Sndrome Menngeo

Ctedra de Neurologa Dr. Surez

Universidad Estatal de Guayaquil
Facultad de Ciencias Mdicas
Escuela de Medicina
Quinto Ao - Grupo 3a

Integrantes:
o Crdenas Rodrguez Jorge Daniel
o Castillo Velsquez Natasha Paola
o Bailon Jimnez Jairo Fernando
o Gonzabay Jimnez Ximena Melissa
o Idrovo Castro Katherine Janela
o Jumbo Molina Jhonnatan Mauricio
o Ziga Miranda Dayana Mabell

19-12-2014

Sndrome Menngeo
Introduccin
Se denomina sndrome menngeo al conjunto de sntomas
y signos producidos como consecuencia de la invasin o
agresin aguda de las meninges cerebroespinales por
algn proceso patolgico, generalmente infeccioso.
Es importante aclarar que en el pasado, cuando se haca
referencia al sndrome menngeo de causa infecciosa, de
haca referencia a los trminos meningitis y encefalitis
como procesos independientes, pero hoy en da se
prefiere utilizar el trmino meningoencefalitis de forma
genrica por considerar que es muy poco probable que se
afecten slo las meninges sin que participe el encfalo y
viceversa. Por otro lado se habla de meningoencefalitis
primarias cuando el agente infeccioso, procedente de un foco evidente o no, ataca
directamente las meninges, mientras que se reserva el trmino de
meningoencefalitis secundarias cuando el proceso causal es principalmente de
tipo inmunoalrgico, como veremos ms adelante.
Desde el punto de vista terminolgico, en ocasiones se utiliza el trmino reaccin
menngea para definir el cuadro de un sndrome menngeo asptico, producido
por irritacin de las meninges por una puncin lumbar o por la realizacin de una
neumoencefalografa, el cual muestra ligeras alteraciones del lquido
cefalorraqudeo (LCR), mientras que se reserva el trmino de meningismo para
nombrar al sndrome menngeo ligero, donde no existe infeccin y en el que no
hay alteraciones del LCR. A reserva de lo anterior, en la prctica mdica, ambos
trminos suelen emplearse indistintamente.

Concepto
Se denomina sndrome menngeo al conjunto de signos y sntomas que traducen la existencia de
un proceso irritativo, generalmente inflamatorio, a nivel de las leptomeninges durante el cual se
pueden daar tambin vasos y nervios que discurren por el espacio subaracnoideo.

Valoracin Inicial
La valoracin inicial ha de ir encaminada a determinar si nos encontramos ante un paciente con un
sndrome menngeo agudo de etiologa infecciosa o de etiologa no infecciosa donde, con mucho
la causa ms frecuente lo representa la hemorragia subaracnoidea.
Ante la ms mnima sospecha de la existencia de sndrome menngeo, el paciente ha de ser
derivado con extrema urgencia a un Servicio de Urgencias Hospitalario, puesto que la meningitis
aguda sigue siendo la segunda causa de muerte por enfermedad infecciosa en los pases
desarrollados y su alta tasa de mortalidad apenas se ha modificado en los ltimos 25 aos, siendo
uno de los principales factores pronsticos la rapidez en el inicio del tratamiento antibitico.

Etiologa
Causas de Sndrome Menngeo Agudo
Causas infecciosas
Meningitis bacteriana
Meningococo
Neumococo
Haemophilus influenzae
Bacilos gramnegativos
Streptococcus grupo B
Listeria monocytogenes
Staphylococcus aureus y epidermidis
Mycoplasma pneumoniae
Meningitis viral
Enterovirus (ECHO, coxsackie A y B, polio)
Herpesvirus
VIH
Virus de la parotiditis
Virus de la coriomeningitis linfocitaria
Meningitis por espiroquetas
Treponema pallidum
Leptospiras
Meningitis parasitaria
Amebas
Strongyloides
Focos infecciosos paramenngeos:
Absceso cerebral, epidural o subdural
Mastoiditis y sinusitis
Trombosis venosa intracraneal
Encefalitis viral
Endocarditis bacteriana aguda con embolia cerebral

Causas no infecciosas
Meningitis de Mollaret
Meningitis por drogas
Meningitis qumica
Neoplasias primarias y metastsicas
Quistes epidermoides de las meninges
Enfermedad de Behet
Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
Sarcoidosis
Lupus eritematoso sistmico
Hemorragia menngea (subdural, epidural, subaracnoidea)
Leucoencefalitis hemorrgica aguda
Meningismo, delirirum tremens
Causas vasculares, tumorales, inmunolgicas

Anamnesis
1. Antecedentes personales
Patologa previa

2. Edad
Importante para valorar el tratamiento antibitico emprico.

3. Sntomas:
Cefalea: es de aparicin aguda o subaguda, intensa y constante, a veces con carcter pulstil;
generalizada o de localizacin frontal u occipital con irradiacin a raquis.

Vmitos: su aparicin es habitualmente paralela a la instauracin de la cefalea. No suelen tener

relacin con la ingesta y s acompaarse de nauseas.

Hipersensibilidad a estmulos:
- Sensoriales: a la luz y a los ruidos.
- Sensitivas: que justifica una actitud hostil al menor contacto, debido a la hiperestesia cutnea.
- Vegetativas: demostrable por la raya meningea de Trousseau, o aparicin al roce de una lnea
plida que enrojece rpidamente.

Fiebre: sntoma integrante no indispensable de este sndrome, pero que cuya aparicin es la
norma cuando el origen es infeccioso.

Otras manifestaciones: traducen el sufrimiento de estructuras nerviosas subyacentes a las

cubiertas enceflicas afectadas:
- Trastornos de consciencia: desde confusin mental a coma, relacionado con el grado de
evolucin del proceso clnico y cuya aparicin comporta un factor pronstico de gravedad.
- Crisis convulsivas: generalizadas o focales, pueden indicar complicaciones (absceso cerebral,
arteritis con infarto...), estar causadas por frmacos (penicilina) o favorecida por la fiebre en caso
de pacientes epilpticos.
- Afectacin de nervios craneales o aparicin de sntomas focales (disfasia, hemiparesia, etc):
ponen de relieve una complicacin (lesiones focales parenquimatosas o la participacin de esas
estructuras (meningoencefalitis).

Criterios de gravedad
1. Presencia de shock
2. Edades extremas de la vida, nios y ancianos
3. Alteracin de la consciencia
4. Presencia de prpura cutnea
5. Instauracin del cuadro en menos de 24 horas

Presentacin Segn Edades

Exploracin Fsica
Constantes vitales:
Tensin arterial
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura

Estado general:
1. Nivel de consciencia (escala de Glasgow)
2. Signos cutneos: presencia de prpura,
signo de alarma por la posibilidad de sepsis
meningoccica.
3. Signos fsicos:

- Rigidez de nuca: Es el signo clnico ms

importante, constante y precoz.
Su exploracin se realiza, con el paciente colocado en decbito supino con el cuello en el mismo
plano que el tronco (sin almohada), flexionando el cuello e intentando llevar el mentn hasta la
regin esternal. Su positividad consiste en el hallazgo de una resistencia que termina en bloqueo
del movimiento, acompaada de dolor. Tanto la extensin como los desplazamientos laterales y
rotatorios del cuello son posibles e indoloros. Puede haber falsos negativos en pacientes

comatosos y falsos positivos en ancianos debido a su limitada movilidad cervical, entre otras
causas.

- Signo de Kernig: puede obtenerse de diversas

formas:
- Indicando al paciente que se siente, quedando
entonces
sus
piernas
flexionadas
invenciblemente por las rodillas.
- La progresiva elevacin de miembros inferiores
determina una flexin idntica a la anterior.
- La intencin de mantener en extensin la
pierna sobre el muslo imposible por bloqueo en
flexin.

- Signo de Brudzinski: tiene la misma significacin que el signo anterior.

- La flexin pasiva de la nuca comporta la de las rodillas.
- La flexin pasiva de un miembro inferior entraa igualmente respuesta refleja en el opuesto.

Mecanismo de produccin
Es importante dejar claro que la condicin indispensable para que se produzca un sndrome
menngeo, es que exista una inflamacin menngea de cualquier etiologa capaz de generar
irritacin de las races raqudeas, la cual es la causante de la mayora de las manifestaciones
clnicas del sndrome.

Como se puede apreciar, pocas son las condiciones capaces de desencadenar la produccin de un
sndrome menngeo, en la prctica mdica se resumen tres tipos fundamentales:
a) Las infecciones, reconocidas como las causas ms frecuentes.
b) El sangramiento en el espacio subaracnoideo, que ocupa el segundo lugar.
c) La inflamacin traumtica o qumica, mucho menos frecuente.
En cualquiera de los tres casos, como consecuencia de una infeccin, de la presencia de sangre, o
de un trauma o sustancia qumica como el yodo en el espacio subaracnoideo, se produce una
inflamacin de las meninges, las cuales, como rodean las races raqudeas, son capaces de irritarlas
haciendo que cualquier movimiento que cause tironeamiento de las mismas sea
extraordinariamente doloroso, siendo esta la causa de que se produzcan contracturas musculares
del raquis, que en definitiva son las que generan las alteraciones que podemos encontrar al
examen fsico ( rigidez nucal, signo de Kerning, etc.).

Diagnstico
El diagnstico se basa los antecedentes y las manifestaciones clnicas, a lo cual se incorpora la
inestimable ayuda que brindan los medios de diagnstico, principalmente el estudio del LCRLos
antecedentes obtenidos en el interrogatorio del paciente o sus familiares tienen una gran
importancia. El dato de una infeccin respiratoria en los das previos nos pone sobre aviso (sobre
todo en los viejos), sobre la posibilidad de una infeccin del sistema nervioso central por una
bacteria como el neumococo. En el caso de tratarse de un enfermo con cefalea crnica, ello nos da
la clave sobre la existencia de un aneurisma o un tumor, los cuales con frecuencia sangran.
Obviamente, cuando obtenemos el dato de la realizacin previa de una neumoencefalografa o
una mielografa, la causa del sndrome menngeo en cuestin estar clara para nosotros. No
obstante, con cierta frecuencia no existe un antecedente de consideracin que nos aclare la

posible causa del sndrome menngeo, correspondiendo entonces un papel protagnico a los
medios diagnsticos.
Los hallazgos al examen fsico de un enfermo con sndrome menngeo son bastante especficos, y
como planteamos al inicio, se basan fundamentalmente en las maniobras para evidenciar la
contractura muscular dolorosa. En los enfermos con una intensa contractura evidente debida
sobre todo a la falta de atencin mdica en los estados iniciales (lo cual no es frecuente en
nuestro pas), el hallazgo de posiciones como el opisttonos y la posicin en gatillo de escopeta
pueden comprobarse. Sin embargo, lo ms frecuente es que tengamos necesidad de evidenciar la
contractura solapada mediante maniobras como la de Lewinson, la cual consiste en pedirle al
paciente que trate de llevar su barbilla al pecho; cuando existe contractura, el enfermo tendr que
abrir la boca para lograrlo. Otras maniobras para evidenciar la rigidez simple de la nuca, y las
maniobras de Kerning y Brudzinski positivas sern definitorias para tener la certeza de que
estamos ante un enfermo con un sndrome menngeo.
Por ltimo, debemos insistir en que junto con las manifestaciones clnicas dependientes de las
contracturas musculares, existen sntomas y signos que con elevada frecuencia acompaan al
cuadro de un sndrome menngeo. Existe una trada clsica, sobre todo en casos de
meningoencefalitis, constituida por la fiebre, la cefalea y el vmito. La fiebre del sndrome
menngeo no tiene caractersticas distintivas, pero debemos decir que casi nunca falta, an en los
casos que no tienen una etiologa infecciosa. La cefalea es un sntoma prcticamente obligado, la
misma es total, continua, y con frecuencia se incrementa cuando el enfermo baja la cabeza. El
vmito tambin es frecuente, y aunque puede no poseer caractersticas distintivas, con cierta
frecuencia no es precedido de nuseas, lo cual es caracterstico del vmito de origen central. En
casos severos el vmito posee la tpica caracterstica que permite nombrarlo como vmito en
proyectil. Aunque con menor frecuencia, pueden aparecer convulsiones debidas a la irritacin de
la corteza motora por el proceso causal y/o a edema cerebral concomitante, el cual ensombrece el
pronstico de los enfermos afectados.
Por ltimo, debemos recordar que en ocasiones el proceso causal aporta sus manifestaciones
clnicas al cuadro de un sndrome menngeo, y como ejemplo podemos citar que en caso de que
exista una neumona o bronconeumona, los sntomas respiratorios estarn presentes.

Exploraciones Complementarias

Prehospitalaria:
Como
hemos
indicado
anteriormente, el principal fin de la
atencin prehospitalaria de los
pacientes
con
sospecha
de
sndrome menngeo ser su traslado
urgente a un centro hospitalario.
Siendo
las
pruebas
complementarias a realizar en este
mbito.

Hospitalarias:
1. Puncin lumbar (PL):
Ante la sospecha clnica de un sndrome menngeo
es imperativa la realizacin de una PL para examen
del lquido cefalorraqudeo. La normalidad de ste
no es compatible con enfermedad menngea,
excepto en casos excepcionales como en el contexto
de una sepsis meningoccica si se realiza
precozmente.
Previamente a su realizacin, debe realizarse una
detallada exploracin fsica en la que deben
buscarse signos de hipertensin intracraneal (edema
de papila) y signos de focalidad neurolgica (disfasia,
hemiparesia...); en caso de encontrar alguno de
estos signos o bien una disminucin del nivel de
consciencia, es prudente practicar previamente una
TAC craneal para diagnosticar lesiones estructurales
o HIC que contraindiquen la PL.

Contraindicaciones: Alteraciones severas de la coagulacin, infeccin de piel y tejido celular

subcutneo en el rea lumbar, HIC, dficit neurolgico focal.

Complicaciones: Enclavamiento precoz o tardo.

Prevencin de las complicaciones:

- Conocimiento de las contraindicaciones de la PL.
- Observacin escrupulosa de medidas de asepsia.
- Utilizacin de agujas de 20 a 22 mm con bisel paralelo al raquis.
- Permanencia del paciente en decbito prono unas 2 horas y en decbito supino otras 12 horas
ms.
- Administracin posterior de abundantes lquidos.
- Posicin del paciente: La posicin en decbito lateral con piernas flexionadas (posicin fetal) es la
idnea. Si no es posible, se realizar con el paciente sentado, posicin que aumenta el riesgo de
enclavamiento.
- La explicacin de la tcnica al paciente y la anestesia de la piel y planos profundos con lidocana o
procana la hacen menos traumtica.
- Sitio de puncin: normalmente se realiza en el espacio intervertebral L4 - L5 a la altura de la
cresta ilaca.
- Canalizar una va venosa perifrica por si fuera necesaria, ante la aparicin de signos o sntomas
de enclavamiento, la administracin de sustancias hiperosmolares (manitol al 20% a chorro) y
dexametasona (16-32 mg IV).

Recogida de muestras de LCR:

Deben recogerse un mnimo de 3 tubos:
- Tubo 1: para demostracin directa de grmenes y cultivo.
- Tubo 2: para determinacin de glucosa, protenas, recuento de clulas y tipificacin.
- Tubo 3: para aislamiento de virus, reacciones inmunolgicas, etc,
Obligada la extraccin simultnea de sangre para la determinacin de la glucemia ya que en
condiciones normales, la glucorraquia est en consonancia con la glucemia sangunea existente.

Anlisis macroscpico del LCR:

Lquido Xantocrmico
Contenido elevado de protenas
Contenido elevado de bilirrubina
Contenido hemtico de unas horas de evolucin
Lquido Hemorrgico:
Hemorragia subaracnoidea
Puncin lumbar traumtica
Lquido Turbio o Purulento:
Sinnimo de infeccin bacteriana.

Anlisis del LCR e interpretacin de los resultados: escapa al objetivo de este protocolo.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hematimetra: frmula y recuento leucocitario.

Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, iones.
Anlisis elemental de orina: bioqumica y sedimento.
Estudio de coagulacin.
TAC: es obligado ante focalidad neurolgica o sospecha de hemorragia subaracnoidea.
Otras a valorar:
- Cultivos de lquidos biolgicos: sangre, orina, nasofarngeo.
- Serologa lutica.
- Radiografa P-A y lateral de trax, crneo y senos paranasales.
- Gasometra arterial.
- Electrocardiograma, ecocardiograma

TRATAMIENTO
Como en cualquier proceso mdico se ha de empezar valorando las constantes vitales, e
insistiendo en el hecho de que, en el caso de MBA, lo ms importante es la precocidad del
inicio del tratamiento antibitico emprico. (ver Algoritmo diagnstico)
El tratamiento depender de nuestra orientacin diagnstica en relacin a los hallazgos clnicos,
del LCR y pruebas de imagen.
1-Medidas generales

A (va area), B (respiracin), C (circulacin)

Canalizacin de va venosa perifrica, extraccin de Hemocultivos e hidratacin cuidadosa (15002000ml Suero glucosalino/ da (25 ml/kgr/da)
Antitrmicos (paracetamol 1 gr ev/ 6 horas)
Aislamiento respiratorio durante 24 horas o hasta descartar infeccin meningoccica
Valorar contactar con especialista en Medicina Interna/UCI
2-Meningitis Bacterianas.
En el caso de presentacin clnica aguda, se debe iniciar antibioterapia emprica inmediatamente
despus de la realizacin de PL. Si sta estuviera contraindicada o existiera shock, iniciar la
antibioterapa sin demora tras obtencin de HC. El tratamiento se basar en la edad, los factores
de riesgo, y los hallazgos del LCR (Sensibilidad 60-90% y Esp. >96%).Los tratamientos se ajustarn
conforme al germen aislado
Tratamiento coadyuvante con DXM, con mxima eficacia en Meningitis por S. pneumoniae.
Administrarla previa o junto a primera dosis ATB
Profilaxis anticonvulsionante, con fenitona 18 mgrs/Kgr ev (dosis carga) seguida de 2 mgrs/kgr/8
hs e.v.: (dosificar niveles 48 hs posinicio de tratamiento)

Sospecha de meningitis neumoccica.

Factores que conlleven alto riesgo de convulsin (lesin estructural epilepsia previa),
ancianos o insuficiencia respiratoria crnica.

Tratamiento inicial de la Hipertensin intracraneal :

DXM 10 mgrs ev y 4-6 mgrs/6 hs (si no haba recibido anteriormente)
Manitol al 20% 1-1.5 gr/Kgr ev en 30 mins, cabezal 30
Si existe clnica compatible: papiledema, letargia, coma y/o vmitos.
Sospecha de Meningitis neumoccica.

Profilaxis de contactos:que deber administrarse idealmente dentro de las primeras 24 horasen

las siguientes etiologas:
Neisseria meningitidis: a los contactos ntimos (familia, guarderia, compaeros de
habitacin, personal sanitario tras RCP (boca a boca) o IOT o aspiracin de secreciones
respiratorias: Rifampicina 600 mgrs/12 hs vo dos das (nios: >1 ao 10 mgrs/kgr/12 hs; < 1
ao 5 mgrs/kgr/12 hs). Alternativas Ciprofloxacino 500 mgrs dosis nica o ceftriaxona 250
mgrs i.m. en gestantes.
H. influenzae: adultos familiares que convivan y guarderias a nios no vacunados< 4
aos:Rifampicina 600 mgrs/24 hs (nio 20 mgrs/Kgr/da, neonatos 10 mgrs/Kgr/da), 4 das.
Comunicar el caso o sospecha lo antes posible a las autoridades sanitarias

C. Meningitis virales
De curso generalmente benigno y favorable, requieren nicamente tratamiento sintomtico.
Inicialmente puede haber un predominio PMN en LCR, por lo que ante la duda administrar ATB
emprica y valorar repetir PL en 12-24 hs.
Cuando existan signos de meningoencefalitis junto con LCR compatible (linfocitario con
hipoglucorraquia y/o xantocroma) y/o hallazgos del TAC craneal (lesiones hipodensashemorrgicas en lbulos temporales), considerar etiologa por VHS e iniciar tratamiento con
aciclovir 10 mgrs/Kgr/8 hs ev a pasar en 1 hora
D. Otros procesos menngeos infecciosos
Meningitis Tuberculosa, de presentacin subaguda (1-2 semanas) y especial relevancia en
nuestro medio, principalmente en VIH, por lo que ante la sospecha diagnstica (ver algoritmo)
iniciaremos tratamiento:

1.A ntituberculoso al menos con cuatra frmacos (resistencias mayores a INH en nuestra rea
>4%) (Isoniacida(H), Rifampicina(R), Pirazinamida(Z), Estreptomicina(S):
-Dosis altas en las primeras 2-4 semanas: H 10 mgrs/kgr hasta 600 mgrs/da, R 10 mgrs/Kgr hasta
600 mgrs/da, Z 35 mgrs/kgr hasta 2500 mgrs/da, S 20 mgrs/kgr con mximo de 1 gr/da.
-En caso de necesidad se pueden administras por SNG o va E.V. (Isoniacida, Rifampicina,
Etambutol 25 mgrs/kgr/dia)
2.DXM en dosis de 4 mgrs ev/6 hs inicialmente (0.3 mgrs/Kgr/da) 0 1 mgr/Kgr/da de Prednisona
en las siguientes situaciones:
-Signos clnico de hipertensin endocraneal.
-Estados II (cierto grado de confusin mental y aparicin de signos neurolgicos) y III (gran
afectacin del estado general, coma profundo y signos de focalidad neurolgica).
-Tuberculomas y exudado basilar.
CRITERIOS INGRESO
EN UCI:
1. Shock sptico y/o Coagulacin Intravascular Diseminada.
2. Alteracin del nivel de conciencia y/o necesidad de IOT.
3. Status epilptico o convulsiones de repeticin.
4. Signos de Hipertensin endocraneal.
PLANTA CONVENCIONAL
Todos los pacientes con sospecha de Infeccin del Sistema Nerviosos Central han de ingresar en
planta convencional de Medicina Interna previa valoracin de necesidad de ingreso en UCI. En
caso de sospecha de Meninigitis viral no herptica (meningitis con LCR con perfil linfoctico,
glucorraquia normal y leve hiperproteinorraquia), con ausencia de focalidad neurolgica,
alteracin del nivel de conciencia y/u otras complicaciones neurolgicas, valorar ingreso enUnidad
de Corta Estancia.