ESTAFILOCOCOS

Gerardo R. Chans
TAXONOMIA
La Familia Micrococcaceae comprende cocos Gram
positivos, no exigentes, catalasa positivos, con
agrupacin en racimos, aerobios o anaerobios
facultativos.
De los tres gneros que la integran, Micrococcus,
Planococcus y Staphylococcus, este ltimo es el nico
de importancia mdica. Se caracteriza por ser aerobio
anaerobio facultativo, capaz de fermentar la glucosa en
anaerobiosis; poseer cidos teicoicos en su pared, y ser
sensible a la enzima lisostafina.
Dentro del gnero Staphylococcus se conocen ms de 20
especies, de las cuales S. aureus es la ms importante.
Otras especies como S. epidermidis y S. saprophyticus
son actualmente reconocidas como capaces de actuar
como patgenos bajo determinadas circunstancias.
INTRODUCCION
La infeccin estafilocccica es conocida desde la
antigedad. En la actualidad el gnero Staphylococcus y,
en especial, la especie tipo S. aureus tiene una alta
incidencia como agente de infeccin, tanto en la
comunidad como a nivel hospitalario. Es la primera
como agente de infecciones, desde superficiales como el
fornculo, a profundas como osteomielitis, neumona y
endocarditis aguda. A nivel nosocomial se destaca como
primer agente de infeccin de heridas operatorias y de
prtesis. Asimismo, S. aureus es capaz de causar
cuadros TOXICOS por produccin de potentes
exotoxinas tales como intoxicacin alimentaria,
sndrome de piel escaldada y shock txico.
Adems cabe destacar la gran capacidad de adaptacin y
supervivencia de esta bacteria, su aumento progresivo de
resistencia a los antimicrobianos, en especial en el medio
hospitalario,
que
plantea
serios
problemas
epidemiolgicos y teraputicos.
Del punto de vista de sus factores de virulencia, tanto
bioqumicos como estructurales, se lo puede definir
como un "patgeno perfecto", magnficamente equipado
para colonizar, invadir, diseminarse y causar enfermedad
grave. No obstante, normalmente convive en armona
con el husped humano o animal, formando parte de su
flora sin causar dao. Inclusive en algunos casos se
encuentran personas sanas pesadamente colonizadas,
definindose como "portadores" y pudiendo en
ocasiones ser reservorio y fuente de infeccin.
CASO CLINICO N 1
18 aos, sexo masculino, estudiante. Encontrndose
acampando, picadura de insecto en regin frontal.

Evoluciona en dos das como ppula eritematosa y

dolorosa que va en aumento de tamao. Consulta en la
Policlnica local donde se le indica una pomada con
corticoides. Al da siguiente presenta lesin aumentada
de tamao, muy dolorosa, con edema. Consulta en su
Mutualista, indicndosele Ampicilina va oral. Al otro
da, fiebre, chuchos, malestar general, gran pstula en
regin frontal y adenopatas cervicales. En una nueva
consulta se drena abundante pus que se enva a
Bacteriologa. En los das siguientes persiste fiebre y
malestar general, instalando disnea y taquicardia. Al
examen cardiovascular se constata gran soplo sistlico,
taquicardia 120/minuto y algunas extrasstoles, por lo
que es internado. En el ecocardiograma se observan
verrucosidades en la mitral, diagnosticndose
endocarditis bacteriana. Se realizan tomas para
hemocultivos y se inicia tratamiento con Cefuroxime va
intravenosa. Todos los cultivos fueron positivos para S.
aureus resistente a Ampicilina y sensible a
Cefalosporinas. Como nico antecedente, el paciente
presentaba desde la infancia un pequeo soplo que haba
sido calificado como "funcional".
Esta es una historia en dos etapas. Analicemos la
primera, desde la picadura hasta la intervencin de
drenaje:
1.
Cul pudo ser la fuente de esta infeccin?
2.
Qu rol jug la picadura de insecto?
3.
Qu elementos posee S. aureus que le
permiten causar este tipo de procesos?
4.
Qu factor actu agravando la infeccin?
5.
Por qu fueron ineficaces los antibiticos?
Analicemos la segunda etapa:
6.
Cmo llega S. aureus a la vlvula mitral?
7.
Haba algn predisponente?
8.
El tratamiento instituido fue correcto? Qu
otro antimicrobiano se poda haber empleado?
En las pginas siguientes se discuten en forma ordenada
los elementos que permitirn responder con fundamento
a estas preguntas. Pero primero nos haremos otra
pregunta de gran importancia: Cmo se hace el
diagnstico bacteriolgico de esta infeccin?
DIAGNOSTICO
El diagnstico microbiolgico de una infeccin por
Staphylococcus aureus no plantea mayores problemas
dada la naturaleza poco exigente del agente y su accin
enzimtica caracterstica.
En el precedente caso, dos son los lugares de donde se
asla el germen: en primer lugar, del foco infeccioso,
mediante estudio del pus, extrado con jeringa o hisopo.

En 2 lugar, luego de la etapa de diseminacin, de la

sangre del paciente, mediante la tcnica del hemocultivo.
En el primer caso, el cultivo se har sembrando
directamente la muestra clnica (pus) en una placa de
medio slido; en el segundo la muestra (sangre) se
enriquecer previamente en un medio lquido en frasco
de hemocultivo, y a las 24 horas se sembrar 0,5 cc de
este medio en una placa.
En ambos casos se observar el desarrollo de colonias
con las caractersticas de forma, consistencia, color, olor
y hemlisis propios del estafilococo. Un Gram de las
colonias confirma que se trata de cocos Gram positivos
en racimo. El test de catalasa servir para ubicarlo dentro
de la familia Micrococcaceae; y una prueba de
coagulasa rpida en lmina (clumping factor) har
diagnstico de especie de Staphylococcus aureus con
mucha aproximacin.
Para su confirmacin definitiva, deber hacerse la prueba
de coagulasa lenta en tubo y/o la de produccin de
DNAsa o termonucleasa, lo que demora otras 24 horas.
Actualmente hay disponibles tests de aglutinacin de
partculas de ltex cubiertas de IgG , que diagnostican
con mucha especificidad S. aureus en base a la
propiedad de la Protena A de esta bacteria de aglutinar
la IgG.
EL AGENTE (I)
Estudiaremos las propiedades morfolgicas y culturales
de S. aureus, su metabolismo, su resistencia a agentes
fsicos y qumicos, la produccin de enzimas importantes
para su identificacin y las bases para la tipificacin.
1. Morfologa microscpica
Se ven como cocos Gram positivos, de 0,8 a 1 micra,
inmviles, no esporulados, tpicamente agrupados en
racimos, aunque en muestras clnicas pueden verse
aislados o en diplo o cadenas.
2. Propiedades culturales
Requerimientos: Son no exigentes en lo
nutricional, aerobios-anaerobios facultativos en su
relacin con el O2, mesfilos con un amplio rango de
tolerancia, y tolerantes a concentraciones medianas de
sal (NaCl 7,5%).
Morfologa: En medios lquidos, dan un
enturbiamiento homogneo. En medios slidos, colonias
redondas, opacas, de bordes netos, de superficie lisa y
brillante, convexas, de 1-2 mm de dimetro, con "olor
rancio", consistencia mantecosa ("butrica") y pigmento
caracterstico.
Pigmento: Se observa mejor en medios ricos:
agar sangre, agar suero coagulado de Loeffler, agar
crema. Las condiciones ptimas para su produccin son:
aerobiosis y temperatura de 22C. Es un lipocromo,
soluble en cloroformo y solventes orgnicos (alcohol,
ter, acetona), e insoluble en agua. Suele perderse en
resiembras o por tratamiento con antibiticos.

Hemlisis: En agar sangre se observa un halo

de hemlisis completa ( hemlisis) alrededor de las
colonias. Es producido por las hemolisinas
estafiloccicas. Estas son cinco, denominadas con las
letras griegas alfa, beta, gamma, delta y epsiln, siendo
la ms importante.
3. Metabolismo
Es bsicamente fermentativo, sin embargo, la presencia
de enzimas desdobladoras de perxidos como la
catalasa, le permite desarrollarse en presencia de oxgeno
y utilizar la cadena respiratoria como fuente de energa.
En anaerobiosis (test de OF) es capaz de utilizar
fermentativamente la glucosa (por definicin del gnero
Staphylococcus) y el manitol (por definicin de especie
S. aureus). Fermenta tambin en general otros azcares,
pero en forma variable, por lo que no se emplean para la
clasificacin.
4. Comportamiento ante agentes fsicos y qumicos
Tiempo de sobrevivencia: es muy resistente a las
condiciones ambientales normales. A temperatura
ambiente, los cultivos pueden sobrevivir hasta 3 meses, y
en la estufa hasta 1 mes. En la heladera, se les puede
conservar indefinidamente, con repiques cada 2-3 meses.
Temperatura: Tolera un rango de 2 a 55 C. Por encima
de eso, muere en 1 hora a 62C.
Agentes qumicos: Es muy sensible a la mayora de los
antispticos ms comunes, que lo matan en pocos
minutos.
Tolerancia al Cloruro de Sodio: La tolerancia al NaCl
al 7,5% es caracterstica de S. aureus, y sirve para hacer
medios selectivo diferenciales (medio Chapman). En
NaCl al 15 % crece con dificultad.
5. Enzimas importantes en la identificacin
Catalasa: Cataliza la reaccin: 2H2O2 --- 2H2O + O2. Se
estudia con agua oxigenada al 3%. Es definitoria de la
Familia Micrococcaceae.
Coagulasa: Es un producto extracelular que cataliza la
reaccin: Plasmingeno ---> Plasmina. Se estudia en
tubo a 37C con plasma de conejo con EDTA. S. aureus
es por definicin coagulasa positivo. No obstante, puede
haber reacciones dudosas.
Clumping factor: Es una protena de la pared celular.
Cataliza la reaccin: Fibringeno --- >Fibrina,
produciendo depsitos de esta sobre la superficie de la
clula bacteriana, lo que causa una aglutinacin. Se
estudia en lmina, con plasma de conejo EDTA
enfrentado a una suspensin espesa de bacterias en
solucin salina estril.
Desoxirribonucleasa: Es una exonucleasa que destruye
el ADN. S. aureus se caracteriza por producir
termonucleasa, o sea DNAsa termoestable. Esta se
estudia calentando el cultivo y luego colocndolo en un
hoyo en un agar con ADN y un indicador, en una tcnica
de gel difusin. Cuando no se hace esto y simplemente se
cultiva la cepa en el agar con ADN, estamos estudiando

DNAsas totales. Es necesario tener cuidado y usar

controles, pues S. epidermidis tambin puede producir
DNAsas no termoestables, pero siempre en menor
cantidad.
6. Bases de la Tipificacin
La tipificacin es til principalmente para estudios
epidemiolgicos, en especial a nivel hospitalario. Por
ejemplo, ante un brote epidmico, en el que se asla S.
aureus de varias personas sanas del personal, se desea
saber si alguno de ellos est realmente relacionado con el
brote.
Fagotipificacin: Es el sistema tradicional. Se basa en el
espectro de sensibilidad a bacterifagos de cada tipo de
S. aureus. Las variaciones en el espectro se deben a
diferencias en los fagoreceptores en la pared de la
bacteria. El set de fagos standard consta de varios grupos
fgicos : 1, 2, 3, 4, y miscelnea, cada grupo incluyendo
5 fagos. El procedimiento en si es simple, siendo lo ms
difcil el mantenimiento del set y la estandarizacin del
test.
Serotipificacin: La aglutinacin con sueros especficos
para antgenos de tipo de la superficie bacteriana es un
procedimiento simple y efectivo de tipificar bacterias,
til en muchas especies (Salmonella, por ejemplo). El
problema con los estafilococos es la gran complejidad de
su pared, que hace que sea difcil determinar su
composicin antignica exacta. Se han desarrollado dos
sistemas, el de Pillet y el de Oeding, basados en
principios diferentes (uno utiliza sueros factor comunes y
el otro sueros monoespecficos), por lo que sus
resultados no son comparables entre s.
Mtodos genticos: Ante las dificultades planteadas por
los mtodos tradicionales, en la actualidad se tiende cada
vez ms a emplear mtodos de estudio del ADN para
distinguir tipos y cepas.
Perfiles plasmdicos: Consisten en la purificacin del
ADN plasmdico y su separacin en una electroforesis,
de acuerdo a los pesos moleculares de los distintos
plsmidos.
Anlisis de restriccin y ADN fingerprinting: Se
estudia el ADN cromosmico, cortndolo con enzimas
de restriccin y separando los fragmentos por
electroforesis de campo pulsado. Los perfiles se analizan
por un procedimiento computarizado.
EL AGENTE (II)
A continuacin analizaremos las caractersticas
ultraestructurales de S. aureus as como su amplia gama
de productos extracelulares (toxinas y enzimas).
Haremos nfasis en el rol que estas propiedades juegan
en la biologa del agente y en la patogenia.
A - ESTRUCTURA
1. Pared celular
Como en todos los Gram positivos, la pared est formada
por una gruesa capa de peptidoglicano, a la que estn

unidas molculas de protenas y otros compuestos.

El peptidoglicano es, como sabemos, un polmero
formado por un esqueleto glucdico y cadenas
tetrapeptdicas que se unen formando una red o malla
(ver Morfologa Bacteriana). En S. aureus las uniones
entre las cadenas tetrapeptdicas estn formadas por
puentes de pentaglicina que le dan la sensibilidad a la
lisostafina caracterstica del gnero Staphylococcus.
El rol biolgico del PG es mantener la rigidez de la
pared bacteriana y su resistencia osmtica. En la
patogenia, al parecer coadyudara al desencadenamiento
de la inflamacin por activacin del complemento.
Acidos Teicoicos: Son compuestos caractersticos del
gnero Staphylococcus. Los de S. aureus son polmeros
de ribitol fosfato con sustituyentes D alanina y N acetil
glucosamina. Son antgenos especie especficos. Los
anticuerpos son positivos en las infecciones profundas,
por lo que su determinacin puede ser til en establecer
el diagnstico, el pronstico, la evolucin y la duracin
del tratamiento. En la patogenia actan de modo similar
a las endotoxinas de los Gram negativos, activando los
mecanismos de la inflamacin, pudiendo llegar a
producir un cuadro de shock sptico.
Protena A: Especfica de S. aureus, esta protena se
encuentra unida al peptidoglicano, haciendo saliencia en
la superficie bacteriana. Tiene la propiedad de unirse al
segmento Fc de la IgG en forma inespecfica. Esto ha
posibilitado una variedad de aplicaciones prcticas en
Inmunologa, desde tcnicas de coaglutinacin hasta
purificacin de inmunoglobulinas por cromatografa.
Inoculada a animales de experimentacin, tiene
propiedades inflamatorias. Se especula adems que
podra favorecer la diseminacin impidiendo la
opsonizacin y el reconocimiento inmune.
Clumping factor: Es otra protena superficial,
antignicamente relacionada con la Protena A, pero con
una funcin distinta. Como vimos, determina la
formacin de fibrina sobre la superficie bacteriana, en
una reaccin importante para el diagnstico, pero que
tambin tiene implicancias en la patogenia.
2. Membrana Celular
Es una estructura trilaminar convencional, cuya capa ms
externa est parcialmente sustituida por ACIDOS
LIPOTEICOICOS.
Estos son compuestos similares a los cidos teicoicos, es
decir, polmeros de glicerol fosfato, que estn unidos por
un puente disacrido a un glicolpido. Mientras ste
constituye la unin a la membrana, el polmero penetra
en la pared y la atraviesa, sobresaliendo en la superficie.
En la patogenia, podra cumplir un rol de adherencia.
3. Cpsula
Si bien los estafilococos no poseen cpsula visible, se ha
determinado que algunas cepas son encapsuladas. Estas
cepas son: fagoresistentes, clumping factor negativas,
virulentas en el ratn, y con un crecimiento difuso en

suero agar blando. La cpsula est compuesta de cido

manosamn urnico y es antignica, habindose
determinado
4
serotipos
capsulares.
Por
inmunofluorescencia, es posible adems comprobar la
presencia de material capsular superficial en un gran
porcentaje de cepas. La cpsula por sus propiedades
antifagocticas determina la mayor invasividad de la
bacteria.
B - PRODUCTOS EXTRACELULARES
Staphylococcus aureus es capaz de producir una muy
amplia gama de sustancias, la mayora de las cuales estn
implicadas en la gnesis de la enfermedad. Toxinas de
accin local, enterotoxinas, leucocidinas, exotoxinas, y
diversas enzimas forman el arsenal de este "bien
equipado patgeno".
1. Toxinas
Hemolisinas: Ya vimos que en agar sangre, S. aureus
produce una hemlisis que es causada por sustancias que
lisan los glbulos rojos, o hemolisinas. Estas son en
realidad potentes toxinas citolticas, que actan sobre las
membranas de muchas clulas (no slo los eritrocitos) y
causan gran destruccin tisular. ALFA es la ms
importante, clsicamente conocida por su triple accin:
citoltica in vitro, dermonecrtica en conejo y letal en
ratn. Es una protena de PM 40000, termolbil. Por
desnaturalizacin se transforma en toxoide, que ha sido
empleado como inmunoterapia.
Su potente citlisis se debe a la formacin de canales o
poros en las membranas.
BETA slo est presente en algunas cepas humanas,
siendo ms comn en las de origen animal. Se
caracteriza por dar un doble halo de hemlisis en agar
sangre. A diferencia de alfa, acta sobre las membranas
como una fosfolipasa de accin esfingomielinasa.
GAMMA tambin es una fosfolipasa, pero de accin
sobre el fosfatidil inositol. Es termoresistente.
DELTA es escasa y est poco estudiada.
Leucocidina de Panton Valentine (PV): ataca los
polimorfonucleares y los destruye, interfiriendo as un
importante mecanismo de defensa del husped. Es una
protena oxgeno lbil, que altera la permeabilidad de los
PMN.
Enterotoxinas: Son la causa del Sndrome de
intoxicacin alimentaria estafilocccica. Son protenas
termoresistentes, y su produccin est codificada en
plsmidos, en el cromosoma o en fagos temperados. Se
conocen 5 tipos antignicos llamados A, B, C, D, y E,
siendo el A el ms importante.
Exfoliatinas: Son verdaderas exotoxinas. Identificadas
en 1971 como causa del Sndrome de Piel Escaldada del
lactante. Son dos protenas diferentes antignicamente,
llamadas EXFOLIATINA A (termoestable) y
EXFOLIATINA B (termolbil). Solamente las producen
los estafilococos del fagotipo II, y dentro de este slo el
20% de las cepas. En la patognesis del S. de piel

escaldada parece existir una accin sinrgica entre la

exfoliatina y la alfa toxina.
Toxina del shock txico: Es otra autntica exotoxina,
que acta como superantgeno. Es capaz de causar un
shock sin bacteriemia, por difusin a partir de un foco.
2. Enzimas
Coagulasa: Enzima especfica de S. aureus y definitoria
de esta especie, como ya vimos. Es lgico pensar que sea
importante en la patogenia. Se postula que a nivel del
foco infeccioso formara una barrera de fibrina que
dificultara la llegada de los fagocitos, favoreciendo la
sobrevivencia del germen. Sin embargo, esto nunca ha
podido ser demostrado. El 50% de la poblacin tiene
anticuerpos anticoagulasa, pero estos no son protectores.
Desoxirribonucleasa: la DNAsa termoestable tambin
es especfica de S. aureus, incluso ms que la coagulasa.
Su papel a nivel de los procesos infecciosos consiste en
destruir el ADN de las clulas muertas, haciendo el pus
ms fluido.
Lipasas: Tambin son especficas de S. aureus: las
producen el 96% de las cepas, contra 0% de S.
epidermidis. Se pueden estudiar en agar yema de huevo,
donde producen una zona de aclaramiento y otra de
opacidad alrededor de las colonias. Son un factor de
virulencia importante, al favorecer la diseminacin de la
infeccin por los planos adiposos. Hay dos clases de
lipasas: TRIGLICERIDASAS, que dan la reaccin de
aclaramiento, y FOSFOLIPASAS, de las que existen
tres: fosfatidil colinesterasa, que da la opacidad;
esfingomielinasa, que es la beta hemolisina, e inositol
fosfolipasa, la delta hemolisina.
Hialuronidasa: Tambin es factor de virulencia al licuar
el cido hialurnico, sustancia fundamental de los tejidos
conjuntivos, favoreciendo la difusin. No todas las cepas
la producen.
Estafilokinasa: Accin fibrinoltica, antagoniza la
coagulasa.
EL HUSPED
Los factores del husped son el otro polo que se debe
considerar obligatoriamente al analizar la gnesis de toda
enfermedad infecciosa. Nos referiremos aqu a los
principales mecanismos de defensa contra la infeccin
estafiloccica (en forma muy breve pues es tema de otro
captulo), y a las fallas de esos mecanismos que
favorecen la infeccin.
I - MECANISMOS DE DEFENSA
La principal defensa contra la infeccin estafiloccica
son las barreras inespecficas: la barrera cutnea y los
mecanismos de la inflamacin, el complemento y la
fagocitosis. El sistema inmune interviene muy poco en
forma directa, pero los linfocitos sensibilizados
interactan con los monocitos y los PMN, modulando la
accin de estos.
1. Barrera cutnea

El estafilococo est ampliamente distribuido en toda la

superficie del cuerpo. La integridad de la piel constituye
una barrera mecnica fundamental. La piel no slo
impide la entrada de bacterias, sino que por el
mecanismo de la descamacin las elimina junto con las
clulas superficiales queratinizadas. Por otra parte, la
secrecin de las glndulas sebceas y sudorparas
contiene cidos grasos inhibidores del crecimiento
bacteriano.
2. La reaccin inflamatoria
Es una respuesta defensiva constitutiva de gran
complejidad, con interaccin de factores humorales y
celulares, que tiende a la destruccin de los
microorganismos invasores.
Se caracteriza por vasodilatacin con aumento del flujo
sanguneo y de la permeabilidad capilar, lo que a su vez
facilita el pasaje de lquido, protenas y leucocitos al
intersticio.
Todo este proceso es desencadenado y controlado por
complejos mecanismos bioqumicos con mltiples
molculas mediadoras. El resultado final suele ser la
fagocitosis de las bacterias y su destruccin.
Desencadenantes: el complemento y la coagulacin.
Los dos grandes sistemas de vigilancia del organismo
son activados por la presencia de microorganismos. En el
caso de los estafilococos, esta activacin es provocada
por el cido teicoico, y probablemente tambin la
protena A. El complemento se activa por la "va
alternativa". La coagulacin lo hace a travs del "factor
Hageman".
Mediadores de la inflamacin
La activacin del complemento produce las
ANAFILOTOXINAS C3a, C4a y C5a. Estas estimulan
la liberacin de histamina de los mastocitos.
La
activacin
de
la
coagulacin
produce
CALICREINAS, enzimas que clivan los quiningenos
para producir quininas, en especial bradiquinina.
La histamina y la bradiquinina actan directamente sobre
los
vasos
para
producir
vasodilatacin
e
hiperpermeabilidad. Otros mediadores son las
prostaglandinas y los leucotrienos.
El control del proceso: citoquinas
Las citoquinas secretadas por macrfagos y linfocitos
(interleukinas, interferones, factor de necrosis tumoral)
juegan un rol importante y complejo en el sostn y la
regulacin del proceso inflamatorio, a travs de mltiples
acciones que se estudian en otro captulo.
3. La fagocitosis
Todos los fenmenos inflamatorios tienden a facilitar
que los neutrfilos fagociten y destruyan a las bacterias.
Esta es precisamente la principal defensa contra agentes
invasores como el estafilococo. La fagocitosis presenta
varias etapas:
Quimiotaxis
El primer paso es la atraccin de los neutrfilos y

monocitos al foco infeccioso. Las sustancias que hacen

esto se denominan quimiotaxinas. Tienen diverso origen:
C5a, producto de la activacin del complemento; la
interleukina 8, de los macrfagos; los leucotrienos, y el
producto de la sntesis proteica bacteriana N-formil
metionina.
Opsonizacin
A continuacin, los fagocitos necesitan sustancias que
faciliten la unin entre su superficie y la superficie
bacteriana, paso previo a la fagocitosis. Las opsoninas
cumplen esta funcin. La principal opsonina es el
pptido C3b. Los neutrfilos poseen receptores para C3b
en su superficie. Tambin los anticuerpos pueden
opsonizar.
Adhesin a clulas endoteliales
Quimiotaxinas y opsoninas actan adems en un paso
previo muy importante, el cambio de las propiedades
superficiales de los leucocitos y clulas endoteliales que
los vuelve pegajosos entre s. Esta adherencia permite
que los leucocitos atraviesen luego el endotelio y migren
hacia el foco.
Digestin intracelular
La bacteria una vez fagocitada es englobada en una
vescula llamada fagosoma, a la cual se van a unir los
lisosomas formando el fagolisosoma. Los lisosomas
aportan dos tipos de grnulos: especficos y azurfilos.
Ambos actan en dos mecanismos de destruccin
bacteriana: O2 dependiente y O2 independiente. La
destruccin O2 dependiente es el principal mecanismo de
destruccin de las bacterias Gram positivas como el
estafilococo. Consiste en un estallido de metabolismo
oxidativo que produce perxido de hidrgeno que es
txico sobre las bacterias.
II - FALLAS EN LAS DEFENSAS QUE
FAVORECEN LA INFECCION
1. Falla en la barrera cutnea
Prcticamente toda infeccin estafiloccica comienza
por una agresin que produce una solucin de
continuidad en la barrera cutnea proporcionando una
puerta de entrada.
Quemaduras: Producen amplias zonas de prdida de la
barrera cutnea. S. aureus es la 1 causa de infeccin en
estos pacientes.
Drogadiccin intravenosa: Mltiples punciones
favorecen la colonizacin cutnea por S. aureus.
Subsiguientes inoculaciones suelen llevar a infecciones
profundas como endocarditis.
Inyectables: S. aureus es el agente nmero 1 de
abscesos glteos.
Ciruga: S. aureus, 1er agente de infeccin de heridas
quirrgicas.
Catteres: La colonizacin de un catter i/v por S.
aureus causa bacteriemia y puede derivar en infecciones
profundas.

Alergia: Pacientes con hiper IgE tienen lesiones

cutneas que se colonizan con S. aureus. Esto a su vez
produce una hipersensibilidad.
2. Falla en la inflamacin
Todo medicamento antiinflamatorio puede considerarse
en mayor o menor medida como favorecedor de la
infeccin estafiloccica. Los corticoides son los ms
potentes en ese sentido, pero tambin los inhibidores de
prostaglandinas como el cido acetilsaliclico y los AINE
afectan mecanismos de defensa no especficos.
3. Fallas en la fagocitosis
Las enfermedades que afectan esta funcin predisponen
a la infeccin estafiloccica.
NEUTROPENIA
ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRNICA
Defecto congnito caracterizado por falla de la digestin
O2 dependiente, debida a la no formacin del anin
superxido.
DFICIT DE ADHERENCIA LEUCOCITARIA
Otra enfermedad congnita en que los PMN fallan en
adherirse al endotelio y no pueden acudir al foco de
infeccin. Se debe a defecto en un receptor de la
opsonina C3b.
Diabetes: Es uno de los predisponentes ms importantes
para la infeccin por S. aureus. Se suman varios
mecanismos:
Colonizacin cutnea por multipunciones.
Disminucin de la irrigacin de los lechos
capilares.
Disminucin de la respuesta inflamatoria.
Dficit funcional de los neutrfilos.
EL ENCUENTRO
Luego de estudiadas por separado las caractersticas de
la bacteria y del husped, analizaremos el encuentro
entre ambos o sea las "relaciones parsito-husped".
Patogenicidad de S. aureus
Ya hemos visto en detalle la gama de mecanismos de que
dispone este agente para causar enfermedad. Los mismos
los podemos dividir en:
Agresinas - Estructuras o sustancias que agreden al
husped, ya sea directamente causando lesin tisular
(toxinas , , etc.; enzimas lticas DNAsas, lipasa,
hialuronidasas, kinasas, etc.), o indirectamente
provocando la reaccin del husped que puede ir desde
la inflamacin a un cuadro de shock (cidos teicoicos,
protena A).
Evasinas - Estructuras o sustancias que protegen a la
bacteria contra la accin de las defensas del husped.
Cpsula o material capsular en algunas cepas, de accin
antifagoctica. Protena A, ligando el segmento Fc de la
IgG, evitara la opsonizacin. Coagulasa, formando una
barrera de fibrina. Leucocidinas, destruyen los
neutrfilos.
Adhesinas: Elementos que favorecen la adherencia a las

superficies del husped, permitiendo la colonizacin,

paso previo a la infeccin: cido lipoteicoico. Receptores
de fibronectina.
Patgeno u oportunista?
Sin duda, S. aureus est extraordinariamente equipado
para ser un patgeno sumamente agresivo, y como tal se
comporta muchas veces. SIN EMBARGO, esta bacteria
integra la flora normal de gran parte de la poblacin,
conviviendo en forma armnica con su husped. Casi
siempre necesita una falla en las barreras defensivas para
causar enfermedad.
Este agente escapa pues a las clasificaciones
esquemticas y la definicin como "patgeno potencial"
expresa esta ambivalencia.
Equilibrio armnico: S. aureus, flora normal
La mayor parte de las veces, la relacin entre S. aureus y
el husped es de armoniosa convivencia. Pequeas
poblaciones de S. aureus forman parte de la flora normal
Gram positiva de las superficies cutneo mucosas, en
perfecto equilibrio ecolgico con las otras poblaciones
bacterianas y el husped. La bacteria no desencadena sus
mltiples mecanismos de agresin y las defensas no
alcanzan a eliminarla, pero bastan para evitar su
proliferacin y su pasaje al medio interno.
Hbitat - Se encuentra fundamentalmente en la
nasofaringe, tambin en la piel y el intestino del ser
humano y de animales. Pese a no ser un germen
ambiental, tambin se lo puede aislar del ambiente que
ha sido contaminado por la presencia de personas o
animales.
Comentario: - Debido a que es flora normal, el informe
de pequeas cantidades de S. aureus en el exudado nasal
o farngeo no debe interpretarse como hallazgo
patolgico.
Segundo nivel de equilibrio: el estado de portador
En algunas personas, el equilibrio se encuentra alterado a
favor de una mayor colonizacin de las superficies
corporales. Sin embargo, el husped permanece sano, no
hay invasin de los tejidos y un nuevo equilibrio se
establece entre el microbio y las defensas corporales.
Esto es el estado de portador.
Definicin: Portador es quien presenta S. aureus en la
nasofaringe en nmero elevado y en forma persistente
(en repetidos exudados). Una persona puede en efecto
presentar una colonizacin transitoria por encontrarse en
un ambiente contaminado (ej. hospital) sin convertirse
necesariamente en portador.
Frecuencia - En la poblacin general es del 15%,
mientras que a nivel hospitalario llega a ms del 50%.
Significacin patolgica: La gran mayora de los
portadores permanecern sanos. Un bajo porcentaje
presentar lesiones cutneas (dermatitis, forunculosis),
rinitis, etc., debido a una hipersensibilizacin a los
antgenos estafiloccicos. En ningn caso se observarn
infecciones profundas, a menos que ocurra una grosera

solucin de continuidad en las barreras cutneas

(quemadura, ciruja, catteres, punciones).
Significacin
epidemiolgica:
Los
portadores
constituyen el reservorio de la infeccin, desde donde los
estafilococos se pueden trasmitir al husped susceptible.
Esto no significa que se deba hacer deteccin sistemtica
de portadores, ni que estos deban ser necesariamente
tratados o radiados de su actividad. Est demostrado que
estas medidas no son efectivas como forma de
prevencin. Slo se debe hacer ante situaciones
epidemiolgicamente muy claras. En general se
considera que slo son "portadores diseminadores"
aquellos que presentan lesiones abiertas.
Conducta - No se debe tratar al portador sano. En
preparacin preoperatoria, se emplean antibiticos. Los
pacientes con estafilococias recidivantes pueden
responder a tratamientos de desensibilizacin.
El portador claramente implicado en un brote
epidemiolgico debera ser tratado. Pero por tratarse de
un equilibrio fisiolgico, el estado portador es muy
difcil de erradicar. Aun con el empleo de potentes
antibiticos, suele recidivar al cabo de algn tiempo.
Relaciones
inarmnicas:
las
enfermedades
estafiloccicas
La enfermedad estafiloccica surge cuando no se logra el
equilibrio en la relacin bacteria husped o cuando se
rompe un equilibrio que exista previamente. En el
primer caso el husped se infecta a partir de otra persona
(infeccin exgena), en el segundo es un portador que
hace una infeccin endgena.
En ambos casos, la balanza se inclina a favor del
microbio, ya sea por las particularidades de ste (ej.: ser
toxignico), por las fallas en los mecanismos defensivos
del husped, o por otras causas.
El resultado son dos tipos diferentes de enfermedad:
intoxicaciones y toxiinfecciones, por un lado; e
infecciones estafiloccicas por otro.
Intoxicaciones y toxiinfecciones: Son causadas por
estafilococos productores de EXOTOXINAS, siendo en
estos casos de poca gravitacin los factores del husped.
La intoxicacin alimentaria es una intoxicacin, o sea
que es causada por la toxina ingerida, sin que el microbio
entre en contacto con el husped. El sndrome de piel
escaldada y el shock txico son toxiinfecciones, causadas
por toxina circulante a partir de un foco infeccioso, sin
diseminacin bacteriana.
Infeccin: Es causada por la proliferacin y eventual
diseminacin bacteriana, siempre ante alguna falla en las
barreras defensivas del husped como ya fue visto. Una
vez desencadenada la infeccin, entran en juego los
mltiples mecanismos de agresin estudiados, los que
causan destruccin tisular, manteniendo y diseminando
el proceso.
SECUENCIA PATOGENICA: En general la infeccin

estafiloccica
progresa
segn
una
secuencia
determinada, aunque esto no es obligatorio.
La colonizacin es el paso previo
indispensable. Puede preceder a la infeccin en apenas
horas (infeccin exgena) o en aos (infeccin
endgena).
La puerta de entrada es tambin sine qua non.
Generalmente es cutnea.
Infeccin superficial (fornculo, imptigo, etc.).
Tromboflebitis sptica.
Invasin del torrente sanguneo.
Focos profundos: endocarditis, osteomielitis.
Bacteriemia.
Focos metastticos parenquimatosos: pulmonar,
renal, cerebral.
Shock sptico. Fallas de grandes sistemas: CID,
IRA, DRA.
Muerte.
Esta secuencia se puede detener a nivel de cualquiera de
sus pasos. La progresin a las formas ms graves
depende de la importancia del foco inicial, del estado del
husped, y del tratamiento.
Por otro lado, tambin se puede bypasear alguna etapa.
Por ejemplo, en la sepsis por catter, puede haber
inoculacin bacteriana directa al torrente sanguneo, sin
infeccin superficial ni tromboflebitis sptica.
LA ENFERMEDAD CLINICA
La consecuencia del encuentro entre la bacteria y el
husped, cuando es desbalanceado a favor de la primera,
es la enfermedad infecciosa, como acabamos de ver.
Pasaremos revista brevemente al vasto espectro de
enfermedades que este verstil agente es capaz de
producir.
I - INFECCIONES
1. Infecciones superficiales
Son como vimos el primer paso en la invasin del
organismo, por lo mismo son lejos las ms frecuentes, y
la mayora de las veces son autolimitadas, no
prosiguiendo la secuencia patognica ms all.
Cutneas:
Fornculo: infeccin del folculo piloso o las
glndulas sebceas.
Imptigo: lesiones costrosas, amarillentas.
Panadizo: A nivel ltero subungueal.
Mucosas:
Conjuntivitis, otitis, sinusitis.
Subcutneas:
Hidrosadenitis: infeccin de las glndulas
sudorparas.
2. Infecciones profundas
Representan la progresin natural de la infeccin a partir
de focos superficiales. El correcto tratamiento de estos
las previene.
Tenosinovitis: Infeccin de tendones y vainas sinoviales.

Fascitis: Infeccin de las fascias aponeurticas.

Flemones: Infeccin por decolamiento de los espacios
del tejido celular.
3. Focos metastsicos
Una vez en el torrente sanguneo, los estafilococos
pueden ir a establecerse en cualquier rgano profundo.
Tenemos as endocarditis, neumona, osteomielitis (que
estudiaremos por separado), artritis, y abscesos
parenquimatosos, en especial a nivel renal y cerebral.
4. Endocarditis aguda
Es la infeccin ms grave causada por S. aureus, con
alta mortalidad, frecuentes complicaciones y
problemtico tratamiento.
Consiste en la invasin del endocardio de las vlvulas
cardacas, con formacin de verrucosidades por depsito
de fibrina y plaquetas. S. aureus es el 1er agente de la
forma aguda, con rpido progreso hacia la destruccin
valvular. Puede atacar vlvulas sanas, aunque cualquier
alteracin valvular preexistente constituye un
predisponente.
Es frecuente y caracterstica en drogadictos intravenosos,
asentndose casi siempre en la tricspide. Sin embargo,
en estos pacientes el cuadro suele ser menos dramtico
que en los no drogadictos, en los que afecta sobre todo
vlvulas izquierdas, con una evolucin fulminante y una
mortalidad del 40 al 80% segn edad.
La complicacin ms temible es el shock cardiognico
por falla valvular aguda. Con frecuencia es necesario un
recambio valvular de urgencia para prevenirlo.
Otras complicaciones son los abscesos metastsicos
parenquimatosos,
el
shock
sptico,
y
el
tromboembolismo pulmonar en el caso de endocarditis
tricuspdea.
5. Osteomielitis
Infeccin a nivel de los huesos largos, por
microembolias spticas desde un foco primario aparente
o no. Predomina en lactantes, se ve tambin en nios,
mucho menos en adultos. Puede tener dos formas
clnicas, aguda o crnica. En la primera predomina la
inflamacin y la fiebre, en la segunda el cuadro trpido,
con recidivas y fistulizacin.
6. Neumona
Puede producirse por tres mecanismos:
Va area, generalmente post viral.
Metasttica, a partir de un foco infeccioso.
Por aspiracin de contenido bucal (alcohlicos,
epilpticos).
Es caracterstico de este agente la formacin del
neumatocele, cavidad insuflada de paredes finas, que
puede romperse y dar neumotrax, empiema y/o
pioneumotrax.
II - TOXIINFECCIONES E INTOXICACIONES
1. Shock txico
Es causado por una potente exotoxina, la toxina del
shock txico o enterotoxina F, que slo algunas cepas

son capaces de producir. La toxina pasa a la sangre a

partir de un foco infeccioso, muchas veces inaparente. A
diferencia del shock sptico, raramente hay bacteriemia.
La toxina acta a nivel de los capilares, aumentando la
permeabilidad
y
provocando
hipoalbuminemia,
hipotensin arterial y falla circulatoria perifrica, luego
de lo cual el progresivo sufrimiento parenquimatoso se
expresa en el cuadro de shock, primero reversible y
luego irreversible.
Con el tratamiento precoz y adecuado, la mortalidad se
puede reducir al 5-10%. Es fundamental el sostn
hemodinmico y homeosttico, y en segundo lugar la
eliminacin del foco infeccioso.
2. Sndrome de piel escaldada (Enfermedad de
Ritter)
Es causado por la toxina exfoliatina, que cliva los
desmosomas de las capas granulosas de la epidermis. Su
forma clnica caracterstica es la dermatitis exfoliativa
generalizada, con desprendimiento de grandes colgajos.
Otras formas son el imptigo bulloso y el pnfigo.
Es ms comn en recin nacidos y lactantes. El foco
primario puede ser una onfalitis, otras infecciones, o ser
inaparente.
A pesar de su presentacin impresionante, tiene buen
pronstico, la curacin es rpida y la mortalidad baja.
3. Intoxicacin alimentaria estafiloccica
Es la ms frecuente intoxicacin alimentaria. Sus
caractersticas clnicas y epidemiolgicas se analizan en
el captulo dedicado a estas afecciones.
TRATAMIENTO
I - QUIRURGICO
En la mayora de los casos, es imprescindible el drenaje
quirrgico de las colecciones supuradas: fornculos,
panadizos, abscesos, flemones, empiemas, etc. De lo
contrario, las condiciones en el seno de esas colecciones
(bajo pH, bajo potencial redox, gran masa bacteriana,
metabolismo quiescente, inactivacin de neutrfilos)
hacen ineficaz el tratamiento antibitico, llevando a la
agravacin.
Otras veces, como en la endocarditis, la ciruga puede ser
necesaria para evitar la muerte por falla valvular aguda.
II - ANTIMICROBIANOS
Resistencia a Penicilinas: lactamasa estafiloccica
Si bien al comienzo de la era antibitica los estafilococos
eran 100% sensibles a la Penicilina, rpidamente
desarrollaron resistencia. Esta se debe a la produccin de
lactamasas (penicilinasas) que desdoblan el anillo
lactmico, inactivando el antibitico por transformacin
en cido penicilinoico.
El gen que codifica esta actividad se encuentra en
plsmidos, los cuales pueden trasmitirse de una cepa a
otra por transduccin. De ah la amplia y rpida difusin
de esta resistencia. Actualmente ms del 90% de las
cepas son resistentes a la Penicilina, a Ampicilina y

Amoxicilina.
Penicilinas semisintticas, resistentes a lactamasas
La Meticilina fue el primer compuesto de esta serie. Le
siguieron la Oxacilina y la Cloxacilina, y actualmente el
ms empleado es la Dicloxacilina. Este frmaco es de
eleccin en infecciones profundas.
Como veremos luego, a nivel hospitalario algunas cepas
han desarrollado resistencia, pero en la comunidad esto
es muy raro.
Cefalosporinas
Son lactmicos que no son afectados por las
lactamasas estafiloccicas, que son penicilinasas. Las
cefalosporinas de 1 (Cefradina, Cefazolina) y de 2
generacin (Cefuroxime) tienen buena actividad
antiestafiloccica, no as las de 3a generacin.
Son ampliamente usadas, sin embargo en procesos
graves es preferible una Penicilina semisinttica.
Aminoglucsidos
Son sensibles y suelen emplearse junto con una
Cefalosporina, en tratamiento de casos profundos.
Insistimos en que es mejor una Penicilina semisinttica.
La combinacin Cefalosporina aminoglucsido es un
recurso muy usado como esquema emprico cuando se
desconoce la etiologa del proceso.
Macrlidos: eritromicina y otros
En general no estn indicados, salvo en procesos
superficiales en caso de alergia a lactmicos. Un 10%
de las cepas presentan resistencia, y es de esperar que
este porcentaje aumente al extenderse el uso de los
nuevos macrlidos.
Otros
Vancomicina: Est indicado en los casos de infeccin
grave con alergia a lactmicos.
lactmicos + inhibidores de lactamasas: Ampicilina
o Amoxicilina con Sulbactam o Acido Clavulnico. No
se ha demostrado ventaja sobre otros antimicrobianos en
el tratamiento de estafilococias. Se ha recomendado su
empleo como preventivo en algunos tipos de ciruga.
Trimetoprim sulfas, Tetraciclinas y cloranfenicol: En
general los estafilococos son sensibles a estos frmacos,
sin embargo actualmente tienen escasa aplicacin.
Qinolonas - Estos importantes frmacos no tienen
aplicacin alguna en el tratamiento de las infecciones
estafiloccicas.
CASO CLINICO N 2
Paciente de 75 aos, en postoperatorio de mastectoma
por adenocarcinoma mamario. Al 2 da fiebre. Al 3er
da, herida dolorosa. Se contina tratamiento con
Cefaloridina y se agrega Gentamicina. Al 4 da, herida
roja, tensa, dolorosa. Reintervenida, drena abundante pus
que se enva para estudio bacteriolgico. Al da
siguiente, el laboratorio informa S. aureus. Paciente
taquicrdica, obnubilada, plida, sudorosa, hipotensa.
Pasa al CTI. Al 6 da, se informa S. aureus meticilino

resistente (SAMR). Se inicia tratamiento con

Vanconicina. La paciente no mejora y fallece al da
siguiente.
Estudio epidemiolgico: Por haberse detectado en
pocos meses varios casos de SAMR, se hizo un estudio
del personal (manos y fosas nasales). Se hall 3
miembros del personal portadores nasales de S. aureus
Meticilina sensible. Se hizo tambin estudio nasal de dos
pacientes que haban estado en CTI, hallndose SAMR
en uno de ellos.
I - Aplicando los conocimientos adquiridos hasta ahora,
determine:
1.
Cul es la fuente de esta infeccin?
2.
Cmo llega a la paciente?
3.
Qu rol juegan los portadores nasales hallados
entre el personal?
4.
Cul es la puerta de entrada?
5.
Qu factores influyen en este caso
favoreciendo la infeccin?
6.
Cmo se explica el agravamiento de la
paciente?
II - En las siguientes pginas, se hallar la respuesta a las
siguientes preguntas:
1.
Qu factores actan a nivel intrahospital
favoreciendo este tipo de infecciones?
2.
De qu manera se pueden prevenir?
3.
Qu rol juega la asepsia del block quirrgico
en este caso?
4.
Qu mecanismos entran en juego en el
agravamiento y el fallecimiento de la paciente?
5.
Por qu no fue efectiva la Gentamicina?
6.
Qu es un SAMR?
S.
AUREUS
COMO
PATOGENO
INTRANOSOCOMIAL
La OMS define una infeccin intranosocomial o
intrahospitalaria como aquella que se produce durante la
internacin, o despus del alta hasta 1 semana. Algunos
autores precisan que slo se debe considerar como tal si
se produce 72 horas despus del ingreso sin estar
relacionada con la patologa que ocasion el mismo, o
bien antes de este perodo relacionada con una
instrumentacin hecha durante el ingreso.
I - INFECCIONES INTRANOSOCOMIALES POR
S. AUREUS
S. aureus es un reconocido agente de infeccin
intranosocomial. Segn las estadsticas, ocupa el 2
lugar, despus de E. coli y antes que Pseudomonas
aeruginosa. En un estudio de 83 bacteriemias por S.
aureus, se definieron 42 (51%) como de adquisicin
intrahospitalaria.
La infeccin es en la mayora de los casos al nivel de la
herida quirrgica o de un catter intravenoso.

Muchas veces la infeccin inicial se complica con

bacteriemia, que puede llevar a la produccin de
metstasis spticas, y en una evolucin ms grave an,
fallas de los grandes sistemas del organismo y shock. La
mortalidad en estos casos es muy alta.
Vemos aqu una vez ms que el factor determinante de la
infeccin es la produccin, en este caso iatrognica, de
una solucin de continuidad en la barrera cutnea, la cual
es abierta (herida quirrgica) o bypaseada directamente
llevando la infeccin a la sangre (catter).
Sin embargo, a nivel nosocomial otros factores de riesgo
se aaden para hacer ms complicada la situacin:
Pacientes debilitados por su enfermedad de
fondo, y adems agredidos por tratamientos invasores.
Frecuentemente sometidos a medicaciones
inmunosupresoras (cncer, trasplantes).
Uso intensivo de antibiticos que suprime en
pocos das la flora normal "extrahospitalaria "del
paciente (barrera natural de defensa contra patgenos).
Existencia de una flora "intrahospitalaria" en
pacientes y personal, caracterizada por grmenes
inhabituales, o comunes pero con caractersticas
inhabituales, por ej. resistencia aumentada a antibiticos.
Frecuente inoservancia de los cuidados
mnimos para evitar la transmisin cruzada de S. aureus
(u otros agentes) de pacientes infectados a otros no
infectados. El vehculo ms habitual son las manos del
personal tratante.
Los servicios ms afectados son los de Ciruga y CTI, en
menor medida los de Medicina, en especial Hematologa
y Oncologa.
El tratamiento es muchas veces difcil, tanto por la pobre
condicin del paciente, como por la resistencia del
agente. Es frecuente la presencia de S. aureus meticilino
resistente, con
resistencia a mltiples antibiticos.
La prevencin es pues esencial. De los factores
determinantes, es imposible actuar sobre algunos de
ellos, como la condicin del paciente, o los tratamientos
invasores o inmunosupresores imprescindibles. Tampoco
es efectivo tratar de erradicar los reservorios de la
infeccin, ya que como vimos la "flora intranosocomial"
est ampliamente extendida. La medida ms importante
es cortar la transmisin cruzada, y ello se logra
fundamentalmente en base al LAVADO DE MANOS.
Infecciones de heridas quirrgicas
La infeccin en ciruga es un desastre que puede hacer
fracasar procedimientos tcnicamente brillantes. El costo
anual en das de internacin extra y en antibiticos es
millonario en dlares. Ms lamentable an es el costo en
sufrimiento para el paciente, que deber ser muchas
veces reintervenido, y la consiguiente mortalidad.
S. aureus es el 1er agente de infeccin quirrgica como
agente nico. Un tercio de las infecciones quirrgicas
son por un solo agente y 2/3 por ms de uno. En estas

ltimas tambin se asla S. aureus, aunque suelen

predominar los Gram negativos.
Las intervenciones quirrgicas suelen dividirse en
limpias y sucias o contaminadas. Generalmente las
heridas limpias se infectan a partir de una fuente
exgena, que en el caso de S. aureus es con frecuencia
las manos del personal. Las heridas sucias hacen
infecciones endgenas, a partir de la flora del paciente,
que suele estar constituida por microorganismos
resistentes intrahospitalarios que sustituyeron a la flora
indgena.
Otro criterio es que los casos espordicos se deben a
infecciones endgenas, mientras que cuando hay un
brote epidmico, es sin duda exgena, pero no se debe
buscar el origen en el ambiente ni en el material, sino en
la transmisin cruzada.
El lavado de manos es, pues, la medida ms importante
para evitar esta infecciones. Otras medidas toman en
consideracin que con frecuencia la infeccin se origina
en el mismo acto operatorio, por lo que se requiere una
asepsia correcta, cambio frecuente de guantes, y una
tcnica quirrgica meticulosa pero rpida. Por ltimo, el
empleo de antibiticos preventivos debe apegarse a
protocolos preestablecidos en cuanto a indicacin,
frmaco a usar y nmero de dosis.
Sepsis por catter
La cateterizacin se realiza la mayora de las veces para
disponer de una va venosa central (VVC). Casos
especiales son la cateterizacin para nutricin parenteral
(NP) y para hemodilisis (HD).
La infeccin se produce por la va periluminal, a partir
de la propia piel del paciente. Recientemente se ha
descrito infeccin desde la conexin, en especial en NP y
HD, donde los cuidados de la piel son extremos.
Los grmenes colonizan el catter, y a partir de all
pueden pasar directamente a la sangre, dando
bacteriemia.
La colonizacin del catter se estudia desde 1977 por la
tcnica de Maki: cultivo de las paredes del catter en una
placa de agar sangre, con recuento de colonias, siendo
significativo ms de 15 UFC.
En NP se encontr en 10 aos, 21% de colonizacin, con
1% de sepsis.
En D (112 dializados crnicos) hubo 15% de
colonizacin y 2,4% de bacteriemia y fiebre.
En VVC, en el Hospital de Clnicas, en 400 estudios por
ao, se halla un 30% de colonizacin, con menos de 1%
de sepsis confirmada.
En este ltimo estudio, se hall, en los catteres
colonizados, un 35% de Gram positivos, sobre todo
estafilococos, y de esto la mitad S. aureus.
En NP en el CASMU, hubo ms de 50% de Gram
positivos, de los que 65% fue S. aureus.
En D, predomin netamente la colonizacin por S.
aureus.

10

En todos los casos de catter positivo con bacteriemia, el

responsable fue S. aureus, mostrndose ms invasor que
S. epidermidis.
La prevencin de las infecciones por catter comprende,
adems de las medidas generales (lavado de manos), las
siguientes medidas:
Cuidados de la piel:
Pocas curaciones.
No antibiticos tpicos, slo iodforos.
Una sola persona encargada.
Maniobras estriles.
Cambios del catter: la colonizacin se mantiene baja
hasta el 5- 7 da, luego aumenta mucho. Sin embargo
los cambios muy frecuentes ocasionan complicaciones
mecnicas con agotamiento de los accesos.
II - BACTERIEMIA Y SEPSIS POR S. AUREUS
Algunos autores definen la bacteriemia verdadera como
el hallazgo de al menos dos hemocultivos positivos, con
clnica compatible, y reservan el trmino "sepsis" al
cuadro de falla de grandes sistemas del organismo
causado por la diseminacin bacteriana.
Otros restringen el trmino bacteriemia a la presencia de
bacterias en sangre, y llaman sepsis a todo cuadro de
bacteriemia con manifestaciones clnicas, aun sin
hemocultivos positivos comprobados.
Ambos conceptos son muy empleados en nuestro medio,
por lo que en esta seccin hablaremos de "bacteriemia o
sepsis" para referirnos al cuadro con clnica y
hemocultivos positivos.
S. aureus ocupa el 2 lugar como agente de bacteriemia
o sepsis, despus de E. coli. Actualmente la incidencia es
del 10 al 15% de todas las bacteriemias.
Se debe distinguir la bacteriemia o sepsis estafiloccica
de origen extrahospitalario de las de origen
intrahospitalario. En algunas series se encuentra que
corresponde un 50% de los casos a cada una, mientras
que en otras se ve un predominio de origen nosocomial.
La bacteriemia o sepsis extrahospitalaria es en la
mayora de los casos de foco de origen desconocido, y
en un alto porcentaje se encuentra una endocarditis. En
toda bacteriemia de origen desconocido se debe presumir
endocarditis hasta prueba en contrario, hallndose hasta
en un 40% de los casos. Los drogadictos i/v constituyen
un grupo de alto riesgo.
La bacteriemia o sepsis de origen intrahospitalario se
produce en la mayora de los casos a partir de un catter
o una flebitis sptica, tambin de la infeccin de una
herida quirrgica. Es menor el porcentaje de origen
desconocido y de endocarditis.
En todos los casos, tanto intra como extrahospitalarios,
la bacteriemia puede llevar a la siembra metastsica de la
infeccin. En el estudio de 83 bacteriemias citado
anteriormente, 23 pacientes (28%) presentaron
metstasis. Las localizaciones fueron: osteomielitis (11

pacientes), embolia pulmonar (7), partes blandas (2),

meningitis (2), absceso renal (1), y pericarditis (1).
En el mismo estudio se hallaron 5 casos de endocarditis
en pacientes con foco inicial identificable. En estos casos
la localizacin endocrdica valvular tambin debe
considerarse como metastsica.
En una evolucin ms grave, se presentan fallas de los
grandes sistemas reguladores del organismo. Pueden
observarse, aisladamente o asociadas, insuficiencia renal
aguda, distrs respiratorio agudo, coagulacin
intravascular diseminada, o shock. Muchas veces ante
estas situaciones y la sospecha de infeccin, se hace
diagnstico clnico de sepsis, aun con hemocultivos
negativos.
En el estudio de 83 estafilococcemias, hubo 10 casos de
complicaiones graves, de los que fallecieron 6.
El shock sptico es el cuadro de mayor gravedad
causado por S. aureus. Es idntico al producido por las
bacterias Gram negativas, hallndose descrita su
patogenia y clnica en el captulo dedicado a estos
microorganismos.
En S. aureus, el cido teicoico jugara un rol similar al
LPS de los Gram negativos, promoviendo la activacin
del complemento y la coagulacin, liberacin de
quininas, etc.
S. AUREUS METICILINA RESISTENTE (SAMR)
Una de las caractersticas principales de las infecciones
intranosocomiales por S. aureus es que un alto
porcentaje son por cepas meticilino resistentes (SAMR).
Estas cepas son resistentes no slo a Meticilina, sino a la
mayora de los antibiticos habitualmente empleados.
Se trata de mutantes que han logrado establecerse como
flora en algunos ambientes hospitalarios, favorecidos por
la alta presin selectiva creada por el uso intensivo de
antibiticos, y por la frecuente transmisin cruzada a
huspedes susceptibles.
En 1960 aparece la Meticilina, y en 1961 se asla la 1
cepa SAMR. En 1965 ya es un problema importante en
Europa, y desde 1975 tambin en USA. En 1975
comienzan a aparecer cepas SAMR con resistencia
asociada a aminoglucsidos (SAMAR).
Actualmente la incidencia de SAMR es de 30% de
promedio en los grandes hospitales, y ms del 50% en
servicios como CTI, ciruga y hematooncologa.
1. Caractersticas fenotpicas
La morfologa colonial es diferente a las cepas
"normales". Son colonias chicas, irregulares,
transparentes, sin pigmento ni hemlisis. Pueden ser
negativas para la prueba de coagulasa en lmina.
La CIM para Meticilina es de 5 a 200 microgramos/ml.
La expresin de la resistencia se caracteriza por no ser
uniforme, estando supeditada a las condiciones de las
pruebas. Es facilitada por temperaturas de 31C, medios
hipertnicos y pH neutros, y es inhibida por temperaturas
de 37C, medios hipotnicos y pH cidos.

11

Multiresistencia: adems de resistencia a todos los

lactmicos, presenta como vimos resistencia a
aminoglucsidos. Tambin se puede asociar a resistencia
a macrlidos, tetraciclinas y quinolonas.
2. Resistencia homognea y heterognea
Se distinguen dos diferentes categoras de SAMR:
Resistencia homognea: afecta al 100% de la poblacin
y es termoindependiente (se expresa bien a 37C). Es
rara en Europa y Norteamrica, pero frecuente en nuestro
pas.
Resistencia heterognea: Coexisten en la poblacin dos
variantes: termodependiente, mayoritaria (slo se
expresa a 31C), y termoindependiente, minoritaria.
3. Mecanismo de resistencia
Todos los lactmicos actan sobre protenas de la pared
llamadas "protenas fijadoras de penicilina" (PFP, o en
ingls PBP). La resistencia consiste en una mutacin a
nivel cromosmico, que determina la sntesis de una PBP
anmala, la PBP2a, por la cual los lactmicos tienen
menor afinidad que por las PBP "normales".
4. Regulacin gentica
La R. homognea es constitutiva, no presenta
mecanismos regulatorios.
La R. heterognea es inducible por la presencia del
antibitico, lo que implica la presencia de un represor
gentico que es inhibido.
5. Mecanismos de resistencia asociados
Aminoglucsidos: Inactivacin enzimtica (plasmdica)
Alteracin de la permeabilidad (cromosmica)
Tetraciclinas: Alteracin de la permeabilidad o eflujo
activo
Macrlidos: Inactivacin (plasmdica)
Alteracin del sitio activo (cromosmica)
Rifampicina: Alteracin del sitio activo
Trimetoprm sulfas: Vas metablicas alternas.
6. Tratamiento de SAMR
Droga estndar: Vancomicina 2gr i/v / da
Alternativas: Teicoplanina
Asociacin Rifampicina + Fosfomicina

mucosas, y slo en situaciones muy especiales puede

causar infeccin. Estas son siempre intrahospitalarias.
Las ms comunes son las colonizaciones de catteres. La
incidencia es similar a la de S. aureus. S. epidermidis
posee una propiedad que le facilita este tipo de
colonizacin: la produccin de SLIME o limo
extracelular, un polmero mucopolisacrido de
composicin similar a la de una cpsula, pero de
estructura amorfa, formando un "barro" que adhiere al
catter y envuelve las bacterias. Cumple pues una doble
funcin, de adherencia y antifagoctica. Tambin las
prtesis valvulares y articulares suelen presentar
infecciones por este agente, por la misma razn.
Staphylococcus saprophyticus
Se diferencia de otros coagulasa negativos por ser
Novobiocina resistente, adems de presentar un
pigmento amarillo anaranjado caracterstico (en cultivos
de varios das). Es un patgeno primario a nivel urinario,
siendo el segundo agente de infeccin urinaria en la
mujer joven, despus de Escherichia coli. A diferencia
de otros estafilococos, es muy sensible a antibiticos.

ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS

Staphylococcus epidermidis
Se caracteriza por ser coagulasa y DNAsa negativo y
Novobiocina sensible. Tambin es negativo para otras
enzimas, propias de S. aureus como lipasas,
hialuronidasa, etc. No fermenta el manitol ni tolera el
cloruro de sodio. Posee una hemolisina diferente de las
de S. aureus, llamada "psilon." Estructuralmente, su
pared se caracteriza por tener cido glicerol teicoico (en
vez de ribitol teicoico) y carecer de Protena A.
Su sensibilidad a antimicrobianos es similar a la de S.
aureus, con produccin de lactamasas, y cepas
meticilino resistentes (bastante ms extendidas que en S.
aureus).
Es un habitante normal de la flora basal de piel y

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