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Guia Gases Arteriales PDF
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SANGUNEOS.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS- HOSPITAL LA MISERICORDIA
Dr. Luis Carlos Maya Hijuelos. Profesor Asistente. Facultad de Medicina.
Departamento de Pediatra. Universidad Nacional de Colombia.
Jefe UCI Peditrica. Hospital La Misericordia.
Las muestras de sangre extradas a los pacientes con fines de anlisis, brindan
una abundante y valiosa informacin al mdico. De no ser aprovechadas
adecuadamente pueden convertirse en un verdadero problema diagnstico y
teraputico, adems de incidir negativamente en los costos de hospitalizacin.
La recoleccin de muestras de sangre para el anlisis gasimtrico debe cumplir
algunos requisitos mnimos:
1. Toma de muestra de sangre arterial. En lo posible el procedimiento debe
ser explicado previamente al paciente. La tcnica es asptica mas no
estril, debe limpiarse adecuadamente el sitio de la puncin con una
sustancia antisptica (Yodopovidona solucin o Alcohol antisptico). Se
sugiere una aguja de calibre 20 21, aunque se puede usar cualquier
calibre sin que se altere la exactitud de la muestra. Las agujas con un
calibre inferior al 22 requieren presiones arteriales mayores para que la
sangre pulse a travs de la aguja hacia la jeringa. El ngulo entre la
arteria y la aguja debe ser lo menor posible para que el orificio en la
pared de la arteria sea oblicuo, de este modo las fibras circulares del
msculo liso lo cierran al retirar la aguja. La muestra se puede obtener
de cualquier arteria de grueso o mediano calibre. Se prefieren las
arterias ms fciles de palpar y de estabilizar digitalmente. La puncin
arterial puede ocasionar espasmo,y hematoma, factores que pueden
interrumpir o reducir el aporte sanguneo a los tejidos del respectivo
territorio vascular, por tanto es importante elegir un sitio de puncin con
buena circulacin colateral. Los msculos, tendones y grasa son menos
sensibles al dolor, en tanto que los nervios y el periostio son muy
sensibles. As las arterias rodeadas de tejidos comparativamente
insensibles son mejores, por que la puncin es menos dolorosa. Se
prefieren igualmente las arterias que no tienen venas satlites para
reducir la probabilidad de punzar accidentalmente una vena y que la
muestra obtenida salga mezclada con sangre venosa. Con base a todas
estas consideraciones se prefieren para la obtencin de la muestra las
arterias Radial, Peda y Femoral.
2. La muestra debe recogerse en jeringas previamente heparinizadas. Son
suficientes 10 Unidades de Heparina por cada ml extrado. En la prctica
es suficiente lavar con Heparina la jeringa eliminando los excesos que
pueden ser fuente de Acidosis. El exceso de heparina altera la
determinacin del pH, PaCO2, PaO2 y tambin de la Hemoglobina (0.1
ml de Heparina anticoagulan bien 1 ml de sangre y no alteran los valores
de pH, pCO2 ni pO2..
INFORME DE GASIMETRIA.
Un informe gasimtrico consta de varias partes bien diferenciadas. La primera
son los valores medidos directamente (PaO2, PaCO2, pH), a partir de los
cuales se derivan los datos corregidos para la temperatura del paciente; a
menudo distinta a los 37C de la cmara de medicin (PaO2(T), PaCO2(T),
pH(T)). Otra parte del informe gasimtrico seran los valores calculados, que
se imprimen con un sufijo c e, indicativos de calculado, o estimado con
valores por defecto. As, por ejemplo, si el gasmetro no incorpora el
componente de co-oximetra, que mide directamente saturacin de oxgeno
(SatO2) y dishemoglobinas, la SaO2 se calcula con una complicada frmula,
que considera la PaO2, el peso molecular de la Hb, el pH y el bicarbonato
(HCO3-).
Dentro de los valores calculados en el equilibrio cido-base, y dadas las
sinonimias y las distintas siglas usadas en cada equipo, se resume las
definiciones y expresin de algunos de ellos, de uso comn:
Exceso de bases actual (EB, BE, ABEc) es un trmino emprico que expresa la
cantidad de cido o base requerida para titular 1 Litro de sangre al pH normal
de 7,40. Es til para calcular la dosis de bicarbonato o cloruro amnico en
correcciones de desequilibrios cido-bsicos. Cuando faltan bases, este
exceso es un defecto, expresndose con signo negativo. El valor normal sera
+/-3 mmol/L.
Exceso de bases del lquido extracelular, exceso de bases standard, o exceso
de bases a concentracin de Hb de 3 mmol/L(5 gr%). Se expresa como EBecf,
SBEc, BE3, siendo la valoracin ms completa que en el caso del EB actual, al
ser la sangre slo un 37% del espacio extracelular.
Bicarbonato actual o real (HCO3-c): cuantifica el valor del bicarbonato a partir
de la ecuacin de Kasirer y Bleich . [H+] = (24 x PCO2 ) / HCO3-,
expresndose los valores de PCO2 en mmHg y de los de HCO3- en mmol/L,
siendo til para caracterizar las acidosis y alcalosis metablicas, en que el valor
de bicarbonato actual se desva de la normalidad (24 mmol/L). Esta frmula
puede ser til para dosificar el bicarbonato a administrar en la siguiente forma:
decidimos el pH que deseamos, lo convertimos en concentracin H+ y
despejamos el bicarbonato deseado.La diferencia entre el bicarbonato deseado
y el actual, multiplicada por 0,4, nos da la dosis en mmol de bicarbonato a
administrar.
Bicarbonato standard(SBCc): se cuantifica a valores de normalidad de
PCO2=40, PO2=100, temperatura de 37C, y se calcula con complicadas
frmulas, que consideran la Hb, la SO2, el EB, o bien otras frmulas
simplificadas
.
CO2 total, Total CO2 en sangre o en plasma (tCO2(B)c, tCO2(P)c): es un
parmetro que cuantifica todo el CO2 transportado. El valor en plasma es
mayor que el de sangre, siendo las unidades volmenes por cien o mmol/L.
pH standard (pH(st)c: tambin llamado pH eucpnico, pues intenta eliminar la
influencia respiratoria, calculndose a PCO2=40. El valor del pH(st)c no es el
mismo que el llamado pH predicho a partir de las compensaciones fisiolgicas
normales .
Bases Buffer(BB): es otro parmetro de uso antiguo, poco usado actualmente.
Hb ct, Hb ce, Hto, son otras siglas utilizadas para la Hemoglobina
concentracin total, o Hb efectiva o activa(HB total - COHb - MetaHb). o el valor
hematocrito.
Bicarbonato T40: sera la diferencia entre el HCO3- real y el esperado. Poco
usado.
En la interpretacin de estos, y otros parmetros informados, y en las frmulas
usadas en los clculos, es importante siempre revisar las unidades en que
aparecen (kPa, mmHg, mmol/L, mEq/l, Vol%).
En Bogot a 2660 mts sobre el nivel del mar, y en Manizales a 2153 mts sobre
el nivel del mar, la PaO2 normal es de aproximadamente 65 mm de Hg, de tal
manera que el margen entre la normalidad y la hipoxemia severa es de solo 20
mm Hg. En cualquier sitio y por cualquier motivo, una PaO 2 de 40 mm Hg o
menor se califica como hipoxemia severa .
Una adecuada PaO2 puede ser un indicador de buena oxigenacin pulmonar.
Un alto valor de la PaO2 con un bajo nivel de suplemento de oxgeno indica
muy probablemente una muy buena funcin de oxigenacin pulmonar. Sin
embargo, evaluar la PaO2 como indicador de buena oxigenacin pulmonar en
presencia de una FiO2 alta o terapias como el PEEP es muy difcil, por eso
deben considerarse otros ndices que nos indican mala funcin en la
oxigenacin pulmonar a pesar de no existir hipoxemia.
Recordemos que con una muestra de gases valoramos la hipoxemia pero no la
hipoxia que puede ser secundaria a la misma hipoxemia, anemia, estasis
circulatoria, desviacin de la curva de Hb a la izquierda, etc. La valoracin de la
hipoxia es clnica aunque la evaluacin de la perfusin con los gases
sanguneos nos puede indicar esta situacin.
INDICES DE OXIGENACION:
CcO2
CcO2
CaO2
a
CvO2
CvO2
PaC02 =
reescribir:
VCO2 / VA
est expuesto a una serie de eventos que pueden afectar el [HCO3] y pCO2.
Eventos que siempre estn presentes producto del normal funcionamiento del
organismo o por estados patolgicos anormales. As, que la regulacin del pH
es un proceso dinmico que acta entre los procesos que alteran el [HCO3] y
pCO2 y los procesos que los retornan a su estado normal. El interjuego de
estos procesos opuestos es la esencia de la fisiologa del equilibrio cido
bsico.
El rin y los pulmones son los dos rganos que regulan el equilibrio cidobase. El pulmn regula la pCO2 y el rin el HCO3.
Ph = Pk + Rin/ Pulmn.
ECUACIN HENDERSON HASSELBACH pH = pK + log ( [HCO3] / [CO2] )
(pK es el logaritmo negativo de K). En esta frmula la interrelacin del pH,
HCO3- y pCO2 y no la concentracin absoluta de solo uno de ellos es lo que
determina el pH.
Una modificacin adicional a esta frmula es la ecuacin de Henderson para la
evaluacin clnica, creada por Kasirer y Bleich. En contraste con la ecuacin
tradicional, el trmino cido es el numerador y el bsico es el denominador;
bastante til a la hora de enfrentarnos a estos problemas:
H+ (nmol/L) = 24 x pCO2 (mm Hg) / HCO3- (mmol/L).El 24 es una constante
que tiene en cuenta el pK y la solubilidad de gases.
NOMBRE
ACIDOSIS RESPIRATORIA
ALCALOSIS RESPIRATORIA
ACIDOSIS METABOLICA
ALCALOSISI METABOLICA
CAMBIO
PCO2
PCO2
HCO3
HCO3
DESCRIPCION
ACIDOSIS HIPERCAPNICA
ALCALOSIS HIPOCAPNICA
ACIDOSIS HIPOBICARBONATEMICA
ALCALOSIS HIPERBICARBONATEMICA
meQ/L de HCO3.
Alcalosis aguda por cada disminucin de 10 mm Hg de PaCO2 disminuye 2
meQ/l de HCO3.
Alcalosis crnica por cada disminucin de 10 mm Hg de PaCO2 disminuye 5
meQ/l de HCO3.
ESTUDIOS CUANTITATIVOS DE STEWART
Estos estudios muestran que hay variables dependientes, denominadas asi
porque sus cambios son secundarios ( H+ y HCO3-), y tres variables
independientes que determinan la concentracin de las variables dependientes:
1. La diferencia de iones fuertes ( diferencia (Na+ + K+ - Cl-). Valor normal
40-42 mEq/L.
2. PaCO2.
3. La albmina (cido dbil).
ANLISIS DE LA PERFUSION.
El metabolismo celular y su integridad dependen de la habilidad de la clula
para generar energa, que a su vez depende de la disponibilidad de sustratos y
de oxgeno para el metabolismo aerobio. La fosforilacin oxidativa es la va
ms eficiente para generar energa. La utilizacin del oxgeno por parte de la
mitocondria requiere de una cadena de eventos que comienzan en el sistema
respiratorio (ventilacin y oxigenacin), seguido del sistema cardiovascular
(transporte del oxgeno), la microvasculatura (distribucin regional), difusin de
los capilares a la clula, y finalmente, la captacin por parte de la clula.
La perfusin es una funcin cardiovascular y respiratoria que tiende a mantener
la vida eficientemente, en estado de aerobiosis, con la mayor produccin de
ATP. La fosforilacin oxidativa es la forma ms eficiente de entrega de
formacin de energa a partir de los sustratos y explica la mayora del consumo
de oxgeno a nivel de la economa corporal. Cuando el transporte de oxgeno
no llena las demandas de oxgeno, el ATP de produce de manera anaerbica,
por medio de la gliclisis en la cual el piruvato acta como el electrn terminal,
y el lactato como el producto final. Lo cual es menos eficiente, ya que solo se
producen dos moles de ATP, contra los 36 que se producen en condiciones de
aerobiosis.
La adecuada perfusin y oxigenacin tisular, y no solo el mantenimiento de
presiones ideales, son el objetivo primordial para alcanzar los parmetros
fisiolgicos en el monitoreo gasimtrico y hemodinmica de los pacientes
crticos. Se debe recordar que uno de los mecanismos primarios de la falla
multiorgnica en el paciente crtico incluyen el inadecuado aporte de oxgeno y
nutrientes a los tejidos.
CONTENIDO DE OXIGENO. Es la cantidad de oxgeno presente en la sangre
arterial o venosa.
Sabemos que 1 gr de Hb es capaz de transportar aproximadamente 1,36 ml de
O2 . Ahora bien, la cantidad de oxgeno transportado por la Hb ser igual a la
cantidad de Hb multiplicada para la saturacin de dicha Hb, a su vez
multiplicada por 1,36 ; por otra parte hay una pequea cantidad de oxgeno que
va disuelto (no unido a la Hb) y que depende bsicamente de la PaO 2 y de su
constante de solubilidad de oxgeno en la sangre (Ley de Henry).
O2
O2
O2
RECARGA
O2
O2
O2
+ O2 Disuelto
GASTO CARDIACO
CONTENIDO ARTERIAL DE O2
Hb Sat % PaO2
TRANSPORTE DE OXIGENO
O2
O2
O2
O2
O2
ESTACION
DE RECARGA
DO2 (TRANSPORTE) =
O2
MAQUINARIA
GASTO
CARDIACO
diferencia por 10. Por ltimo si queremos saber cuanto saca la clula en un
minuto multiplicaremos este ltimo resultado por el gasto cardiaco o sea el flujo
total de sangre en ese minuto.
Sabemos hasta el momento cuanto oxgeno aporta a los tejidos (aporte de O 2)
y cuanto oxgeno consume el tejido (consumo de O 2). Debemos ahora
averiguar el grado de acople entre estos dos factores.
DEMANDA DE OXIGENO
O2
O2
O2
O2
O2
GC
O2
O2
O2
GC
(Demanda de O2)
VALORES
VENOSA
MIXTA
NORMALES
ARTERIAL
VO2
_________________________
GC X HB X 1.36 (Ecuacin de Fick)
O2
O2 O2
ESTACION
DE RECARGA
Contenido venoso
de oxgeno
( SvO2)
O2
Contenido arterial
de oxgeno
( SaO2)
O2
GC
DO2
Extraccin de
Oxgeno
O2
O2 O
2
O2 O2
O2
O2
DEMANDAS
TISULARES
Vender, SCCM 5/85
Es aparente que la saturacin venosa mixta tiene una relacin directa con la
saturacin arterial de oxgeno, la hemoglobina, el gasto cardaco e
inversamente proporcional al VO2 . Una disminucin en la Sat venosa de
oxgeno indica que uno o ms de los componentes del transporte de oxgeno
se ha comprometido y el consumo de oxgeno ha aumentado.
PvO2 = por encima de 40 mmHg (rangos de 37-43) a nivel del mar o por encima
de 35 mmHg (rango 32-37) a la altura de Bogot y SatvO2 mayor de 75%, se
puede tener la certeza de que la DO2 es suficiente para la VO2 .
PvO2 = 28-35 mm Hg desacople compensado: implica que hay disminucin del
aporte en relacin al requerimiento celular, bien sea por falla en el aporte o por
exceso en el consumo que no se compens. En general no hay una
descompensacin metablica y por ende rara vez habr acidosis metablica.
PvO2 = 20-28 mm Hg desacople descompensado: hay desacople severo y
generalmente causa un metabolismo anaerbico traducido en acidosis lctica.
Es una urgencia teraputica.
PvO2 = menos de 20 mm Hg seversimo desacople: si no se acta rpido el
paciente fallecer.
MEZCLA ARTERIAL
CvO2
CaO2
Qs
Qc
VO2
2. Anormalidades en la distribucin del flujo en presencia de un transporte
inadecuado de ox{igeno. En estas circunstancias, el flujo sanguneo se
restringe normalmente a tejidos con baja extraccin para asi suministrar
LECTURAS RECOMENDADAS.
Fuhrman BP, Zimmerman JJ. Pediatric Critical Care. 1 edicin. Mosby Year Book
Edit. 1992. 689-701.
Maxwell MH, Kleemans CR, Narins RG. Clinical Disorders of Fluid and Electrolyte
Metabolism. McGraw Hill Edit. 1994. 769-825.
Halperin ML, Goldstein MB. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Physiology. A
problem based approach. W.B: Saunders Company Edit. 1999. 4-155.
Narins RG, Emmett M. Simple and Mixed Acid-Base Disorders: A practical
approach. Medicine. Vol 59: 161-187. 1980.
Ordoez, Ferrada, Buitrago. Cuidado Intensivo y trauma. 1 edicin. Distribuna
Ltda.. 2002. 107-125.
Shapiro, Peruzzi, Templin. Manejo clnico de los gases sanguneos. 5 edicin.
Editorial Mdica Panamericana. 1994.
Daily, Schroeder. Techniques in bedside monitoring. 5 edicin.Mosby. 1994. 275341.
Levin, Morriss. Essentials of pediatric Intensive Care. 2 edicin. Churchill
Livingstone. 1997.