TECNICAS

QUIRURGICAS
UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DOCENTE
Dr. Edward Luque Flrez.

ALUMNOS
Jdica Peralta Romn
Noe Israel Atamari Anahui
Miguel ngel Durand Martnez
Adrian Danilo Condori Mancilla


VAGOTOMIAS

La primera vagotoma en el hombre fue realizada
por Brodie en 1814 Dragsted 1943.

Incisin quirrgica de los
nervios vagos con la
finalidad de interrumpir los
impulsos nerviosos
emitidos por dicho nervio.
Operaciones anti-secretoria
electivas.
Recurso patologa
complicada.
ABORDAJE
Abdominal Troncular, Electiva Y
Superselectiva

Torcico Neurotoma Troncular
FINALIDAD
Secrecin cida
No alterar la motilidad
Evitar secuelas
C.
PARIETALES
Estimulacin
Colinrgica
Estimulacin
Gastrina
BASE ANATOMICA
Latarjet y
Wartheimer
(primeros
estudios del
nervio vago).
INDICACIONES
ULCERA
PEPTICA

RECIDIVA
POST-OPERATORIA
CI: ULCERA
GASTRICA
PERFORACION
HEMORRAGIA
COMPLICACIONES
RETENCION GASTRICA
TIPOS DE VAGOTOMAS
1. VAGOTOMIA TRONCULAR
2. VAGOTOMIA POSTERIOR
3. VAGOTOMIA ELECTIVA
4. VAGOTOMIA SUPERSELECTIVA
5. LA SERIOMIOTOMIA
abdominal
anterior
TIPOS
Troncales

Selectivos

Clulas Parietales

Extendidos Proximal
VAGOTOMIA TRONCULAR ABDOMINAL
Operacin de Dragstedt (1943). quien tuvo el mrito de estudiar los
fundamentos fisiolgicos, y sentar las bases para su empleo, con
anterioridad otros haban realizado vagotomas como Latarjet y
Wertheimer(1922), verdaderos pioneros, pero sus estudios carecan de
bases fisiolgicas y pasaron al olvido por muchos aos.
La ciruga resectiva gstrica fue la que se impuso en los primeros tiempos
en el tratamiento de la lcera gastroduodenal y las vagotomas aparecieron
con el propsito de reducir las mutilaciones gstricas
La vagotoma troncular reduce la secrecin cida del estmago (40 a 60%)
por lo que se emplea para el tratamiento de la lcera duodenal y en menor
escala en la lcera gstrica. El vago tiene una parte importante del
parasimptico craneal que al ser seccionado se pone de manifiesto en el
estmago disminuyendo la motilidad gstrica y a travs del plexo celaco en
otros rganos abdominales
produce retencin gstrica y necesariamente debe acompaarse con algn
procedimiento de derivacin que puede ser una gastroenteroanastomosis
o una piloroplasta.
Tambin puede estar asociada en pacientes ulcerosos
crnicos de una antrectoma o hemigastrectoma.
Cualquiera sea el procedimiento agregado a la vagotoma debe
realizarse despus de sta ya que la premisa general en ciruga es
hacer primero lo que es completamente asptico

Al exponer la cara anterior del esfago se ve el tronco anterior generalmente
uno o menos frecuentemente dos o varios, Si se ponen en tensin hacia
abajo la cara anterior del estmago, los nervios se ponen tensos y se palpan.
Esta maniobra permite individualizarlo mejor y con la ayuda de una pinza acodada
cabalgarlos. Habitualmente se efecta una ligadura alta y otra baja, lo que permite
resecar un pequeo segmento (alrededor de 1cm.) que es enviado para histologa con
el solo objeto de tener la certificacin de tratarse de una estructura nerviosa

El vago anterior est dividido y seccionar todas las fibras que se detectan a la
palpacin al poner tenso el esfago por la traccin hecha en la cara anterior gstrica.
La bsqueda de filetes anteriores debe hacerse siempre pero se encuentra mucho
ms justificado cuando el nervio ms importante tiene poco calibre.

VAGOTOMA TRONCULAR ANTERIOR

VAGOTOMIA
POSTERIOR
VAGOTOMIA POSTERIOR
INDICACIONES:
Se usa principalmente para tratar
enfermedad ulcerosa recurrente
despus de intervencin quirrgica
previa del estmago (gstrica).
VAGOTOMIA POSTERIOR
VAGO POSTERIOR CONSTANTE TRONCO UNICO
ABORDAJE:
Por la derecha del esfago, separamos un
espacio (dedo ndice de la mano izquierda)
Palpamos la rama del nervio en direccin
cefalocaudal.
Observamos su contextura, ligamos en forma
proximal o distal y liberamos el segmento.

VAGOTOMIA POSTERIOR
VAGO POSTERIOR CONSTANTE TRONCO UNICO
VAGOTOMIA POSTERIOR
VAGO POSTERIOR CONSTANTE TRONCO UNICO
VAGOTOMIA POSTERIOR
VAGO POSTERIOR CONSTANTE TRONCO UNICO

Selective Vagotomy and Pyloroplasty
Steven D. Schwaitzberg
John L. Sawyers
William O. Richards

VAGOTOMA SELECTIVA Y PILOROPLASTIA

Inervacin vagal del estmago
Hoy en da es raro ver casos publicados para el tratamiento no urgente de la lcera,
aunque las emergencias ocurren de vez en cuando.
El tratamiento quirrgico de la enfermedad ulcerosa pptica es poco comn hoy en da,
pero fue una vez uno de los tipos ms frecuentes de las operaciones realizadas por los
cirujanos generales.
Vagotoma selectiva fue concebida con el fin de efectuar la DENERVACIN VAGAL
COMPLETA DEL ESTMAGO, pero al mismo tiempo preservar la inervacin vagal de las
ramas hepatobiliares y celacos. Crtica comn de la vagotoma selectiva es que es
innecesariamente complejo.
Los cirujanos capacitados en los ltimos 15 aos han tenido poca oportunidad de
perfeccionar las habilidades necesarias para llevar a cabo la vagotoma seguro y preciso
de los principales troncos, por no mencionar algo ms elegante diseccin de los nervios
de Latarjet necesaria para realizar una vagotoma altamente selectiva
Ciertamente, en el caso de perforacin aguda en un paciente que es negativa de
Helicobacter pylori, la inflamacin puede borrar la vista de los nervios de Latarjet,
haciendo vagotoma altamente selectiva problemtica.
Vagotoma selectiva fue desarrollado hace ms de 50 aos como un refinamiento de
la vagotoma troncular bilateral.
se conservan las ramas parasimptico vagal
anterior a las estructuras hepatobiliares y
aquellos inervados por la rama celaca del nervio
vago posterior. Al mismo tiempo, la inervacin
parasimptica de todo el estmago se divide. En
teora, esto se traducir en una disminucin
significativa en la reduccin de cido preservando
al mismo tiempo la inervacin al pncreas rbol
biliar y los intestinos.
La complejidad adicional de este procedimiento se justifica por una
aparente reduccin en la incidencia de diarrea, observada despus
de una vagotoma.
La diarrea se inform en hasta el 70% de los pacientes en los que
se realiz vagotoma troncular y se observ a ser disminuida en los
pacientes que se sometieron a la vagotoma selectiva
Los beneficios de la preservacin de las ramas hepatobiliares
vagales anterior son ms controvertidos.
Hay pruebas contradictorias sobre el efecto de la vagotoma troncular
en la motilidad de la vescula biliar, con la disminucin neta del flujo
de la bilis, posiblemente como resultado de una mayor resistencia
vagal al flujo de bilis a travs del esfnter de Oddi.
Un estudio clnico aleatorizado prospectivo comparando los efectos de la vagotomia
troncal y la vagotoma selectiva en 143 pacientes se resume, No hubo diferencia
estadsticamente significativa entre los dos grupos de pacientes en lo que se refiere a
la nutricin, prdida de peso, anemia, acidez, o el sndrome de dumping.
Prueba de Hollander, con el fin de determinar la integridad de la vagotoma, la
insulina se administra al paciente.
Antes de la comprensin de que la mayora de los pacientes con la enfermedad de
lcera pptica podran ser tratados mediante la erradicacin de la infeccin por H.
pylori, que fue la vagotoma altamente selectiva que haban surgido como la
operacin preferida por muchos cirujanos para el tratamiento quirrgico de la
enfermedad de lcera crnica.
Si la vagotoma es completa, la produccin de cido cae en relacin a los
valores preinsulina (resultado negativo). En el caso de la inervacin vagal
persistente, la secrecin de cido se incrementar en respuesta a la
administracin de insulina (prueba positiva).
El hecho de que la preservacin de los nervios de Latarjet es tcnicamente ms exigente
se ve compensado por el hecho de que la mayora de los pacientes no requieren un
procedimiento de drenaje debido a la inervacin del antro se conserva
La tasa de recurrencia de la lcera despus de vagotoma gstrica proximal ha sido
consistentemente mayor en series ms informado de lo que despus de la vagotoma
gstrica selectiva con piloroplastia.
Griffith, en un estudio de seguimiento a 17 aos de los pacientes sometidos a
vagotoma selectiva ms piloroplastia, report 5 ulceraciones que ocurren en 87
pacientes: 1 estoma lcera, lceras gstricas, 2 y 2 casos de gastritis hemorrgica.

En su informe anterior, Griffith inform slo 1 recurrencia de la lcera en 103
pacientes seguidos durante 4-9 aos despus de la vagotoma selectiva y piloroplastia
para la lcera duodenal.
ELECCIN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE DRENAJE CON
VAGOTOMA SELECTIVA
Se sostiene comnmente que la denervacin de la masa gstrica por vagotoma
troncular o selectiva resultar en estasis gstrica; por lo tanto, un procedimiento de
drenaje destinado a proporcionar una salida gstrica adecuada se lleva a cabo con la
vagotoma.
No obstante, hay cierta evidencia reciente de que este efecto puede ser transitoria y,
posiblemente, podra ser gestionado de dilatacin pilrica y agentes de motilidad
procinticos, con drenaje requerido en slo un pequeo nmero de pacientes. Los
dos procedimientos de drenaje clsicos son piloroplastia y antrectoma.
El uso de antrectoma probablemente protege contra la recurrencia de la lcera a
travs de la reduccin de la masa del antro y aminora el efecto de la tasa ms alta de
denervacin incompleta asociada con vagotoma troncular. Esta proteccin adicional
que no est disponible para los pacientes que se someten a la vagotoma troncular y
piloroplastia.
VAGOTOMIA
ELECTIVA
VAGOTOMIA ELECTIVA
INDICACIONES
Ulceras recurrentes que no muestran
respuesta al tratamiento mdico y dieta, o
para tratar sangrado copioso o lceras
ppticas perforadas.
VAGOTOMIA ELECTIVA
OBJETIVO:
El objetivo de esta operacin es lograr la
denervacin total del estmago.
TECNICA:
Se hace una incisin en la lnea media
superior se hace de la xifoides hasta el
ombligo.
VAGOTOMIA ELECTIVA
TECNICA:
VAGOTOMIA ELECTIVA
TECNICA:
VAGOTOMIA ELECTIVA
TECNICA:
VAGOTOMIA ELECTIVA
TECNICA:
VAGOTOMIA ELECTIVA
TECNICA:
VAGOTOMIA ELECTIVA
TECNICA:
VAGOTOMIA ELECTIVA
TECNICA:
VAGOTOMIA ELECTIVA
TECNICA:
VAGOTOMIA ELECTIVA
CONSECUENCIAS:
Al ser la denervacin total del estmago, produce
retencin gstrica (el tono gstrico y el peristaltismo
estn alterados, lo que resulta en estasis gstrica) y
necesariamente se tiene que acompaar con un
procedimiento de derivacin gstrica o piloroplastia
como ocurre con la vagotoma troncular.
La piloroplastia Heineke-Mikulicz con la modificacin
Weinberg es el tipo ms comn de piloroplastia
realizado hoy.

VAGOTOMIA ELECTIVA
PILOROPLASTIA:
VAGOTOMIA ELECTIVA
PILOROPLASTIA:
VAGOTOMIA ELECTIVA
PILOROPLASTIA:
Vagotomias
Sinonimia
Vagotoma de clulas parietales
Vagotoma superselectiva
Vagotoma proximal
Es una de las operaciones preferidas para el tratamiento quirrgico
de la ulcera duodenal crnica
Hoy con la aparicin de potentes bloqueantes de la secrecin
gstrica y el conocimiento del rol que juega el Helicobacter pylori el
tratamiento mdico ha hecho prcticamente desaparecer los
candidatos para este tipo de operacin
Es una operacin no mutilante que mantiene la inervacin
antral y con ello la evacuacin gstrica
Interrumpe selectivamente las ramas vagales a las clulas
productoras de acido del fondo y del cuerpo pero deja intactas
las ramas celiaca, heptica, y del antro y ploro.
Indicaciones para la operacin
Ulcera duodenal crnica
Tratamiento mdico fallido
Pacientes estables con ulcera perforada o sangrante
Planificacin preoperatoria
Antibioticos
Botas de compresin
neumtica
Pacientes que han sangrado
Ulcera duodenal perforada
Obstruccin de la ulcera duodenal
Piloroplastia
Cefalosporina de 1G
Metronidazol
Prevenir TVP en MMII
Posicionamiento, anestesia y
preparacin de la piel
Paciente en decbito supino, mesa de operaciones
inclinada hacia la cabeza
Anestesia general endotraqueal
Preparacin con antispticos desde la lnea que une
los pezones hasta el pubis
Vagotomia
Los ltimos grandes ramas del nervio de
Latarjet se dejan intactos, y que la
diseccin comienza 7 cm desde el ploro.
Justo debajo de la unin esofagogstrica,
la diseccin pasa a travs de la parte
frontal del estmago, bien lejos desde el
punto de origen de las ramas hepticas
del vago anterior. La lnea de la diseccin
pasa hacia el ngulo de His en el lado
izquierdo de la unin esofagogstrica
Las ramas del nervio vago de entrar en la
curvatura menor del estmago desde el
nervio de Latarjet y los vasos que se
acompaan son aislados, ligados, y
dividido.
Tres capas de nervios y vasos entran en la
curvatura menor del una anterior, una posterior, y
una capa intermedia bastante irregular. Se ha
completado la ligadura y divisin de estas tres
capas. Tenga en cuenta que una sonda
nasogstrica se ha aprobado en el estmago y se
est en poder del asistente; es la forma ms suave
y satisfactoria de dibujo el estmago hacia abajo
en el campo de visin.
Con el estmago sostenidos por el primer
asistente de agarre alrededor de la sonda
nasogstrica, el resto de la diseccin se realiza
desde la parte anterior. Cuando se alcanza la
unin esofagogstrica, un drenaje de goma
blanda se pasa alrededor del esfago de modo
que puede ser considerado arriba y hacia la
izquierda. Este paso hace que la divisin de los
ltimos captulos de tejido que pasan a la parte
derecha del esfago sea ms fcil. Es esencial para
poner al descubierto al menos 5 cm del msculo
esofgico y para visualizar el vago posterior, ya
que entra en el abdomen, entre los pilares
durante esta parte de la diseccin.
Vagotomia total
Aproximacin de la serosa anterior del
estmago a la pared posterior sobre el
rea de la curvatura menor del msculo
desnudo para proteger contra una
perforacin libre, reas de isquemia y
necrosis han sido causados por la
diseccin.
En el post operatorio la sonda naso
gstrica debe ser retirada cuando el
paciente ya se recupero de la anestesia.
Es innecesario el uso de antibiticos .
Y la ingesta oral se puede dar a partir
del 2do a 3er da.
Taylor y colab. han preconizado la
seromiotoma abdominal, individualizacin y
reparo de los troncos vagales.
El posterior es seccionado siguiendo la
tcnica ya sealada.
El anterior se preserva con su continuidad el
nervio de Latarjet anterior.
A la altura del cardias solo se seccionaran
otras ramas que pueden existir y que van
directamente del esfago al estmago.
Variante de la vagotomia superselectiva: la seromiotomia
Esta consiste en cortar la serosa y capa muscular del estmago siguiendo
la curvatura menor (cara anterior) a un centmetro. Esta seccin va desde
la vecindad del cardias hasta 6 cm. antes del ploro, se conserva la
innervacin del antro. Este solo queda inervado por el nervio Latarjet
anterior. Una vez efectuada la seccin se aproximan los bordes con un
surget.
La ventaja principal de este mtodo estara dada en pacientes
obesos en donde la individualizacin de los filetes nerviosos
resulta ms difcil.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Jr RZ, Ellison E. Zollingers Atlas of Surgical
Operations, 9th Edition. 9 edition. New York:
McGraw-Hill Professional; 2010. 532 p.

2. Surgical Anatomy and Technique - A Pocket
Manual [Internet]. [citado 27 de junio de 2014].
Recuperado a partir de:
http://www.springer.com/medicine/surgery/book/
978-1-4614-8562-9

3. MD JEF, MS DBJM, MD FBP, MD GRUJ.
Fischers Mastery of Surgery. Sixth, In Two Volumes
edition. Philadelphia: LWW; 2011. 2688 p.