FARMACOLOGÍA II

DROGAS ANTIPARASITARIAS

E. A. Vives, D. Medvedosky, M. Poggi y R. Rothlin

2014
 INTRODUCCIÓN

Existen un gran número de parásitos que infectan al ser humano, por lo que se
debe tener en cuenta la complejidad de su ciclo de vida, la diferencia en su
metabolismo y la gran cantidad de agentes que se han desarrollado para su
tratamiento.

Desde el punto de vista taxonómico los parásitos se dividen en protozoarios y

helmintos. Los protozoarios a menudo presentan ciclos de vida complejos, pero
son unicelulares. En cambio, los helmintos poseen sistemas neuromusculares,
tracto digestivo, órganos de reproducción y tegumentos muy desarrollados.
En consecuencia, no sorprende que la mayoría de los agentes que son
efectivos contra los helmintos carezcan de actividad contra los protozoarios y
viceversa.

La sensibilidad de los parásitos a los agentes quimioterapéuticos está

relacionada en gran medida con su taxonomía y su metabolismo. Los parásitos
y las drogas antiparasitarias pueden ser agrupados entonces según estos dos
parámetros, aunque el enfoque es imperfecto ya que algunos agentes son
activos contra patógenos que pertenecen a más de un grupo. Esto es
particularmente válido para el Praziquantel, que es activo contra un amplio
espectro de trematodos y cestodos, para el Albendazol que posee actividad
contra trematodos y cestodos y para la Ivermectina que es activa contra
nematodos y artrópodos hematófagos.

De todos modos este enfoque proporciona un marco lógico para la

organización de los datos.

A continuación describiremos brevemente a cada grupo, mencionando las

drogas que se utilizan en el tratamiento de cada uno de ellos y luego
desarrollaremos las drogas que se comercializan en nuestro país. Los
fármacos antibacterianos mencionados, los nitroimidazoles y los nitrofuranos
serán descriptos en otros cuadernillos.

1
 PARTE I: PROTOZOOS
Los seres humanos albergan una gran variedad de parásitos protozoarios que
pueden ser transmitidos por insectos vectores, directamente desde otros
reservorios mamíferos o de una persona a otra. Debido a que los protozoos se
multiplican rápidamente y no existen disponibles vacunas eficaces, la
quimioterapia ha sido la única manera práctica de tratar a las personas
infectadas y de reducir la transmisión.

El sistema inmune juega un papel crucial en la protección contra las

consecuencias patológicas de infecciones protozoarias. Por lo tanto, las
infecciones oportunistas con protozoos son más comunes en bebés, personas
con cáncer, personas trasplantadas, personas bajo tratamiento con
inmunosupresores o uso prolongado de antibióticos y las personas con el virus
de inmunodeficiencia humana (VIH) en estadío avanzado de la enfermedad. El
tratamiento de las infecciones por protozoos es especialmente difícil en
individuos inmunocomprometidos, y el resultado es a menudo insatisfactorio.

La mayoría de los medicamentos antiprotozoarios han estado en uso durante

años a pesar de los grandes avances en la ciencia biológica en cuanto a la
biología del parásito, las defensas del huésped, y los mecanismos de la
enfermedad. Sin embargo aún no existen agentes que sean satisfactorios para
el tratamiento de las infecciones por protozoos importantes, como la
tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño) y la enfermedad de Chagas
crónica. Muchos fármacos antiprotozoarios eficaces son tóxicos en dosis
terapéuticas, un problema que además es exacerbado por el aumento de
resistencia a los medicamentos. El desarrollo de resistencia también es una
seria amenaza para la mejor tolerancia a los agentes antiprotozoarios en uso
actual. Por desgracia, muchas de estas enfermedades afectan a los pobres en
los países en desarrollo, y hay poco incentivo económico para las compañías
farmacéuticas para desarrollar nuevos medicamentos antiparasitarios. Los
científicos y los médicos que trabajan en este campo deben ser creativos y han
recurrido a medicamentos desarrollados originalmente para otras indicaciones
(como anfotericina y miltefosina para el tratamiento de la leishmaniosis), a
fármacos en investigación, o a ciertos agentes desarrollados para uso
veterinario, para poder contar con nuevas terapias antiparasitarias.

Dentro de los Protozoos encontramos cuatro grupos distintos: amebas,

flagelados, ciliados y apicomplexa.

1. Amebas:

La amebiasis afecta alrededor del 10 % de la población mundial, causando

enfermedad invasiva en aproximadamente 50 millones de personas y muerte
en cerca de 100.000 personas al año. La amebiasis es más frecuente entre las
personas que viven en la pobreza y en las zonas con saneamiento deficiente.
Existen tres especies morfológicamente idénticas pero genéticamente distintas
de Entamoeba (E. histolytica, E. dispar y E. moshkovskii) que se han aislado de
las personas infectadas. Aunque las proporciones varían en todo el mundo, E.
dispar y E. moshkovskii causan alrededor del 90 % de las infecciones humanas

2
y E. histolytica es responsable de sólo el 10 %. Sin embargo, sólo la E.
histolytica es capaz de causar enfermedad y por lo tanto requiere tratamiento.

Los seres humanos son los vectores conocidos para estos protozoos que se
transmiten casi exclusivamente por la vía fecal-oral. Los quistes ingeridos de E.
histolytica a través de alimentos o agua contaminados sobreviven al contenido
gástrico ácido y se transforman en trofozoitos que residen en el intestino
grueso (Esquema 1). El resultado de la infección por E. histolytica es variable.
Muchas personas no presentan síntomas pero excretan la forma de quiste
infeccioso, por lo que son una fuente de nuevas infecciones. En otras
personas, los trofozoitos de E. histolytica invaden la mucosa colónica con
generando colitis y diarrea con sangre (disentería amebiana). En una pequeña
proporción de pacientes, los trofozoitos de E. histolytica que invaden la mucosa
colónica logran llegar a la circulación portal alojándose en el hígado, donde
generan un absceso hepático amebiano.

Los quistes En el tubo digestivo

infectan al liberan los
hombre vía oral trofozoitos a partir
de los quistes

Los quistes El trofozoito

contaminan agua, La (forma patógena)
alimentos, manos, Amebiasis se reproduce en la
moscas, etc. puede ser pared intestinal
extraintestinal

Los quistes En la luz del

son eliminados intestino dan
con las heces origen a nuevos
quistes

Esquema 1: ciclo de vida de los protozoarios intestinales.

La piedra angular del tratamiento de la amebiasis es el metronidazol

(compuesto nitroimidazol) o sus análogos tinidazol y ornidazol, (que serán
descriptos con más detalle en el cuadernillo correspondiente). Estos
compuestos son los fármacos de elección para el tratamiento de la colitis
amebiana, el absceso hepático amebiano y cualquier otra forma de amebiasis
extra intestinal. Debido a que el metronidazol es absorbido en el intestino, los
niveles en la luz del colon pueden llegar a ser subterapéuticos y ser menos
eficaz contra los quistes. Por lo tanto los pacientes con amebiasis (colitis
amebiana o absceso hepático amebiano) también deben recibir un agente
luminal para erradicar los trofozoitos de E. histolytica que residen dentro de la
luz intestinal. Los agentes luminales también se usan para tratar a los
individuos asintomáticos que se encuentren infectados con E. histolytica. La
paromomicina (un aminoglucósido no absorbido) y el iodoquinol (compuesto
8–hidroxiquinolina) son dos agentes luminales eficaces. El furoato de
diloxanida es otro agente luminal eficaz, pero no está disponible en nuestro

3
país. La nitazoxanida también es activa contra E. histolytica.

2. Flagelados

2.1 Sin kinetoplasto

2.1.1 Giardia:

La giardiasis, causada por Giardia lamblia, es prevalente en todo el mundo y es

la infección intestinal por protozoarios más frecuente. La infección se produce
por la ingestión de los quistes del parásito, que se encuentran en el agua o
alimentos contaminados con materia fecal. La giardiasis es una zoonosis y los
quistes se liberan de animales o de seres humanos infectados que pueden
contaminar el agua potable. La transmisión de persona a persona a través de la
vía fecal-oral es especialmente común entre los niños en los centros de
atención de día y guarderías, así como entre los individuos institucionalizados y
los homosexuales masculinos.

La infección por Giardia resulta en uno de tres síndromes: el estado de

portador asintomático, o la diarrea aguda auto limitada, o la diarrea crónica. La
infección asintomática es más frecuente, estos individuos excretan quistes de
Giardia y sirven como fuente de nuevas infecciones. La mayoría de los adultos
con infección sintomática desarrollan una enfermedad auto limitada aguda con
heces acuosas y malolientes, distensión abdominal y flatulencia. Sin embargo,
una proporción significativa de estas personas llegan a desarrollar un cuadro
de diarrea crónica (> 2 semanas de enfermedad) con signos de malabsorción
(esteatorrea) y pérdida de peso.

El tratamiento con un curso de 5 días de metronidazol por lo general es

exitoso, aunque puede tener que ser repetido o prolongado en algunos casos.
Una dosis única de tinidazol, probablemente sea superior al metronidazol para
el tratamiento de la giardiasis. La paromomicina se ha utilizado para tratar a
las mujeres embarazadas para evitar los posibles efectos mutagénicos de las
otras drogas. La nitazoxanida, la furazolidona y el tinidazol se emplean para
el tratamiento de la giardiasis en niños inmunocompetentes <12 años de edad.

2.1.2 Tricomonas

La tricomoniasis es causada por Trichomonas vaginalis. Este organismo habita

en el aparato genitourinario del huésped humano, donde causa vaginitis en la
mujer y, con poca frecuencia, uretritis en los hombres. La tricomoniasis es una
enfermedad de transmisión sexual con > 200 millones de personas infectadas
en el mundo. La infección con Trichomonas se ha asociado con un mayor
riesgo de adquirir la infección por VIH. Sólo las formas de trofozoitos de T.
vaginalis han sido identificados en las secreciones infectadas.

El metronidazol sigue siendo el fármaco de elección para el tratamiento de la

tricomoniasis. Sin embargo, existen fracasos del tratamiento debido a que los
organismos resistentes son cada vez más frecuentes. Tinidazol parece ser
mejor tolerado y se ha utilizado con éxito en dosis más altas para tratar T.

4
vaginalis resistentes a metronidazol. La nitazoxanida muestra actividad frente
a T. vaginalis in vitro, pero no ha sido objeto de ensayos clínicos y no está
autorizada para el tratamiento de la tricomoniasis.

2.2 Con kinetoplasto

2.2.1 Tripanosomas

La tripanosomiasis africana, o "enfermedad del sueño", es causada por la

subespecie del hemoflagelado Trypanosoma brucei y es transmitida por la
mosca tse-tsé hematófaga del género Glossinia. La infección causa una
enfermedad seria y también amenaza el ganado, lo que lleva a la desnutrición
proteica. En los humanos, la infección es mortal si no es tratada.

El parásito es completamente extracelular, y la infección humana temprana se

caracteriza por el hallazgo de los parásitos en el torrente sanguíneo o linfático,
sin afectación del SNC (estadío1). El estadío 2 de la enfermedad se caracteriza
por la afectación del SNC. Los síntomas de la enfermedad en etapa temprana
incluyen enfermedad febril, linfadenopatía, esplenomegalia y miocarditis
ocasional, estos resultan de la diseminación sistémica de los parásitos. Hay
dos tipos de tripanosomiasis africana, la de África Oriental (Rhodesia) y la de
África Occidental (Gambia), causadas por T. brucei rhodesiense y T. brucei
gambiense, respectivamente. T. brucei rhodesiense produce una forma
progresiva y rápidamente fatal de enfermedad que se caracteriza por la
participación temprana del sistema nervioso central e insuficiencia cardíaca
terminal. T. brucei gambiense causa una enfermedad que se caracteriza por la
participación posterior del SNC y un curso más a largo plazo que progresa a los
síntomas clásicos de la enfermedad del sueño durante meses o años. Los
síntomas neurológicos incluyen confusión, falta de coordinación, déficits
sensoriales, signos psiquiátricos, alteración del ciclo del sueño y la eventual
progresión al estado de coma y muerte.

Cuatro medicamentos se utilizan para el tratamiento de la enfermedad del

sueño. El tratamiento estándar para la enfermedad en etapa temprana es la
pentamidina para T. brucei gambiense y suramina para T. brucei
rhodesiense. Ambos compuestos se deben dar por vía parenteral durante
largos períodos y no son eficaces contra la enfermedad en etapa tardía. La
fase del SNC tradicionalmente se ha tratado con melarsoprol, que es un
agente altamente tóxico que causa una encefalopatía reactiva fatal en 2-10 %
de los pacientes tratados. Por otra parte, la falta de respuesta a este agente
está dando lugar a un número creciente de fracasos del tratamiento. La
eflornitina, que fue desarrollado originalmente como un agente antitumoral y
aprobado como medicamento huérfano, ofrece la única alternativa para el
tratamiento de la enfermedad en etapa tardía. Este compuesto es un inhibidor
de la ornitina decarboxilasa, una enzima clave en el metabolismo de la
poliamina. Este compuesto ha demostrado marcada eficacia contra ambas
etapas (temprana y tardía) de la infección por T. brucei gambiense, sin
embargo, es ineficaz como monoterapia para las infecciones de T. brucei
rhodesiense. Cabe destacar que la eflornitina tiene significativamente menos
efectos secundarios que el melarsoprol y es más eficaz que el melarsoprol para

5
el tratamiento de la fase tardía de la tripanosomiasis gambiense, lo que sugiere
que la eflornitina es el mejor tratamiento de primera línea entre los disponibles
para esta forma de la enfermedad. Aunque eflornitina es caro y difícil de
administrar, la terapia combinada con nifurtimox y eflornitina (NECT) permite
una menor exposición a la eflornitina con buena eficacia y una reducción de
eventos adversos.

La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas, una infección

zoonótica causada por el Trypanosoma cruzi, afecta a unos 15 millones de
personas desde México hasta Argentina y Chile. Cada año se añaden entre
50.000-200.000 nuevas infecciones. La forma crónica de la enfermedad en
adultos es una causa importante de miocardiopatía, megaesófago, megacolon
y muerte. Las vinchucas, insectos hematófagos triatomíneos infestan viviendas
rurales pobres y más comúnmente transmiten la infección a los niños
pequeños. En las zonas endémicas también puede ocurrir la transmisión
transplacentaria. También puede ocurrir la reactivación de la enfermedad en
pacientes que están inmunodeprimidos ya sea trasplantados enfermos con
SIDA, leucemia y otras neoplasias. La infección por T. cruzi también puede
transmitirse a través de transfusiones sanguíneas. Los signos y síntomas no
siempre son completos e incluyen: nódulos cutáneos (chagomas) en el sitio de
inoculación, fiebre, adenitis, erupciones en la piel y hepatoesplenomegalia. En
raras ocasiones puede generar miocarditis aguda y muerte.

Los tripomastigotes metacíclicos penetran en las células anfitrionas,

especialmente macrófagos, donde proliferan como amastigotes. Estos se
diferencian en tripomastigotes que entran en el torrente sanguíneo. Los
tripomastigotes circulantes no se multiplican hasta que invaden otras células o
son ingeridas por un insecto vector hematófago (Esquema 2).

El vector del T. cruzi (Triatoma o TUBO DIGESTIVO DEL VECTOR

vinchuca) se infecta al chupar
Esferomastigotes en el
sangre del hombre o mamífero
infectado con tripomastigotes estómago
sanguíneos

Epimastigotes en el intestino
medio que se multiplican por
Los amastigotes se diferencian en división binaria
tripomastigotes, rompen las
células, llegan a la sangre e invaden
diversos órganos Tripomastigotes
metacíclicos (infectantes)

Los tripomastigotes metacíclicos

ingresan al organismo, son El vector pica al hombre o
fagocitados por macrófagos, en cuyo animal y defeca los
citoplasma se transforman en tripomastigotes
amastigotes y se multiplican por metacíclicos
división binaria

Esquema 2: ciclo de vida del T. cruzi.

6
Después de recuperarse de la infección aguda que dura un par de semanas a
meses, los individuos suelen permanecer asintomáticos durante años a pesar
de tener parasitemias esporádicas. Durante este período, la sangre puede
transmitir los parásitos a los receptores de transfusiones y, accidentalmente, a
los trabajadores de laboratorio. Aproximadamente el 20-30 % de los individuos
infectados con el tiempo progresa a enfermedad clínicamente evidente que se
caracteriza por una enfermedad crónica del tracto gastrointestinal y del
corazón. La destrucción progresiva de las células del miocardio y las neuronas
del plexo mientérico resultan del tropismo especial del T. cruzi por las células
musculares.

Dos medicamentos nitroheterocíclicos, nifurtimox y benznidazol se utilizan

para tratar esta infección. Ambos agentes suprimen la parasitemia y pueden
curar la fase aguda de la enfermedad de Chagas en el 60-80 % de los casos,
sin embargo, ambos fármacos son tóxicos y deben tomarse durante largos
períodos.

Claramente, se necesitan nuevos fármacos con mejor potencia contra parásitos

en la fase crónica y con menores efectos tóxicos.
Sin embargo, anta la ausencia de nuevos fármacos, se han utilizado otras
medidas tales como el control de vectores y la mejora de las viviendas para
reducir la transmisión de la enfermedad de Chagas.

2.2.2 Leishmanias

La leishmaniosis es una zoonosis transmitida por vectores y causada por

alrededor de 20 especies diferentes de protozoos intramacrofágicos obligados
del género Leishmania. Pequeños mamíferos y caninos generalmente sirven
como reservorios de estos patógenos, que pueden ser transmitidos a los
humanos a través de la picadura de algunas 30 especies diferentes de
flebótomos hembras.

Varias formas de leishmaniosis afectan a las personas en el sur de Europa y

muchas regiones tropicales y subtropicales de todo el mundo. Los
promastigotes flagelados libres extracelulares, regurgitados por las moscas
dentro del huésped cuando se alimentan, son fagocitados por los macrófagos
tisulares. Estos se transforman en amastigotes, que residen y se multiplican en
los fagolisosomas hasta que se liberan. Los amastigotes liberados luego
propagan la infección por la invasión de más macrófagos. Los amastigotes
ingeridos por los flebótomos durante su alimentación se transforman de nuevo
en promastigotes, completando de este modo el ciclo de transformación. El tipo
de enfermedad causada por Leishmania, ya sea localizada o sistémica,
depende de la especie o subespecie de parásito infectante, la distribución de
los macrófagos infectados y especialmente de la respuesta inmune del
huésped. En orden creciente de afectación sistémica y el potencial de
gravedad clínica, los síndromes de la leishmaniosis humana se han clasificado
en: cutánea, mucocutánea, cutánea difusa y formas viscerales (kala azar). La
leishmaniosis cada vez más está siendo reconocida como una infección
oportunista asociada al SIDA. Las formas cutáneas de la leishmaniosis

7
generalmente son autolimitadas, y la curación ocurre entre los 3-18 meses
después de la infección. Sin embargo, esta forma de la enfermedad puede
dejar cicatrices deformantes Las formas mucocutáneas, cutánea difusa y
visceral de la enfermedad no se resuelven sin tratamiento. La leishmaniosis
visceral causada por L. donovani es fatal si no es tratada.

La terapia clásica para todas las especies de Leishmania es el antimonio

pentavalente (gluconato de antimonio sódico; estibogluconato de sodio).La
resistencia a este compuesto ha llevado a un fallo generalizado de este
medicamento en la India, aunque sigue siendo útil en otras partes del mundo.
Como alternativa, la anfotericina B liposomal es un agente muy eficaz para la
leishmaniosis visceral, y actualmente es el fármaco de elección para la
enfermedad resistente al antimonio. Es importante destacar que el tratamiento
de la Leishmania ha sufrido grandes cambios, debido al éxito del primer agente
activo por vía oral, la miltefosina. La miltefosina fue aprobada por la FDA para
el tratamiento de la leishmaniosis cutánea, mucosa y visceral en marzo de
2014. El fármaco también parece ser activo para el tratamiento de los perros,
que sirven como un importante reservorio animal de la enfermedad. La
paromomicina se ha utilizado con éxito como un agente parenteral para la
enfermedad visceral, y las formulaciones tópicas de paromomicina tienen
eficacia contra la enfermedad cutánea. La pentamidina también puede ser
utilizada para la enfermedad cutánea.

3. Ciliados

3.1 Balantidium:

La balantidiasis es causada por el protozoo ciliado Balantidium coli, es una

infección del intestino grueso que se puede confundir con amibiasis. Sin
embargo, a diferencia de la amebiasis, esta infección por lo general responde a
la terapia con tetraciclina.

4. Apicomplexa

4.1 Subclase coccidia

4.1.1 Isospora belli:

Isospora belli es un parásito coccidio, que causa diarrea en pacientes con SIDA
y responde al tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol.

4.1.2 Cyclospora cayetanensis:

Cyclospora cayetanensis Es otro parásito coccidio, que causa diarrea auto

limitada en hospedadores normales y puede causar diarrea prolongada en
personas con SIDA. Es susceptible a trimetoprima-sulfametoxazol.

4.1.3 Toxoplasma

8
La toxoplasmosis es una infección zoonótica cosmopolita causada por el
protozoo intracelular obligado Toxoplasma gondii. Aunque los gatos y otras
especies de felinos son los huéspedes naturales, quistes tisulares (bradizoítos)
se han recuperado de otras especies de mamíferos. Las cuatro rutas más
comunes de infección en humanos son: ingestión de carne mal cocida que
contiene quistes tisulares, ingestión de materia vegetal contaminada con tierra
que contiene ooquistes infectivos, contacto oral directo con heces de gatos con
ooquistes e infección fetal transplacentaria con taquizoitos de madres con
infección aguda (Esquema 3).

Gatos y otros felinos CICLO INTESTINAL:

(huésped definitivo)
Hay reproducción
intracelular de
taquizoitos (infección
aguda).
Los ooquistes y los
quistes infectan al hombre
y otros animales vía oral
(huésped intermediario).
En las células epiteliales
intestinales los taquizoitos
se reproducen por
Los taquizoitos esquizogonia (asexuada),
hacen invasión dando lugar a esquizontes y
extraintestinal luego merozoitos.
(incluye feto) vía
hematógena o
linfática Los merozoitos dan lugar a
macro y microgametocitos
que luego dan lugar a los
gametos.
Se forman
quistes en tejidos
con bradizoitos
(infección Los gametos realizan la
crónica) reproducción sexuada
desarrollándose los
ooquistes

En el medio ambiente
Los ooquistes
los ooquistes maduran
se eliminan con
formando 2
la materia fecal
esporoquistes con 4
esporozoitos c/u.

Esquema 3: ciclo de vida del Toxoplasma gondii.

La infección primaria por T. gondii produce síntomas clínicos en alrededor del

10 % de los individuos inmunocompetentes. La enfermedad aguda suele ser
auto limitada y rara vez se requiere tratamiento. Sin embargo, las personas que
inmunocomprometidas tienen el riesgo de desarrollar encefalitis por toxoplasma
por la reactivación de los quistes depositados en el tejido cerebral. La gran
mayoría de los casos de encefalitis por toxoplasma se observa en pacientes
con SIDA, en los que la enfermedad es fatal si no se reconoce y se trata
adecuadamente. Las manifestaciones clínicas de la toxoplasmosis congénita
varían ampliamente, pero la coriorretinitis, que puede presentar décadas
después de la exposición perinatal, es el hallazgo más comúnmente
reconocido.

El principal tratamiento para la encefalitis por toxoplasma consiste en

pirimetamina (antifolato) y sulfadiazina junto con el ácido folínico
(leucovorina). Sin embargo, la terapia debe interrumpirse en cerca del 40 % de
los casos debido a la toxicidad causada principalmente al compuesto a base

9
de sulfa. En este caso, la sulfadiazina puede ser sustituida por clindamicina
sin pérdida de eficacia. Los regímenes alternativos que combinan
azitromicina, claritromicina, atovacuona, o dapsona, ya sea con
trimetoprima-sulfametoxazol o pirimetamina y ácido folínico son menos
tóxicos pero también menos eficaces que la combinación de pirimetamina y
sulfadiazina. .

La espiramicina, que se concentra en el tejido placentario, se utiliza para el

tratamiento de la toxoplasmosis aguda adquirida durante el embarazo para
prevenir la transmisión al feto. Si se detecta infección fetal, se administra la
combinación de pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico a la madre (sólo
después de las primeras 12-14 semanas de embarazo) y al recién nacido en el
periodo postnatal.

4.1.4 Cryptosporidium

Cryptosporidia son parásitos protozoarios coccidios que pueden causar diarrea

en un número de especies animales, incluyendo los seres humanos. Su
taxonomía está evolucionando, pero Cryptosporidium parvum y C. hominis
parecen dar cuenta de casi todas las infecciones en los seres humanos.

Los ooquistes en las heces infectadas pueden propagarse por contacto directo
de humano a humano o a través del agua contaminada, siendo esta último
reconocida como una ruta establecida en la infección epidémica. Los grupos de
riesgo son los viajeros, los niños en las guarderías, los homosexuales
masculinos, los cuidadores de animales, los veterinarios y demás personal
sanitario. Los individuos inmunodeprimidos son especialmente vulnerables.
Después de la ingestión, el ovocito maduro se digiere y libera esporozoitos que
invaden las células epiteliales del intestino y penetran en la membrana celular
sin entrar en el citoplasma. En la mayoría de las personas, la infección es auto
limitada. Sin embargo, en los pacientes con SIDA y otras personas
inmunodeprimidas, la gravedad de la diarrea secretora puede requerir
hospitalización y terapia de apoyo para prevenir graves desequilibrios
electrolíticos y deshidratación.

El tratamiento más efectivo para la criptosporidiosis en pacientes con SIDA es

la restauración de la función inmune a través de la terapia antirretroviral de
gran actividad (TARGA). La nitazoxanida ha mostrado actividad en el
tratamiento de la criptosporidiosis en niños inmunocompetentes y es
posiblemente eficaz en adultos inmunocompetentes. Su eficacia en niños y
adultos con infección por VIH y SIDA no está claramente establecida, aunque
algunos estudios mostraron un beneficio modesto en un subgrupo de hombres
adultos con SIDA y criptosporidiosis crónica.

4.1.5 Plasmodium

El paludismo, también denominado malaria, representa actualmente la

enfermedad tropical más importante con alrededor de 300 millones de
personas infectadas y 3,5 millones de muertes anuales en todo el mundo. Se

10
considera una enfermedad re emergente, que está presente en más de 90
países, fundamentalmente en áreas tropicales.

Los parásitos causantes de la malaria son esporozoarios del orden Eucoccida,

familia Plasmodiidae, género Plasmodium. Diferentes especies parasitan al
hombre y a diversos animales.
Las 2 especies principales de Plasmodium que afectan al hombre son P. vivax
y P. falciparum. Existen otras 2 especies, de importancia regional, que son P.
malariae y P. ovale. El parásito más letal es P. falciparum porque puede
producir parasitemias que incluyen a más del 20 % de los eritrocitos
circulantes. Por el contrario, P. vivax, P. ovale y P. malariae producen menor
parasitemia.

Existen 2 ciclos diferentes, uno que se desarrolla en el mosquito, en el que hay

reproducción sexual (ciclo esporogónico) y otro que se efectúa en el hombre,
con reproducción asexual (ciclo esquizogónico) (Esquema 4). En esta
parasitosis, el mosquito (del género anófeles) es un hospedero definitivo y el
hombre un hospedero intermediario.

Reproducción sexual (ciclo esporogónico): se efectúa en las hembras de los

mosquitos del género Anófeles, que se infectan al ingerir sangre de una
persona que tenga los parásitos sexualmente diferenciados. Estas formas
sexuadas entran al estómago del mosquito, donde maduran y llegan a
constituir gran cantidad de esporozoitos. Luego se diseminan por el cuerpo del
mosquito, y se colocan de preferencia en las glándulas salivales, donde
permanecen hasta ser inoculados al hombre durante una nueva picadura. La
duración del ciclo en el mosquito varía entre 7 y 14 días, según la especie de
Plasmodium.

Reproducción asexual (ciclo esquizogónico): el ciclo en el hombre comienza

con la penetración intracapilar de los esporozoitos a través de la piel, que
rápidamente pasan a la circulación, donde permanecen alrededor de 30 min,
antes de invadir los hepatocitos. Existen dos etapas en esta reproducción, la
preeritrocítica y la eritrocítica.

Etapa preeritrocítica: se inicia con la penetración de los esporozoitos a los

hepatocitos. Dentro de cada hepatocito parasitado se forma el esquizonte
hístico primario; después de 6 a 12 días, sufre ruptura y libera miles de
merozoitos histológicos, que van a la circulación para invadir los eritrocitos. En
P. vivax y ovale, algunas formas hísticas se desarrollan muy lentamente en el
hígado y pueden permanecer latentes por varios meses, por lo que se han
llamado hipnozoitos. Cuando éstos salen tardíamente a la circulación producen
las recaídas. Esto no sucede con P. falciparum y malariae.

Etapa eritrocítica: los merozoitos procedentes de esquizontes hísticos invaden

los eritrocitos. El esquizonte maduro al romper el eritrocito libera merozoitos.
Esta liberación ocurre cada 48 h en P. vivax, P. falciparum y P. ovale y cada 72
h en P. Malariae. Cada una de estas formas del parásito invade un nuevo
eritrocito y da comienzo a otro ciclo eritrocítico. Algunos merozoitos al parecer,
tienen una determinación genética para constituir los elementos masculinos y

11
femeninos, o sea los gametocitos, que circulan como formas infectantes para
los mosquitos y no producen sintomatología en el hombre. Estos gametocitos si
no son ingeridos por los mosquitos, desaparecen espontáneamente de la
sangre.

CICLO ESPOROGONICO (SEXUAL) CICLO ESQUIZOGONICO (ASEXUAL)

La hembra de mosquito Algunos merozoitos se constituyen en

Anopheles se infecta al ingerir
sangre de una persona con
microgametocitos (macho) y
macrogametocitos (hembra)
rompe al eritrocito y libera merozoitos
Maduran y se transforman en
macrogametos que son
fecundados por los
microgametos formando un
ooquiste
esquizonte tisular primario, madura,
Dentro del ooquiste se
constituyen gran cantidad de
esporozoitos que se liberan y se
localizan preferentemente en las
glándulas salivales
con microgametocitos (macho) y
macrogametocitos (hembra)
infectantes para los mosquitos
Etapa eritrocitaria
Los merozoitos invaden eritrocitos y
forman trofozoitos que a su vez se
dividen y forman esquizontes, éste
que invaden eritrocitos e inician otro
ciclo eritrocítico
Etapa pre-eritrocitaria
En cada hepatocito se forman el
rompe el hepatocito y libera miles de
merozoitos tisulares
Los esporozoitos penetran la piel,
pasan a la circulación e invaden los
hepatocitos

Esquema 4: ciclo de vida del Plasmodium spp.

Las manifestaciones clínicas dependen del parásito, del número de parásitos y

del estado inmunitario del paciente. El cuadro clínico característico se resume
básicamente en escalofríos, fiebre y sudoración, asociados a anemia,
leucopenia y posteriormente a esplenomegalia.

El mecanismo de transmisión, en condiciones naturales, se hace mediante los

mosquitos hembra del género anopheles. Otros mecanismos menos frecuentes
son: inoculación directa de sangre con parásitos a través de la placenta, por
transfusión sanguínea, accidentalmente por jeringas contaminadas o por
transplante de órganos. En estos casos sólo aparece el ciclo eritrocítico, sin
existir invasión previa al hígado.

Los antipalúdicos se dividen dependiendo de la etapa del parásito que atacan y

el fin clínico correspondiente.

Esquizonticidas hísticos utilizados en la profilaxis causal: son fármacos que

actúan contra las formas hísticas primarias de plasmodios en hígado, que en
un mes o menos inician la etapa eritrocítica de la infección. Evitan la

12
maduración de los esquizontes hepáticos en el ciclo preeritrocítico, ejemplo:
cloroguanida (proguanil), utilizado para la profilaxis causal del paludismo por
P. falciparum.

Esquizonticidas hísticos utilizados para evitar recaídas: los fármacos actúan

en las formas histológicas latentes de P. vivax y P. ovale que persisten
después de que pasaron a la circulación las formas hísticas primarias. Las
formas hísticas latentes producen el paludismo recidivante o recaídas, meses o
años después de la infección inicial. La primaquina es el fármaco prototipo
reservado para evitar recaídas.

Esquizonticidas hemáticos utilizados en la curación clínica y la supresión:

actúan en las etapas eritrocíticas asexuadas de los parásitos del paludismo
para interrumpir la esquizogonia
Los medicamentos en cuestión pueden dividirse en dos grupos. Los de acción
rápida, incluyen los clásicos alcaloides antipalúdicos como: cloroquina,
quinina y sus derivados similares, quinidina, mefloquina, halofantrina, y los
de acción más lenta, como la pirimetamina, cloroguanida y antibióticos
antipalúdicos, éstos preparados más a menudo se utilizan junto con
equivalentes de acción más rápida.

Se considera que el Plasmodio es resistente una droga cuando el parásito

sobrevive a concentraciones del fármaco que previamente lo eliminaban o
prevenían su multiplicación. La resistencia a la cloroquina está descripta
fundamentalmente para el P. falciparum. Para el P. vivax se ha reportado
resistencia a la primaquina, pirimetamina y sulfas fundamentalmente, y en
menor medida a la cloroquina. No se ha observado resistencia del P. ovale y P.
malariae a la cloroquina.

4.2 Subclase piroplasmia

4.2.1 Babesia:

La babesiosis, causada ya sea por Babesia microcoti o B. divergens, es una

zoonosis transmitida por garrapatas, que superficialmente se parece a la
malaria, ya que los parásitos invaden los eritrocitos produciendo una
enfermedad febril, hemólisis y hemoglobinuria. Esta infección por lo general es
leve y auto limitada, pero puede ser grave o incluso mortal en los individuos sin
bazo o severamente inmunocomprometidos. Actualmente la terapia
recomendada es con una combinación de clindamicina y quinina para la
enfermedad severa, y la combinación de azitromicina y atovacuona para
infecciones leves o moderadas.

4.3 Diversos géneros del Phylum Microspora

4.3.1 Microsporidium:

Son hongos parásitos eucariotas unicelulares que forman esporas que pueden
causar una serie de síndromes y enfermedades, incluyendo diarrea en
individuos inmunocomprometidos. Las infecciones por microsporidios del

13
género Encephalitozoon, incluyendo E. Hellum, E. intestinalis y E. cuniculi, han
sido tratados con éxito con albendazol, un derivado de bencimidazol inhibidor
de la polimerización de tubulina. Las personas inmunocomprometidas con
microsporidiosis intestinal por E. bieneusi (que no responde tan bien al
albendazol) han sido tratadas con éxito con el antibiótico fumagilina.

DROGAS ANTIPROTOZOARIAS
I. Anfotericina B

La farmacodinamia, farmacocinética y la toxicología de la anfotericina B se

presentan en el cuadernillo de drogas antimicóticas. Sólo aquellas
características de la droga pertinente para su uso en la leishmaniosis se
describen aquí.

La anfotericina B liposomal fue aprobada para el tratamiento de la

leishmaniosis visceral. Es un agente muy eficaz que cura > 90 % de los casos
de leishmaniosis visceral y se ha convertido en el fármaco de elección para los
casos resistentes al antimonio. Se considera un fármaco de segunda línea para
la leishmaniosis cutánea o mucosa, donde ha demostrado ser eficaz para el
tratamiento de pacientes inmunocomprometidos.
El mecanismo de acción de la anfotericina B contra la Leishmania es similar a
la base de las actividades antifúngicas de la droga. Leishmania tiene una
composición de esteroles similar a patógenos fúngicos y el fármaco se une a
estos. Después de casi 30 años de uso, aún no se han reportado casos de
resistencia significativa a la droga.

II. Eflornitina

Eflornitina es un inhibidor irreversible, que se une covalentemente, a la enzima

ornitina decarboxilasa. Esta enzima cataliza y limita el primer paso en la
biosíntesis de las poliaminas (Esquema 5).

Eflornitina
Ornitina
decarboxilas

Ornitina Putrescina Espermidina

Crecimiento
y división
celular

Esquema 5: Mecanismo de acción de eflornitina

14
Estos compuestos, como putrescina, espermidina, y en los mamíferos,
espermina, son requeridos para la división celular y para la diferenciación
normal de las células. En los tripanosomas, la espermidina además, se
requiere para la síntesis de tripanotión, que es un conjugado de espermidina y
glutatión que reemplaza muchas de las funciones de glutatión en las células del
parásito.

El déficit de estas sustancias genera que los parásitos se transformen en las

formas cortas, que no se replican y que además son incapaces de sintetizar las
glicoproteínas variables de superficie, pudiendo ser removidas por el sistema
inmune.
Dado que en los seres humanos, eflornitina es rápidamente metabolizado con
una vida media corta y que el parásito no puede metabolizarla con suficiente
rapidez, el fármaco daña preferentemente el parásito.

La eflornitina actualmente se usa para tratar la fase tardía de la tripanosomiasis

por T. brucei gambiense, ya que es ineficaz para la tripanosomiasis de África
Oriental. La eflornitina es a la vez más segura y más eficaz que el melarsoprol
para la fase tardía de la enfermedad del sueño gambiense.

La eflornitina se administra por infusión intravenosa. El fármaco no se une a las

proteínas plasmáticas, pero se distribuye bien y penetra en el líquido
cefalorraquídeo. Más del 80 % de la droga se elimina por riñón en forma
inalterada.

Las dosis terapéuticas de eflornitina son grandes y requieren la

coadministración de grandes volúmenes de líquidos por vía intravenosa. Esto
plantea limitaciones prácticas significativas en lugares remotos y puede causar
sobrecarga de fluidos en pacientes susceptibles. La eflornitina causa
reacciones adversas en la mayoría de los pacientes tratados, que
generalmente son reversibles con la retirada del fármaco. Las reacciones más
frecuentemente reportadas son dolor abdominal y cefalea, seguidas por
reacciones en los sitios de inyección. Las reacciones más graves aunque
menos frecuentes son fiebre, trombocitopenia, convulsiones y diarrea. Con los
tratamientos prolongados puede ocurrir pérdida de audición reversible.

III. 8-hidroxiquinolinas

El 8-hidroxiquinolina iodoquinol halogenado (diiodohidroxiquina) y el

clioquinol (iodoclorhidroxiquina) se han utilizado como agentes luminales para
eliminar la colonización intestinal por E. histolytica. Iodoquinol es el más seguro
de los dos agentes y se utiliza por vía oral.
Ambos compuestos actúan por quelación de iones ferrosos esenciales para el
metabolismo de los parásitos.

Estos fármacos son pobremente absorbidos desde el tracto gastrointestinal. La

mayor parte de una dosis oral se excreta en las heces. Puede ocurrir absorción
sistémica que genera aumento de las concentraciones de iodo en sangre. Las
drogas se distribuyen en los tejidos. El iodo libre y los metabolitos conjugados

15
con glucurónido y sulfato aparecen posteriormente en la orina. Las porciones
no absorbidas se eliminan en las heces.

Cuando se utilizan en las dosis apropiadas y la duración de la terapia no es

mayor a los 20 días, los efectos adversos son poco frecuentes. La reacción
tóxica más importante, que se ha atribuido principalmente al clioquinol, es la
neuropatía mielo-óptica subaguda. La administración de iodoquinol en altas
dosis en niños con diarrea crónica se ha asociado con atrofia óptica y pérdida
permanente de la visión.
Dado que estos compuestos contienen iodo, los pacientes pueden presentar
iodismo cutáneo manifestado por: forunculosis generalizada, reacciones
papulosas y pustulosas, erupciones acneiformes, bullas, vegetaciones o
Iododermas tuberosos, urticaria y prurito. Además los pacientes pueden
presentar: efectos gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos, diarrea,
calambres abdominales, prurito anal), fiebre, escalofríos, cefaleas, vértigo y
agrandamiento de la tiroides

Debido a su perfil de efectos adversos, se prefiere el empleo de paromomicina

como agente para tratar la amibiasis luminal, sin embargo. Iodoquinol se utiliza
en combinación con metronidazol para tratar a individuos con colitis amebiana
o absceso hepático amebiano, pero también puede ser utilizado como agente
único en pacientes asintomáticos infectados con E. histolytica.

IV. Nitroimidazoles:

Pertenecen a este grupo el Metronidazol, el Secnidazol, el Tinidazol y el

Ornidazol siendo el primero la droga patrón. Este grupo tiene indicaciones
antiparasitarias y contra bacterias anaerobias patógenas. Su farmacodinamia,
farmacocinética y reacciones adversas serán descriptas en el cuadernillo
correspondiente.
Aquí se describirán brevemente sus acciones terapéuticas.

El Metronidazol y los nitroimidazoles relacionados son activos in vitro contra

una amplia variedad de parásitos protozoos anaerobios y bacterias
anaeróbicas. El compuesto es directamente trichomonicida. La droga también
tiene una potente actividad amebicida contra E. histolytica. Los trofozoitos de
G. lamblia también se ven afectados por el metronidazol. El metronidazol
manifiesta actividad antibacteriana contra todos los cocos anaerobios, los
bacilos Gram negativos anaerobios y los bacilos Gram positivos anaeróbicos
formadores de esporas. Los bacilos Gram positivos no esporulados a menudo
son resistentes, como así también los son las bacterias aerobias y anaerobias
facultativas.

El metronidazol es clínicamente efectivo en tricomoniasis, amebiasis, giardiasis

y en una variedad de infecciones causadas por bacterias anaerobias
obligadas, incluyendo Bacteroides, Clostridium y bacterias microaerofílicas
tales como Helicobacter y Campylobacter spp.

El Benznidazol, otro derivado de 5-nitroimidazol, es eficaz en la enfermedad

de Chagas aguda.

16
 V. Nitrofuranos:

Furazolidona es un derivado nitrofurano utilizado como tratamiento alternativo

para la giardiasis. La furazolidona está disponible en forma líquida útil para
niños pequeños.

Nifurtimox es un derivado nitrofurano activo contra las formas amastigote y

tripomastigote de T. cruzi y T brucei y que puede ser curativo tanto en los
estadíos tempranos como tardíos de la enfermedad.

La farmacodinamia, farmacocinética y reacciones adversas de ambos

compuestos serán descriptas en el cuadernillo correspondiente.

VI. Nitazoxanida:

La nitazoxanida es un agente antiparasitario oral, sintético, de amplio espectro,

que fue sintetizado originalmente en la década de 1980 basado en la estructura
de la niclosamida (antihelmíntico). Se encontró inicialmente que tenía actividad
contra las tenias y los estudios posteriores in vitro sugirieron que era eficaz
contra un número de helmintos intestinales y protozoarios. La nitazoxanida está
aprobada por la FDA para el tratamiento de la criptosporidiosis y giardiasis en
niños.

La nitazoxanida y su metabolito activo, la tizoxanida, inhiben el crecimiento de

esporozoitos y ovocitos de C. parvum e inhiben el crecimiento de los trofozoitos
de G. intestinalis, E. histolytica, y T. vaginalis. También tiene actividad contra
otros protozoos, incluyendo Blastocystis hominis, Isospora belli y Cyclospora
cayetanensis. La nitazoxanida también demostró actividad contra los helmintos
intestinales: Hymenolepis nana, Trichuris trichiura, Áscaris lumbricoides,
Enterobius vermicularis, Ancylostoma duodenale, Strongyloides stercoralis y
Fasciola hepática. También han sido reportados efectos contra algunas
bacterias anaerobias o microaerofílicas, incluyendo Clostridium spp y H. pylori.
La nitazoxanida tendría actividad antiviral y ahora está siendo sometida a
ensayos clínicos para el tratamiento de la hepatitis C.

La nitazoxanida interfiere con la reacción de transferencia de electrones de la

enzima dependiente de PFOR, que es esencial para el metabolismo
anaeróbico en protozoos y especies bacterianas. Un mecanismo propuesto
para la nitazoxanida es el bloqueo de la primera etapa de la cadena PFOR
mediante la inhibición de la unión del piruvato con el cofactor pirofosfato de
tiamina (Esquema 6). Aún no han sido reportados casos de resistencia clínica a
la misma.

Tras la administración oral, la nitazoxanida se hidroliza rápidamente a su

metabolito activo, la tizoxanida, que se somete a conjugación principalmente a
glucurónido tizoxanida. La biodisponibilidad después de una dosis oral es
excelente, y las concentraciones máximas en plasma de los metabolitos se
detectan dentro de 1-4 horas después de la administración del compuesto
original. Tizoxanida se une 99,9 % a las proteínas plasmáticas. Tizoxanida se

17
excreta por orina, bilis y heces. El glucurónido tizoxanida se excreta en la orina
y la bilis.

NITAZOXANIDA

Piruvato + pirofosfato de tiamina

Ferrodoxina

Piruvato:Ferrodoxina Ferrodoxina:NAD NADH

oxidoreductasa oxidoreductasa oxidasa

Ferrodoxina
Membrana del
trozofoíto

Esquema 6: Mecanismo de acción de Nitazoxanida.

Hasta la fecha, los efectos adversos parecen ser raros con nitazoxanida. Se
han reportado dolor abdominal, diarrea, vómitos y dolor de cabeza, además de
un tinte verdoso en la orina de la mayoría de las personas que toman la
nitazoxanida.

VII. Pentamidina

La pentamidina es una diamina aromática de amplio espectro, con actividad

contra varias especies de protozoos patógenos y algunos hongos.

La pentamidina se usa para el tratamiento de la etapa inicial la infección por T.

brucei gambiense. La pentamidina es un agente alternativo para el tratamiento
de la leishmaniosis cutánea. Se ha utilizado para el tratamiento de enfermedad
visceral pero se prefieren los agentes menos tóxicos. La pentamidina también
es un agente alternativo para el tratamiento y la profilaxis de la neumonía
causada por el hongo ascomiceto Pneumocystis jirovecii (anteriormente
conocido como P. carinii) en pacientes inmunocomprometidos, que no toleran a
trimetoprima-sulfametoxazol y no son candidatos a agentes alternativos como
atovacuona o la combinación de clindamicina y primaquina.

El mecanismo de acción de las diamidinas se desconoce. Los compuestos

dicatiónicos parecen mostrar varios efectos en un parásito dado y actuar por
mecanismos dispares en diferentes parásitos. Las diamidinas se concentran en
el interior parasitario a través de un sistema de captación de alta afinidad
dependiente de energía. Las diamidinas hidrofóbicas cargadas positivamente
pueden ejercer sus efectos tripanocidas reaccionando con una variedad de
dianas intracelulares cargadas negativamente. Esto puede generar la
agregación ribosómica, la inhibición de la síntesis de ADN y proteínas, la
inhibición de varias enzimas y la pérdida del cinetoplasto, entre otros efectos.

18
La pentamidina se comercializa para inyección o para su uso como un aerosol

Después de una dosis intravenosa única, la droga desaparece del plasma con
una t 1/2 aparente de varios minutos a unas pocas horas. La t1/2 de eliminación
es muy lenta, con una duración de semanas a meses y la droga se une 70 % a
las proteínas plasmáticas. Este compuesto altamente cargado no se absorbe
bien por vía oral y no atraviesa la barrera hematoencefálica, lo que explica por
qué es ineficaz contra la fase tardía de la tripanosomiasis.
Después de múltiples dosis parenterales, las concentraciones más altas de la
droga se encuentran en hígado, riñón, adrenales y el bazo, mientras que en el
cerebro sólo se encuentran trazas. La inhalación pentamidina en aerosol se
emplea para la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis, el uso esta vía
resulta en poca absorción sistémica y disminución de la toxicidad.

La pentamidina es un agente tóxico, y alrededor del 50 % de los individuos que

reciben el fármaco a las dosis recomendadas muestra algún efecto adverso. La
administración intravenosa de pentamidina puede estar asociada con
hipotensión, taquicardia y cefalea. Estos efectos son probablemente
secundarios a la capacidad de pentamidina de unirse a receptores de
imidazolina y se pueden mejorar disminuyendo la velocidad de la infusión. Las
diamidinas fueron diseñadas originalmente para su uso como hipoglucemiantes
y pentamidina conserva esa propiedad. La hipoglucemia, que puede ser
potencialmente mortal, puede ocurrir en cualquier momento durante el
tratamiento, incluso tras semanas en terapia. La supervisión estricta de la
glucemia es clave. Paradójicamente, en algunos pacientes se han observado
pancreatitis, hiperglucemia, y el desarrollo de diabetes dependiente de insulina.
La pentamidina es nefrotóxica (~ 25 % de los pacientes tratados muestran
signos de disfunción renal). Otros efectos adversos incluyen erupciones
cutáneas, tromboflebitis, anemia, neutropenia y elevación de las enzimas
hepáticas. La administración intramuscular de pentamidina, aunque es eficaz,
se asocia con el desarrollo de abscesos en el sitio de la inyección. Pentamidina
en aerosol se asocia con pocos eventos adversos.

Dentro de las drogas antiprotozoarias, describiremos a un grupo en particular

que son las

DROGAS ANTIPALÚDICAS
Desarrollaremos aquí las drogas más relevantes.

Los organismos susceptibles para cada droga se describen en la siguiente

tabla (Tabla 1)

Tabla 1: Indicaciones de algunas drogas utilizadas en el paludismo

DROGA EFICACIA COMPROBADA INAFICAZ PARA
Formas eritrocíticas Estadíos extraeritrocitarios
asexuadas del P. vivax y de de los plasmodios.
Cloroquina cepas susceptibles del P.
falciparum.
Gametocitos del P. vivax.

19
 Formas eritrocíticas
asexuadas del P. falciparum y
Mefloquina
P. vivax resistentes a
cloroquina
Gametocitos del P. vivax y P.
malariae.
Formas eritrocíticas
asexuadas de los cuatro
Quinina
plasmodios.
Infecciones por P. falciparum,
resistente a la Cloroquina y
otros fármacos.
Recaídas de los P. vivax y P.
ovale.
Primaquina Formas exoeritrocitarias de P.
falciparum y P. vivax
Infecciones por P. falciparum
resistente a la Cloroquina.
Pirimetamina Formas eritrocíticas
asexuadas de los cuatro
plasmodios.
Formas hepáticas y
gametocíticas de P.
falciparum y formas latentes
tisulares de P. ovale
Esporozoitos o formas pre-
eritrocíticas de los cuatro
plasmodios.
Estadíos eritrocíticos del P.
vivax.
Formas asexuadas
sanguíneas del P.
falciparum.
Ataques palúdicos primarios
agudos.
Cura radical de las
infecciones por P. vivax

Los mecanismos de acción propuestos para cada droga se describen en la

siguiente tabla (Tabla 2)

Tabla 2: mecanismos de acción propuestos para las drogas

DROGA MECANISMO DE ACCIÓN
Cloroquina Interfieren con la desintoxicación del hemo parasitario (que
Mefloquina en su metabolismo produce radicales libres), generando
daño oxidativo a las membranas, las proteasas digestivas y
Quinina otras biomoléculas importantes
La primaquina se puede convertir a intermediarios
electrofílicos que actúan como mediadores en la reacciones
Primaquina de oxido-reducción. Esto generaría especies reactivas de
oxígeno que interferirían con el transporte de electrones
mitocondrial en el parásito.
Inhibe el pasaje de dihidrofolato a tetrahidrofolato , por
inhibición de la enzima dihidrofolato reductasa
+ sulfonamidas: inhibe la síntesis de ácido dihidropteroico a
Pirimetamina
partir del ácido p- aminobenzoico por la inhibición de la
dihidropteroato sintetasa (paso metabólico previo a la
síntesis de dihidrofolato)

A continuación se describen la farmacocinética, reacciones adversas y

precauciones a tener con cada una de las drogas descriptas anteriormente

I. Cloroquina

20
Tiene buena absorción. Presenta un secuestro intenso en tejidos y, en
particular, hígado, bazo, riñones, pulmones, tejidos que contengan melanina y,
en menor extensión cerebro y médula espinal. La depuración renal constituye
la mitad de su eliminación sistémica total, la excreción aumenta al acidificar la
orina. La t1/2 terminal es de 30 a 60 días y es posible detectar huellas del
medicamento en la orina años después de haber sido administrado con fines
terapéuticos. Dada su unión extensa a tejidos, se necesita una dosis inicial de
saturación para lograr cifras plasmáticas eficaces.

Después de la administración parenteral junto con la salida lenta de cloroquina

desde un pequeño compartimiento central, puede ocasionar concentraciones
altas en plasma potencialmente letales, por un lapso transitorio. Por tal razón la
cloroquina se administra en forma lenta, por goteo intravenoso constante o en
fracciones pequeñas, por vía subcutánea o intramuscular. La toxicidad aguda
suele surgir cuando se administran dosis terapéuticas o altas con demasiada
rapidez por vía intravenosa. Las manifestaciones tóxicas afectan
fundamentalmente al aparato cardiovascular y comprende hipotensión,
vasodilatación, supresión de la función miocárdica, anormalidades
electrocardiográficas y al final, paro cardiaco.

Las dosis orales de cloroquina contra un ataque palúdico pueden ocasionar

alteraciones gastrointestinales, cefaleas leves transitorias, alteraciones visuales
y urticaria. La administración duradera de dosis supresoras a veces causan
efectos adversos como cefalea, visión borrosa, diplopía, erupciones cutáneas
liquenoides, aclaramiento del color del cabello, ensanchamiento del intervalo
QRS y anormalidades de la onda T. Todas las complicaciones anteriores
suelen ser leves y desaparecen poco después de interrumpir el fármaco.

Siempre hay que esperar para la acción de la cloroquina 7 días contados a

partir del primer día de iniciado el tratamiento. Se han señalado casos
infrecuentes de hemólisis y discrasias sanguíneas. También puede manchar el
lecho ungueal y las mucosas. Puede precipitar un ataque agudo de psoriasis.
Si aparecen alteraciones hematológicas el tratamiento debe ser suspendido.
No se debe emplear en embarazadas, y la lactancia debe suspenderse.

II. Diaminopiridinas

Incluye a los antifolatos pirimetamina y al fansidar, combinación de

pirimetamina con la sulfonamida de larga acción sulfadoxina. La pirimetamina
por vía oral se absorbe de forma lenta y completa. Se acumula en riñones,
pulmones, hígado y bazo, y se elimina con lentitud. La t1/2 en plasma es de 80 a
95 h.

Las dosis de pirimetamina sola, como antipalúdico, ocasionan poca toxicidad

salvo en casos infrecuentes de erupciones cutáneas y depresión
hematopoyética. Las cantidades excesivas generan una anemia megaloblástica
similar a la de la deficiencia de ácido fólico, que involuciona fácilmente al
interrumpir el uso del fármaco o con la administración de ácido folínico.

Las sulfonamidas son las que generan la toxicidad que surge con la

21
administración conjunta de estos antifolatos. La combinación pirimetamina-
sulfadoxina no se recomienda como profilaxis antipalúdica porque entre 1:5000
a 1:8000 personas presentan reacciones cutáneas graves y a veces mortales,
como eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica. La pirimetamina-sulfadoxina está contraindicada en
personas con reacciones previas a sulfonamidas, mujeres que dan de mamar y
niños menores de 2 meses de edad.

III. Mefloquina

La mefloquina es oral, porque los preparados parenterales causan reacciones

locales intensas. Una vez ingerida se absorbe de manera satisfactoria, proceso
estimulado por la presencia de alimento. Posee extensa circulación entero
hepática, se distribuye de forma amplia, fuertemente unida a proteínas
plasmáticas (98 %), se elimina con lentitud, con una t1/2 terminal de unos 20
días. Se excreta por heces y bilis, sólo cantidades muy pequeñas de este
fármaco aparecen en orina.

En general es un fármaco bien tolerado. Se presentan a menudo reacciones

adversas como náuseas, vómitos tardíos, dolor abdominal, diarreas, disforia y
mareos, que muestran con frecuencia relación con la dosis y que desaparecen
de modo espontáneo y a veces es difícil diferenciarlas del cuadro clínico del
paludismo. Los signos de toxicidad en el sistema nervioso central (SNC) se
observan en casi la mitad de las personas que reciben el fármaco: mareos,
ataxia, cefalea, alteraciones de la función motora o en el nivel de conciencia,
perturbaciones visuales y auditivas que desaparecen espontáneamente y
suelen ser leves. Debido a que la mefloquina posee vida media larga, los
efectos indeseables pueden presentarse tardíamente (a las 2 ó 3 semanas),
también las dosis elevadas influyen en la incidencia de algunos efectos
secundarios.
Se debe evitar su uso en embarazadas y en niños menores de 2 años ó 15 kg.

La administración conjunta de mefloquina con betabloqueantes, antagonistas

cálcicos, digitálicos, antidepresivos, quinidina y quinidina, puede desencadenar
alteraciones cardiovasculares graves. La mefloquina puede reducir los niveles
séricos del ácido valproico.

IV. Primaquina

La primaquina ocasiona hipotensión intensa después de su administración

parenteral, y por ello se utiliza mejor la vía oral. La absorción en el tubo
digestivo es casi completa.

Dosis mayores que las habituales causan a veces molestias epigástricas y

abdominales leves o moderadas en algunos sujetos, las cuales suelen
desaparecer si se ingiere el fármaco con los alimentos. Son menos comunes la
anemia leve, cianosis (metahemoglobinemia) y leucocitosis.
En los individuos con deficiencia de glucosa-6- fosfato deshidrogenasa, se
puede producir fundamentalmente hemólisis intravascular aguda. Puede tener
también efecto sobre la medula ósea y causar leucopenia, anemia y cianosis

22
por metahemoglobinemia. En casos severos pueden ser necesarias
transfusiones de sangre.
La primaquina no se debe administrar en embarazadas y en niños menores de
4 años por el riesgo de hemólisis. Tampoco cuando hay riesgo de
granulocitopenia, incluyendo artritis reumatoidea y lupus eritematoso y en
general, cuando existan daños hematológicos.

La pirimetamina puede aumentar los efectos leucopénicos y trombocitopénicos

de los fármacos depresores de médula, y cuando se administra con los
antagonistas de los folatos existe la posibilidad de anemia megaloblástica.

V. Quinina

Se absorbe rápidamente por vía oral, es degradada extensamente (solo el 5 %

se excreta inalterada en la orina). Se une en alto grado a proteínas
plasmáticas. Tiene una t1/2 de 4-5 hs. Este fármaco alcanza en el líquido
cefalorraquídeo solo 2-5 % de la concentración plasmática, atraviesa la barrera
placentaria y ocasiona daños al feto.

Si se administra repetidamente a dosis terapéuticas completas, surge un

“conjunto” característico de síntomas que dependen de la dosis llamado
cinconismo. En su forma leve aparecen tinnitus, cefalea, náuseas y trastornos
visuales; cuando se continúa con el uso del medicamento o después de
administrar dosis únicas elevadas pueden surgir manifestaciones
gastrointestinales, cardiovasculares y dermatológicas.
A dosis terapéuticas puede causar hiperinsulinemia e hipoglucemia profunda
por sus efectos estimulantes potente en las células pancreáticas β,
complicación que puede ser grave.
Las expresiones usuales de la hipersensibilidad a la quinina son
enrojecimiento, prurito, erupciones cutáneas, fiebre, molestias gástricas,
disnea, zumbido en los oídos y perturbaciones visuales; la forma más común
es la hiperemia extrema de la piel, acompañada de prurito intenso y
generalizado. Con menor frecuencia surgen hemoglobinemia y asma por
quinina.
La quinina puede ocasionar hemólisis leve, en ocasiones sobre todo en sujetos
con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Las soluciones
parenterales de quinina son fuertemente irritantes y por ello no se deben aplicar
por vía subcutánea.

No se debe usar en embarazadas, ni durante la lactancia. Está contraindicada

en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

La quinina tiene interacciones con múltiples fármacos. Los antiácidos

incrementan la absorción de la quinina y su toxicidad. Sin embargo, la quinina
aumenta el efecto de anticoagulantes orales con riesgo de hemorragia. El ácido
fólico reduce el efecto de la quinina. La neostigmina causa reversión del efecto
farmacológico de la quinina. Además, se debe administrar con precaución la
nitroglicerina, cuando se recibe quinina, por la hipotensión postural.

23
 PARTE II: HELMINTOS
Las infecciones por helmintos o parásitos gusanos, afectan a más de dos mil
millones de personas en todo el mundo. En las regiones de pobreza, rurales y
en los trópicos, donde la prevalencia es mayor, la infección simultánea con más
de un tipo de helmintos es común.

Las formas patógenas para los seres humanos son Metazoos y se pueden
clasificar en gusanos redondos (nematodos) y dos tipos de gusanos planos,
trematodos (trematodos) y tenias (cestodos). Estos eucariotas biológicamente
diversos varían con respecto al ciclo de vida, la estructura corporal, el
desarrollo, la fisiología, la localización dentro del huésped y la susceptibilidad a
la quimioterapia. Formas inmaduras invaden a los seres humanos a través de
la piel o el tracto GI y evolucionan en gusanos adultos bien diferenciados con
distribuciones características en los tejidos. Con pocas excepciones, como
Strongyloides y Echinococcus, estos organismos no pueden completar su ciclo
vital y replicarse en el huésped humano para producir crías maduras. Por lo
tanto, la medida de la exposición a estos parásitos dicta el número de parásitos
que infectan al anfitrión, una característica reconocida como intensidad de la
infección, que a su vez determina la morbilidad causada por la infección. En
segundo lugar, cualquier reducción en el número de organismos adultos por la
quimioterapia se mantiene a menos que se produzca la re infección.

Los fármacos antihelmínticos actúan de forma local dentro de los intestinos

causando la expulsión del tracto GI o sistémica de los helmintos. Son drogas
de amplio espectro seguras y efectivas. Sin embargo, la terapia para ciertos
helmintos tisulares, como las filarias, no es plenamente eficaz.
En las zonas endémicas la desparasitación se ha asociado con beneficios para
la salud, incluyendo mejoras en los niveles de hemoglobina, el crecimiento y la
condición física, el rendimiento cognitivo y el estado nutricional.

Como con los protozoos, describiremos brevemente a cada grupo,

mencionando las drogas que se utilizan en el tratamiento de cada uno de ellos
y luego desarrollaremos las drogas que se comercializan en nuestro país.

1. Nematodos (gusanos redondos):

Los principales nematodos parásitos de humanos incluyen los helmintos

transmitidos por el suelo (“HTS” o "geohelmintos") y las filarias.

1.1 Áscaris lumbricoides

Áscaris lumbricoides, conocido como "gusano redondo" parasita un billón o

más personas en todo el mundo. En algunas regiones tropicales, la ascaridiasis
afecta entre el 70 y el 90% de las personas. También se observa en los climas
templados. Las personas se infectan por la ingestión de alimentos o suelos
contaminados con huevos de A. lumbricoides embrionados. Las mayores
cargas de áscaris se producen en niños en edad escolar en los que el parásito

24
puede causar obstrucción intestinal o ascaridiasis hepatobiliar.

Los agentes preferidos para su tratamiento son los bencimidazoles (BZ),

mebendazol y albendazol y el pamoato de pirantelo. La cura con cualquiera
de estos fármacos se puede lograr en casi el 100 % de los casos. En casos
raros, tras la quimioterapia con BZ, los áscaris hiperactivos pueden migrar a
sitios inusuales y causar complicaciones graves, como apendicitis, oclusión de
la vía biliar, obstrucción intestinal y perforación con peritonitis. Por esta razón,
algunos profesionales recomiendan el uso de pirantelo ya que este agente
paraliza los gusanos antes de su expulsión. Para aliviar las complicaciones
obstructivas puede ser necesaria la cirugía. Pirantelo es considerado seguro
para su uso durante el embarazo, mientras que los BZ deben evitarse durante
el primer trimestre.

1.2 Toxocara canis

La toxocariasis es una infección zoonótica causada por el áscaris canino

Toxocara canis, es una helmintiasis común en América del Norte y Europa.
Tres grandes síndromes son causados por la infección por T. canis: larva
migrans visceral (LMV), larva migrans ocular (LMO), y toxocariasis encubierta
(ToxE). La ToxE puede representar una causa subestimada de asma y
convulsiones. El tratamiento específico de LMV se reserva para pacientes con
síntomas severos, persistentes o progresivos. El albendazol es el fármaco de
elección. Por el contrario, la terapia para el tratamiento antihelmíntico de LMO y
ToxE es controvertido. En el caso de LMO, a menudo se indica el tratamiento
quirúrgico, a veces acompañado de esteroides sistémicos o tópicos.

1.3 Anquilostoma

Necator americanus, Ancylostoma duodenale

Estas especies de anquilostomas estrechamente relacionados infectan ~ 1000

millones de personas en países en desarrollo.
N. americanus es la anquilostomiasis predominante en todo el mundo,
especialmente en América, África subsahariana, el sur de China y el sudeste
de Asia, mientras que A. duodenale es endémica en Egipto y norte de la India y
China. La infección también se produce en las minas y grandes túneles de
montaña, por lo tanto, se conocen como “enfermedad de los mineros” y
“enfermedad del túnel”. Las larvas de anquilostoma viven en los suelos y
penetrar la piel expuesta. Después de llegar a los pulmones, las larvas migran
a la cavidad oral donde son tragadas. Después de unirse a la mucosa del
intestino delgado, los gusanos adultos se alimentan de la sangre del huésped.
Hay una relación general entre el número de parásitos intestinales (carga), el
recuento de huevos fecales y la pérdida de sangre fecal. En los individuos con
reservas de hierro bajas, la correlación se extiende a la carga de
anquilostomiasis y el grado de anemia por deficiencia de hierro. Las infecciones
por anquilostoma ocurren mayormente en adultos.

El albendazol es el agente de primera elección contra ambos A. duodenale y

N. americanus. Esta droga tiene como ventaja la actividad contra otros

25
nematodos gastrointestinales. También puede utilizarse mebendazol.
Albendazol oral también es el fármaco de elección para el tratamiento de larva
migrans cutánea, que se debe más comúnmente a la migración por la piel de
larvas del anquilostoma canino, A. braziliense. Ivermectina oral o tiabendazol
tópico también pueden ser utilizados.

1.4 Trichuris trichiura

La infección por Trichuris (triquina) afecta alrededor de 1000 millones de

personas en países en desarrollo. Se adquiere por la ingestión de huevos
embrionados. En los niños, la carga de helmintos Trichuris puede provocar
colitis, síndrome disentérico y prolapso rectal.

Mebendazol y albendazol son los fármacos más eficaces para el tratamiento

de la triquina. Ambos fármacos proporcionan reducciones significativas en la
carga de helmintos incluso cuando se utilizan en una dosis única. Sin embargo,
la terapia de dosis única con cualquiera de los fármacos es a menudo ineficaz
para lograr la "cura" (es decir, la eliminación total de la carga), por lo que se
requiere típicamente un curso de 3 días de la terapia.

1.5 Strongyloides stercoralis

S. stercoralis, a veces llamada lombriz enana, es casi único entre los helmintos
en ser capaz de completar su ciclo vital en el huésped humano. El organismo
infecta 30-100.000.000 personas en el mundo, con más frecuencia en las
zonas tropicales y otros lugares cálidos y húmedos. También se encuentra en
individuos institucionalizados que viven en condiciones insalubres y en los
inmigrantes, viajeros y militares que viven en las zonas endémicas.

Las larvas infectantes que se encuentran en el suelo contaminado con materia

fecal, penetran en la piel o las membranas mucosas, viajan a los pulmones y
finalmente maduran en gusanos adultos en el intestino delgado, donde residen.
Muchas personas infectadas son asintomáticas, pero algunos manifiestan
erupciones de la piel, síntomas gastrointestinales inespecíficos y tos.
La enfermedad diseminada, potencialmente mortal, conocida como síndrome
de hiperinfección, puede ocurrir en personas inmunodeprimidas, incluso
décadas después de la infección inicial, cuando la replicación del parásito en el
intestino delgado no es desactivada por una respuesta inmune competente. La
ivermectina es el fármaco de elección para el tratamiento de la
estrongiloidiasis. La hiperinfección puede requerir un tratamiento prolongado o
repetido. Los BZ muestran son menos eficaces que la ivermectina.

1.6 Enterobius Vermicularis

Enterobius, la “lombriz intestinal”, es una de las infecciones más comunes de

helmintos en los climas templados. A pesar de que este parásito rara vez causa
complicaciones serias, el prurito en la región perianal y perineal puede ser
intenso, y el rascado puede causar una infección secundaria. En las mujeres,
los gusanos pueden pasear en el tracto genital y penetrar en la cavidad
peritoneal, pudiendo generar salpingitis o incluso peritonitis. Debido a que la

26
infección se propaga fácilmente a través de los miembros de una familia,
escuela o institución, el médico debe decidir si se debe tratar a todas las
personas en contacto cercano con una persona infectada. Puede ser requerido
más de un curso de terapia.

El pamoato de pirantelo, mebendazol y albendazol y son muy eficaces.

Dosis orales únicas de cada uno deben repetirse después de 2 semanas.
Cuando su uso se combina con normas de higiene personal, puede ser
obtenida una proporción muy alta de curación. El tratamiento es simple y casi
desprovisto de efectos secundarios.

1.7 Trichinella spiralis

T. spiralis es un parásito zoonótico. La triquinosis generalmente es causada por

el consumo de carne de cerdo sub o sin cocinar. Cuando son liberadas por el
contenido ácido del estómago, las larvas enquistadas maduran en gusanos
adultos en el intestino. Los adultos entonces, producen larvas infecciosas que
invaden los tejidos, especialmente el músculo esquelético y el corazón. La
infección severa puede ser mortal, pero más típicamente causa dolor muscular
marcado y complicaciones cardíacas. Afortunadamente, la infección es
fácilmente prevenible. Toda la carne se debe cocinar a fondo antes de ser
comida. Las larvas enquistadas mueren por la exposición al calor de 60° C
durante 5 minutos.

El albendazol y mebendazol son eficaces contra las formas intestinales de T.

spiralis que están presentes en la infección temprana. La eficacia de estos
agentes o cualquier agente antihelmíntico sobre las larvas que han migrado al
músculo es cuestionable.

1.8 Filariasis Linfática

Wuchereria bancrofti, Brugia Malayi y B. Timori

Los gusanos adultos que causan filariasis linfática humana (FL) habitan en los
vasos linfáticos. La transmisión se produce a través de la picadura de
mosquitos infectados. Cerca del 90 % de los casos se deben a W. bancrofti, la
mayor parte del resto se deben a la B. malayi. Las principales regiones
endémicas son el África subsahariana, el subcontinente indio, el sudeste de
Asia y la región del Pacífico y en cuatro países tropicales de América (Haití,
República Dominicana, Guyana y Brasil).
La reacción del huésped a los gusanos adultos inicialmente causan inflamación
linfática que se manifiesta por fiebre, linfangitis y linfadenitis. Esto puede
progresar a la obstrucción linfática y es a menudo exacerbado por ataques
secundarios de celulitis bacteriana, lo que lleva a linfedema que se manifiesta
por hidrocele y elefantiasis. En algunas personas también ocurre una reacción
inmune acentuada a microfilarias, denominada eosinofilia pulmonar tropical.

El Programa Global para la Eliminación de la FL recomienda que todas las

personas en situación de riesgo se traten una vez al año con una combinación
oral de dos fármacos el dietilcarbamato (DEC) por su efecto sobre micro y

27
macrofilaras, en combinación con albendazol para aumentar la actividad sobre
macrofilaras. En muchas partes de África subsahariana y Yemen, donde son
co-endémicas la loiasis o la oncocercosis, se recomienda el uso de
ivermectina en reemplazo de DEC. Ambas drogas disminuyen la microfilarias
circulantes en sujetos infectados, lo que reduciría la probabilidad de que los
mosquitos transmitan FL a otros individuos.
Aunque la quimioterapia disminuye la incidencia de linfangitis filaria, no está
claro si se revierte el daño linfático u otras manifestaciones crónicas de la FL.
En la elefantiasis de larga data, se pueden requerir medidas quirúrgicas para
mejorar el drenaje linfático y eliminar el tejido redundante.

1.9 Loa loa

L. loa (loiasis) es un parásito filarial que migra en tejidos, y que se encuentra en

grandes regiones de los ríos de África central y occidental. El parásito se
transmite por moscas de venado. Los gusanos adultos residen en los tejidos
subcutáneos y la infección pueden ser reconocida cuando estos gusanos
migran causando inflamaciones subcutáneas episódicas y transitorias
"Calabar”. Los gusanos adultos también pueden pasar a través de la
esclerótica, causando "gusano ocular”. En raras ocasiones, se producen
encefalopatía, cardiopatía o nefropatía sobre todo en pacientes con alta carga
parasitaria que reciben tratamiento quimioterápico.

El DEC actualmente es el mejor fármaco para el tratamiento de loiasis, pero es

aconsejable comenzar con una dosis inicial pequeña para disminuir reacciones
en el huésped que resultan de la destrucción de microfilarias. Para mejorar las
reacciones agudas post-tratamiento se pueden administrar glucocorticoides.

1.10 Onchocerca volvulus

Transmitida por la mosca negra cerca de arroyos y ríos caudalosos, O. volvulus

infecta a personas en África subsahariana, Yemen, México, Guatemala,
Ecuador, Colombia, Venezuela y Brasil, causando oncocercosis o “ceguera de
los ríos”. Las reacciones inflamatorias, principalmente hacia las microfilarias en
lugar de los gusanos adultos, afectan a los tejidos subcutáneos, los ganglios
linfáticos y los ojos. La oncocercosis es una causa muy importante de ceguera
infecciosa en todo el mundo y es consecuencia de la destrucción de
microfilarias acumuladas en los ojos, un proceso que evoluciona a lo largo de
décadas. .

La ivermectina es el fármaco de elección para el control y tratamiento de la

oncocercosis. El tratamiento elimina a las microfilarias de los tejidos, impide el
desarrollo de ceguera, e interrumpe la transmisión. También da lugar una
disminución de la producción de microfilarias en el útero de los gusanos
hembras.

1.11 Dracunculus medinensis

Conocido como dragón de guinea o gusano Medina, este parásito provoca la

dracunculiasis, una infección < 5.000 casos a partir de 2009, la mayoría de los

28
cuales ocurrieron en la zona rural de Sudán, Ghana y Malí. Las personas se
infectan al beber agua que contiene copépodos que transportan las larvas
infectantes. Después de alrededor de 1 año, los gusanos hembras adultos
migran y emergen a través de la piel, generalmente en las piernas o los pies.

No hay antihelmíntico eficaz para el tratamiento de la infección por D.

medinensis. El metronidazol puede proporcionar alivio sintomático y funcional,
facilitando la eliminación del gusano a través de la supresión indirecta de las
respuestas inflamatorias del huésped.

2. Cestodos (gusanos planos)

2.1 Taenia saginata

Los seres humanos son los huéspedes definitivos para Taenia saginata,
conocida como la tenia de vaca. Esta forma más común de la tenia se detecta
por lo general después del paso de la proglótide desde el intestino. Es
cosmopolita, y se producen con más frecuencia en el África subsahariana,
Oriente Medio y América, donde se consume carne cruda o poco cocida. La
cocción de la carne a 60° C durante > 5 minutos, previene esta infección que
rara vez produce enfermedad clínica grave.

El praziquantel es el fármaco de elección para el tratamiento de la infección

por T. saginata, aunque también se pueden utilizar niclosamida. Ambos
medicamentos son muy eficaces, fáciles de administrar y relativamente libres
de efectos secundarios. La evaluación de la cura puede ser difícil debido a que
los segmentos, así como escólex por lo general se expulsan en un estado
parcialmente digerido.

2.2 Taenia solium

Taenia solium o tenia del cerdo, también tiene una distribución cosmopolita.
Este cestodo causa dos tipos de infección. La forma intestinal con tenias
adultas, causada por el consumo de carne mal cocida, que contiene cisticercos,
o más comúnmente por transmisión fecal-oral de huevos infectivos de T. solium
de otro huésped humano infectado. La cisticercosis, es la forma sistémica y
mucho más peligrosa que suele coexistir con la forma intestinal, y es causada
por formas larvales invasoras del parásito. La infección sistémica se produce
por la ingestión de material infeccioso con contaminación fecal o por los
huevos liberados desde un segmento grávido que pasan hacia el duodeno,
donde se digieren las capas externas. En cualquier caso, se da por el acceso
de las larvas a la circulación y los tejidos, exactamente como en su ciclo en el
huésped intermediario (por lo general el cerdo). La gravedad de la enfermedad
resultante depende del tejido particular implicado. La invasión del cerebro
(neurocisticercosis) es común y peligrosa, pudiendo generar epilepsia,
meningitis y aumento de la presión intracraneal, en función de las reacciones
inflamatorias a los cisticercos y/o su tamaño y ubicación.

Niclosamida es la droga preferida para el tratamiento de las infecciones

intestinales con T. solium, ya que no tendrá ningún efecto sobre la

29
neurocisticercosis oculta. El albendazol es el fármaco de elección para el
tratamiento de la cisticercosis. La quimioterapia para el tratamiento de la
neurocisticercosis es controvertida, siendo apropiada sólo cuando se dirige a
los cisticercos vivos y no en contra de los cisticercos muertos o moribundos (se
demuestra con el uso de contraste en la neuroimagen) o en lugares donde las
imágenes cerebrales revelan un gran carga de parásitos. El tratamiento previo
con glucocorticoides es muy recomendable en esta situación para minimizar las
reacciones inflamatorias tras la muerte de los parásitos.

2.3 Diphyllobothrium Latum

Diphyllobothrium latum, la tenia de los peces, se encuentra más comúnmente

en los ríos y lagos del hemisferio norte. El consumo de pescado infestado
insuficientemente cocido introduce las larvas en el intestino humano. Las larvas
pueden convertirse en gusanos adultos de hasta 25 m de largo. La mayoría de
los individuos infectados son asintomáticos. Las manifestaciones más
frecuentes incluyen síntomas abdominales y pérdida de peso. Debido a una
deficiencia de la vitamina B12 (tomada por el parásito) se desarrolla anemia
megaloblástica.

La terapia con praziquantel elimina fácilmente al gusano y asegura la remisión

hematológica.

2.4 Hymenolepis Nana

Hymenolepis nana, la tenia enana, es la tenia más pequeña y más común que
parasita a los humanos. La infección con este cestodo cosmopolita, es más
frecuente en las zonas tropicales que en climas templados, y es más común
entre los niños institucionalizados. H. nana es el único cestodo que puede
desarrollarse a partir de óvulos para madurar adultos en los seres humanos sin
un huésped intermediario. Los cisticercos se desarrollan en las vellosidades del
intestino y luego recuperan el acceso a la luz intestinal donde las larvas
maduran hasta convertirse en adultos. El tratamiento, por lo tanto, debe
adaptarse a este ciclo de autoinfección.

El praziquantel es eficaz contra las infecciones por H. nana, pero por lo

general se requieren dosis más altas que las usadas para otras infecciones por
tenias. Además, la terapia puede tener que ser repetida.

2.5 Echinococcus Especies

Los seres humanos constituyen uno de varios huéspedes intermediarios para

las larvas de las especies de Echinococcus que causan formas "quísticas" (E.
granulosus) y "alveolares" (E. multilocularis y E. vogeli) de la hidatidosis. Los
perros y cánidos relacionados son huéspedes definitivos para estas tenias. Los
huevos de parásitos que se encuentran en las heces caninas son una
importante causa mundial de la enfermedad asociada en el ganado (por
ejemplo, ovejas y cabras). E. granulosus produce quistes de crecimiento lento
uniloculares, con mayor frecuencia en el hígado y el pulmón, mientras que E.

30
multilocularis produce quistes multiloculares invasivos, predominantemente en
los mismos órganos. La eliminación quirúrgica de los quistes es el tratamiento
preferido, pero el derrame de los quistes rotos puede propagar la enfermedad a
otros órganos.

Regímenes prolongados de albendazol, ya sea solo o como complemento de

la cirugía presentan algún beneficio. Sin embargo, algunos pacientes no se
curan a pesar de múltiples ciclos de tratamiento, especialmente en la
equinococosis alveolar, donde se puede requerir terapia de por vida con
albendazol. El tratamiento de perros infectados con praziquantel erradica los
gusanos adultos e interrumpe la transmisión de estas infecciones. En el
período perioperatorio se debe administrar bencimidazol.

3. Trematodos

3.1 Schistosoma haematobium, Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum

Estas son las principales especies de trematodos de la sangre que causan

esquistosomiasis humana; especies menos comunes son Schistosoma
intercalatum y Schistosoma mekongi. La infección afecta a más de 200
millones de personas y más de 700 millones están en riesgo. En América, la
esquistosomiasis se produce en Brasil, Surinam, Venezuela y algunas islas del
Caribe (S. mansoni), gran parte de África y la Península Arábiga (S. mansoni y
S. haematobium), China, Filipinas e Indonesia (S. japonicum). Los caracoles de
agua dulce infectados actúan como huéspedes intermediarios para la
transmisión de la infección, que continúa propagándose a medida que
aumentan la agricultura y los recursos hídricos. Como la mayoría de las
infecciones por helmintos, las manifestaciones clínicas de la esquistosomiasis
se correlacionan generalmente con la intensidad de la infección, con la
patología que afecta principalmente el hígado, el bazo y el tracto
gastrointestinal (S. mansoni y S. japonicum) o las vías urinarias y genitales (S.
haematobium). La infección con S. haematobium predispone al carcinoma de
células escamosas en la vejiga. Las infecciones crónicas pueden provocar
derivación porto-sistémica debido a la formación de granulomas y fibrosis
hepática periportal en el hígado.

El praziquantel es el fármaco de elección para el tratamiento de la

esquistosomiasis. El medicamento es seguro y eficaz cuando se administra en
dosis orales únicas o divididas en el mismo día. Aunque no es efectiva
clínicamente contra S. haematobium y S. japonicum, oxamniquina es eficaz
para el tratamiento de las infecciones por S. mansoni, particularmente en
América del Sur. Metrifonato se ha utilizado con gran éxito en el tratamiento
de infecciones por S. haematobium, pero el medicamento no es eficaz contra
S. mansoni y S. japonicum.

3.2 Paragonimus westermani y otras especies de Paragonimus

Duelas pulmonares, incluyendo varias especies de Paragonimus, infectan a los

seres humanos y mamíferos carnívoros. P. westermani es el más común. Los
parásitos se encuentran en Lejano Oriente y en los continentes de África y

31
Sudamérica. Estos parásitos tienen dos huéspedes intermediarios: caracoles y
crustáceos. Los humanos se infectan comiendo cangrejos crudos o poco
cocidos o cangrejo de río. La enfermedad es causada por reacciones a los
gusanos adultos en los pulmones o en sitios ectópicos.

El praziquantel es eficaz, como lo es el triclabendazol. El bitionol se

considera un agente de segunda línea.

3.3 Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus

Estos trematodos estrechamente relacionados se encuentran en el Lejano

Oriente (C. sinensis "fasciola hepática china" y O. viverrini) y partes de Europa
del Este (O. felineus). Las metacercarias liberadas por peces infectados mal
cocidos maduran en duelas adultas que habitan en el sistema biliar humano.
Las infecciones graves pueden causar enfermedad obstructiva hepática,
patología inflamatoria de la vesícula biliar asociada con colangiocarcinoma y
pancreatitis obstructiva.

La terapia con praziquantel es muy eficaz contra estos parásitos.

3.4 Fasciola hepática

Los humanos se infectan sólo accidentalmente con F. hepática, la duela

hepática afecta a los rumiantes herbívoros como vacas y ovejas. Comer
plantas de agua dulce contaminadas, como el berro, inicia la infección. Las
larvas migratorias penetran en el intestino, invaden el hígado desde el
peritoneo, y finalmente residen en el tracto biliar. La enfermedad aguda se
caracteriza por fiebre, urticaria y síntomas abdominales, mientras que la
infección crónica se asemeja a la causada por otros trematodos hepáticos.

El triclabendazol es el fármaco de elección para el tratamiento de la

fascioliasis.

3.5 Fasciolopsis Buski, Heterophyes Heterophyes, Metagonimus yokogawai,

Nanophyetus salmincola

Tras la ingesta de castañas de agua contaminadas y otros tipos de cardos en el

sudeste de Asia, F. buski es uno de los mayores parásitos causantes de la
infección humana. Los pescados poco cocinados transmiten la infección junto
con otros trematodos GI, mucho más pequeños que se distribuyen
ampliamente geográficamente. Los síntomas abdominales producidos por las
reacciones a estos trematodos generalmente son leves, pero infecciones
graves por F. buski pueden causar obstrucción intestinal y peritonitis.

Las infecciones con todos los trematodos intestinales responden bien a la

terapia con praziquantel.

32
 DROGAS ANTIHELMÍNTICAS

I. Bencimidazoles

Los bencimidazoles son agentes antihelmínticos de amplio espectro que actúan

contra parásitos de importancia tanto en la medicina veterinaria como en la
humana. De los cientos de derivados probados, los más útiles
terapéuticamente tienen modificaciones en las posiciones 2 y/o 5 del de anillo
de bencimidazol. Tres compuestos, tiabendazol, mebendazol y albendazol,
son los más utilizados para el tratamiento de las infecciones por helmintos.

Tiabendazol es activo contra una amplia gama de nematodos que infectan el

tracto GI. Sin embargo, su valor clínico ha disminuido notablemente debido a la
toxicidad de tiabendazol con respecto a la de otros fármacos igualmente
eficaces (especialmente sobre el sistema nervioso central, el hígado, las
reacciones de hipersensibilidad y los efectos adversos visuales). Mebendazol
se introdujo para el tratamiento de las infecciones por lombrices intestinales
hace 30 años. El albendazol se ha convertido en el fármaco de elección para el
tratamiento de la cisticercosis y la hidatidosis quística.

El principal mecanismo de acción de los BZ se cree que es la inhibición de la

polimerización de microtúbulos por unión a tubulina. La toxicidad selectiva de
estos agentes contra helmintos resulta de su mayor afinidad por la tubulina del
parásito que para el mismo objetivo en eucariotas superiores. También se
producen una serie de cambios bioquímicos después de la exposición a los BZ,
incluyendo la inhibición de la fumarato reductasa mitocondrial, el transporte de
glucosa reducida y el desacoplamiento de la fosforilación oxidativa.

La evidencia de la aparición de mutaciones genéticas de la tubulina asociadas

con resistencia se limita a T. trichuria y W. bancrofti.

Mebendazol y albendazol son muy eficaces en el tratamiento de las infecciones

por geohelmintos (enterobiasis, ascariasis, trichuriasis y anquilostomiasis).
Estos fármacos son activos contra las etapas larvarias y adultas de nematodos
y son ovicidas para Áscaris y Trichuris. La inmovilización y la muerte de los
parásitos gastrointestinales susceptibles ocurren lentamente, y depuración del
tracto gastrointestinal puede no estar completa hasta varios días después del
tratamiento.

Albendazol es más eficaz que el mebendazol contra estrongiloidiasis y es

superior al mebendazol contra todos los helmintos que viven en tejidos debido
a su metabolito activo, sulfóxido de albendazol. Por lo tanto, es el fármaco de
elección contra la enfermedad hidatídica quística y alveolar causada por
Echinococcus granulosus y E. multilocularis y la neurocisticercosis causada por
las larvas de Taenia solium. Albendazol es altamente eficaz contra las formas
migratorias de perros y gatos de anquilostomas que causan larva migratoria
cutánea, aunque tiabendazol se puede aplicar tópicamente para este propósito.
Albendazol también tiene eficacia contra protozoos anaerobios tales como
Trichomonas vaginalis y Giardia lamblia. Albendazol también ha demostrado

33
eficacia para el tratamiento de infecciones intestinales microsporidiales en
pacientes con SIDA, como las causadas por Capillaria philippinensis.

En cuanto a la farmacocinética, en la siguiente tabla (Tabla 3) se comparan las

principales características de mebendazol y albendazol. Tiabendazol solo está
disponible en cremas para uso tópico.

Tabla 3: Características farmacocinéticas de los bencimidazoles administrados por vía oral

FC Albendazol Mebendazol
Absorción BD baja. ↑ 5 veces con BD ~ 20%
alimentos grasos
Primer paso hepático Extenso Extenso
Distribución Intraquística y SNC Hígado, grasa, músculo,
plasma, quistes
hepáticos
Unión a proteínas 70% 90-95%
Metabolismo Hepático, MTB activo Hepático
(sulfóxido)
t½ 8-12 hs 3-6 hs
Eliminación Orina Heces

Excluyendo tiabendazol, los BZs tienen excelentes perfiles de seguridad.

Mebendazol no causa toxicidad sistémica significativa en el uso clínico de
rutina, incluso ante la presencia de anemia y desnutrición. Esto probablemente
refleja su baja biodisponibilidad sistémica. Los síntomas transitorios de dolor
abdominal, distensión y diarrea han ocurrido en los casos de infestación masiva
y de expulsión de gusanos gastrointestinales.
Los efectos secundarios raros en los pacientes tratados con altas dosis de
mebendazol incluyen reacciones alérgicas, alopecia, neutropenia reversible,
agranulocitosis e hipospermia. Cuando se administró el fármaco en
tratamientos prolongados como el de la hidatidosis se ha observado elevación
reversible de las transaminasas séricas. El tratamiento también se ha asociado
con convulsiones occipitales No hay evidencia de teratogenicidad en los seres
humanos, probablemente debido a su pobre biodisponibilidad sistémica.
Aunque el consejo general es que el mebendazol no debe administrarse a
mujeres embarazadas o a niños <2 años de edad, se ha utilizado de forma
segura después de que el primer trimestre del embarazo por su efecto
beneficioso sobre la anemia debida a anquilostomiasis.

El albendazol produce pocos efectos secundarios cuando se usa en

tratamientos a corto plazo. En aproximadamente el 1 % de los individuos
tratados ocurren síntomas gastrointestinales leves transitorios (dolor
epigástrico, diarrea, náuseas y vómitos), mareos y cefalea. Incluso en la terapia
a largo plazo de la hidatidosis quística y la neurocisticercosis, albendazol es
bien tolerado por la mayoría de los pacientes. El efecto secundario más común
es la disfunción del hígado, por lo general se manifiesta por un aumento en los
niveles de transaminasas séricas y raramente ictericia. Las actividades
enzimáticas regresen a la normalidad después de que se completa el
tratamiento.
Si no se trata previamente con glucocorticoides, algunos pacientes con

34
neurocisticercosis pueden experimentar secuelas neurológicas graves que
dependen de la localización de los quistes inflamados tras la muerte de
cisticercos. Otros efectos durante el tratamiento prolongado incluyen dolor
gastrointestinal, cefalea, fiebre, fatiga, pérdida del cabello, leucopenia y
trombocitopenia. El albendazol es teratogénico y embriotóxico en animales, y
no debe ser administrado a mujeres embarazadas.

Los BZs presentan muy pocas interacciones clínicamente significativas con

otros medicamentos. Albendazol induce su propio metabolismo y los niveles
plasmáticos de su metabolito sulfóxido pueden aumentar por la
coadministración de glucocorticoides y, posiblemente, de praziquantel. Se
recomienda precaución cuando se utilizan altas dosis de albendazol junto con
inhibidores generales del citocromo. La coadministración de cimetidina puede
aumentar la biodisponibilidad de mebendazol.

II. Ivermectina

El aislamiento de componentes antihelmínticos producidos por el actinomiceto

Streptomyces avermitielis dio lugar al descubrimiento de las avermectinas. La
ivermectina es una lactona macrocíclica, análoga semisintética de la
avermectina B1a, un insecticida desarrollado para el manejo de cultivos. La
ivermectina se utiliza para controlar y tratar un amplio espectro de infecciones
causadas por parásitos nematodos (lombrices) y artrópodos (insectos,
garrapatas y ácaros).

En los seres humanos infectados con O. volvulus (oncocercosis), ivermectina

provoca una disminución rápida de las microfilarias en piel y tejidos oculares.
La ivermectina es también eficaz contra las microfilarias, pero no contra los
gusanos adultos de W. bancrofti, B. malayi, L. loa y M. ozzardi. El fármaco
muestra una excelente eficacia en seres humanos contra Áscaris lumbricoides,
Strongyloides stercoralis (droga de elección) y larva migrans cutánea. Otros
nematodos gastrointestinales se ven afectados, ya sea de forma variable
(Trichuris trichura y Enterobius vermicularis), o no responden (Necator
americanus y Ancylostoma duodenale). La ivermectina constituye un
tratamiento eficaz de la sarna y parece ser eficaz contra los piojos también.

La ivermectina inmoviliza a los parásitos mediante la inducción de una parálisis

tónica de la musculatura. Esta parálisis se produciría por la activación de una
familia de canales de ligados al Cl-, en particular los activados por glutamato,
que se encuentra sólo en los invertebrados. Por lo tanto, la unión de la
ivermectina a los canales de Cl- activados por glutamato que se encuentran en
los nervios y células musculares de nematodos, causa hiperpolarización
mediante el aumento de la concentración de cloruro intracelular. Esto resulta en
la parálisis del parásito (Esquema 7).
Las avermectinas también se unen con alta afinidad a los canales de Cl-
dependientes de GABA y otros ligandos en nematodos como Áscaris y en
insectos, pero las consecuencias fisiológicas son menos definidas.

En los nematodos resistentes a la ivermectina se ha detectado un aumento

significativo en la unión de baja afinidad al glutamato.

35
La falta de receptores de alta afinidad a las avermectinas en cestodos y
trematodos puede explicar por qué estos helmintos no son sensibles a la
ivermectina.

Glutamato
Interneurona

Ivermectin
a
Sitio de
unión al
Glutamato

Sitio de
Motoneurona unión a
Ivermectina
-
(canal de Cl
activado por
Glutamato)

Esquema 7: Mecanismo de acción de ivermectina

Los niveles máximos de ivermectina en el plasma se alcanzan dentro de 4-5

horas después de la administración oral. Su larga t1/2 (~ 57 horas en adultos)
refleja principalmente un bajo aclaramiento sistémico (~ 1.2 l/h) y un gran
volumen de distribución aparente. Cerca del 93% de ivermectina se une a las
proteínas plasmáticas. El fármaco se metaboliza ampliamente por el CYP3A4 a
por lo menos 10 metabolitos, en su mayoría derivados hidroxilados y
desmetilados. Prácticamente no aparece ivermectina en la orina humana, ya
sea en forma inalterada o conjugada. La bomba de eflujo de glicoproteína-P
que se encuentra en el endotelio de la microvasculatura cerebral, reduce la
penetración de la ivermectina en el SNC.

La ivermectina es bien tolerada. En la filariasis, el tratamiento puede provocar

con frecuencia una reacción símil Mazzotti debida a la muerte de microfilarias.
Las reacciones adversas asociadas al tratamiento de la oncocercosis
generalmente se limitan a una leve picazón e inflamación de los ganglios
linfáticos, que ocurren en 5-35 % de las personas y pueden ser disminuidas
por la toma de aspirina y antihistamínicos. En raras ocasiones, ocurren
reacciones más severas como fiebre alta, taquicardia, hipotensión, postración,
mareos, cefalea, mialgia, artralgia, diarrea y edema facial y periférico. Estos
efectos pueden responder a la terapia con glucocorticoides. La droga puede
causar raros pero serios efectos secundarios que incluyen discapacidad y
encefalopatía marcada en pacientes con altas cargas de microfilarias de L. Loa.
Hay poca evidencia de que la ivermectina sea teratogénico o carcinogénico.

36
Debido a sus efectos sobre los receptores de GABA en el SNC, ivermectina
está contraindicada en condiciones donde la barrera hematoencefálica este
alterada (por ejemplo, tripanosomiasis africana y meningitis). Ivermectina no
está aprobada para uso en niños <5 años de edad o en mujeres embarazadas.

III. Pamoato de Pirantelo

El pamoato de pirantelo es una alternativa al mebendazol o al albendazol para

el tratamiento de la ascariasis y enterobiasis. También es eficaz contra las
infecciones por anquilostomas causadas por Ancylostoma duodenale y Necator
americanus. El fármaco se debe utilizar en combinación con oxantelo (un
derivado de pamoato de pirantelo) para infecciones mixtas con T. trichiura.

Pamoato de pirantelo es un bloqueante neuromuscular. Actúa abriendo los

canales de cationes no selectivos e induce la activación persistente de los
receptores de acetilcolina nicotínicos, con la consecuente parálisis espástica
del gusano.
Pamoato de pirantelo también inhibe a la enzima colinesterasa. La exposición
al fármaco conduce a la despolarización y aumento de la frecuencia pico de
descarga, acompañados por aumentos en la tensión muscular de los helmintos.

El pamoato de pirantelo es pobremente absorbido desde el tracto

gastrointestinal, una propiedad que limita su acción a los nematodos
gastrointestinales intraluminales. Menos del 15% se excreta en la orina como
fármaco original y metabolitos. La mayor proporción de la dosis administrada se
recupera en las heces.

Sólo muy grandes dosis orales producen efectos tóxicos. En ocasiones se

observan síntomas gastrointestinales transitorios y leves, cefalea, mareos,
erupción cutánea y fiebre.
No se recomienda su uso en pacientes embarazadas y los niños <2 años de
edad.
Debido a pamoato de pirantelo y piperazina son mutuamente antagónicos con
respecto a sus efectos neuromusculares en los parásitos, no deben utilizarse
juntos.

IV. Piperazina

Piperazina, es una amina secundaria cíclica, que se utiliza como tratamiento de

segunda línea para el tratamiento de infecciones por Áscaris lumbricoides y
Enterobius vermicularis.

El efecto predominante de piperazina es una parálisis flácida que da lugar a la

expulsión del gusano por el peristaltismo intestinal. Piperazina actúa como un
agonista del receptor GABA. Mediante el aumento de la conductancia de iones
cloruro en la membrana muscular, el fármaco produce hiperpolarización y
reducción de la excitabilidad que conduce a la relajación muscular y parálisis
flácida.

37
Se absorbe fácilmente, pero su semivida en el plasma es muy variable. Una
parte se metaboliza en el hígado y el resto se elimina sin transformar por la
orina.

Como reacciones adversas a veces se observa irritación gastrointestinal. No

son raras las reacciones de hipersensibilidad, en particular las erupciones
cutáneas, la fiebre y los dolores articulares. También pueden aparecer
síntomas neurológicos transitorios, en particular sensación de mareo,
parestesias y ligera incoordinación. También pueden exacerbarse la epilepsia y
los procesos neuropsiquiátricos.

Como ya se ha descripto antes, piperazina y el pamoato de pirantelo son

antagonistas en su mecanismo de acción y nunca deben administrarse al
mismo tiempo.
Se ha señalado que la administración simultánea de clorpromacina aumenta el
riesgo de convulsiones.

V. Praziquantel

Praziquantel es un derivado pirazinoisoquinolina que tiene actividad

antihelmíntica. El isómero (-) es responsable de la mayor parte de la actividad
antihelmíntica de la droga.
El fármaco muestra actividad útil frente a la mayoría de los cestodos y
trematodos, mientras que los nematodos generalmente no se ven afectados.
Praziquantel es el fármaco de elección para el tratamiento de la
esquistosomiasis causada por S. mansoni, S. haematobium y S. japonicum.
También se utiliza en infecciones por duelas hepáticas como Clonorchis
sinensis y Opisthorchis viverrini y en infecciones por trematodos intestinales
como Fasciolopsis buski, Heterophyes Heterophyes y Metagonimus yokogawai.
Es muy eficaz contra las infecciones por la duela pulmonar, Paragonimus
westermani. Las dosis bajas de praziquantel pueden utilizarse con éxito para
tratar infecciones intestinales por cestodos, como por ejemplo, Hymenolepis
nana, Diphyllobothrium latum, Taenia saginata y T. solium. Praziquantel
representa un agente alternativo para la cisticercosis.

Después de la absorción rápida y reversible, praziquantel tiene dos efectos

importantes en los esquistosomas adultos. A las concentraciones efectivas más
bajas, se produce un aumento de la actividad muscular, seguido por la
contracción y parálisis espástica. Los gusanos afectados se desprenden de las
paredes de los vasos sanguíneos y migran desde las venas mesentéricas al
hígado. A concentraciones ligeramente más altas, praziquantel causa daño
tegumentario, expone una serie de antígenos sobre la superficie.

El sitio primario de acción de praziquantel es incierto. El fármaco puede actuar

a través de la generación de especies reactivas del oxígeno. También
promueve una afluencia de Ca2+, y posiblemente interactúa con la variante de
los canales de Ca2+ Ca-varβ, que se encuentran en esquistosomas y otros
parásitos sensibles al praziquantel. Praziquantel también inhibe el flujo de

38
adenosina.

El praziquantel se absorbe rápidamente tras la administración oral, el fármaco

alcanza niveles máximos en el plasma en 1-2 horas. La farmacocinética de
praziquantel está relacionada con la dosis. El metabolismo de primer paso
hepático genera muchos productos hidroxilados y conjugados inactivos, lo que
limita su biodisponibilidad. La droga se une en un 80% a las proteínas
plasmáticas. Su t1/2 plasmática es de 0,8-3 horas, dependiendo de la dosis, y la
de sus metabolitos 4-6 horas. Alrededor del 70% de una dosis oral de
praziquantel se recupera en forma de metabolitos en la orina dentro de las 24
horas. La mayor parte del resto se metaboliza en el hígado y se elimina por la
bilis.

La biodisponibilidad de praziquantel es reducida por inductores de CYP

hepáticos tales como carbamazepina y fenobarbital. La coadministración de
inhibidores de CYP, como cimetidina, tiene el efecto contrario. La
dexametasona reduce la biodisponibilidad de praziquantel. Bajo ciertas
condiciones, el praziquantel puede aumentar la biodisponibilidad de albendazol.

Los efectos adversos directos provocados por praziquantel transitorios y

relacionados con la dosis son: malestar abdominal, sobre todo dolor y náuseas,
diarrea, cefalea, mareos y somnolencia. Los efectos indirectos tales como
fiebre, prurito, urticaria, erupciones, artralgia y mialgia se observan de vez en
cuando. Tales efectos son secundarios a la eosinofilia que a menudo se
relaciona con la alta carga de parásitos y que se produce como consecuencia
de la muerte del parásito y la liberación de antígenos.
En la neurocisticercosis, las reacciones inflamatorias a praziquantel pueden
producir meningismo, convulsiones, cambios mentales y pleocitosis en el
líquido cefalorraquídeo. Estos efectos generalmente aparecen con las últimas
dosis del tratamiento y responden a la terapia sintomática, como analgésicos y
anticonvulsivantes.

El praziquantel se considera seguro en niños > 4 años de edad (o> 94 cm de

altura) que probablemente toleran el fármaco mejor que los adultos. En la leche
materna aparecen niveles bajos de la droga, y no hay pruebas de que este
compuesto sea mutagénico o carcinogénico.
Praziquantel está contraindicado en la cisticercosis ocular, debido a que la
respuesta del huésped puede dañar de manera irreversible a los ojos. La
enfermedad hepática grave puede prolongar la t1/2 de praziquantel, por lo que
se requiere el ajuste de la dosis en estos pacientes,

39
 PARTE III: ECTOPARASITOSIS
Las infestaciones por ectoparásitos como piojos y ácaros son comunes en todo
el mundo. Estas condiciones tienen un impacto significativo en la salud pública,
en forma de prurito incapacitante, infección secundaria, y en el caso del piojo
del cuerpo, la transmisión de enfermedades graves como el tifus. Para tratar
estas infestaciones se utilizan los ectoparasiticidas.

1. Escabiosis

La escabiosis (sarna) es una infección parasitaria de la piel causada por

Sarcoptes scabiei. La hembra deposita los huevos en la capa córnea y las
larvas se congregan alrededor de los folículos pilosos. Se transmite fácilmente
por contacto directo. Se considera que las lesiones son el resultado de la
hipersensibilidad a los parásitos. El primer signo de la infestación es el prurito
intenso. Las lesiones iniciales son surcos con pápulas característicos, que se
observan en la piel. También aparecen lesiones inflamatorias en los espacios
interdigitales de las manos, muñecas, codos y pliegues axilares, alrededor de la
aréola mamaria en la mujer y en los genitales, en los varones. Puede haber
numerosas excoriaciones y pápulas inespecíficas (no infectadas) en el tronco y
las extremidades.

2. Pediculosis

La pediculosis es una infestación por piojos que puede afectar la cabeza

(Pediculus humanus capitis), el cuerpo (Pediculus humanus corporis) y la zona
genital (Phithirius pubis o “ladillas”).
La pediculosis capitis se transmite por contacto personal y a través de objetos
(por ejemplo peines, sombreros, ropa personal o de cama). La infestación se
localiza en el cuero cabelludo, aunque a veces afecta las cejas, las pestañas y
la barba. El prurito es intenso y puede observarse la excoriación del cuero
cabelludo, a veces con infección bacteriana secundaria. Los niños, en
ocasiones, presentan una dermatitis inespecífica generalizada provocada por
piojos que infectan sólo el cuero cabelludo.
La pediculosis corporis es poco frecuente si las condiciones higiénicas son
adecuadas. Los síntomas consisten en prurito constante y lesiones frecuentes
en los hombros, nalgas y el abdomen.
La pediculosis del pubis se transmite por vía sexual. La ladilla infecta los pelos
ano genitales, entre otras zonas. Los síntomas principales de infección son
excoriación y dermatosis pruriginosa de la zona ano genital.

ECTOPARASITICIDAS
I. Piretrinas

Las piretrinas naturales son constituyentes activos del extracto de Pyrethrum

(término referido al extracto seco y pulverizado de las flores Chrisanthemum
cinrariaefolium) y los piretroides sintéticos (piretrinas modificadas
estructuralmente) se han desarrollado por sus potentes actividades insecticidas

40
y parasiticidas. La permetrina es un piretroide sintético que interfiere con las
proteínas de transporte de sodio en los insectos, causando neurotoxicidad y
parálisis.
Se ha reportado resistencia debida a mutaciones en la proteína de transporte
en chinches y otros insectos.
Para el tratamiento de la sarna se utiliza en crema al 5%. Para el tratamiento
de los piojos se utiliza en crema al 1%, crema de enjuague y soluciones
tópicas.
La permetrina está aprobada para su uso en niños de 2 meses de edad.
Otros agentes utilizados en el tratamiento de los piojos son piretrinas +
butóxido de piperonilo (loción, gel, champú, y crema batida). Esta última
sustancia actúa inhibiendo al citocromo P450.
Como efectos adversos se pueden desarrollar reacciones de hipersensibilidad,
prurito y ardor al aplicar el tratamiento.

II. Lindano

El lindano (hexaclorociclohexano) es un compuesto organoclorado eficaz

contra piojos, escabiosis y pulgas, que induce la hiperestimulación neuronal y
parálisis eventual de los parásitos.
El lindano se ha utilizado como insecticida comercial y como medicamento
tópico en forma de loción o champú al 1%. Debido a varios casos de
neurotoxicidad (convulsiones) y anemia aplásica, la FDA ha propuesto al
lindano como fármaco de segunda línea en el tratamiento de la pediculosis y la
sarna y ha puesto de relieve el potencial de neurotoxicidad en niños y adultos
con peso <50 kg y en pacientes con trastornos subyacentes del sistema
nervioso central y de la piel como heridas abiertas, dermatitis atópica y
psoriasis. El lindano está contraindicado en bebés prematuros y en pacientes
con trastornos convulsivos.

III. Alcohol bencílico

El alcohol bencílico es una loción al 5% que ha recibido recientemente la

aprobación de la FDA para el tratamiento de la pediculosis. El alcohol bencílico
inhibe que los piojos cierren sus espiráculos respiratorios, lo que permite que el
vehículo obstruya los espiráculos, provocando la asfixia de los piojos. No tiene
acción ovicida.
Este fármaco raramente puede presentar reacciones adversas dermatológicas
como prurito y eritema, las reacciones locales como anestesia, hipoestesia,
irritación y dolor así como irritación ocular son mucho menos frecuentes.
También se han reportado casos aislados de caspa, dermatitis, sequedad,
excoriación, exfoliación, parestesias, erupciones y quemadura térmica.

IV. Ivermectina

La ivermectina (que ya fue desarrollada anteriormente), también es eficaz en el

tratamiento de la sarna y los piojos (aunque aún no fue aprobado por las
autoridades sanitarias para este uso). Debido a que la ivermectina no cruza la
barrera hematoencefálica, no presenta toxicidad importante sobre SNC. Sin

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embargo, los efectos secundarios incluyen mareo, somnolencia, vértigo y
temblor. No debe ser utilizado en niños con peso <15 kg.

V. Otros

Otros tratamientos tópicos, menos eficaces para la sarna y los piojos incluyen
crotamitón al 10% en crema y loción corporal y la vaselina azufrada al 5%. Esta
última preparación se puede utilizar durante el embarazo y la lactancia (en las
madres infectadas). Ambos compuestos pueden ser considerados para su uso
en pacientes en los que el lindano o la permetrina pueden estar
contraindicados.

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