Gua de Estudios de Ciruga General

Diresis de tejidos blandos

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DIRESIS DE TEJIDOS BLANDOS
MV. Prof. Adj. Catalano Marcelo
Definicin
Es toda maniobra que realiza el cirujano para abrirse una va de acceso a travs de los
tejidos, la misma puede ser seccionndolos o simplemente separndolos. Esos tejidos
pueden ser normales (piel, subcutneo, fascias, msculos, etc...) o anormalmente unidos
(fibrosis, cicatrices, adherencias, etc...)
Clasificacin

Segn la Segn la
consistencia consistencia
Blandos Blandos
Duros Duros (tejido seo, crneo y dientes) (tejido seo, crneo y dientes)
Segn efusin Segn efusin
de sangre de sangre
Cruentos Cruentos (del latn (del latn cruor cruor: sangre) : sangre)
Incruentos Incruentos
Cruentas Cruentas
Centrpetas Centrpetas
Centrfugas Centrfugas
Ordinarias Ordinarias
Simples Simples
Compuestas Compuestas
Sin conductor Sin conductor
Con conductor Con conductor
Tenotomas Tenotomas
Apertura Apertura
de abscesos de abscesos
Manual Manual
Instrumental Instrumental
Incruentas Incruentas
Divulsin
Termodivisin
Galvanocauterio
Bistur Elctrico
Criociruga

Diresis Cruenta
Es aquella en la que hay efusin de sangre al seccionar los tejidos y el instrumental
necesario se divide en
Diseccin
Diente de ratn
Dientecillos
Bistures
Tijeras
Separadores
Pinza de mano
Izquierda
Instrumental Principal

Sonda acanalada
Instrumental
Complementario


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Distintas formas de tomar el Bistur:
Depender del tipo de maniobra a realizar (puncin o incisin), tambin de la resistencia
que ofrezcan los tejidos a dividir, el tipo de incisin, de la longitud, etc.
Podemos adoptar con l varios tipos de posiciones:
a) como lapicera: cuando se requiere precisin.
b) como cuchillo de mesa: en tejidos resistentes.
c) como arco de violn: en incisiones horizontales extensas.
a) b)
c) d)
d) con el filo hacia arriba: en la diresis centrifuga.




















Para realizar maniobras delicadas y sin movimientos bruscos, a los instrumentos
quirrgicos siempre se les da tres puntos de apoyo.

Tijeras
Se utilizan para seccionar los tejidos blandos por laminacin mediante el borde cortante
de sus ramas. Se puede decir que el corte realiza cierta hemostasia por compresin.
Tambin es un instrumental utilizado para
divulsin. Aqu la misma se introduce cerrada
y luego se entreabren sus ramas en la masa de
los tejidos logrando la separacin de los
mismos al ser retirada abierta.
La forma de tomar las tijeras vara segn las
circunstancias, pero en lneas generales se
coloca el dedo pulgar en una de las anillas y el
dedo medio o el anular en la otra quedando
libre el dedo ndice que sirve para dar el tercer
punto de apoyo en la articulacin o sobre uno
de los bordes de las ramas de la misma.
(Foto1)
Foto 1




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Pinza de mano izquierda
Se utiliza para atrapar tejidos entre sus ramas
y as poder darle fijacin a los mismos tanto
para la diresis como para la sntesis de los
mismos. Se toma en forma de lapicera y se le
da los tres puntos de apoyo como se muestra
en la foto 2.



Foto 2
Sonda acanalada
Sus funciones son varias, se utiliza para conducir la diresis, tambin para divulsionar
tejidos o separar vasos y/o nervios, en el primer caso se la toma desde el pabelln entre
el ndice y pulgar, y en el segundo como lapicera. (Fotos 3 y 4)

Foto 3 Foto 4
Separadores
Como su nombre lo indica se usan para separar los tejidos, y as permitir una mejor
visualizacin de los rganos que se hallen por debajo. Tambin se utilizan para realizar
divulsin.

Reglas generales de la incisin
Direccin
Respecto al cirujano: de izquierda a
derecha cuando es horizontal (cirujano
dextrmano); distal a proximal cuando
es vertical u oblicua.
Respecto al animal: su eje debe estar
paralelo al eje del miembro o a la
direccin de los vasos y de las fibras
musculares o tendinosas.
Tensin y fijacin de la piel:
Foto 5
Es importante tensar bien la piel para de
sta manera facilitar el deslizamiento
del bistur. Se lo hace con los dedos ndice y pulgar de la mano izquierda, y desde ah se
desliza hacia el otro extremo. Con ste detalle se evitan las diresis en forma de
serrucho, ya que si la piel no est tensa, se va tensando y aflojando a medida que se
realiza el corte, produciendo dicho defecto. (Foto 5)

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Diresis magistral:
Para lograr una diresis magistral o perfecta se deben tener en cuenta los siguientes
aspectos.
a) Inicio: Que el bistur tenga una posicin perpendicular a la superficie, al momento de
iniciar la incisin.
b) Desplazamiento: se debe colocar en ngulo de 45 grados a medida que se va
desplazando, y se mantiene as milmetros previos a finalizar la diresis.
c) Finalizacin: se vuelve a colocar el bistur en ngulo de 90 grados.
90 90
45 45
90 90
90 90
La finalidad de realizar stos pasos es la de evitar las denominadas colas o rampas,
como se muestra en los esquemas.
Otro aspecto que debe tenerse en
cuenta es que la angulacin tambin
es importante durante el
deslizamiento y as evitar la
formacin de bordes o labios
biselados. Estos bordes mas delgados
que los logrados con un corte
perpendicular puede que no
mantengan una correcta nutricin, ya
que la misma se vera dificultada por
la seccin de vasos y nervios que
ascienden perpendicularmente desde
abajo.

Dibujos: Marcelo Catalano


Embudo cola o rampa: para evitar
esto cada plano anatmico debe ser
seccionado en todo su espesor desde el
comienzo hasta el fin.
Errores mas comunes Errores mas comunes
Bisel Bisel
Embudo, cola, rampa. Embudo, cola, rampa.
Formacin de espacios muertos: Se
evita realizando incisiones por planos
anatmicos efectuando una diseccin
moderada de los mismos. El riesgo de
que ocurra ste defecto es que en esos
espacios, luego se acumulan exudados,
sangre, linfa, se forman cogulos que
retrasan o hasta ponen en riesgo una
correcta cicatrizacin.
Desgarramiento de la herida intra quirrgico: se puede producir por no dar la
longitud adecuada a la incisin de acuerdo a la intervencin que se va a realizar, por lo
que en el afn de lograr el objetivo se forcejea con los separadores y se producen dichos
desgarros.
Heridas exageradamente largas: es la contra cara de lo anterior, si no es necesario tal
incisin se retrasa mucho la ciruga por el tiempo destinado a sutura, y se produce una
injuria innecesaria de los tejidos.
Traumatismo hemorragia innecesarios: Se debe ser muy cauto con las maniobras
durante la ciruga, si se produce hemorragia, la debemos cohibir de inmediato.



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Diresis Cruenta
Centrfuga
Son las que se realizan desde el interior
hacia fuera, puede ser con bistur, o con
una tijeara, generalmente debe utilizarse
un conductor, o sea un elemento que gue
la diresis, y as evitar que se lesionen
elementos anatmicos subyacentes.
Este conductor puede ser manual:
realizado con los dedos ndice y medio y
apoyando el elemento cortante entre ellos
se desliza produciendo la diresis.(Foto 6)
El conductor puede ser tambin
instrumental y se realiza con la sonda
acanalada.
Foto 6
Tcnica: para incidir la lnea alba en una laparotoma por lnea media, sin lesionar los
rganos que se hallan por debajo, se eleva la misma con la pinza de dientes de ratn
con la pinza Allis y as poder realizar un pequeo ojal por donde se introduce la sonda
acanalada con la canaleta hacia arriba. Tener cuidado que no quede ningn rgano entre
la sonda y la pared y luego con el bistur con el filo de la hoja hacia arriba y en un
ngulo de 45 se completa la incisin a lo largo de la canaleta de la sonda.(Fotos 7 y 8)
Foto 7 Foto 8


Diresis Incruenta
Se dice que son las diresis en donde no hay efusin de sangre, el sangrado es
mnimo. Para evitar ese sangrado nos valemos de tcnicas simples como son: ligadura
en masa, torsin, arrancamiento, estrangulacin lineal, divulsin, raspadura o curetaje y
termodivisin.
Ligadura en masa:
Su fundamento es cortar la irrigacin sangunea del tejido que se quiere extripar, ello se
logra obstruyendo el paso de sangre mediante una fuerte ligadura. Lo que ocurre aqu es
que al quedar exange el tejido, se produce necrosis por isquemia, lo que lleva a un
desprendimiento natural y espontneo generalmente transcurrido unos 7 das. Si no se
realiz correctamente la ligadura, se evidencia por que el tejido sigue vivo ms all de
los 10 das.
Otra forma es, una vez realizada la ligadura, se incide el tejido a extirpar, y se controla
la hemorragia en el momento, colocando una nueva ligadura si persiste el sangrado.
Hay 2 formas de realizar ligadura en masa:

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1. Simple: su aplicacin queda restringida a tumores cutneos pedunculados, o en
plipos. Se realiza en la base del pedculo, y se debe hacer un primer nudo muy
ajustado y con doble o triple pasada para aumentar la friccin y as evitar el
aflojamiento del mismo cuando se hace el segundo nudo de fijacin. Se debe tener
mucho cuidado de no dejar involucrado en la ligadura algn elemento que no se
quiera ligar, por ejemplo un plipo vaginal cercano al meato, que se ligue tambin la
uretra. En castracin de corderos y terneros chicos se usa el fundamento de la
isquemia necrosante, pero mediante un anillo de goma, o elastrador.
2. Por transficcin: Se utiliza para extirpar de tejidos que poseen una base con gran
masa, no pedunculada, tambin para extirpar tumores ubicados en partes del cuerpo,
donde por las caractersticas del tejido debe resecarse tambin parte importante del
rgano, ejemplo la amputacin del pene en el equino.
Transficcin significa fijar a travs y puede ejecutarse con un solo hilo o con dos.

Se puede realizar:
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Con un hilo doble: se enhebra el extremo de uno de los hilos por la aguja, se hace
correr hasta que queden dos cabos iguales desde los extremos del hilo hasta la aguja. Se
atraviesa la masa, se corta cercano a la aguja para liberarla, con lo que nos quedan dos
cabos que se dirigen uno hacia cada lado del tejido a ligar y se hacen ambas ligaduras.

Dibujos: Marcelo Catalano
Con hilo simple: Atravesamos la masa con la aguja enhebrada con un hilo y la
extraemos quedando solo el hilo a travs del tejido. Desenhebramos la aguja.
Entrelazando los extremos del hilo realizamos el primer seminudo que toma la mitad del
tejido a ligar. Luego rodeamos la totalidad de la masa a exportar con una nueva lazada
realizando por ltimo el nudo.

Dibujos: Marcelo Catalano
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Mas all de la tcnica elegida lo que se busca con la transficcin es que la ligadura no se
corra ya sea por la fuerza del propio tejido ligado o por la fuerza del pulso del o los
vasos ligados.
Torsin:
Queda restringido su uso a pequeas tumoraciones de piel pedunculadas que se quieran
extirpar. Se debe rotar en forma pausada, lentamente, en el mismo sentido, se sigue
girando hasta que se corte el tejido por si solo o luego de varios giros, cuando creamos
que se haya producido la hemostasia. La obliteracin de los vasos y la laceracin de los
tejidos que los acompaan, hace que se separen poco a poco del resto del cuerpo,
permitiendo el desprendimiento sin efusin de sangre. Un ejemplo aplicado de esto, es
en pequeos vasos subcutneos, o en orquidectoma en extirpacin del globo ocular en
pequeas especies.

Arrancamiento:
Est indicado para la ablacin de tumoraciones cutneas pequeas pediculadas. El
fundamento es similar al anterior ya que la hemostasia se da al romperse las paredes de
los vasos por estiramiento de las tnicas, se retraen la ntima y la media y se obturan con
un cogulo; por afuera la adventicia cubre dicho cogulo. Suele combinarse con la
anterior.

Estrangulacin lineal
Este mtodo es el que utilizan los magulladores o el castrador de Chassaignac. Se basa
en estrangular el pedculo de un rgano o masa a extirpar, de forma tal que las arterias
se obliteren al retraerse la ntima y la media y sean cubiertas por el la adventicia como
en los mtodos anteriores.
El castrador de Chassaignac consta de una cadena con eslabones como una bicicleta,
que forma un ansa en el extremo libre del aparato. Esta cadena corre dentro de una
camisa; en el otro extremo tiene el mango o palanca que hace que se vaya cerrando el
ansa de la cadena. Adems, a los costados de la camisa hay palanquitas que liberan el
crique, permitiendo agrandar o achicar el ansa rpidamente.
Estando abierta se introduce en el ansa el rgano o los tejidos a xtirpar y al irse
cerrando, el ansa los comprime; y cada vez reduce ms, hasta que al fin los secciona a la
altura del extremo de la camisa. Al comienzo se manipulea rpido; no ofrece resistencia
porque no hay compresin, pero cuando ya hay resistencia se debe proceder lentamente.
Corresponde un golpe de palanca cada 20-30 segundos, de lo contrario no se asegura la
hemostasia. El magullador se usa en ovariectoma orquidectoma en las grandes
especies y en la excresis de tumores pediculados cutneos.
Hay otros aparatos que se usan, basados en lo mismo, para pequeas tumoraciones
cutneas; habitualmente usados para plipos nasales del gato, denominados asa fra.
Se improvisan con una cnula protectora de agujas para inyecciones, y un hilo metlico
fino, maleable, que se tracciona de los extremos libres.
Divulsin
Es la tcnica mediante la cual el cirujano se abre paso a travs los tejidos, pero no
seccionndolos, sino separndolos por medio de un instrumento romo.
Usos: En los planos musculares o en el tejido conectivo. Podemos considerarlo
conservador, disminuyendo el riesgo de hemorragias. Se aplica a algunas laparotomas,
por el flanco, donde la diresis del oblicuo abdominal interno se hace por divulsin para
no correr el riesgo de seccionar o lesionar la vena circunfleja ilaca profunda que
discurre por la cara interna del msculo
Instrumental: cualquier elemento de bordes romos puede ser utilizado para ste
fin, as tenemos a la sonda acanalada, la tijera, de puntas romas o la pinza de Kocher.
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Los separadores de Farabeuf, se usan para sitios en donde los tejidos que debemos
separar son mas grandes, tambin podemos usar con el mismo objeto los dedos.
a) Con sonda acanalada acompaada de pinza de dientes de ratn o de mano izquierda:
para separar tejidos delicados, por ejemplo un nervio de un vaso, para su ligadura o su
mejor canalizacin, para separar una adherencia en la cavidad abdominal de un organo
con riesgo de ruptura, etc
Foto 9 Foto 10
b) Con tijera y pinza de dientes de ratn: la tijera ideal es la Metzenbaum, y los planos
mas comunes para esto son el muscular y subcutneo, es conveniente ayudarse con la
pinza de dientes de ratn tomando el plano para fijarlo. Apuntando con la tijera hacia el
tejido a divulsionar, se hace fuerza con las ramas cerradas para que las puntas romas de
la misma, entren en los tejidos que deseamos separar, una vez logrado esto se abre la
tijera y de esa forma se separan los tejidos, repetimos esta operacin hasta lograr la
profundidad deseada. (Fotos 9 y 10)
Con la pinza de Kocher se procede de igual manera.
Foto 11
Foto 12 Foto 13
Si la amplitud que se necesita es mayor que la
que proporcionan las ramas de la tijera o pinza
se procede a abrir esa brecha con los dos
separadores de mano de Farabeuf. Hecha la
brecha se introduce un separador por su rama
ms corta, sobre el labio proximal y se lo
mantiene con una mano. Luego se monta el otro
separador sobre el anterior y se introduce el
extremo en la herida de la misma forma y con la
misma orientacin; despus se lo hace girar 180
en direccin divergente con lo que se agranda la
separacin. Para completar o aumentar la diresis deseada, se puede trasladar ambos
separadores hacia uno y otro extremo de la herida muscular, realizando la traccin
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divergente correspondiente. (Fotos 11, 12 y 13)
Tambin en forma bidigital introduciendo ambos dedos ndice o pulgares en
semiflexin, segn la fuerza a realizar, como ganchos y apartarlos traccionando los
bordes de la incisin.
Todo este tipo de maniobras deben ser cuidadosas, las grandes divulsiones sobre un
vientre muscular deben evitarse, y se prefieren el acceso separando los distintos vientres
musculares.

Separadores
Los tejidos que han sido divididos son separados por la propia elasticidad de los
mismos, pero no obstante, no permiten trabajar con comodidad en profundidad y se
usan por lo tanto los separadores, de los cuales hay varios tipos: por ejemplo los de
Farabeuf (Foto 14) que requieren un ayudante y son por lo tanto separadores dinmicos.
Los otros tipos estn representadores por los estticos, en los que se prescinde de
ayudante, pues se mantienen solos (autoestticos) (Foto 15) Los separadores dinmicos
pueden traccionarse hacia:
1. los costados;
2. los costados y al cnit, y
3. los costados y presionando hacia abajo
Foto 15
Foto 14
Hay varios tipos de separadores estticos: a cremallera, a tornillo, a tornillo y cremallera
combinados; hay otros muy simples, hechos de acero por su poder elstico pueden
salirse de la herida o correrse a los ngulos.

Erinas
Requieren ayudantes; se componen de mango, cuello, tallo y garfios punzantes; que
pueden ser simples, dobles o en rastrillo. Algunos en vez de mangos tienen garfos de los
dos lados y se fijan en el campo sin necesidad de ayudantes.
Raspadura o Curetaje
Es una maniobra quirrgica que consiste en raspar una superficie; para ello se
usan cucharitas de bordes ms o menos cortantes, de distintos tipos en cuanto a
longitud, forma y fondo.
Las curetas constan de mango ,taln, tallo y cuchara. Las cucharitas vienen numeradas
por tamao; las hay redondas, ovaladas, de fondo cerrado o abierto.
Indicaciones: generalmente se usan para el raspado de heridas con granulaciones
exuberantes; para reavivar heridas viejas estimulando su cicatrizacin y tambin para el
raspado de trayectos fistulosos, para estimular la cicatrizacin de las lceras; es un tipo
de antisepsia quirrgica. Una variante del curetaje es la orquidectomia de macho
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jvenes especialmente en terneros por raspaje del cordn espermtico
Termodivisin
Se funda en el efecto J oule, o sea en la transformacin de la electricidad en calor al
atravesar un cuerpo de alta resistencia. El aparato consta de un transformador, de un
mango, de agujas o cauterios galvanoscpicos y de cables.

Electrobistur:
Es un aparato que transforma la corriente alterna urbana, de baja frecuencia, en una
corriente de alta frecuencia, o sea que utiliza la misma corriente de diatermia, de ah que
se lo denomina tambin bistur
diatrmico. (Foto 15)
Mientras la corriente de baja frecuencia
puede ser mortal, la de alta frecuencia es
inocua; la primera tiene de 50 a 100
oscilaciones por segundo, mientras que
la otra tiene de 100.000 a 1.000.000 o
ms oscilaciones o ciclos por segundo;
adems de bajo voltaje y unos 5 6
amperios.
La electrocoagulacin deshidrata, los
tejidos y coagula sus protenas. El
aparato consta de un generador y dos
electrodos.
Foto 15
El generador debe ser suficientemente
potente y perfecto para suministrar
corriente intensa. Los buenos aparatos
modernos proporcionan 2 tipos principales de corriente: para diresis y para
coagulacin.
Los electrodos son de tamao desigual. El electrodo "neutro", "inactivo" o placa de
retorno; consiste en una plancha metlica, con o sin cobertura parcial de goma, que se
coloca bajo el paciente para cerrar de este modo el circuito. Puede colocarse o no un gel
conductor, para facilitar la conduccin de la corriente de retorno. Bajo ninguna
circunstancia debe usarse alcohol como elemento conductor por el peligro potencial de
incendio.
El electrodo "activo" tiene forma de
lpiz, con diferentes longitudes y puntas.
Estas pueden ser planas (recordando una
hoja de bistur), esfricas o con forma de
ansa (Foto 16). El mango del bistur
puede ser de baquelita o plstico,
fcilmente esterilizables. Posee por lo
general dos botones: uno para comandar
el corte y el otro para comandar la
coagulacin.
Un cable conecta el mango a la unidad
emisora de radiofrecuencia.
Foto 16
Ventajas
La electrotoma, como instrumento de diresis, esteriliza la lnea de incisin al destruir
los grmenes en virtud de la alta temperatura que origina; adems hace hemostasia por
coagulacin de los pequeos vasos que encuentra a su paso; con respecto a los grandes
vasos, deben ser pinzados y ligados segn tcnica. En la exresis de blastomas
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malignos, donde presta un valioso aporte, la coagulacin de los vasos linfticos reduce
la posibilidad de absorcin de clulas neoplsicas, disminuyendo la incidencia de
metstasis. La obliteracin de los vasos evita adems la penetracin de
microorganismos, toxinas y detritus celulares; los que pueden ser a veces responsables
de una hipertermia postoperatoria.
Inconvenientes
Este tipo de aparato puede ser costoso dependiendo de los usos y accesorios que brinden
los diferentes fabricantes. Requiere de adiestramiento para su correcta utilizacin.
Existe el peligro potencial de incendio o explosin cuando se lo utiliza en un medio
donde se usan gases anestsicos inflamables o explosivos. Los gases anestsicos que se
usan en la actualidad no son explosivos, por lo que el uso del efectrobistur es mucho
ms seguro hoy en da..
La reparacin de la herida quirrgica se menciona como ms lenta, por lo que es
recomendable retirar los puntos cutneos entre los 10 y 14 das de colocados. No debe
utilizarse el electrobistur para realizar incisiones cutneas por el dao que puede
producir en la piel, lo que se traducira en un retardo importante de la cicatrizacin.
El mango clsico del electrobistur puede no ser apto para trabajar en la vecindad de
vasos importantes y delicados, o en relacin a nervios. Para ello se cuenta con el mango
bipolar que permite realizar hemostasia delicada. En este accesorio el circuito se cierra
entre las ramas de la pinza bipolar, minimizando el pasaje de corriente por los tejidos.
Para realizar hemostasia con el electrobistur es suficiente tocar con la punta del
electrodo activo (bistur) la pinza hemosttica que toma el vaso sangrante. Se puede
realizar la hemostasia de arterias de hasta de 1 mm. de dimetro y venas de hasta 2-3
mm. de dimetro. Para vasos mayores es recomendable el uso de ligaduras hemostticas
o clips vasculares (Hemoclip Ethicon).
Modo de uso: El bistur debe deslizarse
perpendicularmente a los tejidos y a una
velocidad y presin que solo la prctica
puede ensear. Secciona coagulando y es
por ello hemosttico para las hemorragias
de los pequeos vasos que se encuentran a
su paso. Al cortar una arteria de mayor
tamao, en la que no alcanz a cohibir la
hemorragia, se puede tocar la misma
selectivamente con la punta del bistur
para tratar de lograr la hemostasia.
De no lograrlo se puede tomar con una pinza hemosttica de manera convencional y
luego tocar la pinza con la punta del bistur.
Por lo general esto resulta suficiente para lograr hemostasia. Si no se logra, se deber
colocar una ligadura.

Criociruga
Es la aplicacin teraputica del fro a fin de congelar tejidos biolgicos, produciendo
inhibicin fisiolgica y destruccin anatmica controlada.
Su uso emprico data de hace ms de 100 aos pero recin alrededor de los aos sesenta
en medicina humana y setenta en medicina veterinaria ha pasado a ser un mtodo
cientfico.
Ya la experiencia demuestra que es un mtodo rpido, simple y econmico para emplear
tanto en pequeos como en grandes animales.
Modo de accin
Se ha demostrado que la temperatura mnima necesaria para producir necrosis tisular
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est en el orden de los -20 a -30C y que esta necrosis se incrementa en gran medida
utilizando temperaturas que estn en el orden de los -40 a -60C.
La posibilidad de lograr estas temperaturas depende indudablemente de las
caractersticas del refrigerante utilizado (de su punto de ebullicin) y de las del tejido
tumoral a eliminar.
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