DESHIDRATACIN

JOSE M. CCALLA TORRES

INTERNO DE MEDICINA
HNAGV SERVICIO DE PEDIATRA

 Deshidratacin se define como el

estado clnico consecutivo a la
prdida de lquidos y solutos en el
cuerpo humano.
Sin embargo, es posible encontrar
deplecin corporal de agua sin
prdida de solutos, de causas
diversas,
sin
denominarse
deshidratacin

CAUSAS
1) Incremento en las prdidas:
a) Intestinales:
Vmito, diarrea, sondas, fstulas
intestinales.
b) Extraintestinales:
Quemaduras, uso de diurticos, diuresis
osmtica, poliuria, fiebre.
2) Falta de aporte:
a) Por va oral.
b) Por vas parenterales.

EPIDEMIOLOGA
La primera causa de deshidratacin
en el mundo es la diarrea aguda con
mil millones de episodios anuales y
ms de 2.5 millones de muertes
secundarias a deshidratacin.

FISIOPATOLOGA
La distribucin de lquido en el cuerpo est
determinada por la edad. En el recin nacido,
el lquido corporal total es de 70 a 75%, pero
va disminuyendo conforme avanza la edad
hasta ser de 60% en el adulto.
El lquido corporal total est distribuido a su
vez
en
los
espacios
intracelular
y
extracelular; este ltimo est conformado por
el
espacio
intersticial
y
el
espacio
intravascular.

 La prdida de lquidos produce diferentes

dficits en los compartimentos de los
espacios extracelular e intracelular. En la
deshidratacin aguda (menor de dos
das), la prdida de lquidos en su
mayora es a expensas del espacio
extracelular (75%); mientras que en la
deshidratacin prolongada, la prdida de
lquidos es aproximadamente la misma en
ambos espacios

 La osmolaridad plasmtica est dada

por los diferentes solutos, de acuerdo
con la siguiente frmula

 La osmolaridad del plasma se modificar

dependiendo de la causa de la deshidratacin
y del mecanismo de sta; por ejemplo, en
pacientes con deshidratacin por diarrea
aguda, puede haber mayor prdida de lquido
que de solutos (gastroenteritis por rotavirus)
o mayor prdida de solutos que de lquido
(clera); con base en lo anterior se produce
deshidratacin isosmolar, hiposmolar o
hiperosmolar.

CUADRO CLNICO
Durante la valoracin de un paciente
deshidratado se debe poner especial
nfasis en tres aspectos:
1) Establecer el grado o severidad de la
deshidratacin.
2) Determinar el tipo de deshidratacin,
as
como
sus
complicaciones
concomitantes.
3) Planear la forma de rehidratacin.

Severidad de la deshidratacin
La forma ms objetiva para establecer
el grado de deshidratacin es el peso
corporal;
sin
embargo,
muy
frecuentemente no se cuenta con un
registro del peso previo.
por esta razn se utilizan una serie de
parmetros
clnicos
obtenidos
mediante la exploracin fsica

 El
problema
para
su
adecuada
clasificacin es que estos parmetros
son subjetivos y pueden variar segn la
experiencia del mdico.
Una revisin sistematizada demostr que
los tres datos clnicos ms importantes
para identificar deshidratacin son:
llenado capilar prolongado, turgencia de
la piel y patrn respiratorio.

Determinacin
del
tipo
de
deshidratacin.
El tipo de deshidratacin est dado
principalmente por la cuantificacin
srica de Na+.

 El tipo de deshidratacin depender

entonces
de
la
prdida
que
predomine: si la deplecin de lquido
es menor que la de solutos, se
presentar
una
deshidratacin
hipertnica; y si es mayor la prdida
de solutos, ser hipotnica.

 En trminos de frecuencia, la
isotnica representa 80% del total de
las deshidrataciones, la hipotnica
15% y la hipertnica 5%.

 Las manifestaciones de la hiponatremia se

correlacionan con la velocidad de descenso
del Na+ srico; si el decremento sucede en
un tiempo menor de 12 horas, se denomina
hiponatremia aguda, la cual mostrar datos
clnicos
ms
tempranamente
que
la
desarrollada en un tiempo mayor.
irritabilidad, vmitos, nusea, fasciculaciones,
cefalea e incluso crisis convulsivas o coma
con cifras menores a 120 mEq/L.

 En la deshidratacin hipernatrmica, los

pacientes frecuentemente no se observan
tan
deshidratados,
debido
a
la
hipertonicidad plasmtica mantenida por el
Na+ elevado; las manifestaciones clnicas
pueden ir desde un cuadro asintomtico
hasta sntomas neurolgicos como letargo
y coma; los pacientes frecuentemente
presentan irritabilidad, llanto de tono
agudo, hiperreflexia generalizada y fiebre.

 Estos pacientes pueden presentar acidosis

metablica (pH menor de 7.35, con bicarbonato
menor de 20 mEq/L) debido al incremento en las
perdidas de HCO3-, la disminucin en la
capacidad del rin para eliminar hidrogeniones y
la ganancia de cido lctico por hipoperfusin que
se presenta en la deshidratacin moderada y
severa. Las manifestaciones clnicas de la acidosis
metablica son polipnea (como mecanismo de
compensacin), depresin miocrdica, arritmias,
dilatacin arteriolar, entre otras.

 La hipokalemia (K+ srico menor de 3

mEq/L)
es
producida
por
dos
mecanismos, las prdidas incrementadas
a travs de las heces y la excrecin renal
aumentada
para
mantener
la
homeostasis
con
el
Na+.
Las
manifestaciones clnicas pueden ir desde
un paciente totalmente asintomtico,
hasta sujetos con leo, rabdomiolisis o
arritmias.

LABORATORIO
El examen de orina muestra densidad
especfica, generalmente mayor a
1.020,
debido
al
mecanismo
homeosttico de resorcin de lquidos.
En caso de registrar densidad
especfica menor a 1.020, se deber
descartar
alguna
nefropata
intrnseca, por la incapacidad de
realizar esos mecanismos.

 La determinacin de electrolitos
sricos (Na+, K+, Cl-) tiene especial
importancia para determinar el tipo
de
deshidratacin
hipo
o
hipernatrmica.

 El potasio srico puede modificarse a

su vez por estados de alcalosis o
acidosis; si el Ph desciende 0.1
unidades por debajo de 7.35, el K+
srico incrementa 0.5 mEq/L y
viceversa, si el pH aumenta 0.1
unidades, por arriba de 7.45, el K+
srico desciende 0.5 mEq/L.

 La determinacin srica de cloro

ayuda generalmente a calcular la
brecha aninica (anion gap), la cual
permite descartar otras causas de
acidemia, como acidemias orgnicas,
o cetoacidosis diabtica. Se calcula
mediante la siguiente frmula:

TRATAMIENTO
Determinar la va para restituir el
volumen perdido.
Administrar
los
lquidos
de
mantenimiento.
Administrar el dficit de lquidos.
Administrar las prdidas durante el
tratamiento.
Corregir los trastornos electrolticos y
cidobase concomitantes.

 La Organizacin Mundial de la Salud

(OMS) especficamente recomienda
un plan a seguir con base en los
datos clnicos que presente el nio. El
plan
A
en
pacientes
sin
deshidratacin o deshidratacin leve,
el plan B en casos con deshidratacin
moderada y el plan C en enfermos
con choque.

PLAN A
Continuar el tratamiento en el hogar
del episodio actual de diarrea de su
hijo;
Iniciar el tratamiento precoz de
futuros episodios de diarrea.

Explique las tres reglas para tratar la diarrea en el hogar:

1. Dar al nio ms lquidos de lo usual para evitar la
deshidratacin
Usar los lquidos caseros recomendados, que comprenden la
solucin SRO, los alimentos a base de lquidos (como la sopa, el
agua de arroz y los yogures para beber) y el agua pura. Utilice la
solucin SRO para nios segn se indica ms adelante en el
recuadro. (Nota: si el nio tiene menos de seis meses y todava
no toma alimentos slidos, dar la solucin SRO o agua en lugar
de alimentos a base de lquidos.)
Dar tantos lquidos como el nio pueda tomar. Utilizar como gua
las cantidades de SRO indicadas ms adelante.
Continuar administrando lquidos hasta que se detenga la diarrea.

 2. Dar al nio suficientes alimentos para evitar la desnutricin

Continuar el amamantamiento frecuente.
Si el nio no mama, dar la leche habitual.
Si el nio tiene seis meses o ms o toma ya alimentos slidos:
- dar tambin cereales u otro alimento rico en almidn mezclado, si es
posible, con legumbres, verduras y carne o pescado; aadir una o dos
cucharadas de aceite vegetal a cada racin;
- dar zumos de fruta frescos o bananas aplastadas para proporcionar potasio;
- dar alimentos recin preparados; deben cocinarse bien y servirse en pur o
bien aplastados;
- estimular al nio a comer, ofrecindole alimento por lo menos seis veces al
da;
- dar los mismos alimentos una vez interrumpida la diarrea y una comida
adicional cada da durante dos semanas.

3. Llevar al nio al agente de salud si

no mejora en tres das o si presenta:
muchas deposiciones lquidas
vmitos repetidos
sed intensa
come o bebe poco
fiebre
sangre en las heces

Los nios deben recibir solucin

SRO en el hogar si:
han seguido el plan de tratamiento B
o C;
no pueden volver al agente de salud
si la diarrea empeora;
la norma nacional indica que se
administre SRO a todos los nios que
acuden a un agente de salud por
presentar diarrea.

Mostrarle cmo administrar la SRO.

Dar una cucharada cada 1 - 2 minutos a un nio menor de dos
aos.
Dar sorbos frecuentes de una taza si el nio es mayor.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Entonces dar la solucin con
ms lentitud (por ejemplo, una cucharada cada 2 - 3 minutos).
Si la diarrea contina despus de gastar los sobres de SRO, indicar
a la madre que administre otros lquidos como se explic
anteriormente en la primera regla o que regrese para recibir ms
sobres de SRO.
Si el nio pide ms SRO de la indicada, hay que drsela.
Estimular a la madre para que siga dando el pecho al nio.
En los nios de menos de 6 meses que no estn alimentados al
pecho, deben darse tambin 100 - 200 ml de agua potable durante
este periodo.

PLAN B

Observar al nio cuidadosamente y ayudar a la madre

a dar la solucin SRO.
Mostrarle cunta solucin debe dar a su nio.
Mostrarle cmo darla: una cucharada cada 1 - 2 minutos a
un nio menor de 2 aos y sorbos frecuentes de una taza a
un nio mayor.
Verificar de vez en cuando si hay problemas.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos y despus seguir
dando SRO, pero ms lentamente, por ejemplo, una
cucharada cada 2 - 3 minutos.
Si los prpados del nio se hinchan, djese de dar SRO y
dse agua clara o leche del pecho. Administrar SRO
conforme al Plan A cuando haya desaparecido la hinchazn.

Pasadas cuatro horas, evaluar de nuevo la

situacin del nio utilizando el cuadro
correspondiente y seleccionar despus el Plan A,
B o C para continuar el tratamiento.
Si no hay signos de deshidratacin, pasar al Plan A. Una
vez corregida la deshidratacin, el nio habitualmente
orina y puede hallarse tambin cansado y dormirse.
Si todava hay signos que indican alguna
deshidratacin, repetir el Plan B, pero comenzar a dar
alimentos, leche y zumo como se describe en el Plan A.
Si los signos indican que ha aparecido una
deshidratacin intensa, pasar al Plan C

Si la madre debe irse antes de finalizar el Plan de

tratamiento B:
Indicarle cunta SRO ha de dar para terminar el tratamiento
de 4 horas en el hogar.
Darle sobres de SRO suficientes para completar la
rehidratacin, y para 2 das ms como se indica en el Plan A.
Mostrar cmo preparar la solucin SRO.
Explicarle las tres reglas del Plan A para tratar a su nio en la
casa:
- Dar SRO u otros lquidos hasta que se detiene la diarrea,
- Alimentar al nio,
- Volver con el nio al agente de salud, si es necesario.

PLANC
Se
inicia
en
pacientes
con
deshidratacin grave o estado de
choque. Se administra solucin
Hartmann o solucin fisiolgica al
0.9% por va intravenosa en dosis de
50 mL/kg de peso durante la primera
hora y 25 mL/kg/hora durante la
segunda y tercera hora.

 La OMS y la Academia Americana de

Pediatra (APP) recomiendan la
administracin de solucin Ringer
lactato o solucin fisiolgica en dosis
de 20 mL/kg de peso hasta que el
pulso, la perfusin y el estado de
conciencia regresen a la normalidad.

 En
sujetos
en
quienes
est
contraindicada la va oral o tienen
otras causas de deshidratacin, se
sugiere un plan de tratamiento que
se divide en cinco fases

 La primera fase de la rehidratacin

se debe llevar a cabo en los primeros
30 a 60 minutos.
Su objetivo es la restitucin rpida
de
la
deplecin
del
volumen
circulante, en pacientes con choque
hipovolmico.

 En estos pacientes se inicia la reposicin de lquidos con

bolos de 20 mL/kg de cristaloides.
Para el manejo del choque hipovolmico en nios y recin
nacidos, existen las siguientes recomendaciones clnicas:
La primera eleccin para la resucitacin inicial es la
solucin salina; si se requieren grandes cantidades de
lquidos, es posible utilizar coloides sintticos por su mayor
duracin en la circulacin (generalmente se recomiendan
posterior a un volumen de 60 mL/kg) y por ltimo el
volumen inicial debe de ser de 20 mL/kg; dependiendo de
la respuesta clnica, se deber valorar el nmero de dosis
necesarias y, en pacientes con problemas cardiacos o
recin nacidos, se recomiendan bolos de 10 mL/kg.

 La segunda fase se lleva a cabo dentro de una a

nueve horas de iniciada la hidratacin del paciente.
Su finalidad es la restitucin parcial del dficit del
espacio extracelular y del estado cidobase
El plan teraputico en esta fase es administrar 1/3
de los lquidos de mantenimiento diarios y 1/2 del
dficit de lquidos.
La respuesta esperada en el paciente es obtener
ganancia de peso, estabilizacin de los signos
vitales, estabilizacin del gasto urinario y
restitucin parcial del equilibrio cido-base.

 La tercera fase se lleva a cabo en las horas 9 a 24

de haber iniciado la hidratacin.
Su objetivo es la restitucin de los volmenes de los
compartimentos de EEC y EIC y del estado cido
base el plan teraputico en esta fase es administrar
2/3 de los lquidos de mantenimiento diario y 1/3 del
dficit de lquidos.
La respuesta esperada en el paciente es obtener
una ganancia de peso sostenida, disminucin del
nitrgeno ureico srico (NUS) (50% en 24 horas),
mantener un adecuado gasto urinario y mejora de
las alteraciones electrolticas

 La cuarta fase se lleva a cabo dentro de las 25 a 48

horas de iniciada la hidratacin. Su finalidad es la
correccin total de electrolitos, estado cidobase y
volumen de lquidos.
El plan teraputico en esta fase es dar lquidos de
mantenimiento y reponer las prdidas actuales, as
como iniciar la va oral en caso de que las
condiciones lo permitan.
La respuesta que se espera del paciente ser
mantener una ganancia sostenida del peso corporal
y la normalizacin de los electrolitos sricos (ES).

 La quinta fase se lleva a cabo

durante los dos a 14 das de haber
iniciado la hidratacin. Su objetivo es
restaurar el dficit calrico y
proteico. Esto se logra con una
adecuada dieta por va oral.

LIQUIDOS DE
MANTENIMIENTO
METODO DE HOLLIDAY SEGAR
En este sistema, la administracin de los
lquidos
de
mantenimiento
se
basa
principalmente en la relacin de gasto
energtico en caloras que debe consumir un
sujeto en condiciones fisiolgicas normales.
Esto es que un paciente no febril, sin
actividad fsica excesiva, presenta un gasto
metablico de 1 mL por cada calora
metabolizada.

 Los requerimientos de agua en un

paciente hospitalizado son: piel, 30
mL; respiracin, 15 mL; orina 50 a 65
mL; heces, 5 mL; dando un total de
100 a 115 mL por 100 caloras
metabolizadas, con gasto de agua
por oxidacin de 15 mL

 Los requerimientos de electrolitos

sern calculados de acuerdo a las
caloras
metabolizadas
de
la
siguiente manera:
Sodio, 2-3 mEq por cada 100 caloras
(o 100 mL); potasio, 2-3 mEq por
cada 100 caloras y cloro 2-3 mEq
por cada 100 caloras.

 Esta frmula consta de: sodio 90

mEq/L, potasio 20 mEq/L, bicarbonato
30 mEq/L, cloro 80 mEq/L, glucosa 111
mEq/L.
A principios de esta dcada, se empez
a cuestionar la formula sugerida por la
OMS para hidratacin oral debido a que
s ayuda a corregir la deshidratacin,
pero no disminuye el gasto fecal.

 La nica frmula que hasta el momento

ha probado beneficios es la de la OMS
reducida en osmolaridad, la cual se ha
asociado a menor vmito, menor gasto
fecal y menor necesidad de hidratacin
intravenosa.
Debido a esto, la OMS actualmente
recomienda el uso global de esta frmula
con sodio 75 mEq/L, osmolaridad 245
mOsm/L y glucosa 75 mEq/L.

 El plan B consiste en la rehidratacin

por va oral. Se administrarn 100
mL/kg de peso de esta frmula en
dosis fraccionadas cada 30 minutos
durante cuatro horas.

 No se recomienda el uso de otras

soluciones como bebidas gaseosas,
t o jugos, ya que por el contenido
de
los
diversos
solutos,
no
rehidratar
adecuadamente
al
paciente, o incrementarn el gasto
fecal al aumentar la secrecin
intestinal de lquido.

 Si se presenta vmito o distencin

abdominal,
se
puede
intentar
infusin por sonda nasogstrica a
razn de 20-30 mL/kg/hora. En los
casos que se presente gasto fecal
mayor a 10 g/kg/hora, alteracin del
estado neurolgico, sepsis o leo se
debe iniciar rehidratacin parenteral