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SUMMARY
Postoperatve complicatons: analysis of risk factors
The postoperatve complicatons is a severe pro-
blem that is difcult for the surgeon. Factors of
adverse prognosis are (risk factors): age >65 years,
number of surgery procedures (>2), generalized
peritonits, malnutriton, shock and multple organ
failure.
Severity index ( risk factors) allows the mortality
and morbidity risk to be quantfed and predicted
based on physiological, analytcal or clinical factors;
its applicaton is a valid and rigorous method to cal-
culate the probability of complicatons and posope-
ratve death.
Objetvo. To determine the prognostc factors in-
fuencing mortality in patents with postoperatve
complicatons.
Results. In order to determine morbidity and mor-
tality, a retrospectve and observatonal study was
conducted amog 184 patents, who had undergone
surgery at the surgical service of Dr. Abel Gilbert
Ponton. In the 184 records reviewd we found that
in 62 (34%) of them, there was a reinterventon.
Mortality 15% (27 patents).
KEYWORDS: Risk factors, postoperatve complica-
tons.
1
Jefe del Dep. Ciruga Hospital Abel Gilbert Pontn.
a
Doctor
tervenidos quirrgicamente en el servicio de ciru-
ga del hospital Dr. Abel Gilbert Pontn. De los 184
expedientes revisados 62 pacientes (34%) nece-
sitaron reintervencin quirrgica. La mortalidad
general de los casos fue del 15% y la de los casos
reintervenidos 9,7%.
PALABRAS CLAVE: Factores de riesgo, complica-
ciones postoperatorias.
Correspondencia:
Dr. Fernando Moncayo
Jefe del Departamento de Ciruga Hospital
Abel Gilbert Pontn
Email: fmoncayo01@hotmail.com
Guayaquil-Ecuador
COMPLICACIONES POST-QUIRRGICAS
RELACIONADAS A FACTORES DE RIESGO
(FACTORES PRONSTICOS DE MORBI-MORTALIDAD)
bilidad y mortalidad segn parmetros fisiolgico,
analtico o clnico, su aplicacin es una forma vlida
y rigurosa para medir la probabilidad de complica-
ciones y mortalidad postoperatoria.
El objetivo es determinar los factores pronsticos
(factores de riesgo) de mortalidad en pacientes
con complicaciones postoperatorias.
Resultados. Con el propsito de determinar la
morbilidad y mortalidad, se realizo un estudio re-
trospectivo y observacional con 184 pacientes in-
RESUMEN
Complicaciones postpoperatorias: Anlisis de los
factores de riesgo.
La complicacion postoperatoria es un problema
grave, difcil para el cirujano. Son factores de mal
pronstico (factores de riesgo): edad mayor de 65
aos, nmeros de cirugas (mas de dos), peritoni-
tis generalizada, desnutricin, shock, y falla org-
nica mltiples.
Los ndices de gravedad (factores pronsticos),
permiten cuantificar y predecir el riesgo de mor-
Fernando Moncayo Asnalema
1,a
Recibido 21 de Junio del 2012 y aprobado 28 de Junio del 2012
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que los pacientes no diabtcos, adems en el post-
operatorio inmediato puede haber disfuncin auto-
nmica con periodos de hipotensin, en el post-ope-
ratorio mediato la funcin de los leucocitos va a estar
alterada con una pobre cicatrizacin y mayor riesgo
de procesos infecciosos.
Los pacientes con ictericia (aumento de bilirrubina
en tejidos) poseen efecto inhibitorio de la migracin
de los fbroblastos y la formacin endotelial por el
depsito de sales de bilirrubinas en los tejidos.
Anemias pre y transquirrgicas provocan dfcit de
la oxigenacin a los tejidos lesionados y por lo tanto
retardan la cicatrizacin.
La hepatopatologa crnica acenta el riesgo anes-
tsico, se asocia a desnutricin hipoalbuminemia y
trastorno de la coagulacin. La patologa renal pro-
duce desequilibrio hidro-electroltco.
GRADO DE CONTAMINACIN DE LA CIRUGA
19, 20
.
a.- Ciruga limpia: No se penetra a ningn rgano o
sistema (respiratorio, digestvo, genitourinario, etc.),
por lo comn son cirugas electvas (mastectoma,
troidectoma, hernias, etc.). Son heridas quirrgicas
no infectadas.
b.- Ciruga limpia Contaminada: Se penetra a un
rgano o sistema, con contaminacin mnima. Ejem-
plo de ellos: ciruga biliar, apendicits no purulentas,
cesareas, cirugas vaginales, etc.
c.- Ciruga contaminada: Cirugas en la cuales se
ha abierto rganos o sistemas de forma traumtca
(arma de fuego, punzocortantes) o por accidente sin
tcnica estriles, por lo comn de menos de 4 horas
de evolucin.
d.- Ciruga sucia: Cirugas en la cual se encuentran
secreciones purulentas o tejidos desvitalizados. La
formacin de procesos infecciosos con secrecin
purulenta, provoca la produccin de fstulas de las
rafas o anastomosis por dehiscencia de los tejidos.
La hiperosmolaridad de las bacterias y los tejidos
infamados provocan acumulacin de lquido en la
cavidad.
CUERPOS EXTRAOS EN LA CAVIDAD.
Como gasas, compresas
4
, drenes, o la acumulacin
de lquidos (colecciones intra abdominales
6, 7
de san-
gre, pus, bilis, etc.), que se interponen en el sito de
cicatrizacin, sutura o anastomosis, provoca una
reaccin infamatoria granulomatosa que interferen
en el proceso de curacin debido a que difculta la
infltracin fbrovascular.
QUIMIOTERAPIA E INMUNOSUPRESORES.
Retrasan y deterioran las fases de cicatrizacin.
RADIACIONES.
Provocan vasculits isqumica
21, 22
a nivel de la herida
en el proceso de cicatrizacin.
2.- Riesgo quirrgico dependiente de la enfermedad
de base.
Cada enfermedad tene su riesgo y su importancia
depende del tpo de patologa del tempo de su ac-
tuacin y del estado general del paciente, entre ellos
podemos mencionar:
a) Enfermedades neoplsicas que provocan reper-
cusiones sistmicas como hiponutricin, prdida de
peso y afeccin del estado inmunolgico.
b) Enfermedades infecciosas e infamatorias que
provocan hipermetabolismo, liberacin de mediado-
res citoqumicos
23
, secuestro de lquido electrolitos
y protenas y con todos ello la proliferacin de fora
bacteriana.
c) Los traumatsmos y las consecuencias o afeccio-
nes que ellos producen como las lesiones de vsceras
huecas, grandes vasos u rganos nobles.
3.- Riesgo quirrgico dependiente de la ciruga.
Riesgo de Anestesia:
Cualquier factor de riesgo dependiente del paciente
o de la enfermedad de base puede alterar la farma-
codinamia de la medicacin anestsica. Los frma-
cos anestsicos alteran la accin normal del sistema
nerviosos central provocando depresin del sistema
circulatorio (disminucin de la resistencia perifrica)
y respiratorio con repercusiones al paciente severa-
mente injuriado. La insufciencia renal o heptca que
podra tener el paciente provocar enlentecimiento
de la eliminacin del frmaco anestsico.
Riesgo en el acto quirrgico:
La ciruga de urgencia de mayor morbimortalidad
que las programadas (Mannhein
26
). La tcnica qui-
rrgica, para remover pus, abscesos, tejidos desvita-
lizados, manipulacin de rganos sin provocar ms
dao del ya hecho es importante en la ciruga. La
experiencia del cirujano para tomar las decisiones
ms adecuadas en el acto quirrgico o durante la
emergencia que se pueda suscitar en el transcurso
de ella es otro factor de importancia. La duracin o
tempo de la intervencin tambin infuye en el ries-
go quirrgico.
INTRODUCCIN
Complicacin post-quirrgica
1
, es un resultado
inesperado o no deseado en el proceso del tra-
tamiento mdico-quirrgico, que provoca alarga-
miento de la estancia o algn tipo de discapacidad.
Entre los tres grandes campos de las ciencias clni-
cas (diagnstico, tratamiento y pronstico) el ms
complejo y de mayor expectativa en la aplicacin
es dar un buen pronstico.
Factores de riesgos son todos aquellos elementos
(edad, enfermedades asociadas, tipo ciruga, etc.)
que acentan la agresin quirrgica o que limitan
la respuesta del organismo a la agresin (perito-
nitis, traumas, etc.). Todos son importantes, pero
tambin son variables en cada uno de los casos.
Los factores de riesgos sean estos dependiente del
enfermo, de la enfermedad de base o de la ciruga,
estn estrechamente relacionados, de tal forma
que la accin de uno modifica los efectos o la im-
portancia del otro.
Los factores pronsticos de gravedad y mortali-
dad, estan reflejados actualmente en las deno-
minadas Escala de Puntuacin o ndice de gra-
vedad
2,3,5
, entre ellos Mannhein
10,11
, ndice ASA,
Escore SOFA
12,13
, Escore APACHE (tres versiones)
ndice REISS9, SIDOM8 de Brcelas, entre otros.
Pero cumplir las exigencias que ellos requieren
para su aplicacin al momento del ingreso del pa-
ciente de emergencia es casi imposible.
El propsito de esta investigacin es estudiar los
factores de riesgo y pronstico de los pacientes
con ciruga abdominal para encontrar un sistema
de puntuacin
14,15,16
, que permita cuantificar y pre-
decir el riesgo de complicacin o mortalidad pre y
post-quirrgico segn parmetros clnicos, fisiol-
gicos y anatmicos. Que el sistema de puntuacin
sea objetivo, cuantificable, gil, reproducible y r-
pido de calcular.
La escala de puntuacin intenta integrar datos cl-
nicos relevantes en una variable numrica, es de-
cir dar puntuacin a los factores de riesgos.
Los estudios Norte-Americanos, Canadienses, de
Gran Bretaa y Nueva Zelanda, etc. tienen una
tasa de incidencia que va del 3 al 21 %. Aranaz J.
realiz un estudio en el Hospital Universitario (Es-
paa) de 1996 2000 encontrando una incidencia
del 4,5 8,5%.
CLASIFICACIN DE LOS FACTORES GENERALES DE
RIESGO QUIRRGICOS.
Todos los riesgos son importantes para el paciente
y el mdico que lo atende y todos deben de ser es-
tudiados con detenimiento, pero es indudable que
el riesgo vital (signos vitales) es el que tene mayor
valor clnico y estadstco. Los factores pueden clasif-
carse en TRES grupos:
1.- Riesgos quirrgico dependiente del paciente.
EDAD.
Ha sido identfcada como un factor de morbi-mor-
talidad en muchos estudios (N. Engl 1977), aunque
algunos opinan que no tene efecto negatvo sobre
el resultado de la ciruga.
La edad cronolgica por si sola, tene poca infuencia
sobre el resultado, parece que infuye ms el dete-
rioro de las reservas fsiolgicas relacionadas con la
edad y el aumento de la comorbilidad
17, 18
(diabetes,
IRC, ateroesclerosis, etc.). Cuando la reserva fsiol-
gica deben satsfacer la demanda adicional de la ci-
ruga o una enfermedad aguda su rendimiento global
puede deteriorarse.
Hay que tomar en cuenta que a mayor edad menor
ser el riego sanguneo a los tejidos y rganos, la
capacidad de los fbroblastos puede estar disminuida
por lo que habr una mala cicatrizacin y mayor ries-
go de dehiscencia de suturas.
OBESIDAD.
El tejido adiposo es poco vascularizado, hacindose
susceptble a procesos infecciosos, la acumulacin
de linfa o seromas, dehiscencia de suturas.
EDEMA DE TEJIDOS U RGANOS.
El edema provoca que no se aproximen adecuada-
mente los bordes de la anastomosis o suturas.
MAL NUTRICIN.
La hipoproteinemia (las protenas son muy impor-
tante en la formacin de colgeno), el dfcit de vita-
minas (la vitamina C acta en la sntesis de colgeno,
la vitamina A estmula la epitelizacin, la vitamina E
estabiliza la cicatriz) retrasan el proceso de repara-
cin de la cicatriz quirrgica o de la anastomosis.
ENFERMEDADES ASOCIADAS.
Los pacientes diabtcos experimentan un signif-
catvo estrs preoperatorio y trans-operatorio y se
estma que tenen un 50% ms de morbimortalidad
FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS
EN 184 PACIENTES
EDAD: 65 Pacientes (60 70 aos)
NUTRICIN:
94 Pacientes (16 obesos y
78 astnicos)
COMORBILIDAD:
56 Pacientes (14 cncer, 25 diab-
tcos, 7 renales, 10 hipertensos)
FALLA ORGNICA:
96 Pacientes (48 hematolgicas,
28 heptca, 20 renal)
TIPO DE CIRUGA:
149 Pacientes (53 limpia-contam-
inada, 40 contaminada, 56 sucia)
INESTABILIDAD: 34 Pacientes
RGANO
AFECTADO:
184 Pacientes
CIRUGA DE MAS
DE 2 HORAS:
58 pacientes
TIPO DE COMPLICACIONES POST-QUIRRGICA
(Diagnstco CLNICO)
Fstula de la rafa, ligadura o
anastomosis simples
44%
Fstula de la rafa, ligadura o
anastomosis complejas
28%
Fstulas por las lesiones
No observas durante la ciruga
6%
Oblitoma 3%
Lesiones por adherolisis 4%
Colecciones sptca sin fstulas 4%
Coleccin sptca con fstula
(cierre de ostoma)
3%
Evisceracin 4%
Fstulas post Cole-Lap 2%
Perforacin intestnal post
Cole-Lap
1%
Sangrado post Cole-Lap 1%
Seccin de coldoco post Cole-Lap 1%
Diagnstco DE INGRESO
Cierre de colostoma 10%
Cierre de ileostoma 4%
Perforatvo del colon 5%
Perforatvo del leon 3%
Perforacin de ulcus 2%
Apendicits 13%
Trauma por arma punzocor-
tante
2%
Trauma por arma de fuego 13%
Trauma cerrado de abdomen 2%
Colelitasis 11%
Coledocolitasis 8%
Obstruccin por adherencias 9%
Obstruccin intestnal 2%
Hernia encarcelada 4%
Cole Lap 4%
Abdomen agudo isqumico 1%
Cncer del tubo digestvo 8%
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DISCUSIN
Comparado en estudios similares de la Academia
Francesa de Ciruga y la Universidad de Vancouver
reportan de un 2.5% a 35% de complicaciones (rein-
tervenciones) que van acorde con el 2,6% obtenido
en este estudio. Este trabajo destaca una mortalidad
mayor en los pacientes re-intervenidos (9,7%) que en
aquellos que no se re-intervinieron (5,3%).
Este trabajo ha permitdo detectar varios factores
para que se produzca una complicacin post-quirr-
gica abdominal.
El cambio del personal de enfermera durante la in-
tervencin quirrgica que puede provocar un conteo
de gasas o compresas errneo, con la prdida o re-
tencin de las mismas en la cavidad abdominal (tex-
tloma).
Las ciruga de urgencias en la madrugada, el cansan-
cio o fatga del personal mdico, ciruga prolongada,
cirugas con gran cantdad de hemorragia, o liquido
intraabdominal, condiciones graves del paciente, la
presencia de difcultades tcnicas (adherencias, r-
ganos necrtcos o friables), modifcaciones en la
tcnica, la falta de jerarqua y pericia del cirujano.
A mayor cantdad de cirugas mayor probabilidad de
complicaciones. El xito de la ciruga es reducir al m-
nimo o nada las complicaciones.
CONCLUSIONES
Como se ha expuesto en esta investgacin, las com-
plicaciones quirrgicas ms frecuentes se ha obser-
vado en el rea de emergencia (56%) un porcentaje
mayor en comparacin con las cirugas programadas
(44%). Esto se debe a que en ambos extremos exis-
ten factores de riesgo de morbi-mortalidad distntos
para cada unos de ellos, que pueden llegar en algn
momento a entrecruzarse.
CUADRO 2. Fuente: Departamento de Estadstca
Hospital Abel Gilbert..
FIGURA 3. Fuente: Departamento de Estadstca
Hospital Abel Gilbert.
FIGURA 4.
Fuente: Departamento de Estadstca Hospital Abel
Gilbert.
CUADRO 3. Fuente: Departamento de Estadstca
Hospital Abel Gilbert.
MATERIALES Y MTODOS
El presente trabajo es de tpo retrospectvo obser-
vacional, se realizo durante los aos 2002 a 2005 (4
aos) y del 2009 a 2011 (3 aos) con el objetvo de
abarcar diferentes tempos de evolucin del Hospital
Abel Gilbert Pontn. Para esto se utliz una hoja
de recoleccin de datos donde constaban los facto-
res de riesgo quirrgico descritos con ms frecuencia
en la literatura. Los datos eran recolectados directa-
mente del paciente o de la historia clnica.
Criterios de inclusin: Todos los pacientes adultos
que fueron intervenidos en forma de emergencia
o programados y presentaron alguna complicacin
producto de la ciruga.
Criterio de exclusin: Nios y pacientes adultos que
fueron intervenidos en otro centro de salud hospi-
talario.
RESULTADOS
Se examinaron 184 pacientes detectados con abdo-
men agudo Post-quirrgico en el departamento de
ciruga, cuarto piso, del hospital Abel Gilbert Pontn,
en el lapso de siete aos. Durante ese periodo se
intervinieron quirrgicamente 6825 pacientes de
ciruga abdominal presentando complicacin post-
quirrgica el 2,6% es decir 184 pacientes (FIGURA 1).
El diagnstco de ingreso a quirfano fue variado
(CUADRO 1); los factores de riesgo ms constantes
identfcado en los pacientes post-quirrgicos fueron
en nmero de ocho: edad, estado nutricional, co-
morbilidad, falla orgnica actual, tpo de ciruga, r-
gano afecto actual, tempo de ciruga e inestabilidad
hemodinmica. (CUADRO 2, FIGURA 2)
De los 184 pacientes con complicacin postoperato-
ria, un 66% (122 pacientes) recibi tratamiento cl-
nico y un 34% (62 pacientes) fueron re-intervenidos.
Las fstulas, sean por diferentes causas, consttuyen
la complicaciones ms frecuentes encontradas, 88%
de los casos (CUADRO 3). El 44% (81 pacientes) pre-
sentaron de 4 a 6 factores de riesgos, y un 18% (34
pacientes) ms de 6 factores y por tanto mayor posi-
bilidad de complicacin. (FIGURA 3).
Los pacientes que con mayor frecuencia presentaron
complicaciones, fueron aquellos que se intervinie-
ron por el rea de emergencia en un 56% y de este
porcentaje el 41% fueron intervenidos en horas de la
madrugada (FIGURA 4)
La mortalidad general fue de un 15% (27 pacientes).
De este porcentaje, 18 pacientes ( 9,7% ) fueron re-
intervenidos y 9 pacientes ( 5,3% ) no fueron re-in-
tervenidos.
FIGURA 2.
Fuente: Departamento de Estadstca Hospital Abel
Gilbert.
CUADRO 1.
Fuente: Departamento de Estadstca Hospital Abel
Gilbert.
FIGURA 1.
Fuente: Departamento de Estadstca Hospital Abel
Gilbert.
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REPORTE DE
CASOS
Mientras que en el rea de emergencia se intervie-
nen pacientes por lo comn jvenes o adultos con
patologas agudas o traumtcas, en las cirugas pro-
gramadas se intervienen comnmente pacientes
aosos con factores de co-morbilidad (diabtcos,
insufciencia renal crnica, obesos o desnutridos, pa-
tologas malignas o degeneratvas).
Los pacientes que presentaron de 1 a 3 factores de
riesgo se complicaron por problemas tcnicos duran-
te la ciruga; en los que se detectaron de 4 a 6 fac-
tores tuvieron complicaciones predecibles y proba-
ble en su post-operatorio y por ultmo en los que se
encontraron ms de 6 factores siempre presentaron
complicaciones. En toda nuestra serie de estudio la
mortalidad est dentro de los estndares internacio-
nales al igual que las complicaciones.
Ante la responsabilidad mdica en una complicacin
post-quirrgica frente a los organismos judiciales,
debe de tomarse en cuenta por parte los organismos
gubernamentales y los cuerpos colegiales imparcia-
les los recursos tecnolgicos, la capacidad tcnica
del cirujano (experiencia quirrgica), los riesgos in-
herentes (factores) y la conducta realizada para sal-
vaguardar la salud y la vida del paciente durante el
acto quirrgico.
REFLEXIN
No solo el cirujano es el responsable del acto quirr-
gico, la responsabilidad es compartda con todo el
equipo que interviene en el acto operatorio, la res-
ponsabilidad absoluta no existe en ciruga.
Es necesario, que el cirujano que reinterviene un
paciente con una complicacin post-quirrgica, sea
muy cauto con el paciente y los familiares al momen-
to de dar la explicacin de la ciruga reintervenida, de
no ser as se causa un grave dao a la ciruga como
ciencia humanitaria y de tca. Una complicacin
postquirrgica es algo que puede ocurrir a pesar de
las precauciones que se tomen.
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