infravalorada? Poster no.: S-0429 Congreso: SERAM 2012 Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa Autores: R. Lerma Ortega 1 , D. J. Lpez Ruiz 1 , L. A. Rivera Alcntara 1 , Y. Marn Lapeira 2 , V. Lorenzo Quesada 3 ; 1 Crdoba/ES, 2 Sevilla/ES, 3 Cdiz/ES Palabras clave: Agudo, Radiografa simple, Abdomen DOI: 10.1594/seram2012/S-0429 Cualquier informacin contenida en este archivo PDF se genera automticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones cientficas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o informacin se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendacin del tercero, la informacin, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas pginas y no hace ninguna representacin con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. 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Revisin del tema A pesar del importante avance tecnolgico que vivimos en nuestra especialidad, en la actualidad una prueba simple como la Radiografa de Abdomen sigue siendo una de las exploraciones ms solicitadas en el Servicio de Urgencias y sigue aportando una informacin muy valiosa si el radilogo est habituado a su lectura. El problema radica en que muchos servicios no pueden informar la radiologa simple debido al volumen asistencial del radilogo, el tiempo que necesita para informar tcnicas cada vez ms complejas y la necesidad de informar de forma inmediata las exploraciones solicitadas como urgentes. Esto supone un aumento en los errores diagnsticos, aumento del volumen de peticiones de otras pruebas complementarias como ecografas o TC, a veces innecesarias y aumento de la morbimortalidad de algunos pacientes (Fig.1, 2 y 3). Es importante conocer las Indicaciones de una Radiografa Simple Abdominal para evitar sobrerradiar a los pacientes por lo que el clnico deber de indicar la sospecha diagnstica para que as, tanto el tcnico como el radilogo puedan realizar una exploracin adecuada,( por ejemplo sacar diafragmas en sospechas de neumoperitoneo, o sacar pelvis en pacientes con clicos nefrticos) e informar adecuadamente esa exploracin. Las indicaciones de una Rx simple de abdomen urgente aceptadas son: Obstruccin intestinal: Serie obstructiva Perforacin de vscera hueca (neumoperitoneo): Serie perforativa Clicos nefrticos Patologa inflamatoria en paciente con abdomen agudo/irritacin peritoneal (colecistitis, pancreatitis, apendicitis o diverticulitis) Pgina 3 de 33 Isquemia mesentrica En los traumatismos abdominales cerrados no ha demostrado ser rentable, siendo normal en la mayora de los casos. Las Proyecciones ms tiles son: Radiografa AP de Abdomen, que no puede ser sustituida por ninguna otra proyeccin. Es la ms anatmica (megalias, litiasis, ascitis...) (Fig. 4) Radiografa AP en Bipedestacin: Valora neumoperitoneo y niveles hidroareos en la obstruccin intestinal. (Fig.5) Decbito Lateral Izquierdo con rayo horizontal: para pacientes encamados que no puedan ponerse en pie. Si se realiza adecuadamente esperando 10-15 minutos con el paciente en esta postura es muy rentable para visualizar neumoperitoneo en escasa cuanta o niveles hidroareos en obstruccin intestinal. (Fig. 3) Radiografa en decbito supino con rayo horizontal: Para pacientes que no puedan movilizarse nada con mismas indicaciones que el DLI y para valorar hernias abdominales. Radiografa PA y Lateral de Trax: Hasta un 15% de las abdominalgias estn causadas por patologa torcica aguda o presentan patologa torcica reactiva. De eleccin para descartar neumoperitoneo (Fig.6). Para el radilogo es imprescindible leer sistemticamente una radiografa simple de abdomen y reconocer los hallazgos y signos radiolgicos ms importantes para el diagnstico de la patologa abdominal y para decidir qu prueba complementaria es la ms rentable en funcin de los hallazgos ( Fig. 7,8 y 9). As debemos valorar: #Forma y tamao de los rganos slidos (hgado, bazo y riones) visualizacin de los msculos psoas y cuadrado lumbar Estructuras plvicas (vejiga y tero) Estudio del luminograma areo: estmago (fundus gstrico), colon (miga de pan) e intestino delgado (sobre todo en nios)# Flancos (cuatro capas: recto externo, interno, transverso y grasa properitoneal)# Grasa properitoneal, que debe tener un espesor menor de 5 mm)# Estructuras oseas (Fig.10) Realizando una lectura sistemtica de la radiografa abdominal no se nos debe escapar ningn signo radiolgico que nos haga sospechar patologa. Los ms importantes por su gravedad y los ms frecuentes son: ALTERACIONES DEL PATRN AREO INTRALUMINAL: 1. El "asa centinela".Es un asa distendida y adinmica localizada en zona cercana a patologa inflamatoria o bien reactiva por dolor abdominal intenso Pgina 4 de 33 (Fig. 11). Una variante de este signo es el "colon cortado", dilatacin del colon transverso que se interrumpe bruscamente en patologa inflamaroria adyacente como en pancreatitis agudas (Fig.12). 2. Ileo Adinmico o Paraltico. #Distensin y dilatacin de asas de ID e IG con aire y lquido en su interior (Fig.13). Aparece por intevencin quirrgica reciente, frmacos, dolor, traumatismos... 3. Ileo obstructivo de Intestino delgado. Por bridas intestinales tras ciruga es la causa ms frecuente. En la RX AP de Abdomen se observa dilatacin de intestino delgado proximal a la obstruccin sin aire en colon (distal a la obstruccin) (Fig.14). En bipedestacin se identificarn niveles hidroareos superiores a los 2.5 cm, escalonados "en pila de monedas" (Fig.5) 4. leo obstructivo de IG. La causa ms frecuente son las neoplasias de sigma (Fig15), diverticulitis y vlvulos , siendo ms frecuente el de sigma, visualizando el tpico signo en "grano de caf" (Fig.16). Se observa dilatacin de colon proximal a la obstruccin con disminucin o ausencia de gas distal en rectosigma. En bipedestacin siempre sern patolgicos los niveles hidroareos ms all de colon transverso. 5. Alteraciones del luminograma. Son alteraciones en la forma del luminograma normal de las asas que sugieren la presencia de lceras, estenosis, tumores intraluminales, etc., como por ejemplo prdida de la haustracin del colon (megacolon txico), Impresiones digitiformes ( en colitis pseudomembranosa) (Fig.17), dilatacin aislada de estmago, ID, IG ALTERACIN DEL PATRN AREO EXTRALUMINAL: 1. Neumoperitoneo. Causado por perforacin de vscera hueca. Se puede identificar por muchos signos radiolgicos pero quizs sean ms interesantes los que se ven sutilmente y no la tpica cmara de neumoperitoneo subfrnica (Fig.6 y7). Estos signos pueden ser los de la "pared externa o de Rigler" (Fig. 2 y 18) que consiste en visualizacin de la pared de las asas ya que existe aire tanto dentro del asa (normal) como fuera de ella (patolgico); cualquier burbuja de gas con morfologa angular o lineal (Fig. 2) es patolgico, ya que el aire se adapta a las vsceras; otros signos como el del ligamento Falciforme o del ligamento uraco son ms difciles de ver. El "Signo del baln de Rugby" no es frecuente visualizarlo ya que aparece en los neumoperitoneos a tensin en pacientes con comunicacin deficiente como pueden ser nios o ancianos (Fig.18). 2. Absceso intraabdominal. Coleccin inflamatoria de lquido, gas o ambos. Se puede visualizar directamente la coleccin con densidad area, lquida o con nivel hidroareo. O bien identificar signos indirectos como desplazamiento de vsceras, ocupacin o borramiento de lneas grasas, elevacin del hemidiafragma o asa centinela (Fig. 19). 3. Neumatosis intestinal. Aire en pared intestinal. Se debe descartar isquemia intestinal por ser la entidad que cursa con neumatosis de mayor gravedad (Fig.20) Pgina 5 de 33 4. Aerobilia, Gas en venas portomesentricas. Gas lineal en HCD. Se diferencian en que la aerobilia suele ser gas lineal ms grueso, de distribucin central en hgado y menos ramificado que el gas portal ( Fig. 21 y 22). ALTERACIONES DE LAS LNEAS GRASAS Y CONTORNOS VISCERALES 1. En forma de masas: 1. Se observa alteracin de los contornos vsceras donde se alojan, borramiento de lneas grasas y desplazamiento de vsceras adyacentes (Fig.23) 1. En forma de ascitis: 1. Lquido libre abdominal que ocupa los recesos peritoneales borrando planos grasos, centralizando asas intestinales y borrando los contornos de los rganos slidos como el heptico al tener ambos densidad agua. Si la cantidad es pequea puede visualizarse el signo de las "orejas de perro" en la pelvis, al ascender el lquido por recesos vesicales y borrar parcialmente los contornos vesicales laterales (Fig.24) CALCIFICACIONES Y CUERPOS EXTRAOS: 1. La RX simple de abdomen es de gran utilidad en el manejo inicial de clicos nefrticos o en la bsqueda de calcificaciones a otros niveles como las vesiculares. La identificacin de una litiasis renal o ureteral en paciente que acudde con clico nefrtico es de gran utilidad ya que valora tamao y localizacin de la litiasis preciciendo el manejo del paciente ( si son mayores de 8 mm y se localizan en va excretora proximal sern difciles de expulsar, por lo que modifica el manejo clnico del paciente) (Fig.25 y 26). 2. Tambin es de gran utilidad para diagnostical la existencia de cuerpos extraos radioopacos y localizarlos, valorando probables complicaciones como perforacin intestinal (Fig.27). Images for this section: Pgina 6 de 33 Fig. 1: Radiografa AP de Abdomen en paciente que acude a urgencias por dolor abdominal intenso. Se visualiza burbuja de gas libre en HCD que pas desapercibido en el Servicio de Urgencias el da 1. Pgina 7 de 33 Fig. 2: Radiografa AP de Abdomen en paciente que acude a urgencias por dolor abdominal intenso. Se visualiza abundante aire libre en epigastrio y vaco derecho. Da Pgina 8 de 33 2. Puede visualizarse el signo de la pared externa en HCI y aire lineal en HCI que indica aire extraluminal. Fig. 3: Radiografa de Abdomen en DLI en paciente que acude a urgencias por dolor abdominal intenso con cmara de neumoperitoneo. Da 2. Pgina 9 de 33 Fig. 4: Radiografa AP de Abdomen. Esplenomegalia Pgina 10 de 33 Fig. 5: Radiografa en Bipedestacin de Abdomen: Niveles hidroareos escalonados y aire en va biliar por Ileo Biliar Pgina 11 de 33 Fig. 6: Radiografa PA de Trax en paciente con dolor abdominal. Cmara de neumoperitoneo subfrnico derecho Pgina 12 de 33 Fig. 8: RX de Abdomen en bipedestacin: Cmara de neumoperitoneo y ascitis abundante. Pgina 13 de 33 Fig. 9: TC abdominal al mismo paciente observando abundante neumoperitoneo por ulcus duodenal perforado. Debi de ser la prueba de imagen de eleccin al valorar la Radiografa abdominal. Pgina 14 de 33 Fig. 7: Ecografa solicitada desde el S. de Urgencias a paciente cirrtico con sospecha de descompensacin hidrpica. El radilogo (yo) no valora primero la Rx de abdomen por lo que se realiza la ecografa abdominal observando tan solo hgado cirrtico y ascitis. Pgina 15 de 33 Fig. 10: Radiografa Simple de abdomen normal sealando la silueta heptica, renal, esplnica, lneas iliopsoas, colon, ID, vejiga, grasa properitoneal y hueso Pgina 16 de 33 Fig. 12: Signos del "Colon cortado" en una pancreatitis aguda Pgina 17 de 33 Pgina 18 de 33 Fig. 11: "Asas centinela" localizadas alrededor de la FID por apendicitis aguda Fig. 13: leo adinmico. Dilatacin de asas de intestino delgado ni grueso en paciente con intoxicacin de atropina Pgina 19 de 33 Fig. 14: RX AP de Abdomen. Obstruccin de ID. Se observa dilatacin de asas de ID con stop en ileon distal por brida intestinal. Perforacin de asas con burbujas areas en flanco izquierdo. Mioma uterino calcificado. Pgina 20 de 33 Fig. 15: RX de Abdomen en bipedestacin. Niveles hidroareos perifricos, en colon ascendente y descendente por neoplasia de sigma. Pgina 21 de 33 Fig. 16: RX AP de Abdomen. Signo del "grano de caf" en un vlvulo de sigma Pgina 22 de 33 Fig. 17: RX AP de Abdomen. Impresiones digitiformes en colon transverso en una colitis pseudomembranosa Pgina 23 de 33 Fig. 18: RX AP de Abdomen. Signo del Balon de Rugby. Se observa una radiolucencia abdominal con redondeamiento del abdomen y centralizacin de vsceras y asas por Neumoperitoneo a Tensin. Se identifica el signo de la pared externa. Pgina 24 de 33 Fig. 19: RX AP de Abdomen. "Patrn areo en miga de pan" en epigastrio por coleccin inflamatoria con burbujas de gas en celda pancretica por pancreatitis aguda grave Pgina 25 de 33 Fig. 21: RX PA de Trax en la que se identifican finas lneas radiolcidas en HCD que corresponden a gas portal y distensin de asas intestinales por Isquemia Intestinal avanzada. Pgina 26 de 33 Fig. 22: RX AP de Abdomen. Aerobilia en paciente al que se le realiz CPRE. Pgina 27 de 33 Fig. 20: RX AP de Abdomen. Neumatosis intestinal. Se identifican imgenes lineales radiolcidas en el espesor de la pared de asas de ID en pelvis en paciente con Isquemia Intestinal evolucionada. Pgina 28 de 33 Fig. 23: RX AP de Abdomen. Se observa una masa plvica ya que existe desplazamiento de las asas intestinales superiormente con densidad agua. Cistoadenocarcinoma de ovario. Pgina 29 de 33 Fig. 24: RX AP de Abdomen. Se observa centralizacin de asas intestinales y aumento de densidad de ambos flancos con borramiento de las lneas grasas de la pelvis y properitoneales. Diagnstico de ascitis Pgina 30 de 33 Fig. 25: RX AP de Abdomen. PAciente con dolor en FID y sospecha de apendicitis. El apendicolito apoya ese diagnstico. Pgina 31 de 33 Fig. 26: RX AP de Abdomen. Paciente remitido por clico nefrtico derecho. Se visualizan 2 litiasis en silueta renal derecha. Precis de litotricia. Pgina 32 de 33 Fig. 27: RX AP de Abdomen. Dentadura en colon transverso sin signos de perforacin intestinal. Pgina 33 de 33 Conclusiones La Radiografa Simple de Abdomen sigue siendo una prueba radiolgica sencilla y barata que nos puede ayudar en el diagnstico de la patologa abdominal urgente. El conocimiento de las indicaciones de una radiografa abdominal es muy importante para: 1. Decidir que proyeccin radiolgica es la ms adecuada para diagnosticar la patologa que se sospecha. 2. Evitar sobrerradiacin de los pacientes, ya que el clnico a veces no va a conocer la proyeccin ms adecuada para cada entidad patolgica. 3. Valorar si es suficiente con una proyeccin o se necesitan algunas ms especficas complementarias. 4. Centraje tcnico adecuado para que la zona donde se sospecha la patologa se visualice adecuadamente. 5. Determinar si ese paciente se va a beneficiar de otra exploracin complementaria (Ecografa, TC o RM) y cual de ellas es la ms rentable en funcin de los hallazgos radiolgicos identificados. La emisin de informe de las radiografas urgentes por un radilogo experimentado va a ayudar a disminuir los errores diagnsticos y la morbimortalidad de los pacientes, disminuyendo la demora en la realizacin de otras pruebas diagnsticas complementarias y en el manejo terapeutico del paciente en patologa urgente grave. Una lectura sistemtica de una placa simple de abdomen ayuda a detectar signos radaiolgicos que nos van a orientar hacia el diagnstico correcto.