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ATELECTASIA
Definicin
Se entiende por atelectasia el colapso de una
regin pulmonar perifrica, segmentaria o
l o b a r, o bien el colapso masivo de uno o
ambos pulmones, que motiva la imposibili-
dad para realizar el intercambio gaseoso.
Esta situacin anmala es consecuencia de
diferentes trastornos pulmonares o extrapul-
monares, por lo que dicha entidad patolgi-
ca no es una enfermedad per se, sino la
manifestacin de una patologa pulmonar
s u b y a c e n t e .
En el nio existe una mayor predisposicin a
desarrollar atelectasia que en el adulto, debi-
do a que las vas areas son ms pequeas y
por lo tanto presentan una mayor tendencia
al colapso. A esto hay que aadir el menor
nmero de canales de ventilacin colateral y
una estructura del trax que presenta mayor
debilidad con respecto al adulto.
Etiologa
Las principales causas de atelectasia quedan
detalladas en la tabla I.
Clnica
Los sntomas que presentan la atelectasia
dependen fundamentalmente de dos factores:
la enfermedad de base y la magnitud de la
obstruccin. En ocasiones la atelectasia puede
no presentar sntomas, a menos que la obs-
truccin sea importante.
La sintomatologa que podemos encontrar es
la siguiente: tos, disnea, estridor, dolor torci-
co, cianosis y hemoptisis. Puede aparecer fie-
bre en caso de sobreinfeccin secundaria. El
desplazamiento mediastnico y los ruidos car-
dacos hacia el lado afecto se presentan en las
atelectasias masivas.
Diagnstico
El diagnstico de atelectasia debe iniciarse
con la realizacin de una historia clnica
completa, seguida de una exploracin minu-
ciosa del paciente, en la que podemos encon-
trar: disminucin del murmullo vesicular o
aumento en la transmisin area de forma asi-
mtrica, crepitantes, sibilantes, etc.
El colapso pulmonar puede localizarse en
cualquier lbulo o segmento pulmonar, sien-
do los lbulos inferiores, tanto derecho como
izquierdo, los que se colapsan con mayor fre-
cuencia. En los lactantes con sospecha de
reflujo gastroesofgico (RGE) o trastornos de
la deglucin, la localizacin ms frecuente es
en el lbulo superior derecho.
Tcnicas de imagen
Rx de trax anteroposterior (AP) y lateral
El estudio ms importante para el diagnstico
de atelectasia es la radiografa de trax en sus
dos proyecciones: anteroposterior y lateral.
Atelectasia. Bronquiectasias
Concepcin Oliva Hernndez, Rosa Gloria Surez Lpez de Vergara,
Concepcin Galvn Fernndez
1
Los signos radiolgicos de colapso pulmonar
son: directos e indirectos (figuras 1A y 1B).
Signos radiolgicos directos
Desplazamiento de las cisuras interlobares:
en el sentido del pulmn colapsado.
Prdida de aireacin: se muestra como una
imagen radiopaca en la zona afectada.
Signos bronquiales y vasculares: se mani-
fiestan como un conglomerado de las tra-
mas bronquial y vascular en el interior del
rea que se est colapsando. A la visuali-
zacin de los bronquios dentro de esta
rea se denomina broncograma areo.
Signos radiolgicos indirectos
Desplazamiento hiliar: es el signo radiolgi-
co indirecto ms importante de colapso
pulmonar y que por s mismo siempre indi-
ca atelectasia.
Elevacin diafragmtica: en el colapso del
lbulo inferior el diafragma puede encon-
trarse elevado.
Desplazamiento mediastnico: este desplaza-
miento se efecta en el sentido del rea
colapsada.
Estrechamiento de los espacios intercostalese n
el hemitrax afecto. Es un signo difcil de
reconocer salvo en colapsos importantes.
214
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
TABLA I. Etiologa de la atelectasia
Atelectasia por obstruccin
A. I ntraluminal
Cuerpo extrao
Tuberculosis
Secreciones (tapn mucoso):
Fibrosis qustica
Bronquiectasias
Absceso de pulmn
Bronquiolitis
Laringotraqueobronquitis aguda
Asma
Postoperatorio en ciruga de trax
Neumona o neumonitis
B. Extraluminal
Adenopatas: procesos infecciosos
agudos y TBC
Malformaciones vasculares: anillos
vasculares y aneurismas
Tumores mediastnicos
Malformaciones congnitas
Atelectasia por compresin
Neumotrax
Derrame pleural
Tumores intratorcicos
Neumatocele a tensin
Adenopatas
Malformaciones congnitas
Atelectasia adhesiva
Sndromes de dificultad respiratoria
tipos 1 y 2
Atelectasia por contraccin o
cicatrizacin
Tuberculosis
Fibrosis pulmonar
Bronquiolitis obliterante
Displasia broncopulmonar
Alteraciones neuromusculares
Enfisema compensador: el pulmn normal
adyacente a la zona colapsada puede hipe-
rexpandirse para llenar el espacio vaco,
denominndose a esto enfisema compen-
s a d o r. Se identifica radiolgicamente
como aumento de la transparencia, siendo
un signo de gran valor diagnstico.
En caso de colapsos masivos, la hiperinsu-
flacin tiene lugar en el pulmn contra-
lateral, pudiendo llegar a ser tan grande
que el pulmn sobredistendido puede her-
niarse a travs del tabique mediastnico.
Rx de trax ante sospecha de aspiracin de
cuerpo extrao
Debe efectuarse en inspiracin y espiracin,
fundamentalmente cuando el cuerpo extra-
o no es radiopaco. En este caso, la Rx ins-
piratoria puede ser normal, aprecindose en
la espiratoria atrapamiento areo del pul-
mn afecto.
Tomografa computarizada (TC)
No debe utilizarse para el diagnstico de
rutina en atelectasia. Est indicada en casos
de duda diagnstica respecto a la etiologa de
la misma y ante hallazgos radiolgicos
i n u s u a l e s .
Otros exmenes complementarios
Ante el diagnstico de atelectasia hemos de
investigar la etiologa de la misma (tabla II).
215
Neumologa
Figuras 1A y 1B. Imgenes radiolgicas de atelectasia del lbulo inferior izquierdo (LII).
1A. Rx anteroposterior de trax. Aumento de densidad del LII que se acompaa de broncograma areo y apelotonamiento de vasos y
bronquios. Descenso del hilio izquierdo y desviacin mediastnica ipsolateral. Borramiento del hemidiafragma izquierdo, con disminucin
de los espacios intercostales del hemitrax izquierdo, que se acompaa de hiperclaridad de todo el pulmn contralateral.
1B. Rx lateral de trax. Aumento de densidad con prdida de volumen del LII con apelotonamiento de bronquios. Elevacin del hemi-
diafragma izquierdo. Hiperclaridad retrosternal. Desviacin de la silueta cardaca hacia la parte posterior.
1B 1A
B r o n c o s c o p i a
Es una tcnica diagnstica importante que per-
mite explorar la va area, as como obtener
muestras para cultivo, citologa y biopsia.
En caso de aspiracin de cuerpo extrao, la
broncoscopia es til desde el punto de vista
diagnstico y teraputico, ya que nos permi-
te la extraccin del mismo.
Diagnstico diferencial
La mayor dificultad se plantea en diferenciar
la atelectasia de la consolidacin neumnica.
Ambas entidades se presentan como opacida-
des radiolgicas. Las diferencias radiolgicas
entre atelectasia y neumona quedan refleja-
das en la tabla III.
Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento en la
atelectasia es lograr la reexpansin del pul-
mn afectado.
Lo ms importante es tratar adecuadamente
la enfermedad de base, y el tratamiento
depender de la causa, duracin y gravedad
de la atelectasia. Las modalidades teraputi-
cas son mltiples y abarcan desde los trata-
mientos no farmacolgicos hasta el trata-
miento quirrgico. La mayora de los nios
con atelectasias secundarias a procesos agu-
dos inflamatorios e infecciosos presentan
resolucin completa de su atelectasia al cabo
de 2-3 meses de su inicio con tratamiento
c o n s e r v a d o r. En muchos pacientes con reas
atelectsicas persistentes, stas se fibrosan
sin repercusiones clnicas ni funcionales. Las
diversas modalidades teraputicas quedan
reseadas en la tabla IV.
Complicaciones y pronstico
An se desconocen los factores que determi-
nan la posibilidad de que un paciente afecto
de atelectasia desarrolle complicaciones
debidas a su colapso pulmonar. Las atelecta-
sias agudas y/o subagudas son generalmente
benignas y responden bien al tratamiento
m d i c o .
216
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
TABLA II.
Exmenes complementarios
Prueba diagnstica
Electrlitos en sudor
Mantoux
Estudios inmunitarios
Rx senos paranasales
Cultivo de esputo
Trnsito esofagogastro-
duodenal
Espirometra con test de
broncodilatacin
Etiologa
Fibrosis qustica
Tuberculosis
Inmunodeficiencias
Sinusitis
Infeccin
Fstula traqueoesofgica,
anillo vascular, etc.
Asma, estenosis traqueal
Signos radiolgicos Atelectasia Neumona
Opacificacin positiva positiva
Desviacin mediastnica hacia la lesin normal o rechazada
Posicin del diafragma elevado normal o descendido
Posicin de la cisura hacia la lesin normal o rechazada
Broncograma areo ausente presente
TABLA III. Diferencias radiolgicas
La aspiracin de cuerpo extrao no diagnosti-
cada, ni tratada precozmente, puede dar lugar
a procesos infecciosos asociados, as como a la
produccin de colapso masivo del pulmn,
con desenlace fatal. Otras complicaciones
respiratorias asociadas a esta entidad clnica
incluyen: bronquiectasias, hemoptisis, neu-
monitis, abscesos y fibrosis pulmonar.
Por todo lo descrito y para concluir, destaca-
mos la necesidad de establecer un diagnstico
precoz y tratamiento correcto de la atelectasia,
para evitar en lo posible secuelas a largo plazo.
217
Neumologa
TABLA IV. Tratamiento de la atelectasia
TRATAMIENTOESPECFICO ETIOLOGA DE LA ATELECTASIA
No quirrgico
Broncodilatadores Asma, fibrosis qustica
Antibiticos Infecciones bacterianas (neumona, TBC,
sinusitis, bronquiectasias)
Quimioterapia y radioterapia Tumores intratorcicos (linfoma, sarcoma
osteognico, tumor de Wilms)
Gammaglobulinas i.v. Hipogammaglobulinemia, Inmunodeficiencias
Esteroides Procesos inflamatorios
Tratamiento postural y espesamiento
de la dieta Reflujo gastroesofgico y aspiracin
Quirrgico
Reseccin Bronquiectasias, anillo vascular, adenoma
bronquial y otros
Extraccin Aspiracin de cuerpo extrao
Correccin Cardiopata congnita, fstula traqueoesofgica
Dilatacin Estenosis traqueal
Gastrostoma Trastornos de la deglucin y de la motilidad
esofgica con aspiracin
TRATAMIENTOS INESPECFICOS
Humidificacin e hidratacin
Tcnicas de fisioterapia respiratoria dirigida por especialista en rehabilitacin
Respiracin con IBPP*, CPAP** y PEEP***
Broncoscopia
Aceleradores mucociliares: teofilina y agentes betaadrenrgicos?
*Ventilacin con presin positiva intermitente. **Ventilacin con presin positiva respiratoria continua. *** Presin positiva al final de la espiracin
BRONQUIECTASIAS
Definicin
Bronquiectasia significa dilatacin bron-
quial. Su diagnstico implica la dilatacin
irreversible de la pared bronquial, acompa-
ada de destruccin variable de los compo-
nentes de la misma.
Representa el estadio final de una serie de pro-
cesos que ocasionan lesin del rbol bron-
quial. Todos ellos tienen en comn una agre-
sin inicial: la infeccin, que produce lesin
t i s u l a r, con alteracin del aclaramiento muco-
c i l i a r, ocasionando retencin de secreciones y
colonizacin bacteriana secundaria.
Etiologa
Podemos clasificar las bronquiectasias en:
P r i ma r i a s . Las que se presentan en nios sanos,
sin patologa de base, en quienes a raz de una
infeccin respiratoria sta evoluciona hacia la
cronicidad. Los agentes infecciosos involucra-
dos pueden ser de origen vrico, bacteriano,
atpico o tuberculoso.
Secundarias. Las que tienen lugar en nios
con patologa de base, siendo las bronquiecta-
sias una complicacin de su enfermedad. Las
anomalas que con mayor frecuencia se aso-
cian a esta patologa son:
Fibrosis qustica
Defectos inmunolgicos
Sndromes aspirativos
Cuerpos extraos
Contenido gstrico
Asma
Dficit de alfa-1-antitripsina
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Displasia de los cartlagos bronquiales
Alteraciones del aclaramiento muco-
c i l i a r
Discinesia ciliar
Sndrome de Kartagener
Clnica
Las bronquiectasias pueden manifestarse de
diferentes formas, desde el nio prcticamen-
te asintomtico, hasta el paciente crnica-
mente enfermo. El inicio puede ser agudo des-
pus de una infeccin respiratoria, o puede
manifestarse como enfermedad pulmonar
recurrente o crnica.
El sntoma predominante es la tos recidivan-
te o crnica, con dos caractersticas funda-
mentales: se acompaa de expectoracin y es
ms intensa y productiva por la maana,
como consecuencia de las secreciones acumu-
ladas durante la noche.
Otros sntomas acompaantes pueden ser:
dolor torcico, disnea, fiebre y hemoptisis.
En la exploracin fsica podemos encontrar:
alteracin del desarrollo pondero-estatural,
cianosis y acropaquas. Como hallazgos aus-
cultatorios: disminucin o abolicin del mur-
mullo vesicular, crepitantes y sibilantes.
Diagnstico
Ante un nio que presente tos recidivante o
crnica, expectoracin purulenta, crepitan-
tes localizados y falta de resolucin en la Rx
de trax despus de infecciones respiratorias,
debe investigarse la presencia de bronquiec-
t a s i a s .
La localizacin de las mismas puede tener
lugar en cualquier segmento o lbulo pulmo-
nar, aunque se afectan con mayor frecuencia
los lbulos inferiores.
218
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
Tcnicas de imagen
Rx de trax anteroposterior (AP) y lateral
Aunque la Rx de trax no es diagnstica,
existen signos radiolgicos de sospecha:
Aumento de tamao y prdida en la defi -
nicin de la trama broncovascular.
Apiamiento de las lneas bronquiales por
prdida de volumen.
Imgenes qusticas, a veces acompaadas
de niveles hidroareos.
"Signo del carril": se pone de manifiesto
por lneas paralelas producidas por las
paredes bronquiales engrosadas, vistas en
un corte longitudinal. Si aparecen seccio-
nadas, su aspecto es el de un crculo de
paredes gruesas.
Patrn en "panal de abeja", en casos
a v a n z a d o s .
Tomografa computarizada de alta
resolucin (Tacar) de trax
Es actualmente la tcnica de eleccin para el
diagnstico de bronquiectasias. Incluso en
Rx de trax con alteraciones mnimas, ante la
sospecha clnica de bronquiectasias, debemos
realizar Tacar de trax. Las imgenes caracte-
rsticas son (figura 2):
Niveles hidroareos en el interior de
bronquios dilatados.
Imgenes lineales en "ral de tranva", que
corresponden a bronquios dilatados con
paredes gruesas, cortados horizontalmente.
Imgenes qusticas en "racimo", cuando el
corte del bronquio se efecta de forma vertical.
Visualizacin de bronquios perifricos
dilatados (en zonas donde habitualmente
no se visualizan).
Imgenes en "anillo de sello": se ponen de
manifiesto al efectuar un corte vertical del
bronquio, aprecindose una imagen redon-
deada con pared gruesa y aire en su inte-
r i o r, acompaada de otra densidad redon-
deada ms pequea, que corresponde a la
arteria pulmonar.
Broncografa
Es una tcnica en desuso ya que ha sido susti-
tuida por la Tacar de trax, que es menos
invasiva, tiene menos efectos secundarios y
aporta ms hallazgos diagnsticos.
La broncografa puede estar indicada previa
al tratamiento quirrgico para la localizacin
exacta del proceso.
Broncoscopia
Es una tcnica indicada para la exploracin
de la va area, la obtencin de muestras bio-
219
Neumologa
Figura 2. Bronquiectasias del lbulo medio (LM) en el sndrome de
Kartagener. Tacar de trax: en el lado derecho de la imagen, que
corresponde al lado izquierdo de la paciente, se observa una imagen
triangular limitada por ambas cisuras retradas hacia el hilio, que en su
interior muestra imgenes qusticas. Esta imagen corresponde a un LM
atelectasiado y destruido por bronquiectasias qusticas. Imagen tpica de
sndrome de LM por bronquiectasias.
lgicas para cultivo, citologa y biopsia, y
ante la sospecha de aspiracin de cuerpo
extrao, permite la extraccin del mismo.
Gammagrafa de
ventilacin-perfusin
Es un procedimiento complementario que
ayuda a localizar zonas aisladas de bronquiec-
tasias. Pone de manifiesto en los pacientes,
una reduccin considerable de la ventilacin
y menor de la perfusin.
Otros exmenes complementarios
Una vez efectuado el diagnstico de bron-
quiectasias, debemos investigar la etiologa de
las mismas. Para ello hemos de individualizar
cada paciente segn criterios clnicos. Los
posibles estudios a realizar son: mantoux,
electrolitos en sudor, estudio inmunolgico,
alfa-1-antitripsina, Rx de senos, estudio de
funcin pulmonar con prueba broncodilata-
dora, cultivo de esputo, estudio de posible dis-
cinesia ciliar, etc.
Tratamiento
Tratamiento mdico
Se basa en tres pilares fundamentales: fisiote-
rapia, aerosolterapia y antibioterapia.
La fisioterapia respiratoria es fundamental
para mantener una buena higiene bron-
quial, ayudando a eliminar las secreciones.
El papel de la aerosolterapia es controver-
tido. No se ha podido demostrar la efec-
tividad de los mucolticos, -2 agonistas
de corta o larga duracin, anticolinrgi-
cos, antileucotrienos, etc. Las ltimas
revisiones efectuadas en medicina basada
en la evidencia refieren que los glucocor-
ticoides inhalados pueden mejorar la fun-
cin pulmonar, aunque se precisan ms
estudios a largo plazo.
Los antibiticos son el tratamiento de elec-
cin en las exacerbaciones respiratorias.
Deben indicarse mediante cultivo y anti-
biograma, pero empricamente se pueden
utilizar los ms efectivos frente a los grme-
nes frecuentemente implicados: H a e mo p h i-
lus influenzae y Streptococcus pneumoniae.
Estos grmenes generalmente son sensibles
a amoxicilina, sola o con cido clavulnico,
a cefalosporinas y cotrimoxazol, entre
otros. Actualmente estamos asistiendo al
aumento de cepas resistentes a los antibi-
ticos habitualmente utilizados, hecho que
debemos tomar en consideracin para
adoptar una adecuada terapia. Se reco-
mienda una duracin del tratamiento de al
menos 14 das en las exacerbaciones.
Los grmenes ms habitualmente encon-
trados en el esputo de pacientes afectos
de fibrosis qustica son: H a e mo p h i l u s
Influenzae, Staphylococcus aureus y P s e u-
domonas aeruginosa. Estos pacientes han
de ser controlados en unidades especfi-
cas de fibrosis qustica.
Tratamiento quirrgico
Las indicaciones para la reseccin quirrgica
se limitan a aquellos pacientes que presentan
bronquiectasias localizadas, y en quienes a
pesar del tratamiento correcto las exacerba-
ciones se repiten frecuentemente. Tambin
hay que contemplar la ciruga en hemoptisis
grave proveniente de una zona resecable.
Complicaciones y pronstico
En la actualidad, debido a los mejores mtod o s
diagnsticos y teraputicos de que disponemos,
220
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
han disminuido considerablemente las compli-
caciones ms frecuentes de esta patologa: abs-
ceso pulmonar o cerebral, empiema, fstula
broncopleural, neumona grave, etc.
Tambin el pronstico ha mejorado notable-
mente en las ltimas dcadas, debido en gran
parte a la disminucin de las infecciones
infantiles que predisponen a bronquiectasias
(sarampin, tos ferina), al mejor tratamiento
de otras enfermedades (tuberculosis, fibrosis
qustica) y al perfeccionamiento de las tc-
nicas quirrgicas.
Prevencin
El aspecto fundamental de la prevencin es el
buen control de las enfermedades infantiles
que predisponen al desarrollo de bronquiecta-
sias. Por ello, se debe fomentar la vacunacin
frente a enfermedades como sarampin y tos
ferina. Recomendar la vacuna antigripal
(cuando est indicada) y valorar la vacuna-
cin antineumoccica.
Igualmente, es necesario aconsejar a los
pacientes con infecciones pulmonares recu-
rrentes, efectuar un control ambiental ade-
cuado, as como evitar el tabaquismo tanto
activo como pasivo.
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221
Neumologa
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