Diarrea Aguda Y TRO

Leonardo Espejo G.
Internado Pediatria 2013
Tutor Dr. Rivera
Medicina USS

DIARREA AGUDA Y TRO

DIARREA:
Prdida excesiva de lquidos y electrlitos a travs de las heces.

CLASIFICACIN SEGN DURACION:

Diarrea aguda: <8dias
Diarrea en vas de prolongacin: 8-15 das
Diarrea prolongada: 15-30 das
DIARREA CRONICA: >30 das.

Segn la OMS, la diarrea aguda es:

Eliminacin de heces lquidas o semilquidas en nmero de tres o ms en 12 horas,
o bien una sola con moco, sangre o pus durante un mximo de dos semanas

DIARREA
AGUDA
Y
TRO
A nivel mundial:
la diarrea es la segunda causa de muerte en la infancia
periodo: > 1 mes de vida y < 5 aos

Fuente: OMS The global burden of

disease: 2004 update

DIARREA AGUDA Y TRO

EPIDEMIOLOGIA:

La OMS sospecha que hay >700 millones de episodios de diarrea/ao

en nios <5aos, en pases en desarrollo.
Representan el 16-18% de las muertes en infancia:
1,8 millones de muertes /ao globalmente.
Aunque la mortalidad global va en descenso,
la incidencia global sigue sin cambios (aprox. 3,2 episodios por nio/ ao)
En Estados Unidos: 1,5 millones de consultas ambulatorias.
200.000 hospitalizaciones
300 muertes al ao.

En Chile :
Prevalencia :2,7 episodios por nio en menores de 2 aos.
Mortalidad: ha tenido una tendencia histrica al descenso, con
menos de 50 nios fallecidos anualmente desde 1994.
1990 tasa 37,7 por 100.000 nios
2004 tasa 0,8 por 100.000 nios
A menor edad del nio, mayor susceptibilidad de presentar diarrea.

DIARREA AGUDA Y TRO

ETIOLOGIA : DIARREA INFECCIOSA

El aislamiento de patgenos en nios se

consigue entre el 50 y 84% de los episodios.
En 10 a 20% de los episodios se identifica ms de un patgeno.

Parsitos

Viral
Bacteriana

DIARREA AGUDA Y TRO

ETIOLOGIA : DIARREA INFECCIOSA

Viral

Bacteriana

Parsitos

-Escherichia coli

Rotavirus

enteropatgena (ECEP)

Adenovirus

-Escherichia coli

Astrovirus

enterotoxignica (ECET)

Calicivirus

Shigella

Coronavirus
Parvovirus
Torovirus

ECEH, ECEag, ECEI

Salmonella

Cryptosporidium sp
Giardia intestinalis
(lamblia)

Entamoeba histolytica
Blastocystis hominis

Campylobacter

Isospora Belli

Yersinia

Sarcocystis hominis

V. Colera
Clostridium

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ETIOLOGIA : DIARREA INFECCIOSA

Los enteropatogenos que son infecciosos en un pequeo

inculo, pueden ser transmitidos persona a persona.
Ejemplo: Shigella,
Escherichia coli,
norovirus,
rotavirus,
giardia lamblia,
cryptosporidium parvum
entamoeba histolytica
En cambio otros como el clera son generalmente
consecuencia de la contaminacin del alimento o del
abastecimiento de agua.

Rotavirus

E. Coli

S. sonnei

S. Flexneri

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ETIOLOGIA : DIARREA INFECCIOSA

Rotavirus es el agente ms frecuentemente aislado (grupo A

serotipos G1 y G3).
Otros microorganismos con cierta frecuencia son:
Escherichia coli enteropatgena (ECEP),
Escherichia coli enterotoxignica (ECET),
Campylobacter jejuni,
Shigella sp
Salmonella sp.

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MECANISMOS PATOGNICOS

Bacterias:
1. Liberacin de toxinas:
Enterotoxinas : estimulan la secrecin de Cl-, Na+2 y H2o
(ej.: Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxignica)
Citotoxinas inhibicin de sntesis de protenas (ej.: ECEI, ECEH);
2. Factores de adherencia:
3. Factores de colonizacin:
4. Invasin de la mucosa y proliferacin intracelular, clnicamente puede
observarse como sangre en las deposiciones (ej.: Shigella y ECEI).
Virus:
Especialmente el rotavirus, producen una lesin parcelar de las
clulas absortivas de las vellosidades del intestino delgado.

Parsitos:
a) adhesin a los enterocitos:
b) citolisis de clulas epiteliales del colon y fagocitos

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Flujo bidireccional

En Intestino delgado existe un flujo bidireccional simultneo

ABSORCIN
De agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio .

SECRECIN
De agua y electrolitos por las criptas.
El resultado neto es absorcin del 90% de los fluidos que llegan al
intestino delgado.
Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso,
Slo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en
lactantes sanos
La causa para cualquier diarrea es el trastorno del transporte de
solutos a travs de la pared intestinal.

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DIARREA INFECCIOSA

Diarrea aguda lquida

a) secretora
b) osmtica

Es la mas frecuente, etiologa no inflamatoria, causada por accin

de enterotoxinas.
Deposiciones de consistencia lquida, frecuencia aumentada se
asocia a fiebre, CEG y vomito.
Agentes ms comunes son Rotavirus y ECET

Diarrea con sangre

Etiologia inflamatoria por invasin de la mucosa colnica por
bacterias, parsitos y/o accin de citotoxinas.
Principalmente producida por Shigella, E. Histolytica, ECEH, entre
otras.

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Factores de riesgo para las enfermedades diarreicas

AMBIENTALES:
1. Agua inadecuada o con contaminacin fecal,
2. Falta de facilidades sanitarias,
3. Mala higiene personal y domstica,
4. Inadecuada preparacin y almacenamiento de alimentos
5. Ignorancia o patrones culturales adversos con malas prcticas
del destete y tarda bsqueda de atencin mdica
HUESPED:
1. Desnutricin
2. Deficiencias inmunolgicas
3. Factores genticos
4. Ausencia de lactancia materna

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1. ANAMNESIS

2. EXAMEN FISICO

3. LABORATORIO

DIAGNSTICO

DIARREA AGUDA Y TRO

ANAMNESIS

Es esencial indagar:
1. Duracin de los sntomas
2. Caractersticas de las deposiciones:

3.

Consistencia (lquida y disgregada).

Presencia de :mucus, sangre, alimentos no digeridos.

Frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas.

Sntomas asociados:

4.

Vmitos, fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed.

Diuresis.
Inapetencia, incapacidad de recibir alimentos y lquidos.

Historia de: contacto otros que presentan sntomas similares,

ingesta de alimentos o agua contaminada,
asistencia a guardera.
ausencia de lactancia materna.

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EXAMEN FISICO:

EVALUAR:

Estado general del nio

Estado de conciencia
Estado de Hidratacin
Signos que puedan dar un carcter especial al cuadro:

Peso :
Objetiva perdida de liquido
Registro para control tto.

Distensin abdominal marcada

Disminucin de RHA,
Edema,
Fiebre alta.

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EXAMEN FISICO:

DIARREA AGUDA Y TRO

EXAMEN FISICO:

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LABORATORIO

En Diarrea Aguda sin deshidratacin o deshidratacin leve:

no requiere laboratorio.

En Diarreas con deshidratacin moderada y severas:

-Estudio hidroelectroltico:

electrolitos plasmticos
-Estudio acido base

gases en sangre venosa

-Estudio funcin renal

creatininemia, uremia
-Repercusin sistmica de infeccin hemograma, PCR
-Estudio etiolgico: investigacin de rotavirus.(ELISA antigeno fecal)
slo en situaciones especiales coprocultivo y/o parasitolgico:

Disentera
Cuadro prolongado
Inmunodeficientes
Antecedentes de viajes

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DESHIDRATACION PREESCOLAR - ESCOLAR

PERDIDA DE PESO CORPORAL

>9%

INTENSA

69%

MODERADA

3-6%

LIGERA

DESHIDRATACION :
PERDIDA PESO :
LACTANTE

LIGERA

MODERADA

INTENSA

5-10%

10-15%

Ms de 15%

DESHIDRATACION :

MINIMA O SIN

LIGERA A
MODERADA

INTENSA

<3%

3-9%

Ms de 9%

PERDIDA PESO :
ESCOLAR

SINTOMAS
1. Estado mental

Bien, alerta

2. Sed

Podra rechazar lquidos

Normal, fatigado o inquieto, Aptico, letrgico,

irritable
inconsciente
Sediento, deseoso de
beber

Con dificultad,
incapacidad de beber

3. Frecuencia Cardiaca

Normal

Normal a disminuida

Taquicardia, con
bradicardia en casos ms
graves

4. Calidad de los pulsos

Normal

Normal a disminuida

Dbil, filiforme o
impalpable

5. Respiracin

Normal

Normal, rpida

Profunda

6. Ojos

Normal

Ligeramente hundidos

Muy hundidos

7. Lgrimas

Presentes

Disminuidas

Ausentes

8. Mucosas (boca)

Hmedas

Secas

Parcheadas

9. Pliegue cutneo

Retraccin instantnea

Retraccin en <2 seg.

Retraccin en > 2 seg.

10.Llene capilar

Normal

Prolongado

Prolongado mnimo

11.Extremidades

Calientes

Fras

Fras, moteadas
cianticas

12.Diuresis

Normal o disminuida

Disminuida

Mnima

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COMPLICACIONES

DESHIDRATACION :
Es la amenaza ms grave de la enfermedad diarreica , mediante las
heces liquidas se pierde: gran cantidad de agua y electrolitos (sodio,
cloruro, potasio y bicarbonato) presentndose cuando estas prdidas
no se restituyen.
OTRAS MENOS FRECUENTES:

leo intestinal

secundario a Hipokalemia

Crisis convulsivas :

por

a) Hipo - Hiper natremia

b) Neurotoxinas (shigella)

Insuficiencia renal aguda prerenal.

SHU

(Echerichia coli 0157 y Shigella dysenteriae)

DIARREA AGUDA Y TRO

DESHIDRATACION
DESHIDRATACION ISOTONICA :
70-80% de los casos.
Prdida de sodio y agua son proporcionadas.
DESHIDRATACION HIPONATREMICA :
10-15 % de los casos.
Se pierden grandes cantidades de electrlitos, especialmente sodio, en
mayor proporcin que las prdidas de lquido.
Sodio serico <135 mmol/L osmolaridad < 275 mOsm/L
DESHIDRATACION HIPERNATREMICA :
10-20% de los casos.
Prdidas netas de agua desproporcionadamente grandes en
comparacion con perdida de electrolitos
Sodio serico >150 mmol/L osmolaridad >295 mOsm/

SE PUEDEN ASOCIAR :
Acidosis metablica : Por gran prdida de bicarbonato
Hipokalemia

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TRATAMIENTO
Componentes esenciales :

Prevenir la deshidratacin

Rehidratacin (oral o ev)

en deshidratacin

Mantener alimentacin

Uso selectivo de ATB

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TRATAMIENTO
El grado de deshidratacin define el esquema de tratamiento :

PLAN "A"
- Sin deshidratacin clnica : perdida AC <40-50 ml/kg
- Objetivo evitar que se produzca.

PLAN "B"
-Deshidratacin clnica moderada
perdida AC 50-100 ml/kg

-Tratar TRO usando SRO

PLAN "C"
-Deshidratacin grave o shock
perdida AC>100 ml/kg

AC: agua corporal

TRO : terapia de rehidratacin oral
SRO : sales de rehidratacin oral

-Objetivo tratar rpidamente deshidratacin.

DIARREA AGUDA Y TRO

1

PLAN "A"

Sustitucin de perdidas luego de cada evacuacin lquida

<10 kg: 60-120 ml
>10 kg: 120-140 ml
>10 aos Todo el volumen que desee

Mantener alimentacin adecuada para la edad

Educar a la madre cuando volver a consultar

1. Si no mejora en 2-3 das,
2. disentera
3. fiebre persistente
4. sed intensa
5. Vmitos demasiado frecuentes, diarrea de alta intensidad.

Administrar suplementos de Zinc (10 a 20 mg) al nio todos los das

durante 10 a 14 das
Zinc Aumenta la absorcion de electrolitos y agua por el insterticio y acelera
la regeneracion de celulas epiteliales aumentando su volumen.

DIARREA AGUDA Y TRO

1

PLAN "A"
4.

Lquidos a aportar
Caseros: agua de arroz,
sopa de cereales
Y pollo
SRO: 60 mEq/L de Na+
Forma de administrar SRO
Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en < 2 aos.
Dar tragos frecuentes a los nios mayores
Si el nio vomita:
1. esperar 10 minutos
2. continuar con mas lentitud
ej: 1 cucharadita cada 2 a 3 minutos.

SRO : sales de rehidratacin oral

DIARREA AGUDA Y TRO

1

PLAN "A"
Contraindicados:

Bebidas carbonatadas (gaseosas)

Jugos comerciales

Por elevado contenido de hidratos de carbono,

baja concentracin de electrolitos y alta osmolaridad.

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2

PLAN "B"

Objetivo es el tratamiento de la deshidratacin mediante

rehidratacin oral a fin de reponer perdidas de agua y electrolitos.

FASES
1. Rehidratacin:
Correccin dficit de agua y electrlitos, hasta la desaparicin de
signos de deshidratacin.

2. Mantenimiento:
Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de
rehidratacin oral en lugar de lquidos caseros

DIARREA AGUDA Y TRO

2

PLAN "B"

Rehidratacin:
Se basa en el uso de sales de rehidratacin oral (SRO)
Volmenes aproximados de SRO que se deben
suministrar en las primeras 4 horas
Peso (kg)

<5

5a8

8 a 11

11 a 16

16 a 30

30 o ms

Edad

< de 4m

4 a 11m

12 a 23m

2 a 4 aos

5 a 14 aos

15 o ms

SRO (ml)
en 4 a 6 h

200-400

400-600

600-800

800-1200

1200-2200

Estimacin de volumen:
Peso (kg) x 75 ml
Si el nio pide ms SRO, debe ofrecrsele ms.

2200-4000

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2

PLAN "B"

Menor de 4 meses y no recibe lactancia materna:

a) alternar SRO con agua pura, 2/3 y 1/3 (100-200cc) con SRO antigua (90mEq/L)
b) usar SRO con 60 mEq. /L de Na+
Nio con lactancia materna, debe mantenerse lactancia entre administraciones de SRO.
Nio menor de 2 aos un cucharita de SRO c/1-2 minutos
Nios mayores recibirn tragos mas frecuentes.
Si el nio vomita: esperar 10 minutos y continuar con mas lentitud
una cucharita de SRO c/2-3 minutos
Si presenta edema palpebral se suspende SRO y se da agua o leche materna.
Se administrarn los suplementos de Zinc, como en el plan A, tan pronto como el nio
pueda comer despus del perodo inicial de rehidratacin de cuatro horas

Reevaluacion a las 4 horas.

A. Sin signos de deshidratacion :
pasa a plan A
B. Persisten signos de deshidratacion : repiten plan B, se ofrece alimentacin.
C. Signos deshidratacion grave:
pasa a plan C

DIARREA AGUDA Y TRO

Carbohidrato

Sodio

Potasio

Cloruro

Base*

Osmolaridad

(g/l)

(mmol/l)

(mmol/l)

(mmol/l)

(mmol/l)

(mosm/l)

OMS (2005)

13,5

75

20

65

10

245

OMS (2002)

13.5

75

20

65

30

245

OMS (1975)

20

90

20

80

30

311

RehSal 60

60

20

50

30

270

RehSal 90

90

20

80

30

330

SOLUCION:
SRO

Pedialyte

25

45

20

35

30

250

Rehydralyte

25

75

20

65

30

305

Cealyte

40

50-90

20

NA

30

220

REFRESCOS UTILIZADOS COMUNMENTE NO APTOS PARA TRO

Zumo de manzana

120

0,4

44

45

N/A

730

Coca Cola

112

1,6

N/A

N/A

13,4

650

* Bicarbonato real o potencial (p. ej: lactato, citrato o acetato)

Adaptado de Nelson tratado de pediatra ed18, 2009 Tabla 337-8.

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Ventajas formula con baja osmolaridad (245mosm/l).
Reduccin :
A un 33% necesidad de terapia intravenosa suplementaria
no programada
De 20% en cantidad de deposiciones.
De 30% en incidencia de los vmitos
La solucin de 245 mOsm/l era igualmente inocua y tan eficaz como las SRO
estndar usadas en el tratamiento de nios con clera.
Carbohidrato

Sodio

Potasio

Cloruro

Base*

Osmolaridad

(g/l)

(mmol/l)

(mmol/l)

(mmol/l)

(mmol/l)

(mosm/l)

OMS (2005)

13,5

75

20

65

10

245

OMS (2002)

13.5

75

20

65

30

245

OMS (1975)

20

90

20

80

30

311

60

20

50

30

270

SOLUCION:
SRO

RehSal 60

DIARREA AGUDA Y TRO

Las sales y la terapia de rehidratacin oral, que UNICEF y
la OMS emplean desde fines del decenio de 1970 han
resultado muy tiles en la lucha contra la diarrea infantil.
Se calcula que en el decenio de 1990 esas formas de
tratamiento salvaron ms de un milln de vidas por ao.

DIARREA AGUDA Y TRO

3

PLAN "C"
Tiene signos de shock? (Hipotensin, palidez, extremidades fras)
SI :
Actuar con criterios de resucitacin (A B C.) en sala de reanimacin o unidad
de paciente crtico. Una vez recuperado el equilibrio hemodinmico y vital,
recuperar el equilibrio hidroelectroltico.
NO :
No se trata de una deshidratacin grave, manejo segn plan B.
Si el paciente puede beber dar SRO por va oral hasta que se instale el gota a
gota.

Administrar 100 ml/kg de la solucin de lactato de Ringer repartidos:

Edad

Primero administrar
30 ml/kg en:

Luego administrar
70 ml/kg en:

Lactantes
(menos de 12 meses)

1 hora

5 horas

Pacientes de ms
30 minutos
2 horas
de 12 meses
**Evaluar Lactantes a las seis horas y pacientes mayores a las tres horas.
Luego continua con el plan de tratamiento apropiado (A ,B o C)

DIARREA AGUDA Y TRO

PREVENCIN:
Entre las medidas clave para prevenir las enfermedades diarreicas
cabe citar las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.

acceso a fuentes inocuas de agua de consumo

mejora del saneamiento
higiene personal y alimentaria correctas
educacin sobre salud y sobre los modos de transmisin de las infecciones
vacunacin contra rotavirus.

DIARREA AGUDA Y TRO

Vacuna oral para Rotavirus: Rotarix
Prcticamente no tiene efectos adversos, probada
a nivel mundial y en Chile
Otorga proteccin eficaz contra las formas graves
de diarrea por rotavirus, cercana al 100% luego de
dos semanas despus de dos dosis de aplicacin.
Es una vacuna de origen humano, serotipo G1 con
proteccin cruzada con otros serotipos no G1
incluyendo G9, (el virus G1 representa el 81% de los
RTV en nuestro pas).
Mas del 90 % de estos episodios graves se presentan
entre los 4 y 24 meses de edad.
Se indica la primera dosis: 6 a las 14 semanas de
vida.
Segunda dosis : dos meses despus, con un mnimo
de 4 semanas de intervalo.

DIARREA AGUDA Y TRO

MEDICAMENTOS EN DIARREA AGUDA:

Los antidiarreicos y antiemticos no tienen ningn

beneficio prctico para los nios con diarrea aguda.

No se recomienda el uso de antiespasmdicos ni

adsorbentes.

Se recomienda suplemento de Zinc 20mg por 10 a 14

das y 10mg en menores de 6 meses, ya que reduciran
el cuadro agudo y posteriores episodios en 2-3 meses.

Se recomienda el uso de probiticos ( L. reuteri, casei,

plantarum). Duracin, gravedad , origen viral y
bacteriano.

Uso de antibiticos indicaciones precisas en:

Disentera,
Diarrea de curso severo por ; ECEP, amebiasis, giardiasis.
Otros casos especficos.

DIARREA AGUDA Y TRO

INDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS SEGUN
EL TIPO DE DIARREA
Indicada

Indicada en situaciones
especficas

No indicadas

Shigellosis
Clera

Salmonellosis con
bacteremia

Diarrea viral
Otras diarreas bacterianas

Disentera por EIEC

Disentera por
Campylobacter
Diarrea prolongada por
Yersinia
Diarrea grave por ETEC y por
EPEC
Amebiasis

Diarreas de evolucin leve de

cualquiera etiologa