CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I 5

Luis Carlos Maya Hijuelos

Lquidos y electrolitos
L q u i d o s y e l e c t r o l i t o s
en la niez
e n l a n i e z
Luis Carlos Maya Hijuelos
Profesor Asistente del Departamento de Pediatra de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital La
Misericordia
Coordinador Acadmico de la Unidad de Urgencias y Cuidado
Crtico del Departamento de Pediatra de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional
Los trastornos de lquidos y electrolitos son ms frecuentes y ms serios en los nios.
Segn la edad, hay diferentes caractersticas fisiolgicas en los compartimentos
corporales, en la funcin renal en proceso de maduracin y en la produccin de calor,
que es proporcionalmente mayor. Esas caractersticas hacen al nio menos hbil para
corregir los estados anormales que pueden ocurrir en diferentes enfermedades.
Primera parte: fisiologa y fisiopatologa
Los trastornos de lquidos y electrolitos se
refieren a diversos parmetros fisiolgicos
interrelacionados unos con otros, los cuales se
modican con patrones predecibles en una gran
variedad de circunstancias patolgicas: tras-
tornos de volumen (sodio: Na
+
), trastornos de
concentracin (agua: H
2
0), trastornos especcos
de electrolitos y trastornos acidobsicos.
La alteracin en alguno de estos parmetros
da como resultado enfermedades clnicas con
sus respectivas consecuencias funcionales. Se
presentarn criterios unificados y fcilmente
comprensibles de principios diagnsticos y tera-
puticos que sean igualmente aplicables a todos
los pacientes, independientemente de su edad.
Para poder aproximarse a la teraputica de
estos trastornos se requiere el entendimiento
de los principios fisiolgicos y mecanismos
homeostticos que regulan el agua corporal,
los electrolitos y el equilibrio acidobsico. El
conocimiento de lo primordial, de lo simple,
debe preceder a las consideraciones clnicas
y son la base para una terapia racional de los
trastornos de los lquidos y electrolitos. El
manejo de lquidos y electrolitos es el manejo
de la homeostasis del medio interno que pre-
serva las condiciones de vida.
Anatoma de los lquidos
corporales
La anatoma de los lquidos corporales cambia
con el crecimiento y las enfermedades. El peso
corporal total se puede dividir en una fraccin que
es el agua corporal total (ACT) y otra constituida
por los slidos (protenas, minerales y grasa).
6 I Precop SCP I Ascofame
Lquidos y electrolitos en la niez
La distribucin de lquidos guarda pro-
porciones armnicas en la masa corporal y
vara con la edad. El ACT y el volumen de
lquido extracelular (LEC) disminuyen con
el incremento en la edad gestacional. El LEC
del recin nacido es 40-50% de su peso
corporal; este disminuye rpidamente en las
primeras seis a ocho semanas de vida, proceso
que contina de manera lenta permitiendo
lograr la madurez qumica, en trminos de
los compartimentos de lquidos, a los tres
aos de edad, cuando el LEC es 20% y es
40% el lquido intracelular (LIC).
El LIC se puede considerar constante en
los diferentes grupos de edad. Este cam-
bio en la composicin del agua se debe al
aumento de los slidos corporales, los cuales
al depositarse producen una disminucin
en la cantidad de agua total por unidad de
peso corporal (vase tabla 1).
Este comportamiento puede cambiar de
manera considerable por las variaciones en la
grasa corporal. El tejido adiposo contiene 10%
de agua y 73% el tejido magro. Un individuo
obeso con ms de 30% de su peso en forma de
grasa puede tener solo 50% de su peso como
ACT. Estas variaciones en la composicin del
ACT con la edad y la proporcin del tejido
adiposo tienen implicaciones teraputicas
significativas.
En los diferentes grupos de edad la pro-
porcin de la masa de tejido de los rganos
centrales (corazn, hgado, cerebro y riones)
cambia. En reposo, estos rganos centrales
tienen gasto metablico elevado, mientras
que el del msculo es bajo. En los mayores
de tres aos, los primeros explican 66% del
metabolismo basal, con solo 5% de su peso
corporal, lo cual se debe a que el consumo
basal de agua se encuentra relacionado con
este gasto metablico basal.
La distribucin del agua en el organismo es
compleja y su divisin en compartimentos es
una simplificacin. Este concepto es necesario
tenerlo en cuenta para el tratamiento prctico de
las anormalidades hidroelectrolticas y permite
hacer una aproximacin dinmica al movimien-
to del agua en el organismo. Para mantener un
adecuado balance de lquidos, la distribucin
de estos entre los diferentes compartimentos
debe permanecer relativamente constante. El
ACT se divide en dos compartimentos:

Agua intracelular: porcin de agua dentro de las

membranas celulares, con funciones altamente
especializadas. Corresponde a 40% del ACT

Agua extracelular: cumple funcin transporta-

dora y corresponde a 20% del peso corporal. Se
divide a sus vez en dos compartimentos: plas-
mtico (6%) e intersticial (14%), que rodea las
clulas, capilares, vasos y representa el trans-
portador, el mensajero y la gran reserva para el
plasma
El organismo tambin contiene otro lquido,
denominado transcelular; es parte del agua
extracelular y se diferencia de los otros lquidos
por estar compuesto de todos los fluidos que
han alcanzado una localizacin especfica, en
virtud de algn proceso de transporte en una
Edad
Agua corporal total
(% de peso corporal)
Lquido extracelular
(% de peso corporal)
Lquido intracelular
(% de peso corporal)
Prematuros 75-80 50 35
De trmino 70-75 25 40-45
Hombres adolescentes 60 20 40-45
Mujeres adolescentes 55 18 40
Tabla 1. Agua corporal total y compartimentos corporales segn edad
CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I 7
Luis Carlos Maya Hijuelos
gran variedad de clulas o tejidos especiali-
zados, por lo cual su composicin cambia:
secreciones del pncreas, heptica, tracto biliar,
glndulas sudorparas, lquido cefalorraqudeo
y humor vtreo; algunos consideran el tracto
gastrointestinal como componente del lquido
transcelular.
Los electrolitos y los lquidos en conjunto
ayudan a mantener el estado de homeostasis
corporal. Estos pueden encontrarse en dife-
rentes concentraciones, dependiendo de si son
intracelulares o extracelulares. Son ellos crucia-
les para la mayora de las reacciones celulares
y para controlar la funcin de estas.
En el diagrama de Gamble se puede
observar el promedio de los valores de los
electrolitos. Dado que la ley de la electroneu-
tralidad debe conservarse las columnas deben
tener la misma altura: el Na
+
es el principal
catin extracelular con concentracin de 135
a 145 mEq/L, mientras que el potasio (K
+
)
es de solo 3,5 a 5 mEq/L. El K
+
es el catin
intracelular por excelencia (135 a 150 mEq/
L), mientras que el Na
+
es solo 2-10 mEq/L
(vase figura 1).
Los principales aniones del plasma son
cloro (Cl
-
), bicarbonato (HCO
3
-
) y protenas. La
composicin del lquido intersticial es similar
a la del plasma, excepto por la concentracin
de calcio (Ca
++
) que es aproximadamente la
mitad y por la ausencia de protenas.
La composicin de electrolitos en el plasma
de los nios es similar a la de los adultos, aun-
que se pueden considerar algunas diferencias
cuantitativas, siendo la ms importante la de
los aniones. El bicarbonato arterial plasmtico
de los lactantes es menor que en el adulto y
esta disminucin se contrarresta por el aumen-
to en la concentracin de Cl
-
y un pequeo
incremento en los aniones no medibles.
Composicin de los lquidos en los
diferentes compartimentos
Las membranas que rodean las clulas son
estructuras complejas que mantienen la integri-
dad celular y su actividad metablica mediante
intercambios con el LEC. El agua cruza las
membranas celulares hasta alcanzar equilibrio
osmtico y su distribucin depende del nmero
de partculas restringidas a LIC y LEC.
No todos los elementos disueltos en el
agua difunden de manera igual entre los
compartimentos, por las diferencias en la per-
meabilidad, transporte y los procesos activos
que regulan su distribucin. Esas partculas
explican la osmolaridad efectiva o tonicidad
de los compartimentos.
La osmolaridad se refiere al nmero total
de partculas disueltas en el agua. Algunas
de estas se denominan osmoles efectivos y
determinan el volumen del compartimento al
que estn restringidas, por ejemplo, el sodio
en LEC.
Otras partculas, como la urea, existen en
igual concentracin en LEC y LIC y, por lo
tanto, no tienen ninguna influencia en el movi-
miento del agua; estas partculas se denominan
osmoles inefectivos. El trmino que se usa
para describir la concentracin de osmoles
efectivos es tonicidad (vase figura 2).
En cada columna, la barra de la izquierda representa los
cationes y la de la derecha los aniones
Figura 1. Composicin de los lquidos corporales
Plasma Lquido intersticial Lquido Msculo
290
LEC LIC
250
200
150
100
50
0
mOsm/kg
CO(HCO
-
)
HCO
-
24
HCO
-
27
HCO
-
13
SO
=
17
4
(AA)
40
154
HPO
=
106
CI
-
105
CI
-
118
Na
+
142 Na
+
144
Na
+
6
5
5
5
6
4
2
5
5
Mg
++
K
+
R
-
c
a
p
i
l
a
r
4
2
15
60 Protenas
Protenas
5
3
K
+
Ca
++
Mg
++
K
+
Ca
++
Mg
++
HPO
=
SO
=
R
-
HPO
=
SO
=
R
-
Na
Na-K
ATP asa
K
8 I Precop SCP I Ascofame
Lquidos y electrolitos en la niez
Las partculas que atraen agua al interior de
las clulas difieren de un tipo a otro. Intrace-
lularmente la mayor es el fosfato orgnico, que
aunque no ejerce una gran presin osmtica
posee una carga aninica neta. En resumen,
las caractersticas que permiten la interaccin
dinmica de los compartimentos son:

Las partculas que estn restringidas a un solo

compartimento determinan su volumen

Na
+
, Cl
-
y HCO
3
-
determinan el volumen del LEC

El K
+
determina en gran parte el volumen del LIC

El agua (sin Na
+
) cruza las membranas celulares
hasta que la osmolaridad sea igual a ambos lados
de la membrana

El nmero total de partculas en el LIC rara vez

cambia, pero en el cerebro pueden ocurrir ciertos
cambios durante los estados de deshidratacin y
edema crnicos

El contenido de sodio determina el volumen de

LEC. La concentracin de sodio en LEC reeja
el volumen de LIC
Los anteriores conceptos se pueden resumir en tres
reglas, que a su vez explican los trastornos de
lquidos y electrolitos:

Si se suma o se resta solucin salina a los lquidos

corporales lo nico que cambia es el volumen
del LEC (trastornos de volumen)

Si se pierde o se aade agua pura al LEC cambia

la concentracin de partculas osmticamente
activas (trastornos de concentracin)

La concentracin de la mayor parte de los de-

ms iones del LEC puede alterarse sin cambios
signicativos en el nmero total de partculas
osmticamente activas. Solo se sufre alteracin
en la composicin (trastornos en la composi-
cin especca de electrolitos)
Los lquidos y su movimiento
Los lquidos corporales rara vez se encuentran
en su forma pura. Se pueden encontrar como
tres tipos diferentes de solucin: isotnicas,
hipotnicas e hipertnicas.
La solucin isotnica es la que tiene la
misma concentracin de solutos que otra
solucin. Dos mezclas con igual concentra-
cin de solutos separadas en compartimentos
adyacentes por una membrana semipermeable
estn balanceadas, porque el lquido de cada
compartimento permanece en su lugar, no hay
ganancia o prdida de volumen. La solucin
salina se considera isotnica ya que la concen-
tracin de sodio casi iguala la concentracin del
sodio en la sangre (vase figura 3).
La solucin hipotnica es aquella que
tiene una concentracin de solutos menor
que otra solucin. Cuando estas se encuentran
separadas por una membrana semipermeable,
el resultado neto es la salida de lquido de la
Figura 2. Osmolaridad y tonicidad
No hay movimiento de lquidos debido a que las soluciones
tienen igual concentracin
Figura 3. Solucin isotnica
Osmolaridad total = osmolaridad efectiva
+ osmolaridad inefectiva (tonicidad)
Influencia la distribucin
hdrica ICEC
No altera la distribucin
hdrica IC-EC
BUN (mg%) + etanol (mg%)
2,8 4,6
Hiperosmolaridad diferente a hipertonicidad
Hipoosmolaridad igual a hipotonicidad
Hiponatremia diferente a hipotonicidad
2 Na
+
+ glucosa
18
Solucin
isotnica
Solucin
isotnica
Membrana
semipermeable
CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I 9
Luis Carlos Maya Hijuelos
solucin hipotnica a la otra hasta que las
concentraciones de las dos se igualen.
Debe tenerse en mente que el organismo
siempre trata de mantener un estado de equi-
librio. La solucin salina 0,45% (75 mEq/L
Na
+
) se considera hipotnica porque la con-
centracin de sodio en la solucin es menor
que la concentracin de sodio en el plasma
(vase figura 4).
La solucin hipertnica es la que tiene
mayor concentracin de solutos que otra
solucin. Cuando una primera solucin con-
tiene mayor concentracin de sodio que una
segunda se dice que la primera es hipertnica
comparada con la segunda.
Cuando estn separadas por una mem-
brana semipermeable, pasar lquido de la
segunda solucin a la primera hasta que las
dos soluciones igualen su concentracin. Una
mezcla de solucin salina 3% (513 mEq/L de
Na
+
) se considera hipertnica porque la con-
centracin de sodio en la solucin es mayor
que la concentracin de sodio en el plasma
(vase figura 5).
Movimiento de lquidos
Los lquidos y sus solutos se desplazan cons-
tantemente. Las membranas son semiper-
meables, es decir, permiten solo el paso de
ciertos solutos. Las diferentes formas en que
Figura 5. Solucin hipertnica
los lquidos y solutos se mueven a travs de las
membranas celulares son: difusin, transporte
activo, smosis, presin hidrosttica y presin
coloidosmtica.
En la difusin los solutos se desplazan
de un rea de mayor concentracin a una de
menor. Depende de la permeabilidad de la
membrana, del gradiente de presin que la
rodea y de la carga elctrica de las partculas.
Es una forma de transporte pasivo porque no
requiere energa para que suceda, simplemente
pasa (vase figura 6).
En el transporte activo los solutos se des-
plazan de un rea de menor concentracin a otra
de mayor concentracin. Este transporte precisa
un gasto energtico para desplazar partculas
Figura 6. Difusin
El movimiento aleatorio de partculas (flujo de solutos) se hace
en todas las direcciones de un rea de mayor concentracin
a otra de menor concentracin Figura 4. Solucin hipotnica
Solucin
hipotnica
Los liqudos van al sitio
de mayor concentracin
Membrana
semipermeable
Solucin
hipertnica
Los liqudos van al sitio
de mayor concentracin
Membrana
semipermeable
rea de
mayor
concentracin
Los solutos van al rea
de menor concentracin
Membrana
semipermeable
rea de menor
concentracin
10 I Precop SCP I Ascofame
Lquidos y electrolitos en la niez
en contra de ese gradiente de concentracin.
La bomba Na
+
/K
+
, que desplaza sodio desde el
espacio intracelular al extracelular, en el que la
concentracin de sodio es mayor y provoca la
entrada de potasio al espacio intracelular, en
el que la concentracin de potasio es mayor
es el mejor ejemplo (vase figura 7).
Otros solutos que requieren transporte
activo son los iones de calcio, hidrogeniones,
aminocidos y ciertos azcares.
smosis es el flujo de solventes desde
una solucin con menor concentracin de
solutos (hipotnica) a una solucin con
mayor concentracin de solutos (hipertnica).
En la smosis la membrana es permeable al
agua, pero es selectivamente permeable a las
partculas. Este tipo de transporte se detiene
cuando suficiente cantidad de lquidos se ha
desplazado por la membrana para igualar la
concentracin de solutos a ambos lados de la
membrana (vase figura 8).
En el sistema vascular solo las paredes
delgadas de los capilares permiten el paso de
solutos. La filtracin capilar a travs de ellas
tiene un papel crtico en el balance de lquidos.
La presin hidrosttica capilar del extremo
arterial permite el paso de lquido y partculas
desde los capilares al espacio intersticial.
Para equilibrar el proceso, la presin
onctica coloidal del plasma generada por las
protenas plasmticas tiende a desplazar los
lquidos y los productos de desecho desde los
espacios intersticiales hacia las vnulas en el
extremo opuesto del capilar. La presin capilar
es menor y la presin osmtica coloidal es
mayor en el extremo venoso del lecho capilar,
lo que permite el regreso de solutos y solventes
al torrente sanguneo (vase figura 9).
La presin coloidosmtica plasmtica est
determinada principalmente por la albmina.
Es como un gran imn que atrae agua (vase
figura 10).
Regulacin del balance hdrico
corporal
Un gran nmero de procesos corporales inter-
vienen de manera simultnea para mantener el
balance de lquidos. La comprensin precisa de
los mecanismos de los procesos reguladores,
Figura 7. Transporte activo
Es un tipo de difusin que precisa gasto energtico para
desplazar partculas contra un gradiente de concentracin
Figura 8. smosis
La membrana es permeable al agua y selectivamente
permeable a las partculas. Un ejemplo es el desplazamiento
de lquido hacia concentraciones altas de sodio o glucosa
Figura 9. Presin hidrosttica
rea de menor
concentracin
Energa para
transporte contra un
gradiente de
presin Solutos
Membrana
semipermeable
rea de mayor
concentracin
ATP
Lquidos
Solutos
Menor concentracin de slidos=
mayor concentracin de agua
Mayor concentracin de slidos=
menor concentracin de agua
Membrana
semipermeable
Pared
del capilar
Solutos
Presin
hidrosttica
Capilar
Lquidos y slidos
saliendo del capilar
Lquidos y slidos
saliendo del capilar
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respuestas de receptores, enzimas y hormonas
en el organismo es la base para el tratamiento
racional de los trastornos hidroelectrolticos.
Funcin de los riones
Los riones tienen funcin primordial en el
manejo del medio interno. Si no funcionan de
manera adecuada, el organismo puede tener
grandes dicultades para controlar el balance
hdrico. El manejo del agua est relacionado con
la ltracin glomerular (FG) y la funcin tubular,
procesos que maduran con la edad. La FG del
nio de trmino es 25% de la del adulto; alcanza
los valores de este a los dos aos de edad.
La habilidad para concentrar la orina en los
nios es menor que la de los adultos. La mxi-
ma capacidad de concentracin de un recin
nacido es de 700 mOsm/kg en comparacin
con la del adulto que es alrededor de 1200
mOsm/kg, capacidad que solo se alcanza a los
6-12 meses de edad.
La rata de excrecin mnima de orina vara
con la edad. Los nios lactantes excretan orina
en mayor volumen que los adultos por su alto
consumo metablico. Los riones responden a
los estados hipovolmicos con disminucin del
gasto urinario y al exceso de lquidos excretando
orina muy diluida.
Una de las funciones ms fascinante del
rin es la que tiene que ver con la regula-
cin electroltica. Un rin que conserva su
capacidad funcional mantiene al organismo
en un estado de balance hidroelectroltico
(vase figura 11).
Sistema renina-angiotensina-
aldosterona
Para ayudar a mantener el balance de sodio
y agua en el organismo, lo mismo que para
mantener el volumen sanguneo y la presin
arterial, las clulas yuxtaglomerulares renales
secretan una enzima denominada renina como
respuesta a la disminucin de la FG. La cantidad
de renina secretada depende del ujo sanguneo
y de la cantidad de sodio sanguneo.
La renina acta sobre el angiotensingeno en
el hgado y lo convierte en angiotensina I. Esta,
a su vez, circula hacia los pulmones, donde se
convierte en angiotensina II, uno de los vaso-
constrictores ms potentes del organismo. Esta
sustancia provoca vasoconstriccin y eleva la
presin arterial en un intento por mejorar el
flujo sanguneo renal.
La aldosterona tiene funcin determinante
en el mantenimiento de la presin sangunea
y el balance hidroelectroltico. La secrecin de
aldosterona es estimulada por angiotensina II, el
descenso en las concentraciones extracelulares
de sodio y el incremento en las concentracio-
nes extracelulares de potasio. La aldosterona
acta en los tbulos distales incrementando
la reabsorcin de sodio. Cuando el sodio es
absorbido, se reabsorbe simultneamente agua
(el agua sigue a la sal).
Hormona antidiurtica
La hormona antidiurtica (ADH) es la sustancia
retenedora de agua por excelencia. Se produce
en el hipotlamo y es almacenada y liberada por
la hipsis. Su funcin es restaurar el volumen
sanguneo, disminuyendo la diuresis y aumentan-
do la retencin hdrica. Se libera en respuesta al
estrs, al aumento de las concentraciones sricas
de sodio y a la hipotensin.
Figura 10. Presin coloidosmtica plasmtica
Vaso
sanguneo
Agua
Albmina
12 I Precop SCP I Ascofame
Lquidos y electrolitos en la niez
Un aumento de la ADH incrementa la reab-
sorcin de agua en los tbulos distales renales
y en los conductos colectores, haciendo que la
orina se torne ms concentrada. La disminu-
cin de la osmolaridad srica o el aumento del
volumen sanguneo inhiben la produccin de
ADH, tornando la orina mas diluida.
El ciclo de la ADH se comporta como una
represa: el cuerpo retiene lquidos cuando el nivel
cae y los elimina cuando el nivel aumenta.
Pptido natriurtico auricular
Esta hormona es liberada cuando el exceso de
volumen sanguneo produce sobredistensin
auricular. Acta suprimiendo los niveles de
renina por incremento de la eliminacin de
agua y sodio al aumentar la FG; adems, dis-
minuye la liberacin de ADH y la resistencia
vascular, as como la presin sangunea y el
volumen sanguneo intravascular.
El mecanismo de sed (osmorreceptores)
probablemente es el mecanismo ms simple
para mantener el balance hdrico. Los osmorre-
ceptores situados en el hipotlamo modulan
la liberacin de ADH.
A medida que aumenta la osmolaridad
srica los osmorreceptores del hipotlamo
reciben estmulos para la liberacin de ADH;
cuando esta disminuye, los osmorreceptores
reciben estmulos negativos que impiden su
liberacin. Un aumento de 1% en la osmo-
laridad plasmtica y en la concentracin de
sodio (2 mOsm/kg y 1 mEq/L respectivamente)
aumentan el nivel de ADH a 1 pg/mL.
El efecto osmtico total de la ADH se alcanza
a los 20-30 minutos. La osmolaridad urinaria
puede variar de 50-1200 mOsm/kg/H
2
0, como
una funcin linear de la concentracin de ADH
de 0-5 pg/mL.
La densidad urinaria especfica (1000-1040)
se corresponde de una manera linear con una
osmolaridad urinaria de 0-1200 mOsm/kg (un
cambio en la DU de 0,01 representa un cam-
bio de ms o menos 300 mOsm/kg; la orina
isostenrica (osmolaridad de 287 mOsm/kg)
corresponde a una densidad de 1010.
Los barorreceptores situados en el arco
artico y en las arterias cartidas responden
ante el descenso de la presin arterial y del
volumen sanguneo activando el sistema reni-
na-angiotensina-aldosterona. Los receptores
de volumen situados en la aurcula derecha
desencadenan la liberacin de ADH cuando el
volumen de sangre disminuye 10% o ms.
Regulacin del balance
electroltico
Los electrolitos son sustancias, que cuando se
encuentran en solucin, se disocian en part-
culas elctricas denominadas iones. Pueden
ser de carga positiva o negativa. Los pares de
iones con cargas opuestas estn tan ntima-
mente relacionados que un problema con un
ion causa un problema con el otro: los pares
de sodio y cloro o calcio y fsforo.
El balance de electrolitos puede ser alterado
por una gran variedad de estados patolgicos.
El entendimiento de los electrolitos y el reco-
nocimiento de sus alteraciones permiten que
la evaluacin del paciente sea ms exacta.
Figura 11. Regulacin renal de lquidos
Glomrulo
Filtra 180
litros / da
Tbulo
proximal
Reabsorbe
la mayora
de electrlitos,
glucosa urea
y aminocidos
Disminuye en
70% el contenido
de agua del
filtrado
Asa de Henle
Alta concentracin
de sodio y agua
El filtrado se
concentra y se
va diluyendo
cuando entra
al tbulo
Reabsorbe
sodio y cloro
Tbulo
distal
Acta
la ADH
Reabsorbe
sodio
y agua
Secreta
potasio
por accin
de la
aldosterona
Tbulo
colector
La ADH
reabsorbe
o secreta
sodio, potasio,
urea, iones,
hirdgeno
segn las
necesidades
corporales
CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I 13
Luis Carlos Maya Hijuelos
Los aniones son electrolitos que generan una
carga negativa y los cationes son electrolitos
que generan cargas positivas con funciones
tanto intra como extracelulares.
La gran mayora de electrolitos tienen
funciones especializadas que contribuyen al
metabolismo, el balance de lquidos, adems
de que interactan con los iones de hidrgeno
para mantener el balance acidobsico.
Electrolitos extracelulares
El Na
+
y el Cl
-
son los electrolitos con mayor
concentracin extracelular. El Na
+
contribuye a
la osmolaridad srica y al volumen del lquido
extracelular, adems de contribuir a la excitabilidad
y conduccin nerviosa y muscular. El Cl
-
ayuda
a mantener la presin osmtica.
El Ca
++
y el bicarbonato son otros dos
electrolitos que se encuentran en el lquido
extracelular. El Ca
++
es el mayor catin involu-
crado en la estructura y funcin de los huesos,
estabiliza la membrana celular, transmite los
impulsos nerviosos, participa en la contraccin
muscular y es parte esencial de la cascada de
coagulacin sangunea.
Electrolitos intracelulares
K
+
, PO4
=
y Mg
++
son los electrolitos ms abun-
dantes en el interior de las clulas. El potasio
tiene funcin en la regulacin de la excitabili-
dad celular, conduccin del impulso nervioso,
potencial de reposo de la membrana, contrac-
cin muscular, excitabilidad del miocardio y
control de la osmolaridad intracelular.
El PO4
=
es esencial para el metabolismo
energtico y combinado con el Ca
++
tiene
funcin clave en la mineralizacin de huesos y
dientes. Tambin contribuye al mantenimiento
del equilibrio acidobsico.
El Mg
++
acta como elemento catalizador
para muchas reacciones enzimticas. Regula
la contraccin neuromuscular, promueve el
normal funcionamiento de los sistemas ner-
vioso y cardiovascular y tambin contribuye
a la sntesis proteica y al transporte de iones
como Na
+
y K
+
.
Movimiento de electrolitos
Aunque los electrolitos se encuentren en
mayor concentracin en un compartimento
u otro, no se encuentran estticos en esas
reas. Al igual que los lquidos, los electrolitos
se mueven a travs de las membranas y los
espacios tratando de mantener un balance y
un estado de electroneutralidad. El balance de
estos se encuentra inuenciado por el ingreso
y egreso de lquidos, el equilibrio acidobsico,
la secrecin hormonal y el normal funciona-
miento celular.
Soluciones intravenosas para el
reemplazo de lquidos
La terapia intravenosa (IV) se hace necesaria
en muchos de los pacientes peditricos y con
ella se logra alcanzar objetivos teraputicos
predecibles e inmediatos. Cuando se admi-
nistran lquidos endovenosos se deben tener
en cuenta los requerimientos electrolticos
normales y el volumen de lquidos que se va
a administrar para ofrecer un benecio real y
no agregar una complicacin adicional.
Las soluciones para terapia IV son crista-
loides, que pueden ser isotnicas, hipotni-
cas o hipertnicas y coloides, isooncticas o
hiperoncticas.
Cristaloides
Son soluciones con pequeas molculas que
uyen fcilmente desde el torrente sanguneo
a los tejidos. Los cristaloides isotnicos con-
tienen la misma cantidad de partculas osm-
ticamente activas que el lquido extracelular,
de tal manera que estos lquidos permanecen
dentro del espacio extracelular.
14 I Precop SCP I Ascofame
Lquidos y electrolitos en la niez
Los cristaloides hipotnicos estn menos
concentrados que el lquido extracelular de
tal manera que pasan al espacio intracelular
causando edema celular. Los lquidos hipot-
nicos son aquellos que tienen una osmolaridad
menor de 275 mOsm/L:

Solucin salina (SS) O,45% (solucin salina al

medio)

Solucin salina 0,33% (solucin salina al

tercio)

Dextrosa (D) 2,5% en agua destilada (AD)

Estas soluciones hipotnicas deben admi-
nistrarse segn sea su indicacin. Estos lquidos
son inadecuados para la reanimacin y adems
pueden crear colapso vascular por desviacin
de lquidos al espacio intracelular y aumentar
la presin intracraneana.
No se recomienda su uso en pacientes con
grandes alteraciones de los lquidos como los
quemados de gran extensin y traumatizados.
Las soluciones isotnicas, como la dextrosa 5%
en agua destilada (D 5% AD) tienen osmolaridad
de aproximadamente 275-295 mOsm/L, pero
como la dextrosa se metaboliza rpidamente,
queda solo agua y se comporta como una solu-
cin hipotnica.
Las soluciones hipertnicas son mucho ms
concentradas que el lquido extracelular, de tal
manera que pasa lquido de las clulas hacia el
espacio extracelular. Son aquellas que tienen
una osmolaridad mayor de 295 mOsm/L, por
ejemplo SS 3% (vase tabla 2)
Una solucin hipertnica arrastra lquidos
del espacio intracelular deshidratando la
clula y expandiendo el volumen extracelular.
En estas condiciones puede ocurrir sobrecarga
hdrica, que puede llevar a edema pulmonar,
especialmente en pacientes con problemas
cardacos y renales (vase figura 12)
Solucin Glucosa (g/L) Sodio (mEq/L) Cloruro (mEq/L) Potasio (mEq/L) Calcio (mEq/L) Lactato (mEq/L)
D 5% AD 5
D 10% AD 10
SSN 0,9% 154 154
SS 0,45% 77 77
SS 3% 513 513
D 5% SS 0,45% 5 77 77
Lactato de Ringer 130 109 4 3 28
D 5% en lactato
de Ringer
5 130 109 4 3 28
Tabla 2. Contenido y concentracin de solutos en las soluciones IV
Figura 12. Tonicidad de los lquidos corporales
Coloides
Constituidos por partculas de alto peso mole-
cular (en promedio 60.000 daltons), que como
no atraviesan las membranas celulares con faci-
lidad se distribuyen en el espacio intravascular
y tienden a permanecer en este por perodos
largos de tiempo. Ejemplos:

Albmina (disponible al 5%, que es osmtica-

mente igual al plasma, y soluciones al 20%, que
son hiperoncticas)

Plasma
Comparacin de la tonicidad de lquidos
Isotnico Hipertnico Hipotnico
Clula LEC Clula LEC Clula LEC
CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I 15
Luis Carlos Maya Hijuelos

Dextranes

Poligelatina (Gelafusin)

Hetastarch
Balance de lquidos
Los lquidos son vitales para todas las formas
de vida: transportan nutrientes, elementos
gaseosos, productos de desecho y ayudan a
mantener la temperatura corporal y la forma
celular.
Toda la economa corporal participa en el
balance de lquidos, pero de manera princi-
pal piel, pulmn y rin. Normalmente, el
nivel de ACT es mantenido por el equilibrio
entre los ingresos (ingesta) y las prdidas
(excrecin).
En condiciones normales se puede ingerir
una gran cantidad de agua y tanto el volu-
men como la composicin corporal total
permanecern constantes. Los mecanismos
de entrada y salida de lquidos se pueden
definir en trminos de balance que trata de
conservar la exacta proporcin de LIC y LEC
(vase figura 13).
Uno de los principios fundamentales del
manejo de lquidos y electrolitos es que la
ganancia debe ser igual a las prdidas. En
resumen, al paciente hay que darle lo que
necesita y necesita lo que est perdiendo en
condiciones normales o anormales (vase
figura 14).
Reconocer que el organismo se puede
dividir en dos dimensiones, la produccin
calrica y el peso, facilita la aplicacin de
las reglas generales que rigen los lquidos y
electrolitos en todos los grupos de edad.
Los lquidos de mantenimiento estn
ntimamente relacionados con la produccin
de energa (gasto calrico), mientras que
la variacin en la composicin corporal en
pacientes con dficit o exceso de lquidos y
electrolitos est relacionada con cambios en
el peso corporal.
Cuando se prescriben lquidos y electro-
litos teniendo en cuenta las anteriores reglas
se debe suponer una buena reserva funcional
renal y que los mecanismos homeostticos
para la conservacin y excrecin de agua y
solutos estn intactos. Si ese no es el caso,
la administracin de lquidos y electrolitos
debe basarse en la evaluacin de las prdidas
actuales o continuadas.
Con funcin renal normal el gasto de lqui-
dos es de 100 mL de agua por cada 100 caloras
consumidas (vanse figura 15 y tabla 3).
Componentes del ingreso
La dieta es la fuente externa del ingreso de agua,
electrolitos, caloras y protenas. Adicional-
Figura 13. Balance de lquidos en el organismo
Figura 14. Tonicidad de soluciones IV
Ingreso
Variables
IC EC
Fijos
Fuera de la lista:
Dextrosa 2,5% en cloruro
de sodio 0,45%
Sangre
Agua
estril
Cloruro
de sodio
0,9%
Dextrosa
5%
Dextrosa
10%
Dextrosa 2,5% en lactato
de Ringer a mitad de
concentracin
Dextrosa
5% en
lactato de
Ringer
Dextrosa
5% en
lactato de
Ringer
20 mEq de potasio
en dextrosa 5%
y cloruro de
sodio 0,9%
Dextrosa 5%
y cloruro
de sodio 0,2%
Dextrosa 5%
en cloruro
de sodio
0,45%
Cloruro de
sodio 0,45%
Sangre
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600
Hipotnico Isotnico Hipertnico
* Nutricin parenteral perifrica:
500-1300 mOsm/L
* 40 mEq de potasio en dextrosa 5%
en cloruro sodio 0,9%: 642 mOsm/L
* Cloruro de sodio 3%: 1030 mOsm/L
* Manitol 20%: 1100 mOsm/L
* Bicarbonato de sodio 5%: 1190 mOsm/L
* Cloruro de calcio 10%: 2102 mOsm/L
* Dextrosa 50%: 2526 mOsm/L
Dextrosa 2,5% en cloruro
de sodio 0,45%
Agua
estril
Cloruro
de sodio
0,9%
Dextrosa
5%
Dextrosa
10%
Dextrosa 2,5% en lactato
de Ringer a mitad de
concentracin
Dextrosa
5% en
lactato de
Ringer
Dextrosa
5% en
lactato de
Ringer
20 mEq de potasio
en dextrosa 5%
y cloruro de
sodio 0,9%
Dextrosa 5%
y cloruro
de sodio 0,2%
Dextrosa 5%
en cloruro
de sodio
0,45%
Cloruro de
sodio 0,45%
Sangre
Hipotnico Isotnico Hipertnico
16 I Precop SCP I Ascofame
Lquidos y electrolitos en la niez
mente hay otras dos fuentes internas, el agua
preformada, agua en el espacio intracelular,
que es liberada al espacio extracelular durante
los estados hipercatablicos-hipermetablicos
y el agua de oxidacin, producto del metabo-
lismo de carbohidratos y grasas con consumo
de oxgeno y produccin de C0
2
y agua. Son
10 mL/100 cal/da.
Si el paciente adems de la va oral recibe
mezclas parenterales, estas deben ser contadas
como parte de la ingesta
Componentes del egreso
En condiciones basales el agua se pierde a travs
de piel, pulmones, riones y tracto gastrointes-
tinal. Los lquidos que se evaporan de manera
continua y pasiva a travs de piel y pulmones
y sirven para regular la temperatura se denomi-
nan prdidas insensibles. Su volumen es de
aproximadamente 45 mL/100 cal/da.
Las temperaturas corporal y ambiental pueden
aumentar las prdidas insensibles. Se estima que
la fiebre las aumenta en 12% por cada grado
centgrado de aumento de la temperatura por
encima de lo normal, y la temperatura ambiental
mayor de 30,5C puede aumentar las prdidas
por sudoracin hasta en 30ml/kg/da por cada
grado centgrado que supere esa temperatura.
El sudor, adems de agua, puede tener
cantidades apreciables de electrolitos. En pro-
medio., se pierden. 30 a 49 mEq/L de Na
+
y
Cl
-
, aunque las cantidades pueden ser variables.
Las prdidas por respiracin dependen de la
frecuencia respiratoria, la temperatura y el grado
de humidificacin del aire inspirado.
Las prdidas por evaporacin de lquidos
a travs de la piel en condiciones normales
son constantes, y se ven afectadas por el gasto
calrico y la humedad atmosfrica. Los nios
pierden ms lquidos que los adultos por su
mayor gasto calrico.
El rin es la principal va de prdidas
sensibles, siendo la orina la principal va de
prdidas hdricas. Es a travs de esta va que
el organismo puede controlar con propsitos
especficos el volumen y la composicin de
los compartimentos corporales.
Los riones, por medio de diversos meca-
nismos, son capaces de ajustar el volumen y la
excrecin urinarios de electrolitos dentro de un
lmite amplio, manteniendo as la homeostasis
corporal. El gasto urinario normal es 30-80
mL/100 cal/da. Las prdidas por deposicin
son generalmente muy escasas y aumentan
cuando hay diarrea y son del orden de 5-10
mL/100 cal/da (vase tabla 4).
Los lquidos de mantenimiento en un
individuo normal, en reposo y en un medio
adecuado, son la cantidad suficiente que supere
las prdidas obligatorias, ms una pequea
cantidad que permita contrarrestar cualquier
dficit inesperado de lquidos.
Fuente: Holliday MA. General fluid and nutrition therapy. En: Holliday MA, Barratt
T (ed). Pediatric Nephrology. 3 ed. USA: Williams & Wilkins; 1993: 288.
Figura 15. Gasto calrico
Peso
(kg)
Lquidos
(mL/kg/hora)
Electrolitos
(mEq/kg/da)
0-10 4 Na
+
: 2-3
K
+
: 1-2
Cl
-
: 2-3
10-20 40 + 2 por cada kg
por encima de 10
> 20 60 + 1 por cada kg
por encima de 20
Tabla 3. Necesidades basales de lquidos y electrolitos
Calorias por da
Gasto calrico total
Rata metablica basal
*0-10 kg: 100 cal/kg
10-20 kg: 1000 cal + 50 cal/kg
20 kg 1500 cal + 20 cal/kg
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
10 0 20 30 40 50 60 70 80
Peso (kg)
Necesidades
en pacientes
hospitalizados (X*)
CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I 17
Luis Carlos Maya Hijuelos
Agua de mantenimiento
mL H2O/100
cal/24 horas
Agua eliminada Prdidas insensibles 45
Sudoracin 10
Deposicin 5
Orina 50
Total 110
Agua producida (agua de oxidacin) 10
Requerimientos diarios 100
Tabla 4. Balance de agua en el organismo
Fuente: Hellerstein S. Fluid and electrolytes: clinical aspects. Pediatr Rev 1993;
14(3): 105.
cantidades anormales, la diarrea y poliuria;
y prdidas a travs de vas anormales, dre-
naje alto del tracto gastrointestinal, fstulas y
vmito, entre otras.
Por lo tanto, el tratamiento con lquidos
en los pacientes debe incluir:

La reposicin de prdidas obligatorias (man-

tenimiento)

Establecimiento de manera rpida del dcit

de agua y electrolitos, para reponerlo lo ms
rpido posible (prdidas previas)

Administrar suciente cantidad de agua y

electrolitos para satisfacer las demandas de las
prdidas actuales, mientras se est llevando a
cabo la reposicin del dcit previo (prdidas
actuales)
Lecturas recomendadas
Cogan MG (ed). Normal sodium and extracellular volume
homeostasis. En: Cogan MG (ed.). Fluid and electrolytes:
Physiology and pathophysiology. EUA: McGraw-Hill; 1991:
1-38.
Guyton AC, Hall JE. The body fluid compartments: extracelular
and intracellular fluids; interstitial fluid and edema. En:
Guyton AC, Hall JE (ed). Textbook of Medical Physiology. 9
ed. USA: W. B. Saunders; 1996: 297-313.
Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Composition Chemical
anatomy. En: Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S (ed). Water
and Electrolytes in Pediatrics. 2 ed. USA: W. B. Saunders;
1993: 11-16.
Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Renal physiology and renal
regulation of water and electrolytes. En: Finberg L, Kravath
RE, Hellerstein S (ed). Water and Electrolytes in Pediatrics. 2
ed. USA: W. B. Saunders; 1993: 50-67.
Hellerstein S. Fluid and electrolytes: physiology. Pediatr Rev 1993;
14(2): 70-79.
Griffel MI, Kaufman BS. Pharmacology of colloids and crystalloids.
Crit Care Clin 1992; 8(2): 235-253.
Hill LL. Body composition, normal electrolyte concentrations, and
the maintenance of normal volume, tonicity and acid-base
metabolism. Pediatr Clin North Am 1990 37(2): 241-256.
Holliday MA. Body Composition, metabolism and growth. En:
Holliday MA, Barratt TM (ed). Pediatric Nephrology. 3 ed.
USA: Williams & Wilkins; 1993: 152-163.
Holliday MA. Extracellular fluid and its proteins: Dehydration,
shock and recovery. Pediatr Nephrol 1999; 13(9): 989-995..
Preuss HG. Basics of renal anatomy and physiology. Clin Lab Med
1993; 13(1): 1-11.
Yared A, Ichikawa I. Renal blood flow and glomerular filtration
rate. En: Holliday MA, Barratt T (ed). Pediatric Nephrology. 3
ed. USA: Williams & Wilkins; 1993: 62-78.
Se deben considerar otros egresos que se
encuentran en muchos estados patolgicos
y son las prdidas anormales. Pueden ser:
prdidas que suceden por vas normales en
18 I Precop SCP I Ascofame
Lquidos y electrolitos en la niez
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oA. En los recin nacidos de trmino es 70-75%
del peso corporal
B. En los prematuros es 50% del peso corporal
C. En las mujeres adolescentes es 52% del peso
corporal
D. En los hombres adolescentes es 55% del peso
corporal
E. En todos los organismos es 75-80% del peso
corporal
A. La concentracin de sodio en el lquido
intracelular refleja el volumen del lquido
extracelular
B. El potasio determina la mayor parte del
volumen de los lquidos corporales
C. El nmero de partculas del lquido
intracelular cambia con mucha frecuencia
D. El sodio, el cloro y el bicarbonato determinan
el volumen del lquido extracelular
E. Si se suma o se resta solucin salina a los
lquidos corporales ocurre un trastorno de
concentracin
A. Por transporte activo los solutos se desplazan
de un rea de mayor concentracin a otra de
menor concentracin
B. La smosis se detiene cuando suficiente
cantidad de lquidos se ha desplazado por la
membrana para igualar la concentracin de
solutos a ambos lados de la membrana
C. Por difusin los solutos se desplazan de
un rea de menor concentracin a una de
mayor concentracin
D. En el sistema vascular las paredes delgadas de
los capilares no permiten el paso de solutos
E. La presin coloidosmtica plasmtica
est determinada principalmente por las
globulinas
1. El agua corporal total del
organismo se caracteriza porque:
2. La interaccin dinmica de
los compartimentos corporales se
caracteriza porque:
3. El movimiento de lquidos y
solutos en el organismo se
caracteriza porque:
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c
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s
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o
A. La habilidad de los nios para concentrar la
orina es mayor que la de los adultos
B. La secrecin de aldosterona es estimulada
por angiotensina II, el aumento en las
concentraciones extracelulares de sodio
y el incremento en las concentraciones
extracelulares de potasio
C. La osmolaridad urinaria puede variar
de 150-1200 mOsm/kg/H20, como una
funcin linear de la concentracin de ADH
de 0-5 pg/mL
D. La orina isostenrica (osmolaridad de 387
mOsm/kg) corresponde a una densidad de
1010
E. Las clulas yuxtaglomerulares renales
secretan renina como respuesta a la
disminucin de la filtracin glomerular
A. Los cristaloides son soluciones con grandes
molculas que fluyen fcilmente desde el
torrente sanguneo a los tejidos
B. Una solucin hipertnica arrastra lquidos
del espacio extracelular expandiendo el
volumen intracelular
C. Los coloides estn constituidos por partculas
de bajo peso molecular que no atraviesan
las membranas celulares con facilidad
D. Las soluciones hipertnicas son aquellas que
tienen osmolaridad mayor de 295 mOsm/L
E. El lactato de Ringer contiene 120 mEq de
sodio por litro
4. En relacin con la funcin
renal,
5. Acerca de las soluciones
intravenosas para el
reemplazo de lquidos,