Universidad del valle de Puebla

Alteraciones psicolgicas en el Adulto

Mayor.

Licenciatura en Enfermera

Trabajo: Place de Demencia cortical (Introduccin,

justificacin, objetivos, antecedentes del tema, marco terico)

Alumna: Mara del Mar Corona Amaro.

Profesora: Ana Libia Flores Herrera.

Demencia cortical

INTRODUCCIN
El presente plan de cuidado de enfermera (PLACE) de demencia cortical es un
mtodo de trabajo que indagara por describir que es la demencia y
especficamente abordando a la demencia cortical.
La demencia es un sndrome adquirido, causado por disfuncin cerebral,
caracterizado por un deterioro de la cognicin y/o una alteracin del
comportamiento.
Con el incremento en el nmero de adultos mayores, la prevencin, diagnstico y
tratamiento

de

enfermedades crnicas asociadas al

envejecimiento

van

adquiriendo mayor importancia. En Mxico el nmero de pacientes mayores de 65

aos en el ao 2010 fue de 7 millones, esperando que sean 28 millones en al ao
2050.
La prevalencia de demencia crece exponencialmente de los 65 a los 85 aos,
duplicndose cada 5 6 aos y estabilizndose a partir de los 85 90 aos. La
prevalencia de demencia incremento con la edad de 5% en aquellos de 71 79
aos de edad a 37.4% en aquellos de 90 aos y mayores.
Las demencias se han transformado en uno de los principales problemas de salud
a nivel mundial.
Las demencias se pueden diferenciar como corticales y subcorticales, en funcin
de la asociacin de caractersticas con la neuropatologa.
Las demencias corticales se presentan como uno de entre dos sndromes
solapados: El frontotemporal o el temporoparietal. Son caractersticas de este tipo
la enfermedad de Alzheimer, la demencia frontal, la demencia por cuerpos de
Lewy, la enfermedad de Pick, la afasia progresiva primaria.
Se estima que en Mxico se han realizado los primeros estudios epidemiolgicos
sobre deterioro cognitivo y demencia. Sin embargo, an son insuficientes para
conocer de manera certera la situacin de las demencias con representatividad
nacional.
Se estima que poco menos del 25% de los pacientes con demencia son
diagnosticados. Esto se debe a que el mdico de primer contacto, as como otros

especialistas, sub diagnostican e incluso ignoran este padecimiento en algunas

ocasiones interpretando estos cambios como normales o previos a la vejez.
JUSTIFICACIN
En este trabajo apreciaremos la importancia de conocer en que consiste una
demencia cortical, las razones que me han hecho escoger dicho tema, es que
aunque se tratas de patologas que pueden aparecer de forma independiente , el
hecho que puedan estar relacionados de diversos modos, en factores de riesgo
como prdromos o etiolgicamente, hace que su mayor conocimiento y
tratamiento pueda mejorarse la calidad de vida en la tercera edad, mejorando la
situacin tanto del paciente como de sus cuidadores, y disminuyendo la
problemtica social que esto produce.
Para ello he realizado una revisin de los textos y estudios llevados a cabo sobre
el envejecimiento normal y que conlleva a padecer demencia cortical.
Segn algunos estudios los trastornos psiquitricos aumentan en la vejez en
relacin a otros grupos etarios debido a cambios asociados a la edad en factores
biolgicos, sociales y psicolgicos entre los que estn la disminucin del soporte
socio familiar, la prdida del status laboral y econmico, el aislamiento social, la
menor capacidad y recursos para adaptarse, la mayor frecuencia de enfermedad,
la neurodegeneracin entre otros.
Entre los problemas psiquitricos la demencia cortical constituye en uno de los
problemas sanitarios y sociales ms importantes en las poblaciones mayores de
65 aos.

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Conocer la problemtica que provoca la demencia cortical as como los factores
de riesgo consecuencias biopsicosociales y problemtica que supone este
acontecimiento.
OBJETIVOS ESPECIFICOS

Estimular / mantener las capacidades mentales.

Dar seguridad y poder incrementar la autonoma personal del enfermo.
Estimular la propia identidad y autoestima.
Evitar la desconexin con el entorno.

ANTECEDENTES
El trmino demencia deriva del latn de (privativo) y mens (inteligencia). A
principios del siglo pasado estos cuadros se entendan como un sndrome general
que afectaba las facultades del entendimiento, recuerdo y comparacin (Esquirol).
Posteriormente, a lo largo del siglo XIX se explic las demencias por medio de dos
lneas conceptuales: la psicolgica o sindrmica, referida al deterioro intelectual, y
la mdica o anatomoclnica, referida a la irreversibilidad producida por las lesiones
anatomopatolgicas.
Esta amplia concepcin del trmino se reduce cuando, a partir de la raz
psicolgica y no de la anatomoclnica, Morel describe la demencia precoz. La
introduccin de los conceptos de estupor y de confusin, descripto por Chasslin,
determina la separacin de las demencias agudas y reversibles. Hacia fines el
siglo pasado el desprendimiento de las demencias vesnicas, referidas al
trastorno intelectual producido por psicosis como la esquizofrenia (las cuales
finalmente perderan la denominacin de demencia), terminar de purificar la
primitiva agrupacin sindrmica y anatomoclnica.
En la primera parte de este siglo el trmino demencia se restringa a aquellos
cuadros psicopatolgicos que presentaban un estado de deterioro intelectual
crnico debido a lesiones anatomopatolgicas cerebrales.
La demencia se define como una alteracin de mltiples capacidades cognitivas
que interfieren en el cuidado personal, en el trabajo o en las relaciones sociales.
Este dficit aparece sin que se altere el nivel de conciencia y puede o no ser
reversible. Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para la demencia incluye la
siguiente sintomatologa: a) deterioro mnsico, y b) uno o ms de las siguientes
alteraciones cognitivas: afasia, apraxia, agnosia y alteraciones de las funciones
ejecutivas (Weiner y Lipton, 2005). Las demencias se pueden diferenciar como
corticales y subcorticales, en funcin de la asociacin de caractersticas con la
neuropatologa. Las demencias corticales se presentan como uno de entre dos
sndromes solapados: el frontotemporal o el temporoparietal. Son caractersticas

de este tipo la enfermedad de Alzheimer, la demencia frontal, la demencia por

cuerpos de Lewy, la enfermedad de Pick, la afasia progresiva primaria. A
continuacin se analizarn ms detalladamente alguna de ellas. Las demencias
subcorticales, con patologa inicial en el tlamo, ganglios basales, regin superior
del tronco del encfalo, y sus proyecciones frontales, se solapan sintomticamente
con las demencias frontales, pero tambin suelen implicar trastornos motores y del
habla. Entre sus sntomas se incluye la lentificacin global del movimiento y del
procesamiento cognitivo, la prdida del tacto social y los trastornos del estado de
nimo.

Las

causas

de

demencia

subcortical

incluyen

la

enfermedad

cerebrovascular, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington, la

enfermedad de Wilson y la parlisis supranuclear progresiva (Cummings, 1990;
citado en Weiner y Lipton, 2005).
Las definiciones actuales de demencia varan segn el nfasis y mencin de
diferentes manifestaciones, bases etiolgicas y repercusiones en el curso clnico.
Sin embargo, estas concepciones resultan a veces incompletas, como ocurre por
ejemplo en las denominadas pseudodemencias, es decir aquellos estados
demenciales que aparecen en trastornos psiquitricos funcionales como por
ejemplo la depresin. Por lo tanto consideramos conveniente conservar la
denominacin de estados demenciales para aquel conjunto de trastornos que se
caracterizan por una decadencia adquirida y global de las funciones intelectuales,
que provocarn una desintegracin de las conductas sociales y personales del
paciente, en general de curso progresivo y crnico.
Para poder entender la evolucin del concepto de demencia es necesario separar
la historia del trmino demencia de la historia del concepto de demencia como
enfermedad. El origen del trmino mismo remonta a la Roma del siglo I a.C., pero
durante siglos se us con un sentido diferente al del concepto actual de demencia.
Por otro lado, la evolucin del concepto de trastorno de cognitivo tambin se inici
en la misma poca y lugar. A partir del siglo XVII, la descripcin de la semiologa
de los trastornos cognitivos se hizo ms precisa, se separaron los trastornos
congnitos de los retardos mentales y de los trastornos cognitivos adquiridos, se
distinguieron los trastornos cognitivos de otras enfermedades mentales y se

reconoci que el trastorno cognitivo se explica por un disfuncionamiento del

sistema nervioso central. Es solo en el siglo XIX que el trmino demencia y el
concepto de demencia confluyen, al comenzar a usarse la palabra demencia en el
sentido que tiene la literatura mdica actual.
El termino demencia fue usado por diversos autores a lo largo de la historia, pero
su sentido ha ido evolucionando. En el siglo I a.C,. El poeta romano Lucrecio lo
uso en su obra De rerum natura con el sentido de locura o delirio. Cicern,
contemporneo de Lucrecio, uso el trmino de demencia tanto como sinnimo de
locura como para referirse a una prdida de memoria en la ancianidad debido a
una enfermedad.
El trmino de demencia aparece en las lenguas europeas durante el siglo XIV. Asi,
la palabra demencia aparece en Francia por primera vez en 1381 para referirse a
locura o extravagancia.
En la Encyclopedie, ou Dictionnaire Raissone des Sciences, des Arts et des
Metiers, de Diderot y dAlembert, publicada en 1765, la demencia es definida
como una enfermedad que puede ser considerada como la parlisis del espritu,
que consiste en la abolicin de la facultad de razonar. Se deferencia del delirio que
consiste en un funcionamiento aberrante de la memoria y entendido. Tambin
debe diferenciarse de la mana, que es una especie de delirio con audacia. Los
signos de la demencia son fciles de reconocer: los que padecen de una
demencia son de una tal tontera que no comprenden nada de lo que se les dice,
no se acuerdan de nada, no tienen ningn juicio. Permanecen sin moverse. La
fisiologa ensea que el entendimiento se realiza mediante el cambio de estmulos
que recibe la superficie o sustancia de las fibras del cerebro. La viveza de los
estados del alma refleja la viveza de las impresiones sobre esas fibras.
La poblacin mundial est envejeciendo; se estima que para el ao 2050 el
porcentaje de individuos de la tercera edad aumentar de 8 a 21 %, Y en Mxico
uno de cada cuatro ciudadanos ser mayor de 65 aos. Si bien las demencias no
se presentan en forma exclusiva en la poblacin geritrica, su prevalencia
aumenta de manera considerable con la edad. A los 65 aos, alrededor de 1 % de
la poblacin la presentar, y se duplicar su prevalencia cada cinco aos, por lo

que a los 80 aos alrededor de 30% de los ancianos se vern afectados, y para la
dcima dcada estas cifras superarn 50%. Su presencia se ha relacionado con
un mayor grado de dependencia funcional un mayor riesgo de institucionalizacin,
un mayor consumo de recursos y una reduccin significativa en la calidad y
expectativa de vida. A nivel mundial, y tambin en Mxico, se estima que alrededor
de 9% de los adultos mayores padecen alguna forma de deterioro cognitivo y que
no siempre reciben una oportuna atencin, una realidad actual de la salud mental
de los ancianos en nuestro pas.
Los trastornos de la memoria asociados con la enfermedad de Alzheimer tienen la
particularidad de producir disociaciones entre los diferentes sistemas de memoria:
es decir, que mientras un sistema de memoria est completamente perturbado
otros sistemas se encuentran intactos. Por ejemplo, en la EA es tpico que
mientras la memoria episdica est alterada la memoria procedural se conserva
(Chacter and Tulving, 1994). El paciente no recuerda donde guard las llaves o
sus gafas (actividad que requiere de una

actualizacin consciente de la

informacin) pero no olvida la cadena de movimientos motores necesarios para

conducir su vehculo (actividad automtica que no requiere actualizarse en la
conciencia).
Ante una tarea de aprendizaje de palabras es ms difcil la evocacin espontnea
que el reconocimiento. Esta disociacin entre el reconocimiento (conservado) y la
evocacin espontnea (severamente alterada) se ha reconocido como signo tpico
de una demencia subcortical y en seudodemencia depresiva como diagnstico
diferencial con las demencias corticales. Sin embargo vale la pena resaltar que
esta disociacin que se conserva hasta etapas muy tardas en las demencias
subcorticales se puede observar tambin en las etapas iniciales de la EA.
Ninguna demencia es normal para la edad. Toda demencia, en el anciano, es un
trastorno del envejecimiento. El diagnstico de demencia es esencialmente clnico
y se basa en la comprobacin de la existencia de un deterioro cognoscitivo
mltiple que afecta predominantemente la memoria y en el hecho de que ese

deterioro es lo suficientemente significativo para afectar la vida social, familiar y

laboral del sujeto.
Segn el DSM IV (1995) debe demostrarse deterioro sobre el nivel de
funcionamiento previo del sujeto en los siguientes aspectos:
1. Trastorno de la memoria: generalmente se inicia como un trastorno de la
memoria reciente. El paciente tiene dificultad para retener nueva informacin ya
sea por una falla en el registro o en la evocacin, posteriormente puede afectar
otras formas de memoria incluyendo la memoria remota o antigua.
2. Presencia de uno o ms de los siguientes trastornos cognoscitivos: afasia,
agnosia, apraxia o en funciones ejecutivas.
La afasia generalmente se inicia como un trastorno en la denominacin,
manifestado por olvido de palabras, especialmente de nombres propios y nombres
de objetos. Inicialmente se olvidan las palabras de baja frecuencia de uso pero en
el transcurso de la evolucin afecta tambin las de alta frecuencia. Aparecen luego
trastornos en la comprensin, expresin incoherente, trastornos en la repeticin,
hipoespontaneidad

verbal

finalmente

mutismo,

ecolalia

y/o

palilalia.

La apraxia generalmente se inicia como una dificultad en habilidades

construccionales grficas, especialmente para las representaciones o dibujos
tridimensionales (apraxia constructiva), seguida de dificultad para realizar planes
de accin motoras secuenciales y en casos ms avanzados la realizacin de
gestos relativamente simples como decir "adis" con la mano o indicar
gestualmente el uso de un objeto.
La Agnosia se manifiesta como una dificultad en el reconocimiento por cualquier
modalidad sensorial a pesar de un buen funcionamiento de los sistemas
sensoriales. Generalmente se inicia como una dificultad para el reconocimiento del
espacio, o de los lugares pero en estados ms avanzados puede afectar el
reconocimiento

de

las

personas

de

los

objetos

comunes.

Los trastornos en la funcin ejecutiva se manifiestan como una dificultad para

planear, iniciar, corregir y terminar la realizacin de una actividad compleja.

Generalmente se asocia a una dificultad en el razonamiento abstracto y categorial.
La demencia puede acompaarse adems de sntomas no cognoscitivos tales
como: cambios de personalidad, trastornos del comportamiento, ideas delirantes,
alucinaciones, agresividad, perodos de excitacin psicomotora o de delirio,
insomnio,

ansiedad

depresin.

Clnicamente puede ser difcil hacer el diagnstico de demencia incipiente. En ese

caso una evaluacin neuropsicolgica completa podr aclarar u orientarnos en el
diagnstico y ser particularmente til para un seguimiento y posterior
comprobacin de un declinamiento en las funciones cognoscitivas. En los sujetos
claramente dementes la evaluacin neuropsicolgica tendr la utilidad de
cuantificar la gravedad del deterioro en cada uno de los diferentes aspectos de las
funciones cognoscitivas.

MARCO TERICO
La demencia es un sndrome adquirido, causado por una disfuncin cerebral,
caracterizado por un deterioro de la cognicin y/o una alteracin del
comportamiento. Las demencias se han transformado en uno de los principales
problemas de salud a nivel mundial. Dado el crecimiento sostenido de la poblacin
mayor de 65 aos, se espera que el nmero de personas afectadas por estas
patologas aumente progresivamente. Se ha estimado que en los ltimos aos la
prevalencia de estas patologas ha alcanzado un 3,9% de la poblacin mundial,
proyectndose un incremento al 6,9% para el ao 2020 y al 13,1% para el ao
2040. El costo de estas enfermedades a nivel mundial se ha estimado en 315.400
millones de dlares al ao, incluyendo los costos de cuidado formal e informal. Los
criterios diagnsticos ms utilizados, la clasificacin de las demencias,
discutiremos algunos conceptos sobre la etiopatogenia de las demencias
neurodegenerativas y presentaremos un algoritmo diagnstico para enfrentar a un
paciente en quien se sospeche una posible demencia.
Es uno de los problemas socio sanitario ms relevante para las sociedades
industrializadas debido a las repercusiones sociales y econmicas que comporta.
Elevada prevalencia de este proceso se debe sobre todo:
Al envejecimiento de la poblacin, al incremento de la esperanza de vida, a la
disminucin de la mortalidad.

Es la primera causa de incapacidad para las

personas mayores y un obstculo en el logro del llamado envejecimiento

satisfactorio
Se

distingue

entre,

envejecimiento

fisiolgico

normal

y enfermedades

relacionadas al envejecimiento. (Estos dos procesos se influencian entre s).

El envejecimiento fisiolgico normal o declinacin fisiolgica es independiente del
desarrollo de las enfermedades.

Las entidades patolgicas o enfermedades que son mucho ms frecuentes en el

adulto mayor pueden prevenirse o manejarse de modo que no determinen tan
tempranamente discapacidad.
Una

de

las

enfermedades

entidades

patolgicas

neurodegenerativas

relacionadas con el envejecimiento, que afecta a los adultos mayores es la

denominada demencia senil tipo Alzheimer (DSTA). La demencia senil tipo
Alzheimer (DSTA) o enfermedad de Alzheimer (EA) es un tipo de demencia.
Las demencias se caracterizan por dos elementos fundamentales:

La

funcionamiento previo.
La demencia interfiere significativamente con el trabajo y/o actividades

persona

ha

experimentado

un

deterioro

desde

su

nivel

de

habituales.
Uno de los mayores avances en el estudio de las demencias ha sido la
identificacin de diferentes tipos clnicos de demencia, producidos por distintos
procesos patolgicos. Por lo tanto, las demencias no son una enfermedad, sino un
sndrome: mltiples enfermedades o causas pueden causar una demencia.
El trmino demencia deriva del latn "demens,

dementatus" que significa sin

mente.
La demencia es un trastorno o sndrome de etiologa heterognea comn en la
edad madura, se estima que afecta a un 5% de los mayores de 65 aos o al
menos un 20% de los mayores de 80 aos.
Demencia es una afeccin ordinariamente sin fiebre y crnica, caracterizada por
un debilitamiento de la sensibilidad, la inteligencia y la voluntad, con incoherencia
de ideas, defecto de la espontaneidad intelectual y moral y tales son los signos de
esta afeccin. El hombre que est en la demencia ha perdido la facultad de
percibir espontneamente los objetos, captar sus relaciones, comparar, preservar
el recuerdo por completo, de lo que resulta la imposibilidad de razonar con xito"
(Esquirol, 1914). En esta definicin, Esquirol no solamente hace referencia al
trastorno cognitivo, que con el tiempo fue adquiriendo mxima importancia, sino
que se destaca tambin el significado de los trastornos afectivos muy
conductuales, hoy de nuevo en primer plano.

A principios del siglo XX, ya se defina la demencia como un estado de deterioro

intelectual crnico debido a lesiones especficas cerebrales. Kraepelin, en el ao
1903 ya diferenci la demencia senil pura de la demencia arterioesclertica.
Posteriormente, se fueron diferenciando procesos individualizados como la
enfermedad de Alzheimer o la enfermedad de Pick. Paralelamente, se objetiv una
diferenciacin en la edad de inicio de ciertos procesos demenciales, designndose
con el nombre de demencias preseniles a las de presentacin en una edad ms
temprana.
McKlan et al (1984) explicaron bien el diagnstico de demencia: "la demencia es el
declive de las funciones cognitivas en comparacin con el nivel previo del
funcionamiento del paciente, determinado por la historia de declive y por las
alteraciones apreciadas en el examen clnico y mediante test neuropsicolgicos".
El trmino demencia est referido a un sndrome caracterizado por una prdida de
la capacidad intelectual en mltiples dominios. stos incluyen a la memoria y la
capacidad de aprendizaje, habilidades lingsticas de comprensin y expresin, de
la lectura y la escritura, praxias (acciones motoras), la habilidad para interpretar el
entorno, y la apropiada percepcin y manipulacin de la informacin visuoespacial.
Tambin es comn que se presenten cambios de personalidad y trastornos
conductuales acompaados de juicios deliriosos y/o alucinaciones, semejantes a
cuadros psicticos.
Aunque existe una gran dificultad para concretar de forma concisa y breve los
aspectos necesarios, suficientes y adecuados que determinan el trmino de
demencia y dicho concepto ha sufrido variaciones significativas a lo largo de los
aos, actualmente las definiciones sobre el trmino son ms concretas y precisas,
aportadas por organismos internacionales como la American Psychiatric
Association (APA), que desarroll el Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM) en 1952, con el fin de crear criterios elementales para el
diagnstico de enfermedades psiquitricas, realizando la tercera edicin del DSM
(DSM-III) en 1980 y la revisin siguiente en 1987 (DSM-III-R) consiguiendo una
gran difusin mundial, abordando las demencias con ms amplitud, siendo stas

definidas y clasificadas. La ltima revisin del DSM en 1994 (DSM-IV) mejor los
criterios diagnsticos de las demencias.
Los pacientes afectos pierden la capacidad para realizar con independencia las
actividades cotidianas, como baarse, vestirse, comer y asearse. En estados ms
avanzados, las funciones biolgicas bsicas se comprometen y se pierde
totalmente el lenguaje, asocindose diversas anormalidades neurolgicas como
reflejos anormales y crisis convulsivas.
Se debe considerar a la demencia como un sndrome clnico cuya etiologa debe
investigarse, buscando la agrupacin de sntomas y su evolucin, de signos, de
exmenes de laboratorio complementarios, neuropsicolgicos, funcionales y
neuroradiolgicos del encfalo. El proceso demenciante es un trastorno del todo
distinto al

envejecimiento

normal,

y constituye

un

sndrome

patolgico

enteramente diferente y de repercusiones personales, familiares, sociales y

econmicas para todos.
Otra clasificacin es la de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que incluida
en la International Classification of Diseases (ICD) encontramos The ICD-10
Classification of Mental and Behavioral Disorders en 1992. Los criterios CIE-10
para el diagnstico de la demencia son resumidamente: deterioro de la memoria,
deterioro del pensamiento y del razonamiento, interferencia en la actividad
cotidiana, nivel de consciencia normal sin excluir la posibilidad de alteraciones
episdicas, estando presentes estas deficiencias durante al menos un periodo de
seis meses.
En los ltimos aos, se define demencia como un sndrome adquirido producido
por una causa orgnica que provoca un deterioro persistente de las funciones
mentales superiores, que conlleva a una incapacidad funcional, tanto en el mbito
social como laboral, en personas que no padecen alteraciones de consciencia.
Esta definicin comporta que la demencia es un conjunto de signos y sntomas de
carcter plurietiolgico.
En esencia, actualmente la demencia se asocia conceptualmente con un complejo
sindrmico, de etiologa multifactorial y con una amplia constelacin de sntomas y
signos

Segn datos de la O.M.S. (Organizacin Mundial de la Salud), la prevalencia de

demencia en la poblacin mayor de 65 aos se sita entre el 3 y el 8%. Entre la
poblacin de 80 o ms aos de edad dicha prevalencia es del 15 al 20%. La edad
avanzada, el pertenecer al sexo femenino y un nivel educativo bajo son factores
de riesgo independientes y altamente significativos para la demencia. Es posible
que la falta de educacin a edad temprana lleve a una disminucin de la "reserva
cerebral" (nmero de neuronas y conexiones sinpticas), lo que permitir que los
sntomas de demencia aparecieran en una fase ms temprana de la progresin de
la enfermedad. Factores nutricionales y otros factores socioeconmicos tambin
podran intervenir (Blesa y Santacruz, 1998). Tanto en estudios realizados en
Espaa como en estudios realizados fuera de nuestras fronteras, los resultados
son similares.
El inicio de la enfermedad, se caracteriza por pequeos cambios de personalidad
y olvidos frecuentes, existiendo una reduccin progresiva de la capacidad para
pensar, recordar, aprender y razonar, que con el paso del tiempo conduce a una
incapacidad para cuidar de s mismo y tomar decisiones. Estas personas, se
caracterizan por un cambio sutil de humor, prdida de inters y deterioro de
memoria.
Si la demencia se instal de forma aguda, es decir en horas o en das tenemos
que buscar la presencia de factores que pueden actuar en ese perodo de tiempo
como

la

intoxicacin

aguda

por

medicamentos.

Ocasionalmente

las

benzodiazepinas y los antiepilpticos como la primidona pueden dar un cuadro

amnsico, confusional o demencial. Antiparkinsonianos como el biperideno puede
producir un cuadro amnsico y confusional especialmente en ancianos. La
intoxicacin con escopolamina podra ser la causa si existen indicios de haber
sido vctima de un acto criminal.
Una demencia aguda con una fuerte cefalea asociada debera hacernos pensar en
una enfermedad cerebrovascular probablemente de tipo hemorrgico. Si el
paciente ha tenido en sus antecedentes personales una historia tpica de migraa
o de epilepsia, entonces, podra tratarse de una amnesia global transitoria ya sea
de origen migraoso o epilptico. Si la demencia ha estado precedido de una

ciruga o de anestesia general entonces debemos descartar una encefalopata

hipxica. Un cuadro demencial de inicio sbito y desaparicin gradual en el
transcurso de pocas horas o das debe sugerir por otro lado la posibilidad de una
amnesia global transitoria (AGT) o una isquemia cerebral transitoria (ICT).
Si el paciente ha consultado por un cuadro demencial pero de instalacin menos
sbita aunque en forma aguda en el transcurso de una o dos semanas debemos
ejemplo, si existe fiebre asociada podra tratarse de una encefalitis viral. Si el
paciente tiene una historia de enfermedad renal, heptica o tiroidea estaremos
obligados a descartar una encefalopata metablica. Por ltimo, con un cuadro
demencial y una historia de trauma de crneo no debemos olvidar la posibilidad de
un

hematoma

extradural

subdural

agudo

Subagudo.

En el caso de que la instalacin de la demencia lleve varias semanas o meses

puede pensarse en varias posibilidades segn algunos indicadores del cuadro
clnico. Un ejemplo tpico de este tipo de demencia es el caso de un sujeto
anciano con trastornos de la memoria, cambios de comportamiento, trastornos de
la marcha y descontrol de esfnteres de varias semanas o pocos meses de
evolucin. En este caso no hay ninguna razn para pensar en demencias de tipo
degenerativo. Ninguna de las demencias degenerativas produce en sus fases
iniciales trastornos de la marcha y descontrol de esfnteres. En un caso como ste
se impone pensar en dos posibilidades diagnsticas: el hematoma subdural
crnico y la hidrocefalia de presin normal o sndrome de Hakim-Adams. El primer
diagnstico obviamente ser ms factible en los casos precedidos de un leve
trauma de crneo pero este antecedente no siempre es reportado en la historia
clnica.
La intoxicacin con metales pesados, con medicamentos, el abuso crnico de
licor, o un tumor cerebral podran tambin llegar a producir una demencia
subaguda. El tumor cerebral podr ser sospechado cuando al cuadro demencial
se asocia sndrome de hipertensin endocraneana y/o signos de focalizacin; la
intoxicacin se sospechar por la historia ocupacional o el antecedente de
exposicin al txico. La demencia alcohlica se sospechar por el antecedente de

consumo crnico de licor y por la presencia adicional de trastornos de los

movimientos oculares, ataxia de la marcha y estado confusional, caso en el cual
deberamos hacer el diagnstico diferencial con una encefalopata de WernickeKorsakoff

(Lopera,

1985).

Cuando la demencia se ha instalado en aos, se debe pensar en enfermedades

degenerativas. Estas, desde el punto de vista clnico, se podran clasificar en dos
tipos: de predominio cortical o de predominio subcortical: cuando el paciente tiene
un evidente deterioro cognoscitivo con muy buena conservacin de la motricidad
(fsicamente el paciente no aparenta tener demencia) podemos pensar en una
demencia de origen cortical. El cuadro inverso, un paciente con mucho
compromiso motor, trastornos de la marcha, trastornos del movimiento, rigidez,
temblor y una franca apariencia de demencia pero con poco deterioro cognoscitivo
sugiere ms una demencia de tipo subcortical. Si el paciente tiene una demencia
de tipo subcortical pero de inicio precoz (hacia los 40-50 aos), con agregacin
familiar, asociada a trastornos del movimiento de tipo hiperkintico (corea,
coreoatetosis, balismo) debemos pensar en una enfermedad de Huntington.
La presencia de un cuadro clnico de demencia subcortical, asociada a depresin
y/o trastornos neuropsiquitricos y con hipokinesia (rigidez, marcha lenta y a
pasos cortos, arrastrando los pies, signo de la rueda dentada en articulaciones de
cuello y extremidades y temblor fino en reposo debe hacer pensar en demencia
asociada a parkinsonismo o una demencia con cuerpos de Lewy (Parkinson plus).
Cuando la demencia subcortical se asocia a trastornos de los movimientos
oculares como parlisis de la mirada vertical o signo de parinaud se debe pensar
en la posibilidad de una parlisis supranuclear progresiva. La presencia de anartria
y/o disfagia o el inicio de la enfermedad con estos sntomas asociado a atrofia de
los msculos de la lengua y a fasciculaciones debe hacer pensar en una forma
bulbar de esclerosis lateral amiotrfica (ELA). En el paciente con demencia
subcortical asociada a historia familiar de trastornos del movimiento, demencia,
trastornos psiquitricos o hepatitis y a la presencia de anillo de Keyser-Flecher en
la crnea se debe pensar en enfermedad de Wilson (Uribe et al 1985). En caso de

una demencia subcortical con historia profesional de dedicacin al boxeo se debe

descartar una demencia pugilstica.
La presencia de una cuadro clnico compatible con demencia cortical pero que se
haya iniciado predominantemente con trastornos del comportamiento y cambios
de la personalidad seguida posteriormente de cuadro demencial debe hacer
pensar en demencia Fronto-temporal o enfermedad de Pick. Si la demencia
cortical tipo Alzheimer es de inicio muy precoz (antes de los 60 aos) en ese caso
es imperativo investigar por antecedentes familiares de demencia (Lopera et al,
1994; Alzheimer's Disease Collaborative Group 1995). Una demencia de tipo
cortical de evolucin muy rpida, instalada en el curso de 1-2 aos y asociada a la
presencia de mioclonas debe hacernos pensar en una enfermedad de CreutzfeldtJacob u otro trastorno por priones como el Insomnio Fatal Familiar cuya demencia
est

precedida

por

trastornos

del

sueo.

La presencia de un cuadro demencial de tipo cortical o subcortical crnico pero

con antecedentes de promiscuidad sexual o enfermedades venreas debe hacer
sospechar en una parlisis general progresiva (PGP) o demencia por neuroles o
en demencia por el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
La evolucin oscilante de los sntomas y signos de una demencia crnica de tipo
cortical o subcortical asociada a signos neurolgicos focales y con antecedentes
personales de hipertensin arterial diabetes, o factores de riesgo de enfermedad
cerebrovascular debe hacer pensar en una demencia vascular, diagnstico que se
puede reforzar con la aplicacin de la escala de Hachinski o la escala modificada
de Rosen: Un puntaje inferior a 4 inclinar las posibilidades hacia el diagnstico de
demencia tipo Alzheimer, un puntaje de 7-10 sugerir una etiologa vascular y un
puntaje entre 4-10 inclinar la balanza hacia el diagnstico de una demencia mixta
(vascular + Alzheimer). La historia de migraa en la juventud seguida de
episodios de enfermedad cerebrovascular oclusiva a repeticin y/o demencia
familiar con un perfil subcortical es sospechoso de demencia vascular hereditaria.

La presencia de una cuadro demencial ya sea cortical o subcortical, subaguda o

crnica pero cuyo sntoma inicial haya sido una crisis convulsiva debe hacer
sospechar en una lesin focal tipo neurocisticercosis y/o neoplasia cerebral. En
ambos casos el cuadro demencial podra acompaarse de sntomas y signos de
hipertensin

endocraneana.

Las personas que presentan una demencia leve, que equivale a un GDS 4 en la
Escala de Deterioro Global de Reisberg (1982), presentan las siguientes
caractersticas: olvido de hechos cotidianos y recientes, evidente dificultad de
concentracin en operaciones de resta, dficits en la memoria de su historia
personal, incapacidad para planificar viajes, vida sociolaboral o realizar tareas
complejas, labilidad emocional, mecanismo de negacin que domina el cuadro,
conservando la orientacin en espacio y en persona, el reconocimiento de caras
familiares y la capacidad de viajar a sitios conocidos.
Desde una perspectiva cognitiva, estos enfermos empiezan a tener desorientacin
temporal, sobretodo en el da de la semana y en la fecha, preservando la
orientaci espacial y en persona. Preservan la lectura y escritura, as como el
lenguaje y las operaciones de clculo, con mayor afectacin de la memoria
inmediata y reciente. La capacidad para aprender y retener nueva informacin se
ve trastocada precozmente en la enfermedad. Ms adelante, la afectacin
cognitiva implica el lenguaje, la atencin, la resolucin de problemas y las
habilidades visuoespaciales.
Conductualmente, la personalidad comienza a cambiar y pueden mostrarse ms
irritables, malpensados y con cambios emocionales y de personalidad. Los
pacientes suelen estar desconcertados, porque saben que algo no marcha bien,
pero no pueden comprender completamente su situacin. A menudo estn
ansiosos y deprimidos.
Funcionalmente, se alteran las capacidades para desarrollar las actividades
normales de la vida diaria, alterndose primero las actividades instrumentales de
la vida diaria, que son aquellas ms complejas necesarias para llevar a cabo una

vida independiente. Estas personas ya no son capaces de manejar el dinero y

realizar gestiones en el banco, planificar un viaje, realizar la compra o elaborar una
receta compleja que antes realizaban perfectamente.
Las demencias corticales surgen debido a una enfermedad que afecte al a corteza
cerebral, las capas ms exteriores del cerebro que juegan un importante papel en
los procesos cognitivos como por ejemplo la memoria y el lenguaje. Las
enfermedades de Alzheimer y Creutzfeldt-Jakob son dos formas de demencia
cortical. Los pacientes con demencia cortical tpicamente muestran severa
discapacidad de la memoria y afasia, la inhabilidad para recordar palabras y
comprender el lenguaje comn.
La demencia es muy comn entre los ancianos, con una prevalencia que se
duplica cada cinco aos, aproximadamente, a partir de los 65 aos (Jorm, Korten,
& Henderson, 1987). Un meta-anlisis mostr que la tasa media de prevalencia de
la demencia en edades mayores o iguales a 65 aos, en todos los continentes,
vara de 2,2% en frica, hasta 8,9% en Europa y entre los pases vara desde el
1,3% en la India, hasta el 14,9% en Espaa (Lopes et al. 2007). Segn Ferri et al.
(2005), 24,3 millones de personas sufren de demencia, con 4,6 millones de casos
nuevos cada ao. El nmero de personas afectadas se duplicar a cada 20 aos,
llegando a 81,1 millones en el 2040. La mayora de las personas con demencia
viven en pases en desarrollo. Muchos estudios han demostrado que el
analfabetismo y bajos niveles de educacin son factores de riesgo para el
deterioro cognitivo y la demencia. Recientemente, los conjuntos de datos de
estudios epidemiolgicos en seis pases (ocho estudios) sobre la demencia en
Amrica Latina indican prevalencia diferencial entre los analfabetos (15,67%) y los
alfabetizados (7.16%), con una tasa general del 7,1% entre las personas con 65
aos o ms (Nitrini et al., 2009).
Lesiones unilaterales de otras regiones corticales, sobretodo del lbulo parietal,
pueden causar sndromes en que predominan apraxias o agnosias y que
permitiran establecer otro perfil, el de alteracin cortical asimtrica, en que el
trastorno del lenguaje sera un tipo especial. Apraxias unilaterales o bilaterales,
apraxias constructivas o apraxia para vestirse pueden en algunas ocasiones iniciar

el sndrome demencial. Taupatas o la misma EA pueden presentarse de esa

forma atpica. Una taupata en que el patrn de asimetra est muy marcado es la
degeneracin corticobasal, en el que hay apraxia, agnosia tctil y trastornos del
movimiento que suelen afectar a una de las extremidades superiores. El fenmeno
de la mano ajena o miembro ajeno alien limb es una de las caractersticas de
este trastorno y se caracteriza por la aparicin de movimientos involuntarios de las
extremidades afectadas, lo que puede variar desde una simple elevacin del
miembro superior hasta movimientos complejos que pueden interferir con los
movimientos del miembro contralateral no afectado (Mathew, Bak, & Hodges,
2012). a) Demencias potencialmente reversibles.

Demencias potencialmente

reversibles (DPR) pueden ser definidas como demencias que son parcial o
totalmente reversibles de forma espontnea o despus de tratamiento especfico.
La tasa de reversin total es generalmente menor que la de reversin parcial. La
reversibilidad depende de la edad de inicio (mejor para los ms jvenes), de la
gravedad del deterioro cognitivo y del tratamiento temprano. En una revisin de 32
estudios con 3000 pacientes con demencia se encontr que en el 8% de los
pacientes ocurri una reversin parcial y en el 3% de ellos una reversin total
(Clarfield, 1988); estos datos han sido actualizados y la prevalencia disminuy del
11% al 1% de demencias de causas reversibles (Clarfield, 2003). En 1995, en la
evaluacin de 16 estudios realizados entre 1972 y 1994, con 1.551 pacientes con
demencia se observaron tasas de reversin parcial entre cero a 23% de los casos
y de reversin total entre cero y 10% (Weytingh, Bossuyt, & Vancrevel, 1995).
Podemos afirmar que la demencia es un sndrome multietiolgico. A pesar de la
heterogeneidad individual y etiolgica del sndrome de demencia, se han
identificado dos patrones clnicos que, aunque controvertidos en los ltimos aos,
resultan tiles desde un punto de vista clnico, ya que facilitan un acercamiento
sistemtico al diagnstico diferencial.
El primer patrn incluye las demencias corticales como la enfermedad de
Alzheimer. Se caracteriza por la afectacin fundamental del lenguaje, la memoria
(principalmente memoria explcita), praxias, gnosias y razonamiento abstracto.

El otro patrn lo forman las demencias subcorticales (incluyen trastornos como la

enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, parlisis supranuclear
progresiva, etc.) y se distinguen fundamentalmente por sntomas clnicos que
implican afectacin de los ganglios basales, de ciertos ncleos talmicos y del
tronco cerebral.
Desde una perspectiva de la anatoma funcional, el ncleo estriado, el globo
plido, el tlamo anterior y medial y la sustancia negra mesenceflica estn
interconectados con regiones de la corteza prefrontal en una serie de circuitos que
tienen implicaciones comportamentales. Dficit cognitivos similares pueden
resultar de lesiones en cualquier localizacin de estos circuitos o reflejar disfuncin
de stos, ya sea a nivel cortical o subcortical, como ocurre en la demencia
frontotemporal. Por tanto, podramos incluir en una tercera categora los procesos
mixtos corticales-subcorticales, como la demencia por cuerpos de Lewy,
degeneracin corticobasal, algunas demencias vasculares y por virus lentos, que
tpicamente producen sntomas atribuibles a disfuncin de estructuras corticales y
subcorticales.
Cuando aparece la afectacin de funciones cognitivas consiste en [26, 27, 28]:
Alteracin de la atencin, siendo sta lbil de forma mantenida. Durante la
exploracin suele mostrarse poco colaborador, rechaza las pruebas y tiende a
contestar de manera errtica.
El lenguaje est bien construido, pero carece de espontaneidad, es simple, pobre
y repetitivo, con estereotipias e incluso logorrea. La articulacin, comprensin,
denominacin, repeticin de tares simples son normales. Por el contrario la
comprensin y fluidez verbal de tareas complejas (requiere esfuerzo y control
mental) son defectuosas. La escritura tiende a ser reducida.
En estadios ms avanzados es muy frecuente la ecolalia y palilalia, y
posteriormente, hipofona, aprosodia y mutismo. El trastorno del lenguaje puede
ser muy importante o prcticamente exclusivo durante aos, en las formas de
inicio como afasia progresiva (ya expuesto previamente), con lesiones
predominantemente en regiones temporales.

Todas aquellas actividades que requieran elaboracin de la informacin,

planificacin, abstraccin, secuenciacin de la conducta o flexibilidad en la
estrategia (funciones ejecutivas), estn particularmente afectadas.
La memoria est alterada en menor medida que la conducta, y fundamentalmente
por problemas de falta de atencin, de inters, organizacin y acceso a la
informacin, que por defectos de fijacin y recuperacin como los de otros
sndromes amnsicos.
En general, la orientacin espacial, el clculo, las praxias, gnosias y habilidades
visuoespaciales, se conservan bastante bien hasta estadios avanzados de la
enfermedad (contrasta con la enfermedad de Alzheimer que presenta afectacin
temprana de estas funciones cognitivas).
La degeneracin corticobasal se caracteriza [16] por un comienzo asimtrico y se
manifiesta clnicamente por una combinacin de alteraciones neuroconductuales
(apraxia, sndrome del miembro ajeno, conducta de tipo frontal), alteraciones del
movimiento (rigidez, mioclonas, distona de miembros) y otras manifestaciones
como parlisis supranuclear de la mirada, parlisis pseudobulbar y signo de
Babinski.
Desde un punto de vista neuropsicolgico se caracteriza por un deterioro cognitivo
global moderado, un sndrome disejecutivo ms severo que el de los pacientes
con enfermedad de Alzheimer, dficit de aprendizaje explcito sin dificultades de
retencin, trastornos de la ejecucin motora dinmica (organizacin temporal,
coordinacin bimanual, control e inhibicin) y trastornos prxicos asimtricos.
CONTROLES DE ENFERMERIA. SIGNOS VITALES CADA 8 HORAS AVISAR AL
MEDICO en caso de
TA > 160/100 o < 100 /60
Frecuencia cardiaca > 120 o < 55
Frecuencia respiratoria > 25 o < 10
Temperatura > 38 C
Cambios en la escala de Glasgow
ACTIVIDAD: Reposo en cama, segn evolucin pasar a silln si tolera
CUIDADOS DE ENFERMERA:

Cabecera a 30. Rotar de decbito cada hora, y tomar medidas para prevencin
de escaras, Kinesioterapia respiratoria y motora; Sonda Foley en vejiga a drenaje
cerrado, si est indicada.
DIETA
Si est lcido, probar alimentacin (dieta semiblanda); si no lo est, alimentar por
sonda nasogstrica (o mejor, naso - duodenal). El aporte de soja (fito
estrgenos) en la dieta, especialmente en mujeres menopusicas, se ha mostrado
prometedor para disminuir la incidencia de Alzheimer, al igual que la adicin de
folatos.
En el 50 a 60% de los casos se llega al diagnstico de un sndrome demencial con
el interrogatorio y el examen fsico. Los criterios diagnsticos para el sndrome
demencial segn el DSM IV son los siguientes:
Criterio A1: Deterioro de la memoria a corto y largo plazo
Criterio A2: Por lo menos uno de los siguientes trastornos cognitivos: Trastornos
del lenguaje, Apraxia, Agnosia, Trastornos de la funcin de ejecucin.
Criterio B: Los trastornos A1 y A2 deben ser lo suficientemente severos como para
causar un deterioro significativo de la actividad social y ocupacional.
Criterio C: Los hallazgos mencionados deben presentarse en el contexto de un
paciente alerta sin un sndrome confusional. Estos trastornos deben persistir por
meses ms que por semanas (en general se aceptan 6 meses como mnimo).
Sin embargo, detectar el pasaje de Trastornos Cognitivos Leves a Demencia, o
detectar demencias en fases muy iniciales o muy cuestionables, puede resultar
engorroso, debido a la dificultad para caracterizar a estos pacientes. No obstante,
algunas preguntas de la entrevista clnica, han demostrado tener un alto valor
predictivo de conversin futura a demencia (ntese que ninguna de ellas
pertenece a la categora de Memoria, Orientacin o Asuntos Sociales):
1. Tiene la persona dificultades progresivas para solucionar los problemas de la
vida diaria (p. ej., una confianza progresiva en los dems para solucionar
problemas o hacer planes)?

2. Existen cambios en la forma de conducir que no son secundarios a trastornos

visuales (p. ej., excesiva y progresivamente ms precavido, dificultades para tomar
decisiones)?
3. Est la capacidad de juicio de la persona tan bien como antes o hay cambios?
4. Tiene la persona dificultades cada vez mayores en manejar sus asuntos
financieros (manejar una chequera, tomar decisiones financieras complicadas,
pagar impuestos)?
5. Tiene la persona dificultades cada vez mayores en manejar situaciones de
urgencia (p. ej., est ms inseguro, toma muchos apuntes)?
6. Tiene la persona dificultades cada vez mayores en realizar las actividades
domsticas (p. ej., cocinar, aprender a manejar un nuevo electrodomstico)?
7. Existe algn cambio en la capacidad de la persona para realizar sus aficiones
o hobbies (p. ej., disminucin en la participacin en aficiones complejas, mayor
dificultad para cumplir con las reglas de juegos, prdida de inters por la lectura o
necesidad de re- leer con ms frecuencia)?
8. Requiere la persona de ms insistencia para realizar actividades bsicas de la
vida diaria, como afeitarse o baarse?
A mayor cantidad de respuestas afirmativas, mayor la probabilidad de estar en
presencia de un cuadro de demencia.
El declinar cognitivo, debe estar caracterizado por deterioro del juicio, el
pensamiento (tal como planificar y organizar) y el procesamiento general de la
informacin. . Este trastorno puede ser objetivamente verificado a travs de la
historia obtenida de un familiar, y cuantificado si es posible, mediante test
neuropsicolgicos u otras valoraciones cognitivas cuantificadas, estableciendo
fehacientemente que se trata de un deterioro mayor que el nivel previo de
funcionamiento.
Investigo si la conservacin del nivel de conciencia se mantuvo durante un tiempo
suficientemente largo (6 meses como mnimo), como para demostrar lo anterior. Si
el perodo de evolucin es ms corto, el diagnstico slo es tentativo. Si hay
delirium, el diagnstico de demencia debe ser postergado.

Evalu si hay disminucin progresiva del control emocional o la motivacin (o si

hay cambios en la conducta social), manifestado al menos por uno de los
siguientes sntomas:
a. Labilidad emocional (poco estable y frgil en sus emociones y reacciones)
b. Irritabilidad (siente ira y afectos negativos con demasiada facilidad)
c. Apata (impasible e indolente en sus estados anmicos)
d. Alteracin o prdida de las normas de comportamiento social.
HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO COMPLETO
Un examen neurolgico y fsico completo es mandatorio. Signos neurolgicos
focales pueden sugerir demencia vascular o algn otro trastorno neurolgico; el
parkinsonismo puede sugerir Enfermedad de Parkinson o Demencia tipo Cuerpos
de Lewy dependiendo del curso clnico de los sntomas en relacin con el
trastorno cognitivo. As mismo, los resultados del examen neurolgico suelen ser
normales en las fases iniciales de la Enfermedad de Alzheimer. 2) MINIMENTAL
TEST: El MMSE es una medida cuantitativa y rpida del estado cognitivo. Puede
ser usado como screening del deterioro cognitivo, o para estimar la severidad de
dicho deterioro en un punto dado en el tiempo, o para seguir el curso evolutivo de
esos cambios cognitivos, as como para documentar una respuesta individual al
tratamiento. El MMSE demostr validez y

confiabilidad cuando se us en

poblaciones psiquitricas, neurolgicas, geritricas y con otros problemas

mdicos. Es de menor utilidad si el paciente tena un nivel cultural alto, pre mrbido; Si el nivel cultural era bajo, el resultado puede ser un falso bajo. El punto
de corte para demencia se ubica por debajo de 24/30; por encima corresponde a
deterioro cognitivo.

Bibliografa:
Recuperado el 01/ 09 2015 en:
http://www.corporacionalzheimer.cl/publicaciones_online/Cap_Dementia_Slachevs
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