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Artculo:
Proceso de atencin de enfermera en la
enfermedad vascular cerebral isqumica
Derechos reservados, Copyright 2002:
Sociedad Mexicana de Cardiolgia
Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica
Nmero
Number
1
Enero-Abril
January-April
2002
Volumen
Volume
1 0
edigraphic.com
Vzquez RM. Poceso de atencin de enfermera en la enfermedad vascular cerebral isqumica
Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2002;10 (1): 33-37
33
edigraphic.com
Recibido para publicacin: 2 marzo 2002
Aceptado para publicacin: 15 abril 2002
Direccin para correspondencia:
Lic. Enf. Mirna Vzquez Robles
Coronado Manzana 16 A o. 25 Col. Paraso.
Tel: 57-73-23-94
Delegacin Iztapalapa C.P. 09230
Mxico Distrito Federal.
MARCO CONCEPTUAL
El trmino enfermedad cerebral vascular se refiere a
toda anormalidad funcional del sistema nervioso
central causada por interferencia con el aporte nor-
mal de sangre al cerebro. La patologa puede impli-
car una arteria, una vena, o ambas cuando la circula-
cin cerebral queda perturbada como resultado de
oclusin parcial o completa de un vaso sanguneo.
Proceso de atencin de enfermera en la enfermedad
vascular cerebral isqumica
Lic. Enf. Mirna Vzquez Robles*
* Supervisora de los Servicios de Enfermera. Turno nocturno, Instituto Nacional de Cardiologa. Ignacio Chvez
RESUMEN
Introduccin: El proceso de atencin de enfermera (PAE) es
un mtodo sistemtico y racional de planificar y dar cuidados de
enfermera. Su objetivo es identificar las necesidades de salud
actuales y potenciales del paciente que tiene una enfermedad
vascular cerebral isqumica y establecer planes para resolver las
necesidades identificadas y actuar de forma especfica para resol-
verlas, para desarrollar el PAE deben participar al menos dos
personas, la enfermera y el paciente sin olvidar incluir a la fami-
lia. La enfermera requiere capacidades tcnicas, intelectuales y
de relacin, para utilizar el PAE. El proceso de atencin de en-
fermera se considera como una serie de cuatro a cinco fases que
son valoracin, diagnstico de enfermera que constituye una re-
lacin de las alteraciones, actuales o potenciales, del nivel de sa-
lud del paciente, planificacin estableciendo objetivos, ejecucin
que se realiza con las intervenciones de enfermera y por ltimo
evaluacin del cuidado de enfermera.
Palabras clave: Proceso de atencin de enfermera, cuidado e
intervenciones de enfermera en la enfermedad vascular cere-
bral isqumica.
ABSTRACT
Introduction: The Process of Attention of nursing (PAE) it is a
systematic and rational method of to plan and to give nursing
cares. Their objective is to identify the current necessities of
health and the patients potentials that has an ischemic cerebral
vascular illness and to establish plans to solve the identified ne-
cessities and to act in a specific way to solve them, to develop the
PAE they should participate two people at least the nurse and the
patient without forgetting to include to the family. The nurse re-
quires technical capacities, intellectuals and of relationship, to
use the PAE. The process of nursing attention is considered like
a series of four to five phases that are valuation, diagnostic of in-
firmary that constitutes a relationship of the alterations, current
or potential, of the level of the patients health, planning estab-
lishing objectives, execution that is carried out with the nursing
interventions and lastly evaluation of the nursing care.
Key words: Process of nursing attention, care and nursing in-
terventions in the ischemic cerebral vascular illness.
Vzquez RM. Poceso de atencin de enfermera en la enfermedad vascular cerebral isqumica
Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2002;10 (1): 33-37
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El resultado es una interrupcin en el aporte de
sangre al cerebro, que causa prdida temporal o per-
manente de movimiento, pensamiento, memoria,
lenguaje o sensacin.
1
La transicin entre reversibilidad e irreversibili-
dad est en funcin de la duracin y la intensidad de
la isquemia.
2
Existe cierta controversia sobre la nomenclatura
ms idnea para designarla. Se utilizan tanto las de-
nominaciones de accidente vascular cerebral (AVC)
o accidente cerebrovascular (ACV), como las ms im-
precisas de ictus (afectacin aguda) o apopleja (pa-
rlisis aguda), que han sido sancionadas por la prc-
tica, tanto en espaol como en ingls, en el que se
emplea el trmino stroke golpe.
Epidemiologa
Es el 10 a 12% de la mortalidad en pases industria-
lizados
Es la 3 causa de muerte y la 1 causa de invalidez
El 88% de los casos ocurren en personas mayores
de 65 aos
Hay una incidencia en poblacin masculina (1.1 a
2.2%).
Mayor incidencia en poblacin afro-americana
que en anglosajones
Segn la O.M.S., la enfermedad cerebrovascular
es el desarrollo rpido de signos clnicos de disturbios
de la funcin cerebral o global, con sntomas que per-
sisten 24 horas o ms que llevan a la muerte con nin-
guna otra causa evidente que el origen vascular.
3
El dao cerebral por isquemia e hipoxia es resul-
tado de la reduccin del riego sanguneo al cerebro
de manera local o difusa, lo cual provoca hipoxia al
tejido cerebral y gluclisis anaerbica. La isquemia
inhibe la transmisin sinptica como resultado de la
membrana depletada del neurotransmisor por falta
de ATP. Dicho trastorno puede revertirse.
A continuacin ocurren cambios estructurales de
la membrana neuronal durante los cuales se agotan
los fosfatos de alta energa y se pierde el equilibrio
inico dentro de la clula. Se presentan cambios bio-
qumicos complejos que contribuyen al aumento de
volumen celular y a la muerte de las neuronas.
CLASIFICACIN
Trombosis
a) Causa ms frecuente de accidente vascular
b) Se denomina accidente vascular lacunar a ciertas
regiones pequeas e irregulares donde ocurre in-
farto y necrosis acompaados de trombosis de ar-
terias de pequeo calibre, las cuales se sitan en
la profundidad de la sustancia blanca del cerebro.
c) La aterosclerosis de grandes vasos cerebrales pro-
voca estrechamiento progresivo, el cual da lugar a
deficiencia paulatina. Es posible que las placas ge-
neren embolias en vasos pequeos.
Embolia
a) Puede producirse por placas calcificadas proce-
dentes de vasos extracraneales, vegetaciones des-
prendidas de vlvulas cardiacas lesionadas, grasa,
aire o fragmentos de tumor. Son comunes los co-
gulos sanguneos de origen extracraneal, como los
que provienen de lesiones cardiacas
b) Los mbolos se alojan en la bifurcacin de arterias
de donde el flujo de sangre es turbulento.
Hemorragia
Causa hasta 25% de los accidentes vasculares cere-
brales
El sangrado dentro del parnquima cerebral pro-
voca irritacin de ste y ejerce presin sobre el tejido
y los nervios cerebrales, pierde funcin y muerte de
neuronas.
Por lo general, la hemorragia intracraneal hiper-
tensiva se presenta en los ganglios basales, cerebelo
o tallo cerebral, pero tambin es probable que afecte
regiones ms superficiales del encfalo.
Factores precipitantes
Trombosis
Trastornos hematolgicos
Hipertensin arterial sistmica prolongada
Enfermedad vascular hipertensiva
Diabetes mellitus
Ruptura de aneurisma
Cardiopatas
Malformacin arteriovenosa
Aterosclerosis
Hemorragia cerebral traumtica
Embolias
Ruptura de tumor cerebral
Placas o coagulo de arterias extracraneales.
4
La valoracin de los pacientes con trastornos neu-
rolgicos es el primer punto en el proceso de aten-
cin de enfermera y constituye la base para el diag-
nstico de enfermera para cubrir en la medida de lo
posible esas necesidades perdidas, parcial o total-
mente y llevarlo de la dependencia hacia la indepen-
dencia en la realizacin de las actividades de la vida
diaria humana.
Vzquez RM. Poceso de atencin de enfermera en la enfermedad vascular cerebral isqumica
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Sntomas y signos ms orientadores de la enfer-
medad vascular cerebral
Dficit motor, sensitivo, combinado motor y sensi-
tivo, ataxia, incordinacin, temblor, alteraciones del
lenguaje, otras disfunciones corticales, amnesia, ag-
nosia, praxia, confusin, demencia, vrtigo, mareos,
crisis epilpticas, compromiso de conciencia, cefalea,
nusea y vmito. Signos menngeos, otros como Ba-
binski, signos de descerebracin o decorticacin.
La historia neurolgica incluye informacin acerca
de las manifestaciones clnicas de enfermedades asocia-
das, se debe contactar al familiar que convive diario
con el paciente para que aporte mayor informacin.
En la exploracin fsica se evala el nivel de con-
ciencia, funcin motora, ojos y pupila, el patrn res-
piratorio y las constantes vitales.
5
Nivel de conciencia
Alerta: Responde inmediatamente a mnimos est-
mulos externos
Letargia: Estado de somnolencia o inactividad en
el cual se necesita aumentar el estmulo para desper-
tar al paciente
Embotamiento: Indiferencia a los estmulos exter-
nos, mantenindose la respuesta brevemente
Estupor: El paciente slo despierta por estmulos
externos vigorosos y continuos
Coma: La estimulacin enrgica no produce nin-
guna respuesta nerviosa voluntaria.
La escala de Coma de Glasgow es el mtodo ms
ampliamente utilizado para valorar el estado de con-
ciencia es una escala numrica que evala 3 catego-
ras: apertura de los ojos (4 puntos), respuesta ver-
bal (5 puntos) y respuesta motora (6 puntos). La me-
jor puntuacin en esta escala es 15 puntos y la ms
baja es 3 puntos, una puntuacin de 7 puntos o me-
nos indica coma.
6
Funcin motora
La valoracin de la funcin motora se centra en 3 as-
pectos fundamentales
Observacin de los movimientos motores involun-
tarios
a) Evaluacin del tono muscular (hipotona, flacci-
dez, hipertona, espasticidad, rigidez)
b) Estimulacin de la fuerza muscular: Serie de mo-
vimientos de resistencia la fuerza del movimiento
se grada en una escala de 6 puntos.
Las extremidades superiores pueden ser evalua-
das pidiendo al paciente que agarre, apriete y suelte
los dedos.
Funcin pupilar
El control parasimptico de la reaccin pupilar se
realiza a travs de la inervacin del nervio oculomo-
tor (III par craneal) procede del tronco cerebral, si-
tuado en el mesencfalo.
Valoracin de las pupilas incluye valoracin del
tamao, forma circular, irregular u oval y el grado
de reaccin de la luz.
Funcin respiratoria
a) Observar el patrn respiratorio
b) Evaluar las vas areas
La evaluacin del patrn respiratorio incluye valora-
cin efectiva del intercambio gaseoso para mantener
los niveles adecuados de oxgeno y dixido de carbono
La valoracin de los signos vitales consta de 2 as-
pectos fundamentales, monitorizacin de la presin
sangunea y observacin de la frecuencia y ritmos
cardiacos.
Patrn respiratorio Cheyne Stokes, hiperventilacin,
apnustica, respiracin de biot, respiracin atxica.
Presin arterial: Hipertensin sistmica
Frecuencia y ritmo: bradicardia, extrasstoles
ventriculares, bloqueo auriculoventricular o fibrila-
cin auricular o ventricular.
A la palpacin sin datos especficos
A la percusin: reflejos osteotendinosos profundos
hiperactivos
A la auscultacin se puede escuchar roces sobre
cartidas
Cardiopatas soplos o ritmos irregulares.
7
Esto se complementa con los resultados de los es-
tudios diagnsticos mdicos que van desde una bio-
metra hemtica, qumica sangunea, radiografa de
trax y crneo, electrocardiograma, estudios de coa-
gulacin, tomografa cerebral y ms especficos de
acuerdo a la complejidad y especificidad como reso-
nancia magntica, angiografa cerebral, gammagra-
ma cerebral o mielografa cerebral. Y los cuidados de
enfermera y preparacin fsica del paciente sera el
tipo de estudio al que sea sometido.
TRATAMIENTO
Si el tiempo desde el inicio del dficit es claramente
menor de 3 horas y se ha descartado una hemorragia
intracraneal y signos precoces de isquemia son can-
didatos al uso de rtPA IV, se usar tambin heparina
de bajo peso molecular, se monitorear el TPT. Se
usar cido acetilsaliclico. Llevar un buen control
de lquidos. Los tratamientos se especificarn de
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acuerdo a la clasificacin y estadio de la enfermedad
vascular isqumica.
2
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Alteracin de la perfusin tisular cerebral
Objetivo
La enfermera controlar y reducir las complicacio-
nes en EVC
Intervenciones de enfermera
Evaluar cada hora el estado neurolgico del paciente
a travs de la escala de valoracin de Glasgow
Vigilar dimetro, tamao y reaccin pupilar
Mantener reposo en posicin de semifowler
Vigilar el patrn respiratorio
Monitorizacin continua al paciente
Evaluar signos vitales completos
Monitorear presin arterial cada hora en caso de
hipertensin
Seguir con la teraputica mdica indicada
Cuidar de efectos deseados y no deseados de anti-
hipertensivos
Administrar analgsicos prescritos para aliviar o
disminuir cefalea
Evaluacin
El paciente mantiene una perfusin tisular cerebral
suficiente y que su estado neurolgico no empeore
Deterioro del Intercambio Respiratorio
Objetivo
Mantener presin arterial de oxgeno arriba de 80
mmHg.
Intervenciones de enfermera
Vigilar el patrn respiratorio, oxigenar al paciente
para prevenir hipoxemia e hipercapnia, mantener
vas areas permeables y una ventilacin adecuada
Administrar oxgeno suplementario
Vigilar el estadio de conciencia
Vigilar saturacin de oxgeno adecuada a edad y
patologa
Evaluar la mecnica ventilatoria
Auscultar campos pulmonares
Aspirar secreciones si es necesario
Evaluacin
El paciente mantiene una buena oxigenacin y
ventilacin con PaO
2
80 mmHg.
Limpieza ineficaz de las vas respiratorias
Objetivo
Mantener las vas respiratorias permeables, conser-
var gases sanguneos normales y desaparecer ruidos
respiratorios adventicios
Intervenciones de enfermera
Valorar la funcin respiratoria y tipo de respiracin
Elevacin de cabecera a 30
Aspirar secreciones si es necesario
Mantener una buena hidratacin
Evaluacin
Conservar vas areas permeables y gases sangu-
neos ptimos
Deterioro de la comunicacin verbal
Objetivo
Mantener la comunicacin con el paciente para la sa-
tisfaccin de necesidades
Intervenciones de enfermera
Observar y comprender sus gesticulaciones y expre-
siones corporales
Recomendar paciencia
Emplear todas las formas posibles para comuni-
carse con el paciente
No cansarlo.
Deterioro de la movilidad Fsica
Objetivo
Asistirlo al desplazarse, incluyendo la movilidad en
cama
Intervenciones de Enfermera
Movilidad en las articulaciones
Ejercicios pasivos y activos segn tolerancia
Alentar a la actividad independiente
Mantener alineamiento anatmico
Colocar a su alcance artculos personales, timbre,
telfono, etc.
Mantener barandales arriba
Aplicar protocolo de prevencin de cadas
Evaluacin
Se moviliza y desplaza sin riesgo de cada
Alteracin en los procesos del pensamiento
Objetivo
Mantener orientado en lugar, tiempo y espacio al
paciente
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Intervenciones de enfermera
Orientar al paciente en tiempo, lugar, espacio y persona,
llamarle por su nombre y con frecuencia sus apellidos
Decirle el nombre de la enfermera (o) que lo est
atendiendo
Proporcionarle medios para mantenerse orientado
Explicar de todo procedimiento a realizar
Darle indicaciones sencillas para que comprenda
Aplicar y reforzar el protocolo de prevencin de
cadas
Evaluacin
Se mantiene ubicado en tiempo, lugar espacio y persona
Dficit de Autocuidado
Objetivo
Asistir en estas actividades de la vida diaria humana
Intervenciones de enfermera
Asistirlo en el bao
Realizarle cambio de ropa de cama y de pijama
Ayudarle a vestirse, peinarse
Mantener su piel lubricada
Proteger de riesgos o dao a su integridad fsica
Respetar su individualidad y espacio corporal
Evaluacin
Mantener sus actividades de la vida diaria
Alteraciones de los procesos familiares
Objetivo
Comunicar sus sentimientos acerca de la situacin
presente con sus familiares
Intervenciones de enfermera
Explicar su plan de atencin
1. Implique a los miembros de la familia en la asis-
tencia al paciente cuando sea adecuado y estn
preparados
2. Eduque al paciente y a los familiares acerca de la
enfermedad vascular cerebral, sus efectos y como
compensar y adaptarse a las deficiencias asociadas.
3. Anime al paciente y a sus familiares a que asistan
a las sesiones formativas y acudan a las reuniones
de grupo, ya sea por separado o en familia.
4. Informar de la importancia de continuar las acti-
vidades despus del alta y de seguir el tratamiento
ambulatorio prescrito.
5. Favorecer y promover el autocuidado y que realice
ejercicio de acuerdo a sus posibilidades y limita-
cin fsica segn el caso.
6. Ensearle al paciente a movilizarse
7. Instruir al paciente y a la familia sobre la medica-
cin, sus indicaciones, dosis, va y frecuencia de
administracin y efectos secundarios, advertir del
no abuso de los frmacos.
8. Se le ensear y alentar a que participe en el
cumplimiento de su tratamiento.
4,5,8,9,10
Evaluacin
Llevarlo de la dependencia a la independencia y a la
realizacin de las actividades de la vida diaria huma-
na con sus limitaciones.
CONCLUSIN
Esta patologa afecta gravemente a nuestra pobla-
cin, la mayor parte del dao cerebral se produce en
las horas inmediatas posteriores al presentarse el
evento; en algunos casos quedan con secuelas duran-
te toda su vida y otros casos no, por lo que se hace
ms necesario realizar el proceso de atencin de en-
fermera individualizado a cada paciente acorde a
cada fase o etapa de la enfermedad en la que se en-
cuentre y poder llevarlo de la total dependencia a la
independencia y que realice sus actividades propias
de la vida diaria humana.
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