PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

ESCUELA DE MEDICINA
OTORRINOLARINGOLOGA
Evaluacin Auditiva y Tipos de Hipoacusia

DR. RODRIGO IIGUEZ SASSO
DR. RODRIGO IGUEZ CUADRA
EVALUACIN AUDITIVA
Existen distintos mtodos de medicin de la audicin que dependern de la edad del
paciente y del tipo de patologa que este causando el trastorno auditivo.Algunos de ellos
son:
MEDICIN CLNICA:
Vo cuc!ic!eada: "# d$
Vo normal: %#&'# d$
Vo alada :() d$
Vo gritada :*# d$
+uando queremos !acer una medicin ms o,-etiva de,emos e.ectuar a di.erentes
exmenes:
&/so de 0iapasones
&Audiometra
&1mpedanciometra
&Emisiones otoac2sticas
&3otenciales evocados de tronco cere,ral 4$E5A6.
DIAPASONES
7on instrumentos que complementan en la actualidad la audiometra y sirven para
determinar la localiacin del da8o9 mas que la intensidad9 cada diapsn produce un tono
puro y existen de los :;) ciclos x seg. a los ;#%< ciclos x seg.4H6. =os ms usados son el
;)' y ):; H.
=as prue,as de uso ms prctico son la de >E$E5 y la de 51??E
3ara compender estas prue,as es necesario sa,er que el sonido con los diapasones se puede
trasmitir al odo interno por va osea o por va aerea9 esto mismo vale para la audiometra9
as sa,remos si existe alguna .alla en la conduccin del sonido9 al oir me-or o peor por aire .
El segundo concepto es entender que se produce el llamado .enmeno de oclusin9 que
consiste 9 en una persona que al tener los dos odos internos indemnes 9 en que el odo que
tiene un o,stculo 4que puede ir desde el conducto !asta la platina del estri,o69 oye me-or
por va sea que el odo sano pues no le molesta el ruido am,iental.
TE7T 0E 51??E:
+onsiste en comparar la audicin en un individuo con el diapasn u,icado cerca del
conducto auditivo externo y su audicin por va sea en la mastoides. =o normal es oir
me-or por el aire 9 lo que se denomina 5inne 4@6 esto ocurre cuando la audicin est normal
y en la !ipoacusia sensorioneural. En cam,io en las !ipoacusias de trasmisin 9como por
e-emplo tapnes 9 interrupcin o .i-acin de la cadena 9 per.oraciones timpnicas9 lquido en
odo medio etc. el individuo oir me-or por el !ueso y por tanto tendr un Test de 5inne 4&6
+uando !ay una !ipoacusia sensorioneural 4oido interno6el individuo oye me-or por va
erea que por va sea y por tanto tendr un 5inne 4@6. En las !ipoacusias mixtas el test el
resultado depender de la cuanta de cada !ipoacusia.
TE7T 0E >E$E5:
=a prue,a consiste en producir la estimulacin simultnea de am,as ccleas por va sea
colocando el diapasn en la lnea media del crneo en los !uesos propios nasales o
incisivos superiores y se logra ver !acia que lado lateralia el sonido 4 !acia que lado el
paciente escuc!a me-or69 en los odos normales se dice que la prue,a de >e,er no
lateralia9 lo mismo ocurrir en una !ipoacusia sensorioneural simtrica 9 en las
!ipoacusias de conduccin la lateraliacin del sonido es !acia el lado con patologa9 en las
!ipoacusias sensorioneural la lateraliacin es !acia el odo sano.
Esta prue,a para ser interpretada es complementaria con la prue,a de 5inne.
AUDIOMETRA
7i ,ien esta prue,a requiere de la participacin del paciente que contesta a las distintas
intensidades de sonidos entre #&::# d$s9 a los distintos tonos entre :;< A <### H que el
audilogo emite con el audimetro. Aunque es una prue,a su,-etiva 9 es la ms exacta
para medir el um,ral auditivo9 pero genera di.icultades en la medicin de ni8os peque8os
menores de " a8os9 aunque se puede e.ectuar condicionamiento y -uegos9 pero es ms
la,orioso y requiere tiempo y dedicacin.
3ara estudiar el um,ral auditivo9 el cual corresponde a la menor intensidad que el odo
escuc!a el )#B de las veces9 el audilogo emite con el audimetro un tono puro en las
distintas .recuencias9 el um,ral normal de,e estar entre #&;# d, en personas sanas.
El um,ral se anota en un gr.ico que en la !oriontal se anotan las distintas .recuencias
medidas en H y en la vertical la intensidad del sonido expresada en d$s. El odo derec!o
se expresa en color ro-o con lnea que une las distintas .recuencias9 contnua y4o6 para la va
area9y linea discontinua y 4C6para la va osea9 el odo iquierdo se expresa en aul9 con
linea contnua y 4x6 para la va area9y discontinua y 4D6para la va sea .
=as audiometras nos pueden dar los siguientes resultados :
?E5FA=: =os tonos estn todos entre #y;# d$s en todas las .recuencias con curvas sea
y area superpuestas .
H13EA+/71A 0E +E?0/++1G? 3/5A:=os tonos estn ,a-o el um,ral normal es decir
entre ;:&::# d$s.9para la va area y normal para la va sea.
H13EA+/71A 7E?7E51E?E/5A= 3/5A:=os tonos estn ,a-o lo normal tanto en va
sea como area en las distintas .recuencias pero estn superpuestas .
H13EA+/71A F1HTA : con va sea ,a-o el um,ral normal pero con va area en peor
condicin9 es decir a2n ms ,a-a que la va sea.
=as .recuencias ms importantes para perci,ir la vo !umana son9)##9:###9 ;### H cuyos
um,rales se promedian y nos dan una idea del um,ral de la pala,ra.
Adems existen una serie de prue,as audiolgicas9 llamadas supraliminares que son resorte
del especialista9 ca,e mencionar solamente la prue,a de la discriminacin auditiva9 en que
se le dicta al paciente un listado de pala,ras9 con caractersticas .onticas especiales y se ve
que porcenta-e es capa de responder.
Existen prue,as realiadas dentro de la audiometra que son complementarias a la
medicin de los um,rales auditivos y que nos permiten orientar la etiologa de la prdida
auditiva 9 pudiendo sugerir si la prdida sensorioneural presenta una a.ectacin coclear
4prue,as de reclutamiento6 o neural 4prue,as de deterioro tonal6. Ellas son:
PRUEBAS DE RECLUTAMIENTO: en el caso de un compromiso coclear a medida que se
aumenta la intensidad del sonido9 el odo a.ectado comiena a reclutar mas .i,ras nerviosas
con lo que a mayores intensidades de sestmulo sonoro es necesario aumentar cada ve
menos la intensidad del sonido para o,tener la misma percepcin que el odo sano. /na
prue,a 2til para medir reclutamiento es la prue,a de IoJler.
DETERIORO TONAL: un odo que presenta una lesin a nivel del nervio auditivo no puede
conducir tanto tiempo un determinado estmulo sonoro en .orma sostenida9 a di.erencia de
un odo con un nervio sano. 3ara lograr una percepcin auditiva sostenida en el tiempo
seme-ante a la de un odo sano es necesario ir incrementando la intensidad del estmulo
sonoro . 3or ello se dice que cuando existe deterioro tonal patolgico ello es sugerente de
una lesin neural. 3rue,as 2tiles para evaluar el deterioro tonal son las prue,as de +ar!art
o 7TAT.
UMBRAL DE DISCONFORT AUDITIVO: es el um,ral al cual el odo empiea a perci,ir
con discon.ort un sonido intenso. /n odo que recluta tendra un um,ral de discon.ort
auditivo a menores intensidades sonoras9 mientras que en una lesion neural este um,ral
puede incluso no existir
DISCRIMINACIN: permite evaluar la capacidad del odo para distinguir dos pala,ras
.onticamente similares e-: cola&!ola9 mala&,ala9 son&sol. En una !ipoacusia con
compromiso neural la discriminacion puede estar severamente a.ectada9 y en .orma
desproporcionadamente ,a-a respecto del grado de !ipoacusia.
IMPEDANCIOMETRA
Es el estudio de la impedancia ac2stica 9es decir que grado de di.icultad oponen el odo
medio y los !uesecillos al paso del sonido9 es decir es .undamental en el estudio de
patologa de esta ona 9aunque tam,in nos puede permitir secundariamenter ver el estado
de la va involucrada en el re.le-o ac2stico .
=a impedancia depende de de la masa 9 la rigide y el roce del sistema.
Este examen se realia con un aparato electrnico 9llamado impedancimetro 9 que emite un
sonido de ;;# H 9 y por medio de una cnula que tiene " canales9 uno para emitir el sonido
descrito otro para variar la presin en el +AE y que pone @ o A rgido el tmpano y otro
canal que puede medir la energa sonora re.le-ada 9y por tanto cuanta energa sonora pasa al
odo medio9 es as como mientras menos complaciente sea el sistema 9 se re.le-ar ms
energa ac2stica por e-emplo lquido en odo medio9 rigide de cadena osicular. Variando la
presin en el +AE9 podemos ver que en un odo normal la aceptacin del sonido es
mxima9 cuando la presin en el +AE es cercana a la presin am,iental 9 y as podemos
o,tener una curva que se llama timpanograma9 que tiene .orma de pino de pascua cuyo
peaK nos indica la presin en odo medio y por tanto la mxima admitancia ac2stica. +on
esta prue,a o,tendremos in.ormacin de la preson en odo medio 9integridad y movilidad
de la men,rana timpnica 4 no se sella el sistema si !ay ruptura timpnica6 y continuidad de
la cadena osicular. =as curvas de timpanograma ms .recuentes son:
TipoA : es la curva normal con el peaK en un rea de presiones cercana a # es decir cuando
la presin en odo medio es igual a la am,iental.
Ad : El peaK de la curva se encuentra en # pero muy alto o a2n se sale del gr.ico9en
que !ay poca impedancia o lo que es lo mismo9 la complacencia esta muy
aumentada9 esto se ve en tmpanos muy laxos o discontinuidad de cadena osicular.
As : el peaK permanece en # pero la curva es muy ,a-a con gran resistencia al paso
del sonido por e-emplo en la .i-acin del estri,o como ocurre en la otoesclerosis .
TipoB :la curva es plana9 no !a,iendo ning2n punto de mxima complacencia9 esto se ve
en las otitis media con e.usin .
TipoC : en este caso la presin a la cual !ay menos resistencia al paso del sonido es !acia
las presiones negativas9 lo que indica que !ay presin negativa en odo medio.Esto se ve en
las dis.unciones de la trompa de Eustaquio.
Etra prue,a que permite realiar la 1mpedanciometra es el estudio del re.le-o ac2stico9 que
consiste en el estudio del arco re.le-o auditivo9 que comiena en el odo9 va a los n2cleos
centrales y vuelve al odo a travs del nervio .acial para contraer el m2sculo del estri,o y
por tanto de la cadena osicular aumentando su impedancia9 su principal utilidad es para
estudio de va auditiva 4!ipoacusia sensorioneural6 y localiacin de altura de lesin en
nervio .acial .
EMISIONES OTOACSTICAS
=as emisiones otoac2sticas son sonidos producidos por las clulas ciliadas externas del
caracol9 existen emisiones espontneas9 que son inconstantes y las provocadas en respuesta
a un estmulo auditivo9 son estas 2ltimas las usadas en clnica .
Es un examen simple de aplicar que sirve dentro de ciertos rangos determinar la integridad
de la cclea y desaparecen cuando existe una !ipoacusia mayor de "# d$s. La que el orgen
de las !ipoacusias en su gran mayora es coclear y que las clulas ciliadas externas son las
ms expuestas a da8arse9 cuando las otoemisiones estn presentes descartan una !ipoacusia
importante.
El examen es simple9 puede ser aplicado por un audilogo o a2n una matrona9 es rpido y
no requiere la cola,oracin del paciente9 existe un acuerdo de la Academia Americana de
E5= y todas las academias que reunen a todos los pro.esionales relacionados al mundo de
la sordera 9 que este examen de,e aplicarse a Mtodo recin nacidoN como screening
neonatal. 7u costo es in.erior al de otros9 por patologas menos .recuentes y que se aplican
en todas las maternidades9 si uno aplica este examen solo a recin nacidos con patologa9
slo pesquiar el )#B de los ni8os sordos. Este examen nos dice que un ni8o con
otoemisiones alteradas es sospec!oso de presentar !ipoacusia y por tanto este examen no
se e.ect2a el diagnstico de !ipoacusia9 slo nos dice que de,emos estudiarlo en ms
pro.undidad. El examen est su-eto a dar .alsos negativos9 como por e-emplo cuando !ay
EFE o algo que ocluya el conducto9 por lo que slo un examen clnico acusioso y con
otros exmenes audiolgicos se puede con.irmar el diagnstico de !ipoacusia .
Este examen se puede usar para estudio de ototoxicidad a medicamentos 9 y se puede alterar
antes que el audiograma.
ESTUDIO DE HIPOACUSIA EN RECIN NACIDOS
=a sordera del recin nacido es una patologa relativamente .recuente : de cada :###&;###
nacidos vivos9 y la incidencia de !ipoacusia es de de :&" x :### nacidos vivos.
El estudio preco de la audicin es .undamental en el ,uen pronstico de la rea,ilitacin de
la audicin 9 lengua-e y desarrollo social e intelectual del ni8o9 esto se de,e a que si se
e.ect2a una re!a,ilitacin preco9 iniciada antes de los ' meses de edad 9 a los tres a8os un
ni8o puede equiparar en lengua-e al normooyente. Esto se de,e a que en la edad temprana
es muy importante el estmulo para el desarrollo de la va auditiva9 sin em,argo a2n en
paises desarrollados el perido promdio de diagnstico sigue siendo ;9) a8os.
Aunque como di-imos la pesquia por screening de,e e.ectuarse a todo recien nacido9 para
un estudio y diagnstico preco por las raones ya dadas9 se sa,e que !ay ni8os que
presentan .actores de riesgo para !ipoacusia en que el aumento de casos es entre )&:# veces
lo normal. Estos .actores de riesgo son:
:& Historia .amiliar de !ipoacusia sensorioneural !ereditaria .
;& 1n.eccin neonatal grupo TE5+HE7
"& Anomalas craneo.aciales .
%& 3eso de nacimiento menor de :)## gramos
)& Hiperr,iliru,inemia que requiera recam,io
'& Fedicamentos ototxicos
(& Feningitis ,acteriana
<& Apgar #&% al minuto o#&'alos ) minutos
*& Ventilacin mecanica por ) das o ms.
:#& Estigmas u otros !allagos de un sndrome que incluya !ipoacusia .
+onclusin : El 7creening de,e ser universal y preco 9 ya que de nuestra capacidad
diagnstica depender la re!a,ilitacin del lenguage del !ipoac2sico y su igualdad de
oportunidades en su integracin social.
POTENCIALES EVOCADOS DE TRONCO CEREBRAL !B.E.R.A."
El $.E.5.A. es un examen permite medir mediante electrodos el potencial generado a nivel
del tronco cere,ral9 por un estmulo auditivo9 no requiriendo de la participacin del
paciente. 7in em,argo es un examen comple-o que requiere tiempo9 pues el ni8o de,e estar
dormido9 para ello previamente de,e estar en vigilia por muc!as !oras9 o utiliar sedantes
que lo !agan dormir. 7u indicacin .undamental es el diagnstico de !ipoacusia en lactantes
o ni8os peque8os9 en pacientes que presentan alteracin mental o simulan y no cola,oran y
como parte del estudio topodiagnstico de !ipoacusias sensorioneurales.
Adems no es un examen tan preciso como una audiometra9 que es la que nos permitir
medir con exactitud el grado de prdida y con.irmar .inalmente el diagnstico.
=os electrodos miden los potenciales generados en los :# mseg. siguientes al estmulo
auditivo9 y requiere de un equipo estimulador y de un computador que ,orra el registro de
.ondo del cere,ro9 promedia las respuestas de m2ltiples estmulos 9 y los gra.ica.
0espus de aplicado el estmulo auditivo9 se logra gra.icar alrededor de ) ondas que
corresponden cada una de ellas al estmulo de distintas partes de la va auditiva. +ada onda
41aV6 tiene una latencia e intensidad propias9 siendo la onda V la ms importante.
Enda 1 y 11 re.le-an la activacin distal y proximal del nervio auditivo.
Enda 111 y 1V re.le-an la activacin de los n2cleos cocleares y el comple-o olivar superior.
Enda V es la onda ms importante y clara del registro y se la atri,uye a los potenciales de
reaccion del tu,rculo cuadrigmino posterior o colculo in.erior. 7u latencia es aprox )9<
seg.9 es ) veces ms grande que la onda 1.
=a latencia entre el estmulo y peaK de la onda 1 es aproximadamente :9'&:9< mseg y se
prolonga en !ipoacusias de conduccin9 El tiempo de conduccin central es el que se
produce entre la onda 1 y la onda V y mide % mseg. 7e alarga cuando !ay lesin en el nervio
4e- . neurinoma 6 y en en.ermedades degeneratitivas4 e-. Esclerosis en placas6.
+on este examen se o,tiene una aproximacin del um,ral auditivo 9que corresponde al
mnimo estmulo auditivo con que aparece la onda V. =a correlacin del um,ral del
$.E.5.A. es aproximadamente a ;# d$s so,re el um,ral audiomtrico.
El examen $E5A que muestra ausencia de ondas no implica ausencia de audicin 9 ya que
con este examen no se estudian .recuencias graves .
TIPOS DE HIPOACUSIA
7e pueden clasi.icar desde distintos puntos de vista:
:. HEREDITARIAS O AD#UIRIDAS9 es decir si son un .enmeno que ocurre
con una ,ase gentica 4!ereditarias6 o es desarrollado por el e.ecto de .actores
am,ientales 4adquiridas6.
a. HE5E01TA51A7: dentro de las cuales las de tipo recesivo son las mas
.recuentes. En los 2ltimos a8os se !an identi.icado algunos genes como el
gen de la conexina ;' y "#9 que codi.ican protenas necesarias para el .lu-o
de iones dentro del rgano de corti y cuyo de.ecto explicara un n2mero
importante de las !ipoacusias !ereditarias.
,. A0O/1510A7: ocurren a lo largo de toda la vida9 incluyendo las cercanas
al nacimiento que pueden ser.
i. 3renatales: in.ecciones del grupo TE5+HE79 !ipoxia uterina9
irradiacin9 y uso de ototxicos entre los que la talidomida
representa un e-emplo !istrico.
ii. 3erinatales: !ipoxia neonatal9 !iper,ilirru,inemia elevada
iii. 3ostnatales: meningitis y meningoence.alitis9 parotiditis9 sarampin
citomegalovirus
Adems se les puede mencionar como !ipoac2sias congnitas9 es decir 9 que
ocurren durante el desarrollo uterino9 existiendo !ipoacusias congnitas !ereditarias
o congnitas adquiridas
0urante la ni8e y vida adulta existen otras m2ltiples causas adquiridas que
pueden ocasionar !ipoacusia 9 entre ellas estn la otitis media con e.usin 9 otitis
media aguda y crnica9 y sus complicaciones9 incluyendo el compromiso de la
cadena de !uesecillos9 la,erintitis etcPEtras causas adquiridas durante la vida
pueden ser la ototoxicidad9 otoesclerosis9 otos.ilis9 !ipoac2sia s2,ita9 secundarias a
!idrops endolin.tico9 neurinoma del ac2stico y pres,iacusia.
En los 2ltimos a8os y con el estudio del genoma se !an identi.icado causas
adquiridas que tiene un componente !ereditario como lo son la otoesclerosis9 la
predisposicion gentica a desarrollar lesiones por ototoxicidad y algunas
pres,iacusias.
;. DE CONDUCCIN O SENSORIONEURAL . es decir que a.ectan solo la
conduccin de la onda sonora en el +AE u odo medio por e-: otoesclerosis9 otitis
media crnica9 EFE. o de tipo sensorioneural desde el oido medio !asta la cortea
cere,ral por E-:otoxicidad so,re la cclea o lesin neural como en el caso de
neurinomas del nervio ac2stico
$. DE ACUERDO AL GRADO DE PRDIDA AUDITIVA
0entro de los distintos rangos de perdida auditiva se cali.ican :
?ormal : #&;# d$
Hipoacusia leve : ;#&%# d$
Hipoacusia moderada : %#&'# d$
Hipoacusia severa : '#&<# d$
Hipoacusia pro.unda o sordera: <# d$ o ms
5estos auditivos
=a .orma de las curvas audiomtricas nos pueden orientar respecto de la etiologa de la
!ipoacusia:
0entro de las !ipoacusias de conduccin se descri,e a la curva de la otoesclerosis como
una curva de rigide es decir con una di.erencias oesteoarea con mayor compromiso de
los tonos graves al inicio y con una escotadura en la va sea 4sensorioneural6 en los %###
H llamada notc! de +ar!art.
0entro de las !ipoacusias sensorioneurales la curva del !idrops endolin.tico tiene un
per.il clsicamente ascendente. Aunque las !ipoacusias !ereditarias pueden tener cualquier
.orma nos orienta a esta etiologa el que sea Men ,ateaN es decir con un mayor compromiso
de las .recuencias medias y menos de las agudas y graves.
Aunque en muc!as ocasiones la curva del neurrinoma del ac2stico tiende a ser descendente9
este puede tener multiples tipos de curvas audiomtricas./na !ipoacusia sensorioneural
unilateral con prue,as sugerentes de deterioro tonal 9 con mala discriminacin auditiva nos
de,en orientar a una lesion neural y !acernos sospec!ar la presencia de un neurinoma.