I N T R O D U C C I N

La incidencia y la gravedad de la infeccin pul-

m onar aum enta en los pacientes que tienen tras-
tornos en su funcin inm une. Asim ism o, los m icro-
organism os responsables de la infeccin suelen
diferir de los asociados a infeccin que se produ-
ce en el paciente inm unocom petente, siendo la
etiologa de la m ism a ocasionada por una gran can-
tidad de potenciales patgenos y teniendo gene-
ralm ente una respuesta clnica m uy sim ilar en todas
las etiologas. Por tal m otivo, es im portante la iden-
tificacin precoz del germ en para poder pautar y
orientar el tratam iento antibitico a seguir. Esto
no es posible en un nm ero elevado de casos, por
tal m otivo tenem os que orientarnos por otra serie
de parm etros que nos perm itan elegir el trata-
m iento em prico inicial m s apropiado.
Consideram os que nos encontram os ante un
paciente inm unodeprim ido
1,2
cundo existe:
- N eutropenia (m enos de 500 neutrfilos/m l.)
- Terapia con frm acos inm unosupresores (inclu-
yendo corticoterapa a dosis elevadas).
- Leucem ia, linfom a u otras neoplasias con tra-
tam iento inm unosupresor.
- Infeccin por Virus de la Inm unodeficiencia
H um ana (VIH ).
- Trasplante de rganos con terapia inm unosu-
presora asociada.
- D efectos congnitos inm unitarios.
P AT G E N O S C A U S A N T E S D E
I N F E C C I O N E S P U L M O N A R E S E N
I N M U N O D E P R I M I D O S
El tipo de defecto inm unolgico va a predis-
poner a la aparicin de una serie de infecciones
pulm onares. Si se conoce la alteracin que induce
la inm unodeficiencia podra servir de orientacin
para predecir el tipo de infeccin que se va a pre-
sentar.
A continuacin se detallan los grm enes de
m ayor incidencia en los pacientes inm unodepri-
m idos
2,3,4
, quedando reflejados en la tabla Ilos
m icroorganism os causales de infeccin respirato-
ria m s usuales en el paciente VIH (-), m ientras
que en la tabla IIse exponen los patgenos m s
frecuentes en pacientes VIH (+ ) clasificados segn
el grado de inm unodepresin que presentan.
1. Bacterias.- Las infecciones bacterianas son una
causa m uy frecuente de neum ona en pacien-
tes inm unodeprim idos. Los organism os G ram
negativos, com o las Enterobacterias y Pseudo-
m ona Aeruginosa, son m uy frecuentes en infec-
ciones de pacientes neutropnicos; siendo
Legionella Pneum ophila una causa m s infre-
cuente (se suele asociar a trasplantes de rga-
nos slidos). H aem ophilus Influenzae es el ger-
m en G ram negativo m s com nm ente aso-
ciado en pacientes VIH (+ ). N eum ococo,
S.Aureus, Streptococcus especies y Rhodococ-
Infecciones respiratorias en el
paciente inmunodeprimido
G. Prez Chica
469
41
cus Equi son entre los G ram positivos los que
se aslan con m ayor frecuencia.
2. Virus.- La m ayor parte de las infecciones pul-
m onares vricas pertenecen al grupo H erpes,
destacando dentro de ellos el Citom egalovirus
(CM V), Virus H erpes Sim ple (VH S), Virus Vari-
cela Zoster y Virus de Epstein-Barr. La infeccin
por CM V se observa m s frecuentem ente en
receptores de un transplante y en pacientes
con Sndrom e de Inm unodeficiencia Adquirda
(SIDA) y con m enos de 50 CD
4
.
3. H ongos.- La aspergilosis pulm onar es m s fre-
cuente en inm unodeprim idos VIH (-), afectan-
do generalm ente a enferm os neutropnicos o
con trasplante de m dula sea. O tra m icosis
frecuente en paciente VIH (-) es la infeccin
por Cndida Albicans en pacientes neutrop-
nicos con alteracin de la inm unidad celular,
diabetes m ellitus, utilizacin de antibioterapa
de am plio espectro y drogas inm unosupreso-
ras. M ucor es otro hongo que afecta funda-
m entalm ente a pacientes diabticos.
Pneum ocistis carinii (P.carinii) es el agente, aso-
ciado generalm ente a pacientes VIH (+ ), que
es la causa m s frecuente de enferm edad res-
piratoria en estos, y el originante del 25% de
las m uertes por SIDA.
4. M icobacterias.- Este tipo de m icroorganism os
tienen m ayor incidencia sobre los pacientes
inm unodeprim idos VIH (+). Entre el 20 y el 50%
de los pacientes con SIDA desarrollaran enfer-
m edad tuberculosa. Cundo el recuento de CD
4
es inferior a 100/m m
3
las especies m s fre-
cuentem ente aisladas son M ycobacterium avium -
intracelular (M AI) y M icobacterium Kansasii.
5. Parsitos.- En nuestro m edio, el parsito m s
destacable es el toxoplasm a.
D I AG N S T I C O
El conocim iento del tipo de defecto inm uno-
lgico, el m odo de presentacin clnica y el tipo de
patrn radiolgico son elem entos tiles para cono-
cer la etiologa de la infeccin el paciente inm uno-
deprim ido. La realizacin de una eleccin sistem -
tica, pero individualizada, conociendo la disponi-
bilidad de las distintas tcnicas diagnsticas de cada
centro, nos puede hacer m odificar la estrategia diag-
nstica a seguir.
470
G . Prez Chica
Neutropenia Defecto de la Defecto de la Alteracin de piel
inmunidadhumoral inmunidad celular y mucosas
Bacterias Enterobacterias S.pneum oniae Legionella S. aureus
P. aerugninosa H . Influenzae tipo B Salm onella S. epiderm idis
S. aureus M oraxella catarrhalis M ycobacterium Estreptococos
S.pneum oniae N eisseria m eningitidis N ocardia BG N
Estreptococo grupo Listeria Corynebacterium
viridans BG N
Hongos Aspergillus Pnem ocystis jiroveci Zigom etos Candida
Candida Criptococcus
Zigom etos H ongos dim rficos
O tros y otros
Virus Virus respiratorios Virus respiratorios Virus del grupo herpes
VH S Virus respiratorios
Enterovirus
Parsitos Strongyloides
stercolaris
Toxoplasm a
Tabla I. M icroorganism os causales en pacientes VIH (-), dependiendo del tipo de alteracin inm unitaria.
D i a g n sti co cl n i co -ra d i o l g i co
Antes de encontrar una confirm acin etiolgi-
ca del germ en causal, la prim era valoracin que rea-
lizam os atiende a criterios clnicos y radiolgicos,
m ostrando cada patgeno causal una serie de pecu-
liaridades
2,3,4
.
Las bacterias suelen tener un cuadro clnico
de presentacin agudo, con fiebre, disnea y tos pro-
ductiva. El estudio radiolgico de trax nos pone
de m anifiesto la existencia de un infiltrado de pre-
dom inio alveolar, de localizacin predom inante lobar
o segm entara. En los pacientes VIH (+ ), la evolu-
cin puede ser m s subaguda, presentando un
patrn radiolgico de predom inio intersticial.
D entro de los virus, CM V es el de m ayor fre-
cuencia de presentacin, siendo un m icroorganis-
m o con elevada prevalencia en los sujetos inm u-
nocom petentes, por lo que es frecuente su reac-
tivacin en los pacientes inm unodeprim idos, sobre
todo en trasplantados y en ocasiones presentn-
dose asociados con otros grm enes oportunistas.
La clnica de presentacin suele cursar con fiebre,
tos y disnea, observndose en casos graves un fallo
respiratorio. En la neum ona por CM V, el patrn
radiolgico es m uy variado, presentando desde un
tenue infiltrado intersticial a un patrn alveolar y
difuso.
El VH S, suele producir cuadros de traqueo-
bronquitis, asociando con m enor frecuencia cua-
dros neum nicos.
Los hongos, en los ltim os aos estn oca-
sionando un m ayor nm ero de infecciones en
pacientes inm unodeprim idos, sobre todo en los
VIH (-). D estaca por su frecuencia y agresividad la
infeccin por Aspergillus Fum igatus (sobre todo en
pacientes trasplantados de m dula sea y neutro-
pnicos). La fiebre elevada, tos, dolor pleurtico y
la presencia previa de una infeccin bacteriana sue-
len ser los datos clnicos m s relevantes. D esde
el punto de vista radiolgico podem os apreciar la
presencia de m ltiples infiltrados alveolares, par-
cheados, que pueden coalescer, observndose
en el TAC una densidad central con halo perifri-
co de densidad interm edia (signo del halo). En oca-
siones estas lesiones pueden cavitarse. El asper-
gilom a no suele ocurrir en pacientes inm unode-
prim idos, aunque puede aparecer en pacientes con
alteracin de la arquitectura pulm onar subyacente.
P. Carinii (PC)
5,6,7
, germ en asociado a una alte-
racin de la inm unidad celular que afecta con m ayor
frecuencia a pacientes VIH (+ ). La instauracin del
cuadro clnico suele ser insidiosa, con afectacin
del estado general, fiebre, tos generalm ente im pro-
ductiva y disnea progresiva. D esde el punto de vista
radiolgico la afectacin puede ser m uy variable,
siendo el patrn intersticial bilateral la form a de pre-
sentacin m s frecuente, aunque puede evolucio-
nar a form as de consolidacin alveolar
Las micobacterias
7
pueden afectar a cualquier
paciente inm unodeprim ido, siendo m s frecuente
su incidencia en pacientes VIH (+ ). La m icobacte-
ria que se asla con m ayor frecuencia es M ycobac-
terium Tuberculosis. El cuadro clnico, suele ins-
taurarse de form a insidiosa: m alestar general, febr-
471
Infecciones respiratorias en el paciente inm unodeprim ido
Infecciones en VIH (+) segn grado de
inmunodeficiencia
Recuento linfocitos CD
4
Tipo de infeccin
500
N eum ona bacteriana (40% ): S.pneum oniae,
Pseudom ona Aeruginosa, H aem ophilus Influenza,
Staphilococcus aureus, Rhodococcus Equi (por
orden de frecuencia); Tuberculosis Pulm onar
(4,2% ); M icosis endm ica y gripe
200-500
N eum ona bacteriana recurrente; N eum ona por
Varicela
100-200
Pneum ocystis Carinii (37,5% ); H istoplasm osis
disem inada
100
Criptococosis, M icobacterias atpicas, CM V, hongos
(Aspergillus, Cndida) y virus (H erpes Sim ple)
Tabla II. Infecciones en VIH (+ ) segn grado de
inm unodeficiencia. Tom ado de Fernndez-Lahera J,
Fernndez I, lvarez-Sala R. N eum ona en el
paciente inm unodeprim ido
3
.
cula, tos con expectoracin y disnea. La afecta-
cin por m icobacterias atpicas se suele presentar
cundo existe un m ayor deterioro del sistem a inm u-
ne (siendo M ycobacterium Avium y Kansasii, las
halladas m s frecuentem ente). La form a radiolgi-
ca m s habitual de presentacin es la existencia de
infiltrados cavitados en lbulos superiores. En fases
avanzadas del SIDA la cavitacin suele ser rara y se
suelen apreciar im genes radiolgicas sim ilares a
una prim oinfeccin.
El parsito
5
m s usual en nuestro m edio es
toxoplasm a, que generalm ente cursa con fiebre, tos
im productiva y disnea. Su form a de presentacin
radiolgica suele ser la existencia de un patrn inters-
ticial difuso.
En la tabla IIIse refleja el tipo de presentacio-
nes radiolgicas que afectan con m ayor frecuencia
al paciente inm unodeprim ido.
D i a g n sti co e ti o l g i co
Se hace preciso realizar un diagnstico de cer-
teza en estos pacientes con el fin de m inim izar el
riesgo de sobreinfeccin y establecer un pronsti-
co. Por todo ello, se deben em plear las distintas
pruebas diagnsticas en funcin del grado de inva-
sin y la rentabilidad de las m ism as, a fin de poder
elegir el m ejor tratam iento antibitico.
Tras una prim era evaluacin clnico-radiolgi-
ca
2,3
, est indicado en una evaluacin inicial soli-
citar un anlisis general que incluya gasom etra arte-
rial; se debe solicitar estudio m icrobiolgico del
esputo (incluyendo tincin de G ram y Zil-N eel-
sen), inm unofluorescencia, PCR y cultivo para bac-
terias, hongos y m icobacterias. En pacientes VIH
(+ )
7,9
el esputo inducido tras la inhalacin de suero
salino hipertnico perm ite realizar la identificacin
de P.Carinii (utilizando para ello tinciones com o la
de plata-m etam ina, azul de toluidina o G iem sa).
D entro de este nivel diagnstico, se deben soli-
citar hem ocultivos, deteccin en orina de antigeno
de N eum ococo y Legionella; as com o la realiza-
cin de serologa (aunque se debe de tener en
cuenta que la capacidad de producir anticuerpos
en el paciente inm unodeprim ido esta dism inuida)
y anticuerpos m onoclonales para la deteccin de
antgenos.
En el caso de obtener una m ala respuesta o
un fracaso al tratam iento em prico establecido ini-
cialm ente, est indicado optar por iniciar una tom a
de m uestras directas en las lesiones pulm onares
m ediante la realizacin de fibrobroncoscopia, em ple-
ando sus distintas tcnicas: broncoaspirado (BAS),
lavado broncoalveolar (LBA), biopsia transbronquial
(BTB) y catter telescopado con cepillo protegi-
do.
En el caso de no llegar a ningn diagnstico y
observar un deterioro general del paciente, se debe
optar com o ltim o nivel diagnstico la realizacin
(dependiendo de la localizacin de la lesin/lesio-
nes) de: puncin-aspiracin transtorcica con aguja
fina guiada por TAC (PAAF) tcnica de eleccin
en las lesiones pulm onares perifricas- biopsia
pulm onar abierta (BPA).
En la tabla IV se detallan los distintos agentes
etiolgicos, as com o los m todos de diagnstico
m icrobiolgico m s frecuentem ente utilizados.
D i a g n sti co d i fe re n ci a l
Ante la aparicin de un infiltrado pulm onar
en un paciente inm unodeprim ido se debe de inten-
tar hacer una aproxim acin diagnstica valoran-
do: los datos de la historia clnica y de la explora-
cin, la naturaleza del proceso que conlleva la inm u-
nodepresin, el m om ento en el que se presenta la
com plicacin, la radiologa y la velocidad de des-
arrollo del cuadro respiratorio.
En la siguiente tabla tabla V- quedan refle-
jados los diagnsticos diferenciales que con m ayor
frecuencia pueden establecerse en el husped
inm unodeprim ido
6
.
T R ATA M I E N TO
1 . C o n si d e ra ci o n e s g e n e ra le s
D ada la elevada m orbim ortalidad que presen-
tan estas patologas, el inicio de una terapia anti-
bitica em prica se ha de realizar de una form a pre-
coz, debiendo tener presente: antecedentes infec-
ciosos previos, exposicin am biental reciente, tipo
de inm unodepresin (defecto de la inm unidad
hum oral y celular) y las pautas de profilaxis que
el paciente est recibiendo. A continuacin en la
472
G . Prez Chica
473
Infecciones respiratorias en el paciente inm unodeprim ido
Difuso Nodular o cavitario Focal
Comunes Comunes Comunes
P. Carinii Criptococo Bacterias
Citom egalovirus Bacterias Criptococo
M icobacterias N ocardia Aspergillus sp
Aspergillus M ucor
M icobacterias
Raros Raros Raros
Criptococo Legionella sp Tuberculosis
Aspergillus sp. Em bolos septicos Virus
Candida Legionella sp.
Tabla III. Patrones radiolgicos m s frecuentes de afectacin en el paciente inm unodeprim ido. M odificado de
Pennington. Respiratory Infections: diagnosis and m anegem ent. Raven Press, 1994.
1,8
Agente Diagnostico microbiolgico
Bacterias Esputo
H em ocultivos
O rina: Antgeno Legionella-neum ococo
PAAF
LBA con catter telescopado (de eleccin),
Su rendim iento dism inuye si tto previo
Virus LBA (tcnica m s em pleada)
Citom egalovirus - Citologa (cuerpos de inclusin intracelulares)
(m s frecuente reactivacinque - Cultivo
prim oinfeccin, m s frecuente - Serologa, deteccin de antgenos
en trasplantados) - PCR
Antigenem a
Biopsia (cuerpos de inclusin)
Hongos
A. Fum igatus, m s frecuente Biopsia (diagnstico de certeza) m ediante BTB o BPA
en VIH (-) Si no fuera posible, cultivo de LBA y esputo
P. Carinii, frecuente VIH (+ ) Esputo: rentabilidad del 50% LBA (eleccin)
- Visualizacin de quistes o trofozoitos
- Inm unofluorescencia directa
- PCR
N o crece en m edios de cultivo
Micobacterias
M . Tuberculosis, frecuente VIH (+ ) Esputo (de eleccin)
- Tincin con auram ina (detecta 50-60% )
- Cultivo de Low enstein-Jennsen
Broncoscopia con BAS, LBA y BTB (rentabilidad del 90% )
Prueba tuberculina con frecuencia negativa
(anergia VIH + )
D eteccin rpida con PCR
Tabla IV. D iagnstico m icrobiolgico de los patgenos m s frecuentes en pacientes inm unodeprim idos.
M odificado de J, Fernndez-Lahera M artinez Fernndez I, lvarez-Sala R. N eum ona en el paciente
inm unodeprim ido
3
.
tabla VIse expone el tratam iento em prico inicial
en base a una serie de hallazgos clnicos y radio-
lgicos.
D e m anera general, est indicado que todo
paciente inm unodeprim ido que presente en el estu-
dio radiolgico sim ple de trax infiltrados pulm o-
nares, independientem ente de la situacin clnica
existente en el m om ento de su valoracin, debe-
ra hospitalizarse para proceder a su estudio etio-
lgico
4
.
Com o tratam iento em prico inicial, se puede
seguir la siguiente pauta
4
:
- En el caso de clnica infectiva aguda y con-
densacin localizada:
Cefepim a 2 gr/ 8-12 horas iv. o Piperacilina-
Tazobactam 4 gr/ 6-8 horas o Im ipenen o M ero-
penem 1 gr/ 8 horas iv. + Am ikacina 15 m g/ kg /
24 h. (indicado en caso de neutropenia) o Cipro-
floxacino 400 m g/12 horas iv. (aadir en caso de
defecto de la inm unidad celular) Anfotericina B
o Voriconazol (adiccin de tratam iento antifngi-
co si el infiltrado apareci durante el tratam iento
antibitico, o si la im agen del TAC es sugerente de
infeccin por un hongo).
- En el caso de presentar una im agen con infil-
tracin bilateral y difusa:
Cefepim a 2 gr/ 8-12 horas iv. o Piperacilina-
Tazobactam 4 gr/ 6-8 horas o Im ipenen o M ero-
penem 1 gr/ 8 horas iv. + Cotrim oxazol iv. (20
m g/kg/24h de Trim etopn) G anciclovir (en caso
de sospecha de infeccin por CM V).
2 . Tra ta m i e n to e sp e c fi co
2.a. Infecciones bacterianas
3,9
Pacientes VIH(-)
- Bacilos G ram (-) y enterobacterias: ceftriaxona
(1-2 gr/24 h iv.) cefotaxim a ( 2 gr / 8h iv.)
durante 14-21 dias.
- Pseudom ona Aeruginosa: cefepim e ( 2 gr /
8 h iv.) ceftazidim a (2 gr / 8 horas iv) Pipe-
razilina-Tazobactam (4 gr / 8 h iv) Im ipenem
(1 gr / 8 h iv) Ciprofloxacino (400 m g/ 12
h iv), asociando en cualquiera de los casos ante-
riores un am inoglucsido. La duracin del tra-
tam iento ser de 14 a 21 dias.
Paciente VIH (+)
- S. Pneum oniae, H aem ophilus Influenzae, Pseu-
dom ona Aeruginosa y otros Bacilos gram ne-
gativos: se recom ienda betalactm ico con acti-
vidad antipseudom ona (cefepim e 2 gr / 8 h
iv.; ceftazidim a 2 gr / 8 horas iv; Piperazi-
lina-Tazobactam ; 4 gr / 8 h iv; Im ipenem 1
gr / 8 h iv) durante un m nim o de 15 das.
- Rhodococcus Equi: La terapia antim icrobiana
m s eficaz no esta bien establecida, reco-
m endndose frm acos con penetracin intra-
celular durante un periodo de tiem po prolon-
gado: Im ipenem (500 m g/6 horas iv.) + Van-
com icina (1 gr / 12 horas iv), debiendo con-
474
G . Prez Chica
Diagnstico Diferencial de infiltrados
pulmonares en el paciente inmunodeprimido
Causas infecciosas
- Bacterias (P. aeruginosa, S. Aureus)
- H ongos (Aspergillus, M ucorm icosis, Candida)
- Virus (CM V, Varicela Zoster, Virus H erpes Sim ple,
Virus Respiratorio Sincitial, parainfluenza,
influenza)
- P. Carinii
- M icobacterias (M . Tuberculosis y M . no
tuberculosis)
Causas no infecciosas
- Edem a Pulm onar Cardiognico
- Trom boem bolism o Pulm onar
- Progresin de la enferm edad subyacente
- Toxicidad por radiacin y frm acos
- H em orragia alveolar difusa
- Bronquiolitis O bliterante con N eum ona organizada
- Proteinosis Alveolar Secundaria
- Enferm edad Linfoproliferativa Postrasplante
- N eoplasias
- Linfangitis Carcinom atosa
- Lesin Pulm onar Aguda relacionada con
Transfusin
Tabla V. D iagnstico diferencial de infiltrados
pulm onares en el paciente inm unodeprim ido.
M odificado de Shorr AF et al. En Pulm onary
Infiltrates in the N on-H IV-infected
im m unocom prom ised patient
6
.
tinuar durante un m nim o de dos m eses m s
con un m acrlido y Vancom icina.
- N ocardia Asteroides: Cotrim oxazol ( Trim etro-
pn 10-15 m g/kg/24 h / Sulfam etoxazol 50-
75 m g/kg/24 h) durante las 3-6 prim eras
sem anas, con reduccin progresiva de dosis,
durante al m enos 12 m eses.
2.b Infecciones virales
3,5,11
Paciente VIH (-)
- VH S: aciclovir (5 m g / kg/ 12 h iv. ) durante
10-14 das.
- Varicela Zoster: aciclovir (10 m g/kg/8h iv.)
durante 10-14 das.
Paciente VIH (+)
- CM V: G anciclovir (5 m g/ kg/12 h iv.) durante
14-21 dias. D osis de m antenim iento: 5
m g/kg/da.
3.c Infecciones por hongos
Paciente VIH (-)
3
- Aspergillus: Anfotericina B (0,1 m g/kg/da/infu-
sin iv. durante 6 horas; dosis m xim a 50 m g).
Es m s utilizado por su m enor toxicidad la Anfo-
tericina B liposom al (1m g/kg/dia aum entando
a 3-5 m g/kg/dia/infusin iv durante 30-60
m inutos). O tras opciones teraputicas son el
voriconazol y la caspofungina.
475
Infecciones respiratorias en el paciente inm unodeprim ido
Hallazgos Clnicos Agente Antimicrobiano
1. Neutropnico Febril (gram - - Betalactm ico am plio espectro con actividad antipseudom ona +
negativos, stafilococcus, hongos) quinolona o am inoglucsido.
- N o respuesta - Aadir glucopeptidos
- Infiltrados parcheados/difusos - Aadir Anfotericina B Voriconazol Caspofungina.
2. Trasplante de rganos slidos - Cotrim oxazol + G anciclovir
- Patrn Intersticial (N eum ona por
P.Carinii CM V)
- Infiltrado lobar (N eum ococo, - Betalactm ico am plio espectro con actividad antipseudom ona +
H .Influenzae, Staphylococo) am inoglucsido
- Proceso D ifuso - Cotrim oxazol + G anciclovir + Anfotericina B
(P.Carinii, virus, hongos)
3. Hipogammaglobulinemia
(Proceso Bacteriano) Inm unoglobulinas iv.+ Betalactm ico con actividad antipseudom ona
M acrlido
4. Infeccin VIH
- Proceso intersticial (P.Carinii, Virus) - Cotrim oxazol
- Infiltrado lobar (Bacterias) - Cefalosporina 3 generacin + m acrlido
- N eum onia nosocom ial (G ram - Betalactm ico am plio espectro con actividad antipseudom ona +
negativos, resistentes, staphilococo) am inoglucsido
5. Transplante Mdula sea
- Alognico
Proceso intersticial - G anciclovir + Inm unoglobulinas
Parcheado/D ifuso - G anciclovir + Inm unoglobulinas + Anfotericina B + Betalactm icos +
Am inoglucsido
Tabla VI. M anejo teraputico em prico inicial. M odificado de Patrik J. Brennan en Pulm onary D iseases and
D isorders (2 edition)
10
.
- Candida: Anfotericina B liposom al (3-5
m g/kg/dia iv.). O tras alternativa: Fluconazol.
- M ucor: Anfotericina B.
Paciente VIH(+)
3,7,9
- P. Carinii: Cotrim oxazol (Trim etropn 15-20
m g/kg/dia y Sulfam etoxazol 75-10m g/kg/dia),
durarante 21 dias. Es recom endable asociar al
tratam iento corticoides sistm icos (induce una
dism inucin de la respuesta inflam atoria as
com o los efectos de los frm acos especficos).
La alternativa teraputica es la pentam idina. La
profilaxis se realiza con Cotrim oxazol (Trim e-
tropn-Sulfam etoxazol por via oral), o con Pen-
tam idina en aerosol en caso de intolerancia
al m ism o.
- Crytococcus N eoform ans: Anfotericina B (0,3-
0,7 m g/kg/dia iv.), asociada a 5-Flucitosina (100
m g/kg/dia) durante 6-10 sem anas. Para la fase
de m antenim iento o profilaxis secundaria se
em plea fluconazol (200 m g/24 h).
4.d Infecciones por Micobacterias
2,3,5,12
Aunque pueden afectar a cualquier tipo de
paciente inm unodeprim ido, su m ayor incidencia se
produce en pacientes VIH (+ ).
- M ycobacterium Tuberculosis: Isoniacida ( 10
m g/kg/dia, m xim o 450 m g/dia) m s Rifam -
picina (10m g/kg/dia, m xim o 900 m g/dia)
m s Piracinam ida (30 m g/kg/dia, m xim o
2500 m g/dia) m s Etam butol (25 m g/kg/dia
durante dos m eses), pasando a continuacin
a tom ar Isoniacida y Rifam picina durante siete
m eses m s.
- M ycobacterium Avium -Com plex: Claritrom ici-
na (500 m g/12 horas) o Azitrom icina (500
m g/ dia) durante 18-24 m eses, m s Etam -
butol (15-25 m g/da durante 18-24 m eses),
m s Rifabutina (300 m g/ dia durante 18-24
m eses).
- M ycobacterium Kansasii: Isoniacida (300
m g/dia), m s Rifam picina (600 m g/dia), m s
Etam butol (25m g/kg durante 2 m eses y pos-
teriorm ente pasar a 15 m g/kg) durante 18
m eses en el caso de pacientes inm unodepri-
m idos VIH (-) y prolongando durante 3 m eses
m s el tratam iento en el caso de VIH (+ ).
- M ycobacterium Fortuitum : N o existe un rgi-
m en teraputico ptim o bien definido. Entre
las distintas estrategias teraputicas em pleadas
destaca la que em plea la utilizacin de: m acr-
lidos, m s quinolonas, m s doxiciclina, m s sul-
fonam idas durante 6-12 m eses.
5.e Infecciones Parasitarias
Estn generalm ente asociadas a pacientes
VIH (+ )
3,5,9
- Toxoplasm a G ondii: Pirim etam ina (200 m g vo
el prim er dia, pasando a continuacin a tom ar
75-100 m g/dia), m s Sulfadiacina (75
m g/kg/24 horas/dia vo.), con suplem entos de
cido folnico (10-20 m g/dia/vo.) durante 3-6
sem anas.
R E S U M E N
El paciente inm unodeprim ido desarrolla con
frecuencia una serie de alteraciones que conducen
a la aparicin de com plicaciones pulm onares, en
su m ayora de etiologa infecciosa, originando una
elevada m orbim ortalidad.
Inicialm ente el cuadro clnico es m uy inespe-
cfico, com binando la aparicin de fiebre, tos, dis-
nea, insuficiencia respiratoria y alteraciones radiol-
gicas. En dos tercios de los casos el origen es infec-
cioso, siendo com plicado establecer un diagnstico
etiolgico. La existencia de una infeccin pulm onar
en estos pacientes obliga a la hospitalizacin de los
m ism os para su estudio y tratam iento.
En prim er lugar se deben utilizar m todos diag-
nsticos no invasivos (sobre todo si en el estudio
radiolgico sim ple de trax slo se aprecia un infil-
trado focal) realizando: estudio de esputo (G ram ,
BAAR), Inm unofluorescencia D irecta, y antgeno uri-
nario de Legionella y S. Pneum oniae. En el caso de
objetivarse una m ala evolucin clnica (a las 48-72
horas del inicio del tratam iento em prico) y radio-
lgica (patrn intersticial difuso), se debe sospe-
char la presencia de grm enes oportunistas la
existencia de causas no infecciosas, por lo que est
indicado la realizacin de una fibrobroncoscopia
(con lavado broncoalveolar, catter telescopado con
cepillo protegido, y/o biopsia transbronquial).
476
G . Prez Chica
477
Infecciones respiratorias en el paciente inm unodeprim ido
El tratam iento em prico inicial debe tener cober-
tura antibacteriana utilizando un betalactm ico de
am plio espectro con actividad antipseudom ona
m s quinolona o am inoglucsido, aadiendo Cotri-
m oxazol en caso de ser el paciente VIH (+ ). Las
posibles m odificaciones y la duracin del trata-
m iento son variables en funcin de la sospecha
de otros grm enes, evolucin clnica y/o radiol-
gica, as com o la confirm acin etiolgica del ger-
m en causal.
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