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POLICITEMIA HEMATOCRITO < 60% entre 60% y 64%: CONDUCTA Vigilancia Hidratacin: aumentar 20 40 cc/kg/da a la hidratacin diaria + anlisis

s individual de acuerdo a factores de riesgo, en especial * Hidratacin + anlisis individual de acuerdo a factores de riesgo, en especial * + repetir Hto a las 6 horas para reevaluacin Exanguineotransfusin parcial con solucin salina normal (0.9%) Exanguineotransfusin parcial con solucin salina normal (0.9%)

entre 65% y 69% sin sntomas

entre 65% y 69% con sntomas 70% con o sin sntomas

* prematurez, retardo de crecimiento intrauterino, asfixia, hipotensin, acidosis, hijo de madre diabtica, gemelos monocorinicos, presencia de sntomas, signos y/o complicaciones.

[Hto observado Hto deseado] x [Volumen sanguneo x peso en kg] Volumen de recambio = [Hto observado]

El hematocrito ideal es 55% El volumen sanguneo en promedio es de 85 - 90 cc/kg. Usar el Normograma de Rawlings para el clculo de la volemia del RN. Normograma de Rawlings PESO AL NACIMIENTO (en gramos) < 2 000 2 000 2500 2 500 3 500 > 3 500 VOLUMEN SANGUNEO DEL RN 100 cc/kg 95 cc/kg 85 cc/kg 80 cc/kg

1 APUNTES NEONATOLOGIA| GRUPO UTAMEDIC

TRASTORNOS RESPIRATORIOS Si se cuenta con gasometra, se puede aplicar la clasificacin de Goldsmith. Una puntuacin igual o mayor a 3 indica la necesidad de ventilacin mecnica. Clasificacin de Goldsmith
PARMETRO Pa02 pH PaC02 0 > 60 > 7.29 < 50 1 50 - 60 7.20 7.29 50 - 60 2 < 50 7.10 7.19 61 - 70 3 < 50 < 7.10 > 70

PESO BAJO - Mantener ambiente trmico neutro. Las temperaturas recomendadas de las incubadoras para prematuros, de acuerdo al peso son: PRIMERA SEGUNDA A SEMANA CURTA SEMANA 500 1 499 34C a 36C 33C a 34C 32C a 34C 1 500 2 499 33C a 34C 32C a 33C 32C a 33C Igual o > 2 500 32C a 33C 31C a 32C 30C a 31C - Si el RN presenta apneas y tiene < 34 semanas, administrar Aminofilina 6 mg/kg/dosis inicial, despus continuar con 3 mg/kg/dosis, cada 8 12 horas, IV Alimentacin - Se debe iniciar lactancia materna exclusiva de inmediato, si la FR es < 80 x. Seria deseable menos de 60 respiraciones por minuto, y si no a presentado asfixia al nacimiento, o sepsis connatal. - Si es necesario, administrar la leche por sonda orogstrica, en especial en RNs de menos de 34 semanas y peso menor a 1 800 gramos (succin y deglucin inmaduras). - Comenzar con volmenes pequeos (5-10 cc/kg/da) y fraccionados cada 3 horas. Se aumentar el volumen diariamente en forma paulatina, de acuerdo a la condicin clnica del RN. - Completar los requerimientos con lquidos intravenosos. Vigilar la tolerancia gstrica, midiendo el residuo gstrico (> 1 cc/kg o si sobrepasa el 50% de la toma anterior por dos o tres tomas consecutivas, suspender la alimentacin). Si la frecuencia respiratoria sobrepasa las 80 rpm, suspender la alimentacin. 2 APUNTES NEONATOLOGIA| GRUPO UTAMEDIC PESO PRIMER DA

- No dar suero glucosado ni otro lquido va oral. Requerimientos energticos y de lquidos - Aporte de glucosa: entre 5 y 7 mg/kg/min (ver Captulo Hipoglicemia ). - Lquidos intravenosos: 100 140 cc/kg/da; prematuros extremos (< 1 000 gramos) requieren de 180 200 cc/kg/da. - Se administra electrolitos por va endovenosa a las 72 horas de vida (Sodio: 2 a 4 mEq/kg/da, Potasio: 1 - 4 mEq/kg/da) - Suspender los lquidos cuando la ingesta oral sea de 110 cc/kg/da. - Para el mantenimiento del peso, el requerimiento energtico es de 100 kcal/kg/da. Para el crecimiento el requerimiento energtico es de 120 - 160 kcal/kg/da. - Administrar: Sulfato ferroso: 1 - 2 mg/Kg/da VO, a partir de las 4 semanas de vida posnatal, como dosis preventiva de anemia, 5 mg/Kg/da como dosis teraputica (conjuntamente con cido flico: 1 a 2 mg/semana) Vitamina E: 15 a 25 UI/da VO, en RN < de 1 500 gramos hasta completar las 40 semanas de edad gestacional corregida* hasta los 2 000 gramos. Vitamina A: 1 500 UI/da VO, hasta completar las 40 semanas de edad gestacional corregida. Aminofilina: 2 mg/kg/ dosis, cada 8 12 horas VO, si tiene < de 34 semanas por edad corregida se encuentra en tratamiento al alta. Mtodo Canguro - Las condiciones que el RN debe tener para iniciar el mtodo canguro son: No padecer de enfermedades infecciosas de la piel. Ej. Piodermitis Peso < a 2 000 gramos (entre 1 500 y 2 000 gramos) No presentar ninguna patologa, ni malformacin grave, no depende de oxgeno Temperatura axilar estable entre 36.5C y 37C Adecuada coordinacin succin-deglucin (> 34 semanas) No tener anemia (en especial en RN de ms de 15 das de vida) Los padres o familiares aceptan seguir el plan.

SEPSIS

Edad corregida = Edad gestacional + Edad posnatal (semanas)

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Sndrome clnico caracterizado por signos de infeccin sistmica acompaados por bacteremia. Se manifiesta en las primeras cuatro semanas de vida extrauterina. No siempre es detectada desde su inicio. La confirmacin de la patologa se determina por el aislamiento de bacterias y/o sus productos en la sangre (por lo menos un hemocultivo positivo) y/o en cultivo de LCR. CIE-10 para Sepsis: P36.9 Clasificacin de sepsis: SEPSIS PRECOZ Signos y sntomas se inician antes de los 3 das de edad. Se presenta como una enfermedad multisistmica, con compromiso pulmonar. En gran porcentaje es fulminante. Existen antecedentes obsttricos de importancia Signos y sntomas se inician a partir de los 3 das de edad. Se presenta como una enfermedad progresiva, con frecuente compromiso menngeo. Germenes identificados a los 3 o ms das luego del ingreso y asociado a patgenos intrahospitalarios Existe foco de infeccin en otro sitio por el mismo patgeno. Sepsis ms trastornos hemodinmicos

SEPSIS TARDA

SEPSIS NOSOCOMIAL BACTEREMIA SECUNDARIA SHOCK SPTICO Score de sepsis

PARMETRO Contaje total de leucocitos

Contaje total de neutrfilos Contaje de neutrfilos inmaduros* Relacin neutrfilos inmaduros / neutrfilos totales (I/T) Cambios degenerativos en los neutrfilos Contaje total de plaquetas
*

RESULTADO < 5 000/mm3 25 000/ mm3 al nacimiento 30 000/ mm3 a las 12 24 horas de vida 21 000/ mm3 a partir de los 2 das de vida no se observa neutrfilos maduros < 1500/mm3 > 20000/mm3 1500/mm3 0.3 3+ de vacuolizacin, granulaciones txicas o cuerpos de Dohle 150 000/mm3

PUNTAJE 1 1

2 1 1 1 1 1

Neutrfilos inmaduros: cayado, bastoncillos, en banda, metamielocitos 4 APUNTES NEONATOLOGIA| GRUPO UTAMEDIC

Interpretacin: < o = 2: sepsis improbable 3 4: sepsis probable = o > 5: sepsis muy probable

HIPOGLUCEMIA - RN asintomtico: Evaluar nuevamente glicemia, 30 minutos despus de la toma de leche materna. Si la glicemia es > de 40 mg/dl, continuar con alimentacin enteral y control de glicemia cada 12 horas. Si la glicemia es < de 40 mg/dl, tratar como RN sintomtico. - RN sintomtico: Conservar la temperatura corporal a 36.5 - 37 C Colocar una va perifrica y administrar un bolo de Dextrosa en agua (D/A) al 10% de 2 cc/kg. Iniciar infusin con D/A 10% para mantener un aporte de 8 mg/kg/min. Para calcular el aporte calrico en mg/kg/minuto se utiliza la frmula:

Lquidos intravenosos totales diarios x constante de concentracin* --------------------------------------------------------------------------------1440 x peso en kilos *Constante de la concentracin. Si la D/A tiene una concentracin de: D/A 12.5% D/A 10% D/A 7,5% D/A 5% Control de glicemia 30 minutos despus. La constante de la concentracin es: 125 100 75 50

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Si la glicemia es > de 40 mg/dl, continuar con infusin y controlar la glicemia cada 6 horas. Si valores de glicemia a las 6 horas (RN con adecuada tolerancia oral o alimentacin por sonda orogstrica) o 12 horas (RN con mala tolerancia oral y NPO) se mantienen > 60 mg/dl, disminuir infusin a 6 mg/kg/min. Si la glicemia es < de 40 mg/dl, administrar un segundo bolo de (D/A) al 10% de 2 cc/kg e incrementar la concentracin para mantener un aporte de 10 mg/kg/min. Control de glicemia 30 minutos despus. Si valores de glicemia a las 6 horas (RN con adecuada tolerancia oral o alimentacin por sonda orogstrica) o 12 horas (RN con mala tolerancia oral y NPO) se mantienen > 60 mg/dl, disminuir concentracin a 6mg/kg/min. Realizar controles de glicemia con tirilla posteriormente a las 24 y 48 horas de vida. Si la glicemia es < de 40 mg/dl, administrar un tercer bolo de (D/A) al 10% de 2 cc/kg, incrementar la concentracin para mantener un aporte de 12 mg/kg/min Mantener la lactancia materna, ya sea por succin o colocar una sonda orogstrica. Si la terapia con D/A falla o no es posible disminuir la infusin de D/A por dos ocasiones se administran esteroides: Iniciar con Hidrocortisona a 5 mg/kg/da, en 4 dosis, IV Metilprednisolona a 2 mg/kg/da, en 2 dosis, IV. Continuar con va oral: Prednisona a 2 mg/kg/da, una vez al da por va oral. Los esteroides se suspenden 48 horas despus de retirar los lquidos intravenosos. Una vez que se ha iniciado la terapia con esteroides no es conveniente administrar bolos de D/A, sino aumentar la concentracin de la infusin, de ser necesario. No administrar por va perifrica soluciones de D/A mayores a 12.5% Si se necesita administrar D/A con concentraciones mayores a 12.5%, infundir por un catter central. No sobrepasar los 20 mg/kg/min de aporte. Si el RN tiene adecuada tolerancia oral, mantener alimentacin con leche materna cada 2 horas, de lo contrario colocar sonda orogstrica y administrar la leche por esta va. Si la lactancia se suspendi por alguna razn, reiniciarla tan pronto sea posible. 6 APUNTES NEONATOLOGIA| GRUPO UTAMEDIC

HIPERBILIRRUBINEMIA Hiperbilirrubinemia fisiolgica: valores menores a 12 - 15mg/dl en RNPR y 10 12 mg/dl en RNT . Se presenta a partir de las 72 horas de vida. Valores de bilirrubinas:

Tablas de fototerapia y exanguineotransfusin


TABLA 1: FOTOTERAPIA EXANGUINEOTRANSFUSIN PARA RN A TRMINO (valores de Bilirrubina Total en mg/dl) CONDICIN RN SANO RN CON RN SANO RN CON DE RN FACTORES DE FACTORES RIESGO* DE RIESGO* EDAD (horas) FOTOTERAPIA FOTOTERAPIA EXANGUIEXANGUINEOTRANS NEOTRANS Menos o igual 10 19 7 - 17 Igual o Igual o a 24 mayor a 20 mayor a 18 25 48 12 19 10 - 19 Igual o Igual o mayor a 20 mayor a 20 49 72 15 - 24 12 - 19 Igual o Igual o mayor a 25 mayor a 20 Ms de 72 17 - 24 12 - 19 Igual o Igual o mayor a 25 mayor a 20

TABLA 2: FOTOTERAPIA Y EXANGUINEOTRANSFUSIN PARA RN PREMATUROS (valores de Bilirrubina Total en mg/dl) EDAD EXANGUINEOTRANSFUSIN (horas FOTOTERAPIA ) < 1500 1501 2000 < 1500 1501 2000 2000 2500 2000 2500 Menos 49 4 14 5 15 Igual o Igual o Igual o o igual mayor a mayor a mayor a 16 a 24 10 15 25 59 7 14 8 15 Igual o Igual o Igual o 48 mayor a mayor a mayor a 16 10 15 49 79 9 15 12 16 Igual o Igual o Igual o 72 mayor a mayor a mayor a 17 10 16 Ms 8 - 14 10 16 14 - 17 Igual o Igual o Igual o de 72 mayor a mayor a mayor a 18 15 17
Modificado de: - American Academy of Pediatrics, Provisional Comittee for Quality Improvement and Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Practice parameter: management of hyperbilirrubinemia in the healthy term newborn. Pediatrics. 1994; 94: 558-62. - Gartner L. Ictericia Neonatal. Pediatrics in review. 1995; 16 (1): 22 31.

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- Gartner L. Neonatal Jaundice. Pediatrics in Review. 1994; 15: 422-428. - Klein A. CSMC NICU Teaching Files: Management of Hiperbilirubinemia in the Healthy Full-Term Infant. - Management of Hyperbiliribinemia. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www. neonatology.org/ref/bili1.html.

Para evaluar la posibilidad de realizar una exanguineotransfusin no se debe sustraer la bilirrubina directa de los valores totales, a menos que la bilirrubina directa sobrepase los 2 mg/dl ndices de hemlisis y de incremento de valores de bilirrubinas: ndice de hemlisis (IH): riesgo de hemlisis si el IH es mayor de 0.5 por hora en RNT o mayor de 0.25 mg/dl por hora en RNPR Hematocrito inicial Hematocrito final IH = __________________________________ Nmero de horas ndice de incremento de bilirrubina total (IB): incremento peligroso de bilirrubinas si el IB es mayor a 0.2 mg/dl por hora. Bilirrubina total inicial Bilirrubina total final IB = _________________________________________ Nmero de horas De acuerdo a estos valores, decidirse por la fototerapia o la exanguineotransfusin. Se recomienda iniciar con fototerapia, realizar a las 6 horas una nueva evaluacin de bilirrubina total y de la condicin clnica del RN para tomar otra conducta. ANEMIA DEFINICIN Es la reduccin de la masa de glbulos rojos (GR), de la concentracin de hemoglobina (Hb) o del hematcrito (Hto). En RN > de 28 semanas: Hb de 13 g/dL En RN de 28 semanas: Hb de 12 g/dL En general, se considera anemia a RN con valores menores a 15 g/dL de Hb o Hto central menor a 45% La Hb capilar es aproximadamente un 10% superior a la venosa. 8 APUNTES NEONATOLOGIA| GRUPO UTAMEDIC

LQUIDOS Y ELECTROLITOS
RNs que requieran manejo de lquidos intravenosos y electrolitos deben ser atendidos en el Nivel II y Nivel III. REQUERIMIENTOS HDRICOS - Para el clculo de lquidos se requiere de tomar en cuenta los siguientes aspectos: 1.- Prdidas insensibles de agua Respiratorias, cutneas y sudor RNT: 20 50 cc/kg/da RNPR: 60 100 cc/kg/da 2.- Orina: 1 a 3 cc/kg/hora = 50 70 cc/kg/da 3.- Heces: 5 a 10 cc/kg/da 3.- Agua necesaria para el crecimiento: 10 cc/kg/da 4.- Prdidas patolgicas Factores ambientales: 30% - 50% Se sobrepasa el ambiente trmico neutro Incubadora /cuna de calor radiante Fototerapia Factores neonatales que aumentan los requerimientos Vmito, diarrea, dificultad respiratoria, hipertermia, diuresis osmtica (glucosuria), prematurez extrema, sepsis, enterocolitis necrotizante, problemas endcrinos, insuficiencia renal aguda, drenajes (derrame pleural, ascitis), mayor actividad motora, llanto persistente. Factores neonatales que disminuyen los requerimientos: 20% - 40% Severa depresin o asfixia (encefalopata hipxica isqumica), insuficiencia cardiaca congestiva, uso de ventilador mecnico con humidificador, oxgeno humidificado por hood.

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- Los requerimientos en RNT y RNPR, se indican a continuacin:


Requerimiento de lquidos segn peso y edad postnatal en RN sanos.

PESO AL NACER (gramos) < 1000 1001 1500 1501 - 2500 > 2500

1-2 das 100 80 - 90 80 - 90 80 - 90

EDAD POSTNATAL (das) 3-4 das 5-6 das LQUIDOS TOTALES (cc/kg/da) 110 120 130 140 90 100 110 130 100 - 110 120 - 130 100 - 110 120 130

7-9 das 150 150 140 140

Tomado de: Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Manejo de lquidos y electrolitos. En: Neonatologa. Manejo integral del recin nacido grave. Primera versin. Draft para discusin. Washington, D.C.: OMS/OPS, AIEPI; 2005. Pp. 108.

Requerimiento de lquidos segn peso en RN de terapia intensiva neonatal

PESO AL NACER

(gramos) < 750 750 1000 1001 - 1500 > 2500

LQUIDOS TOTALES (cc/kg/da) 150 200 120 160 80 150 70 - 130

Tomado de: Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Manejo de lquidos y electrolitos. En: Neonatologa. Manejo integral del recin nacido grave. Primera versin. Draft para discusin. Washington, D.C.: OMS/OPS, AIEPI; 2005. Pp. 108.

Si se producen prdidas por drenajes, vmito, diarrea reponer cc por cc con solucin salina normal (0.9%).

REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS La adicin de electrolitos (Na y K) a los lquidos intravenosos se har a las 48 horas en el/a RNT y 72 horas en el/a RNPR.
Necesidades diarias de electrolitos

Sodio Potasio Cloro Calcio Fsforo Magnesio

2 - 3 mEq/kg/da 1 - 4 mEq/kg/da 1 - 5 mEq/kg/da 3 - 4 mEq/kg/da 1 - 2 mmol/kg/da 0.3 0.5 mEq/kg/da

Los/as RNPR pueden requerir de 3 a 4 mEq/kg/da de sodio, incluso dosis ms elevadas si son muy inmaduros/as.

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REQUERIMIENTOS ENERGTICOS
Requerimientos diarios

Metabolismo basal (reposo) Metabolismo de alimentos Actividad Termorregulacin Prdidas fecales Crecimiento

35 50 kcal/kg/da 8 kcal/kg/da 15 kcal/kg/da 10 kcal/kg/da 12 kcal/kg/da 25-35 kcal/kg/da

Aportes energticos diarios segn las variaciones de peso.

< 75 kcal/kg/da 100 kcal/kg/da RNT: 120 - 130 kcal/kg/da RNAPT: 120 - 160 kcal/kg/da

Disminucin de peso Mantener peso Aumentar de peso

CONTROL DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS Valorar el peso diariamente. Tomar en cuenta la prdida del 5%- 10% de peso en RNT y 10% - 20% en RNPR, en los primeros 10 das de vida. Medir la diuresis horaria y volumen urinario. Medir densidad urinaria; normal = 1.008 1.020. Vigilar los electrolitos en sangre; en especial el sodio en el RNPR. Medir glucosa PRN. Medir creatinina en sangre, a partir de las 24 horas de vida. Realizar balance hdrico diario.

Balance hdrico basal: (+) Entradas: agua de oxidacin (produccin interna): 10-20 cc/kg/da ( -) Prdidas insensibles: respiratorias, cutneas, sudor, orina, heces:120 cc/kg/da = Necesidades promedio para mantenimiento: 100 cc/kg/da

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