GUIAS

UCI
Servicio de cuidados intensivos

2011

HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA

DEPARTAMENTO DE CUID ADOS CRIT ICOS

SERVIC IO DE CUIDADOS INTENSIVOS

INDICE
4.-

SEPSIS

11.-

SINDROME DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO

20.-

PANCREATITIS

39.-

NEUMONIA COMUNITARIA

52.-

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

65.-

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR

78.-

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

85.-

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

98.-

PROTOCOLO DE ANALGESEDACION

101.-

PROTOCOLO DE DELIRIO

102.-

ESCALA RASS DE SEDOANALGESIA

103.- RECOMENDACIN PARA LA TRANSFUSION DE HEMATIES EN TRAUMA

105..
107.-

PREVENCION DE LA INSUFICIENCIA RENALAGUDA

ACTUALIZACION DE LAS GUIAS SOBRE EL MANEJO DE LA
HEMORRAGIA EN TRAUMA.

SEPSIS*
2-INTRODUCCION
La sepsis es un desorden cardiovascular, metablico e inmunolgico que progresa gradualmente como expresin de
una infeccin sistmica severa.
3.-OBJETIVOS
Reconocer precozmente los signos de sepsis severa y el shock sptico.
Esquematizar los principios fundamentales de manejo de sepsis.
Disminuir la morbimortalidad asociada a este sndrome.
3.1 DEFINICION
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) 2 o ms de los siguientes criterios:
Temperatura >38 C o <36 C
Frecuencia cardiaca >90 latidos/min.
Frecuencia respiratoria>20 respiraciones/min. O PaCo2<32mmhg
Leucocitos>12,000cel/mm3 o <4000cel/mmm3 o >10% bastones
3.2.- Sepsis: SIRS mas evidencia clnica o bacteriolgica de foco infeccioso.
3.3.- Hipotensin inducida por sepsis: PAS<90, PAM<70, reduccin de la PAS>40mmhg de la presin habitual.
3.4.- Sepsis severa: sepsis asociado a disfuncin de rgano distante del foco infeccioso, con signos de hipoperfusin
como acidosis lctica, oliguria, estado mental alterado.
3.5.- Shock Sptico: sepsis severa con hipotensin inducido por sepsis que no revierte con fluidos.
3.6.- Hipoperfusin tisular inducido por sepsis: shock sptico, lactato elevado, oliguria.
CAUSA
Infeccin
LO MAS AFECTADOS

Inmunocomprometido
Crticamente enfermo
Ancianos

PATOGENESIS
Inflamacin sistmica resulta de
Activacin de protenas sricas
Activacin e interaccin de leucocitos y clula endotelial
Secrecin de citoquinas: TNF factor de necrosis tumoral, interleuquinas, factor de activacin plaquetario,
sustancia depresor del miocardio, leucotrienos, tromboxano A2, endotelina, PAF, trombina.
Extravasacin de leucocitos
Dao tisular
Activacin del complemento, sistema de coagulacin y sistema inmune
4. MANEJO
4.1.-DIAGNOSTICO

Criterios de SIRS ms las variables siguientes:

*Servicio de Cuidados Intensivos HNGAI

Variables generales
Alteracin del estado mental
Edema significativo o balance de fluidos positivos (ms de 20 ml/Kg./24horas.
Hiperglicemia en ausencia de diabetes
Variables inflamatorias
Protena C Reactiva >2 desviaciones estndar por encima del valor normal
Procalcitonina plasmtica > 2 desviaciones estndar por encima del valor normal.
Variables hemodinmicas
Hipotensin arterial (PAS<90mmhg, PAM<70 o cada de PAS>40mmhg.
Saturacin Venosa Central SvcO2 <70%
ndice Cardiaco>3.5l/min./m2.
Variables de disfuncin orgnica
Hipoxemia arterial PaO2/FIO2<300
Oliguria aguda <0.5ml/KG/hora
Incremento de la creatinina >0.5mg%
Anormalidades de la coagulacin INR>1.5 o PTTa >60seg
leo, ausencia de ruido intestinal
Trombocitopenia (recuento de plaquetas menos de 100,000/mm3
Hiperbilirrubinemia >4mg%
Variable de perfusin tisular
Hiperlactacidemia >2mmol/lt
Disminucin del relleno capilar.
Se debe obtener apropiados cultivos antes que terapia antimicrobiana se inicie, y que estos cultivos no causen
significativo retardo en su administracin.
Dos cultivos de sangre debe ser obtenido uno percutneo y otro a travs del acceso vascular a menos que el catter
fuera recientemente insertado (menos de 48 horas).
Cultivos de otros sitios como orina, LCR, heridas, respiratorio u otros fluidos que puede ser origen de infeccin
tambin debe ser obtenido. (Grade 1C).
5.-EXAMENES AUXILIARES

Laboratorio: hemograma completo, bioqumica, para monitoreo de SOFA, lactato srico, TGO, TGP
albmina, electrolitos, pruebas hepticas, perfil de coagulacin.
Estudio por imgenes: Rx de trax, ecografa abdominal, tomografas, electrocardiograma, eco cardiografa
segn caso clnico.
Procedimientos invasivos si corresponde

6.-CONSIDERESE LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES

Grado 1: Fuerte, favorece la intervencin, los efectos deseados con determinada medida sobrepasan los efectos
indeseables (Recomendado).
Grado 2: Dbil, los efectos deseables probablemente sobrepasan los efectos indeseables pero la evidencia es baja.
Los beneficios pueden ser contrarrestados con los efectos no deseados.
(Sugerencia).
Segn calidad de evidencia: Grado A: Alta, Grado B: Moderada, Grado C: baja, Grado D:
Muy baja.
7.-.-TRATAMIENTO DE SEPSIS SEVERA
Resucitacin inicial

Se debe iniciar tan rpido como la hipoperfusin sea reconocida y no retardar el ingreso a UCI. Durante las
primeras 6 horas de resucitacin el objetivo de resucitacin inicial de hipoperfusin inducida por sepsis debe incluir
todo lo siguiente como parte del protocolo de tratamiento:
Presin venosa central (PVC):8-12 mmHg.
Presin arterial media (PAM) 65mm Hg.
Gasto urinario 0.5 ml./Kg./hora
Vena central (vena cavar superior) o saturacin venosa mixta>70% o >65%, respectivamente (Grade 1C).
Si no se llega a objetivo descrito sobre la saturacin venosa de oxigeno con fluidos, la transfusin de paquete
globular se administra para llevar un Hcto de 30% y/o administracin de dobutamina (Mximo de 20
ugr/Kg./min.) (Grade 2C).
7.1-TERAPIA ANTIBIOTICA.
La terapia antibitica debe comenzar lo mas temprano posible y dentro de la primera hora de reconocer el shock
sptico (Grade 1B) y sepsis severa sin shock sptico (Grade 1D).Apropiado cultivos debe ser obtenido antes de
iniciar antibitico pero sin retardar administracin de terapia antimicrobiana (Grade 1D). La terapia emprica
antiinfecciosa debe incluir una o mas drogas que tiene actividad contra los patgenos probables y que penetren en
concentraciones adecuadas en el origen probable de sepsis (Grade 1B).
El rgimen antimicrobiano debe ser reevaluado en forma diaria para optimizar su actividad, prevenir el desarrollo
de resistencia, reducir toxicidad y costos y se sugiere combinacin de antibitico en sospecha de infeccin por
pseudomona como causa de severa sepsis y en pacientes neutropenicos con severa sepsis (Grade 2D).En uso
emprico de antimicrobianos la terapia de combinacin no debe ser administrada mas de 3 a 5 das. Debe deescalarse tan rpido como el perfil de susceptibilidad sea conocida (Grade 2D).
La duracin de terapia tpicamente debe ser de 7 a 10 das, mayor curso puede ser apropiado en pacientes con
respuesta clnica lenta, focos de infeccin no drenables o que tienen deficiencia inmunolgica incluyendo
neutropenia. (Grade 1D)
7.2-CONTROL DE INFECCION.

Detectar el foco de infeccin dentro de las 6 horas de presentacin de la sepsis (Grade 1D) y controlar el
foco de infeccin para lo cual se puede utilizar la debridacion de tejido necrtico, drenaje, retiro de
dispositivos como vas perifricas, catteres etc.(Grade 1C
Se prefiere drenaje percutneo que quirrgico.
Remocin de los accesos vasculares solo si se sospecha causa del sndrome sptico (Grade 1C).

7.3-FLUIDOTERAPIA.

Usar cristaloide o coloide (Grade 1B).

Objetivo es una PVC al menos de 8 mmHg (12mmhg en pacientes ventilados). (Grade 1C)
Con sospecha de hipovolemia comenzar al menos con 1000ml de cristaloides o 300 a 500ml de coloides en
30 minutos. Mas rpida administracin y mayor cantidad de fluidos puede ser necesario en pacientes con
hipoperfusin inducida por sepsis Grade 1D)
La administracin de fluidos debe ser reducido sustancialmente cuando presin de llenado cardiaco (PVC o
presin de oclusin de arteria pulmonar) incrementa sin mejora hemodinmica concurrente. Grade 1D).

7.4-VASOPRESORES.

La presin arterial media (PAM) debe ser mantenida > 65 mmHg. (Grade 1C).
Usar norepinefrina o dopamina como primera eleccin de vasopresor para corregir hipotensin en shock
sptico por catter central. (Grade 1C).
6

Epinefrina es la primera eleccin como agente alternativo en shock sptico en pacientes que tiene una pobre
respuesta a norepinefrina y dopamina. (Grade 2B).
Baja dosis de dopamina no debe ser usado para proteccin renal (Grade 1).
Todos los pacientes que requieren vasopresores deben tener una lnea arterial. (Grade 1D).

7.5-TERAPIA INOTROPICA

Infusin de dobutamina debe ser administrado en presencia de disfuncin de miocardio sugerido por
presin de llenado elevado y bajo gasto cardiaco (Grade 1C).

7.6-CORTICOSTEROIDES.

Hidrocortisona intravenosa debe ser dado solamente a pacientes adultos en shock sptico despus que la
presin arterial responde pobremente a fluidos y terapia vasopresora. (Grade 2C).
Hidrocortisona 200-300mg da dividido en 3 a 4 dosis o por infusin por 5-7 das y desescalar gradualmente
No se recomiendan hidrocortisona si el paciente en sepsis no se encuentra en estado de shock. Sin embargo
no es contraindicado en terapia esteroide de mantenimiento o dosis de stress si el paciente tiene historia de
administracin de corticoides o endocrina. (Grade 1D).

7.7-ADMINISTRACION DE PRODUCTOS DE SANGRE.

Una vez que la hipoperfusin se ha resuelto y en ausencia de circunstancias extremas como isquemia al miocardio,
severa hipoxemia, hemorragia aguda, enfermedad cardiaca ciantica o acidosis lctica se recomienda transfusin de
hemates cuando hemoglobina desciende a <7.0 g/dL (<70 g/L) siendo el objetivo de 7.0 a 9.0 g/dL (70 a 90 g/L) en
adultos. (Grade 1B).
En pacientes con severa sepsis se sugiere que plaquetas deba ser administrado si es <5000/mm3 (5 109/L)
independiente de sangrado. Transfusin de Plaquetas debe ser considerado cuando es de 5,000 a 30,000/mm3 (5 a
30 109/L) y hay un significativo riesgo de sangrado. Alto conteo de plaquetas >50,000/mm3 (50 109/L) son
requeridas para ciruga o procedimientos invasivos. (Grade 2D).
8.-TERAPIA DE SOPORTE EN SEPSIS SEVERA.
Ventilacin mecnica en injuria pulmonar aguda (ALI)/sndrome de distress respiratorio agudo (ARDS) inducido
por sepsis
Se recomienda un volumen tidal de 6ml/Kg. de peso corporal ideal en pacientes con injuria
pulmonar/sndrome de distress respiratorio agudo (ALI/ARDS). (Grade 1B).
Se recomienda medir presin plateau (meseta) en pacientes con ALI/ARDS y que el limite superior en un
paciente deba ser <30 cm. H2O. (Grade 1C)
Hipercapnia permisiva es permitida si se requiere minimizar la presin meseta (Grade 1C)
Se recomienda presin positiva al final de expiracin (PEEP) para evitar colapso pulmonar extenso al final
de expiracin (Grade 1C).
Se sugiere posicin prona en pacientes con ARDS que requieran niveles potencialmente injuriosos de
fraccin inspirada de oxigeno (FiO2) o presin plateu (Grade 2C).
A menos que este contraindicado se recomienda que los pacientes ventilados mecnicamente deban ser
mantenida la cabeza elevada (30 a 45 grados) Grado 2C. para limitar el riesgo de aspiracin y prevenir el
desarrollo de neumona asociado a ventilador (Grade 1B)
Usar protocolo de destete de ventilador mecnico (Grade 1) Sedacin, analgesia, bloqueo neuromuscular
en sepsis
Usar protocolo de sedacin cuando es requerida en pacientes ventilados en sepsis. Grado 1B
Sedacin en bolo o infusin contina de acuerdo a escalas de sedacin con interrupcin diaria o
disminucin de infusin, despertar o retiro si fuera necesario en pacientes spticos ventilados
mecnicamente. (Grade 1B) Ver protocolos de sedacin y analgesia.
7

Bloqueo neuromuscular debe ser evitado si fuera posible en pacientes spticos debido al riesgo de bloqueo
neuromuscular prolongados, si fuera necesario el bloqueo, intermitente o en bolo, debe tener monitoreo de
la profundidad de bloqueo con monitor 3 de 4. (Grade 1B).
Usar protocolo de destete y respiracin espontnea ensayado regularmente.

9.-Control de glucosa.

Siguiente a estabilizacin inicial, pacientes con severa sepsis e hiperglicemia que son admitidos a UCI
deben recibir terapia de insulina intravenosa para reducir los niveles de glucosa. (Grade 1B)
Usar protocolos validados para dosis de insulina siendo objetivo niveles de glucosa <150 mg/dL. (Grade
2C)
Todos los pacientes que reciben insulina intravenosa deben recibir glucosa como origen de caloras y sus
valores de glicemia deben ser monitorizados cada 1-2 horas hasta que valores de glicemia e insulina sean
estables, despus cada 4 horas (Grade 1C).

10.-Reemplazo Renal

Terapia de reemplazo renal continuo y hemodilisis intermitente son equivalentes en pacientes con sepsis
severa y falla renal agudo.(Grade 2B)
Se sugiere el uso de terapia continua para facilitar el manejo de balance en pacientes spticos inestables
hemodinmicamente. (Grade 2D)
No se recomienda el uso de bicarbonato para propsitos de mejora hemodinmica o reducir requerimientos
de vasopresores en pacientes con acidemia lctica pH >7.15. (Grade 1B) inducida por hipoperfusin.

11.-Profilaxia de trombosis venosa profunda.

Usar heparina no fraccionada o de bajo peso molecular si no hay contraindicacin (ejemplo:

trombocitopenia, severa coagulopatia, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente). (Grade 1A)
Usar sistema de compresin neumtica intermitente si heparina tiene contraindicacin. (Grade 1A)
En pacientes de muy alto riesgo heparinas de bajo peso molecular debe ser usado mas que la heparina no
fraccionada(Grade 2C)

12.-Profilaxia de lcera de stress.

Para profilaxis usar bloqueador H2 (Grado 1A) o inhibidor de bomba de protones (Grado 1B).

13.- CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA

Se considerara alta a aquel paciente con estabilidad hemodinmica y respiratoria.

Los centros de nivel II-1 II-2 realizaran el trmite de referencia respectiva a centros de mayor nivel,
siempre en coordinacin con los servicios de emergencia respectivos.
Los centros de mayor nivel realizaran el trmite de contra-referencia a los centros de menor nivel, una vez
que el paciente haya sido estabilizado para ulterior manejo por los mdicos de nivel II-1, y II-2.

14- NIVELES DE ATENCIN

14.1.-CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES
Es importante tratar los pacientes con sepsis en centros que dispongan del personal y recursos para el tratamiento
adecuado, teniendo en cuenta que es una emergencia a partir de su identificacin en reas de intermedio e
intensivos.
En los establecimientos de menor nivel, se estabilizara hemodinamicamente al paciente, hasta su traslado a niveles
ms complejos.
Nivel II-1, II-2
Paciente febril o signos de infeccin sin signo de respuesta inflamatoria sistmica que exprese una sepsis segn
definicin, el tratamiento se har siguiendo las medidas de diagnostico y tratamiento del rea.
En sepsis o infeccin en deterioro evolutivo que pueda comprometer la estabilidad del paciente ser transferido a
hospital de mayor nivel.
Nivel III-1
Tratamiento de sepsis y sepsis severa
Si requiere procedimientos que por nivel de atencin no se disponga o este en shock o este es inminente ser
transferido a Hospital de mayor nivel.
Nivel III-2
Tratamiento de sepsis severa y shock sptico.
15.- RECURSOS HUMANOS, INFRAESTRUCTURA Y EQUIPOS
Recursos Humanos - Medico Internista
- Medico Intensivista
- Medico Emergencista
- Personal Enfermera
- Personal Tcnico de Enfermera
- Personal de Laboratorio y Radiologa
Equipamiento - Monitores
- Bombas de infusin
- Ventiladores mecnicos
- Equipos invasivos
Infraestructura - Unidad de Cuidados Intensivos
- Unidad de Cuidados Intermedios

10

SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO (ARDS)*

J80
1.-Descripcin:
Edema pulmonar no cardiogenico con hipoxemia resistente a terapia de oxigeno.
2.-Definicin:
Injuria pulmonar aguda (ALI) y distress respiratorio (ARDS) se caracterizan por:

Nuevo infiltrado pulmonar homogneo, difuso o en parche en Rx pulmonar consistente con edema
pulmonar.
No evidencia clnica de fallo cardiaco, sobrecarga de fluidos, o enfermedad pulmonar crnica responsable
de infiltrado.
Presin de oclusin de arteria pulmonar <18mmhg
PaO2/FiO2
<300mmhg=ALI
<200mmhg=ARDS
Causas:
Condiciones precipitantes frecuentes
o
o
o

o
o
o

sepsis
neumonia
shock sptico
origen pulmonar
origen extrapulmonar
trauma multiple-contusion pulmonar
transfusin de sangre de > 8 unidades/24 horas
Aspiracin gastrointestinal.
Patogenesis :Inflamacin alveolar e injuria que lleva a incremento de permeabilidad capilar

La fase exudativa es el estado patolgico inicial, que se caracteriza por un dao alveolar difuso debido a una lesin
inflamatoria. Esto se manifiesta por el lquido proteinceo en los alvolos y la prdida funcional del surfactante que
lleva a colapso alveolar. Las consecuencias de esta lesin pulmonar es la alteracin del intercambio de gases,
disminucin de la distensibilidad pulmonar e hipertensin pulmonar.
La fase proliferativa se produce durante la primera semana, ya que es la resolucin del edema alveolar y la
hiperplasia de los neumocitos tipo II, miofibroblastos intersticiales, y el depsito de colgeno intersticial.
La fase fibrtica es una tercera fase que no se ve en todos los pacientes y se caracteriza por la alteracin de la
arquitectura pulmonar, fibrosis pulmonar difusa, y la formacin de quistes.
Consecuencia clnica del recambio de gases con hipoxemia refractaria resultado de

ventilacin perfusin (V/Q) mismatch

shunt fisiologico
Atelectasia de unidades pulmonares.
Compliance reducido (caracterstico de ARDS).
*Servicio de Cuidados Intensivos HNGAI

11

3.-Teoras causantes de la reduccin de la capacidad de aireacin

Los mecanismos ms aceptados que determinan una limitacin del volumen pulmonar para recibir el VT insuflado
(pulmn pequeo o baby lung) son el edema intersticial y la inundacin alveolar. El primero se caracteriza por una
disminucin de la capacidad residual funcional (CRF) secundaria a prdida de gas, condicionada por los efectos que
ejerce el gradiente hidrosttico (presin sobreimpuesta) sobre el tejido pulmonar y que conduce a colapso alveolar.
Conocida con el nombre de "pulmn de esponja" (sponge lung), esta teora se caracteriza por la incorporacin de
nuevas unidades alveolares durante una insuflacin, efecto que se manifiesta con restablecimiento de la CRF y
presencia de "reclutamiento" alveolar. En el segundo mecanismo, la CRF no se modifica con la aplicacin de PEEP,
debido a que existe ocupacin de unidades alveolares por parte de protenas y detritus, factor que previene el
colapso. Esta teora se conoce como "inundacin alveolar" (alveolar flooding). Esta ocupacin limita el
reclutamiento, de tal manera que durante una insuflacin el volumen se distribuye hacia las zonas normalmente
aireadas; por este motivo, el aumento del volumen pulmonar ocurre principalmente a expensas de un incremento en
el radio alveolar de las unidades previamente abiertas, lo que favorece la "sobredistensin"
4.-Complicaciones:

Falla multiorganica
Neumonia nosocomial
Fibrosis pulmonary progresiva
Hipertension pulmonar.
Injuria pulmonar asociado a ventilador.(VILI)

5.-Diagnostico diferencial:
Diagnostico

Caracterstica
Si el BNP* es menos que 100 (o < 200 si filtracin glomerular [GFR] es < 60
Edema pulmonar cardiogenico
mL/min),fallo cardiaco congestivo es improbable
Hemorragia alveolar difusa
Fluido sanguinolento obtenido de de lavado broncoalveolar (BAL).
Neumonia
intersticial
aguda Es una rara enfermedad pulmonar fulminante que es indistinguible del ARDS;
(sindrome de Hamman-Rich)
ocurre en pacientes sobre los 50 aos sin enfermedad pulmonar previa.
Neumonia eosinofilica aguda
Eosinofilos son recuperados de BAL,esosinofilia es inconsistente prente
Carcinomatosis linfangitica
Mas comun en leukemia y limfoma pero puede ser visto en tumores solidos.
*BNP: PEPTIDO NATRIURETICO

6.-Test a considerar

Gases arteriales
Hemograma
Rx pulmones
Lavado broncopulmonar.
Ecocardiografia para descartar cuadro cardiaco.

12

7.-TRATAMIENTO

Tratamiento de fluidos debe ser conservador en el tratamiento de injuria pulmonar para mejorar balance de
fluidos. NIVEL 1 DE EVIDENCIA

Albumina y furosemida puede mejorar pronostico en pacientes hipoproteinemicos con injuria pulmonary
aguda. NIVEL 2 DE EVIDENCIA

Baja dosis de corticosteroides puede disminuir mortalidad y morbilidad en pacientes con ARDS o injuria
pulmonar aguda. NIVEL DE EVIDENCIA 2.

Metilprednisona precoz en ARDS severa puede acelerar recuperacin. NIVEL DE EVIDENCIA 2.

Metilprednisolona 1 mg/kg dosis de carga luego 1 mg/kg/dia por 14 dias, luego 0.5
mg/kg/dia, dias 15-21, luego 0.25 mg/kg/dia, dias 22-25, luego 0.125 mg/kg/dia, dias 2628.
Agresivo tratamiento de condiciones precipitante/subyacente.
Asegurar adecuada nutricin y control de glucosa.
Evitar sobresedacion y errores en la medicacin
8.-VENTILACION MECANICA:
8.1-Ventilacin de proteccin pulmonar:

Volumen tidal bajo

o Volumen tidal bajo ( 4-6 mL/Kg.*) NIVEL 2 DE EVIDENCIA
Plateu.
o Presin plateu<30. APLICACIN DE PEEP-protocolo ARDS net
Alto PEEP comparado a bajo PEEP, con volumen tidal bajo no mejora la mortalidad pero reduce la
duracin de ventilacin mecnica. NIVEL 1 DE EVIDENCIA.
Posicin prona mejora oxigenacin pero no sobrevida. NIVEL 2 DE EVIDENCIA.
Volumen tidal bajo<7ml/Kg. est asociado con mortalidad reducida a los 28 das.
NIVEL 2 DE EVIDENCIA.
Maniobras de reclutamiento tiene insuficiente evidencia para recomendar o descontinuar su uso en in juria
pulmonar aguda. No es de uso rutinario.
Prudencia de maniobras de reclutamiento en inestabilidad hemodinmica y riesgo de barotrauma.
Con un volumen corriente similar, presin plateu, PEEP y el tiempo de inspiracin, las diferencias entre los
modos ventilatorios como PCV y VCV son menores y ninguno es claramente superior al otro.
Tambin vale la pena sealar que el ensayo que se llev a cabo con ARDSNet fue conducido con VCV.

*peso corporal ideal

8.2-POSICION PRONO

Maniobra de rescate efectiva para hipoxemia

En injuria y moderado distress (bajo reclutamiento probable) posicin prona no influencia mortalidad
En severo distress Pa /FiO2<100(probable alto reclutamiento) los datos disponibles sugieren fuertemente
que la posicin prona mejora sobrevida

9.-Transferencia a UCI
Altos requerimientos ventilatorios y oxigenatorios.
Tendencia a Pa/ FI02 <300
Prioridad 1-2 de ingreso.
13

MECANISMOS CAUSANTES DE LA REDUCCION DE LA AIREACION PULMONA R

CRF: capacidad residual funcional

14

15

Fi02

0.3

0.3

0.3

0.3

0.3

0.4

0.4

0.5

0.5

PEEP

10

12

14

14

16

16

18

REEVALUAR 6-24H

0.50.8
20

altos niveles de peep

16

0.8

0.9

1.0

1.0

22

22

22

24

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO

Maniobras de
reclutamiento
la inflacin sostenida
de alta presin
Suspiro intermitente

Metodo

Suspiro extendido

Incremento gradual de la PEEP de 5 cm de H2O por encima de lnea de base con una
reduccin simultnea paso a paso en el volumen corriente durante 2 minutos que conduce a
la aplicacin de un nivel de CPAP de 30 cm de H2O durante 30 s

Incremento de PEEP
intermitente

incremento de PEEP intermitente desde el inicio para establecer el nivel de 2 respiraciones

consecutivas / min

Pressure control +
PEEP

ventilacin control presin de 10 a 15 cm H2O con PEEP de 25 a 30 cm de H2O para

llegar a un pico de presin inspiratoria de 40 a 45 cm H2O durante 2 minutos

Inflacin sostenida por el aumento de PEEP de 30 a 50 cm de H2O por 20-40 s

Tres suspiros consecutivos / min con el volumen corriente suficiente para alcanzar un Pplat
de 45 cm H2O

CUANDO NO USAR MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO

En distress tardio
Inestabilidad hemodinmica
Paciente insuficientemente sedado en maniobra
Paciente con barotrauma preexistente o posibilidad de desarrollarla
Paciente sin distress

17

Ventilacion tidal bajo en pacientes con sindrome distress respiratorio agudo o injuria pulmonar agudo
Seteo inicial del ventilador
Calculo del peso corporal predicho (PBW)
hombre =

50 + 2.3 [altura(pulgadas) - 60] O

50 + 0.91 [altura(cm) - 152.4]

mujer =

45.5 + 2.3 [altura(pulgadas) - 60] O

45.5 + 0.91 [altura (cm) - 152.4]

Set modo volume asistido-controlado

Set inicial volumen tidal a 8 ml/kg PBW

Reducir volume tidal a 7 y luego a 6 ml/kg sobre 1-3 hours

Set inicial frecuencia respiratoria 35 resp/min emparejar ventilacion minuto de base
Ajuste subsecuente de ventilacion mecanica
Presion Plateau (Pplat) objetivo 30 cmH2O
Chequear Pplateu inspiratoria con 0.5 segundos de pausa inspiratoria al menos cada 4 horas y despus de cada
cambio en PEEP o volumen tidal.
Isi Pplat >30 cmH2O, disminuir volume tidal en 1 ml/kg PBW pasar a 5 o si es necesario a 4 mL/kg PBW.
Si Pplat <25 cmH2O y volume tidal es <6 ml/kg,incrementar volume tidal por 1 mL/kg PBW hasta Pplat >25
cmH2O o volumen tidal = 6 ml/kg.
Si dificultad respiratoria (autoPEEP) o severa disnea occurre, volume tidal puede ser incrementado a 7 or 8
mL/kg PBW si Pplat permanece 30 cmH2O.
oxigenacion arterial y PEEP
Objetivo de Oxygenation PaO2 55-80 mmHg o SpO2 88-95 %
Usar esta combinacion FiO2/PEEP para alcanzar objetivos de oxigenacin :
FiO2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

PEEP

5-8

8-10

10

10-14

14

14-18

18-24

PEEP debe ser aplicado comenzando con un valor minimo para un FiO2 dado.

18

Alto nivel de reclutamiento

Maniobra de reclutamiento en este ejemplo en cual el delta P fue mantenido a 15 cm H20 presin de
apertura fue encontrado a 60/45 cm h2O y presin de cierre fue encontrado con PEEP de 11cmH2O.
Despus de la reapertura PEEP es mantenido 2cm H2O sobre la presin de cierre (13 cm H2O en este
paciente).

PANCREATITIS
19

1.-GUIA DE PRCTICA CLINICA BASADA EN EVIDENCIAS SOBRE PANCREATITIS

AGUDA*
CODIGO CIE-10: K85
2. INTRODUCCION
Desde una perspectiva estrictamente clnica, la pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del pncreas que
cursa con dolor abdominal y aumento de las enzimas pancreticas en sangre y orina, siendo estas dos condiciones la
base de su diagnstico. Los episodios de PA pueden ser nicos o recurrentes.
En este ltimo caso la recidiva puede deberse tanto a la persistencia de la causa que motiv el primer brote, como a
la existencia de pancreatitis crnica. Aunque el mecanismo exacto por el que se desencadena la enfermedad no est
completamente dilucidado, s se conocen bien mltiples asociaciones etiolgicas, entre las que destacan la
colelitiasis y la ingesta crnica y elevada de alcohol. Sea cual fuere el agente etiolgico desencadenante, el proceso,
una vez iniciado, entra en la va comn de la respuesta inflamatoria, local y sistmica. La intensidad de esta
respuesta determinar la gravedad del episodio. La mayor parte de los casos cursan sin complicaciones, la glndula
slo presenta edema, y se produce una recuperacin completa con alivio sintomtico rpido. Sin embargo, alrededor
de un 20% de los casos son graves, presentando complicaciones. Estas complicaciones pueden ser locales o
sistmicas. La ms frecuente e importante es la necrosis pancretica, y se sabe desde hace tiempo que su extensin
correlaciona bien con la mortalidad.
3. OBJETIVOS
Esta Gua pretende resumir, tanto el manejo clnico como teraputico, de los pacientes que ingresan al servicio de
Emergencia y/o hospitalizacin, por presentar un cuadro de pancreatitis aguda. En ella se sealan las prioridades en
la atencin de estos pacientes, enfatiza el papel de la clnica en su evaluacin y ofrece una secuencia lgica de las
intervenciones mdicas. Se debe confirmar la gravedad de cara a la toma de decisiones de tratamiento y cuidados
generales, y evaluar la existencia y dimensin de la propia complicacin con el fin de abordar de forma simultnea
su tratamiento.
3.1. - DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD.
Se han realizado mltiples encuentros en un afn de clasificar y definir la Pancreatitis Aguda y sus complicaciones:
Marsella 1965, Cambridge 1983, Marsella 1984 hasta Atlanta en 1992 (3), empleando en este ltimo un sistema que
se ha basado en los aspectos clnicos ms significativos de la entidad recomendando finalmente el uso de las
siguientes nomenclaturas y definiciones:
Pancreatitis Aguda Leve: Proceso inflamatorio agudo cuyo hallazgo patolgico es el edema intersticial y con poca
repercusin sistmica.
Pancreatitis Aguda Severa o Grave: Asociada a falla orgnica mltiple (FOM) y/o complicaciones locales como
necrosis, pseudoquiste y absceso. Ocasionalmente cuadros de pancreatitis edematosa se presentan con signos de
gravedad.
Colecciones liquidas agudas: colecciones de densidad liquida que carecen de pared y se presentan precozmente
durante el curso de la enfermedad en el interior del pncreas o cerca de l.
Pseudoquiste: colecciones de lquido pancretico rodeado por pared de tejido fibroso o granulomatoso, sin epitelio,
que aparece no antes de la 4 semana desde el inicio de la enfermedad.
*ELABORADO POR LOS SERVICIOS DE CIRUGIA DE PANCREAS, BAZO Y
RETROPERITONEO.HNGAI
Absceso Pancretico: coleccin de pus cerca o en el pncreas con escaso tejido necrtico. Consideramos de sumo
inters dejar nota de dos conceptos derivados de este ltimo consenso de Atlanta:
20

El primero de ellos es la eliminacin de trminos como flemn, seudoquiste infectado, pancreatitis

hemorrgica, pancreatitis necrohemorragica y pancreatitis aguda persistente para definir los diferentes
estadios clnicos de la enfermedad.
El segundo, y en nuestra opinin de relevante importancia sobre todo clnica, es el concepto de Necrosis
Pancretica: Se define sta como zonas focales o difusas de tejido no viable por general asociado a necrosis
grasa, cuya presencia es signo de riesgo, en cuanto a la extensin de la misma y la posibilidad que este
tejido necrtico se infecte, aumentando considerablemente la morbimortalidad de la entidad.

3.2. NOMENCLATURA
Para la utilizacin de una terminologa comn se recomienda la clasificacin de Atlanta 1992 (3), se elimina el uso
de trminos como flemn o pancreatitis hemorrgica. Se recomienda el uso de las siguientes definiciones:
Pancreatitis aguda leve
Pancreatitis aguda grave
Necrosis pancretica
Colecciones lquidas agudas.
Pseudoquiste pancretico.

3.3 MORTALIDAD
La pancreatitis aguda es leve en aproximadamente el 80% de los casos. Pese a que slo el 20% de los casos cumple
con los criterios de gravedad, el 95% de los muertos por pancreatitis proviene de este subgrupo. La mortalidad por
pancreatitis aguda tiene 2 picos: mortalidad precoz (dentro de los primeros 6 das desde el ingreso, obedece a la
respuesta inflamatoria sistmica) y mortalidad tarda (despus de ese plazo).La mortalidad tarda es consecuencia de
las complicaciones locales (infeccin de la necrosis o de las colecciones pancreticas) y a distancia (neumona,
sepsis).
Hay trabajos que reportan disminucin en la mortalidad tarda, gracias al tratamiento antibitico y nutricional y a la
racionalizacin de la indicacin quirrgica (11), mientras otros muestran que la mortalidad se ha desplazado desde
las fases iniciales hacia las tardas (12,13). La principal causa de muerte es la infeccin, especialmente necrosis
pancretica infectada, aunque tambin los pacientes de edad avanzada con patologas preexistentes tienen alta
mortalidad por otras causas.
La mortalidad en pacientes sin necrosis es prcticamente 0%, en pacientes con necrosis estril 0 a 11% (14),
mientras que en necrosis infectada alcanza el 40% (15).
3.4 POBLACIN OBJETIVO
La poblacin objetivo son aquellos pacientes que cursen con cuadro clnico de Abdomen Agudo y que presenten los
factores reconocidos de riesgo en esta entidad como son antecedente de litiasis vesicular, alcoholismo,
hipertrigliceridemia, obesidad, hipocalcemia, paciente sometido a CPRE, trauma abdominal, etc.
4. MANEJO:
4.1. ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCIN
Cuando la causa de la pancreatitis puede ser determinada, la prevencin depende de evitar el agente etiolgico, y
con ello causar episodios posteriores de pancreatitis.
21

En los pacientes con pancreatitis biliar documentados, y probable entre en aquellos con pancreatitis idioptica
recurrente, se requiere una colecistectoma.
En los pacientes que abusan del alcohol, una persona dedicada (por ejemplo, mdico, psiclogo, consejero de la
adiccin) que pueden ayudar al paciente a superar la adiccin al alcohol es necesaria.
Cuando se identifica una causa poco frecuente de la pancreatitis, el camino de la prevencin es especfico de la
etiologa.

4.2. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

4.2.1 DIAGNOSTICO
Sospechar pancreatitis aguda frente a cualquier paciente con dolor abdominal intenso, prolongado, localizado en
hemiabdomen superior, asociado o no a nuseas y/o vmitos, sensibilidad a la palpacin abdominal y/o resistencia
muscular. Practicar inmediatamente los exmenes de laboratorio adecuados que sin tardar y sin dudas permitan
establecer con precisin el diagnstico exacto.
ELEMENTOS CLINICOS BASICOS DE DIAGNOSTICO
Abdomen Agudo (95%), generalmente en hemiabdomen superior
Emesis (85%)
Distensin abdominal (85%)
Fiebre (60%), generalmente de bajo grado (<38.5C)
Otros: Ictericia: asociada a clculos biliares en el coldoco
Reaccin peritoneal: frecuencia variable, cuando est presente, generalmente asociado a cuadro severo, sin ser
considerado marcador de severidad.
Ver sntomas y signos asociados. (Anexo 1)
CAUSAS

Muchos casos enfermedad del tracto biliar o alcohol

Drogas
Relacin causal definitivo :azathioprina, cimetidina, interferon alfa, metildopa, metronidazol, olsalazina,
and oxifenbutazona
Drogas con probable relacin causal :doxiciclina, enalapril, famotidina, ibuprofeno, maprotilina,
mesalamina, and sulindaco.
Parsitos ascaris.
Viral: paperas, rubola, hepatitis viral , virus coxsacki B, echo virus, adenovirus, citomegalovirus, varicela,
virus de Epstein-Barr, HIV, Campylobacter jejuni, Mycobacterium tuberculosis, M. avium complex.
Obstruccin de ampula de Vater reflujo biliar, cancer,diverticulo duodenal.
Hipertrigliceridemia (trigliceridos > 1,000 mg/dL [11.3 mmol/L])
Hipercalcemia (hiperparatiroidismo)
Trauma
o Accidental - contusion
o Iatrogenia - postoperatorio (isquemia), colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE).

4.2.2 LABORATORIO (Anexo 2)

22

Amilasa: elevacin de 3 veces su rango normal tiene una sensibilidad de 82% y especificidad 91%. Vida
media 2-3 das
Lipasa: elevacin de 3 veces su rango normal tiene una sensibilidad de 94% y Especificidad 96%. Vida
media 5-8 das
Niveles de enzimas no se correlacionan con severidad
P-amilasa (fraccin pancretica) puede aumentar en cuadros diferentes a Pancreatitis se recomienda (16,
17,18):
Niveles de glicoproteina 2 puede ser mas sensitiva que amilasa y lipasa (NIVEL 2 DE EVIDENCIA)

La exactitud diagnostica de pancreatitis

Test Sensibilidad especificidad
Glycoprotein 2 94 % 82%
Amilasa 71% 78%
Lipasa 66% 89%
1) solicitar lipasa de estar disponible.
2) solicitar amilasa.
3) medicin enzimas en primeras 12 horas de ingreso.
4) no se recomienda mediciones de enzimas tardas ni como seguimiento.
4.2.3 RADIOLOGIA
Bajo diagnostico clnico de pancreatitis aguda se recomienda tomar radiografa de trax y abdomen. No son
diagnosticas pero permiten tener un patrn basal y descarte de otras patologas. (19, 20)
4.2.4 ECOGRAFIA
Se recomienda su uso precoz y repetirla si cuadro lo amerita. Es til en la evaluacin de patologa biliar y en la
pancreatitis recurrente.
Se recomienda ultrasonido endoscpico de ser posible. Se puede emplear doppler a color o potenciadores de seal.
(21, 22)
4.2.5 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DINAMICA
La Pancreatitis Aguda leve no tiene indicacin de tomografa. GRADO B DE
RECOMENDACION
El uso de contraste puede agravar un cuadro leve y llevarlo a necrosis. Existe adems el riesgo de provocar IRA en
pacientes hipovolemicos o con deterioro previo de la funcin renal. (23, 24)
Recomendacin:
No se recomienda TAC abdominal en Pancreatitis Aguda leve
Indicaciones TAC dinmica:
Cuadro clnico severo (APACHE > 8)
Falla orgnica mltiple
Confirmar y cuantificar complicaciones locales
Realizarla entre 3 y 10 da de evolucin
TAC repetidas solo en caso de deterioro clnico o sospecha de complicaciones. La TAC como parmetro de
evolucin a corto plazo no esta indicada pues segn el cuadro clnico puede mejorar y las imgenes
tomogrficas permanecer sin variacin por un plazo mayor.
23

La Tomografa con contraste puede ser necesario para identificar necrosis pancretica segn indicaciones
GRADO B DE RECOMENDACIN

4.2.6 RESONANCIA MAGNETICA

Proporciona anatoma precisa de parnquima, Wirsung y va biliar. Mayor precisin con contraste ev a base de
gadolinium. Podra evitar uso de colangiopancreatografia en diagnostico de coldoco litiasis como causa de
Pancreatitis Aguda. Actualmente no existe evidencia para recomendar el uso rutinario de resonancia magntica. (21)
Se podra usar en mujeres embarazadas y en pacientes con creatinina mayor a 2mg/dl
4.2.7 OTROS METODOS DIAGNOSTICOS
No existe evidencia contundente que la puncin rutinaria de lquido ascitico y el lavado peritoneal aporten datos
para el diagnostico y/o severidad de Pancreatitis Aguda por lo que no se recomienda su uso. (25)
4.2.8 DIAGNOSTICO DE LA GRAVEDAD
Determinar si una pancreatitis es leve o severa es de trascendental importancia, ya que de ello depende las medidas
teraputicas y de seguimiento posteriores. (26)
Los sistemas de score pronstico cumplen dos objetivos fundamentales:
1
Diferenciar aquellos pacientes que cursarn un cuadro leve de los que cursarn uno grave. Si es leve ser
internado en sala general y se evitar su internacin en UTI, as como los mtodos invasivos de diagnstico y
tratamiento que aumentaran la morbilidad y los costos. Por el contrario los cuadros graves debern internarse en la
UTI donde se controlarn estrictamente evitando estados de hipovolemia, hipotensin arterial sostenida, oliguria,
hipoxemia, etc., que contribuiran a deteriorar an ms al paciente al no ser compensado correcta y tempranamente.
2

Poder clasificar a los pacientes con el fin de protocolizar tratamientos y poder comparar resultados.
No existe un mtodo aislado 100% especfico y/o sensible. Es necesaria la combinacin de mtodos
clnicos, de laboratorio y estratificacin por TAC. El Score APACHE II (Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation) es de uso frecuente en las unidades de cuidados intensivos y su aplicacin al ingreso o
dentro de las primeras 48 horas permite diferenciar la pancreatitis aguda leve de la grave. (27). Anexo 6
La dificultad en la clasificacin precoz de la gravedad de la pancreatitis ha llevado a la bsqueda de
indicadores independientes de gravedad de la pancreatitis, sin embargo no reemplazan la evaluacin por
alguno de los criterios clnicos y de laboratorio previamente mencionados en conjunto con el diagnstico
por imgenes. De los indicadores potencialmente tiles, los que han recibido mayor atencin, pero con
resultados contradictorios, son: Protena C reactiva (PCR) (28), interleuquina 6, interleuquina 8, b2
microglobulina, elastasa PMN, etc. (29) y, ltimamente, procalcitonina como indicador de necrosis
infectada (30,31).
La TAC dinmica constituye el Gold standard para evaluar las complicaciones locales de una Pancreatitis
Aguda, fundamentalmente la necrosis glandular y su extensin. La sensibilidad y especificidad de la TAC
dinmica para diagnosticar una Pancreatitis Aguda es del 80% y 98% respectivamente; detecta la necrosis
pancretica y la infeccin con una sensibilidad del 50 al 100% y del 20 al 50% respectivamente. El
diagnostico de la TAC se basar en los parmetros de Balthazar Ranson (32) asociados al porcentaje de
necrosis, dando la suma de ambos factores el ndice de severidad tomogrfico. (Anexo 3)
En los ltimos aos la obesidad ha sido considerada un factor pronstico en contra para la evolucin de un
cuadro de Pancreatitis Aguda.
24

PREDICE MORTALIDAD EN PANCREATITIS (NIVEL 1 DE EVIDENCIA)

BISAP: (A Simple Method for the Early Identification of Mortality Risk in Patients
With Acute Pancreatitis)
El valor BISAP es 1 punto por cada uno de lo siguiente dentro de 24
horas:

Nitrgeno ureico (BUN) > 25 mg/dL

Estado mental alterado
pulso > 90 latidos/minuto
respiraciones > 20/minuto o PaCO2 < 32 mm Hg
temperatura > 38 grados C o < 36 grados C
leucocitos > 12,000 cels/mm3 o< 4,000 cels/mm3 o> 10% neutrofilos inmaduros
efusin pleural.

4.3 TRATAMIENTO
Principios del tratamiento:
- Manejo multidisciplinario
- Utilizar en evaluacin inicial alguna score pronstico de severidad: APACHE II
- Determinar si etiologa es biliar
- Iniciar precozmente soporte bsico
- Prediccin, bsqueda, identificacin de complicaciones sistmicas
- Deteccin de necrosis pancretica infectada
- Bsqueda de infecciones extra pancreticas
4.3.1 Pancreatitis Aguda Leve
Pacientes con Pancreatitis Aguda leve deben recibir tratamiento de soporte que incluya adecuada hidratacin,
oxigenacin, control adecuado del dolor y reinicio de va oral segn cuadro clnico, por lo general antes de una
semana. (33). En estos pacientes no se ha demostrado beneficio del soporte nutricional artificial. La sonda naso
gstrica se encuentra indicada en presencia de vmitos, nuseas severas y el desarrollo de leo paraltico completo.
(34)
El uso de antibitico profilaxis en Pancreatitis Aguda leve no esta recomendado. (41)
4.3.2 Pancreatitis Aguda Grave
25

Pacientes con sospecha o diagnostico de Pancreatitis Aguda grave deben ser manejados en UCI. (Anexo 1).
El objetivo general en el manejo de la pancreatitis aguda grave es evitar la necrosis y la infeccin, principal causa
de mortalidad (43, 44,45). Para esto, junto a los antibiticos son importantes las siguientes medidas:
Reanimacin precoz e intensiva con restauracin de volumen, oxigenacin y apoyo circulatorio si es requerido,
todo lo cual reduce el riesgo de fallas orgnicas precoces que tienen gran impacto en la morbilidad y mortalidad. Se
puede lograr con medidas menos invasivas, de las cuales las mnimas son un acceso venoso
adecuado, catter urinario permanente (41).
Si el compromiso circulatorio persiste, se debe utilizar un catter de Swan Ganz para la monitorizacin y
tratamiento adecuado de variables como presiones de llenado, dbito cardaco, transporte y consumo de oxgeno.
Vigilar tcnicas de asepsia para reducir el riesgo de infeccin de la necrosis o colecciones pancreticas estriles,
precisamente por las puertas de entrada invasivas (41).
Evitar la nutricin parenteral en pacientes con adecuado estado nutricional previo y pronstico de utilizacin del
tubo digestivo en los prximos 7 das. Si se prev ayuno prolongado y deben recibir asistencia nutricional, sta ser
de preferencia enteral por estar asociada a menor nmero de complicaciones. (35, 36).
Vigilancia de la evolucin: implica un manejo multidisciplinario y la reevaluacin peridica de parmetros
clnicos, bioqumicos, bacteriolgicos y de imgenes. El objetivo es detectar complicaciones locales (infeccin de
necrosis o colecciones, complicaciones mecnicas) o sistmicas (fallas orgnicas o infeccin extrapancretica). El
seguimiento de la respuesta inflamatoria sistmica y el control de la tomografa de abdomen frente a deterioro
clnico y de laboratorio, en ausencia de complicaciones extrapancreticas evidentes, son fundamentales para la toma
de decisiones. En cambio el control seriado de las enzimas pancreticas no tiene ningn valor para el control
de la evolucin de la pancreatitis.
No se recomienda el uso de antibitico profilaxis (60,61,62,63)
Si profilaxia es usada es solo para necrosis pancretica sustancial (> 30% de necrosis glandular por criterio
TAC) y usada por 14 das
El uso de la somatostatina u octetrido puede ofrecer algunos beneficios en el curso de la Pancreatitis Aguda
aunque aun no hay un consenso al respecto. Se mencionan tambin otros agentes como la dilisis peritoneal, la
cimetidina, el glucagn y la aprotinina. Todos ellos buscan disminuir la liberacin enzimtico por parte del pncreas
pero su uso no est estandarizado.
4.3.3 Diagnostico de Infeccin Pancretica
Debe tenerse siempre presente la posibilidad de infeccin pancretica si hay presencia de:

Necrosis y/o colecciones Agudas

Deterioro clnico
Hemocultivos positivos
Presencia de gas retroperitoneal

Frente a la sospecha bajo alguno de estos parmetros, el diagnostico se hace por:

Puncin percutnea guiada por Eco o Tomografa

Coloracin Gram y posterior cultivo
26

PCR, Procalcitonina e IL-6 muestran resultados promisorios pero aun sin evidencia suficiente como para
estandarizar su uso como elementos diagnsticos de infeccin pancretica. (28, 30,31)

4.3.4 Tratamiento de la Infeccin Pancretica En presencia de necrosis pancretica estril an con falla orgnica
(FOM) el tratamiento debe ser conservador e intensivo a plenitud. Estudios recientes muestran una menor
mortalidad con el manejo conservador que con ciruga precoz (necrosectomia) en estos pacientes. (46)
Por el contrario, la presencia de necrosis o de colecciones agudas infectadas tienen indicacin de remocin la que
debe hacerse de forma inmediata. (47,48) En la infeccin pancretica se recomienda la remocin quirrgica,
mientras que en las infecciones peri pancreticas (abscesos) se recomienda el drenaje percutaneo. (41)
Se han reportado algunas alternativas al manejo quirrgico de la necrosis infectada: administracin de antibiticos
persistente, drenaje percutaneo guiado por tomografa, drenaje endoscopico transgastrico. Aun con reportes de
buenos resultados el nmero de pacientes en estos trabajos es pequeo, quedando a la expectativa de nuevos
estudios. (49).
Recomendacin basada en revisin de literatura (GRADO B DE RECOMENDACIN)
Use antibiticos en pancreatitis severa aguda y >30% de necrosis pancretica.
Seleccin de antibiticos
Imipenem 500 mg IV cada 6 horas por 14 das
La alternativa es Ciprofloxacino 400mg cada 12 horas mas Metronidazol
500mg IV cada 8 horas por 14 das
4.3.5 Ciruga
Son indicaciones absolutas de ciruga:
Necrosis infectada
Coleccin infectada (drenaje percutaneo)
Son indicaciones relativas:
Necrosis estril y paciente en shock
Necrosis estril y falla orgnica refractaria a pesar de tratamiento intensivo de UCI
Necrosis estril y masa abdominal palpable de ms de ocho das de evolucin.
Los objetivos de la ciruga, independientemente de la tcnica empleada deben procurar remover el tejido necrtico
infectado, preservar el parnquima viable, minimizar el sangrado intraoperatorio y maximizar la remocin del
exudado retroperitoneal.

4.3.6 Tratamiento de Patologa Biliar concomitante

Pancreatocolangiografia Retrograda Endoscpica (50,51)
Indicada ante la evidencia de clculos coledocianos obstructivos durante las primeras 72h
En ausencia de dilatacin de vas biliares o de patrn bioqumico que sugiera patologa biliar no tiene indicacin
De llevarse a cabo debe hacerse bajo adecuada cobertura antibitica
Patologa vesicular
En Pancreatitis Aguda leve asociada a patologa vesicular la colecistectomia, hecha
27

por cualquier tcnica, debe hacerse una vez que el proceso inflamatorio pancretico ha sido controlado y de
preferencia durante la misma hospitalizacin.
En Pancreatitis Aguda grave por el contrario la extirpacin de la vescula debe diferirse tratando de conseguir la
mayor remisin del cuadro inflamatorio pancretico antes de proceder a la colecistectomia, convencional o por
laparoscopia. En caso de deterioro clnico debe evaluarse la posibilidad de una ciruga ms precoz.
Complicaciones:
Complicaciones pancreticas
o Pseudo quiste pancretico - 1%-8% of casos
o Abscesos (infeccin) ocurren en el 1% - 4%, representa el 70% - 80% de las muertes por pancreatitis
o Flemn masa bien definida de tejido peripancretico inflamado
o Pancreatitis necrotizante
Encefalopata
Complicacin circulatorias-perdida del tercer espacio, ascitis pancretica, derrame
pleural, hipotensin.
Hipoxemia, sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA)
Complicacin renal- necrosis tubular agudo Complicacin metablica hiperglucemia, acidosis metablica.
ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL:
Todo paciente con diagnstico de pancreatitis aguda deben ser hospitalizado, teniendo en cuenta que es una entidad
que requiere vigilancia contina debido a que puede ir a severidad en progresin rpida y con niveles de mortalidad
elevada, dependiendo de factores asociados.
Pancreatitis Aguda Leve: Sala de Hospitalizacin
Pancreatitis Aguda Severa: Unidad de Cuidados Intensivos

6. FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCION Y ALGORITMOS DE LAS

28

DECISIONES CLINICAS:

PROTOCOLO PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA:

1) El diagnostico de Pancreatitis Aguda debe obedecer a los criterios usados en la clasificacin de Atlanta.
2) En todo paciente con dolor abdominal intenso irradiado o no, asociado o no a nauseas y/o vmitos debe
sospecharse el diagnostico de Pancreatitis Aguda y solicitar los exmenes de laboratorio para confirmar el
diagnostico.
3) Solicitar lipasa (>3 veces elevacin), en su defecto solicitar amilasa (>3 veces elevacin): elemento diagnostico.
Medicin de enzimas debe hacerse en primeras 12 horas de ingreso.
29

Evitar medicin tarda de enzimas

No utilizar dosaje de enzimas como seguimiento.
Solicitar perfil heptico, triglicridos y calcio
4) Si se tiene diagnostico clnico de Pancreatitis Aguda: tomar radiografa de trax y abdomen. No son diagnosticas
pero permiten patrn basal y descarte de otras patologas.
5) Ecografa: se recomienda uso precoz y repetirla si cuadro lo amerita para descarte de patologa biliar. Se
recomienda ultrasonido endoscpico de ser posible.
6) No se recomienda TAC abdominal en Pancreatitis Aguda leve
Indicaciones para TAC dinmica:
-Cuadro clnico severo (APACHE > 8)
-Falla orgnica mltiple
-Confirmar y cuantificar complicaciones locales
Debe realizarse a partir de las 72h de inicio de la enfermedad.
7) No existe evidencia para recomendar el uso rutinario de Resonancia Magntica en Pancreatitis Aguda. Se podra
usar en mujeres embarazadas y pacientes con creatinina mayor a 2mg/dl.
8) No existe evidencia contundente que la puncin rutinaria de liquido ascitico y el lavado peritoneal aporten datos
para el diagnostico y/o severidad de la Pancreatitis Aguda por lo que no se recomienda su uso.
9) Criterios de severidad:
- A todo paciente con PA se le debe realizar evaluacin APACHE II al ingreso y luego a diario. A las 48 horas se
puede completar Ranson o Glasgow
- APACHE > 8 : PA severa o grave
- Solo en PA grave o duda diagnostica se realiza TAC dinmica. Debe hacerse a partir de las 72h de inicio de la
enfermedad.
- De los marcadores individuales al momento solo la PCR demuestra valor en ausencia de TAC
- Considerar la obesidad como factor desfavorable.
10) Pacientes con PA leve deben recibir tratamiento de soporte que incluya adecuada hidratacin, oxigenacin,
control adecuado del dolor y reinicio de va oral segn cuadro clnico, por lo general antes de una semana.
No usar AINES.
11) Pacientes en que se prevee ayuno prolongado deben recibir asistencia nutricional, de preferencia enteral por
estar asociada a menor numero de complicaciones. Sus limitaciones son leo persistente o dificultad tcnica para
colocacin de sonda.
12) El uso de antibitico profilaxis no esta recomendado en ninguno de los grados de pancreatitis.
13) Sospechar infeccin pancretica en PA grave con aumento del APACHE II, deterioro clnico, cultivos (+) y gas
retroperitoneal:
- Diagnostico debe hacerse por puncin guiada por TAC o ecografa, coloracin gram y cultivos (+)
- En ausencia de infeccin pancretica no se recomienda necrosectomia precoz, sino manejo conservador
- En infeccin pancretica se recomienda manejo quirrgico inmediato luego de la tercera semana de enfermedad
- En infecciones peripancreaticas (abscesos) se recomienda drenaje percutneo. En su defecto manejo quirrgico.
14) Son indicaciones absolutas de ciruga:
30

- Necrosis infectada
- Coleccin infectada: drenaje por laparoscopia o percutneo
15) Son indicaciones relativas de ciruga:
- Necrosis estril y paciente en shock
- Necrosis estril y falla orgnica persistente a pesar de tratamiento intensivo en UCI
- Necrosis estril y masa abdominal palpable de ms de 8 das de evolucin.
- Gas en celda pancretica por TAC
16) Todo paciente con coldoco litiasis obstructiva y pancreatitis severa debe ser sometido a CPRE precozmente
(durante las primeras 72 horas)
17) En PA leve se recomienda colecistectoma en la misma hospitalizacin para evitar recurrencia.
18) En PA grave diferir colecistectoma salvo deterioro clnico atribuido a patologa vesicular.
19) Se podra usar la Colangioresonancia para descartar coledocolitiasis antes de la Colecistectoma
20) Al momento no hay evidencia que sustente el uso de inhibidores de proteasa y de la secrecin pancretica como
tratamiento.
21) Para estandarizar el uso de lexipafant se recomiendan evaluar estudios costo efectividad que avalen su
utilizacin.
7. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:
Se considerara al paciente de alta cuando exista tolerancia a dieta enteral que supla sus requerimientos mnimos,
ausencia o disminucin significativa de sintomatologa que permita actividades de la vida diaria, y la ausencia de
complicaciones, salvo entidades como pseudoquiste no infectado, que amerita seguimiento por un periodo
prolongado
REFERENCIA: La Pancreatitis Aguda Grave debe ser manejada en un Hospital de Tercer Nivel de atencin,
inicialmente en Unidad de Cuidados Intensivos y luego en un Servicio de Hospitalizacin de acuerdo a evolucin de
enfermedad.
CONTRAREFERENCIA: En los casos de Pancreatitis Leve, los pacientes podran continuar su control en los
Hospitales de origen. En los casos de Pancreatitis Aguda Grave el control debera ser en un Hospital de Tercer
Nivel de atencin, hasta el alta definitiva.
8. - NIVELES DE ATENCION:
8.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES:
Se debe decidir el manejo de acuerdo a severidad los casos. Pancreatitis Aguda Leve deben ser hospitalizados en los
Centros Asistenciales de Nivel II de Atencin, y los casos de Pancreatitis Aguda Severa deben ser manejados en los
Servicios de Cuidados Intermedios y de Cuidados Intensivos en los Hospitales de III Nivel de
Atencin.
La evolucin del cuadro es potencialmente variable en cuanto a su severidad, debiendo considerarse esto para los
efectos de Referencia y Contra referencia.
31

8.2 MAPAS GLOBALES DE LOS PROCESOS:

9. RECURSOS HUMANOS DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO:

32

Recursos Humanos: corresponde al personal en todos los niveles de atencin, en la que se incluye personal
administrativo, tcnico, de ambulancia, de enfermera, del equipo mdico multidisciplinario (mdicos generales,
internistas, emergencistas, radilogos intervencionistas, gastroenterlogos, intensivistas, nutricionistas, cirujanos).
Infraestructura y Equipamiento: Centros de los diversos niveles de atencin adecuadamente equipados para
prestar la atencin correspondiente.
Disponibilidad de servicios de gastroenterologa, unidad de soporte nutricional, ciruga, cuidados intensivos y de
radiologa intervencionista para la atencin final.
El servicio de gastroenterologa deber contar con equipo para la realizacin CPRE.

11. ANEXOS:
ANEXO 1:
SIGNOS Y SNTOMAS ASOCIADOS A PANCREATITIS AGUDA SEVERA
Locales
Acumulaciones agudas de los lquidos
Necrosis pancretica
Pseudos quiste
Absceso pancretico
Sistmicas
Respiratorias: hipoxemia precoz, inf. Resp. Baja, SDRA, efusin pleural y atelectasias basales, embolia pulmonar.
Cardiovasculares: Shock hipovolmico y cardiognico, efusin pericrdica.
Renales: insuf. Renal aguda, trombosis de la arteria y/o vena renal, hidronefrosis e hidrourter derechos.
Hemorrgicas: HDA
Neurolgicas: encefalopata pancretica
Hematolgica: CID.
Necrosis grasa
Oculares: retinopata.

33

34

35

36

37

ANEXO 7: TERAPIA MDICA COMPLEMENTARIA

Existen en la literatura diversos trabajos sobre frmacos que actuando en las diferentes etapas del proceso de la
enfermedad serian potencialmente tiles. Si bien en muchos de estos trabajos se muestran resultados alentadores, es
cambien cierto que faltan evaluar sus resultados en grandes grupos de pacientes para poder estandarizar su uso.
Por otro lado, en algunos casos drogas que inicialmente despertaron esperanzas en cuanto su utilidad, finalmente no
consiguieron disminuir los niveles de morbi-mortalidad o mostrar resultados costo-beneficio que avalen su uso.
Como marco referencial podemos nombrar los siguientes grupos de frmacos:
Inhibidores de las proteasas, como la aprotinina* y el mesilato de gabexate* (53,54)
Inhibidores de la secrecin pancretica con estudios iniciales usando atropina y glucagon, luego el empleo de
calcitonina, bloqueadores H2 para inhibir secrecin de secretina, antagonistas de receptores de colecistoquinina* y
finalmente el uso de somatostatina u octeotride.
Antagonistas del Factor de Activacin Plaquetaria (PAF)*, siendo el mas conocido el Lexipafant* el cual en
algunos estudios ha mostrado contribuir a disminuir los niveles de mediadores activados y recuperar determinadas
fallas orgnicas.
(*Frmacos no incluidos en el Petitorio Farmacolgico Institucional
de Essalud ).
12- DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES:
Los autores mdicos del Servicio Pncreas, Bazo y Retroperitoneo, Medicina Interna N 5, Servicio de Cuidados
Intensivos, Emergencia y Gastroenterologa de la RAA declaran no tener conflictos de inters con entidad pblica o
privada alguna. La presente Gua Clnica ha sido realizada en base a la evidencia mdica y
experiencia de manejo con que se cuenta hasta el momento.
-

38

NEUMONA COMUNITARIA*
2. INTRODUCCIN: J18.9 NEUMONIA NO ESPECIFICADA
La neumona es una de las principales causa de ingreso hospitalario en personas mayores de 60 aos y es el
responsable de las primeras causas de fallecimientos de los pacientes de la tercera edad. La presencia de
enfermedades concomitantes (EPOC, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, etc.) y el consumo de
alcohol son factores reconocidos de alto riesgo para el desarrollo de esta enfermedad.
La mortalidad va desde el 4% hasta ms del 70%, segn el estado general de salud previo del individuo, de la
severidad del compromiso pulmonar y sistmico, y de la presencia de algunos grmenes reconocidos.
Infeccin aguda del parnquima pulmonar adquirida extra hospitalariamente que presenta sntomas generales y
respiratorios: fiebre, escalofros, tos seca o productiva, disnea y dolor torcico; alteracin de los ruidos respiratorios
y/o crepitantes; acompaada de un infiltrado pulmonar de reciente aparicin en la radiografa de trax, no atribuible
a otra causa, denotando patologa nueva. En edades extremas o respuesta inmune inadecuada, la neumona se puede
manifestar con sntomas no respiratorios: poco cortejo sintomtico, confusin, empeoramiento de enfermedad
crnica de fondo, cadas o aumento de la frecuencia respiratoria; en estos pacientes, la fiebre puede estar ausente,
pero taquipnea esta usualmente presente.
3. OBJETIVO, DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD Y LA POBLACION
OBJETIVA.
Resumir, tanto el manejo clnico como teraputico, de los pacientes que ingresan al servicio de Emergencia y/o
hospitalizacin, por presentar un cuadro de Neumona Adquirida en la Comunidad.
POBLACIN OBJETIVO
La poblacin objetivo abarca a los pacientes atendidos con factores de riesgo:
Desnutricin
Inmunodeficiencia primaria o secundaria (SIDA).
Pacientes con terapia inmunosupresora
Cardiopata congnita aciantica (FP incrementado).
Causas que produzcan aspiracin o microaspiracin (RGE).
Anormalidades en aclaramiento de moco
Asma Bronquial
Anomalas de los aparatos respiratorio y/o neuromuscular.
Inmunizaciones incompletas.
4. MANEJO.
4.1. ACTIVIDADES DE PROMOCIN, PREVENCIN Y DETECCIN
La NAC es una enfermedad infecciosa que puede ser mortal, su tratamiento se encuentra dirigido principalmente
hacia la prevencin.
Recomendaciones para prevencin en poblaciones de riesgo:
Inmunizaciones contra H. influenzae, Neumococo.
Evitar el consumo de bebidas alcohlicas.
Evitar el uso de medicamentos sedantes, para evitar aspiracin.
Evitar exposiciones a ambientes hmedos y fros, y en temporadas climticas de fro.
4.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS
*SERVICIO DE NEUMOLOGA HNGAI

39

Para la clasificacin de las NAC utilizaremos los siguientes factores, y que servirn para identificar cuatro grupos, y
esto permitir la toma de decisiones de la conducta a seguir. Las siguientes variables son que utilizaremos para la ya
referida clasificacin.
Cualquier otra enfermedad que implique una alteracin importante del estado general tambin debe ser considerada.
Los Factores de Riesgo para Neumona son:
1. Edad > 65 aos
2. Residencia en hogar de cuidado
3. Comorbilidad
Enfermedad neoplsica
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)
Bronquiectasias
Diabetes Mellitus
Enfermedad Renal crnica (IRC)
Enfermedad Heptica crnica
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Enfermedad cerebro vascular
Post esplenectoma
Alcoholismo
Malnutricin
Neumona de gravedad extrema:(Definir gravedad como
Neumona severa, aquella que requiere Inotrpicos y Uso de Soporte
Ventilatorio).
Implica que los pacientes ms graves deben ingresar a una unidad de cuidados intensivos y en ellos se deben cubrir
ms agresivamente los agentes causales probables.
Las cuatros categoras de los pacientes con NAC
Categora NAC de la ATS
I Ambulatorio sin historia de enfermedad cardiopulmonar (ICC y EPOC) y sin factores modificadores
II Ambulatorio con enfermedad cardiopulmonar y/o factores modificadores
III Hospitalizados en sala de medicina no UCI
a. Enfermedad cardiopulmonar y/o factores modificadores (Se incluye pacientes provenientes de asilos)
b. Sin enfermedad cardiopulmonar y sin factores modificadores
IV Pacientes admitidos a UCI
a. Sin riesgo para Pseudomona Aeruginosa
b. Con riesgo para Pseudomona Aeruginosa
Los factores de riesgo para pseudomonas son los que se presenta:
Edad > 65 aos
Presencia de comorbilidad.
Temperatura axilar > 38,3 C
40

Inmunosupresin: (corticoides, inmuno supresores)

Agente etiolgico.
Bronco aspiracin
neumona obstructiva
EPOC
Bronquiectasia

41

4.2.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNSTICO

4.2.2.2 DIAGNSTICO CLNICO:
a) Historia Clnica: es importante una anamnesis completa, luego: Combinacin de los siguientes sntomas:
Fiebre
Tos frecuente
Dificultad respiratoria.
Dolor torcico.
Dificultad para alimentarse.
b) Examen Clnico:
42

Taquipnea, tiraje intercostal, aleteo nasal, cianosis.

Auscultacin: Crepitantes, sub crepitantes, ruidos respiratorios
disminuidos, brocofona. Matidez localizada.
Los sntomas sugestivos de la neumona debern combinarse los datos obtenidos en la anamnesis con los hallazgos
semiolgicos. As, la fiebre, tos y expectoracin, estn frecuentemente acompaados de disnea y dolor pleural; pero
en los pacientes ancianos generalmente presentan menos sntomas o son aparentemente menos severos que en los
pacientes jvenes. La fiebre se encuentra en aproximadamente el 80% de los pacientes, el aumento de la frecuencia
respiratoria es tpico (taquipnea, FR >20/min.) y los signos de consolidacin o de estertores alveolares se perciben
en 30 a 80% de los casos.
4.2.2.3 Metodos Diagnsticos de Neumona
4.2.2.3.1 RADIOGRAFIA DE TORAX
Infiltrados pulmonares nuevos
4.2.2.3.2 ESPUTO
La muestra se puede obtener mediante expectoracin espontnea, para la realizacin de la coloracin Gram y
cultivo, o inducida cuando se sospeche M. tuberculosis o Pneumocystis Jiroveci, la muestra debe tener ms de 25
polimorfonucleares y menos de 10 clulas epiteliales por campo, para ser interpretada como adecuada.
4.2.2.3.3 HEMOCULTIVOS
Se recomienda tomar un mnimo de 2 frascos con 1 hora de diferencia de tiempo entre uno y otro, de dos sitios de
puncin diferente, antes de iniciar tratamiento antibitico, siendo de mayor utilidad en pacientes con: neumona
severa(que es ms probable que cursen con bacteriemia), cuando tienen los pacientes defectos en la capacidad de
eliminar la bacteriemia: asplenia y deficiencia de complemento, pacientes con insuficiencia heptica grave (son ms
probables en tener bacteriemia) y leucopenia que tambin esta asociado con una alta incidencia de bacteriemia.
4.2.2.3.4 PRUEBAS SEROLGICAS
Las cuales sirven para determinar la presencia de anticuerpos contra diferentes microorganismos.
El diagnstico se establece por el aumento en 4 veces o ms del titulo de anticuerpos especficos M y/o G entre la
fase aguda y convalecencia (4 9 semanas).
El estudio de crioaglutininas para Micoplasma es un mtodo poco sensible y no es especfico, siendo positivo en
slo 50% de los pacientes.
Los estudios serolgicos son tiles desde el punto de vista epidemiolgico, pero debido al retraso en la informacin
que proporcionan, estos estudios no son tiles en el manejo inicial de la neumona.
4.2.2.3.5 DETECCIN ANTIGENOS
Se puede emplear diversas tcnicas microbiolgicas para detectar la presencia de ciertos patgenos mediante la
identificacin de algunos de sus componentes en distintas muestras biolgicas, siendo el test de antgeno
urinario para deteccin de S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1, recomendados con mayor rendimiento
diagnstico en pacientes con enfermedades ms severa. Aunque no empleado en nuestro medio.
4.2.2.3.6 ESTUDIO LQUIDO PLEURAL
La toracocentesis esta indicada en todo paciente con neumona y derrame pleural significativo, independientemente
del cuadro clnico. La presencia de empiema pleural inadvertido es uno de los factores asociados a fallo teraputico
en las primeras 48 72 horas del ingreso hospitalario
Debe realizarse cito qumico, pH, Gram y cultivo para grmenes comunes, Zielh Neelsen e investigacin para
hongos.
43

4.3 ESTUDIO DE LABORATORIO

Son de uso limitado para establecer el diagnstico y la causa especfica de neumona. Aunque el hallazgo de
leucocitos > 15000/mm3 incrementa la probabilidad del paciente tener un proceso infeccioso bacteriano ms que
viral o atpico, mientras que neutropenia o linfopenia puede indicar inmunosupresin. DHL puede ser til en
evaluar posible neumona por pneumocystis en pacientes conocidos o con sospecha de tener infeccin por HIV.
4.4 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO
4.4.1 CRITERIO DE HOSPITALIZACIN Y DE INGRESO A UCI
La decisin de hospitalizar en el servicio de urgencia o en la unidad de cuidados intensivo ser de acuerdo a la
gravedad clnica el paciente. Los siguientes son criterios a utilizar para dicha decisin.

44

La utilidad de estas escalas pronosticas es que determinan la probabilidad de muerte en el momento del diagnstico
de la neumona.
Con la puntuacin en escala de Fine, ndice de severidad de neumona (PSI) hospitalizacin es recomendada para
pacientes con un score mayor de 91 (clase IV V) y observacin puede ser considerado para pacientes con un score
de 71 a 90 (clase III).
Mientras que con la escala de CURB 65 con una puntuacin > 3 esta indicado hospitalizacin.
Debindose tener en cuenta que hay otros parmetros que se debe valorar y ser de juicio clnico del mdico tratante
y de la individualizacin del paciente: factibilidad de tratamiento ambulatorio, factores sociales, descompensacin
de factores de comorbilidad que amerita tratamiento hospitalario, infiltrados pulmonares multilobares etc.

45

4.4.2 CRITERIOS DE ADMISIN A UCI

La sociedad Americana de Trax
Define neumona severa por la presencia de un criterio mayor o 2 menores:
I. Criterios Mayores:
1. Ventilacin mecnica
2. Shock sptico
II. Criterios Menores:
1. PAS 90 mmHg
2. Enfermedad multilobar
3. PaO2/FiO2 < 250
La sociedad Britnica de Trax
Si la puntuacin de CURB 65 es de 4 5 se debe considerar Hospitalizacin en UCI.
4.4.3 TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA NAC DE ATENCIN
AMBULATORIA
1.- Previamente saludable y no uso de antimicrobianos dentro de los 3 meses
previos.
Macrlido: (fuerte recomendacin nivel de evidencia I)
Doxiciclina (dbil recomendacin; nivel de evidencia III)
2.- Presencia de comorbilidades: ICC, enfermedad heptica y renal, DM, alcoholismo, malignidad, asplenia,
inmunosupresin (drogas o condiciones que lleven a ella), uso de antimicrobianos dentro de los 3 meses
previos (en el cual se debe seleccionar otra alternativa de diferente clase) u otro riesgo para neumococo
resistente

B-lactmico ms un macrlido (fuerte recomendacin nivel evidencia I) amoxicilina / cido clavulnico,

cefuroxima, ceftriaxona; doxiciclina es una alternativa a los macrolidos.
Fluoroquinolona respiratoria: (fuerte recomendacin; nivel de evidencia I)

4.4.1 TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO:

HOSPITALIZADOS NO UCI

B-lactmico ms un macrlido (fuerte recomendacin nivel evidencia I) ceftriaxona, cefotaxima,

ampicilina/sulbactam; doxiciclina es una alternativa a los macrolidos.
Fluoroquinolona respiratoria (fuerte recomendacin; nivel evidencia I)

HOSPITALIZADOS EN UCI

B-lactmico: ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina/sulbactam, (nivel evidencia II); Fluoroquinolona

respiratoria (fuerte recomendacin; nivel de evidencia I)
Para pacientes alrgicos a la penicilina una fluoroquinolona y aztreonam son recomendados.
46

Si Pseudomona Aeruginosa es sospechado:

B-lactmico con cobertura antipseudomona (piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem

ms ciprofloxacino
B-lactmico arriba mencionado ms aminoglucsido.
B-lactmico arriba mencionado ms aminoglucsido y una fluoroquinolona antineumococica (para
pacientes alrgicos a la penicilina, se sustituye astreonam por el b-lactmico).

Si Estafilococo aureus meticilino resistente (CA-MRSA) es considerado, adicionar vancomicina (moderada

recomendacin; nivel de evidencia III)
IMPORTANTE:
Los pacientes hospitalizados a travs de emergencia, la primera dosis de antibitico debe ser administrado
mientras an se encuentra en emergencia (moderada recomendacin; nivel de evidencia III).
Se debe rotar antibitico EV a va oral cuando el paciente:
Est hemodinamicamente estable
Tenga mejora clnica
Tenga buena ingesta oral
Tenga funcionamiento adecuado del tracto gastrointestinal
Criterios de estabilidad clnica
Temperatura 37.8C
Frecuencia cardiaca 100/min.
-Frecuencia respiratoria 24/min.
Presin arterial sistlica 90 mmHg
SatO2 90% o PaO2 60 mmHg aire ambiente
Buena ingesta oral
No trastorno sensorio
Duracin de terapia antibitica
La presencia de enfermedades coexistentes y/o bacteriemia, la severidad de la enfermedad al inicio de la terapia
antibitica, y el posterior curso hospitalario debe ser considerada para determinar la duracin de la terapia
antibitica.
Generalmente el tratamiento para streptococcus pneumoniae y otras infecciones bacterianas debe ser tratado por 7
10 das. Pacientes con sospecha o diagnstico de mycoplasma y chlamydia pneumoniae debe recibir
tratamiento por 10 14 das.
Estabilizacin hemodinmica precoz
La normalizacin de la volemia mediante la administracin de lquidos hasta conseguir una presin venosa central
(PVC) de 12-15 cm. H2O, y la mejora de la utilizacin perifrica de oxgeno (mantenimiento de una saturacin
venosa mixta de O2 > 65%-70%) aadiendo, si es preciso, aminas vasoactivas (dobutamina, dopamina,
noradrenalina) en fases tempranas (primeras 6 h) de la reanimacin ha conseguido mejorar el pronstico de estos
pacientes.
Posibilidad de insuficiencia suprarrenal
47

Si, una vez normalizada la volemia, se sigue precisando soporte de aminas vasoactivas para mantener la tensin
arterial, estara indicado la administracin de hidrocortisona (200-300 mg/da, divididos en tres o cuatro dosis)
durante 7 das, o hasta que se resuelva el schock.
Modulacin de la respuesta inflamatoria
La utilizacin de corticoides no est indicada en el manejo inicial de la NAC grave, salvo en los pacientes
infectados por el VIH con neumona por Pneumocystis carinii.
Se acepta el empleo de la protena C activada en aquellos pacientes adultos que tienen una sepsis grave (fallo de dos
o ms rganos) y un alto riesgo de muerte (APACHE II > 25), siempre valorando las potenciales complicaciones
hemorrgicas.
NAC DE MALA EVOLUCIN
6 15% de pacientes hospitalizados con NAC no responden al tratamiento antibitico inicial.
El uso de una clasificacin sistemtica de posibles causas de fracaso a respuesta tratamiento, basados en el tiempo
de inicio y tipo de fracaso es recomendado (moderada recomendacin; nivel de evidencia II).
El cambio de antibitico no debe realizarse hasta el tercer da (72 horas), slo para pacientes con deterioro o en el
cual datos de un nuevo cultivo sugiere etiologa.

48

5.- ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL

Los pacientes requieren despus de la estabilizacin inicial, un seguimiento basado en la respuesta clnica,
relacionado a los sntomas respiratorios e infecciosos (tos, dificultad respiratoria, fiebre). Control diario a fin de
detectar complicaciones tempranas y tardias.
El equipo multidisciplinario debe realizar el seguimiento y control.

49

Flujograma en el proceso de atencion

7. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA

Se considerara alta a aquel paciente con xito luego del tratamiento antibitico, asintomtico, que progresivamente
esta tolerando dieta, sin evidencia infeccin.
Los centros de nivel I II realizaran el trmite de referencia respectiva a centros de mayor nivel, siempre en
coordinacin con los servicios de emergencia respectivos.
50

Los centros de mayor nivel realizaran el trmite de contra-referencia a los centros de menor nivel, una vez que el
paciente haya sido estabilizado y diagnosticado, para ulterior manejo por los profesionales mdicos de nivel II, y III.
8. NIVELES DE ATENCIN

51

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA*

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA DESCOMPENSADA
Cdigo CIE 10: J961
I.

DEFINICION
Insuficiencia respiratoria es la incapacidad del para mantener los niveles arteriales de oxgeno (O2) y dixido de
carbono (CO2) adecuados para las demandas del metabolismo celular.
La Insuficiencia Respiratoria (IR) se define como una alteracin en el recambio gaseoso pulmonar debido a
anormalidades en cualquiera de los componentes del aparato respiratorio, que se traduce en hipoxemia con o sin
hipercapnia.
CLASIFICACIN segn el tiempo de evolucin de la insuficiencia respiratoria
Agudas:
Fallo primario del intercambiador:
o Sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)
o Edema pulmonar
o Neumona extensa
o Tromboembolismo pulmonar (TEP)
o Atelectasia
o Crisis asmtica
o Derrame pleural masivo
o Hemorragia alveolar
o Neumotrax extenso
Fallo primario de la bomba
o Intoxicacin centros respiratorios
o Traumatismo enceflico
o Sndrome Guillan-Barr
o Miastenia gravis
o Curare y organofosforados
o Botulismo
o Porfiria aguda intermitente
o Hipofosfatemia
o Hipocalemia
o Hipomagnesemia
Crnicas

Fallo primario del intercambiador:

o Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
o Fibrosis pulmonar difusa
Fallo primario de la bomba
o Toracoplastia
o Cifoscoliosis
o Apnea del sueo
o Hipoventilacin alveolar 1
o Esclerosis lateral amiotrfica
o Distrofias musculares
*Servicio de Cuidados Intensivos HNGAI

52

FISIOPATOLOGA:
Fallo primario del rgano intercambiador de gases:
Puede deberse a:
Alteracin de la superficie del intercambiador: neumona, edema pulmonar, atelectasia, enfisema pulmonar,
fibrosis pulmonar difusa.
Dficit de ventilacin alveolar por obstruccin de las vas areas.
Se manifiesta como aumento de la PA-aO2 que conduce a hipoxemia. La PaCO2 es generalmente normal o baja, ya
que la hipoxemia y la estimulacin los receptores del parnquima pulmonar aumentan compensatoriamente la
ventilacin alveolar.
Fallo primario de la bomba:
Se caracteriza por una incapacidad del sistema motor respiratorio para generar la fuerza necesaria para mantener
una adecuada ventilacin alveolar. La hipoventilacin resultante se traduce en hipercapnia y, secundariamente, en
hipoxemia.
El fallo de la bomba puede ser:
Primario: por alteracin primaria de cualquiera de los componentes del sistema motor respiratorio:
alteracin del centro respiratorio (por intoxicacin con opiceos o barbitricos), trastornos en la
conduccin y transmisin en la placa motora de estos (sndrome de Guillain-Barr, miastenia gravis) o de
un defecto mecnico de la caja torcica (cifoescoliosis, trax volante).
Secundario: debida a fatiga muscular, por desbalance entre la fuerza disponible para generar ventilacin y el
aumento de demanda y de resistencias.
EVOLUCIN o FORMAS DE PRESENTACIN:
AGUDA (IRA)
Suele presentarse en pacientes previamente sanos y de comienzo rpido (horas o das), por lo que no se alcanzan a
generar mecanismos compensatorios y por lo tanto es mal tolerada. Los gases en sangre arterial se encuentran
alterados: PaO2< 55 mm. Hg. y acompaado de > PaCO2(global) y alteracin del ph.
CRNICA (IRC)
Implica la existencia de una enfermedad previa, suficientemente prolongada (semanas a meses) para que el
organismo haya puesto en marcha una serie de medidas de compensacin hasta el punto de hacer compatible esta
situacin con el desarrollo de una vida casi normal. En muchas ocasiones, estos pacientes refieren una
sintomatologa mnima e, incluso, la exploracin fsica puede ser normal. Slo la determinacin de los gases en
sangre arterial pondr de manifiesto la existencia de cifras relativamente reducidas (PaO2 <60 mmHg, con o sin
>PaCO2). El pH puede ser neutro, por compensacin renal.
CRNICA AGUDIZADA (IRCA)
La historia natural de la IRC se desarrolla en el curso de varios aos. En estos casos el organismo vive en un estado
de equilibrio inestable que puede romperse en cualquier momento por mltiples causas, provocando entonces los
episodios de descompensacin aguda de la IRC.
II.
III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Dentro de los factores para el desarrollo de insuficiencia respiratoria tenemos:
53

Consumo de tabaco
Trabajar en un ambiente contaminado.
Obesidad
Enfermedad pulmonar crnica.
Edad avanzada.
Sepsis
Neumona severa.
Aspiracin de contenido gstrico.
Sepsis o Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) Severa.
Ciruga torcica o abdominal alta.
Trauma torcico moderado-severo.
Trauma craneoenceflico y desorden vascular cerebral con Glasgow menor de 8.
Enfermedad neuromuscular de progresin rpida.

IV. CUADRO CLINICO

Las manifestaciones clnicas se detallan en la tabla 01.

Tabla 1. Manifestaciones clnicas de la insuficiencia respiratoria

Incremento
respiratorio

del

Trabajo Manifestaciones
hipoxemia

de Manifestaciones
hipercapnia

de

Incremento
Taquipnea, ortopnea
Uso de msculos
accesorios (tirajes)
Aleteo nasal

NEUROLGICO
los

NEUROLGICO

Cambios en el juicio y
personalidad
Cefalea
Confusin, estupor, coma
Mareos
Insomnio,
inquietud,
convulsiones

Depresin

Bradipnea
Respiracin superficial
Patrn irregular

CARDIOVASCULAR

Cefalea
Hipertensin
endocraneana, edema de
papila
Asterixis, mioclonas
Somnolencia, coma
Diaforesis
CARDIOVASCULAR

Taquicardia, bradicardia
Arritmias cardiacas
Hipertensin arterial
Hipertensin pulmonar
Hipotensin
Dsnea, taquipnea

Hipertensin sistlica
Hipertensin pulmonar
Hipotensin tarda
Insuficiencia cardiaca

Las manifestaciones clnicas presentes en la Insuficiencia Respiratoria dependen de:

Del incremento en el trabajo respiratorio.
54

 Las manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnia.

Las manifestaciones del compromiso pulmonar o multisistmico por la enfermedad de fondo.
Comn a estas manifestaciones es la Disnea y la Cianosis.
V.

DIAGNOSTICO
1.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
El diagnstico de IRA se basa fundamentalmente en la determinacin de gases arteriales al encontrar
respirando con aire ambiental:
-

PaO2 < 50 torr

PaCO2 > 50 torr en un paciente con trastorno de conciencia y/o acidosis respiratoria aguda.

El diagnostico de IRC se puede objetivar por la existencia de cifras relativamente reducidas (PaO2 <60
mm. Hg. con o sin >PaCO2). El pH puede ser neutro, por compensacin renal.
Las manifestaciones clnicas de hipoxemia o hipercapnica, sirven para el reconocimiento de la presencia
de anormalidades importantes en el recambio gaseoso mas no para el diagnstico ya que pueden ocurrir
tardamente o an faltar en presencia de IRA.
La IRA puede clasificarse en 2 tipos bsicos:
Tipo I, llamada tambin oxigenatoria o hipoxmica, se define por
-

Hipoxemia.
PaCO2 normal o bajo.
Gradiente alveolo-arterial de O2 incrementado.

Tipo II, denominada asimismo ventilatoria o hipercpnica, que se caracteriza por:

-

Hipoxemia asociado.
PaCO2 elevado.
Gradiente alveolo-arterial de O2 normal.

Se describen otros tipos de insuficiencia respiratoria que por su importancia clnica y su mecanismo
fisiopatolgico se considera necesario clasificarlos como un tipo separado:
Insuficiencia respiratoria mixta: cuando en un paciente con una IRA oxigenatoria inicial se le agrega
una falla ventilatoria
Tipo III o perioperatoria, en el que se asocia una aumento del volumen crtico de cierre como ocurre en
el paciente anciano con una disminucin de la capacidad vital (limitacin de la expansin torcica por
obesidad marcada, dolor, leo, ciruga toraco-abdominal mayor, drogas, trastornos electrolticos, etc).
Tipo IV o asociada a estados de shock o hipoperfusin en los cuales hay una disminucin de la entrega de
oxgeno y disponibilidad de energa a los msculos respiratorios y un incremento en la extraccin tisular
de oxgeno con una marcada reduccin del PvCO2 (Ver Tabla 02).
55

TABLA 02. TIPO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y

GASEOSO ANORMAL

FALLA
RESPIRATORIA

MECANISMOS

Tipo I

Desequilibrio V/Q

MECANISMOS DEL RECAMBIO

Shunt intrapulmonar
Bloqueo de la difusin
Disminucin del FiO2
Tipo II

Ventilacin alveolar
Espacio muerto

Tipo III

Volumen de cierre
Capacidad vital

Tipo IV

Hipoperfusin
pVO2

2.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DEBE DIFERENCIARSE DE OTRAS CONDICIONES
QUE PUEDEN PRESENTARSE CON UN INCREMENTO EN EL TRABAJO RESPIRATORIO
Y SENSACIN DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. DENTRO DE ESTAS TENEMOS:
-

SNDROME DE HIPERVENTILACIN CRNICA

ACIDOSIS METABLICA SEVERA
ANEMIA SEVERA

VI. EXMENES AUXILIARES

En el enfoque del paciente con insuficiencia respiratoria es fundamental una evaluacin integral, que permita
definir la causa del deterioro respiratorio, el tipo de injuria pulmonar y la severidad de la misma. Para esto es
necesario contar con datos de exmenes auxiliares que complementen los hallazgos de la anamnesis y el examen
fsico.
1.

DE PATOLOGA CLNICA

56

COMO PARTE DE LA EVALUACIN DIAGNSTICA INICIAL AL PACIENTE SE LE

DEBEN REALIZAR LOS EXMENES QUE A CONTINUACIN SE INDICAN.

Gases arteriales respirando aire ambiente con un FiO2 conocido que permita conocer la naturaleza y
severidad del dao pulmonar as como la eficiencia del recambio gaseoso; deben calcularse los
siguientes datos:
Gradiente alveolo-arterial.
Relacin PaO2/FiO2.
Hemograma.
Hemoglobina.
Electrolitos.
Creatinina.
Lactato srico.

Los exmenes bacteriolgicos, citopatolgicos, fibrobroncoscopa, se deben solicitar segn los hallazgos de
la historia y el examen fsico.
2.

IMGENES
Radiografa simple de trax frontal a todos los pacientes con IRA, trax lateral de acuerdo a clnica o
hallazgos.
Ecografa torcica para la deteccin de derrame pleural de poco volumen
TAC de trax en pacientes seleccionados, los cuales lo requieran para un diagnstico ms preciso
Ecocardiografa en aquellos pacientes con evidencia de disfuncin ventricular izquierda
Gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin en aquellos con sospecha de embolia pulmonar y de
acuerdo a criterio clnico angiografa pulmonar

3.

EXMENES ESPECIALIZADOS
Espirometra, en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva (asma, EPOC) o aquellos
con enfermedad pulmonar restrictiva
Fibrobroncoscopa necesario para el diagnstico de infeccin pulmonar, obstruccin bronquial o
neoplasia

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

La atencin de estos pacientes tiene diferentes niveles: a nivel prehospitalario, y a nivel hospitalario.
1.1 NIVEL PREHOSPITALARIO
La atencin inicial puede darse en el domicilio del paciente y durante el transporte al Hospital para la
atencin ulterior en caso necesario. Las medidas iniciales deben incluir:
Evaluacin inicial rpida y dirigida en forma clnica el tipo de IRA
Ante la sospecha de una IRA tipo I, brindar oxigenoterapia con el ms alto FiO2 disponible, de
preferencia mscara con reservorio de no reinhalacin a 15 litros por minuto, teniendo precaucin con
los pacientes con enfermedad obstructiva crnica en quien se deber utilizarse FiO2 inicial de 0,28 a
0,32, de preferencia con sistema Venturi.
Ante la sospecha de una IRA tipo II, en donde se puede apreciar un mal patrn respiratorio, frecuencia
respiratoria muy baja, menos de 10 y/o respiracin superficial considerar el uso de resucitador manual.
Asegurar una va intravenosa permeable con un catter perifrico.
57

 Es altamente recomendable monitorizar el ECG y la pulsoximetra (SpO2) durante el transporte, el cual

debe mantenerse entre 92 y 95%.
Si es necesario controlar la va rea en forma definitiva a nivel prehospitalario, se proceder a la
intubacin orotraqueal si el proveedor de salud esta entrenado, caso contrario recurrir a mtodos
alternativos de control de va rea que incluye el tubo de doble lumen, mscara larngea u otro que se
disponga.
Iniciar medidas iniciales de atencin para el manejo de la causa de la insuficiencia respiratoria, como por
ejemplo broncodilatadores.
1.2 A nivel Hospitalario.
Hospital de Nivel I y Nivel II

En los casos de IRA hay que hospitalizar al paciente. El manejo de la IRA se realiza en la Unidad de
Vigilancia Intensiva en hospitales II 1 y en el Servicio de Cuidados Intensivos en Hospital II 2, y en
ambos es similar de manera general al establecido para las unidades de cuidados intensivos de los
Hospitales de nivel III.
El manejo de la IRC descompensada se realizara en los servicios de hospitalizacin general o en el
servicio de neumologa y se controlara posteriormente de manera ambulatoria.
En los pacientes con IRC el tratamiento suele ser ambulatorio. En casos de IRCA tambin suele ser
necesaria la hospitalizacin.
En la Sala de hospitalizacin se realizaran las siguientes medidas:

Asegurar la permeabilidad de la va area, acceso endovenoso, nutricin e hidratacin adecuada,

tratamiento de la fiebre, evitar medicacin depresora del SNC, y asegurar un buen transporte de
oxgeno, intentando disminuir los requerimientos de ste y la produccin de CO2, con correccin de la
anemia y control del gasto cardiaco.
Tratamiento de las alteraciones mecnicas y postural (se recomienda reposo con el paciente en posicin
semisentado en los casos de IRA. A los pacientes con IRC, se les recomienda dormir con la cabeza
elevada).
Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta.
Monitorizacin mediante gases en sangre y/o pulsioximetra.

MANEJO EN EL HOSPITAL DE NIVEL III

El manejo del paciente IRA se da preferentemente en el Servicio de Cuidados Intensivos, sin embargo la
atencin inicial de estos pacientes puede darse en una sala de hospitalizacin: en el servicio de neumologa
u otras reas crticas. El manejo de la IRC de efectuara de manera ambulatoria o en domicilio del paciente
con el soporte adecuado en coordinacin con el servicio de neumologa.
SALA DE HOSPITALIZACIN
Medidas Generales.- Adems de lo mencionado en medidas generales en el Nivel I y II, se debe realizar las
siguientes acciones:
Colocar al paciente en posicin semisentada.
Verificar la permeabilidad de la va area y la necesidad de intubar al paciente.
58

 Si se trata de una IRA tipo I, iniciar suplemento de oxgeno preferentemente con mscara con reservorio
de no reinhalacin o con el dispositivo de mayor aporte de FiO2: iniciar con 10 litros/minuto e
incrementar a 15 litros/minuto si persiste o incrementa la dificultad respiratoria.
Si se trata de una IRA tipo II, considerar la asistencia ventilatoria inicialmente con un resucitador
manual.
Asegurar una va intravenosa permeable con un catter perifrico.
Colocar una sonda nasogstrica si hay distensin gstrica.
Nebulizaciones con -agonistas (Salbutamol Fenoterol: 5 7 gotas en 5 cm. de agua destilada por 10 a
15 minutos) si hay broncoespasmo. De persistir el espasmo bronquial puede asociarse Aminofilina por
va intravenosa: dosis de carga de 5 mg/kg. y dosis de sostn de 0.5 mg/Kg/hr.
Considerar el inicio de profilaxis con Ranitidina: 50 mg. endovenoso cada 12 horas y/o Heparina 5,000
u.i. subcutneo cada 12 horas.
Considerar inicio de terapia especfica para la causa de la falla respiratoria.
Establecer la causa de la insuficiencia respiratoria as como los factores predisponentes.
El manejo corresponder al servicio de neumologa o especialidad similar en las reas de
hospitalizacin.
Determinar si el paciente amerita el ingreso a la UCI.
OXIGENOTERAPIA:
El objetivo central de la terapia con oxgeno es aliviar la hipoxemia severa. El otro efecto beneficio es la
reduccin del trabajo respiratorio y miocrdico.
En el caso de IRA Tipo I u oxigenatoria se administra O2 suplementario a fin de mantener una PaO2 en 60
- 65 torr con una SaO2 90% a nivel del mar.
A los pacientes con IRA Tipo I, debe brindarse suplemento de oxgeno con sistemas de alto flujo como una
mscara tipo Venturi con un FiO2 entre 0.25 y 0.50. Si es necesario un FiO2 mayor emplear mscaras con
reservorio y considerar el inicio de ventilacin mecnica ya que niveles de FiO2 mayores de 70% por ms
de 24 horas pueden producir toxicidad pulmonar.
En el EPOC con IRA se administra oxgeno controlado a fin de lograr un PaO2 alrededor de 50 - 55 torr y
una SaO2 de 85 a 90% a nivel del mar.

Uso de broncodilatadores.

Con el objetivo de mejorar la obstruccin bronquial: se usan broncodilatadores b2-adrenrgicos a dosis

altas. Los inhaladores siempre se deben usar con cmara inhalador o espaciador; si el paciente los puede
usar en forma adecuada su efectividad es igual a administrarlos por micronebulizacin, de lo contrario es
preferible administrarlos por micronebulizacin.
Los 2-agonistas selectivos de accin corta, salbutamol, metaproterenol, terbutalina, son los
broncodilatadores de eleccin en el manejo de las exacerbaciones; mejoran la disnea y el VEF1; sin
embargo, la dosis mxima y la frecuencia a la cual se deben usar no est claramente establecida. Si 3 a 4
inhalaciones cada 4 horas no son efectivas se pueden aumentar a cada 1 2 horas, si se tolera esta dosis,
hasta que se logre mejora clnica. Se recomienda en exacerbaciones severas el aplicar 6 a 8 inhalaciones
cada 2 horas. Una vez se logra mejora clnica se disminuye la dosis y la frecuencia del b2-agonista.
Cuando se usan dosis altas se aumenta la frecuencia de efectos secundarios, temblor, arritmias; por lo que
se deben usar con precaucin en pacientes con enfermedad coronaria, historia de arritmias o disfuncin
59

ventricular izquierda. En este grupo de pacientes se pueden usar dosis moderadas de b2-agonistas y asociar
dosis altas de bromuro de ipratropio con el fin de dar mxima broncodilatacin con menos efectos
secundarios; pero no se recomienda como nico broncodilatador en exacerbacin.
Los antibiticos hacen parte del tratamiento cuando se acompaa de fiebre o esputo purulento con
predominio de neutrfilos y su seleccin se hace teniendo en cuenta las caractersticas del paciente y los
germenes bacterianos que causan la infeccin respiratoria.
1) En la presentacin aguda de la infeccin o la exacerbacin aguda del EPOC sin neumona se cultivan
bacterias en el esputo; generalmente Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae, y M
catharralis; pero la colonizacin es difcil de diferenciar de la infeccin verdadera.
.
2) En los casos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa (VEF1 < 50%), con enfermedades
sistmicas asociadas, quienes reciben esteroides o presentan infecciones repetidas (ms de 4 al ao)
adems de los patgenos usuales se encuentran K. Pneumoniae y con frecuencia los grmenes son
resistentes a los b-lactmicos.
.
3) En los pacientes con bronquiectasias y expectoracin purulenta permanente se encuentran adems
enterobacterias multiresistentes o P. aeruginosa. En estos pacientes o cuando falla el tratamiento inicial
se recomienda:

Fisioterapia respiratoria.
El objetivo es corregir la hipercapnia aumentando la ventilacin efectiva y la hipoxemia se corrige
principalmente a travs de la oxigenoterapia. Algunas tcnicas de la fisioterapia respiratoria son:

a)

b)

c)

d)

e)
f)
g)
h)

Drenaje bronquial: Este procedimiento utiliza el efecto de la gravedad como tcnica especfica del
tratamiento para lo cual se efectan cambios de posicin en el cuerpo. Se utiliza con el objetivo de
mejorar la relacin V/Q, disminuir la resistencia de la va area y acelerar el clearance mucociliar.
Hiperinsuflacin manual: Consiste en entregar a los pulmones un mayor volumen corriente a travs de
un resucitador manual. Se utiliza con el objetivo de prevenir el colapso pulmonar, reexpandir alvolos
colapsados, y movilizar secreciones bronquiales hacia la va area central.
Succin Endotraqueal: Consiste en la aspiracin de la va area central, por medio de presin negativa
para lo cual es necesario introducir una sonda de aspiracin en el tubo endotraqueal, su objetivo es
drenar secreciones y estimular la tos.
Percusin: Es una tcnica utilizada para desprender y movilizar secreciones de la va area. Es muy
usada en pacientes intubados y ventilados mecnicamente y en pacientes con deterioro en su
mecanismo de tos.
Vibropresiones: Son maniobras de presin sobre el trax, con el objetivo de desprender y movilizar
secreciones.
Presiones Manuales Torcicas: Son fuerzas manuales ejercidas sobre una parte del trax, costal
superior o inferior, con el objetivo de aumentar el flujo espiratorio o inspiratorio.
Labios Fruncidos: Se realizan inspiraciones profundas y espiraciones prolongadas con los labios
fruncidos.
Tos asistida: Se utiliza para ensear al paciente a toser. Esta maniobra estimula activamente el reflejo
de la tos. Consiste en efectuar una respiracin forzada y estimular al paciente para que tosa, tras una
inspiracin profunda.

60

MANEJO EN LA UCI
En pacientes con insuficiencia respiratoria es necesario mantener un recambio gaseoso adecuado que
permita lograr una PaO2 de 60 a 70 torr con una SaO2 90% y una PaCO2 adecuado para el estado
cido base de paciente. Para este fin podemos administrar en forma escalonada oxgeno suplementario y
ventilacin mecnica con o sin PEEP.
OXIGENOTERAPIA
La aplicacin de la oxigenoterapia en la UCI es muy similar a lo mencionado anteriormente, debiendo
incluir el mayor y continuo monitoreo de los parmetros oxigenatorios y ventilatorios, por la inminencia
aplicacin de la ventilacin mecnica.
VENTILACIN MECNICA
La decisin de intubar al paciente e iniciar la ventilacin mecnica debe tomarse tan pronto como sea
posible.
La ventilacin mecnica est indicada cuando existe:

Hipoxemia refractaria con PaO2/FiO2<200.

Frecuencia respiratoria > 40 8 por minuto.
IRA tipo II con trastorno con trastorno de conciencia y/o acidosis respiratoria, que no responde a
medidas teraputicas convencionales.
Fatiga diafragmtica.
Volumen tidal < 5 cc/kg.
Capacidad vital < 10 ml/kg.
Fuerza inspiratoria mxima - 20 a 25 cm H2O.
VEF1 < 10 ml/kg.
Shock profundo.

USO DE PEEP
La presin positiva al final de la espiracin (PEEP) es una modalidad adjunta a la ventilacin mecnica
que permite mejorar el recambio gaseoso al reclutar los alvolos colapsados y mantener distendidos los
alvolos durante la espiracin incrementando la capacidad residual funcional de los pulmones y
mejorando la oxigenacin
Se debe considerar cuando el mecanismo de la hipoxemia es por colapso alveolar como acontece en el
edema alveolar.
Ventilacin no invasiva
La ventilacin no invasiva brinda el soporte ventilatorio a travs de una interfase que puede ser una
mscara facial o nasal o una escafandra habindose reportado que disminuye las complicaciones de la
ventilacin convencional y logra buenos resultados en el paciente con insuficiencia respiratoria. Si bien
disminuye la incidencia de neumona asociada al ventilador, la fuga de aire a travs de la interfase puede
ser un problema.
Puede usarse tempranamente en pacientes con falla respiratoria hipoxemica y se ha sealado que los
mejores resultados se han logrado en pacientes con EPOC y con Edema pulmonar agudo cardiognico.
Identificacin y eliminacin de los factores contribuyentes
61

Existen una serie de factores que producen un mayor deterioro del recambio gaseoso pulmonar que es
necesario identificar rpidamente y corregirlos de ser posible.

Aumento de la presin capilar pulmonar.

leo.

PREVENCIN Y MANEJO DE COMPLICACIONES

INFECCIN NOSOCOMIAL.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
TRASTORNOS NUTRICIONALES.
DISTURBIOS HIDROELECTROLTICOS.
FALLA MULTIORGNICA.

Monitoreo

Monitoreo de funciones vitales como: presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura; as mismo el estado del sensorio, Escala de coma de Glasgow.
Monitoreo de la mecnica respiratoria: Trabajo respiratorio, broncoespasmo, amplexacin
pulmonar.
Monitoreo del recambio gaseoso y ventilacin: PaO2, PaCO2, SaO2, SpO2.
Monitoreo hemodinmico no invasivo: ritmo cardiaco, perfusin distal, diuresis horaria. En uso de
altos niveles de PEEP medir presin venosa central, gasto cardiaco y dems parmetros
hemodinamicos.
Balance de fluidos y estado nutricional.

MANEJO EN DOMICILIO
La finalidad de aplicar los diferentes procedimientos de Terapia Respiratoria a domicilio, es mantener al
paciente en un adecuado estado ventilatorio, mejorar la calidad y esperanza de vida, favorecer su
integracin social y disminuir las estancias hospitalarias.
El manejo de estos pacientes en domicilio comprende a mdicos especialistas o unidades especializadas
de acuerdo a guas de manejo clnico consensuados y aprobados por el nivel de gestin adecuado. En un
manejo multidisciplinario.
El manejo del paciente con insuficiencia respiratoria en domicilio comprende las siguientes tcnicas de
terapia respiratoria:

Oxigenoterapia crnica a domicilio: La administracin de oxgeno en el domicilio a pacientes

estables en situacin de insuficiencia respiratoria crnica.
Ventilacin mecnica a domicilio: Tcnica destinada al tratamiento domiciliario de la insuficiencia
respiratoria crnica en pacientes estables que requieren soporte ventilatorio parcial o total.
Tratamiento ventilatorio del sndrome de apnea del sueo a domicilio: Es el suministro de aire, a
presin continua positiva prefijada, durante el sueo y en su domicilio a pacientes con este sndrome.
Aerosolterapia: Es la administracin de frmacos por va inhalatoria mediante el uso de aerosoles,
entendiendo por aerosol una suspensin de partculas finsimas slidas o lquidas en un gas.
Requisitos de las unidades especialidades de atencin:
62

Autorizacin por la gerencia correspondiente a realizar este tipo de tratamientos.

Capacidad para realizar pruebas gasomtricas y espiromtricas.
En el caso de la ventilacin mecnica a domicilio tendrn capacidad para realizar estudios
gasomtricos nocturnos.
En casos del sndrome de apnea obstructiva del sueo, para estudios polisomnogrficos y/o
poligrficos nocturnos.

Requisitos para la indicacin de manejo domiciliario de la insuficiencia respiratoria:

Situacin clnica estable (excepto en algunos casos de aerosolterapia).

Aceptacin del tratamiento por parte del paciente y/o familia.
Instauracin del tratamiento mdico asociado completo y correcto.
Cumplimiento por parte de los pacientes de las medidas higinico-sanitarias necesarias en cada caso
(tales como supresin del hbito tabquico y control de la ingesta de alcohol, y otras que se
recomienden).
Valoracin peridica del tratamiento y control del cumplimiento de la prescripcin.
Eleccin adecuada de la fuente de suministro de oxigeno y dems recursos que garantice el
tratamiento correcto.

VIII. COMPLICACIONES
Dentro de las complicaciones de la insuficiencia respiratoria tenemos:

Infeccin nosocomial.
Hemorragia digestiva alta.
Tromboembolia pulmonar.
Falla nutricional.
Asociados a la ventilacin mecnica: barotrauma, volotrauma.
Atelectasia.
Neumona asociada a ventilacin mecnica.

63

IX. FLUXOGRAMA O ALGORITMOS

FIGURA 1. ALGORITMO PARA LA TERAPIA CON OXGENO

MANEJO DE OXIGENACION
PaO2 < 60 torr
FiO2 (hasta 0.6)
PaO2 > 60 torr
Monitorizar PaO2

PaO2 < 60 torr

Ventilacin Mecnica
con PEEP
PvO2 > 35 torr

64

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR*

CIE 10:J18- NEUMONA, ORGANISMO NO ESPECIFICADA
2. INTRODUCCIN:
Neumona asociado a ventilador es un tipo de neumona nosocomial que se desarrolla ms de 48 horas despus de
una intubacin endotraqueal. Su incidencia estimada es de 10 a 20 % con una mortalidad de 25 a 50% .
3. OBJETIVO
Dado la alta morbimortalidad y alto costo el diagnostico temprano es crucial para rpido tratamiento apropiado.
3.1 DEFINICION DEL PROBLEMA DESALUD:
3.1.1.-Incidencia /Prevalencia:
Mayor causa de morbilidad que conduce a casos fatales de infecciones adquiridas en el hospital entre adultos
admitidos en la unidad de cuidados intensivos.
Frecuencia de neumona asociado a ventilador 24.1 por 1000 da ventilador en UCI, 10 % a 20% de incidencia de
neumona asociado a ventilador en pacientes que requieren ventilacin mecnica ms de 48 horas.
3.1.2.-Causa y riesgos:
En neumona tarda y/o factores de riesgo
Bacilos gram negativo (Pseudomonas, Acinetobacter, Klebsiella.)
Grmenes Gram positivos: S. aureus resistente a oxacilina (MRSA) ms comn.
En neumona temprana: streptococcus pneumonae, haemophilus influenzae, enterobacterias.
3.1.3.-Patognesis:
Aspiracin de pequeas cantidades de secreciones orofaringeas
Comnmente los patgenos nosocomiales pueden sobrevivir en superficie inanimada por meses.

3.1.4.-Factores de riesgo probables:

Disturbio de reflejo de tos, funcin ciliar o inmunidad, excesiva sedacin, antibiticos, edad.
Intubacin nasogastrica, pH elevado, gran volumen gstrico, intubacin endotraqueal
Enfermedad pulmonar crnica, ventilacin prolongada, baja presin del cuff , falla en la succin
subglotica, tubo nasogastrico, reintubacion, traqueotoma, alimentacin enteral, posicin supina, profilaxis
de ulcera de stress con cambio de pH.

3.1.5.-Factores de riesgo asociado a neumona asociado a ventilador en cuidados intensivos

Sexo masculino
Fallo secuencial de rganos a admisin a UCI
Duracin de ventilacin mecnica.
Trauma
Malnutricin

*Servicio de Cuidados Intensivos HNGAI

65

Antibiticos previo
Fallo cardiaco
coma

3.1.6.-Complicaciones:
Pacientes con neumona asociado a ventilador tienen mayor estancia en cuidados intensivos.
3.1.7.-Historia
Fiebre aguda, tos productiva, esputo purulento.
3.2

NOMENCLATURA

3.2.1.-CLASIFICACION
3.2.3-Neumonia asociado a cuidados de la salud

Neumonia presente en el hospital o admision en uci y al menos uno de los siguientes factores de riesgo:
Hospitalizacion por mas de dos dias en area de cuidado agudo de salud antes de los 180 dias de infeccion.
Residencia de una clinica geriatrica o de cuidado de salud a largo plazo
Terapia antibiotica, quimioterapia o cuidados de herida antes de los 30 dias de la infeccion actual.
Tratamiento de hemodialisis en un hospital o clinica.
Tratamiento de infusion o cuidados de herida en casa.
Miembro familiar con infeccion de bacteria multidrogoresistente.
Supresion inmune significatica (corticoides, HIV, transplante de organos )

3.2.4-Neumonia adquirida en el hospital

Neumonia que ocurre tipicamente 48 hrs despues de admision hospitalaria en un paciente no intubado

3.2.5-Neumonia asociado a ventilador ( NAV )-tipo de neumonia nosocomial

Neumonia que ocurre tipicamente >48 horas despues de admision hospitalaria en un paciente intubado.

3.2.6. Temprana:
Cuando aparece en los primeros das de VM o de la hospitalizacin. No existe consenso en cuanto al nmero de
das para definir temprana, los trabajos suelen considerar tiempos que varan entre < 4 das a < 7 das, promedio 5
das. Es causada por bacterias que colonizan habitualmente la orofarnge (neumococo, Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus meticilino-sensible, etc).
3.2.7.- Tarda:
Cuando se desarrolla despus. Es causada por patgenos hospitalarios que colonizan la orofarnge durante la
internacin ejemplo P. aeruginosa and Acinetobacter spp. o stafilococo aureus resistente a meticilina o oxacilina
(MRSA).
La imposibilidad de contar con un patrn de orode diagnstico ha impulsado a algunos a estandarizar los criterios
diagnsticos. Si bien estos criterios no son usados universalmente, se reconocen categoras que indican el grado de
certeza con el cual puede sostenerse el diagnstico. stas incluyen:
66

3.2.8.-Neumona cierta:
Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (por ms de 24 hs) y secreciones traqueales purulentas,
ms uno de los siguientes:
1. Evidencia radiolgica de cavitacin (por TAC, preferentemente) compatible con absceso, confirmada por cultivo
de material de puncin.
2. Evidencia histolgica de neumona (biopsia o autopsia) con formacin de abscesos o reas de consolidacin con
intensa infiltracin leucocitaria, y cultivo positivo del parnquima pulmonar conteniendo = 104 unidades
formadoras de colonias (ufc)/g de tejido.
3.2.9.-Neumona Probable: NAV
Presencia de un nuevo o progresivo infiltrado en radiografa de trax y dos de los siguientes tres rasgos clnicos:
Temperatura >38C
Leucocitosis o leucopenia
Secrecin purulenta de va area.
Cultivo respiratorio positivo.
Para cultivos cuantitativos una densidad bacteriana de al menos
10 a la 6 UFC para aspirado traqueal
10 a la 4 UFC para lavado bronco alveolar
10 a la 3 UFC para cepillo protegido.
3.2.10.-Definicin de probable neumona nosocomial por CDC y NHSN
CDC =Centers of disease Control
NHSN=National Healthcare Safety Network.
Dos o ms radiografas seriadas de trax y al menos uno de lo siguiente:
Nuevo o progresivo infiltrado persistente.
Consolidacin
Cavitacin
Neumatocele en infantes <1ao.
(En pacientes sin enfermedad subyacente cardiopulmonar una radiografa es aceptable)
MAS
Al menos uno de los criterios clnicos
Fiebre>38grados y no otra causa reconocida de fiebre.
Leucopenia o leucocitosis (<4000 a >12000 leucos/mm3)
Para adultos >70 aos con estado mental alterado sin otra causa conocida.
MAS
Al menos dos de los siguientes criterios:
Nuevo comienzo de esputo purulento o cambio en su carcter
Tos , disnea o taquipnea de inicio o empeoramiento
Rales, o sonidos bronquiales
desaturacion de oxigeno, Pa/Fi 02<240, incremento de requerimiento de oxigeno o ventilatorio
No aparente diferencias en mortalidad comparando cultivos cuantitativos vs cualitativo de secreciones respiratorias
de mtodos invasivos vs no invasivo para el diagnostico de neumona asociado a ventilador. NIVEL 2 DE
EVIDENCIA
Terapia antibitica emprica basada en factores de riesgo, perfil de resistencia y epidemiologia local mas resultado
de cultivo cuantitativo de secreciones endotraqueal:
67

Resultado de cultivo negativo (sin antibitico previo) descartar neumona.

Resultado de cultivo positivo puede representar bacterias no patgenas.
Terapia emprica para clnicamente inestable.
3.3 MORTALIDAD
Entre pacientes de cuidados intensivos neumona nosocomial est asociado a mayor mortalidad (20 a
50%) y mayor tiempo de estancia hospitalaria.
3.4 POBLACION OBJETIVO
Todo paciente sometido a intubacin endotraqueal y que requiera o no apoyo de ventilacin mecnica.

4. MANEJO:
4.1 ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCION
4.1.1.- PREVENCION
Recomendaciones para los cuidados rutinarios de pacientes que requieren ventilacin mecnica
1. La intubacin y la reintubacin se deben evitar, si es posible, puesto que aumentan el riesgo de NAV (Nivel I)
2. La ventilacin no invasiva debe usarse, en pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria, siempre que
sea posible (Nivel I)
3. Para prevenir la sinusitis nosocomial y para reducir el riesgo de NAV se prefieren la intubacin orotraqueal y
las sondas orogstricas, a la intubacin nasotraqueal y las sondas nasogstricas, aunque no se ha demostrado una
relacin causal directa (Nivel II)
4. La aspiracin continua de las secreciones subglticas puede reducir el riesgo de NAV, y debe utilizarse, si es
posible (Nivel I)
5. La presin del globo del tubo endotraqueal se debe mantener mayor de 20 cm H2O para evitar fugas de
secreciones con bacterias patgenas alrededor del manguito (Nivel II)
6. La condensacin contaminada de los circuitos del ventilador debe ser cuidadosamente vaciada y se debe
impedir su entrada en el tubo endotraqueal o en los nebulizadores de medicamentos (Nivel II)
7. Los humidificadores pasivos o los intercambiadores de calor disminuyen la colonizacin del circuito, pero no
han demostrado reducir la incidencia de NAVM, y por tanto no pueden ser considerados como una herramienta de
prevencin de la neumona (Nivel I)
8. La reduccin de la duracin de la intubacin y de la ventilacin mecnica puede prevenir la NAVM y se puede
lograr mediante protocolos para mejorar el uso de sedacin y para acelerar el destete (Nivel II)
9. mejorar las prcticas de control de infecciones y reducir la duracin de la ventilacin mecnica (Nivel II)
10. Los pacientes deben mantenerse en posicin semisentada (30-45) en lugar de en posicin supina para evitar
la aspiracin, especialmente cuando reciben alimentacin enteral (Nivel I).
4.1.2.- PUNTOS PRINCIPALES
MULTIRESISTENTES

RECOMENDACIONES

PARA

AGENTES

PATGENOS

1. Si est documentada neumona por P. aeruginosa, se recomienda el tratamiento de combinacin. La principal

justificacin es la alta frecuencia de aparicin de resistencias con monoterapia. Aunque el tratamiento de
combinacin no necesariamente previene el desarrollo de resistencias, el tratamiento combinado es ms probable
que evite un tratamiento inadecuado e ineficaz de los pacientes (Nivel II)
68

2. Si se documenta Acinetobacter, los agentes ms activos son los carbapenmicos, sulbactam, colistina y
polimixina. No existen datos que documenten un mejor resultado si estos organismos son tratados con un rgimen
de combinacin (Nivel II)
3. Si se aislan Enterobacteriaceae productoras de Beta-lactamasa de espectro ampliado (ESBL), deben evitarse
cefalosporinas de tercera generacin en monoterapia. Los agentes ms activos en este caso son los carbapenmicos
(Nivel II). Preferible ertapenem.
4. El tratamiento adyuvante con un aminoglucsido o polimixina inhalados para la neumona gram-negativa
multiresistente debe ser considerado, especialmente en pacientes que no estn mejorando con el tratamiento
sistmico (Nivel III). Se necesitan ms estudios de este tipo de terapia.
5. El linezolid es una alternativa a la vancomicina en el tratamiento de la NAVM por MARSA y puede ser de
eleccin sobre la base de un subgrupo de anlisis de dos ensayos clnicos aleatorizados (Nivel II). Este agente
tambin se puede preferir en pacientes con insuficiencia renal o que estn recibiendo otros agentes nefrotxicos,
pero se necesitan ms datos (Nivel III).
6. La restriccin de antibiticos puede limitar las infecciones epidemicas con patgenos especificamente
resistentes. La heterogeneidad de las prescripciones antibioticas, incluida la rotacin de antibiticos, puede ser
capaz de reducir la frecuencia global de resistencia a los antibiticos. Sin embargo, el impacto a largo plazo de esta
prctica es desconocida (Nivel II)
4.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS
4.2.1.- TEST A CONSIDERAR: Puntos clave para el Diagnstico

Realizar una Historia Clnica para definir la severidad de la Neumona y la probabilidad de los agentes
etiolgicos. (Nivel II)
Todos los pacientes deben tener Radiografa de Trax (Nivel II).
La traqueobronquitis purulenta pueden semejar NAV y Neumona Nosocomial, y puede requerir Tto
antibitico, pero son necesarios estudios randomizados, prospectivos, doble ciego. (Nivel III).
La colonizacin Traqueal es comn en pacientes intubados, pero en ausencia de hallazgos clnicos, no
requiere estudio ni evaluacin diagnostica. (Nivel II).
A todos los pacientes sospechosos con NAV se les realizar Hemocultivos.( Nivel II ).
Las muestras de secreciones del tracto respiratorio deben ser obtenidos de todos los pacientes con
Neumona sospechada y coleccionada antes del ATB. La muestras incluyen aspirado endotraqueal, Lavado
Broncoalveolar o espcimen de cepillo protegido. (Nivel II).
Sin sospecha clnica no se toman muestras. ( Nivel III).
Un cultivo estril de secreciones respiratorias en la ausencia de un nuevo antibitico en las pasadas 72 horas
virtualmente descarta la presencia de Neumona Bacteriana, pero la Viral y Legionella aun son posibles (
Nivel II).

American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) recomienda obtener

o
o
o
o

Medir saturacion oxigeno arterial(ATS/IDSA Level II)

Completer hemograma , electrolitos, function renal y hepatica parea evaluar severidada de
enfermedad
Cultivos de sangre resultado positivo puede indicar neumona o infeccin extrapulmonar
(ATS/IDSA Level II)
Muestras de secreciones del tracto respiratorio inferior previo a antibioticos(ATS/IDSA Level II)
Muestras incluye
Aspirado endotraqueal
69

Lavado broncoalveolar (BAL)

Cepillo protegido (PSB)
Evaluacion de muestras repiratorias puede incluir
Coloracion de Gram
Cultivos semiquantitativos de aspirado traqueal no es tan confiable como
cultivos cuantitativos (ATS/IDSA Level I)
o Si gran derrame o paciente toxico con derrame hacer toracocentesis para descartar empiema o
efusion paraneumonica (ATS/IDSA Level III)
Si paciente no responde a terapia empirica inicial :
o Nuevo cultivo de secrecin del tracto respiratorio inferior
o Si cultivo repiratorio no presenta Resistencia o patogeno inusual :
Cambio acceso vascular
Cultivo sangre, punta linea cateter y orina.
o Hacer procedimientos radiologicos para identificar otras razones de falla de tratamiento.
o consider biopsia de pulmon si evaluacion microbiologica y radiografica con investigacion agresiva
son negativas

Rx de trax
Nuevo infiltrado es hallazgo no invasivo de evidencia que sugiere neumona asociado a ventilador (78 a
100% sensibilidad y 33 a 75% especificidad).
La rx de trax sola no es ayuda en pacientes ventilados para diagnostico de neumona nosocomial.
4.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO
4.3.1.- MEDICACION DE TERAPIA EMPIRICA INICIAL
Neumona adquirida en el hospital (incluye neumona asociado a ventilador y neumona asociado a cuidado de la
salud).
Tiempo de estancia en el hospital <5 das antes que se desarrollo neumona

Uno de los siguientes regmenes: ceftriaxona 2 gr IV cada 24 hr, Ampicilina-Sulbactam 3 gr IV cada

6hrs, Levofloxacina, 750 mg oralmente o IV cada 24 hrs, Moxifloxacino 400mg oral o IV cada 24 hrs
o Ertapenem.

Tiempo de estancia en el hospital >5 das antes que neumona se desarrolle o se diagnostique de HCAPneumona asociado a cuidado de la salud.
Uno de los siguientes rgimenes beta lactamico antipseudomona : Cefipime 2gr IV cada 12 hrs,
Piperacilina Tazobactam 4.5 gr IV cada 6 a 8 hrs, Meropenem 1-2gr IV cada 8 hrs, Imipenem
500mg IV cada 6 hrs mas:
o Levofloxacino 750 IV cada 24 hrs, Gentamicina 5-7mg/kg de peso corporal IV cada 24 hrs o
Amikacina 15-20mg/kg IV cada 24 hrs.
o Vancomicina o Linezolid debe ser aadido si hay prevalencia de estafilococo resistente a
oxacilina. VER ALGORRITMO 2
o Bacteria gramnegativo multidrogo resistente como Acinetobacter puede ser suceptible a
colistin (Polymyxin E) o sulbactam por excepcin se combina con tigeciclina
o Colistina IV (polymyxin E) parece seguro y efectivo en pacientes con neumona asociado a
ventilador causado por Acinetobacter baumannii y pseudomona multidrogoresistentes (Nivel
2 de evidencia).Colistina 2.5 a 5 mg de colistina base/kg de peso corporal/da dividido en 2 a
4 dosis
70

Monoterapia emprica puede ser tan efectiva como combinacin de terapia antibitica en
sospecha de neumona asociado a ventilador.(Nivel 2 de evidencia).
8 das de antibiticos para neumona asociado a ventilador parece adecuado excepto para infecciones de
bacilos gramnegativos no fermentadores (Nivel de evidencia 2) ejemplo Pseudomonas aeruginosa.
Pacientes con infecciones gram negativos no fermentadores (ejemplo Pseudomona aeruginosa ) tiene
alta frecuencia de recurrencia de infeccin pulmonar con terapia corta, se recomienda 15 dias de
tratamiento, y los Carbapenem en infusin. La infusin de Meropenem es de 1 a 2 gr en infusin por un
periodo de 3 horas cada 8 horas, el Imipenem 1gr como infusin sobre un periodo de 3 horas cada 8
horas.
o

4.3.2.- ESTRATEGIA PROPUESTA DE TERAPIA ANTIMICROBIANA EN NAV

ESTRATEGIA
Paso 1: comenzar
usando terapia de
espectro.

RACIOCINIO
Debido a la emergencia de Bacilos Gram negativos multiresistente, como P.
terapia
aeruginosa y y gram negativos productoras de BLEE en muchas instituciones, y
amplio
el rol incrementado de MRSA, tratamiento emprico de antibiticos de amplio
espectro es justificado en muchos pacientes con sospecha clnica de VAP.

El objetivo es asegurar que pacientes en UCI con infeccin bacteriana verdadera

Paso 2: Parar terapia si el dx reciban tratamiento apropiado inmediato. Sin embargo este puede resultar en
de infeccin es improbable.
pacientes que reciban mas terapia antibitica de la necesaria ya que signos
clnicos de infeccin son no especifica.
Paso 3: usar antibitico de
espectro estrecho una vez que
el agente etiolgico es
identificado
Paso
4:
Usar
farmacocinticos
farmacodinamico
optimizar tratamiento.

Para muchos pacientes con NAV, incluyendo aquellas infecciones de comienzo

tardo, la terapia puede ser desescalada una vez que los resultados de cultivos
del tracto respiratorio son disponibles, ya sea porque organismos sospechados
(como P. aeruginosa and Acinetobacter spp. o MRSA) no son recuperados, o
porque el organismo aislado es sensible a un antibitico de menor espectro que
el usado en rgimen inicial.

datos
Pronostico Clnico y bacteriolgico puede ser mejorado optimizando el rgimen
y
teraputico de acuerdo a las propiedades farmacocintica y farmacodinamico
para
del agente(s) seleccionado para tratamiento.

No hay beneficio clnico usando un rgimen de combinacin de dos antibiticos

Paso 5: Switch a monoterapia
por ms de 3 a 5 das, si terapia clnica fue apropiado, el curso clnico y los
al 35 da.
datos microbiolgicos no sealan un microorganismo difcil de tratar.
Reducir duracin de terapia antibitico en pacientes con VAP ha llevado a mejor
Paso 6: Acortar duracin de pronstico con menor uso de antibitico. Prolongada terapia lleva a colonizacin
terapia.
de bacteria resistente a antibitico que puede preceder a episodios recurrente de
VAP.

ESBL, -lactamasa de espectro extendido; GNB, bacterias gram-negativa; MRSA, methicillin-resistante Staphylococcus
aureus.

71

5. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL

Frente a la probable neumona en un paciente intubado proceder a cultivo de va area y empezar tratamiento
emprico precoz de acuerdo al germen sospechado.
Reevaluacin a las 72 horas con cultivos para posible desescalamiento de antibiticos y evaluacin clnica.
6. FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIN Y ALGORITMO DE LAS DECISIONES
CLNICAS: ALGORITMO: 1.- EN SOSPECHA DE NEUMONIA NOSOCOMIAL O NAV

72

ALGORITMO: 2.TRATAMIENTO DE NEUMONIA ASOCIADO A VENTILADOR CUANDO S. AUREUS ES

CONSIDERADO
2 factores de riesgo principal para MRSA (5 das en hospital o antibitico previo)?
O documentado colonizacin de MRSA.
SI

TERAPIA EMPIRICA PARA MRSA

Alteracin renal o nefrotoxicos
Severa sepsis o edad65 aos
NO

SI

VANCO

LINEZOLID
MSSA

CULTIVOS

Oxacilina

MRSA

discontinuar vanco usar linezolid

Cultivo negativo: STOP tx
Respuesta clnica
NO
OK

SI Vanco SWITCH A LINEZOLID

SI LINEZOLID aadir rifampicina
Continuar

MSSA=S.aureus sensible a oxacilina/meticilina

MRSA=S.aureus resistente a oxacilina/meticilina

73

Algoritmo 3

74

7.- CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

7.1 REFERENCIA:

INGRESO A UCI

Indicaciones de ingreso en UCI de las neumonas intrahospitalarias:

13.1.- Insuficiencia respiratoria grave, que se asocia a:
a. FR> 30 por minuto
b. imposibilidad de mantener una saturacin de oxgeno superior al 90% con mascarilla y concentracin de oxgeno
superior al 35% (exceptuando pacientes con hipoxemia crnica)
c. necesidad de soporte ventilatorio, por cualquier motivo.
13.2-. Sepsis grave con hipotensin o disfuncin multiorgnica definida por:
a. shock
b. necesidad de vasopresores durante ms de 4 h
c. insuficiencia renal aguda que requiere dilisis o diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h, una vez descartadas otras causas.
La afectacin radiolgica grave, definida por afectacin multilobar, y/o progresin de los infiltrados pulmonares
superior a un 50% en menos de 48 horas, es un signo de mal pronstico que obliga al ingreso en UCI cuando se
asocia con alguno de los criterios incluidos en los apartados que acabamos de mencionar.

8. NIVELES DE ATENCION
8.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES
Los pacientes con riesgo de neumona deben ser identificados para la prevencin de neumona ver
apartadoNIVEL III-I
Es necesario disponer de ventilador mecnico en paciente sometido a intubacin endotraqueal o
traqueostomia procedimientos realizados por razones diferentes a infeccin respiratoria y con indicios de
neumona.
Si no tiene apoyo ventilatorio debe ser transferido a Hospital de mayor nivel.
NIVEL-III-II
Tratamiento de neumona asociado a ventilador-ver criterios de ingreso a uci-si infeccin respiratoria es
extrauci.

75

8.2 MAPAS GLOBALES DE LOS PROCESOS

8.2Mapa de procesos del servicio de cuidados intensivos

para diagnostico de neumona asociado a ventilador
INGRESO

Estabilidad
hemodinami
caaa

Estabilidad
ventilatoria y
oxigenatoria

Procedimient
os diagnostico

Tratamiento antibiotico
empirico

Discussion de
caso desescalar

ALT
A

Paciente transferido medico qx

Satisfaction del
usuario

Junta
medica

PACIENTES REFERIDOS
DE EMERGENCIA

Apoyo
tecnico
Neumologia/cirugi
a de torax

TRANSFERIDOS MEDICO
QUIRURGICOS

Auditoria medica

Informe medico

secretaria

Soporte
informatico

Anatomia
patologica

Trabajo social

Apoyo administrativo
capacitacion

Recursos
financieros

Evaluacion de procesos y
resultados

76

Paciente fallecido a morgue

morgue

estudio de
imagenes

Gestion de
enfermeria

logistica

laboratorio

Paciente fallecido
anatomia patologica

RECURSOS HUMANOS DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO

Recursos Humanos

Medico Intensivista
Medico Internista y Neumlogo
Medico Emergencista
Medico Cirujano
Personal de enfermera
Personal Tcnico de enfermera
Personal de laboratorio y radiologa.

Equipamiento

Monitores de funciones vitales

Ventiladores mecnicos
Bombas de infusin
Capnografia y oximetra.

Infraestructura

Servicio de Cuidados Intensivos

Servicio de Cuidados Intermedios

77

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA*

K92.2 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA
2. INTRODUCCION.
La hemorragia digestiva baja (HDB) vara de una prdida sangunea leve a masiva, que atenta contra la vida de la
persona y representa el 20% de todos los casos de hemorragia digestiva. La incidencia anual de HDB que requiere
hospitalizacin es aproximadamente 21 casos por 100000 adultos en los Estado Unidos. Es predominantemente una
enfermedad de los ancianos, con un aumento de mas de 200 veces desde la segunda a la octava dcada de la vida. El
promedio de edad vara de 63 a 77 aos y es mas frecuente en varones que en mujeres. Aunque la mayora de los
pacientes tienen un episodio autolimitado (cesa espontneamente hasta en un 80% de los casos) y una
hospitalizacin no complicada, la mortalidad reportada varia de 2 a 4%.
3. OBJETIVO.
Las caractersticas de este problema de salud conllevan la necesidad de una adecuada coordinacin entre niveles
asistenciales, mdicos de atencin primaria y mdicos especialistas del aparato digestivo y cirujanos, dado que
segn la gravedad de la HDB y las enfermedades que la originan, los pacientes pueden ser tratados y seguidos en su
evolucin por cualquiera de los profesionales antes citados. La finalidad de esta gua de prctica clnica es generar
unas recomendaciones acerca del manejo ptimo de la HDB en el mbito de la atencin primaria y atencin
especializada ambulatoria y hospitalaria.
3.1 DEFINICIN.
La HDB es definida como la perdida sangunea de una fuente distal al ligamento de Treitz.
CLASIFICACION.
La HDB puede ser clasificada en aguda y crnica.
La HDB aguda es arbitrariamente definida como el sangrado que ha ocurrido por menos de tres das y es causante
de inestabilidad hemodinmica, anemia y/o la necesidad de transfusin sangunea.
La HDB crnica es el sangrado por un periodo de varios das o ms y usualmente implica perdida lenta o
intermitente de sangre. El paciente con sangrado crnico puede tener sangre oculta en heces, episodios ocasionales
de melena o heces marrones, o pequeas cantidades de sangre por el recto.
CAUSAS.
El 80% de los casos de HDB tienen su origen a nivel colorrectal, se estima que solo un 10% se localiza en el
intestino delgado y aproximadamente un 10% son en realidad hemorragias digestivas altas.
Distribucin de las causas de HDB:
Enfermedad diverticular colnica: 17 a 40%.
Ectasia vascular colnica: 2 a 30%.
Colitis (isqumica, EII, actnica): 9 a 21%.
Neoplasias y post-polipectomia: 11 a 14%.
Patologa ano-rectal (hemorroides, fisuras y varices): 4 a 10%.
Patologa de Intestino delgado: 2 a 9%.
Hemorragia digestiva alta (HDA): 0 a 11%.
La etiologa de la HDB es variable segn el grupo de edad. En los adolescentes y adultos jvenes, las causas ms
comunes son el divertculo de Meckel, la enfermedad inflamatoria intestinal y los plipos. En los adultos menores
de 60 aos las causas mas frecuentes incluyen divertculos, enfermedad inflamatoria intestinal y neoplasias. En los
adultos mayores de 60 aos las causas ms comunes con la angiodisplasia, los divertculos y las neoplasias.
En la unidad de hemorragia digestiva del Hospital Nacional E. Rebagliati M. las causas de hemorragia digestiva
baja son: Enfermedad diverticular de colon 48,7%, cncer colorrectal 6,5%, proctitis actnica 6,3%, lceras rectales
4,7%, angiodisplasia 2%, otros 14,6% y origen no definido 17,2%.
*SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA HNGAI

78

3.2 POBLACIN OBJETIVO.

Esta gua pretende ser un referente en la prctica clnica para que los pacientes asegurados de la Red Asistencial
Almenara, con independencia del centro o al mdico que hayan acudido, sean diagnosticados y tratados de forma
similar.
Poblacin Prioritaria:
Se debe tener especial consideracin en los pacientes con los siguientes factores de riesgo: edad mayor a 60 aos,
comorbilidades (insuficiencia renal crnica, enfermedades cardiovasculares, hepatopatia crnica y discrasias
sanguneas), hemorragia digestiva baja previa, cirugas abdomino-plvicas, radioterapia abdominoplvica,
polipectomia colonoscpica, inmunosupresion, y usuarios de anti-coagulantes, anti-agregantes plaquetarios y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
4. MANEJO:
4.1 ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCIN.
Actividades de Promocin:
Educar a la poblacin asegurada sobre los beneficios de una dieta balanceada y las posibles consecuencias de la
automedicacin (especialmente de aspirina y AINEs).
Actividades de Prevencin:
Mejoras en la dieta de los pacientes con enfermedad hemorroidal y enfermedad diverticular colonica.
Uso de inhibidores de bomba de protones en usuarios de aspirina y AINEs.
Actividades de Deteccin:
Identificar los pacientes asegurados que acuden a los establecimientos de salud de la red Almenara con cualquiera
de las formas de presentacin clnica.
4.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNOSTICO.
HISTORIA CLINICA:
La exploracin del paciente y la observacin directa de las heces sanguinolentas es el abordaje inicial estndar. La
HDB se sospecha usualmente cuando la hematoquezia y rectorragia estan presentes. Esto es diferente de la HDA, la
cual a menudo incluye hematemesis y melena. Sin embargo, la HDA masiva puede tambin presentarse como
hematoquezia hasta en 10% de los casos. Como regla, la hematoquezia debido a HDA est asociada con
inestabilidad hemodinmica. Por otro lado la melena sugiere HDA, aunque el sangrado del ciego puede presentarse
de esta manera. Hay tambin una gran asociacin entre la ingesta de aspirina y AINEs con la HDB, particularmente
en el sangrado diverticular. Una historia de un episodio previo de shock ipovolmico, tambin como una
enfermedad vascular debe hacernos pensar en colitis isqumica. Una historia de terapia con radiacin para
neoplasias prostticas o plvicas sugerir el sangrado de telangectasias rectales. En pacientes sometidos a
colonoscopia previamente el sangrado post-polipectomaia es muy probable. Los pacientes deben ser preguntados
por alguna historia de infeccin por VIH, cirrosis heptica, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), coagulopatia,
prdida de peso y cambios en el hbito intestinal.
EXAMEN FSICO
Debe enfocarse primero en los signos vitales del paciente. Una perdida sangunea de menos de 250 ml no tiene
influencia en la frecuencia cardiaca (FC) o la presin sangunea (PA). La prdida de ms de 800 ml resulta en una
cada en la PA de 10 mmHg y un aumento en la FC de 10 contracciones/min. Una gran prdida sangunea de ms de
1500 ml resulta en marcada taquicardia, shock, taquipnea y depresin del estado mental. Un cuidadoso examen
rectal debe desarrollarse en todos los pacientes.
PRUEBAS DE LABORATORIO:
Las pruebas iniciales deben contener:
79

Grupo sanguneo y factor Rh.

Hemograma completo (leucocitos, hemoglobina y plaquetas)
Perfil de coagulacin
Electrolitos y creatinina srica.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS:
Colonoscopia.
La colonoscopia urgente es el procedimiento de eleccin y existen tres razones para realizarla: determinacin de la
localizacin y tipo de sangrado, identificacin de los pacientes con hemorragia en curso o en alto riesgo de resangrado y potencial intervencin endoscpica. El rendimiento diagnostico de la colonoscopia urgente en
HDB aguda en reportada entre 48 a 90%. Las recomendaciones actuales aconsejan limpiar el colon tan pronto como
sea posible, lo cual mejora la evaluacin de la mucosa y minimiza el riesgo de complicaciones resultantes de la
pobre visualizacin. (Nivel de evidencia 1b)
Imgenes nucleares.
La scintigrafia nuclear es un mtodo sensible de deteccin de sangrado gastrointestinal a un flujo de 0,1 mL/min.
Se usa generalmente los glbulos rojos marcados con tecnecio 99, pero tambin puede ser desarrollado usando
sulfuro coloidal con tecnecio 99. El sangrado activo e intermitente puede ser detectado usando esta tcnica,
permitiendo enfocar el estudio colonoscopico o angiogrfico, y en raras ocasiones la ciruga. Su eficacia diagnostica
varia de 26 a 72%. (Nivel de evidencia 2a)
Radiologa.
La angiografa selectiva debe considerarse en caso de sangrado masivo o complementario al estudio de scintigrafia
positiva. Requiere un flujo de sangrado entre 0,5 a 1 mL/min. Es til en sospecha de lesiones vasculares o
neoplsicas que tienen un patrn vascular tpico. Su eficacia diagnostica varia de 40 a 78%. (Nivel de evidencia 2a)
Enteroscopia
La exploracin endoscpica del intestino delgado mediante enteroscopia es un avance significativo para el
diagnstico de la HDB. La rentabilidad diagnstica global oscila entre el 30 y el 60 %. Esta variabilidad puede ser
debida a factores como la tcnica y el tipo de endoscopio utilizado, o la forma de presentacin de la hemorragia.
Cpsula endoscpica
En pacientes con HDB y negatividad de la gastroscopia y colonoscopia, la utilizacin de la cpsula endoscpica ha
mostrado tener una eficacia diagnstica (55-76 %) significativamente superior a otras tcnicas como la enteroscopia
y el trnsito intestinal.
Por ello, en la actualidad se acepta que la cpsula endoscpica sera la tcnica de eleccin para explorar el intestino
delgado cuando se sospecha que el origen de la hemorragia puede estar en l. (Nivel de evidencia 2a)
4.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO.
REANIMACION:
Dos vas perifricas de gran calibre o un catter venoso central deben ser colocados para tener acceso
venoso.
El reemplazo rpido de fluidos est indicado en pacientes con hipovolemia severa y shock.
La presencia de coagulopatia (INR mayor de 1,5) debe ser corregido usando plasma fresco congelado o
concentrado del complejo protrombina y vitamina K.
En pacientes con trombocitopenia (plaquetas menores de 50000/uL) la transfusin de plaquetas debe ser
considerada.
La concentracin de hemoglobina (Hb) depende de varios factores, pero es recomendable en pacientes
jvenes una Hb mayor o igual a 8 g/dL y en pacientes de alto riesgo (ancianos con enfermedad cardiaca
coronaria) una Hb mayor o igual a 10 g/dL.
TERAPIA ENDOSCOPICA
80

Hay tres mtodos que a travs de los cuales se puede lograr la hemostasia en el leon y
el colon: (Nivel de evidencia 2)
Termocoagulacin:
Los dispositivos trmicos proporcionan calor ya sea directamente (probeta caliente) o indirectamente por la
absorcin tisular de la energa de luz (laser) o por corriente elctrica pasando a travs de los tejidos (probeta bipolar, coagulacin con argn plasma). La aplicacin de calor causa edema, coagulacin tisular proteica y
contraccin de los vasos en los tejidos resultando en hemostasia. La termocoagulacin endoscpica ha probado ser
efectiva en el tratamiento de las angiodisplasias del colon y recto.
Inyecto-terapia:
Para la terapia en colon una aguja con una longitud de 4 mm debe ser usada para limitar la profundidad de
penetracin. Usualmente se usa la adrenalina a dosis bajas a una dilucin de 1:10000, logrando la hemostasia
por efecto vasoconstrictor y por compresin del vaso. Alternativamente otros agentes tales como el alcohol
absoluto, etanolamina y polidocanol han tambin sido usados, sin embargo su efecto no es superior a la
adrenalina. El sangrado diverticular puede ser detenido con la inyeccin de adrenalina y el sangrado de varices
rectales puede ser a menudo detenido con la inyeccin de cianocrilato.
Mtodos mecnicos:
Los clips metlicos son una alternativa atractiva ya que permiten un cierre definitivo y seguro de un vaso
sangrante y porque no han sido reportado complicaciones. Pueden ser usados en sangrado diverticular. En
pacientes con lesiones de Dieulafoy el efecto hemosttico inicial del clip metlico fue superior a la inyecto-terapia y
el resangrado fue menos frecuente.
La ligadura de hemorroides internas sangrantes es un mtodo probado, simple y no es costoso.
TERAPIA ANGIOGRAFICA.
Una vez que la hemorragia es adecuadamente localizada, el sangrado puede ser tratado usando infusin arterial de
vasopresina o embolizacin selectiva del vaso sangrante. La infusin de vasopresina puede exitosamente controlar
la hemorragia en 36 a 100% de los casos. La tasa de re-sangrado es reportada entre 22 a 71% de los pacientes. La
embolizacin selectiva es otra opcin para el control de la hemorragia que puede ser usada cuando la vasopresina
falla en un selecto grupo de pacientes, e involucra la colocacin del catter angiografico tan distalmente como sea
posible en el vaso sangrante y un agente embolizante (gelfoam, polyvinil alcohol) es luego liberado del catter para
ocluir el vaso. La embolizacin tiene una tasa de hemostasia de 71 a 100% y la tasa de re-sangrado est entre 0 a
12%. (Nivel de evidencia 2).
TERAPIA QUIRURGICA
El tratamiento quirrgico de urgencia est indicado en general en pacientes con hemorragia persistente en la que no
se ha podido conseguir la hemostasia con otras tcnicas. Aunque no existen criterios absolutos, la gravedad de la
hemorragia determinada por la persistencia de la hemorragia, la repercusin hemodinmica y/o los elevados
requerimientos de transfusin sangunea (4 o ms unidades de paquetes globulares en 24 h), es el factor principal
para establecer la necesidad de tratamiento quirrgico de urgencia. Los resultados del tratamiento quirrgico son
variables y dependen esencialmente de la localizacin precisa del origen del sangrado. (Nivel de evidencia 2)
5. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL.
Si hay evidencia de recidiva hemorrgica se puede repetir el procedimiento endoscpico con la intencin de
hemostasia endoscpica.
En pacientes seleccionados se debe valorar la continuacin del uso de AINEs, anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios.

81

6. FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCION.

82

83

7. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.

Criterios de alta:
Presin sistlica mayor de 100 mmHg
Frecuencia cardiaca menor de 100 contracciones/min.
Diuresis mayor de 30 cc/hora.
Control de Hb mayor o igual a 8 g/dL.
Tolerancia de la va oral.
Criterios de Referencia:

De nivel I a II: Todos los pacientes con HDB.

De nivel II a III: Todos los pacientes con HDB que necesiten colonoscopia diagnostica y teraputica (
incluyendo radiologa Intervencionista y Ciruga ).

Criterios de Contrarreferencia:

En caso de tratarse de un paciente proveniente de un establecimiento de salud de menor nivel, se har la

contrarreferencia respectiva desde el establecimiento de salud de mayor nivel con las especificaciones de la
medicacin y los exmenes de control de laboratorio o colonoscopico que fueran necesarios.

- 8. NIVELES DE ATENCIN:
8.1 Capacidad Resolutiva por Niveles:

Nivel I: Medidas generales.

Nivel II: Medidas generales y tratamiento mdico.
Nivel III: Medidas generales, tratamiento mdico, tratamiento endoscpico, tratamiento radiolgico y
tratamiento quirrgico.

84

9. RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y DE EQUIPAMIENTO.

Nivel I: Mdico-general o mdico-internista
Nivel II y III: Mdico-internista. Mdico-emergencilogo. Mdico gastroenterlogo y sala de colonoscopia con
video-colonoscopio.
Nivel IV: Mdico-internista. Mdico-emergencilogo y sala de trauma-shock.
Medico-intensivista y unidad de cuidados intensivos. Mdico-gastroenterlogo y sala de colonoscopia con videocolonoscopio. Medico radilogo-intervencionista y sala de radiologa. Cirujano de intestino delgado y colon, y sala
de operaciones.

85

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA*

2. INTRODUCCION
La hemorragia digestiva alta se define como la prdida de sangre en el tracto digestivo por encima del ngulo de
Treitz.
La hemorragia digestiva alta es una de las causas ms frecuentes de atencin en emergencia, con una incidencia en
los pases occidentales de 100-150 casos por 100,000 habitantes-ao.
Constituye la principal urgencia gastroenterolgica, y la 1 causa de mortalidad despus del cncer, asocindose a
enfermedades concomitantes, la edad y el uso de frmacos gastrolesivos.
La prevalencia de mortalidad va del 14% hasta el 39% en pacientes mayores de 60 aos con co morbilidades.
La incidencia en el hombre es el doble que en la mujer (70% vs 30%) y se incrementa esta patologa con la edad
(edad media 62 aos). El 16% requiere ciruga urgente.
3. OBJETIVO
Objetivo general.
Esta Gua pretende resumir, tanto el manejo clnico como teraputico, de los pacientes que ingresan al Hospital por
presentar un cuadro de HDA.
Objetivos especficos.

Uniformizar los criterios de diagnstico y tratamiento.

Disminuir las cifras de morbi-mortalidad.
Mejorar la utilizacin de recursos.
Disminuir los costos.

DEFINICIN DEL PROBLEMA DE SALUD

Se considera hemorragia digestiva alta (HDA), cuando el punto de sangrado es proximal al ngulo de Treitz.
En general, un 90% de hemorragias digestivas son altas y un 10% son bajas.
Etiologa:

Ulcera gastroduodenal.
Lesiones erosivas: esfago, estomago, duodeno.
Hipertensin portal: Varices esofgicas, gstricas, gastropata hipertensiva.
Neoplasias: Carcinoma, linfoma, etc.
Sndrome de Mallory-Weiss .
Malformaciones vasculares: ectasias vasculares, lesin de Dielafoy, fstula aortoentrica.

Formas de presentacin:

Hematemesis: vmito de sangre roja fresca o restos hemticos digeridos.

Melena: heces negras, brillantes, pastosas y malolientes; requiere que la sangre permanezca en tubo
digestivo al menos 8 horas y volmenes mayores a 100-200 ml.
Hematoquezia: heces sanguinolentas. Habitualmente indica hemorragia digestiva baja, aunque puede
aparecer en HDA con transito rpido y prdidas importantes
Anemia.
Sntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: sncope, hipotensin, disnea, angor,
taquicardia, etc.
*servicio de gastroenterologa HNGAI

86

POBLACIN OBJETIVO
Es la poblacin asegurada de la Red Hospitalaria Almenara con uno o ms de los signos y/o sntomas mencionados
en el prrafo anterior y que puedan presentar los siguientes factores de riesgo para hemorragia digestiva alta:

Ulcera gastroduodenal.
Frmacos (AINES, corticoides, alcohol).
Lesiones neurolgicas agudas.
Quemaduras extensas.
Coagulopatas.
Insuficiencia respiratoria.
Sepsis.
Hipertensin portal.
Sndrome urmico insuficiencia renal.
Colonizacin por H.Pylori.
Internacin en unidades criticas.
Episodios previos de hemorragia digestiva.

4. MANEJO
4.1 ACTIVIDADES DE PROMOCIN, PREVENCIN Y DETECCIN
La HDA es una de las urgencias digestivas ms frecuentes en la prctica clnica hospitalaria y requiere una atencin
precoz y multidisciplinaria.
PROMOCION

Educar a la poblacin asegurada en el uso racional de frmacos gastrolesivos evitando la automedicacin,

sobre todo en pacientes mayores de 65 aos con antecedentes de enfermedad ulcero pptica, enfermedades
comorbidas.

PREVENCION
Prevencin de HDA por hipertensin portal:
1. Profilaxis primaria: betabloqueadores (propanolol).
2. Prevencin de recidiva hemorrgica: betabloqueadores, tcnicas endoscpicas (esclerosis o ligadura de
varices esofgicas), tcnicas derivativas (TIPS).
Prevencin de resangrado ulceroso: terapia endoscpica (para el resangrado agudo); tratamiento anti
H.Pylori y/o cese del uso de AINES (para el resangrado tardo).
Recomendacin A. Evidencia I
DETECCION
En todos los pacientes que presenten algunas de las formas de presentacin anteriormente mencionadas.
4.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNSTICO
87

4.2.1 HISTORIA CLNICA:

Se realizara antes, durante o despus del manejo inicial, dependiendo de la gravedad del paciente. Se llevara a cabo
una anamnesis y una exploracin fsica detalladas, dirigidas a la investigacin etiolgica de la hemorragia.
Anamnesis:
- Descartar hemoptisis
- Antecedente de HDA.
- Antecedentes de pirosis: hernia de hiato, reflujo y esofagitis.
- Antecedentes de ulcera pptica.
- Traumatismo, cirurgia, desorden vascular cerebral, enfermedad renal crnica.
- Hepatopatia crnica.
- Consumo de alcohol.
- Coagulopatas.
- Ciruga del tracto gastrointestinal alto.
- Uso de frmacos gastrolesivos: AINES, antiagregantes plaquetarios anticoagulantes, corticoides.
- Administracin de K+, Fe++ o tetraciclinas asociado a esofagitis, ulceras esofgicas.
- Prtesis de aorta abdominal: fstula aortoentrica.
Exploracin fsica:
- Inspeccionar boca y nasofaringe: descartar origen otorrinolaringolgico.
- Tacto rectal: confirmar melena.
- Buscar estigmas de hepatopata crnica e hipertensin portal.
- Descartar neoplasias digestivas: palpacin de adenopatas y masas.
- Acantosis nigricans: cncer de estmago.
- Prpura palpable: vasculitis sistmica.
4.2.2 EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Los siguientes exmenes se solicitaran de acuerdo al criterio clnico:
Dosaje de: Hb y Hto (pueden ser normales en fases iniciales; alcanza su nivel ms bajo a las 24-72 hrs.),
perfil de coagulacin, pruebas cruzadas. Urea y creatinina ( urea/creat >100).
Radiografa de trax y abdomen (para descartar perforacin).
ECG
Sonda nasogstrica (lavado y aspiracin):
Aspirado sanguinolento (confirma HDA activa).
Aspirado en posos de caf (confirma HDA y orienta a inactividad).
Aspirado limpio (descarta HDA activa en esfago y estmago, pero no en duodeno).
Endoscopia digestiva alta de urgencia (dentro de las 12 hora de iniciado el cuadro de hemorragia):
- Indicaciones:
o Sangrado activo (hematemesis, aspirado hemtico).
o Sospecha de sangrado por varices gastroesofgicas.
o Toda hemorragia grave.
- Previa estabilizacin hemodinmica.
- Permite identificar punto de sangrado, realizar hemostasia y determinar el riesgo de recidiva (clasificacin de
Forrest).

88

Clasificacin de Forrest

Arteriografa:
_ Indicada en HDA grave, masiva o persistente, con endoscopia no diagnstica.
_ Permite tratamiento angiogrfico (embolizacin o inyeccin intraarterial de vasopresina).
Laparotoma:
_ Indicada en HDA grave, masiva o persistente, cuya hemostasia no se consigue con endoscopia y/o arteriografa.
Recomendacin B. Evidencia II-2
4.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO
4.3.1 MANEJO INICIAL
El objetivo inicial en toda HDA es la valoracin del estado hemodinmico y la estabilizacin del paciente.
Recomendacin B. Evidencia II-2
a. VALORACIN DEL ESTADO HEMODINMICO:

89

Recomendacin A. Evidencia I.
VALORACIN HEMODINMICA INICIAL:
Se sugiere tomar la presin arterial y la frecuencia cardiaca en posicin decbito y despus de 10 minutos de tenerlo
de posicin sentada.
De acuerdo a la valoracin hemodinmica inicial se podrn tomar las siguientes medidas.
Medidas generales:
_ Va area:
_ Intubacin endotraqueal (hematemesis masiva, disminucin del nivel de conciencia).
_ Oxigenoterapia.
_ Va endovenosa:
_ Canalizar 1-2 vas venosas perifricas gruesas (16-18G).
_ Va venosa central (HDA grave-masiva, cardiopata, nefropata).
_ Sondaje vesical (control de diuresis).
_ Sonda nasogstrica (solo de inters diagnostico).
Reposicin de la volemia:
Objetivo: PAS> 100 mmHg, FC< 100x, diuresis >30 ml/hr.
Reponer volemia con cristaloides o coloides. Ritmo de infusin segn estado hemodinmico (1000-2000 ml/h en
casos graves).
Uso de hemoderivados:
Transfusin de concentrado de hemates (consentimiento informado):
- Iniciar en forma precoz en HDA masiva, persistente o con hipotensin, a pesar de fluido terapia o presencia de
sntomas graves de anemia.
- Valorar en pacientes previamente saludables con Hb=/<8 g% . En pacientes con enfermedades graves o pacientes
mayores de 65 aos y Hb < 10 g%.
- Objetivos: Hb> 10 g%, Hto> 30%. En sangrados por hipertensin portal los controles post transfusionales no
deben sobrepasar de 8-10 gr%.
Transfusin de plasma fresco congelado (1U/10-15 Kg. de peso); o plaquetas (1U/10 Kg. peso) si hay alteraciones
graves de la coagulacin, transfusin masiva o trombocitopenia severa (< 50,000/mm3).
4.3.2 MANEJO SEGN ETIOLOGA
a. HDA NO VARICEAL:
_ Tratamiento mdico: Ulcera pptica: omeprazol o esomeprazol o pantoprazol (80 mg IV en bolo + 8 mg / hora
idealmente con bomba de infusion).
Recomendacion A. Evidencia I.
_ Tratamiento endoscpico (inyectoterapia con adrenalina y/o soluciones esclerosantes, argn plasma, probeta
caliente, hemoclips): indicado en lesiones Forrest I-a, I-b, II-a, en algunos casos de lesiones IIb. Recomendacin A.
Evidencia I.
_ La inyectoterapia con adrenalina debe asociarse a otro tratamiento endoscpico.
Se puede repetir en caso de recurrencia.
Tratamiento quirrgico: Indicado en HDA grave con inestabilidad hemodinmica persistente, hemorragia grave
recidivante luego de tratamiento endoscpico (al menos dos intentos) o perforacin de viscera hueca.
90

Tratamiento angiogrfico (embolizacin o inyeccin intraarterial de vasopresina): en hemorragia grave

persistente con fracaso de tratamiento endoscpico y alto riesgo quirrgico.

b. HDA POR VARICES GASTROESOFGICAS:

Generalidades: asociada a hipertensin portal; mortalidad elevada (30-50%); elevado riesgo de

encefalopata heptica; recidiva hemorrgica frecuente.
Tratamiento mdico con Terlipresina u Octeotride
Tratamiento endoscpico con ligaduras o Polidocanol o etano lamine o cianacrilato mas lipiodol
Taponamiento con sonda-baln
TIPS
Tratamiento quirrgico

5. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL

Luego de evaluacin endoscpica y de acuerdo al pronstico tomar decisiones:
A. GRUPO DE PRONSTICO FAVORABLE: ALTA PRECOZ (< 24 H) Recomendacin A.
Evidencia I
Tipo de lesiones en endoscopia:
- Esofagitis pptica
- Hemorragia por Hernia del Hiato
- Lesiones agudas de mucosa gastroduodenal.
- Duodenitis sin sangrado activo
- Sindrome de Mallory Weiss (excepto S. Boerhave o estigmas de sangrado reciente)
Estigmas de sangrado de la ulcera encontrada
- Forrest III (Ulcera con fondo de fibrina)
- Forrest IIc (Ulcera con fondo de fibrinonegruzco o punto de hematina o mancha negra)
B. GRUPO DE PRONSTICO DESFAVORABLE: INGRESO EN SERVICIO DE
GASTROENTEROLOGIA O CIRUGIA
Recomendacin C. Evidencia II
Factores clnicos
- Ancianos > 80 aos: uso de gastroerosivos con ms frecuencia, enfermedades concomitantes, mayor necesidad
transfusional por efectos neurologicos cardiolgico, peor tolerancia a la deplecin (sncopes, ortostatismo), mayor
recidivas HDA. Recomendacin A. Evidencia I.
- Enfermedades asociadas: hepatopata crnica, IRC en dilisis no, transtornos concomitantes importantes (DM,
EPOC, ICC, C Isqumica, alteraciones neurolgicas).
- Consumo de ACO
- Presentacin de la HDA: sncope, hematemesis hematoquezia, necesidad de transfusin de > 5 CH, inestabilidad
hemodinmica al ingreso con Pas<90 y/o pulso>120.
Factores analticos:
- Hb al ingreso <10
- INR elevado
- Elevacin al ingreso de la urea y creatinina.

Factores endoscpicos:
91

- Ulcera de gran tamao (> 1 cm) en cara post de bulbo duodenal en parte superior de curvatura menor
- Varices E-G ( los pacientes con HDA con HTP tienen siempre criterio de ingreso en Servicio de Digestivo).
- Ulcera de Dieulafoy y otras malformaciones vasculares
- Neoplasias del tracto E-G
- Origen no filiado de la hemorragia o endoscopia no concluyente
- Signos de sangrado de la lcera pptica: Forrest Ia, Ib, IIa y IIb

Es importante el seguimiento a largo plazo despus del xito de un tratamiento endoscpico.

Una segunda mirada endoscpica a las 24 horas, se reserva a los casos de pacientes con alto riesgo
endoscpico y en los pacientes en los que no haya cesado la hemorragia.
Recomendacin C Evidencia III.

92

93

94

7. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA

Se considerara alta a aquel paciente con xito luego del tratamiento endoscpico, asintomtico, que
progresivamente esta tolerando dieta, sin evidencia de sangrado.
Los centros de nivel I II realizaran el trmite de referencia respectiva a centros de mayor nivel, siempre en
coordinacin con los servicios de emergencia (o Unidades de Hemorragia digestiva) respectivos.
Los centros de mayor nivel realizaran el trmite de contra-referencia a los centros de menor nivel, una vez
que el paciente haya sido estabilizado y diagnosticado, para ulterior manejo por los profesionales mdicos
de nivel I, y II.

8. NIVELES DE ATENCIN
8.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES

Es fundamental tratar a los pacientes con HDA en centros que dispongan del personal y los recursos
necesarios para tratar adecuadamente a estos pacientes.
Si est Hemodinamicamente inestable debe ser trasladado en ambulancia asistida medicalizada. Si esta
Hemodinamicamente estable se valorar el traslado en ambulancia asistida o no (convencional).
En el nivel I y II, se realizara el manejo inicial del paciente con HDA, antes de su traslado; lo que incluye la
estabilizacin hemodinmica inicial con cristaloides o coloides.
El manejo final debe realizarse en un Hospital Nivel III, que cuente con un servicio de gastroenterologa,
con banco de sangre y unidad de cuidados intermedios (o cuidados intensivos), idealmente en una Unidad
de Hemorragia Digestiva.

95

96

9. RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO

Recursos Humanos: corresponde al personal en todos los niveles de atencin, en la que se incluye personal
administrativo, tcnico, de ambulancia, de enfermera, del equipo mdico multidisciplinario (mdicos
generales, internistas, emergencistas, gastroenterlogos, Intensivistas).
Infraestructura y Equipamiento: Centros de los diversos niveles de atencin adecuadamente equipados para
prestar la atencin correspondiente.
Disponibilidad de un banco de sangre, y de un servicio de gastroenterologa para la atencin final.
El servicio de gastroenterologa deber contar adems de endoscopio, con frmacos como inhibidores de
secrecin de cido as como inhibidores de bomba de protones (tanto va oral como parenteral). Adems de
contar con frmacos que disminuyan la presin portal como betabloqueadores y octreotide.
Aguja de inyectoterapia para tratar endoscopicamente las hemorragias digestivas. Para las hemorragias por
varices esfago-gstricas debe contar con una sonda de Sengstaken-Blackmore o una sonda de Minessota.
Otros recursos para la hemostasia, como sistemas de termocoagulacin (probeta caliente, o argn plasma),
sistemas mecnicos como clips endoscpicos.
El nivel de mayor complejidad debe contar con todos los recursos para realizar investigacin incluyendo el
intestino delgado (capsula endoscpica, intestinoscopia). Adems debe tener un servicio de radiologa
intervencionista que brinde el servicio de gamma grafa y arteriografa.

97

PROTOCOLOS DE ANALGESEDACIONIA EN CUIDADOS INTENSIVOS

98

INFUSION CONTINUA
En subsedacion bolo y/o incrementar goteo en 50%
Si sobresedado mantener goteo hasta objetivo, luego
Disminuir al 50 % de goteo. En ancianos considerar menos dosis de lo indicado.
Escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) de sedacin-agitacin
Escala de delirio en el Servicio de Cuidados Intensivos (CAM-ICU).

99

HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA I

SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILACION MECANICA POR OBJETIVOS

100

Considerar cambiar o parar drogas delirogenicas como :

Benzodiacepina, medicaciones anticolinergicas (metoclorpramida,Bloqueadors H2, corticoides etc ).
Antipsicoticos tpicos o atpicos: mientras se disminuye o discontinua sedantes considerar haloperidol, 2 a 5mg
inicialmente y luego cada 6 horas. Puede considerarse cualquiera de las atpicas ( olanzepina, respiridona).
Escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) de sedacin-agitacin
Escala de delirio en el Servicio de Cuidados Intensivos (CAM-ICU).

101

ESCALA RASS DE SEDACION Y AGITACION

HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA

SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS

Escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) de sedacin-agitacin [27]

+4

Combativo: violento, representa un riesgo inmediato para el personal

+3

Muy agitado: agresivo, se intenta arrancar tubos y catteres

+2

Agitado: se mueve de manera desordenada, lucha con el respirador

+1

Inquieto: ansioso, sin movimientos desordenados, agresivos ni violentos

Despierto y tranquilo

-1

Somnolencia: no completamente alerta, se mantiene despierto ms de 10 seg.

-2

Sedacin ligera: despierta a la voz y mantiene contacto visual menos de 10 seg.

-3

Sedacin moderada: movimientos o apertura ocular a la voz, no dirige la mirada

-4

Sedacin profunda: se mueve o abre los ojos a la estimulacin fsica, no a la voz

-5

No despertable: no responde a la voz ni a la estimulacin fsica

Procedimiento para la valoracin RASS:

1.
2.
3.
4.

Observar al paciente; si est despierto, inquieto o agitado, puntuar de 0 a +4.

Si no est despierto, llamarlo por su nombre y pedirle que abra los ojos y mire al examinador.
Si abre los ojos o responde con movimientos, puntuar de -1 a -3.
Si no responde a la llamada, estimular al paciente dndole palmadas en el hombro y/o frotndole el esternn, y puntuar -4
segn la respuesta.
102

RECOMENDACIONES
PARA
LA
TRANSFUSIN
ADULTOS DE TRAUMA Y CUIDADOS INTENSIVOS

DE

HEMATES

EN

A. Recomendaciones para la transfusin en el paciente de UCI

1. Indicada en pacientes en shock hemorrgico (grado de recomendacin 1).
2. Indicada en pacientes con hemorragia aguda, inestabilidad hemodinmica o inadecuado transporte tisular de
oxgeno (grado 1).
3. La estrategia restrictiva (transfusin si Hb < 7 g/dL) es igual de efectiva que la estrategia liberal
(transfusin si Hb <10 g/dL) en el paciente crtico hemodinmicamente estable, excepto, posiblemente, en
pacientes con isquemia aguda de miocardio (grado 1).
4. Debe evitarse el uso de la cifra de hemoglobina como nico factor decisorio para transfundir. La decisin
debe ser individualizada y basarse en el estado de la volemia, la existencia de shock, la duracin y el grado
de la anemia, y los parmetros fisiolgicos cardiopulmonares (grado 2).
5. En ausencia de hemorragia aguda, se debera transfundir un nico concentrado de hemates (grado 2).
6. Considerar la transfusin en pacientes bajo ventilacin mecnica si Hb <7 g/dL. Una estrategia liberal
(transfusin si Hb <10 g/dL) no aporta ningn beneficio en estos pacientes (grado 2).
7. Considerar la transfusin si Hb < 7g/dL en pacientes traumticos resucitados. Una estrategia liberal
(transfusin si Hb <10 g/dL) no aporta ningn beneficio (grado 2).
8. Considerar la transfusin si Hb < 7g/dL en pacientes de UCI con patologa cardiaca estable. Una estrategia
liberal (transfusin si Hb <10 g/dL) no aporta ningn beneficio (grado 2).
9. No debe considerarse la transfusin como mtodo absoluto para mejorar el transporte de oxgeno (grado 2).
10. La transfusin puede ser beneficiosa en pacientes con sndrome coronario agudo (SCA) y anemia de 8
g/dL a su ingreso en el hospital (grado 3).
B. Recomendaciones en el paciente sptico
1. Se debe individualizar la necesidad de transfusin, ya que no se conoce el umbral ptimo ni hay evidencia
de que esta prctica mejore la oxigenacin tisular (grado 2).
C. Pacientes en riesgo para lesin pulmonar aguda (LPA) y sndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA)
La LPA y el SDRA son complicaciones frecuentes despus de transfusiones masivas. Estudios previos sugieren que
la transfusin de sangre est relacionada con la aparicin posterior de complicaciones respiratorias, incluyendo LPA
y SDRA.
1. Se debe intentar evitar la transfusin si hay riesgo de LPA/SDRA tras la resucitacin inicial (grado 2).
2. Se debe dignosticar e informar a Banco de Sangre de los episodios de lesin pulmonar aguda asociada a
transfusin (TRALI: Transfusion Related Acute Lung Injury), ya que es una causa emergente y
habitualmente infradiagnosticada de morbimortalidad asociada a transfusin (grado 2).
3. No se debe contemplar la transfusin como mtodo para facilitar el destete de la ventilacin mecnica
(grado 2).
D. Paciente con traumatismo craneoenceflico o enfermedad neurolgica
1. Una estrategia liberal (transfusin si Hb <10 g/dL) no aporta ningn beneficio en pacientes con TCE
moderado y grave (grado 2).
2. La decisin en pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) se debe individualizar, ya que se desconoce
el umbral de Hb idnea en esta entidad, y no hay evidencia de que consiga mejores resultados (grado 2).
103

E. Riesgos asociados a la transfusin

1. La transfusin se asocia independientemente a mayor riesgo de infeccin nosocomial (infeccin de heridas,
neumona, sepsis) (grado 2).
2. Es factor de riesgo independiente para fracaso multiorgnico y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(grado 2).
3. No hay evidencia definitiva de que la deplecin de leucocitos previa al almacenamiento reduzca las
complicaciones, pero algunos estudios revelan una reduccin en la tasa de infecciones (grado 2).
4. La transfusin se asocia de manera independiente con mayor estancia hospitalaria y en la UCI, mayor
nmero de complicaciones e incremento de la mortalidad (grado 2).
5. Hay relacin entre transfusin, LPA y SDRA (grado 2).
F. Alternativas a la transfusin
1. La administracin de eritropoyetina recombinante humana (rHuEpo) mejora el hematocrito y disminuye las
necesidades de transfusin (grado 2).
2. La administracin de transportadores de hemoglobina (HBOCs) est bajo investigacin para su uso en UCI
y pacientes traumticos, pero no est an aprobada para su uso. (grado 2).
G. Estrategias para disminuir la necesidad de transfundir
1. Utilizar menor volumen en las tomas de muestras sanguneas se asocia a una menor necesidad de
transfusin (grado 2).
2. El uso de dispositivos de conservacin y reinfusin de sangre disminuye la cantidad de flebotomas (grado
2).
3. El rescate intra y postoperatorio de sangre, y los mtodos alternativos para disminuir el nmero de
transfusiones reduce el uso de sangre alognica (grado 2).
4. Reducir las pruebas de laboratorio se asocia a menor nmero de flebotomas y necesidad de transfusin
(grado 2).

104

PREVENCIN DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL ENFERMO

CRTICO

La ESICM publica sus recomendaciones para la prevencin del dao renal agudo ("acute kidney Injury", AKI) en
pacientes crticos, tras una revisin exhaustiva de la literatura y varias reuniones de consenso. Las recomendaciones
se describen segn el sistema GRADE.
1. Recomendaciones sobre el uso de expansores de la volemia
1. Se recomienda corregir de forma controlada la hipovolemia sospechada o confirmada (1C)
2. Se recomienda evitar el uso de hidroxietilalmidn al 10% (1B), as como probablemente de dextranos (2C)
en la sepsis
3. Se recomienda el empleo profilctico de cristaloides antes de la administracin de contraste en pacientes de
alto riesgo (1B), y se sugiere el empleo de bicarbonato sdico en los procedimientos urgentes (2B)
4. Se sugiere la expansin con cristaloides para la prevencin del dao renal por anfotericina B y antivirales
(2C)
2. Recomendaciones sobre el uso de diurticos
1. Se recomienda evitar el empleo de diurticos para la prevencin del dao renal agudo (1B)
3. Recomendaciones sobre el uso de vasopresores e inotrpicos
1. Se recomienda mantener una presin arterial media por encima de 60-65 mmHg (1C), individualizando este
umbral en pacientes con hipertensin arterial previa
2. Se recomienda el uso de noradrenalina o dopamina como agente de primera lnea en el tratamiento de la
hipotensin debida a sepsis (1C)
3. Se recomienda evitar el empleo de dopamina a dosis bajas en la prevencin del dao renal agudo (1A)
4. Recomendaciones sobre el uso de vasodilatadores
1. Se recomienda el uso de vasodilatadores bajo monitorizacin estrecha (2C)
2. Se sugiere el uso de fenoldopam para la prevencin del dao renal agudo en pacientes de alto riesgo
sometidos a ciruga cardiaca (2B), y se recomienda no utilizarlo para la prevencin de la nefropata por
contraste (1A)
3. Se sugiere el uso de teofilina para la prevencin de la nefropata por contraste cuando no es posible el
empleo de otras medidas (2C)
4. Se sugiere evitar el empleo de pptidos natri urticos para la prevencin del dao renal agudo en pacientes
crticos (2B), aunque su uso podra ser considerado durante la ciruga cardiaca (2B)
5. Otras recomendaciones
1. Se recomienda no utilizar de forma indiscriminada una estrategia de control estricto de la glucemia en
pacientes crticos (1A). Se sugiere el empleo de esta estrategia, individualizada a la edad, en pacientes
quirrgicos (2C)
105

2. Se sugiere que no se emplee para la prevencin del dao renal agudo ni tiroxina (2C), ni eritropoyetina
(2C), ni protena C activada (2C), ni esteroides (2C)
3. Se sugiere que se garantice un soporte nutricional adecuado, preferentemente enteral, en todos los pacientes
con riesgo de desarrollar dao renal agudo (2C)
4. Se sugiere evitar el empleo de N-acetilcistena en la prevencin de la nefropata por contraste en el paciente
crtico (2B)
5. Se recomienda evitar el empleo de selenio para la prevencin del dao renal agudo (1B)
6. Se sugiere el empleo profilctico de la hemofiltracin venovenosa continua en la prevencin de la
nefropata por contraste en pacientes sometidos a intervenciones coronarias y con insuficiencia renal
crnica grave (2C)

106

ACTUALIZACIN DE LAS GUAS EUROPEAS SOBRE EL MANEJO DE LA

HEMORRAGIA EN EL POLITRAUMATIZADO
Artculo original: Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline.
Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, Hunt BJ, Komadina R,
Nardi G, Neugebauer E, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Stahel PF, Vincent JL, Spahn DR. Crit Care
2010,14:R52.categorizado
segn
el
sistema
GRADE[1]:
1. Resucitacin inicial y detencin de la hemorragia

Debe minimizarse el tiempo transcurrido entre la lesin inicial y la intervencin para los pacientes
subsidiarios de intervencin quirrgica urgente para controlar la hemorragia (Grado 1A).
Se recomienda el empleo del torniquete para cohibir la hemorragia de extremidades de riesgo vital en el
medio pre-quirrgico (1C), sugirindose no mantenerlo durante ms de 2 horas por el riesgo de isquemia y
lesin neurolgica, si bien existen casos publicados en el medio militar de supervivencia del miembro con
hasta 6 horas de compresin.

2. Diagnstico y monitorizacin de la hemorragia

Se recomienda intentar cuantificar la gravedad de la hemorragia usando una combinacin de los siguientes
parmetros: mecanismo lesional, variables fisiolgicas, patrn anatmico y respuesta a la resucitacin
inicial (1C).
Tambin se aconseja la normo ventilacin inicial salvo que se aprecien signos inminentes de herniacin
cerebral (1C) en el traumatizado con TCE asociado (por el riesgo de isquemia cerebral), no existiendo datos
concluyentes para el trauma sin TCE. Adems, se recomienda la ventilacin con volmenes corrientes bajos
en pacientes con lesin pulmonar aguda, existiendo cada vez mayor evidencia de que el uso de volmenes
elevados es factor de riesgo de lesin pulmonar en pacientes sin patologa pulmonar.
Se recomienda la intervencin quirrgica inmediata en pacientes con shock hemorrgico y fuente
objetivada de sangrado salvo que la resucitacin inicial tenga xito (1B), muy especialmente en el caso del
trauma penetrante y de la fractura inestable de pelvis.
Se recomienda investigar inmediatamente la fuente del sangrado en pacientes en shock hemorrgico sin un
origen bien definido (1B), examinando el trax, cavidad abdominal y pelvis. Adems de la exploracin
fsica, radiografa de trax y pelvis (sustituibles por el TAC en centros seleccionados), el eco-FAST y la
puncin-lavado peritoneal se contemplan en la evaluacin primaria (1B).
Se recomienda el empleo de eco-FAST o TAC precoces para descartar lquido libre en pacientes con
sospecha de trauma en tronco (1B).
Se recomienda la intervencin quirrgica urgente para el paciente con lquido libre intraabdominal e
inestabilidad hemodinmica (1A), y la realizacin de TAC urgente para pacientes estables
hemodinmicamente con sospecha de sangrado en tronco o mecanismo de lesin de alta energa (1B).
No se recomienda considerar aisladamente la cifra de hematocrito como marcador de sangrado (1B), debido
al factor de confusin que suponen las medidas de resucitacin.
La determinacin del lactato srico y el dficit de bases son pruebas sensibles para estimar y monitorizar la
magnitud del sangrado y el shock (1B), si bien slo los niveles de lactato han demostrado asociacin con el
pronstico.
Para detectar la coagulopata post-traumtica se aconseja monitorizar el tiempo de tromboplastina parcial
activada, INR, plaquetas y fibringeno, no debindose usar de forma exclusiva los dos primeros para guiar
la terapia hemosttica (1C), ya que slo intervienen en la fase inicial de la coagulacin, sugirindose el
empleo de la tromboelastometra para dicho fin (2C).

3. Control rpido de la hemorragia

107

En pacientes con disrupcin del anillo plvico en shock hemorrgico se aconseja la estabilizacin inmediata
del mismo (1B). Si a pesar de ello persiste la inestabilidad hemodinmica, se aconseja empaquetamiento
preperitoneal precoz, embolizacin angiogrfica y/o control quirrgico del sangrado (1B), pudindose
emplear de forma adjunta el clampaje artico en el paciente exanguinado (1C).
La ciruga de control de daos o en dos tiempos se contempla en el shock hemorrgico profundo, sangrado
persistente y coagulopata. Tambin podran justificar su uso la hipotermia, acidosis, inaccesibilidad
quirrgica o presencia concomitante de lesiones mayores extraabdominales (1C). El mismo concepto tiene
validez para el tratamiento de las fracturas.
Se recomienda el empleo de agentes hemostticos tpicos (colgenos, gelatinas, celulosas, etc.) en
combinacin con medidas quirrgicas (1B) en caso de sangrado venoso o arterial y en la lesin
parenquimatosa orgnica.

4. Oxigenacin tisular, fluidos e hipotermia

Se recomienda mantener una tensin arterial sistlica de 80-100mmHg (hipotensin permisiva) hasta que
cese el sangrado salvo que existan TCE o lesin medular (1C), emplendose inicialmente los cristaloides
(1B), pudindose tambin considerar las soluciones hipertnicas (2B). Se sugiere la adicin de coloides
dentro de los lmites prescritos para cada solucin en el paciente inestable (2C).
Se aconseja el empleo de maniobras para calentar al paciente hipotrmico y mantener la normo termia (1C),
pudindose emplear la hipotermia en el TCE aislado despus del control de la hemorragia, dentro de las 3
primeras horas y durante al menos 48 horas, preferentemente selectiva (cabeza y cuello), con
recalentamiento de 24 horas y manteniendo una PPC > 50 mmHg.

5. Manejo de la hemorragia y la coagulacin

El objetivo es alcanzar un nivel de Hb de 7-9 gr/dL (1C). No existe consenso en cuanto al nivel de Hb a
alcanzar en el TCE grave, si bien los cambios en la oxigenacin cerebral se correlacionan
significativamente con la concentracin de Hb. Sin embargo, la poli transfusin se asocia a un aumento de
mortalidad, lesin pulmonar, sepsis y fracaso renal en pacientes traumatizados, especialmente si la sangre
lleva almacenada ms de 14 das.
Se recomienda la monitorizacin y tratamiento precoces de la coagulopata (1C), as como el control
seriado de los niveles de calcio durante la transfusin masiva (1C) y la administracin de cloruro clcico
ante hipocalcemia o cambios electrocardiogrficos sugestivos de la misma (2C).
Se recomienda el tratamiento precoz con plasma fresco congelado en pacientes con sangrado masivo (1B) a
una dosis inicial de 10-15 mL/Kg, dependiendo las dosis posteriores de la coagulacin y la cantidad de
hemoderivados administrados (1C). En pacientes tratados con anticoagulantes orales slo se recomienda el
uso de plasma en ausencia del complejo concentrado protrombnico.
Se recomienda la transfusin de plaquetas para transfundir un recuento superior a 50.000 (1C), sugirindose
sobrepasar los 100.000 ante hemorragias graves o TCE grave (2C), a una dosis inicial de 4-8 concentrados
(2C).
Se recomienda el tratamiento con concentrado de fibringeno o crioprecipitado si la hemorragia es masiva y
se acompaa de hipofibrinogenemia funcional o niveles plasmticos inferiores a 1,5-2 g/L (1C),
sugirindose una dosis inicial de 3-4 g. de crioprecipitado (15-20 U para 70 Kg.). Las dosis posteriores
debern ajustarse en funcin de tromboelastometra o niveles plasmticos de fibringeno (2C).

6. Empleo de frmacos

Considerar los agentes antifibrinolticos (2C), recomendndose la monitorizacin de la fibrinlisis en todos

los pacientes y la administracin de antifibrinolticos en la hiperfibrinolisis establecida (1B). Se sugiere una
dosis de 10-15 mg/kg de cido tranexmico seguido de perfusin de 1-5 mg/kg/h o epsilon-aminocaproico
100-150 mg/kg seguido de 15 mg/kg/h (2C).
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Se sugiere considerar el uso de factor VII activado recombinante ante hemorragia masiva en trauma contuso
persistente a pesar del empleo de medidas estndar y el uso ptimo de hemoderivados, siendo la dosis
idnea motivo de debate en la actualidad (2C).
Se recomienda el empleo de complejo concentrado protrombnico para revertir de urgencia los efectos de
los anticoagulantes orales vitamina-K dependientes (1B).
No se sugiere el uso rutinario de desmopresina (2C), nicamente se sugiere considerar su uso en el sangrado
microvascular refractario si el paciente ha sido tratado con inhibidores plaquetarios como el AAS (2C).
No se recomienda el uso de antitrombina III en el tratamiento del paciente politraumatizado sangrante (1C).
En este contexto existe dficit de todos los factores de la coagulacin, siendo el mejor recambio el plasma
fresco congelado

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