to F a r m a c o l g ic o d e te r c e r a y
c u a r ta ln e a
- R e la ja n t e s m u s c u la r e s
- O p i c e o s
- A n t id e p r e s iv o s
6
M e jo r a
No
T r a ta m ie n to N o F a r m a c o l g ic o :
- E d u c a c i n y o r i e n t a c i n
- I d e n t if ic a r f a c t o r e s d e r ie s g o ( p s i c o s o c ia le s y
la b o r a le s )
- i d e n t if ic a r f a c t o r e s d e c r o n i c id a d
- H ig ie n e d e c o lu m n a
- R e c o m e n d a r a c t iv id a d f s ic a a p r o p ia d a
T r a ta m ie n to F a r m a c o l g ic o d e p r im e r a y
s e g u n d a ln e a
- P a r a c e ta m o l
- A IN E
E n v ia r a R e h a b ilit a c i n
R e a liz a r H is t o r ia C l n ic a y E x p lo r a c i n F s ic a o r ie n t a d a p a r a :
- I d e n t if ic a r f a c t o r e s d e r ie s g o ( f s ic o s , p s ic o s o c i a le s , la b o r a le s )
- D if e r e n c ia r d o lo r lu m b a r t ip o in f la m a t o r io v s m e c n ic o
- n f a s is e n e x p lo r a c i n n e u r o l g ic a c o m p le t a
- D e s c r ib ir t ip o d e d o lo r , lo c a liz a c i n , d u r a c i n , ir r a d ia c i n ,
f a c t o r d e s e n c a d e n a n t e , s n t o m a s o s ig n o s n e u r o l g ic o s
a s o c ia d o s
1 ,2
P a c ie n t e a d u lt o c o n
lu m b a lg ia
E n v o a s e g u n d o n iv e l
E v a lu a r o t r a s o p c i o n e s d e
t r a t a m ie n t o 8
- R e in t e r r o g a r y e x p lo r a r
- I d e n t if ic a r d a t o s d e c r o n ic id a d
- I d e n t if ic a r f a c t o r e s d e r i e s g o
- V a lo r a r u t ilid a d d e
r a d io g r a f a s
- B s q u e d a d e d a to s
n e u r o l g ic o s